Manual de Recomendacoes TB

MINISTRIO DA SADE
MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS
Braslia/DF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 1 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe tcnica Organizao: Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito Elaboradores: COMIT TCNICO ASSESSOR DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Afrnio Lineu Kritski ; Anete Trajman; Antonio Garcia Reis Junior; Antonio Rufno Netto; Betina Durovni; Clemax de Couto SantAnna; Dinalva Soares Lima; Drurio Barreira; Ezio Tvora Santos Filho; Fernando Fiuza de Melo; Clemente Ferreira; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jos Ueleres Braga; Leda Jamal; Marcus Conde; Margareth Maria Pretti Dalcolmo; Lucia Penna; Ninarosa Calzavara Cardoso; Rodolfo Rodrigues; Ronaldo Hallal; Susan M. Pereira; Valria Cavalcante Rolla; Vera Maria Nader Galesi. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE: Draurio Barreira, Fabio Moherdaui, Denise Arakaki, Stefano Codenotti, Gisele Oliveira, Liandro Lindner, Carla Patrcia Barbosa, Bernadete Falco, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Mauro Sanchez, Olga Mara Machado Rodrigues, Daniele Gomes DellOrti, Patrcia Werlang, Roslia Maia, Tatiana da Silva Estrela. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 284 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1816-5 1. Tuberculose. 2. Vigilncia de doena. 3. Manual. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-002.5 _________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0109 Ttulos para indexao: Em ingls: Guidelines for tuberculosis control in Brazil. Colaboradores: Alexandra Sanchez; Ana Alice Pereira; Anete Trajman; Anna Machado Marques; Antnio Carlos Moreira Lemos; Bernard Larouz; Cludia Montero; Cleocy A. Mendes; Denise Arakaki-Sanchez; Erivelton Oliveira Souza; Eunice Atsuko Totumi Cunha; Fbio Moherdaui; Gisele Pinto de Oliveira; Joo Moreira; Joel Keravec; Jorge Luz da Rocha; Lia Selig; Liandro Lindner; Laedi Alves Rodrigues Santos; Luiz Carlos C. Alves; Mrcia Adriana Silva Nunes; Maria Alice Silva Telles; Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira; Maria de Fatima B. Pombo March; Maria Josefa Penon Rujula; Maria do Socorro Nantua Evangelista; Maria Esther Pinto Daltro; Marta Osrio Ribeiro; Martha Maria Oliveira; Mauro Niskier Sanchez; Moiss Palaci; Mnica Kramer Noronha Andrade; Naomi Kawaoka Komatsu; Paulo Albuquerque da Costa; Paulo Csar Basta; Patrcia Werlang; Regiane Aparecida de Paulo; Regina Zuim; Rita Lecco Fioravanti; Rosa Maria Ferreira; Roslia Maia; Rosana Alves; Roselene L. de O. Figueiredo; Rossana Coimbra Brito; Rubia Laine de Paula Andrade; Ruth Glatt; Sabrina Pressman; Selma Suzuki; Sidnei Ferreira; Sidney Bombarda; Silmara Pacheco; Sinaida Teixeira Martins; Solange Cezar Cavalcanti; Solange Goncalves David; Solange Aparecida G. M. Pongelupi; Stefano Barbosa Codenotti; Susana Beatriz Vianna Jardim; Tatiana Silva Estrela; Tereza Cristina Scatena Villa; Terezinha Martire; Talita Abreu; Vera Costa e Silva; Vernica Ferreira Machado; Vilma Diuana; Zelinda Habib Dantas Santana. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Coordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVS Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Danilo Leite) Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Cindy Nagel) Normalizao: NJOBS Comunicao (Fernanda Gomes e Nita Queiroz) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Agradecimentos
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.
ORGANIZADORAS
Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito
AUTORES
Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro Anete Trajman Universidade Gama Filho Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba Drurio Barreira Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ezio Tvora Santos Filho Representante dos afetados pela tuberculose e HIV Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva Joel Keravec Diretor do Projeto Management Sciences for Health MSH (Brasil) Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par Rodolfo Rodrigues Organizao Panamericana de Sude Ronaldo Hallal Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz) Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Draurio Barreira Fabio Moherdaui Denise Arakaki Stefano Codenotti Gisele Oliveira Liandro Lindner Carla Patricia Barbosa Bernadete Falco Maria do Socorro Nantua Evangelista Mauro Sanchez Olga Mara Machado Rodrigues Daniele Gomes DellOrti Patrcia Werlang Rosalia Maia Tatiana Silva Estrela
Colaboradores na elaborao deste manual

Alexandra Sanchez Ana Alice Pereira Anete Trajman Anna Machado Marques Antnio Carlos Moreira Lemos Bernard Larouz Cludia Montero Cleocy A. Mendes Denise Arakaki-Sanchez Erivelton Oliveira Souza Eunice Atsuko Totumi Cunha Fbio Moherdaui Gisele Pinto de Oliveira Janilce Guedes de Lima Joo Moreira Joel Keravec Jorge Luz da Rocha Lia Selig Liandro Lindner Laedi Alves Rodrigues Santos Luiz Carlos C. Alves Mrcia Adriana Silva Nunes Maria Alice Silva Telles Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira Maria de Fatima B. Pombo March
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osrio Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moiss Palaci Mnica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque da Costa Paulo Csar Basta Patrcia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Clia Mendes dos Santos Silva Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Roslia Maia Rosana Alves Roselene L. de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Vernica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana Dedicado in memoriam de Fernando Fiuza de Melo.
Sumrio Executivo
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT conta com um Comit Tcnico Assessor CTA, institudo na Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS no 62, de 29 de abril de 2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas afins quanto ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso das recomendaes vigentes no Pas para o controle da tuberculose TB.
Mtodo
O CTA organizou-se em grupos tcnicos GT permanentes, divididos por reas a serem revisadas: clnica, ateno, sistema de informaes, rede de laboratrios, pesquisas e hospitais. Posteriormente, foram estabelecidos, em carter provisrio, os GT de pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da Funasa, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes, que, individualmente ou em grupo, realizaram revises bibliogrficas em busca das melhores evidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, em que foram discutidos, tambm, o impacto e a viabilidade das recomendaes. Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o PNCT tomou as decises finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitada aos autores a insero, no texto, de referncias que remetessem o leitor s fontes, para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias encontram-se no final de cada captulo, para maior facilidade de consulta.
Descrio dos captulos

No captulo de introduo, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais e internacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do tratamento diretamente observado DOTS e Stop TB. O captulo Deteco de casos enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a deteco de casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se com o corte de trs semanas, para fins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situaes operacionais favorveis e/ou em populaes especiais.
A operacionalizao e as estratgias especiais de busca ativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao Mundial de Sade OMS desde 2003, que orienta a abordagem de pacientes com doena respiratria. O captulo Tratamento diretamente observado voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos, parte da estratgia DOTS. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente, de segunda a sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamento diretamente observado TDO aqueles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena da recomendao anterior. Cabe ressaltar que, preferencialmente, houve a opo da utilizao do termo tratamento diretamente observado, com a sigla TDO. O captulo Diagnstico explora os diagnsticos clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamente estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, d-se nfase baciloscopia e cultura, estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticos so descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, para conhecimento das novas perspectivas nessa rea. O diagnstico da TB na criana mereceu um item diferenciado, por sua especificidade e importncia. Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no captulo Tratamento, alm das bases e dos princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, II e III. Ao esquema bsico para adultos, em formulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico j vem sendo implantado no Pas desde 2009, a partir da publicao da nota tcnica de outubro de 2009. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos. O captulo Tuberculose e HIV trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco pelo HIV e foi produzido com o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, respeitando seus consensos permanentemente revistos. O captulo Tuberculose e tabagismo uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionais da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro. Os captulos Controle de contatos e Tratamento preventivo da tuberculose tratam de orientaes para o controle de contatos e para o tratamento preventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e/ou municpios com indicadores favorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos. Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase deve continuar a ser dada nos contatos com menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV. No captulo Vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em outras publicaes, que suspendem a revacinao com BCG em crianas e estabelecem a no indicao de vacinao para profissionais de sade.
A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso no domiclio, na comunidade e em unidades de sade. O captulo Resistncia aos frmacos antituberculose trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquema padronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas, alm de preconizao de condutas, para a conduo de monorresistncias e polirresistncias. O captulo Populaes especiais fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas para populaes especiais. Especificidades para o controle da doena entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas. A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena. disso que trata o captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, esclarecido, mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidades assistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de ateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta teraputica e diagnstica e as tercirias, para as quais sero referenciados os casos de resistncia aos frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica na busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contrarreferenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose. Os captulos Vigilncia epidemiolgica, Sistema de informaes e Planejamento, monitoramento e avaliao descrevem os instrumentos e as aes utilizadas em vigilncia epidemiolgica, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento, monitoramento e avaliao. Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social, advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.
Parcerias
Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF (Fiocruz) Fundao Ataulfo de Paiva FAP Fundo Global Management Sciences for Health MSH (Brasil) Organizao Panamericana da Sade OPAS (Brasil) Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose Rede TB Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT
Abreviaturas
ACS Agentes Comunitrios de Sade AIS Agentes Indgenas de Sade AISAN Agentes Indgenas de Saneamento AVS Programao das Aes de Vigilncia em Sade BAAR Bacilo lcool-cido Resistente BCG Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose) CASAI Casas de Apoio Sade do ndio CC Centros colaboradores CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CD4+ Linfcitos com Receptor CD4 CDC Centers for Disease Control DAB Departamento de Ateno Bsica DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica DIP Doenas Infecciosas e Parasitrias DNC Doenas de Notificao Compulsria DO Declarao de bito DOTS Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (Direct Observed Treatment Strategy) DSEI Distritos Sanitrios Especiais Indgenas E Etambutol ELISA Ensaio Imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) EPI Equipamento de Proteo Individual ESF Estratgia Sade da Famlia ET Etionamida EUA Estados Unidos da Amrica do Norte FUNASA Fundao Nacional de Sade H Isoniazida HEPA Filtro (High Efficiency Particulate Air) HIV Vrus da Imunodeficincia Humana (Human Imunodeficiency Vrus) IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IEC Informao, Educao e Comunicao
IgG Imunoglobulina G IgM Imunoglobulina M ILTB Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica LBA Lavado Broncoalveolar LF Laboratrios de Fronteira LL Laboratrios Locais LRE Laboratrio de Referncia Estadual LRM Laboratrio de Referncia Municipal LRN Laboratrio de Referncia Nacional LRR Laboratrio de Referncia Regional MTB Mycobacterium tuberculosis MB Multibacilar MDR Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MJ Ministrio da Justia MNT Micobactrias No Tuberculosas MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial de Sade ONU Organizao das Naes Unidas OPAS Organizao Panamericana de Sade OSC Organizaes da Sociedade Civil PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PAL Practical Approach to Lung Health PB Paucibacilar PCR Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction) PCT Programa de Controle da Tuberculose PNB cido p-nitrobenzoico PNCH Programa Nacional de Controlde da Hansenase PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose PNI Programa Nacional de Imunizao PNIS Poltica Nacional para Incluso da Populao em Situao de Rua PPD Derivado Proteico Purificado (Purified Protein Derivative) PPI Programao Pactuada Integrada PPL Pessoa Privada de Liberdade PS Profissional de Sade PT Prova Tuberculnica R Rifampicina
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RFLP Estudo de ADN (Restriction Fragment Length Polimorphism) S Estreptomicina SAS Secretaria de Ateno Sade SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SES Secretaria Estadual de Sade SIA Sistema de Informao Ambulatorial SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SIASI Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena SIH Sistema de Informao Hospitalar Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificao SMS Secretaria Municipal de Sade SNC Sistema Nervoso Central SNLSP/SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica SR Sintomtico Respiratrio SRE Sintomticos Respiratrios Esperados STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da Organizao Mundial da Sade SUS Sistema nico de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade TA Com Tratamento antituberculose Anterior TARV Tratamento Antirretroviral TB Tuberculose TB-HIV Coinfeco por Mycobacterium tuberculosis e HIV TB-MDR TB Multirresistente TCH Hidrazida do cido Tiofeno-2-carboxlico TDO Tratamento Diretamente Observado TFI Tobacco Free Initiative TI Terras Indgenas UBS Unidade Bsica de Sade UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease UP Unidade Prisional UPA Unidade de Pronto Atendimento UTI Unidade de Terapia Intensiva VE Vigilncia Epidemiolgica VT Virgem de Tratamento WHO Word Health Organization XDR Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes Z Pirazinamida
Sumrio
Apresentao 1 Introduo 2 Deteco de Casos 2.1 Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios SR 2.2 Outras doenas respiratrias e estratgia PAL (WHO, 2005) (Do Ingls, Practical Approach to Lung Health) 3 Tratamento Diretamente Observado Tdo 3.1 Definio 3.2 Justificativa 3.3 Estratgia operacional 4 Diagnstico 4.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico 4.2 Diagnstico Bacteriolgico 4.3 Diagnstico Radiolgico 4.4 Diagnstico com a Prova tuberculnica 4.5 Diagnstico Histopatolgico 4.6 Outros mtodos diagnsticos 4.7 O diagnstico da TB na criana 5 Tratamento 5.1 Princpios do tratamento 5.2 A escolha do melhor esquema de tratamento 5.3 Regimes de tratamento 5.4 Esquemas de tratamento 5.5 Reaes adversas 5.6 Condies especiais 5.7 Controle do tratamento 6 Tuberculose e HIV 6.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico 6.2 Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids 6.3 Tratamento antirretroviral TARV 6.4 Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose 7 Tuberculose e Tabagismo 7.1 A associao entre o uso do tabaco e a TB 17 19 23 23 25 28 28 28 28 32 32 34 38 40 42 42 48 56 56 57 59 60 64 67 72 75 75 77 78 84 89 89
7.2 O envolvimento ativo do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no controle do tabaco 7.3 Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose 8 Controle dos Contatos 8.1 Definies para proceder ao controle de contatos 8.2 Processo de avaliao de contatos 9 Tratamento Preventivo da Tuberculose 9.1 Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria 9.2 Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria 10 Vacinao 10.1 Indicaes 10.2 Contraindicaes e precaues 10.3 Evoluo da leso vacinal 10.4 Eventos adversos e conduta 11 Medidas para Reduzir a Transmisso do M. Tuberculosis 11.1 Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa permanncia 11.2 Medidas de controle em instituies de sade 11.3 Medidas de controle no domiclio e outros ambientes 12 Resistncia aos Frmacos Antituberculose 12.1 Tratamento da tuberculose resistente 12.2 Acompanhamento do tratamento 12.3 Tuberculose extensivamente resistente TB-XDR 12.4 Tratamento preventivo em contatos 13 Populaes Especiais 13.1 Populao privada de liberdade 13.2 Populao em situao de rua 13.3 Povos indgenas 13.4 Profissionais de Sade 14 Programa Nacional de Controle da Tuberculose 14.1 Papel das trs esferas de governo 14.2 Estrutura da ateno pessoa com tuberculose 15 Vigilncia Epidemiolgica 15.1 Aes de Vigilncia 16 Sistemas de Informao
90
93 96 96 97 101 101 102 106 106 107 108 108 112 112 113 119 121 123 136 138 139 141 141 150 155 158 166 167 171 187 187 192
16.1 Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade 16.2 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan 16.3 Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR 17 Planejamento, Monitoramento e Avaliao 17.1 Planejamento 17.2 Monitoramento e Avaliao 17.3 Avaliao da visita 18 Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia
193 194 199 204 204 207 211 221
Pesquisas 225 Anexo A - M atriz de programao da procura de casos Anexo B - Ficha de acompanhamento do Tratamento Diretamente Observado TDO Anexo C - R egistro de pacientes em tratamento de tuberculose Anexo D - Requisio de Exame Gerenciamento de Ambiente Laboratorial GAL Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios Anexo F - Ficha de Notificao do SINAN e SINAN-NET Anexo G - B oletim de acompanhamento de casos Anexo H - Indicadores de monitoramento e avaliao das aes de controle da TB Anexo I - Ficha de notificao de casos de TB multirresistente Anexo J - Instrucional de preenchimento Ficha de acompanhamento de casos de TB multirresistente Anexo K - Instrucional de preenchimento Ficha de acompanhamento ps cura 228 232 234 237 239 240 246 247 271 273 281
Apresentao
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica, ou seja, de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade. Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade pblica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV e a emergncia e propagao de cepas resistentes representam desafios adicionais em escala mundial. Este manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios do Sistema nico de Sade SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder, tambm, ser til para movimentos sociais, organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais. Essas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo de todos os colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da redao e da reviso dos textos. Dessa forma, espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistema nico de Sade como tambm na assistncia privada contribua significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no Pas e para a melhora da sade de nossa populao.
Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
1 Introduo
A TB continua sendo mundialmente um importante problema de sade, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu controle, considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica. A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o ano de 2007 (WHO, 2009): Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria desses casos estaria nas regies da sia (55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa (5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero de casos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100 mil habitantes. Houve declnio em cinco das seis regies da OMS e somente a Europa manteve a taxa estvel. Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na frica. bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho, sendo 456 mil nos HIV positivos. TB multirresistente TB-MDR: 500 mil casos. O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. Em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19a posio em relao ao nmero de casos e na 104a posio em relao ao coeficiente de incidncia (WHO, 2009). A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5.564 municpios do Pas, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia (Sinan). importante destacar que anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenas infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com aids (SIM).
As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no Stop TB Partnership e na Assembleia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015, a incidncia e a mortalidade pela metade, em relao a 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano (WHO, 2009), eliminado-a como problema de sade pblica. Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a estratgia DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco componentes (WHO, 2009): 1. Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilizao social. 2. Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade. 3. Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao paciente. 4. Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos. 5. Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificao at o encerramento do caso.
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Em 2006, a estratgia Stop-TB/OMS lanada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTS continua sendo central. So eles: 1. Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTS. 2. Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios: Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas. Prevenir e controlar a TB-MDR. Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de rua e outras populaes mais vulnerveis. 3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de sade: Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, de recursos humanos, de financiamento, de gesto, de ateno e os sistemas de informao. Compartilhar inovaes para fortalecer o sistema de sade, incluindo a abordagem integral sade pulmonar. Adaptar inovaes de outras reas.
4. Envolver todos os provedores da sade: Abordagens pblico-pblica e pblico-privada. Padronizaes internacionais de ateno TB. 5. Empoderar portadores de TB e comunidades: Advocacia, comunicao e mobilizao social. Participao comunitria na ateno TB. Carta de direitos do paciente. 6. Capacitar e promover a pesquisa: Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos programas de controle. Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos e vacinas.
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REFERNCIAS
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2008. ______. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
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2 Deteco de Casos
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmisso da doena. A tuberculose transmitida por via area em praticamente todos os casos. A infeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.
2.1 Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios SR

2.1.1 Definio
a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas (Sintomtico Respiratrio), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando descoberta dos casos bacilferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005).
2.1.2 Justificativa
Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta desses casos. importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% so bacilferos.
Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.
Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR, necessrio considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especificidade. (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005) Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como a populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial.
2.1.3 Objetivo
O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.
2.1.4 Definies operacionais

Sintomticos Respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas.
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Sintomticos Respiratrios Esperados SRE: o nmero de sintomticos respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou de 5% das consultas de primeira vez de indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1%-2% na Estratgia Sade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8%-10% nas urgncias, emergncias e hospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia, de trs a quatro doentes bacilferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da regio. Orientaes para o clculo do SRE com base populacional so descritas no anexo 1.
2.1.5 Estratgia operacional

Interrogar sobre a presena e durao da tosse clientela dos servios de sade, independentemente do motivo da procura. Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (ver captulo Diagnstico, tpico Bacteriolgico). Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao e outra no dia seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta rea externa do servio de sade).
Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e livro do SR anexo 2). Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia. Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias positivas e proporo da meta alcanada.
2.1.6 Estratgias especiais de busca ativa

Estratgia Sade da Famlia ESF: com a implantao em nosso Pas da ESF e do Programa de Agente Comunitrio de Sade Pacs, a busca ativa deve ser estendida comunidade, com a incluso da identificao do SR na visita mensal para todos os moradores do domiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe). Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida de biossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para pacientes e profissionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas de internao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso e os casos suspeitos devem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental a identificao dos doentes bacilferos, considerando que esta populao a de maior risco conhecido de adoecer de TB. Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada tanto no momento da incluso quanto na rotina peridica para o conjunto da populao privada de liberdade (ver captulo Populaes especiais, tpico Populao privada de liberdade). Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues de populao em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas na instituio). Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessas populaes (ver captulo Populaes especiais, tpicos Populao em situao de rua e Povos indgenas).
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2.2 Outras doenas respiratrias e estratgia PAL (WHO, 2005) (Do Ingls, Practical Approach to Lung Health)
importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR por meio da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem se estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou
por meio de referncias bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundial, tambm no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratrios por meio de uma avaliao prtica ou sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health ). O objetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratrias em unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes condies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e compromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem. Tecnicamente, a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) e doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica), operacionalmente est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integrada da rede de ateno a esses agravos. Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou regio. No Brasil, sua implementao ainda est baseada em iniciativas isoladas.
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REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC); INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Treatment of tuberculosis. MMWR: Recommendations and Reports, Atlanta, v. 52, n. RR11, p. 1-77, 2005. BAILY, G. V. J. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 37, n. 6, p. 875-892, 1967. GOLUB, J. E. et al. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, France, v. 9, n. 11, p. 1183-1203, 2005. NYUNT, U. T. et al. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle, London, v. 55, p. 313-325, 1974. SANTHA, T. et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 61-68, 2005. TOMAN, K. Tuberculosis, deteccin de casos y quimioterapia: Preguntas y respuestas. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. (Publicacin cientfica, n. 392). WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Practical approach to lung health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva, 2005. ______. Global tuberculosis control 2004: Epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
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3 Tratamento Diretamente Observado Tdo
O TDO um elemento-chave da estratgia DOTS que visa ao fortalecimento da adeso do paciente ao tratamento e preveno do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.
3.1 Definio
O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.
3.2 Justificativa
Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no Pas.
3.3 Estratgia operacional

Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamento diretamente observado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao tratamento (FRIEDEN; SBARBARO, 2007). O tratamento diretamente observado mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir um vnculo entre o doente e o profissional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade. Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impedem a adeso, utilizando estratgias de reabilitao social, melhora da autoestima, qualificao profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda a sexta-feira. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por semana for a nica possvel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser observado. O uso de incentivos (lanche, auxlio-alimentao e outros) e facilitadores de acesso (vale-transporte) est recomendado como motivao para o TDO.
O doente pode ir ao servio para receber a medicao ou o profissional do servio pode ir ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo por observao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno. Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de superviso: domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por ele solicitado; na unidade de sade: observao em unidades de ESF, UBS, servio de atendimento de HIV/aids ou hospitais; prisional: observao no sistema prisional; e compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade, e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio ou trabalho.
Nos casos em que o TDO no for realizado por profissional da equipe de sade, no ser considerado TDO para fins operacionais (inclusive para fins de notificao no SINAN).
Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de sade para realizar. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento. Para implantao do TDO, deve-se observar as seguintes etapas de organizao dos servios: 1. Na unidade de sade Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a observao da tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis. Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita do paciente.
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Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. 2. No domiclio Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade responsveis pelo TDO. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita.
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REFERNCIAS
FRIEDEN, T. R.; SBARBARO, J. A. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 85, n. 5, p. 407-409, May 2007. MATHEMA, B. et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient supervision. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 5, p. 912-919, 2001. PUNGRASSAMI, P. et al. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between different types of DOT observers. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 6, p. 389-395, 2002.
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4 Diagnstico
A tuberculose, doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode acometer uma srie de rgos e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais frequente, tambm a mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomtico respiratrio (ver captulo Deteco de casos) a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das formas pulmonares.
4.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico

No raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com o rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada (CONDE; MUZY DE SOUZA, 2009; KRITSKI; MELO, 2007).
4.1.1 TB pulmonar
Pode-se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. TB pulmonar primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo. TB pulmonar ps-primria Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a unidade de sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal.
TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma forma grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. A apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e em adultos jovens. Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento, que, em associao com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.
4.1.2 TB extrapulmonar
As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir. Tuberculose pleural a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%. Empiema pleural tuberculoso consequncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum. Tuberculose ganglionar perifrica a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gnglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuao e/ ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente. O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao de exames bacteriolgicos e histopatolgicos. TB meningoenceflica responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais frequente em crianas abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e
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sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pares cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar presente. Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco. Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmonares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.
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4.2 Diagnstico Bacteriolgico

A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto para o diagnstico quanto para o controle de tratamento (BRASIL, 2008), e ser usado na ordem de prioridade detalhada
4.2.1 Exame microscpico direto baciloscopia direta

Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente BAAR, pelo mtodo de Ziehl-Nielsen, a tcnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso.
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver captulo Deteco de casos); suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); e suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.
4.2.2 C ultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena. Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so os slidos base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias, podendo se estender por at oito semanas. Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do Pas so: o mtodo das propores que utiliza meio slido e, portanto, tem seu resultado aps 42 dias de incubao, e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps cinco a 13 dias. Os antimicobacterianos testados, em geral, so estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser analisada por meio de tcnicas moleculares. A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos: suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo, crianas); suspeitos de TB extrapulmonar; e casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias no tuberculosas MNT (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).
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Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, esto indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prvio, independentemente do tempo decorrido; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2o ms de tratamento; falncia ao tratamento antiTB (ver captulo Tratamento); em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subsequente (indgenas) (ver captulo Populaes especiais). A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina hipertnica (5ml de NaCl 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultura. Para a obteno da soluo a 3%, utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada em condies adequadas de biossegurana (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
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4.2.3 Coleta, armazenamento e transporte de material biolgico para a realizao de exames bacteriolgicos
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes: Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a 10ml. Recipiente O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelvel. Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em condies adequadas de biossegurana.
Momento da coleta e nmero de amostras O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite. Orientao ao paciente A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecer informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: 1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir esta operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote. 3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nesta posio. 4. Orientar o paciente a lavar as mos. 5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo sete dias. Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. As unidades de sade devero receber, a qualquer hora de seu perodo de funcionamento, as amostras coletadas no domiclio e conserv-las sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes: refrigerao; proteo contra a luz solar; e acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomenda-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico. As requisies dos exames devem ser enviadas com o material, fora do recipiente de transporte.
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4.3 Diagnstico Radiolgico

A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose (BURRIL, 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. Nos pacientes com suspeita clnica, o exame radiolgico permite a diferenciao de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se a cultura para micobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada (por exemplo, cncer de pulmo em fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB. As principais alteraes so listadas a seguir:
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TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores, na infncia, e os lobos mdio e inferior, nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito, causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira, ocasionando consolidao pneumnica indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem feita para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).
TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2cm e que no costuma ultrapassar 5cm muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma areo. TB secundria - no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem do grau de imunossupresso e que naqueles com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos. Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da sequela de TB, embora inespecfico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC Na TB meningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados mais comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos do parnquima cerebral. Exames de imagem de estruturas sseas A osteomielite pode se apresentar radiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como leses infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC mostram acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea e a extenso da leso para os tecidos moles.
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4.4 Diagnstico com a Prova tuberculnica

A prova tuberculnica PT consiste na inoculao intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antgenos. utilizada, em adultos e crianas, para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena (ver captulo Diagnstico, tpico O diagnstico da tuberculose na criana) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009).
Tuberculina e tcnica
No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases. A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996). A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.
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Interpretao
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e a vacinao usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
A interpretao e a conduta diante do resultado da PT depende de (MENZIES et al., 2008): probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio epidemiolgico; risco de adoecimento por TB; tamanho do endurado; e idade.
A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do tratamento da ILTB.
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 1):
Quadro 1 - Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006).
Tcnicas Tuberculina malconservada, exposta luz Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas Administrao tardia em relao aspirao na seringa Leitor inexperiente ou com vcio de leitura Biolgicas Tuberculose grave ou disseminada Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas
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Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e quimioterpicos) Vacinao com vrus vivos Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas Gravidez Crianas com menos de 3 meses de vida Idosos (> 65 anos) Luz ultravioleta Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem Linfogranulomatose benigna ou maligna Desidratao acentuada
Indicaes
na investigao de infeco latente no adulto (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose); e na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose e o tpico O diagnstico da tuberculose na criana, do captulo Diagnstico).
Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.
4.5 Diagnstico Histopatolgico

um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na TB miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente negativa e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos frequente a presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais frequente a positividade da baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confirmao da espcie M. tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou em soro fisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico.
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4.6 Outros mtodos diagnsticos

Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou moleculares tm sido descritos na literatura. Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB e da TB resistente (WHO, 2007) e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente (WHO, 2008), a OMS reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado. At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB (STEINGART et al., 2007; 2009). Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados
em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade (FLORES et al., 2005; PALOMINO, 2009).
De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras.
A incorporao de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomendaes da Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec do Ministrio da Sade, vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo Portaria no 2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe Citec recomendar a incorporao ou a retirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos.
4.6.1 Escores/sistemas de pontos

O uso de escores clnicos-radiolgicos pode ser til no diagnstico das formas paucibacilares (i.e. paciente HIV positivo), como tambm pode auxiliar na priorizao de procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade e na adoo de medidas de biossegurana (SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003). Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver captulo Diagnstico, tpico O diagnstico da tuberculose na criana).
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4.6.2 Exames de imagem

Tomografia computadorizada de alta resoluo TCAR, ressonncia magntica RM e tomografia com emisso de psitrons PET so tecnologias propostas para o diagnstico de TB ativa e latente e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmonar atpica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver captulo Tuberculose e HIV). Exceto nestes casos, no esto indicados na rotina diagnstica da TB em nosso meio (BURRIL, 2007; GOO, J.M., 2000).
4.6.3 Testes fenotpicos

Diagnstico de TB por meio de: Deteco de consumo de O2 Testes no radiomtricos (no produzem resduo radioativo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT (Biomerieux) e o MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de dez dias,
mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao. Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar, a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana, em razo do uso de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).
Deteco de TB resistente
MGIT960 No final da dcada de 1990, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois, alm de demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos, at ento considerados de referncia, para o diagnstico de TB resistente: i) mtodo de propores; ii) Bactec 460; e iii) razo da resistncia (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960 est validado e aprovado pela Anvisa para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.
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MB/BacT Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e resistentes rifampicina e isoniazida e para as cepas sensveis estreptomicina, quando comparados ao mtodo de propores. Versatrek um bom mtodo para a deteco da resistncia rifampicina e isoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos mtodos considerados padro ouro (mtodo de propores e MGIT960). Tanto o mtodo MB/BacT quanto o Versatrek no foram validados pela OMS para realizao de teste de sensibilidade. ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtm de cinco a dez dias aps o crescimento de M. tuberculosis no meio de cultura. ETEST apresenta elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao ser comparado com o mtodo de propores. Por ser de baixo custo, pode ser uma opo para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana. Testes colorimtricos So classificados como mtodos in house. Destes, o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvel recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M. tuberculosis (MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2007; MARTIN et al, 2008).
4.6.4 Testes imunossorolgicos

At o momento, no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in house para o diagnstico da tuberculose, em virtude da grande variabilidade na performance dos kits sorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se baseia na deteco de anticorpos produzidos contra componentes de M. tuberculosis. So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos rpidos, podem apresentar menor especificidade dos antgenos disponveis, em razo de reaes cruzadas com outros microrganismos (STEINGART et al., 2007; 2009).
4.6.5 Testes imunolgicos Ensaios para deteco de gama interferon (Igras)

Esses testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes no BCG e em outras micobactrias atpicas, detectam a produo de gama interferon interferon-gamma release assays (Igra) e utilizam amostras de sangue perifrico. Assim como a prova tuberculnica, o Igra no distingue tuberculose infeco de TB doena. Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiolgico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo em indivduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda no foi estabelecido (DINNES et al. 2007; PAI; ZWERLING; MENZIES, 2008). Alm disso, a eficcia desses testes tanto em populaes especiais quanto em indivduos infectados pelo HIV e em crianas foi tambm pouco avaliada. Esses testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa e/ou latente em nosso meio.
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4.6.6 Adenosinadeaminase ADA

Em amostras clnicas (fluidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presente particularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste colorimtrico, com base na tcnica de Giusti comercializado, e de fcil execuo em qualquer laboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (< 45 anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite tuberculosa (QIU-LI, 2008; TRAJMAN et al., 2008). No uso de ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratrios aprovados em programas de acreditao laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilidade nos resultados oferecidos.
4.6.7 Amplificao de bacterifagos

Esses mtodos utilizam micobacterifagos como indicadores da presena de M. tuberculosis, viveis no espcime clnico. No requerem equipamentos especializados e tm leitura visual, necessitando apenas de conhecimento em tcnicas bsicas de microbiologia. Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB (Biotec Laboratories Ltd, Ipswich, Inglaterra) encontra-se disponvel comercialmente (KALANTRI et al., 2005; PAI et al., 2005). Os bacterifagos protegidos dentro das bactrias do complexo M. tuberculosis continuam se replicando e formam placas de inibio no crescimento em tapete de micobactria de crescimento rpido utilizada como clula indicadora M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre tais testes em pases em desenvolvimento so necessrios para avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica de TB e de TB resistente.
4.6.8 Testes moleculares

Os testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplificao e deteco de sequncias especficas de cidos nucleicos do complexo M. tuberculosis em espcimes clnicos, fornecendo resultados em 24 a 48 horas, chamados testes de amplificao de cidos nucleicos (Taan). A complexidade dos Taans comerciais existentes tem dificultado o seu uso e a avaliao da sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB. Recentemente, novos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e da TB resistente rifampicina, para uso em pases de elevada carga de TB.
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Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao especificidade. Nos locais onde sua performance e custo-efetividade tm sido avaliada em condies de rotina, os Taan comercializados: Apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitirem o diagnstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com Baar negativo (sensibilidade). Podem ser teis na rotina diagnstica, em razo da elevada especificidade e de valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria no tuberculosa, sugere, em princpio, o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste para confirmao e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova. importante salientar que os Taan foram aprovados em pases industrializados apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias.
Taan comercializados
Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test Amplicor, da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ, e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test MTD, da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam aprovao pelo Food and Drug Administration FDA, nos EUA. Posteriormente, foi disponibilizada verso automatizada do Amplicor, o Cobas Amplicor MTB Test, da Roche Diagnostics, Switzerland. Mais recentemente, foi introduzido o teste qualitativo Cobas TaqMan MTB, que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou naqueles coinfectados pelo HIV, uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas (DALEY; THOMAS; PAI, 2007; LING et al., 2008; PAI et al., 2003; 2004).
Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosis

O primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.), que identifica o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias como: M. avium, M. intracellulare, M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so disponibilizados em duas horas em material positivo cultura e, em diferentes estudos, a sensibilidade e a especificidade tm sido superior a 90%. Recentemente, outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpido diagnstico do complexo M. tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 (Innogenetics NV, Ghent, Belgium), GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium (Hain Lifesciences, Nehren, Germany), para uso em amostras positivas na cultura (PALOMINO, 2009; LING et al., 2008).
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Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistente

Trs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tuberculose multirresistente com base na presena de mutaes de resistncia para rifampicina e encontram-se disponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwijndrecht, Blgica), o ensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha). Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em oito horas ou menos, com tecnologia da amplificao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou INNO-LIPA Rif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade desses testes para a resistncia rifampicina variou de 92% a 100% e para a resistncia isoniazida, de 67% a 88% (PALOMINO, 2009; BARNARD et al., 2008; BWANGA et al., 2009).
Tcnicas de PCR em tempo real

As maiores vantagens do PCR em tempo real residem na rapidez, pois o resultado liberado em uma hora e meia a duas horas aps a extrao do DNA, e no baixo risco de contaminao, pois utiliza apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos e reagentes caros, alm de profissional treinado em biologia molecular. A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em amostras no respiratrias varia de 78% a 80%, a especificidade superior a 95%.
Testes moleculares para uso na rede primria de sade (point of care)

O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha), que utiliza amplificao isotrmica, em amostras respiratrias, mostrou sensibilidade de 48% nas amostras negativas baciloscopia e especificidade de 94% a 99%. No foram descritos resultados em amostras no respiratrias. Para a realizao do teste LAMP, no necessrio termociclador e o diagnstico reside na deteco visual do produto amplificado, permitindo que o teste seja realizado em laboratrios locais (BOEHME et al., 2007). O teste Xpert MTB/Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) consta da purificao, concentrao, amplificao de cidos nucleicos e identificao de sequncias de rpo. Pode fornecer resultados em um laboratrio local em um mesmo equipamento em menos de duas horas, sem necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular. Os resultados da fase de validao, realizada em cinco pases, mostraram que o teste Xpert MTB/Rif, avaliado em trs amostras por paciente, apresentou no diagnstico de TB pulmonar sensibilidade de 90% em amostras negativas baciloscopia e especificidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB resistente, o teste Xpert MTB/Rif apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de 98,6% (PERKINS, 2009).
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4.7 O diagnstico da TB na criana

A TB na criana (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigao diagnstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilfera, isto , negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses. Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar (SANTANNA et al., 2009). Ao trmino da infncia e ao incio da adolescncia (10 anos ou mais) aparecem formas semelhantes s encontradas em adultos. As leses passam a ser mais extensas, nos teros superiores dos pulmes, escavadas e disseminadas bilateralmente. Os pacientes quase sempre tm sintomas respiratrios e so mais frequentes
resultados positivos baciloscopia. Nessa faixa de idade, fcil realizar o exame de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodos bacteriolgicos convencionais (baciloscopia e cultura) (SANTANNA et al., 2006).
4.7.1 TB pulmonar na criana

As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em crianas com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares (SANTANNA et al., 2009). Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso (padro miliar) (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002). O diagnstico de tuberculose pulmonar, na prtica, segundo o sistema de escore validado em nosso meio est resumido no quadro 1. Pelo sistema de pontuao (SANTANNA et al., 2006; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002; PEDROZO et al., 2009). 40 pontos permite iniciar o tratamento do paciente; 30 pontos pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o incio de tratamento da criana a critrio clnico; e < 30 pontos a criana dever continuar a ser investigada. Dever ser feito diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico nesse sentido como lavado gstrico, broncoscopia, escarro induzido, punes e mtodos rpidos.
A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando igual ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos, ou com qualquer condio imunodepressora. Em crianas vacinadas h menos de dois anos, considera-se sugestivo de infeco PT igual ou superior a 10mm.
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Quadro 2 - Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia

Quadro clnico radiolgico Adenomegalia hilar ou padro miliar Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado > 2 semanas Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos para germes comuns Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculnico* Estado nutricional
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
Prximo, nos ltimos dois anos
5mm em no vacinados com BCG; vacinados 2 anos; imunossuprimidos ou 10mm em vacinados < 2 anos
Desnutrio grave
Assintomtico ou com sintomas < 2 semanas
Condensao ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Ocasional ou negativo 0 - 4mm
50
Infeco respiratria com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antibiticos
Radiografia normal
Nota: pts = pontos; esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG.
Interpretao:
Maior ou igual a 40 pontos Diagnstico muito provvel
30 a 35 pontos Diagnstico possvel
Igual ou inferior a 25 pontos Diagnstico pouco provvel
O lavado gstrico somente indicado quando for possvel a realizao de cultura para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente possvel a partir dos 5 ou 6 anos de idade.
4.7.2 TB extrapulmonar na criana

Cerca de 20% dos casos de TB em crianas tm apresentao extrapulmonar. As formas mais frequentes so: ganglionar perifrica, pleural, ssea e a meningoenceflica (SANTANNA et al., 2009).
4.7.3 Tuberculose perinatal

a forma de TB do recm-nascido, cuja transmisso pode ocorrer durante a gravidez (TB congnita) ou no perodo neonatal. Na TB congnita, a transmisso ocorre por disseminao hematognica da TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por aspirao ou ingesto do lquido amnitico infectado ou das secrees genitais ou do colostro. uma forma rara. No perodo ps-natal, a transmisso pode ocorrer por meio do contato intradomiciliar do recm-nascido com indivduos com TB pulmonar bacilfera (TRIPATHY, 2003; BRASIL, 2000; KHAN et al., 2001). Na TB congnita, o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recm-nascido cursa com quadro de infeco congnita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distenso abdominal, otorreia, leses dermatolgicas, anorexia, vmitos, diarreia com sangue, ictercia, convulses, cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade superior a 50%, mesmo com o tratamento adequado (SCHEINMANN et al., 1997; OLIVEIRA; CAMARGOS, 2006). A TB perinatal pode ser suspeitada em recmnascidos, cuja me teve TB ativa grave durante a gravidez ou, aps o parto, esteve em contato com qualquer pessoa da famlia com TB. Justifica-se o exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis) no caso de recm-nascido, cuja me est com TB em atividade no momento do parto. No recm-nascido, aparece o padro miliar radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode mostrar pequenos focos no fgado e bao, macrondulos e dilatao do trato biliar; podem ser necessrias bipsias de fgado ou medula ssea. O tratamento segue o esquema bsico associado piridoxina at o final, para reduzir o risco dos efeitos colaterais da isoniazida (KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000; AMERICAN Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 1994).
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5 Tratamento
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento.
5.1 Princpios do tratamento

A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente so os princpios bsicos para o tratamento, evitando a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia aos frmacos e, assim, assegurando a cura do paciente. A esses princpios soma-se o TDO como estratgia fundamental para o sucesso do tratamento.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso.
Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade, aps tentativa de tratamento inespecfico com antimicrobiano de largo espectro, sem melhora dos sintomas e aps criteriosa avaliao clnica (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais). Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico (LOPES, 2006). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A condio bsica para o xito do tratamento a adeso do paciente e, para tanto, necessrio que sejam observados: Acolhimento O acolhimento uma forma de relao entre o servio/usurio com escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de sade para uma produo do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso. Tal entendimento requer perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e/ ou familiares, de suas condies de vida, do vnculo entre o servio e os trabalhadores que produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver, da queixa biolgica que o levou a procurar o servio de sade e de ser algum singular (SILVA; ALVES, 2008; BRASIL, 2006).
Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. O importante buscar acolher os usurios integrando-os s equipes, minimizando os entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose e respeitando a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade (CAMPINAS; ALMEIDA, 2004). Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos, as graves consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamentais para o sucesso teraputico. Essa uma atividade de educao para o tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais quanto subsequentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao de cooperao mtua. TDO (ver captulo Tratamento diretamente observado).
5.1.1 Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento

A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se que, aps 15 dias de tratamento o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente no tem histria de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora clnica, o paciente pode ser considerado no infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da baciloscopia para que as precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios de sade (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
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5.2 A escolha do melhor esquema de tratamento

Levando-se em considerao o comportamento metablico e localizao do bacilo, o esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos: ter atividade bactericida precoce; ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes; e ter atividade esterilizante.
1. Atividade bactericida precoce a capacidade de matar o maior nmero de bacilos, o mais rapidamente possvel, diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfero (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce so a H, S e a R (WHO, 2004). 2. Preveno da emergncia de resistncia O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente resistentes em uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada populao micobacteriana tem diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB. Assim, a forma de evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro.
Quadro 3 - Frequncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos utilizados no tratamento da TB
Medicamento Rifampicina Isoniazida Etambutol Estreptomicina Etionamida Pirazinamida Concentrao em meio de Lwenstein-Jensen (g/ml) 40 0,2 2 4 20 25 Resistncia natural 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos
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Fonte: Adaptado de CANETTI, G. WHO, Geneve, v. 41, n. 1, p. 21-43, 1969.
3. Atividade esterilizante Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso. A adequada esterilizao de uma leso o que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamento so os que tm recidiva da doena. Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. H e R so os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas, ou intracelulares. R o medicamento com
maior poder esterilizante. Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. Z ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas); S bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico e utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes (OMS, 2006).
Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa
Localizao Intracelular (macrfagos) Caracterstica bacilar Crescimento Lento Justificativa pH cido Ao enzimtica celular Baixa oferta de oxignio pH neutro ou pH cido (necrose tecidual, acmulo de CO2 e cido ltico) pH neutro Boa oferta de oxignio Presena de nutrientes Ao medicamentosa R Z H E R H Z R H S E
Leso caseosa (fechada)
Crescimento intermitente
Parede da cavidade pulmonar
Crescimento geomtrico
5.3 Regimes de tratamento

O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO) (ver captulo Tratamento diretamente observado). A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: meningoencefalite tuberculosa; intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e casos em situao de vulnerabilidade social como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falncia ou multirresistncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, limitando-se ao tempo suficiente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de biossegurana devem ser observadas (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do mycobacterium tuberculosis).
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5.4 Esquemas de tratamento

Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falncia. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comit tcnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos Medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema bsico. A apresentao farmacolgica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. Essa recomendao e a apresentao farmacolgica so as preconizadas pela Organizao Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes. Para as crianas (abaixo de 10 anos) permanece a recomendao do Esquema RHZ. Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do Esquema I reforado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema bsico, at o resultado desses exames.
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Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Em crianas menores de 5 anos que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso. Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, considera-se: Caso novo ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por at 30 dias.
Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps abandono RA.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Falncia Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como casos de falncia aqueles que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento.
Quadro 5 - Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades de atendimento
Situao Caso novo Esquema Indicado Esquema Bsico Local de realizao Ateno Bsica Ateno Bsica
Com tratamento anterior: Recidiva aps cura RC Retorno aps abandono RA
Esquema Bsico at o resultado da cultura e TS Referncia terciria (dependendo do resultado do TS)
Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/aids e uso de imonossupressores. Tuberculose meningoenceflica Falncia por multirresistncia, mono e polirressistncia ao tratamento antiTB.
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Esquemas Especiais Esquema para Meningoencefalite Esquema Especiais para mono/poli e multirresistncia
Referncia Secundria
Hospitais inicialmente Referncia Terciria
1. Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH) Indicao: a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por HIV; e b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos), exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 6 - Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes

Regime 2 RHZE Fase Intensiva Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada Faixa de peso 20kg a 35kg 36kg a 50kg > 50kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* 2 Meses
20 a 35kg
4 RH Fase de manuteno
RH Comprimido ou cpsula de 300/200 ou de 150/100 ou comprimidos de 150/75*
36kg a 50kg
> 50kg
Obs.: 1 O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido. * As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
2. Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB) (2RHZ /4RH)

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Indicao: a) casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV; e b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos), exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 - Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)
Peso do doente Fases do tratamento Frmacos At 20kg mg/kg/dia 2 RHZ Fase de Ataque 4 RH Fase de manuteno R H Z R H 10 10 35 10 10 >21kg a 35kg mg/dia 300 200 1000 300 200 >36kg a 45kg mg/dia 450 300 1500 450 300 > 45kg mg/dia 600 400 2000 600 400
Observaes sobre o tratamento:

Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada, ou em caso de intolerncia digestiva, com uma refeio. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o parecer emitido pela referncia o tratamento poder ser prolongado na sua segunda fase, como nos casos a seguir: Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode no significar falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo. Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficcia. Deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento. Paciente com formas cavitrias, que permaneam com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento, podero ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (observando que a solicitao de cultura e teste de sensibilidade mandatria nestes casos). Monorresistncia R ou H a manuteno do Esquema Bsico com prorrogao da segunda fase do tratamento para sete meses poder ser considerada quando a monorresistncia for identificada na fase de manuteno do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referncia terciria ou orientada por ela. HIV/aids 3. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM) Indicao: casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos).
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Quadro 8 - Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e adolescentes

Regime 2 RHZE Fase Intensiva Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada Faixa de peso 20kg a 35kg 36kg a 50kg > 50kg 20kg a 35kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* 2 Meses
7RH Fase de manuteno
RH Comprimido ou cpsula de 300/200 ou de 150/100 ou comprimidos de 150/75*
36kg a 50kg
> 50kg
Obs.: 1 Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para a forma meningoenceflica. 2 Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/ kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. 3 A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel. * As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
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4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.
5.5 Reaes adversas

As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reaes adversas menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento antiTB; e ii) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do Esquema Bsico. Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema teraputico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos so: idade (a partir da quarta dcada); dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80g); desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal);
histria de doena heptica prvia; e coinfeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunossupresso. As reaes adversas mais frequentes ao esquema bsico so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave. Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta preconizada.
Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Isoniazida (comum) Etambutol (incomum) Pirazinamida Pirazinamida Etambutol Isoniazida Conduta Reformular o horrio da administrao da medicao (duas horas aps o caf da manh ou com o caf da manh); considerar o uso de medicao sintomtica; e avaliar a funo heptica Orientar Medicar com anti-histamnico Medicar com analgsicos ou antiinflamatrios no hormonais Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia
Nusea, vmito, dor abdominal
Suor/urina de cor avermelhada Prurido ou exantema leve Dor articular Neuropatia perifrica Hiperurecemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia
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Orientar dieta hipopurnica Orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessrio Orientar
Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB

Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Isoniazida Conduta Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um aps a resoluo do quadro; substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicao causadora do efeito Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicao (continua)
Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica ou coma

(continuao) Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Conduta Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicao. dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversvel. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas. Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos sintomas e reduo dos valores das enzimas hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao da funo heptica; considerar a continuidade do EB ou EE substituto, conforme o caso (ver quadro 14). Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicao
Neurite ptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida Isoniazida Rifampicina
Hipoacusia Vertigem, nistagmo Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal
Estreptomicina
Rifampicina
Rifampicina Pirazinamida
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O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).
Quadro 11 - Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha
Intolerncia medicamentosa Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2HZES/10HE 2RZES/4RE 2RHE/7RH 2RHZ/4RH Esquema
Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composio dos Esquemas especiais

Frmaco Rifampicina 300mg Isoniazida 100mg Rifampicina + isoniazida 150/100 e 300/200mg Pirazinamida 500mg Etambutol 400mg Estreptomicina 1000mg Doses por faixa de peso 20kg 35kg 1 cpsula 2 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg 2 comprimidos 1 a 2 comprimidos Meia ampola 36kg 50kg 1 a 2 cpsulas 2 a 3 comprimidos 1 comp ou caps de 300/200 mg + 1 comp 150/100mg 2 a 3 comprimidos 2 a 3 comprimidos Meia a 1 ampola > 50kg 2 cpsulas 3 comprimidos 2 comp ou caps de 300/200mg 3 comprimidos 3 comprimidos 1 ampola
5.6 Condies especiais

Gestante
A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce e a administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida, para diminuir o risco de transmisso ao feto e recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia, diminuindo assim o risco de transmisso ps-natal. O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pelo risco de toxicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido. No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados antes, mas especial ateno devem receber no monitoramento de efeitos adversos. O quadro 13 descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha nessa populao.
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Quadro 13 - Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes

Gravidez Medicamentos seguros Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Medicamentos que devem ser evitados Estreptomicina e outros aminoglicosdeos Polipeptdeos Etionamida e outras tionamidas Quinolonas Aleitamento materno Medicamentos seguros Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Cicloserina/Terizidona Medicamentos com uso criterioso Etionamida cido paraminossalisslico (PAS) Ofloxacina Capreomicina Claritromicina Clofazimina
Hepatopatias
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Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo do Esquema Bsico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por ltimo a pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no quadro 12. O quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.
Quadro 14 - Conduta frente a hepatopatias

Com doena heptica prvia: - hepatite viral aguda - hepatopatia crnica: viral, autoimune e criptogncia - hepatopatia alcolica: esteatose heptica, hepatite alcolica TGO/TGP > 3 x LSN TGO/TGP < 3 x LSN Com cirrose TGO/TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Ictercia Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB
Obs.: limite superior da normalidade LSN.
Sem cirrose
2 SRE / 7RE 2 SHE / 10 HE 3 SEO / 9 EO Esquema Bsico
3 SEO / 9 EO
Sem doena heptica prvia (hepatotoxicidade aps o incio do tratamento)
Reintroduo RE H Z
Reintroduo do Esquema Bsico ou substituto
3 SEO / 9 EO
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais eficazes. O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao. No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia. A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg: Ofloxacina 800 mg/dia Levofloxacina 750 mg/dia
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Nefropatia
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%)
Para mulheres: Clearance de creatinina =
(140 idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%)
x 0,85
Quadro 15 - Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas

Medicamento Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Mtodo Nenhum Dosagem Tempo Dosagem Tempo Clearance de creatinina > 50 - 90 100% 100% 24h 100% 24h 100% 75 100% 24h 50 100% 24 72h 10 50 100% 50% 48 a 72h 25 50% 72 96h < 10
Interaes medicamentosas dos medicamentos de primeira linha:

Rifampicina: -- Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico) -- Anticoncepcionais (diminui o nvel srico) -- Hipoglicemiantes orais (diminui o nvel srico) -- Beta agonistas (diminui o nvel srico) -- Cetoconazol (diminui o nvel srico)
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-- Corticoides (diminui o nvel srico) -- Digitlicos (diminui o nvel srico) -- Enalapril (diminui o nvel srico) -- Metadona (diminui o nvel srico) -- Narcticos e analgsicos (diminui o nvel srico) -- Propafenona (diminui o nvel srico) -- Qinidina (diminui o nvel srico) -- Teofilina (diminui o nvel srico) -- Isoniazida Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) -- Fenil hidantonas (maior hepatotoxicidade) -- Etionamida (maior hepatotoxicidade) -- Isoniazida (maior hepatotoxicidade) -- Sulfas (maior hepatotoxicidade)
-- Pirazinamida (maior excreo do cido rico) -- Sulfanilurias (hipoglicemia) -- Ritonavir (aumenta toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) -- Indinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) -- Saquinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) Isoniazida: -- Anticidos (diminui a absoro da Isoniazida) -- Derivados imidazlicos (diminui a absoro da Isoniazida) -- Fenil hidantoinatos (maior hepatotoxicidade) -- Rifampicina (maior hepatotoxicidade) -- Acetaminofen (diminui o seu metabolismo) -- Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito) -- Carbamazepina (induo de toxicidade) -- Cicloserina (maior neurotoxicidade) -- Corticides (maior metabolismo da Isoniazida) -- Queijos e vinhos (inibio da MAO) -- Sulfanilurias (hipoglicemia) -- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite perifrica) Pirazinamida: -- Rifampicina (maior hepatotoxicidade) -- Isoniazida (maior hepatotoxicidade) -- Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) Etambutol: -- Anticidos (diminui a absoro do Etambutol) -- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite perifrica)
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil 71
Estreptomicina: -- Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade) -- Polimixinas (maior nefrotoxicidade) -- Drogas curarizantes (efeito aditivo)
5.7 Controle do tratamento

O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que permitem o acompanhamento da evoluo da doena, utilizao correta dos medicamentos e o sucesso teraputico.
5.7.1 Acompanhamento da evoluo da doena em adultos

1. Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensveis as dos segundo, quarto e sexto meses, no Esquema Bsico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identificao e teste de sensibilidade. Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional de sade deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer material para exame. Nessa situao o escarro pode ser induzido pela inalao de soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurana recomendadas (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do mycobacterium tuberculosis). 2. Acompanhamento clnico mensal visando identificao de queixas e sinais clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medicamentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, este pode ser utilizado periodicamente a partir do segundo ms de tratamento, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao. 3. Pacientes inicialmente bacilferos devero ter pelo menos duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.
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5.7.2 Controle do tratamento em crianas e adolescentes

O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas especificidades: 1. Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nestes casos a adeso deve ser de toda a famlia. Em muitos casos h mais de um indivduo doente em casa: a criana e o adulto que lhe transmitiu a doena. 2. A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios do abandono. 3. Apesar de infrequente, a famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos. 4. A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro ms de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. 5. O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografia de trax deve ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora com diminuio dos achados anteriores ou at para afastar outras doenas, caso a evoluo no seja favorvel. A segunda radiografia de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou, quando da solicitao do mdico assistente, a qualquer tempo. 6. Como raramente h a baciloscopia que confirme o diagnstico de tuberculose na criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o diagnstico. 7. Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, confirmando a anulao da fonte de infeco. 8. Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de 1 ano, com histria prvia de abandono e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de drogas ilcitas (OLIVEIRA; DA CUNHA; ALVES, 2006).
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. Braslia, DF, 2006. CAMINERO LUNA, J. A. Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2003. CAMPINAS, L. L. S. L.; ALMEIDA, M. M. M. B. Agentes comunitrios de sade e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Sade da Famlia. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 145-154, 2004. LOPES, A. C. Tratado de clnica mdica. 2. ed. So Paulo: Roca, 2006. OLIVEIRA, V. L. S.; DA CUNHA, A. J. L. A.; ALVES. R. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 10, n. 8, p. 864-869, 2006. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Tratamento da tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa, 2006. SILVA, L. G.; ALVES, M. S. O acolhimento como ferramenta das prticas inclusivas de sade. Revista de aPs, Juiz de Fora, v. 11, n. 1, p. 74-84, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tomans Tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Geneva, 2004.
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______. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, 2008.
6 Tuberculose e HIV
O advento da epidemia do HIV/aids nos pases endmicos para tuberculose tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baciloscopia positiva, estes pacientes, em geral, so mais imunocomprometidos, apresentam mais reaes adversas aos medicamentos e tm maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnstico tardio dessas formas. frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico de tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximadamente 70%, apenas cerca de 50% tm acesso ao seu resultado em momento oportuno, com uma prevalncia de positividade de 15%. Alm disso, a tuberculose a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de bito na coinfeco de 20%. Portanto, o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado em uma rede de ateno integral, gil e resolutiva. Entre seus objetivos esto: 1. Garantir aos pacientes com tuberculose a) Acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta do teste (ver captulo Tuberculose e HIV tpico Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose). b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente. 2. Garantir s pessoas vivendo com HIV a) Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia) da tuberculose, quando indicado. b) Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes clnicas sugestivas.
6.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico

Em pacientes HIV positivos a apresentao clnica da tuberculose influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose na coinfeco semelhante investigao na populao geral. Devido maior frequncia de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolve
a realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural, lquor ou bipsia de rgos slidos (por exemplo, linfonodos e pleura). O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confirmar a presena de TB ativa, realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para TB. A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao da espcie e realizao de teste de sensibilidade TS deve ser insistentemente realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia. A cultura de outras secrees (formas extrapulmonares), as hemoculturas para micobactrias e fungos, bem como a puno aspirativa e a bipsia de medula ssea, devem ser realizadas como parte da rotina de investigao, principalmente nos casos de TB disseminada. Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem realizadas bipsias de tecido, devem ser feitos: exame direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e micobactrias, bem como exame histopatolgico para estabelecer o diagnstico de certeza, com achados histopatolgicos que variam desde uma inflamao granulomatosa tpica at granulomas frouxos ou ausentes, de acordo com a progresso da imunodeficincia. No incomum a presena concomitante de outra condio definidora de aids, o que justifica a insistncia para identificar o M. tuberculosis e excluir outros diagnsticos. Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cel/mm3 a apresentao clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequentemente delimitada aos pulmes e radiografia de trax com infiltrado em lobos superiores com ou sem cavitao (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural, que pode ser mensurado pela ultrassonografia de trax. Pacientes infectados pelo HIV com tuberculose pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV (WHO, 2004). Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses podem ser mais bem definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo. No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada. Nos pacientes que j iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnstico de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e inclui: febre, perda de peso e sinais de intensa reao inflamatria local, tais como linfadenite, consolidao pulmonar, infiltrados e ndulos.
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sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas oportunistas, tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).
6.2 Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids

O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendaes para os no infectados, tanto nos esquemas quanto na durao total do tratamento.
Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demonstradas nos coinfectados (BLUMBERG et al., 2003), o que demanda ateno especial na conduo desses pacientes. As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresistente so similares para os dois grupos (BLUMBERG et al., 2003). Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de eventos graves seja igual nos coinfectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006), contudo outros estudos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes de tratamento, principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de coinfectados (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, R. A. M. et al., 2006). Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm devem ser tratados da mesma forma, porm, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia recomendado pelo maior risco de neuropatia perifrica, principalmente quando outros frmacos neurotxicos so prescritos para compor o TARV (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006 ; BRASIL, 2008). A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tuberculose e, na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral. A deciso teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta em uma reduo da letalidade (SMALL et al., 1991), seu incio precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados aos frmacos antiTB e anti-HIV e de reaes paradoxais (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006).
A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-HIV. A deciso sobre o incio do TARV deve ser realizada em unidades de referncia para HIV ou sob superviso de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente HIV/aids. A integrao entre os programas de controle da tuberculose e programas de DST/aids fundamental para o sucesso teraputico do paciente.
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6.3 Tratamento antirretroviral TARV

A tuberculose, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as imunizaes, levam elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos T CD4+ (transativao heterloga), diminuio esta que pode tambm ocorrer por ao direta do M. tuberculosis. Tais alteraes dificultam a interpretao desses parmetros, (principalmente da carga viral) como marcadores para indicar o incio do esquema antirretroviral. Preconiza-se a realizao da contagem de linfcitos T CD4+ antes do incio de TARV, se possvel em torno do 15o dia do tratamento da tuberculose, quando o efeito da transativao heterloga menos evidente, independentemente da apresentao clnica da TB. Na tuberculose ativa, seja ela de qualquer forma, indicado o incio do TARV independentemente do resultado da contagem de linfcitos T CD4+, devido grande probabilidade de o TARV estar indicado e ao elevado risco de bito nos trs primeiros meses de tratamento da TB.
Na tuberculose pulmonar cavitria a realizao da contagem de linfcitos T CD4 + pode ser realizada aps os primeiros 30 dias, uma vez que as formas tpicas de TB, em geral, esto associadas com uma imunidade mais preservada e que podem aguardar um perodo mais longo para comear o TARV (BRASIL, 2008).
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Como os antirretrovirais ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxicidade e exigncias de adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerncia medicamentosa e sobreposio/potencializao de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se identificar qual frmaco est associado a uma possvel toxicidade), o que leva, na maioria das vezes, interrupo de todo o esquema (PEDRAL-SAMPAIO, 2004).
De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicao) em torno de 30 dias aps o incio do tratamento para tuberculose. O incio mais tardio est associado a maior letalidade por TB ou HIV (MANOSUTHI, 2005). A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas sem este frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia, prolongam a durao da terapia e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em alguns casos, necessitarem de administrao injetvel, como o caso dos aminoglicosdeos (BLUMBERG et al., 2003; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 1998; POZNIAK et al., 2009).
6.3.1 Tratamento antirretroviral e uso da rifampicina:

A rifampicina um potente indutor do citocromo P450 e da glicoprotena P (uma bomba de efluxo que joga para o espao extracelular muitos medicamentos utilizados no tratamento da TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos inibidores da protease IP e inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos ITRNN, uma vez que estes frmacos utilizam a mesma via de metabolizao (CENTRES FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010). Os IP e ITRNN administrados conjuntamente com a rifampicina no interferem nas concentraes plasmticas deste frmaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer oscilao em seus nveis sricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de
toxicidade ou subdosagem dependendo da droga antirretroviral escolhida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). Dessa forma, deve-se ter em conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinao, visto que a adeso aos ARV deve ser monitorada para que no ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo maior incidncia de eventos adversos.
Quadro 16 - Riscos, benefcios e desvantagens da rifampicina e rifabutina
Rifampicina Rifabutina Falha do tratamento da tuberculose em caso de baixa adeso aos IPs e ITRNN pelo fato de tambm ser metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma via destas drogas, o que causaria uma competio pela via metablica). Como a dose reduzida quando associada aos IP e ITRNN, caso estes sejam interrompidos ou mal utilizados (irregularmente), a dose seria insuficiente (IP) ou txica (ITRNN). Pode ser associada a um maior nmero de esquemas contendo IP, ao contrrio da rifampicina, visto que seu poder de induo do citocromo P450 CYP3A4 pequeno, o que permite mais opes teraputicas em caso de resgate de pacientes em falha.
Riscos
No foi demonstrado na literatura que a rifampicina seja mais txica ou menos eficaz que a rifabutina, de forma que no h riscos alm dos inerentes ao grupo de rifamicinas em geral.
Benefcios
Ela uma potente indutora do CYP 3A4, mas no usa essa mesma via para seu metabolismo e, portanto, no afetada pelos IPs, no comprometendo o tratamento da tuberculose. O outro benefcio seria poder usar as doses fixas recomendadas pela OMS com melhor adeso ao tratamento da TB. Reduzir as opes teraputicas para o HIV, principalmente para pacientes que precisam de resgate com novos IPs. Atualmente s existe experincia clnica com NNRTI e ritonavir-saquinavir. O lopinavir ainda no foi testado em pacientes (somente em voluntrios saudveis); um estudo est em andamento, mas s h dados na literatura de reviso de uma coorte com doses variadas de lopinavir. Apesar disso, a OMS recomenda seu uso nas doses de 400mg de lopinavir e 400mg de ritonavir.
Desvantagens
Como a OMS e agora o Brasil usam medicamentos para tuberculose em doses fixas combinadas, i. e. os 4 frmacos esto includos no mesmo comprimido, usar rifabutina impediria a utilizao desse tipo de formulao
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A opo pelo uso da rifabutina em substituio rifampicina deve ser criteriosa e individualizada, levando em considerao os benefcios e as desvantagens de cada um dos frmacos e a melhor opo de TARV para o paciente. Alguns IP e ITRNN podem alterar a farmacocintica da rifabutina, aumentando (como no caso dos IP) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN) seus nveis plasmticos. A dosagem da rifabutina deve, portanto, ser reduzida para 300mg/dia duas ou trs vezes por semana quando associada a IP, e 450mg a 600mg/dia quando associada ao efavirenz. O tratamento com rifabutina deve ser monitorado frequentemente, devido ao risco de falha dos tratamentos do HIV e da tuberculose ou risco de overdose (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1998).
6.3.2 E squemas para tratamento antirretroviral em pacientes coinfectados

A seleo de um esquema potente ARV, com os frmacos atualmente disponveis, implica poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos, com dados de resposta virolgica, imunolgica e clnica, sugerem que o efavirenz pode ser usado com segurana na dosagem habitual de 600mg (PEDRAL-SAMPAIO et al., 2004; LPEZ-CORTS et al., 2002). Esquemas ARV compostos por 2 ITRN + efavirenz constituem a opo de primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina. Nas situaes em que o efavirenz for contraindicado em pacientes virgens de TARV, por exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina (RIBERA et al., 2001) ou pela associao de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC + TDF). Nas mulheres, especialmente naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer reduo na metabolizao da nevirapina (KAPPELHOFF et al., 2005), aumentando as concentraes plasmticas do frmaco e o risco de hepatotoxicidade (SANNE et al., 2005; BARNES; LAKELY; BURMAN, 2002). A combinao de 3 ITRN tem capacidade de supresso viral menos duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada, devendo ser modificada no trmino do tratamento da tuberculose (BRASIL, 2008). Nos pacientes previamente expostos ao TARV e que apresentaram falncia ou intolerncia aos ITRNN, outras opes teraputicas devem ser buscadas. Uma delas o emprego de esquemas com inibidores da protease. A adio de ritonavir (RTV) potencializando outro IP uma estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica com bons resultados, uma vez que o ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoprotena P, resultando em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina. O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos (MORENO et al., 2001), e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV (VELDKAMP et al., 1999; ROLLA et al., 2006). Como a populao estudada era composta de pacientes virgens de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associao de dois IP no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV. Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000mg e RTV 100mg que parece ser menos txico pela menor dosagem de RTV. Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no observada nos pacientes que utilizaram efavirenz (SANTANNA et al., 2006) em pacientes previamente tratados com ARV. Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio, a associao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300mg a cada 12 horas), j explorada na formulao cpsulas (LA PORTE et al., 2004)e recomendada pela OMS em 2006. Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir comprimidos vem sendo avaliada em revises de pronturios e a dosagem ideal ainda no foi definida na literatura (LHOMME et al., 2009).
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A utilizao de IP na populao coinfectada deve ser mais amplamente investigada para definir a segurana e a efetividade do uso concomitante com rifampicina. Em crianas infectadas pelo HIV, os dados sobre tratamento da coinfeco HIV-TB so escassos. Recomenda-se, assim como no adulto, que sejam avaliadas as possveis interaes medicamentosas, a fim de se definir qual o melhor tratamento. Na criana, na qual ainda no foi iniciado TARV, deve-se seguir o estadiamento clnico e imunolgico da infncia e, sempre que possvel, postergar o incio do TARV. Se for necessrio iniciar o TARV concomitantemente com o tratamento da tuberculose, deve-se dar preferncia associao de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianas menores de 3 anos de idade utiliza-se a nevirapina NVP e, naquelas com mais de 3 anos de idade, o efavirenz. Nas situaes nas quais no possa ser utilizado o ITRNN, a associao de 3 ITRN (AZT+3TC+Abacavir), embora seja menos potente, pode ser feitae deve ser revista ao trmino do tratamento da tuberculose. Nas crianas que j usam TARV contendo IP, h grande limitao na escolha do melhor tratamento, devendo o TARV ser definido e individualizado no servio de referncia no qual a criana faz acompanhamento (BRASIL, 2009).
Quadro 17 - Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose
Situao Paciente com TB cavitria e virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Recomendao Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento clnico b,c. Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e: 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN (alternativo) Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de tratamento antituberculose. Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas d,e: 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN (alternativo) Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Caso necessrio, adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de uso de ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos seguintes esquemas d,e,f,g: 2 ITRN + EFZ 2 ITRN + SQV/RTV 3 ITRN h Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite + corticoterapia. Iniciar ou substituir o TARV por esquemas compatveis com uso concomitante de rifampicina d, e, f: 2 ITRN + EFZ 2 ITRN + SQV/RTV 3 ITRN (continua)
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Paciente com TB pulmonar no cavitria ou formas extrapulmonares (exceto meningoenceflica) e virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Pacientes com tuberculose (casos novos i e retratamento por recidiva j ou retorno aps abandono k, exceto meningoenceflica, experimentados em terapia antirretroviral
Meningoencefalite tuberculosa

(continuao) Situao Suspeita de tuberculose multirresistente l ou falncia m ao esquema bsico Recomendao Solicitar cultura, identificao e teste de sensibilidade. Manter o esquema bsico at o recebimento do teste de sensibilidade. Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao de especialista e avaliao da necessidade do esquema para multirresistncia ou outros esquemas especiais Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referncia do programa de tuberculose para avaliar o esquema a ser introduzido
Intolerncia a dois ou mais frmacos antituberculose do esquema Bsico

Nota:
a
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ois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), seguidos de quatro D meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente. b A tuberculose frequentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica. c Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente. d A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC. e Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga antirretroviral incompatvel com uso concomitante de rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contraindicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol. f Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento antituberculose. g A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas. h Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis. i Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose. j Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior. k Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da ltima tomada de medicao supervisionada. l Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida. m Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo esta situao at o quarto ms de tratamento ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.
Os esquemas antirretrovirais adequados coinfeco vm sendo permanentemente discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais em colaborao com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. As recomendaes do consenso devem nortear a prescrio de tratamento antirretroviral em todo o territrio nacional.
6.3.3 Sndrome inflamatria da reconstituio imune SRI ou reao paradoxal

Embora j tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB (CHOREMIS et al., 1955), esse fenmeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa. Estima-se sua prevalncia entre 29% e 36% em pacientes coinfectados que recebem TARV (NARITA et al., 1998). A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que iniciam o TARV e, devido reconstituio imune, exteriorizam infeces subclnicas e mesmo outras doenas como as autoimunes (doena de Graves, Sarcoidose) e
tumores que devido imunodeficincia eram pouco sintomticos ou assintomticos (SHELBURNE;MONTES; HAMILL, 2006). Quando a resposta imune se torna eficaz, o quadro clnico torna-se mais evidente tornando o diagnstico mais fcil. Essa forma de SRI chamada de incidente porque o diagnstico da doena associada ainda no tinha sido realizado. A outra forma de SRI ocorre durante o incio do tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 exacerbada e estimula a formao de granulomas, na maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de leses preexistentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com sinais flogsticos que podem evoluir para fistulizao e compresso de estruturas nobres ou, ainda, levar perfurao de rgos (por exemplo, intestino). Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos e no caracteriza falha do tratamento da TB nem do TARV. Essa forma de SRI chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose. A SRI um diagnstico que pressupe a excluso de resistncia aos tuberculostticos de baixa adeso ao tratamento, bem como a ocorrncia de outras doenas associadas. O diagnstico de SRI realizado por meio de alguns critrios, sendo eles em sua maioria laboratoriais: piora dos sintomas inflamatrios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm 3; relao temporal com o incio do ARV e bipsia revelando uma inflamao granulomatosa exuberante; e sintomas no explicados por uma nova IO e queda da CV > 1 log. Os seguintes fatores esto relacionados a maior incidncia: soropositividade para o HIV; imunodeficincia avanada; pacientes virgens de tratamento ARV; TB extrapulmonar; e presena de adenomegalias ao diagnstico de TB. Ainda no foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento dessa reao, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-inflamatrios. Bons resultados tm sido descritos com o uso de anti-inflamatrios no hormonais nas formas leves e moderadas e corticosterides (prednisona) nas formas graves (NARITA et al., 1998). A dose de prednisona mais frequentemente utilizada de 1mg/kg a 2 mg/kg dia (referncia), por um perodo de pelo menos 30 dias; a retirada da prednisona deve
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ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para interromper o TARV em funo dessa sndrome. A SRI frequente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagnstico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico. Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So frequentes, alm da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomegalovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides est recomendado nos casos graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa.
6.4 Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose

Face elevada prevalncia da coinfeco tuberculose e HIV no Brasil, a segunda dcada de acesso universal ao tratamento antirretroviral altamente ativo impe a importncia de ampliar o acesso da populao, particularmente os portadores de TB, ao diagnstico da infeco pelo HIV. Pelas caractersticas da resposta nacional s duas doenas, o Brasil possui tecnologia e profissionais da sade com capacidade de responder ao desafio de controlar a coinfeco. Dessa forma, um grande esforo vem sendo empreendido para ampliar o acesso testagem anti-HIV. A implantao dessa prtica estabelece vantagens, entre as quais se destacam o diagnstico precoce, com potencial impacto na diminuio da transmisso do HIV, sua morbidade e mortalidade.
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6.4.1 Diagnstico da infeco pelo HIV

O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realizao de ensaios denominados Elisa, imunofluorescncia indireta, imunoblot, western blot e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos testes rpidos. A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil compe o conjunto de estratgias do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (ver recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS) que visam qualificao e ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico oportuno do HIV. A realizao do teste rpido bastante simples. Alm disso, reduz o tempo de espera para obteno do resultado e no requer que o paciente retorne ao servio de sade para conhecer o seu estado sorolgico. Por se tratar de atividade recente nos servios de tuberculose, faz-se necessrio o aprimoramento da prtica do aconselhamento pelos seus profissionais, qualificando-os para a abordagem e o atendimento das necessidades especficas relacionadas ao HIV das pessoas diagnosticadas com tuberculose.
6.4.2 Aconselhamento pr e ps-teste

Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade UBS, nos servios que desenvolvem aes de tuberculose, nas maternidades, nos centros de testagem e aconselhamento CTA, nos servios especializados de referncia para as DSTs e aids SAE, entre outros. Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser adequados a cada um desses contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informaes mais relevantes so aquelas relacionadas coinfeco com o HIV. O aconselhamento entendido como uma abordagem que permite ao usurio expressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST, HIV e aids, ao mesmo tempo em que o profissional de sade, ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabilidades e para a identificao de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e limites de cada pessoa em atendimento. Ao implantar o teste rpido, deve ser disponibilizada a capacitao em aconselhamento pr e ps-teste aos profissionais de sade dos servios de tuberculose e contemplando todas as etapas do aconselhamento, conforme descrito no manual de abordagem da coinfeco TB/HIV em adultos (PNCT/MS).
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REFERNCIAS
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7 Tuberculose e Tabagismo
A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes sociais, econmicas e ambientais (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da doena, pois a inalao da fumaa do tabaco, de forma passiva ou ativa, um fator de risco para a TB (WHO, 2007). Entre os 22 pases que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo o Brasil, estima-se que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas de controle da TB e do tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes para cessar o fumo em unidades de atendimento para a TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS.
7.1 A associao entre o uso do tabaco e a TB

O tabagismo j foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 (WEBB, 1918). Uma reviso sistemtica (conduzida pela OMS e pela Unio Internacional Contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares, The Union) confirmou a associao entre o uso do tabaco e TB infeco, TB doena, recidiva da TB e mortalidade pela doena. A reviso concluiu que
[] a exposio passiva ou ativa fumaa do tabaco est significantemente associada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status scio-econmico e um grande nmero de outros fatores potencialmente associados (WHO, 2007).
Notadamente,h um sinergismo negativo entre as duas doenas, alm das citadas. O fumo, alterandotodos os mecanismos de defesa da rvore respiratria e reduzindo a concentrao de oxignio no sangue, colabora para a gravidade das leses necrotizantes, alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerarsequelas mais extensas. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaborao entre os programas de controle da TB e do tabaco em nvel nacional pode ser verdadeiramente benfica e gerar resultados positivos com impacto na sade pblica.
7.2 O envolvimento ativo do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no controle do tabaco

A associao confirmada entre o uso do tabaco e as manifestaes da TB deve se tornar a base de esforos conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas Tobacco Free Initiative TFI e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose), da OMS, com a Union, vm explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose e do tabagismo, produzindo recomendaes para o controle das duas epidemias globais (WHO, 2007). Essas recomendaes propem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco. 1. Apoiar medidas gerais de controle do tabaco: aumento de impostos e preos; combate ao comrcio ilegal; proteo exposio proveniente da poluio tabgica ambiental PTA; controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco; regulamentao da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco; conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco; e tratamento da dependncia do tabagismo.
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Essas e outras recomendaes podem ser encontradas na Conveno-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco CQCT/OMS, um tratado internacional que foi ratificado pelo Brasil (WHO, 2009). 2. Apoiar o controle do tabaco no ambiente clnico: proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB; fazer com que todas as instalaes em que o tratamento da TB seja administrado sejam livre do fumo do tabaco; e fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabagismo. Uma parte dessas recomendaes foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro, demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve aconselhamento para deixar de fumar uma prtica possvel em unidades de atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes tratamento da dependncia do tabaco. Uma srie de aes so propostas pelo pacote de assistncia tcnica da OMS MPOWER para implementao de medidas de reduo da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido um lder global no controle do tabaco e serviu de modelo em polticas preventivas e iniciativas-chave como a restrio da propaganda, promoo e patrocnio do
tabaco; advertncias sanitrias nos maos de cigarros; e na proibio de descritores enganosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados dessa abordagem abrangente no controle do tabaco j podem ser vistos. A prevalncia do uso de tabaco entre a populao adulta caiu de forma significativa no perodo 1989-2008, de 34% para 17,2%. Para avanar no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser dada a algumas reas importantes. Uma poltica definida de aumento de impostos sobre o tabaco e medidas legislativas para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco beneficiar a sade pblica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.
7.2.1 Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa de controle da TB
Deve-se perguntar a todos os pacientes com TB se fumam ou no e aconselhar os fumantes a pararem de fumar. Intervenes breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razo de abandono do cigarro entre fumantes (STEAD; BERGSON; LANCASTER, 2008). Esta breve interveno, se integrada ao Programa Nacional de Controle da TB, pode ter grande impacto na populao. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notificados de TB novos e recadas (WHO, 2009). Se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de alcanar em torno de 12 mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem ajudar os profissionais de sade nos cuidados rotineiros em relao TB a implementar essas breves intervenes.
7.2.2 Modelos de interveno geral (WHO, 2009)

Abordagem breve/mnima PAAP: consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar sem, no entanto, acompanh-lo nesse processo. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, sobretudo por aqueles que tm dificuldade de fazer um acompanhamento desse tipo de paciente (exemplo, profissionais que atuam em pronto-socorro, pronto-atendimento, triagens etc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em trs minutos durante o contato com o paciente. Vale salientar que embora no constitua a forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessao, pois permite que um grande nmero de fumantes seja beneficiado com baixo custo. Abordagem bsica PAAPA: consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Tambm pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina com durao, no mnimo, de trs minutos e, no mximo, de cinco minutos, em mdia, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. mais recomendada que a anterior (PAAP) porque prev o retorno do paciente para acompanhamento na fase crtica da abstinncia, constituindo-se em importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a vantagem do baixo custo.
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Esses modelos esto em material educativo do Inca, Ministrio da Sade, disponvel em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf> e consistem em iniciativas que os profissionais de sade podem oferecer para ajudar fumantes na rede de ateno bsica. No preciso comear sempre pela abordagem com todos os pacientes e terminar pelo agendamento. Para implementar o modelo de ateno ao fumante, o profissional de sade pode comear e parar em qualquer passo porque o comportamento das pessoas pode ser diferente, no que diz respeito a modos e estgios de mudanas. Se o profissional tem familiaridade com seus pacientes, pode comear com qualquer passo. O quadro 18 apresenta os cinco passos dessa breve interveno adaptada ao programa da TB. O profissional do Programa Nacional de Controle da Tuberculose deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse tempo para abordar o paciente sobre o tabagismo.
Quadro 18 - Modelo PAAPA
Pergunte a todos os pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de palha, tabaco mascado, cachimbo, charuto, entre outros) e registre a informao no carto de tratamento da TB. Avalie a disposio do paciente de deixar a dependncia. Se o paciente no estiver disposto a parar, use a abordagem dos cinco R (Quadro 17) para motiv-lo. Aconselhe-o a parar de fumar. Quanto mais personalizado o conselho, maior o impacto no paciente. Use informaes sobre o que voc j sabe dele para aconselhar; dados de TB e tabaco, filhos e netos e economia de dinheiro. Prepare-o para parar de fumar com as informaes necessrias na sua tentativa de parar e/ou encaminhe-o a servios de cessao. Acompanhe o paciente. Agende uma consulta de seguimento (no prprio PCT estruturado para tal ou em unidades de referncia para tratamento do tabagismo em seu municpio). Em caso de encaminh-lo para ser acompanhado em outro setor, no deixe de question-lo sobre o tabagismo e estimul-lo a cada consulta no PCT.
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7.2.3 M odelo de interveno motivacional dos cinco R (UNITED STATES, 2008)

Para aqueles que no esto dispostos a deixar a dependncia, breves intervenes motivacionais podem ser usadas pelo profissional de sade que atende o paciente com tuberculose, baseadas nos princpios da entrevista motivacional EM. Intervenes de aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos cinco Rs: relevncia, riscos, recompensas, resistncias e repeties (Quadro 19). Os cinco Rs melhoram tentativas futuras de abandono da dependncia.
Quadro 19 - Os cinco Rs da abordagem e aconselhamento para pacientes no dispostos a interromper o tabagismo
Diretrizes para profissionais de sade cuidadores de pacientes com TB Relevncia garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento ser mais efetivo se pararem de fumar. Riscos mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recada para os que j abandonaram o fumo. Recompensas discuta ou apresente aos pacientes com TB os outros benefcios de deixar de fumar, como economia financeira, melhora do flego, da disposio e do cheiro de cigarro. Resistncias ajude seus pacientes de TB a identificar obstculos para deixar de fumar. Repeties em toda a consulta continue encorajando seus pacientes com TB a parar de fumar.
7.2.4 Modelo dos quatro As dirigindo-se ao fumante passivo

Se o paciente de TB um no fumante, os profissionais de sade podem tambm oferecer uma breve interveno rotineira para ajudar na reduo da exposio fumaa do cigarro e na preveno do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos: Passo 1 Pergunte se o paciente est exposto fumaa do tabaco e registre sua resposta. Passo 2 Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo. Passo 3 Converse com o paciente sobre a possibilidade de ele no permanecer em um ambiente interno poludo com fumaa, especialmente em casa. Passo 4 Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua famlia.
7.2.5 Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco

Trabalhando com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa Nacional de Controle da TB deve defender a adoo de polticas de ambientes 100% livres de fumo em todos os lugares onde servios so prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com TB comprovada: sala de espera, ambulatrios, salas para observao direta do tratamento, enfermarias de hospitais, laboratrios de TB e sala de registro de doentes com TB.
7.3 Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose
A fim de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade: 1. Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturios e fichas de acompanhamento padronizadas. Oferecer um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presena de tabagismo, servindo tambm de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixarem de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a determinar o impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento. 2. Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB. Os cursos de formao de prestadores de cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos e habilidades necessrios para implementar atividades, em todos os nveis, rela-
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cionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro e definir as melhores formas de prestar o apoio tcnico necessrio formao de prestadores de cuidados de TB. O contedo do mdulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da dependncia ao tabaco. 3. Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB fumante a deixar de fumar definitivamente. Na formao de prestadores de servios de tuberculose, deve-se enfatizar a informao dos benefcios das intervenes de cessao do tabagismo e o importante papel dos profissionais como modelos de no fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessao de fumar para seu prprio benefcio e para benefcio de seus pacientes. 4. Melhorar o nvel de informao sobre os riscos da associao entre a TB e o tabagismo, entre os profissionais de sade e pacientes.
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REFERNCIAS
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8 Controle dos Contatos
A atividade de controle de contatos deve ser considerada uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB (WHO, 2008). O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela ateno bsica. Os servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o controle da TB seja otimizada. Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando indicado. Nestes casos, a unidade de sade deve no s garantir o acesso isoniazida mas tambm criar condies operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.
8.1 Definies para proceder ao controle de contatos

Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva. Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice, no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio. Observao: Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fim de se identificar no somente os casos de ILTB, mas, principalmente, o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso. Contatos menores de cinco anos, pessoas com HIV-aids e portadores de condies consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamento de ILTB (ver cap. 9).
8.2 Processo de avaliao de contatos

1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que sero consideradas contatos. 2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localizao devem ser identificadas (endereo e/ou telefone). 3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice. 4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico: Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) devero ter sua investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso (ver captulo Diagnstico). Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) realizar PT e tratar ou no ILTB, conforme orientaes do captulo Tratamento preventivo da tuberculose, aps afastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT 5mm devem fazer o tratamento da infeco latente. Se a PT for < 5mm deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira PT (MENZIES, 1999) para verificao de possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos 10mm em relao a PT anterior (Figura 1). Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT no devem ser tratados para ILTB. Contatos coinfectados com HIV (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose).
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Figura 1 - Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (> 10 anos)

Adolescentes >10 anos e adultos
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
PT
Investigar TB
Com PT 5 mm
PT< 5 mm
TB
Excludo TB. Prosseguir investigao
RX trax
Repetir PT em 8 semanas
Tratar TB
Suspeito
Normal
Sem converso da PT
Converso da PT
Prosseguir investigao TB
Tratar ILTB
Alta e orientao
RX Trax
Suspeito
Normal
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Prosseguir investigao e/ou tratar TB
Tratar ILTB
A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de grande impacto para o controle da doena. Entretanto, a operacionalizao desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam implantadas prioritariamente em: municpios com taxa de incidncia < 50/100.000 ou servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou servios com taxa de cura > 85%. Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores antes descritos, mas que estejam em condies operacionais favorveis,deveroiniciar a ampliao do tratamento da ILTB para contatos adultos. Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos ou portadoras de qualquer condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios mencionados, repeti-la em oito semanas. Em caso de converso, tratar ILTB (Figura 2).
Figura 2 - Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos)

Criana<10 anos
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
RX trax e PT
Investigar TB (*)
RX trax normal
RX trax suspeito
TB
Excludo TB prosseguir Investigao
P T com critrio de ILTB **
PT sem critrio de ILTB **
Prosseguir investigao TB (*)
Tratar TB
Tratar ILTB
Repetir PT em 8 semanas
Converso tratar ILTB
Sem converso alta com orientao
(*) Empregar o Quadro de pontuao ver captulo 4. (**) PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de condio imunossupressora); ou mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
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Nota: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico). ** PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
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Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose). 1. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, a visita domiciliar deve ser realizada. 2. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou ficha especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo especfico (Anexo 3). 3. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios. 4. Para conduta em caso de recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero, ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose.
REFERNCIAS
MENZIES, R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 159, n. 1, p. 15-21, 1999. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva, 2008.
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9 Tratamento Preventivo da Tuberculose
A suscetibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nesta fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova fonte de infeco. Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco: doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos; e desnutrio. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e mesmo dcadas.
9.1 P reveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5mm, a quimioprofilaxia QP deve ser mantida por mais trs a seis meses, caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
Figura 3 - Fluxograma para quimioprofilaxia primria em recm-nascidos
Recm-nascido coabitante de caso ndice bacilfero Iniciar QP primria
3 meses depois fazer PT
PT 5mm Manter QP por mais trs meses a seis meses e no vacinar com a BCG
PT < 5mm
Suspender QP e vacinar com BCG
9.2 Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria

O tratamento da ILTB com H reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA et al., 2000). Esta variao se deve durao e adeso ao tratamento.
9.2.1 Frmaco utilizado

Isoniazida na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso at a dose mxima de 300mg/dia.
9.2.2 Tempo de tratamento

Deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses. Observao 1 H evidncias de que o uso por nove meses protege mais do que o uso por seis meses (COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; THOMPSON, 1982). Para fazer a opo entre seis e nove meses de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a adeso do paciente. Observao 2 A quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, no excedendo esta prorrogao em at trs meses do tempo inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).
102
9.2.3 Indicaes
Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]). Os grupos com indicao de tratamento so: 1. Crianas contatos de casos bacilferos: PT igual ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos ou qualquer condio imunossupressora. PT igual ou superior a 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.
2. Em adultos e adolescentes: Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento conforme o quadro 20.
Quadro 20 - Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]).
Risco HIV/aids** Contatos adultos*** e contatos menores de dez anos no vacinados com BCG ou vacinados h mais de dois anos**** Maior (indicado tratamento em qualquer idade) Uso de inibidores do TNF-a Alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB Transplantados em terapia imunossupressora PT 5mm PT 10mm Silicose Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG h menos de dois anos Neoplasia de cabea e pescoo Insuficincia renal em dilise Converso* Contatos de TB bacilfera
Profissional de sade
Profissional de laboratrio de micobactria Trabalhador de sistema prisional Trabalhadores de instituies de longa permanncia
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Moderado (indicado tratamento em < 65 anos)
Uso de corticosterides (> 15mg de prednisona por >1 ms)*
Diabetes mellitus
Baixo peso (< 85% do peso ideal) MENOR***** (indicado tratamento em < 50 anos) Tabagistas ( 1 mao/ dia) Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia
Notas: * Converso do PT - segunda PT com incremento de 10mm em relao 1 PT. ** Especificidades na conduo do paciente com HIV/aids, ver situaes especiais abaixo. *** Ver captulo de controle de contatos. **** Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas. ***** O PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta populao, garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.
9.2.4 Notificao
O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns estados da Federao.
9.2.5 Seguimento do tratamento

O paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, em que ser estimulada adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB.
9.2.6 Situaes especiais

Grvidas recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto. Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o terceiro ms de gestao. HIV/aids tratar ILTB nos seguintes casos: 1. Radiografia de trax normal e: PT 5mm;
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contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente da PT; e PT < 5mm com registro documental de ter tido PT 5mm e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. 2. Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessrio, TC de trax), independentemente do resultado da PT.
REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 161, p. S221-S247, 2000. COMSTOCK, G. W. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among immunocompetent adults? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 3, n. 10, p. 847-850, 1999. DOSSING, M. et al. Liver injury during anti-tuberculosis treatment: an 11-year study. Tubercle and Lung Disease, Edinburgh, v. 77, p. 335-340, 1996. PAI, M.; MENZIES, R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Waltham: UpToDate, [200-]. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 29 jul. 2009. SMIEJA, M. et al. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons. Cochrane Database Systematic Reviews, Oxford, n. 2, 2000. CD001363. SENARATNE, W. V. et al. Anti-tuberculosis drug inducd hepatitis: a Sri Lankan experience. Ceylon Medical Journal, Colombo, v. 51, n. 1, p. 9-14, 2006. THOMPSON, N. J. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 60, n. 4, p. 555-564, 1982.
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10 Vacinao
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispe a Portaria n 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2008d), e a Portaria n 3.030, de 28 de outubro de 2010, que institui em todo territrio nacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010). Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil a mais de um milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero do msculo deltoide. Essa localizao permite fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001). Quando administrada, a vacina no protege os indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento por infeco endgena ou exgena, mas oferece proteo a no infectados contra as formas mais graves, tais como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar, na populao menor de 5 anos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco por micobactrias no tuberculosas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil. (Nota Tcnica no 66/CGPNI/Devep/SVS/MS, de 24 de maio de 2006).
10.1 Indicaes
10.1.1 Recm-nascidos
Ao nascer, ainda na maternidade, recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg ou na primeira visita unidade de sade. Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal aps seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez. Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente em menores de um ano de idade.
10.1.2 Contatos de doentes com hansenase

Est indicada a vacina BCG-ID para os contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, sem presena de sinais e sintomas da doena, independentemente de serem contatos de casos paucibacilares PB ou multibacilares MB. A vacinao deve ser realizada de forma seletiva, a partir da avaliao da cicatriz ou da histria vacinal, e seguindo as seguintes recomendaes: Contatos intradomiciliares com menos de um ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos intradomiciliares com mais de um ano de idade, adotar o seguinte esquema: a) Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia de cicatriz vacinal administrar uma dose. b) Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses. c) Contatos de hansenase com duas doses/cicatriz no administrar nenhuma dose adicional. Crianas e adultos HIV positivos: a) Crianas HIV positivas a vacina BCG-ID deve ser administrada no nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada se existirem sintomas ou sinais de imunodeficincia. b) Adultos HIV positivos a vacina est contraindicada em qualquer situao, independentemente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+.
Os recm-nascidos que tiverem contato com pessoas com tuberculose bacilfera no devero ser vacinados com BCG. Faro, previamente, o tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia primria.
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Recomenda-se revacinar lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no apresentem cicatriz aps seis meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.
10.2 Contraindicaes e precaues

1. Relativas (nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas) Recm-nascidos com peso inferior a 2kg. Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas. Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para
crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas. 2. Absolutas HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas. Imunodeficincia congnita.
10.3 Evoluo da leso vacinal

A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando, de indivduo para indivduo, de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008). Desde que a tcnica de administrao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de 5 a 15 mm; da 3 4 semana: pstula que se forma com amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; 6 12 semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados; a partir da 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3 mm a 7 mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms. No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo. O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem). Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com o Mycobacterium tuberculosis apresentam evoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores dimenses.
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10.4 Eventos adversos e conduta

As complicaes da vacina BCG, administrada por via intradrmica, so pouco frequentes e a maioria resulta do tipo de cepa, erros programticos decorrentes, como
aplicao profunda (via subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1cm) e gnglios flutuantes e fistulizados. Nos abscessos subcutneos frios, at trs meses aps a vacinao, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg, at a regresso completa da leso. A linfadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps a vacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg, at a supurao e diminuio significativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem ser incisados, nem deve ser feita exrese. A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais frequente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica. Nos casos de reao lupoide, leses graves ou generalizadas (acometendo mais de um rgo), a indicao de tratamento deve ser com o esquema: isoniazida (10mg/kg/ dia); rifampicina (10mg/kg/dia); e etambutol (25mg/kg/dia), por dois meses, seguido de isoniazida (10mg/kg/dia) e rifampicina (10mg/kg/dia) por quatro meses.
Obs.: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de Vacinao do Programa Nacional de Imunizaes (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001).
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Parte das dificuldades na indicao e dos eventos adversos da vacina BCG pode ter origem no prprio imunobiolgico a ser administrado ou na pessoa a ser vacinada. Por sua vez, a tcnica de administrao (profunda, dosagem e contaminao) sofre influncia direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da viragem tuberculnica. Quanto organizao e operacionalizao da vacinao BCG, a unidade de sade deve considerar a capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de treinamento devem incluir os cuidados com a diluio; a tcnica assptica das mos e para corte do frasco; a conservao do diluente e imunobiolgico; a dose a ser ministrada; a observao de possveis corpos estranhos na ampola; a checagem da existncia do p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; o uso do saco de plstico para proteo da ampola, evitando a entrada do ar e perda do produto; e a reconstituio da vacina e homogeneizao antes da retirada da dose a ser administrada. Inserir tambm os cuidados com a tcnica de aplicao, que compreendem o ajuste da agulha na seringa, a adequao do tamanho da agulha e da seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente. Quando, na rotina dos servios de sade, o enfermeiro observar aumento das reaes por BCG, deve identificar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e
providenciar a insero imediata desse vacinador para treinamento em servio. Alm disso deve-se notificar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 2008). O uso dos culos obrigatrio. Deve-se aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em sade, voltada preveno da tuberculose e analisar, periodicamente, os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade, criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano.
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REFERNCIAS
FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de normas de vacinao. Braslia, DF, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao. Braslia, DF, 2008.
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11 Medidas para Reduzir a Transmisso do M. Tuberculosis
A TB pulmonar e a TB larngea so classificadas como doenas de transmisso area e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteo individual que diminuam o risco de transmisso da doena. Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo Mycobacterium tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das medidas de controle o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de sade nas quais atendido (em nvel ambulatorial, emergencial e hospitalar), alm de instituies de longa permanncia, como prises, albergues ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos: A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvo rarssimas excees. Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilao desse ambiente, maior ser a probabilidade de infectar os circunstantes. Com o incio do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos antiTB em pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade na instituio das aes preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros dias de tratamento. Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer so aquelas com a imunidade comprometida.
11.1 Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa permanncia
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia (GRANICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete s coordenaes nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua:
Preparao dos recursos humanos para esse fim. Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequao da moblia e reforma/construo na unidade de sade, quando necessrias). Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avaliao de sade ocupacional para profissionais de sade PS, do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanncia. Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobilizao social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de tais aes. Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e conduo de pesquisas operacionais. Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infeco por TB.
11.2 Medidas de controle em instituies de sade

A magnitude do risco de transmisso da tuberculose difere de uma instituio para outra e, em uma mesma instituio, de um ambiente para outro. Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por Mycobacterium tuberculosis em ambientes de atendimento sade deve ser uma atividade que faa parte do controle de infeco da unidade (FELLA et al., 1995; ROTH et al., 2005; YANAI et al., 2003; COSTA et al., 2009). Toda instituio de sade ou de longa permanncia deve avaliar a presena e a magnitude do problema da TB e, em caso positivo, considerar a instituio de medidas especficas para seu controle. O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose designar uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infeco de TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione, a comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos: Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio. Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente ILTB entre os PS da instituio. Identificar focos de possveis surtos de ILTB recente. Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB. Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteo adequada para TB.
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Avaliar a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos de proteo individual EPI contra TB oferecidos aos PS. Avaliar o perfil de resistncia de M. tb na instituio. Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB na instituio. Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas. Providenciar efetivo tratamento preventivo antiTB nos recm-infectados.
11.2.1 Medidas administrativas

consenso que as medidas administrativas, isoladamente, so as mais efetivas na preveno da transmisso da TB. Analisando-se o percurso do bacilfero e o seu tempo de permanncia nos diferentes locais da unidade devem-se propor mudanas na organizao do servio, treinamento dos profissionais e reorganizao do atendimento. Essas providncias, alm de pouco onerosas, tm grande efeito na reduo do risco de transmisso da doena.
As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs categorias: administrativas, tambm chamadas gerenciais, de controle ambiental (ou de engenharia) e proteo respiratria.
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As medidas administrativas visam:

Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar rpida identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel TB pulmonar. Proporcionar educao permanente dos profissionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.
As medidas efetivas que devem ser institudas so:

Diminuir a demora no atendimento e na identificao dos sintomticos respiratrios SR. A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presena e durao de tosse, oferecendo ao SR mscara cirrgica comum, precedido de orientao sobre sua necessidade. Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realizao de exames (coleta de baciloscopia, exame radiolgico e outros) em todas as unidades de sade que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.
Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como de doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos no captulo PNCT.
Papel dos Hospitais no Controle da TB

Evitar a permanncia ou internao desnecessria na instituio. Restringir o acesso ao laboratrio, s enfermarias de isolamento respiratrio e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossis aos funcionrios responsveis. Nos servios ambulatoriais, reduzir o nmero de pacientes nas salas de espera (por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas). Evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes portadores de imunossupresso, crianas com menos de 5 anos de idade, idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horrios diferentes de atendimento. Aos servios de urgncia/emergncia aplicam-se todas as recomendaes anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratrio e zelando para que seu tempo de permanncia no setor seja o menor possvel, agilizando sua avaliao e procedendo internao em isolamento ou alta o mais rapidamente possvel. Nos servios de admisso em unidades de longa permanncia, como abrigos, asilos, clnicas psiquitricas etc., deve-se focar a triagem tambm para a possibilidade de TB ativa com realizao rotineira de radiografia do trax, baciloscopia e cultura para micobactria para aqueles com sintomas respiratrios e/ou imagens radiolgicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratrio. Em todos os nveis de assistncia, orientar o paciente com o diagnstico de TB ativa e seus familiares quanto necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado. Estabelecer indicadores relacionados precocidade da suspeita, do diagnstico e da instituio das precaues (intervalo entre a admisso do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admisso e a instituio das precaues, intervalos relacionados solicitao da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo mdico assistente e introduo do tratamento especfico). Mediante a mensurao dos indicadores, definir medidas que assegurem sua melhora.
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11.2.2 M edidas de controle ambiental (BRASIL, 2010; JENSEN et al., 2005)

As medidas de controle ambiental incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espaos de atendimento com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Envolvem: Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais ventilado possvel. Havendo condies, devem ser designadas reas externas para espera de consultas. Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da instituio, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infeco por Mycobacterium tuberculosis. Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do servio de sade, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. No utilizar cmodos fechados, como banheiros. Quando disponvel, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido. Em unidades hospitalares e de emergncia, considera-se de elevada prioridade a definio de locais de isolamento respiratrio em nmero suficiente para atender demanda da unidade. Esses locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis vezes por hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a presso negativa pode ser obtida apenas com exaustores.
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A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel esse direcionamento, uma alternativa a utilizao de filtros de alta eficincia para ar particulado (filtros Hepa High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel em equipamentos em que a lmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto diretamente a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos, nocivos retina e tambm pele. Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos materiais clnicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do Mycobacterium tuberculosis baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II (BRASIL, 2008).
11.2.3 Medidas de proteo individual

O uso de mscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurana valor prioritrio, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteo. necessrio que se estabeleam locais para a utilizao correta do respirador, o que implica barreiras fsicas que identifiquem a partir de onde as mscaras devem ser usadas (salas de atendimento, isolamentos etc.). recomendado o uso de mscaras tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia, ou N95, padro dos Estados Unidos EUA, para profissionais de sade ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em reas de alto risco de transmisso (quartos de isolamento respiratrio, ambulatrio para atendimento referenciado de SR, bacilferos e portadores de TB com suspeita de ou resistncia comprovada aos frmacos antiTB). O uso de mscaras cirrgicas recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situao de potencial risco de transmisso, por exemplo: falta de estrutura de ventilao adequada em salas de espera e emergncias enquanto aguarda definio do caso (atendimento, resultado de exames, internao em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado). Em servios ambulatoriais nos quais baixa a renovao do ar, recomenda-se o uso de mscaras de proteo respiratria (tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia; ou N95, padro dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilferos ou potencialmente bacilferos. O uso de mscaras pelos profissionais de sade somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por at nove horas, dependendo de sua ventilao e iluminao. Deve ser dada especial ateno aos servios que atendem grande quantidade de pacientes bacilferos para incio de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com resistncia medicamentosa, em que o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95 altamente recomendvel para os PS. No entanto, utilizar mscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50 casos por ano) pode no trazer benefcio. Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratrio deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95. necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser reutilizadas desde que estejam ntegras e secas. Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo: escarro
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induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames. No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias, os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar mscaras cirrgicas comuns.
11.2.4 Controle da infeco tuberculosa na Ateno Bsica

Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatrios de referncia, mas faltam recomendaes claras para unidades bsicas de sade. Considera-se que a Ateno Bsica AB, em particular a Estratgia de Sade da Famlia, seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar as aes de vigilncia em sade deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem biossegurana so apontadas, algumas vezes, como limitadoras dessa integrao. Sobre esse aspecto cabe ressaltar que: As unidades de Ateno Bsica devem estar adequadas para funcionar segundo normas de vigilncia sanitria, incluindo ventilao adequada. No h necessidade de ambientes especiais para atendimento dos pacientes de TB diagnosticados nessas unidades. Com a descentralizao das aes de controle da TB, o nmero de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, no chegar ao limite previsto, que justifique ambientes especiais. O fundamental trabalho do agente comunitrio de sade na identificao do SR no domiclio diminui ainda mais a possibilidade de o bacilfero circular pela unidade sem sua prvia identificao. Atendimento em horrios diferenciados e o oferecimento de mscara cirrgica aps identificao do SR ou do paciente com TB pulmonar so medidas administrativas que diminuiro ainda mais o risco de contaminao na unidade de sade. Pacientes com boa evoluo clnica e baciloscopias de controle negativas j no contaminam, em geral, aps duas ou trs semanas. As medidas de biossegurana so prioritrias antes do diagnstico (em qualquer SR, mesmo em unidades que no tratam TB, o risco j est institudo e deve ser conduzido com medidas administrativas). O Tratamento Diretamente Observado TDO, em acordo com o paciente, dever ser realizado, preferencialmente, no domiclio nas primeiras semanas de tratamento.
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11.3 Medidas de controle no domiclio e outros ambientes

A recomendao para a necessidade de ventilao adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, considerando os riscos de aglomerao de pessoas em locais pouco ventilados, deve fazer parte das orientaes gerais de sade e se aplica tanto na preveno de tuberculose quanto de outras doenas de transmisso respiratria e por gotculas. Levar o brao ou leno boca e ao nariz quando tossir e espirrar tambm fazem parte dessas orientaes gerais. Ambientes pblicos e de trabalho devem seguir regras de ventilao e refrigerao estabelecidas pela vigilncia sanitria. Na visita domiciliar realizada por agente comunitrio de sade ou outro profissional de sade, algumas recomendaes devem ser observadas: Sempre questionar sobre a presena de sintomtico respiratrio no domiclio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no captulo Deteco de Casos. Orientar coleta de escarro em local ventilado. Orientar sobre medidas gerais o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o brao ou leno ao tossir, tambm deve manter o ambiente arejado, com luz solar. Fazer a observao da tomada dos medicamentos TDO em local bem ventilado, principalmente no primeiro ms de tratamento (porta da casa, varanda etc.). Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulao ou situaes de moradia que no propiciem a atuao do profissional em local com ventilao em nenhuma hiptese, aps avaliao criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitrio ou qualquer outro profissional de sade que proceda visita domiciliar pode usar mscaras PFF2 ou N95 (o que no dever ser um procedimento de rotina). Nessas situaes, o uso de mscara se dar na entrada do profissional no ambiente, que dever com ela permanecer at sua sada. Atentar sempre para a adequada informao do paciente e de seus familiares quanto necessidade desse procedimento, evitando constrangimentos e estigmatizao.
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REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Arquitetura e engenharia em sade: normas. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>. Acesso em: 3 abr. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual nacional de vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias. Braslia, DF, 2008. COSTA, P. A. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection among health care workers in Teaching Hospital at Southeast from Brazil. Journal of Hospital Infection, London, v. 72, n. 1, p. 57-64, 2009. FELLA, P. et al. Dramatic decrease in tuberculin skin test conversion rate among employees at a hospital in New York City. American Journal of Infection Control, Saint Louis, v. 23, p. 352-356, 1995. GRANICH, R. et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Geneva: WHO, 1999. JENSEN, P. A. et al. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosisin health-care settings. MMWR Recommendations and Reports, Atlanta. v. 54, RR-17, p. 1-141, 2005. ROTH, V. R. et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 1335-1342, 2005. TELLES, M. A.; KRITSKI, A. Biosafety and hospital control. In: PALOMINO, J.; LEO, S.; RITACCO, V. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. [S.l.]: BourcillierKamps.com, 2007. Disponvel em: <www.tuberculosistextbook.com>. Acesso em: 15 out. 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, 2009. YANAI, H. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Tailand. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 7, p. 36-45, 2003.
120
12 Resistncia aos Frmacos Antituberculose
Na dcada de 1940, com a descoberta da estreptomicina e o seu uso no tratamento da tuberculose, o fenmeno da resistncia bacilar foi identificado. Esse fenmeno ocorre naturalmente pelo mecanismo de mutao gentica do Mycobacterium tuberculosis, no seu processo de multiplicao, principalmente em ambientes com condies favorveis de nutrio, oxigenao e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.
A resistncia aos frmacos antiTB classificada em:

Resistncia natural surge naturalmente no processo de multiplicao do bacilo (ver captulo Tratamento). Resistncia primria verifica-se em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes. Resistncia adquirida ou secundria verifica-se em pacientes com tuberculose inicialmente sensvel, que se tornam resistentes aps a exposio aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas inadequados; uso irregular do esquema teraputico por m adeso ou falta temporria de medicamentos (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007; MITCHINSON, 1998; ISEMAN, 1999).
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificam-se as resistncias em:
Monorresistncia resistncia a um frmaco antiTB. Polirresistncia resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao rifampicina e isoniazida. Multirresistncia resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida MDR. Resistncia extensiva (XDR do ingls, extensively drug resistant) resistncia rifampicina e isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada, em todo o mundo, a partir da introduo da rifampicina aos esquemas teraputicos, no final da dcada de 1970. A Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras consideram
tal fato um dos grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de resistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB. Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% isoniazida, e multirresistncia de 2,9%. Para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento, 27,7% isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste europeu (WHO, 2004, 2006, 2008). Um levantamento feito em 49 pases que realizam teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou 20% de casos com bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes (WHO, 2007). Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos Medicamentos Antituberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medicamento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente. A resistncia isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA; WERNECK BARRETO; HIJJAR, 2003). Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados preliminares revelam aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida de 4,4% para 6%. Apesar de o Brasil se encontrar, no cenrio mundial, em situao confortvel com relao s suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no Pas. Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade. A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos dessa forma, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo HIV de 7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja efetividade de aproximadamente 60%. O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensvel ou resistente merece ser mais bem avaliado, e deve envolver profissionais de sade (incluindo a sade mental), sociedade civil, profissionais do Judicirio e outros setores do Governo, principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensivamente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas, visto que os pacientes colocam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos, que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos sejam disponibilizados.
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12.1 Tratamento da tuberculose resistente

12.1.1 Monorresistncia e polirresistncia
Tratamentos com Esquema Bsico em pacientes infectados por bacilos que apresentem mono ou polirresistncia tm sido associados ao aumento do risco de recidiva, falncia e ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia. No existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados para a indicao dos melhores esquemas nessas situaes. As recomendaes so fundamentadas nos princpios gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos observacionais e opinio de especialistas. Quando houver a indicao de mudana de esquema, essa escolha dever ser a melhor associao com medicamentos mais eficazes e alta probabilidade de cura. A necessidade de mudana de esquema e a escolha da melhor associao medicamentosa sero avaliadas por profissionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha. Portanto, as unidades de referncia terciria, (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose) diretamente ou por meio de parecer, devem definir a conduta nesses casos. Se a monorresistncia rifampicina ou isoniazida for identificada durante a fase intensiva do esquema bsico, deve-se recomear novo esquema indicado no quadro 22. Se for identificada durante a fase de manuteno, prorrogar o uso de RH na segunda fase para sete meses, desde que o paciente tenha a adeso ao tratamento comprovada, corroborada pela evoluo clnica, bacteriolgica e radiolgica satisfatrias. Em caso de adeso ao tratamento duvidosa, persistncia de sinais e sintomas, demora na negativao bacteriolgica ou sua persistncia e imagem radiolgica de doena em atividade, reiniciar novo esquema. Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da fase em que o tratamento com esquema bsico se encontre, tambm deve ser reiniciado novo esquema conforme as indicaes do seguinte quadro:
Quadro 22 - Conduta frente mono e polirresistncia
Padro de resistncia Isoniazida Rifampicina Isoniazida e pirazinamida Isoniazida e etambutol Rifampicina e pirazinamida Esquema indicado 2RZES/4RE 2HZES/10 HE 2RESO/7REO 2RZSO/7RO 3HESO/9HEO A estreptomicina poder ser substituda por uma Fluoroquinolona, que ser utilizada nas duas fases do tratamento. A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina A fase intensiva poder ser prolongada para seis meses, fortalecendo o esquema para pacientes com doena bilateral extensiva. A fase de manuteno pode tambm ser prolongada por 12 meses. (continua) Observaes
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(continuao) Padro de resistncia Rifampicina e etambutol Isoniazida, pirazinamida e etambutol Esquema indicado 3HZSO/12HO Observaes A fase intensiva poder ser prolongada para seis meses, fortalecendo o esquema para pacientes com doena bilateral extensiva. A fase intensiva poder ser prolongada para seis meses, fortalecendo o esquema para pacientes com doena bilateral extensiva.
3RSOT/12ROT
12.1.2 Tratamento da Multirresistncia MDR

O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratgia de tratamento padronizado, pois existem dificuldades na interpretao dos testes de sensibilidade para alguns medicamentos de primeira linha e para os de segunda linha. Testes de sensibilidade para rifampicina e isoniazida esto seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilidade para pirazinamida, etambutol e para os medicamentos de segunda linha esto validados apenas quando realizados em meio lquido. Tratamentos individualizados podero ser utilizados em casos especiais de acordo com a avaliao de profissional experiente no manejo dos esquemas de MDR.
A escolha do esquema de tratamento da multirresistncia

Um esquema para multirresistncia deve ser composto por, pelo menos, quatro frmacos com atividades efetivas que, preferencialmente, no tenham sido utilizados anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos imprecisa ou o padro de resistncia duvidoso, mais do que quatro medicamentos podem ser utilizados. Os medicamentos disponveis atualmente para o tratamento da tuberculose so classificados em cinco grupos:
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Grupo 1 - Medicamentos orais de primeira linha isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida

So os mais potentes e mais bem tolerados, podendo ser utilizados na dependncia do histrico teraputico e do resultado do teste de sensibilidade. Para os casos com resistncia RH, as outras duas medicaes podero ser utilizadas, mesmo que seu uso anterior seja comprovado.
Grupo 2 - Medicamentos injetveis estreptomicina (1a linha), amicacina, canamicina e capreomicina (2a linha)
So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor eficcia, experincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a estreptomicina. No entanto, se esse medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB,
mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistncia, a amicacina dever ser utilizada, nas mesmas doses e frequncia. Para casos com resistncia estreptomicina e amicacina, est indicado o uso de capreomicina. O medicamento injetvel deve ser usado por, no mnimo, seis meses. A administrao via intramuscular IM, ou aplicada por via endovenosa EV, diluda a 50ml ou 100ml de soro fisiolgico, correndo por, no mnimo, meia hora. Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia. Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do sexto ms de tratamento, o uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.
Grupo 3 - Fluoroquinolonas ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina

Tambm so medicamentos obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Embora a ofloxacina seja a mais utilizada e de menor custo, a Levofloxacina e a moxifloxacina so mais eficazes. A levofloxacina a medicao de escolha atual pela maior experincia conhecida em relao moxifloxacina. Por questes operacionais, a ofloxacina poder, temporariamente, substituir a Levofloxacina na composio do esquema. Deve ser usada em dose nica diria. No recomendado o uso de ciprofloxacina para tratar TB-MDR pela sua ineficcia comprovada.
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Grupo 4 - Medicamentos orais de segunda linha terizidona ou cicloserina, etionamida ou protionamida e cido paraminossalislico PAS
Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de resistncia, do histrico teraputico, dos efeitos adversos e dos custos. A etionamida pode apresentar resistncia cruzada com a isoniazida e mal tolerada pelos seus efeitos adversos. A terizidona o medicamento selecionado pela experincia do seu uso no Brasil, boa tolerabilidade e baixa frequncia de efeitos adversos.
Grupo 5 - Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para uso de rotina clofazimina, linezolida, amoxicilina/clavulanato, tiacetazona, imipenen, isoniazida em altas doses e claritromicina
Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com resistncia extensiva, por indicao de profissionais com experincia no manejo de casos resistentes, e em centros de referncia.
Esquema de tratamento para multirresistncia

Indicaes: Resistncia RH. Resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha. Falncia ao Esquema Bsico (verificao cuidadosa da adeso).
Quadro 23 - Esquema de tratamento para TB-MDR
Regime Frmaco Doses por faixa de peso At 20kg 20mg/kg/dia 25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 20mg/kg/dia 21kg a 35kg 500mg/dia 400mg/dia a 800mg/dia 250mg/dia a 500mg/dia 1.000mg/dia 500 mg/dia 36kg a 50kg 750mg/dia a 1.000mg/dia 800mg/dia a 1.200mg/dia 500mg/dia a 750mg/dia 1.500mg/dia 750 mg/dia 750mg/dia a 1.000 mg/ dia 800mg/dia a 1.200mg/dia 500mg/dia a 750mg/dia 1.500mg/dia 750mg/dia 800mg/dia a 1.200mg/dia 500mg/dia a 750mg/dia 750mg/dia > 50kg 1.000mg/dia 1.200mmg/ dia 750mg/dia 1.500mg/dia 750 mg/dia a 1.000 mg/dia 1.000 mg/dia 2 Meses
Estreptomicina Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona
2 S5ELZT Fase intensiva 1a etapa
Estreptomicina
20mg/kg/dia
500 mg/dia 400mg/dia a 800mg/dia 250mg/dia a 500mg/dia 1.000mg/dia 500mg/dia 400mg/dia a 800mg/dia 250mg/dia a 500mg/dia 500mg/dia
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4 S3ELZT Fase intensiva 2a etapa
Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona Etambutol
25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 20mg/kg/dia 25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 20mg/kg/dia
1.200mg/dia 4 750mg/dia 1.500mg/dia 750mg/dia a 1.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 750mg/dia a 1.000mg/dia 12
12 ELT Fase de manuteno
Levofloxacina Terizidona
Tempo do tratamento
O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia da curva de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e radiolgica. Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no sexto ms devero completar 24 meses de tratamento. A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, que deve ser administrada por, no mnimo, seis meses. Recomendaes adicionais As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro 23). A identificao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis prontamente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento e minimizando a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos. A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente durante todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profissional responsvel em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do tratamento deve ser estimulado. Devem ser viabilizados incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso. Os casos de TB-MDR precisam ser tratados e acompanhados em centros de referncia, por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar, com participao ativa da unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito observao da tomada de medicamentos. Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento, em hospitais especializados ou gerais, com adequada estrutura de biossegurana. importante considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efeitos adversos da Terizidona e das fluoroquinolonas; uso de corticosteroide em situaes de gravidade (insuficincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).
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Efeitos adversos e condutas

O quadro a seguir mostra as condutas a serem adotadas em caso de efeitos adversos aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose MDR.
Quadro 24 - Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento da TB-MDR
Efeitos Medicamentos Conduta Observaes Minutos aps a administrao do medicamento, pode ocorrer um quadro de choque e insuficincia respiratria associada a leses cutneas urticariformes (Sndrome de Stevens-Johnson). O tratamento suporte bsico de vida e remoo imediata para hospital. Dias ou semanas aps o incio da administrao do medicamento, pode ocorrer rash cutneo, febre, hepatite e outras reaes alrgicas. Reduo da dose ou dessensibilizao raramente so teis. Devem ser retirados outros agentes nefrotxicos em uso concomitante e estimulada ingesto de lquidos para minimizar os riscos. Para todos os pacientes acima de 60 anos de idade, necessria a dosagem rotineira de creatinina, especialmente para os que recebem medicao parenteral.
Anafilaxia
Ofloxacina Pirazinamida
Usar esteroides e antihistamnico. O medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo.
Nefrotoxicidade
Amicacina Estreptomicina
Avaliao e correo dos distrbios do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico. Nos casos de insuficincia renal severa, a terapia parenteral deve ser suspensa e a internao hospitalar considerada. Ajustar as dosagens dos outros medicamentos considerando o clearance de creatinina. Suspender o medicamento at a resoluo das convulses. Iniciar terapia anticonvulsivante (fenitona ou cido valproico). Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200mg por dia. Anti-inflamatrios no esteroides podem aliviar os sintomas. Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200mg por dia. Iniciar terapia com antidepressivo tricclico (aminotriptilina). Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento, se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico.
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Convulso Terizidona
Reiniciar o medicamento em dose menor, se essencial para o esquema teraputico.
Neuropatia perifrica
Amicacina Estreptomicina Ofloxacina Etambutol Terizidona
Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, HIV, alcoolismo) tm mais chance de desenvolver esse sintoma, entretanto, no so contraindicativos ao uso do medicamento. Usualmente, o sintoma irreversvel, porm observa-se em alguns pacientes melhora do quadro com a suspenso do medicamento.
(continua)

(continuao) Efeitos Medicamentos Conduta Observaes Documentar a perda auditiva e comparar com avaliaes anteriores, se houver. O uso prvio de outros agentes aminoglicosdeos pode ter reduzido a acuidade auditiva e, nesses casos, ser til obter uma audiometria antes do incio do uso do medicamento para avaliar possveis perdas futuras. A perda auditiva, em geral, irreversvel.
Perda auditiva
Amicacina Estreptomicina
O medicamento dever ser suspenso se durante o tratamento houver qualquer queixa de alterao da acuidade auditiva pelo paciente ou comprovao por meio da realizao de audiometria.
Sintomas psicticos
Terizidona Ofloxacina
Suspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas at o controle dos sintomas. Iniciar terapia com antipsicticos e reiniciar o medicamento. No havendo controle dos sintomas com essas medidas, reduzir a dose se no houver prejuzo para o esquema teraputico. Persistindo os sintomas, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico. Avaliar desidratao e, se necessrio, iniciar terapia de reposio hdrica. Iniciar terapia com antiemticos. Avaliar a funo heptica. Raramente ser necessrio reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico. Iniciar terapia com antiinflamatrios no esteroides. Recomenda-se acompanhamento fisioterpico. Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico.
Alguns pacientes vo necessitar de terapia antipsictica at o trmino do tratamento. Histria prvia de doena psiquitrica no contraindicativo ao uso do medicamento, porm deve-se ter ateno ao surgimento dos sintomas nesses indivduos. Os sintomas usualmente so reversveis at o final do tratamento ou com a suspenso do medicamento.
Nusea e vmito
Pirazinamida Ofloxacina Amicacina Estreptomicina
Os sinais e sintomas so comuns no incio do uso do medicamento e usualmente melhoram com a conduta indicada. Caso os vmitos sejam severos, os eletrlitos devem ser monitorados e repostos. Entre os medicamentos provveis, a pirazinamida o que usualmente est relacionado hepatite medicamentosa.
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Artralgia
Pirazinamida Ofloxacina
Usualmente o sintoma desaparece mesmo sem interveno.
(continua)

(continuao) Efeitos Medicamentos Conduta Reduzir a dose se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico, com retorno progressivo da dose inicial em uma ou duas semanas. Para cefaleia podem ser usados analgsicos comuns. O medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo. Observaes
Cefaleia, zumbido e insnia
Etambutol Ofloxacina Terizidona
Sem comentrios.
Neurite ptica
Etambutol
Sem comentrios.
Interaes dos medicamentos de segunda linha

Diurticos de ala (furosemida, bumetanide, cido etacrnico) Penicilinas Bloqueador neuromuscular no despolarizante (pancuronium, atracurium, tubocurarina) Agentes nefrotxicos (anfotericina B, cidofovir, foscarnet) Antiarritmicos (quinidina, procainamida, amiodarona, sotalol) Anticidos (sais de alumnio, magnsio, clcio e sdio) e antiulcerosos (sucralfate) Vitaminas e sais minerais (zinco e ferro bi e trivalentes) Antigotoso (probenecide) Aumento da ototoxicidade (dose dependente) Inativao in vitro , Potencializao da ao despolarizante podendo levar depresso respiratria Evitar uso concomitante; se necessrio, cuidado com o ajuste das doses, principalmente em pacientes com insuficincia renal, monitorando a ototoxicidade. No as misture antes da aplicao. Evitar uso concomitante; se necessrio, dosar o bloqueador neuromuscular e monitorar de perto a funo neuromuscular. Evitar uso concomitante; se necessrio, monitorar a funo renal. No deve ser usado concomitantemente.
Amicacina Canamicina
Amicacina Canamicina Capreomicina
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Potencializao da ao nefrotxica
Bradiarritmia
Levofloxacino Moxifloxacino Ofloxacino
Reduo da absoro (subdosagem)
No deve ser usado concomitantemente.
Reduo da absoro (subdosagem) Aumento do nvel srico em 50% pela interferncia na secreo tubular renal.
No deve ser usado concomitantemente.
(continua)

(continuao) Digoxina Diminui a absoro da digoxina Aumento da hepatotoxicidade PAS Etionamida Possibilidade de surgimento de hipotireoidismo Diminui a acetilao da isoniazida, levando ao aumento do nvel srico Aumento da ocorrncia de efeitos adversos no sistema nervoso Aumento dos nveis sricos da fenitona Aumento do risco da ocorrncia de convulses Pode ocorrer diminuio da taxa de absoro da rifampicina Aumento dos nveis sricos e da concentrao urinria da clofazimina; reduz a concentrao da droga na pele Reduo parcial da biodisponibilidade Vitamina B6 diminui o risco da ocorrncia dos efeitos adversos no sistema nervoso. No deve ser administrado concomitantemente. Monitorar os nveis sricos da digoxina, podendo necessitar de supradosagem. Monitorar a funo heptica. No deve ser usado concomitantemente. A dosagem da isoniazida deve ser reduzida. Avaliar risco versus benefcio do uso concomitante. Vitamina B6 diminui o risco da ocorrncia dos efeitos adversos no sistema nervoso.
Isoniazida
Etionamida Isoniazida Terizidona Fenitona
Bebidas alcolocas
Rifampicina
Clofazimina
Isoniazida
Avaliar risco versus benefcio do uso concomitante.
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Suco de laranja
No deve ser administrado concomitantemente.
Fonte: Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO, 2008.
Tratamento para formas extrapulmonares de TB-MDR

As formas extrapulmonares de TB-MDR devem ser tratadas com o mesmo esquema e pelo mesmo tempo de durao. Para a apresentao meningoenceflica, considerar a adequada penetrao dos medicamentos no Sistema Nervoso Central. Medicamentos com boa penetrao: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etionamida, protionamida, terizidona e cicloserina. Medicamentos com penetrao durante a fase inflamatria das meninges: Aminoglicosdeos. Baixa penetrao: etambutol e PAS. Penetrao varivel: Fluoroquinolonas. As geraes mais novas tm melhor penetrao.
Tratamento cirrgico
Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das indicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes de difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fins teraputicos associadas ao tratamento quimioterpico voltaram a ter valor. importante, entretanto, a seleo rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar parcial ou total, considerando-se: Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s leses residuais. Critrio tomogrfico: leses cavitrias unilaterais. Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafia pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional. O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente. Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabilizada, visto serem pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral. So necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro valor da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo a questes como custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor momento para a interveno.
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Tratamento em situaes especiais na TB-MDR Criana

Crianas doentes por TB contato de familiares com TB-MDR adquirida tm chance de ter bacilos sensveis RH, portanto devero utilizar o Esquema I (RHZ) at o resultado do teste de sensibilidade. Se o caso ndice for comprovadamente um caso de TB-MDR primria ou se o contato se deu aps a comprovao da TB-MDR adquirida, o teste de sensibilidade do caso ndice pode ser usado para guiar a composio do esquema teraputico para a criana. limitada a experincia, no tratamento prolongado de crianas, com os frmacos utilizados no esquema para TB-MDR. sempre importante considerar os riscos e benefcios de cada um, assim como seu valor para a eficcia do regime. Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB-MDR podem ser utilizados em crianas, desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do peso fundamental para o ajuste da dose.
Quadro 25 - Dose dos medicamentos para TB-MDR em crianas

Medicamento Estreptomicina Amicacina Ofloxacina Levofloxacina Etambutol Terizidona Pirazinamida Dose (kg/dia) 15 a 20mg 15 a 20mg 15mg 10mg 15 a 20mg 15mg 25 a 35mg Frequncia Dose nica diria Dose nica diria Uma ou duas vezes ao dia Dose nica diria Dose nica diria Uma ou duas vezes ao dia Dose nica diria
Gestao
Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por meio de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TB-MDR. Recomenda-se evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento. A presena de gravidez, entretanto, no contraindicao absoluta para o tratamento de TB-MDR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se a idade gestacional e a gravidade da doena. Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao, o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de morte. Informaes sobre os medicamentos em relao gestao: Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano. Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto. Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documentaram toxicidade e no h referncia teratogenicidade. Ofloxacina/levofloxacina: no apresenta feito teratognico observado em humanos quando utilizado por curto perodo (duas a quatro semanas, para infeces piognicas). A experincia com uso prolongado limitada, porm, por ser bactericida, seu benefcio pode superar os riscos. Etambutol: pode ser utilizado com segurana. Pirazinamida: pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de trs dcadas com uso do Esquema I (RHZ) no revelou risco no seu uso. Observao: a Etionamida contraindicada para o uso em gestantes ( altamente teratognica).
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Lactao
Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adverso foi, at ento, descrito. Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu escarro se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N95 podem ser usadas pelas mes durante a amamentao, para a proteo das crianas.
Insuficincia renal
O quadro a seguir mostra as recomendaes de uso e das dosagens dos medicamentos em pacientes adultos, portadores de insuficincia renal, com clearance de creatinina menor que 30ml/min, ou pacientes adultos que esto sob hemodilise. Os medicamentos devero ser administrados aps a hemodilise, na maioria dos casos, trs vezes por semana.
Quadro 26 - Ajuste do tratamento em insuficincia renal
Medicamentos Estreptomicina Amicacina Etambutol Dose 12 a 15mg/kg/dose 12 a 15mg/kg/dose 15 a 25mg/kg/dose 250mg/dia 500mg/dia 750 a 1.000mg/dia 400 a 800mg/dia 25 a 35mg/kg/dose Frequncia Duas a trs vezes por semana Duas a trs vezes por semana Duas a trs vezes por semana Diariamente Trs vezes por semana Trs vezes por semana Trs vezes por semana Trs vezes por semana
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Terizidona
Levofloxacina Ofloxacina Pirazinamida
Hepatopatias
Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por ordem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. Dentre os medicamentos de segunda linha, Etionamida, Protionamida e PAS podem causar hepatotoxicidade. As Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de multirresistncia poder ser utilizado sem a pirazinamida na sua composio.
HIV/aids
Em algumas regies do mundo, a associao HIV/aids e TB-MDR tem significado importante desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando ao aumento da mortalidade, principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No Brasil, a associao de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante. Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diagnstico precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos. O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV. A ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento dos efeitos adversos, mais frequentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia de esquemas teraputicos. A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitantemente terapia para TB-MDR, de acordo com as recomendaes preconizadas pelo consenso de aids.
Quadro 27 - Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB-MDR e antirretroviral
Sintoma TARV TB-MDR Linezolida, terizidona, isoniazida, aminoglicosdeos, etionamida, etambutol Observaes Evitar tais associaes ou utiliz-las no menor nmero possvel; utilizar Piridoxina at 200mg/dia; reduzir a dose dos medicamentos, se possvel; avaliar uso de amitriptilina, acetaminofem ou antiinflamatrios no esteroides. Sintomas transitrios (duas a trs semanas); se no melhorar, considerar substituio de medicamentos. Avaliar a influncia de circunstncias socioeconmicas; antidepressivos; reduzir a dosagem de medicamentos, se possvel; substituir alguns medicamentos. Diagnstico diferencial com outras causas, incluindo as infecciosas; sintomticos; autolimitada. Hidratao, sintomticos, troca de medicamentos sem comprometer o regime teraputico (raramente necessrio); avaliar hepatotoxicidade. Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade e acidose ltica. (continua)
Neuropatia perifrica
d4T, ddI, ddC
Confuso mental, insnia, pesadelos, tonteiras
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EFV
Terizidona, isoniazida, etionamida, fluoroquinolonas Terizidona, fluoroquinolonas, isoniazida, etionamida
Depresso
EFV
Cefaleia
AZT, EFV
Terizidona
Nuseas e vmitos
RDT, d4T, NVP, e outros
Etionamida, PAS, isoniazida, etambutol, pirazinamida, e outros Clofazimina, Etionamida, PAS
Dor abdominal
Todos

(continuao) Sintoma Pancreatite TARV D4T, ddI, ddC NVP, EFV, todos os inibidores de protease, todos os NRTIs ABC, NVP, EFV, D4T, e outros D4T, ddI, AZT, 3TC TDF (raro) TB-MDR Linezolida Observaes Evitar a associao; suspender imediatamente as medicaes.
Hepatotoxicidade
Pirazinamida, isoniazida, rifampicina, PAS, etionamida, fluoroquinolonas Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, PAS, fluoroquinolonas, e outros Linezolida
Interrupo imediata at a resoluo; avaliar e substituir as mais hepatotxicas.
Rash cutneo
Suspender o esquema; sintomticos; reintroduo, exceto do ABC; risco de anafilaxia e Sndrome de StevensJohnson. Substituir Suspender os medicamentos; ajustar as dosagens dos demais de acordo com clearance de creatinina. Suspender os medicamentos mais agressivos (AZT e Linezolida); monitoramento do hemograma. Suspender o medicamento e substitu-lo; parecer do oftalmologista. Iniciar terapia de reposio hormonal; suspender as medicaes; reversvel aps a suspenso.
Acidose ltica
Toxicidade renal
Aminoglicosdeos
Supresso da medula ssea Neurite ptica
AZT
Linezolida, rifampicina, isoniazida Etambutol, etionamida (raro) Etionamida, PAS
ddI
Hipotireoidismo
D4T
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12.2 Acompanhamento do tratamento

O acompanhamento clnico, psicolgico, nutricional, social, e a vigilncia dos efeitos adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o tratamento diretamente observado durante todo o tratamento. O acompanhamento por exames complementares e os critrios de cura, falncia e abandono esto relatados no quadro seguinte.
Quadro 28 - Acompanhamento do tratamento de TB-MDR

Baciloscopia mensal durante todo o tratamento. Cultura trimestral, independentemente do resultado da baciloscopia. Acompanha Polirresistncia: repetir o teste de sensibilidade aps o 3o ms de tratamento. Evoluo desfavorvel (persistncia dos sintomas ou piora clnica, com baciloscopia fortemente positiva e/ou aumento das leses radiolgicas): repetir o teste de sensibilidade aps o 6o ms de tratamento. Acompanhamento radiolgico Trimestralmente.
Trs culturas negativas a partir do 12o ms de tratamento (12o, 15o e 18o). Critrio de cura Cultura positiva no 12o ms de tratamento, seguida de quatro culturas negativas, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade, at o 24o ms de tratamento (15o, 18o, 21o e 24o).
Duas ou mais culturas positivas dentre as trs recomendadas aps o 12o ms de tratamento, ou trs culturas positivas consecutivas aps o 12o ms de tratamento, com intervalo mnimo de 30 dias. Critrio de falncia Pode-se tambm considerar a falncia de acordo com a avaliao mdica, e a deciso de alterar precocemente o tratamento devido piora clnica e radiolgica. Esses casos devero ser analisados separadamente dos primeiros.
Critrio de abandono
No comparecimento do paciente unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos em TDO, 30 dias aps a data da ltima tomada das medicaes.
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12.2.1 Falncia do tratamento para TB-MDR

Pacientes que no evoluem favoravelmente aps seis meses de tratamento apresentam risco de falncia. Nesses casos, deve-se verificar a adeso do paciente ao tratamento e revisar o esquema teraputico, de acordo com o histrico de uso de medicamentos e o teste de sensibilidade. Se houver necessidade, outro esquema dever ser iniciado. Pacientes que evoluem favoravelmente do ponto de vista clnico e radiolgico, porm persistindo com baciloscopias e/ou culturas positivas aps o sexto ms de tratamento, no necessariamente evoluiro para falncia. Acompanhar a sequncia dos exames bacteriolgicos preconizada.
Critrios indicativos de falncia

Persistncia de positividade na baciloscopia e/ou cultura aps o 12o ms de tratamento. Progressiva ampliao das leses radiolgicas bilateralmente. Progressiva ampliao do padro de resistncia (TB extensivamente resistente?). Deteriorao clnica, incluindo perda de peso e insuficincia respiratria.
Conduta teraputica
Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se disponveis, com superviso mxima das tomadas dos medicamentos. Avaliar a indicao de cirurgia.
12.3 Tuberculose extensivamente resistente TB-XDR

Casos com diagnstico de TB extensivamente resistente tm sido relatados em todo o mundo, na estimativa de 10% dos casos de TB-MDR. As dificuldades para o tratamento so ainda pela limitao dos medicamentos disponveis, incluindo a probabilidade de resistncia cruzada entre eles.
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Tratamento
Principais recomendaes e indicaes para a composio dos esquemas individualizados: Usar qualquer medicamento do grupo 1 com eficcia comprovada. Os medicamentos injetveis (grupo 2), se sensveis, devem ser utilizados por 12 meses ou por todo o tratamento, se possvel. Utilizar a capreomicina para os casos com resistncia aos Aminoglicosdeos. Usar as geraes mais novas dos medicamentos do grupo 3 (Fluoroquinolonas), como a Moxifloxacina. Os medicamentos do grupo 4 devem ser utilizados, considerando-se o seu uso prvio em esquemas anteriores e a sua disponibilidade. Usar dois ou mais medicamentos do grupo 5, considerando-se o uso da isoniazida em altas doses, se o teste de sensibilidade evidenciar nvel baixo de resistncia a esse medicamento.
Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante. Superviso obrigatria. Suporte para melhorar a adeso. Controle da transmisso (biossegurana).
12.4 Tratamento preventivo em contatos

To logo o diagnstico de TBMDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do processo de avaliao de contatos descritas no captulo Tuberculose e Tabagismo. Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da ILTB em contatos de TB-MDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico. H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em contatos de TB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil em que alguns pacientes foram tratados com H 400mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentassem o mesmo perfil de resistncia (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul, crianas tratadas com trs ou quatro frmacos, conforme o perfil de resistncia do caso ndice, apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparadas s crianas no tratadas (PINEIRO et al., 2008). Entretanto, essas evidncias so insuficientes para propor recomendaes. A OMS recomenda ou observar por dois anos ou usar H, com base na possibilidade de contaminao na comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria (WHO, 2006). Entretanto, tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso ndice pode ser considerado.
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REFERNCIAS
BRAGA, J. U.; WERNECK BARRETO, A.; HIJJAR, M. A. Inqurito epidemiolgico de resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 76-81, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Tuberculose Multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, 2007. DALCOLMO, M. P.; ANDRADE, M. K. N.; PICON, P. D. Tuberculose multirresistente no Brasil: histrico e medidas de controle. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 41, p. 34-42, 2007. Suplemento 1. ISEMAN, M. D. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosis for the 21st century. Chemotherapy, Basel, v. 45, p. 34-40, 1999. KRITSKI, A. L. et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 153, p. 331-335, 1996. MITCHINSON, D. A. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemiotherapy for tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 2, p. 10-15, 1998. PINEIRO, P. et al. Exposicin a tuberculosis multirresistente: estudio y seguimiento de nueve nios. Anales de Pediatra, Barcelona, v. 68, n. 5, p. 490-495, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tomans tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring. Geneva, 2004. ______. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, 2006. ______. The Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008. Geneva, 2007. ______. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. The WHO/ IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance, 2002-2007. Geneva, 2008.
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13 Populaes Especiais
13.1 Populao privada de liberdade

As recomendaes descritas a seguir contemplam as pessoas privadas de liberdade PPL custodiadas no sistema penitencirio do Pas, sendo necessria sua adaptao para os contextos das delegacias de polcia e unidades que abrigam jovens e adolescentes cumprindo medida socioeducativa. A sade das PPL um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais (UNITED STATES, 1988; BRASIL, 1984) que definem a responsabilidade do Estado na preservao de sua sade. A garantia do acesso das PPL s aes e aos servios de sade constitui responsabilidade partilhada pelos ministrios da Justia MJ e da Sade MS e sua concretizao implica efetiva parceria entre as Secretarias de Sade e de Justia/ Administrao Penitenciria nos nveis estadual e municipal (BRASIL, 2003). Para tanto, fundamental a incluso da problemtica da TB nas prises na agenda das polticas pblicas, conforme recomendao do Frum Stop TB, 2009.
13.1.1 Situao epidemiolgica

A tuberculose TB nas prises constitui um importante problema de sade, especialmente nos pases de alta e mdia endemicidade (JITTIMANEE, et al., 2007; LAROUZ, SNCHEZ, A.; DIUANA, 2008). A frequncia de formas resistentes e multirresistentes tambm particularmente elevada nas prises (STUCKLER, et al., 2008) e est relacionada ao tratamento irregular e deteco tardia de casos de resistncia. No Brasil, a magnitude do problema pouco conhecida. A introduo, em 2007, da informao sobre a origem prisional do caso na ficha de notificao de TB permitiu uma primeira avaliao nacional. Assim, a populao prisional, que representa apenas 0,2% da populao do Pas, contribuiu com 5% dos casos notificados em 2008 no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. A prevalncia de TB foi avaliada por meio de inqurito radiolgico em prises do estado do Rio de Janeiro, que mostrou prevalncias entre 4,6% e 8,6% na populao j encarcerada (SNCHEZ, et al., 2007) e 2,7% no momento do ingresso no Sistema Penitencirio (SNCHEZ, et al., 2009).
13.1.2 Fatores que contribuem para a alta endemicidade da tuberculose na populao privada de liberdade
Fatores relacionados aos indivduos e sua condio de vida antes do encarceramento: Populao jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda de comunidades desfavorecidas com maior ocorrncia de TB. Uso de drogas ilcitas, maior prevalncia de infeco pelo HIV. Maior frequncia de tratamento anterior para TB. Antecedente frequente de encarceramento. Dificuldade de acesso aos servios de sade e menor oportunidade de diagnstico e tratamento da TB.
Fatores relacionados ao encarceramento:

Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminao solar. Exposio frequente ao Mycobacterium tuberculosis em ambiente confinado. Falta de informao sobre o problema. Dificuldade de acesso aos servios de sade na priso.
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13.1.3 Controle da TB entre as pessoas privadas de liberdade

Mltiplos obstculos dificultam a implementao de estratgias de controle nas prises (DIUANA, V. et al., 2008): A subvalorizao dos sintomas em um ambiente violento, onde a preocupao com a sobrevivncia prioritria. O risco de estigmatizao e de segregao, considerando a importncia da proteo gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da doena em um ambiente onde a imagem da fora fundamental. A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequao dos servios de sade e a dificuldade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitencirias, da segurana em detrimento da sade. A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e nas aes de preveno. Pouco acesso informao sobre TB.
13.1.4 Deteco de casos

Considerando o ambiente confinado e hiperendmico das prises, prioridade deve ser dada deteco de casos bacilferos identificados a partir da existncia de tosse por mais de duas semanas (tempo diferenciado do padro do captulo Deteco de Casos, por especificidades da populao). No entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro (LEGRAND, J. et al., 2008) mostra que a deteco de casos limitada demanda espontnea no suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB e deve ser associada a estratgias de busca ativa como recomendado pelo CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION., 2006), pela OPAS e pela Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia (SBPT). O estabelecimento de rotinas e fluxos para exames diagnsticos devem ser definidos com a rea da sade do sistema penitencirio, com os programas estaduais e municipais de controle da tuberculose e com a rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das amostras, o retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e o incio imediato do tratamento.
a) Deteco a partir da demanda espontnea

Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o significado dos sintomas (SNCHEZ, A. et al., 2009; 2005) por exemplo, consideram a tosse como normal ou tm dificuldades para acessar o servio de sade, esforos devem ser desenvolvidos para: Sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerria, especialmente os guardas, para a importncia da identificao precoce dos casos e da tosse como principal sintoma da TB. Instituir programa de educao continuada em TB e coinfeco TB/HIV para profissionais de sade das unidades prisionais. Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicao e o acesso das PPL ao servio de sade. Submeter todo caso suspeito de TB baciloscopia de escarro, cultura para BK e, em caso de negatividade baciloscopia, radiografia de trax.
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b) Busca ativa
Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura para BK e TSA):
Rastreamento com base na existncia de tosse > duas semanas, realizado por meio de entrevista individualizada de todas as PPL (JITTIMANEE, et al., 2007; AERTS, et al., 2000). Rastreamento radiolgico com base na existncia de qualquer tipo de anormalidade radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado por meio do exame radiolgico do trax de toda a populao-alvo, independentemente da existncia de tosse > duas semanas (SNCHEZ, et al., 2005; 2007; 2009). Embora apresente maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior (SNCHEZ, et al., 2005; GOTHI, et al., 1976; DEN BOON, et al., 2006) porque permite a identificao dos casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes existentes, frequentemente j bacilferos (SNCHEZ, et al., 2005; FOURNET, et al., 2006). Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de 65%, segundo alguns estudos) (SNCHEZ, et al., 2005; NOGUEIRA, ABRAHO, 2009; LEMOS, MATOS, BITTENCOURT, 2009), o teste tuberculnico no til como mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose). Independentemente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa deve ser realizada em dois momentos: No momento do ingresso
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O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema penitencirio, realizado na maioria dos pases industrializados (AERTS, et al., 2006; BRASIL, 2006), recomendado no Brasil pela Resoluo no 11 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia (BRASIL, 2006). Deve integrar o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e internacional (UNITED STATES, 1988), ser realizado no prazo mximo de sete dias aps o ingresso na unidade prisional e associar estratgias de informao, educao e comunicao (palestras, grupos de discusso, projeo de filmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV. O objetivo dessa avaliao identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introduo de novos casos e, portanto, reduzindo as fontes de infeco. Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitencirio deve ser centralizada em nvel estadual ou regionalizada (BRASIL, 2006). No entanto, mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no Sistema Penitencirio, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos. Busca ativa peridica A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano, de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade prisional em curto perodo de tempo. A fim de garantir o exame de todas as
PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao da unidade prisional UP. Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento em massa permite dimensionar o problema e sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e profissionais de segurana.
Busca ativa em contatos

Ocorrendo um caso de tuberculose, necessrio examinar todos os contatos. Em grandes prises, com celas coletivas e/ou naquelas onde h permanncia de grande nmero de PPL em espaos comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem ser consideradas como contato. O principal objetivo da investigao de contatos em ambientes prisionais a procura de outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para todos os contatos que tiverem expectorao, independentemente da durao da tosse, dada a alta incidncia da doena nessa populao. Se possvel, realizar tambm exame radiolgico de trax. Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada a tuberculose ativa, devem realizar tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia). No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois em ambientes onde a probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo muito alta, a indicao de tratamento da infeco latente duvidosa. Os familiares das PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar servio de sade extramuros para a caracterizao do contato e realizao dos exames necessrios, se estabelecidos critrios de contatos recomendados pelo PNCT (ver captulo Controle de Contatos).
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13.1.5 Indicao de cultura e teste de sensibilidade

A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alterao radiolgica sugestiva de TB, independentemente do resultado da baciloscopia. A deteco de casos com baciloscopia negativa, cuja contagiosidade est bem estabelecida (BEHR, M. A. et al., 1999), particularmente importante nesse ambiente confinado e superpopuloso. Considerando a frequncia presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na populao carcerria, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.
13.1.6 Diagnstico da coinfeco TB-HIV

O exame para HIV, preferencialmente o teste rpido (BRASIL, 2009a), deve ser oferecido de forma sistemtica a todas as PPL no momento de sua admisso na priso e a todas as PPL j encarceradas que manifestem vontade de realiz-lo. Esse exame deve ser sempre acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste. Para os casos de tuberculose, a realizao do teste visa instituio precoce da profilaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a morbidade e a letalidade. Apesar das dificuldades operacionais, nfase deve ser dada instituio do tratamento da infeco latente para tuberculose em PPL vivendo com HIV, aps excluso de TB ativa. Para tanto, referncia para realizao do exame radiolgico de trax deve ser definida e o teste tuberculnico deve ser disponibilizado, bem como profissionais de sade capacitados para sua realizao. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada.
13.1.7 O tratamento da TB no sistema penitencirio a) Tratamento durante o encarceramento

O tratamento recomendado tanto para as PPL quanto para a populao geral deve ser diretamente observado. A superviso, no contexto carcerrio, deve ser feita exclusivamente por profissional de sade e no deve ser delegada a profissionais da segurana ou outras PPL a fim de: Garantir o acesso ao servio de sade em caso de ocorrncia de efeitos adversos decorrentes do tratamento, reduzindo a possibilidade de uso irregular. Favorecer o reconhecimento da PPL como doente, cujo cuidado responsabilidade direta do profissional de sade, e afirmar a independncia da sade em relao segurana. Evitar que a medicao seja usada como elemento de troca e/ou de presso. O acompanhamento do tratamento para as PPL, assim como para a populao livre, deve constar de consulta mensal com baciloscopias realizadas, no mnimo, nos 2o, 4o e 6o meses, aferio de peso e aconselhamento, visando adeso ao tratamento. A fim de evitar a interrupo do tratamento, sistema de informao/comunicao gil entre os servios de sade das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em razo das frequentes transferncias das PPL. O paciente em tratamento supervisionado deve ser transferido para unidade prisional que possua aes de controle da tuberculose implantadas. O servio de sade da UP de origem deve comunicar coordenao de sade do sistema penitencirio e UP receptora sobre a transferncia do paciente.
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O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como preconizado pela legislao, o pronturio de sade deve sempre acompanhar o paciente por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.
b) Continuidade do tratamento aps o livramento

Assegurar a continuidade do tratamento aps o livramento constitui um grande desafio, j que, em geral, o momento do livramento no conhecido com antecedncia e o local onde o paciente vai se instalar aps sua libertao incerto. Assim: Desde o incio do tratamento, o paciente deve ter em seu poder documento de encaminhamento para dar continuidade em unidade de sade extramuros, informando a data de incio e o esquema de tratamento. Durante o tempo em que permanecer na priso, o mximo de informaes devem ser fornecidas ao paciente de forma a conscientiz-lo sobre a importncia da continuidade do tratamento aps o livramento. Organizaes da Sociedade Civil OSC em contato com o paciente durante o encarceramento podero facilitar a referncia para estruturas de sade extramuros depois do livramento. A Unidade Penitenciria dever comunicar a transferncia do paciente vigilncia epidemiolgica do municpio.
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c) Isolamento respiratrio dos casos de TB nas prises

Considerando que, nas semanas que precedem o diagnstico, as pessoas em contato com os pacientes j foram largamente expostas ao risco de infeco e que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento, o isolamento do paciente identificado durante o encarceramento, no traz benefcios. Por outro lado, contribui para a estigmatizao e tende a desestimular a busca pelo diagnstico por parte de outras PPL pelo temor discriminao e limitao de circulao imposta.
Entretanto, o isolamento est indicado nas seguintes situaes: Casos identificados no momento do ingresso na priso, pelo perodo de 15 dias. Casos confirmados ou suspeitos de resistncia. Falncia de tratamento.
13.1.8 Aes de Informao, Educao e Sensibilizao

As aes de informao, educao e sensibilizao para o controle da TB em prises so de grande importncia porque (SNCHEZ, et al., 2006): Do visibilidade ao problema e promovem o conhecimento de que a busca, o diagnstico e o tratamento dos casos o mtodo mais eficaz de proteo de todos contra a TB. Favorecem a percepo da sade como um bem comum e propiciam a colaborao no desenvolvimento das aes. Possibilitam a desconstruo de preconceitos e de valores que sustentam prticas discriminatrias ao mesmo tempo em que favorecem a integrao intragrupal. Valorizam a contribuio que os diferentes integrantes da comunidade carcerria podem dar ao controle da TB nas prises.
Atividades de educao e sensibilizao devem estar integradas ao dia a dia do servio de sade: nas consultas, acompanhamento do tratamento, exame de ingressos e durante as campanhas de busca ativa. Nesses momentos, os profissionais da sade devem fornecer informaes, ouvir as dvidas das PPL e buscar com elas caminhos para solucionar suas dificuldades.
Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas aes educativas.
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As aes de Informao, Educao e Comunicao IEC devem ser dirigidas s diversas categorias integrantes da comunidade carcerria, como os guardas, profissionais de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados confiveis pela populao prisional de grande importncia, j que podem se constituir em importantes fontes de informao, sensibilizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento. A formao de PPL que sejam promotores de sade com nfase em TB uma importante estratgia de sustentao das aes. Esses promotores de sade, por terem mais acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiana, podem: disseminar informaes, incentivar a busca por diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio de sade e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulao com o pessoal da sade.
Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.
Diversas estratgias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupos de informao de ingressos, grupos de adeso ao tratamento, formao de promotores de sade com nfase em TB, mobilizao de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introduo do
tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guardas recm-admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes, treinamentos em servio, superviso e orientao de profissionais de sade etc.
13.1.9 Vigilncia epidemiolgica, monitoramento e avaliao

Todos os casos de TB identificados devem ser notificados por meio da ficha do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan, mencionando a origem prisional do caso. O sistema de registro para a gesto dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e em nvel da coordenao de sade do sistema penitencirio de cada estado, de modo a permitir: A localizao dos pacientes na prpria UP e por ocasio de transferncias entre unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento. O monitoramento da deteco, do acompanhamento, da superviso e da avaliao do tratamento. A proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP. Deve, ainda, ser organizado fluxo para envio dos boletins de acompanhamento do Sinan aos municpios. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de origem responsvel por informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnstico e ao tratamento. As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em relao deteco e ao desfecho do tratamento devero ser utilizadas por ocasio de reunies peridicas com os profissionais de sade das unidades prisionais e servir de base para a definio de indicadores, metas e estratgias de interveno.
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13.1.10 Medidas de biossegurana

A principal medida para interromper a cadeia de transmisso da TB a identificao precoce e o tratamento oportuno dos casos existentes. Os espaos destinados aos servios de sade no interior dos presdios devem ser adequados s normas vigentes do Ministrio da Sade (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis). Alem disso, de fundamental importncia para o controle da tuberculose reduzir a superlotao dos presdios e contemplar os imperativos sanitrios, especialmente ventilao e iluminao na construo de novos presdios e na reformas dos atuais. Nas situaes de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de tratamento, este dever utilizar mscara cirrgica.
13.1.11 Sade ocupacional

Considerando o elevado risco de TB nas prises, os exames admissional e anual sistemtico devem ser realizados de modo a contemplar todos os profissionais que atuam junto aos PPL, como profissionais de sade, guardas, professores etc. Esses exames devem seguir as recomendaes descritas no captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose para profissionais de sade e ser assegurados pela administrao penitenciria.
13.2 Populao em situao de rua

A presena de pessoas vivendo nas ruas de nosso Pas relatada desde o perodo imperial e sua histria e perfis so marcados por doenas, principalmente hansenase e transtornos mentais, bem como por fatores econmicos, processos de urbanizao e migrao (VARANDA, ADORNO, 2004). O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MDS, no perodo de agosto de 2007 a maro de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a). Nessa pesquisa, populao em situao de rua foi definida como sendo, todas aquelas pessoas encontradas vivendo em logradouros pblicos ou pernoitando em instituies (albergues, abrigos, casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados no diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente.
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Nos 71 municpios pesquisados, com excluso de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situao de rua. Essa populao predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5% e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados, 74% sabem ler e escrever; dentre estes, 50% afirmam ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%) atua no mercado informal (catadores de material reciclvel, flanelinhas, empregados da construo civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%); 22,1%, em albergues ou outras instituies; e 8,3% costumam alternar (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a). Na anlise publicada (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008), considera-se que grande parte da populao em situao de rua originria do mesmo local em que se encontra, ou de locais prximos, no sendo decorrncia de deslocamentos ou da migrao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes, 13,9% vieram de municpios do mesmo estado de moradia atual e 29,8% vieram de outros estados. Um dado levantado nessa pesquisa (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a) demonstra a discriminao sofrida por essa populao, expressa no fato de ser impedida de entrar em certos locais, chamando a ateno que 18,4% so referentes s unidades de sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de documentao.
13.2.1 Pessoas vivendo em situao de rua

Sero considerados como vivendo em situao de rua as pessoas provenientes, em sua maioria, dos segmentos populares, em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extenso dela. Na rua, essas pessoas desenvolvem suas relaes e proveem de diversas maneiras o seu sustento. Como evidenciado na pesquisa do MDS, h uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na rua, no entanto, algumas caractersticas marcantes devem ser consideradas. A populao de rua constituda, em geral, por pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas fundamentais para a construo de sua identidade (famlia, trabalho, afetos, cultura e dimenso de cidadania). No se veem e no so considerados por grande parte da populao como sujeitos de direito. Como fizeram da rua sua casa, ali que refazem suas relaes familiares e onde procuram seu sustento. Como parte dessa dinmica, por vezes so refratrios a relatar suas vidas para aqueles que no conhecem e com quem no foram criados vnculos de confiana e amizade. So pessoas em constante migrao, com percepo diferenciada de tempo, frequentemente organizando o dia com base nos horrios das instituies que lhes garantem a sobrevivncia, que valorizam a liberdade de fazer seus horrios, enfrentando dificuldades com rigidez e disciplina. (CHRISTIAN, 2006; MUOZ, 1995).
13.2.2 A tuberculose em pessoas vivendo em situao de rua

Existem poucos dados disponveis sobre a TB na populao em situao de rua que permitam traar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representaes sobre os processos de sade e doena. Mas, por meio dos estudos j realizados, bem como mediante depoimentos de pessoas vivendo em situao de rua e de tcnicos que trabalham junto a elas, estima-se que se trate de um grave problema de sade, sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento. Essa populao considerada pelo Ministrio da Sade como um grupo de elevada vulnerabilidade. Estudos realizados no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre demonstraram incidncias de TB entre 1.576 e 2.750/100 mil hab. e mortalidade por TB de 17.800/100 mil hab. nessa populao. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que foi relacionado questo da baixa autoestima, alimentao inadequada, ao uso do lcool e outras drogas e prpria dinmica da rua, que no contribui para que os remdios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a interrupo brusca do tratamento foi relacionado ao roubo dos pertences individuais e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos e, entre estes, dos medicamentos sob os cuidados do doente (CARBONE, 2000; CRPHF, 2007; SELIG et al., 2009). Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nesses estudos, esto as doenas cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependncia qumica e as DST.
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13.2.3 O atendimento aos usurios

Existem algumas experincias de atendimento a essa populao pela Estratgia Sade da Famlia, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domiclio, recomendadas dentro da Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua PNIS (CANNICO, 2007; BRASIL, 2008b), que se tm demonstrado importantes iniciativas para criar vnculos entre os usurios e as unidades de sade. Embora alguns usurios busquem as unidades bsicas de sade UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, parte importante dos atendimentos realizada por meio das urgncias e emergncias. importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e a predominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com a dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm dificultam a adeso ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do Programa de Controle da Tuberculose PCT, bem como no disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que, como j mencionado, tm noo diferenciada do tempo e viso imediatista so alguns exemplos do que pode dificultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.
13.2.4 Recomendaes gerais de controle da TB para as pessoas vivendo em situao de rua

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Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a abordagem dessa populao, levando em considerao o nmero de pessoas vivendo na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel.
Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. Sem a intersetorialidade, vrias aes no podero ser desenvolvidas, o que a torna pr-requisito bsico para a obteno de melhores resultados. Fazer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de Atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida etc.). Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato de ter ou no um profissional de assistncia social. Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa, a fim de sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos programticos, aqueles relacionados s especificidades dessa populao. O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer nos equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre esses, deve-se considerar: a) As UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenham vnculos com o doente. b) As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos locais onde vivem. c) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou servios de sade. d) Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento, conforme o previsto no captulo Tratamento, deste manual internao por vulnerabilidade social.
13.2.5 Deteco e diagnstico

O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, possam ser examinados. preciso lembrar que se trata de uma populao com dificuldades relacionadas percepo do tempo; que existe um nmero de pessoas que no chegam a perceber que esto apresentando tosse; e que dormir nas ruas e associar a tosse dependncia qumica desvaloriza o sintoma. Tudo isso pode dificultar a utilizao do conceito de SR clssico, como descrito no captulo Deteco de Casos. Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelas equipamentos da rede de proteo social quanto pelas unidades de sade. A busca ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira. Na abordagem, tanto para a busca ativa de casos quanto na visita espontnea s unidades de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do material na prpria instituio, no momento da entrevista ou na unidade de sade no momento da consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurana. Sempre que possvel, solicitar e/ou realizar, no primeiro contato, baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e raios-x de trax, buscando otimizar o encontro. Trata-se de uma populao de risco tanto para a TB resistente quanto para HIV/aids e pode no ser possvel coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade.
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Recomenda-se a realizao da radiografia de trax no momento de entrada nas centrais de triagem ou abrigos, por meio da unidade sade de referncia para aquele local. Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entre no sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isso, importante que seu pronturio registre os desdobramentos dos exames realizados. No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que as pessoas com indicao de exames possam ter os resultados de baciloscopia e raios-x de trax no momento das entrevistas.
13.2.6 Tratamento
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o diagnstico de TB, o que poder ocorrer por meio dos ACS. As instituies governamentais e no governamentais que acolhem e atendem a essa populao devem ser convidadas a se envolver no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames. Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la diariamente ao doente, no horrio mais adequado para ele.
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No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para esses indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua sade. No caso de recusa da internao, buscar alternativas, como apoio alimentar e alojamento temporrio em local em que no exista risco de transmisso, e estabelecer parcerias com os demais programas de sade, considerando-se as comorbidades frequentemente encontradas nessa populao.
13.2.7 Tratamento da infeco latente

As indicaes de tratamento da infeco latente IL so as mesmas preconizadas no captulo Controle de Contatos. Entretanto, por problemas operacionais, no recomendado inqurito tuberculnico nessa populao.
13.2.8 Sistema de Informao

O sistema de notificao e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos e as orientaes do captulo Sistema de Informaes. Entretanto, no pronturio, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de sade deve registrar no pronturio todos os locais frequentados pelo usurio, durante o dia e/ou noite, pois esses dados so importantes para a localizao e o acompanhamento dos doentes. Respostas a perguntas como: Voc frequenta alguma instituio para fazer as refeies, cuidar da higiene ou para dormir?, Onde voc costuma ficar durante o dia?e Onde voc costuma ficar durante a noite?, aps registradas, podem ajudar nas estratgias de TDO e na busca de faltosos.
13.3 Povos indgenas

Existem, no Brasil, 546.949 indgenas, representantes de 210 povos, que falam mais de 170 lnguas. Eles residem em 3.751 aldeias, distribudas em 611 territrios indgenas TI, presentes em 410 municpios em praticamente todo territrio nacional (BRASIL, 2009b). Em sua maioria, as sociedades indgenas so consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos tnicos sendo compostos por at 500 pessoas e 40% constitudos de 500 a 5 mil indivduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2005), na composio demogrfica das sociedades indgenas existe um grande contingente de crianas e adolescentes menores de 15 anos (41,8%). Tais atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e representantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si. Grande parte dessa populao (60%) vive na Amaznia Legal, em condies precrias de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com pouca iluminao natural. Alm disso, grande o nmero de pessoas por domiclio e constante a presena de fumaa de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domiclio). Em muitas etnias observam-se tambm altos ndices de desnutrio e parasitismo intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.
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13.3.1 Ateno Sade dos Povos Indgenas

A partir de 1999, por meio da Lei no 9.836, foi criado o Subsistema de Ateno Sade Indgena no mbito do SUS. Desde ento, a responsabilidade pelo atendimento aos indgenas da Fundao Nacional de Sade Funasa. Para dar conta dessa demanda, foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEI, presentes em praticamente todas as unidades da Federao. O DSEI configura-se como modelo de organizao de servios, orientado para um espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado. Contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando estabelecer medidas
racionalizadas e qualificadas de ateno sade, promovendo a reordenao da rede de sade e das prticas sanitrias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessrias prestao da assistncia, com controle social (BRASIL, 2002). Os DSEI possuem, em tese, uma rede de servios de ateno bsica instalada dentro das TI, assim descrita: a) Posto de Sade, nas aldeias; b) Polos-Base, que podem estar situados nas aldeias ou nas sedes dos municpios de referncia; c) Casas de Apoio Sade do ndio Casai, nas sedes dos municpios e, em alguns casos, nas capitais de estado. Essa estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os nveis (municpio, estado e Unio). Nas reas indgenas, a ateno bsica se d por meio de equipes multidisciplinares de sade, compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem, agentes indgenas de sade AIS e agentes indgenas de saneamento Aisan. A definio territorial dos DSEI utilizou critrios especficos, sendo que seus limites no necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municpios onde esto localizadas as TI. Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002, foi promulgada a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002) que prev, dentre outros pontos, a existncia de uma atuao coordenada, entre diversos rgos e ministrios, no sentido de viabilizar as medidas necessrias ao alcance de seu propsito. Com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena SIASI. Informaes adicionais sobre tratamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto s equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.
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13.3.2 Povos Indgenas e TB

Desde a dcada de 1950, tm-se informaes consolidadas e disponveis na forma de indicadores de sade sobre a presena da tuberculose entre os indgenas no Brasil (NUTELS, DUARTE, 1961; NUTELS, AYRES, SALZANO, 1967; NUTELS, et al., 1967, COSTA, 1987). Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos tnicos e regies do Pas, revelam altas incidncias (AMARANTE,COSTA, MONTEIRO, 2003; BASTA, et al., 2004; 2006b; BIA, et al., 2009; BARUZZI, et al., 2001; GARNELO, BRANDO, LEVINO, 2005; LEVINO, OLIVEIRA, 2007; MARQUES, CUNHA, 2003; SOUSA, et al., 1997), no deixando dvidas sobre a relevncia sanitria da tuberculose para os indgenas no Brasil. Diante das evidncias disponveis e da notada dimenso do problema, a Coordenao de Controle da Tuberculose e Hansenase do Departamento de Sade Indgena Desai, da Funasa, indicou um conjunto de DSEI como prioritrio para implementao das aes de controle da TB nas reas indgenas brasileiras.
De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo grupo tcnico assessor da Funasa nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente (SOUSA, et al., 1997). A despeito das flutuaes dentro e entre os distritos, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos analisados, caracterizando, de acordo com Clancy (1991), situaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7% e 55,9% com 12,6% a 3,5% de abandono e 5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno que em 27,3% e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes (BASTA, et al., 2004). No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da vacinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-se que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades nas quais se registram altas coberturas vacinais por BCG (AMARANTE, COSTA, MONTEIRO, 2003; SOUSA, et al., 1997; AMARANTE, PORTO, SILVA, 1996; AMARANTE, COSTA, SILVA, 1999; ESCOBAR, et al., 2004; BASTA, et al., 2006a).
13.3.3 Recomendaes especficas

Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de viabilizar todas as aes de preveno e tratamento dessa populao com a logstica necessria de distribuio de medicamentos e outros insumos com a rede laboratorial e a integrao dos sistemas de informao.
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Em vista das especificidades citadas, para obter xito nas aes de controle da TB nas reas indgenas, deve-se levar em conta algumas particularidades: A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domiclio e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantm intensa interao com o caso de TB identificado. Alm disso, a vigilncia no deve ser pontual, recomendando-se que seja continuada ao longo do ano. Recomenda-se o tratamento da infeco latente por tuberculose ILTB para os contatos recentes de doentes de TB (caso ndice bacilferos ou no), com PT > 5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade. Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente, alguns grupos s falam a lngua materna, fato que traz dificuldades adicionais para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo, imprescindvel a colaborao do agente indgena de sade AIS em todas as aes de controle.
Recomenda-se a realizao de cultura de escarro com a identificao e teste de sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em crianas, o diagnstico deve ser realizado com auxlio do sistema de pontuao para o diagnstico de TB nas crianas, de acordo com as orientaes contidas neste manual. Em face das dificuldades de acesso maioria das aldeias, o meio de cultura recomendado deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh. Em relao aos exames radiolgicos, deve-se ter ateno para no confundir imagens residuais (sequelas) com leses em atividade. Recomenda-se a realizao de exame radiolgico no 2o e no 6o ms de tratamento para observar a evoluo das leses e evitar o tratamento inadequado de outras doenas ou sequelas de TB anteriores. Em determinadas localidades, em particular, comum observar-se alta mobilidade (nomadismo) entre alguns grupos tnicos, fato que traz dificuldades adicionais realizao do tratamento supervisionado. Por isso, para xito do tratamento, necessrio que se desenvolvam estratgias adaptadas realidade local.
13.4 Profissionais de Sade

Os profissionais de sade PS e os estudantes da rea de sade tm maior risco de infeco e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de sade mais vulnerveis quanto ao risco de infeco tuberculosa em comparao populao geral so (SEPKOWITZ, 1995; MENZIES, et al., 1995; MALASKI, 1990; SILVA, CUNHA, KRITSKI, 2002): Equipe de enfermagem, trs a 20 vezes. Patologistas clnicos, seis a 11 vezes. Tcnicos de laboratrio de bacteriologia, duas a nove vezes. Tisio-pneumologistas, seis vezes. Estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, quatro a oito vezes. O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem risco mais elevado de desenvolver TB. Algumas dessas condies so: infeco por HIV, silicose, insuficincia renal crnica, ser receptor de rgo transplantado etc. Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena ocupacional (Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991) e, portanto, a doena, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulrio especfico (comunicao de acidente de trabalho CAT). Apesar disso, as medidas de biossegurana referentes transmisso da TB so muitas vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmisso nosocomial de M.tb. Proteger o PS e o paciente de se infectarem em unidades de sade, o controle de infeco por M. Tb deve ser considerado parte integrante das ferramentas de controle da TB.
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13.4.1 Avaliao da infeco tuberculosa em profissionais de sade

A investigao da infeco latente por TB ILTB em PS deve ser realizada nos exames admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever ter sua avaliao como a seguir (figura 4): Caso a PT seja < 10mm, repeti-la em uma a trs semanas para avaliao do efeito booster (TRAJMAN, TEIXEIRA, STEFFEN, 2009; MENZIES, 1999)1. Efeito booster positivo no repetir a PT. Persistncia de PT < 10mm repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais de elevado risco de transmisso por M. tb. Ser considerada ILTB recente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10mm em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada nesse caso, considerar tratamento de ILTB (ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose). Caso a PT seja 10mm, documentar essa informao, afastar TB ativa. Nesses casos, no ser necessria a repetio da PT.
Caso o PS j tenha documentada uma PT 10mm, no necessrio repeti-la, mas, em caso de dvida ou de uma PT < 10mm, deve-se avali-lo como se nunca tivesse sido testado.
Figura 4 - Fluxograma para avaliao da infeco latente em profissionais de sade

PS admissional Realizar PT
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PT 10mm
PT <10mm
Repetir a PT em 1 a 3 semanas Caracterizado efeito booster Persistncia de PT<10mm
Descartar doena, orientar e no repetir
Orientar e no repetir
Repetir em 12 meses, quando PS atua em locais de risco
1. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade e definido quando a segunda PT 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. Essa 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for 10mm, mesmo sem incremento de 6mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente.
No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das medidas de controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas.
No realizar vacinao com BCG para o PS, independentemente do resultado da PT.
Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente bacilfero sem proteo ambiental e individual. Nesses casos, recomenda-se como indicador da monitorizao dos surtos institucionais (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose). A definio de exposio do PS pessoa com TB, sem proteo ambiental e individual, no est bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como perodos de exposio entre 4h e 12h, em ambientes fechados, sem ventilao (TELLES, KRITSKI, 2007; JOSHI, et al., 2006).
As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Tambm recomenda-se que esses PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita da doena.
13.4.2 Preveno da tuberculose em profissionais de sade

A preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco em unidades de sade (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
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A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectados, diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver captulo Tratamento de ILTB). O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser submetido aos exames laboratoriais e radiografia de trax. At que o diagnstico de TB seja excludo ou at que seja considerado no infectante, em caso de TB pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.
REFERNCIAS
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14 Programa Nacional de Controle da Tuberculose
A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia TDO, com o enfoque na articulao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose e de outras comorbidades, como a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das medidas de controle para a ateno bsica, ampliando o acesso da populao em geral e das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena. Tambm incentiva a articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle. A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas diretrizes. As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento dos pacientes, redefinio de procedimentos e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o problema. Dentre essas, a comunicao deve ocupar lugar de destaque. A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, assegurada pela Constituio Federal, no artigo 196:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Tambm os artigos 2o e 5o, inciso III, da Lei no 8.080/1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e adequado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.
Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT organizou-se nos seguintes componentes e subcomponentes:
Ateno Sade
Preveno Assistncia Diagnstico
Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica Monitoramento e Avaliao Pesquisa Desenvolvimento Humano e Institucional Comunicao e Mobilizao Social Planejamento e oramento
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14.1 Papel das trs esferas de governo

O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias pelas trs esferas da administrao pblica. Desse modo, as responsabilidades de cada esfera poderiam ser resumidas como se segue.
14.1.1 Competncias das esferas de governo no SUS

As esferas do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente instituda so: a federal, a estadual e a municipal. Essas esferas correspondem, respectivamente, ao Ministrio da Sade, s Secretarias Estaduais de Sade SES e s Secretarias Municipais de Sade SMS, com seus respectivos setores tcnico-administrativos. A partir dessa diviso, as trs esferas organizam-se de acordo com a complexidade exigida pelas diferentes formas de organizao administrativa, poltica e/ou geogrfica. Por isso, estados e municpios ordenam-se segundo sua prpria estrutura, muitas vezes optando por nveis intermedirios entre a gesto e os servios.
O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes e programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Devep que, por sua vez, integra a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS.
14.1.2 Atribuies das instncias no controle da tuberculose Instncia federal

O Ministrio da Sade tem como atribuio estabelecer normas tcnicas e operacionais, subsdios tcnicos, assim como orientaes para os programas, que devero ser executadas pelos estados e municpios; abastecimento de medicamentos (pactuados na Comisso Tripartite de Sade); informaes pblicas; e subsdios financeiros pelos mecanismos de financiamento do SUS. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose e o Departamento de Ateno Bsica DAB estabelecero estratgias para a descentralizao das aes de controle da tuberculose na ateno bsica, bem como a proposio de estratgias conjuntas com outros setores de Governo. Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema; alertar sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de campanhas informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em geral para auxiliar na divulgao de informaes para a populao. Caber ao PNCT coordenar um sistema de monitoramento e avaliao, assim como coordenar o sistema de registro e informaes, pactuar com estados e municpios indicadores do Pacto pela Vida e da Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs, alm de monitorar, durante o ano, a execuo e o alcance de metas. Nos ltimos anos, o PNCT tem incorporado, entre as suas atividades, o apoio sociedade civil, a parceria com as organizaes no governamentais, o apoio a pesquisas e o fortalecimento do controle social como formas de garantir a execuo das aes de controle da tuberculose.
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Instncia estadual
Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose: Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual. Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.
Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os medicamentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual. Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em mbito estadual. Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculose, fomentando a integrao de instituies de ensino e servio. Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do Programa de Controle da Tuberculose nos municpios. Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tuberculose no estado. Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Regional, participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e controle de qualidade. Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as unidades de referncia secundrias e tercirias. Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e municipal e participar de pesquisas nacionais. Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais doenas transmissveis, especialmente com a DST/aids. Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Divulgar para todos os profissionais de sade, por meio de boletins ou informes, a situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel e de notificao compulsria. Apoiar os programas municipais, identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrito neste captulo. Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.
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Instncia regional
Em determinados estados e municpios, a estrutura administrativa inclui um nvel intermedirio definido como regional de sade. Para tais casos, essa estrutura interme-
diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.
Instncia municipal
Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e, assim, suas funes so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria DNC ou por um profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe: Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos. Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de pacientes bacilferos na comunidade. Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como acompanh-lo, por meio do sistema de informao, durante todo o tratamento, com a gerao de boletins de acompanhamento mensal. Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas. Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas. Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade. Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos. Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social das aes realizadas pelos trs nveis de governo. Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais, regionais e estaduais. Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrito neste captulo, com o apoio dos estados.
170
14.2 Estrutura da ateno pessoa com tuberculose

A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de sade. Particular nfase deve ser estabelecida no encontro do sintomtico respiratrio e seu correto encaminhamento, mesmo em unidades que no incluam em sua rotina de atendimento, pacientes com a doena. Para isso, referncias para unidades laboratoriais, ambulatoriais e hospitalares, alm de integrao com a vigilncia epidemiolgica do municpio, devem estar bem estabelecidas em todas as unidades de sade. Em hospitais, unidades de controle de infeco hospitalar e ncleos de vigilncia devem ter papel ativo na correta conduo desses casos, mesmo que espordicos. No que diz respeito ateno ambulatorial, especificamente voltada para o paciente com tuberculose, identificamos trs perfis de assistncia descritos na figura 5, que compem a rede de ateno tuberculose. Essa rede polirquica e pressupe aes integradas da vigilncia em sade e ateno bsica, conforme previsto na Portaria no 3.252 do Ministrio da Sade, de 22 de dezembro de 2009. Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nas esferas municipais, estaduais e federal devem promover a correta implantao e/ou implementao de condies adequadas (capacitao, acesso a exames, medicamentos e referncias) em unidades de ateno bsica que compem a rede, alm de mapear as necessidades, identificar e credenciar unidades de referncia secundria e terciria. Essas unidades podem estar estabelecidas em nvel municipal, regional ou estadual, de acordo com as demandas especficas de cada regio do Pas.
Figura 5 - Estrutura de ateno tuberculose 171
Ateno Bsica
Esquema Bsico Efeitos adversos menores!
Referncia Terciria Esquema de Multirresistncia, Esquemas individualizado s para qualquer tipo de resistncia
Referncia Secundria Esquemas Especiais Efeitos adversos maiores Comorbidades (HIV e outras)!
14.2.1 Ateno bsica

Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e vinculados ateno bsica, por meio da ESF ou das unidades bsicas de sade. A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de sade capazes de resolver os problemas de maior frequncia e relevncia em seu territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordenao do cuidado, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, equidade e participao social (Portaria GM n 648, de 2006).
Competncias:
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em instituies fechadas na sua rea de abrangncia. b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico, no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial. c) Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os casos previstos no captulo Diagnstico Bacteriolgico.
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d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel, encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias. e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste. f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono. g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. h) Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver captulo Tratamento). i) Realizar vacinao BCG. j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuberculose para prova tuberculnica.
k) Solicitar cultura, identificao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade para os casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2o ms e para os casos de falncia, garantindo o tratamento diretamente observado. Os casos com evoluo clnica desfavorvel devero ser encaminhados para a referncia. l) Preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilncia preconizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso, livros de registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos). (ver Anexos) m) Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes: Difcil diagnstico. Presena de efeitos adversos maiores (ver captulo Tratamento). Presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimidos, infeco pelo HIV, hepatopatas e indivduos com insuficincia renal crnica). Casos de falncia ao tratamento. Casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos. n) Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias, conduzindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contrarreferncia). o) Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de abrangncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto peridico com o hospital e/ou famlia do doente. p) Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que dificultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem ao paciente seja integral, figurando a Estratgia Sade da Famlia como o grande apoio para realizar essas atividades.
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14.2.2 Unidades de referncia

As coordenaes estaduais e as coordenaes regionais e municipais devem identificar as unidades de referncia de acordo com a magnitude dos casos, distncias geogrficas e facilidade de acesso. Considerando o processo de construo do Pacto pela Sade no Pas, a criao e a organizao da Rede Ateno Tuberculose deve ser apresentada e pactuada junto aos Colegiados de Gesto Regional.
Na definio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes exames e ou procedimentos: Raios-x de trax. Tomografia computadorizada de trax. Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel, pelo mtodo automatizado. Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes: suspeita de tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias. Biopsia de outras localizaes. Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR). Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e adenosina deaminase). Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada PPI, incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade. As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para a conduo dos casos de maior complexidade clnica, incluindo, se possvel, profissionais da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em policlnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios. O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).
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Ambulatrio de referncia secundria Competncias:

1. Elucidao diagnstica Estabelecer diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o diagnstico das formas extrapulmonares. 2. Intolerncia aos medicamentos Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomendaes, tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salientar a ocorrncia rara desses eventos.
3. Tratamento especiais Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades. Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada). Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia aos frmacos. Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono. Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou contatos para prova tuberculnica. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento). Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada. Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan. Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha) e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria. 4. Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar, aps avaliao clnica, os casos para incio ou continuidade de tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resultados de exames.
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Ambulatrio de referncia terciria

Os ambulatrios de referncia terciria devem contar com profissionais que possuam grande experincia no manejo de casos de tuberculose com elevada complexidade clnica relacionada resistncia aos frmacos antiTB e na utilizao dos frmacos de primeira e segunda linhas.
Competncias
1. Resistncias s drogas Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o final de tratamento. Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado). Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada. Realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento. Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento). Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia, MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
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2. Micobactrias no tuberculosas Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no tuberculosas MNT e/ou dispensar medicamentos e orientaes para seu tratamento, monitorando-o. 3. Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar os casos de polirresistncia, TB-MDR e TB-XDR, para a realizao do tratamento supervisionado, enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser registrado pela unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito, efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia etc.).
14.2.3 Unidades Hospitalares

Embora a porta de entrada de eleio da rede de ateno tuberculose seja a ateno bsica, sabido que, nos mdios e grandes centros urbanos, a porta de entrada para diagnstico do doente de tuberculose , muitas vezes, a urgncia/emergncia (PS e hospitais). Os hospitais constituem importantes componentes da rede de assistncia tuberculose, com seus diferentes perfis:
Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade. Hospitais gerais com urgncia/emergncia. Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para internao de tuberculose. Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose, com indicao de internao social. Hospitais penitencirios. As unidades pr-hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estrutura da porta de entrada do SUS e, muitas vezes, recebem os pacientes com TB. Compreendem as Upas estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de urgncia hospitalares integrantes do componente pr-hospitalar fixo e implantadas em unidades estratgicas para a configurao das redes de ateno urgncia. Essas unidades tambm devem adaptar-se ao controle da TB, incluindo medidas de biossegurana e correta conduo clnica, laboratorial e de vigilncia dos casos de TB e dos SR.
O papel dos hospitais no controle da tuberculose

Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade, e a recomendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu seu papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias para o controle da TB se concentram nas unidades bsicas de sade UBS e unidades ambulatoriais de referncia. Entretanto, mais recentemente, diversos achados tm demonstrado o importante papel dos hospitais no controle da TB. Por atenderem pacientes com comorbidades (em particular HIV/aids) ou por problemas na porta de entrada prioritria do sistema de sade (Rede de Ateno Bsica), a proporo de casos de TB notificados e tratados em hospitais muito maior do que o esperado em vrias regies do Pas. Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prises tornou-se um grande desafio nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global de Resposta Tuberculose XDR & MDR, proposto em 2006 pela OMS e Stop TB, desenvolver e implementar medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir a transmisso de MDR-TB & XDR-TB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de sade e reas correlatas, alm da comunidade em geral, especialmente em reas de alta incidncia de HIV. Nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu aumento de casos de TB diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro, no perodo de 1998 a 2004, 28% a 33% dos casos foram notificados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005, 42% em prontos-socorros ou hospitais e, considerando o universo de pacientes coinfectados pelo HIV, foram notificados 52% (CVE, 2006). Pacientes notificados em hospitais
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apresentam, com maior frequncia, retardo no diagnstico, comorbidades (HIV/aids, outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de morbi/mortalidade trs a quatro vezes superior observada nos pacientes atendidos nas UBS) (OLIVEIRA, et al., 2009; CARVALHO, et al., 2002; SELIG, et al., 2009). Taxas de resistncia aos frmacos antiTB mostram-se superiores aos inquritos realizados na ateno bsica (BRITO, R. C. et al., 2004; 2010), alm da demonstrao de altas taxas de converso de PT entre profissionais de sade (ROTH, et al., 2005). Um estudo-piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes regies do Pas observou grandes deficincias nos principais pilares para o controle da TB em nvel hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TB-MDR; b) ausncia ou sistema deficitrio de registro dos casos tanto laboratorial quanto clnico; c) ausncia de monitoramento e avaliao de medidas de biossegurana, quando existentes; d) inexistncia de sistema de referncia e contrarreferncia, f) baixa interao de laboratrios dos hospitais e unidades bsicas de sade e dos programas de controle de TB. Nesse cenrio, observa-se, na prtica, participao limitada de grandes hospitais (pblicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes do Programa Nacional de Controle de TB. Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB nas diferentes esferas de governo, federal, estadual e municipal, alm de implementar aes de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares e infecciosas e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto-atendimento. Tais aes devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal, bem como pelos laboratrios de sade pblica municipal e/ou estadual em parceria com hospitais pblicos e/ou privados. a) Desenvolvendo um plano de aes:
Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas e monitorar as aes de controle de TB nos hospitais em locais de maior carga de TB. Os PCT devem, anualmente, contemplar em seu planejamento tais aes. Os municpios devem promover nos hospitais, segundo critrios a seguir descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta pelos atores-chave: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Ncleo de Vigilncia Hospitalar NVH, medicina do trabalho e demais setores envolvidos (unidades de emergncia, doenas infecciosas e parasitrias, pneumologia etc.).
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A comisso de TB intra-hospitalar deve:

Interagir, de modo gil e eficiente, com o Programa de Controle de Tuberculose municipal e/ou estadual e laboratrios de referncia, no intuito de desenvolver as aes de vigilncia. Estabelecer protocolos e fluxos de diagnstico de TB, isolamento respiratrio e tratamento para a TB na instituio.
Priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta entrada ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis). Implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imunocomprometidos (i.e. HIV positivo, transplantado etc.). Implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes. Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento recomendado que haja: Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa operacional). Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social. b) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais gerais/emergncias e hospitais de referncia para tuberculose. Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia, deve estar preparada para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB, medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas prioritariamente pelas CCIH existentes, de forma obrigatria, em todas as unidades hospitalares do Pas. Entretanto, o plano de aes para o Controle de TB hospitalar dever ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+ descobertos e notificados por ano. Nesse caso, recomenda-se: 1. Elaborar diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados assistncia, vigilncia e biossegurana da TB na unidade. 2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade. 3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica VE, e/ou Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH. Devero ser disponibilizados recursos humanos em nmero suficiente para prover efetividade das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida prev um profissional de nvel superior e um profissional de nvel mdio para a execuo das aes. 4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insumos, adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao dos instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal. c) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital: As aes de VE tm incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identificao do sintomtico respiratrio deve-se dar no momento em que so realizadas avaliaes e classificaes de risco para fins de seleo de atendimento prioritrio em emergncias ou na admisso para internao.
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Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritariamente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulatorial ou na admisso para internao). Promover a correta coleta e o fluxo do exame de escarro do SR para realizao precoce de baciloscopia e cultura. Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros materiais. Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado, inclusive nas unidades de emergncia. Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais. Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao ao nvel central do municpio. Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domiclio do paciente, fornecer dados de identificao e clnicos e, ao paciente, o endereo da unidade, alm de notificar o caso ao PCT municipal. A confirmao do atendimento do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar. Monitorar possveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposio de pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice, investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo, quando indicado, diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem ser utilizadas na investigao do surto. Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e educao continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afins. d) Aes de Biossegurana: Deve ser elaborado diagnstico da situao de risco de transmisso por Mycobacterium tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na unidade hospitalar e proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis) que dever contemplar medidas administrativas e de engenharia, dentre as quais:
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Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e de emergncia por outras motivaes, com otimizao do diagnstico: elevado ndice de suspeio associado rpida liberao do resultado para a tomada de deciso e gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio. Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo para transmisso area. Sugere-se:
T: TB ativa. S+: elevada probabilidade de TB ativa. S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa. N: excluda TB ativa.
Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver captulo Tratamento). A internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB ou de outras intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o tratamento (relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel (ver captulo Tratamento). Estabelecer leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de TB pulmonar, tanto na urgncia quanto nas enfermarias e em Unidade de Terapia Intensiva UTI. O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de casos suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no isolamento, lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes que tenham TB pulmonar, mas tambm para pacientes que com suspeita ou confirmao de outras doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-zoster e sarampo). O local do isolamento deve ser um quarto individual, com a porta fechada e as janelas abertas. Se possvel, com porta dupla e exausto que permita gerao de presso negativa (podendo, ento, ter ar condicionado e janelas fechadas). O uso de filtro Hepa deve ser analisado de acordo com o risco de disperso do ar contaminado do isolamento para outras reas do hospital, podendo ser opcional em algumas circunstncias. Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva para micobactrias e casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver qualquer alterao radiolgica. Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais (respiradores N-95 ou PFF2). Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento, sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente aos frmacos antiTB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas.
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Em caso de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com baciloscopia positiva e menor tempo de tratamento. Transferir o paciente ou encerrar o isolamento respiratrio quando a suspeio de TB no se confirmar aps duas baciloscopias negativas de escarro espontneo ou um escarro induzido ou lavado broncoalveolar LBA com baciloscopia negativa. Em casos confirmados de TB aps duas semanas de tratamento so usados os mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam positivas, aguardar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas baciloscopias (caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim sucessivamente. Pacientes com cultura positiva para M. tuberculosis, mesmo com baciloscopia negativa, devem permanecer em isolamento por duas semanas de tratamento. e) Indicadores propostos para monitorar o plano: Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte laboratrio). Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar e TB pulmonar bacilfera notificados. Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias). Tempo decorrido entre a admisso e o incio do tratamento antiTB (em dias). Percentagem de pacientes com coinfeco TB/HIV. Proporo de profissionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo (ver captulo Controle de Contatos). Nmero de profissionais com tuberculose ativa a cada ano. Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notificados no Sinan. Esses indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais. f) Especificidade dos hospitais de longa permanncia Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que, em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia j expostos. Entretanto, as seguintes especificidades devem ser observadas: Acolher e humanizar o atendimento, de forma diferenciada e adequada internao de longa permanncia. Garantir assistncia aos agravos associados, tais como doena mental, alcoolismo e drogadio. Garantir atividades dirias de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes a fim de ocupar os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.
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14.2.4 Rede de laboratrios

A rede de laboratrios vinculados ao controle da TB deve possuir profissionais capacitados e insumos necessrios para a execuo dos exames com fins de diagnstico e de acompanhamento. Internacionalmente, recomenda-se que o laboratrio de baciloscopia apresente cobertura de 50 mil a 150 mil habitantes, devendo realizar de duas a 20 baciloscopias por dia.
Organizao da rede nacional de laboratrios

O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica SNLSP foi reestruturado com uma nova sigla, Sislab, pela Portaria no 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria no 2.031, de setembro de 2004. O Sislab constitudo por um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierarquizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade compreendendo vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia mdica. No Sislab, as unidades laboratoriais esto classificadas do seguinte modo: a) Centros Colaboradores CC: so unidades laboratoriais especializadas e capacitadas em reas especficas, que apresentam os requisitos necessrios para desenvolver atividades de maior complexidade e de ensino e pesquisa. b) Laboratrios de Referncia Nacional LRN: so unidades laboratoriais de excelncia tcnica altamente especializada para o controle da tuberculose. O LRN no Brasil o laboratrio do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. c) Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul): so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia. Para tuberculose, os LRR no foram ainda definidos. d) Laboratrios de Referncia Estadual LRE: so os Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen, vinculados s Secretarias Estaduais de Sade e com rea geogrfica de abrangncia estadual. e) Laboratrios de Referncia Municipal LRM: so unidades laboratoriais vinculadas s Secretarias Municipais de Sade e com rea geogrfica de abrangncia municipal. Como nem todos os municpios constituram LRM, apenas algumas capitais ou cidades com maior densidade demogrfica, o papel de laboratrio de referncia, de um ou mais municpios, pode tambm ser exercido pelos Laboratrios de Referncia Regional dos Estados LRRE.
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f) Laboratrios Locais LL: so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas unidades bsicas de sade, unidades hospitalares ou prisionais, que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de baixa e/ou mdia complexidade. g) Laboratrios de Fronteira LF: so unidades laboratoriais localizadas em regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos (inclusive o da tuberculose), vetores de doenas transmissveis e outros agravos sade pblica.
Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose

A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hierarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a cultura, a identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade de esses procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados. Por esse mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofisticados para diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos (mtodos automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de dados coletados diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de incorporao de tecnologia caracterizada por ser ativo-especfica e de dados coletados na anlise de acesso ao diagnstico de pacientes suspeitos de TB atendidos nas unidades de sade de nvel primrio, secundrio e tercirio.
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O Ministrio da Sade MS vem implementando o processo de descentralizao do exame direto do escarro/baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realizao do controle de qualidade desses exames pelos Lacen. Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade. Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.
No quadro 29 apresentado um resumo dos locais para execuo de exames na rede hierarquizada de laboratrios do SUS para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias.
Quadro 29 - Rede hierarquizada de execuo de exames para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias
Identificao de micobactrias no causadoras de TB Teste de sensibilidade Drogas de 1a linha Mtodo das Propores ou MGIT960 Drogas de 2a linha MGIT 960
Laboratrios
Baciloscopia
Cultura (isolamento bacteriano)
Identificao do complexo M tuberculosis
Identificao fenotpica Lab. de Universidades ou Instituies de Pesquisa LRN LRR LRE/Lacen LRM e LRRE LF LL
Identificao Identificao Identificao molecular fenotpica molecular
X X
X X X X X X*, **
X X X X X
X X
X X X** X**
X X X**
X X X X**
X X
X X X X
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Notas: *Mtodo de Ogawa-Kudoh. ** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga de TB, TB/HIV ou TB-MDR.
REFERNCIAS
BRASIL. Constituio (1988). Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponvel em:< http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria3252_da_vigilancia_em_ saude_0501_atual.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 648 / GM de 28 de maro de 2006. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM648_20060328.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010. BRITO, R. C. et al. Resistncia aos medicamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de referncia para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, DF, v. 30, n. 4, p. 335-342, 2004. BRITO, R. C. et al. Drug-resistant tuberculosis in six hospitals of Rio de Janeiro, Brazil. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 14, n. 1, p. 24-33, 2010. CARVALHO, A. C. C. et al. Clinical presentation and survival of HIV seropositive and seronegative smear positive pulmonary tuberculosis patients form a university general hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 97, n. 8, p. 1225-1230, 2002. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA(CVE) (SP). Tuberculose no Estado de So Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Boletim Epidemiolgico Paulista, So Paulo, v. 3, Suppl. 3, 2006. OLIVEIRA, H. M. M. G. et al. Aspectos epidemiolgicos de pacientes portadores de tuberculose internados no Hospital Estadual Santa Maria, Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Rio de Janeiro, v. 35, n. 8, p. 780-787, 2009. ROTH, V. R. et al. A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, n. 11, p. 1-8, 2005. SELIG, L. et al. Tuberculosis-death surveillance in Rio de Janeiro Hospitals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 13, n. 8, p. 982-988, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The stop TB strategy. Geneva, 2006.
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15 Vigilncia Epidemiolgica
O objetivo da vigilncia epidemiolgica para a tuberculose conhecer a magnitude da doena (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e tendncia no tempo, dando subsdios para as aes de controle. As principais aes de vigilncia, cujos detalhes so desenvolvidos em todos os captulos desta publicao, so identificadas e listadas a seguir.
15.1 Aes de Vigilncia

15.1.1 Definio, Investigao Do Caso E Notificao
No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico bacteriolgico confirmado baciloscopia ou cultura positivos e indivduos com diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exames complementares. Os municpios devem estruturar a busca ativa e confirmao de casos, bem como sua comunicao imediata, por meio da notificao ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Cabe ressaltar que, por Portaria Ministerial, a tuberculose agravo de notificao compulsria (Portaria no104, de 25 de janeiro de 2011) (ver captulo Sistema de Informao). Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municpios que no os de residncia devero ser comunicados Secretaria de Sade do municpio de residncia em tempo oportuno para investigao dos contatos. Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnstico e iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fim de minimizar a transmisso da doena. Na investigao de suspeitos importante considerar se foram realizados os exames para confirmao bacteriolgica. Como a notificao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm de enviar imediatamente a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnstico ao servio que atendeu o doente, devem, no prazo mximo de uma semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal. Os laboratrios precisam tambm
informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado de resistncia a qualquer medicamento. Os bitos nos quais a tuberculose citada como causa bsica ou associada devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal com o objetivo de validar esse diagnstico e verificar se as aes de vigilncia foram realizadas. Outros sistemas de informao em sade em que possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial SIA, Sistema de Informao Hospitalar SIH, Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab, Sistema de Informao de Mortalidade SIM etc. Todas essas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigao dos contatos seja desencadeada.
15.1.2 Visita domiciliar a caso novo e convocao de faltosos

Os objetivos da visita ao caso novo so vrios: verificar possveis obstculos adeso, procurar solues para super-los, reforar as orientaes, confirmar o endereo, agendar exame dos contatos. Dessa forma, o servio de sade pode promover a adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o doente e a famlia. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o sigilo quanto a outras informaes (por exemplo, coinfeco TB/HIV). Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilferos, e a todo caso que no comparea ao servio de sade quando agendado. A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento, e deve ser realizada, o mais rapidamente possvel, aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
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15.1.3 Exame de Contatos

Diante de um caso de tuberculose, necessria investigao epidemiolgica das pessoas que tiveram contato com o indivduo infectado, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situaes como contatos no trabalho, escola, populaes institucionalizadas (presdios, albergues, asilos etc.) e habitaes coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de convivncia. As pessoas que tiveram contato devem ser investigadas quanto presena de tuberculose ativa, verificando se apresentam sintomas e realizando exame radiolgico quando indicado (ver captulo Controle de Contatos). Se houver tosse, realizar tambm a baciloscopia de escarro. No havendo tuberculose ativa, proceder investigao do contato conforme preconizado no captulo Controle de Contatos e instituir, quando
indicado, o tratamento da ILTB como descrito no captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose. Crianas e imunocomprometidos so grupos prioritrios para as aes de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado tambm com o objetivo de detectar a fonte de contgio.
15.1.4 Vigilncia em Hospitais

Os hospitais como todos os servios de sade, precisam estar atentos descoberta de casos de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabendo-se que os casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, quer pela gravidade dos casos quer pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa e o manejo adequado dos casos (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose). O hospital deve organizar o fluxo de referncia e contrarreferncia com os demais servios de sade e a troca de informaes com os responsveis pela vigilncia epidemiolgica local. Por ocasio da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar ao doente o endereo e o horrio da unidade de sade onde ir prosseguir o tratamento, entregando a ele o relatrio em que constem os resultados de exames laboratoriais e o tratamento realizado. Sempre que possvel, o hospital dever entrar em contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente. A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes que retiraram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes efetuadas para que seja evitada subnotificao de casos.
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15.1.5 Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies como presdios, albergues, asilos e outras instituies de longa permanncia precisa ser organizada de forma que haja a busca peridica de casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia do caso bacilfero e TDO. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal organizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fluxo de informaes integrado aos servios de sade.
15.1.6 Vigilncia de infeco tuberculosa

Indica-se aplicao peridica da PT em populaes de alto risco de infeco e adoecimento por tuberculose: Pessoas vivendo com HIV/aids: indica-se a PT logo que a infeco pelo HIV for diagnosticada. Se negativo (menor que 5mm), repetir seis meses aps a introduo do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para indicaes de tratamento de ILTB ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose.
Profissionais que trabalham em servios de sade onde a presena de pacientes com tuberculose frequente e em instituies fechadas, como prises e albergues. Atentar para que nos com PT inicialmente positiva deve-se investigar tuberculose ativa. Afastada essa hiptese, o funcionrio deve ser orientado quanto aos sintomas da doena. Se a PT for negativa, o profissional deve ser retestado em duas ou trs semanas para confirmar a ausncia da resposta tuberculnica (efeito booster). O teste dever, ento, ser repetido com periodicidade, no mnimo, anual. Caso haja converso tuberculnica (aumento de 10mm ou mais na endurao), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.
15.1.7 Acompanhamento e encerramento dos casos

O responsvel pela vigilncia epidemiolgica deve cuidar para que o tratamento seja institudo imediatamente para os casos diagnosticados. Para acompanhar a superviso do tratamento, deve ser preenchida, diariamente, a Ficha de Acompanhamento do TDO (Anexo 2). Todo esforo deve ser feito para que no haja interrupo do tratamento. Caso o doente falte tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, dever ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim no comparea, dever ser feita visita o mais rapidamente possvel, evitando a descontinuidade no tratamento.
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Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando ao servio referenciado sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. responsabilidade do servio de sade de origem certificar-se de que o doente chegou e foi recebido pelo servio de destino.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em 30 jan. 2011.
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16 Sistemas de Informao
Os dados da investigao, do diagnstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que so utilizados para avaliao das aes de controle em nvel local. Livros de registro de sintomticos respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose e de casos diagnosticados e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de coleta de dados usados rotineiramente. Outros formulrios padronizados contm dados de internaes hospitalares por tuberculose (guia de internao), declarao de bito DO. Entretanto, o principal formulrio de dados de notificao de casos a ficha de notificao e investigao de tuberculose do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no SIA/SUS, sobre aes da ateno bsica no Siab, sobre mortalidade no SIM e sobre notificaes no Sinan. Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia, como os resultados de exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose. Alguns registros merecem ateno especial do responsvel pelo laboratrio, especialmente os registros no sistema de informao, com o cadastramento unvoco das amostras clnicas e isolados bacterianos que garanta a identificao e rastreabilidade durante toda a permanncia no laboratrio. A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvolvendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos objetivos so: Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental, proporcionando o gerenciamento das rotinas e o acompanhamento das etapas para realizao dos exames e relatrios epidemiolgicos e de produo nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica. Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confirmados (positivos/negativos) das Doenas de Notificao Compulsrias DNC ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios de sade.
O mdulo Gerncia de Biologia Mdica comeou a ser implantado no Pas em agosto de 2008. No Anexo 4 deste manual apresentada a requisio de exame do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes solicitadas na Requisio de Exame so importantes para que o sistema GAL tenha compatibilidade com o Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan, contribuindo, assim, para qualificar a vigilncia em sade do Pas. Todos os casos confirmados de tuberculose so notificados por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Os casos de tuberculose multirresistente so tambm notificados no sistema de informao da TB-MDR. O conjunto de aes relativas coleta, ao processamento, ao fluxo de dados e divulgao de informaes de tuberculose registradas nesses sistemas atende s normas definidas por portarias e manuais de normas e rotinas especficos. imprescindvel que os profissionais envolvidos no controle da tuberculose tenham conhecimento sobre a base de dados do Sinan, assim como de outros sistemas de informao em sade, pois neles se baseiam as anlises, quantificando e qualificando os dados epidemiolgicos e operacionais, fornecendo informaes vitais para anlise da situao do agravo e para as decises sobre o controle da doena.
16.1 R egistro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade

O Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose (Anexo 3) permite acompanhar a evoluo e o desfecho do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. O Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade (Anexo 5) tem sua importncia em funo da identificao do sintomtico respiratrio para efetivao do diagnstico de tuberculose e incio do tratamento e subsidia o alcance de metas anuais de sintomticos a serem examinados pelos servios de sade. Permite tambm verificar o tempo decorrido entre a identificao do caso e a realizao do exame pelo paciente, o seguimento do protocolo que preconiza a coleta de duas amostras de escarro para o diagnstico e ainda o ndice de positividade em cada servio. Os dados no sistema de registro devero ser preenchidos corretamente e atualizados regularmente, inclusive as informaes em branco, logo que os resultados dos exames cheguem unidade de sade. Ficha padronizada para o acompanhamento de pacientes em TDO apresentada no Anexo 2. Outros instrumentos padronizados para uso local so estimulados e permitem, muitas vezes, maior organizao dos servios. Pronturios padronizados e ficha para identificao dos contatos so exemplos de instrumentos j utilizados em vrias unidades e municpios.
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A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica, o que resulta em maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.
16.2 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan

A base de registros do Sinan a principal fonte de dados da Vigilncia Epidemiolgica da tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal. O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir, consolidar dados gerados rotineiramente pela Vigilncia Epidemiolgica, por uma rede informatizada, possibilitando, assim, a disseminao de dados e divulgao de informaes. Sua regulamentao est na portaria sobre a notificao compulsria de agravos no Pas (Portaria no 104, de 25 de janeiro de 2011) e presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 01/96, de 6/11/1996, e Noas-SUS 01/2002, Portaria no 373/GM/MS, de 27/2/2002; Portaria no 1.172) em que so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica informatizada, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional. A Portaria GM/MS no 2.023, de 23 de setembro de 2004, define que a transferncia dos recursos da parte fixa do Piso da Ateno Bsica PAB, de forma regular e automtica aos municpios e ao Distrito Federal, est condicionada alimentao regular dos bancos de dados nacionais, inclusive o Sinan. Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram seu tratamento para outra unidade de sade, oficialmente ou no, devem ser notificados utilizando a ficha de notificao/investigao de tuberculose (Anexo 6). A notificao segue fluxo e periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementados por portarias estaduais/municipais. divulgada no manual de normas e rotinas disponibilizado no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb. A entrada de dados da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela digitao tanto dos casos residentes no prprio municpio quanto daqueles residentes em outros municpios e notificado por ele. As correes/complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio. Aps a transferncia do registro corrigido para o prximo nvel do sistema, todos os demais sero atualizados. A coordenao municipal da tuberculose dever verificar se existem registros de tuberculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA e SIAB e que no constem no
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Sinan. Nessa situao, deve-se proceder investigao e, se confirmados, notific-los ao Sinan e executar as demais aes de vigilncia.
16.2.1 Acompanhamento dos casos de tuberculose: atualizao dos dados

Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a realizao de TDO, a situao do tratamento at o 9o ou 12o ms e no encerramento e a data de encerramento compem os dados de acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo 7). Esse formulrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade mensalmente. Nesse documento so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento atual do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido registrada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado do Sinan. O campo Situao at o 9o ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no. O campo Situao at o 12o ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefalite, forma exclusiva ou no. A categoria 12 Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos campos citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (nove ou 12 meses). O campo Situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados, independentemente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar a efetividade do tratamento.
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16.2.2 Descrio das Rotinas Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela segunda unidade de sade que receb-lo (em caso de
transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data dessa nova notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (conforme orientado em material especfico do Sinan NET) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Dessa forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As Secretarias Estaduais de Sade SES devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade, ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independentemente da regional de notificao. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual, dever notificar o caso com novo nmero de notificao e registro da data da nova notificao. Alm disso, essa nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 Transferncia. (ver item Rotina V registros duplicados).
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Rotina II - Mudana de diagnstico

Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose descartado devero ter o campo Situao at o 9o ms (ou 12o ms, em caso de meningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana de diagnstico.
Rotina III - M udana de esquema teraputico devido intolerncia medicamentosa

Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intolerncia medicamentosa e continue em tratamento nove meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve ser registrado no campo Situao at o 9o ms (ou no campo Situao at o 12o ms, quando o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9 Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de
acordo com a evoluo do caso, deve-se classificar o campo Situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente (cura, abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, transferncia, mudana de diagnstico ou Tb Multirresistente).
Rotina IV - Situao de falncia dos pacientes de tuberculose

Se o paciente apresentar falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser notificado novamente no Sinan e, sim, classificado como falncia no campo Situao at o 9o ms. Aps o trmino do tratamento para a falncia, dever ser preenchido o campo Situao de encerramento do Sinan.
Rotina V - Duplicidade
O Sinan emite relatrio que lista os possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos: Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade. Duplicidade verdadeira Conceito: quando h mais de uma notificao de um paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes (ex.: paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo primeiro nvel informatizado. Duplo registro Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono)
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ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: se existirem duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notificou o caso. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos, os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9o ms (ou 12o ms) e Situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo Tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo, desse modo, os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade dever notific-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma de quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma, possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias do paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela sua concluso. Os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono no devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
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16.2.3 Anlise de dados do Sinan

Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio
C:\SINANnet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWin etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas variveis e categorias). Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para a anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento e avaliao das aes de controle (Anexo 8). No entanto, para que essas informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente, com o objetivo de identificar e solucionar as faltas e inconsistncias no preenchimento e as duplicidades de registros. No site www.saude.gov.br/Sinanweb est disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS quanto identificao, quantificao e correo dos registros incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda sobre como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin. Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel analisar tambm as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito etc.). As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br/Sinanweb por meio do tabulador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se relatrios referentes qualidade dos dados (completude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao. Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao, no site www.saude.gov.br/Sinanweb.
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16.3 Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR

A vigilncia e o controle da TB-MDR vm sendo realizados no Brasil desde 1995, a partir de um protocolo multicntrico para a definio de um esquema padronizado para o tratamento desses casos, com a participao de importantes centros de referncia para a TB no Pas. Um sistema on-line, que est em funcionamento desde 2006, permite que as unidades de referncia notifiquem, acompanhem e encerrem os casos diagnosticados. As unidades de referncia so cadastradas no sistema e os profissionais so capacitados para a sua utilizao, recebendo uma conta e uma senha de acesso.
16.3.1 Notificao dos casos de TB-MDR

As unidades de sade solicitam cultura e teste de sensibilidade para os casos com probabilidade de serem portadores de bacilos resistentes: falncia de tratamento, pacientes em tratamento irregular, reingresso aps abandono, recidiva, contatos de pacientes portadores de TB-MDR, pacientes vivendo com HIV/aids, detentos, albergados, asilados e profissionais de sade que adoecem por TB. De posse do resultado de exames que mostrem resistncias, o caso classificado como TB-MDR (resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida). Esse caso encaminhado para uma unidade de referncia onde notificado e tratado. Tambm preenchida uma ficha de notificao de casos de TB-MDR (Anexo 9), que remetida ao Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF com a cpia da cultura e do teste de sensibilidade. O caso notificado diretamente no sistema, ficando na situao aguardando validao at que um profissional do nvel gerencial o valide, mediante avaliao dos dados informados. Uma vez validado, o caso recebe numerao sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero de notificao. Antes do acesso ficha de notificao, o nome completo e a data de nascimento do paciente devem ser registrados para que o sistema verifique a existncia de notificao anterior. Se houver coincidncia de nome e/ou de data de nascimento, mostrada uma listagem de pacientes com os respectivos nomes das mes para a diferenciao de homnimos ou para evitar duplicidade de notificaes para o mesmo paciente.
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A partir da validao, um quantitativo de medicamentos para trs meses mais um ms de reserva enviado diretamente unidade de referncia notificadora para o tratamento do paciente.
16.3.2 Acompanhamento dos casos de TB-MDR

Com periodicidade trimestral, a unidade de referncia preenche a ficha de acompanhamento trimestral de caso de TB-MDR (Anexo 10), remetendo-a ao CRPHF ou preenchendo-a diretamente no sistema on-line. Cada ficha de acompanhamento cadastrada igualmente submetida validao. Uma vez validada, nova remessa de medicamentos para trs meses mais um ms de reserva enviada unidade de referncia que trata e acompanha o paciente. Esse procedimento repetidamente realizado at o encerramento do caso, que informado no campo 32 da ficha de acompanhamento. Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia ou de unidades de referncia para hospitais e vice-versa, no h a necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente seleciona a opo Transferncia no campo 32 da ficha de acompanhamento, e o nome da referncia ou hospital que ir receb-lo. A referncia que recebe o paciente, ento, preenche nova ficha de acompanhamento na sua admisso para dar seguimento ao tratamento.
16.3.3 Acompanhamento do caso de TB-MDR aps a cura

preconizado um acompanhamento do caso pelo menos por cinco anos aps a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva. Para cada consulta aps a cura, deve ser preenchida a ficha de acompanhamento ps-cura de caso de TB-MDR (Anexo 11). A periodicidade dessas consultas quadrimestral por dois anos e semestral pelos trs anos seguintes.
16.3.4 Recidiva, retorno aps abandono e retratamento aps falncia de TB-MDR

O caso que reinicia o esquema para TB-MDR ou esquemas individualizados segundo uma das situaes descritas anteriormente so renotificados no sistema e, automaticamente, vinculados ao primeiro episdio, recebendo o mesmo nmero de notificao, acrescido de um dgito, que corresponde ao nmero de retratamentos para TB-MDR. Por exemplo, se um caso abandona o primeiro tratamento para TB-MDR e retorna ao sistema, receber o mesmo nmero da primeira notificao, acrescido do dgito 2.
16.3.5 Relatrios epidemiolgicos e operacionais

A partir dos dados registrados na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento dos casos validados no sistema so disponibilizados indicadores epidemiolgicos na apresentao de listagem e grficos segundo casos confirmados, provveis e total; no nvel nacional, estadual, municipal e unidades de referncia; em perodos selecionados (ms e ano inicial e final). Os indicadores da TB-MDR que o sistema disponibiliza so: incidncia, prevalncia, proporo de casos novos de TB-MDR entre o total de casos de TB, caractersticas demogrficas, perfil de resistncia aos medicamentos, forma clnica e apresentao radiolgica, HIV/aids, comorbidades, tratamentos anteriores para TB, local do provvel contgio, avaliao de contatos, efeitos colaterais, e resultado de tratamento. Alm dos citados, possvel construir outros indicadores mediante a exportao das fichas para um banco Excel. Alguns relatrios operacionais podem ser emitidos mediante seleo de campos do mdulo: Pesquisa de casos TB-MDR.
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16.3.6 Gerenciamentos de medicamentos de segunda linha

O sistema permite o gerenciamento dos medicamentos de segunda linha, calculando o quantitativo de medicamentos necessrios para trs meses mais um ms de reserva para cada caso validado. Os casos so agrupados por unidades de referncia, que previamente informam seu estoque de medicamentos.
medida que o estoque de medicamentos de uma unidade de referncia vai sendo consumido at restar um quantitativo de medicamentos para um ms, o sistema emite automaticamente um pedido de medicamentos, considerando o nmero de casos em tratamento, a posologia dos medicamentos prescritos, o peso do paciente e a fase do tratamento. Esses dados necessitam ser informados trimestralmente ao sistema para que no ocorra falta de medicamentos.
16.3.7 Vigilncia da TB-MDR

As coordenaes do Programa de Controle da Tuberculose em todos os nveis (nacional, estadual e municipal), os laboratrios estaduais e as prprias referncias podem e devem ter acesso ao sistema para tomar cincia dos casos notificados na sua rea de atuao e acompanhar os seus respectivos indicadores epidemiolgicos e operacionais, contribuindo para a vigilncia dos casos de TB-MDR, sendo parceiros da gerncia do sistema na recuperao de informaes que porventura no foram informadas pelas unidades de referncia.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em 30 jan. 2011. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 2.023 de 23 de setembro de 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt2023_23_09_2004.html>. Acesso em 30 jan. 2011. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 373, de 27 de fevereiro de 2002. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html>. Acesso em 30 jan. 2011.
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17 Planejamento, Monitoramento e Avaliao
Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o planejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos disponveis. A racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento e avaliao so funes de todas as esferas de gesto da sade.
17.1 Planejamento
O planejamento, e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relatrios, objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodo de formulao, quer como requisitos para fins de repasse de recursos de controle e auditoria. Seu objetivo principal a sade, contribuindo para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e os recursos disponveis (BRASIL, 2009). Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e suas respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano de Sade, mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a consolidao do SUS, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas, a partir dos objetivos, das diretrizes e das metas do Plano de Sade, as aes, as metas anuais e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. importante identificar tambm as reas responsveis e as parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao Anual de Sade rene o conjunto das iniciativas a serem implementadas pela respectiva esfera de gesto em determinado ano. Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia PPI/Assistncia e a Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs. Na PPI esto pactuados os procedimentos e recursos financeiros relativos assistncia sade e na Pavs, um elenco norteador de aes que subsidiar as secretarias estaduais e municipais de sade para o alcance de metas do Pacto pela Vida. A programao das atividades contra a tuberculose deve se iniciar nos municpios, com sua incluso nos planos municipais de sade na rea das Doenas de Notificao
Compulsria DNC. Vale lembrar que no Sistema nico de Sade SUS, alm da prestao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios e devem ser includas nos Planos Municipais de Sade. importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caractersticas das pessoas atingidas) quanto da situao operacional do programa de controle. Nessa etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente unidades bsicas de sade, Estratgia Sade da Famlia, rede de referncias laboratorial, hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir as interfaces do programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento social) e organizaes da sociedade civil. A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do programa de controle e os determinantes internos e externos que emperram seu melhor desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto, mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Para avaliar e monitorar um programa, so utilizados indicadores, que so medidas especficas sobre a doena e o desempenho do programa, que podem ser acompanhadas ao longo do tempo. Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle faz com que no se consiga isolar os fatores responsveis por determinada situao, motivo pelo qual a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmente sensvel a mudanas socioeconmicas e no sistema de sade isso deve ser considerado. Para que um determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de controle, preciso que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto, especialmente no caso da tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena dificulta a separao do que corresponde, especificamente, ao impacto das aes do Programa. Assim sendo, durante a avaliao, deve-se verificar o processo, o resultado e mais a longo prazo o impacto das aes do programa. Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do programa e classificados em:
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Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e podem ser monitorados em curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada. Ex: Nmero de profissionais treinados. Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos especficos e podem ser avaliados em um espao de tempo mediano, logo aps a realizao de todas as atividades relacionadas quele objetivo. Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado. Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser avaliados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofrem influncia de outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose. Ex: Taxa de Incidncia de Tuberculose. Para que os indicadores sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem definida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo, adequada. A avaliao dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes. A forma como o sistema de sade e os fluxos para atendimento da tuberculose esto organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer medidas mais efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do controle da tuberculose so a procura de casos, o diagnstico correto e oportuno e a adeso ao tratamento de todas essas etapas sero objeto de estratgias especficas para o plano de controle da tuberculose em cada regio. Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para realizao das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, a organizao das atividades e o desempenho do programa.
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17.1.1 Etapas do Planejamento

1. Diagnstico Situacional 2. Formulao de Objetivos 3. Formulao de Estratgias 4. Elaborao do Plano de Trabalho com definio clara dos responsveis 5. Definio do mtodo de monitoramento e avaliao Levando em considerao o diagnstico situacional, deve ser elaborado um plano de ao e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo prioridades
de interveno que devem ser traduzidas em objetivos/metas a curto, mdio e longo prazos. As metas devem ser especficas, mensurveis, apropriadas, realistas e temporais. Sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional.
17.2 Monitoramento e Avaliao

O monitoramento consiste no registro, anlise peridica e sistemtica das atividades do programa, com o objetivo de checar o progresso, o cumprimento do cronograma de atividades, execuo financeira e, finalmente, os resultados conforme planejados. Tem como finalidade produzir informaes gerenciais e de referncia sobre os componentes do programa, bem como dados de retroalimentao de gesto aos responsveis, tcnicos e usurios no tocante ao cumprimento de metas. Assim, possibilita-se o delineamento claro de eventuais modificaes no planejamento de atividades futuras. Compreende-se o monitoramento como um processo abrangente que se inicia por meio da pactuao entre os atores envolvidos na execuo do programa. Essa pactuao faz-se necessria para que todos os atores responsveis pela execuo das atividades tenham clareza sobre: coleta, registro, armazenamento, anlise e disseminao das informaes. Deve-se proceder mensurao sistemtica das operaes e resultados do programa de controle, e mudanas nos resultados das aes no tempo e retroalimentao para aprimoramento de suas diretrizes e intervenes nos diversos nveis de atuao. No desenho do plano de trabalho necessrio especificar as atividades na ordem em que sero executadas. Isso ajuda os monitores a saberem o que cada um deve executar, dentro de determinado perodo de tempo, e a avaliar como as atividades foram realizadas e se necessitam de orientaes para solues de problemas. conveniente identificar as atividades mais importantes com base em metas e indicadores a serem estabelecidos. O processo de avaliao e planejamento contnuo, isto , no deve ser realizado somente em ocasies previamente estabelecidas para tal. Periodicamente, preciso reavaliar os indicadores e redirecionar aes, detectando obstculos ao bom desenvolvimento do programa de controle, propondo solues, cronogramas e novas metas. Sugere-se que haja uma rotina de reavaliao peridica das equipes estaduais e municipais para reviso das metas e planejamento das aes. importante tambm que os municpios realizem reunies, pelo menos trimestrais, para avaliao das atividades do programa com seus servios de sade. Como subsdios para avaliao, planejamento e programao das atividades do PNCT so utilizadas as visitas de monitoramento e a avaliao indireta dos dados. As visitas de superviso devem ser organizadas e includas nos cronogramas de atividades de todas as instncias de governo.
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Entende-se a visita de monitoramento como uma ao educativa, que possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Quando bem realizada, a superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem. So objetivos da visita de monitoramento: Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia TDO e s atividades de controle da tuberculose. Monitorar a execuo das atividades de controle planejadas em todos os nveis. Proporcionar um espao de educao continuada. Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que possam servir de modelo nos treinamentos. Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis. O monitoramento indireto, realizado em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos dados, relatrios, fichas de notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o planejamento. Tem tambm o objetivo de identificar previamente locais (servios de sade, distritos, municpios) que devam ser priorizados para realizao de superviso direta. fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises efetuadas.
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17.2.1 Visita de monitoramento

Como subsdios para avaliao e planejamento do PNCT so utilizadas as visitas de monitoramento aos estados e a avaliao indireta dos indicadores. As visitas de monitoramento devem ser organizadas e includas no cronograma de atividades de todas as instncias de governo. Trata-se de uma ao educativa, que possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem. importante que o monitor tenha competncia tcnica e conhecimento da realidade, alm de capacidade de comunicao e de relacionamento. Cabe a ele saber ouvir, estimular, questionar e propor solues. A visita de monitoramento no deve ser encarada como fiscalizao, mas sim como oportunidade de informaes no sentido de solucionar problemas para a melhoria das aes de controle da doena. No monitoramento direto observa-se as atividades prticas desenvolvidas pela equipe local e avalia-se qualitativamente o desempenho do trabalho individual e coletivo. possvel, ainda, estabelecer e/ou ampliar a integrao das equipes gerenciais dos servios de sade com as demais instncias do PCT. Apresentam os seguintes objetivos:
Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia DOTS e s atividades de controle da tuberculose; Monitorar a execuo das atividades planejadas para o controle da tuberculose; Proporcionar um espao de educao continuada; Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que possam servir de modelo nos treinamentos; Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis. O monitoramento direto envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo e avaliao.
17.2.2 Planejamento da visita

Ao planejar uma visita, deve-se ter em mente que preciso agend-la com os responsveis pelo servio de sade e as autoridades sanitrias locais, escolhendo dia e hora convenientes para todos. Monitoramento implica planejamento cuidadoso, levantando previamente: Relatrios das visitas anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas. Situao epidemiolgica da rea onde se encontra o servio de sade a ser monitorado. Conhecimento do Plano de Ao Municipal, da Programao Anual e do andamento do cronograma de atividades do municpio. Identificao das prioridades para o monitoramento. Estabelecimento prvio de contato com os responsveis nos diversos nveis de coordenao, definindo, em conjunto, os objetivos da visita de monitoramento. Elaborao do plano da visita de monitoramento.
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17.2.3 Execuo da visita

Nessa etapa, de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e pessoais junto equipe a ser monitorada, facilitando o intercmbio de informaes e a implementao das recomendaes. Ao chegar unidade de sade, quem monitora deve, em primeiro lugar, apresentar-se ao diretor e equipe, reiterando os objetivos da visita, observar o desempenho dos profissionais na realizao das tarefas e suas relaes com o pblico e identificar dificuldades e necessidades.
Principais pontos a serem verificados: Triagem dos pacientes: Como realizada? Modo de chegada dos pacientes. Procura de sintomticos respiratrios: feita busca ativa? Quem realiza essa tarefa? Como ela registrada? Baciloscopia dos sintomticos: Existe um fluxo previsto para o caso de identificar um sintomtico respiratrio? Onde colhida a baciloscopia? Ela colhida no mesmo dia? Se o laboratrio no est na prpria unidade, quanto tempo demora entre a coleta e o envio ao laboratrio? Qual a periodicidade do envio de amostras? Quanto tempo demora entre a data de envio do exame e o recebimento do resultado? Quanto tempo demora entre a identificao do sintomtico e o incio do tratamento? Observar o livro de registro dos sintomticos respiratrios e se h outros instrumentos utilizados para registrar os sintomticos examinados. Verificar a demora entre a identificao e a coleta, e entre esta e a chegada do resultado em uma amostra de pacientes. Verificar se os casos bacilferos detectados entraram em tratamento, e em que data. Quantos pacientes em tratamento existem na unidade?
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Esses pacientes realizam TDO? Como feito o acompanhamento bacteriolgico? Quais os resultados do tratamento desses pacientes? A unidade realiza teste HIV para todos os doentes de tuberculose? Os contatos so examinados? realizada quimioprofilaxia para os casos indicados? Observar o livro de registro dos pacientes de tuberculose e como est preenchido. Calcular o percentual de cura confirmada, tratamentos completos sem confirmao e teste para HIV realizado. Observar as fichas de tratamento supervisionado e confrontar com o livro de registro de pacientes. Verificar se h outros instrumentos utilizados na unidade, por exemplo, para registrar os exames de contatos. Analisar uma amostra de pronturios e verificar se os dados so convenientemente anotados (exames, peso, evoluo).
Visitar as reas interligadas ao PCT farmcia, laboratrio, atendimento de DST/aids etc. Confrontar os dados levantados na visita com as informaes levantadas na unidade de sade e nos nveis distritais e municipais. Identificar dificuldades e necessidades. No encerramento da visita, recomendado reunir-se com a equipe e a coordenao da unidade para um breve relato das concluses da visita e recomendaes, bem como agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio. Aps cada visita de superviso preciso: Verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando, junto s instncias de deciso, os seus resultados. Discutir as estratgias de correo necessrias. Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, contendo as observaes e recomendaes do supervisor. Esse relatrio deve ser encaminhado equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias.
17.3 Avaliao da visita

Aps cada visita de monitoramento preciso: Verificar se os objetivos do plano da visita foram alcanados, analisando, junto s instncias de deciso, os seus resultados. Discutir as estratgias de correo necessrias. Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, contendo as observaes e recomendaes do monitor. Esse relatrio deve ser encaminhado equipe do PCT local, s unidades de sade e s instncias decisrias. A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Os programas de controle da tuberculose devem realizar o monitoramento e avaliao peridica da situao epidemiolgica da doena, das atividades de preveno, diagnstico, tratamento e sistemas de informao com vistas a controlar a doena no pas.
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17.3.1 Situao epidemiolgica e tendncia

A anlise dos indicadores de morbimortalidade visa conhecer a magnitude da doena, sua distribuio, segundo caractersticas dos casos e fatores de risco, e sua tendncia no tempo. A distribuio dos casos por forma clnica, sexo, idade e fatores de risco faz parte da avaliao preliminar para conhecer como a tuberculose se apresenta em cada regio.
Dada a dificuldade operacional de obter dados confiveis de prevalncia da doena e do risco de infeco, esses indicadores no so utilizados rotineiramente. A magnitude da tuberculose medida e acompanhada pelas estatsticas obtidas a partir das notificaes de casos, o que d uma medida aproximada da incidncia da doena e sua distribuio. preciso que se leve em considerao que os dados rotineiros de incidncia e mortalidade utilizados na vigilncia epidemiolgica so obtidos, respectivamente, pelo Sinan e pelo SIM. Como cada um desses sistemas tm fragilidades inerentes a eles, podem induzir a erros de interpretao, subestimando ou superestimando o valor desses indicadores. A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade federativa, regio geogrfica e para o Pas como um todo.
Indicadores
Taxa de incidncia Taxa de incidncia de casos bacilferos Taxa de mortalidade por tuberculose Proporo de coinfeco TB/HIV A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com a distribuio dos casos notificados no Pas e no estado, investigando-se possveis discrepncias, que podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio, mas tambm podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema de informao.
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17.3.2 Preveno
Incluem-se, neste tpico, a busca ativa de casos, a vacinao BCG e o tratamento da infeco latente. A busca ativa de casos a principal atividade destinada a preveno da doena a ser desempenhada por um PCT. Tem a finalidade de identificar precocemente o doente evitando que infecte outros indivduos na comunidade, alm de aumentar a probabilidade de um desfecho favorvel do caso.
Atividades
Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios (SR) servios de sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo agentes comunitrios, busca nas residncias. Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena e durao de tosse.
Designar responsveis pelo interrogatrio das pessoas e pela coleta de escarro, assim como a rotina de monitoramento das atividades de busca ativa. Organizar o fluxo dos SR identificados para coleta do escarro. Identificar um local adequado, em rea externa, para coleta de escarro. Organizar fluxos para encaminhamento dos exames e recebimento dos resultados. Treinar e motivar os funcionrios. Verificar a disponibilidade de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies de armazenamento. Levantar a existncia de profissionais treinados para questionar sobre tosse e sua durao, coleta do exame e encaminhamento.
Indicadores
Proporo de sintomticos respiratrios examinados dentre os estimados. A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada pela determinao da cobertura vacinal da localidade. O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV.
Atividades
Divulgar, capacitar e motivar dos profissionais envolvidos. Organizar fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. Elaborar protocolos de avaliao de contatos. Elaborar de protocolos para aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV. Treinar profissionais para aplicao do teste tuberculnico. Verificar a disponibilidade de insumos para o teste.
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Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para infeco latente de tuberculose ILTB.
Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para infeco latente de tuberculose ILTB. Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
17.3.3 Diagnstico bacteriolgico

A comprovao bacteriolgica dos casos de TB fundamental para que se consiga controlar a doena. Todos os servios de sade precisam ter acesso a exames de baciloscopia e cultura. necessrio, portanto, haver disponibilidade desses exames em cada unidade. O deslocamento do paciente para coletar exames em outro local pode retardar ou inviabilizar o diagnstico. Quando o laboratrio no est fisicamente no prprio local de atendimento, o envio das amostras deve ocorrer, sempre que possvel, diariamente. A demora no retorno dos resultados deve tambm ser avaliada, visto que a rapidez no diagnstico fundamental para o controle da doena. O controle de qualidade dos exames laboratoriais fundamental para a garantia do diagnstico, sendo responsabilidade dos estados estabelecer uma rede de laboratrios de referncia que o realize.
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Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servios a necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos e fornecimento das informaes necessrias ao programa. Quando a baciloscopia negativa, a confirmao por cultura deve ser sempre procurada. preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao, estruturando-se uma rede de referncias para isso.
Atividades e recursos
Organizar o fluxo de coleta e resultado de baciloscopias e culturas nos servios de sade, de forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames. Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os servios solicitantes, especialmente os casos positivos. Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fluxo de encaminhamento e de comunicao dos resultados.
Definir como e por quem ser realizado o controle de qualidade. Realizar um levantamento sobre a existncia de pessoal apto para a realizao dos exames Disponibilizar materiais para a realizao de exames, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento. Verificar se todos os servios de sade tm acesso aos exames e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos laboratoriais suficientes.
Recursos necessrios
Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento. tambm preciso verificar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos laboratoriais suficientes. Quanto cultura, identificao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar quais os fluxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva utilizao desses recursos pela rede de servios de sade. Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pessoal apto e sobre as condies para a realizao dos exames.
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Indicadores
Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico de sintomticos respiratrios. Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro. Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente. Proporo de laboratrios com controle de qualidade. Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura.
17.3.4 Tratamento
O fcil acesso do paciente ao tratamento fator fundamental para o sucesso do programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de seu local de trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No entanto, a descentralizao do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e executada, garantindo-se a capacitao dos profissionais, a superviso adequada e a qualidade do atendimento. O responsvel pelo PCT, bem como aqueles que somente realizam a superviso da tomada dos medicamentos, precisa levantar os locais onde o tratamento conduzido. Nesses locais, verificar se a equipe de sade est capacitada. Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o tratamento supervisionado pela unidade mais prxima deve ser planejado e a troca de informaes garantida. Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm como fonte o nvel federal, necessitando, portanto, de todo um fluxo estabelecido para que nenhum doente fique sem os medicamentos prescritos. O clculo da quantidade de medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos que sero atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado ao consumo do ano anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral, alm dos tipos de medicao, deve contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e da demanda da unidade.
216
necessrio organizar fluxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamentos para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de vencimento e, para evitar subnotificao de casos, comparar a demanda da farmcia com a notificao de casos. Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so: Sensibilizar/capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado. Organizar local e fluxo para observao da tomada diria da medicao. Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso, local de espera da consulta mdica, ps-consulta, agendamento e controle de comparecimento. Definir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medicamentos, pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle, educao em sade sobre a doena, medicamentos e efeitos adversos, controle e convocao de faltosos e visitas domiciliares. Definir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares. Organizar solicitao de incentivos.
Verificar os meios de transporte para realizao das visitas domiciliares a p, de nibus, viatura oficial etc. conforme os recursos disponveis e as caractersticas da regio. Primeiramente, deve-se avaliar se todos os casos diagnosticados tiveram tratamento iniciado. Caso isso no ocorra, tem-se o chamado abandono primrio, nmero que seria desejvel prximo de zero. Considerando-se que a durao do tratamento de seis meses, de uma forma geral, espera-se que, findo o prazo, os doentes que iniciaram tratamento em um determinado ms ou perodo (coortes) o tenham encerrado. Deve-se, portanto, avaliar periodicamente o encerramento dos casos por coortes, separando-os por tipo de casos (novos ou retratamentos), pulmonares bacilferos, tipo de tratamento (autoadministrado ou supervisionado), status sorolgico HIV etc.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose curados. Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica. Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento. Proporo de casos de tuberculose com encerramento em bito. Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado. Proporo de casos de retratamento de tuberculose. Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado.
217
17.3.5 Preveno
Incluem-se, neste tpico, o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG. A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV. Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profissionais envolvidos, bem como organizao de fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos de avaliao de contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV, facilita a incorporao dessas aes na rotina dos servios de sade.
Recursos necessrios
A existncia de profissionais treinados para aplicao do teste tuberculnico em local e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado. Evidentemente, h necessidade dos insumos para o teste.
Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB. Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB. Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
17.3.6 Coinfeco TB/HIV

A relevncia da coinfeco TB/HIV faz com que seja importante analisar a dimenso desse problema em separado. Para isso, os principais indicadores esto descritos abaixo.
Indicadores
218
Proporo de casos de tuberculose testados para HIV. Proporo de coinfeco TB/HIV.
17.3.7 Sistema de informao

A boa qualidade do sistema de informao imprescindvel para dar subsdios ao programa de controle. Nesse sentido, o sistema de informao passa pela existncia de pessoas responsveis e um fluxo estabelecido para as informaes, desde os servios de sade at os nveis informatizados. Alm da transmisso dos dados importante haver anlise das informaes em todos os nveis e um sistema de difuso de tais informaes, sendo que tudo isso deve ser contemplado no planejamento do programa.
Atividades
Avaliar a existncia de pessoal qualificado, impressos, fichas de notificao, livros de registro, equipamentos de informtica e recursos necessrios para a transmisso das informaes.
Monitorar a incluso do caso diagnosticado no sistema de informao, assim como as informaes referentes ao acompanhamento dos mesmos. Espera-se que os casos descobertos sejam notificados no prazo mximo de uma semana e que as informaes sobre os resultados de exames bacteriolgicos e teste HIV sejam oportunamente registradas. A atualizao da situao de tratamento deve ser mensal. Monitorar periodicamente o preenchimento dos livros de registro, das fichas de notificao e o cumprimento dos prazos para envio das notificaes junto s unidades de sade.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento. Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno. Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de notificao/investigao da tuberculose preenchido. No Anexo 8 so listados os principais indicadores que devem ser monitorados pelos PCT com seu mtodo de clculo.
219
REFERNCIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS): uma construo coletiva trajetria e orientaes de operacionalizao. Braslia, 2009. (Srie B: Textos Bsicos em Sade).
220
18 Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia
A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente no 5 considera fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa da causa do controle da TB, a comunicao e a mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especficos
reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios TDO com o apoio de estratgias de promoo da causa do controle da TB, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas. (PAHO, 2005).
Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos, e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos (BRASIL, 2005). No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunitrio na luta contra a TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia TDO na comunidade da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006). A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de Janeiro e de So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro em agosto de 2003 e, mais recentemente, da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano. Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no Pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e o preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no Pas (SANTOS FILHO; SANTOS, 2007). Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/ MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar
os principais objetivos estabelecidos pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais envolvidas. Atualmente, a Parceria Brasileira conta com mais de 80 instituies afiliadas distribudas em oito segmentos: Governo, Organizao de Categoria ou de Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Cooperao, ONG Ativismo, ONG Assistncia e Instituies Confessionais e ou Religiosas (Stop TB Brasil, 2008). A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil, que abrange 57 municpios que concentram 45% dos casos de tuberculose, observou-se crescente sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate tuberculose. A estratgia adotada pelo projeto de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das aes do projeto nas regies onde est sendo executado foi um dos fatores que contribuiu para isso (FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL, 2007). O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da tuberculose no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009, foram realizados seminrios regionais envolvendo conselheiros estaduais e municipais de sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais que se engajaram na luta contra a TB. Essa sequncia de seminrios culminou com a realizao, no final de 2009, de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose que contou com a presena de representaes de todas as regies do Brasil, as quais discutiram e pactuaram propostas destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas publicas de sade destinadas a qualificar o controle da tuberculose no Brasil. A chamada estratgia Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social CAMS pode subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose no mbito dos estados e municpios. Seus componentes so descritos a seguir: Comunicao e Sade: Consiste em uma estratgia de prover indivduos e coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao baseia-se em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas populaes que esto envolvidas. A informao de qualidade, difundida no momento oportuno com linguagem clara e objetiva, um importante instrumento de promoo da sade (MOISES, 2003). Advocacia: Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de aes individuais e de grupos organizados que procuram influenciar as autoridades para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente, no Brasil, o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com maior presena de grupos da comunidade, participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o direito sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira eficaz.
222
Nesse sentido, importante o fortalecimento do movimento de tuberculose visando ampliar sua capacidade de influncia nas esferas do Legislativo e nas instncias formais de controle social (DALLARI et al., 1996). Mobilizao Social: Relaciona-se ao preparo dos indivduos, ao engajamento da comunidade para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas, e ao incentivo para a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o fortalecimento das polticas pblicas em sade, por meio da insero nas instncias formais de controle social, tais como os Conselhos de Sade no mbito municipal, estadual e federal, bem como suas respectivas conferncias (MOISES, 2003). O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia CAMS fundamental e deve estar presente nos planos estratgicos dos programas estaduais e municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoo dessa estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, a adeso ao tratamento, o combate ao preconceito e discriminao das pessoas com tuberculose e o fortalecimento da participao da comunidade nas instncias formais de controle social.
223
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Tuberculose: a situao da doena no Brasil. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115>. Acesso em: 15 mar. 2010. DALLARI, S. G. et al. Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 30, n. 6, p. 592-601, 1996. FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL. Apresentao: o Fundo Global no Brasil. [S.l.: s.n., 2007?]. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.br>. Acesso em 15 mar. 2010. MOISES, M. A educao em sade, a comunicao em sade e a mobilizao Social na vigilncia e monitoramento na qualidade da gua para consumo humano. Jornal do Movimento Popular em Sade, [S.l.], 2003. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2010. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005. SANTOS FILHO, E. T. Poltica de TB no Brasil: uma perspectiva da sociedade civil Tempos de mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society Institute, 2006. SANTOS FILHO, E. T.; SANTOS, Z. M. G. Estratgias de controle da tuberculose no Brasil: articulao e participao da sociedade civil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 41, Suppl. 1, p. 111-116, 2007. STOP TB BRAZIL. A Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. 2008. Disponvel em: <http://www.parceriatb.org.br>. Acesso em: 15 mar. 2010.
224
Pesquisas
A necessidade da incorporao da pesquisa como ferramenta essencial para o controle e a melhoria dos programas de TB tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por diversas instituies, como a Organizao Mundial da Sade (por meio do Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais), o Fundo Global de Combate Aids, Tuberculose e Malria, entre outras iniciativas nacionais (WHO, 2008). A estratgia Stop TB da OMS foi lanada em 2006 e visa, principalmente, reduzir a carga global de tuberculose at 2015, de acordo com os objetivos de desenvolvimento do milnio e as metas da prpria parceria Stop TB (WHO, 2006a). A estratgia inclui seis componentes, entre os quais um deles tem como objetivo possibilitar e promover pesquisa para a melhora do desempenho dos programas de controle da TB e para o desenvolvimento de novas drogas, diagnsticos e vacinas. Alm disso, os vrios planos de ao que regem as aes de controle da TB no Pas, desde o Plano Global da OMS 2006-2015 (WHO, 2006b), passando pelo Plano Regional para as Amricas (PAHO, 2005) e chegando ao Plano Estratgico do PNCT 2007-2015 (BRASIL, 2007), preconizam o uso de pesquisa como uma ferramenta essencial para o controle da doena. Um dos objetivos do plano estratgico do PNCT para 2007-2015 desenvolver e/ou fortalecer a capacidade de investigao dos Programas de Controle da Tuberculose com a incluso da pesquisa operacional, clnica e epidemiolgica em seus planos de ao. A pesquisa operacional pode ser definida como aquela que identifica e resolve problemas de sade pblica de forma gil, ajuda os gestores a tomar decises baseadas em evidncia, melhora a qualidade e o desempenho dos programas usando mtodos cientificamente vlidos e ajuda os gerentes de sade e equipe a entender o funcionamento do prprio programa. Segundo o Plano Global da OMS 2006-2015, a pesquisa operacional pode auxiliar a determinao dos melhores mtodos para implementar estratgias de controle e monitorar o seu impacto. Ela envolve a avaliao da gesto dos programas, direcionada melhoria na tomada de deciso, melhor operacionalizao dos sistemas de sade e melhor proviso de servios. Para aumentar a capacidade local em pesquisa operacional, o PNCT tem apoiado e financiado a pesquisa como parte da rotina das aes dos programas de controle. A pesquisa operacional, alm disso, deve ser vista como um componente essencial dos esforos relativos ao monitoramento e avaliao M&A dos programas e, quando integrada s atividades de M&A, facilita o uso mais efetivo dos recursos disponveis e fortalece a capacidade local de implementar as atividades programadas. Como reconhecimento desta
necessidade, a Union criou o Centro para Informao Estratgica em Sade e Pesquisa Operacional com o objetivo de apoiar e fortalecer o uso de informao de qualidade para melhorar a sade da populao em pases de baixa e mdia renda. No entanto, outras formas de pesquisa devem ser estimuladas em todos os nveis de atuao do programa de controle da TB. Uma tendncia relativamente recente a de fortalecer a capacidade de transformar os avanos da pesquisa bsica em benefcios para os pacientes que necessitam ter acesso a meios diagnsticos, vacinas e tratamentos mais efetivos. O termo usado para esse tipo de atividade pesquisa translacional (do ingls translate, que significa traduzir). Todos os nveis de governo, fundaes de amparo pesquisa, pesquisadores e pessoas afetadas devem estar atentos para que se preencham as potenciais lacunas entre a produo do conhecimento cientfico e a sua aplicao na prtica dos servios de sade. Em termos de iniciativas governamentais para estimular a pesquisa translacional, o Departamento de Cincia e Tecnologia Decit da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE, do Ministrio da Sade, est frente desse esforo, j tendo promovido um encontro nacional em 2008 para traar uma estratgia nacional de pesquisa translacional (BRASIL, 2008).
226
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose: Brasil 2007-2015. Braslia, DF, 2007. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Boletim Informativo Decit, Braslia, DF, v. 3, 2008. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The stop TB strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva, 2006a. ______. Global Plan to Stop TB 2006-2015. Geneva, 2006b. ______. Framework for operations and implementation research in health and disease control programs. Geneva: The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, 2008.
227
Anexo A - M atriz de programao da procura de casos
1. Mtodo baseado no incremento esperado de casos

1.1. Nmero total de casos dos ltimos trs anos:
Ano No total de casos
1.2. Selecionar o maior nmero MN dos ltimos trs anos:

MN =
1.3. Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo ano N, multiplicar o nmero selecionado por 1,10, supondo um incremento de 10% para a descoberta de casos:
MN x 1,10 = __________ N (No total esperado)
1.4. Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica, preencha a rvore abaixo, partindo com o nmero total de casos esperados N:
65% 80% 15 ou + anos 95% Total de casos 100% 5% < 15 anos 15% Extrapulmonar 85% Pulmonar 20% 20% Extrapulmonar Pulmonar 35%
BK+
BK sem confirmao
80%
BK+
BK sem confirmao
1.5. Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios SR a serem examinados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero total de casos com baciloscopia positiva. O nmero 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos com baciloscopia positiva entre SR examinados:
(No de casos BK.+ 15 e+ _______ + No de casos BK.+ < 15 ______) x 25 = _______SR
229
1.6. Para determinar o nmero de reingressantes R no sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados N:
N x 0,10 = - _________ R
1.7. O total de casos T do ano ser dado por:

N + R =__________ T
2. Mtodo baseado no nmero de sintomticos respiratrios estimados

2.1. Determinar o nmero de sintomticos respiratrios SR a serem examinados.Tomar a populao geral P da rea adscrita ao servio, distrito ou municpio, para o ano da programao e multiplicar por 0,01, considerando que o nmero de SR estimado igual a 1% da populao:
P x 0,01 = __________ SR
2.2 O nmero de casos com BK+ igual a 4% dos SR:

SR x 0,04 = ___________ BK+
2.3. O nmero de casos BK+ entre 15 anos, corresponde a 96% do total de casos BK+:
BK+ x 0,96 = ___________ BK+ 15 anos
230
2.4. Denominando-se o nmero de casos BK+ em 15 anos de N1, proceder, a partir desse nmero, distribuio regressiva dos casos por situao bacteriolgica, forma clnica e grupo etrio, de acordo com a rvore de distribuio. Obtm-se, assim, o total de casos para o ano da programao N 2.5. Para determinar o nmero de reingressantes R no sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados N:
N x 0,10 = _____________ R
2.6. O total de casos T do ano ser dado por:

N + R = ______________ T
3. Mtodo baseado no nmero de consultantes de primeira vez

3.1. Esse mtodo pode ser aplicado em pequenas unidades de sade. Considera-se a demanda de consultantes de primeira vez 15 anos (D) e se estima que entre eles h 5% de SR:
D x 0,05 - _____________ SR
3.2. Estima-se que 4% dos SR examinados so BK+:

SR x 0,04 = ____________ BK+
3.3. Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como em 2.3 e 2.4.
231
Anexo B - Ficha de acompanhamento do Tratamento Diretamente Observado TDO
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO

NOME IDADE FORMA CLNICA: ( )Extrapulmonar ( )Pulmonar + Extrapulmonar SEXO ENDEREO UNIDADE DE SADE FONE RESIDENCIAL FORMA CLNICA DA TUBERCULOSE PULMONAR - baciloscopia de diagnstico ( )+++ ( ) ++ ( )+ FONE COMERCIAL TIPO DE ENTRADA ( ) caso novo ( ) recidiiva ( ) reingresso aps o abandono ( ) no sabe ( ) transferncia ( ) falncia DATA DA ALTA MOTIVO DA ALTA BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO ( ) Estreptomicina ( ) Etambutol ( ) Etionamida ( ) 1 ms ( ) 2 ms ( ) 3 ms ( ) 4 ms ( ) 5 ms ( ) 6 ms PESO DATA DE NASC. INCIO DO TRATAMENTO NMERO DO PRONTURIO
______/______/_______
______/______/_______
______/______/_______
ESQUEMA UTILIZADO ( ) Rifampicina ( ) Isoniazida ( ) Pirazinamida
MS
Fase de ataque
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fase de manuteno
LEGENDA DO COMPARECIMENTO:
DOSE SUPERVISIONADA = S AUTOADMINISTRADO= A FALTOU A TOMADA = F
OBSERVAES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Responsvel:
CONTROLE DE CONTATOS NOME

IDADE BCG SIM NO BACILOSCOPIA* 1 . 2 . DATA EXAMES COMPLEMENTARES RAIO-X** PPD*** RESULTADO RESULTADO DATA DATA QUIMIO SIM NO
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
CONTATO:
Intradomiciliar
reas confinadas Grupos Vulnerveis

***Resultado em milmetros
NOTAS/OBSERVAES: _____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ * Baciloscopia Positiva (+;++;+++) Negativa (neg) N/Re (no realizado) ** Raio-X: N (Normal) S (suspeito / sugestivo de TB) Seq. (sequela de TB) OP (Outra patologia no TB) N/Re (No realizado)
233
Anexo C - Registro de pacientes em tratamento de tuberculose
Ministrio da Sade
Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose

Braslia/DF
5 edio

Instrues para o preenchimento do Livro de Registro de Pacientes de Tuberculose e Acompanhamento do Tratamento
Consideraes gerais
Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial, os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos
Como preencher as colunas IDENTIFICAO N do Pronturio (N do Pront.)
contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica TuberculoseFunasa/MS, 20021. Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/ Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade. No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms seguinte. Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao da TBMR.
Cultura
RX do Trax
Registrar o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade.

N do Sinan
Registrar resultado: cultura do escarro na primeira coluna; cultura de outros espcimes (urina, lquidos, sangue, tecidos, etc.) na coluna Outros. Assinalar: POS para o positivo NEG para negativo N/Re quando no realizada
PPD
Registrar o nmero do Sinan correspondente cha de noticao do paciente.

Nome do paciente
Registrar de forma legvel o nome completo do paciente.

Idade
Registrar: N quando o aspecto radiolgico for normal; S quando a imagem radiolgica for sugestiva/suspeita de tuberculose; SEQ seqela, quando apresentar imagem radiolgica sugestiva de leso cicatricial; OP quando houver imagem sugestiva de outra patologia no tuberculosa; N/Re quando o RX no for realizado.
Outros exames
Registrar a idade do paciente em anos completos. Nos menores de 1 ano, registrar a idade em meses, colocando a letra m aps o ms registrado em nmero. Ex.: 6 m (meses).
Sexo
Assinalar: M para masculino F para feminino

EXAMES DE DIAGNSTICO Baciloscopia de escarro (Bacil. de escarro)
Registrar o resultado da prova tuberculnica usando a sigla: NR (0 a 4mm) para no reator RF (5 a 9mm) para reator fraco RF (10mm e mais) para reator forte N/Re quando no realizada
Histopatologia
Transcrever o resultado da primeira amostra da baciloscopia na primeira coluna e da segunda amostra na coluna correspondente, de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando o exame de baciloscopia no for realizado
1
Registrar: POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar a presena de BAAR; SUG quando o resultado referir achados sugestivos de tuberculose; NEG quando os achados no forem sugestivos de tuberculose; N/Re quando no realizado.
Transcrever um outro tipo de exame que foi utilizado para auxiliar no diagnstico: BIO para a Bioqumica; US para Ultra-sonograa; T para Tomograa; RXO para RX de outros orgos; BAAR OE para pesquisa de BAAR em outros espcimes: lavado gstrico, lavado brnquico, urina, uidos orgnicos, pus, etc.; N/Re quando no realizado.
HIV
Registrar: POS quando o resultado da sorologia para HIV for positiva NEG quando negativa N/Re quando no realizado
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.
FORMA CLNICA Pulmonar
BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO MS
Registrar: P+ para tuberculose pulmonar positiva Ppara tuberculose pulmonar negativa P quando no realizada a baciloscopia
Extrapulmonar
Assinalar a localizao conforme categorizao do Sinan e Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose Funasa/MS (2002): PL pleural Gp ganglionar perifrica Oa osteoarticular Oc ocular Gu gnito-urinria Me meningite Mi miliar O outras localizaes
TIPO DE ENTRADA
Registrar o resultado na coluna correspondente ao ms de tratamento em que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da baciloscopia de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando no realizada
SITUAO DE ENCERRAMENTO Motivo
bito Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento. Dever ser assinalado no campo Observaes se o bito ocorreu por tuberculose ou por outras causas. Falncia (Fal.) Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal do tratamento. So tambm classicados como falncia os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento. Mudana de Diagnstico (M. Diag.) Ser dada quando for constatado erro de diagnstico de tuberculose.
Data
Cura Ser dada a alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias, negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento. Completou o tratamento (CT) Ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios clnicos e radiolgico: quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; nos casos de tuberculose extrapulmonares. xito do tratamento (Ex. trat.) a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento Abandono (Aband.) Ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga. Transferncia (Transf.) Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser efetuada por documento especco com informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade de sade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento no momento da avaliao de coorte. Dever ser assinalado no campo Observaes se a transferncia para o mesmo municpio (outra unidade de sade), para outro municpio (mesma UF), para outro estado ou para outro pas.
Registrar a data do encerramento (dia, ms e ano).

NMERO DE CONTATOS Registrados (Reg.)
Registrar: CN caso novo RR retratamento por recidiva RA retorno aps abandono RF retratamento nos casos de falncia
TRATAMENTO Esquema
Anotar o nmero total de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose. Esta informao deve ser solicitada e registrada no momento da primeira consulta.
Examinados (Exam.)
Registrar: I para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar; II para a forma meningoenceflica; IR para os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono do Esquema I; III para os casos de falncia aos esquemas I e IR; EE para esquemas especiais.
Data de incio
Anotar o nmero de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose que foram examinados na unidade de sade, segundo as normas do Ministrio da Sade.
OBSERVAES Registrar ocorrncias no especicadas, como:
Registrar a data do incio do tratamento (dia, ms e ano). Em caso de paciente transferido, registra-se a data do incio do tratamento na unidade de origem.
Forma de tratamento (Forma de trat.)
Intolerncia medicamentosa, interrupo do tratamento por irregularidade (justicar), hospitalizao, resultado de RX para encerramento do caso, data da mudana de esquema teraputico, toxicidade ou falncia, se o paciente institucionalizado (presdio, asilo, orfanato, hospital psiquitrico ou outro), informao de agravos associados e outras situaes no constantes na planilha.
Ateno
Assinalar: S tratamento supervisionado A auto-administrado Considera-se tratamento supervisionado quando a observao da tomada dos medicamentos for realizada pelo menos trs vezes por semana, na primeira fase, e duas vezes por semana na segunda fase (segundo as normas do Ministrio da Sade).
1. Quando for colocado o resultado da cultura de outros espcimes, especicar em observaes qual o tipo de espcime. 2. Quando o caso for encerrado por falncia, o paciente dever ser novamente registrado neste livro, como caso de retratamento, mantendo o mesmo nmero do Sinan.
Avaliao do Resultado do Tratamento

Estudo de Coorte
Forma de tratamento: Supervisionado Auto-administrado
Unidade de Sade:
Municpio:
UF:
Perodo analisado: ___ / ___ / _____ a ___ / ___ / _____
235
Casos avaliados Forma clnica n Pulmonar positiva Casos novos Pulmonar sem conrmao Extra pulmonar Total % 100 n
Cura (a) %
Completou tratamento (b) n %
xito tratamento (a+b) n % n
Abandono %
Transferncia n % n
bito % n
Falncia %
100
100 100
Pulmonar positiva Pulmonar sem conrmao Extra Pulmonar Total BAAR e/ou cultura positiva
100
Retorno aps abandono
100
100 100
Recidiva
100
Falncia
Pulmonar positiva
100
Instrues
Estudo de coorte
Toda unidade de sade dever avaliar o resultado dos tratamentos por meio do estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados das folhas de registro de pacientes do perodo a ser analisado (trimestral, semestral ou anual). O estudo de coorte dever ser realizado aps o sexto ms do incio de tratamento, por forma de tratamento e tipo de entrada separadamente. A anlise dos casos de falncia dever ser realizada aps o 12 ms do incio de tratamento.
o estudo do resultado do tratamento de tuberculose de indivduos que tm atributos em comum. Comumente so agrupados por tipo de entrada (ex.: caso novo) e por durao do tratamento (ex.: esquema I 6 meses) em um determinado perodo. Prencher: Casos noticados
Mudana de diagnstico Casos avaliados
Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose

Municpio Exames de diagnstico Bacil. de escarro Cultura Idade Baciloscopia de acompanhamento Situao de encerramento Tratamento UF Ms Ano Nmero de contatos Observaes
236
Sexo
Escarro Outros PPD
Histopatologia RX Trax
Outros exames HIV
Esquema
Forma clnica
Tipo de entrada
N do Pront. Nome do paciente 1 01 02 03 04 05 06 2 Ms Motivo Data incio
N do Sinan
Forma de trat.

Data Reg. Exam. 07 08 09 10 11 12
Unidade de Sade
Identicao
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
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10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
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12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
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10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
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10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
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__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
11
12
__ / __ / __
__ / __ / __
Anexo D - R equisio de Exame Gerenciamento de Ambiente Laboratorial GAL
Gerenciador de Ambiente Laboratorial

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
2 Unidade de Sade (ou outra fonte) 3
Requisio de Exame
1
N Requisio*
CNES*
Requisio
4 UF
5 Municpio de Atendimento 6 Cdigo IBGE*
7 Nome do Profissional de Sade*
8 Registro Profissional/Matrcula*
9 Assinatura
10 Nome do Paciente*
11 Data de Nascimento*
12 (ou) Idade
130 Sexo*
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

15 Nmero do Carto SUS
M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

16 Nome da Me
14 Gestante 1 - 1 Trimestre 2 - 2 Trimeste 3 - 3 Trimestre 4 - Idade gestacional ignorada 5 - No 6 - No se aplica
9 - Ignorado
Paciente
17 Logradouro (rua, avenida, ...)
18 Complemento (apto, casa, ...)
19 Nmero
20 Ponto de Referncia
21 Bairro
22 UF
23 Municpio de Residncia
24 Cdigo IBGE*
25 CEP
26 DDD Telefone
27 Zona
28 Pas (se residente fora do Brasil)*
1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

29 Data de Solicitao* 30 Data dos Primeiros Sintomas 31 Caso 32 Tratamento
1 - Suspeito 2 - Comunicante 3 - Acompanhamento 9 - Ignorado

33 Etapa de Tratamento
34 O paciente tomou vacina?
1 - Dia 3 - Ms
2 - Semana 4 - Ano 9 - Ignorado
35 Data da ltima dose ministrada
1 - Pr 2 - Tratamento 3 - Re-tratamento 4 - Avaliao de resistncia 9 - Ignorado

36 3 37 38
1 - Sim
39
2 - No
9 - Ignorado
40
Exame Solicitado*
Material Enviado*
Amostra* (1, 2, 3, 4)
Data da coleta*
Usou antibitico antes ou na da data da coleta?
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Amostra/Exame
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
41 Agravo/Doena
42 CID 10*
43 N Notificao SINAN*
44 Data de Notificao*
SINAN
45 Unidade de Sade Notificante
46 CNES*
47 UF
48 Municpio de Notificao
49 Cdigo IBGE*
Dados Complementares
50 Dados Clnicos/Laboratoriais
* Campo de preenchimento obrigatrio
Campo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Descrio Nmero da requisio gerada pelo sistema, caso j tenha sido cadastrada (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido cadastrada (NO OBRIGATRIO). Nome completo e sem abreviaes da Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) a rede de laboratrios Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO) Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s). Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s) Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO) Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO) Nmero do registro profissional ou matrcula. (OBRIGATRIO) Assinatura ou carimbo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s). Nome completo e sem abreviao do paciente. (OBRIGATRIO) Data de nascimento do paciente (dd/mm/aaaa). (OBRIGATRIO) Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 2, que significa dia) Sexo do paciente. (OBRIGATRIO) Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no momento da ocorrncia do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica. Nmero do Carto Nacional de Sade. Caso o paciente possua, informar o nmero do Carto SUS. Nome da me informar o nome completo e sem abreviaes Logradouro (Rua, Avenida) de residncia do paciente. Dados complementares, por exemplo, apartamento, casa, da residncia do paciente. Nmero (apartamento, casa) da residncia do paciente. Ponto de Referncia para auxiliar na localizao da residncia do paciente Bairro de residncia do paciente Sigla da Unidade de Federao da residncia do paciente Municpio de residncia do paciente Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO) CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) - da residncia do paciente Telefone para contato com o paciente, com DDD Classificao da zona de residncia do paciente Pas de residncia do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do OBRIGATRIO. Data da solicitao do exame (s). (OBRIGATRIO) Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas no paciente. Classificao do tipo de caso. Os significados so: 1-Suspeito: Diagnstico para definio de doena/agravo; 2-Comunicante; 3Acompanhamento: controle da doena/agravo ou 9-Ignorado. Tratamento informar tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 1, que significa dia). Esse campo ser OBRIGATRIO caso o classificao de caso seja acompanhamento Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser: Pr - sem tratamento; Tratamento sob medicao; Re-tratamento iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de tratamento; Avaliao de resistncia paciente com resultados laboratoriais sugestivo de resistncia O paciente tomou vacina O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado contra o agravo/doena suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s). Informar a data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou, por exemplo: 20/10/2007. Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO) Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO) Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra) (OBRIGATRIO) Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO) Informar se o paciente antes da data de coleta usou antibitico ou medicao. Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J NOTIFICADOS) Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao. Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3) Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4) Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO CAMPO 5) Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL REQUISIO DE EXAME
238
33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade
PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE
Unidade de sade:
Identificao
Observaes
Nome Idade Sexo Endereo Data do resultado 1 amostra 2 amostra Data do resultado
UF:
Resultado do exame de escarro para diagnstico
N seqencial
Data da identificao do sintomtico respiratrio
//
v/
/ /
/ /
//
Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios
Anexo F Ficha de Notificao do SINAN e SINAN-NET
INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO

FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO Sinan NET
N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da unidade federada UF que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente.
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao, ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da unidade federada UF de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
241
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notificao. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e o nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc.). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio usar o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na Unidade de Sade onde se realiza o tratamento. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Preencher com o cdigo correspondente situao de entrada do paciente na Unidade de Sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Nesse ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em caso de cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio). 35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao. 36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao: 1. No reator (0 - 4mm)
242
2. Reator fraco (5 - 9mm) 3. Reator forte (10mm ou mais) 4. No realizado 37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3. 39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. Se agravo associado for 1 (aids), o campo 44 automaticamente preenchido 1 (positivo). 40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR Bacilo lcool-cido resistentes realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnstico. 42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. 44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imunodeficincia adquirida HIV. 45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatlogico para diagnstico de TB (bipsia). 46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso. 47 - Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito; listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA). 48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).
243
49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados. 50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto).
Obs.: Informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. ex: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. ex: Enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
244
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localizao extrapulmonar. 1 Tipo de Notificao 2 - Individual 2 Agravo/doena 4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo
SINAN
Dados Gerais
TUBERCULOSE
Cdigo (CID10) 3
A 1 6. 9
Data da Notificao
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico
9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda
| |
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
| |
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1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero
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16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 32 Ocupao
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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
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Antecedentes Epidemiolgicos
31 N do Pronturio
Dados Complementares do Caso
33 Tipo de Entrada 1 - Caso Novo 4 - No Sabe 35 Raio X do Trax
Dados Clnicos
1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 - No Realizado
34 Institucionalizado 1- No 2- Presdio 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 5 - Transferncia 9- Ignorado 36 Teste Tuberculnico 38 Se Extrapulmonar 1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea Alcoolismo Diabetes Doena Mental
245
3- Asilo 6- Outro
1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado 4 - ssea 5 - Ocular 9 -Laringea 10- Outra_______ Outras _______________________
37 Forma 1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar 3 - Pulmonar + Extrapulmonar 39 Agravos Associados 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aids
Dados do Laboratrio
43 Cultura de Outro Material
40 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 1 - Positiva 1 amostra 2 - Negativa 2 amostra 3 - No Realizada 1 - Positiva 3 - Em Andamento 2 - Negativa 4 - No Realizada
41 Baciloscopia de Outro Material
42 Cultura de Escarro
Tratamento
46
Data de Incio do Tratamento Atual
1 - Positiva 3 - Em Andamento 1 - Positiva 2 - Negativa 2 - Negativa 4 - No Realizada 3 - No Realizada Histopatologia 45 44 HIV 1 - Baar Positivo 4 - Em Andamento 1 - Positivo 3 - Em Andamento 2 - Sugestivo de TB 5 - No Realizado 2 - Negativo 4 - No Realizado 3 - No Sugestivo de TB 47 Drogas 1 - Sim 2 - No Rifampicina Etambutol Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Etionamida
48 Indicado para Tratamento Supervisionado (TS/DOTS)? 1 - Sim 2-No 9 - Ignorado Municpio/Unidade de Sade Nome Tuberculose
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Outras ______________________________ 50 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cd. da Unid. de Sade Assinatura SVS
49 Nmero de Contatos Registrados
Investigador
Funo Sinan NET
18/05/2006
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade TUBERCULOSE Sistema de Informao de Agravos de Notificao Boletim de Acompanhamento de Tuberculose
UF:
Municpio:
Unidade:
Bacilo 3o ms Bacilo 4o ms Bacilo 5o ms Bacilo 6o ms Data de mudana do tratamento No de contatos examinados Situao 12o ms Situao Encerramento Data de Encerramento Cultura de escarro Cultura de outro material HIV Histopat Situao 9o ms Realizado TS/DOTS?
No da Notificao Atual
Data da Notificao Atual
Nome
Bacilo 1o ms
Bacilo 2o ms
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada Situao at o 9 Ms
Baciloscopias 1 ms/2 ms/3 ms/4 ms/5 ms/6 ms 1 - positiva; 2 - negativa; 3 - No Realizada
Histopatologia 1 - Baar Positivo; 2 - Sugestivo de TB; 3 - No Sugestivo de TB; 4 - Em Andamento; 5 - No Realizado
1 Cura ; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas; 9 - Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa; 10 - Mudana de Diagnstico; 11 - Falncia ; 12 - Continua em Tratamento 13 - TB Multirresistente Situao at o 12 Ms 1 Cura; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ outro municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro estado; 8 - Transferncia p/ outro pas; 9- Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 - Continua em tratamento Tratamento Realizado TS/DOTS? 1 - Sim ; 2 No; 9 Ignorado
Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de sensibilidade
(TB multirresistente).
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial for substitudo devido toxicidade ou falncia.
Situao de Encerramento
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico;
7 TB Multirresistente
Anexo G - Boletim de acompanhamento de casos
Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados
Anexo H - Indicadores de monitoramento e avaliao das aes de controle da TB
Indicadores de Impacto das aes de controle da Tuberculose

INDICADOR: Taxa de Incidncia de Tuberculose Interpretao:
Estima o risco de um indivduo vir a desenvolver tuberculose em qualquer de suas formas clnicas, em uma determinada populao, em intervalo de tempo determinado. Indica a persistncia de fatores favorveis propagao do bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se transmite de um indivduo para o outro, principalmente a partir das formas pulmonares da doena. Taxas elevadas de incidncia esto geralmente associadas a baixos nveis de desenvolvimento socioeconmico e a insatisfatrias condies de assistncia, diagnstico e tratamento de sintomticos respiratrios. Outro fator a ser considerado a cobertura vacinal pelo BCG e coinfeco HIV (RIPSA, 2008). Esse indicador pode sofrer influncia de fatores relacionados melhoria das aes de controle da tuberculose como a busca de casos. A intensificao da busca ativa de casos em determinado municpio pode ser o responsvel pelo aumento da incidncia e vice-versa.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos (todas as formas) notificados em determinado ano de diagnstico. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Populao residente: IBGE.
Categorias sugeridas para a anlise:

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Sexo. Forma Clnica. Pactuaes: Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tuberculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a incidncia de tuberculose em 50% at 2015, quando comparada taxa de 1990.
INDICADOR: T axa de Incidncia de Tuberculose pulmonar bacilfera Interpretao:

Estima o risco de um indivduo vir a desenvolver tuberculose pulmonar, em uma determinada populao, em intervalo de tempo determinado. Indica a persistncia de fatores favorveis propagao do bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se transmite de um indivduo para o outro, principalmente a partir das formas pulmonares da doena (RIPSA, 2008). Esse indicador pode sofrer influncia de fatores relacionados melhoria das aes de controle da tuberculose, como a busca de casos e controle de contatos. A intensificao da busca ativa de casos em determinado municpio pode ser a responsvel pelo aumento da incidncia e vice-versa.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos bacilferos notificados em determinado ano diagnstico. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Populao residente: IBGE.
248

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Sexo.
INDICADOR: Taxa de mortalidade por Tuberculose Interpretao:

Estima o risco de morte por tuberculose e dimensiona a sua magnitude como problema de sade pblica. Retrata a incidncia da doena em segmentos populacionais vulnerveis, associada condio de desenvolvimento socioeconmico e de infraestrutura ambiental. Reflete tambm a efetividade de medidas de preveno e controle, bem como as condies de diagnstico e de assistncia mdica dispensada (RIPSA, 2008). Deve-se atentar para os bitos que apresentam a tuberculose como causa associada do bito, muito comum para os casos de aids. Quando h meno dos agravos tuberculose e aids nas declaraes de bito, essa ltima prevalece como causa bsica do bito. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de bitos sem assistncia mdica ou por causas mal definidas.
Mtodo do Clculo:
Numerador:Nmero de bitos* de residentes por tuberculose (causa bsica) no perodo. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000. * bitos por tuberculose correspondem aos cdigos A15.0 a A19.9 do captulo I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias) da Classificao Internacionais de Doenas 10a reviso.
249
Fonte:
bitos por tuberculose: Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM. Populao residente: IBGE. Para o clculo desse indicador no recomendado utilizar o nmero de casos de tuberculose que apresentaram o desfecho bito no Sinan.

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Sexo.
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tuberculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a taxa de mortalidade por tuberculose em 50% at 2015 quando comparado taxa de 1990.
Indicadores de Resultado das aes de controle da Tuberculose

INDICADOR: Proporo de Sintomticos Respiratrios examinados dentre os estimados Interpretao:
Reflete o quantitativo da estimativa de sintomticos respiratrios que foi examinado em um perodo e lugar determinado. Estima-se em 1% da populao o nmero de sintomticos respiratrios por ano, ou seja, este seria o nmero de pessoas que, em algum momento do ano, teriam indicao de realizar o exame de baciloscopia de escarro por terem tosse por mais de trs semanas. Essa metodologia para estimar o nmero de sintomticos respiratrios tem sido utilizada enquanto outros estudos para o clculo de nmeros mais precisos e adequados a cada situao esto sendo realizados. A descontinuidade no registro dos sintomticos respiratrios nas unidades de sade e a falta de implantao do livro de registro em pronto-socorros, hospitais e outros locais procurados pelos doentes prejudica a sensibilidade desse indicador.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados em determinado perodo. Denominador: Nmero de sintomticos respiratrios esperados* em determinado perodo X 100. * = 1% da populao.
250
Fonte: Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.

No h um sistema nacional de registro dos sintomticos respiratrios que permita a consolidao desses dados nas esferas municipal, estadual e nacional. Populao residente: IBGE.

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de anlise anual, semestral e mensal.
INDICADOR: Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB Interpretao:
Reflete o quantitativo dos casos HIV positivos diagnosticados que foram testados para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os pacientes com infeco pelo HIV, sendo testados novamente, a cada seis meses, para acompanhamento. Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramento da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos HIV positivos, diagnosticados em determinado perodo, que realizaram teste tuberculnico. Denominador: Nmero de casos de HIV positivos diagnosticados em determinados perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e servios que diagnosticam HIV.
Categorias sugeridas para anlise:

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios.
251
INDICADOR: Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB Interpretao:
Reflete o quantitativo dos contatos identificados que foram testados para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os contatos at 15 anos. Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramento da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos, em determinado perodo, que realizaram teste tuberculnico. Denominador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos em determinado perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e controle de contatos.

252
INDICADOR: Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados Interpretao:

Uma ao importante para a interrupo da cadeia de transmisso da doena o exame dos contatos. Espera-se que 100% dos contatos identificados sejam examinados. O conceito de contato de um caso de tuberculose e quais os exames necessrios para que ele possa ser considerado examinado constam no item 8 deste manual. Recomenda-se verificar a completitude dos registros quanto existncia de contatos e quanto ao nmero de examinados.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos examinados em determinado perodo. Denominador: Nmero contatos registrados em determinado perodo X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica.
Pactuaes:
O indicador Proporo de contatos de tuberculose pulmonar bacilfero examinados est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
253
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose testados para HIV Interpretao:

Reflete o quantitativo dos casos de tuberculose que foram testados para HIV. Devido ao fato de a tuberculose ser a primeira causa de morte em pacientes portadores da aids, a identificao precoce dos casos HIV positivo torna-se importante para que um resultado satisfatrio no desfecho de tratamento possa ser alcanado. Espera-se que 100% dos casos de tuberculose sejam testados para HIV. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do exame em andamento. Por esse motivo, para o clculo do indicador apenas sero considerados casos de tuberculose testados para HIV se o resultado do teste for positivo ou negativo.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose notificados com teste HIV realizado* em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados em determinado perodo X 100. *Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em andamento no devem ser considerados, mas sim atualizados.
Fonte:
254

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de Anlise: semestral e mensal. Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
INDICADOR: Proporo de coinfeco TB/ HIV Interpretao:

Reflete a magnitude da coinfeco TB/HIV, alm do dimensionamento e planejamento das atividades conjuntas com o Programa de aids. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do exame em andamento, no realizado ou sem informao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero casos novos de tuberculose notificados com teste HIV positivo em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados em determinado perodo X 100.
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Categorias sugeridas para a anlise:
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de Anlise: semestral e mensal. Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
255
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose curados Interpretao:

Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse indicador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia de casos novos. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confirmadas pela vinculao de registros.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por cura por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagnstico X 100.
Fonte:

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica. Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
256
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado no Pacto pela Vida, tendo como meta o mnimo de 85% de sucesso no tratamento.
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica Interpretao:

Expressa a efetividade do tratamento. Como casos bacilferos so responsveis pela alta transmissibilidade da doena, o alcance das metas pactuadas para esse indicador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia de casos novos. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confirmadas pela vinculao de registros. Para os casos pulmonares no bacilferos e casos extrapulmonares no possvel o clculo desse indicador, visto que o exame de baciloscopia no indicado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos bacilferos encerrados por cura comprovada* por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos bacilferos notificados por data de diagnstico X 100. * Considera-se cura comprovada dos casos inicialmente bacilferos quando h pelo menos uma baciloscopia negativa aps o quinto ms de tratamento.
Fonte:
257

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica. Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento Interpretao:

Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse indicador visa a um melhor prognstico do tratamento, assim como reduo do risco de ocorrncia de resistncia a drogas de primeira linha. Considera-se encerrado por abandono o caso em que o doente fica 30 dias ou mais sem tomar a medicao, para os casos em tratamento supervisionado, ou 30 dias aps a ltima consulta agendada, quando o tratamento autoadministrado. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confirmadas pela vinculao de registros. aceitvel uma proporo de at 5% de abandono de tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por abandono de tratamento por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagnstico X 100.
Fonte:
258

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica. HIV. Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose com encerramento bito Interpretao:

Expressa a efetividade do tratamento. Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confirmadas pela vinculao de registros. Locais com alta prevalncia de infeco pelo HIV costumam apresentar altas taxas de bito, o que prejudica a obteno da meta de cura. No sistema de informao os bitos podem ser classificados em bitos por TB e bitos por outras causas. Para o clculo desse indicador, essas duas classificaes devem ser agrupadas. No entanto, a varivel bito por TB til para o clculo do indicador de letalidade por TB.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por bito* pela data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos notificados pela data de diagnstico X 100. *Situao de encerramento = bito por TB + bito por outras causas.
Fonte:

259
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado Interpretao:
A estratgia DOTS recomendada mundialmente por garantir melhores resultados de tratamento. Possui como um dos seus componentes o tratamento diretamente observado. A recomendao nacional que a tomada da medicao seja supervisionada diariamente. No entanto, quando a observao da tomada dos medicamentos foi realizada no mnimo trs vezes por semana na primeira fase e duas vezes por semana na fase de manuteno, o tratamento pode ser considerado diretamente observado. Assim sendo, no numerador devem ser includos somente os casos que atingiram esse total, ou seja, 24 tomadas diretamente observadas nos dois primeiros meses e 36 nos quatro ltimos meses do esquema bsico. necessria a atualizao dos dados referentes realizao do tratamento diretamente observado mensalmente por meio do boletim de acompanhamento do Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado no perodo analisado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100.
Fonte:
260

Pactuaes:
O indicador Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
INDICADOR: P roporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico de sintomticos respiratrios Interpretao:
Reflete a proporo dos casos de tuberculose bacilferos diagnosticados dentre todos os sintomticos respiratrios examinados. A proporo de casos positivos esperados entre os sintomticos respiratrios examinados difere de uma regio para outra, de acordo com a carga da doena. aconselhvel que essa estimativa leve em conta a tendncia histrica da doena na regio e a comparao com regies de caractersticas semelhantes. Quanto maior a positividade das baciloscopias realizadas em pacientes sintomticos respiratrios, menor a intensidade da busca de casos. Em mdia, na populao brasileira, estima-se que 3% ou 4% dos sintomticos respiratrios examinados sejam diagnosticados casos de tuberculose pulmonar bacilfera. Esse valor, no entanto, depende da quantidade de casos existentes na populao e varia de acordo com o tipo de populao a ser trabalhada. Por exemplo, no sistema prisional, onde a taxa de incidncia de tuberculose elevada, pode-se considerar que uma positividade de 6% ou 7% seja aceitvel.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados que apresentaram baciloscopia positiva em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de sintomticos respiratrios examinados em determinado perodo X 100.
261
Fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.

INDICADOR: Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro Interpretao:
Reflete a proporo dos casos pulmonares que realizaram baciloscopia de escarro. Espera-se que seja realizado exame de escarro para todos os casos suspeitos de tuberculose pulmonar, com exceo das crianas menores de 15 anos.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro* em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado perodo x 100. *Resultado de baciloscopia = positivo + negativo
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Tipo de entrada: caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
262
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente Interpretao:

Reflete o empenho do programa de controle da tuberculose em confirmar casos de tuberculose por meio de exame bacteriolgicos (baciloscopia ou cultura). Para todos os suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e tambm na suspeita de tuberculose extrapulmonar, espera-se que seja procurada a confirmao bacteriolgica. A baciloscopia positiva em cerca de 60% a 70% dos casos pulmonares. No total de casos pulmonares, a utilizao da cultura pode elevar a mais de 90% a porcentagem de casos com confirmao.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de TB com baciloscopia e/ou cultura positivas em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado perodo x 100.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Tipo de entrada: caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
263
INDICADOR: P roporo de laboratrios com controle de qualidade Interpretao:

Reflete a existncia de uma rede de controle de qualidade estabelecida, sob responsabilidade do Laboratrio Central de Sade Pblica de cada estado. Devem ser includos todos os laboratrios que realizam baciloscopia, inclusive os terceirizados. A forma de superviso de qualidade, bem como sua periodicidade, deve ser estabelecida em conjunto com a coordenao estadual do programa de controle da tuberculose.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de laboratrios de determinada regio submetidos ao controle de qualidade. Denominador: Nmero de laboratrios de determinada regio que realizam baciloscopia x 100.
Fonte:
Registros laboratoriais de controle de qualidade.

264
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de anlise anual, semestral e mensal.
INDICADOR: Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura Interpretao:

A realizao da cultura de escarro possibilita identificar a presena do Mycobacterium tuberculosis. Esse exame a primeira parte de um processo que detecta a resistncia aos medicamentos utilizados para o tratamento de tuberculose. Para os casos de recidiva e reingresso aps abandono, que j realizaram algum tipo de tratamento prvio, a realizao de cultura pode auxiliar a identificao precoce de casos de resistncia s drogas administradas.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose que realizaram o exame de cultura no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Tipo de entrada: recidiva e reingresso aps abandono de tratamento.
265
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
INDICADOR: Proporo de casos de retratamento de tuberculose Interpretao:

Expressa a qualidade do tratamento. Grande proporo de casos de retratamento de tuberculose indica m qualidade do tratamento. Pode ser resultado da falta de adeso ao tratamento, erro na prescrio dos medicamentos ou acompanhamento inadequado da evoluo dos casos.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:

266
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado Interpretao:

O encerramento dos casos de tuberculose no sistema de informao garante a fidedignidade dos dados, permitindo uma anlise sobre o desfecho de tratamento dos casos. Alm disso, casos sem informao sobre o desfecho do tratamento contribuem de forma negativa para o alcance das metas de cura dos casos de tuberculose pactuadas.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com situao de encerramento informada* no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Exceto situao de encerramento = em branco/ignorado.
Fonte:

Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
267
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento Interpretao:

Recomenda-se nacionalmente que todos os casos de tuberculose faam o teste anti-HIV. Atualmente, muitos exames so solicitados, mas as informaes referentes ao seu resultado no so inseridas no sistema informatizado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com resultado do HIV em andamento no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados com HIV realizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:

268
INDICADOR: Proporo de casos de tuberculose registrados do Sinan em tempo oportuno Interpretao:

Expressa a velocidade com que as notificaes esto sendo includas no sistema informatizado. Recomenda-se, nacionalmente, que a notificao dos casos de tuberculose sejam includas no Sinan em um prazo mximo de sete dias.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de notificaes de tuberculose includas no sistema informatizado no perodo menor que sete dias. Denominador: Total das notificaes de tuberculose includas no sistema informatizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas, municpios e unidades de sade.
269
INDICADOR: Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de notificao/ investigao da tuberculose preenchido Interpretao:
Expressa a qualidade do preenchimento da ficha de notificao/investigao da tuberculose. Recomenda-se, nacionalmente, que a completitude dos campos essenciais da ficha de notificao seja monitorada e avaliada rotineiramente pelos estados e municpios, com a finalidade de garantir a qualidade do sistema de vigilncia. A classificao das variveis da ficha de notificao/investigao est disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/ sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/dicionario/DIC_DADOS_Tuberculose.pdf. A classificao dos campos quanto completitude deve seguir os parmetros do Sinan: Excelente (maior que 90% de preenchimento), Regular (de 70% a 90% de preenchimento) e Ruim (menor que 70% de preenchimento).
Mtodo de Clculo por campo:

Numerador: Nmero de notificaes de tuberculose com o campo determinado preenchido (exceto ignorado). Denominador: Total de notificaes de tuberculose no perodo avaliado X 100.
Fonte:
270

Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas, municpios e unidades de sade.
Anexo I - Ficha de notificao de casos de TB multirresistente
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
FICHA DE NOTIFICAO DE CASO DE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

Dados da US 1. Nome da unidade de sade de origem: _________________________________________________________ 2. UF: 4. Nome da unidade de sade de tratamento (UST): ___________________________________________________________ 6. Municpio: ___________________________________
3. Municpio: _________________________________ 5. UF:
7. N de Notificao TBMR
8. Data de incio do tratamento: / /
9. N do SINAN 10. No do Carto SUS
11. Nome do paciente: _______________________________________________________________________________ 12. Nome da me: ____________________________________________________________________________________________________ Identificao do Caso 18. Ocupao 1- Profissional de sade 2- Profissional do sistema penitencirio 3- Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids 4- Outros profissionais autnomos /assalariados 5- Profissional do sexo 14. Idade 6- Ambulante (em anos) 7- Detento(a) 8- Aposentado(a) 9- Dona de casa 10- Desempregado(a) 11- Outros 19. Endereo (Rua, Av., ...) _______________________________________________ No_______ Complemento:_______________ / / 20. Bairro: _______________________________________ 21. CEP: 22. UF: 13. Data de nascimento 15. Sexo 1- Masculino 2- Feminino 16. Cor / Etnia 1- Branca 2- Negra 3- Amarela 4- Parda 5- Indgena 9- Ignorada 17. Escolaridade (em anos de estudo concludos) 1- Nenhuma 2- De 1 a 3 3- De 4 a 7 4- De 8 a 11 5- De 12 e mais 9- Ignorada
23. Municpio: _________________________________________________________________________________________________________ 24. Telefone fixo: ( 1- Sim 2- No passe a 27.1, 28 e depois a 31 27. Descrio dos tratamentos anteriores para TB Histria Patolgica Pregressa Ano de incio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 R = rifampicina H = isoniazida Z = pirazinamida
Medicamentos (marcar um X nos medicamentos utilizados)
- Telefone celular: (
25. Tratamento anterior para TB
26. Nmero de tratamentos anteriores para TB 1- 1 tratamento 2- 2 tratamentos 3- 3 ou + tratamentos Nome de outros medicamentos utilizados
Resultado do tratamento
Et
Ofx
Trd / Cs
Cfz
Am
1- Cura 2- Abandono 3- Falncia 4- Mudana de esquema
E = etambutol S = estreptomicina Et = etionamida
Ofx = ofloxacino Trd = terizidona Cs = cicloserina
Cfz = clofazimina Am = amicacina
Esquema I Esquema IR Esquema III
27.1. Tipo de resistncia 28. Peso atual (no incio do tratamento) Kg , g
1- TBMR Primria
2- TBMR Adquirida 30. No de meses de tratamento em que se verificou a falncia 31. Est hospitalizado(a)? 1- Sim 2- No
HDA
29. Est em uso de esquema III? 1- Sim 2- No passe a 31
Histria Atuais s Exames Laboratoriais
5- Albergue 33. Nmero de contatos identificados 32. Local do provvel contgio 34. HIV 6- Hospital psiquitrico 1- Intradomiciliar 1- Positivo 7- Outro local extradomiciliar 2- Instituio de sade 2- Negativo Qual?_____________________ 3- Presdio 3- Em andamento 9- Ignorado 4- Asilo 4- No realizado 44. Raios X do trax Forma Clnica 45. Se extrapulmonar 46. Cultura de outro material 35. Comorbidades 1- Aids 1-Pulmonar passe a 44 e 46 1-Pleural 1-Positiva 2- Diabetes 35.a- Se SIM, qual? 1-Unilateral cavitria 2-Pulmonar + Pleural passe a 44 e 2-Ganglionar Perifrica 2-Negativa 1- Sim 3- Silicose 1Diabetes Mellitus tipo I (insulino-dependente) 2-Unilateral no cavitria 46 3-Genito-urinria 3-Em andamento 2- No 4- Neoplasia II que usa hipoglicemiante oral 3-Bilateral cavitria 3-Extrapulmonar 4-ssea2- Diabetes Mellitus tipo 4-No realizada 5- Corticoterapia prolongada 4-Bilateral no cavitria 4-Disseminada 5-Miliar3- Diabetes Mellitus tipo II que no usa hipoglicemiante oral 6- Transplantado de rgo 5-Normal 6-Meningite 7- Hemodilise 7- Outras 8- Alcoolismo 9- Drogas ilcitas 35.b- Se SIM, qual? 10- Transtornos mentais 1- Injetvel 11- Outra 2- No injetvel Qual? __________________ 3- Ambas 50. Outros procedimentos Outros procedimentos: 38. Data da coleta da cultura de escarro 36. Baciloscopia de escarro 37. Cultura de escarro Nome do procedimento 1 Resultado 1 0- Negativa 0- Negativa no responder a 41 1- + 1- + / / 2- + + 2- + + Nome do procedimento 2 Resultado 2 3+++ ou mais 3- + + + ou mais 39. Laboratrio onde foi feita a cultura 4- No realizada 4- Em andamento no responder a 40 e 41 5- No realizada passe a 42 UF 6- Contaminada no responder a 41 Nome: ________________________________________ 40. Mtodo 1- LJ 2- BACTEC 460 3- MGIT 960 4- MB BACT 5- Outro Qual?________________ 42. Caso de TBMR 1- Confirmado 2- Provvel (repetir cultura e TS) 41. Padro de resistncia (TS): 0- Sensvel 1- Resistente 2- No realizado Rifampicina Etionamida Capreomicina Moxifloxacino Isoniazida Estreptomicina Ciprofloxacino Terizidona/Cicloserina 44. Radiografia do trax 1- Unilateral cavitria 2- Unilateral no cavitria 3- Bilateral cavitria 4- Bilateral no cavitria 5- Normal Pirazinamida Amicacina Ofloxacino Outro:____________ 45. Se extrapulmonar 1- Pleural 2- Ganglionar perifrica 3- Genito-urinria 4- ssea 5- Miliar 6- Meningite 7- Outras 4- Pirazinamida A- 1000mg B- 1500mg 9- Isoniazida A- 200mg B- 300mg Etambutol Kanamicina Levofloxacino Outro:____________ 46. Cultura de outro material 1- Positiva 2- Negativa 3- Em andamento 4- No realizada 5- Contaminada 5- Terizidona A- 500mg B- 750mg 10- Etionamida A- 250mg B- 500mg C- 750mg
Histria da Doena Atual
43. Forma clnica 1- Pulmonar (no responder a 45) 2- Pulmonar + Pleural (no responder a 45) 3- Extrapulmonar 4- Disseminada 1- Amicacina A- 500mg B- 1000mg 6- Clofazimina A- 50mg B- 100mg
Exames Complementares
47. Medicamentos prescritos (preencher todos os campos)
2- Etambutol A- 800mg B- 1200mg 7- Estreptomicina A- 500mg B- 1000mg
3- Ofloxacino A- 400mg B- 800mg 8- Rifampicina A- 300mg B- 600mg
272
Tratamento Proposto
1- Sim 2- No
48. Outros medicamentos e doses para TBMR: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 50. Outros procedimentos: Nome do procedimento 1 Nome do procedimento 2
49. Tratamento supervisionado 1- Sim 2- No 49.1. Nome da unidade de superviso _______________________________________
Outros Procedimentos
Resultado 1 Resultado 2
51. Outras informaes: _____________________________________________________________________________________________________ 52. Preenchido por:
____________________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________ Funo: _______________________________
Histria da Doena Atual
Anexo J - Instrucional de preenchimento Ficha de acompanhamento de casos de TB multirresistente
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASO DE TBMR

Definio:
A Ficha de Acompanhamento de Caso de Tuberculose Multirresistente TBMR destina-se ao registro das consultas de acompanhamento dos pacientes includos no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR. Deve ser enviada ao Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga CRPHF, no mximo, a cada trs meses at o encerramento do caso. Para os casos classificados como TBMR provvel, a primeira Ficha de Acompanhamento dever ser enviada ao CRPHF acompanhada da cpia da nova cultura (confirmatria) para micobactrias, com a identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS.
Campos:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade de sade de referncia onde o paciente atualmente realiza o tratamento e o acompanhamento. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao, nas fichas de acompanhamento anteriores, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia do paciente. 2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de sade preenchida no campo 1 desta ficha. 3. No de Notificao TBMR: este nmero, que atribudo pelo CRPHF aps a validao do caso, torna-se disponvel na prpria ficha de notificao do paciente no Sistema TBMR e tambm enviado para a UST junto com a primeira remessa dos medicamentos. Dessa forma, este campo deve ser preenchido, pois o nmero ser do conhecimento da UST no momento do envio da ficha de acompanhamento. 4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao do caso. No preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel. 5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado no campo 11 Nome do paciente da ficha de notificao do caso.
6. Data de incio do tratamento: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o paciente iniciou o tratamento especfico para TBMR. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado na ficha de notificao do caso. 7. Data da consulta atual: registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompanhamento que est sendo realizada no momento. Nas situaes em que esta ficha encerrar o caso (campo 32 Situao do tratamento) devido cura, ao abandono, ao bito ou transferncia, deve-se registrar neste campo a data da ocorrncia desses eventos. 8. No de meses do tratamento: registrar a quantidade de meses em que o paciente se encontra no tratamento especfico para TBMR, desde o registro da data de incio do tratamento (campo 6) at o registro da data da consulta atual (campo 7). Caso esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, este campo no ser exibido, pois o nmero de meses do tratamento ser atribudo automaticamente quando a ficha for validada de acordo com as datas registradas nos campos 6 e 7. 9. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento desta consulta e registrar nos dois campos especficos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg, caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preencher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de trs dgitos para registrar os gramas g. 10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 36 da ficha de notificao ou no campo 10 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). 11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escarro coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 37 da ficha de notificao ou no campo 11 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 0 (Negativa), no responder os campos 15 e 16. Se a resposta a este campo for 4 (Em andamento), no responder os campos 14, 15 e 16. Se a resposta a este campo for 5 (No realizada), passar diretamente para o campo 17. Se a resposta a este campo
274
for 6 (Contaminada), no responder os campos 14, 15 e 16. A opo de resposta 4 (Em andamento) somente deve ser registrada quando essa for a situao do nico exame realizado no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Caso exista outro exame com resultado diferente, disponvel no mesmo perodo e ainda no informado ao sistema, deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido realizado antes do exame com resultado Em andamento. 12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. b) Nome: registrar em letra de forma o nome completo do laboratrio onde a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. 14. Mtodo: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 4 (Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro registrada no campo 11. Caso seja registrada neste campo 14 a opo 5 (Outro), o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 15. Realizou novo TS?: este campo somente ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 1 (+), 2 (++) ou 3 (+++ ou mais). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, a realizao de um novo teste de sensibilidade aos medicamentos TS que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR. Recomenda-se a realizao de novo TS para os casos classificados inicialmente como TBMR provvel na ficha de notificao (campo 42) e para os casos que evoluam desfavoravelmente durante o tratamento para TBMR, visando reavaliar o padro de resistncia. Se a resposta a este campo for 2 (No) ou 3 (Em andamento), no responder os campos 16 e 17. Quando o resultado do novo TS apresentar um padro de resistncia melhor que o teste anterior informado ao Sistema TBMR, ou seja, resistncia a um menor nmero de medicamentos, deve-se registrar o resultado disponvel; porm, para efeito de tratamento e acompanhamento, deve prevalecer o padro de resistncia registrado na ficha anterior do caso. 16. Padro de resistncia (TS): este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar para cada medicamento mostrado o resultado do teste de sensibilidade (padro de resistncia) de acordo com as opes apresentadas. Essas informaes constam no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
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17. Situao atual do caso de TBMR: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar de acordo com as orientaes abaixo e baseado no padro de resistncia registrado no campo 16. Caso seja registrada a opo de resposta 2 (Provvel), no necessrio repetir a cultura com identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS). Este campo atualiza as informaes registradas no campo 42 da ficha de notificao do caso. Opo de resposta 1 (Confirmado): Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento componente dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso. Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III ou ao esquema alternativo para hepatopatia (SEO) em uso, realizados de forma supervisionada. Opo de resposta 2 (Provvel): Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III em uso, realizado de forma supervisionada. Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resistncia a outros medicamentos componentes do esquema III ou pela impossibilidade do uso desses por intolerncia; Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
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18. HIV: registrar o resultado do ltimo exame anti-HIV realizado pelo paciente e que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, de acordo com as opes apresentadas: a) Positivo: caso os resultados de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (reagentes) e confirmados por imunofluorescncia ou Western Blot positivos (reagente). b) Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (no reagente). c) Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado, realizado pelo laboratrio e o resultado dos testes ainda no esteja disponvel. d) No realizado: caso o exame no tenha sido solicitado ou tenha sido solicitado e no tenha sido realizado pelo laboratrio. 19. Comorbidades: registrar em todos os campos 1 (Sim) para confirmar ou 2 (No) para no confirmar a presena de doenas e situaes associadas ao quadro atual de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Para a definio de Caso de Aids ver o anexo II do Guia de Vigilncia para TBMR. Se as respostas para os itens 2 e 9 forem 1 (Sim), complementar a informao com s opes apresentadas nos campos 19.a e 19.b, respectivamente. As opes de comorbidades registradas em fichas anteriores do caso como 1 (Sim) devem ser novamente registradas neste
campo, alm de outras comorbidades que possam ter ocorrido atualmente. Caso esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, as comorbidades registradas como 1 (Sim) nas fichas anteriores sero automaticamente repetidas na ficha atual. 20. Realizou nova radiografia do trax?: registrar a realizao ou no de novo exame radiolgico do trax no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder os campos 21 e 22. 21. Apresentao radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 20 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas do trax avaliadas no exame referido no campo 20. Caso o aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria). 22. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 20 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 21 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes de resposta apresentadas. 23. Medicamentos em uso: para cada um dos medicamentos do esquema teraputico atual e suas respectivas apresentaes (dosagem), registrar a opo 1 (Sim) caso esteja em uso ou 2 (No) caso no esteja em uso do medicamento, em todos os campos mostrados. Somente permitido um registro de 1 (Sim) para as diferentes apresentaes mostradas para cada medicamento. Caso ocorra suspenso ou introduo de medicamentos ao esquema teraputico em uso que no estejam previstas pelo programa nacional, deve-se registrar o motivo das mudanas no campo 35 Outras informaes. Quando estas mudanas ocorrerem devido a efeitos colaterais, no se deve registrar este fato no campo 35 Outra informaes, pois as informaes necessrias so preenchidas nos campos 26, 27 e 28. A adoo pelas unidades de sade de esquemas teraputicos diferentes dos padronizados para TBMR deve ser previamente avaliada em conjunto com a coordenao nacional do programa no CRPHF. Para os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas padronizados no Guia de Vigilncia para TBMR. 24. Outros medicamentos e doses para TBMR: registrar o nome e a dose (posologia) dos medicamentos no mostrados no campo 23 e que esto sendo utilizados pelo paciente para tratamento da TBMR. Nesse caso, deve-se registrar no campo 35 Outras informaes os motivos do uso desses medicamentos e de doses diferentes das padronizados para serem avaliados pelo CRPHF durante a validao da ficha. Registrar tambm no campo 35 Outras informaes o nome de outros medicamentos e as respectivas doses que o paciente esteja utilizando para tratar qualquer doena ou distrbio diferente da TBMR. A adoo pelas unidades de sade de esquemas teraputicos diferentes dos padronizados para TBMR deve ser previamente avaliada
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em conjunto com a coordenao nacional do programa no CRPHF. Para os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas padronizados no Guia de Vigilncia para TBMR. 25. Tratamento supervisionado: registrar se o tratamento est sendo ou no supervisionado com 1 (Sim) e 2 (No), respectivamente. A superviso deve ser realizada, no mnimo, cinco vezes por semana (2 a 6 feira) nos primeiros dois meses e, posteriormente, duas vezes por semana at o final do tratamento, ou de acordo com as recomendaes das coordenaes estaduais do PCT. 25.1. Nome da unidade de superviso: registrar o nome completo, em letra de forma e sem abreviaturas, da unidade de sade que realiza a superviso direta da tomada dos medicamentos pelo paciente. Essa unidade de sade pode ser a mesma registrada no campo 1 desta ficha. 26. Efeitos colaterais: registrar para cada efeito colateral mostrado as opes 1 (Sim) ou 2 (No), respectivamente para a ocorrncia ou no do efeito com o uso dos medicamentos para TBMR registrados nos campos 23 e 24. Para registrar efeitos colaterais no mostrados neste campo 26 e ocorridos com o uso dos medicamentos mostrados nos campos 23 e 24, utilizar a opo de resposta 10 (Outros) e registrar o nome desses efeitos colaterais. 27. Algum efeito colateral levou interrupo definitiva de algum medicamento?: registrar as opes 1 (Sim) ou 2 (No), respectivamente se houve ou no a suspenso de qualquer medicamento devido a ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26.
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28. Se SIM, qual(is) medicamento(s)?: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 27 seja 1 (Sim). Registrar o nome de um ou mais medicamentos responsveis pela ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26 e que foram retirados do esquema teraputico. Caso tenha sido interrompido o tratamento completo, registrar neste campo a palavra Todos, no campo 32 Situao do tratamento registrar a opo de resposta 8 (Outra) e no campo Qual? registrar que o tratamento foi interrompido temporariamente devido a ocorrncia de efeitos colaterais. 29. Nmero de contatos identificados no perodo: registrar o nmero de indivduos que tiveram contato prximo com o paciente registrado no campo 5 e que ainda no tenham sido informados no campo 33 da ficha de notificao do paciente ou no campo 29 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 29.1. Nmero de contatos examinados no perodo: registrar o nmero de indivduos que tiveram contato prximo com o paciente e que foram efetivamente avaliados atravs de consulta mdica, teste tuberculnico (PPD), radiografia de trax e, nos sintomticos, coleta de escarro para realizao de exames bacteriolgicos. Deve-se registrar somente o nmero de contatos que foram examinados no perodo entre a data da consulta
atual e a data da consulta da ltima ficha preenchida para o paciente, ou seja, que ainda no tenham sido registrados no campo 29.1 das fichas de acompanhamento anteriores. Caso sejam realizados mais de uma consulta de avaliao ou exames complementares no mesmo contato, deve-se consider-lo apenas uma vez para registro neste campo. 30. Nmero de casos de tuberculose entre os contatos examinados no perodo: registrar o nmero de contatos que foram efetivamente avaliados e que tiveram o diagnstico confirmado de TB. Deve-se registrar somente o nmero de contatos com diagnstico de TB estabelecido no perodo entre a data da consulta atual e a data da consulta da ltima ficha preenchida para o paciente, ou seja, que ainda no tenham sido registrados no campo 30 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 31. Est hospitalizado(a)?: registrar como 1 (Sim), caso o paciente esteja internado em hospital no momento do preenchimento desta ficha de acompanhamento e como 2 (No), caso no esteja internado. 32. Situao do tratamento: registrar a situao do paciente no momento desta consulta, de acordo com as opes apresentadas. Para as definies ver o item Glossrio do Guia de Vigilncia para TBMR. 1- Em tratamento: refere-se aos pacientes que se encontram em tratamento para TBMR no momento desta consulta, independentemente da evoluo do caso estar favorvel ou no. 2- Falncia: refere-se aos pacientes que apresentam positividade da cultura no 12 ms de tratamento e pelo menos duas culturas positivas, com intervalo mnimo de 30 dias at o 24 ms, acompanhadas de sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade. Recomenda-se que os casos de falncia aps o 24 ms de tratamento continuem em acompanhamento e tratamento nas unidades de sade. 3- Cura: refere-se aos pacientes com negativao de duas culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias, a partir do 12 ms de tratamento, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena ativa. Nos casos de positividade da cultura no 12 ms, prolonga-se o tratamento at 24 meses. Nesse caso, considera-se como cura a negativao de trs culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias no perodo, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade. At o momento, no h critrio de cura validado para TBMR. 4- Abandono: refere-se aos pacientes que no comparecerem unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos de tratamento supervisionado, aps a data da ltima tomada dos medicamentos. 5- bito por TB: refere-se aos pacientes com bito causado pela TB e ocorrido durante o tratamento.
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6- bito por outra causa: refere-se aos pacientes com bito devido a causas diferentes da TB e ocorrido durante o tratamento. 7- Transferncia para outra unidade de sade: refere-se aos pacientes que so transferidos para outra unidade de sade, ambulatorial ou hospitalar, para dar continuidade ao tratamento em curso. Essa unidade deve estar cadastrada no Sistema TBMR e habilitada para tratar e acompanhar adequadamente o caso. Deve-se registrar no campo Nome o nome completo e sem abreviaturas da unidade de sade para a qual o paciente ser transferido. 8- Outra: refere-se aos pacientes cuja situao do tratamento no se adequar s opes anteriores e registrar no campo Qual? a situao adequada. Exemplo de situaes que devem ser registradas neste campo: abandono primrio, tratamento interrompido por gravidez, tratamento interrompido por efeitos colaterais, mudana do diagnstico de TBMR, cirurgia torcica adjuvante nos casos com falncia do tratamento, casos em tratamento (favorvel) com mais de 18 meses, mudana do esquema teraputico por qualquer causa e outros. 33. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo: teste tuberculnico (PPD), exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular, etc. A utilizao de medicamentos diferentes dos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR no deve ser registrada neste campo. Esse registro deve ser realizado no campo 24 (Outros medicamentos e/ou outras doses dos medicamentos acima). 34. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do endereo e/ou do telefone. 35. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profissional julgue relevante para o caso, no momento desta consulta, e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: cirurgias, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de rgos etc. 36. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respectiva funo do profissional responsvel pelas informaes fornecidas nesta ficha.
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Anexo K - Instrucional de preenchimento Ficha de acompanhamento ps-cura
FICHA DE ACOMPANHAMENTO PS-CURA DE CASO DE TBMR

Definio:
A Ficha de Acompanhamento Ps-Cura de Caso de Tuberculose Multirresistente TBMR destina-se ao acompanhamento dos casos encerrados por cura e deve ser enviada ao Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga CRPHF a cada quatro meses nos primeiros dois anos do acompanhamento e, aps esse perodo, a cada seis meses por pelo menos mais trs anos. Na consulta de acompanhamento, deve ser avaliada a presena de sinais e sintomas compatveis com TB em atividade, coletada uma amostra de escarro, se existente, para realizao de baciloscopia e cultura, e solicitada radiografia de trax.
Campos:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade de sade de referncia onde atualmente o paciente realiza o acompanhamento aps a cura. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao, nas fichas de acompanhamento, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia do paciente. Nesse caso, havendo a transferncia do paciente aps a cura, esse fato deve ser registrado no campo 27 Outras informaes. 2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de sade preenchida no campo 1 desta ficha. 3. No de Notificao TBMR: registrar o nmero que foi atribudo pelo CRPHF aps a validao do caso e que consta na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento anteriores do caso. No preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel. 5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado no campo 11 Nome do paciente, da ficha de notificao, e no campo 5 Nome do paciente das fichas de acompanhamento anteriores do caso.
6. Data da alta por cura: registrar a data (dd/mm/aaaa) do encerramento do caso por cura da TBMR. Essa data deve ser a mesma registrada no campo 7 Data da consulta atual da ltima ficha de acompanhamento do paciente, que deve ter o campo 32 Situao do tratamento registrado com a opo de resposta 3 (Cura). 7. bito: registrar a opo 1 (Sim), caso tenha ocorrido o bito do paciente por qualquer causa aps a alta por cura do tratamento de TBMR. Registrar a opo 2 (No), caso no tenha ocorrido o bito do paciente. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder o campo 8 e passar diretamente ao campo 9. 8. Data do bito: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 7 seja 1 (Sim). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de ocorrncia do bito do paciente e passar diretamente ao campo 27 para encerrar o preenchimento desta ficha. 9. Data da consulta atual: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 7 seja 2 (No). Registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompanhamento aps a cura que est sendo realizada no momento. 10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fichas de acompanhamento ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). 11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escarro coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fichas de acompanhamento ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 4 (Em andamento), no responder o campo 14. Se a resposta a este campo for 5 (No realizada), no responder os campos 12, 13 e 14. A opo de resposta 4 (Em andamento) somente deve ser registrada quando essa for a situao do nico exame realizado no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de acompanhamento ps-cura seguintes. Caso exista outro exame com resultado diferente, disponvel nesse mesmo perodo e ainda no informado ao sistema, o exame deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido realizado antes do exame com resultado Em andamento.
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12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. b) Nome: registrar, em letra de forma, o nome completo do laboratrio onde a cultura de escarro registrada no campo 11 foi ou est sendo realizada. 14. Mtodo: esse campo no ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 4 (Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro registrada no campo 11. Caso seja registrada no campo 14 a opo 5 (Outro), o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 15. Realizou nova radiografia do trax? Registrar a realizao ou no de novo exame radiolgico do trax no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de acompanhamento ps-cura seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder os campos 16 e 17. 16. Apresentao radiolgica (cicatriz/sequela): este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas residuais do trax avaliadas no exame referido no campo 15. Caso o aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria). 17. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 16 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes de resposta apresentadas. 18. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento da consulta e registrar nos dois campos especficos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg, caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preencher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de trs dgitos para registrar os gramas g. 19. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
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teste tuberculnico PPD, exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular etc. 20. Data da prxima consulta: agendar a prxima consulta de acompanhamento aps a cura com o paciente e registrar a data (dd/mm/aaaa) neste campo. 21. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do endereo e/ou do telefone. 22. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profissional julgue relevante para o caso no momento da consulta de acompanhamento aps a cura e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: gravidez, qualquer cirurgia, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de rgos etc. 23. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respectiva funo do profissional responsvel pelas informaes fornecidas nesta ficha.
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Ouvidoria do SUS 136 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/svs

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Colaboradores na elaborao deste manual

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Descrio dos captulos

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2.1 Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios SR

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2.1.4 Definies operacionais

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2.1.5 Estratgia operacional

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2.1.6 Estratgias especiais de busca ativa

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3 Tratamento Diretamente Observado Tdo

3.3 Estratgia operacional

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4.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico

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4.2 Diagnstico Bacteriolgico

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4.2.1 Exame microscpico direto baciloscopia direta

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4.2.2 C  ultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

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4.3 Diagnstico Radiolgico

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4.4 Diagnstico com a Prova tuberculnica

3 Tratamento Diretamente Observado Tdo

4.2.2 C ultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

4.6.5 Testes imunolgicos Ensaios para deteco de gama interferon (Igras)

Quadro 2 - Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia