FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

Ficha de Cadastramento / Termo de Compromisso do Bolsista

1. 2. Data do cadastramento * Nome da Inst"t#"$%o ao &#a' esta ("nc#'ado )SI*LA + NOME, * T"3o do C#rso ao &#a' esta ("nc#'ado * Nome do C#rso ao &#a' esta ("nc#'ado * F#n$%o no ;ro0rama- T"3o de Bo'sa * N=mero do C;F * Nome Com3'eto * ;ro4"ss%o * Se6o *

(*) Campos Obrigatrios

12 !1 2!12 IFCE - Inst"t#to Federa' de Ed#ca$%o. C"/nc"a e Tecno'o0"a do Cear1

A3er4e"$oamento Se&7enc"a' Bac5are'ado Tecn8'o0o Lato Sens# Mestrado L"cenc"at#ra Do#torado E6tens%o

2. 9. :. <. ?. >. @.

L"cenc"at#ra em Matem1t"ca TUTOR <:>.92:.<>2-29 *eo(ane de A'me"da ;essoa ;ro4essor

M F 1!. Data de Nasc"mento * 12. T"3o doc#mento de "dent"4"ca$%o * 19. Br0%o E63ed"dor do doc#mento * 1<. M#n"cC3"o Loca' Nasc"mento * Casado )a, V"=(o )a,

2: !1 1@>2 R* SS; - CE Forta'eDa

Se3arado )a, Un"%o Est1(e'

11. NA doc#mento de "dent"4"ca$%o * 12. Data de Em"ss%o do doc#mento * 1:. Un"dade Federat"(a Nasc"mento * 1?. Estado C"("' * 1>. Nome cEnF#0e 1@. Nome do ;a" 2!. Nome da M%e *

@>!!<!!:2@2 !2 !2 1@@> Cear1

So'te"ro )a, D"(orc"ado )a,

Cam"'a de O'"(e"ra ;rata ;essoa GosH *era'do ;essoa F"'5o D"one Mar"a de A'me"da ;essoa R#a *#ar#F1
29. Ba"rro

Endereo para Contato

21. Endere$o Res"denc"a' * 22. Com3'emento do endere$o 22. N=mero 2<. Un"dade Federat"(a * 2>. C8d"0o DDD * 21. E-ma"' de contato *

>>2 !>:

MesseFana
2?. M#n"cC3"o *

2:. CE; *

<!.>?1-1!! @@!?>9:>

Cear1
2@. Te'e4one de contato *

Forta'eDa
2!. Te'e4one ce'#'ar I

>?:9@<>@

3ro4essor0eo(aneJ5otma"'.com C"/nc"as L"cenc"at#ra ;'ena em FCs"ca Un"(ers"dade Estad#a' do Cear1

!!1 L BANCO DO BRASIL

ados da Forma!o em "#$el %&perior

22. rea do ='t"mo C#rso S#3er"or Conc'#Cdo * 22. K't"mo c#rso de t"t#'a$%o * 29. Nome da Inst"t#"$%o de T"t#'a$%o *

'n(orma)es Banc*rias
2:. Banco 2<. A0/nc"a ;re4erenc"a' - Sem dC0"to (er"4"cador *

9!91 S"0'a DED CA;ES

Representante 1egal (nome, cargo)
Ce'so GosH da Costa L D"retor de Ed#ca$%o a D"stSnc"a DED CA;ES MEC

+R,-O RE%.O"%/0E1 .E1O .RO,R232

Denom"na$%o
DIRETORIA DE EDUCAMNO A DISTONCIA

Endereo
SBN P#adra !2 B'oco L Lote <. >Q andar - CE;R ?!!9! -!2!. BrasC'"a L DF

FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

2trib&i)es do Bolsista

2 op!o 4 o& 5 de$er* ser assinalada de acordo com a (&n!o a ser e6ercida7 T Med"ar a com#n"ca$%o de conte=dos entre o 3ro4essor e os c#rs"stasU
T Acom3an5ar as at"("dades d"scentes. con4orme o crono0rama do c#rsoU T A3o"ar o 3ro4essor da d"sc"3'"na no desen(o'("mento das at"("dades docentesU T EstaVe'ecer contato 3ermanente com os a'#nos e med"ar Ws at"("dades d"scentesU T Co'aVorar com a coordena$%o do c#rso na a(a'"a$%o dos est#dantesU T ;art"c"3ar das at"("dades de ca3ac"ta$%o e at#a'"Da$%o 3romo("das 3e'a Inst"t#"$%o de Ens"noU T E'aVorar re'at8r"os mensa"s de acom3an5amento dos a'#nos e encam"n5ar W coordena$%o de t#tor"aU T ;art"c"3ar do 3rocesso de a(a'"a$%o da d"sc"3'"na soV or"enta$%o do 3ro4essor res3ons1(e'U

48( ) T&tor a ist9ncia Manter re0#'ar"dade de acesso ao AVA e dar retorno Ws so'"c"ta$Xes do c#rs"sta no 3raDo m16"mo de 29 5orasU 58( ) T&tor .resencial A3o"ar o3erac"ona'mente a coordena$%o do c#rso nas at"("dades 3resenc"a"s nos 38'os. em es3ec"a' na a3'"ca$%o de a(a'"a$Xes.
eclara!o Dec'aro ter c"/nc"a dos d"re"tos e das oVr"0a$Xes "nerentes W &#a'"dade de Vo's"sta na 4#n$%o de TUTOR e nesse sent"do. COM;ROMETO-ME a res3e"tar as c'1#s#'as descr"tas nas atr"V#"$Xes do Vo's"sta deste Termo de Com3rom"sso. Dec'aro. a"nda. soV as 3enas da 'e". &#e as "n4orma$Xes 3restadas s%o a e63ress%o da (erdade e &#e 3reenc5o 3'enamente os re&#"s"tos e63ressos na Le" 11.2?2 2!!< e da Le" 11.:!2 2!!?. 3ara o receV"mento da Vo'sa e &#e o receV"mento da re4er"da Vo'sa n%o const"t#"r1 ac=m#'o de Vo'sa de est#do o# 3es&#"sa con4orme d"s3osto no art"0o 1Q "nc"so III da 'e" 11.2?2 2!!< e6ceto os casos d"sc"3'"nados 3e'a 3ortar"a conF#nta CA;ES CN;P N=mero !1 de deDemVro de 2!!? e R

) P#e 3oss#o 4ormao de nvel superior e ten5o YYY ano)s, de e63er"/nc"a no ma0"stHr"o do ens"no V1s"co

o# s#3er"or: e/o& ( ) Formao de nvel superior e (Cnc#'o a 3ro0rama de 38s-0rad#a$%o : e/o& ( ) Formao de nvel superior e Forma$%o 38s-0rad#ada.
Esto# c"ente. tamVHm. &#e a "noVser(Snc"a dos re&#"s"tos c"tados ac"ma "m3'"car1)%o, no cance'amento da)s, Vo'sa)s,. com a rest"t#"$%o "nte0ra' e "med"ata dos rec#rsos. de acordo com as re0ras 3re("sta na Reso'#$%o FNDE CD nQ 2< de !< de F#n5o de 2!!@ com reda$%o at#a'"Dada 3e'a reso'#$%o FNDE CD nQ > de 2! de aVr"' de 2!1!.

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY. YYYY YYYY YYYY. Loca' Data YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Ass"nat#ra do Bo's"sta YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Ass"nat#ra do Coordenador UAB da I;ES