FICHA DE

AVALIAÇÃO
PLÁSTICA DOS PÉS SERVIÇO DE EMBELEZAMENTO DA PELE PLANTAR DOS PÉS (1ºvia cliente)

 Nome do cliente:

Endereço:

Telefone: Whatsapp:

Como conheceu o procedimento?

Grau de ressecamento: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3

Obs da avaliação geral dos pés:

Como forma de segurança, as vezes necessário de mais sessões, até chegar o aspecto de pele natural. Com o intervalo de 7

dias, sendo aplicado somente em regiões com acúmulos de ressecamentos e calosidades (queratose plantar).

Grau de calosidade: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3

Obs da avaliação geral dos calos:

Possui algum problema de saúde?

( ) DIABETES ( ) ÁCIDO ÚRICO ( ) SILÍACO contra indicado ( ) PSIORÍASE contra indicado ( ) MICOSE contra indicado ( )

DERMATITE contra indicado ( ) DISIDROSE contra indicado ( ) LIQUENIFICAÇÃO cntra indicado ( ) CÂNCER contra indicado.

Alguma outra doença não citada acima?

Termo de responsabilidade do profissional: cabe o profissional, avaliar o pé do cliente e assinalar o grau de

ressecamento e calosidade, se possui algum problema de saúde. Também como seguir o modo de uso de acordo com as

orientações do fabricante, levando em consideração as obervações de aplicação. Aplicar o produto em pele integra sem

machucado e em áreas grossas ou ressecadas.

Assinatura do profissional:

Termo de responsabilidade do cliente: cabe o cliente (a) seguir as orientações e recomendações do profissional (a) para
evitar que o pé volte ao estado inicial, mantendo a hidratação diária, evitando usar sandálias de borrachas, andar descalço

em lugares áridos ou ásperos, tendo a ciência que locais com temperaturas elevadas causam ressecamentos de forma

natural.

Assinatura do cliente:
 FICHA DE
AVALIAÇÃO
PLÁSTICA DOS PÉS SERVIÇO DE EMBELEZAMENTO DA PELE PLANTAR DOS PÉS (2ºvia cliente)

 Nome do cliente:

Endereço:

Telefone: Whatsapp:

Como conheceu o procedimento?

Grau de ressecamento: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3

Obs da avaliação geral dos pés:

Como forma de segurança, as vezes necessário de mais sessões, até chegar o aspecto de pele natural. Com o intervalo de 7

dias, sendo aplicado somente em regiões com acúmulos de ressecamentos e calosidades (queratose plantar).

Grau de calosidade: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3

Obs da avaliação geral dos calos:

Possui algum problema de saúde?

( ) DIABETES ( ) ÁCIDO ÚRICO ( ) SILÍACO contra indicado ( ) PSIORÍASE contra indicado ( ) MICOSE contra indicado ( )

DERMATITE contra indicado ( ) DISIDROSE contra indicado ( ) LIQUENIFICAÇÃO cntra indicado ( ) CÂNCER contra indicado.

Alguma outra doença não citada acima?

Termo de responsabilidade do profissional: cabe o profissional, avaliar o pé do cliente e assinalar o grau de

ressecamento e calosidade, se possui algum problema de saúde. Também como seguir o modo de uso de acordo com as

orientações do fabricante, levando em consideração as obervações de aplicação. Aplicar o produto em pele integra sem

machucado e em áreas grossas ou ressecadas.

Assinatura do profissional:

Termo de responsabilidade do cliente: cabe o cliente (a) seguir as orientações e recomendações do profissional (a) para
evitar que o pé volte ao estado inicial, mantendo a hidratação diária, evitando usar sandálias de borrachas, andar descalço

em lugares áridos ou ásperos, tendo a ciência que locais com temperaturas elevadas causam ressecamentos de forma

natural.

Assinatura do cliente:
 FICHA DE
AVALIAÇÃO
Relatório de aplicação da plástica dos pés

º SESSÃO:
 1

 2 º SESSÃO:

 3 º SESSÃO:

 4 º SESSÃO: