CONSELHO REGIONAL DE QUMICA 21 REGIO Estado do Esprito Santo

Sede: Av. Nossa Senhora da Penha 1495 Salas 501-503 Santa Lcia CEP 29056-245 Vitria ES Tel.: (27) 3225-0873 - Fax: (27) 3227-3158

REQUERIMENTO DE REGISTRO PROFISSIONAL

Ilmo. Senhor Presidente do Conselho Regional de Qumica 21 Regio DADOS CADASTRAIS:
Nome:*

Naturalidade/UF:

Estado Civil:* Pai: Me:

Nacionalidade: Nascido em:*

Sexo:* M () F () Tipo sanguneo:*

DOCUMENTOS PESSOAIS:

CPF:*
RG:* Nmero do Ttulo de Eleitor: Certificado de Reservista:

UF:*

Data de Emisso:*

Zona:

rgo Emissor:*

Nmero da Carteira de Trabalho: Data de Emisso:

ENDEREO RESIDENCIAL:

Seo:

Srie da Carteira de Trabalho:

Nmero Estrangeiro CNE:

Bairro:* DDD/Tel.:* Telefone para Recados:

Endereo:* Complemento:*

N:*

Municpio:*
Caixa Postal: DDD/Cel.: E-mail:

CEP:*

UF:*

ENDEREO DE CORRESPONDNCIA:

Bairro:* DDD/Tel.:* Telefone para Recados:

Endereo:* Complemento:*

N:*

Municpio:*
Caixa Postal: DDD/Cel.: E-mail:

CEP:*

UF:*

ENDEREO DE CORRESPONDNCIA: Lembramos que as correspondncias geralmente so encaminhadas por carta registrada. Dessa forma, informe um endereo que tenha sempre algum no local para recepcionar as correspondncias e assinar o aviso de recebimento do correio. Caso contrrio a correspondncia ser devolvida ao CRQ, gerando atraso no recebimento e custo de reenvio ao profissional.

ESCOLARIDADE:
Instituio de Ensino:*

Ttulo de Habilitao (Informe o CURSO):* Data de Concluso:*

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ATUAO PROFISSIONAL:
Scio Proprietrio: () Outros: () Empresa onde trabalha:* CNPJ: * Cargo:* Prestador de Servios: () Nenhuma: () Empregado: ()

Data de Admisso:

Municpio:*
Caixa Postal:

Produtos fabricados e/ou servios prestados:*

Complemento: Bairro:* DDD/Tel.:* E-mail:

Endereo:*

N:* CEP:*

UF:*

Fax.:

Venho requerer registro no CRQ 21 Regio, nos termos da Lei n 2800 de 18/06/56: Declara: 1. () No possuir registro em CRQ. Venho requerer o seguinte tipo de registro:
() Emisso de LICENA PROVISRIA. () Emisso de CARTEIRA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL DEFINITIVA.

2. () Ser registrado (a) no CRQ 21 Regio sob o nmero .

Venho requerer o seguinte tipo de registro
() Mudana de categoria profissional. () Emisso de 2 VIA de LICENA PROVISRIA. () Renovao de LICENA PROVISRIA. () Emisso de 2 VIA de CARTEIRA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL DEFINITIVA. () Restabelecer registro (no caso de baixa do registro ter sido solicitado pelo (a) profissional).

3. () Ser registrado no CRQ da Regio sob o nmero .

Venho requerer o seguinte tipo de registro:
() Transferncia para o CRQ 21 Regio. () Autorizao para exerccio temporrio Prazo de exerccio: () mximo de 12 meses. () mximo de 03 meses.

Declaro, ainda, estar ciente da necessidade de atualizar o cadastro sempre que houver mudana de endereo, emprego, etc. Nestes termos, pede deferimento. , .
Cidade, Data.

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Assinatura do Profissional

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Sede: Av. Nossa Senhora da Penha 1495 Salas 501-503 Santa Lcia CEP 29056-245 Vitria ES Tel.: (27) 3225-0873 - Fax: (27) 3227-3158

Eu, , declaro ter apresentado os seguintes documentos: () Requerimento de Registro Profissional preenchido e assinado. () Original e cpia autenticada do DIPLOMA REGISTRADO nos rgos da Educao competentes. () Cpia simples da DECLARAO DE CONCLUSO DE CURSO, afirmando que o Diploma encontrase em fase de registro nos rgos da Educao competentes. () Cpia autenticada do HISTRICO ESCOLAR. () Cpia simples do RG. () Cpia simples do RG (onde consta o novo nome). () Cpia simples do CPF. () Cpia simples do Ttulo de Eleitor. () Cpia simples do Certificado de Reservista. () Cpia simples da Carteira de Trabalho (Pginas da foto, n. srie, qualificao civil, o 1 contrato de trabalho assinado at o ltimo contrato de trabalho e a pgina em branco seguinte). () Cpia simples do Comprovante de Endereo (Conta de gua, luz, telefone fixo ou carto de crdito), se for residir no ES. () 04 (quatro) fotos 3x4 coloridas e recentes. () 03 (trs) fotos 3x4 coloridas e recentes. () 01 (uma) foto 3x4 colorida e recente. () Licena Provisria. () Cdula de Carteira de Identidade Profissional Definitiva. () Livrete. () Cpia simples da Certido de casamento (onde consta o novo nome). () Cpia simples do Boletim de ocorrncia Policial. () Original (devolvido no Ato) e cpia do comprovante de pagamento de taxa (s).

Nestes termos, firmamo-nos. , .

Cidade, data.

_________________________________
Assinatura do Profissional

No Preencher - Reservado ao CRQ 21 REGIO

Conferi os dados e anotaes que esto corretos. O profissional se enquadra na RN 36 e RO 1511.

Aprovado na _______RP, realizada em ____/_____/_____ Registro Profissional [__] ________________________ Assinatura do Relator

____________________________________
Funcionrio responsvel pela conferncia