Doenas Pulmonares Ocupacionais Autores 1 Ericson Bagatin

Publicao: Mai-2001

1 - Quais as repercusses e a abrangncia das doenas pulmonares ocupacionais? Segundo dados do National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH, EUA, a cada dia, em mdia, 137 indivduos morrem devido a doenas relacionadas com o trabalho. A cada 10 segundos, um trabalhador temporria ou permanentemente incapacitado e, no ano de 1994, estimou-se em US$ 121 bilhes o custo relacionado com as doenas ocupacionais. Dentre essas, as doenas pulmonares ocupacionais esto entre as maiores causas de morbi-mortalidade entre os trabalhadores. Estima-se em 20 milhes o nmero de trabalhadores potencialmente expostos ocupacionalmente a agentes desencadeantes de asma ocupacional e de doena pulmonar obstrutiva crnica de causa relacionada com o ambiente de trabalho. Estima-se, tambm, que 28% dos casos de asma brnquica tm origem ocupacional; 14% dos casos de DPOC so de origem industrial e 5% a 10% do cncer de pulmo esteja relacionado com o trabalho. No Brasil, estes dados so incompletos, inexistentes ou inconsistentes. 2 - Qual a dimenso epidemiolgica das doenas pulmonares ocupacionais? Os ndices de prevalncia e incidncia ainda hoje so alarmantes. A asma ocupacional e as pneumoconioses so as doenas predominantes. Os custos, envolvendo compensaes securitrias, indenizaes, despesas administrativas, reabilitao profissional, entre outros, so elevados. Nos Estados Unidos, segundo o NIOSH, para o ano 2000, foram dispendidos cerca de US$ 140 bilhes com as doenas ocupacionais. 3 - Quais so as principais Doenas Pulmonares Ocupacionais? pneumoconioses (fibrognicas e no fibrognicas); asma ocupacional; pneumonites por hipersensibilidade; DPOC de origem ocupacional, no tabgica; febre por inalao de fumos, esporos e gases; cncer do pulmo relacionado com a exposio ocupacional. 4 - Qual a definio de pneumoconiose? Pneumoconiose um termo que define as doenas pulmonares causadas pela inalao de poeiras (Konio = p) e sua conseqente reao tissular. So classificadas em: fibrognicas exposio slica exposio ao asbesto exposio ao carvo exposio poeira mista no fibrognicas exposio ao ferro exposio ao estanho exposio ao brio exposio rocha fosftica

Professor da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP

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5 - Quais as principais ocupaes associadas ao risco de silicose? Os principais ramos de atividades associadas ao risco de silicose so: indstrias cermicas indstrias de abrasivos construo de estradas ou tneis jateamento de areia corte e moagem de pedras pedreiras fundies 6 - Como se apresenta clinicamente a silicose? A silicose, em sua fase inicial, caracterizada pelo mnimo comprometimento radiolgico e funcional e praticamente assintomtica. medida que evolui, evidenciam-se sintomas caractersticos da dificuldade das trocas gasosas, visto ser uma doena que compromete as estruturas perivasculares e bronquiolares. A dispnia, progressiva aos grandes, mdios e pequenos esforos, sua primeira manifestao. Com a progresso da doena pode-se evidenciar sintomas caractersticos de cor-pulmonale. Tosse com expectorao e chiado so sintomas menos freqentes, excetuando-se os indivduos com elevado consumo tabgico. 7 - Quais as principais alteraes radiogrficas da silicose? As alteraes radiogrficas da silicose so visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos lobos superiores e segmentos posteriores, bilateralmente. Com a progresso da doena todo parnquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente no comprometem as pleuras. Nos casos avanados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificao em casca de ovo ("egg-shell"). As alteraes parenquimatosas so evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou arredondas e so classificadas, segundos os critrios da Organizao Internacional do Trabalho, OIT - reviso 1980, conforme a forma e o tamanho em "p", "q" ou "r", nas suas diversas profuses. Estas tambm podem formar grandes opacidades (A, B ou C), como conseqncia da coalescncia desses pequenos ndulos. 8 - Quais os dados necessrios para o diagnstico definitivo da silicose? Para o diagnstico da silicose devemos ter dados consistentes da histria ocupacional e alteraes radiolgicas caractersticas dessa doena. Entretanto, nos deparamos, com freqncia, com trabalhadores com histria ocupacional incaracterstica, pouco convincente, inconsistente e com alteraes radiolgicas pouco significativas; classificadas como 0/1 ou 1/0 pela reviso-1980 da OIT. Nestes casos, devemos prosseguir com a investigao diagnstica com a tomografia computadorizada de alta resoluo, com tcnica apropriada (cortes de 1,5 a 2 mm, decbito ventral, matriz 512x512, documentao de seis cortes ampliados). Geralmente conseguimos aprimorar o diagnstico com esses mtodos, mas a bipsia pulmonar poder ser indicada em casos de maior complexidade, aps exauridas todas as possibilidades no invasivas. Nos estudos epidemiolgicos, a histria ocupacional com comprovao da real exposio e o radiograma do trax so elementos bsicos para esse tipo de investigao. 9 - Qual o tratamento e a evoluo da silicose? A silicose, como as demais pneumoconioses, no tem tratamento. Apresenta carter evolutivo, cuja progressividade parece estar ligada a fatores de sensibilidade individual e dose de exposio (carga de exposio; exposio cumulativa). 10 - Como proceder ao comprovar o diagnstico da silicose e de outras doenas pulmonares ocupacionais? Deve-se providenciar a abertura de Comunicao de Acidente do Trabalho ou Doena Profissional e encaminhar o trabalhador ao INSS. So doenas de notificao compulsria. Recomenda-se ao paciente que comunique sua doena ao sindicato da categoria, entidade de classe, programas de www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

sade do trabalhador ou a vigilncia sanitria do Sistema nico de Sade. Estas devero indagar sobre a existncia de outros trabalhadores com o mesmo problema e promover uma investigao mais detalhada. 11 - Quais as principais ocupaes associadas ao risco de asbestose? minerao (extrao e beneficiamento); fabricao de telhas e caixas dgua (fibrocimento); frico (embreagem, lonas e pastilhas de freio); tecelagem de asbesto (mangueiras, tecidos, malhas e gaxetas); manufatura de papis e papeles. Em nosso meio, cerca de 80% a 90% do asbesto utilizado pela indstria do fibrocimento e 10% nos produtos de frico. 12 - Como se apresenta clinicamente a asbestose? Assim como a silicose e as demais pneumoconioses, a asbestose em sua fase inicial praticamente assintomtica. Com o progredir da fibrose, a dispnia progressiva aos grandes, mdios e pequenos esforos pode se manifestar. A tosse pouco produtiva e o chiado so sintomas de menor ocorrncia e muitas vezes associados ao consumo tabgico. Com o progredir da doena, sintomas de descompensaes cardaca podero ser evidenciados. Baqueteamento digital e estertores crepitantes nas bases, fixos e bilaterais, so, eventualmente, detectados no exame fsico. 13 - Quais as principais alteraes radiogrficas em trabalhadores expostos ao asbesto? O comprometimento radiogrfico em trabalhadores expostos ao asbesto pode envolver o parnquima pulmonar e a pleura. A asbestose compromete, preferencialmente, as bases, bilateralmente, visibilizadas como pequenas opacidades, irregulares, classificadas como "s", "t" ou "u", da Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses, da OIT - Reviso 1980. Com o progredir da doena, todo o parnquima pulmonar poder ser comprometido. As alteraes pleurais so caracterizadas como placas pleurais ou espessamentos pleurais benignos, so freqentes e podem envolver a pleura parietal, diafragmtica e mediastinal. So classificadas em relao a sua espessura, extenso e localizao pela mesma reviso. 14 - Quais os dados necessrios para o diagnstico definitivo da asbestose? O diagnstico definitivo da asbestose, ou diagnstico de certeza, s poder ser obtido por meio da bipsia pulmonar. Alm da fibrose intersticial peribronquiolar e vascular, devem estar presentes os corpos de asbestos ou corpos ferruginosos, em nmero suficiente, preconizado pelos patologistas. importante a identificao da quantidade e dos tipos de fibras de asbestos (so vrios os tipos de asbesto, com diferenas fsicas e qumicas fundamentais na patognese dessas doenas), por grama de tecido pulmonar seco. A "American and Canadian Thoracic Society" considera que para o diagnstico da asbestose necessrio uma confiante e significativa histria de exposio, intervalo de tempo compatvel entre inicio da exposio e as alteraes no radiograma de trax ( 10 anos), alteraes radiolgicas do tipo "s", "t" ou "u" e profuso 1/1 ou mais. Alm disso, a espirometria com alterao do tipo restritivo; difuso do monxido de carbono alterada; estertores crepitantes fixos nas bases e baqueteamento digital, reforam o diagnstico. Ns, do Grupo Interinstitucional de Estudo em Doenas Pulmonares .Ocupacionais. (Pneumologia e Diagnstico por Imagem UNIFESP-EPM; Pneumologia, Imagem, Patologia INCOR-HC USP e Sade Ocupacional UNICAMP) consideramos, no Projeto Asbesto-Minerao, que estudou os perfis de morbidade e mortalidade nessa atividade no Brasil, para o diagnstico presuntivo da asbestose, alm dos dados de histria ocupacional e das alteraes no radiograma do trax, os achados da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR). Na TCAR, consideramos os achados compatveis e caractersticos de fibrose intersticial, desde que excludas outras eventuais causas de comprometimento do interstcio pulmonar. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

15 - Quais as demais alteraes pleuro-pulmonares induzidas pelo asbesto? placas pleurais e espessamento pleural difuso; atelectasias redondas; ndulos pulmonares benignos; cncer de pulmo; mesotelioma de pleura, pericrdio e peritnio; outras neoplasias do trato respiratrio e gastrintestinal. Na seo "Derrame Pleural de Temas em Pneumologia", so discutidos os principais aspectos de interesse clnico sobre o mesotelioma. 16 - Quais as demais poeiras minerais associadas pneumoconiose? Alm da asbestose e silicose j descritas, outras causas comuns de pneumoconioses ou doena pulmonar intersticial de origem ocupacional podem ser citadas, como s decorrentes exposio ao carvo mineral,s poeiras mistas na indstria de abrasivos, ao berlio e ao metal duro (cobalto). Entre as de menor ocorrncia, h s conseqentes exposio aos silicatos (talco, caolin, terras diatomceas, fibras artificiais, mica), aos grafites, aos metais (estanho, alumnio, antimnio, brio, ferro, titnio) plsticos (cloreto de polivinil-PVC, isocianato) e s poeiras orgnicas contendo fragmentos de bactrias, fungos, protenas animais e vegetais. 17 - Quais so as principais exposies profissionais associadas a neoplasias de pulmo e pleura? A "International Agency for Research on Cncer", 1996, considera como agentes carcinognicos: slica asbesto exausto de diesel arsnico acrilonitrilo ter bisclorometila berlio cdmio cromo VI nquel radnio fuligem e fumos de fornos e da gaseificao do carvo. 18 - O que bissinose? A exposio poeira de algodo, linho e cnhamo pode provocar afeces respiratrias como a pneumonite txica (febre do moinho), hiperresponsividade, inflamao, disfuno reativa das vias areas, bronquite crnica e asma ocupacional. Nesse contexto, a bissinose pode ser caracterizada como uma doena com efeitos pulmonares agudos e crnicos causados pela inalao dessas fibras vegetais. Manifesta-se pela sensao de aperto no trax e dificuldade para respirar que, geralmente, ocorre logo nos primeiros turnos de trabalho, aps o final de semana, volta de frias ou no retorno de afastamentos. Estes sintomas tm inicio gradual aps algumas horas de exposio e podem revelar distrbio ventilatrio tipo obstrutivo, reversvel, que aps anos de exposio poder evoluir para obstruo fixa. Inicialmente foi proposto por Schilling uma classificao para a bissinose e, em 1983, a Organizao Mundial de Sade props um esquema de classificao alternativa para os efeitos da exposio ao algodo e outras fibras vegetais que contempla, basicamente, os sintomas de opresso torcica e respirao dificultosa, a hiperresponsividade e as alteraes, agudas e crnicas, das vias areas.

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19 - Quais as consideraes diagnsticas e teraputicas na bissinose? O diagnstico baseia-se na caracterizao da histria ocupacional, nos sintomas e nas alteraes funcionais referidas anteriormente. A espirometria realizada antes e aps o turno de trabalho e, no mnimo, aps dois dias de afastamento, pode evidenciar a manifestao aguda da doena. A ausculta pulmonar pode ou no revelar a presena de sibilos que podem estar presentes nas fases mais avanadas da doena. O radiograma do trax pouco acrescenta. O tratamento da fase aguda compreende o afastamento da exposio e o uso de beta-agonista, e na fase crnica,esquema semelhante ao da DPOC. 20 - Qual a definio de asma ocupacional? Segundo os autores do livro "Asthma in the Workplace" (Bernstein I L, Chan-Yeung M, Malo J L, Bernstein D I, (Eds) Marcel Dekker, Inc., New York, 1999), asma ocupacional uma doena caracterizada por limitao varivel do fluxo areo e ou hiperresponsividade das vias areas devido causa ou condies atribudas ao ambiente do trabalho e no a estmulos encontrados fora dele. 21 - Qual a prevalncia da asma ocupacional? EUA 2% de todos os casos de asma brnquica. JAPO 15% entre os homens asmticos 25% a 29% entre os expostos a cardagem de algodo 3% a 30% entre manipuladores de animais 5% entre os expostos ao isocianato e seus derivados 4% entre os expostos a madeiras vermelhas (cedro, mogno) 22 - Como feito o diagnstico de asma ocupacional? O diagnstico da asma ocupacional baseia-se fundamentalmente na histria ocupacional, caracterizada pelo incio dos sintomas de dispnia e sibilncia que se acentuam com a continuidade da exposio; com melhora nos finais de semana e nos perodos de afastamentos, com piora no retorno ao trabalho. A espirometria seriada (pr e ps-broncodilatador) ou as medidas seriadas de pico de fluxo expiratrio, realizadas durante 7 a 10 dias trabalhando; 7 a 10 dias afastado do trabalho e novamente de 7 a 10 dias trabalhando, permite uma abordagem diagnstica bastante adequada. Outros exames como a broncoprovocao especfica e inespecfica, cmaras de exposio, testes cutneos e sorolgicos podem contribuir para uma melhor definio da doena. 23 - Quais so as principais causas de pneumonites por hipersensibilidade (PH) de origem ocupacional? As pneumonites por hiperssenbilidade eram consideradas, previamente, como doena ocupacional ou ambiental rara, mas nos dias atuais reconhecida como relacionada vrios ambientes de trabalho. A natureza do antgeno inalado, as circunstncias da exposio e as reaes imunolgicas so fatores essenciais para a caracterizao do risco. Uma relao extensa de agentes relacionados com sua etiologia descrita na literatura. Os trs maiores grupos de antgenos que podem causar pneumonite por hipersensibilidade esto relacionados com: agentes microbianos (bactrias, fungos, ameba) protenas animais substncias qumicas de baixo peso molecular.

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24 - Quais so as manifestaes respiratrias decorrentes da exposio poeira de gros de cereais? A composio da poeira orgnica de gros de cereais heterognea e basicamente constituda por: fragmentos dos prprios gros e resduos vegetais; partculas de slica, alumnio, mangans, provenientes do solo; fungos, bactrias que colonizam ou parasitam os gros durante a colheita, transporte ou estocagem; plos, penas, fezes e fragmentos de roedores, insetos e aves; resduos de agrotxicos, adubos, fumigantes; outros. Dessa forma, para uma adequada abordagem clnica para deteco de eventual doena pulmonar relacionada com esse tipo de exposio, fundamental a anlise da composio dessa poeira. As principais manifestaes clnicas inerentes a essas exposies contemplam: asma ocupacional; disfuno reativa das vias areas; pneumonite por hipersensibilidade; obstruo crnica das vias areas (exposies crnicas); febre por inalao a poeira de cereais (esporos, endotoxinas, fragmentos de gros); manifestaes de doenas da vias areas superiores; prurido cutneo; conjuntivites. 25 - O que beriliose? Beriliose, ou doena crnica por exposio ao berlio, uma doena decorrente da exposio ao berlio na atividade de extrao e refino desse metal. Outras exposies ocupacionais podero ocorrer na indstria aeroespacial, eletroeletrnica, polimento de lentes, usinas nucleares, produo de lmpadas florescentes, entre outras. Por suas propriedades de dureza, leveza, estabilidade e por ser bom condutor de eletricidade, fartamente utilizado nas indstrias citadas. A beriliose, classicamente, apresenta comportamento histolgico e clnico semelhante ao da sarcoidose. Exposies em altas concentraes de fumos de berlio podem causar pneumonite qumica. Em exposies crnicas pode acarretar inflamao pulmonar difusa, com formao de granuloma epiteliide no caseoso, intersticial, principalmente no interstcio axial broncovascular, submucosa brnquica, subpleural e linfonodos intratorcicos. No seu estgio final poder evoluir para fibrose pulmonar com faveolamento. A apresentao clnica, radiolgica e tomogrfica, tambm se assemelha sarcoidose. No lavado bronco-alveolar, a relao de linfcitos CD4/CD8 elevada. O teste de linfoproliferao berlioespecfica considerado altamente especfico para o diagnstico da beriliose. O tratamento o mesmo preconizado para a sarcoidose (veja na seo Temas em Pneumologia Sarcoidose). 26 - Quais as principais estratgias de proteo respiratria para trabalhadores em ambiente de risco inalatrio? Nos ambientes de trabalho com risco inalatrio, conhecido ou presumido, aos aerodispersides (poeiras, fumos, nvoas, gases e vapores), recomenda-se a implantao de um programa de proteo respiratria, estabelecendo prioridades para o devido equacionamento do problema. O objetivo primordial desse programa deve ser a eliminao ou reduo desses riscos. Para tanto, sempre que possvel, o programa dever propor medidas de proteo coletiva tais como, enclausuramento ou confinamento das operaes, ventilao e exausto adequada, modificaes operacionais ou de tecnologia e substituio da matria-prima, entre outras. O uso de equipamento de proteo individual (EPI mscaras e respiradores), dever ser implementado em situaes especiais, quando as medidas de proteo coletiva no so exeqveis ou so ineficazes para o controle da exposio. Outras medidas de higiene ocupacional visando o controle e a proteo dos trabalhadores expostos aos riscos inalatrios so amplamente abordadas na literatura. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

27 - Leitura recomendada: Algranti E, Greco L. (Eds). Doenas Ocupacionais Pulmonares. Servio Social da Indstria e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1997. 168 pp. st Banks DE, Parker JE. (Eds). Occupational Lung Disease. An International Perspective, 1 Ed. Chapman & Hall Medical, London, 1998. st Harber P, Schenker M, Balmes JR. (Eds). Occupational and Environmental Respiratory Disease. 1 Ed. Mosby, St. Louis, 1996. Mendes R. (Ed) Patologia do Trabalho. 1 Ed. Atheneu, So Paulo, 1995. Torloni M. Programa de Proteo Respiratria, Fundacentro-SP, 1994.

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