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I. IDENTIFICAO DO REQUERENTE/INTERESSADO
1. Nome / Nome empresarial / Ra !o Social "sem a#re$ia%&es'
+. C,di-o da Nat.re a *.r/dica e descri%!o 11(10122 E3tra%!o4 -asei5ica%!o e e6-arra5ame6to de 7-.a mi6eral. 8. E6dere%o completo do esta#elecime6to matri Es rada !adeira do "ereno# $% 1 &a'()o *anc+i o# ,airro da &ua-ira-a# Munic.(io de *eci/e# Es ado de Pernam-uco# CEP 02.291-420 (. C)F/ CN)* 9. S/tio da I6ter6et "e6dere%o da p7-i6a 6a I6ter6et' 0. Tele5o6es de co6tato "m73imo +' :. Capital Social I6te-rali ado; R< 92.222422 =. Op%!o pelo RTU SIM NO " > ' ?. Tipo do re@.erime6to 12. Bodalidade 11. Ati$idade a ser desempe6Cada; ( ) )esso! F*si+! " > ' )essoa *.r/dica Importa%!o ">' E3porta%!o ">' ">' Aa#ilita%!o 1(. Tipo de Altera%!o de Respo6s7$el De-al ( ) E.+",so ( ) Reviso de Esti !tiv! ( ) S,-stit,i$o " > ' I6cl.s!o ( ) A"te#!$o de Res%o&s've" Le(!" 1+. )rocesso;
09.324.366/0001-90
III. IDENTIFICAO DO RES)ONSEFED )ERANTE O SISTEBA INFORBATIGADO 1. Nome completo "sem a#re$ia%&es) !eni'son *odrigues Torres 1i'+o (. C)F 044.123.024-12 +. Doc.me6to Ide6tidade / Hr-!o emissor 0.903.412 ""P/PE
8. Q.ali5ica%!o Empres7rio
9. DespacCa6te Ad.a6eiro "some6te para pessoa 5/sica' SIM ( ) NO 0. E6dere%o completo; Es rada de 4'deia# $% 11941/03# Cond. *es. C+5cara 1'or do 6u5# ,airro 4'deia Camar5# Munic.(io de Camaragi-e# Es ado de Pernam-uco# CEP 04.292-000 :. E6dere%o eletrI6ico "Je1mailK' Lle6ilso6Ma-.ami6eralsa6taNoa6a.com.#rL =. Tele5o6es de co6tato "m73imo +' =1 ?0:81?+:=
01123412155677
8. E6dere%o completo "lo-rado.ro4 6O4 compleme6to4 #airro4 cidade4 estado e CE)' RUA TA)S N9 :0 ; <ARDIM AERO)ORTO ; SO )AULO ; S) ; /E) 7:=186787 9. E6dere%o eletrI6ico "Je1mailK' pcar6eiroMso.tCatla6tic.com.#r 0. Tele5o6es de co6tato "m73imo +' (88) 471:6:777 > (88) 333586547:
F. DECDARAO
O #e?,e#e&te o, se, %#o+,#!do#@ !di!&te !ssi&!do@ de+"!#! e.%#ess! e&te@ so- !s %e&!s d! "ei @ te# o%t!do %e"o Do i+*"io T#i-,t'#io E"et#A&i+o@ est!# !,to#iB!do ! %"eite!# ! C!-i"it!$o e &o e d! %esso! ?,!"iDi+!d! &o ?,!d#o I@ e ?,e !s i&Do# !$Ees %#est!d!s so ve#d!dei#!s2
A&e.o F&i+o d! I&st#,$o No# !tiv! RFB &o 82055@ de 18 de A(osto de 07802
(>) ( ) (>)
( ) ( )
HABILITAO
( ) ( ) ( )
DESABILITAO
( ) ( )
TRO/A DE SENHA
REATIGAO>DESBLOQUEIO
ALTERAO
EH/LUSO FISI/A
II Q TI)O DE ACESSO
/ERTIFI/ADO DIJITAL SENHA (TORNA6SE INATIGA A)KS 17 DIAS SEM USO)
ATIGIDADE DO RE)RESENTADO
( > ) EH)ORTADOR
DE)OSITLRIO
(>)
( )
TRANS)ORTADOR
( )
( ) OUTROSM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
IF Q IDENTIFICAO DO USUERIO
/ATEJORIA QUALIFI/AO DO RE)RESENTANTE LEJAL
TERMO DE RES)ONSABILIDADEM De+"!#o est!# +ie&te d!s dis%osi$Ees #eDe#e&tes !o +o&t#o"e de !+esso !os siste !s i&Do# !tiB!dos d! RFB ()o#t!#i! SRF &9 :47>077:) e d!s %e&!"id!des +!-*veis %e"! &o o-se#vP&+i! dos +o %#o issos !ss, idos2 /o %#o eto6 e ! #es%o&de# e tod!s !s i&stP&+i!s devid!s %e"!s +o&se?,Q&+i!s de+o##e&tes de !$Ees o, o issEes de i&C! %!#te ?,e %oss! %A# e #is+o o, +o %#o ete# ! e.+",sivid!de do e, !+esso o, d!s D,&$Ees dos siste !s de +o R#+io e.te#io# &!s ?,!is esto, C!-i"it!do LO/AL E DATA ASSINATURA
SISTEBAS
SISCOBE>
)ERFIS
SISTEBAS
)ERFIS
RES)ONSAFED
FI Q CONFERRNCIA DO CREDENCIABENTO
Atesto ?,e o ,s,'#io +o&st! &os +!d!st#os dos Siste !s de /o R#+io E.te#io# +o&Do# e i&Do# !do !+i !2 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN /!#i -o>D!t!>Assi&!t,#!