ANEXO II

Formulrio para Cadastramento dos Prescritores de Talidomida

N cadastro:
Informaes do mdico prescritor:
Nome:
Especialidade:
E-mail:
Endereo residencial:

N CRM:

Rua/Av:_____________________________________________n:____________
Cidade:_______________________ Estado:____________ CEP:______________
Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________
Endereo comercial:
Rua/Av:______________________________________________n:___________
Cidade:_______________________ Estado:____________ CEP:______________
Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________
Declaro conhecer os riscos e as normas que envolvem a prescrio do medicamento
Talidomida.
Local e data:
_____________________________________
Carimbo e Assinatura do mdico
Autoridade Sanitria competente:
Nome do responsvel pelo cadastramento:
N do registro funcional:

_____________________________________________________
Carimbo e assinatura do responsvel pelo cadastramento