Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS PARA ADULTOS VIVENDO COM HIV/AIDS

Verso prelimin r
!r s"li # $%&'

2013 Ministrio da Sade ! permitida a reprod"#$o parcial o" total desta o%ra, desde &"e citada a 'onte e &"e n$o se(a para )enda o" &"al&"er 'im comercial A responsa%ilidade pelos direitos a"torais de te*tos e imagens desta o%ra da +rea tcnica do Departamento de Aids, DST e Hepatites Virais

Dire(or )o Dep r( men(o )e DST* Ai)s e Hep (i(es Vir is Dirce" ,artolome" -reco Dire(or#A)+,n(o .d"ardo ,ar%osa Dire(or S,-s(i(,(o /"0 ,"rgos 1il2o

Coor)en .o )e C,i) )o e /, li) )e )e Vi) Marcelo Ara(o de 1reitas

E)i.o Angela -asperin Martina33o Pro+e(o 0r12i3o Ale*sandro de ,rito Almeida

Or0 ni4 .o e Re5iso Amanda /odrig"es 4osta Helena ,ernal /onaldo Hallal

Informaes: M565ST!/57 DA SA8D. Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e 2epatites )irais SA1 S"l Trec2o 2, ,loco 1, Torre 1, .di'9cio :remi"m 4.:; <00<0=>00, ,ras9lia ? D1 E-mail: aids@aids go) %r Home Page; AAA aids go) %r

S,m1rio

&6 His(7ri n (,r l ) )oen. 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8

1 1 5n'ec#$o ag"da 1 2 CatDncia cl9nica e 'ase sintom+tica 1 3 S9ndrome da 5m"node'iciDncia Ad&"irida B E >

$6 A-or) 0em ini3i l e se0,imen(o )o ),l(o in2e3( )o pelo HIV 666666666666 9

21 22 23 2B 2E 2> 2< 2I HistFria e mani'esta#Ges cl9nicas iniciais .*ames complementares 6eoplasias e H5V :re)en#$o :ositi)a 5m"ni3a#$o A%ordagem da transi#$o; da adolescDncia para o am%"latFrio de ad"ltos S9ndrome in'lamatFria da reconstit"i#$o im"ne -enotipagem pr=tratamento < H 12 13 13 1> 1> 1H

'6 Cri(:rios p r in"3io )e (r ( men(o n(irre(ro5ir l 6666666666666666666666666666666 $&

31 32 33 3B 5n9cio de TA/V em indi)9d"os sintom+ticos 5n9cio de TA/V em indi)9d"os assintom+ticos 5n9cio de TA/V em gestantes 5n9cio de TA/V para pessoas )i)endo com H5V em parcerias sorodiscordantes 22 2E 2H 2H

86 Es3ol; )o es<,em ini3i l 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 ''

B1 B2 B3 BB .scol2a da d"pla de 5T/6J5T/6t K"al classe de)e compor o es&"ema com a d"pla de 5T/6J5T/6t; 5T/66 o" 5:L .scol2a do 5T/66 .scol2a do ini%idor de protease M5:N nas sit"a#Ges de contraindica#$o o" intolerncia a 5T/66 3B 3E 3> 3<

=6 > l;
E1 E2 E3 EB EE

o (r ( men(o n(irre(ro5ir l e (er pi )e res0 (e 666666666666666666666 8&

B2 B3 BB B> E<

4aracteri3a#$o de 'al2a terapD"tica 4a"sas de 'al2a terapD"tica Teste de genotipagem :rinc9pios gerais da terapia de resgate .scol2a da terapia de resgate em sit"a#Ges especiais

Re2er?n3i s 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 @% E<,ipe T:3ni3 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 9'

&6 His(7ri n (,r l ) )oen.

A in'ec#$o pelo H5V=1 c"rsa com "m amplo espectro de apresenta#Ges cl9nicas, desde a 'ase ag"da at a 'ase a)an#ada da doen#a .m indi)9d"os n$o tratados, estima=se &"e o tempo mdio entre o cont+gio e o aparecimento da doen#a este(a em torno de de3 anos

&6&6 In2e3.o 0,)

A in'ec#$o ag"da de'inida como as primeiras semanas da in'ec#$o pelo H5V, at o aparecimento dos anticorpos anti=H5V Msorocon)ers$oN, &"e cost"ma ocorrer em torno da &"arta semana apFs a in'ec#$o 6essa 'ase, %il2Ges de part9c"las )irais s$o prod"3idas diariamente, a )iremia plasm+tica alcan#a n9)eis ele)ados e o indi)9d"o torna=se altamente in'ectante 4omo em o"tras in'ec#Ges )irais ag"das, a in'ec#$o pelo H5V acompan2ada por "m con("nto de mani'esta#Ges cl9nicas, denominado S"n)rome Re(ro5ir l A0,) MS/AN &"e se apresenta geralmente entre a primeir e (er3eir sem n apFs a in'ec#$o Oma parte signi'icati)a dos

indi)9d"os in'ectados apresenta S/A, )ariando de E0 a H0P em di'erentes sries 7s principais ac2ados cl9nicos de S/A incl"em 'e%re, adenopatia, 'aringite, e*antema, mialgia e ce'aleia A S/A pode c"rsar com 'e%re alta, s"dorese e lin'adenomegalia comprometendo principalmente as cadeias cer)ical anterior e posterior, s"%mandi%"lar, occipital e a*ilar :odem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anore*ia e depress$o Alg"ns pacientes

desen)ol)em e*antema de c"rta d"ra#$o apFs o in9cio da 'e%re M're&"entemente in'erior a trDs diasN, a'etando geralmente a 'ace, pesco#o eJo" tFra* s"perior, mas podendo se disseminar para %ra#os, pernas, regiGes palmares e plantares Sintomas digesti)os, como n+"seas, )Qmitos, diarreia, perda de peso e lceras orais podem estar presentes 7 comprometimento do '9gado e do pncreas raro na S/A 4e'aleia e dor oc"lar s$o as mani'esta#Ges ne"rolFgicas mais com"ns, mas a S/A pode c"rsar tam%m com &"adro de meningite assptica, ne"rite peri'rica sensiti)a o" motora, paralisia do ner)o 'acial o" s9ndrome de -"illan=,arr A S/A a"tolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em (r?s <, (ro

sem n s Cin'adenopatia, letargia e astenia podem persistir por )+rios meses A presen#a de mani'esta#Ges cl9nicas mais intensas e prolongadas Ms"perior a 1B diasN associa=se R progress$o mais r+pida da doen#a B

7s sinais e sintomas &"e caracteri3am a S/A, por serem m"ito semel2antes aos de o"tras in'ec#Ges )irais, s$o 2a%it"almente atri%"9dos a o"tra etiologia e a in'ec#$o pelo H5V com"mente dei*a de ser diagnosticada Por( n(o* : m,i(o impor( n(e <,e o m:)i3o* )i n(e )e ,m <, )ro 5ir l 0,)o* 3onsi)ere in2e3.o pelo HIV en(re os )i 0n7s(i3os poss"5eis e in5es(i0,e po(en3i is 2on(es )e eAposi.o o 5"r,s6 A sorologia para a in'ec#$o pelo H5V geralmente negati)a nessa 'ase, mas o diagnFstico pode ser reali3ado com a "tili3a#$o de mtodos molec"lares para a detec#$o de /6A do H5V

&6$6 L (?n3i 3l"ni3 e 2 se sin(om1(i3

7 e*ame '9sico cost"ma ser normal na 'ase de latDncia cl9nica, e*ceto pela lin'adenopatia, &"e pode persistir apFs a in'ec#$o ag"da A presen#a de lin'adenopatia generali3ada persistente 're&"ente e se" diagnFstico di'erencial incl"i doen#as lin'oproli'erati)as e t"%erc"lose ganglionar :odem ocorrer altera#Ges nos e*ames la%oratoriais nessa 'ase, sendo a pla&"etopenia "m ac2ado com"m, em%ora sem reperc"ss$o cl9nica na maioria dos casos MnormocrQmica e normoc9ticaN e le"copenia le)es podem estar presentes .n&"anto a contagem de lin'Fcitos T=4DBS MCT=4DBSN permanece acima de 3E0 cl"lasJmm3, os episFdios in'ecciosos mais 're&"entes s$o geralmente %acterianos, como as in'ec#Ges respiratFrias o" mesmo t"%erc"lose, incl"indo a 'orma p"lmonar ca)it+ria 4om a progress$o da in'ec#$o, apresenta#Ges at9picas das in'ec#Ges, resposta tardia R anti%ioticoterapia eJo" reati)a#$o de in'ec#Ges antigas come#am a ser o%ser)adas T medida &"e a in'ec#$o progride, os sintomas constit"cionais M'e%re %ai*a, perda ponderal, s"dorese not"rna, 'adigaN, diarreia crQnica, ce'aleia, altera#Ges ne"rolFgicas, in'ec#Ges %acterianas Mpne"monia, sin"site, %ron&"iteN e lesGes orais, como a le"coplasia oral pilosa, tornam=se mais 're&"entes 6esse per9odo, (+ poss9)el encontrar dimin"i#$o na contagem de CT=4DBS, sit"ada entre 200 e 300 cl"lasJmmU A candid9ase oral "m marcador cl9nico precoce de im"nodepress$o gra)e A presen#a de candid9ase oral 'oi associada ao s"%se&"ente desen)ol)imento de pne"monia por P. jirovecii Diarreia crQnica e 'e%re de origem indeterminada, %em como le"coplasia oral pilosa, tam%m s$o preditores de e)ol"#$o para aids Alm disso, anemia

&6'6 S"n)rome ) Im,no)e2i3i?n3i A)<,iri)

7 aparecimento de in'ec#Ges oport"nistas e neoplasias de'inidor da S9ndrome da 5m"node'iciDncia Ad&"irida .ntre as in'ec#Ges oport"nistas destacam=se; pne"mocistose,

ne"roto*oplasmose, t"%erc"lose p"lmonar at9pica o" disseminada, meningite criptocFcica e retinite por citomegalo)9r"s As neoplasias mais com"ns s$o sarcoma de Vaposi, lin'omas n$o HodgWin e, em m"l2eres (o)ens, cncer de colo "terino 6essas sit"a#Ges, a contagem de CT=4DBS est+, na maioria das )e3es, a%ai*o de 200 cl"lasJmmU Alm das in'ec#Ges e das mani'esta#Ges n$o in'ecciosas, o H5V pode ca"sar doen#as por dano direto a certos Frg$os o" por processos in'lamatFrios, tais como miocardiopatia, ne'ropatia e ne"ropatias &"e podem estar presentes d"rante toda a e)ol"#$o da in'ec#$o pelo H5V=1

>

$6 A-or) 0em ini3i l e se0,imen(o )o ),l(o in2e3( )o pelo HIV

Om dos o%(eti)os da a%ordagem inicial de "ma pessoa com diagnFstico de in'ec#$o pelo H5V esta%elecer "ma sFlida rela#$o mdico=paciente 7 "so de "ma ling"agem acess9)el '"ndamental para a compreens$o dos aspectos essenciais da in'ec#$o, da a)alia#$o cl9nico=la%oratorial, da ades$o e do tratamento

$6&6 His(7ri e m ni2es( .Bes 3l"ni3 s ini3i is

4on2ecer e compreender as condi#Ges psicossociais &"e en)ol)em o paciente representa "ma 'erramenta importante para a a%ordagem da pessoa )i)endo com H5V M:VHAN 7s itens listados na T -el & ser)em para estr"t"rar "m roteiro &"e de)e ser indi)id"ali3ado a partir das necessidades de cada paciente A in)estiga#$o n$o de)e se esgotar na primeira cons"lta, mas precisa ser complementada e at"ali3ada nos atendimentos s"%se&"entes .sses aspectos podem ser a%ordados pelo mdico o" o"tro mem%ro da e&"ipe de sade, con'orme as partic"laridades de cada ser)i#o

T -el &6 Ro(eiro )e spe3(os serem -or) )os nos (en)imen(os ini3i is 5n'orma#Ges espec9'icas so%re a in'ec#$o pelo H5V /e)is$o e doc"menta#$o do primeiro e*ame anti=H5V Tempo pro)+)el de soropositi)idade 4ontagem de CT=4DBS o" carga )iral anterior Oso de antirretro)irais e e)entos ad)ersos pr)ios 4ompreens$o so%re a doen#a; transmiss$o, 2istFria nat"ral, signi'icado da contagem CT=4DBS e carga )iral 5mpacto da terapia antirretro)iral com%inada MTA/VN na mor%imortalidade :r+ticas se*"ais Otili3a#$o de preser)ati)os HistFria de s9'ilis e o"tras DST Oso de ta%aco, +lcool e o"tras drogas 5nteresse em red"3ir os danos R sade HistFria de doen#a mental HistFria de t"%erc"lose; pro)a t"%erc"l9nica e tratamento pr)io Doen#a oport"nista pr)ia o" at"al e necessidade de &"imiopro'ila*ia 7"tras doen#as at"ais eJo" pregressas 5m"ni3a#Ges Oso de o"tros medicamentos, pr+ticas complementares eJo" alternati)as Dese(o de ter 'il2os .stado sorolFgico do parceiro e 'il2oMsN Mtodos contracepti)os /ea#$o emocional ao diagnFstico An+lise da rede de apoio social M'am9lia, amigos, organi3a#Ges n$o go)ernamentaisN 69)el ed"cacional 4ondi#Ges de tra%al2o e domic9lio Alimenta#$o Aspectos legais Doen#as cardio)asc"lares e 2ipertens$o Dislipidemias Dia%etes

A%ordagem do risco

HistFria mdica at"al e passada

HistFria reprod"ti)a

HistFria psicossocial

HistFria 'amiliar

<

A in'ec#$o pelo H5V tem "m acometimento sistDmico, sendo necess+rio, portanto, estar atento a sinais cl9nicos com"mente associados R doen#a C>i0,r &D 7 e*ame '9sico de)e incl"ir a a'eri#$o da press$o arterial, peso, alt"ra, c+lc"lo do 9ndice de massa corpFrea e medida da circ"n'erDncia a%dominal

>i0,r &6 M ni2es( .Bes 3l"ni3 s ) in2e3.o pelo HIV no eA me ini3i l

$6$6 EA mes 3omplemen( res

A a%ordagem la%oratorial no in9cio do acompan2amento cl9nico a"*ilia a a)alia#$o da condi#$o geral de sade, a indica#$o de in9cio de TA/V e a pes&"isa de comor%idades A contagem de CT=4DBS esta%elece o risco de progress$o para aids e morte, sendo, portanto, o indicador la%oratorial mais importante, em pacientes assintom+ticos, para de'ini#$o do in9cio do tratamento

7 /, )ro & indica os e*ames s"geridos para estr"t"rar a a%ordagem complementar inicial

/, )ro &6 EA mes 3omplemen( res p r Hemo0r m

-or) 0em ini3i l

Con( 0em )e LT#CD8E e 3 r0 5ir l )o HIV A5 li .o ;ep1(i3 e ren l CAST* ALT* Cr* Ur* N * F* eA me -1si3o )e ,rin D EA me p r si(ol70i3o )e 2e4es Tes(es no (repon?mi3os CVDRL o, RPRD Tes(es p r ;ep (i(es 5ir is C n(i#HAV* n(i#HCV* H!s A0 e n(i#H!3D I0G p r (oAopl sm Sorolo0i p r HTLV I e II e C; 0 s Mconsiderar triagem na rotina para indi)9d"os ori"ndos de +reas endDmicasN Dos 0em )e lip")ios Gli3emi )e +e+,m Pro5 (,-er3,l"ni3 CPTD R )io0r 2i )e (7r A

7 /, )ro $ indica a 're&"Dncia de reali3a#$o de e*ames complementares no seg"imento dos pacientes

/, )ro $6 EA mes )e se0,imen(o H ) p( )o )o Guidelines DHHS Panel 2011 EA me Pr:#TARV Se0,imen(o Hemo0r m Sim '#@ meses

Comen(1rio /epetir com maior 're&"Dncia em pacientes sintom+ticos o" em "so de medicamentos mielotF*icos 5nter)alo de > meses para pacientes em TA/V com esta%ilidade im"nolFgica MCT= 4DBS X 200 em d"as a'eri#GesN /epetir $ ' meses apFs o in9cioJtroca de TA/V para a)alia#$o da resposta )irolFgica 5nter)alo de 3=> meses em pacientes em TA/V 5nter)alo de 3=> meses em pacientes em TA/V

Con( 0em )e LT#CD8E

Sim

'#@ meses

C r0 5ir l CCVD

Sim

@ meses

A5 li .o ;ep1(i3 e ren l CAST* ALT* Cr* Ur* N * F* eA me -1si3o )e ,rin D C1l3,lo )o clearance ) 3re (inin o, & T A )e 2il(r .o 0lomer,l r

Sim Sim

An, l An, l, em pacientes com risco acrescido de ins"'iciDncia renal Mdia%ticos, coin'ectados com H4V, negros, 2ipertensosN An, l

Es3ore )e ris3o 3 r)io5 s3,l r )e $ >r min0; m Pro5 (,-er3,l"ni3 CPTD Tes(es no (repon?mi3os CVDRL o, RPRD An(i#HCV

Homens X B0 anos e m"l2eres X E0 anos, na a"sDncia de riscos cardio)asc"lares 5ndicar tratamento da in'ec#$o latente &"ando :T Z Emm

An, l, caso o e*ame inicial se(a Y E mm @ meses An, l, em caso de sorologia n$o reagente Sim Sim An, l An, l

Dos 0em )e lip")ios Gli3emi )e +e+,m

4onsiderar teste de tolerncia a glicose caso o res"ltado da glicemia de (e("m este(a entre 100 e 12E mgJdC

Densi(ome(ri 7sse

$#= nos, em m"l2eres pFs menopa"sa e 2omens apFs E0 anos @ meses, em indi)9d"os com CT= 4DBS Y E0 3 cl"lasJmm

>,n)os3opi

1 2ttp;JJAAA s%n org %rJe&"acoesJe&1 2tm[ 2ttp;JJmdrd comJ 2 2ttp;JJda% sa"de go) %rJcn2dJscore\'raming2amJ'raming2am p2p

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/ecomenda=se &"e se(a 'eita "ma a)alia#$o do risco cardio)asc"lar glo%al como rotina em toda pessoa com in'ec#$o pelo H5V, "tili3ando a escala de 1raming2am 7 rastreamento ne"rocogniti)o tam%m de)e ser reali3ado como rotina, "tili3ando &"estGes &"e a)aliem memFria, lenti'ica#$o psicomotora e aten#$o, no momento do diagnFstico da in'ec#$o pelo H5V, antes do in9cio da TA/V e depois, an"almente A pro)a t"%erc"l9nica M:TN "m importante marcador de risco para o desen)ol)imento de t"%erc"lose ati)a 4aso a :T se(a menor &"e E mm, recomenda=se &"e se(a repetida an"almente e tam%m apFs a reconstit"i#$o im"nolFgica com o "so da TA/V :ara indicar o tratamento da in'ec#$o latente, de)e=se e*cl"ir t"%erc"lose ati)a "tili3ando critrios cl9nicos, e*ame de escarro e radiogra'ia de tFra* Oma )e3 &"e se trata da principal ca"sa de F%ito em :VHA, a t"%erc"lose de)e ser pes&"isada em todas as cons"ltas

A in2e3.o pelo HIV ele5 o ris3o )e )esen5ol5imen(o )e (,-er3,lose (i5 em in)i5"),os 3om (,-er3,lose l (en(e* sen)o o m is impor( n(e 2 (or i)en(i2i3 )o )e ris3o p r T!6 O (r ( men(o ) in2e3.o l (en(e 3om isoni 4i) : re3omen) )o p r (o) s PVHA 3om PT I = mm* )es)e <,e eA3l,") (,-er3,lose (i5 6

A periodicidade das cons"ltas mdicas de)e ade&"ar=se R 'ase do tratamento e Rs condi#Ges cl9nicas do paciente ApFs a introd"#$o o" altera#$o da TA/V, recomenda=se retorno entre < e 1E dias com o propFsito de se o%ser)ar e)entos ad)ersos e di'ic"ldades &"e possam comprometer a ades$o[ em seg"ida, retornos mensais at a adapta#$o do paciente R TA/V :acientes com &"adro cl9nico est+)el poder$o retornar para cons"ltas em inter)alos de 3 a B meses[ nesses casos, e*ames de controle tam%m poder$o ser reali3ados com periodicidade maior /essalta=se &"e, nos inter)alos entre as cons"ltas mdicas, a ades$o de)er+ ser tra%al2ada por o"tros pro'issionais da e&"ipe m"ltipro'issional, &"ando o paciente comparecer ao ser)i#o para retirar medicamentos, reali3ar e*ames, participar de encontro de gr"pos e o"tras cons"ltas

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$6'6 Neopl si s e HIV

ApFs o ad)ento da TA/V, o%ser)o"=se "ma red"#$o acent"ada das neoplasias relacionadas R aids e, paralelamente, "m a"mento da incidDncia das n$o relacionadas, principalmente p"lmonar, anal, 2ep+tica e lin'oma HodgWin As trDs ltimas neoplasias s$o sa%idamente correlacionadas R presen#a de o"tros )9r"s e o cncer p"lmonar ao ta%agismo, apresentando "ma maior incidDncia nos portadores do H5V Diante disso, destaca=se a necessidade da ado#$o de medidas pre)enti)as e rastreamento ade&"ado para a dimin"i#$o da incidDncia e diagnFstico precoce de neoplasias De maneira geral, as neoplasias em :VHA de)em ser rastreadas da 'orma 2a%it"al 7 /, )ro ' res"me as principais recomenda#Ges para triagem de neoplasias 're&"entemente encontradas em pessoas )i)endo com H5V Ainda n$o e*iste diretri3 de'inida de rastreamento para neoplasia de p"lm$o[ assim, os ser)i#os de)em tra%al2ar na perspecti)a de red"#$o do risco, com a dimin"i#$o do ta%agismo

/, )ro '6 R s(re men(o ) s neopl si s Lo3 l P 3ien(es M"l2eres acima de B0 anos Pro3e)imen(o >re<,?n3i

M m

Mamogra'ia

An"al

Colo ,(erino

M"l2eres se*"almente ati)as

:apanicola"

An"al[ reali3ar colposcopia na presen#a de altera#Ges patolFgicas An"al[ reali3ar anoscopia na presen#a de altera#Ges patolFgicas

Jn,s

/ela#$o recepti)a anal, antecedente de To&"e retal e H:V, 2istologia )"l)ar :apanicola" anal o" cer)ical anormal :acientes cirrFticos e portadores de H,sAg positi)os Dosar al'a= 'etoprote9na e reali3ar "ltrassom

>"0 )o

Semestral

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$686 Pre5en.o Posi(i5

.ssa a%ordagem tem como o%(eti)o pre)enir a transmiss$o do H5V e e)itar a rein'ec#$o e a a&"isi#$o de o"tros agra)os, como s9'ilis, 2epatite , eJo" 2epatite 4, o mais precocemente poss9)el Visa, alm disso, estim"lar a ado#$o de "m estilo de )ida mais sa"d+)el, &"e incl"a ati)idade '9sica rotineira e alimenta#$o e&"ili%rada .ntre as medidas &"e de)em ser sistematicamente reali3adas na aten#$o Rs :VHA, destacam= se; Aconsel2ar o paciente a red"3ir as sit"a#Ges de risco relacionadas a e*posi#Ges se*"ais desprotegidas, incl"indo pr+ticas orais[ :es&"isar sintomas de poss9)eis DST e trat+=las[ .stim"lar a a)alia#$o das parcerias se*"ais[ Disc"tir o "so de +lcool e o"tras drogas na perspecti)a da red"#$o de danos[ Disc"tir a &"est$o do ta%agismo e o'erecer s"porte para a&"eles &"e dese(em parar de '"mar[ Disponi%ili3ar ins"mos de pre)en#$o Mpreser)ati)os, gel, seringas e ag"l2as descart+)eis para "s"+rios de drogas in(et+)eisN e orientar o portador so%re o "so correto destes

$6=6 Im,ni4 .o

Ad"ltos e adolescentes &"e )i)em com H5V podem rece%er (o) s s 5 3in s )o 3 len)1rio n 3ion l* )es)e <,e no presen(em )e2i3i?n3i im,nol70i3 impor( n(e6 T medida &"e a"menta a im"nodepress$o, ele)a=se tam%m o risco relacionado R administra#$o de )acinas de agentes )i)os, %em como se red"3 a possi%ilidade de resposta im"nolFgica consistente Sempre &"e poss9)el, de)e=se adiar a administra#$o de )acinas em pacientes sintom+ticos o" com im"node'iciDncia gra)e Mcontagem de CT=4DBS Y 200 cl"lasJmm3N, at &"e "m gra" satis'atFrio de reconstit"i#$o im"ne se(a o%tido com o "so de terapia antirretro)iral, o &"e proporciona mel2ora na resposta )acinal e red"#$o do risco de complica#Ges pFs=)acinais

13

A administra#$o de )acinas com )9r"s )i)os aten"ados Mpoliomielite oral, )aricela, r"%ola, 'e%re amarela, sarampo e ca*"m%aN em pacientes com im"node'iciDncia de)e ser condicionada R analise indi)id"al de risco=%ene'9cio e n$o de)e ser reali3ada em casos de im"nodepress$o gra)e CT -el $D

T -el $6 P rKme(ros im,nol70i3os p r im,ni4 .Bes 3om 5 3in s )e - 3(:ri s o, 5"r,s 5i5os em p 3ien(es in2e3( )os pelo HIV 3om m is )e &' nos )e i) )e Con( 0em )e LT#CD8E Cper3en(, lD X 3E0 cl"lasJmm3 MX 20PN 200=3E0 cl"lasJmm3 M1E= 1HPN Y 200 cl"lasJmm3 MY 1EPN Re3omen) .o p r ,so )e 5 3in s 3om 0en(es 5i5os (en, )os

5ndicar o "so A)aliar parmetros cl9nicos e risco epidemiolFgico para a tomada de decis$o 6$o )acinar

1onte; Ministrio da Sade 1"nda#$o 6acional de Sade M1"nasaN /ecomenda#Ges para )acina#$o em pessoas in'ectadas pelo H5V ,ras9lia, 2002

A im"nogenicidade e e'ic+cia da )acina contra 2epatite , s$o in'eriores em pacientes im"nodeprimidos em rela#$o aos im"nocompetentes Doses maiores e nmero a"mentado de doses s$o necess+rios R ind"#$o de anticorpos em n9)eis protetores :or esse moti)o, s$o recomendadas <, (ro )oses )e 5 3in 3on(r ;ep (i(e !* 3om o )o-ro ) )ose ; -i(, l CT -el 'D

L impor( n(e lem-r r <,e 5 3in .Bes po)em 3 ,s r 5 ri .Bes (r nsi(7ri s ) 3 r0 5ir l )o HIV#&6 Desse mo)o* os eA mes )e ro(in no )e5em 3oin3i)ir 3om s 5 3in .Bes* )e5en)o ser re li4 )os 3om pelo menos '% )i s )e in(er5 lo )es( s6

1B

A T -el ' a%orda o es&"ema )acinal %+sico para ad"ltos e adolescentes &"e )i)em com H5V

T -el '6 Es<,em 5 3in l p r p 3ien(es m iores )e &' nos in2e3( )os pelo HIV V 3in Tripli3e 5ir l& V ri3el
$

Re3omen) .o Oma o" d"as doses nos s"scet9)eis com CT=4DS X 200 cl"lasJmm3 D"as doses com inter)alo de trDs meses nos s"scet9)eis com CT=4DBS X 200 cl"lasJmm3
'

>e-re m rel

5ndi)id"ali3ar o riscoJ%ene'9cio con'orme a sit"a#$o im"nolFgica do paciente e a sit"a#$o epidemiolFgica da regi$o e, em caso de e*posi#$o, )acinar &"ando CT=4DBS X 200 cl"lasJmm3 TrDs doses M0, 2, B mesesN e re'or#o a cada 10 anos D"as doses com inter)alo de dois meses nos menores de 1H anos n$o )acinados D"as doses M0 e > mesesN em indi)9d"os s"scet9)eis R 2epatite A Manti=HAV negati)oN, portadores de 2epatopatia crQnica, incl"indo portadores crQnicos do )9r"s da 2epatite , eJo" 4 Dose do%rada recomendada pelo 'a%ricante, administrada em &"atro doses M0, 1, 2 e > o" 12 mesesN em todos os indi)9d"os s"scet9)eis R 2epatite , Manti=H,c negati)o, anti=H,s negati)oN Oma dose para indi)9d"os com contagem de CT=4DBS X 200 cl"lasJmm3 Apenas "m re'or#o apFs cinco anos Oma dose an"al da )acina inati)ada contra o )9r"s in'l"en3a

D,pl )o (ipo ),l(o C)TD Haemophilus influenzae (ipo - CHi-D Hep (i(e A

Hep (i(e !

Streptococcus pneumoniae C$'#5 len(eD In2l,en4

1 4onsiderando os at"ais s"rtos de sarampo na ."ropa e nos .OA, e)ent"ais )ia(antes H5VS &"e rece%eram apenas "ma dose em se" 2istFrico )acinal de)em rece%er "ma seg"nda dose se esti)erem com CT=4DBS X 3 200 cl"lasJmm 2 .*istem po"cos dados &"e respaldem se" "so de rotina em ad"ltos e adolescentes H5VS s"scet9)eis R )aricela ! contraindicada em gestantes 3 4ontraindicada em gestantes

1E

$6@6 A-or) 0em ) (r nsi.oM )

)oles3?n3i p r o m-,l (7rio )e ),l(os

7 acesso "ni)ersal R TA/V proporciono" a"mento na so%re)ida e na &"alidade de )ida de crian#as in'ectadas pelo H5V por transmiss$o )ertical 7 nmero de adolescentes e ad"ltos (o)ens )i)endo com H5VJaids &"e c2egam aos ser)i#os de ad"ltos cada )e3 maior, impondo no)os desa'ios R e&"ipe de sade .sses adolescentes geralmente apresentam longa e*posi#$o R TA/V, res"ltando em e)entos ad)ersos ac"m"lados, resistDncia )irolFgica e op#Ges terapD"ticas red"3idas, 2a%it"almente necessitando de acesso a no)as classes de antirretro)irais e es&"emas mais comple*os De'iciDncias ne"rocogniti)as e pQndero=estat"rais s$o com"ns, alm de gra)es &"estGes psicossociais, tais como or'andade, desestr"t"ra#$o 'amiliar e instit"cionali3a#$o, aspectos &"e de)em ser considerados no c"idado integral a essa pop"la#$o A transi#$o de "m ser)i#o pedi+trico para "m ser)i#o de aten#$o a ad"ltos de)e ser entendida como "m processo intencional e plane(ado &"e a%orde as necessidades mdicas, psicossociais, )ocacionais e ed"cacionais dos adolescentes e ad"ltos (o)ens &"e con)i)em com H5V .ssa transi#$o, &"ando mal cond"3ida, pode impactar negati)amente o c"idado, res"ltando em m+ ades$o o" a%andono do seg"imento, com conse&"Dncias ligadas ao a"mento de intercorrDncias cl9nicas, progress$o de doen#a e mortalidade 6$o 2+ "m modelo nico de transi#$o aplic+)el a todos os ser)i#os Om modelo %em= s"cedido geralmente %aseia=se em "ma trans'erDncia grad"al, sendo este "m processo &"e re&"er 'le*i%ilidade e intera#$o entre os ser)i#os ! importante &"e a transi#$o n$o se(a determinada apenas pela 'ai*a et+ria, mas pelo preparo e amad"recimento do adolescente :ortanto, esse momento de)e ser tratado de 'orma c"idadosa, )isando R adapta#$o do adolescente R no)a etapa do se" c"idado, promo)endo s"a ades$o ao tratamento com &"alidade de )ida

$696 S"n)rome in2l m (7ri ) re3ons(i(,i.o im,ne

A reconstit"i#$o im"ne "ma das metas da terapia antirretro)iral MTA/VN .m alg"mas sit"a#Ges, toda)ia, o%ser)a=se "m &"adro cl9nico de car+ter in'lamatFrio e*acer%ado, c2amado de S"n)rome In2l m (7ri sso3i ) N Re3ons(i(,i.o Im,ne MS5/N e associado ao in9cio da TA/V

1>

.ssa s9ndrome se mani'esta como piora ]parado*al^ de doen#as in'ecciosas pree*istentes, geralmente a"tolimitadas, mas &"e podem ass"mir 'ormas gra)es S$o descritas rea#Ges in'lamatFrias relacionadas a in'ec#Ges 'ngicas, )irais e %acterianas, neoplasias e 'enQmenos a"toim"nes A S5/ tam%m pode se apresentar como agra)amento de "ma doen#a (+ diagnosticada, como no caso da t"%erc"lose, tradicionalmente c"rsando com a"mento de lin'onodos; nessa sit"a#$o pode tam%m ser c2amada de ]rea#$o parado*al^ .m o"tras sit"a#Ges, ocorre o aparecimento de "ma doen#a n$o diagnosticada pre)iamente, e*acer%ando "ma doen#a s"%cl9nica pree*istente 7 in9cio da TA/V em pacientes com %ai*as contagens de CT=4DBS "m 'ator preditor para ocorrDncia de S5/, especialmente 2a)endo 2istFria pregressa o" at"al de coin'ec#Ges o" de in'ec#Ges oport"nistas A pre)en#$o das complica#Ges associadas com S5/ en)ol)e identi'ica#$o e mane(o precoce 7 diagnFstico de S5/ cl9nico e de)e ser considerado &"ando sinais o" sintomas in'lamatFrios ocorrem 8 O sem n s apFs o in9cio da TA/V, na reintrod"#$o de "m es&"ema interrompido o" na

modi'ica#$o para "m es&"ema mais e'ica3 apFs a 'al2a terapD"tica 7%ser)a=se, em geral, a"mento na contagem de CT=4DBS e red"#$o na carga )iral, demonstrando a e'eti)idade do tratamento Oma )e3 &"e n$o e*istem critrios %em esta%elecidos para o diagnFstico de S5/, normalmente necess+ria "ma com%ina#$o de ac2ados para orientar a s"speita cl9nica C/, )ro &%D

/, )ro &%6 Cri(:rios p r s,spei( 3l"ni3 )e S"n)rome ) Re3ons(i(,i.o Im,ne 1 :iora de doen#a recon2ecida o" s"rgimento de no)a mani'esta#$o apFs in9cio da TA/V 2 :resen#a de im"nodepress$o gra)e Mcontagem de CT=4DBS Y 100N antes do in9cio o" modi'ica#$o do es&"ema 3 /ela#$o temporal entre o in9cio da TA/V e o aparecimento das mani'esta#Ges in'lamatFrias Mdentro de B a I semanas do in9cio da TA/VN B :resen#a de resposta im"ne, )irolFgica o" am%as apFs in9cio da TA/V E .*cl"s$o de 'al2a terapD"tica, rea#$o ad)ersa o" s"perin'ec#$o

7 /, )ro && res"me as principais apresenta#Ges de S5/ con'orme as in'ec#Ges oport"nistas

1<

/, )ro &&6 Apresen( .o ) SIR 3on2orme s in2e3.Bes opor(,nis( s T"%erc"lose Agra)amento dos sintomas p"lmonares o" das imagens radiolFgicas, alm de a"mento nos lin'onodos o" sintomas men9ngeos Altera#Ges 2ep+ticas, di'9ceis de di'erenciar da 2epato*icidade ind"3ida pelos medicamentos 4omple*o Mycobacterium avium MMA4N Cryptococcus 4itomegalo)9r"s M4MVN Cin'oadenite locali3ada, doen#a p"lmonar o" in'lama#$o sistDmica Agra)amento dos sintomas de meningite S"rgimento o" agra)amento de retinite, )itre9te o" ")e9te A retinite ocorre na maioria das )e3es no local das in'lama#Ges anteriores S5/ de)ida ao 4MV oc"lar pode le)ar a r+pida e permanente perda de )is$o 7 tempo mdio para )itre9te por S5/ de 20 semanas apFs o in9cio da TA/V Hepatite , o" 4 Ce"coence'alopatia m"lti'ocal progressi)a MC.M:N .le)a#Ges transitFrias das transaminases, di'9ceis de disting"ir da 2epatite ind"3ida por medicamentos CesGes de C.M: podem aparecer com agra)amento o" no)os d'icits ne"rolFgicos 'ocais

Sarcoma de Vaposi Doen#as a"toim"nes V9r"s 2erpes simples MVHSN e )9r"s )aricela=3oster MVV_N 4omplica#Ges dermatolFgicas inespec9'icas

Agra)amento da doen#a .*acer%a#$o de doen#as a"toim"nes pree*istentes, como sarcoidose :ode 2a)er reati)a#$o de VHS e VV_ apFs o in9cio da TA/V Aparecimento o" piora das mani'esta#Ges dermatolFgicas, tais como 'olic"lites, )err"gas orais e genitais

6o diagnFstico di'erencial, de)e ser e*cl"9da 'al2a da TA/V por m+ ades$o o" resistDncia )iral, 'al2a ao tratamento da coin'ec#$o o" da mani'esta#$o oport"nista, intera#Ges medicamentosas e e)entos ad)ersos associados R TA/V 6a s"speita de S5/, de)e=se priori3ar diagnFstico e tratamento da doen#a oport"nista 6a maior parte dos casos, s"a resol"#$o espontnea, en)ol)endo, alg"mas )e3es, tratamento sintom+tico, tais como anti=in'lamatFrios n$o 2ormonais /essalta=se &"e a TA/V n$o de)er+ ser interrompida, e*ceto em casos gra)es A terapia com corticosteroides s"primindo a resposta in'lamatFria de)e ser "tili3ada nos casos gra)es :ode ser necess+rio o "so de prednisona 1=2 mgJWg, o" e&"i)alente, d"rante 1 a 2 semanas, com posterior retirada grad"al De)em=se considerar riscos e %ene'9cios dessa terapia 1I

$6O6 Geno(ip 0em pr:#(r ( men(o

7 impacto da genotipagem pr=tratamento 'oi a)aliado a partir de "ma re)is$o sistem+tica de est"dos p"%licados so%re resistDncia prim+ria o" transmitida, com in'orma#Ges so%re des'ec2o terapD"tico A maioria desses est"dos retrospecti)a e apresenta res"ltados con'litantes Alg"ns demonstraram maior pro%a%ilidade de 'al2a terapD"tica em pacientes com m"ta#Ges de resistDncia antes do in9cio da terapia, en&"anto o"tros n$o encontraram di'eren#as em rela#$o a esse des'ec2o Mais recentemente, no)as tcnicas de detec#$o de pop"la#Ges )irais minorit+rias, mais sens9)eis do &"e a genotipagem con)encional, permitiram detectar "m maior nmero de m"ta#Ges de resistDncia, correlacionando=as com maior c2ance de 'al2a terapD"tica Dados de "ma grande coorte e"ropeia demonstraram &"e a presen#a de m"ta#Ges de resistDncia prim+ria a pelo menos "m antirretro)iral "tili3ado no tratamento inicial a"mento" o risco de 'al2a terapD"tica no primeiro ano de acompan2amento Apenas "m est"do 'oi delineado e cond"3ido prospecti)amente para a)aliar a resposta terapD"tica em pacientes com presen#a o" a"sDncia de m"ta#Ges de resistDncia prim+ria A propor#$o de s"press$o )iral 'oi semel2ante entre os dois gr"pos[ entretanto, os es&"emas terapD"ticos iniciais 'oram orientados pela genotipagem .m%ora e*istam alg"ns res"ltados 'a)or+)eis R ado#$o da genotipagem pr=tratamento, 2+ 'ragilidade metodolFgica nos est"dos e, por conse&"Dncia, nos res"ltados o%tidos 7"tro aspecto importante para a an+lise de e'eti)idade e c"sto=e'eti)idade da ado#$o da genotipagem pr=tratamento a pre)alDncia da resistDncia prim+ria o" transmitida do H5V=1 na pop"la#$o, "ma )e3 &"e esta determina o nmero de testes de genotipagem necess+rios para encontrar "m caso em &"e o e*ame e'eti)amente in'l"enciaria na decis$o terapD"tica Desse modo, considerando &"e a pre)alDncia da resistDncia prim+ria o" transmitida apresenta signi'icati)as di'eren#as regionais, a a)alia#$o de c"sto=e'eti)idade dessa estratgia de)e ser a)aliada em cada conte*to epidemiolFgico .st"dos reali3ados nos .OA e ."ropa s"gerem &"e a pre)alDncia de resistDncia prim+ria a pelo menos "m antirretro)iral na&"elas regiGes )aria entre >P e 1>P 6a Vene3"ela e Argentina, "tili3ando a metodologia recomendada pela 7MS, a pre)alDncia 'oi de EP e I,BP, respecti)amente 7s dados nacionais de resistDncia )irolFgica s$o discrepantes, se(a pela 2eterogeneidade metodolFgica dos est"dos o" por poss9)eis di'eren#as da pre)alDncia regional

1H

Dois est"dos recentes adotaram as m"ta#Ges propostas pela 7MS e incl"9ram amostras das cinco regiGes do ,rasil, em%ora n$o representati)as do pa9s, o" mesmo das regiGes %rasileiras 6esses est"dos, a pre)alDncia nacional de m"ta#Ges de resistDncia prim+ria a &"al&"er classe de A/V 'oi de I,1P e 12,3P Apesar da s"a importncia como alerta para 'ins de )igilncia, esses res"ltados n$o s"%sidiam a decis$o da ado#$o da genotipagem pr=tratamento "ni)ersal, pelos moti)os (+ e*postos .m s9ntese, ine*istem e)idDncias p"%licadas com metodologia ade&"ada &"e s"stentem de modo ine&"9)oco o %ene'9cio da implanta#$o rotineira de genotipagem pr=tratamento no ,rasil Alm disso, preciso ponderar )antagens e des)antagens de s"a "tili3a#$o na rotina pr=tratamento, incl"indo o potencial retardo no in9cio da TA/V e o impacto des'a)or+)el na /ede 6acional de -enotipagem M/enagenoN :or 'im, s$o necess+rios est"dos representati)os para a)aliar a magnit"de da resistDncia prim+ria do H5V no ,rasil Assim, neste momento, recomenda=se a reali3a#$o de genotipagem pr=tratamento apenas para pessoas &"e ten2am se in'ectado com "m parceiro em "so at"al o" pr)io de TA/V, "ma )e3 &"e a possi%ilidade de transmiss$o de m"ta#Ges de resistDncia mais pro)+)el nessa sit"a#$o A genotipagem pr=tratamento tam%m est+ indicada para gestantes in'ectadas pelo H5V

O Minis(:rio ) S P)e in)i3 si(, .BesM

re li4 .o )e 0eno(ip 0em pr:#(r ( men(o n s se0,in(es

# Pesso s <,e (en; m se in2e3( )o 3om p r3eiro em ,so )e TARV C (, l o, pre0ressoD # Ges( n(es in2e3( ) s pelo HIV

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'6 Cri(:rios p r in"3io )e (r ( men(o n(irre(ro5ir l

A instit"i#$o da terapia antirretro)iral MTA/VN n$o tem o o%(eti)o de erradicar a in'ec#$o pelo H5V, mas dimin"ir s"a mor%idade e mortalidade, mel2orando a &"alidade e a e*pectati)a de )ida das pessoas &"e )i)em com H5VJaids M:VHAN De'inir o mel2or momento para o in9cio de tratamento "ma das decisGes mais importantes no acompan2amento cl9nico, de)endo ser considerados os riscos associados R in'ec#$o n$o tratada 'rente aos da e*posi#$o prolongada aos medicamentos Desde o s"rgimento dos primeiros es&"emas antirretro)irais, %"sca=se de'inir critrios para in9cio do tratamento com %ase nas estimati)as de risco de in'ec#Ges oport"nistas, e)ol"#$o para aids e F%ito .ntretanto, (+ e*istem e)idDncias de &"e, mesmo em indi)9d"os assintom+ticos com contagens ele)adas de CT=4DBS, a replica#$o )iral e a ati)a#$o im"ne crQnica s$o associadas ao desen)ol)imento de doen#as n$o tradicionalmente relacionadas R in'ec#$o pelo H5V, tais como e)entos cardio)asc"lares Tam%m se o%ser)a &"e pessoas com reconstit"i#$o im"ne, em "so de TA/V, &"e mantDm contagens de CT=4DBS acima de E00 cl"lasJmm3 e carga )iral indetect+)el atingem e*pectati)a de )ida semel2ante R da pop"la#$o geral /essalta=se &"e, &"ando o tratamento iniciado precocemente, a"mentam=se as c2ances de se alcan#ar n9)eis ele)ados de CT=4DBS .)idDncias ro%"stas demonstram o %ene'9cio da TA/V em pessoas com aids o" o"tros sintomas relacionados R im"node'iciDncia pro)ocada pelo H5V e em indi)9d"os assintom+ticos com contagem de CT=4DBS in'erior a 3E0 cl"lasJmm3 Mais recentemente, tem=se o%ser)ado red"#$o da mor%imortalidade com o in9cio mais precoce de TA/V 4ont"do, m"itas dessas e)idDncias pro)Dm de est"dos o%ser)acionais &"e poss"em importantes limita#Ges, tais como 'alta de aleatoriedade na sele#$o de gr"pos, di'ic"ltando o controle estrito dos 'atores de con'"s$o Alm do impacto cl9nico 'a)or+)el, o in9cio mais precoce da TA/V )em sendo demonstrado como 'erramenta importante na red"#$o da transmiss$o do H5V Toda)ia, de)e=se considerar a importncia da ades$o e o risco de e'eitos ad)ersos no longo pra3o Assim, e)idDncias de %ene'9cios cl9nicos e de pre)en#$o da transmiss$o do H5V pro)idas por est"dos inter)encionistas e o%ser)acionais, somadas R disponi%ilidade de op#Ges terapD"ticas progressi)amente mais cQmodas e %em toleradas, ("sti'icam o esta%elecimento de no)os critrios para o in9cio do tratamento antirretro)iral, &"e incl"em a recomenda#$o de in9cio mais precoce

21

'6&6 In"3io )e TARV em in)i5"),os sin(om1(i3os

A TARV es(1 in)i3 )

p r

(o)os os in)i5"),os sin(om1(i3os* in)epen)en(emen(e )

3on( 0em )e LT#CD8E6 .ntendem=se por sintom+ticos os pacientes &"e apresentam sintomas indicati)os de;

5m"node'iciDncia C/, )ro 8DM o o A)an#ada Mdoen#a de'inidora de aidsN Moderada

Mani'esta#Ges cl9nicas atri%"9das diretamente ao H5V; o Ne2rop (i sso3i ) o HIV CNAHIVDM "ma 'orma cl+ssica de acometimento

glomer"lar &"e pode ocorrer com &"al&"er n9)el de CT=4DBS Mani'esta=se por proteinria intensa e 2ipoal%"minemia, 2a%it"almente sem sinais cl9nicos de 2ipertens$o arterial o" edema o Al(er .Bes ne,rol70i3 s (ri-,") s o HIV* incl"indo altera#Ges ne"rocogniti)as, como perda da memFria, lenti'ica#$o psicomotora e d'icit de aten#$o .m "ma 'ase inicial da demDncia associada ao H5V, esses sintomas cost"mam ser le)es, e)ol"indo para d'icits mais gra)es, tais como distr%ios da marc2a, tremor e perda da 2a%ilidade motora 'ina o C r)iomiop (i sso3i ) o HIV6

22

/, )ro 86 M ni2es( .Bes )e im,no)e2i3i?n3i M ni2es( .Bes )e im,no)e2i3i?n3i

sso3i ) s o HIV
&

5 n. )

Mdoen#as de'inidoras de aidsN

S9ndrome cons"mpti)a associada ao H5V Mperda in)ol"nt+ria de mais de 10P do peso 2a%it"alN associada a diarreia crQnica Mdois o" mais episFdios por dia com d"ra#$o Z 1 mDsN o" 'adiga crQnica e 'e%re Z 1 mDs :ne"monia por Pneumocystis jirovecii :ne"monia %acteriana recorrente Mdois o" mais episFdios em "m anoN Herpes simples com lceras m"coc"tneas Md"ra#$o X 1 mDsN o" )isceral em &"al&"er locali3a#$o 4andid9ase eso'+gica o" de tra&"eia, %rQn&"ios o" p"lmGes T"%erc"lose e*trap"lmonar Sarcoma de Vaposi Doen#a por 4itomegalo)9r"s Mretinite o" o"tros Frg$os, e*ceto '9gado, %a#o o" lin'onodosN 6e"roto*oplasmose .nce'alopatia pelo H5V 4riptococose e*trap"lmonar 5n'ec#$o disseminada por mico%actrias n$o=M. tuberculosis Ce"coence'alopatia m"lti'ocal progressi)a 4riptosporidiose intestinal crQnica Md"ra#$o X 1 mDsN 5sospor9ase intestinal crQnica Md"ra#$o X 1 mDsN Micoses disseminadas M2istoplasmose, coccidiomicoseN Septicemia recorrente por almonella n$o=t!yp!i Cin'oma n$o=HodgWin de cl"las , o" prim+rio do sistema ner)oso central 4arcinoma cer)ical in)asi)o /eati)a#$o de doen#a de 42agas Mmeningoence'alite eJo" miocarditeN Ceis2maniose at9pica disseminada 6e'ropatia o" cardiomiopatia sintom+tica associada ao H5V
$

M ni2es( .Bes )e im,no)e2i3i?n3i mo)er )

:erda de peso ine*plicada MX 10P do pesoN Diarria crQnica por mais de "m mDs 1e%re persistente ine*plicada por mais de "m mDs MX 3<,>`4, intermitente o" constanteN 4andid9ase oral persistente 4andid9ase )"l)o)aginal persistente, 're&"ente o" n$o responsi)a R terapia Ce"coplasia pilosa oral T"%erc"lose p"lmonar 5n'ec#Ges %acterianas gra)es Mpor e*emplo; pne"monia, empiema, meningite, piomiosite, in'ec#Ges Fsteo=artic"lares, %acteremia, doen#a in'lamatFria pl)ica gra)eN .stomatite, gengi)ite o" periodontite ag"da necrosante Anemia ine*plicada MY I gJdCN, ne"tropenia MY E00 cl"laslJaCN eJo" trom%ocitopenia crQnica MY E0 000 cl"laslJaCN Angiomatose %acilar Displasia cer)ical Mmoderada o" gra)eNJ carcinoma cer)ical in situ Herpes 3oster MZ 2 episFdios o" Z 2 derm+tomosN Cisteriose 6e"ropatia peri'rica :rp"ra trom%ocitopDnica idiop+tica 1 5ncl"em as mani'esta#Ges classi'icadas como est+gio cl9nico B pela 7MS e as de'inidoras de aids pelo 4D4 1ontes; bH7, 200<[ 4D4, 1HHH 2 5ncl"em as mani'esta#Ges classi'icadas como est+gio cl9nico 3 pela 7MS e sintomas atri%"9dos ao H5V o" indicati)os de im"node'iciDncia cel"lar, mas n$o=de'inidores de aids 1ontes; bH7, 200>[ 4D4, 1HH3[ Ministrio da Sade, 200B

23

A t"%erc"lose ati)a, so% &"al&"er apresenta#$o cl9nica, "m sinal de im"node'iciDncia[ portanto, a coin'ec#$o T,=H5V de)e caracteri3ar o portador de H5V como sintom+tico e indicar o in9cio da TA/V, independentemente da contagem de CT=4DBS H+ e)idDncias consistentes de &"e o in9cio precoce da TA/V nesses casos red"3 a mortalidade, especialmente em indi)9d"os com im"node'iciDncia gra)e Assim, recomenda=se &"e pacientes com CT=4DBS in'erior a 200 cl"lasJmmU o" com sinais de im"node'iciDncia a)an#ada comecem TA/V na 2c semana apFs o in9cio do tratamento para t"%erc"lose 6os demais pacientes, a TA/V pode ser iniciada na Ic semana, apFs o trmino da 'ase intensi)a do tratamento da T, /essalta=se &"e n$o se recomenda o in9cio concomitante do tratamento para am%os os agra)os 4aso a contagem de CT=4DBS n$o este(a dispon9)el no momento do diagnFstico de T,, o gra" de im"node'iciDncia poder+ ser estimado pela cl9nica e pelos res"ltados la%oratoriais, entre estes; perda ponderal X 10P, candid9ase, pr"rigo, diarreia crQnica e contagem de lin'Fcitos totais Y 1 000 no 2emograma 6essas sit"a#Ges, a TA/V de)er+ ser introd"3ida no 1Ed dia do tratamento da T, ati)a

Re3omen) #se ini3i r TARV p r (o) s s PVHA 3om T! (i5 * in)epen)en(emen(e ) 2orm 3l"ni3 e 3on( 0em )e LT#CD8E6 Se, in"3io )e5e ser pre3o3e* en(re (r ( men(o ) (,-er3,lose6 $Q e OQ sem n p7s o in"3io )o

/essalta=se &"e, nos casos de t"%erc"lose men9ngea, o in9cio precoce de TA/V n$o altera o prognFstico da doen#a e ainda relaciona=se R maior ocorrDncia de e)entos ad)ersos de gra" B Me)entos limitantes o" com risco R )idaN Assim, nessa 'orma de T,, recomenda=se &"e o in9cio da TA/V se(a postergado para apFs 2 meses de tratamento da T,, independentemente da contagem de CT=4DBS

2B

'6$6 In"3io )e TARV em in)i5"),os ssin(om1(i3os

7 impacto 'a)or+)el do in9cio mais precoce da terapia antirretro)iral )em sendo o%ser)ado em di)ersos est"dos cl9nicos nos ltimos anos 7 limiar de CT=4DBS mais ele)ado para desencadear o come#o do tratamento 'oi 'a)orecido por dois ensaios cl9nicos randomi3ados, apesar de n$o terem sido desen2ados para essa 'inalidade 6esses est"dos, comparo"=se o in9cio de TA/V com CT=4DBS acima de 3E0 cl"lasJmm3 com o in9cio do tratamento &"ando a contagem 'osse in'erior a 2E0 cl"lasJmm3 7 est"do SMA/T M200IN, &"e comparo" terapia intermitente em rela#$o R terapia cont9n"a, demonstro" red"#$o da mor%imortalidade nos pacientes &"e iniciaram o tratamento mais precocemente, em rela#$o R&"eles &"e o iniciaram &"ando a contagem de CT=4DBS atingi" "m patamar mais %ai*o MX 3E0 vs 2E0 cl"lasJmm3N /ecentemente, res"ltados de "m est"do com casais 2eterosse*"ais sorodiscordantes MH:T60E2N tam%m corro%oraram o in9cio mais precoce de TA/V 7 est"do o%(eti)o" a)aliar a red"#$o da transmiss$o entre os casais e a red"#$o de e)entos cl9nicos na pop"la#$o tratada 1oram recr"tados 1 <>3 casais, em )+rios pa9ses, incl"indo o ,rasil, em &"e o parceiro H5VS era )irgem de TA/V e com CT=4DBS entre 3E0 e EE0 cl"lasJmm3, tendo=se comparado a introd"#$o imediata da terapia com o tratamento postergado at &"e o CT=4DBS esti)esse a%ai*o de 2E0 cl"lasJmm3, em dois e*ames consec"ti)os 6este est"do, o%ser)o"=se red"#$o de H>P na transmiss$o com a terapia mais precoce M// 0,0B[ 54 HEP 0,01=0,2<, com p Y 0,001N /e'or#a=se a este ac2ado, "ma red"#$o signi'icati)a em

e)entos cl9nicos o" morte no gr"po de terapia imediata ApFs mediana de 1,< anos de acompan2amento, ocorreram B0 e)entos cl9nicos o" morte no gr"po de terapia imediata, contra >E e)entos cl9nicos o" morte no gr"po de terapia postergada M// 0,EH[ 54 HEP 0,B=0,IIN .ssa di'eren#a 'oi principalmente de)ido R maior incidDncia de t"%erc"lose e*trap"lmonar no gr"po da terapia postergada A mortalidade, analisada de 'orma isolada M// 0,<<[ 54 HEP 0,3B=1,<>N, n$o te)e di'eren#a signi'icati)a entre os gr"pos Alm disso, est"dos o%ser)acionais tam%m tDm respaldado o in9cio mais precoce da TA/V .ssas e)idDncias pro)Dm de est"dos &"e a)aliaram e)ol"#$o para aids e mortalidade em grandes coortes de indi)9d"os )irgens de tratamento, &"e iniciaram TA/V em )+rios n9)eis de CT=4DBS MA/T=

2E

44, 6A=A447/D, 4ASOAC, 4AS4AD.N 4omo (+ en'ati3ado, nesses est"dos o%ser)acionais n$o 2+ aleatoriedade e n$o poss9)el o controle estrito dos 'atores de con'"s$o 7 6A=A447/D analiso" dados de 22 coortes M1< E1< pacientes )irgens de TA/V, sem diagnFstico pr)io de aids, acompan2ados de 1HH> a 200>, em >0 centros de pes&"isaN 1oram reali3adas d"as an+lises independentes, "tili3ando os seg"intes limiares de CT=4DBS para in9cio da TA/V; 3E0 e E00 cl"lasJmm3 De'ini"=se como TA/V ]imediata^ a iniciada antes do limiar de CT= 4DBS estip"lado e ]adiada^ a&"ela postergada para depois de atingido o limiar 7 o%(eti)o do est"do 'oi comparar as ta*as de F%ito dos gr"pos ]TA/V imediata^ vs. ]TA/V adiada^, para os dois limiares de CT=4DBS 6esse est"do, postergar TA/V para &"ando a contagem de CT=4DBS atingisse 3E0 cl"lasJmm3 le)o" a "m a"mento de >HP no risco de morte De modo semel2ante, &"ando o limiar considerado 'oi de E00 cl"lasJmm3, o gr"po &"e adio" a TA/V at esse )alor apresento" risco de F%ito HBP mais ele)ado, em rela#$o ao &"e inicio" de imediato a terapia A idade mais a)an#ada 'oi "m preditor independente de mortalidade A rele)ncia do 6A=A447/D reside no taman2o da pop"la#$o o%ser)ada, na "tili3a#$o de ]F%ito por &"al&"er ca"sa^ como des'ec2o principal e na possi%ilidade de registrar os e)entos ocorridos antes do in9cio da TA/V :or o"tro lado, pelos moti)os pre)iamente e*postos, a interpreta#$o de dados o%ser)acionais demanda ca"tela Alm disso, "ma grande propor#$o de pacientes n$o 'oi incl"9da na an+lise, "ma )e3 &"e estes n$o seg"iram a estrati'ica#$o inicialmente de'inida, n$o iniciaram TA/V o" n$o e)ol"9ram para o e*trato in'erior de CT=4DBS Dados so%re o impacto na to*icidade e resistDncia )iral com o in9cio mais precoce da TA/V n$o 'oram a)aliados 7 est"do A/T=44 agrego" res"ltados de 1I coortes &"e incl"9ram pacientes assintom+ticos, n$o "s"+rios de drogas intra)enosas e )irgens de tratamento, &"e iniciaram TA/V a partir de 1HHI, com contagem de CT=4DBS a%ai*o de EE0 cl"lasJmm3 7 o%(eti)o do est"do 'oi a)aliar a pro%a%ilidade de aids eJo" F%ito com o in9cio da TA/V em di'erentes patamares de CT=4DBS 7%ser)o"=se "m a"mento estatisticamente signi'icati)o de 2IP na ta*a com%inada de aids e F%ito &"ando a TA/V 'oi iniciada na 'ai*a de CT=4DBS de 2E1=3E0 cl"lasJmm3, em compara#$o com o in9cio na 'ai*a de 3E1=BE0 cl"lasJmm3 Mrisco relati)o // 1,2I[ 54 HEP 1,0B=1,E<N 6$o 2o")e di'eren#a signi'icati)a no des'ec2o ]F%ito^ isolado com in9cio mais precoce de TA/V .m 'ai*as de CT= 4DBS mais ele)adas, adiar a TA/V n$o se associo" a maior risco de progress$o de doen#a 7 grande nmero de pacientes o%ser)ados por longo per9odo e a incl"s$o de e)entos ocorridos antes do in9cio da TA/V, ainda &"e estimados, a"mentam a consistDncia dos ac2ados desse

2>

est"do A estrati'ica#$o em 'ai*as estreitas de CT=4DBS permite identi'icar com mais precis$o a 'ai*a ideal para o in9cio do tratamento A compara#$o de 'ai*as mais amplas le)a a )alores de risco relati)o ele)ados e mais impactantes, tendo, porm, menor rele)ncia cl9nica, (+ &"e alg"ns pacientes &"e iniciaram TA/V com CT=4DBS na 'ai*a de 100 cl"lasJmm3 aca%aram sendo comparados com o"tros &"e iniciaram com CT=4DBS acima de E00 cl"lasJmm3, por e*emplo :or 'im, importante en'ati3ar &"e a ele)a#$o do risco de progress$o, &"ando se adia a introd"#$o da TA/V para a 'ai*a de CT=4DBS de 2E1=3E0 cl"lasJmm3 M&"ando comparada R de 3E1= BE0N, 'oi de apenas 2IP 5sso representa "ma di'eren#a a%sol"ta m"ito pe&"ena, (+ &"e a ta*a de aids e F%ito nessa 'ase da in'ec#$o m"ito %ai*a, em torno de 3P 7"tro est"do de coortes cola%orati)as da ."ropa e .stados Onidos Mt2e H5V=4ASOAC 4olla%orationN incl"i" I 3H2 pacientes )irgens de TA/V, com CT=4DBS X E00 cl"lasJmm3, &"e ti)eram decl9nio desse marcador para )alores in'eriores a E00 cl"lasJmm3 7 est"do estimo" &"e ag"ardar o in9cio da TA/V com )alores menores &"e 3E0 cl"lasJmm3 associo"=se a "m maior risco de desen)ol)imento de doen#a de'inidora de aids o" morte, em compara#$o com in9cio de TA/V entre 3E0 e E00 cl"lasJmm3 M// 1,3I[ 54 HEP 1,23=1,E>N A)aliando=se apenas mortalidade, n$o 2o")e di'eren#a entre os gr"pos M// 1,01[ 54 HEP 0,IB=1,22N Oma coorte coola%orati)a da ."ropa, A"str+lia e 4anad+ Mt2e 4AS4AD. 4olla%orationN incl"i" E E2< pacientes )irgens de TA/V, com CT=4DBS entre 3E0 e BHH cl"lasJmm3 1oram comparados dois gr"pos; pacientes &"e come#aram tratamento nessa 'ai*a e os &"e esperaram para come#+=lo &"ando os )alores %ai*aram para menos de 3E0 cl"lasJmm3 7s &"e iniciaram TA/V com CT=4DBS entre 3E0 e BHH cl"lasJmm3 ti)eram red"#$o estatisticamente signi'icati)a &"ando o F%ito 'oi analisado isoladamente M// 0,E1[ 54 HEP 0,33=0,I0N e "ma tendDncia R dimin"i#$o do risco de doen#a de'inidora de aids o" morte M// 0,<E[ 54 HEP 0,BH=1,1BN Somam=se ao e*posto e)idDncias do impacto da TA/V na red"#$o do risco de t"%erc"lose em regiGes de alta endemicidade /es"ltados de "ma metan+lise recente, &"e incl"i" on3e est"dos, demonstraram &"e o in9cio do tratamento 'ortemente associado R red"#$o da incidDncia de t"%erc"lose em :VHA, em &"al&"er "m dos n9)eis de CT=4DBS analisados MY 200, 200=3E0, X 3E0N, principalmente se associado ao tratamento da in'ec#$o latente com isonia3ida Desse modo, a recomenda#$o de in9cio precoce da TA/V considera, alm dos %ene'9cios relacionados R red"#$o da mor%imortalidade em :VHA, a dimin"i#$o da transmiss$o da in'ec#$o e o impacto na red"#$o da t"%erc"lose, a &"al constit"i principal ca"sa de F%itos em :VHA no ,rasil /e'or#a=se a importncia de se tra%al2ar a ades$o para garantir &"e essa estratgia alcance se"s o%(eti)os 2<

Re3omen) #se o in"3io )e TARV p r (o)os os in)i5"),os ssin(om1(i3os n s se0,in(es si(, .BesM

LT#CD8E menor o, i0, l =%% 3:l,l s/mm' LT#CD8E 3im )e =%% 3:l,l s/mm' n 3oin2e3.o pelo 5"r,s ) ;ep (i(e ! CH!VD A progress$o da 2epatite , mais r+pida em coin'ectados pelo H5V e pelo H,V do &"e entre

os monoin'ectados pelo H,V, e o risco de morte por complica#Ges decorrentes de doen#a 2ep+tica s"perior em indi)9d"os com CT=4DB Y E00 cl"lasJmm3 :acientes com indica#$o de tratamento para 2epatite ,, e para os &"ais o inter'eron n$o este(a recomendado, de)em iniciar mais precocemente a TA/V

Consi)er r o in"3io )e TARV n s se0,in(es si(, .BesM

LT#CD8E 3im )e =%% 3:l,l s/mm' # Doen. 3 r)io5 s3,l r es( -ele3i) o, ris3o 3 r)io5 s3,l r ele5 )o C 3im )e $%R*

se0,n)o es3ore )e >r min0; mDS 6o est"do SMA/T, os pacientes &"e s"spenderam TA/V ti)eram maior 're&"Dncia de e)ento cardio)asc"lar e F%ito &"ando comparados ao gr"po de tratamento s"pressi)o :acientes &"e iniciam TA/V mel2oram signi'icati)amente a '"n#$o das cl"las endoteliais, ainda &"e ocorra "ma piora meta%Flica, o &"e pode a"mentar o risco cardio)asc"lar A d"ra%ilidade da mel2ora da '"n#$o das cl"las endoteliais transitFria, pois mesmo os pacientes com carga )iral indetect+)el contin"am a ter marcadores in'lamatFrios alterados &"ando comparados aos pacientes H5V negati)os, o" se(a, mantDm o &"adro de in'lama#$o A deple#$o do CT=4DBS do tecido lin'oide associado ao trato gastrointestinal M-ACTN parece ser precoce, o &"e representaria "m 'acilitador de transloca#$o antigDnica e man"ten#$o da ati)a#$o im"ne e do risco cardio)asc"lar 6essas sit"a#Ges, de)e=se indi)id"ali3ar a cond"ta so%re o in9cio mais precoce de TA/V # Neopl si s no )e2ini)or s )e i)s 3om in)i3 .o )e <,imio(er pi o, r )io(er pi 6 .m pessoas &"e iniciar$o tratamento potencialmente im"noss"pressor, pode=se considerar o in9cio mais precoce de TA/V

2I

Re3omen) #se moni(ori4 .o 2re<,en(e p r )e2inir poss"5el in"3io m is pre3o3e )e TARV n s se0,in(es si(, .BesM

Coin2e3.o pelo 5"r,s ) ;ep (i(e C CHCVD

6o caso de pacientes com contagens de CT=4DBS e E00 cl"lasJmm3, recomenda=se iniciar TA/V e ag"ardar o a"mento dos CT=4DBS para o in9cio do tratamento do H4V 6os casos de CT=4DBS s"periores a E00 cl"lasJmm3, recomenda=se tratar inicialmente a 2epatite 4, protelando o "so de TA/V, para e)itar intera#Ges medicamentosas e so%reposi#$o de to*icidades .m todas as sit"a#Ges, a a%ordagem de)e ser indi)id"ali3ada e a prioridade de cada "m dos tratamentos disc"tida com pro'issionais e*perientes no mane(o de am%as as in'ec#Ges

C r0 5ir l 3im )e &%%6%%% 37pi s/mL .m pacientes com contagem de CT=4DBS X E00 cl"lasJmm3 e carga )iral s"perior a 100 000

cFpiasJmC, recomenda=se monitori3a#$o la%oratorial 're&"ente e considerar in9cio de TA/V &"ando o CT=4DBS esti)er prF*imo a E00 cl"lasJmm3

'6'6 In"3io )e TARV em 0es( n(es

.st+ recomendado o in9cio de TA/V para todas as gestantes, independentemente da presen#a de sintomas o" da contagem de CT=4DBS /ecomenda=se tam%m a man"ten#$o da terapia antirretro)iral apFs o parto, independentemente do n9)el de CT=4DBS no momento do in9cio

'686 In"3io )e TARV p r pesso s 5i5en)o 3om HIV em p r3eri s soro)is3or) n(es

Di'erentes 'atores est$o associados R transmiss$o se*"al do H5V, tais como carga )iral, tipo de rela#$o se*"al, presen#a de doen#as se*"almente transmiss9)eis, momento do ciclo menstr"al, ocorrDncia de tra"matismos, entre o"tros De modo geral, a magnit"de da replica#$o )iral o principal 'ator %iolFgico associado R transmiss$o se*"al

2H

7 aconsel2amento a casais e parcerias sorodiscordantes de)e ser cont9n"o, assim como a a%ordagem a respeito da se*"alidade, esclarecendo=os so%re potenciais riscos associados Rs pr+ticas se*"ais desprotegidas A testagem da parceria se*"al soronegati)a de)e ser o'erecida &"ando ocorrer e*posi#$o se*"al de risco, o" mesmo periodicamente, de)endo=se indi)id"ali3ar essa cond"ta V+rios est"dos demonstram &"e o "so de antirretro)irais representa "ma potente inter)en#$o para a pre)en#$o da transmiss$o do H5V Oma metan+lise de 11 est"dos de coorte &"e incl"9ram E 021 casais 2eterosse*"ais sorodiscordantes descre)e" B>1 episFdios de transmiss$o e nen2"m episFdio &"ando o parceiro in'ectado esta)a so% tratamento e com carga )iral plasm+tica a%ai*o de B00 cFpiasJmC :osteriormente, 'oram p"%licados os res"ltados de "m est"do prospecti)o em "ma coorte a'ricana en)ol)endo 3 3I1 casais 2eterosse*"ais sorodiscordantes, em &"e 3BH indi)9d"os iniciaram tratamento d"rante o per9odo de seg"imento Apenas "m caso de transmiss$o ocorre" nas parcerias dos participantes &"e esta)am em tratamento e 102 &"ando a pessoa in'ectada pelo H5V n$o esta)a em tratamento, o &"e represento" red"#$o de H2P no risco de transmiss$o Mais recentemente, 'oram p"%licados os res"ltados do est"do H:T60E2, o primeiro ensaio cl9nico randomi3ado &"e a)alio" a transmiss$o se*"al do H5V entre casais sorodiscordantes 1oram randomi3ados 1 <>3 casais com contagem de CT=4DBS entre 3E0 e EE0 cl"lasJmm3 para in9cio imediato do tratamento o" para inici+=lo &"ando a contagem de CT=4DBS esti)esse a%ai*o de 2E0 cl"lasJmm3 D"rante o est"do, ocorreram 3H episFdios de transmiss$o, dos &"ais 2I 'oram )irologicamente )inc"lados ao parceiro in'ectado[ apenas "m episFdio ocorre" no gr"po de terapia precoce, o%ser)ando=se dimin"i#$o de H>P na ta*a de transmiss$o &"ando a pessoa &"e )i)e com H5V inicia)a tratamento com contagem de CT=4DBS entre 3E0 e EE0 cl"lasJmm3 /essalta=se &"e H<P dos casais en)ol)idos no est"do eram 2eterosse*"ais, &"e ma(oritariamente os casais reporta)am parceiro nico e se*o protegido e &"e n$o 'oi a)aliada a transmiss$o em 'ai*as de CT=4DBS s"periores a EE0 cl"lasJmm3 Diante do e*posto, in'orma#Ges so%re o e'eito da TA/V na transmissi%ilidade do H5V de)em ser disc"tidas com as pessoas inseridas em rela#Ges sorodiscordantes, no conte*to da estratgia de pre)en#$o, ressaltando=se a ine*istDncia de dados concl"si)os a respeito do %ene'9cio cl9nico de se iniciar o tratamento em 'ai*as de CT= 4DBS acima de E00 cl"lasJmm3

30

A TA/V de)e ser iniciada desde &"e a pessoa &"e )i)e com H5V este(a esclarecida so%re %ene'9cios e riscos, alm de 'ortemente moti)ada e preparada para o tratamento, respeitando=se a a"tonomia do indi)9d"o De)e=se en'ati3ar &"e a TA/V, "ma )e3 iniciada, n$o de)er+ ser interrompida Apesar da escassa e)idDncia de %ene'9cio da TA/V para pre)en#$o em pop"la#Ges de 2omens &"e 'a3em se*o com 2omens MHSHN, considera=se &"e a recomenda#$o de)a ser estendida a essa pop"la#$o 6o entanto, a magnit"de do e'eito protetor pode ser di'erente, "ma )e3 &"e a pro%a%ilidade de transmiss$o di'ere de acordo com o tipo de pr+ticas se*"ais

O empre0o )o (r ( men(o n(irre(ro5ir l 3om HIV )e5e ser )is3,(i)o e o2ere3i)o

2in li) )e )e re),4ir o ris3o )e (r nsmisso )o

pesso s <,e 5i5em 3om HIV e <,e es(e+ m em orien( .o seA, l6 De5e#se ,(onomi

rel 3ion men(os soro)is3or) n(es* in)epen)en(emen(e )e s, in2orm1#l s so-re ris3os e -ene2"3ios ) no pro3esso )e3is7rio6

n(e3ip .o )o (r ( men(o* respei( n)o s,

4aso ocorra e*posi#$o se*"al de risco, de)e ser "tili3ada pro'ila*ia pFs=e*posi#$o se*"al M:.: se*"alN para o parceiro soronegati)o, especialmente nos casos em &"e ten2a ocorrido r"pt"ra o" n$o "tili3a#$o do preser)ati)o /essalta=se &"e a "tili3a#$o da TA/V pela pessoa &"e )i)e com H5V n$o dispensa o "so de preser)ati)os e a ado#$o de o"tras pr+ticas seg"ras; o emprego de estratgias com%inadas potenciali3a a pre)en#$o da transmiss$o do H5V e pre)ine a transmiss$o das 2epatites , e 4, s9'ilis e o"tras doen#as se*"almente transmiss9)eis

31

7 /, )ro = res"me os critrios para in9cio da terapia em :VHA

/, )ro =6 Re3omen) .Bes p r in"3io )e (er pi HIV/ i)s

tatus cl9nico e im"nolFgico Sin(om1(i3os 5ndependentemente da contagem de CT=4DBS Assin(om1(i3os CT=4DBS e E00 cl"lasJmm CT=4DBSX E00 cl"lasJmm
3

n(irre(ro5ir l CTARVD em pesso s 5i5en)o 3om

/ecomenda#$o

Ini3i r TARV

Ini3i r TARV Re3omen) r in"3io )e TARV na coin'ec#$o H5V=H,V com indica#$o de tratamento para 2epatite Consi)er r in"3io )e TARV nas seg"intes sit"a#Ges; = 6eoplasias n$o de'inidoras de aids com indica#$o de &"imioterapia o" radioterapia = Doen#a cardio)asc"lar esta%elecida o" risco cardio)asc"lar ele)ado

Sem contagem de CT=4DBS dispon9)el Ges( n(es 5ndependentemente da contagem de CT=4DBS PVHA em p r3eri soro)is3or) n(e 5ndependentemente da contagem de CT= 4DBS

No ini3i r TARV

Ini3i r TARV

O2ere3er TARV na perspecti)a de red"#$o da transmissi%ilidade do H5V A decis$o de)e ser indi)id"ali3ada, considerando moti)a#$o da :VHA

32

86 Es3ol; )o es<,em ini3i l

7s medicamentos recomendados para iniciar a TA/V compGem es&"emas e'ica3es, geralmente mais simpli'icados, menos tF*icos e de menor c"sto, e pertencem a trDs classes amplamente "tili3adas; 5ni%idores da transcriptase re)ersa an+logos de n"cleos9deos e n"cleot9deos M5T/6J5T/6tN[ 5ni%idores da transcriptase re)ersa n$o an+logos de n"cleos9deos M5T/66N[ 5ni%idores da protease re'or#ados com ritona)ir M5:JrN

A decis$o em rela#$o R escol2a do es&"ema antirretro)iral de)e considerar alg"ns 'atores; = .'ic+cia e to*icidade imediata e no longo pra3o[ = :resen#a de coin'ec#Ges e comor%idades[ = Oso concomitante de o"tros medicamentos[ = :otencial de ades$o[ = Ade&"a#$o R rotina de )ida do paciente[ = 5ntera#$o com a alimenta#$o[ = 4"sto dos medicamentos

A terapia inicial de)e sempre incl"ir com%ina#Ges de (r?s ITRN/ITRN( sso3i )os ,m ITRNN o, IP/r C/, )ro @D6

n(irre(ro5ir is* sendo )ois

/, )ro @6 Es<,em s re3omen) )os p r (er pi ini3i l 5T/66 2 5T/6J5T/6t E 5:Jr Al(ern (i5o Pre2eren3i l

33

86&6 Es3ol; ) ),pl )e ITRN/ITRN(

A associa#$o 4i)o5,)in /l mi5,)in

CAZT/'TCD "ma das mais est"dadas em ensaios

cl9nicos randomi3ados; apresenta e'ic+cia e seg"ran#a e&"i)alentes a o"tras com%ina#Ges de dois 5T/6J5T/6t, sendo 2a%it"almente %em tolerada .st+ dispon9)el em co'orm"la#$o no Sistema 8nico de Sade MSOSN, o &"e contri%"i para maior comodidade posolFgica, de)endo=se ingerir 1 comprimido 2 )e3es ao dia ! amplamente "tili3ada, apresenta menor c"sto comparati)o dentro da classe e prod"3ida no ,rasil, o &"e 'ortalece a s"stenta%ilidade do acesso "ni)ersal 7s 5T/6 est$o mais associados a to*icidade mitocondrial, 2iperlactatemia e acidose l+tica A to*icidade 2ematolFgica "m dos principais e'eitos ad)ersos do A_T, o &"e pode res"ltar na s"a s"%stit"i#$o /ecomenda=se e)itar o "so desse medicamento em casos de anemia MH% Y 10gJdCN eJo" ne"tropenia Mne"trF'ilos Y 1 000 cl"lasJmm3N .m pacientes com anemia sec"nd+ria R in'ec#$o pelo H5V, o "so do A_T pode re)erter esse &"adro la%oratorial[ porm, os 9ndices 2ematimtricos de)em ser monitorados at a esta%ili3a#$o da anemia 7"tro e'eito ad)erso do A_T a ser considerado a lipoatro'ia As ca"sas s$o m"lti'atoriais e de di'9cil mane(o .sse e)ento pode comprometer a ades$o R TA/V A associa#$o (eno2o5ir 3om l mi5,)in CTD>/'TCD apresenta "m per'il de to*icidade

'a)or+)el em rela#$o R lipoatro'ia e R to*icidade 2ematolFgica &"ando comparado ao A_T, e permite tomada nica di+ria 7 TD1 "m an+logo de n"cleot9deo M5T/6tN e s"a maior des)antagem a ne2ro(oAi3i) )e, partic"larmente em dia%ticos, 2ipertensos, negros, idosos e no "so concomitante de o"tros medicamentos ne'rotF*icos :acientes com doen#a renal pree*istente de)em "sar pre'erencialmente o"tra associa#$o de 5T/6 A dimin"i#$o da densidade Fssea tem sido relacionada ao "so de TD1

A ),pl )e ITRN/ITRN( re3omen) ) p r 3ompor o es<,em )e (r ( men(o n(irre(ro5ir l ini3i l : AZT/'TC o, TD>/'TCM 3 r 3(er"s(i3 s )o p 3ien(e6 )e3iso )e5e ser in)i5i), li4 ) * )e 3or)o 3om s

3B

A com%ina#$o - 3 5ir 3om l mi5,)in CA!C/'TCD alternati)a para os pacientes com intolerncia o" contraindica#$o aos es&"emas com A_TJ3T4 o" TD1J3T4 Alg"ns ensaios cl9nicos mostram &"e essa associa#$o apresento" maior risco de 'al2a )irolFgica em pacientes com carga )iral mais ele)ada, de)ido R %ai*a %arreira gentica /ea#Ges de 2ipersensi%ilidade est$o relacionadas ao in9cio do tratamento com A,4 A com%ina#$o )i) nosin 3om l mi5,)in C))I/'TCD recomendada na terapia inicial

apenas nas sit"a#Ges de intolerncia ao A_T, TD1 e A,4 :ancreatite e ne"ropatia peri'rica est$o relacionadas ao "so do dd5 A es( 5,)in C)8TD no : re3omen) ) 3omo op.o )e ITRN p r in"3io )e (er pi de)ido R e*istDncia de o"tras op#Ges terapD"ticas com mel2or per'il de to*icidade /ecomenda=se &"e pacientes ainda em "so desse medicamento ten2am se" es&"ema rea)aliado e s"%stit"9do, de acordo com a 6ota Tcnica no H0J2012 4KVJD=DST=A5DS=HVJSVSJMS

86$6 /, l 3l sse )e5e 3ompor o es<,em 3om ),pl )e ITRN/ITRN(M ITRNN o, IPT

Ac2ados de "ma metan+lise en)ol)endo E3 ensaios cl9nicos randomi3ados mostraram e&"i)alDncia na propor#$o da resposta )irolFgica ao es&"ema inicial entre pacientes &"e rece%eram 2 5T/6J5T/6t S 5T/66 Me'a)iren3N e 2 5T/6J5T/6t S 5:Jr Om ensaio cl9nico randomi3ado M.4/N comparo" diretamente es&"emas iniciais contendo 2 5T/6J5T/6t S e'a)iren3 M5T/66N e 2 5T/6J5T/6t S lopina)irJr M5:JrN .m "ma an+lise por inten#$o de tratar, os res"ltados de s"press$o )iral Mcarga )iral Y E0 cFpiasJmCN 'oram s"periores em es&"emas estr"t"rados com 5T/66 .s&"emas estr"t"rados com 5T/66, partic"larmente com e'a)iren3 M.1VN, poss"em mel2or per'il de to*icidade, maior comodidade posolFgica, maiores ta*as de ades$o ao tratamento em longo pra3o, ele)ada potDncia de ini%i#$o da replica#$o )iral, maior e'eti)idade e maior d"ra%ilidade da s"press$o )iral, &"ando comparados a es&"emas estr"t"rados com ini%idores da protease A longa meia=)ida do e'a)iren3 permite a man"ten#$o da s"press$o da replica#$o )iral caso ocorra irreg"laridade no 2or+rio de tomada de doses, em%ora possa 2a)er maior risco de 'al2a &"ando 2+ perda de doses

3E

K"ando comparados aos 5:Jr, os 5T/66 s$o raramente associados a mani'esta#Ges gastrintestinais, tais como n+"seas, )Qmitos o" diarreia Alm disso, dislipidemia e resistDncia peri'rica R ins"lina parecem ser menos 're&"entes com o "so de es&"emas contendo 5T/66 :or o"tro lado, a )antagem de es&"emas estr"t"rados com 5:Jr est+ relacionada R s"a maior %arreira gentica de resistDncia :ara &"e se desen)ol)a resistDncia a "m 5:Jr, 2+ necessidade de "m nmero maior de m"ta#Ges do &"e para o desen)ol)imento de resistDncia a "m 5T/66 A potencial conse&"Dncia desse 'ato a menor ]prote#$o^ da d"pla de 5T/6J5T/6t &"ando o es&"ema %aseado em 5T/66, determinando a necessidade de identi'ica#$o precoce de 'al2a )irolFgica

Di n(e )os res,l( )os )e e<,i5 l?n3i )os es<,em s 3om ITRNN em rel .o 5 n( 0ens po(en3i is no m ne+o ) TARV* re3omen) #se ITRNN 3omo pre2eren3i l 3ompor o es<,em )e (r ( men(o ini3i l6

IP/r* e por IP/r p r

86'6 Es3ol; )o ITRNN

7s dois 5T/66 "tili3ados na terapia inicial no ,rasil s$o o e2 5iren4 CE>VD e a ne5ir pin CNVPD Oma metan+lise en)ol)endo sete ensaios cl9nicos randomi3ados mostro" &"e n$o e*istem di'eren#as de e'ic+cia entre o e'a)iren3 e a ne)irapina 6o entanto, os per'is de to*icidade 'oram distintos; o e'a)iren3 est+ mais associado a e)entos ad)ersos do sistema ner)oso central, e a ne)irapina, R ele)a#$o de transaminases 7 .1V apresenta posologia mais con'ort+)el M1 comprimido ao diaN, 'acilitando a ades$o ao tratamento :romo)e s"press$o da replica#$o )iral por longo pra3o e poss"i per'il de to*icidade 'a)or+)el Se"s e'eitos ad)ersos mais com"ns ? tont"ras, altera#Ges do sono, son2os )9)idos e al"cina#Ges ? cost"mam desaparecer apFs as primeiras d"as a &"atro semanas de "so A indica#$o do e'a)iren3 de)e ser a)aliada criteriosamente em pessoas com depress$o o" &"e necessitam 'icar em )ig9lia d"rante a noite A ne)irapina M6V:N considerada pre'erencial em rela#$o ao .1V em alg"mas sit"a#Ges, como em m"l2eres &"e dese(am engra)idar o" d"rante a gesta#$o 6a contraindica#$o o" intolerncia ao .1V, a 6V: "ma op#$o seg"ra, e'eti)a e de %ai*o c"sto, alm de ser prod"3ida pela

3>

indstria nacional S"a indica#$o pre'erencial em rela#$o aos ini%idores da protease, e*ceto nos casos de e*antema com .1V Alg"ns est"dos demonstram mel2or per'il meta%Flico, com red"#$o de CDC e a"mento de HDC colesterol, com "so de 6V: &"ando comparada ao .1V e ao ATV, sendo a 6V:, portanto, "ma op#$o para pacientes com dia%etes melit"s, portadores de coronariopatia o" indi)9d"os com risco cardio)asc"lar ele)ado Mescore de 1raming2am X 20PN A 6V: est+ associada a maior to*icidade 2ep+tica, e*antema e risco de s9ndrome de Ste)ens= fo2nson Om est"do reali3ado na Tailndia s"gere &"e a 6V: pode estar relacionada a maior risco de 2epatoto*icidade em m"l2eres com contagem de CT=4DBS Z 2E0 cl"lasJmmU e em 2omens com CT= 4DBS Z B00 cl"lasJmmU[ tais ac2ados podem ser determinados por caracter9sticas meta%Flicas e genticas dessa pop"la#$o, n$o de)endo, portanto, ser generali3ados Sempre &"e o tratamento 'or iniciado com 6V:, s"as doses de)em ser a"mentadas de 'orma escalonada para dimin"ir o risco de e*antema; inicia=se com 1 comprimido de 200 mg d"rante 1B dias e apFs esse per9odo a dose de)e ser a"mentada para 1 comprimido a cada 12 2oras 6o ,rasil, a apresenta#$o da 6V: n$o permite se" "so 1 )e3 ao dia

O ITRNN re3omen) )o p r 3ompor o primeiro es<,em

n(irre(ro5ir l : o e2 5iren4 CE>VD*

eA3e(o em 0es( n(es6 /, n)o ;o,5er 3on(r in)i3 .o o, o3orr?n3i )e e5en(o )5erso 3om E>V* op.o pre2eren3i l : NVP* 3om eA3e.o )e eA n(em S nesse 3 so* ) r pre2er?n3i IP/r6

8686 Es3ol; )o ini-i)or )e pro(e se CIPD n s si(, .Bes )e 3on(r in)i3 .o o, in(olerKn3i ITRNN

As )antagens da com%ina#$o de 5: com ritona)ir como ad(")ante 'armacolFgico est$o em proporcionar n9)eis sricos mais ele)ados e est+)eis do medicamento, por tempo mais prolongado e com menor risco de m"ta#Ges &"e con'iram resistDncia )iral :or o"tro lado, mais 're&"ente a ocorrDncia de e)entos gastrintestinais MdiarreiaN e dislipidemias em es&"emas com 5:Jr, &"ando comparados a associa#Ges &"e en)ol)em 5T/66, partic"larmente o e'a)iren3 6a 'al2a )irolFgica, os es&"emas com 5:Jr demonstram menor nmero de m"ta#Ges de resistDncia na transcriptase re)ersa

3<

do &"e os es&"emas com 5T/66, corro%orando a 2ipFtese da maior prote#$o contra resistDncia R d"pla de 5T/6J5T/6T con'erida pelo 5:Jr Sempre <,e 2or ne3ess1rio ,(ili4 r IP p r 3ompor o es<,em ini3i l* es(1 re3omen) )o se, ,so po(en3i li4 )o por ri(on 5ir6 6a contraindica#$o o" intolerncia a .1V e 6V: na terapia inicial, o lopin 5ir/r CLPV/rD de)e ser o 5:Jr pre'erencial, pelas seg"intes ra3Ges; co'orm"la#$o com ritona)ir, e*periDncia de "so, maior nmero de est"dos cl9nicos com seg"imento no longo pra3o, potDncia e d"ra%ilidade con'eridas ao es&"ema, alm de menor c"sto e 'acilidade log9stica, pois prescinde de arma3enamento re'rigerado

N impossi-ili) )e )e ,so )e ITRNN n 3omposi.o )o es<,em ini3i l* o LPV/r : pre2eren3i l n 3l sse )os ini-i)ores ) pro(e se6

op.o

A sso3i .o ( 4 n 5ir/r CATV/rD op#$o alternati)a ao C:VJr, de)ido ao se" per'il de to*icidade 'a)or+)el e e'ic+cia na s"press$o )iral Des)antagens relacionadas a essa associa#$o s$o o se" ele)ado c"sto e o 'ato de n$o ser co'orm"lada com o ritona)ir, o &"e acarreta risco potencial de &"e o ata3ana)ir se(a tomado isoladamente, ocasionando 'al2a )irolFgica /essalta=se tam%m a necessidade de re'rigera#$o do ritona)ir As doses di+rias de ata3ana)ir potenciali3adas com ritona)ir s$o 300 mg e 100 mg, respecti)amente 4on)m salientar &"e a com%ina#$o C:VJr est+ associada a maior ocorrDncia de dislipidemia e &"e o ATVJr determina 2iper%ilirr"%inemia indireta e icter9cia em BP dos casos 7 "so do ATVJr de)e ser e)itado em indi)9d"os &"e necessitem de ini%idores de %om%a de prFtons Mpor e* , omepra3olN A op#$o de ATV sem ritona)ir como ad(")ante 'armacolFgico 'oi mantida e*cl"si)amente para os raros casos de intolerncia a doses %ai*as de ritona)ir 6essa sit"a#$o, o TD1 n$o de)e compor o es&"ema terapD"tico, pois ele pode red"3ir a meia )ida do ATV K"ando n$o potenciali3ado com ritona)ir, a dose do ATV de)er+ ser de B00 mgJdia 7 2os mpren 5ir/r C>PV/rD op#$o no mane(o da to*icidade ao C:VJr e ATVJr

3I

7 /, )ro 9 res"me os principais es&"emas para in9cio da terapia antirretro)iral no ,rasil

/, )ro 96 Es<,em Es<,em pre2eren3i l Es<,em l(ern (i5o

n(irre(ro5ir l em p 3ien(es 5ir0ens )e (r ( men(o ITRNN IP/r AZT Co, TD>D E 'TC E NVP AZT Co, TD>D E 'TC E LPV/r AZT Co, TD>D E 'TC E E>V

.*istem alg"mas sit"a#Ges cl9nicas nas &"ais a terapia inicial de)e ser partic"lari3ada, con'orme descritas no /, )ro O

/, )ro O6 Es3ol; ) (er pi Con)i.o 3l"ni3 Hep (i(e !

n(irre(ro5ir l em si(, .Bes espe3i is Comen(1rios

Re3omen) .o

A d"pla de 5T/6J5T/6t pre'erencial TD1 S 3T4 A d"pla de 5T/6J5T/6t pre'erencial A_T S 3T4 .1V de)e pre'erencialmente compor o es&"ema

.ssa d"pla tem a#$o contra o H,V

Ne2rop (i

.)itar "so de TD1 em ra3$o da ne'roto*icidade .)itar "so de 5:Jr 5niciar TA/V entre a 2c e a Ic semana apFs o in9cio do tratamento de T, .1V contraindicado

T,-er3,lose

Ges( .o

.s&"ema pre'erencial de)e ser A_T S 3T4 S C:VJr

3H

7 /, )ro U descre)e os principais e'eitos ad)ersos o%ser)ados no in9cio do tratamento antirretro)iral

B0

/, )ro U6 E2ei(os )5ersos m is 3om,ns n s primeir s sem n s )e (r ( men(o n(irre(ro5ir l

Me)i3 .o AZT E5en(os )5ersos = 6+"seas, anore*ia, ce'aleia, altera#Ges no paladar, mal=estar e insQnia = Anemia e ne"tropenia M ne+o = Administrar sintom+ticos e orientar man"ten#$o da medica#$o, "ma )e3 &"e esses sintomas desaparecem ao longo da terapia, com mel2ora consider+)el do apetite = 7 medicamento de)e ser s"%stit"9do caso H% Y 10,0 gJdC eJo" ne"trF'ilos Y 1 000 3 cl"lasJmm = A)alia#$o e acompan2amento = Administrar sintom+ticos, se necess+rio = S"spender medica#$o

'TC ))I EC

TD>

E>V

.)ent"almente, pode ocorrer pancreatite o" ne"ropatia peri'rica = 6+"seas, )Qmitos, diarreia e anore*ia s$o 're&"entes = :ancreatite, com o" sem dor a%dominal, pode ocorrer nas primeiras semanas, mas geralmente mais tardia = /isco de to*icidade renal com ele)a#$o da "reia e creatinina Mred"#$o de dep"ra#$o estimadaN, dis'"n#$o t"%"lar pro*imal MS9ndrome de 1anconiN e "iabetes insipi"us A dis'"n#$o t"%"lar pro*imal demonstrada la%oratorialmente mediante o a"mento da beta=2 microglo%"lina "rin+ria, glicosria, 'os'atria, 2ipo"ricemia, 2iper"ric"ria, 2ipo'os'oremia, 2ipocalemia e acidose meta%Flica = Sintomas associados ao sistema ner)oso central, tais como; tont"ras, ]sensa#$o de em%riag"e3^, sonolDncia o" insQnia, di'ic"ldade de concentra#$o e son2os )9)idos Msensa#$o 'orte de realidadeN = .*antema, geralmente mac"lopap"lar M1,<PN, podendo e)ol"ir para 'ormas gra)es, como a S9ndrome de Ste)ens=fo2nson o" necrFlise epidrmica tF*ica = .*antema M<PN, geralmente mac"lopap"lar, de tipo eritema m"lti'orme[ menos de 1P progride para S9ndrome de Ste)ens=fo2nson o" para necrFlise epidrmica tF*ica

= /eali3ar e*ame %+sico de "rina, "reia, creatinina e D4. a cada 3 meses

NVP

LPV/r

ATV/r

= Diarreia M1B a 2BPN, n+"seas, 'e3es mal 'ormadas, astenia, dor a%dominal, ce'aleia, )Qmitos e 2iperlipidemia com 2ipertrigliceridemia = 7"tros e)entos ad)ersos menos 're&"entes incl"em; 2iperglicemia, a"mento de en3imas 2ep+ticas e 2iperamilasemia = 6+"seas, )Qmitos, diarreia, e*antema, ce'aleia, tont"ra = A"mento da %ilirr"%ina total, Rs c"stas da 'ra#$o indireta M3E a B<P dos casosN, com icter9cia em alg"ns casos .le)a#$o das transaminases pode ocorrer em cerca de 2 a <P dos casos = :ossi%ilidade de to*icidade renal, como ne'rolit9ase

= 7rientar so%re tais e)entos e in'ormar &"e normalmente desaparecem ao 'inal das primeiras semanas de tratamento = 7s e'eitos ad)ersos ne"rolFgicos podem ser e*acer%ados com o "so concomitante de +lcool ! necess+rio &"e se a%orde o "so recreati)o de +lcool e o"tras drogas, aconsel2ando o paciente para &"e o medicamento n$o se(a interrompido = S"spender &"ando o e*antema c"tneo 'or e*tenso, comprometer m"cosas, esti)er associado a mani'esta#Ges semel2antes a "m res'riado eJo" 2o")er ocorrDncia de lin'adenopatias = Dos pacientes &"e apresentam esse tipo de rea#$o R ne)irapina, B0P n$o apresentam rea#$o cr"3ada com o e'a)iren3 = A diarreia pode ser mane(ada com ade&"a#Ges de dieta e medicamentos sintom+ticos, como a loperamida

= A ocorrDncia de icter9cia pode a'etar a imagem e a a"toestima do paciente, de)endo, portanto, ser c"idadosamente a)aliada e considerada a s"spens$o do medicamento &"ando 2o")er descon'orto para o paciente = 4a"tela com es&"emas com TD1

B1

=6 > l;

o (r ( men(o n(irre(ro5ir l e (er pi )e res0 (e

7s a)an#os na terapia antirretro)iral le)aram ao a"mento progressi)o nas ta*as de resposta terapD"tica 5nmeros est"dos mostram &"e apro*imadamente I0P dos pacientes alcan#am carga )iral plasm+tica in'erior a E0 cFpiasJmC apFs "m ano de tratamento e &"e a s"press$o )iral se mantm ao longo do tempo, demonstrando s"a d"ra%ilidade tanto para terapia inicial &"anto para es&"emas de resgate .m%ora as ta*as de s"cesso da TA/V se(am ele)adas, pacientes em 'al2a )irolFgica normalmente necessitam de altera#Ges em se"s es&"emas antirretro)irais, sendo o no)o tratamento denominado ]es&"ema de resgate^ 7 recon2ecimento precoce da 'al2a )irolFgica e a escol2a ade&"ada e oport"na do no)o tratamento s$o '"ndamentais para minimi3ar as conse&"Dncias da s"press$o )iral parcial o" incompleta As principais conse&"Dncias da s"press$o )iral incompleta s$o;

1 2

.le)a#$o menos ro%"sta e d"rado"ra da contagem de CT=4DBS Maior progress$o de doen#a, "ma )e3 &"e 2+ correla#$o entre n9)eis de carga )iral e risco de progress$o cl9nica

Acm"lo de m"ta#Ges de resistDncia aos antirretro)irais e perda de '"t"ras op#Ges terapD"ticas Destaca=se &"e cerca de >0P dos pacientes mantidos com s"press$o )iral parcial desen)ol)em no)as m"ta#Ges de resistDncia apFs 1I meses ApFs "m ano so% )iremia persistente, 2+ perda de "ma op#$o de medicamento em cerca de "m ter#o dos casos

B2

=6&6 C r 3(eri4 .o )e 2 l; (er p?,(i3

7 conceito de 'al2a terapD"tica cost"ma englo%ar trDs di'erentes aspectos; 'al2a )irolFgica, im"nolFgica e cl9nica > l; 5irol70i3 M caracteri3ada por carga )iral plasm+tica detect+)el apFs seis meses do in9cio o" modi'ica#$o do tratamento antirretro)iral, o" por detec#$o da carga )iral nos indi)9d"os &"e a mantin2am indetect+)el na )igDncia de tratamento .m todos os casos, a )iremia de)e ser con'irmada em coleta consec"ti)a apFs inter)alo de pelo menos &"atro semanas da anterior A 'al2a )irolFgica pode red"3ir os %ene'9cios em rela#$o R rec"pera#$o im"nolFgica e a"mentar o risco de progress$o de doen#a, alm de le)ar R emergDncia de resistDncia aos antirretro)irais :ortanto, de)e ser o prin3ip l p rKme(ro p r partic"larmente apFs a terapia inicial No respon)e)ores im,nol70i3os CV2 l; im,nol70i3 WDM de 1EP a 30P das pessoas &"e iniciam TA/V podem apresentar de'iciDncia na rec"pera#$o dos n9)eis de CT=4DBS Ma despeito da s"press$o da replica#$o )iralN, de'inida como incremento in'erior a 30P dos n9)eis de CT=4DBS apFs 1 ano de tratamento .sse gr"po de n$o respondedores im"nolFgicos est+ geralmente associado ao in9cio tardio de TA/V Mcontagens de CT=4DBS m"ito %ai*asN e idade a)an#ada 6esses casos, mesmo na a"sDncia de %ene'9cio im"nolFgico pleno, a s"press$o )iral completa constit"i "m 'ator protetor contra mani'esta#Ges oport"nistas Assim, 'al2a im"nolFgica na presen#a de s"press$o )iral m+*ima raramente indica#$o de m"dan#a do es&"ema antirretro)iral > l; 3l"ni3 M a ocorrDncia de doen#as oport"nistas na a"sDncia de 'al2a )irolFgica n$o indica 'al2a da TA/V, mas pode re'letir rec"pera#$o im"nolFgica ins"'iciente, 'al2a de &"imiopro'ila*ia para in'ec#Ges oport"nistas o" s9ndrome in'lamatFria de reconstit"i#$o im"ne )e2ini.o )e 2 l; N (er pi n(irre(ro5ir l*

A 2 l; 5irol70i3 : o prin3ip l p rKme(ro p r

3 r 3(eri4 .o ) 2 l; (er p?,(i3 6

B3

=6$6 C ,s s )e 2 l; (er p?,(i3

5nmeros 'atores podem contri%"ir para 'al2a aos antirretro)irais, de)endo ser considerados na s"a in)estiga#$o C/, )ro &$D
/, )ro &$6 > (ores sso3i )os N 2 l; (er p?,(i3 ! iA )eso o (r ( men(o

4onsiderada "ma das ca"sas mais 're&"entes de 'al2a )irolFgica, a %ai*a ades$o R TA/V relaciona=se, so%ret"do, R comple*idade posolFgica e R ocorrDncia de e'eitos ad)ersos, de)endo ser a%ordada em todos pacientes em 'al2a Destaca=se &"e a s"press$o )iral pode ser o%tida, mesmo sem altera#$o da TA/V, nos casos de 'al2a associada R m+ ades$o precocemente identi'icados Po(?n3i 5irol70i3 ins,2i3ien(e A "tili3a#$o de es&"emas s"%Ftimos, tais como terapia tripla contendo apenas 5T/6 o" nmero ins"'iciente de medicamentos ati)os, pode le)ar R s"press$o )iral incompleta > (ores 2 rm 3ol70i3os De)e=se pes&"isar a possi%ilidade de administra#$o incorreta dos A/V, tais como &"e%ra de comprimidos, intera#Ges medicamentosas o" erros de prescri#$o, alm de o"tros 'atores &"e res"ltam em m+ a%sor#$o o" elimina#$o acelerada dos medicamentos Resis(?n3i 5ir l A resistDncia genot9pica do H5V aos antirretro)irais pode ser identi'icada no momento da 'al2a em at H0P dos casos, podendo ser tanto ca"sa como conse&"Dncia da&"ela

Alg"ns 'atores podem acarretar ele)a#$o na carga )iral sem, no entanto, representar 'al2a )irolFgica, de)endo ser considerados no se" diagnFstico di'erencial; = ]!lips^; )iremia transitFria e isolada entre medidas de carga )iral indetect+)el, a%ai*o de E00 cFpiasJmC[ normalmente n$o predi3em 'al2a )irolFgica = C r0 5ir l - iA M a presen#a de )iremia %ai*a ME0=B00 cFpiasJmCN nos primeiros seis meses de tratamento n$o est+ necessariamente associada R sele#$o de cepas resistentes aos antirretro)irais e, em geral, pode ser mane(ada apenas com est9m"lo R ades$o = Tr ns (i5 .o ;e(er7lo0 ; processos in'ecciosos o" )acina#$o podem promo)er )iremia transitFria sem ocasionar sele#$o de resistDncia o" reperc"ssGes cl9nicas e n$o con'ig"ram 'al2a )irolFgica .sse processo geralmente d"ra at &"atro semanas

BB

= > l; no pro3ess men(o )

mos(r M o "so inade&"ado de t"%os contendo gel separador

do plasma ocasiona carga )iral 'alsamente detect+)el, normalmente com n9)eis in'eriores a E 000 cFpiasJmCN

=6'6 Tes(e )e 0eno(ip 0em

/ecomenda=se o e*ame de genotipagem para o H5V, dispon9)el no SOS na /ede 6acional de -enotipagem M/enagenoN, como 'erramenta de detec#$o de resistDncia aos antirretro)irais .ntre s"as principais )antagens destacam=se; 1 :ossi%ilitar a escol2a de es&"emas antirretro)irais com maior c2ance de s"press$o )iral, com %ase na identi'ica#$o de m"ta#Ges de resistDncia[ 2 3 B E :ropiciar o "so de medicamentos ati)os por per9odos mais prolongados[ .)itar trocas desnecess+rias de antirretro)irais[ .)itar to*icidade de medicamentos inati)os[ Mel2orar a rela#$o de c"sto=e'eti)idade

O (es(e )e 0eno(ip 0em o(imi4

es3ol; )o es<,em )e res0 (e* re),4in)o n(irre(ro5ir is6

3; n3e )e

3Pm,lo pro0ressi5o )e m,( .Bes e )e mpl resis(?n3i

Cri(:rios p r re li4 .o )o (es(e )e 0eno(ip 0em pel Ren 0enoM 1 1al2a )irolFgica con'irmada em coleta consec"ti)a de carga )iral apFs inter)alo de &"atro semanas[ 2 3 4arga )iral s"perior a 1 000 cFpiasJmC[ Oso reg"lar de TA/V por pelo menos seis meses

BE

A T -el 8 en'ati3a alg"ns conceitos so%re a genotipagem

T -el 86 Consi)er .Bes p r resis(?n3i os n(irre(ro5ir is Consi)er .Bes

,so

)e<, )o )o (es(e )e 0eno(ip 0em p r

)e(e3.o )e

O-ser5 .Bes K"anto maior a carga )iral do paciente em TA/V, maior o nmero de m"ta#Ges .ntretanto, carga )iral ele)ada na a"sDncia de resistDncia pode indicar 'alta de ades$o ao tratamento

7 teste de genotipagem de)e ser reali3ado com carga )iral detect+)el

7 e*ame de)e ser coletado na )igDncia do es&"ema antirretro)iral

As m"ta#Ges podem persistir at d"as semanas apFs a interr"p#$o do tratamento, mas alg"mas podem desaparecer rapidamente na a"sDncia de medica#$o

A interpreta#$o do teste e a escol2a do mel2or es&"ema de resgate s$o comple*as e demandam e*periDncia no mane(o da 'al2a )irolFgica 7 teste de genotipagem pode apresentar )alor prediti)o positi)o alto

/ecomenda=se &"e os es&"emas de resgate se(am estr"t"rados a partir da orienta#$o de Mdicos de /e'erDncia em -enotipagem MM/-N, capacitados e at"ali3ados periodicamente pelo MS Oma )e3 detectadas m"ta#Ges de resistDncia, m"ito pro)+)el &"e o medicamento n$o apresente a#$o o" ten2a a#$o red"3ida in vivo

7 teste de genotipagem pode apresentar )alor prediti)o negati)o %ai*o

A a"sDncia da detec#$o da resistDncia n$o signi'ica necessariamente &"e o medicamento este(a ati)o, posto &"e m"ta#Ges de resistDncia podem n$o ter sido detectadas

A 2istFria de e*posi#$o antirretro)iral e as na interpreta#$o do e*ame at"al

M"ta#Ges selecionadas no passado podem cont"do, reaparecem rapidamente &"ando o medicamento reintrod"3ido

genotipagens pr)ias de)em ser consideradas desaparecer na a"sDncia do medicamento[

7s res"ltados de)em ser considerados ]at"ais^ at seis meses apFs a coleta de amostra para o teste

4onsiderando=se o ritmo mdio de acm"lo de no)as m"ta#Ges na )igDncia de 'al2a, apFs "m per9odo de seis meses podem s"rgir no)as m"ta#Ges e ocorrer perda adicional de op#Ges de tratamento

B>

=686 Prin3"pios 0er is ) (er pi )e res0 (e

7 desen)ol)imento de no)as classes de antirretro)irais e no)os medicamentos de classes (+ e*istentes tem permitido "m signi'icati)o progresso no mane(o de indi)9d"os m"ltie*perimentados e com cepas resistentes .)idDncias prod"3idas por ensaios cl9nicos nos ltimos anos contri%"9ram para a amplia#$o do con2ecimento so%re terapias de resgate[ toda)ia, n$o permitem compara#Ges diretas entre di'erentes estratgias Sendo assim, o%ser)a=se escasse3 de recomenda#Ges consens"ais, permanecendo m"itas incerte3as so%re o mane(o mais ade&"ado da 'al2a terapD"tica, tais como; a mel2or estratgia de se&"enciamento de 5T/6, as mel2ores com%ina#Ges de antirretro)irais e o nmero necess+rio de medicamentos ati)os para a e'ic+cia do resgate As recomenda#Ges citadas a seg"ir s$o essenciais para a estr"t"ra#$o de es&"emas e'ica3es de resgate6 /essalta=se &"e essas orienta#Ges n$o s$o regras a%sol"tas, (+ &"e o gr"po de pacientes em 'al2a )irolFgica %astante 2eterogDneo, por e*emplo, em rela#$o a es&"emas antirretro)irais pr)ios, op#Ges de medicamentos ati)os e ca"sas de 'al2a 1 Solicitar precocemente o teste de genotipagem De)e=se reali3ar o teste de genotipagem assim &"e 'or con'irmada a 'al2a )irolFgica, "ma )e3 &"e a )iremia persistente le)a ao acm"lo progressi)o de m"ta#Ges e perda de '"t"ras op#Ges de tratamento 7 teste de genotipagem permite selecionar com maior seg"ran#a medicamentos ati)os para o no)o es&"ema

Alme(ar carga )iral indetect+)el 4om o arsenal terapD"tico 2o(e dispon9)el poss9)el atingir carga )iral indetect+)el mesmo

em pacientes com ampla e*periDncia pr)ia a antirretro)irais

Man"ten#$o de lami)"dina M3T4N mesmo na presen#a de resistDncia .m%ora a m"ta#$o no cFdon 1IB da transcriptase re)ersa MM1IBVN le)e R resistDncia ao 3T4,

s"a presen#a a"menta a ati)idade ini%itFria da 3ido)"dina MA_TN e do teno'o)ir MTD1N, podendo re)erter parcialmente a resistDncia a esses medicamentos Mesmo na presen#a dessa m"ta#$o ainda B<

e*iste "ma ati)idade resid"al do 3T4 Adicionalmente, essa m"ta#$o tem impacto 'a)or+)el no fitness )iral Assim, recomenda=se a man"ten#$o do 3T4, mesmo com a m"ta#$o M1IBV, em es&"emas de resgate com A_T o" TD1 :or o"tro lado, na presen#a dessa m"ta#$o, o "so do 3T4 pode pre("dicar a resposta ao a%aca)ir MA,4N e, possi)elmente R didanosina Mdd5N, nos es&"emas de resgate

5ncl"s$o de 5: potenciali3ado com ritona)ir M5:JrN A incl"s$o de "m 5:Jr na estr"t"ra#$o do resgate con'ere maior %arreira gentica ao

es&"ema como "m todo, red"3indo o risco de acm"lo de no)as m"ta#Ges :ortanto, o 5:Jr a %ase do mane(o da 'al2a terapD"tica[ &"anto mel2or a ati)idade do 5:, mais %em s"cedido ser+ o resgate, a despeito dos medicamentos no)os eJo" de no)as classes de drogas Mesmo em pacientes &"e n"nca ten2am "sado e'a)iren3 o" ne)irapina e &"e apresentem po"ca resistDncia R classe dos 5T/6, a op#$o de dois 5T/6 associados apenas a "m 5T/66 n$o recomendada, "ma )e3 &"e a red"3ida %arreira gentica dos 5T/66 ins"'iciente para, como nica classe no)a, garantir a e'ic+cia e a d"ra%ilidade do es&"ema Do mesmo modo, n$o se recomenda o "so e*cl"si)o de dois 5T/6 associados a o"tros medicamentos de %ai*a %arreira gentica, como en'")irtida, raltegra)ir, etra)irina o" mara)iro&"e Dados 'a)or+)eis so%re es&"emas de resgate sem incl"s$o de 5:Jr s$o limitados a "m est"do a%erto, n$o randomi3ado, com "m pe&"eno nmero de pacientes Assim, a n$o ser &"e 2a(a contraindica#$o o" intolerncia ins"per+)el, os es&"emas de resgate de)em incl"ir 5:Jr

4onsiderar o e'eito resid"al dos 5T/6 Mesmo na presen#a de m"ta#Ges de resistDncia, a ati)idade dos 5T/6 n$o se e*ting"e,

permanecendo "ma a#$o resid"al A man"ten#$o de 5T/6 na terapia de resgate a"menta a c2ance de s"press$o )iral mesmo em es&"emas contendo medicamentos de classes no)as, como o raltegra)ir S"gere=se &"e se(am mantidos dois 5T/6 no es&"ema de resgate, ainda &"e com ati)idade red"3ida .ssa cond"ta de)e ser indi)id"ali3ada, considerando=se o risco de to*icidade e as op#Ges terapD"ticas ainda dispon9)eis

BI

>

6$o "sar 5T/66 de primeira gera#$o Me'a)iren3 e ne)irapinaN se (+ 2o")e 'al2a pr)ia a esses medicamentos :acientes &"e apresentam o" (+ apresentaram 'al2a )irolFgica com es&"emas compostos por

e'a)iren3 o" ne)irapina de)em ser considerados como portadores de )9r"s resistentes a esses medicamentos, ainda &"e o teste de genotipagem n$o apresente m"ta#Ges de resistDncia aos 5T/66 Tais m"ta#Ges podem estar oc"ltas, mas reaparecem rapidamente apFs a reintrod"#$o desses A/V, ca"sando 'al2a )irolFgica Destaca=se &"e a resistDncia aos 5T/66 de primeira gera#$o s"rge precocemente na presen#a de carga )iral detect+)el em ra3$o de s"a %ai*a %arreira gentica de resistDncia ? "ma nica m"ta#$o pode ocasionar perda completa de ati)idade Alm disso, os 5T/66 n$o apresentam ati)idade resid"al apFs a emergDncia de m"ta#Ges e estas n$o dimin"em o fitness )iral, podendo pre("dicar o "so '"t"ro da etra)irina M5T/66 de seg"nda gera#$oN Assim, em casos de 'al2a pr)ia, os 5T/66 de primeira gera#$o n$o de)em ser "tili3ados na composi#$o de es&"emas de resgate

<

.)itar a ]monoterapia '"ncional^ ]Monoterapia '"ncional^ re'ere=se ao "so de apenas "m antirretro)iral plenamente ati)o,

associado a o"tros com ati)idade m"ito red"3ida o" inati)os em ra3$o da resistDncia 6essa sit"a#$o, mesmo medicamentos potentes Mpor e*emplo, classe n$o "sada pre)iamenteN podem prod"3ir resposta )irolFgica in'erior e menos d"rado"ra[ assim, recomenda=se &"e estes se(am associados a pelo menos "m antirretro)iral com ati)idade total o" parcial /essalta=se &"e 5T/6 e 5:Jr apresentam ati)idade resid"al mesmo na presen#a de m"ta#Ges de resistDncia

.scol2er 5: e 5T/6 com %ase na resistDncia, tolerncia e to*icidade dos medicamentos :ara a a)alia#$o da resistDncia aos A/V, necess+rio considerar todos os e*ames de

genotipagem (+ reali3ados pelo paciente Alm disso, a escol2a de medicamentos para o es&"ema de resgate de)e le)ar em conta limita#Ges o" incon)eniDncias cl9nicas &"anto a e)entos ad)ersos relacionados a determinados A/V

BH

4onsiderar carga )iral, contagem de CT=4DBS e per'il de resistDncia R protease para a)aliar a necessidade de adi#$o de no)as classes de A/V H+ e)idDncias de &"e a e'ic+cia da terapia de resgate in)ersamente proporcional R carga

)iral no momento da troca de medicamentos .m s"%an+lises de est"dos cl9nicos (+ mencionados, carga )iral acima de 100 000 cFpiasJmC associa=se a maior c2ance de 'al2a e necessidade de es&"emas mais potentes Assim, a presen#a de )iremia ele)ada pode indicar a necessidade de "m maior nmero de medicamentos ati)os eJo" de no)a classe Vale ressaltar &"e carga )iral m"ito ele)ada em paciente so% TA/V, principalmente com %ai*o gra" de resistDncia a agentes em "so, pode ser "m marcador de m+ ades$o 6esse caso, a adi#$o de no)os medicamentos de %ai*a %arreira gentica, como raltegra)ir, en'")irtida e etra)irina, pode a"mentar o risco de r+pida sele#$o de resistDncia e perda adicional de op#Ges Alm disso, a incl"s$o de "m nmero maior de A/V no es&"ema pode di'ic"ltar ainda mais a ades$o A contagem de CT=4DBS tam%m de)e ser considerada ao a)aliar a necessidade de no)os medicamentos, "ma )e3 &"e pessoas com %ai*a contagem de CT=4DBS podem apresentar pior condi#$o de controle da )iremia e maior risco de e)ol"#$o cl9nica 6os casos em &"e n$o 2+ m"ta#Ges principais relacionadas ao 5: escol2ido para o resgate, a adi#$o de no)as classes pode ser desnecess+ria .m pacientes com 'al2a nas trDs classes M5T/6, 5T/66 e 5:N n$o 2o")e %ene'9cio na adi#$o de etra)irina ao es&"ema de resgate com dar"na)ir &"ando n$o se detectaram m"ta#Ges espec9'icas para esse A/V Tam%m se o%ser)o" alta ta*a de s"cesso no resgate com teno'o)ir, lami)"dina e lopina)irJr em pacientes com 'al2a a es&"emas %aseados em 5T/66, mesmo na presen#a de resistDncia R lami)"dina MI3P apFs BI semanasN Assim, para a)alia#$o da necessidade da adi#$o de medicamentos de no)a classe ao es&"ema de resgate importante considerar o gra" de resistDncia ao 5:Jr e, em menor gra", a ati)idade esperada dos 5T/6

10 Disc"tir o" encamin2ar casos de m"lti'al2a o" resistDncia ampla 7 mane(o de pacientes com ampla e*posi#$o R TA/V comple*o e e*ige a intera#$o de pro'issionais e*perientes no mane(o da resistDncia )iral 6esses casos, re'or#a=se o papel da orienta#$o dos M/-, 4omitDs Cocais e 4maras Tcnicas .stad"ais em Terapia Antirretro)iral, o" ainda, o encamin2amento do paciente a am%"latFrios com e*periDncia em m"ltirresistDncia

E0

7 /, )ro &' res"me as principais orienta#Ges para estr"t"ra#$o de es&"emas de resgate

/, )ro &'6 Orien( .Bes 0er is p r es<,em s )e res0 (e 1 Solicitar precocemente o teste de genotipagem 2 ,"scar sempre carga )iral indetect+)el 3 Manter a lami)"dina M3T4N, mesmo na presen#a de resistDncia Me*ce#$o; resgate com es&"emas contendo A,4 o" dd5N B 5ncl"ir 5: potenciali3ado com ritona)ir E 4onsiderar o e'eito resid"al dos 5T/6 > 6$o "sar e'a)iren3 o" ne)irapina se (+ 2o")e 'al2a pr)ia, interr"p#$o de tratamento pr)io o" resistDncia doc"mentada a esses medicamentos < .)itar ]monoterapia '"ncional^ I ,asear as escol2as nos dados de resistDncia Manalisar tam%m as m"ta#Ges dos testes anterioresN, na 2istFria terapD"tica do paciente Mes&"emas pr)ios e at"aisN e nos dados de est"dos cl9nicos H 4onsiderar n9)el de carga )iral, contagem de CT=4DBS e per'il de resistDncia R protease para a)aliar a necessidade de adi#$o de no)as classes de antirretro)irais 10 Disc"tir o" encamin2ar casos de m"lti'al2a o" resistDncia ampla

E1

7 algoritmo a seg"ir res"me as recomenda#Ges para mane(o da 'al2a )irolFgica em :VHA

Al0ori(mo &6 M ne+o ) 2 l; 5irol70i3

E2

Cri(:rios p r in3l,so )e me)i3 men(os )e (er3eir lin; M ) r,n 5ir CDRV/rD* (ipr n 5ir CTPV/rD* r l(e0r 5ir CRALD* e(r 5irin CETRD* en2,5ir(i) CEN>D e m r 5iro<,e CMV/D

A indica#$o de medica#Ges de terceira lin2a Mdar"na)ir, tiprana)ir, raltegra)ir, etra)irina, en'")irtida e mara)iro&"eN de)e ser considerada para pacientes em 2 l; apresentem resis(?n3i 5irol70i3 e &"e

* pelo menos* ,m n(irre(ro5ir l )e 3 ) ,m ) s (r?s 3l sses M5T/6, 5T/66

e 5:N, detectada em genotipagem reali3ada 2+ menos de 12 meses /essalta=se &"e, mesmo n$o tendo sido detectadas m"ta#Ges para 5T/66, caso ten2a 2a)ido 'al2a pr)ia com medicamento dessa classe de)e=se considerar &"e 2+ resistDncia, no m9nimo, para .1V e 6V: A ,(ili4 .o )e me)i3 men(os )e (er3eir lin; es(1 re3omen) ) p r p 3ien(es <,e preen3; m TODOS os se0,in(es 3ri(:riosM &6 > l; 5irol70i3 3on2irm ) $6 Tes(e )e 0eno(ip 0em re li4 )o no m1Aimo ;1 &$ meses 3 Resis(?n3i ITRNN e IPD pelo menos ,m n(irre(ro5ir l )e 3 ) ,m ) s (r?s 3l sses CITRN*

Consi)er .Bes 0er is 7 es&"ema de resgate de)e incl"ir pelo menos "m A/V ati)o, pre'eri)elmente ]S^ no teste de genotipagem, para acompan2ar o medicamento de terceira lin2a /essalta=se &"e n$o de)em ser considerados como medicamentos ati)os 3T4, 6V:, .1V e .61 se (+ 2o")e 'al2a )irolFgica pr)ia com o "so desses A/V, mesmo &"e ati)os MSN no teste de genotipagem /ecomenda=se a reali3a#$o da genotipagem de no)os al)os M-:B1 e integraseN para a)alia#$o da resistDncia genot9pica R en'")irtida eJo" raltegra)ir, caso o paciente este(a em "so de alg"m desses A/V e em 'al2a )irolFgica

/enageno 6o)os Al)os; Geno(ip 0em n In(e0r se; indicada para pacientes em 'al2a )irolFgica at"al o" pregressa com es&"emas estr"t"rados com raltegra)ir Geno(ip 0em n GP8&M indicada para pacientes em 'al2a )irolFgica at"al com es&"emas

estr"t"rados com en'")irtida /essalta=se &"e, em ra3$o do ]ar&"i)amento^ de m"ta#Ges, n$o est+ indicada a reali3a#$o da genotipagem para esse al)o em casos de "so pr)io desse A/V

E3

4on'orme mencionado anteriormente, o no)o es&"ema antirretro)iral de)e incl"ir o 5:Jr com mel2ores c2ances de ati)idade e mesmo com resistDncia plena, considerada s"a ati)idade resid"al

Es3ol; )o n(irre(ro5ir l )e (er3eir lin;

DRV/rM ! considerado o A/V de terceira lin2a pre'erencial e de)er+ ser incl"9do no es&"ema somente na a"sDncia de o"tro 5:Jr com ati)idade plena MSN TPV/rM /epresenta "ma alternati)a dentro da classe dos 5:, caso o D/VJr se mostre menos ati)o &"e este no teste de genotipagem RALM .st+ indicado nos casos em &"e somente o "so do D/VJr o" T:VJr n$o permita estr"t"rar "m es&"ema com potDncia para s"primir a replica#$o )iral ETRM ! recomendada para sit"a#Ges em &"e, mesmo com a "tili3a#$o de D/VJr e /AC, a c2ance de o%ten#$o de s"press$o )iral se(a considerada %ai*a Alm disso, sF poder+ ser indicada caso se demonstre sensi%ilidade plena MSN R .T/ e resistDncia doc"mentada o" 'al2a pr)ia aos o"tros 5T/66 M.1V e 6V:N /essalta=se &"e a genotipagem pode s"%estimar a resistDncia R .T/ e &"e este A/V apresenta intera#Ges medicamentosas 're&"entes, sendo incompat9)el com T:V, 1:V e ATV MV/M ! recomendado para sit"a#Ges em &"e, mesmo com a "tili3a#$o de D/VJr e /AC, a c2ance de o%ten#$o de s"press$o )iral se(a considerada %ai*a Alm disso, sF poder+ ser indicado se 2o")er teste de tropismo )iral e)idenciando presen#a e*cl"si)a de )9r"s /E, reali3ado no m+*imo > meses antes da in9cio do no)o es&"ema EN>M :ermanece como antirretro)iral ]reser)ado^ para pacientes sem o"tras op#Ges &"e permitam estr"t"rar es&"emas potentes de resgate

Consi)er .Bes )i3ion is Es3ol; en(re m r 5iro<,e CMV/D e e(r 5irin CETRD 6as sit"a#Ges de ampla resistDncia a todos ini%idores de protease, incl"si)e com detec#$o de m"ta#Ges de resistDncia ao D/VJr, so%ret"do &"ando a carga )iral 'or ele)ada e a contagem de CT= 4DBS %ai*a, es&"emas contendo a associa#$o D/VJr e /AC podem n$o ser s"'icientemente ati)os 6essa sit"a#$o, a estr"t"ra#$o de "m es&"ema de resgate potente demandar+ o "so de "m medicamento adicional plenamente ati)o, como a .T/ o" o MVK A op#$o entre esses de)e ser indi)id"ali3ada, %aseada na pro)+)el ati)idade de cada "m dos medicamentos, e)idenciada pelo teste de tropismo )iral, no caso do MVK, e por testes de genotipagem e 2istFrico de A/V, no caso da .T/ Alm disso, de)e ser considerada a necessidade de medica#Ges concomitantes e as )antagens e des)antagens de cada "m, apontadas a%ai*o EB

ETRAVIRINA V n( 0ens .*periDncia cl9nica ampla e %em s"cedida na associa#$o com o D/VJr

MARAVIRO/UE Menor nmero de comprimidos na maioria das com%ina#Ges 5ntera#Ges medicamentosas menos 're&"entes 6o)a classe de antirretro)iral, n$o 2a)endo resistDncia cr"3ada

Des5 n( 0ens

A genotipagem pode s"%estimar a resistDncia, pela %ai*a sensi%ilidade a m"ta#Ges selecionadas no passado :ossi%ilidade de resistDncia cr"3ada com .1V e principalmente com 6V: 5ntera#Ges medicamentosas mais 're&"entes Maior nmero de comprimidos MB compJdiaN 5ncompati%ilidade com T:VJr, 1:V e ATV

6ecessidade do teste de tropismo )iral 5ndicado somente para portadores de )9r"s com tropismo e*cl"si)o /E :erda impre)is9)el da ati)idade antes do "so, "ma )e3 &"e pode ocorrer m"dan#a de tropismo entre a coleta do e*ame e o in9cio do medicamento

S,-s(i(,i.o ) EN> por RAL em p 3ien(es 3om 3 r0 5ir l in)e(e3(15el /e'or#a=se a recomenda#$o de s"%stit"i#$o da en'")irtida em es&"emas de resgate em ra3$o de s"a to*icidade, di'ic"ldades na aplica#$o e e)entos ad)ersos relacionados 4ritrios para s"%stit"i#$o da en'")irtida por raltegra)ir; 1 :acientes em "so de .61 2+ mais de B meses, com s"cesso )irolFgico Mcarga )iral indetect+)elN 2 :acientes )irgens de /AC o" na&"eles com "so pr)io desse medicamento, com teste de resistDncia na integrase demonstrando sensi%ilidade 3 8ltima carga )iral reali3ada 2+ no m+*imo >0 dias

EE

S,spenso ) EN> em p 3ien(es em 2 l; 5irol70i3 /ecomenda=se a reali3a#$o de genotipagem de no)os al)os para pacientes em "so de .61 &"e este(am em 'al2a )irolFgica 4aso a genotipagem mostre resistDncia R .61, essa medica#$o de)e ser retirada do es&"ema, "ma )e3 &"e n$o apresenta ati)idade resid"al

M r 5iro<,e 7 mara)iro&"e MMVKN pertence a "ma no)a classe de antirretro)irais denominada ]antagonistas de correceptores 44/E^ A entrada do H5V na cl"la en)ol)e intera#Ges se&"enciais entre o en)elope )iral, atra)s da glicoproteina gp120, e o receptor 4DB[ "m correceptor de &"imiocina, &"e pode ser o correceptor 44/E o" o correceptor 4g4/B[ e o dom9nio de '"s$o Assim, as cepas do H5V s$o classi'icadas como /E, gB o" ainda com tropismo d"plo, &"ando podem se ligar tanto ao receptor 44/E &"anto ao 4g4/B :odem tam%m ocorrer mist"ras entre cepas )irais /E com gB Mcepas de tropismo d"ploN 7 termo d"ploJmisto MDJMN re'ere=se a essas pop"la#Ges de )9r"s &"e apresentam tropismo d"plo eJo" mist"ras de /E com gB Mais recentemente, os )9r"s gB e de tropismo d"plo tDm sido denominados como )9r"s n$o /E At o momento, o MVK o nico representante dessa classe dispon9)el para "so cl9nico, e sF de)e ser "tili3ado por indi)9d"os in'ectados por )9r"s com tropismo pelo 44/E M)9r"s /EN As pessoas normalmente se in'ectam por )9r"s /E e alg"mas podem desen)ol)er nat"ralmente, d"rante o c"rso da in'ec#$o, )9r"s &"e "tili3am o correceptor gB A presen#a de menor pre)alDncia de )ariantes /E entre indi)9d"os e*perimentados ao tratamento re'lete, em geral, a maior d"ra#$o da in'ec#$o pelo H5V, de)endo=se ressaltar &"e o "so de medicamentos de o"tras classes n$o seleciona )ariantes n$o /E 7s ensaios cl9nicos M7T5VAT. 1 e 2 a)aliaram a e'ic+cia e seg"ran#a do MVK em pacientes m"ltie*perimentados 6esses est"dos de 'ase 555, d"plo=cego e place%o controlados, 1 0BH pacientes com resistDncia nas 3 classes e tropismo /E 'oram randomi3ados para rece%er MVK 300 mg "ma )e3 ao dia, MVK 300 mg d"as )e3es ao dia o" place%o, associado a "m es&"ema otimi3ado, por genotipagem 7 gr"po &"e rece%e" MVK apresento", apFs BI semanas, maior propor#$o de indetec#$o )iral e gan2o de CT=4DBS, &"ando comparado ao gr"po &"e rece%e" place%o 6$o 2o")e %ene'9cio )irolFgico em pacientes com tropismo mistoJd"plo .m%ora a 're&"Dncia de e)entos ad)ersos ten2a sido similar entre os gr"pos, o%ser)o"=se maior ele)a#$o das en3imas 2ep+ticas entre os &"e rece%eram MVK, sem di'eren#as signi'icati)as de altera#Ges mais gra)es Mgra"s 3 e BN

E>

7 MVK pode ser administrado com o" sem alimentos e n$o 2+ a("ste de dose na ins"'iciDncia renal o" 2ep+tica 7 /, )ro &8 apresenta a posologia do MVK seg"ndo os antirretro)irais associados

/, )ro &86 Dose )e MV/ )e 3or)o 3om o ARV sso3i )o An(irre(ro5ir l sso3i )o o MV/ 5:Jr, eA3e(o TPV/r T:VJr Dose )o MV/ 1E0 mg V7 a cada 12 2oras 300 mg V7 a cada 12 2oras

/essalta=se &"e o mara)iro&"e 'oi incorporado pelo Ministrio da Sade em 23 de o"t"%ro de 2012, pela :ortaria n0 BB da S4T5.=MS, e se" processo de disponi%ili3a#$o na rede p%lica est+ pre)isto para o primeiro semestre de 2013 6essa ocasi$o, o genotropismo para /E estar+ dispon9)el pela /enageno

Tipr n 5ir 7 tiprana)ir MT:VN, inicialmente incorporado para o mane(o da 'al2a terapD"tica na pop"la#$o pedi+trica, pode ser "tili3ado como op#$o de resgate para os ad"ltos )i)endo com H5VJaids :ertence R seg"nda gera#$o de ini%idores de protease e apresenta ati)idade contra )ariantes )irais resistentes a o"tros ini%idores da protease M5:N ! "m potente ind"tor da isoen3ima 3AB do citocromo :BE0, necessitando de administra#$o con("nta com ritona)ir 7s est"dos /.S5ST 'oram dois ensaios cl9nicos de 'ase 555, paralelos, com pacientes e*perimentados nas trDs classes de antirretro)irais Mcom "so pr)io de mais de 2 5:N e resistDncia doc"mentada na protease Mmais de "ma m"ta#$o principalN .m am%os os est"dos, o des'ec2o prim+rio era red"#$o maior &"e 1 log10 na 4V em rela#$o ao %asal, em 2B semanas A propor#$o de pacientes &"e atingiram esse des'ec2o 'oi signi'icati)amente maior no gr"po &"e "tili3o" T:VJr &"ando comparado ao gr"po &"e "tili3o" os demais 5:Jr MB0P vs. 1IPN 7 n9)el de carga )iral in'erior a B00 e a E0 cFpiasJmC em 2B semanas tam%m 'oi mais 're&"ente com "so de E<

T:VJr M3BP vs. 1>PN e M23P vs. HPN, respecti)amente 7 gan2o de CT=4DBS 'oi de S3B cl"lasJmm3 com T:VJr e SB cl"lasJmm3 com 5:Jr comparador A s"perioridade do T:V em rela#$o ao 5: comparador tam%m 'oi mantida em BI semanas 7 T:V apresenta m"itas intera#Ges medicamentosas e n$o de)e ser coadministrado com .T/ e com o"tros 5: 7s principais e)entos ad)ersos associados s$o n+"sea, )Qmito, diarreia, 'adiga, ras! c"tneo, altera#Ges lip9dicas e ce'aleia Assim como o D/V e o 1:V, o T:V contm "m radical de s"l'onamida e de)e ser "tili3ado com ca"tela em pacientes com alergia a medicamentos com essa composi#$o &"9mica 1oram relatados tam%m casos de 2epatite e descompensa#$o 2ep+tica, incl"indo casos 'atais .sse medicamento contra indicado em pacientes com dis'"n#$o 2ep+tica moderada a gra)e e de)e ser "tili3ado com ca"tela em pacientes coin'ectados com 2epatites , e 4 7 "so de T:V tam%m 'oi associado a relatos de 2emorragia intracraniana, incl"indo morte[ assim, de)e ser "tili3ado com ca"tela em pacientes com 'atores de risco para a"mento de sangramento

=6=6 Es3ol; ) (er pi )e res0 (e em si(, .Bes espe3i is

As diretri3es para ela%ora#$o de "m es&"ema de resgate n$o contemplam alg"mas sit"a#Ges mais comple*as, demandando estratgias e*cepcionais, para as &"ais 're&"entemente 2+ po"cas e)idDncias cient9'icas Seg"em a%ai*o alg"mas orienta#Ges para essas sit"a#Ges

P 3ien(es sem op.Bes (er p?,(i3 s 3l r s At"almente, 2+ apenas "m pe&"eno percent"al de pacientes com 2istFrico de 'al2as pr)ias a todas as classes eJo" portadores de )9r"s m"ltirresistentes, para os &"ais o alcance da s"press$o )iral pode n$o ser poss9)el Assim, o o%(eti)o do tratamento passa a ser manter a carga )iral o mais %ai*a poss9)el, minimi3ando o dano im"nolFgico e o risco de progress$o cl9nica da doen#a 6esses casos, recomenda=se a man"ten#$o de 5T/6 e 5:Jr em ra3$o da ati)idade resid"al dessas classes e a s"spens$o de medicamentos &"e possam selecionar m"ta#Ges adicionais, as &"ais limitam '"t"ras op#Ges terapD"ticas Mpor e*emplo, raltegra)irN, o" c"(a man"ten#$o n$o trar+ %ene'9cio M5T/66 e en'")irtidaN Mesmo ocorrendo resistDncia plena aos antirretro)irais, a interr"p#$o completa da TA/V contraindicada, pois acarreta maior risco de progress$o da doen#a e morte EI

Re2or. #se <,e p r o m ne+o ) 2 l; 5irol70i3 * espe3i lmen(e em p 3ien(es eApos(os 51rios es<,em s orien( .o )e MRG6 n(irre(ro5ir is e por( )ores )e 5"r,s m,l(irresis(en(es* : ne3ess1ri

Uso )e ),plo IP A com%ina#$o de dois ini%idores de protease com a 'inalidade de s"perar a resistDncia aos 5: n$o mais recomendada como rotina .sse rec"rso antecede" a e*istDncia de 5: de 2c gera#$o, como o dar"na)ir e o tiprana)ir, e no)as op#Ges de medicamentos para o resgate terapD"tico 6os casos de pacientes ainda em "so dessa com%ina#$o, recomenda=se rea)aliar o teste de genotipagem pr)io e, se poss9)el, proceder R s"%stit"i#$o do es&"ema, de acordo com as diretri3es at"ais

In(err,p.o )o (r ( men(o 5nterr"p#$o para pacientes m"ltie*perimentados sem alternati)as terapD"ticas A interr"p#$o completa da TA/V em pacientes m"ltie*perimentados ocasiona reemergDncia de )9r"s resistentes, &"eda da contagem de CT=4DBS e maior risco de deteriora#$o cl9nica Alm disso, essa estratgia torno"=se desnecess+ria a partir da disponi%ili3a#$o de op#Ges terapD"ticas para o resgate /essalta=se &"e a interr"p#$o parcial do tratamento sF de)e ser reali3ada na pr+tica cl9nica com a orienta#$o de "m M/5nterr"p#$o do tratamento contendo 5T/66 .m ra3$o da meia=)ida longa dos 5T/66, a interr"p#$o de es&"emas antirretro)irais contendo medicamentos dessa classe de)e ser reali3ada com c"idado adicional, "ma )e3 &"e 2+ risco de man"ten#$o de n9)eis sricos e tecid"ais mais prolongados destes em rela#$o Rs o"tras classes componentes do es&"ema 7s n9)eis s"%ini%itFrios de 5T/66 tDm d"ra#$o )ari+)el entre as ra#as, podendo perd"rar de menos de "ma a mais de 3 semanas :ara e)itar a e*posi#$o em monoterapia com 5T/66, s"gere=se &"e estes se(am s"%stit"9dos por 5:Jr, d"rante pelo menos 3=B semanas, antes da s"spens$o de todo es&"ema ApFs esse per9odo, todos os medicamentos podem ser interrompidos com menor risco de ind"3ir resistDncia aos 5T/66 EH

A interr"p#$o do 5T/66 mantendo=se apenas os dois 5T/6 por 3=B semanas o"tra op#$o admitida por alg"ns especialistas .ntretanto, o tempo e*ato para a man"ten#$o dos 5T/6 descon2ecido, de)endo essa estratgia ser e)itada 5nterr"p#$o para pacientes com s"press$o prolongada do H5V 6o caso de pacientes com %oa resposta terapD"tica e )irolFgica ao H5V, acredita)a=se &"e a s"spens$o dos antirretro)irais por per9odos intermitentes poderia mel2orar a &"alidade de )ida e red"3ir os e'eitos ad)ersos e os c"stos do tratamento 4ont"do, ensaios cl9nicos randomi3ados n$o demonstraram %ene'9cios cl9nicos e, em alg"ns casos, 2o")e deteriora#$o cl9nica, incl"si)e com e)entos n$o associados R aids Assim, este 4omitD n$o recomenda a interr"p#$o do tratamento nessas sit"a#Ges 5nterr"p#$o de tratamento em sit"a#Ges de intercorrDncias cl9nicas 5ntercorrDncias cl9nicas gra)es &"e demandem "so de medicamentos concomitantes e, e)ent"almente, mane(o em "nidade de terapia intensi)a, podem acarretar so%reposi#$o de e'eitos ad)ersos, intera#Ges medicamentosas e di'ic"ldade na ades$o 6essas sit"a#Ges, necess+rio a)aliar a rela#$o riscoJ%ene'9cio da interr"p#$o do tratamento, considerando=se riscos de progress$o da doen#a, desen)ol)imento de m"ta#Ges de resistDncia e e'eitos deletrios do retorno a%r"pto da )iremia, caso se opte pela interr"p#$o De modo geral, de)e=se proc"rar manter a TA/V[ porm, caso se(a necess+rio interromper o "so dos A/V, estes de)em ser reintrod"3idos assim &"e poss9)el

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Re2er?n3i s

A%dool Varim SS, 6aidoo V, -ro%ler A, :ada0atc2i 6, ,a*ter 4, -ra0 A, -engia2 T, 6air -, ,am%er S, Sing2 A, V2an M, :ienaar f, .l=Sadr b, 1riedland -, A%dool Varim K Timing o' initiation o' antiretro)iral dr"gs d"ring t"%erc"losis t2erap0 6 .ngl f Med 2010 1e% 2E[3>2MIN;>H<=<0> A%el S, fenWins TM, b2itlocW CA, /idgAa0 4., M"ir2ead -f .''ects o' 4h:3AB ind"cers Ait2 and Ait2o"t 4h:3AB in2i%itors on t2e p2armacoWinetics o' mara)iroc in 2ealt20 )ol"nteers ,r f 4lin :2armacol 200I Apr[>EMS"ppl 1N;3I=B> A%el S, /"ssell D, Ta0lor=bort2 /f, /idgAa0 4., M"ir2ead -f .''ects o' 4h:3AB in2i%itors on t2e p2armacoWinetics o' mara)iroc in 2ealt20 )ol"nteers ,r f 4lin :2armacol 200I Apr[>EMS"ppl 1N;2<=3< A%el S, /"ssell D, b2itlocW CA, /idgAa0 4., M"ir2ead -f .''ect o' mara)iroc on t2e p2armacoWinetics o' mida3olam, lami)"dineJ3ido)"dine, and et2in0loestradiolJle)onorgestrel in 2ealt20 )ol"nteers ,r f 4lin :2armacol 200I Apr[>EMS"ppl 1N;1H=2> A%el S, /"ssell D, b2itlocW CA, /idgAa0 4., M"ir2ead -f T2e e''ects o' cotrimo*a3ole or teno'o)ir co= administration on t2e p2armacoWinetics o' mara)iroc in 2ealt20 )ol"nteers ,r f 4lin :2armacol 200I April[>EMS"ppl 1N;B<=E3 Aidsin'o 4linical Trials iacesso em > no) 2011j Dispon9)el em; 2ttp;JJAAA aidsin'o ni2 go)J4linicalTrials Al%rec2t MA, ,osc2 /f, Hammer SM, Cio" SH, Vessler H, :ara M1, .ron f, Valde3 H, De2linger M, Vat3enstein DA[ A5DS 4linical Trials -ro"p 3>B St"d0 Team 6el'ina)ir, e'a)iren3, or %ot2 a'ter t2e 'ail"re o' n"cleoside treatment o' H5V in'ection 6 .ngl f Med 2001 A"g H[3BEM>N;3HI=B0< Al'a=bali M, Allen=Mers2 T, Antonio" A, Tait D, 6eAsom=Da)is T, -a33ard ,, 6elson M, ,oAer M 42emoradiot2erap0 'or anal cancer in H5V patients ca"ses prolonged 4DB cell co"nt s"ppression Ann 7ncol 2012 fan[23M1N;1B1=< Almeida 1f, ,ere3in .6, /odrig"es /, S+'adi MA, Arnoni MV, 7li)eira 4, ,r9gido C1 Di)ersit0 and pre)alence o' antiretro)iral genot0pic resistance m"tations among H5V=1=in'ected c2ildren f :ediatr M/io fN 200H Mar= Apr[IEM2N;10B=H Anastos V, ,arrFn h, Miotti :, beiser ,, ho"ng M, Hessol 6, -reen%latt /M, 4o2en M, A"gen%ra"n M, Ce)ine A, M"ko3 A[ bomenls 5nteragenc0 H5V St"d0 4olla%orati)e St"d0 -ro"p /isW o' progression to A5DS and deat2 in Aomen in'ected Ait2 H5V=1 initiating 2ig2l0 acti)e antiretro)iral treatment at di''erent stages o' disease Arc2 5ntern Med 2002 Sep 23[1>2M1<N;1H<3=I0 Arri%as f/, :o3niaW AC, -allant f., De(es"s ., -a33ard ,, 4ampo /., 42en SS, Mc4oll D, Holmes 4,, .ne(osa f, Toole ff, 42eng AV Teno'o)ir disopro*il '"marate, emtricita%ine, and e'a)iren3 compared Ait2 3ido)"dineJlami)"dine and e'a)iren3 in treatment=nai)e patients; 1BB=AeeW anal0sis f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200I fan 1[B<M1N;<B=I Arr"da ., SimGes C, S"c"pira 4, Medeiros M, Arr"da ., Dia3 /S, Cima A S2ort comm"nication; intermediate pre)alence o' H5V t0pe 1 primar0 antiretro)iral resistance in 4ear+ State, 6ort2east ,ra3il A5DS /es H"m /etro)ir"ses 2011 1e%[2<M2N;1E3=> Attia S, .gger M, Mmller M, _Aa2len M, CoA 6 Se*"al transmission o' H5V according to )iral load and antiretro)iral t2erap0; s0stematic re)ieA and meta=anal0sis A5DS 200H f"l 1<[23M11N;13H<=B0B

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,annister b:, 4o33i=Cepri A, 4lotet ,, Mocro't A, V(aer f, /eiss :, )on b0l V, Ca33arin A, Vatlama 4, :2illips A6, /"i3 C, C"ndgren fD[ ."roS5DA st"d0 gro"p Transmitted dr"g resistant H5V=1 and association Ait2 )irologic and 4DB cell co"nt response to com%ination antiretro)iral t2erap0 in t2e ."roS5DA St"d0 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200I f"l 1[BIM3N;32B=33 ,arreto 44, 6is20ia A, Ara(o CV, 1erreira f., ,"sc2 M:, Sa%ino .4 Trends in antiretro)iral dr"g resistance and clade distri%"tions among H5V=1==in'ected %lood donors in Sao :a"lo, ,ra3il f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200> Mar[B1M3N;33I=B1 ,edimo /f, Mc-innis VA, D"nlap M, /odrig"e3=,arradas M4, f"stice A4 5ncidence o' non=A5DS=de'ining malignancies in H5V=in'ected )ers"s nonin'ected patients in t2e HAA/T era; impact o' imm"nos"ppression f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200H 7ct 1[E2M2N;203=I ,ennett D., 4amac2o /f, 7telea D, V"rit3Wes D/, 1le"r0 H, Vi"c2i M, Heneine b, Vantor /, fordan M/, Sc2apiro fM, Vandamme AM, Sandstrom :, ,o"c2er 4A, )an de Vi()er D, /2ee Sh, Ci" T1, :illa0 D, S2a'er /b Dr"g resistance m"tations 'or s"r)eillance o' transmitted H5V=1 dr"g=resistance; 200H "pdate :CoS 7ne 200H[BM3N;eB<2B ,lanc 1g, SoW T, Ca"reillard D, ,orand C, /eWaceAic3 4, 6errienet ., Madec h, Marc0 7, 42an S, :raW 6, Vim 4, CaW VV, HaW 4, Dim ,, Sin 45, S"n S, -"illard ,, Sar ,, Vong S, 1ernande3 M, 1o* C, Del'raiss0 f1, -old'eld A.[ 4AM.C5A MA6/S 12HE?45:/A VH001N St"d0 Team .arlier )ers"s later start o' antiretro)iral t2erap0 in H5V=in'ected ad"lts Ait2 t"%erc"losis 6 .ngl f Med 2011 7ct 20[3>EM1>N;1B<1=I1 ,rigido C1, 6"nes 44, 7li)eira 4M, Vnoll /, 1erreira fC:, 7li)eira 4A1, Al)es MA, Dias 41, /odrig"es /, /esearc2 4apacit0 :rogram 200< H5V=1 S"%t0pe 4 and 4% :ol /ecom%inants pre)ail at t2e cities Ait2 t2e 2ig2est Aids pre)alence rate o' ,ra3il A5DS /es H"m /etro)ir"ses 200<[23;1E<H=IE ,rindeiro /M, Dia3 /S, Sa%ino .4, Morgado M-, :ires 5C, ,rigido C, Dantas M4, ,arreira D, Tei*eira :/, Tan"ri A[ ,ra3ilian 6etAorW 'or Dr"g /esistance S"r)eillance ,ra3ilian 6etAorW 'or H5V Dr"g /esistance S"r)eillance MH5V= ,/es6etN; a s"r)e0 o' c2ronicall0 in'ected indi)id"als A5DS 2003 Ma0 2[1<M<N;10>3=H ,ri3 V, :o)eda ., Soriano V H5V entr0 in2i%itors; mec2anisms o' action and resistance pat2Aa0s f Antimicro% 42emot2er 200> Apr[E<MBN;>1H=2< ,"n"p"rada2 T, 42etc2otisaWd :, AnanAoranic2 f, M"nsaW"l b, fira(ari0a)e( S, Vantipong :, :rasit2siriW"l b, S"ngWan"parp2 S, ,oAonAatan"Aong 4, Vlin%"a0aem V, Verr Sf, Sop2onp2an f, ,2aWeec2eep S, Hirsc2el ,, /"*r"ngt2am V[ t2e H5V STA/ St"d0 -ro"p A randomi3ed comparison o' second=line lopina)irJritona)ir monot2erap0 )s teno'o)irJlami)"dineJlopina)irJritona)ir in patients 'ailing 66/T5=regimens; t2e H5V STA/ st"d0 Anti)ir T2er 2012 f"l 2 4a2n :, 1o"rie f, -rins3te(n ,, Hodder S, Molina fM, /"*r"ngt2am V, borWman 4, Van De 4asteele T, De DoncWer :, Cat2o"Aers ., TomaWa 1 beeW BI anal0sis o' once=dail0 )s tAice=dail0 dar"na)irJritona)ir in treatment= e*perienced H5V=1=in'ected patients A5DS 2011 Apr 2B[2EM<N;H2H=3H 4a2n :, Villacian f, Ca33arin A, Vatlama 4, -rins3te(n ,, Araste2 V, CFpe3 :, 4l"mecW 6, -ersto't f, Sta)rianeas 6, Moreno S, Ant"nes 1, 6e"%ac2er D, Ma0ers D /itona)ir=%oosted tiprana)ir demonstrates s"perior e''icac0 to ritona)ir=%oosted protease in2i%itors in treatment=e*perienced H5V=in'ected patients; 2B=AeeW res"lts o' t2e /.S5ST=2 trial 4lin 5n'ect Dis 200> 6o) 1E[B3M10N;13B<=E> 4ane :, 42r0stie 5, D"nn D, .)ans ,, -eretti AM, -reen H, :2illips A, :illa0 D, :orter V, :o3niaW A, Sa%in 4, Smit ., be%er f, _"cWerman M[ OV -ro"p on Transmitted H5V Dr"g /esistance Time trends in primar0 resistance to H5V dr"gs in t2e Onited Vingdom; m"lticentre o%ser)ational st"d0 ,Mf 200E Dec 10[331M<E2HN;13>I

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4ardoso C:, K"eiro3 ,,, Ste'ani MM H5V=1 pol p20logenetic di)ersit0 and antiretro)iral resistance m"tations in treatment nan)e patients 'rom 4entral best ,ra3il f 4lin Virol 200H 7ct[B>M2N;13B=H 4arter 6f, Veating -M Mara)iroc Dr"gs 200<[><M1EN;22<<=II[ disc"ssion 22IH=H0 4ar)al2o ,4, 4ardoso C:, Damasceno S, Ste'ani MM Moderate pre)alence o' transmitted dr"g resistance and interiori3ation o' H5V t0pe 1 s"%t0pe 4 in t2e inland 6ort2 State o' Tocantins, ,ra3il A5DS /es H"m /etro)ir"ses 2011 7ct[2<M10N;10I1=< 4AS4AD. Virolog0 4olla%oration[ :illa0 D, ,2asWaran V, f"rriaans S, :rins M, Mas&"elier ,, Da%is 1, -i''ord /, 6ielsen 4, :edersen 4, ,alotta 4, /e33a -, 7rti3 M, de Mendo3a 4, Vmc2erer 4, :oggensee -, -ill f, :orter V T2e impact o' transmitted dr"g resistance on t2e nat"ral 2istor0 o' H5V in'ection and response to 'irst=line t2erap0 A5DS 200> fan 2[20M1N;21=I 4astillo f, 4omegna M, K"i(ada b, fa")in V, :inson :, Mas&"elier ,, 1le"r0 H, 4astro . S"r)eillance o' H5V t0pe 1 dr"g resistance among nai)e patients 'rom Vene3"ela A5DS /es H"m /etro)ir"ses 200H Dec[2EM12N;132H=33 4enters 'or Disease 4ontrol and :re)ention M4D4N -"idelines 'or national 2"man imm"node'icienc0 )ir"s case s"r)eillance, incl"ding monitoring 'or 2"man imm"node'icienc0 )ir"s in'ection and ac&"ired imm"node'icienc0 s0ndrome MMb/ /ecomm /ep 1HHH Dec 10[BIM//=13N;1=2<, 2H=31 4enters 'or Disease 4ontrol and :re)ention M4D4N 1HH3 /e)ised 4lassi'ication S0stem 'or H5V 5n'ection and .*panded S"r)eillance 4ase De'inition 'or A5DS Among Adolescents and Ad"lts MMb/ /ecomm /ep 1HH2 Dec 1I[B1M//=1<N;1=1H 42an Sh, SpecW /1, :oAer 4, -a''en SC, 42ese%ro ,, -oldsmit2 MA V3 /ecom%inants 5ndicate a 4entral /ole 'or 44/E as a 4oreceptor in Tiss"e 5n'ection %0 H"man 5mm"node'icienc0 Vir"s T0pe 1 f Virol 1HHH Marc2[<3M3N;23E0=23EI 4lotet ,, ,ellos 6, Molina fM, 4ooper D, -o''ard f4, Ca33arin A, bo2rmann A, Vatlama 4, bilWin T, Ha"%ric2 /, 4o2en 4, 1art2ing 4, fa0aAeera D, MarWoAit3 M, /"ane :, Spinosa=-"3man S, Ce'e%)re .[ :7b./ 1 and 2 st"d0 gro"ps .''icac0 and sa'et0 o' dar"na)ir=ritona)ir at AeeW BI in treatment=e*perienced patients Ait2 H5V=1 in'ection in :7b./ 1 and 2; a pooled s"%gro"p anal0sis o' data 'rom tAo randomised trials Cancet 200< Apr <[3>HMHE>IN;11>H=<I 4o2en MS, 42en hK, Mc4a"le0 M, -am%le T, Hosseinipo"r M4, V"marasam0 6, HaWim f-, V"mAenda f, -rins3te(n ,, :ilotto fH, -od%ole SV, Me2endale S, 42ari0alertsaW S, Santos ,/, Ma0er VH, Ho''man 51, .s2leman SH, :iAoAar=Manning ., bang C, MaW2ema f, Mills CA, de ,r"0n -, Sanne 5, .ron f, -allant f, Ha)lir D, SAindells S, /i%a"do H, .l2arrar V, ,"rns D, Ta2a T., 6ielsen=Saines V, 4elentano D, .sse* M, 1leming T/[ H:T6 0E2 St"d0 Team :re)ention o' H5V=1 in'ection Ait2 earl0 antiretro)iral t2erap0 6 .ngl f Med 2011 A"g 11[3>EM>N;BH3=E0E 4ormier .-, Dragic T T2e croAn and stem o' t2e V3 loop pla0 distinct roles in 2"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 en)elope gl0coprotein interactions Ait2 t2e 44/E coreceptor f Virol 2002 Sep[<>M1<N;IHE3=< 4resse0 T/, fo"rdain -, Callemant Mf, V"nWeaA S, facWson f,, M"soWe :, 4apparelli ., Miroc2nicW M :ersistence o' ne)irapine e*pos"re d"ring t2e postpart"m period a'ter intrapart"m single=dose ne)irapine in addition to 3ido)"dine prop20la*is 'or t2e pre)ention o' mot2er=to=c2ild transmission o' H5V=1 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200E Mar 1[3IM3N;2I3=I Da)is f, Sc2oller=-0mre M, VaW"da T6, et al An open, randomi3ed, tAo=period, crosso)er st"d0 in tAo co2orts to in)estigate t2e e''ect o' stead0=state TM412E Metra)irineN and t2e com%ination o' TM412EJdar"na)irJritona)ir on t2e stead0=state p2armacoWinetics o' oral mara)iroc in 2ealt20 s"%(ects 11t2 ."ropean A5DS 4on'erence[ 200< 7ct 2B=2< A%stracts Madrid, 200< A%stract :B 3J02

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DeeWs S-, ,ar%o"r fD, -rant /M, Martin f6 D"ration and predictors o' 4DB T=cell gains in patients A2o contin"e com%ination t2erap0 despite detecta%le plasma )iremia A5DS 2002 fan 2E[1>M2N;201=< DeeWs S-, Ho2 /, 6eilands T,, Ciegler T, AAeeWa 1, :etropo"los 4f, -rant /M, Martin f6 5nterr"ption o' treatment Ait2 indi)id"al t2erape"tic dr"g classes in ad"lts Ait2 m"ltidr"g=resistant H5V=1 in'ection f 5n'ect Dis 200E 6o) 1[1H2MHN;1E3<=BB DeeWs S-, C" f, Ho2 /, 6eilands T,, ,eatt0 -, H"ang b, Ciegler T, H"nt :, Martin f6, V"rit3Wes D/ 5nterr"ption o' en'")irtide in H5V=1 in'ected ad"lts Ait2 incomplete )iral s"ppression on an en'")irtide=%ased regimen f 5n'ect Dis 200< 1e% 1[1HEM3N;3I<=H1 DeeWs S-, brin T, Ciegler T, Ho2 /, Ha0den M, ,ar%o"r fD, Hellmann 6S, :etropo"los 4f, Mc4"ne fM, Hellerstein MV, -rant /M Virologic and imm"nologic conse&"ences o' discontin"ing com%ination antiretro)iral=dr"g t2erap0 in H5V=in'ected patients Ait2 detecta%le )iremia 6 .ngl f Med 2001 1e% 1E[3BBM<N;B<2=I0 Demarest f, ,onn0 T, Va)ro 4, et al H5V=1 4o=/eceptor Tropism in Treatment 6ai)e and .*perienced S"%(ects 5nterscience 4on'erence on Antimicro%ial Agents and 42emot2erap0 M54AA4N[ 200B 7ct 30=6o) 2 A%stracts bas2ington, D4 200B A%stract H=113> Department o' Healt2 and H"man Ser)ices MDHHSN :annel on Antiretro)iral -"idelines 'or Ad"lts and Adolescents -"idelines 'or t2e "se o' antiretro)iral agents in H5V=1 in'ected ad"lts and adolescents DHHS 2011 iacesso em 1< de3 2012j Dispon9)el em; 2ttp;JJaidsin'o ni2 go)Jg"idelines Donnell D, ,aeten fM, Viarie f, T2omas VV, Ste)ens b, 4o2en 4/, Mc5nt0re f, Cingappa f/, 4el"m 4[ :artners in :re)ention HSVJH5V Transmission St"d0 Team Heterose*"al H5V=1 transmission a'ter initiation o' antiretro)iral t2erap0; a prospecti)e co2ort anal0sis Cancet 2010 f"n 12[3<EMH<31N;20H2=I Do"rado 5, Veras MASM, ,arreira D, ,rito AM TendDncias da epidemia de Aids no ,rasil apFs a terapia anti= retro)iral iA5DS epidemic trends a'ter t2e introd"ction o' antiretro)iral t2erap0 in ,ra3ilj /e) Sade p%lica A%r 200>[B0MS"plN;H=1< .l=Sadr bM, C"ndgren fD, 6eaton fD, -ordin 1, A%rams D, Ard"ino /4, ,a%iWer A, ,"rman b, 4l"mecW 6, 4o2en 4f, 4o2n D, 4ooper D, Dar%0s2ire f, .mer0 S, 1ptWen2e"er -, -a33ard ,, -r"nd ,, Ho0 f, Vlingman V, Cosso M, MarWoAit3 6, 6e"2a"s f, :2illips A, /appoport 4[ Strategies 'or Management o' Antiretro)iral T2erap0 MSMA/TN St"d0 -ro"p 4DBS co"nt=g"ided interr"ption o' antiretro)iral treatment 6 .ngl f Med 200> 6o) 30[3EEM22N;22I3=H> .st fA, Telenti A H5V entr0 in2i%itors Cancet 200< f"l <[3<0MHEI1N;I1=I 1ptWen2e"er -, 6elson M, Ca33arin A, Vono"rina 5, Hoepelman A5, Campiris H, Hirsc2el ,, Te%as :, /a''i 1, Trottier ,, ,ellos 6, Saag M, 4ooper DA, best%0 M, TaAadro"s M, S"lli)an f1, /idgAa0 4, D"nne Mb, 1elstead S, Ma0er H, )an der /0st .[ M7T5VAT. 1 and M7T5VAT. 2 St"d0 Teams S"%gro"p anal0ses o' mara)iroc in pre)io"sl0 treated /E H5V=1 in'ection 6 .ngl f Med 200I 7ct 2[3EHM1BN;1BB2=EE 1erreira fC, T2oma3 M, /odrig"es /, Harrad D, 7li)eira 4M, 7li)eira 4A, ,atista f:, 5to TS, ,rigido C1 Molec"lar c2aracterisation o' neAl0 identi'ied H5V=1 in'ections in 4"riti%a, ,ra3il; preponderance o' clade 4 among males Ait2 recent in'ections Mem 5nst 7sAaldo 4r"3 200I Dec[103MIN;I00=I 1isc2l MA, /ic2man DD, -rieco MH, -ottlie% MS, Vol%erding :A, CasWin 7C, Ceedom fM, -roopman f., Mild)an D, Sc2oole0 /T, et al T2e e''icac0 o' a3idot20midine MA_TN in t2e treatment o' patients Ait2 A5DS and A5DS=related comple* A do"%le=%lind, place%o=controlled trial 6 .ngl f Med 1HI< f"l 23[31<MBN;1IE=H1

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1o* _, :2illips A, 4o2en 4, 6e"2a"s f, ,a*ter f, .mer0 S, Hirsc2el ,, H"llsieW VH, Step2an 4, C"ndgren f[ SMA/T St"d0 -ro"p Viral res"ppression and detection o' dr"g resistance 'olloAing interr"ption o' a s"ppressi)e non= n"cleoside re)erse transcriptase in2i%itor=%ased regimen A5DS 200I 6o) 12[22M1<N;22<H=IH 1rent3 D, ,o"c2er 4A, )an de Vi()er DA Temporal c2anges in t2e epidemiolog0 o' transmission o' dr"g=resistant H5V=1 across t2e Aorld A5DS /e) 2012 fan=Mar[1BM1N;1<=2< /e)ieA -arc9a=,"(alance S, CadrFn de -"e)ara 4, -on3+le3=-arc9a f, Arri%as f/, _amora 1, -"tirre3 A .le)ation o' )iral load %0 :4/ and "se o' plasma preparation t"%es 'or &"anti'ication o' 2"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 f Micro%iol Met2ods 200< Ma0[>HM2N;3IB=> -atanaga H, Ts"Wada V, Honda H, Tan"ma f, ha3aWi H, batana%e T, Honda M, Ter"0a V, ViW"c2i h, 7Wa S Detection o' H5V t0pe 1 load %0 t2e /oc2e 4o%as Ta&Man assa0 in patients Ait2 )iral loads pre)io"sl0 "ndetecta%le %0 t2e /oc2e 4o%as Amplicor Monitor 4lin 5n'ect Dis 200H fan 1E[BIM2N;2>0=2 -at2e f, 4ooper DA, 1art2ing 4, fa0aAeera D, 6orris D, :ierone - fr, Stein2art 4/, Trottier ,, balmsle0 SC, borWman 4, M"WAa0a -, Vo2l%renner V, Do2nan0i 4, Mc4allister S, Ma0ers D[ /.S5ST=1 St"d0 -ro"p .''icac0 o' t2e protease in2i%itors tiprana)ir pl"s ritona)ir in treatment=e*perienced patients; 2B=AeeW anal0sis 'rom t2e /.S5ST=1 trial 4lin 5n'ect Dis 200> 6o) 1E[B3M10N;133<=B> -a33ola C, Tincati 4, ,ellistrq -M, Mon'orte A, Marc2etti - T2e a%sence o' 4DBS T cell co"nt reco)er0 despite receipt o' )irologicall0 s"ppressi)e 2ig2l0 acti)e antiretro)iral t2erap0; clinical risW, imm"nological gaps, and t2erape"tic options 4lin 5n'ect Dis 200H 1e% 1[BIM3N;32I=3< -ill VS, Cima VD, _2ang b, b0n2o)en ,, hip ,, Hogg /S, Montaner fS, Harrigan :/ 5mpro)ed )irological o"tcomes in ,ritis2 4ol"m%ia concomitant Ait2 decreasing incidence o' H5V t0pe 1 dr"g resistance detection 4lin 5n'ect Dis 2010 fan 1[E0M1N;HI=10E -onsale3 4/, Alcalde /, 6is2i0a A, ,arreto 44, Sil)a 1., de Almeida A, Mendon#a M, 1erreira 1, 1ernandes SS, 4asse% f, D"arte Af Dr"g resistance among c2ronic H5V=1=in'ected patients nan)e 'or "se o' anti=retro)iral t2erap0 in Sao :a"lo cit0 Vir"s /es 200< 6o)[12HM2N;I<=H0 -rennan fT, Co"t'0 M/, S" D, Harrigan :/, 4ooper 4, Vlein M, Mac2o"' 6, Montaner fS, /o"rWe S, Tso"Was 4, Hogg ,, /a%o"d f[ 4A674 4olla%oration Magnit"de o' )irologic %lips is associated Ait2 a 2ig2er risW 'or )irologic re%o"nd in H5V=in'ected indi)id"als; a rec"rrent e)ents anal0sis f 5n'ect Dis 2012 Apr 1E[20EMIN;1230=I -"licW /M, Cale3ari f, -oodric2 f, 4l"mecW 6, Defes"s ., Hor%an A, 6adler f, 4lotet ,, Varlsson A, bo2l'eiler M, Montana f,, McHale M, S"lli)an f, /idgAa0 4, 1elstead S, D"nne Mb, )an der /0st ., Ma0er H[ M7T5VAT. St"d0 Teams Mara)iroc 'or pre)io"sl0 treated patients Ait2 /E H5V=1 in'ection 6 .ngl f Med 200I 7ct 2[3EHM1BN;1B2H=B1 Haas Db, /i%a"do Hf, Vim /,, Tierne0 4, bilWinson -/, -"licW /M, 4li''ord D,, H"lgan T, Mar3olini 4, Acosta .: :2armacogenetics o' e'a)iren3 and central ner)o"s s0stem side e''ects; an Ad"lt A5DS 4linical Trials -ro"p st"d0 A5DS 200B Dec 3[1IM1IN;23H1=B00 Hammer SM, .ron ff fr, /eiss :, Sc2oole0 /T, T2ompson MA, balmsle0 S, 4a2n :, 1isc2l MA, -atell fM, Hirsc2 MS, faco%sen DM, Montaner fS, /ic2man DD, heni :-, Vol%erding :A[ 5nternational A5DS Societ0= OSA Antiretro)iral treatment o' ad"lt H5V in'ection; 200I recommendations o' t2e 5nternational A5DS Societ0= OSA panel fAMA 200I A"g >[300MEN;EEE=<0 Hammer SM, S&"ires V., H"g2es MD, -rimes fM, Demeter CM, 4"rrier fS, .ron ff fr, 1ein%erg f., ,al'o"r HH fr, De0ton C/, 42odaWeAit3 fA, 1isc2l MA A controlled trial o' tAo n"cleoside analog"es pl"s indina)ir in persons Ait2 2"man imm"node'icienc0 )ir"s in'ection and 4DB cell co"nts o' 200 per c"%ic millimeter or less A5DS

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4linical Trials -ro"p 320 St"d0 Team A5DS 4linical Trials -ro"p 320 St"d0 Team 6 .ngl f Med 1HH< Sep 11[33<M11N;<2E=33 Hard0 bD, -"licW /M, Ma0er H, 1ptWen2e"er -, 6elson M, Heera f, /a(icic 6, -oodric2 f TAo=0ear sa'et0 and )irologic e''icac0 o' mara)iroc in treatment=e*perienced patients Ait2 44/E=tropic H5V=1 in'ection; H>=AeeW com%ined anal0sis o' M7T5VAT. 1 and 2 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 2010 Dec 1E[EEMEN;EEI=>B Hatano H, H"nt :, beidler f, 4oaWle0 ., Ho2 /, Ciegler T, Martin f6, DeeWs S- /ate o' )iral e)ol"tion and risW o' losing '"t"re dr"g options in 2ea)il0 pretreated, H5V=in'ected patients A2o contin"e to recei)e a sta%le, partiall0 s"ppressi)e treatment regimen 4lin 5n'ect Dis 200> 6o) 1E[B3M10N;132H=3> HicWs 4,, 4a2n :, 4ooper DA, balmsle0 SC, Vatlama 4, 4lotet ,, Ca33arin A, fo2nson MA, 6e"%ac2er D, Ma0ers D, Valde3 H[ /.S5ST in)estigator gro"p D"ra%le e''icac0 o' tiprana)ir=ritona)ir in com%ination Ait2 an optimised %acWgro"nd regimen o' antiretro)iral dr"gs 'or treatment=e*perienced H5V=1=in'ected patients at BI AeeWs in t2e /andomi3ed .)al"ation o' Strategic 5nter)ention in m"lti=dr"g resistant patients Ait2 Tiprana)ir M/.S5STN st"dies; an anal0sis o' com%ined data 'rom tAo randomised open=la%el trials Cancet 200> A"g E[3>IMHE3BN;B>>=<E H5V=4AOSAC 4olla%oration, 4ain C., Cogan /, /o%ins fM, Sterne fA, Sa%in 4, ,ansi C, f"stice A, -o"let f, )an Sig2em A, de bol' 1, ,"c2er H4, )on b0l V, .ste)e A, 4asa%ona f, del Amo f, Moreno S, Seng /, Me0er C, :ere3= Ho0os S, M"ga /, Codi S, Cano0 ., 4ostagliola D, Hernan MA b2en to initiate com%ined antiretro)iral t2erap0 to red"ce mortalit0 and A5DS=de'ining illness in H5V=in'ected persons in de)eloped co"ntries; an o%ser)ational st"d0 Ann 5ntern Med 2011 Apr 1H[1EBMIN;E0H=1E H"isman MT, Smit fb, Sc2inWel AH Signi'icance o' :=gl0coprotein 'or t2e p2armacolog0 and clinical "se o' H5V protease in2i%itors A5DS 2000 1e% 1I[1BM3N;23<=B2 H0land /, DicWins M, 4ollins 4, fones H, fones , Mara)iroc; in )itro assessment o' dr"g=dr"g interaction potential ,r f 4lin :2armacol 200I 7cto%er[>>;BHI=E0< 5nocencio CA, :ereira AA, S"c"pira M4A, 1ernande3 f44, forge 4:, So"3a D14, 1inW HT, Dia3 /S, ,ecWer 5M, S"''ert TA, Arr"da M,, Macedo 7, Sim$o M,-, Tan"ri A ,ra3ilian 6etAorW 'or H5V Dr"g /esistance S"r)eillance; a s"r)e0 o' indi)id"als recentl0 diagnosed Ait2 H5V f 5nt A5DS Soc 200H[12;20 fo2nson fA, Ci f1, bei g, Cipscom% f, 5rl%ecW D, 4raig 4, Smit2 A, ,ennett D., Monso"r M, Sandstrom :, Canier ./, Heneine b Minorit0 H5V=1 dr"g resistance m"tations are present in antiretro)iral treatment=nan)e pop"lations and associate Ait2 red"ced treatment e''icac0 :CoS Med 200I f"l 2H[EM<N;e1EI Vatlama 4, 4lotet ,, Mills A, Trottier ,, Molina fM, -rins3te(n ,, ToAner b, Ha"%ric2 /, 6i(s S, Vinger2oets f, bood'all ,, biteW f .''icac0 and sa'et0 o' etra)irine at AeeW H> in treatment=e*perienced H5V t0pe=1=in'ected patients in t2e DO.T=1 and DO.T=2 trials Anti)ir T2er 2010[1EM<N;10BE=E2 Va"'mann -/, :errin C, :antaleo -, 7pra)il M, 1"rrer H, Telenti A, Hirsc2el ,, Cederger%er ,, Verna33a :, ,ernasconi ., /icWen%ac2 M, .gger M, ,attega0 M[ SAiss H5V 4o2ort St"d0 -ro"p 4DB T=l0mp2oc0te reco)er0 in indi)id"als Ait2 ad)anced H5V=1 in'ection recei)ing potent antiretro)iral t2erap0 'or B 0ears; t2e SAiss H5V 4o2ort St"d0 Arc2 5ntern Med 2003 7ct 13[1>3M1IN;21I<=HE Vita2ata MM, -ange Sf, A%ra2am A-, Merriman ,, Saag MS, f"stice A4, Hogg /S, DeeWs S-, .ron ff, ,rooWs fT, /o"rWe S,, -ill Mf, ,osc2 /f, Martin f6, Vlein M,, faco%son C:, /odrig"e3 ,, Sterling T/, VirW -D, 6apra)niW S, /ac2lis A/, 4al3a)ara CM, Hor%erg MA, Sil)er%erg Mf, -e%o VA, -oedert ff, ,enson 4A, 4ollier A4, Van /ompae0 S., 4rane HM, McVaig /-, Ca" ,, 1reeman AM, Moore /D[ 6A=A447/D 5n)estigators .''ect o' earl0 )ers"s de'erred antiretro)iral t2erap0 'or H5V on s"r)i)al 6 .ngl f Med 200H Apr 30[3>0M1IN;1I1E=2>

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Voot M, )an Cee"Aen /, de -oede /., Veet 5:, Danner S, .e'tincW Sc2attenWerW fV, /eiss :, Tersmette M, Cange fM, Sc2"itemaWer H 4on)ersion rate toAards a s0nc0ti"m=ind"cing MS5N p2enot0pe d"ring di''erent stages o' 2"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 in'ection and prognostic )al"e o' S5 p2enot0pe 'or s"r)i)al a'ter A5DS diagnosis f 5n'ect Dis 1HHH fan[1<HM1N;2EB=I V"rit3Wes D/, Calama 4M, /i%a"do Hf, Marcial M, Me0er bA 3rd, S2iW"ma 4, fo2nson VA, 1isc"s SA, DlA&"ila /T, Sc2acWman ,/, Acosta .:, -"licW /M :ree*isting resistance to nonn"cleoside re)erse=transcriptase in2i%itors predicts )irologic 'ail"re o' an e'a)iren3=%ased regimen in treatment=nai)e H5V=1=in'ected s"%(ects f 5n'ect Dis 200I Mar 1E[1H<M>N;I><=<0 Cale3ari f, -oodric2 f, Defes"s ., et al .''icac0 and sa'et0 o' mara)iroc pl"s optimi3ed %acWgro"nd t2erap0 in )iremic A/T=e*perienced patients in'ected Ait2 44/E=tropic H5V=1; 2B=AeeW res"lts o' a p2ase 2%J3 st"d0 in t2e OS and 4anada 1Bt2 4on'erence on /etro)ir"ses and 7pport"nistic 5n'ections M4/75N[ 200< 1e%r 2E=2I :rogram and a%stracts Cos Angeles, 200< A%stract 10B%C, Cale3ari f:, Henr0 V, 7lHearn M, Montaner fS, :iliero :f, Trottier ,, balmsle0 S, 4o2en 4, V"rit3Wes D/, .ron ff fr, 42"ng f, DeMasi /, Donatacci C, Dro%nes 4, Dele2ant0 f, Salgo M[ T7/7 1 St"d0 -ro"p .n'")irtide, an H5V=1 '"sion in2i%itor, 'or dr"g=resistant H5V in'ection in 6ort2 and So"t2 America 6 .ngl f Med 2003 Ma0 2H[3BIM22N;21<E=IE Carder ,A, Hertogs V, ,loor S, )an den .0nde 4H, De4ian b, bang h, 1reim"t2 bb, Tarple0 - Tiprana)ir in2i%its %roadl0 protease in2i%itor=resistant H5V=1 clinical samples A5DS 2000 Sep I[1BM13N;1HB3=I Ca" ,, -ange Sf, :2air f:, /iddler SA, Detels /, MargolicW f, Ose o' total l0mp2oc0te co"nt and 2emoglo%in concentration 'or monitoring progression o' H5V in'ection f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200E A"g 1E[3HMEN;>20= E CaArence f, H"llsieW VH, T2acWera0 CM, A%rams D5, 4rane C/, Ma0ers DC, fones M4, Saldan2a fM, Sc2metter ,S, ,a*ter fD Disad)antages o' str"ct"red treatment interr"ption persist in patients Ait2 m"ltidr"g=resistant H5V=1; 'inal res"lts o' t2e 4:4/A 0>B st"d0 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200> 7ct 1[B3M2N;1>H=<I CaArence f, Ma0ers DC, H"llsieW VH, 4ollins -, A%rams D5, /eisler /,, 4rane C/, Sc2metter ,S, Dionne Tf, Saldan2a fM, fones M4, ,a*ter fD[ 0>B St"d0 Team o' t2e Terr0 ,eirn 4omm"nit0 :rograms 'or 4linical /esearc2 on A5DS Str"ct"red treatment interr"ption in patients Ait2 m"ltidr"g=resistant 2"man imm"node'icienc0 )ir"s 6 .ngl f Med 2003 A"g 2I[3BHMHN;I3<=B> Ca33arin A, 4amp%ell T, 4lotet ,, fo2nson M, Vatlama 4, Moll A, ToAner b, Trottier ,, :eeters M, Vinger2oets f, de Smedt -, ,aeten ,, ,eets -, Sin2a /, bood'all ,[ DO.T=2 st"d0 gro"p .''icac0 and sa'et0 o' TM412E Metra)irineN in treatment=e*perienced H5V=1=in'ected patients in DO.T=2; 2B=AeeW res"lts 'rom a randomised, do"%le=%lind, place%o=controlled trial Cancet 200< f"l <[3<0MHEI1N;3H=BI Cima V, Harrigan /, Montaner fS 5ncreased reporting o' detecta%le plasma H5V=1 /6A le)els at t2e critical t2res2old o' E0 copies per milliliter Ait2 t2e Ta&man assa0 in comparison to t2e Amplicor assa0 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200H Ma0 1[E1M1N;3=> Cittle Sf, Holte S, /o"t0 f:, Daar .S, MarWoAit3 M, 4ollier A4, Vo"p /A, Mellors fb, 4onnicW ., 4onAa0 ,, Vil%0 M, bang C, b2itcom% fM, Hellmann 6S, /ic2man DD Antiretro)iral=dr"g resistance among patients recentl0 in'ected Ait2 H5V 6 .ngl f Med 2002 A"g I[3B<M>N;3IE=HB Ci" /, :a*ton bA, 42oe S, 4eradini D, Martin S/, Hor"W /, MacDonald M., St"2lmann H, Vo"p /A, Canda" 6/ Homo30go"s de'ect in H5V=1 coreceptor acco"nts 'or resistance o' some m"ltipl0=e*posed indi)id"als to H5V=1 in'ection 4ell 1HH> A"g H[I>M3N;3><=<<

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Co2se 6, Hansen A,, :edersen -, Vron%org -, -ersto't f, Srrensen HT, Vaet2 M, 7%el 6 S"r)i)al o' persons Ait2 and Ait2o"t H5V in'ection in DenmarW, 1HHE=200E Ann 5ntern Med 200< fan 1>[1B>M2N;I<=HE Co2se 6, Vron%org -, -ersto't f, Carsen 4S, :edersen -, :edersen 4, Srrensen HT, 7%el 6 Virological control d"ring t2e 'irst >=1I mont2s a'ter initiating 2ig2l0 acti)e antiretro)iral t2erap0 as a predictor 'or o"tcome in H5V= in'ected patients; a Danis2, pop"lation=%ased, >=0ear 'olloA="p st"d0 4lin 5n'ect Dis 200> fan 1[B2M1N;13>=BB Mand0 11, 6ic2olson fV, McDo"gal fS[ 4D4 -"idelines 'or per'orming single=plat'orm a%sol"te 4DBS T=cell determinations Ait2 4DBE gating 'or persons in'ected Ait2 2"man imm"node'icienc0 )ir"s 4enters 'or Disease 4ontrol and :re)ention MMb/ /ecomm /ep 2003 fan 31[E2M//=2N;1=13 Marc2o" ,, Tangre :, 42arrea" 5, 53opet f, -irard :M, Ma0 T, /agna"d fM, A%o"lWer f:, Molina fM[ A6/S 10> St"d0 team 5ntermittent antiretro)iral t2erap0 in patients Ait2 controlled H5V in'ection A5DS 200< 1e% 1H[21MBN;BE<=>> Martin=4ar%onero C, ,en2amo" h, :"oti M, ,ereng"er f, Mallolas f, K"ereda 4, et al 5ncidence and predictors o' se)ere li)er 'i%rosis in H5V in'ected patients Ait2 c2ronic 2epatitis 4; a ."ropean colla%orati)e st"d0 4lin 5n'ect Dis 200B[3I;12I=33 Medeiros C,, Cacerda H/, 4a)alcanti AM, de Al%"&"er&"e M1 :rimar0 resistance o' 2"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 in a re'erence center in /eci'e, :ernam%"co, ,ra3il Mem 5nst 7sAaldo 4r"3 200> Dec[101MIN;IBE=H Mel%0 T, Despirito M, Demasi /, HeileW=Sn0der -, -reen%erg MC, -ra2am 6 H5V=1 coreceptor "se in triple=class treatment=e*perienced patients; %aseline pre)alence, correlates, and relations2ip to en'")irtide response f 5n'ect Dis 200> f"l 1E[1HBM2N;23I=B> Ministrio da Sade 1"nda#$o 6acional de Sade M1"nasaN /ecomenda#Ges para )acina#$o em pessoas in'ectadas pelo H5V ,ras9lia, 2002 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade :rograma 6acional de DST e Aids 4ritrios de de'ini#$o de casos de aids em ad"ltos e crian#as, 200B Mocro't A, Vella S, ,en'ield TC, 42iesi A, Miller V, -argalianos :, dlArminio Mon'orte A, h"st 5, ,r""n f6, :2illips A6, C"ndgren fD 42anging patterns o' mortalit0 across ."%rope in patients in'ected Ait2 H5V=1 ."roS5DA St"d0 -ro"p Cancet 1HHI 6o) 2I[3E2MH1B2N;1<2E=30 Molina fM, 4o2en 4, Vatlama 4, -rins3te(n ,, Timerman A, :edro /de f, Vangene"gden T, Miralles D, Me0er SD, :ar0s b, Ce'e%)re .[ TM411B=420I St"d0 -ro"p[ TM411B=421E St"d0 -ro"p Sa'et0 and e''icac0 o' dar"na)ir MTM411BN Ait2 loA=dose ritona)ir in treatment=e*perienced patients; 2B=AeeW res"lts o' :7b./ 3 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200< Sep 1[B>M1N;2B=31 Moore /D, Ver"l0 f4, -e%o VA, C"cas -M An impro)ement in )irologic response to 2ig2l0 acti)e antiretro)iral t2erap0 in clinical practice 'rom 1HH> t2ro"g2 2002 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr f"n 1 200E[3HM2N;1HE=1HI Mo0le -f, bild'ire A, Mandalia S, Ma0er H, -oodric2 f, b2itcom% f, -a33ard ,- .pidemiolog0 and predicti)e 'actors 'or c2emoWine receptor "se in H5V=1 in'ection f 5n'ect Dis 200E Mar 1E[1H1M>N;I>>=<2 M"nerato :, S"c"pira M4, 7li)eros M:, fanini CM, de So"3a D1, :ereira AA, 5nocencio CA, Dia3 /S H5V t0pe 1 antiretro)iral resistance m"tations in s"%t0pes ,, 4, and 1 in t2e 4it0 o' S$o :a"lo, ,ra3il A5DS /es H"m /etro)ir"ses 2010 Mar[2>M3N;2>E=<3 M"rri /, Cepri A4, 4icconi :, :oggio A, Arlotti M, Tositti -, Santoro D, Soran3o MC, /i33ardini -, 4olangeli V, Montroni M, Mon'orte AD[ 54o6A St"d0 -ro"p 5s moderate H5V )iremia associated Ait2 a 2ig2er risW o' clinical

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progression in H5V=in'ected people treated Ait2 2ig2l0 acti)e antiretro)iral t2erap0; e)idence 'rom t2e 5talian co2ort o' antiretro)iral=nai)e patients st"d0 f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200> fan 1[B1M1N;23=30 6apra)niW S, .dAards D, SteAart :, Stal3er ,, Matteson ., .ron ff fr H5V=1 dr"g resistance e)ol"tion among patients on potent com%ination antiretro)iral t2erap0 Ait2 detecta%le )iremia f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200E Sep 1[B0M1N;3B=B0 6dem%i 6, -oodall /C, D"nn DT, Mc4ormicW A, ,"rWe A, C0ago%a 1, M"nderi :, Vat"nd" :, Vit0o 4, /o%ertson V, hirrell DC, balWer AS, -i%% DM, -ilWs 41, Valee%" :, :illa0 D[ De)elopment o' Antiretro)iral Treatment in A'rica Virolog0 -ro"p and Trial Team Viral re%o"nd and emergence o' dr"g resistance in t2e a%sence o' )iral load testing; a randomi3ed comparison %etAeen 3ido)"dine=lami)"dine pl"s 6e)irapine and 3ido)"dine=lami)"dine pl"s A%aca)ir f 5n'ect Dis 2010 fan 1[201M1N;10>=13 6elson M, 1atWen2e"er -, Vono"rina 5, et al .''icac0 and sa'et0 o' mara)iroc pl"s optimi3ed %acWgro"nd t2erap0 in )iremic, A/T=e*perienced patients in'ected Ait2 44/E=tropic H5V=1 in ."rope, A"stralia, and 6ort2 America; 2B=AeeW res"lts 1Bt2 4on'erence on /etro)ir"ses and 7pport"nistic 5n'ections M4/75N[ 200< 1e%r 2E=2I :rogram and a%stracts Cos Angeles, 200< A%stract 10BaC, 6o33a S, -alli C, Visco 1, Soria A, 4and"cci 1, Salpietro S, -ianotti 6, ,igoloni A, Torre CD, Tam%"ssi -, Ca33arin A, 4astagna A /altegra)ir, mara)iroc, etra)irine; an e''ecti)e protease in2i%itor and n"cleoside re)erse transcriptase in2i%itor=sparing regimen 'or sal)age t2erap0 in H5V=in'ected patients Ait2 triple=class e*perience A5DS 2010 Mar 2<[2BM>N;H2B=I 7%el 6, 7mland CH, Vron%org -, Carsen 4S, :edersen 4, :edersen -, Srrensen HT, -ersto't f 5mpact o' non=H5V and H5V risW 'actors on s"r)i)al in H5V=in'ected patients on HAA/T; a pop"lation=%ased nationAide co2ort st"d0 :CoS 7ne 2011[>M<N;e22>HI 7ette M, Vaiser /, Dp"mer M, :etc2 /, 1ptWen2e"er -, 4arls H, /ocWstro2 fV, Sc2maloer D, Stec2el f, 1eldt T, :'ister H, Hp"ssinger D :rimar0 H5V dr"g resistance and e''icac0 o' 'irst=line antiretro)iral t2erap0 g"ided %0 resistance testing f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200> Apr 1E[B1MEN;E<3=I1 7rman fS, :err0 4M Tiprana)ir; a re)ieA o' its "se in t2e management o' H5V in'ection Dr"gs 200I[>IM10N;1B3E= >3 :alella 1f fr, Deloria=Vnoll M, 42miel fS, Moorman A4, bood V4, -reen%erg A., Holm%erg SD[ H5V 7"tpatient St"d0 5n)estigators S"r)i)al %ene'it o' initiating antiretro)iral t2erap0 in H5V=in'ected persons in di''erent 4DBS cell strata Ann 5ntern Med 2003 Apr 1E[13IMIN;>20=> :alella 1f, Armon 4, 42miel fS, et al .n2anced s"r)i)al associated Ait2 "se o' H5V s"scepti%ilit0 testing among HAA/T=e*perienced patients in t2e H5V 7"tpatient St"d0 MH7:SN 13t2 4on'erence on /etro)ir"ses and 7pport"nistic 5n'ections M4/75N[ 200> A%stracts Den)er, 200> VA, OSA; 1o"ndation 'or /etro)irolog0 and H"man Healt2 A%stract >EB :ando MA, -Fme3=4arrillo M, Vignoles M, /"%io A., dos /amos 1arias MS, Vila M, /ossi D, /alFn -, Marone /, /e0naga ., Sosa f, Torres 7, Maestri M, A)ila MM, SalomFn H 5ncidence o' H5V t0pe 1 in'ection, antiretro)iral dr"g resistance, and molec"lar c2aracteri3ation in neAl0 diagnosed indi)id"als in Argentina; A -lo%al 1"nd :ro(ect A5DS /es H"m /etro)ir"ses 2011 fan[2<M1N;1<=23 :a*ton bA, Martin S/, Tse D, 7l,rien T/, SW"rnicW f, VanDe)anter 6C, :adian 6, ,ra"n f1, Votler D:, bolinsW0 SM, Vo"p /A /elati)e resistance to H5V=1 in'ection o' 4DB l0mp2oc0tes 'rom persons A2o remain "nin'ected despite m"ltiple 2ig2=risW se*"al e*pos"re 6at Med 1HH> Apr[2MBN;B12=<

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:edroso 4, K"eiro3 AT, Alcntara C4, Dre*ler f1, Dia3 /S, be0ll 6, ,rites 4 Hig2 pre)alence o' primar0 antiretro)iral resistance among H5V=1=in'ected ad"lts and c2ildren in ,a2ia, a nort2east state o' ,ra3il f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200< f"n 1[BEM2N;2E1=3 :e"c2ant 7, T2i%a"t /, 4apdepont S, Ca)ignolle=A"rillac V, 6ea" D, Morlat :, Da%is 1, 1le"r0 H, Mas&"elier ,[ A6/S 473 A&"itaine 4o2ort Transmission o' H5V=1 minorit0=resistant )ariants and response to 'irst=line antiretro)iral t2erap0 A5DS 200I f"l 31[22M12N;1B1<=23 :icc2io -, Staes M, Van 4raenen%roecW ., et al H5V=1 s"scepti%ilit0 to TM411B among ro"tine clinical samples Ait2 di''erent le)els o' protease in2i%itor s"scepti%ilit0 "sing linear model=%ased 'old c2ange predictions B>t2 5nterscience 4on'erence on Antimicro%ial Agents and 42emot2erap0 M54AA4N, 200> :rogramme and A%stracts San 1rancisco, 200> A%stract H=HHH :o3niaW AC, ,o''ito M, /"ssell D, /idgAa0 4., M"ir2ead -f A no)el pro%e dr"g interaction st"d0 to in)estigate t2e e''ect o' selected antiretro)iral com%inations on t2e p2armacoWinetics o' a single oral dose o' mara)iroc in H5V=positi)e s"%(ects ,r f 4lin :2armacol 200I Apr[>E MS"ppl 1N;EB=H :"oti M, Torti 4, ,r"no /, 1ilice -, 4arosi - 6at"ral 2istor0 o' c2ronic 2epatitis , in co=in'ected patients f Hepatol 200>[BBMS"ppl 1N;S>E=<0 K"ris2i 6, Vre"3%erg 4, Cmc2ters -, .''en%erger b, V"p'er ,, Sa"er%r"c2 T, /ocWstro2 fV, Spengler O .''ect o' antiretro)iral t2erap0 on li)er=related mortalit0 in patients Ait2 H5V and 2epatitis 4 )ir"s coin'ection Cancet 2003 6o) 22[3>2MH3H<N;1<0I=13 /ei%erger T, 1erlitsc2 A, Sieg2art b, Vreil A, ,reitenecWer 1, /ieger A, Sc2mied ,, -angl A, :ecW=/adosa)l(e)ic M H5V=H4V co=in'ected patients Ait2 loA 4DBS cell nadirs are at risW 'or 'aster 'i%rosis progression and portal 20pertension f Viral Hepat 2010 f"n[1<M>N;B00=H /i%a"do Hf, Haas Db, Tierne0 4, Vim /,, bilWinson -/, -"licW /M, 4li''ord D,, Mar3olini 4, 1letc2er 4V, Tas2ima VT, V"rit3Wes D/, Acosta .:[ Ad"lt A5DS 4linical Trials -ro"p St"d0 :2armacogenetics o' plasma e'a)iren3 e*pos"re a'ter treatment discontin"ation; an Ad"lt A5DS 4linical Trials -ro"p St"d0 4lin 5n'ect Dis 200> 1e% 1[B2M3N;B01=< /iddler SA, Ha"%ric2 /, Di/ien3o A-, :eeples C, :oAderl0 b-, Vlingman VC, -arren Vb, -eorge T, /oone0 f1, ,ri33 ,, Calloo O-, M"rp20 /C, SAindells S, Ha)lir D, Mellors fb[ A5DS 4linical Trials -ro"p St"d0 AE1B2 Team 4lass=sparing regimens 'or initial treatment o' H5V=1 in'ection 6 .ngl f Med 200I Ma0 1E[3EIM20N;20HE=10> /ocWstro2 fV, Cenno* fC, De(es"s ., Saag MS, Ca33arin A, ban H, balWer MC, g" g, _2ao f, Teppler H, Din"%ile Mf, /odgers Af, 6g"0en ,h, Cea)itt /, SWlar :[ STA/TM/V 5n)estigators Cong=term treatment Ait2 raltegra)ir or e'a)iren3 com%ined Ait2 teno'o)irJemtricita%ine 'or treatment=nai)e 2"man imm"node'icienc0 )ir"s=1=in'ected patients; 1E>=AeeW res"lts 'rom STA/TM/V 4lin 5n'ect Dis 2011 7ct[E3MIN;I0<=1> /odrig"es /, Sc2erer C4, 7li)eira 4M, 1ranco HM, Sper2acWe /D, 1erreira fC, 4astro SM, Stella 5M, ,rigido C1 CoA pre)alence o' primar0 antiretro)iral resistance m"tations and predominance o' H5V=1 clade 4 at pol0merase gene in neAl0 diagnosed indi)id"als 'rom so"t2 ,ra3il Vir"s /es 200> Mar[11>M1=2N;201=< /oss C, Cim MC, Ciao K, bine ,, /odrig"e3 A., bein%erg b, S2ae'er M :re)alence o' antiretro)iral dr"g resistance and resistance=associated m"tations in antiretro)iral t2erap0=nan)e H5V=in'ected indi)id"als 'rom B0 Onited States cities H5V 4lin Trials 200< fan=1e%[IM1N;1=I Sa%o f:, .lgadi M, br"cW f, et al T2e p2armacoWinetic interaction %etAeen ata3ana)irJritona)ir MATVJrN and stead0 state tiprana)irJritona)ir MT:VJrN in 2ealt20 )ol"nteers <t2 5nternational borWs2op on 4linical :2armacolog0 o' H5V T2erap0[ 200> April 20=22 :rogramme and a%stracts Cis%on, 200> A%stract B1

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Sa* :., ,aden C/ b2en to start antiretro)iral t2erap0 = read0 A2en 0o" areL 6 .ngl f Med 200H Apr 30[3>0M1IN;1IH<=H Sa* :., Tierne0 4, 4ollier A4, Daar .S, Mollan V, ,"d2at2oWi 4, -od're0 4, fa2ed 64, M0ers C, Vat3enstein D, 1ara(alla2 A, /oone0 f1, Ha ,, boodAard b4, 1ein%erg f, Tas2ima V, M"rp20 /C, 1isc2l MA[ A5DS 4linical Trials -ro"p St"d0 AE202 Team A%aca)irJlami)"dine )ers"s teno'o)ir D1Jemtricita%ine as part o' com%ination regimens 'or initial treatment o' H5V; 'inal res"lts f 5n'ect Dis 2011 7ct 1E[20BMIN;11H1=201 Sc2errer AO, )on b0l V, ,oni f, herl0 S, VlimWait T, ,mrgisser :, -ar3oni 4, Hirsc2el ,, 4a)assini M, ,attega0 M, Verna33a :C, ,ernasconi ., Cederger%er ,, -mnt2ard H1[ SAiss H5V 4o2ort St"d0 MSH4SN Viral s"ppression rates in sal)age treatment Ait2 raltegra)ir impro)ed Ait2 t2e administration o' genot0pic partiall0 acti)e or inacti)e n"cleosideJtide re)erse transcriptase in2i%itors f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 2011 Ma0[E<M1N;2B=31 Sc2oller M, Vra't M, Hoetelmans /M, et al Signi'icant decrease in TM412E e*pos"res A2en co=administered Ait2 tiprana)ir %oosted Ait2 ritona)ir in 2ealt20 s"%(ects 13t2 4on'erence on /etro)ir"ses and 7pport"nistic 5n'ections M4/75N[ 200> 1e%r E=I, 200> Den)er, 200> A%stract EI3 Se)ere :, :ape f, 1it3gerald D A randomi3ed clinical trial o' earl0 )ers"s standard antiretro)iral t2erap0 'or H5V= 5n'ected patients Ait2 a 4DB T cell co"nt o' 200=3E0 cellsJml M45:/AHT001N BHt2 5nterscience 4on'erence on Antimicro%ial Agents and 42emot2erap0 M54AA4N[ 200H Sept 12=1E San 1rancisco, 200H A%stract 1230c S2a'er, /b and /2ee, Sh and :illa0, D and Miller, V and Sandstrom, : and Sc2apiro, fM and V"rit3Wes, D/ and ,ennett, D H5V=1 protease and re)erse transcriptase m"tations 'or dr"g resistance s"r)eillance A5DS 200< fan"ar0 11[ 21M2N;21E=223 Simen ,,, Simons f1, H"llsieW VH, 6o)aW /M, Macart2"r /D, ,a*ter fD, H"ang 4, C"%esWi 4, T"renc2alW -S, ,ra)erman MS, Desan0 ,, /ot2%erg fM, .g2olm M, Vo3al Mf[ Terr0 ,eirn 4omm"nit0 :rograms 'or 4linical /esearc2 on A5DS CoA=a%"ndance dr"g=resistant )iral )ariants in c2ronicall0 H5V=in'ected, antiretro)iral treatment=nai)e patients signi'icantl0 impact treatment o"tcomes f 5n'ect Dis 200H Mar 1[1HHMEN;>H3=<01 Soares 4M:M, Vergara T/4, S"c"pira M4A, ,rites 4, O%ae3 fD, :ereira 1, 4aseiro M, 4orrea 4, VomminaWis S, Dia3 /S :re)alence o' Transmitted H5V=1 Antiretro)iral /esistance among :atients 5nitiating Antiretro)iral T2erap0 in ,ra3il; a s"r)eillance "sing Dried ,lood Spots MD,SN 1It2 4on'erence on /etro)ir"ses and 7pport"nistic 5n'ections M4/75N[ 2011 A%stracts and :resentations ,oston, 2011 :oster >2B Soriano V, :"oti M, :eters M, ,en2amo" h, S"lWoAsWi M, _o"lim 1, Ma"ss S, /ocWstro2 f 4are o' H5V patients Ait2 c2ronic 2epatitis ,; "pdated recommendations 'rom t2e H5V=Hepatitis , Vir"s 5nternational :anel A5DS 200I f"l 31[22M12N;13HH=B10 Spagn"olo V, -ianotti 6, Seminari ., -alli C, 1"setti -, Salpietro S, Ca33arin A, 4astagna A 42anges in dar"na)irJr resistance score a'ter pre)io"s 'ail"re to tiprana)irJr in H5V=1=in'ected m"ltidr"g=resistant patients f Ac&"ir 5mm"ne De'ic S0ndr 200H 1e% 1[E0M2N;1H2=E Sprin3 ., 6etto .M, :atelli M, Cima fS, 1"rtado ff, da .ira M, _a(den)erg /, Madr"ga fV, CeAi DS, Mac2ado AA, :edro /f, Soares MA :rimar0 antiretro)iral dr"g resistance among H5V t0pe 1=in'ected indi)id"als in ,ra3il A5DS /es H"m /etro)ir"ses 200H Sep[2EMHN;I>1=< Steig%igel /T, 4ooper DA, Teppler H, .ron ff, -atell fM, V"mar :6, /ocWstro2 fV, Sc2ec2ter M, Vatlama 4, MarWoAit3 M, heni :, Co"t'0 M/, Ca33arin A, Cenno* fC, 4lotet ,, _2ao f, ban H, /2odes //, Stro2maier VM, ,arnard /f, 5saacs /D, 6g"0en ,h[ ,.64HM/V St"d0 Team Cong=term e''icac0 and sa'et0 o' /altegra)ir com%ined Ait2 optimi3ed %acWgro"nd t2erap0 in treatment=e*perienced patients Ait2 dr"g=resistant H5V in'ection; AeeW H> res"lts o' t2e ,.64HM/V 1 and 2 :2ase 555 trials 4lin 5n'ect Dis 2010 1e% 1E[E0MBN;>0E=12

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Sterne fA, Hern+n MA, Cederger%er ,, Tilling V, be%er /, Sendi :, /icWen%ac2 M, /o%ins fM, .gger M[ SAiss H5V 4o2ort St"d0 Cong=term e''ecti)eness o' potent antiretro)iral t2erap0 in pre)enting A5DS and deat2; a prospecti)e co2ort st"d0 Cancet 200E f"l 30=A"g E[3>>MHBI3N;3<I=IB Strategies 'or Management o' Antiretro)iral T2erap0 MSMA/TN St"d0 -ro"p, C"ndgren fD, ,a%iWer A, .l=Sadr b, .mer0 S, -r"nd ,, 6eaton fD, 6e"2a"s f, :2illips A6 5n'erior clinical o"tcome o' t2e 4DBS cell co"nt=g"ided antiretro)iral treatment interr"ption strateg0 in t2e SMA/T st"d0; role o' 4DBS 4ell co"nts and H5V /6A le)els d"ring 'olloA="p f 5n'ect Dis 200I Apr 1E[1H<MIN;11BE=EE Strategies 'or Management o' Antiretro)iral T2erap0 MSMA/TN St"d0 -ro"p, .mer0 S, 6e"2a"s fA, :2illips A6, ,a%iWer A, 4o2en 4f, -atell fM, -irard :M, -r"nd ,, CaA M, Cosso MH, :al'reeman A, bood / Ma(or clinical o"tcomes in antiretro)iral t2erap0 MA/TN=nai)e participants and in t2ose not recei)ing A/T at %aseline in t2e SMA/T st"d0 f 5n'ect Dis 200I Apr 1E[1H<MIN;1133=BB S"c"pira M4, 4aseiro MM, Al)es V, Tescarollo -, fanini CM, Sa%ino .4, 4astelo A, :age=S2a'er V, Dia3 /S Hig2 le)els o' primar0 antiretro)iral resistance genot0pic m"tations and ,J1 recom%inants in Santos, ,ra3il A5DS :atient 4are STDS 200< 1e%[21M2N;11>=2I S"lWoAsWi MS, Me2ta SH, Tor%enson MS, Higgins h, ,rinWle0 S4, de 7ca /M, Moore /D, A'd2al 6H, T2omas DC /apid 'i%rosis progression among H5VJ2epatitis 4 )ir"s=co=in'ected ad"lts A5DS 200< 7ct 1I[21M1>N;220H=1> TaiAo ,, -allien S, Aga ., /i%a"do H, Ha"%ric2 /, V"rit3Wes D/, .ron ff fr Antiretro)iral dr"g resistance in H5V=1= in'ected patients e*periencing persistent loA=le)el )iremia d"ring 'irst=line t2erap0 f 5n'ect Dis 2011 A"g 1E[20BMBN;E1E=20 Tang Mb, S2a'er /b H5V=1 antiretro)iral resistance; scienti'ic principles and clinical applications Dr"gs 2012 f"n 1I[<2MHN;e1=2E Tei*eira :/, Vitoria MA, ,arcarolo f Antiretro)iral treatment in reso"rce=poor settings; T2e ,ra3ilian e*perience A5DS 200B[1IMS"pplN;SE=S< T2io 4C, Sea%erg .4, SWolasW0 / fr, :2air f, Vissc2er ,, M"ko3 A, T2omas DC[ M"lticenter A5DS 4o2ort St"d0 H5V= 1, 2epatitis , )ir"s, and risW o' li)er=related mortalit0 in t2e M"lticenter 4o2ort St"d0 MMA4SN Cancet 2002 Dec 1B[3>0MH3BHN;1H21=> Trottier ,, Di :erri -, Madr"ga fV, :eeters M, Vinger2oets f, :icc2io -, bood'all ,f 5mpact o' t2e %acWgro"nd regimen on )irologic response to etra)irine; pooled BI=AeeW anal0sis o' DO.T=1 and =2 H5V 4lin Trials 2010 f"l= A"g[11MBN;1<E=IE Varella /,, 1erreira S,, de 4astro M,, _alis M-, Ta)ares MD H"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 protease and re)erse transcriptase m"tation patterns among treatment=nai)e patients in di''erent stages o' in'ection in /io de faneiro, ,ra3il f Med Virol 200< A"g[<HMIN;1033=H beinstocW HS, _aidi 5, Heneine b, ,ennett D, -arcia=Cerma f-, Do"glas fM fr, CaCota M, DicWinson -, Sc2Aarc3 S, Torian C, bendell D, :a"l S, -o3a -A, /"i3 f, ,o0ett ,, Vaplan f. T2e epidemiolog0 o' antiretro)iral dr"g resistance among dr"g=nai)e H5V=1=in'ected persons in 10 OS cities f 5n'ect Dis 200B f"n 1E[1IHM12N;21<B=I0 bensing AM, )an de Vi()er DA, Angarano -, As(o ,, ,alotta 4, ,oeri ., 4amac2o /, 42ai* MC, 4ostagliola D, De C"ca A, DerdelincW* 5, -rossman _, Hamo"da 7, Hat3aWis A, Hemmer /, Hoepelman A, Hor%an A, Vorn V, Vmc2erer 4, Ceitner T, Co)eda0 4, Mac/ae ., Mal(Wo)ic 5, de Mendo3a 4, Me0er C, 6ielsen 4, 7p de 4o"l .C, 7rmaasen V, :arasWe)is D, :errin C, :"c22ammer=StocWl ., /"i3 C, Salminen M, Sc2mit f4, Sc2neider 1, Sc2""rman /, Soriano V, Stanc3aW -, Stano(e)ic M, Vandamme AM, Van Caet2em V, Violin M, bil%e V, herl0 S, _a33i M, ,o"c2er 4A[

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S:/.AD :rogramme :re)alence o' dr"g=resistant H5V=1 )ariants in "ntreated indi)id"als in ."rope; implications 'or clinical management f 5n'ect Dis 200E Sep 1E[1H2M>N;HEI=>> b2alen 4, Hors%"rg2 4/, Hom D, Ca2art 4, Sim%erWo'' M, .llner f Accelerated co"rse o' 2"man imm"node'icienc0 )ir"s in'ection a'ter t"%erc"losis Am f /espir 4rit 4are Med 1HHE fan[1E1M1N;12H=3E b2eeler bH, _ie%ell /A, _a%ina H, :ienia3eW D, :re(ean f, ,odnar O/, Ma2le V4, Heneine b, fo2nson fA, Hall H5[ Variant, At0pical, and /esistant H5V S"r)eillance -ro"p :re)alence o' transmitted dr"g resistance associated m"tations and H5V=1 s"%t0pes in neA H5V=1 diagnoses, O S =200> A5DS 2010 Ma0 1E[2BMIN;1203=12 b2en To Start 4onsorti"m, Sterne fA, Ma0 M, 4ostagliola D, de bol' 1, :2illips A6, Harris /, 1"nW Mf, -esW"s /,, -ill f, Da%is 1, MirF fM, f"stice A4, Cederger%er ,, 1ptWen2e"er -, Hogg /S, Mon'orte AD, Saag M, Smit2 4, Stas3eAsWi S, .gger M, 4ole S/ Timing o' initiation o' antiretro)iral t2erap0 in A5DS='ree H5V=1=in'ected patients; a colla%orati)e anal0sis o' 1I H5V co2ort st"dies Cancet 200H Apr 1I[3<3MH><2N;13E2=>3 bilWin Tf, S" _, V"rit3Wes D/, H"g2es M, 1le*ner 4, -ross /, 4oaWle0 ., -rea)es b, -od're0 4, SWolniW :/, Timpone f, /odrig"e3 ,, -"licW /M H5V t0pe 1 c2emoWine coreceptor "se among antiretro)iral=e*perienced patients screened 'or a clinical trial o' a 44/E in2i%itor; A5DS 4linical Trial -ro"p AE211 4lin 5n'ect Dis 200< 1e% 1E[BBMBN;EH1=E bittWop C, -mnt2ard H1, de bol' 1, D"nn D, 4o33i=Cepri A, de C"ca A, Vmc2erer 4, 7%el 6, )on b0l V, Mas&"elier ,, Step2an 4, Torti 4, Antinori A, -arc9a 1, f"dd A, :orter V, T2i%a"t /, 4astro H, )an Sig2em A5, 4olin 4, V(aer f, C"ndgren fD, :aredes /, :o3niaW A, 4lotet ,, :2illips A, :illa0 D, 42Dne -[ ."ro4oord=4HA56 st"d0 gro"p .''ect o' transmitted dr"g resistance on )irological and imm"nological response to initial com%ination antiretro)iral t2erap0 'or H5V M."ro4oord=4HA56 (oint pro(ectN; a ."ropean m"ltico2ort st"d0 Cancet 5n'ect Dis 2011 Ma0[11MEN;3>3=<1 borld Healt2 7rgani3ation MbH7N bH7 H5V dr"g resistance report 2012 bH7 2012 borld Healt2 7rgani3ation MbH7N /e)ised bH7 clinical staging and imm"nological classi'ication o' H5V and case de'inition o' H5V 'or s"r)eillance bH7 200> borld Healt2 7rgani3ation MbH7N bH7 4ase De'initions o' H5V 'or S"r)eillance and /e)ised 4linical Staging and 5mm"nological 4lassi'ication o' H5V=/elated Disease in Ad"lts and 42ildren bH7 200< briting 4ommittee 'or t2e 4AS4AD. 4olla%oration Timing o' HAA/T initiation and clinical o"tcomes in 2"man imm"node'icienc0 )ir"s t0pe 1 serocon)erters Arc2 5ntern Med 2011 Sep 2>[1<1M1<N;1E>0=H he2ia ,/, 1leis2man fA, Metla0 f:, Moore /D, -e%o VA S"stained )iral s"ppression in H5V=in'ected patients recei)ing antiretro)iral t2erap0 fAMA 2012 f"l 2E[30IMBN;33H=B2 _olopa A, Andersen f, :oAderl0 b, Sanc2e3 A, Sanne 5, S"cWoA 4, Hogg ., VomaroA C .arl0 antiretro)iral t2erap0 red"ces A5DS progressionJdeat2 in indi)id"als Ait2 ac"te opport"nistic in'ections; a m"lticenter randomi3ed strateg0 trial :CoS 7ne 200H[BMEN;eEE<E

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E<,ipe T:3ni3
Comi(? Assessor p r Ter pi An(irre(ro5ir l em A),l(os In2e3( )os pelo HIV/Ai)s Amilcar Tan"ri Andre Villela Comar Art"r 7l2o)etc2i Valic2man ,eatri3 -ilda feger2orn -rins3te(n ,etina D"ro)ini 4aio /osent2al 4elso 1erreira /amos 1il2o Deni3e Cot"'o .ste)am !rico Antonio -omes de Arr"da H"go Hagstrom fos C"i3 de Andrade 6eto fos Valde3 /amal2o Madr"ga M+rcia 4ristina /ac2id de Cacerda MQnica fac&"es de Moraes 6Dmora Tregnago ,arcellos 7la)o Henri&"e M"n2o3 Ceite /icardo de So"3a V"c2em%ecWer /icardo So%2ie Dia3 /osalie V"pWa Vnoll /osana Del ,ianco Ona9 T"pinam%+s Valdilea -on#al)es Veloso dos Santos Valria 4a)alcanti

Col -or )ores Andr Mal%erger Ale*andre Ceme -odo0 dos Santos Ana 4arla 4ar)al2o de Melo e Sil)a .neas Martins de 7li)eira Molina Ana Ccia Cei M"n2o3 Cima A"g"sto 4esar :enal)a de 7li)eira <B

,r"no 4aramelli 4arla bood Sc2imt3 .ste)$o :ortela 6"nes 1ernanda /eis de A3e)edo fos .rnesto Vidal ,erm"de3 Ca"ro 1erreira da Sil)a :into 6eto Maria 4+ssia facinto Mendes 4orrea :a"lo /o%erto A%r$o 1erreira Simone de ,arros Tenore Maria Aparecida S2iWanai has"da

Dep r( men(o )e DST* Ai)s e Hep (i(es Vir is Ale*sandro de ,rito Almeida Amanda /odrig"es 4osta Andrea da Sil)eira /ossi Angela -asperin Martina33o Denise Sera'im -io)anni /a)asi Helena ,ernal forge ."rico /i%eiro f"liana Oesono Vatia A%re" Marcelo Ara(o de 1reitas /odrigo _illi HaanAincWel /onaldo Hallal /osngela /i%eiro

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