Artigo especial

Transtorno do pnico
Panic disorder
Giovanni Abraho Salum1, Carolina Blaya2, Gisele Gus Manfro3
1

Bolsista, Iniciao Cientca, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq). Pesquisador, Programa de Transtornos de Ansiedade na Infncia e Adolescncia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS. 2 Mestre, Doutora, Cincias Mdicas, Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Pesquisadora, Programa de Transtornos de Ansiedade, HCPA.3 Professora adjunta, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS. Coordenadora, Programa de Transtornos de Ansiedade e Programa de Transtornos de Ansiedade na Infncia e Adolescncia, HCPA.

Resumo
Objetivos: Revisar o transtorno do pnico (TP), considerando seus aspectos clnicos, epidemiolgicos, diagnsticos e etiolgicos, bem como os avanos no tratamento, uma vez que o TP uma entidade nosolgica acompanhada de importante prejuzo psquico e funcional. Mtodo: Foi realizada uma reviso narrativa da literatura nas principais bases de dados existentes (MEDLINE, PsychINFO e SciELO) e em livrostextos atualizados. Resultados: Devido sintomatologia predominantemente fsica desse transtorno, os pacientes geralmente procuram vrios atendimentos clnicos at que o diagnstico seja feito. Em funo desses aspectos e da sua cronicidade, o TP est associado a elevados custos econmicos. O tratamento do TP pode ser feito com psicoterapia e/ou psicofrmacos. As diversas abordagens teraputicas so apresentadas com o nvel de evidncia de cada recomendao. Em virtude da cronicidade e morbidade do TP, pesquisas tm se voltado para o estudo de estratgias de preveno j na infncia. Concluses: O TP um transtorno crnico e com baixas taxas de remisso dos sintomas em longo prazo. Sendo assim, sugere-se que sejam delineados novos estudos para tratamento precoce dos transtornos de ansiedade ou mesmo para preveno em crianas de risco. Descritores: Transtorno do pnico, transtornos de ansiedade, diagnstico, tratamento, farmacoterapia, psicoterapia.

Abstract
Objective: To review panic disorder (PD) considering its clinical, epidemiological, diagnostic, and etiologic aspects, as well as the advances in its treatment, since PD is a nosologic entity characterized by important psychiatric and functional impairment. Method: A review of the literature was carried out using the main databases available (MEDLINE, PsychINFO and SciELO) and up-to-date textbooks. Results: Due to the prevalence of physical symptoms in this disorder, patients usually have to seek clinical care for several times before the diagnosis is established. As a result of these aspects and because of its chronicity, PD is associated with high economic costs. PD treatment may include psychotherapy and/or use of psychotropic drugs. In this review, we present several different therapeutic approaches, as well as the levels of evidence of each recommendation. Due to PD chronicity and morbidity, researches have been focused on the study of strategies to prevent PD since childhood. Conclusions: PD is a chronic disorder with low long-term remission rates. Therefore, we suggest that new studies should be designed concerning the early treatment of anxiety disorders or even the prevention of this disorder in children at risk. Keywords: Panic disorder, anxiety disorder, diagnosis, treatment, pharmacotherapy, psychotherapy.

Correspondncia: Gisele Gus Manfro, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Ramiro Barcelos 2350, sala 400N, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS. E-mail: gmanfro@hcpa.ufrgs.br No h conitos de interesse associados publicao deste artigo. Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul APRS

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2):86-94

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Introduo
O transtorno do pnico (TP) caracterizado pela presena de ataques de pnico recorrentes que consistem em uma sensao de medo ou mal-estar intenso acompanhada de sintomas fsicos e cognitivos e que se iniciam de forma brusca, alcanando intensidade mxima em at 10 minutos. Estes ataques acarretam preocupaes persistentes ou modicaes importantes de comportamento em relao possibilidade de ocorrncia de novos ataques de ansiedade. Os pacientes com TP seguem um padro longo (que pode se estender a at uma dcada) de visitas s emergncias mdicas antes do diagnstico procura de uma causa orgnica para seus sintomas1. Portanto, alm de psiquiatras, tambm mdicos em geral e, em especial, aqueles que trabalham com ateno primria e servios de emergncia mdica devem estar familiarizados com os critrios do TP. O conhecimento desses prossionais de extrema importncia ao considerarmos a alta prevalncia dos ataques de pnico na populao em geral e a necessidade de saber diferenciar os ataques de pnico isolados da sndrome completa (o TP) e de outros problemas mdicos que podem se apresentar como uma crise de ansiedade. Alm do sofrimento psquico e do prejuzo funcional vivenciados pelos pacientes com TP, ele est associado a uma srie de outros desfechos que, empiricamente, justicam seu tratamento como um problema de sade pblica. Pacientes com TP tm maiores taxas de absentesmo e menor produtividade no trabalho2; maiores taxas de utilizao dos servios de sade, procedimentos e testes laboratoriais3; um risco aumentado, independente das comorbidades, de ideao de suicdio e de tentativas de suicdio4,5; e, em mulheres psmenopusicas, parece estar relacionado morbidade e mortalidade cardiovasculares6. No entanto, cabe ressaltar que a associao com mortalidade cardiovascular ainda controversa e pode se restringir a uma populao especca7. O presente artigo de atualizao tem como objetivo revisar o TP, considerando seus aspectos clnicos, de prevalncia, diagnstico e etiologia, bem como os avanos no tratamento. Para tanto, foi realizada uma reviso narrativa da literatura nas principais bases de dados existentes (MEDLINE, PsychINFO e SciELO) e em livros-textos atualizados.

o transtorno mais estudado nos ltimos 25 anos; no entanto, ainda existem lacunas importantes em termos de diagnstico e classicao, etiologia e tratamento dessa condio clnica.

Prevalncia
A prevalncia dos ataques de pnico muito comum. O National Comorbidity Survey (NCS) Replication12, envolvendo uma amostra representativa da populao estadunidense, estimou que 23% dessa populao preencheu critrios para ao menos um ataque de pnico isolado ao longo da vida. A prevalncia do TP, contudo, menos comum, j que, ao longo da vida, 5% (4% sem agorafobia, e 1% com agorafobia) dos respondentes preencheram critrios para o transtorno, alcanando cerca de 1% no ltimo ano. A prevalncia de agorafobia com ataques de pnico sem preencher critrios para TP tambm foi de aproximadamente 1%. A presena de agorafobia aumenta ainda mais a incapacidade e a gravidade clnica: mais de 95% dos entrevistados apresentaram incapacidades de moderadas a graves relacionadas ao transtorno, enquanto apenas 21% dos pacientes com ataques de pnico isolados sofreram incapacidades de moderadas a graves12. No existem dados com amostra representativa da populao brasileira. Um estudo realizado na cidade de So Paulo (SP) encontrou uma prevalncia de 1,6% para o TP ao longo da vida e de 1% em 1 ano13. No parece haver uma variao na prevalncia ao redor do mundo, mas isso no se pode armar ao certo em funo das diferentes abordagens metodolgicas dos diversos estudos. O TP cerca de duas vezes mais comum em mulheres e, geralmente, inicia no nal da adolescncia ou no incio da vida adulta, com mdia de aparecimento entre os 20 e 30 anos; raramente, h casos de aparecimento na infncia12,14. A comorbidade psiquitrica regra no TP e no exceo. Quase 100% dos pacientes com TP com agorafobia e cerca de 83% dos pacientes com TP sem agorafobia apresentam ao menos uma comorbidade psiquitrica. Considerando o TP com agorafobia, 95% tm ao menos algum outro transtorno de ansiedade, 64% tm ao menos um transtorno de humor, 63% tm algum transtorno de controle de impulsos e 31% apresentam quadros de abuso ou dependncia de lcool e drogas. Dentre os transtornos de ansiedade, a fobia especca a comorbidade mais comum (presente em 74% dos casos), seguida do transtorno de ansiedade social (66%), do transtorno de ansiedade generalizada (32%) e da ansiedade de separao (13%). Dentre os transtornos do humor, quase 50% preenchem critrios para depresso maior, 16% para transtorno do humor bipolar (tipos I e II) e 10% para distimia. Considerando dependncia de lcool e drogas, 14% preencheram critrios para apenas dependncia de lcool, e 11% para dependncia de drogas12.

Reviso narrativa
Embora o TP tenha surgido como uma entidade diagnstica h 9 anos com a publicao do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III8, referncias a essa entidade clnica apareceram muito antes disso (por exemplo, corao de soldado, de Da Costa9, astenia neurocirculatria, de Wheeler10, e sndrome de esforo, de Lewis11). Alm da ativao paroxstica do sistema nervoso autonmico (SNA) e das cognies catastrcas, essas sndromes envolviam sintomas de fadiga profunda que no fazem parte dos critrios diagnsticos atuais. De todos os transtornos ansiosos, o TP foi

Etiologia
Diversos fatores vm sendo atribudos etiologia do TP, sendo que tanto fatores genticos quanto ambientais parecem contribuir para esse transtorno15.
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Os transtornos de ansiedade geralmente se agregam em famlias16. Estudos de famlias com TP demonstraram um padro familiar, com um risco de TP, em parentes de primeiro grau dos pacientes com esse transtorno, cerca de oito vezes maior do que o do grupo-controle17. Estudos com gmeos tambm corroboram esses achados, mostrando maior concordncia do TP em gmeos monozigticos em comparao aos dizigticos, com uma herdabilidade estimada de aproximadamente 43%16. Estudos prvios tm associado experincias traumticas na infncia18-20 ao desenvolvimento do TP na idade adulta. Eventos estressantes na vida adulta tambm esto relacionados ao desenvolvimento de transtornos de ansiedade21 e ao TP22, sendo que cerca de 80% dos pacientes relataram estressores de vida nos 12 meses que precederam o incio do transtorno. Scocco et al.23 descreveram que cerca de 90% dos pacientes com TP experienciaram transio de papis e que 40% tiveram perdas no ano que antecedeu o incio do TP. Fatores socioeconmicos como etnia, estado civil, grau de escolaridade e renda no parecem ser fatores de maior importncia na associao com o TP12. O tabagismo e a dependncia de nicotina na adolescncia tm sido implicados como fatores de risco para o TP na vida adulta, mas a causalidade dessa associao ainda questionvel24. Dentro dos transtornos de ansiedade e especicamente em relao ao TP, espera-se que genes tenham algum papel mais ligado determinao de fentipos intermedirios, isto , caractersticas que so comuns, em maior ou menor grau, a todos os indivduos, e que esto associados a um ou mais transtornos psiquitricos de forma especca ou inespecca. Dentre os fentipos intermedirios dos transtornos de ansiedade na infncia, pode-se citar o comportamento inibido (inibio do comportamento associado ao medo de pessoas no familiares) e a sensibilidade ansiedade (medo e preocupaes acerca de interpretaes distorcidas de reaes corporais normais). Na vida adulta, o neuroticismo (ansiedade, depresso, tenso, irracionalidade, emoo, baixa autoestima e tendncia a sentimentos de culpa) e alguns temperamentos especcos como a evitao de danos (tendncia a evitar situaes com algum tipo de risco, ou que causem ou possam causar danos) esto relacionados a quadros ansiosos. Embora alguns estudos tenham demonstrado que o comportamento inibido na infncia estaria ligado ao TP na vida, essa associao ainda controversa, e esse fentipo intermedirio parece estar associado consistentemente com o transtorno de ansiedade social. A sensibilidade ansiedade na infncia parece ser um fentipo especco do TP; no entanto, ela responsvel pela explicao de apenas uma pequena parte dos casos. Neuroticismo e evitao de danos esto tambm elevados nos pacientes com TP, mas eles so fentipos inespeccos, ligados a outros transtornos de ansiedade e a transtornos de humor25,26. Diversos polimorsmos em genes candidatos foram investigados para associao com o TP e com os fentipos intermedirios ligados a ele, mas nenhum dos achados foi consistentemente replicado por estudos posteriores, no havendo
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evidncias contundentes de algum gene especicamente ligado ao TP com uma magnitude que represente alguma importncia clnica. Cabe assinalar que alm de se dedicar ao estudo das heranas de genes especcos conferindo risco para psicopatologia psiquitrica, a psiquiatria atual tem se voltado para o estudo da epigentica, isto , o estudo de processos celulares chaves que integram diversos estmulos ambientais para exercer mudanas potentes e, muitas vezes, de longa durao na expresso gnica por meio da regulao da estrutura da cromatina, ou seja, escolhendo o que ir ser codicado do cdigo gentico27. Espera-se que os avanos em estudos de epigentica sejam a chave para o entendimento de diversos transtornos com etiologia multifatorial e complexa como o TP. Alguns estudos de neuroimagem estrutural encontraram algumas diferenas entre os crebros de pacientes com TP e os de controles. Um volume reduzido nos lobos temporais e na amgdala foi encontrado entre pacientes com TP. Outros estudos detectaram uma reduo de massa cinzenta no giro parahipocampal esquerdo, reduo bilateral na massa cinzenta do putmen e um aumento no tronco cerebral, especicamente nos stios rostrais, na nsula esquerda e giro temporal superior esquerdo, mesencfalo e ponte28. Os estudos de neuroimagem funcional so pouco conclusivos em virtude da diculdade de encontrar paradigmas vlidos para esse transtorno. Considerando as bases tericas para o entendimento do TP do ponto de vista psicolgico, uma das teorias mais aceitas e com grande utilidade prtica segue a teoria cognitivo-comportamental. Segundo Clark29, os ataques de pnico derivam de interpretaes catastrcas disfuncionais de certas manifestaes corporais. A suposio centralizada no processamento inadequado de informaes vindas de um estmulo externo (rudo, luminosidade) ou interno (sensao de taquicardia, sudorese, vertigem). A interpretao de perigo iminente, o que dispara ou intensica as sensaes corporais, conrmando o perigo e gerando, ento, mais interpretaes catastrcas e ansiedade em uma espiral crescente e rpida. O modelo de Barlow30 amplia este conceito. Conforme este modelo, o ataque de pnico inicial um alarme falso que pode ser ativado quando ocorre um aumento momentneo de estresse na vida de indivduos com vulnerabilidades biolgicas e/ou psicolgicas. Aps o primeiro ataque, a pessoa torna-se apreensiva em relao a ataques futuros. Para Barlow30, o medo primrio no TP o medo das sensaes fsicas, particularmente as associadas ativao autonmica, com inuncia de fatores socioculturais para o surgimento da agorafobia. Outros autores dedicaram-se ao estudo dos fatores psicodinmicos associados ao incio do TP ou ao de uma maior vulnerabilidade psicolgica ao transtorno31. Pacientes com TP frequentemente se descrevem como crianas medrosas, nervosas e tmidas, e tambm referem desconforto com os sentimentos agressivos, sentimentos crnicos de baixa autoestima, frustrao e ressentimento precedentes ao incio do TP. A qualidade da relao parental um fator de risco para o TP32. Por exemplo, os pacientes com TP frequentemente descrevem seus pais como pessoas brabas, crticas, amedrontadoras e controladoras33. A

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teoria psicodinmica trabalha com a prerrogativa de que conitos internos inconscientes se relacionam estreitamente com as manifestaes ansiosas; portanto, as frustraes, ressentimentos e relaes infantis tornam-se imperiosas para a abordagem teraputica desse transtorno, assim como uma cuidadosa avaliao da estrutura de personalidade subjacente do indivduo. As bases biolgicas, sejam elas genticas ou neuroanatmicas, e as teorias psicolgicas, tanto cognitivo-comportamentais quanto psicodinmicas, no so estanques: elas esto em constante atualizao e evoluo conceitual e, ao contrrio do que possa se pensar, no so excludentes e sim complementares. Um transtorno complexo como o TP s pode ser bem compreendido com um arcabouo terico extenso que englobe aspectos de diversas linhas de pensamento.

Diagnstico diferencial
Um dos pontos chaves na avaliao dos pacientes com ataques de pnico o diagnstico diferencial, especialmente pela interface que essa apresentao tem com outros problemas clnicos de sade. Assim, embora o diagnstico do TP seja essencialmente clnico, uma srie de situaes clnicas e psiquitricas tm apresentaes que incluem ataques de pnico ou que se assemelham a ele. Assim, o algoritmo de avaliao dos ataques de pnico inclui: ataques secundrios a uma condio clnica (por exemplo, hipertireoidismo, feocromocitoma), ao uso ou abstinncia de substncias (por exemplo, abuso de cocana, abstinncia de lcool), a transtornos de ansiedade (como o TP) e a outros transtornos psiquitricos. Em virtude do carter agudo do ataque de pnico, seu diagnstico diferencial essencial nas emergncias mdicas e deve ser guiado segundo a apresentao clnica. A avaliao de doenas clnicas de acordo com a sintomatologia apresentada essencial para um bom manejo dos ataques. O abuso de estimulantes, bem como a abstinncia de depressores do sistema nervoso central, deve ser avaliado na anamnese como possvel responsvel dos ataques. Uma histria detalhada das medicaes e drogas em uso pelo paciente deve ser colhida, especialmente a histria de consumo de lcool, cafena, cocana, nicotina, broncodilatadores e hipnticos sedativos. Caso o ataque no possa ser mais bem explicado por nenhuma condio clnica ou pelo uso ou abstinncia de substncias, deve-se proceder investigao diagnstica para transtornos psiquitricos, com ateno especial para os transtornos de ansiedade e, principalmente, para o TP. Um algoritmo para avaliao diagnstica dos ataques apresentado na Figura 1.

Diagnstico
O TP est classicado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IVTR)34, dentro do grupo dos transtornos de ansiedade, e os critrios denidos pelo DSM-IV-TR so muito semelhantes aos encontrados na Classicao Internacional de Doenas 10 (CID-10). O diagnstico do TP essencialmente clnico. Os critrios diagnsticos para TP segundo o DSM-IV-TR so apresentados na Tabela 1. Diversos autores propuseram subtipos de TP baseados na apresentao sintomtica do ataque (tipo cardiorrespiratrio, autonmico/somtico, cognitivo), perodo do dia em que o ataque ocorre (diurno, noturno), idade de incio (precoce e tardio), curso (limitado, crnico), etc. No entanto, ainda no h consistncia na denio desses subtipos, especialmente pelo manejo semelhante do ponto de vista teraputico24.

Tabela 1 Critrios diagnsticos para transtorno do pnico segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision A. So necessrios os critrios 1 e 2: 1. Ataques de pnico recorrentes e espontneos (inesperados). 2. Pelo menos um ataque foi seguido, durante um ms ou mais, das seguintes caractersticas: a) preocupao persistente em relao a ataques adicionais; b) preocupao em relao s implicaes do ataque ou s suas consequncias (perder o controle, ter um ataque cardaco, enlouquecer, etc.); c) alterao signicativa do comportamento relacionada s crises de pnico. B. Deve-se especicar se h ou no agorafobia associada. C. Os ataques de pnico no se devem aos efeitos siolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga ou medicamento) ou a uma condio mdica geral (por exemplo, hipertireoidismo). D. Os ataques de pnico no so mais bem explicados por outro transtorno mental como fobia social (que ocorre, por exemplo, em situaes de exposio a eventos sociais, como falar em pblico), fobia especca (por exemplo, na presena de um animal especco), transtorno obsessivo compulsivo (por exemplo, quando exposto sujeira), transtorno de estresse ps-traumtico ou transtorno de ansiedade de separao (por exemplo, em crianas, em resposta a estar afastado do lar).

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A presena de sintomas atpicos e o incio acima dos 45 anos aumenta a suspeita de ambos os diagnsticos

{
No No No

Ataques de pnico

Alguma condio clnica do diagnstico diferencial dos ataques pode explicar os sintomas? No O ataque de pnico no pode ser explicado por abuso de substncias ou sndrome de abstinncia? No Investigao de transtornos psiquitricos

Sim

Tratar condio especca Sim Reavaliar se os sintomas de ansiedade permanecem mesmo aps remisso da doena clnica

Sim

Os ataques ocorrem quase sempre aps alguma situao especca?

No

Qual situao? Medo de humilhao ou constrangimento em situaes sociais ou de desempenho? Considerar TAS

Ocorrem ataques espontneos recorrentes? Sim No

Medo despertado por objetos ou situaes? Considerar fobia especca

Houve perodo de pelo menos 1 ms com medo da ocorrncia de outros episdios ou preocupao com suas consequncias? Considerar TP

Crise de pnico isolada

Obsesses e compulses? Considerar TOC Houve desconforto e ansiedade em lugares ou situaes onde difcil ou embaraoso escapar ou obter ajuda, acarretando evitao, intenso desconforto? Se consegue enfrentar a situao , necessita ou procura estar acompanhado de algum conhecido para enfrentar? Considerar TP com agorafobia

Tranquilizar o paciente e orientar para procurar ajuda especializada em caso de recorrncia

Ansiedade intensa com mais de 6 meses de preocupaes excessivas, inquietude com relao a problemas da vida cotidiana? Considerar TAG No Associado a trauma grave com revivncia, hipervigilncia e esquiva dos estmulos associados? Considerar TEA e TEPT

TAS = transtorno de ansiedade social; TOC = transtorno obsessivo compulsivo; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TEA = transtorno de estresse agudo; TEPT = transtorno de estresse ps-traumtico; TP = transtorno do pnico.

Figura 1 Algoritmo de avaliao diagnstica dos ataques de pnico

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Tratamento
Manejo dos ataques de pnico O manejo emergencial das crises de pnico baseia-se principalmente na tranquilizao do paciente mediante a informao de que os seus sintomas so provenientes de um ataque de ansiedade, no congurando uma condio clnica grave com risco de morte iminente (no caso de ataques relacionados a transtornos psiquitricos), no reforo de que a crise realmente intensa, muito desagradvel e causa mal-estar muito forte. Deve-se reforar o carter passageiro (cerca de 10-30 minutos) do ataque e, especialmente, instruir ao paciente para que ele respire pelo nariz e no pela boca, enfatizando a importncia de ele tentar controlar a frequncia de inspiraes no intuito de no hiperventilar. Em grande parte das vezes, a tranquilizao rpida e o carter autolimitado dos sintomas so sucientes para terminar com a crise. Nos pacientes com sintomas predominantemente respiratrios, relacionados provavelmente a hiperventilao, o paciente instrudo a respirar com o diafragma e limitar o uso da musculatura intercostal. Deve-se estimul-lo a respirar lentamente at que os sintomas de hiperventilao desapaream. Algumas tcnicas de relaxamento tambm podem ser utilizadas. Por exemplo, pode-se instruir o paciente a permanecer deitado, com os olhos fechados, respirando lenta e profundamente, tentando relaxar os diferentes grupos musculares e concentrando-se em um cenrio tranquilo. No entanto, se a crise for muito intensa ou de tempo prolongado, o uso de psicofrmacos pode ser aconselhado. Os benzodiazepnicos de ao curta so a primeira escolha nesses casos e, apesar de carecerem de evidncias que suportem armaes mais encorajadoras, esses psicofrmacos so bastante utilizados na prtica clnica. H algumas evidncias da utilidade do uso de benzodiazepnicos especialmente na dor torcica cardaca e no cardaca, mostrando que essa medicao diminui a ansiedade, a dor e a ativao cardiovascular. Nestes estudos, os benzodiazepnicos mostraram-se seguros ao serem administrados isoladamente ou em conjunto com outras medicaes35. Um algoritmo para essa avaliao e manejo apresentado na Figura 2. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia O tratamento precoce do TP essencial no sentido de reduzir o sofrimento e prejuzo associado ao transtorno e no intuito de prevenir o surgimento de complicaes e comorbidades, alm dos custos sociais do transtorno. Alm disso, tratar o TP reduz signicativamente os gastos sociais, tendo em vista que, embora aumente os gastos diretos com consultas e medicaes psiquitricas, h uma reduo importante nas visitas aos servios de emergncia e nas consultas mdicas no psiquitricas36. A preveno de novas crises e a diminuio das complicaes associadas a elas, como a ansiedade antecipatria e a

evitao fbica, so os pontos chaves no tratamento do TP. Deve-se dar especial ateno para as comorbidades como os transtornos de humor e o uso de substncias. De forma geral, existem trs formas de tratamento do TP: o tratamento psicofarmacolgico, o psicoteraputico e o combinado. Psicofrmacos Os graus de evidncia de cada recomendao sero marcados pelos smbolos: A Grau de recomendao A (recomendao bem estabelecida - proveniente de mais de um ensaio clnico randomizado de boa qualidade); B Grau de recomendao B (recomendao estabelecida, mas sujeita a novas investigaes - proveniente de um ensaio clnico randomizado ainda no replicado); C Grau de recomendao C (recomendao fraca - proveniente de estudos no controladosC1 , de relatos de caso e de opinio de especialistaC2); e D Grau de recomendao D (recomendao inconsistente - com evidncia em nmero semelhante mostrando ineccia e benefcio da medicao)37. Dentre os psicofrmacos, os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) (uoxetinaA, sertralinaA, paroxetinaA, uvoxaminaA, citalopramA e escitaloramA) e a venlafaxinaA, um inibidor de recaptao da serotonina e da noradrenalina (IRSN), constituem-se a primeira escolha farmacolgica para o TP. Os tricclicos (clomipraminaA e imipraminaA) so igualmente ecazes, mas so menos tolerados que os ISRS e podem ser letais em superdose; por esses motivos, eles podem ser utilizados como segunda escolha no tratamento do TP. No h diferena de eccia entre os agentes de primeira linha previamente apresentados37-40. O uso de benzodiazepnicos (alprazolamA, clonazepamA, diazepamA e lorazepamA) controverso, sendo que algumas diretrizes internacionais recomendam seu uso para casos refratrios em pacientes sem histria de dependncia e permitem o uso concomitante nas primeiras semanas de uso dos ISRS tendo em vista sua eccia em curto prazo 1 dia a 1 semana37-39 , enquanto outras no recomendam seu uso40 pelo risco da dependncia. Na prtica clnica, seu uso corrente e pode ajudar no manejo dos pacientes com TP. No entanto, deve-se atentar para o risco de dependncia durante todo o tratamento em qualquer paciente37. Alguns estudos apontam para a eccia de uso dos inibidores da monoaminoxidaseB (IMAO), mas deve-se atentar para a possibilidade de srios efeitos adversos devido a interaes com outras drogas e componentes alimentares. A fenelzina, um IMAO, s deve ser prescrita aps falha de agentes de primeira linha, ou intolerncia s medicaes previamente citadas. Dentre outras medicaes que evidenciaram eccia no TP esto: ondansetronaB, bupropionaB, tiagabinaB, vigabatrinaB, milnacipranoB, combinaes de ISRS com tricclicosB, olanzapina em monoterapiaB, adio de olanzapina a um ISRSB, adio de pindolol a um ISRSB e a combinao de valproato e clonazepamB 37. Alm disso, h evidncias preliminares que tambm suportam o uso da duloxetinaC, um outro IRSN, para o TP41.
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Ataques de pnico

Algum sintoma sugere condio Sim subjacente que possa explicar o ataque e oferea risco de morte ao paciente? No H outros sintomas associados, como vertigem genuna, perda da conscincia, alterao da marcha, perda do controle esncteriano, Sim fala pastosa, cefaleia e amnsia ou incio aps os 45 anos, mesmo tendo sido preenchidos os critrios do ataque?

Dor torcica Palpitaes e taquicardia Parestesias Sensao de asxia

Excluir infarto do miocrdio e pneumonia Excluir arritmias e hipoglicemia Excluir processo expansivo cerebral Excluir embolia pulmonar, ICC e DBPOC

Continuar investigao diagnstica em busca de causa orgnica orientada pelos sintomas apresentados

Os sintomas de ansiedade permanecem intensos mesmo aps tratamento da condio clnica subjacente e no possuem condio urgente que impea o tratamento da ansiedade? Sim

No

Manejo dos sintomas agudos de ansiedade

Orientaes gerais e tranquilizao do paciente

Sintomas de hiperventilao? (tontura leve, parestesias, falta de ar, etc.) Sim Respirao lenta Respirao diafragmtica Respirao em saco de papel No

Est no nal da crise ou a crise est cedendo?

Sim

Orientar paciente e famlia para procura de tratamento dos sintomas em longo prazo

Benzodiazepnicos: Lorazepam 1-2 mg Alprazolam 1-2 mg Diazepam 10-20 mg

ICC = insucincia cardaca congestiva; DBPOC = doena bronco-pulmonar obstrutiva crnica.

Figura 2 Algoritmo de manejo emergencial dos ataques de pnico

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Em casos resistentes, olanzapina em monoterapiaC1, adio de uoxetina a um tricclicoC1, adio de tricclico uoxetinaC1, adio de olanzapina a um ISRSC1 podem ser utilizados de acordo com estudos abertos. Adio de ltio clomipraminaC2, ou uma combinao de clonazepam com valproatoC2 foram ecazes de acordo com relatos de caso. A moclobemidaD e reboxetinaD apresentaram resultados inconsistentes37. Um perodo de 12 semanas o tempo esperado de ponto de corte para se tentar uma nova alternativa teraputica e considerar a primeira uma falha. Alguns autores sugerem que uma resposta menor do que 25% nos sintomas nas primeiras 8 semanas de tratamento j so sucientes para uma segunda tentativa. No entanto, as decises clnicas devem ser individualizadas com base em experincia clnica, tendo em vista a falta de evidncias nessa rea. As diretrizes recomendam que o tratamento de manuteno se d por cerca de 1 a 2 anos37. Psicoterapias A terapia cognitivo-comportamental (TCC) a terapia com os resultados mais consistentes para o TP, sendo superior a terapias de controle de ateno psicossocial e a placebo na maioria dos estudos e apresentando uma boa aceitabilidade e aderncia, rpido incio de ao e uma boa relao de custo-efetividade42. Tanto a TCC em grupo quanto individual possuem resultados semelhantes. Duas grandes meta-anlises relataram grandes tamanhos de efeito de 1,55 (resposta de 63%)43 e de 0,9044 para TCC para TP. A TCC tambm uma estratgia de resgate de pacientes com m resposta prvia s medicaes e de relativa efetividade para as condies comrbidas do TP37-40. Estudos recentes tm pesquisado a eccia da TCC por computador e internet, tambm mostrando resultados promissores e comparveis aos da terapia padro45,46. O tratamento com TCC para TP consiste em psicoeducao sobre o TP, no intuito de corrigir interpretaes errneas acerca do TP, treinamento de tcnicas para diminuir a ansiedade, como respirao diafragmtica e relaxamento muscular, reestruturao cognitiva, para identicar e corrigir distores no pensamento, exposio interoceptiva, no intuito de que o paciente aprenda a lidar com os sintomas fsicos do ataque de pnico, e exposio in vivo, a m de estimullo a enfrentar as principais situaes que teme por medo de passar mal e no encontrar sada ou ajuda. H evidncias preliminares de eccia de tratamentos breves de base psicodinmica focados para o TP47. Embora com poucas evidncias, o tratamento psicanaltico e a psicoterapia de orientao psicanaltica so muito utilizados na prtica clnica em determinados centros37. Dentre os motivos para a falta de evidncias encontram-se: o formato de longa durao, o foco em outros desfechos que no estritamente nos sintomas e nos diagnsticos estruturados do DSM-IV-TR. A despeito disso, esse tipo de psicoterapia parece oferecer resultados duradouros, com menores taxas de recadas e vantagens em desfechos no convencionais, como o uso de estilos defensivos mais maduros, melhora nas relaes interpessoais e nos conitos intrapsquicos

e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida em termos gerais de funcionamento psicossocial. Terapias combinadas Uma meta-anlise envolvendo cerca de 21 ensaios clnicos randomizados que incluram mais de 1.700 pacientes com TP com ou sem agorafobia claramente mostrou que o tratamento combinado de antidepressivos e psicoterapia foi mais efetivo que as duas alternativas teraputicas em monoterapia na fase aguda do transtorno. Aps a descontinuao, os pacientes que receberam tratamento combinado continuaram a se beneciar em relao queles que receberam apenas medicao, mas no houve diferenas com respeito queles que receberam apenas psicoterapia, com uma aparente vantagem para as tcnicas baseadas nos preceitos cognitivocomportamentais48. Portanto, embora haja pouca evidncia comparando modalidades teraputicas para o TP, a incluso de terapia cognitiva em algum momento do tratamento provavelmente melhore desfechos em longo prazo24. Da perspectiva da sade pblica, algumas diretrizes37, 39 preconizam que ao menos duas tentativas com tratamento de primeira linha devem ser tentadas com um mdico generalista antes de encaminhamento para um psiquiatra especializado. Obviamente, essa indicao deve ser individualizada, tendo em vista as nuances da prtica clnica e as peculiaridades da prtica mdica em cada regio.

Prognstico e preveno
Para uma grande parcela dos pacientes, o TP tem o prognstico de um transtorno crnico com recadas e agudizaes frequentes, em geral associadas aos eventos estressores de vida, e possui fases de remisso parcial ou completa dos sintomas. Vrios estudos mostraram claramente que a descontinuao de medicaes resulta em recada em um substancial nmero de pacientes, com taxas de cerca de 25-50%, dentro de 6 meses. Embora se pense que as taxas sejam menores para a TCC, um grande nmero de pacientes apresenta recada tambm com essas alternativas teraputicas, e isso faz com que o TP seja considerado um transtorno de curso crnico para um grande nmero de pacientes. De forma adicional, os ISRS, tricclicos, IRSN e benzodiazepnicos so associados com sndrome de retirada (muito pior para benzodiazepnicos), que pode ser um estmulo interoceptivo promotor da recada do TP e favorecedor da cronicidade. Em virtude da cronicidade dos transtornos mentais, a psiquiatria tem se voltado para estudar estratgias de preveno. Algumas estratgias recentes encontraram resultados promissores com protocolos de terapia em sujeitos com sintomas subclnicos do transtorno49. Alm disso, sabido que um dos principais fatores de risco para transtornos de ansiedade na vida adulta a presena de transtornos ou traos de ansiedade durante a infncia e a adolescncia26. Nesse sentido, de forma
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cada vez mais precoce, pesquisas atuais vm se focando no tratamento precoce dos transtornos de ansiedade ou mesmo na preveno em crianas de risco, como os lhos de pais com transtornos de ansiedade, por exemplo. H poucas pesquisas investigando a eccia dessas estratgias de preveno; no entanto, este um campo promissor de pesquisas futuras.

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