Riscos Sade da Radiao Ultravioleta

Patricia Pretto Juchem1 Julio Hochberg2 Abrao Winogron3 Marcos Ardenghy4 Robert English5
1] Pesquisadora Assistente, West Virginia University, EUA. 2] Professor Associado, Chefe do Departamento de Cirurgia Plstica, West Virginia University, EUA. 3] Diretor do Programa "Medicina e Sade", Porto Alegre, RS. 4] Cirurgio Plstico, Cruz Alta, RS. 5] Estudante de Medicina.

Trabalho realizado na West Virginia University School of Medicine Endereo para Correspondncia: Julio Hochberg 10 Catalpa St. Morgantown, West Virginia 26505 USA Unitermos: radiao ultravioleta; cncer de pele; fotoenvelhecimento; fotoimunologia; cirurgia plstica; preveno.

Resumo
A radiao ultravioleta da luz solar crucial para a sntese de vitamina D na pele e em outros aspectos fisiolgicos da vida humana. Entretanto, ocasiona uma variedade de efeitos patolgicos, como queimaduras, mudanas de pigmentao da pele, alteraes imunolgicas e neoplasias. Uma srie de alteraes estruturais na epiderme, na juno dermoepidrmica e na derme so caractersticas singulares e exclusivas do dano solar. Isso corresponde a influncias na Cirurgia Plstica, como o envelhecimento causado pelo sol, "peeling" facial e hiperpigmentao de cicatrizes. Como se sabe, nossa nica proteo na atmosfera contra os raios ultravioleta est sendo destruda dia a dia pelo homem e sua evoluo. Por isso, a exposio radiao ultravioleta sem meios adequados de proteo pode ser danosa pele e sade. As alteraes induzidas pela radiao ultravioleta podem ser atenuadas ou evitadas com o uso de roupas apropriadas, uso adequado de barreiras qumicas e/ou fsicas, mudanas de hbitos e cautela no uso de medicamentos fotossensibilizantes. O objetivo deste artigo compreender os efeitos deletrios da exposio luz solar e como preveni-los, e avaliar as mudanas culturais, econmicas e educacionais a serem implementadas tendo em vista a nova atmosfera.

Introduo
A radiao solar e os raios ultravioletas (UVR) de fontes artificiais podem ser benficos ou txicos para a pele humana. inconcebvel que a energia radiante do sol no esteja entremeada no nosso processo vital assim como outros fatores ambientais, como o ar e a gua. O sol necessrio para a vida. Somos aquecidos por seus raios e capazes de v-los atravs da poro visvel do espectro da luz solar (400 a 760 nm). A sanidade da luz solar conhecida desde os tempos antigos. No sculo vinte, a luz natural e os UVR de fontes artificiais tm sido reconhecidos pelos seus benefcios e associados sade, demonstrando que a luz boa para a nossa psiqu, para a sntese de vitamina D e para a gerao de uma saudvel proteo de melanina para a pele. Entretanto, a excessiva exposio a essas radiaes vitais sem meios apropriados de proteo pode ser extremamente danosa pele de indivduos cujas defesas fotoprotetoras so deficientes(21). A exposio da pele luz ultravioleta solar um problema crescente no mundo devido ao aumento da populao no anel solar, ao aumento do nmero de frias desfrutadas nas reas quentes do globo, popularidade do banho solar, aos sales de bronzeamento, e esportes ao

ar livre. O aumento da expectativa de vida na maioria dos pases industrializados est aumentando a exposio solar da populao ao longo da vida5. Os efeitos deletrios da UVR dependem da durao e da freqncia da exposio, da intensidade da radiao solar baseada na latitude, e da reao baseada na constituio gentica, cor e fototipo da pele. Para um indivduo de pele normal h cinco perigos da exposio solar: 1. os efeitos agudos (queimadura solar, fototoxicidade induzida por medicamentos); 2. os riscos a longo prazo da exposio descontrolada e repetida resultando no desenvolvimento de modificaes actnicas ou dermatohelioses (rugas, envelhecimento precoce da pele, adelgaamento irregular da epiderme, telangiectasias, mculas hiperpigmentadas); 3. o desenvolvimento de leses pr-malignas (ceratoses solares) e malignas (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanomas); 4. a conseqncia do dano fotoqumico cumulativo aos olhos desprotegidos resultando no escurecimento das lentes (envelhecimento da lente) e formao de catarata nuclear; 5. a alterao da resposta imune e da funo e distribuio dos componentes do sistema imunolgico causando uma incompetncia imune seletiva. H aproximadamente 40 tipos de doenas que so causadas ou agravadas pela exposio solar, como doenas genticas (xeroderma pigmentoso, albinismo), desordens metablicas (porfirias), doenas induzidas por drogas fototxicas ou fotoalergnicas, doenas fotoimunolgicas, doenas degenerativas ou neoplsicas, assim como diversos outros processos como a urticria solar e o lupus eritematoso discide. A capacidade de modificar os efeitos da luz solar e, conseqentemente, diminuir a possibilidade de carcinoma em pacientes propensos queimadura solar deve ser do conhecimento de todos os mdicos. O objetivo deste artigo revisar os efeitos deletrios da exposio solar e sua preveno, assim como compreender as mudanas culturais, econmicas e educacionais que teremos que implementar tendo em vista a nova atmosfera.

Aspectos histricos
A rarefao relativa de plos e a pele delgada do homem indica sua origem tropical. No se sabe qual era a cor da pele dos primeiros descendentes humanos. Muitos cientistas acreditam, entretanto, que eles eram de pele escura e que a pele clara ocorreu mais tarde assim que o homem emigrou para regies menos tropicais, onde o clima frio forou o uso de mais vestimenta. A grande variedade de cor da pele humana uma relao direta dos

diversos climas que o homem veio a conhecer. A distribuio da pele clara em regies que recebem pouca UVR e pele escura em regies que recebem mais UVR verdadeira em todo o mundo. O cncer de pele tem aumentado desde a dcada de 40, quando a pele bronzeada veio moda. Atravs dos sculos, as mulheres aristocrticas orgulhavam-se de sua tez clara. Pele bronzeada era marca dos operrios que trabalhavam ao ar livre. As mulheres cuidadosamente protegiam a face com largos chapus ou sombrinhas. Mas nada muda se no for moda. Com a popularidade dos balnerios marinhos, esportes e outras buscas de lazer aps a segunda grande guerra, a pele bronzeada tornou-se desejvel, um invejvel souvenir de frias. Para aqueles com pele escura, o bronzeamento era um inofensivo passatempo. Mas para as pessoas de pele clara, o banho solar transformou-se num risco, pois para eles a natureza no fornecia adequada proteo.

A Radiao Solar e Suas Aes Fisiolgicas

A radiao ultravioleta ocupa a regio do espectro eletromagntico entre a luz visvel e os raios-X. Tem a capacidade de iniciar reaes fotoqumicas na pele. Este processo ocorre quando a vitamina D3 produzida. O impacto total da UVR na sade humana difcil de quantificar (fig. 1).

Fig. 1

O espectro ultravioleta classificado como a regio entre 200 e 400 nm. A regio entre 400 e 320 nm, denominada regio "da luz negra", chamada UV-A e responsvel pela pigmentao da pele ou bronzeado. A regio entre 320 e 280 nm denominada UV-B, a regio do eritema. A maioria dos efeitos biolgicos e potencialmente danosos da radiao UV das fontes naturais situam-se nesta faixa. A regio entre 280 e 220 nm denominada UV-C e conhecida pelos seus efeitos bactericida e germicida. Os raios UV-C so encontrados em lmpadas germicidas e em alguns arcos de solda, mas no na luz solar na superfcie da terra. A regio entre 220 e 170 nm o comprimento de onda mais eficiente para a produo de oznio. A UVR neste comprimento de onda grandemente absorvida pelo ar. A forma mais comum de exposio UVR a radiao solar. A radiao solar contm um largo espectro de UVR, em intensidade e em comprimento de onda. Felizmente, a superfcie terrestre protegida pela atmosfera. De outra forma, a radiao solar seria provavelmente letal para a maioria dos organismos vivos sobre a terra. Muitos fatores afetam a dose atual de UV recebido pelos humanos:

altitude; latitude; ms do ano;

presena ou ausncia de nuvens ou poluio.

Praticamente nenhuma UVR do sol com comprimento de onda abaixo de 290 nm atinge a superfcie terrestre, devido ao filtro atmosfrico.

A Camada de Oznio
A filtragem dos comprimentos de onda menores de 290 nm pelo oznio um importante processo, pois os menores comprimentos de onda so mais danosos aos animais e plantas. Na atmosfera superior o oznio formado por processos fotoqumicos. O oznio est presente na estratosfera principalmente entre 15 e 35 km acima da superfcie da terra e est constantemente sendo gerado e degradado(12). Infelizmente, com a evoluo humana tem havido perda desta camada de oznio acarretada por diversas formas de poluio do ar, atravs de complicados processos qumicos e fotoqumicos na estratosfera, oxidao ntrica da aviao estratosfrica, bombas nucleares, e da clorina obtida da dissociao dos clorofluorometanos (gases freons em aerosis propelentes e aparelhos de refrigerao) que produz perdas catalticas na camada de oznio. Devido ao fato da transmisso da UVR atravs da atmosfera variar exponencialmente com a concentrao de oznio, pequenas mudanas dessa camada podem aumentar perigosamente a irradiao ultravioleta na superfcie do planeta. Como exemplo, um

recente clculo indica que um decrscimo de 1% no oznio atmosfrico aumenta a incidncia de cnceres no-melanomatosos da pele em 2,7%. Em 1992 a quantidade total de oznio, medido pelo Espectrmetro de Mapeamento do Oznio Total no satlite Nimbus-7, foi 2 a 3% menor que uma medida anterior, de 1979 a 1991. As quantidades de oznio eram menores em uma larga faixa de latitude em ambos os hemisfrios Norte e Sul e os maiores decrscimos foram em regies de 10o S a 20o S e de 10o N a 60o N(8).

Fotoimunologia
Fotoimunologia o estudo dos efeitos da radiao ultravioleta (UVR) no processo imune. sabido que a funo da pele no somente a de barreira de proteo mas tambm como parte importante do sistema imune. A resposta imune originria da pele corresponde ao conceito de tecidos linfides associados pele (TLAP). De acordo com este conceito, a pele contm antgenos presentes nas clulas de Langerhans (CL) que so capazes de se comunicarem com os linfcitos T. Tambm, dependendo do seu estado de ativao, os queratincitos produzem um grande nmero de citocinas que podem participar no reconhecimento imune na pele10. As citocinas epidrmicas produzidas na pele incluem as interleucinas, fatores estimuladores de colnias e fator alfa de necrose tumoral. A UVR ocasiona uma diminuio funcional nos TLAP atravs de caminhos ainda no totalmente compreendidos. claro que a UVR altera a capacidade da CL reconhecer antgenos efetivamente s clulas T. UVR tambm induzem os queratincitos a aumentar a produo de citocinas (IL-1, IL-6, TNF) e induzem liberao de fatores imunossupressores que podem levar ao progressivo desenvolvimento de infeces e/ou processos neoplsicos na pele.

O sol e seus efeitos a curto prazo

Funcionalmente, dois grupos de efeitos sobre a sade podem ser descritos, os agudos, como a exposio solar direta, e aqueles que aparecem em perodos protrados em que h aumento de risco para a sade. Os efeitos agudos devidos exposio direta variam com a dose e, devido limitada penetrao da radiao no tecido. Os principais efeitos a curto prazo so restritos pele e aos olhos(15). Efeitos Dermatolgicos Modificaes imediatas na pele ocorrem numa seqncia de eventos incluindo o rpido escurecimento do pigmento celular, a ocorrncia de eritema (queimadura solar), produo e migrao de grnulos de melanina (bronzeamento) e modificaes no crescimento celular na epiderme. O pigmento da pele, a melanina, direta e imediatamente afetada pela UVR. O eritema, tambm ocorrendo precocemente aps o incio da exposio a UV, uma reao vascular que consiste na vasodilatao e no aumento do fluxo sangneo. A extenso e severidade desta reao varivel, dependendo das propriedades da pele (transmisso dos raios UV atravs das camadas da pele) e do comprimento de onda UV recebida.

O bronzeamento ocorre aps um perodo relativamente longo comparativamente ao eritema, entretanto o processo tem um espectro de ao similar. Este aumento da pigmentao ocorre por aumento da produo de grnulos de pigmento e pelo espalhamento mais uniforme de grnulos atravs das clulas epidrmicas. Outro efeito a curto prazo da exposio solar a recorrncia de herpes simples facial-oral. estimado que um tero da populao dos Estados Unidos experimenta episdios recorrentes de HSV, conhecidos como herpes labial recorrentes ou aftas. O fator desencadeante mais comum a exposio solar, o trauma sobre os lbios, estresse e fadiga. O efeito final a curto prazo a alterao no padro de crescimento das clulas epidrmicas. Aps uma diminuio h um aumento que atinge nveis de hiperplasia na epiderme com desprendimento de clulas da superfcie. Ocular Enquanto uma pequena quantidade de UV pode no produzir dano permanente aos olhos, o nico procedimento seguro a seguir excluir completamente todos os nveis de exposio. A eliminao da UVR perigosa deve ser motivo de ateno, pois pode ser causa de grande injria aos olhos, mesmo no causando desconforto durante a exposio. Fontes potenciais de UV (lasers, por exemplo) causam danos irreversveis s estruturas oculares. somente aps o dano estar estabelecido (4 a 6 horas aps a exposio) que os efeitos comeam a aparecer sob a forma de irritao conjuntival. Os efeitos incluem fotoceratite e conjuntivite. Estes so causados primariamente pelos UVB e UVC. Efeitos tardios podem ocorrer aps perodos prolongados de exposio a fontes de UVR, naturais ou sintticas. Estes incluem um decrscimo na elasticidade da pele, dando um aspecto de envelhecimento precoce, ou o aumento de certos tipos de catarata. A doseresposta deste fenmeno desconhecida. O principal aspecto o aumento do risco de cncer particularmente na pele, em pessoas expostas a UVR.

O sol e seus efeitos a longo prazo

Lentigo solar Liver spots, ou medallion de cimetire, algumas vezes chamadas "manchas em caixo", so actinicamente induzidas e portanto no devem ser denominadas de lentigo senil. O termo apropriado lentigo solar. A leso pode estar presente na pele exposta a UVR em mais de 90% dos caucasianos acima dos 70 anos de idade. As leses so rasas, de colorao marrom uniforme, e so especialmente proeminentes no dorso da mo em pessoas idosas. As mculas so usualmente maiores que 1 cm, so mltiplas, com bordos circunscritos bem definidos. Histologicamente, o ndice de sulcos epidrmicos est aumentando com um aumento benigno do nmero de melancitos (16). Cutis rhomboidalis nuchae Este o exemplo das mudanas profundas de textura e pigmento no pescoo da pessoa cronicamente exposta ao sol. Sulcos rudes aparecem em cruzamento dividindo uma pele espessa, coricea e rsea.

Doena de Favre-Racouchot Tambm denominada de elastose nodular com cistos e comedes, ocorre na pele exposta ao sol e caracterizada por amplos comedes abertos (cabeas pretas), principalmente na face de pessoas idosas. Os orifcios foliculares so dilatados e contm cornos densos e impactados. As glndulas sebceas so atrficas. Dermatoheliose o pr-requisito para o desenvolvimento dos comedes solares. Estes respondem ao cido retinico tpico. Prpura solar (Prpura senil de Bateman) A prpura ocorre freqentemente aps o trauma em peles severamente danificadas pelo sol, no antebrao de pessoas idosas. O estresse sobre o vaso leva rapidamente a hemorragia, que pode requerer meses at que o pigmento seja reabsorvido. Lago venoso uma ectasia venosa que aparece como uma ppula macia marrom-azulada, tipicamente no lbio inferior e em outras regies expostas ao sol como a hlix da orelha, a face e o pescoo. A deteriorao na rede tridimensional do tecido conectivo na adventcia vascular e na epiderme contribuem para seu desenvolvimento. O lago venoso pode ser confundido com melanomas ou carcinomas basocelulares. Diafanoscopia til para o diagnstico em que a presso direta, criada pelo deslizamento de um espelho de microscpio, faz o branqueamento da leso vascular, diferenciando-a da neoplasia(16). Cicatrizes estreladas das mos e antebraos Tm sido erroneamente atribudas prpura pr-existente. Esta desaparece sem deixar cicatrizes. As cicatrizes estreladas foram chamadas pseudo-cicatrizes (de Coulomb), mas elas so cicatrizes verdadeiras causadas pelo deslizamento da pele frgil fotodanificada. Dermatite crnica actnica As sndromes da reao persistente luz, reticulide actnica, eczema fotossensvel e dermatite fotossensvel, que foram definidas h 15 anos, so agora consideradas variantes de uma simples condio denominada dermatite crnica actnica, caracterizada por erupo persistente de carter eczematoso, possivelmente associado a ppulas infiltradas e placas, afetando predominantemente a pele exposta, enquanto algumas vezes pode se estender a reas cobertas, como eritroderma(9) (tabela I).

Reaes a drogas Numerosas medicaes sistmicas podem aumentar a suscetibilidade UVR. Isso pode ocorrer com o uso de antibiticos orais, anti-hipertensivos, psoralens, agentes imunosupressores, anti-inflamatrios no-esteroidais e outros agentes, incluindo um grande nmero de medicaes tpicas e qumicos industriais. Estes incluem os psoralens tpicos, tretinona, e outros agentes despigmentantes e fotosensibilizantes. Alguns leos essenciais (bergamota, lima, baunilha, etc) podem causar fotoalergia. Reaes de fotossensibilidade parecem ser mais prevalentes em grupos de pacientes mais idosos. Uma apresentao semelhante pseudoporfiria pode ocorrer em reas expostas ao sol, em pacientes recebendo naproxen ou furosemide. Diurticos tiazdicos e agentes hipoglicemiantes que tm como base as sulfonamidas podem causar fotossensibilidade. O idoso deve sempre ser questionado sobre a ingesto de drogas tendo em vista o esquecimento natural dos idosos. A resoluo da erupo aps a suspenso do uso da droga freqentemente prolongada. Xeroderma pigmentoso uma doena rara autossmica recessiva dos humanos caracterizada por uma acelerada degenerao crnica das reas da pele expostas ao sol, incluindo um elevado risco do desenvolvimento de cncer de pele(2). Urticria solar uma condio incomum na qual a radiao UV ou radiao visvel ocasiona um vergo em alguma regio, ou em toda a pele exposta. muito comum em mulheres, entre os 20 e 40 anos e persiste indefinidamente, ocasionalmente piora ou melhora gradualmente. Aps 5

a 10 minutos de exposio solar, os pacientes experimentam prurido, eritema malhado, verges confluentes, que so resolvidos em 1 a 2 horas quando se evita o sol(9). Lupus eritematoso discide crnico uma inflamao discide localizada na pele, ocorrendo mais freqentemente em reas expostas UVR. As leses consistem de placas, simples ou mltiplas, vermelho-escuras, bem localizadas, de 5 a 20 mm de dimetro, ocorrendo usualmente na face (distribuio em borboleta). O ouvido externo, o couro cabeludo e as membranas da mucosa oral podem estar envolvidas. H atrofia, telangectasias e tamponamento folicular. A leso geralmente coberta por escamas secas, duras e aderidas. Envelhecimento solar Nossa cultura consagra o bronzeamento intenso como smbolo de beleza, sade e mesmo de felicidade; os mdicos enfrentam a penosa batalha de divulgar os aspectos saudveis da pele clara. A exposio solar excessiva no somente pode intensificar o envelhecimento da pele, mas tambm pode causar srios riscos sade. O envelhecimento solar significa alteraes macro e microscpicas na pele como conseqncia da irradiao solar crnica. Um operrio exposto continuamente ao sol, na idade de 50 anos, especialmente se tiver pele de fototipo I (olhos azuis, poucos plos, de ancestrais clticos, que se queima facilmente e se bronzeia pouco) tem uma diversidade de rugas, com uma pele amarelada, frouxa, seca, espessa, nodosa, manchada e com uma variedade de neoplasmas benignos, pr-malignos e malignos. Entretanto, aqueles que escrupulosamente evitam o sol podero chegar nona dcada de vida com uma pele macia, imaculada(4) (tabela II).

At h pouco, o envelhecimento solar, assim como o prprio envelhecimento, era considerado irreversvel. Hoje em dia, a aplicao diria de cido retinico resulta em 2 a 5 dias de reao eritematosa. Uma melhora clnica na aparncia geral, na aspereza da superfcie, rugas finas e coalescentes, pigmentao mosqueada e sudorese so observados aps 10 a 12 meses de terapia, no mnimo. Os efeitos benficos so dose-dependentes e aumentam com a durao da terapia6. No h informao a respeito dos efeitos positivos, negativos ou txicos desse agente. H dados conflitantes demonstrando efeitos de preveno e potencializao do retinide tpico no desenvolvimento dos tumores induzidos pelos UVR. Catarata O comprimento de onda mais efetivo para a induo de catarata pelos UVs so de 290 nm a 310 nm. A catarata foi induzida experimentalmente pela exposio em alta intensidade/curta durao e baixa intensidade/longa durao. A UVA pode ser efetiva na formao da catarata, mas necessria uma grande exposio em longa durao energia radiante. Este tipo de catarata visto mais freqentemente em trabalhadores ao ar livre do que naqueles que trabalham sob proteo(19). Pelagra causada pela falta de niacina. A doena caracterizada por quatro Ds: dermatite, diarria, demncia e morte (death). A dermatite precipitada pela radiao solar e freqentemente se assemelha queimadura solar, mas o eritema prolongado e usualmente seguido de pigmentao e descamao.

Exposio solar e cncer de pele

O cncer de pele o tipo mais comum de neoplasias em pases com populao predominantemente caucasiana e com altos nveis de radiao solar ambiente. A incidncia de casos novos de cncer de pele supera 500.000 por ano, nos Estados Unidos(21). Predominantemente, o cncer de pele conhecido por ser causado pela exposio crnica da pele aos raios UV do sol. Os trs tipos de cncer relacionados exposio solar so o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma. O aumento da incidncia do cncer de pele, incluindo o melanoma, tem sido atribudo ao aumento da exposio da populao luz solar. Durante o sculo passado, a mudana de estilo das roupas, atividades recreacionais, longevidade, e outros aspectos do estilo de vida, resultaram em um aumento da exposio luz solar. Os comprimentos de onda da radiao solar envolvidos na induo de tumores parecem estar na regio ultravioleta do espectro (comprimentos de onda entre 200 e 400 nm), especialmente na faixa UVB (290-320 nm). Somente uma pequena quantidade de radiao UVB est presente na luz solar, pois os comprimentos de onda UV abaixo de 290 nm (radiao UVC) so completamente absorvidos pela camada de oznio e portanto, no esto presentes na radiao solar. A UVA (320 a 400 nm) compe 90 a 95% da energia ultravioleta do espectro solar.

A diminuio do oznio estratosfrico acarretar num correspondente aumento da incidncia de UVR na luz solar, particularmente na poro UVB(4). Isto poderia explicar o aumento na incidncia de cncer de pele. Os comprimentos de onda primariamente carcinognicos se encontram entre 290 e 320 nm (UVB). Este o comprimento de onda primariamene bloqueado pelos cremes protetores solares. Embora a UVA parea ser muito menos carcinognica, h muito pouca proteo, ou nenhuma, na maioria dos protetores solares contra essa radiao(12). Parece que a UVA combinada UVB pode acelerar a carcinognese. As pessoas com alto risco de desenvolvimento do cncer de pele so aquelas que passam a maior parte de seu tempo ao ar livre, como os fazendeiros, operrios de construo, etc. Populaes de pele alva que se queimam facilmente, ao invs de se bronzearem, correm um grande risco comparadas quelas de pigmentao escura. H tambm um aumento da incidncia de cncer geograficamente quando nos aproximamos do equador, sugerindo que h uma grande intensidade de sol em diferentes latitudes(20).

Carcinoma basocelular
O carcinoma basocelular (CBC) um tumor epitelial maligno que se origina das clulas basais da epiderme e seus apndices. Seus componentes celulares se assemelham s clulas indiferenciadas e imaturas do estrato basal, apresentando um estroma caracterstico. CBC o tumor mais comum afetando as pessoas de pele clara; mais raramente produz metstase(15). Embora muitos dos CBCs sejam originados em reas da pele que esto relativamente protegidas do sol, como o couro cabeludo e atrs das orelhas, est amplamente aceito que a UVR o principal fator etiolgico na gnese do CBC(2). Uma vez que o paciente tenha desenvolvido um tumor de pele, ele tem um maior risco de desenvolver outros tumores de pele. Estudos recentes mostram que o risco estimado de desenvolver um ou mais novos tumores de pele so 35%, aos 3 anos e 50%, aos 5 anos. Os novos tumores de pele tendem a ser do mesmo tipo celular do tumor prvio(23).

Carcinoma espinocelular
O carcinoma espinocelular cutneo (CEC) uma proliferao maligna do queratincito da epiderme, a clula epitelial mais comum(9). O CEC normalmente se origina de um precursor de modificaes parciais ou in situ denominado ceratose actnica. A maioria dos CECs ocorre em indivduos de pele clara, nas reas expostas do lbio inferior, por ser este o principal stio de juno muco cutnea exposta ao sol(16). Embora o CEC seja menos comum que o CBC, a relao entre exposio solar e neoplasia mais direta no CEC que no CBC(15). Ao contrrio do CBC, o CEC invasivo pode ser um tumor de crescimento lento com um grande risco de metstase. Parece haver um maior risco de CEC em fumantes(9).

Melanoma
O melanoma maligno resulta da transformao maligna dos melancitos, normalmente localizados na epiderme, derme ou no epitlio mucoso. O melanoma a principal doena fatal originada na pele. Em 1985, a incidncia de melanomas causados por exposio solar era de 65% e parece estar aumentando. Dos diversos sub-tipos de melanoma, o melanoma

lentigo maligno (MLM) o que est mais associado exposio solar. Essa uma variedade de displasia melanoctica que tem a capacidade de progredir de forma intraepitelial ou invasiva e, por essa razo, tratado como melanoma(22). A reao da pele exposio solar um importante indicador de risco do melanoma. O aumento do risco de melanoma est associado tendncia queimadura solar, exposio aguda e est pouco associado exposio crnica(18). A reao queimadura solar tem sido identificada como indicador de uma agresso aguda dos UVRs, talvez com um dano substancial ao DNA, assim como uma perda completa da proteo solar. Histria de queimadura solar na infncia ou adolescncia, nmero de queimaduras solares durante a vida e queimaduras solares recentes tm sido associados com o aumento do risco de melanoma. O melanoma pode aparecer repentinamente sem aviso, mas pode tambm se originar de um nevus ou de qualquer mancha escura da pele. Quando se avalia essas reas importante relembrar o ABCD do melanoma.

Assimetria - 50% dos melanomas tm bordos diferentes em cada lado.

Irregularidade de bordos - Os bordos so speros, dentados ou mal definidos.

Cor - A pigmentao no uniforme.

Dimetro - Maior que 6 mm motivo de preocupao.

A exposio solar e a cirurgia plstica

Peeling da pele sabido que procedimentos de "peeling" mais agressivos acarretaro algumas mudanas na cor da pele. A hiperpigmentao pode se manifestar extremamente cedo, at mesmo duas semanas aps o procedimento. H algumas drogas como a fenotiazinas, psoralens (particularmente em conjuno com os UVRs) e hormnios, que so capazes de produzir hiperpigmentao generalizada atravs da simulao da melanognese. A exposio solar pode precipitar o desenvolvimento da hiperpigmentao e, portanto, um creme neutro com filtro solar ou bloqueador solar deve ser um ingrediente essencial para o cuidado da pele ps-peeling. de muita importncia que os pacientes sejam avisados dos riscos da exposio solar no perodo precoce ps-operatrio, particularmente nos meses de vero, quando a intensidade de radiao maior(13). Aos primeiros sinais de formao de pigmento na pele, as reas devem ser tratadas com um creme clareador composto de:

cido retinico 0,1% creme

Hidroquinona 4%

Triamcinolona 0,1% creme ou

Hidrocortisona 2,5% creme

Cicatrizes em reas expostas Durante o perodo de maturao da cicatriz, aproximadamente nos primeiros seis meses, a exposio solar das cicatrizes pode ocorrer devido ao aumento da sensibilidade dos melancitos na fase de cicatrizao da ferida. Roupas de malha fechada, preferencialmente coloridas, tendem a permitir pouca penetrao da radiao na pele. Roupas escuras, especialmente pretas, so excelentes, mas absorvem a luz e tambm as radiaes infravermelhas e sero desconfortveis. Materiais sintticos (polister, nylon, dacron, etc) so menos transparentes UVB assim como UVA do que o algodo e portanto, so mais protetores; quando examinados sob UVR eles demonstram absoro assim como fluorescncia.

Precaues da exposio solar

Atualmente, muito importante proteger o nosso corpo dos efeitos indesejveis da exposio solar. A proteo contra os efeitos adversos da UVR na pele deve incluir a preveno de: 1. queimadura aguda 2. hiperpigmentao 3. reaes fotoalrgicas e/ou fototxicas agudas 4. respostas especficas a certas doenas como o cncer de pele e o envelhecimento precoce(21) Cor de pele e fototipos de pele Nem todas as pessoas do mundo tm o mesmo risco para o desenvolvimento de cncer de pele e envelhecimento precoce, etc. Para identificar a populao branca de alto risco, uma simples classificao baseada no no fentipo, mas na informao dos pacientes em relao s suas reaes frente exposio solar, foi proposta, como apresentamos na tabela III.

Vesturio O tipo de roupa pode servir como filtro solar contra a penetrao da UVR. Chapus e guarda-sis so de muita ajuda em minimizar o dano pele e ao couro cabeludo. Chapus de aba larga protegem as orelhas, o nariz e o queixo. O uso de culos de sol apropriados muito importante. Indivduos claros com fototipo de pele I, II e III, pacientes com xeroderma pigmentosum, porfiria eritropoitica e protoporfiria, e urticria solar devem ser estimulados a usar esse tipo de proteo. Roupas justas, preferivelmente coloridas, tendem a diminuir a quantidade de penetrao de UVR na pele. Roupas escuras, especialmente pretas, so excelentes, mas absorvem a luz e a radiao infravermelha e, por isso, podem ser pouco confortveis. Materiais sintticos como poliester, nylon e dacron, so menos transparentes UVB e UVA e, por isso, so mais protetores. Hora do dia

A intensidade dos raios UVA e UVB eritmognicos do sol que atingem a Terra maior entre as 11 horas da manh e 2 horas da tarde. Nossa pele no tem sensor para sentir o impacto dos raios ultravioletas como existe para os raios infravermelhos. Assim, evitar os raios solares entre 10 da manh e 3 da tarde a nica maneira efetiva para reduzir o risco da exposio prolongada a esses raios. Agentes protetores solares O uso regular de protetores solares importante para a preveno de dermatoheliose e o cncer de pele. Quando aplicados apropriadamente, os bloqueadores solares qumicos e fsicos modificam as propriedades pticas da pele e previnem os efeitos deletrios das radiaes UVA e UVB. Pela variao da concentrao do agente bloqueador, os produtos podem ser formulados em uma base resistente gua para atingir os seguintes objetivos: 1. bloquear parcialmente ou totalmente os UVRs incidindo sobre a pele; 2. inibir ou minimizar as reaes fotoqumicas e bioqumicas na pele, responsveis pela induo de queimadura solar; 3. minimizar a hiperpigmentao da pele e a reao de bronzeamento; 4. proteger o DNA das clulas viveis da epiderme e derme contra a formao dos dmeros de ciclobutil pirimidina e os danos cromossomais que eventualmente contribuem para as mutaes e para os efeitos carcinognicos da UVR; 5. preveno da fotossensibilidade medicamentosa e outros tipos de fotodermatoses; 6. proteger as protenas epidrmicas e drmicas (queratina, colgeno, elastina, enzimas, etc) contra a desnaturao e formao de ligaes responsveis pelo fotoenvelhecimento da pele; 7. modular as alteraes da resposta imune. Classificao dos agentes protetores solares Podem ser divididos em trs categorias: 1. Protetores solares qumicos que funcionam pela reduo da quantidade de UVRs que atinge o estrato crneo pela absoro da radiao danosa. 2. Protetores solares qumicos que funcionam pela disperso e reflexo dos UVRs e da radiao visvel.

3. Combinao de protetores solares contendo dois ou mais agentes absorventes de UVR e agentes dispersores como o xido de zinco, dixido de titnio, etc. Os bloqueadores qumicos possuem o cido para aminobenzico (PABA) ou seus derivados, denominados PABA steres (tambm o amildimetil PABA, conhecido como Padimate-A e Escalol 506 ou octildimetil PABA, tambm conhecido como Padimate-O ou Escalol 507), benzofenonas (oxibenzona e sulisobenzona), cinamatos (octilmetoxicinamato e cinoxato), salicilato (homometil salicilato) e antranilatos. A mais importante qualidade de um bloqueador qumico a capacidade de absorver UVR. Os bloqueadores fsicos contm ingredientes in natura que no absorvem os UVRs seletivamente, mas quando aplicados em um filme fino, primariamente refletem e dispersam a UVR e a radiao visvel devido ao tamanho das partculas e espessura do filme. Estes incluem o xido de zinco, o dixido de titnio, o talco (silicato de magnsio), o xido de magnsio, caolim, xido ferroso ou frrico, sulfato de brio e petrolato vermelho. Os bloqueadores solares fsicos so essenciais para pacientes particularmente sensveis UVR assim como radiao visvel, e so normalmente aplicados em reas limitadas como nariz, lbios, ou orelhas. Pacientes com vitiligo das reas expostas podem usar bloqueadores solares fsicos com cores de tonalidade que simulam a cor da pele normal. Estes bloqueadores solares no s camuflam as reas de vitiligo e promovem uma proteo cosmtica, como protegem as reas amelanticas contra o dano solar. Esses bloqueadores biolgicos esto se tornando mais populares, em combinao com os agentes absorventes de UVA e UVB, para fornecer altos valores de fator de proteo solar (FPS) na formulao dos bloqueadores solares (FPS maior que 15). De fato, os protetores solares que apresentam um amplo espectro de proteo (290 a 400 nm) com altos valores (FPS - 30) contm, no mnimo, dois ingredientes bloqueadores qumicos, que possuem altos coeficientes de absoro de radiao UV, e um bloqueador fsico, que dispersa e absorve a UVR prxima ao espectro visvel(1, 10). Fator de proteo solar A eficcia de um bloqueador solar baseada no seu FPS. O conceito de FPS baseado nas propriedades de absoro de UV do filtro solar e uma medida quantitativa da eficincia de uma frmula. O FPS definido como o ndice de exposio do UV eritmognico necessrio para produzir a mnima reao de eritema, atravs da aplicao do produto de filtro solar, pela dose de UV necessria para produzir a mesma reao de eritema sem a aplicao tpica do filtro solar. Quanto maior o fator de proteo de um filtro solar, melhor o produto para proteo(22) (tabela IV).

FPS 2 - Mnima proteo, para pessoas que raramente se queimam e ainda tm um bom bronzeado. No deve ser usado por pessoas de pele muito clara nem crianas.

FPS 4 - Proteo moderada, para pessoas que normalmente se bronzeiam adequadamente e raramente se queimam.

FPS 6 - Extra proteo, para pessoas que tm uma pele sensvel, que se bronzeiam na maioria das vezes e tambm se queimam. Ele permite algum bronzeamento. FPS 8 - Mxima proteo para pessoas que se queimam moderadamente. Permite um bronzeamento gradual limitado.

FPS 15 - Ultra proteo, para loiros, cabea avermelhada e pele clara. Protege durante longos perodos sob o sol. Muito pouco bronzeamento.

FPS 23 - o bloqueador solar, recomendado para pessoas que possuem uma pele pr-cancerosa. Bloqueia quase todos os raios danosos.

Outra importante propriedade do filtro solar a caracterstica de permanecer na pele sem ser removido pela transpirao ou gua. "Resistente gua" e " prova dgua" so termos utilizados para distinguir estas qualidades. "Resistente gua" refere-se proteo solar

mantida aps 60 minutos de imerso na gua, enquanto o termo " prova dgua" estende para 80 minutos o tempo de imerso na gua. Os filtros solares podem proporcionar essa proteo por sua propriedade de aderir firmemente pele ou se difundir no estrato crneo, em que podem ser absorvidos ou conjugados a protenas de forma a ampliar suas propriedades fotoprotetoras durante um banho de sol prolongado, transpirao ou natao. Como recomendar os filtros tpicos? Na tabela IV, encontramos algumas indicaes para o uso dos filtros solares tpicos. No aconselhamento dos pacientes para a preveno da queimadura solar, cncer de pele, elastose actnica e outras vrias reaes de sensibilidade ao sol, a escolha e recomendao de um filtro solar dependem de vrios fatores. As consideraes mais importantes devem ser: 1. Reao radiao solar da pele de indivduos normais aps 45 a 60 minutos de exposio, ao meio-dia: pessoas com fototipo 1 ou 2 nunca devero permanecer prolongadamente ao sol e, nunca para propsito de banho solar. Devem adotar um programa dirio de aplicaes de filtro solar como um hbito regular desde a infncia. 2. Pele de pacientes com reao UVA e UVB e aos produtos presentes nos filtros solares: pacientes com erupo polimrfica luz, urticria solar, lupus discide, dermatite actnica crnica, etc. reagem anormalmente aos UVRs; eles necessitam usar filtros solares de amplo espectro e filtros solares fsicos (FPS 15 a 30), de preferencia sem PABA e seus estres. Teste de fotossensibilidade e placas de contato com o filtro prescrito podem ser muito teis ao paciente para evitar alguma dermatite de contato ou fotodermatite. 3. O tipo e intensidade ambiental de exposio luz solar baseados na estao do ano, proximidade do equador (latitude) e altitude, alta ou baixa umidade, neve, vento, e durao antecipada da exposio: o melhor recomendar filtros solares de alto FPS acrescido de umidificantes em lugares de radiao solar de alta densidade, especialmente enquanto se est esquiando (na neve ou na gua). 4. O tipo de atividade ao ar livre e ocupao, baseado na natureza do trabalho ao ar livre versus o trabalho dentro de casa, prolongado versus limitado, banho de sol e outras atividades envolvendo esportes, natao, alpinismo, etc. 5. Reao normal da pele ao filtro solar: os dermatologistas devem averiguar ou procurar evidncias de sensibilidade de contato ou reao de hipersensibilidade tardia ou algum potencial de reao cruzada. Pacientes com uma histria de

dermatitie atpica so normalmente sensveis aos filtros solares PABA-derivados ou outros produtos qumicos. 6. As propriedades " prova dgua" ou "resistente sudorese" dos filtros solares e seus respectivos valores de FPS: os filtros solares devem ser aplicados uniformemente em todas as reas do corpo que sero expostas (fig. 2).

Fig. 2

Proteo fotoqumica Um novo conceito est surgindo para possibilitar uma melhor proteo da pele humana naqueles indivduos que no gostam de usar filtros solares rotineiramente, ou no tm condies de compr-los. Este conceito consiste no uso de psoralens tpicos (30 partes por milho de 5-metoxipsoralen ou bergaptem) contendo um filtro solar UVB (FPS 6 a 8) que, em combinao com a exposio luz solar natural em baixas doses, pode estimular a produo de dois mecanismos de defesa: um aumento na espessura do estrato crneo e na produo e transporte da nova melanina atravs da epiderme. Este mtodo especialmente indicado para pessoas de limitada competncia para o bronzeamento (fototipo 1 e 2) e aquelas que tm uma menor concentrao de melanina na epiderme. Outra terapia que pode ser usada para pessoas de fototipo 1, 2 e 3 o PUVA tpico ou oral (8-MO ou 5 MOP e um bom controle de exposio UVA). Um curto perodo de PUVA oral (duas vezes por semana, duas ou trs semanas) promover a pigmentao e espessamento do estrato crneo

e ajudar a prevenir o desenvolvimento da erupo polimrfica luz (EPL) secundria exposio solar em muitos pacientes(21). Fotoproteo sistmica O desenvolvimento de fotoprotetores sistmicos que podem reduzir a reao da pele queimadura solar no tem sido bem sucedido. Agentes como PABA, cido paraaminosalislico, compostos anti-histamnicos como a triprolidina, que apresenta absoro entre 238 a 290 nm, cido acetilsaliclico, vitaminas A, C e E, certos cidos graxos insaturados que facilmente se tornam foto-oxidados, alguns esterides tm sido citados como fotoprotetores sistmicos. A efetividade de muitos destes agentes em prevenir a queimadura solar induzida pela UVB, total ou parcial, no foi adequadamente avaliada em um estudo controlado e duplo-cego. Dentre poucos agentes protetores, de limitada eficcia, ns discutiremos sobre o betacaroteno, um agente bem conhecido e amplamente usado. O beta-caroteno recomendado para melhorar as reaes de fotossensibilidade causadas pela radiao visvel na presena de nveis anormais de porfirinas em pacientes com fotoporfiria eritropoitica (FEP), porfiria eritropoitica (PE) e porfiria variada. A FEP um trao geneticamente dominante que se manifesta na infncia. Os pacientes afetados, especialmente crianas, devem evitar exposio solar, ou uma severa reao de fotossensibilidade ocorrer com edema doloroso, prurido, eritema e sensao de queimadura. Vesculas podem se desenvolver, freqentemente levando formao de cicatrizes e mutilaes. O beta-caroteno um componente natural de muitas plantas, incluindo alimentos comuns como cenoura, tomates, pimenta verde e laranja; no txico. Somente o beta-caroteno que absorve radiao no espectro visvel da luz (360 a 500 nm) com uma absoro mxima de 450 a 475 nm, tem se mostrado um protetor parcial, se no total, efetivo como um agente fotoprotetor sistmico, particularmente em pacientes com FEP, que so extremamente sensveis radiao visvel. recomendado que a ingesto oral de beta-caroteno sinttico seja regulada para manter os nveis de caroteno sangneo entre 600 e 800 microgramas/100ml (usualmente uma dose de 120 a 180 mg/dia, para adultos). Crianas abaixo de 16 anos devem receber 30 a 120 mg/dia. O beta-caroteno deve ser prescrito assim: Crianas: de 1 a 8 anos de idade, 30 a 60 mg/dia; de 9 a 16 anos de idade, 90 a 120 mg/dia. Adultos: 120 a 180 mg/dia; podendo aumentar a 250 mg/dia. O efeito protetor do beta-caroteno para aumentar a tolerncia exposio solar evidente aps 6 a 8 semanas de terapia. Muitos dos pacientes com FEP que recebem beta-carotenos orais so capazes de desenvolver tolerncia ao sol (30 a 60 minutos de exposio durante o vero) e podem, pela primeira vez na vida, participar de atividades ao ar livre por longo tempo). O beta-caroteno oral no um bloqueador solar efetivo para radiao UVB, embora tenha sido demonstrado que ele aumenta levemente a DME (dose mnima de eritema) em

indivduos saudveis. Pacientes com importante sensibilidade luz, como os com FEP, porfiria congnita e xeroderma pigmentoso, devem empregar medidas fotoprotetoras (chapus de abas largas, roupas de mangas longas e beta-caroteno oral) e evitar a exposio solar das 10:00 h s 16:00 h j em idade precoce. Beta-caroteno essencialmente notxico e pode oferecer algum alvio para a fotossen-sibilidade(21). ndice solar Durante os ltimos anos, programas promoveram a educao do pblico sobre os riscos da exposio solar (exposio aos UVRs). Foi solicitado ao Centro Nacional de Meteorologia dos Estados Unidos a criao de um produto de previso. Este veio a ser um ndice que indica a radiao ultravioleta na superfcie da Terra e que permite populao estimar sua exposio pessoal. Atualmente, vrios pases como Canad, Inglaterra e alguns lugares dos Estados Unidos utilizam o ndice solar nos seus avisos rotineiros de meteorologia e as experincias tm sido bem positivas, com muitas pessoas atualmente fazendo mudanas em seus hbitos(18). Quatro fotores principais so utilizados para calcular o ndice solar (ndice UV): a hora do dia, o dia do ano, a latitude da rea e a previso da camada de oznio para o dia seguinte. O ndice UV calculado para condies de sol claro; se o cu est encoberto um fator atenuante acrescentado. A altitude tambm pode afetar o ndice UV, para cada quilmetro acima do nvel do mar h um aumento de 6%. H a maior exposio aos UVRs com uma pequena latitude com grande altitude. A maior exposio ocorre em junho e julho nos Estados Unidos quando o sol est mais ao Norte e a camada de oznio est em seu menor nvel. Na Amrica do Sul, isto ocorre em janeiro e fevereiro. O ndice solar caracterizado a seguir:

0, 1 e 2: nvel mnimo de exposio 3 e 4: nvel baixo de exposio 5 e 6: nvel moderado de exposio 7, 8 e 9: nvel alto de exposio 10: nvel muito alto de exposio Aparelhos de bronzeamento

O efeito a longo prazo dos aparelhos de bronzeamento no so conhecidos. Entretanto, estes aparelhos no tm efeito de promover a sade. Portanto, as pessoas que escolhem usar esses aparelhos devem ser avisadas do risco potencial e devem seguir as especificaes do fabricante para minimizar estes riscos. culos protetores devem ser apropriadamente colocados. Pessoas que tomam remdios devem consultar previamente seus mdicos antes de se submeterem mquina de bronzeamento. A maioria dos aparelhos de bronzeamento que produzem UVA tambm produzem UVB. Embora a radiao UVA seja menos causadora de eritema do que a UVB, pode causar outros efeitos adversos sade da pele, olhos, vasos sangneos e sistema imunolgico como foi visto acima. Algumas lmpadas

de UVA geram 5 vezes mais UVA por unidade de tempo que a radiao UVA incidindo na superfcie da Terra no equador.

Concluses
Aps esta reviso sobre a exposio solar e seus efeitos deletrios, cinco recomendaes aos pacientes e ao pblico em geral se fazem importantes: 1. Evite exposio solar desnecessria s radiaes ultravioletas perigosas entre 10:00 h e 15:00 h. 2. Bloqueie a luz solar, use roupas protetoras, chapus de abas largas e culos opacos radiao UV, principalmente durante os horrios de pico, para prevenir a cataratognese. 3. Cubra-se com filtros solares qumicos ou fsicos quando a exposio solar for desejvel ou inevitvel. Recomendam-se filtros solares com FPS 15 ou mais; o uso de filtros solares de amplo espectro representa uma estratgia importante na estratgia mundial contra o cncer de pele. 4. No se submeta a bronzeamento prolongado, sales de bronzeamento ou lmpadas de bronzeamento artificial. O bronzeamento induzido por exposies repetidas UVA em sales de bronzeamento mostram mnima fotoproteo e a longo prazo contribuem para alteraes de envelhecimento solar. 5. Educar as crianas, assim como adultos desinformados, sobre os bons hbitos de proteo solar (em casa ou na escola) e examinar a pele regularmente procura de nevus ou outras alteraes evidentes. As alteraes drsticas em nossos hbitos de exposio solar sero difceis de serem implementadas na populao em geral por causa de nossa cultura num futuro prximo, pois a camada de oznio est sendo rarefeita a cada dia. Teremos que mudar nossa rotina, como o uso dirio de filtros solares, vidros refletores de UVA em nossas casas, automveis e outras medidas que esto surgindo para nossa maior proteo. Esforos contnuos devem ser dirigidos ao pblico para aumentar a aceitabilidade e o uso de medidas de proteo solar.

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