SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE JUSTIFICATIVA MDICA PARA CONCESSO DE FRALDAS!

IDENTIFICAO DO PACIENTE Nome: Data nascimento Endereo: Cep: Cidade: Idade: Sexo: Telefone: Bairro: Estado:

DIAGNSTICO (Obrigatrio assinalar CID-10 do tipo de incontinncia e o CID-10 da patologia associada) TIPOS DE INCONTINNCIA N31.0 N31.1 N39.4 K59.2 Bexiga neuroptica no inibida Bexiga neuroptica reflexa Outras incontinncias urinrias Colon neurognico F00 F01 F02.3 F72 G80 G82 TAMANHO DA FRALDA G83.4 G83.8 PATOLOGIAS ASSOCIADAS Demncia na Doena de Alzheimer Demncia vascular Demncia na doena de Parkinson Retardo mental grave Paralisia cerebral infantil Paraplegia e tetraplegia Sndrome da Cauda equina Outras sndromes paralticas especificadas Sndrome paraltica, no especificada Leso enceflica anxica Hemorragia intracerebral Acidente vascular cerebral no especificado como hemorrgico ou isqumico Sequelas de doenas cerebrovasculares Alterao do hbito intestinal Outros sintomas e sinas relativos ao aparelho urinrio Complicaes de dispositivos protticos, implantes e enxertos geniturinrios Sequelas de traumatismo da cabea Sequelas de traumatismos do pescoo e do tronco

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p M

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G Ext G

G83.9 G93.1 I61 I64

QUANTIDADE NECESSRIA

(mximo 4 fraldas/dia) _______________fraldas/dia

I69 R19.4 R39 T83 T90 T91

PROFISSIONAL SOLICITANTE Nome (Carimbo e Assinatura)

Data ______/______/______

SSA451 VERSO 02/13