Manual Tuberculose

FUNASA
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Tuberculose
Guia de Vigilncia Epidemiolgica
Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Barjas Negri Presidente da Fundao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo odolfo T ormin Rodolfo Tormin George Hermann R Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho Filho Diretor do Departamento de Sade Indgena edrosa Moreira Pedrosa Ubiratan P Diretor do Departamento de Administrao adeu de Azevedo Silveira Tadeu Celso T Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo Frota Magalhes Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Miguel Aiub Hijjar
Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia, outubro 2002
2002. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 1 edio - elaborada pelo Comit Tcnico-Cientfico de Assessoramento Tuberculose e Comit Assessor para co-infeco HIV-Tuberculose e Colaboradores, Ministrio da Sade - Braslia, DF, 2000 permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade - Ascom Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/DF Distribuio e Informao Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar, Sala 510/512 Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548 CEP: 70.070-040 - Braslia - DF Tiragem: 30.000 exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil ISBN:
Tuberculose guia de vigilncia epidemiolgica/elaborado pelo Comit Tcnico Cientfico de Assessoramento Tuberculose e Comit Assessor para Co-infeco HIV-Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2002. 100 p. 1. Tuberculose. 2. Vigilncia Epidemiolgica. 3. Doenas Infecciosas. I. Comit Tcnico-Cientfico de Assessoramento Tuberculose. II Comit Assessor para Co-infeco HIV-Tuberculose. III. Brasil. Ministrio da Sade. IV. Brasil. Fundao Nacional de Sade.
Painel: Tratamento da Tuberculose; Poty, leo sobre madeira; 1957; 2,50mx10m; Acervo do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga; Rio de Janeiro - Brasil.
Apresenta o Apresentao
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter-se, em futuro prximo, sua erradicao, a no ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Alm disso, a associao da tuberculose com a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial. Esse Guia de Vigilncia da Tuberculose, que agora publicamos, uma contribuio para a melhoria das atividades de preveno, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios de sade do SUS. Os profissionais de sade podem contar com as orientaes aqui reunidas para as aes de vigilncia epidemiolgica, nos aspectos de coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados; na adoo de medidas de controle apropriadas; e na avaliao da eficcia e efetividade. Desta forma, seu uso por mdicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos os profissionais envolvidos na rede de assistncia e controle da tuberculose, nas trs esferas de governo que gerenciam o Sistema nico de Sade (SUS), contribuir significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica com o objetivo de ampliar o controle da tuberculose do pas, doena de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, contribuindo com a melhoria da sade de nossa populao. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)/FUNASA
Sumrio
I. Introduo ................................................................................................................................ 9 II. Normas tcnicas ........................................................................................................................ 11 1. Procura de casos .................................................................................................................. 11 2. Diagnstico .......................................................................................................................... 11 3. Tratamento ........................................................................................................................... 19 4. Preveno ............................................................................................................................. 37 5. Biossegurana ...................................................................................................................... 42 III. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalizao ......................... 45 1. Fundamentos........................................................................................................................ 45 2. Bases para a operacionalizao do programa....................................................................... 45 3. Mdulos operacionais ........................................................................................................... 46 4. Estrutura organizacional ....................................................................................................... 57 5. Programao, superviso e avaliao ................................................................................... 64 6. Recursos humanos para o Programa Nacional de Controle de Tuberculose ............................ 67 7. Sistema de informao .......................................................................................................... 68 Anexos I Matriz de programao de procura de casos......................................................................... 73 II Matriz de programao de atividades.................................................................................... 76 III Registro de pacientes e controle de tratamento dos casos de tuberculose............................... 78 IV Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose .... 81 V Indicadores para avaliao, planejamento e reorientao de aes de vigilncia ................... 83 VI Ficha de Notificao/Investigao ......................................................................................... 87 VI Interao medicamentosa dos tuberculostticos com outras drogas ...................................... 91 Bibliografia ..................................................................................................................................... 93
I. Introduo
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lanado pelo Ministro da Sade, em 1999, define a tuberculose como prioridade entre as polticas governamentais de sade, estabelece diretrizes para as aes e fixa metas para o alcance de seus objetivos. Recentemente, em 2001, foram revistas as metas e lanado o Plano de Mobilizao para Controle da Tuberculose e eliminao da Hansenase. Este Plano d continuidade poltica de governo que, a partir dos anos trinta, confiou o combate tuberculose a sucessivas entidades pblicas: Servio Nacional de Tuberculose, Diviso Nacional de Tuberculose, Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria, at a atual Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, um conjunto de aes descentralizadas, est sob a responsabilidade de diferentes setores do Ministrio da Sade Ara Tcnica de Pneumologia Sanitria, coordenaes macrorregionais, Fundao Nacional de Sade, Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga e das secretarias estaduais e municipais de Sade, com atribuies e funes definidas pelo Plano. O problema da tuberculose no Brasil reflete o estgio de desenvolvimento social do pas, onde os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organizao do sistema de sade e as deficincias de gesto limitam a ao da tecnologia e, por conseqncia, inibem a queda sustentada das doenas marcadas pelo contexto social. No caso da tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro a epidemia de aids e a multirresistncia s drogas. Este cenrio faz com que a expresso epidemiolgica da tuberculose no Brasil, neste final de sculo com estimativas de prevalncia de 50 milhes de infectados e, anualmente, com o surgimento de 130.000 novos casos e com o registro de 6.000 bitos configure, em termos relativos, uma situao mais grave do que a apresentada por outros pases latino-americanos como Argentina, Chile, Colmbia, Venezuela, Cuba e Mxico. Apesar dos alcances do Programa descoberta de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pacientes tratados esta situao se manteve estvel na dcada de 1990. Esta edio do Guia de vigilncia, do Ministrio da Sade, compreende duas sees principais: a primeira apresenta a descrio das tcnicas e estratgias essenciais utilizadas no controle da tuberculose, apresentando, inclusive, um novo captulo sobre Biossegurana; a segunda trata da estrutura e da operacionalizao do Programa, uma viso inovadora, inserida nos diferentes nveis da rede de servios do Sistema nico de Sade. Em seu trabalho, levou-se em conta no s o que estava expresso na 4 O Manual de Normas para o controle OATB, como tambm importantes contribuies do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, uma ao da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do Seminrio de Tuberculose do Ministrio da Sade, de 1998, e da Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids.
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II. Normas Tcnicas
1. Procura de casos Denomina-se Caso de Tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de Tuberculose. Caso Novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um ms drogas antituberculosas. A procura de casos um conceito programtico que compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. Estas aes esto voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos; pessoas com doenas e/ou em condio social que predisponham tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa. Os locais ideais para se organizar a procura de casos so os servios de sade, pblicos ou privados. Nestas instituies postos, centros de sade, ambulatrios e hospitais realizar busca ativa de sintomticos respiratrios deve ser uma atitude permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade. Nas reas onde as aes j esto organizadas, a visita domiciliar peridica do agente de sade deve incluir a deteco de casos entre sintomticos respiratrios e contatos, principalmente de casos bacilferos e crianas. Quando necessrio, deve-se referenci-los ao servio de sade. Ateno especial deve ser dada a populaes de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presdios, manicmios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa peridica de casos. Indivduos das categorias alcolicos, usurios de drogas, mendigos, e trabalhadores de sade e outros em situaes especiais em que haja contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera, so tambm prioritrios para essa ao. Tambm incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenas imunossupressoras. Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avanada de imunodepresso (nvel srico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfcitos inferior a 1.000 cels/mm3), deve-se suspeitar de tuberculose na presena de qualquer sintoma respiratrio e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se alta freqncia de manifestaes atpicas de tuberculose e ocorrncia de outras doenas respiratrias causadas por agentes oportunistas. 2. Diagnstico O diagnstico da tuberculose, alm da avaliao clnica, dever estar fundamentado nos mtodos a seguir. 2.1. Bacteriolgico A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental, tanto para o diagnstico como para o controle de tratamento, e ser usado na ordem de prioridade abaixo detalhada: Exame microscpico direto do escarro A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infeco: os casos bacilferos. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados.
Recomenda-se para o diagnstico a coleta de duas amostras de escarro: uma, por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, ao despertar. Se for necessria uma terceira amostra, aproveita-se para colet-la no momento da entrega da segunda. O exame baciloscpico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes que: procurem o servio de sade por queixas respiratrias ou por qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de sade, informem ter tosse e expectorao h trs semanas ou mais; apresentem alteraes radiolgicas pulmonares. Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os laboratrios de mbito local devero guardar todas as lminas examinadas, positivas e negativas, para envi-las, se solicitado, ao laboratrio supervisor. Cultura para micobactria A cultura indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnstico de formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar. A cultura tambm est indicada nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, seguida do teste de sensibilidade. Nos casos de suspeita de infeco por micobactrias no tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou com aids, dever ser realizada a tipificao do bacilo. 2.2. Radiolgico O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiolgico permite a seleo de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico para se fazer um diagnstico correto, j que no aceitvel, exceto em crianas, o diagnstico de tuberculose pulmonar sem investigao do agente causal pela baciloscopia de escarro. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para Micobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunossupresso. No diagnstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificao da verdadeira doena, acarretando ao doente sofrimento fsico, psicolgico, econmico e social. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderem quimioterapia. Os resultados dos exames radiolgicos do trax devero obedecer seguinte classificao: Normal os que no apresentam imagens patolgicas nos campos pulmonares. Seqela os que apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais. Suspeito os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose. Outras doenas os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia no tuberculosa. 2.3. Prova tuberculnica Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalncia com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns pases. Deve ser conservada em temperatura entre 4C e 8C, no devendo ser congelada ou exposta luz solar direta.
A tcnica de aplicao e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A leitura da prova tuberculnica realizada 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se, com rgua milimetrada, o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como: 0mm a 4mm no reator indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. 5mm a 9mm reator fraco indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias. 10mm ou mais reator forte indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos. Algumas circunstncias podem interferir no resultado das provas tuberculnicas, como, por exemplo: Portadores de doenas imunodepressoras: Sarcoidose. Aids. Neoplasias de cabea e pescoo. Doenas linfoproliferativas. Outras neoplasias. Situaes com imunodepresso transitria: Vacinao com vrus vivos. Gravidez. Tratamentos com corticosterides e drogas imunodepressoras. Crianas com menos de dois meses de vida. Idade acima de 65 anos. Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5mm ou mais, e no reator aquele com endurecimento entre 0mm e 4mm. Pacientes portadores do HIV ou com aids, inicialmente no reatores, devero ter sua prova tuberculnica repetida, aps melhora clnica com o uso de anti-retrovirais. Recomenda-se a prova tuberculnica, como parte do exame mdico, a todos os profissionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso. Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, embora possa alcanar 10mm ou mais segundo a vacina utilizada. 2.4. Histopatolgico um mtodo empregado principalmente na investigao das formas extrapulmonares. A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas. Como esta apresentao ocorre em outras doenas, o achado de BAAR na leso fundamental para auxiliar o diagnstico de tuberculose. 2.5. Outros mtodos de diagnstico Alm da bacteriologia, da radiologia, da prova tuberculnica e da histopatologia, existem, desenvolvidas ou em desenvolvimento, outras metodologias diagnsticas. Entretanto, pelo alto custo destes mtodos, e pela ausncia de provas
consistentes quanto sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles no devem ser usados indiscriminadamente. Esses fatos no permitem sua utilizao em substituio aos mtodos convencionais, devendo-se restringir seu uso, como auxlio diagnstico para a tuberculose, aos servios de referncia, servios especializados ou instituies de pesquisa. Hemocultura Est indicada em pacientes portadores do HIV ou com aids em que haja suspeita de doena micobacteriana disseminada. Deteco da produo de CO2 Mtodo radiomtrico: utiliza a produo de gs carbnico pelo bacilo em crescimento, para a deteco de sua presena nos meios de cultura em que se inoculou o espcime clnico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes com carbono marcado isotopicamente, o CO2 produzido ter tambm o carbono radioativo, que poder ser identificado por equipamento especfico para esse fim. O mtodo permite tambm a realizao de teste de sensibilidade a drogas num tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os mtodos convencionais. Uma variao deste mtodo detecta a produo do gs, por um sistema de sensores pticos, e no por emisso de carbono marcado. Deteco de consumo de O2 Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) Este mtodo utiliza tubos de ensaio com meios lquidos de cultura, onde existe uma base de silicone impregnada com rutnio, metal que emite luminescncias na ausncia de O2. Se h crescimento bacteriano, h tambm consumo de O2 e o rutnio emitir luminescncias possveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, tambm, realizar teste de sensibilidade. Sorolgico Consiste na deteco de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes do M. tuberculosis. So utilizados antgenos purificados ou clonados, em metodologias que se baseiam em reaes antgeno-anticorpo. So mtodos muito rpidos, mas que tm o inconveniente de, em funo da baixa especificidade dos antgenos disponveis, revelar reaes cruzadas com outros germes, alm de outras circunstncias que alteram os resultados. Alm disso, ainda no possvel com absoluta segurana, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados. Marcadores biolgicos H dois marcadores com importncia clnica: a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em vrias clulas, particularmente no linfcito ativado, como observado na tuberculose. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (<45anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite tuberculosa. mtodo colorimtrico, de fcil execuo em qualquer laboratrio que disponha de um espectrofotmetro, podendo, luz dos conhecimentos disponveis, autorizar o incio do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, onde no seja possvel a bipsia. Ressalte-se que o mtodo a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratrio, que o mais utilizado no pas. b) cido tubrculo-esterico, um metablito do bacilo, cuja taxa aumentada, no liquor, indica a presena de meningoencefalite por tuberculose. Sua importncia em outros fluidos ainda est sendo estudada. O inconveniente para sua utilizao rotineira o alto custo do equipamento necessrio para sua determinao.
Tcnicas de biologia molecular Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo o que de mais especfico existe para sua identificao, as tcnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnstico de diversas doenas, inclusive para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se vrias tcnicas para esta finalidade. Os mtodos mais conhecidos de diagnstico baseados em amplificao do alvo so: Reao em cadeia da polimerase (PCR). Amplificao mediada por transcrio (TMA). Amplificao baseada na seqncia de cidos nucleicos (NASBA). Amplificao por transferncia de fita (SDA). A reao em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado, permite a deteco de quantidades mnimas de material gentico, sendo o precursor dos mtodos baseados na biologia molecular. O Food and Drug Administration (FDA) americano aprovou, recentemente, o uso de dois testes de deteco direta do M. tuberculosis em espcimes clnicos. Um deles, baseado na deteco do DNA do bacilo, usa a tecnologia da PCR ou outra como a reao isotrmica que detecta RNAr. Estes testes foram aprovados para uso em pacientes com baciloscopia positiva, sem tratamento nos ltimos 12 meses, e apenas em espcimes respiratrios, circunstncias em que mostraram melhor rendimento quanto a sua acurcia. No se aplicam, portanto, nossa rotina de diagnstico, pois no substituem os mtodos convencionais de deteco do bacilo. Nenhum novo teste ou kit para diagnstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituio credenciada pelo Ministrio da Sade. 2.6 Classificao dos doentes de tuberculose Tuberculose pulmonar positiva quando apresentam: duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva; Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros exames; no havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova. Tuberculose pulmonar negativa quando apresentam: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de tuberculose. Ateno: Antes de se optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente ser reavaliado aps 7 a 15 dias de tratamento sintomtico ou com antibioticoterapia inespecfica. Quando a radiologia do trax revela regresso da leso, ele deve ser classificado como portador de infeco inespecfica; nos doentes adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de doena pulmonar obstrutiva crnica, cncer de pulmo, micoses pulmonares, outras pneumopatias crnicas e infeco pelo HIV ou aids.
Classificao da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro
legenda: (+) positiva (-) negativa (NR) no realizada
Tuberculose extrapulmonar A tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas como a miliar ou extrapulmonares (classificadas segundo a localizao: pleural, ganglionar perifrica, steo-articular, geniturinria, meningoenceflica e assim por diante), com base nos achados clnicos e em exames complementares que permitam ao mdico diagnosticar tuberculose. 2.7 Diagnstico da tuberculose na criana e no adolescente Pulmonar O diagnstico, na prtica, segundo um sistema de contagem de pontos, est sumariado no quadro da pg. 14*, baseado em similares publicados na literatura nas ltimas dcadas. As manifestaes clnicas podem ser variadas. O dado que chama ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia que no vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares. Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso (padro miliar). Sempre deve ser feito o diagnstico diferencial com tuberculose, em crianas com pneumonia de evoluo lenta, isto , quando o paciente vem sendo tratado com antibiticos para germes comuns sem apresentar melhora aps duas semanas. A histria de contgio com adulto tuberculoso, bacilfero ou no, deve ser valorizada, principalmente nas crianas at a idade escolar. O teste tuberculnico pode ser interpretado como sugestivo de infeco pelo M. tuberculosis quando superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. No caso de crianas que receberam revacinao BCG, esta interpretao discutvel. Em crianas at cinco anos que estejam internadas para investigao de tuberculose, pode ser tentada a realizao de cultura para M. tuberculosis em espcime de lavado gstrico. Em servios ambulatoriais, o lavado gstrico no recomendado. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, s possvel a partir dos cinco ou seis anos. Dependendo do quadro clnico-radiolgico apresentado pela criana, podem ser necessrios outros mtodos diagnsticos, tais como broncoscopia, punes e at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia. Nestas condies, alm de exame bacteriolgico, pode-se proceder a exame cito ou histopatolgico, para aumentar a chance de positividade.
Extrapulmonar Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinria e a cutnea so mais raras. A tuberculose ganglionar perifrica acomete com freqncia as cadeias cervicais e geralmente unilateral, com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de antibiticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico pode ser no reator, pois a forma anrgica. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade. Tuberculose pulmonar + extrapulmonar A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um orgo no sistema em um mesmo paciente.
Quadro: Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos baciloscopia
Legenda: pts = pontos; Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997). Interpretao: Maior ou igual a 40 pontos Diagnstico muito provvel 30 a 35 pontos Diagnstico possvel Igual ou inferior a 25 pontos Diagnstico pouco provvel
Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por SantAnna C. C.
3. T ratamento Tratamento 3.1. Princpios bsicos A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da moderna quimioterapia. A associao medicamentosa adequada, as doses corretas, e o uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando, assim, a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica deve ser iniciado aps tentativa de tratamento inespecfico, com antibitico de largo espectro, sem melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico. Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratado. 3.2. Regimes de tratamento O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos trs observaes semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observao por semana at o seu final. A superviso poder ser realizada de forma direta na unidade, no local de trabalho e na residncia do paciente por meio de visitador sanitrio ou agente comunitrio de sade. A unidade de sade pode identificar lderes comunitrios ou responsveis familiares que auxiliem na superviso do tratamento. Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a meningoenceflica), o regime poder ser ou no supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da adeso dos pacientes ao tratamento e utilizados mtodos de verificao do uso correto das drogas. A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: Meningoencefalite. Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose. Complicaes graves da tuberculose. Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio. Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves. Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio. Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia. O perodo de internao deve ser reduzido o mnimo possvel, devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender s razes que determinaram sua indicao, independentemente do resultado do exame bacteriolgico, procurandose no estend-lo alm da primeira fase do tratamento. 3.3. Esquemas de tratamento Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada de preferncia em uma nica tomada. Esquemas de tratamento intermitente, com doses adequadas a este tipo de regime, sempre supervisionados, podero ser utilizados aps a fase inicial diria, sob a responsabilidade das coordenaes estaduais. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas pelo HIV, em uso concomitante de drogas
anticonvulsivas e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse medicamento receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspenso. Segundo a situao do caso, os esquemas a serem adotados so:
Situao
Caso novo sem tratamento anterior (VT) ou caso novo c/ trat. anterior e cura h mais de 5 anos Com tratamento anterior: Recidiva aps cura com o Esquema I Retorno aps abandono do Esquema I
Esquema Indicado
Esquema I (Bsico)
Esquema I R (Reforado)
Tuberculose meningoenceflica Falncia dos Esquemas I ou I R
Esquema II Esquema III
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideram-se sem tratamento anterior ou virgem de tratamento (VT) os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, ou a fizeram por apenas 30 dias. Define-se como tratamento anterior (retratamento) a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias e a menos que cinco anos, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC) ou retorno aps abandono (RA). Considera-se recidiva o doente de tuberculose que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que o intervalo entre a data da cura e a data do diagnstico da recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o Esquema I. O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter a atividade de sua doena confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia e cultura, antes da reintroduo do retratamento. Entende-se por falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como caso de falncia os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo. Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria, o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais prolongados e de menor eficcia. Sempre que possvel, deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento. Recomenda-se a realizao de cultura e de teste de sensibilidade s drogas previamente ao incio de quimioterapia nos casos com critrios de falncia. O Esquema III deve ser realizado preferencialmente em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas no incio do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso deste Esquema ou sua modificao. Casos de falncia do Esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento deste tipo de pacientes. Nessas unidades, sero indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas, segundo orientao dos peritos em quimioterapia da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria e Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Para
estes pacientes ser obrigatrio o teste de sensibilidade. Recomenda-se para os casos mais graves ou de difcil adeso a internao em hospitais ou enfermarias especialmente preparadas para esta situao. As drogas devero ser fornecidas pelo Ministrio da Sade, sob estrita vigilncia, de acordo com a demanda informada pelas Direes Estaduais do Programa, responsveis pela organizao de assistncia aos portadores de TBMR. Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicaes gerais e especficas, dosagens e observaes.
Esquema I (Bsico) 2RH / 4RH Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Siglas: Rifampicina = R Isoniazida = H Pirazinamida = Z Etambutol = E Estreptomicina = S Etionamida = Et
Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com a colaborao de especialistas das reas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua segunda fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). As condutas particulares a essa situao so apresentadas no quadro da pg. 24. c) No tratamento da associao tuberculose e HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses.
Esquema I R (esquema bsico reforado em atambutol) 2RHZE/4RHE Inicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do Esquema I
Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrio de Esquema Individualizado. b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
Esquema II 2RHZ/7RH Indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose
Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema II. b) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um perodo de um a quatro meses, no incio do tratamento. c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Esquema III 3SZEEt/9EEt Indicado nos casos de falncia de tratamento com Esquema I e Esquema IR
Observaes: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo de meia hora. b) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira por dois meses e duas vezes semanais por mais quatro meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
3.4. Tratamento da tuberculose multirresistente TBMR Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo MS, portadores, em geral, de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R e H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente a S e/ou E. Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em Centros de Referncia que cumpram as normas de biossegurana e sejam credenciados, para este fim, pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. L recebero, gratuitamente, o esquema medicamentoso alternativo disponibilizado pelo Ministrio da Sade, composto por uma combinao das seguintes drogas, de acordo com o resultado do teste de sensibilidade: amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina. Um esquema alternativo, com regime de cinco drogas e 18 meses de durao, objeto de uma experincia multicntrica que se desenvolve, h quatro anos, sob a coordenao do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, visando a estabelecer experincia brasileira neste campo, que possa subsidiar a eventual adoo de um esquema para TBMR. At aqui, foram tratados cerca de 350 pacientes, com uma taxa mdia de 60% de resultados favorveis. O tratamento da TBMR ser supervisionado, preferencialmente, com o paciente hospitalizado na fase inicial, e iniciado aps resultado do teste de sensibilidade, devendo-se estimular intervenes como visita domiciliar e oferecer incentivos para o fornecimento de cesta bsica e transporte urbano. Como critrio de alta se exige que, aps duas culturas negativas sucessivas para micobactrias, o paciente permanea fazendo uso dirio das drogas pelo menos por 12 meses, cumprindo um tempo total de tratamento igual ou superior a 18 meses. Para acompanhar a tendncia e controlar o problema da TBMR, estabeleceu-se um sistema de vigilncia epidemiolgica, controlado pelo Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. O controle implica armazenamento dos medicamentos em uso e sua liberao contra o recebimento da Ficha Individual de Notificao de Caso de TBMR, oriunda das secretarias estaduais de sade, e a confirmao dos dados pelo critrio de Caso de TBMR pelo teste de sensibilidade. (Ver Fluxograma abaixo). Vigilncia Epidemiolgica da TBMR Nvel local (PS/CS/H) Suspeita de TBMR Encaminhar para confirmao bacteriolgica/acompanhamento
Centro de Referncia Municipal, Estadual ou Federal
Lacen Cultura / TS
SES/SMS/CR Notificao Este sistema independente da notificao Sinan que encerra o caso como TBMR
(*)
VE CRPHF(*)
envia o tratamento trimestral mediante controle armazena cepas dos Lacens e outros laboratrios
3.5. Tratamento da tuberculose associada ao HIV A conduta dos casos de tuberculose associada com infeco pelo HIV, em indivduos adultos e adolescentes, vem sendo estabelecida pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitria e Coordenao Nacional de DST e Aids. A seguir reproduzse a ltima atualizao das recomendaes elaborada com a participao do Comit Assessor para Co-Infeco HIVTuberculose. Com o uso disseminado da terapia anti-retroviral combinada potente, aps o advento dos Inibidores da Protease (IP) e Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNN), a morbimortalidade relacionada ao HIV sofreu profundas transformaes, com mudana radical na ocorrncia e no prognstico das complicaes oportunistas mais comuns. Estudos recentes mostram que o risco de adoecimento por tuberculose em indivduos HIV+ reduziu-se em aproximadamente 10 vezes; e que a taxa de ocorrncia de casos de tuberculose em pacientes atendidos pelos servios especializados em DST/aids no Brasil apresentou uma reduo de at 75%, quando comparada aos ndices encontrados antes do advento da terapia anti-retroviral combinada. A Rifampicina (RMP) considerada uma das principais drogas no tratamento da tuberculose. Esquemas que incluem a sua utilizao apresentam taxa de sucesso teraputico da ordem de 95%, quando adequadamente utilizados. Contudo, a utilizao concomitante da RMP com a maioria dos IP e/ou ITRNN promove importante interao farmacolgica no sistema microssomal heptico e da parede intestinal, podendo provocar reduo significativa dos nveis sricos desses anti-retrovirais e, conseqentemente, aumentar o risco de desenvolvimento de resistncia do HIV ao esquema antiretroviral em uso. A utilizao de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose sem RMP, apesar de eficaz do ponto de vista bacteriolgico, tem se mostrado com efetividade teraputica global reduzida pela maior complexidade do esquema, maior dificuldade de adeso ao uso de medicao injetvel (estreptomicina) e tempo mais prolongado de tratamento. Nessas situaes, pode haver prejuzo para o paciente co-infectado, tanto pela no utilizao de IP e/ou ITRNN no esquema anti-retroviral, como pela no incluso da RMP no esquema antituberculose. Entretanto, estudos farmacocinticos sugerem que a RMP pode ser utilizada concomitantemente com alguns antiretrovirais em pacientes HIV+ com tuberculose, desde que estes pacientes sejam tratados com esquemas que contenham efavirenz (EFZ) ou a associao saquinavir + ritonavir (SQV/RTV), sem necessidade de ajuste nas dosagens habituais. At o presente momento, embora alguns estudos de menor porte recomendem aumento da dose de EFZ para 800mg/dia, a literatura carece de anlises que avaliem a toxicidade ou a eficcia clnica do EFZ nesta dosagem, em associao com outras drogas anti-retrovirais. Portanto, no est autorizado o seu uso de rotina nessa posologia. Alguns estudos recentes sugerem, em algumas situaes, que o uso do Ritonavir em sua posologia convencional (1.200mg/dia) e como nico IP do esquema anti-retroviral pode ser considerado como opo de utilizao concomitante com a RMP, embora investigaes farmacocinticas conclusivas e avaliao do risco de hepatotoxicidade com essa associao ainda no estejam disponveis. Ademais, recomenda-se que o uso dessas associaes em pacientes portadores da co-infeco HIV/tuberculose seja feito de forma criteriosa, com a orientao e/ou superviso de profissional mdico com experincia no tratamento de ambas as doenas e com cuidadoso acompanhamento clnico-laboratorial. Deve-se ter especial ateno para a possibilidade de falha no tratamento da tuberculose, falha no tratamento anti-retroviral, reaes paradoxais da tuberculose e efeitos colaterais e/ou txicos, especficos ou sinrgicos, causados pela associao das drogas anti-retrovirais e antituberculose utilizadas nessa situao. Apesar de ser considerada uma doena oportunista, a tuberculose de ocorrncia tpica, com padro clnicoradiolgico de acometimento apical, no caracteriza necessariamente comprometimento significativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral porventura instituda. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV, com elevao da carga viral em pacientes HIV+ e diminuio da contagem de clulas T-CD4+, ambas transitrias e dependentes da atividade da doena. Isso dificulta a interpretao desses parmetros para incio e/ou seleo de esquema anti-retroviral, na vigncia de tuberculose ativa sem tratamento especfico. Estudos recentes sugerem, ainda, que o tratamento isolado da tuberculose em pacientes co-infectados pelo HIV e que no esto em uso de ARV, reduz, por si s, a carga viral plasmtica. Assim, considerando-se que a terapia anti-retroviral no uma emergncia mdica, sugere-se aguardar a estabilizao do quadro clnico. Idealmente, procede-se a uma avaliao da contagem da clulas T-CD4+ e quantificao da carga viral aps 30 e 60 dias do incio da terapia antituberculosa, utilizando-se tais parmetros para indicar a terapia anti-retroviral.
Para a escolha do esquema anti-retroviral, deve-se tambm avaliar o risco de intolerncia, toxicidade e capacidade de adeso do paciente ao tratamento, considerando a possibilidade de utilizao de esquemas menos complexos; ou mesmo a postergao do seu incio, naqueles pacientes com quadro de imunodeficincia menos grave. Entretanto, em pacientes com sinais (principalmente clnicos) de imunodeficincia mais grave, deve-se considerar o uso mais precoce da terapia anti-retroviral, devido ao risco elevado de morte. Pacientes com contagem de clulas T-CD4+ > 350/mm3 no devem iniciar terapia anti-retroviral na vigncia de doena tuberculosa. Entretanto, sugere-se, para melhor definio da conduta, uma reavaliao clnico-imunolgica aps 3060 dias do incio do tratamento da tuberculose. Pacientes em uso de esquema anti-retroviral incompatvel com RMP podero ter esse esquema modificado para possibilitar o tratamento da tuberculose e da infeco pelo HIV com esquemas antituberculose e anti-retroviral potentes, no caracterizando esta mudana uma falha teraputica ao esquema ARV anteriormente em uso, e sim uma adequao deste ltimo tratamento antituberculoso. Essa substituio do esquema, aps o trmino do tratamento para tuberculose, no invalida a reintroduo ou o uso futuro do esquema anti-retroviral previamente utilizado. Pacientes portadores de tuberculose com indicao de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com RMP, devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema alternativo de tratamento da tuberculose para pacientes com intolerncia ou contra-indicao para uso da RMP, recomendado pela Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria/Ministrio da Sade, e iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico. O uso concomitante de abacavir (ABC) e outros Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRN) com RMP no est contra-indicado do ponto de vista farmacolgico, pois no existe nenhuma interao entre as drogas desse grupo farmacolgico com a RMP, no necessitando, portanto, de nenhum ajuste posolgico. importante considerar que a adeso adequada a ambos os esquemas, antituberculose e anti-retroviral, tomados de forma concomitante, um grande desafio para o paciente, devido elevada quantidade de comprimidos/cpsulas a serem ingeridas ao dia e ocorrncia de efeitos colaterais, particularmente nas primeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-se considerar, sempre que possvel, o adiamento do incio do tratamento anti-retroviral em pacientes com co-infeco HIV/tuberculose, particularmente naqueles que apresentam quadros de imunodeficincia menos graves do ponto de vista clnico-laboratorial. A indicao de incio de terapia anti-retroviral em pacientes com co-infeco HIV/ tuberculose deve seguir os mesmos parmetros clnicos e imunovirolgicos estabelecidos para pacientes HIV+ sem tuberculose em atividade, recentemente atualizados no documento Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes 2001, do Ministrio da Sade (ver quadro I). Quadro I: Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose Caracterstica da situao
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ e carga viral no disponveis.
Recomendao
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade, aguardar estabilidade clnica e depois realizar contagem de clulas T-CD4 e de carga viral para avaliao da necessidade de terapia anti-retroviral (2). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; (3) . Entretanto, e no iniciar terapia anti-retroviral (3 sugere-se uma reavaliao clnico-imunolgica aps 30-60 dias do incio do tratamento da tuberculose, para melhor definio da conduta. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): ZDV + 3TC + ABC 2 ITRN + EFZ
(6,8) (6) (5)
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ acima de 350 clulas/mm3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose(2)).
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 e carga viral para HIV <100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)).
2 ITRN + SQV/RTV
Quadro I: Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose (cont.) Caracterstica da situao
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 e carga viral para HIV >100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)).
Recomendao
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): ZDV + 3TC + ABC 2 ITRN + EFZ
(6,8) (6) (5)
2 ITRN + SQV/RTV Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)).
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): 2 ITRN + EFZ
(6,8) (6)
2 ITRN + SQV/RTV Paciente HIV+ com meninigoencefalite tuberculosa.
Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (7) recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP , a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose(2,4,5,6,8). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforado IR (9), recomendado pelo Ministrio da Sade e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP , a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10). Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III (11) recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico (2,4,5,6,7,8,10). Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.
Paciente HIV+ em situao de retratamento para tuberculose.
Paciente HIV+ em situao de falha a tratamento anterior para tuberculose.
Paciente HIV+ com tuberculose multidroga-resistente.
Siglas: ZDV = Zidovudina; 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; EFZ = Efavirenz; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; ITRN = Inibidor da Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo; ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo; IP = Inibidores da Protease.
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH). 2. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove a elevao da carga viral e a diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilizao clnica do quadro e depois utilizar esses exames na avaliao da indicao de terapia anti-retroviral. Para a escolha da opo de tratamento deve-se tambm avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adeso do paciente para ambos tratamentos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo a postergao do incio do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de imunodeficincia menos graves.
3. Nessa situao, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retroviral, pois h risco de progresso mais rpida da imunodeficincia causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parmetros clnicos e laboratoriais especficos (contagem de clulas T-CD4+ e carga viral) com maior freqncia. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de clulas T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se > 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. importante considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso, antes de se iniciar o tratamento. 4. Pacientes com tuberculose e indicao de uso do esquema I (E-1), mas que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com Rifampicina, devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes com intolerncia ou contra-indicao para uso de Rifampicina recomendado pelo Ministrio da Sade (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/ 10HE]). 5. A experincia clnica com o uso do Abacavir em indivduos HIV+ com tuberculose limitada. Para pacientes sintomticos ou assintomticos com imunodeficincia mais grave (contagem de clulas T-CD4+ < 200 clulas/ mm3) e/ou carga viral elevada (> 100.000 cpias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP. O uso concomitante de Abacavir e outros Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRN) com RMP no esto contra-indicados, pois no existe nenhuma interao farmacolgica com os medicamentos antituberculose descrita at o momento. 6. Nessas situaes, no h dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade. Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de funo heptica do paciente durante o tratamento; e no iniciar o uso de esquema com esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os nveis basais dessas enzimas hepticas estejam trs vezes acima dos valores de referncia. 7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e isoniazida so recomendadas nessa situao. 8. O Efavirenz contra-indicado durante a gestao. No h dados conclusivos sobre a segurana do Abacavir na gravidez. 9. Dois meses iniciais com R+H+Z+ E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE). 10.Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose. 11.Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE). 3.6 Controle do tratamento O controle do tratamento consiste na aplicao de meios que permitam o acompanhamento da evoluo da doena e utilizao correta dos medicamentos. Condies bsicas para o xito do tratamento a) Adeso do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre A doena. A durao do tratamento prescrito. A importncia da regularidade no uso das drogas. As graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento. Essa uma atividade de educao para o tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele uma relao de cooperao mtua. b) Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as dos 2, 4 e 6 meses, nos Esquema I e Esquema I R e no 3, 6, 9 e 12 meses, no caso dos Esquemas III e especiais.
Quando o paciente referir que no tem expectorao, o auxiliar deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer material para exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao de soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem. c) Acompanhamento clnico visando identificao de queixas e de sintomas que possam avaliar a evoluo da doena com a introduo dos medicamentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, este pode ser utilizado periodicamente para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao. 3.7. Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so multifatoriais; todavia, os maiores determinantes destas reaes se referem dose, aos horrios de administrao da medicao, idade, ao estado nutricional, ao alcoolismo, s condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV. Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos mais descritos durante o tratamento com o Esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o mdico. O paciente que apresente algum destes para-efeitos, deve ter consulta de controle aprazada para, no mximo, duas semanas e a conduta est sumariada no quadro abaixo, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classificados os que no implicam modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores que implicam interrupo ou alterao do tratamento e so menos freqentes em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados. Efeitos menores
EFEITO Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou Artrite Neuropatia perifrica (queimao das extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina de cor laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre DROGA Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Isoniazida Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida CONDUTA Reformular os horrios de administrao da medicao Avaliar a funo heptica Medicar com cido acetilsaliclico Medicar com piridoxina (vit B6) Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico Orientar (dieta hipopurnica) Orientar
Efeitos maiores
EFEITO DROGA CONDUTA Suspender o tratamento Exantemas Estreptomicina Rifampicina Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Substituir por estreptomicina + etambutol. Substituir. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. Suspender o tratamento.
Hipoacusia Vertigem e nistagmo Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite ptica
Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida Etambutol Isoniazida
Hepatotoxicidade (vmitos, alterao das provas Todas as drogas de funo heptica, hepatite) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia Rifampicina hemoltica, agranulocitose, vasculite Isoniazida Rifampicina Nefrite intersticial principalmente intermitente Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal Pirazinamida
Suspender o tratamento.
Irritao gstrica Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritao gstrica. A isoniazida combinada com a rifampicina e com a pirazinamida so as drogas mais freqentemente implicadas com irritao gstrica. So referidas nuseas, pirose, epigastralgia que, na maioria das vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento. Conduta a) Suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum. b) Havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e finalmente rifampicina. c) Quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel pelos sintomas, proceder modificao do esquema, conforme o quadro seguinte. 3.8. Substituio de drogas diante de efeitos adversos Substituio da pirazinamida 2 RHE /4 RH Substituio da isoniazida 2 RESZ /4 RE Substituio da rifampicina 2 SEHZ /10 HE Ateno: ao estimar o tempo total de tratamento antituberculose, considerar todo o tempo de tratamento, inclusive aquele que antecedeu s queixas de intolerncia.
Hepatotoxicidade As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outras drogas que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando se indicar a dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu valor normal, com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a um servio de maior poder resolutivo para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indicase a reintroduo do Esquema I, da seguinte maneira: Ictercia sem aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar isoniazida, e por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas. Ictercia com aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas, ou substituir o Esquema I por um esquema alternativo: estreptomicina/etambutol/isoniazida (SEH) ou estreptomicina/etambutol/ofloxacina (SEO), ambos por um perodo mnimo de 12 meses de tratamento. Hiperuricemia e artralgia A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido rico que podem evoluir com insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia com o uso do etambutol, sendo, nestes casos, a gota uma manifestao rara. As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida; no entanto, no se caracteriza como efeito adverso comum. Conduta Na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no hormonais. Manifestaes neurolgicas e psiquitricas A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17% dos pacientes que utilizam doses maiores de 300mg/dia e em menor freqncia ao uso do etambutol. A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado. Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da memria e as psicoses j foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos pela ingesto excessiva da isoniazida. A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutrio e a uremia so fatores predisponentes para todas as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas.
Conduta A suplementao de piridoxina pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem interferir no efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior resoluo. Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer alterao na acuidade visual; e aquele paciente em uso de estreptomicina dever informar sobre perda de equilbrio, zumbidos ou reduo da acuidade auditiva. Nefrotoxicidade A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsitos de cristais de uratos) e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao ao uso da pirazinamida so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificao precoce do problema. A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros aminoglicosdeos. Alteraes hematolgicas A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia, a vasculite com formao de anticorpos antinucleares so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou a altas doses ou ao esquema intermitente com rifampicina. Outras reaes Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante a do Lupus Eritematoso sistmico so descritas durante o uso da isoniazida. Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome semelhante gripe caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque. Conduta Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves recomenda-se a sua interrupo. 3.9. Situaes especiais Hepatopatas A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada principalmente pela via biliar. Admite-se que dois teros da dose sejam eliminados pela bile. O restante da dose no metabolizada reabsorvido no intestino, aumentando progressivamente o nvel srico at que, ao fim de aproximadamente 14 dias, ocorre produo de enzimas que estimulam o metabolismo da prpria rifampicina. Nos hepatopatas moderados e graves, h reduo da metabolizao da rifampicina, aumentando a quantidade do antibitico livre que segue para o intestino para ser reabsorvido, aumentando assim o seu nvel srico. Portanto, nos alcolatras, cirrticos, nos pacientes com hepatite aguda ou crnica, o uso da rifampicina dever ser evitado; nos casos em que seu uso indispensvel, a dose dever ser reduzida em 30% a 40%.
A isoniazida tambm metabolizada (acetilada) no fgado e eliminada na sua maior parte pela urina. A capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor rapidez determinada geneticamente. uma droga hepatotxica, cujo efeito fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos ou nos hepatopatas que tero meia vida de isoniazida mais longa e nveis sricos mais altos. Nos casos de insuficincia heptica grave, mais seguro ser reduzir a dose metade. A pirazinamida hidrolizada no fgado e subseqentemente excretada por filtrao glomerular renal. Paciente com conhecida doena heptica prvia dever ser submetido a freqentes testes da funo heptica, alm de acompanhamento clnico rigoroso e, algumas vezes, de reduo da dose para 25 mg/kg (dose mxima de 2g). Em caso de hepatite crnica ativa, cirrose heptica ou insuficincia heptica grave aconselhvel evitar o uso da pirazinamida associada com a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento com a associao: estreptomicina/etambutol/isoniazida. Nefropatas Nos pacientes nefropatas, necessrio conhecer o clearance da creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Clearance de creatinina = ( 140 idade ) x ( peso/kg ) homens ( x 0,85 mulheres ) 72 x creatinina srica mg% Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficincia renal (Diseases of kidney 6th ed. / edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottschalk). 1997
DROGA MTODO CLEARENCE DE CREATININA ml/min > 50-90 ETAMBUTOL D 100% 10-50 50 100% < 10 25 50% SUPLEMENTAO POR DILISE HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida HEMO: desconhecida ETIONAMIDA D 100% 100% 50% CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida HEMO: dose aps dilise ISONIAZIDA D 100% 75 100% 50% CAPD: dose p/ clearence 10-50 CAVH: dose p/ clearence 10-50 HEMO: dose aps dilise PIRAZINAMIDA I q 24h q 24h q 48 72h CAPD: desconhecida CAVH: provvel remoo- dose p/ clearence 10-50 HEMO: nada RIFAMPICINA D 100% 100% 100% CAPD: nada CAVH: nada
HEMO: dose aps dilise 1/2 normal
ESTREPTOMICINA
q 24h
q 24-72h
q 72-96h
CAPD: dose p/ GFR 10-50 CAVH: dose p/ GFR 10-50
CAVH: CAPD: D: I: GFR:
hemofiltragem artrio-venosa contnua. dilise peritoneal crnica ambulatorial. reduo da dose. aumento do intervalo entre as doses. filtrao glomerular renal.
Observaes: a) Os efeitos adversos menores requerem, quase sempre, condutas compatveis com as Unidades de Sade dos tipos 1 e 2; os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as Unidades de Referncia de Tipo 3. b) As interaes das principais drogas antituberculose com outras drogas esto listadas no Anexo 7. 3.10. Critrios para encerramento do tratamento de casos na unidade de sade Alta por Cura Pulmonares inicialmente positivos. A alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente: a) apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica comprovada); b) no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares (cura clnica no comprovada bacteriologicamente). Pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares. A alta por cura ser dada quando for completado o tratamento e com base em critrios clnicos, radiolgicos e outros exames complementares. Alta por abandono de tratamento Ser dada ao doente que deixou de comparecer Unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. Alta por mudana de diagnstico Ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o quarto ms, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento, so tambm classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto ms isoladamente, no significa, necessariamente, falncia de esquema. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Entretanto, este caso no dever ser notificado novamente.
Alta por transferncia Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada pelo documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento desconhecido.
Controle ps-cura A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar Unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles aps o final do tratamento. So eles: pacientes portadores do HIV/aids e outras condies de imunodeficincias; os que permaneceram com graves seqelas anatmicas ou funcionais; os que tiveram graves efeitos adversos durante toda a evoluo da terapia, sem comprovao bacteriolgica da cura. 4. Preveno 4.1. Controle dos contatos Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem comparecer unidade de sade para exame. No quadro abaixo, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a tuberculose em crianas, a equipe de sade dever examinar os contatos adultos para busca do possvel caso fonte. Aps serem examinados e no sendo constatada tuberculose-doena, deve-se orient-los a procurarem a unidade de sade, em caso de aparecimento de sintomatologia respiratria. Avaliao dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar baciloscopia positiva
Adulto
Assintomtico**
Sintomtico
Orientao
Examesdeescarro
Positivo Tratamento Crianas at15anos Novacinadas PPD Noreator BCG Reator Vacinadas Assintomtico Orientao
Negativo Orientao
Sintomtico* RaioXtorax
RaioXtorax
Sugestivode TB+sintomas clnicos
Normalesem sintomas clnicos
Sugestivode TB+sintomas clnicos Tratamento *Quando houver escarro, realizar bacilocopia. **Quando disponvel, realizar Raio X.
Normalesem sintomas clnicos Quimioprofilaxia
Tratamento Orientaomedicao sintomtica acompanhamento
4.2. Vacinao BCG O BCG exerce notvel poder protetor contra as manifestaes graves da primo-infeco, como as disseminaes hematognicas e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. A proteo se mantm por 10 a 15 anos. A vacina BCG no protege os indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos pases com elevada prevalncia de infeco tuberculosa, como o nosso, as crianas devem ser vacinadas o quanto antes possvel, aps o nascimento. Nas reas geogrficas com alta prevalncia de infeco por micobactrias no-tuberculosas, a margem de proteo do BCG contra a tuberculose reduzida, razo por que nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica. Dose e administrao da vacina No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de zero a quatro anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6/12/1976, do Ministrio da Sade. A aplicao da vacina rigorosamente intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide, em caso de primo-vacinao, e 1cm a 2cm acima, na revacinao. Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos. Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizaes. Recomenda-se vacinar Os recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferncias clnicas. Observao: Os recm-nascidos contatos de tuberculosos bacilferos faro previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo. Os recm-nascidos, filhos de mes com aids. Crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que no apresentem os sintomas dessa sndrome. Os vacinados nessas condies devero ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica, nas unidades de referncia para aids. Contatos de doentes com hansenase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de Controle da Hansenase. A aplicao de duas doses da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hansenase independentemente da forma clnica; o intervalo recomendado para a 2 dose da vacina BCG a partir de seis meses da 1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia como 1 dose, independentemente do tempo de aplicao). Na dvida, aplicar as duas doses recomendadas; a aplicao da 1 dose da vacina est condicionada realizao do exame dermatoneurolgico; na ocasio do exame dermatoneurolgico o contato deve ser bem orientado quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio, se necessrio; todo contato deve tambm receber orientao no sentido de que no se trata de vacina especfica para a hansenase e que prioritariamente est destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a vacinao, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunolgica em indivduo anteriormente infectado. Profissionais de Servios de Sade e novos profissionais admitidos nesses servios sero vacinados desde que sejam negativos tuberculina. Para os profissionais lotados nos servios de sade de hansenianos, o procedimento da vacinao obedecer s normas mencionadas no item anterior. Observao: Sempre que houver indicao de vacinao BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a realizao do teste de deteco do HIV.
4.3. Revacinao BCG Pesquisas diversas sobre a revacinao apuraram resultados controversos. Na maioria desses estudos, no se tem avaliado devidamente o fato de no ter sido feita a prova tuberculnica, o que levou a incluir entre os revacinados contingentes variveis de indivduos infectados com o M. tuberculosis ou com micobactrias no-tuberculosas. Os resultados favorveis de outros estudos indicam que a no adoo da revacinao excluiria do benefcio dessa profilaxia os adolescentes e jovens adultos, mais susceptveis de desenvolver tuberculose ativa. A recomendao da revacinao BCG tem como base os resultados favorveis j disponveis na literatura, reforados por argumentos como: A epidemia da tuberculose agravou-se, aumentando a fora da doena. Considerando que a proteo do BCG se esvai num prazo mdio de dez anos, impe-se reativar o sistema imunolgico da populao exposta, a exemplo do que ocorre nos modelos experimentais da tuberculose. Criar nova oportunidade de imunizao para aqueles que, por problemas tcnicos da aplicao da vacina em recm-nascidos, ou por falhas de conservao, receberam nmero insuficiente de unidades bacilares viveis. Assegurar a persistncia do BCG nos vacinados, condio indispensvel para manter a proteo por maior prazo. Oferecer maior proteo s crianas com mais de cinco anos de idade, em que as formas primrias da tuberculose, com destaque para a meningoencefalite, incidem significativamente; 50% dos casos de meningoencefalite ocorrem acima dos cinco anos. Abaixo dessa idade, houve reduo significativa da incidncia, como resultado do programa de vacinao de recm-nascidos. A epidemia do HIV outro fator agravante da epidemia tuberculosa. A revacinao assegura a proteo da populao at a entrada na idade adulta, por ser a mais atingida, em face das realidades da epidemiologia da tuberculose em nosso pas. 4.4. Recomenda-se revacinar A idade mais adequada para a revacinao BCG varivel, devido inexistncia de teste de imunidade aplicvel na rotina dos servios de sade. Entretanto, a seleo da faixa etria deve considerar o prolongamento da imunidade pelo menos at o incio da puberdade. Recomenda-se revacinar entre 6 e 14 anos de idade, atendendo s condies epidemiolgicas e s possibilidades operacionais de cada regio. Revacinar na idade escolar (6 a 14 anos), preferencialmente aos dez anos de idade. Por razes operacionais pode ser aplicado por volta dos seis anos de idade na admisso escolar. Revacinar independentemente de haver ou no cicatriz vacinal. Nota: o PNI no recomenda a revacinao na populao indgena. 4.4. Contra-indicaes da vacinao BCG Relativas Recm-nascidos com peso inferior a dois quilos. Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizada. Uso de imunodepressores. Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas.
Absolutas HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas. Imunodeficincia congnita.
4.5. Evoluo da leso vacinal, eventos adversos e conduta A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo. Desde que a injeo intradrmica seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte forma: em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3mm a 9mm; da quinta a sexta semana, o centro dessa leso amolece, formando uma crosta; quando essa crosta cai, deixa em seu local uma lcera de cerca de 2mm a 6mm de dimetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a dcima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms. No se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo normal; apenas mant-la limpa, usando gua e sabo. O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem). As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco freqentes. A maior parte resulta de tcnica imperfeita, como aplicao profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. As complicaes mais comuns so abcessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e gnglios flutuantes e fistulados. Em caso de eventos adversos para notificao, devem-se observar as orientaes contidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao, das pginas 13 a 16. O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (at, no mximo, 300mg), diariamente, at a regresso da leso, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gnglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados. Na prtica de Sade Pblica, tm sido raras as complicaes decorrentes da aplicao de BCG. Quando se notar, na rotina dos servios de sade, um aumento considervel do nmero de casos, convm rever o treinamento dos vacinadores. A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais freqente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica. 4.6. Quimioprofilaxia da tuberculose Est universalmente comprovado o efeito protetor da quimioprofilaxia com isoniazida contra a tuberculose-ativa, por reduzir entre 40% a 80% o risco de os indivduos infectados com o M. tuberculosis e tuberculino-positivos desenvolverem tuberculosedoena. Com essa finalidade, a isoniazida no oferece perigo de desencadear resistncia do M. tuberculosis, porque o nmero deste nas leses residuais pequeno, havendo pouqussima chance de selecionar germes mutantes naturalmente resistentes a essa droga. A isoniazida a droga de eleio para a quimioprofilaxia porque, aps trs horas de sua administrao, a concentrao inibitria mnima no sangue, para os bacilos tuberculosos, de 50 a 90 vezes maior que a necessria para mat-los. Alm disso, ela tem forte poder bactericida associado ao esterilizante. a droga com menos efeitos colaterais indesejveis e a de menor custo. Entretanto, sua aplicao em massa inexeqvel e insuficiente em termos de sade pblica, graas ao elevado nmero de infectados pelo M. tuberculosis, que atinge mais de um tero da populao mundial, sendo, no Brasil, em torno de 57 milhes. Outro motivo alegado para a no universalizao da quimioprofilaxia a hepatotoxicidade da isoniazida, que aumenta com a idade. Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente, os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. A quimioprofilaxia com outras drogas como a rifampicina, inclusive associada a outros quimioterpicos, no se revela superior isoniazida em termos de eficcia. O uso da rifampicina no apresenta vantagem comprovada para a adeso ao tratamento.
A quimioprofilaxia deve ser aplicada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a administrao da isoniazida na dosagem de 10mg/kg de peso, com total mximo de 300mg diariamente, durante seis meses. Indicaes da quimioprofilaxia a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. b) Crianas menores de 15 anos, sem sinais compatveis com tuberculose ativa, contato de tuberculosos bacilferos, no vacinadas com BCG e reatores tuberculina de 10 e mais mm; crianas vacinadas com BCG, mas com resposta tuberculina igual ou superior a 15mm. Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG. Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10mm. Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculoso bacilfero, reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, por baciloscopia e pelo exame radiolgico. Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica. Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: Alcoolismo. Diabetes melitus insulinodependente. Silicose. Nefropatias graves. Sarcoidose. Linfomas. Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso. Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica. Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores. Portadores de imagens radiogrficas compatvel com tuberculose inativa sem histria de quimioterapia prvia. Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reao ao PPD para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.
c) d)
e) f)
g)
A quimioprofilaxia ser aplicada segundo as indicaes do quadro a seguir: Quadro III - Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+
INDICAES (1) (2) Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm(3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD noreator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico (PPD). ESQUEMA (4) Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos. FUNASA - outubro/2002 - pg. 41
(1)
(2)
(3) (4)
O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa). Em pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia. Indivduos HIV+ contatos de pacientes bacilferos com tuberculose INH-resistente documentada e que no esto em uso de IP ou ITTRN incompatveis com uso de RMP, podero fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) + Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a superviso de um especialista.
Observaes: a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses. b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas infeco pelo HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose mais freqentes nessas coortes. c) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc.). d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-la com cautela nos alcolicos. 5. Biossegurana 5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratrio Atualmente, a OMS prope que, mesmo em pases em desenvolvimento, medidas de controle da transmisso da tuberculose sejam adotadas em unidades de sade, cujo ambiente proporcione elevado risco de infeco pelo bacilo da tuberculose de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de sade. Inicialmente, torna-se prioritrio criar, em esfera estadual e/ou municipal, uma comisso de controle da infeco tuberculosa, a fim de auxiliar na implantao das medidas de biossegurana na dependncia do grau de complexidade da unidade de sade. Esta Comisso deve ser constituda por dois ou mais profissionais de sade, preferencialmente enfermeiro e mdico (pneumologista ou infectologista), com experincia em tuberculose, na rea de sade pblica e sade do coletivo restrito, e em medidas de engenharia. Medidas de Controle Quaisquer medidas que visem ao combate da transmisso da tuberculose devem levar em conta toda a unidade de sade. As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs grupos: a) Administrativas. b) Ambientais (ou de engenharia). c) De proteo respiratria.
Unidades de sade do tipo 1 e tipo 2 (baixo e mdio grau de complexidade) Inicialmente, com auxlio da Comisso Estadual/Municipal de Controle da Infeco da Tuberculose, deve ser elaborado um plano com a definio de metas a serem atingidas na referida unidade num prazo de 12 meses. Este plano consiste em: a) Treinar os profissionais de sade. b) Proceder identificao precoce do sintomtico respiratrio na triagem. c) Agilizar o diagnstico bacteriolgico. d) Educar o paciente e seus familiares, se possvel quanto necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso. e) Identificar local especfico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferncia fora da unidade de sade) e, quando disponvel, identificar ambiente apropriado para a realizao de escarro induzido (na unidade de sade tipo 2 e 3). Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, sugere-se que: Os profissionais de sade orientem os sintomticos respiratrios sobre a necessidade do uso de mscaras cirrgicas (mscaras comuns) ao entrarem na unidade de sade e durante o tempo em que nela permanecerem. Os profissionais de sade que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar mscaras especiais (respiradores N95), desde que no haja ventilao adequada no local. Na medida do possvel, seja evitado o acmulo de pacientes nas salas de espera. Isto pode ser obtido pelo escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a marcao de atendimentos em salas contguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupresso ou mesmo crianas com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossvel, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de mscara especial enquanto estiver no recinto. Unidades de sade do tipo 3 (elevado grau de complexidade) Nestas Unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose pulmonar, devem-se adotar, se possvel, todas as medidas de controle de infeco pelo M. tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de sade deve constituir uma comisso para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na rea assistencial, ou na de biossegurana. Alm das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas quando o paciente atendido num hospital-dia ou admitido nas enfermarias ou quartos. No setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse h mais de quatro semanas devem permanecer no local usando mscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia no estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar mscara especial (N95). Devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB internados, como tempo mnimo de permanncia e condies de alta do isolamento. Os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter presso negativa no ambiente, em nmero suficiente para atender demanda da unidade e deve ser evitada a internao conjunta. 5.2. Recomendaes para a manipulao de secreo respiratria (escarro espontneo ou no) no laboratrio de microbiologia ou em outro setor 1. Nas unidades tipo 1, ser realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendao da OMS e da UICTER, no necessria a manipulao dos materiais clnicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do M. tuberculosis baixo. 2. Nas unidades tipo 2, onde sero realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II.
3. Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (escarro induzido, nebulizao com pentamidina) devem usar mscaras especiais (respiradores N95) por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames. O acesso ao laboratrio e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionrios responsveis.
III. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalizao
1. Fundamentos A sade direito de todos e dever do Estado. Logo, o diagnstico e o tratamento da tuberculose at a cura constituem um dever de todos os nveis de governo: municipal, estadual e federal. A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, que se propaga pelo ar por meio de gotculas contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta e que, ao serem inalados por pessoas sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena. Por esta caracterstica, a tuberculose est includa na Portaria n. 4.052, de 23 de dezembro de 1998, do Ministrio da Sade, que define as Doenas de Notificao Compulsria em todo territrio nacional, estabelecendo como mecanismo de notificao o Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da Fundao Nacional de Sade/MS. A reedio recente desta portaria, dentro do atual contexto da sade descentralizada e municipalizada e, especialmente, tendo como instrumento de notificao o Sinan, favorece a expanso e a implementao, em todos os municpios brasileiros, do novo Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lanado pelo MS em maro de 1999. Ao enfatizar o conceito original e fundamental de que a tuberculose uma doena basicamente infecciosa e no clnica, a Portaria coloca a nfase no bacilo de Koch. Essa revitalizao conceitual deve ser amplamente divulgada aos profissionais de sade dos municpios e dos estados e populao em geral, chamando ateno para a necessidade de concentrar os esforos e recursos para a eliminao/erradicao do agente etiolgico, semelhana das outras doenas transmissveis. O controle da tuberculose em nvel coletivo e individual envolve diversos graus de complexidade, tanto para o estabelecimento do diagnstico como para a cura clnica e bacteriolgica dos pacientes na comunidade. A maioria dos casos exige aes de baixa complexidade, permitindo que o combate tuberculose possa ser desenvolvido por todos os servios de sade, independentemente de seu porte. No entanto, h outros que requerem servios de alta complexidade, seja pela dificuldade de estabelecer o diagnstico diferencial com outras enfermidades, seja pelos problemas decorrentes da resistncia bacilar, dos efeitos adversos aos medicamentos, das doenas associadas, especialmente a aids e outros. Essas peculiaridades tcnico-cientficas da tuberculose tero de ser levadas em considerao ao se estabelecer a operacionalizao do Programa. 2. Bases para a operacionalizao do programa H vrias disposies legais que viabilizam a estratgia de estender o Plano Emergencial de Controle da Tuberculose, concebido para o trinio 1996/1998, a todos os municpios brasileiros, conforme proposto no atual Plano Nacional de Controle da Tuberculose: a) a deciso poltica do MS de impulsionar, pela Portaria, a notificao e o controle das Doenas de Notificao Compulsria, valendo-se dos progressos na rea da informtica por meio do Sinan. b) a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, como uma das reas especficas de sistemas de vigilncia em sade no Brasil, financiado pelo Projeto Vigisus/FUNASA/MS, que prope a hierarquizao de unidades de vigilncia epidemiolgica locais, com laboratrios de apoio (UVE Tipo 1 e UVE Tipo 2), proporcionando, assim, condies de infra-estrutura e de capacitao de recursos humanos nas instncias municipal e intermunicipal. c) a expanso e a consolidao dos programas de agentes comunitrios de sade e, especialmente, do programa de sade da famlia do MS, em parceria com as prefeituras municipais, que estabeleceu para cada equipe um mdulo bsico, delimitado geograficamente, para ateno bsica integral s comunidades definidas numericamente (at 1.000 famlias e, no mximo, at 4.500 pessoas).
d) a Portaria do MS, que regulamenta a NOB/SUS/ 96 no que se refere s responsabilidades e aos requisitos da rea de Epidemiologia e Controle de Doenas para habilitao de estados, Distrito Federal e municpios s diversas condies de gesto, estabelecendo responsabilidades e graus de complexidade das atividades, conforme ser explicitado. e) a Portaria Conjunta n. 5, de 27 de maio de 1999, da Secretaria Executiva do MS que cria, na Tabela de Classificao de Servios do SIA/SUS, o cdigo Servio de Ateno Tuberculose e institui a concesso de Bnus para Altas por Cura por tratamento no supervisionado e supervisionado s unidades de sade/servio do SUS. Tambm estabelece valores mais altos para a realizao de pesquisa direta de BAAR no escarro, tanto para diagnstico como para controle do tratamento da tuberculose. As disposies acima do o suporte administrativo e legal para que o Plano Nacional de Controle da Tuberculose possa ser operacionalizado com sucesso em todo territrio nacional com o novo/antigo enfoque de doena transmissvel, respeitadas as peculiaridades da patogenia da doena. Acrescenta-se ainda que, objetivando dar cumprimento ao que dispe a portaria sobre Doenas de Notificao Compulsria, as prefeituras municipais tero de designar um ou mais funcionrios para notificar os casos confirmados ou suspeitos das doenas transmissveis tradicionais, bem como para adotar as providncias cabveis de investigao epidemiolgica. Eles devero ser responsveis pela notificao, pela procura e pela anulao das fontes de infeco os pulmonares positivos no municpio, bem como pelas demais providncias relacionadas com a vigilncia epidemiolgica do foco na comunidade. 3. Mdulos operacionais Para atender ao contexto institucional acima, foram concebidas estas normas e instrues operacionais, que obedecem a uma estruturao por complexidade crescente das aes contra a tuberculose a serem realizadas pelos servios de sade dos municpios. Elas foram divididas em trs mdulos operacionais; em cada mdulo so fornecidas informaes e diretrizes para que os municpios e suas unidades de sade possam cumprir as funes previstas no Plano. As unidades mais complexas devero inteirar-se do disposto, observando o que for pertinente. Mdulo I - Destinado s unidades que desenvolvem aes de baixo grau de complexidade
So classificadas como de baixa complexidade as aes padronizadas e realizadas em grande escala, executveis por profissionais de nvel mdio, sem necessidade de equipamentos sofisticados, desde que treinados e supervisionados por profissional de nvel superior, no necessariamente residente no prprio municpio. (NOB/SUS 96). Todos os municpios do pas, bem como os servios de sade que realizam atividades mais simples do Sistema nico de Sade, esto envolvidos neste mdulo. Neles sero realizadas as aes para a descoberta dos casos infectantes da tuberculose, pela baciloscopia direta do escarro, a anulao dessas fontes de infeco mediante tratamento padronizado, a vigilncia epidemiolgica dos focos na comunidade e a vacinao com BCG. Mdulo II - Destinado s unidades que realizam aes de mdio grau de complexidade So classificadas como de mdia complexidade aquelas aes que: a) s podem ser realizadas por profissionais de nvel superior, mesmo que auxiliados ou complementados pelos de nvel mdio; b) utilizam produtos qumicos que exijam maior grau de especializao para seu manuseio; c) so esporadicamente realizadas e sempre por indicaes especficas; d) utilizam equipamentos ou veculos com algum grau de sofisticao/especificidade; e) monitoram e combatem endemias e epidemias j instaladas, mas que exigem exames e/ou produtos especiais. (NOB/SUS 96). Neste Mdulo incluem-se as unidades de sade que, alm da baciloscopia do escarro, dispem de meios para realizao ou encaminhamento de cultura do bacilo de Koch, de radiologia, do teste tuberculnico padronizado e de drogas para retratamentos e efeitos adversos. Desta maneira, podem e devem atuar, tambm, como unidades de referncia e contra-referncia para unidades do mdulo I.
Mdulo III - Destinado s unidades, ambulatoriais e/ou hospitalares, capazes de prestar servios de alto grau de complexidade So classificadas como de alta complexidade aquelas aes que: a) para serem executadas necessitam de apoio tcnico, material e/ou financeiro de grande magnitude; b) devem ser realizadas por profissionais de nvel superior com capacitao especfica; c) necessitam de equipamentos disponveis em pequena quantidade no estado ou no pas; d) so realizadas em carter de emergncia ou em situaes extremas. (NOB/SUS 96). Neste Mdulo enquadram-se o Centro de Referncia Estadual com ou sem Hospital de Retaguarda a ele vinculado e outros centros de referncia ambulatoriais. 3.1. Mdulo I - Unidades de baixo grau de complexidade (tipo 1) O xito do combate tuberculose depende do atendimento universal, padronizado e gratuito dos doentes descobertos, principalmente dos pulmonares positivos. A propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao prolfera, como todas as doenas infecciosas, em reas de grande concentrao humana, com precrio saneamento e habitao, fome, misria. Por isso, a sua prevalncia maior nos grandes centros urbanos. No entanto, h dados que mostram que a tuberculose est presente em todos os recantos e pode acometer qualquer pessoa, mesmo que esta resida na zona rural. A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas, no Brasil, acontece geralmente na infncia. Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose ativa em qualquer fase da vida. Isso acontece apenas em torno de 10% dos infectados ao longo de sua vida, principalmente se no houver a ocorrncia de fatores que debilitem seu sistema imunolgico como, por exemplo, a infeco pelo HIV. A infeco evolui para doena com mais freqncia nos dois primeiros anos aps o contgio e a forma mais comum, cerca de 80%, a tuberculose pulmonar que costuma manifestar-se por tosse com catarro, s vezes com estrias de sangue ou mesmo sangue puro (hemoptise), inapetncia, emagrecimento, febre ao entardecer e suores noturnos. Procura e descoberta das fontes de infeco O primeiro passo para o controle e posterior eliminao da tuberculose em uma comunidade a descoberta precoce das fontes de infeco. Essas fontes devem ser procuradas entre as pessoas que apresentam tosse e expectorao por trs semanas ou mais. Geralmente, o leigo no associa esses sintomas com a tuberculose e, por isso, raras vezes procura a unidade de sade no incio da doena. Portanto, aguardar que os pacientes venham at o servio de sade com queixas respiratrias insuficiente para interromper a cadeia de transmisso. fundamental que as equipes do Programa de Sade da Famlia, os agentes comunitrios de sade e os funcionrios responsveis pela vigilncia epidemiolgica no municpio mobilizem a comunidade para identificar os tossidores crnicos nas famlias, clubes, igrejas, asilos, abrigos, presdios e outros ambientes, a fim de encaminh-los para fazer exame de escarro. Nas unidades de sade e nos hospitais devem ser submetidos a exame de escarro no s os pacientes que buscam consulta por sintomas respiratrios, como tambm os que apresentam tosse e expectorao, mas se queixam de outros problemas. Estimativa do nmero de fontes de infeco Conhecer a ordem de grandeza do problema fundamental para o estabelecimento das metas e concentrao de esforos necessrios para atingi-las. A notificao anual em torno de 90.000 casos de tuberculose no Brasil significa um coeficiente de incidncia de cerca de 60/100.000 habitantes. Adotando como mdulo mnimo um municpio com 4.500 habitantes, pode-se estimar a ocorrncia de trs casos de tuberculose naquela comunidade, a maioria pulmonares positivos. Isso significa que, para descobri-los, devem ser submetidos ao exame de escarro cerca de 75 sintomticos respiratrios (SR) ao longo do ano, ou seja, seis a sete por ms, supondo que a positividade do escarro de SR seja de 4%.
A partir desse mdulo mnimo de 4.500 habitantes, que corresponde ao nmero mximo de habitantes previsto para a rea de atuao do Programa Sade da Familia, pode ser facilmente inferido o nmero total de tuberculosos esperados nos municpios ou distritos vrias vezes maiores, bem como o nmero de baciloscopias a serem feitas para descobrir esses casos. Como critrio de orientao epidemiolgica salienta-se que, em princpio, o nmero de pulmonares negativos somado s formas extrapulmonares no pode ser maior que o nmero de pulmonares positivos esperados. Nota: O percentual de positividade do escarro de sintomticos respiratrios e o coeficiente de incidncia podem variar para mais ou para menos de regio para regio, no pas e nos estados. Assim, eventualmente, devero ser ajustados para a realidade local pelo setor de tuberculose do gestor estadual. Diagnstico pela microscopia direta do escarro A microscopia (baciloscopia) direta do escarro o exame diagnstico mais importante para identificar as principais fontes de infeco na comunidade. Este exame simples, desde que executado corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 70% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade e, o que mais importante do ponto de vista epidemiolgico, a forma mais infectante. A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade do auxiliar da unidade de sade, que dever seguir a orientao do Manual de Bacteriologia da Tuberculose, do Ministrio da Sade. Coleta: Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal est compreendido entre 5ml a 10ml. Recipiente O material deve ser coletado em potes plsticos. preferencialmente com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade entre 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor. Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada. Momento da coleta e nmero de amostras O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, ao despertar. Esta geralmente abundante, porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite. Se uma terceira amostra solicitada, aproveita-se o momento de entrega da segunda amostra. Orientao ao paciente A unidade de sade deve ter funcionrios responsveis e capacitados para fornecer ao paciente informaes claras e simples quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:
a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio. d) Orientar o paciente a lavar as mos. Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-la em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conservado, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devemse considerar trs condies importantes: a. refrigerao; b. proteo contra a luz solar; c. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade sanitria da periferia para outra de maior complexidade, para a realizao da baciloscopia ou da cultura, recomenda-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico (por serem leves, protegerem do calor e da luz solar). Nunca se deve colocar a requisio de exame juntamente com o pote dentro do isopor. Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios, tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central/Lacen do estado e observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da microscopia. Nota: Os laboratrios privados devero enviar as lminas positivas e negativas, devidamente acondicionadas, juntamente com o resultado do exame, Unidade de Sade, podendo isso ser feito por meio do paciente. Interpretao dos resultados e conduta Neste mdulo, em princpio, somente dever ser considerado portador de tuberculose pulmonar ativa, para tratamento imediato, o paciente bacilfero que estiver enquadrado nos itens a e b descritos a seguir. a) Somente dever ser considerado como tuberculose pulmonar ativa o caso que apresentar as duas baciloscopias iniciais positivas, devendo ento ser iniciada a quimioterapia. O tratamento ser institudo na prpria unidade, conforme recomendado nestas normas e o caso dever ser notificado pelo Sinan, pelo funcionrio da Secretaria Municipal de Sade(SMS), responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria (DNC). b) Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de RX de trax pelo SUS, devese realizar o exame de uma 3 amostra, com todo o cuidado para a obteno de material adequado (escarro e no saliva). Se esta 3 amostra for positiva, deve-se proceder como no item a. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para diagnstico (unidades tipo 2 e 3). c) Se as duas ou trs amostras forem negativas, o paciente dever ser encaminhado para consulta mdica. No caso de apresentar sintomas pouco importantes, poder permanecer em observao na unidade, sendo orientado a retornar para novas baciloscopias, se a sintomatologia persistir por outras quatro semanas. A conduta indicada aqui tem por base as seguintes consideraes: Entre os tossidores crnicos, identificados na comunidade, devem-se distinguir, do ponto de vista operacional, os que necessitam de ateno mdica. Tendo em vista que, em nosso meio, a proporo de casos de tuberculose pulmonar descobertos neste grupo de cerca de 5%, conclui-se que os sintomas respiratrios dos outros 95% devam ter outra
causa. Sabe-se que, na maior parte das vezes, no se trata de doena pulmonar grave que exija consulta mdica ou qualquer tipo de tratamento especfico. Assim, os tossidores crnicos com baciloscopia negativa do escarro, que no se sentem doentes, no precisam de qualquer outro procedimento, exceto, se for o caso, de recomendaes como: no fumar, vacinar-se contra a gripe, evitar poeiras e, a mais importante, retornar ao servio de sade, se a sintomatologia persistir por outras quatro semanas. Tratamento De nada adiantar descobrir uma fonte de infeco na comunidade se aquela no for anulada por meio de tratamento quimioterpico adequado. Para isso, so indispensveis o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a superviso das tomadas, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos. Princpios gerais a) A tuberculose, independentemente da localizao e da extenso das leses, curvel em praticamente 100% dos casos novos, representados por pacientes sem tratamento antituberculoso prvio, ou por aqueles que se trataram corretamente por menos de 30 dias. b) Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, mesmo os pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da comunidade. Porm, somente a continuao do tratamento levar cura dos pacientes e anulao permanente das fontes de infeco. c) O tratamento incorreto provoca a resistncia bacteriana aos medicamentos usados e impede a cura dos pacientes. Isso pode significar a persistncia da fonte de infeco na comunidade e, o que mais grave, a infeco de sadios com bacilos j resistentes a essas drogas. Neste caso, se houver desenvolvimento da doena, o tratamento e o prprio controle da tuberculose nos estados e no pas estaro seriamente prejudicados. d) Quase todos os pacientes com tuberculose podem ser tratados em regime ambulatorial, no servio de sade mais prximo de sua residncia, seja qual for a entidade mantenedora ou a complexidade desse servio, de preferncia com superviso direta da ingesto dos medicamentos. e) Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio obter a adeso do paciente ao tratamento. Habitualmente, isso se consegue explicando-se, numa entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e do tratamento (drogas, esquema, durao, as graves conseqncias advindas da interrupo e do abandono). Tornar o paciente e seus familiares co-responsveis pela cura fundamental para evitar as irregularidades e o fracasso do tratamento. f) O tratamento da tuberculose pulmonar abacilfera ou extrapulmonar somente dever ser iniciado com indicao mdica, se preenchidos os critrios diagnsticos estabelecidos no item interpretao de resultados e classificao da tuberculose, do mdulo II. Esquema e regime de tratamento O tratamento dos casos novos pulmonares positivos poder ser iniciado por auxiliar capacitado, em unidade sem mdico permanente, porm com prescrio do mdico ou do enfermeiro. Utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH. Nota: Deve-se sempre verificar a dosagem da cpsula/comprimido por ocasio do recebimento de um novo lote de medicamentos. Para certificar-se de que, efetivamente, se trata de caso novo, o auxiliar deve verificar, insistentemente, com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias.
Outros aspectos importantes a serem investigados so: a) se h antecedentes de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); b) se o paciente doente de aids ou soropositivo para HIV. Quando no se tratar de caso novo ou o paciente apresentar uma ou as duas condies acima, no iniciar o tratamento. O paciente deve ser encaminhado a uma unidade de referncia. O regime dirio, sendo a tomada dos medicamentos observada diretamente em todos os dias teis da semana ou, no mnimo, em trs dias da semana, nos primeiros dois meses de tratamento (Fase RHZ) e feita uma observao ou superviso semanal at o seu final (Fase RH). A observao direta da ingesto poder ser realizada na unidade de sade, na residncia ou no local de trabalho do paciente, pelo agente comunitrio de sade, pelos membros da equipe do Programa de Sade da Famlia da rea geogrfica correspondente, pelo funcionrio responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria do municpio, ou, inclusive, por um familiar ou pessoa da comunidade treinados e comprometidos com esta atividade. O principal objetivo da observao direta da ingesto das drogas a quimioterapia regular e correta. Eventuais conflitos de interesses entre o usurio e os servios de sade no podem prejudicar este objetivo. Assim, quando houver dificuldade em conciliar os horrios dos usurios com os do servio, preciso ter em mente que todas as drogas contra o bacilo da tuberculose atuam de forma mais eficaz quando atingem concentraes pico (mximas) nos lquidos do organismo humano, aps sua absoro pelo aparelho digestivo. Isso significa que, do ponto de vista cientfico, o ideal a tomada diria de todas as drogas de uma s vez, em jejum. Entretanto, essa forma de administrao nem sempre tolerada pelos pacientes e neste caso, podero ser tomadas junto com uma refeio. Ateno: O parcelamento das drogas em trs ou quato tomadas dirias totalmente contra-indicado. Os recursos financeiros oriundos do bnus para o xito no tratamento da tuberculose devem destinar-se unidade de sade que atende aos pacientes. O seu uso no est condicionado a nenhum critrio fixo. Sugere-se, porm, que deva ser empregado, principalmente, para assegurar o comparecimento dos pacientes nos dias aprazados (pagar sua passagem at a unidade ou buscar os faltosos, por exemplo); adquirir alimento que facilite a ingesto das drogas; trazer os contatos para exame e realizar baciloscopia de controle. Para os pulmonares negativos e extrapulmonares (exceto a meningoenceflica), admite-se o tratamento no supervisionado. Intolerncia medicamentosa Alguns doentes podem, eventualmente, apresentar reaes adversas, o que raramente determina a suspenso definitiva das drogas. Entre as mais freqentes, as manifestaes cutneas e digestivas, como nuseas e vmitos, ocorrem geralmente no incio do tratamento e cedem espontaneamente ou com a utilizao de medicao sintomtica, orientada pelo mdico da unidade. Se a intolerncia medicamentosa persistir, ou a sintomatologia se agravar, com surgimento de inapetncia ou ictercia, devem-se suspender imediatamente todas as drogas e encaminhar o paciente para uma unidade de referncia onde ser submetido ao que se prev no item Reaes Adversas. A mesma orientao dever ser observada nos casos de surgimento tardio de nuseas e vmitos aps um perodo de boa tolerncia medicamentosa. Em princpio, esses pacientes devero retornar unidade de origem para continuar o tratamento, seguindo a orientao recebida da unidade de referncia. Controle de tratamento e critrio de alta No caso do tratamento diretamente observado dos casos pulmonares positivos, como est estabelecido para as unidades de sade deste mdulo I, os pacientes esto sob controle permanente da equipe de sade, possibilitando a deteco precoce de qualquer manifestao de toxicidade medicamentosa, de piora clnica ou de outras intercorrncias no incio do tratamento.
O controle bacteriolgico resume-se realizao mensal da baciloscopia do escarro, enquanto este persistir. A alta dos pacientes ser dada segundo o que estabelece o item Critrios para encerramento de casos destas normas. Vigilncia epidemiolgica do foco na comunidade A investigao epidemiolgica dos contatos de um caso pulmonar positivo importante, pois neste grupo que se descobre o maior nmero de casos de tuberculose, depois do grupo de sintomticos respiratrios. A descoberta de um caso pulmonar positivo na comunidade deve desencadear as seguintes aes: a) O incio do tratamento do paciente. b) A investigao dos contatos. Investigao dos contatos Neste mdulo I a ao de investigao dos contatos limita-se ao cadastramento, verificao de cicatriz BCG, identificao de sintomticos respiratrios e ao exame pela baciloscopia. Para o uso de outros mtodos como prova tuberculnica, Raios X e cultura, necessrios ao estudo dos contatos, estes devero ser referidos a unidades do tipo 2 ou 3. Medidas de controle dos contatos As medidas aplicadas para o controle dos contatos (vacinao BCG e Quimioprofilaxia) constam do captulo 1.4 Preveno. 3.2. Mdulo II - Unidades de mdio grau de complexidade (tipo 2) A disponibilidade de maiores recursos tcnicos nessas unidades, especialmente da radiologia, no deve desviar o foco do bacilo de Koch e do mtodo simples de sua descoberta, a baciloscopia direta do escarro. Pelo fato de estas unidades se localizarem, via de regra, em cidades de maior porte, o enfoque dado tuberculose costuma ser de medicina assistencial, isto , dada maior nfase aos aspectos clnicos e individuais da doena em detrimento dos epidemiolgicos e de sade pblica. Contudo, um Plano que visa ao controle da tuberculose nas comunidades no pode partir da investigao diagnstica de anormalidades no RX de trax de pacientes com queixas respiratrias, constatadas durante a consulta mdica, em hospital ou em um centro pneumolgico. O combate doena, com vistas ao seu controle e eliminao como problema de sade pblica, deve comear nas unidades de sade de base na periferia, antes de se agravar o estado de sade do cidado e de ele transformar-se em paciente que precisa recorrer ao hospital ou ao grande centro mdico. na fase pr-hospitalar que o paciente tuberculoso ignorado j era tossidor crnico, durante meses, constituindo-se em fonte de infeco, e mantenedor da cadeia de transmisso na comunidade onde vive. O (re)enquadramento da tuberculose no grupo das Doenas de Notificao Compulsria por portaria ministerial e a sua filiao tcnico-administrativa ao sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis enseja o redirecionamento, em bases legais, das aes de controle da tuberculose nos nveis de execuo, s prefeituras municipais. Assim, independentemente do tamanho do municpio e das unidades de sade deste mdulo II, a utilizao racional dos recursos diagnsticos disponveis - radiologia e bacteriologia - deve ser buscada por todos os profissionais mdicos, sejam eles pneumologistas, clnicos ou sanitaristas. Diagnstico Exame radiolgico O RX de trax, isoladamente, no permite o diagnstico de tuberculose pulmonar, nem com a presena de cavidade, pois falta especificidade ao mtodo. Na rotina das unidades de sade das cidades de grande e mdio porte, o RX simples de trax costuma ser o ponto de partida para a investigao de sintomticos respiratrios. Isso se deve disponibilidade da tecnologia, rapidez da obteno do resultado e, fundamentalmente, ao alto grau de sensibilidade do mtodo. Um radiograma de trax com o
laudo ausncia de alteraes pleuro-pulmonares, em princpio, afasta o diagnstico de tuberculose pulmonar e, tambm, de outras pneumopatias graves. No existe imagem radiolgica suspeita ou sugestiva de processo tuberculoso, ativo ou inativo, que permita prescindir de exame bacteriolgico para o diagnstico de certeza. Os resultados dos exames radiolgicos devero obedecer classificao que aparece no captulo 1.2 Diagnstico, subttulo Radiolgico. Exame bacteriolgico O exame bacteriolgico, especialmente a cultura do bacilo, faz o diagnstico de certeza da tuberculose pulmonar e, tambm, da extrapulmonar. Microscopia direta do escarro O exame baciloscpico obedece mesma metodologia recomendada para as unidades do tipo 1. A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultra-snico e soluo salina hipertnica, pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia direta como para a cultura. Este procedimento sempre deve ser realizado em ambiente ventilado. Os pacientes com suspeita clnica de tuberculose pulmonar e baciloscopia de escarro negativa descobertos pelas unidades do tipo 2 e aqueles encaminhados pelas de tipo 1 devem repetir este exame, alm da radiografia de trax e da cultura do bacilo, se for o caso. Cultura do bacilo de Koch A cultura do escarro o mtodo ideal para o diagnstico da tuberculose pulmonar, pois alia a alta especificidade que falta radiologia convencional, sensibilidade que falta baciloscopia direta, podendo este mtodo aumentar em at 30 % a positividade do exame direto de escarro. A grande restrio do ponto de vista prtico a demora para a obteno do resultado com mtodos convencionais (cerca de 30 dias), alm de exigir uma estrutura laboratorial mais complexa, inexistente na maioria das unidades de sade deste mdulo II. Mesmo assim, estas unidades devem estar preparadas para coletar amostras de escarro, conserv-las e encaminh-las para o local de sua realizao (laboratrios ou centros de referncia). Assim, a cultura indicada, em princpio, para os suspeitos clnico-radiolgicos de tuberculose pulmonar, persistentemente negativos ao exame direto. Tambm indicada no HIV positivo, sempre que possvel, independentemente do resultado da baciloscopia e para o diagnstico das formas extrapulmonares, como meningoenceflica, renal, pleural, ssea e ganglionar, pois a pesquisa direta do bacilo de material obtido desses rgos geralmente negativa. Prova tuberculnica A reao cutnea forte, provocada pela tuberculina, apenas significa a condio de infectado pelo bacilo de Koch ou vacinao BCG. Por isso, a ausncia da reao mais significativa pois, salvo excees, indica que a enfermidade em investigao no pode ser tuberculose. Para as indicaes e interpretao de resultados desta prova, ver o subttulo Prova Tuberculnica do captulo 1.2 - Diagnstico. Interpretao dos resultados e classificao da tuberculose Neste mdulo, que alm da microscopia direta do escarro dispe de outros mtodos como Prova Tuberculnica, Radiologia e Cultura, os casos sero classificados segundo as modalidades diagnsticas constantes dos subttulos Classificao dos doentes de tuberculose e Diagnstico de tuberculose na criana e no adolescente, do captulo 1.2 - Diagnstico.
Tratamento Pacientes que apresentam imagem radiolgica compatvel com tuberculose pulmonar, por mais suspeita que seja, nunca devem iniciar a quimioterapia antes de realizar a baciloscopia do escarro. Neste mdulo, podero ser tratados os casos de Tuberculose Pulmonar Positiva, os de Tuberculose Pulmonar Negativa (sem comprovao bacteriolgica), e os de retratamento por recidiva e retorno aps abandono. As unidades do tipo 2, com recursos adequados, podero tratar os casos de falncia com indicao do Esquema II. O tratamento dos casos de tuberculose pulmonar sem comprovao bacteriolgica somente deve ser introduzido se, aps tentativa de tratamento inespecfico com antibitico de largo espectro, no houver melhora dos sintomas. Este tratamento (de prova) deve ser revisto com exames clnico e complementares ao final do primeiro e do segundo meses da quimioterapia para definio de sua continuidade ou no. Esquemas de tratamento Para a forma Pulmonar Positiva, como visto no mdulo I, utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH supervisionado; na Pulmonar Negativa, utiliza-se o mesmo Esquema I, que poder ser no-supervisionado. Nos casos de retratamento por recidiva e abandono, utiliza-se o Esquema I Reforado (Esquema I R) 2RHEZ/4RHE, sempre supervisionado. Para a administrao das drogas, procede-se como descrito no mdulo I. Observao: Os casos de falncia de tratamento dos esquemas I e I R devem ser encaminhados para centros de referncia (unidades tipo 3 do mdulo III).
Tratamento da associao tuberculose com HIV Considerando a imunodeficincia decorrente da infeco pelo HIV, a tuberculose freqentemente a primeira manifestao clnica, caracterizando a associao com HIV +. Na fase avanada, as manifestaes da doena tuberculosa so, em geral, atpicas, conforme visto no item Diagnstico. O tratamento tambm apresenta algumas peculiaridades, especialmente pelo uso concomitante de drogas inibidoras da protease, que devem ser levadas em considerao para que se consiga cura clnica e bacteriolgica. No captulo 1.3 Tratamento, subttulo Tratamento da tuberculose associada ao HIV , est expressa a conduta a ser seguida nestes casos. Regimes de tratamento Os Esquemas de tratamento sero aplicados em regime ambulatorial durante todas as suas fases. A internao, em hospitais gerais ou de retaguarda, admitida somente em casos especiais e de acordo com os critrios de prioridades e tempo de internao estabelecidos no item Regime de tratamento, do captulo 1.3. Ao receber alta hospitalar, o paciente deve ser encaminhado, com a indicao da conduta a seguir, unidade de sade de origem ou quela com condies para prosseguir o tratamento preconizado (mdulos II ou III). A partir destas Normas, passaro a existir dois regimes dirios de administrao das drogas: a) O tratamento supervisionado, prioritariamente para os pulmonares positivos, de acordo com as recomendaes discutidas no tpico correspondente do mdulo I. b) O tratamento no supervisionado para os pulmonares negativos e para os extrapulmonares (exceto a forma meningoenceflica), com medicamentos fornecidos pelo sistema tradicional de 30 dias. Recomenda-se, porm, que o fornecimento de drogas no incio do tratamento seja suficiente para apenas 15 dias. Aps o retorno unidade de sade para reviso clnica, avaliao da tolerncia das drogas, etc., devem-se entregar as drogas para mais 15 dias. A partir do novo retorno e conforme a percepo da adeso do doente ao tratamento, o fornecimento ser mensal ou, conforme o caso, passar a ser de observao compulsria diria.
Reaes adversas A descrio dos quadros de reaes adversas e condutas consta do captulo 1.3 - Tratamento. Controle de tratamento Nos casos pulmonares positivos, quer se trate de casos novos ou de retratamento, procede-se como previsto para o mdulo I. Nas formas pulmonares negativas e extrapulmonares, alm da observao clnica da evoluo do quadro, sero realizados, segundo a forma, exame radiolgico e exames especficos, ao final do tratamento ou durante este, em caso de sinais de agravamento. Critrios para encerramento de casos na unidade de sade A alta dos pacientes ser dada segundo o que estabelece o item Critrios para encerramento de casos, do captulo Tratamento, destas Normas. Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia, por ser aplicada em pessoas assintomticas, porm com alto risco de desenvolver tuberculose ativa, requer redobrados esforos de conscientizao para evitar o abandono. A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida (H) em pessoas infectadas pelo bacilo de Koch (quimioprofilaxia secundria) ou no (quimioprofilaxia primria), na dosagem de 5-10mg/kg de peso (at 400mg), diariamente, durante seis meses consecutivos. A indicao da quimioprofilaxia tem duas vertentes: uma decorrente da investigao epidemiolgica do foco na comunidade a partir dos pulmonares positivos, conforme descrito na Vigilncia Epidemiolgica do Foco na Comunidade, do mdulo I e, outra, devido a situaes especiais em grupos de maior risco que esto detalhadas no captulo 1.4 - Preveno. 3.3. Mdulo III - Unidades de alto grau de complexidade (tipo 3) Um alto grau de complexidade tcnica deve estar associado, obrigatoriamente, a um alto nvel de competncia profissional, bem como a um alto padro de qualidade. As unidades de alta complexidade constituem os centros de referncia e de retaguarda para as aes de controle da tuberculose nos estados. So unidades ambulatoriais e/ou hospitalares onde recursos materiais e equipamentos de diagnstico mais sofisticados esto disposio de especialistas em tuberculose e pneumologia, permitindo estabelecer o diagnstico diferencial entre tuberculose pulmonar ativa e outras pneumopatias, casos em que os exames convencionais mais simples (RX de trax e baciloscopia direta do escarro) no foram suficientes. Freqentemente, so casos que apresentam alguma morbidade associada, ligada geralmente, na atualidade, imunodeficincia causada pelo HIV que pode modificar os padres habituais de apresentao clnico-radiolgica da tuberculose. Na rea de tratamento, as causas que mais freqentemente exigem a interveno de especialistas so a multirresistncia bacilar s drogas convencionais, a dificuldade de manejo de pacientes com reaes adversas graves aos tuberculostticos utilizados e a conduta nas interaes medicamentosa. Outras atribuies dos centros de referncia, no menos importantes, esto especificados no item sobre a Estrutura Organizacional do PNCT. Considerando esses aspectos, necessrio que as autoridades municipais, s quais estes centros freqentemente esto subordinados, sejam sensibilizadas para o papel fundamental que desempenham no controle da tuberculose da regio e do estado, oportunidade em que se deve destacar a importncia de investir na capacitao profissional de seus tcnicos na rea de tuberculose e de pneumologia sanitria (tabagismo, infeces respiratrias agudas, asma, pneumopatias ocupacionais).
Diagnstico Os centros de referncia, apesar de sua maior complexidade, tambm devem utilizar os mtodos diagnsticos simples, acrescidos de exames complementares mais complexos, necessrios para chegar ao diagnstico e conduta teraputica. Os exames e procedimentos especficos para esses centros laboratoriais, radiolgicos e outros esto descritos no captulo 1.2 - Diagnstico. Retratamento A existncia de um elevado ou crescente nmero de doentes que necessitam de esquemas de tratamento especiais no significa apenas a falncia de drogas, mas a falncia do prprio sistema de sade. Esquema para falncia dos Esquema I e Esquema I R Os casos de falncia com os esquemas I e I R sero submetidos a tratamento com o Esquema III. Detalhes sobre este esquema constam do captulo 1.3 - Tratamento. O tratamento com este esquema de reserva somente deve ser iniciado aps ter o paciente (sempre que possvel com o envolvimento dos familiares) confirmado a disposio de aderir ao tratamento e, principalmente, de existirem as condies de administrao diria da estreptomicina durante os trs primeiros meses da quimioterapia. Esquemas especiais para a falncia do esquema III Os casos de falncia do Esquema III devem ser considerados portadores de tuberculose multirresistente e seu tratamento com esquemas especiais somente dever ser realizado nos centros de referncia, de preferncia com suporte hospitalar para internao, pelo menos, durante a primeira fase do tratamento, que sempre de 18 meses. Em princpio, no existe esquema padronizado para tratamento destes casos. obrigatria a prvia realizao de teste de sensibilidade s drogas, no sentido de identificar as provavelmente eficazes para som-las aos outros frmacos com potencial bacteriosttico/bactericida para o bacilo de Koch, porm menos eficazes e mais txicos. Antes de iniciar esta derradeira tentativa de tratar e curar o paciente, devero ser investigados os possveis motivos desses repetidos fracassos do tratamento para remov-los. Observao: Para estas unidades de tipo 3 so referidos os casos de efeitos maiores ao uso das drogas antituberculose, cuja descrio e conduta constam do captulo 1.3 - Tratamento.
4. Estrutura organizacional 4.1. Introduo O xito do Plano Nacional de Controle da Tuberculose nos estados e municpios est diretamente relacionado ao modelo organizacional e operacional adotado. O enfoque de doena transmissvel dado tuberculose no Plano Nacional de Controle exige um novo ordenamento das linhas de fluxo e de mando para que sua operacionalizao venha a ocorrer dentro das diretrizes estabelecidas. A ausncia de um modelo estrutural e organizacional para os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade dificulta a operacionalizao para executar as aes de combate tuberculose em todos os nveis de complexidade. Desta forma, as aes do PNCT em cada estado devero ser adaptadas estrutura vigente. Se for o caso, ser necessrio proceder-se a uma reestruturao organizacional que facilite a vigilncia epidemiolgica da tuberculose e das demais doenas de notificao compulsria. A estrutura organizacional do PNCT prev duas esferas de competncias, uma de cunho tcnico-administrativo e a outra de cunho tcnico-operacional, subdivididas em nveis hierrquicos: Esfera tcnico-administrativa Federal. Estadual. Regional. Municipal. Esfera tcnico-operacional Unidade Tipo 1 (baixa complexidade). Unidade Tipo 2 (mdia complexidade). Unidade Tipo 3 (alta complexidade). 4.2. Competncias A designao responsvel por determinada funo no PNCT significa responsabilidade operacional e nunca tcnica, pois esta sempre ser de quem est habilitado legalmente. Os nveis do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente instituda, so hierarquicamente: o federal, o estadual e o municipal. Para o PNCT esses nveis correspondem Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria do Ministrio da Sade (CNPS), s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e s Secretarias Municipais de Sade (SMS) com seus respectivos setores tcnico-administrativos. Para atingir a plena operacionalizao do PNCT, esta hierarquizao oficial insuficiente, sendo necessrio, em muitos estados, um nvel intermedirio entre o gestor municipal e estadual. Para isso, os governos estaduais deveriam criar ou manter uma diviso poltico-administrativa regionalizada, agregando municpios em torno de coordenadorias (diretorias) regionais de sade como rgos tcnico-administrativos para a Vigilncia em Sade e, em particular, a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas. 4.3. Esfera tcnico-administrativa A especificidade de uma funo diminui do centro para a periferia, ou seja, sua polivalncia maior no nvel perifrico e menor no nvel central. Em mbito da SES, conta-se, nesta esfera tcnico-administrativa, com as coordenadorias estaduais (ou similares) de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas de Notificao Compulsria, nas quais os tcnicos do setor de
tuberculose devero estar integrados administrativamente. Tambm nas instncias regional e municipal, as coordenadorias devem ter uma representao, dimensionada de acordo com o porte da regio sanitria ou do municpio. A responsabilidade pelo PNCT pode estar a cargo de profissionais de nvel superior ou, quando for o caso, de auxiliares de nvel mdio. Em nvel central, esta funo ser exercida pela chefia mdica do setor de tuberculose, enquanto nos pequenos municpios um auxiliar de nvel mdio pode estar encarregado das atividades relativas a todas as DNC, acumulando essa funo, eventualmente, at com o atendimento em alguma unidade de sade. O indispensvel que em todas as instncias e locais exista um responsvel pela execuo das aes do PNCT. Para esta estrutura organizacional, o fluxo tcnico-administrativo, dar-se- da ATPS ao rgo responsvel pela Vigilncia Epidemiolgica das SES e destes aos municpios, via rgos regionais, sempre nos dois sentidos. 4.4. Atribuies das instncias Instncia federal O Ministrio da Sade oferecer as Normas Tcnicas e Operacionais, subsdios tcnicos, assim como orientao para os programas de treinamento de Recursos Humanos, que dever ser feito pelos estados/municpios; abastecimento de medicamentos (compra e distribuio via estados); informaes pblicas; subsdios financeiros pelo SIA/AIH SUS para pagamento de tratamento supervisionado e bnus para os casos tratados e curados. Tambm oferecer apoio do sistema de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre promoo da sade, com alertas sobre a magnitude do problema, alertas sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; produo de vdeos para os diferentes tipos de pblicos (alunos dos curso primrio, secundrio, universitrio, trabalhadores em geral), utilizando a mdia em geral para auxiliar na divulgao dos alertas populao. Estas atividades sero efetuadas pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitra ATPS, subordinada Secretaria de Polticas de Sade/SPS do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas de Sade/DGPE/Ministrio da Sade/MS. Caber ATPS coordenar o plano nacional e efetuar um sistema de superviso e avaliao, assim como coordenar o Sistema de registro e informaes. O Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, estando inserido na estrutura da FUNASA/Cenepi, cumpre as diretrizes emanadas do Ministrio da Sade nas questes ligadas Pneumologia Sanitria, tendo como misso: desenvolver, avaliar e transferir tecnologia para o combate tuberculose, e outras pneumopatias de interesse sanitrio, realizando pesquisas necessrias para cumprir esse papel; disseminar conhecimentos pela formao, atualizao e treinamento de profissionais para a rede pblica brasileira na sua rea de ao; estimular e participar de pesquisas na rea da Pneumologia Sanitria; desenvolver, monitorar ou avaliar normas e estratgias na rea da Pneumologia Sanitria e, em especial, na rea do combate e controle da tuberculose, alm de sediar Laboratrio de Referncia Nacional de Bacteriologia da Tuberculose, apoiando estados e municpios na consecuo dos seus objetivos nesses campos. Instncia estadual Nas coordenadorias estaduais de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas, devero estar localizados, no mnimo, dois tcnicos (mdico e enfermeiro) da rea de tuberculose. No PNCT, compete-lhes: Gerenciar a execuo das medidas de controle em esfera estadual. Calcular, anualmente, conforme a Matriz Programtica do PNCT (anexo 1), o nmero de casos de tuberculose esperados no estado. Adequar o nmero de casos novos, previsto pelos municpios nos planos municipais de sade, realidade epidemiolgica do estado/regio. Programar, acompanhar e controlar os tuberculostticos e insumos para o PNCT em instncia estadual. Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do PNCT em mbito estadual. Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea da tuberculose, fomentando a integrao entre instituies de ensino e servio.
Assessorar as coordenadorias regionais na implantao/implementao do PNCT nos municpios. Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tuberculose no estado. Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional (unidades tipo 1, 2 e 3), especialmente com o Centro de Referncia Estadual, bem como o Lacen. Promover, participar e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas de mbitos estadual, municipal e nacional. Fortalecer as relaes de carter tcnico-cientfico com os profissionais das demais doenas transmissveis, especialmente com a DST/Aids. Manter intercmbio permanente com a CNPS e o Centro de Referncia Hlio Fraga (CRHF) no Rio de Janeiro. Divulgar, no meio acadmico, na classe mdica em geral e entre todos os profissionais de sade pblica o enfoque de doena transmissvel de notificao compulsria dado tuberculose no PNCT. Instncia regional Cada coordenadoria (diretoria) regional deve ter, no mnimo, um tcnico capacitado em epidemiologia e controle da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel , basicamente, de apoio e assessoramento s secretarias municipais de sade na implantao/implementao das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas. Considerando que o nvel mais prximo da execuo, deve, por meio da superviso direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades epidemiolgicas e operacionais nos municpios e tomar as providncias cabveis. Assim, no PNCT, compete-lhe: Promover a agilizao das notificaes dos municpios via Sinan, especialmente da tuberculose. Analisar os dados da Ficha Individual de Investigao do Sinan, relativa aos casos de tuberculose de cada municpio, bem como colher elementos complementares, inclusive in loco, se for o caso. Vigiar a compatibilidade entre o nmero de casos de tuberculose (pulmonares positivos, pulmonares negativos e extrapulmonares) descobertos nos municpios e a realidade epidemiolgica da regio. Fornecer as drogas aos municpios, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos. Para os municpios com poucos pacientes/ano, enviar tratamento completo (RHZ) por paciente, ao receber a notificao de um caso novo que preencha os critrios para tratamento, estabelecidos nos mdulos I e II. Em municpios com muitos pacientes, o fornecimento das drogas poder ser peridico, devendo-se ter o cuidado para manter um estoque de reserva. Acompanhar a adoo do tratamento diretamente supervisionado e o no supervisionado nos municpios. Manter o registro e o controle do estoque de medicamentos e insumos. Articular o sistema de controle de qualidade da baciloscopia da tuberculose com o laboratrio de Sade Pblica regional e/ou o Lacen. Ficar atento substituio do(s) funcionrio(s) na rea de DNC dos municpios e promover a realizao de (re)treinamento, no menor prazo possvel, sempre que ocorrer esse tipo de alterao. Instncias municipal No municpio, o responsvel pelas DNC desempenha funo chave no PNCT, pois da sua competncia e capacidade de gerenciamento da Vigilncia Epidemiolgica depender, em grande parte, o cumprimento das metas fixadas. Compete-lhe: Coordenar a procura sistemtica de sintomticos respiratrios no municpio, em conformidade com o recomendado no mdulo I, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de pacientes bacilferos na comunidade. Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, em consonncia com as demais doenas de notificao compulsria. Assegurar a realizao dos exames de escarro, conforme preconizado nas normas, especialmente a coleta e o transporte do material. Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar a anulao das fontes de infeco.
Providenciar, junto ao rgo regional, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribulos s respectivas unidades de sade. Articular-se com as unidades executoras, com a equipe do Programa de Sade da Famlia e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade. Administrar a utilizao racional do bnus concedido pela Alta por Cura de Tuberculose pelo Governo Federal; Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos. 4.5. Esfera tcnico-operacional O que define o grau de complexidade de uma unidade de sade do setor pblico a disponibilidade de equipamentos e servios ofertados, gratuitamente, clientela. Nesta esfera organizacional, esto localizadas as unidades tipo 1, 2 e 3, com suas atividades tcnicas definidas nos mdulos I, II e III destas normas. Dependendo do seu grau de complexidade, suas aes podem restringir-se unidade de sade e comunidade a ela adscrita (unidades tipo 1), ou abranger todo o estado, como o caso do Centro de Referncia Estadual (unidades tipo 3). 4.6. Atribuies das unidades Unidades tipo 1 Estas unidades, de baixa complexidade tcnica, tm como principal funo a execuo das aes para o controle da tuberculose no municpio. Quanto maior o nmero de unidades nos municpios, mais abrangente poder ser a procura de sintomticos respiratrios na comunidade e a superviso direta do tratamento dos casos descobertos. Todas as atividades de controle da tuberculose descritas no Mdulo I devero ser executadas nessas Unidades de Sade, mesmo sem contar com a presena diria do mdico. Nos municpios de maior porte, unidades do tipo 1, podem ser satlites de unidades de maior complexidade. No entanto, do ponto de vista de sua atuao no PNCT, devem manter a autonomia na descoberta e no tratamento de casos novos de tuberculose. Unidades tipo 2 Estas unidades de sade, de mdia complexidade, no tm um perfil tcnico uniforme, pois englobam tanto aquelas com estrutura de dispensrio de tuberculose tradicional, nos grandes centros urbanos, como os antigos setores de tuberculose e mdico especfico, em cidades de porte mdio. O denominador comum que as diferencia das Unidades tipo 1 a existncia de aparelho de RX na prpria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiolgicos de trax por convnio ou parceria. Ao contrrio das unidades de tipo 1, cujas atividades de descoberta dos casos pulmonares positivos podem prescindir de mdico, neste nvel as aes desenvolvidas dependem desse profissional. Do ponto de vista tcnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais comuns, que executam as atividades de controle da tuberculose conforme especificado no mdulo II, e as unidades que, alm disso, funcionam como unidades de referncia e contra-referncia para pacientes das unidades do tipo 1, de seu municpio e de municpios vizinhos. Cabe aos tcnicos do setor de tuberculose da Coordenadoria Estadual de VE identificar os municpios de melhor localizao e qualificao tcnica e estabelecer uma rede de referncia e contra-referncia, dando cobertura a todos os municpios do estado e facilidade de acesso aos pacientes referenciados. As unidades de referncia intermunicipal devem ser formalmente institudas pelo gestor estadual, em parceria com as prefeituras municipais pois, em princpio, no est previsto o pagamento ou ressarcimento para essa sistemtica pelo SUS.
Compete aos profissionais dessas Unidades Diagnosticar e tratar os casos de tuberculose pulmonar na rea de sua jurisdio, devendo adotar os critrios de descoberta de casos preconizados para as unidades do tipo 1. Nesse sentido, a distritalizao do municpio ou da rea adscrita unidade viria ao encontro desta recomendao, inclusive para o tratamento diretamente observado. Estabelecer o diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e com apresentao clnica e radiolgica atpica, de outras pneumopatias, especialmente em consultantes HIV+/aids. Estabelecer ou auxiliar no diagnstico de tuberculose extrapulmonar, especialmente a forma pleural. Indicar o tratamento e a conduta para os casos pulmonares negativos e extrapulmonares oriundos das unidades tipo 1. Realizar ou, ao menos, iniciar o retratamento, com o Esquema 1 Reforado, de pacientes das unidades tipo 1 e, se for o caso, fornecer os medicamentos unidade para complet-lo. Unidades tipo 3 Estas unidades, que correspondem aos centros de referncia nos estados, so unidades de referncia (tipo 2) mais qualificadas, por apresentarem equipamentos de maior complexidade e recursos humanos mais capacitados. Todos os estados deveriam contar, pelo menos, com um centro de referncia estadual com ou sem Hospital de Retaguarda e, se for o caso, com outros centros que se enquadrassem nos critrios tcnicos. Esses podem ser ambulatrios isolados ou ligados a hospital pblico, universitrio ou no, com laboratrio prprio ou integrado com a rede do Lacen. O importante que atuem de forma integrada, sob a coordenao do centro de referncia estadual, tecnicamente vinculado ao setor de tuberculose da Coordenadoria Estadual de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas das SES. Cabe aos centros de referncia ambulatorial e/ou hospitalar a responsabilidade de preservar e cultivar o conhecimento sobre a tuberculose na rea de epidemiologia, diagnstico e tratamento em clnica e Sade Pblica. Na prtica, devem executar as aes de menor complexidade das unidades tipo 1 e 2, especialmente para a comunidade na qual se localizam. Afora essas atribuies gerais, compete aos centros Atuar como referncia e contra-referncia para pacientes das unidades tipo 2 e, tambm, para as do tipo 1 de sua rea de influncia. Fazer o diagnstico diferencial de pneumopatias suspeitas de tuberculose. Realizar os tratamentos quimioterpicos com esquemas especiais. Manter, em seu quadro de funcionrios, tcnicos como padres de referncia para o teste tuberculnico e, tambm, a bacteriologia da tuberculose. Funcionar como centros de treinamento para tcnicos e auxiliares da rede ambulatorial. Desenvolver pesquisa operacional. Realizar atividades de controle de qualidade sobre as tcnicas diagnsticas em tuberculose. Promover atividades de biossegurana em tuberculose, tanto em mbito hospitalar como ambulatorial. Estabelecer e manter intercmbio tcnico-cientfico com o CRHF. 4.7. Atribuies dos profissionais de sade Pelo enfoque epidemiolgico dado estrutura e operacionalizao do Plano Nacional de Controle da Tuberculose, cabe distinguir os profissionais com funo epidemiolgica nas secretarias municipais de Sade daqueles localizados nas US com a funo especfica de descoberta e anulao das fontes de infeco na comunidade. Profissionais das unidades de sade A abordagem epidemiolgica do combate tuberculose, isto , a descoberta das fontes de contgio pela exame direto do escarro de sintomticos respiratrios e sua anulao pela adoo de esquemas padronizados, em conformidade
com as Normas do PNCT, torna a execuo das atividades nas unidades de sade extremamente simples a ponto de no dependerem, necessariamente, da presena e/ou interveno de profissional de nvel superior (mdico ou enfermeiro). Esta peculiaridade tcnica e operacional possibilita, em ltima anlise, a extenso das aes de controle a todas as comunidades deste imenso pas. Agente Comunitrio de Sade Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade. Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios na comunidade. Encaminhar o caso suspeito equipe da unidade de sade. Comunicar equipe o caso suspeito. Orientar e encaminhar os contatos unidade de sade para consulta, diagnstico e tratamento. Realizar aes educativas junto comunidade. Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe. Supervisionar a tomada diria da medicao especfica, quando indicada, e o comparecimento s consultas. Agendar consulta extra, quando necessria. Manter ficha de acompanhamento atualizada. Participar, com a equipe, do planejamento de aes para controle da tuberculose na comunidade. Verificar, no Carto da Criana, a situao vacinal, se faltoso encaminhar unidade de sade bsica/centro de sade para receber vacina. Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no haja qualquer comprovante no Carto da Criana, encaminhar unidade bsica de ssade/centro de sade para vacinao. Auxiliar de Enfermagem Identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e na unidade bsica de sade. Identificar o pote de coleta do escarro. Orientar a coleta do escarro. Encaminhar o material ao laboratrio. Receber o resultado do exame, protocolar e anex-lo ao pronturio. Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolar e anex-lo ao pronturio. Realizar aes educativas junto comunidade. Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas (de acordo com a rotina da equipe). Fornecer a medicao, orientar seu uso e importncia do tratamento. Identificar contatos, encaminh-los para os exames de rotina e controlar seu comparecimento. Aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitao para tal (conforme normas e rotinas). Enfermeiro Identificar os sintomticos respiratrios entre os consultantes gerais que demandam unidade de sade ou nos relatos dos agentes comunitrios de sade. Solicitar baciloscopia para diagnstico, ou outros exames normatizados, que se faam necessrios. Orientar quanto coleta de escarro, fornecendo e identificando o pote. Enviar escarro ao laboratrio. Encaminhar o doente ao mdico, para iniciar tratramento. Realizar consulta de enfermagem, conforme programao de trabalho da equipe. Programar quantitativos de medicamentos necessrios para o tratamento e separ-los para cada doente cadastrado na unidade, de forma a assegurar o tratamento.
Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicao, esclarecer mitos. Acompanhar a ficha da tomada diria dos medicamentos. Convocar contatos. Solicitar exame de escarro mensal para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilferos. Convocar o doente faltoso consulta. Convocar o doente em abandono de tratamento. Transferir o doente da unidade bsica de sade, quando necessrio, com a ficha de referncia e contra-referncia devidamente preenchida. Aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitao para tal. Fazer a prova tuberculnica (PPD), caso tenha capacitao para tal. Preencher corretamente o Livro de Registro do Doente na unidade de sade, e fazer anlises peridicas de resultado de tratamento, por coortes. Realizar aes educativas a junto a clientela da unidade de sade e na comunidade. Fazer tratamento supervisionado na unidade de sade e no domiclio. Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho dos agentes comunitrios de sade. Agendar consulta extra, quando necessrio. Notificar a doena utilizando ficha de notificao/investigao do Sinan. Identificar reaes adversas e interaes medicamentosas. Manter fichas de acompanhamento atualizadas. Planejar, juntamente com a equipe e coordenao municipal, estratgias de controle da tuberculose na comunidade.
Mdico Identificar os sintomticos respiratrios, examin-los e solicitar exames. Instituir, acompanhar e encerrar (alta) a quimioterapia padronizada da tuberculose. Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento. Solicitar raios X de trax segundo as normas. Iniciar quimioterapia ou quimioprofilaxia nos contatos segundo as normas. Detectar efeitos adversos aos medicamentos e adotar as medidas para seu controle. Investigar co-infeco com HIV. Identificar e referenciar os casos com indicao para hospitalizao e os no confirmados e extrapulmonares para diagnstico em unidade de maior complexidade. Encaminhar para outro nvel de assistncia, caso necessrio, com ficha de referncia/contra-referncia. Detectar as falncias teraputicas e referenci-las s unidades de mdia e alta complexidade. Dar orientaes gerais a respeito do agravo, como, por exemplo, em relao ao tratamento, durao e esclarecer mitos. Fazer visita domiciliar, quando necessria. Notificar o caso de tuberculose utilizando a ficha de notificao/investigao do Sinan. Realizar aes educativas na comunidade. Nas unidades de mdia e alta complexidade, compete ao especialista: Realizar o diagnstico diferencial dos casos pulmonares sem confirmao bacteriolgica e das formas extrapulmonares, especialmente a pleural, e indicar o tratamento e/ou a conduta. Instituir e acompanhar o retratamento das falncias teraputicas ao primeiro tratamento.
Profissional da rea de Epidemiologia (tcnico ou auxiliar) Estabelecer para cada municpio e frao territorial o nmero de casos de tuberculose previsto por ano calendrio, conforme indicado no item Programao. Discutir com os profissionais das unidades de sade as metas operacionais para a obteno dos resultados previstos. Receber, examinar e consolidar os dados referentes tuberculose contidos nos instrumentos de informao adotados no municpio. Remeter os dados nos impressos padronizados do PNCT Coordenao Estadual, conforme a periodicidade estabelecida. Monitorar, permanentemente, o processo de descoberta e a neutralizao das fontes de infeco no municpio e desencadear as medidas corretivas, quando necessrio. 5. Programao, superviso e avaliao 5.1. Programao Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade sanitria, importante haver uma programao, pois ela permite a obteno do mximo de benefcios para a populao e o bom uso dos recursos disponveis. A programao das atividades contra a tuberculose deve-se iniciar nos municpios, com sua incluso nos Planos Municipais de Sade na rea das Doenas de Notificao Compulsria (DNC). Conseqentemente, por meio da Coordenadoria ou do Responsvel Municipal da SMS pelas Doenas Transmissveis, o PNCT ter, em todos os municpios, um responsvel para estabelecimento e avaliao das metas anuais. A quantificao das atividades de descoberta de casos nos municpios, at cerca de 45-50.000 habitantes, pode ser feita segundo o mtodo de extrapolao a partir do mdulo territorial bsico (ver mdulo I). Para os municpios maiores e, especialmente, as capitais, recomenda-se a utilizao de Matriz Programtica (anexo 1). O mesmo modelo de programao deve ser adotado pelos nveis estaduais e, se for o caso, pelas regionais. Alm da programao das metas da descoberta de casos e de sintomticos respiratrios a examinar, h necessidade de calcular os quantitativos de atividades relacionadas com o tratamento, a preveno, a superviso, a avaliao e o treinamento e, bem assim, os de insumos para microscopia do escarro, vacinao BCG, teste tuberculnico e medicamentos (tuberculostticos), cujos clculos tm como ponto de partida o nmero total de casos de tuberculose (todas as formas) a descobrir (anexo 2). 5.2. Superviso A superviso no processo de gerncia: busca da qualidade no Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), quando institudo, teve como principal ao um sistema de superviso das atividades padronizadas, facilitando o desempenho. Essa superviso, implantada em todo o pas pelo Ministrio da Sade, foi um marco na evoluo e organizao do PNCT. Com a reforma do sistema de sade, que transfere a responsabilidade da assistncia para o municpio, importante resgatar o processo de superviso de forma sistemtica e metodolgica, entendendo esta atividade como um instrumento importante para o planejamento, o acompanhamento, a avaliao e a programao das atividades do PNCT em instncia municipal. importante ressaltar o envolvimento dos trs nveis no processo da atividade de superviso, destacando o papel da instncia estadual na assessoria e no planejamento desta atividade com a coordenao municipal do PNCT e o apoio da instncia federal, no que se refere capacitao dos profissionais que desenvolvero as atividades e a elaborao de material tcnico e didtico para este fim, a partir dos manuais de normas e procedimentos utilizados para o PNCT. Definio - Entende-se a superviso como uma ao educativa, de inter-relao construtiva, indispensvel para a correo de distores operacionais e para a busca da qualidade das aes. A superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem; possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho, tendo em vista o alcance dos objetivos e das metas estabelecidas no PNCT.
5.3. Tipos de superviso Superviso direta O supervisor observa as atividades prticas desenvolvidas pela equipe local; permite a avaliao qualitativa do desempenho do trabalho individual e coletivo. Na superviso direta possvel observar o desempenho do programa como um todo, a partir da capacidade e das necessidades dos profissionais. Com a superviso direta possvel, ainda, estabelecer e/ou ampliar a integrao entre as equipes gerenciais, no mbito municipal e estadual. Superviso indireta A superviso indireta, realizada em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos dados, relatrios, fichas de notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o planejamento. fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises efetuadas. Perfil do supervisor O supervisor um orientador permanente das aes do PNCT. Alm de ter conhecimento das normas e das diretrizes da instituio, deve saber ouvir, ser imparcial diante de situaes conflitantes, ser prudente e ter discernimento no convvio com imprevistos que venham ameaar o desempenho de seu trabalho. Como verdadeiro articulador, deve estar atento aos objetivos da instituio, colaborando na busca de parcerias e de integrao com outros servios em todas as instncias. O supervisor deve ter conhecimento cientfico e tcnico. De um modo geral, deve ter atitude solidria, para clarear situaes. Deve ser capaz de realizar uma anlise crtica e produtiva do trabalho. O supervisor um articulador na medida em que divulga conhecimentos, incentiva a troca de experincias e contribui para o permanente exerccio do ensino/aprendizagem. Em resumo, o perfil do supervisor deve compreender: Competncia formal e prtica. Conhecimento da realidade. Poder de comunicao e de relacionamento (saber ouvir, observar, questionar, estabelecer acordo, ser criativo nas solues e ter capacidade de estimular). Percepo dos fatos sociais, psicolgicos e culturais, determinantes das condies de trabalho da Unidade e da sade da populao. Como fazer superviso A superviso envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo e avaliao. 5.4. Planejamento Superviso implica planejamento cuidadoso. recomendvel, portanto: Conhecer os relatrios das supervises anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas. Conhecer a situao epidemiolgica da rea adscrita da unidade de sade a ser supervisionada. Conhecer o Plano de Ao Municipal, a Programao Anual e o andamento do cronograma de atividades da unidade de sade.
Identificar as prioridades para superviso. Estabelecer previamente contato com os responsveis nos diversos nveis de coordenao, definindo, em conjunto, os objetivos da superviso. Elaborar o plano de superviso. 5.5. Execuo Nesta etapa de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e pessoais junto equipe a ser supervisionada, facilitando o intercmbio de informaes e implementao das recomendaes, devendo: Ir unidade de sade; Reunir-se com o diretor da unidade de sade e equipe para apresentao dos supervisores. Discutir com os supervisionados os objetivos da superviso. Observar o desempenho dos profissionais na realizao das tarefas e suas relaes com o pblico. Identificar dificuldades e necessidades. Orientar o desempenho correto das tarefas, no momento adequado. Elaborar relatrio para discusso dos resultados junto equipe e coordenao da unidade de sade. Agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio. 5.6. Avaliao A avaliao uma tarefa da superviso que deve ser valorizada pelo supervisor como parte da dinmica ensino/ aprendizagem. Nela, deve-se: 1) verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando junto s instncias de deciso os seus resultados; 2) discutir as estratgias de correo necessrias; 3) encaminhar o relatrio equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias. A avaliao, parte final do processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. Em funo dos objetivos do programa, a avaliao envolve quatro aspectos fundamentais: Avaliao epidemiolgica mede o impacto determinado pelas medidas de controle sobre os indicadores previamente selecionados: Coeficiente de incidncia de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia; Coeficiente de incidncia de todas as formas de tuberculose; Coeficiente de incidncia de meningite tuberculosa no grupo de zero a quatro anos; Coeficiente de mortalidade por tuberculose. No caso da tuberculose, a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena dificulta o reconhecimento do que corresponde, especificamente, s aes do Programa. Conseqentemente, para atribuir-se um determinado resultado ao emprego das medidas de controle, necessrio que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto. A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade federativa, regio geogrfica, e para o pas como um todo. Avaliao operacional contempla os trs componentes bsicos do Programa: Descoberta de casos - pelo cumprimento das seguintes metas: nmero de sintomticos respiratrios a examinar, proporo de contatos examinados e nmero de casos descobertos em relao ao nmero programado (anexos 1, 3 e 4).
Tratamento - mediante estudo de resultados da quimioterapia, por coortes de casos novos, discriminados segundo formas clnicas pulmonares positivos, pulmonares sem confirmao bacteriolgica e extrapulmonares. Definio do perodo de avaliao da coorte (anexo 4). Observao: Nos casos de retratamento por recidiva, reingresso aps abandono e falncia, o estudo de coorte ser restrito s formas pulmonares positivas. Vacinao BCG, pela determinao da cobertura de vacinao e verificao da prevalncia de cicatriz vacinal. Essa avaliao est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes. Avaliao tcnica refere-se qualidade das aes desenvolvidas e da qual depende o sucesso do trabalho. Nessa avaliao estudada a adequao de execuo das tcnicas dos procedimentos, nos seus detalhes mais importantes. Avaliao do impacto social feita pela mensurao do impacto que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose determina na reduo do sofrimento humano e da mortalidade por tuberculose. (Ver anexo 5 Indicadores para Avaliao).
6. R ecursos humanos para o P rograma Nacional de Controle da T uberculose Recursos Programa Tuberculose A poltica atual de formao de recursos humanos para o PNCT segue a diretriz de atender s necessidades e demandas do SUS. Para a assistncia, tem-se como princpio que toda a equipe das unidades de sade deve ser treinada e atualizada para oferecer a melhor assistncia ao paciente com tuberculose. Assim, todas as categorias devem ser contempladas no planejamento de cursos e treinamentos pelas secretarias estaduais e municipais de sade. As equipes de instncia central devem tambm ser treinadas e atualizadas para sua funo especfica de gerenciamento do programa. A Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria prev repasse de recursos s secretarias estaduais, para que estas, pela sua Coordenao Estadual, planeje e execute eventos e cursos para a assistncia nos estados. O Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga CRHF da FUNASA, oferece assessoria para o planejamento e para a execuo destes eventos. Oferece ainda os seguintes cursos e treinamentos para profissionais da rede pblica do SUS: Curso de Especializao em Pneumologia Sanitria, realizado em parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz. Clientela: Gerentes do programa da instncia central, profissionais de sade de nvel superior da rede pblica de sade. Oferecido anualmente no perodo de setembro a dezembro. Carga horria: total de 488 horas, compreendendo fases de (concentrao e de disperso, nos seu locais de trabalho). A realizao dos cursos listados a seguir depende da solicitao das secretarias estaduais ou municipais de sade que devem selecionar e financiar o comparecimento dos alunos e providenciar o local. O CRPHF responsvel pelos monitores e pelo material instrucional. Curso para Interveno na Co-infeco TB/HIV-aids. Clientela: Mdicos e Enfermeiros que atendam a pacientes com tuberculose e/ou aids. Carga Horria: 24 horas. Curso para Gerentes do Programa de Controle da Tuberculose . Clientela: Coordenadores do PCT da instncia central ou lotados numa unidade de sade. Carga horria: 40 horas. Treinamento para assistncia ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose (Integrao Ensino -Servio). Clientela: Equipe de Sade de nvel superior que atende a pacientes com tuberculose. Carga horria: 18 a 30 horas.
Capacitao para pessoal de enfermagem nas atividades do PNCT. Clientela: Enfermeiros (como multiplicadores) e Auxiliares de Enfermagem. Carga horria: 30 a 60 horas. Agente de Sade. Clientela: Agentes Comunitrios de Sade. Carga horria: 16 a 24 horas. A Secretaria de Polticas de Sade oferece: - Capacitao para equipes bsicas de sade em tuberculose. Clientela: Mdicos e enfermeiros. Carga horria: oito horas. Clientela: Auxiliares de Enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade. Carga horria: quatro horas. 7. Sistema de informao 7.1. introduo O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) a principal fonte de dados do sistema de informao epidemiolgica da tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal. Sua regulamentao est presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB SUS 01/96 de 06/11/96 e NOAS SUS Portaria n 95/GM/MS, de 26/1/2001) onde so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica informatizada a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional. Nas portarias n 1.882/GM, de 18/12/1997 e n. 933, de 4/9/2000, a transferncia de recursos do PAB ser suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do Sinan, pela Secretaria de Sade dos Municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses consecutivos. O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, por uma rede informatizada. Dados de tuberculose tambm esto disponveis nos sistemas de informao referentes internaes (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM). No tocante aos dados laboratoriais, tm-se o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e unidades laboratoriais, bem como a avaliao da qualidade dos exames realizados. O conjunto de aes relativas coleta e processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre os agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, devero atender s normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do Sinan. 7.2. Entrada de dados no Sinan (verso para Windows) Notificao do caso de tuberculose Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas (vide pg. 16) e os casos que transferiram, oficialmente ou no, seu tratamento para outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a ficha individual de notificao/ investigao de tuberculose (anexo III) e segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais. A digitao da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados devero digitar tanto os casos residentes no prprio municpio, quanto aqueles residentes em outros municpios. As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados pela rotina de transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado.
Notificao/investigao e/ou acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio notificante) Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio notificante) devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o municpio de residncia somente aps o encerramento do caso, para serem digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro (nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante cdigo do IBGE e a unidade notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Estes dados no podero ser modificados, caso contrrio, o Sinan ir gerar outra notificao, criando desta forma um caso duplicado. Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo de residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida). A digitao destes casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio possa conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia. Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser comunicado coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no Sinan, pelos tcnicos do PCT nas instncias municipal e estadual, para avaliar se este caso j foi notificado. Se a notificao desse caso no constar na base de dados do Sinan, este dever ser investigado e se confirmado, este bito dever ser notificado no Sinan com situao de encerramento como bito. Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos deste caso. 7.3. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a situao do tratamento no 9 ou 12 ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (anexo IV). Este relatrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro). Neste relatrio so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido informada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado. Em caso de correo de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nvel informatizado. O campo situao no 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite, exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de seis meses. O campo situao no 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses. A categoria 7- continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (9 ou 12 meses). O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados. importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de tuberculose, bem como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.
7.4. Rotinas Rotina I - mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia) Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculao no manual de normas e rotinas do Sinan) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Desta forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao. A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for o primeiro nvel informatizado do Sinan. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, esta nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 (transferncia). (ver item Rotina V registros duplicados) Rotina II - mudana de diagnstico Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose revisto e modificado devero ter o campo situao no 9 ms ( ou 12 ms, quando notificado como meningite) e situao de encerramento preenchido com a categoria 5 mudana de diagnstico . Esses registros no so considerados nos relatrios emitidos pelo sistema, exceto nos relatrios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos. Rotina III - mudana de esquema teraputico devido toxicidade Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro por causa da toxicidade e continua em tratamento 9 meses aps ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo situao no 9 ms ( ou 12 ms, quando meningite) a categoria 6 mudana de esquema por intol./toxicidade. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se registrar no campo situao de encerramento a categoria correspondente (cura, abandono, bito, transferncia ou Tb multirresistente) Rotina IV - situao de falncia dos pacientes de tuberculose Caso o paciente apresente falncia ao tratamento inicial (com seis meses de durao), este caso no dever ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falncia no campo situao no 9 ms, acompanh-lo nos meses seguintes at o trmino do seu tratamento para a falncia e encerr-lo, segundo a situao apresentada (cura, abandono, bito, transferncia ou TB multirresistente) no campo situao de encerramento.
Rotina V - registros duplicados Critrios para emisso do relatrio de duplicidade O Sinan emite um relatrio (relatrio de duplicidade) com a relao de possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizado. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos: Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: a utilizao da opo no listar, para que estes registros no sejam listados no relatrio de duplicidade. Duplo registro Conceito: o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: Caso existam duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia. Na segunda unidade de sade, o campo tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nestes casos os registros no devem ser vinculados e os campos situao no nono ms (ou 12 ms) e situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/ investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade dever notificar este paciente. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Desta forma possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias
desse paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela concluso do caso. Concluindo, os duplos registros por causa da transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono NO devem ser vinculados e podem ser assinalados com a opo no listar para no serem listados no relatrio de duplicidade. Duplicidade de registros Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: nestes casos, o segundo registro (mais atual) dever ser excludo pela rotina do Sinan pelo primeiro nvel informatizado. 7.5. Tabulao de dados A base de dados do Sinan contm dados necessrios ao clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos considerados essenciais para avaliao do comportamento da endemia e das aes de controle (anexo 5). O Sinan emite os seguintes relatrios: Incidncia anual de tuberculose pulmonar bacilfera por grupo etrio e sexo. Incidncia de meningite tuberculosa em menores de cinco anos. Percentual de co-infeco de HIV/TB por faixa etria. Percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que negativaram no segundo ms. Relatrio de acompanhamento dos casos de tuberculose. Resultado do tratamento das coortes dos casos de tuberculose. Distribuio dos casos diagnosticados segundo a forma clnica, faixa etria e sexo. Distribuio dos casos de tuberculose extrapulmonar diagnosticados segundo a forma clnica e grupo etrio.
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinanw\tabwin\itube.dbf. Este arquivo poder ser usado para tabulao dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. epiinfo, tabwin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados de tabulaes efetuadas por diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo dos mesmos campos e categorias). Observao: So necessrias avaliaes peridicas do preenchimento dos campos da notificao/investigao e do acompanhamento dos casos, visando a detectar e corrigir campos essenciais avaliao epidemiolgica e operacional no preenchidos ou inconsistentes.
Anexo I
Matriz de programao da procura de casos
1. Mtodo baseado no incremento esperado de casos 1.1. Nmero total de casos dos ltimos trs anos: Ano N. total de casos 1.2. Selecionar o maior nmero (MN) dos ltimos trs anos: MN = 1.3. Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo ano (N), multiplicar o nmero selecionado por 1,10, supondo um incremento de 10% para a descoberta de casos: MN x 1,10 = __________ N (No.total esperado) 1.4. Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica, preencha a rvore abaixo, partindo com o nmero total de casos esperados (N):
Pulm. 15 e+ 90%
70%
BK+
30% 85% 10%
BK sem confirmao
Extrapulm. N Pulm. 15% 75% 80% < 15 anos 25% Extrapulm. BK sem confirmao 20% BK+
1.5. Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios (SR) a serem examinados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero total de casos com baciloscopia positiva. O nmero 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos com baciloscopia positiva entre SR examinados: (No.casos BK.+ 15 e+ _______ + No.casos BK.+ < 15 ______) x 25 = _______SR
1.6. Para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N): N x 0,10 = - _________ R 1.7. O total de casos (T) do ano ser dado por: N + R =__________ T 2. Mtodo baseado no nmero de sintomticos respiratrios estimados 2.1. Determinar o nmero de sintomticos respiratrios (SR) a serem examinados. Tomar a populao geral (P) da rea adscrita ao servio, distrito ou municpio, para o ano da programao e multiplicar por 0,01, considerando que o nmero de SR estimado igual a 1% da populao: P x 0,01 = __________ SR 2.2 O nmero de casos com BK+ igual a 4% dos SR: SR x 0,04 = ___________ BK+ 2.3. O nmero de casos BK+ entre >15 e+ anos, corresponde a 96% do total de casos BK+: BK+ x 0,96 = ___________ BK+ 15 e+
2.4. Denominando-se o nmero de casos BK+ em 15 e+ anos de N1, proceder, a partir deste nmero, distribuio regressiva dos casos por situao bacteriolgica, forma clnica e grupo etrio, de acordo com a rvore seguinte. Obtm-se, assim, o total de casos para o ano da programao (N):
70% Pulm. 15 anos e+ N240,9 85% Total N340,85 N= N3 = 90% N140,7 N2 = 30% N2 x 0,3 N4 =___ 10% N3 x 0,1 N5= ___ BK sem confirmao N1= BK
Extrapulm.
20% 15% 75% Nx0,15 N6=___ < 15 anos 25% Pulm. N640,75 N7= 80%
N7x0,20 N8 =___
BK
N7x 0,80 N9=
BK sem confirmao
N6x 0,25 N10=
Extrapulm.
2.5. Para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N): N x 0,10 = _____________ R 2.6. O total de casos (T) do ano ser dado por: N + R = ______________ T 3. Mtodo baseado no nmero de consultantes de primeira vez 3.1. Este mtodo pode ser aplicado em pequenas unidades de sade. Considera-se a demanda de consultantes de primeira vez > de 15 e+ anos (D) e se estima que entre eles h 5% de SR: D x 0,05 - _____________ SR 3.2. Estima-se que 4% dos SR examinados so BK+: SR x 0,04 = ____________ BK+ 3.3. Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como em 2.3 e 2.4.
Anexo II Matriz de programao de atividades
ESTADO: DE:
MUNICPIO:
UNIDADES DE SADE:
GRUPOS ALVO N
ANO:
PARMETROS META ANUAL
COMPONENTES E ATIVIDADES TRATAMENTO Supervisionado No supervisionado Em hospital (ambulatrio) Baciloscopia de controle Visita domiciliar Entrevista-consulta (supervisionados) (no supervisionados) PROTEO DOS SADIOS Quimioprofilaxia
Casos Casos Casos Casos Casos Casos
novos novos novos novos novos novos
TB TB TB TBP + TBP + TB
55% 45% 10% 6/caso 2/caso 42/caso 6/caso
Vacinar com BCG Revacinar com BCG SUPERVISO Visita da equipe Central Municipal Visita da equipe Central Distrital AVALIAO Avaliar a procura de casos Avaliar o tratamento p/coortes Reexaminar lminas p/avaliar qualidade da baciloscopia TREINAMENTO Em controle da TB Seminrio sobre controle da TB INTEGRAO DE US Implantar controle TB
Recm-nasc.contato BK + Contato BK +,< 5 a, s/ BCG HIV+ c/PPD > 5mm (vide normas) < 1 ano 0-4 anos no vacinados Crianas com 6 anos
100% 100% 100% 100% 100% 100%
CS Sede distrital CS, ambulatrio,PS
1 visita/trim 1 visita/trim
US c/ procura de casos US c/ tratamento Baciloscopias positivas Baciloscopias negativas Pessoal auxiliar Pessoal nvel superior Pessoal de serv. de sade e comunidade Em Centros de Sade Em ambulatrios (Hospitais ou Unid. Mista) Em Postos de Sade
1 aval./trim 1 aval./trim 100% 10%
80% 80% 80%
Formulrio padronizado para previso de materiais e insumos

ESPECIFICAO
Vacina BCG ID 50 doses Vacina BCG ID doses Seringa descartvel Agulha 13 x 3,8 Pote plstico descartvel Aplicador descartvel Lmina Sol. Fucsina Bsica Sol. Azul de Metileno Sol. lcool-cido leo de Cedro Xilol Tuberculina Rt 23 ESQUEMA I 6 meses ESQUEMA I R 6 meses ESQUEMA II 9 meses ESQUEMA III 12 meses Quimioprofilaxia
APRESENTAO
50 doses 20 doses Seringa Agulha Pote Aplicador Caixa com 50 Litro Litro Litro Frasco com 25g Frasco com 500ml Frasco com 50 doses
NECESSIDADE
Anexo III Registro de pacientes e controle de tratamento dos casos de tuberculose
UF:
Unidade de Sade:
Ms de
Ano
Plano nacional de controle da tuberculose
Avaliao do resultado de tratamento estudo de coorte Avaliao Nos 9, 12 e 15 meses conforme esquema utilizado Unidade Sanitria: ________________________ UF : ______ Perodo: ____ T rimestre de ______ ________________________UF UF: ______P ____ Trimestre
AVALIAO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE Estudo de Coorte Toda Unidade de Sade dever avaliar o resultado dos casos tratados pelo estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados da folha de registro de pacientes deste livro. Para os casos de tratamento Inicial (Esquema I) e Retratamento (Esquema I R) com durao de seis meses a avaliao ser feita nove meses aps o incio do tratamento. Para os casos com HIV+ ou Aids (Esquema I Prolongado) e Meningite Tuberculose (Esquema II) cuja durao de nove meses, a avaliao ser feita doze meses aps o incio do tratamento. Para os casos de Falncia de Tratamento (Esquema III) cuja durao de doze meses, a avaliao ser feita quinze meses aps o incio do tratamento. A avaliao permite conhecer a efetividade do tratamento. Caso no se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se identificar o (s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para corrigi-los. Para o preenchimento das tabelas que compem o estudo de coorte, devero ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenham sido iniciados num determinado perodo, por exemplo: a coorte do 1 trimestre pode ser feita no ms de abril com os paciente notificados em agosto do ano anterior. Tratamento de doze meses Separar os que foram inscritos h doze meses por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais.
Tratamento de seis meses Separar os que foram inscritos h noves meses passados por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais.
Tratamento de nove meses Separar os que foram inscritos h doze meses passados por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais.
Anexo IV Livro de registro de baciloscopia e de cultura para diagnstico e controle da tuberculose
Livro de registro de baciloscopia e de cultura para diagnstico e controle da tuberculose

Os laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho dirio realizado e (3) fornecer informaes indispensveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratrios. Este livro de registro de baciloscopia e de cultura dever ser utilizado por toda a unidade de sade que realizar somente baciloscopia (mas que poder enviar material clnico para a cultura) e laboratrios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informaes obtidas no laboratrio, para melhor utilizao dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informaes contidas aqui so confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, ser feito um consolidado mensal que informar ao coordenador de tuberculose da unidade de sade, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os nmeros de pacientes sintomticos respiratrios examinados que forem positivos e/ou negativos baciloscopia ou cultura. Alm disso, ser feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o Informe mensal do laboratrio ao programa para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de sade que solicitarem os exames. Estes dados podero ser armazenados no programa de computao intitulado SILTB (Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose) e distribudo gratuitamente pelo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga* da Fundao Nacional de Sade.
Para preencher as colunas do livro de registro: Nome: nome completo do paciente Sexo: M (masculino) F (feminino) Data de nasc./idade: colocar dia, ms e ano, ou a idade, se o paciente no relatar a data exata de nascimento Endereo: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o nmero da habitao do paciente Municpio: municpio de residncia do paciente Unidade de sade: nome completo da unidade de sade requisitante do exame Pronturio: nmero de matrcula do paciente na unidade de sade requisitante N de ordem: nmero seqencial usado para identificar o material clnico recebido pelo laboratrio Data exame: dia, ms e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos ao exame Resultados por tipo de exame: Baciloscopia: relativo aos exames microscpicos Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose 1 amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2 amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose Preencher resultados da baciloscopia usando as seguintes anotaes: Neg - negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados (+) - menos de 1 bacilo em 100 campos examinados (++) - de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados (+++) - mais de 10 bacilos em 20 campos examinados NR - no realizado *Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Estrada de Curicica 2000 Jacarepagu Rio de Janeiro RJ CEP: 22710 550 Telefone: (0XX21) 448 - 6848 2445 - 1773 Telefax: (0XX21) 445 - 7197 2445 - 7197 e-mail: funasa@funasa.gov.br Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose 1 amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2 amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose. Para a cultura utilizar as seguintes notaes: NR - no realizada neg - sem crescimento no meio de cultura C contaminado EA (em andamento) - resultado provisrio para indicar que o exame no foi concludo (+) - de 20 a 100 colnias (++) - mais de 100 colnias separadas (+++) colnias confluentes Material: relativo ao tipo de material clnico (escarro, lavados gstrico, brnquico, bronco-alveolar, traqueobrnquico, broncoaspirado, urina, gnglio, sangue, aspirado de medula ssea, bipsia e outros) Observao: relativo aos comentrios pertinentes s observaes relevantes no especificados em outros campos
Anexo V Indicadores para avaliao, planejamento e reorientao de aes de vigilncia
Unidade de Sade - Instncia a Local: Entende-se aqui como instncia local a unidade de sade mais perifrica do sistema, podendo no ter informao sobre populao adscrita. Neste caso, a avaliao e a construo de indicadores epidemiolgicos de impacto e mesmo alguns de localizao de casos sero de responsabilidade do nvel superior na hierarquia do sistema de sade. Estes indicadores so apresentados segundo a estrutura do sistema de sade. Entende-se que os nveis superiores ao local consolidaro a informao de acordo com as necessidades de gerenciamento em sua esfera de competncia distrital, municipal, estadual e federal.
(cont.)
Instncia distrital/municipal
Instncia estadual/macrorregional/nacional
TB tuberculose TP tuberculose pulmonar BK+ caso pulmonar com baciloscopia positiva (*) Avaliao separada segundo coortes de tratamento supervisionado e auto-administrado Livro Preto Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose Livro Branco Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle de Tuberculose Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificao SIM Sistema de Informao de Mortalidade
Anexo VI
Anexo VII Interao Medicamentosa dos Tuberculostticos com outras drogas

Rifampicina: Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico) Anticoncepcionais (diminui o nvel srico) Hipoglicemiantes orais (diminui o nvel srico) Beta agonistas (diminui o nvel srico) Cetoconazol (diminui o nvel srico) Corticides (diminui o nvel srico) Digitlicos (diminui o nvel srico) Enalapril (diminui o nvel srico) Metadona (diminui o nvel srico) Narcticos e analgsicos (diminui o nvel srico) Propafenona (diminui o nvel srico) Qinidina (diminui o nvel srico) Teofilina (diminui o nvel srico) INH+Cetoconazolo (maior hepatotoxicidade) Fenil hidantonas (maior hepatotoxicidade) Etionamida (maior hepatotoxicidade) Isoniazida (maior hepatotoxicidade) Sulfas (maior hepatotoxicidade) Pirazinamida (maior excreo do cido rico) Sulfanilurias (hipoglicemia) Ritonavir (aumenta toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos) Indinavir (aumenta a toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos) Saquinavir (aumenta a toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos) Isoniazida: Anticidos (diminui a absoro da INH) Derivados imidazlicos (diminui a absoro da INH) Fenil hidantoinatos (maior hepatotoxicidade) Rifampicina (maior hepatotoxicidade) Acetaminofen (diminui o seu metabolismo) Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito) Carbamazepina (induo de toxicidade) Cicloserina (maior neurotoxicidade) Corticides (maior metabolismo da INH) Queijos e vinhos (inibio da MAO) Sulfanilurias (hipoglicemia) DDI e DDC (potencializa neurite perifrica)
Pirazinamida: Rifampicina (maior hepatotoxicidade) Isoniazida (maior hepatotoxicidade) Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) Etambutol: Anticidos (diminui a absoro do EMB) DDI e DDC (potencializa a neurite perifrica) Estreptomicina: Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade) Polimixinas (maior nefrotoxicidade) Drogas curarizantes (efeito aditivo) Etionamida: Antituberculostticos (maiores efeitos adversos) DDS (potencializa a neurite perifrica)
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Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa Ascom/PRE/FUNASA Equipe de Reviso Tcnica Fernando Augusto Fiza de Melo Gilmrio M. Teixeira Maria Jos Procpio Ribeiro de Oliveira Miguel Aiub Hijjar Werner Paul Ott Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica 1 edio elaborada pelo Comit Tcnico-Cientfico de Assessoramento Tuberculose e do Comit Assessor para co-Infeco HIV-Tuberculose, Ministrio da Sade e colaboradores Braslia, DF, 2000 Comit Tcnico - Cientfico de Assessoramento T uberculose TcnicoTuberculose Afrnio Lineu Kritski (UFRJ) Antonio Ruffino Netto (DAB-MS) Fernando Augusto Fiza de Melo (Inst. Clemente Ferreira) Germano Gerhardt Filho (Fundao Ataulpho de Paiva) Gilmrio M. Teixeira (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Jorge de Barros Afiune (Inst. Clemente Ferreira) Jos Rosemberg (PUC-Sorocaba) Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP-USP) Miguel Aiub Hijjar (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Walry Bittencourt Ferreira (SES-PA) Werner Paul Ott (Sesma-RS) Comit Assessor para Co -Infeco HIV -Tuberculose Co-Infeco HIVAfrnio Lineu Kritski (UFRJ) Antnio Carlos Toledo Jnior (UEMG) Antonio Ruffino Netto (DAB-MS) Celso Ferreira Ramos FIlho (UFRJ) Laede Rodrigues dos Santos (SES-SP) Leda Ftima Jamal (CRT-DST/Aids-SES-SP) Margareth Dalcolmo (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Miguel Aiub Hijjar (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Rosana Del Bianco (Inst. de Infectologia Emlio Ribas/SP) Solange Cavalcante (SMS-RJ)
Colaboradores Ademir de Albuquerque Gomes (Opas) Ana Maria Miranda Pinto (Unirio) Berenice da Silva Santos (DAB/MS) Carmen Lcia Muricy (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Clemax Couto SantAnna (UFRJ) Elisa Cazue Sudo (DST/Aids) Hisbello da Silva Campos (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Josu Laguardia (DST/Aids) Lucia de Ftima Cadilhe de Oliveira Costa (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Marco Antnio de vila Vitria (DST/Aids) Maria Jos Procpio R. de Oliveira (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Mnica Maria Rocha Clemente Machado (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Pedro Chequer (DST/Aids) Ruth Glatt (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga) Valdilia Gonalves Veloso (SES-RJ) Digitao Rosania Rodrigues, Simone de Souza Lino e Tania Maria Alves

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Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica

Braslia, outubro 2002

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II. Normas Tcnicas

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Classificao da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro

legenda: (+) positiva (-) negativa (NR) no realizada

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Quadro: Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos baciloscopia

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Tuberculose meningoenceflica Falncia dos Esquemas I ou I R

Esquema II Esquema III

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Siglas: Rifampicina = R Isoniazida = H Pirazinamida = Z Etambutol = E Estreptomicina = S Etionamida = Et

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Esquema II 2RHZ/7RH Indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose

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Centro de Referncia Municipal, Estadual ou Federal

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2 ITRN + SQV/RTV Paciente HIV+ com meninigoencefalite tuberculosa.

Paciente HIV+ em situao de retratamento para tuberculose.

Paciente HIV+ em situao de falha a tratamento anterior para tuberculose.

Paciente HIV+ com tuberculose multidroga-resistente.

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FUNASA - outubro/2002 - pg. 31

Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida Etambutol Isoniazida

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FUNASA - outubro/2002 - pg. 33

FUNASA - outubro/2002 - pg. 34

CAPD: dose p/ GFR 10-50 CAVH: dose p/ GFR 10-50

CAVH: CAPD: D: I: GFR:

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Sugestivode TB+sintomas clnicos

Normalesem sintomas clnicos

Normalesem sintomas clnicos Quimioprofilaxia

Tratamento Orientaomedicao sintomtica acompanhamento

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FUNASA - outubro/2002 - pg. 38

FUNASA - outubro/2002 - pg. 40

FUNASA - outubro/2002 - pg. 42

FUNASA - outubro/2002 - pg. 44

III. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalizao

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FUNASA - outubro/2002 - pg. 57

FUNASA - outubro/2002 - pg. 58

FUNASA - outubro/2002 - pg. 60

FUNASA - outubro/2002 - pg. 63

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