Manual Prático de TN

Manual Prtico de Terapia Nutricional
Professora: Valria Arajo Cavalcante http://valeriaaraujocavalcante. lo!spot.co"/ #evis$o e" julho de %&'&
SUMRIO Apresenta($o...............................................................&) #esu"o.......................................................................&* Conceitos sicos........................................................&+ Cap,tulo ': Avalia($o Nutricional..............................&Cap,tulo %: Avalia($o su jetiva !lo al.......................)) Cap,tulo ): Mtodos para esti"ar a co"posi($o corporal.......................................................................)Cap,tulo .:/sti"ativa das necessidades cal0ricas.......& 1ist0rico do 2uporte nutricional .................................. Cap,tulo *: 2uporte nutricional enteral........................+ Cap,tulo +: 2uporte nutricional parenteral..................+* 3i lio!rafia.................................................................-*
Valria Arajo Cavalcante
Apresentao
4 presente tra alho sur!iu da necessidade de fornecer u" "aterial "ais o jetivo 5ue per"itisse aos alunos de p0s6!radua($o for"ados na rea de sade o ter o conheci"ento so re terapia nutricional necessrio a sua prtica dentro da 7T8 e/ou hospitais/cl,nicas. Tendo e" vista 5ue a Terapia Nutricional de responsa ilidade da /5uipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional9 e 5ue para cada "e" ro h atri ui(:es e responsa ilidades9 fa;6se necessrio de"ocrati;ar esse conheci"ento9 ainda "uito restrito e pouco e<plorado dentro dos cursos de "edicina e de outros cursos diferentes de nutri($o. =evido aos ons resultados na recupera($o do paciente !rave e dos custos sere" potencial"ente "aiores na presen(a de desnutri($o9 a op($o pela iniciativa de co" ate a desnutri($o te" sido "ais vivel co"o for"a de redu($o de custos. Visto 5ue9 pacientes !raves9 tende" a ficar desnutridos pela pr0pria condi($o de estresse "eta 0lico9 o 5ue piora seu 5uadro "antendo6o "ais te"po na 7T89 su "etendo6o a "aior risco de co"plica(:es. 4s re5uisitos ",ni"os relativos > Terapia Nutricional est$o previstos na Portaria N? %-%/'@@A e #esolu($o N? +)/%&&& da AN2/M29 neles consta" as responsa ilidades e atri ui(:es dos profissionais da /5uipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional B/MTNC. Atravs das Portarias N? ).)9 ')'9 ')*/%&&*9 o Ministrio da 2ade esta eleceu a Terapia Nutricional co"o AssistDncia de Alta Co"ple<idade. Co" a inclus$o desse )
servi(o no 2729 para acesso9 os hospitais deve" criar protocolos9 ter e5uipe capacitada9 fiscali;a($o peri0dica e aco"panha"ento do paciente desde a interna($o at a alta. /ste avan(o na sade rasileira te" se refletido na usca de conheci"ento nesta rea por vrios profissionais 5ue precisa" lidar co" esta nova ferra"enta de tra alho de for"a "ais eficiente poss,vel. 2e este tra alho9 de lin!ua!e" si"ples e acess,vel9 contri uir para o conheci"ento e prtica cl,nica dos cole!as da rea de sade9 o o jetivo ter sido alcan(ado.
Resumo
Nos lti"os anos te"6se teste"unhado a Terapia Nutricional co"o u"a !rande aliada na "elhora da resposta "eta 0lica9 infla"at0ria e i"unol0!ica dos pacientes de 7T8. =este "odo9 a classifica($o e dia!n0sticos das altera(:es cl,nicas9 "eta 0licas e nutricionais9 a esti"ativa das necessidades nutricionais9 planeja"ento9 escolha das vias de acesso9 conheci"ento das co"plica(:es9 uso de nutrientes espec,ficos9 entre outras a(:es necessrias s$o indispensveis para o sucesso do resultado.
=edico este tra alho aos "eus alunos de TN no Paciente Cr,tico das tur"as de especiali;a($o e" Medicina 8ntensiva e Terapia 8ntensiva.
Conceitos bsicos
Avalia($o Nutricional: deter"ina o estado nutricional por "eio de anlise da hist0ria cl,nica9 diettica e social9 dados antropo"tricos9 io5u,"icos e intera(:es dro!as E nutrientesF Terapia Nutricional: a($o 5ue co"porta % etapas9 a avalia($o nutricional e o trata"ento ou terapiaF Terapia Nutricional: conjunto de procedi"entos co"o destinados a recuperar e/ou "anter o estado nutricional do paciente por "eio da nutri($o /nteral ou ParenteralF Nutricional /nteral: ad"inistra($o de ali"entos para fins especiais9 co" in!est$o controlada de nutrientes9 na for"a isolada ou co" inada9 de co"posi($o definida ou esti"ada9 especial"ente for"ulada e ela orada para uso por sondas ou via oral9 industriali;ada ou n$o9 utili;ada e<clusiva ou parcial"ente para su stitui($o total ou parcial da ali"enta($o oral para pacientes desnutridos ou n$o9 confor"e suas necessidades nutricionais9 e" re!i"e hospitalar9 a" ulatorial ou do"iciliar9 visando a s,ntese ou a "anuten($o dos tecidos9 0r!$os ou siste"asF Nutri($o Parenteral: solu($o ou e"uls$o9 co"posta asica"ente de car oidratos9 a"inocidos9 lip,dios9 vita"inas e "inerais9 estril e apiro!Dnica9 acondicionada e" recipiente de vidro ou plstico9 destinada > ad"inistra($o intravenosa e" pacientes desnutridos ou n$o9 e" re!i"e hospitalar9 a" ulatorial ou do"iciliar9 visando > s,ntese ou "anuten($o dos tecidos9 0r!$os ou siste"asF /5uipe Multiprofissional e" Terapia Nutricional: co"posta por "dico9 nutricionista9 enfer"eiro e far"acDutico e outros profissionais de sade devida"ente ha ilitados na reaF
1. AVALIA O !U"RICIO!AL
Considera: #ist$ria C%&nica: principais 5uei<as9 doen(as atuais ou passadas9 cirur!ia9 condi(:es atuais de sade9 aler!ias9 historia fa"iliar de doen(as9 aspectos psicol0!icos9 revis$o do pro le"a or!Gnico so o ponto de vista do pacienteF #ist$ria !utriciona%: anore<ia9 a!eusia9 dis!eusia9 anos"ia9 uso de lcool9 uso de dentadura9 "odis"o ali"entar9 pro le"as de "asti!a($o e de!luti($o9 refei(:es fora de casa e fre5HDncia9 intera($o dro!as < nutrientes9 restri(:es ali"entares por "otivos reli!iosos ou culturais Bta usC9 incapacidade se ali"entar por "ais de -BseteC dias9 "udan(as no paladar9 dependDncia ali"entarF 'a(os antroprom)tricos: "todo arato9 si"ples9 se!uro9 fcil de e<ecutar9 co" confia ilidade I @&J 5uando "edidos co" precis$o9 fornece" oa interpreta($o 5uando "edidos durante u" per,odo de te"po9 sofre" influDncias de fatores tnicos9 fa"iliares9 a" ientais e peso ao nascerF *eso+ 2o"a de todos os co"ponentes do corpoF Altera(:es reflete" "udan(as nos n,veis de prote,nas e ener!ia9 ou seja9 reserva adiposa e "uscularF
#eflete u"a condi($o nutricional recenteF Mtodos para "edir peso corp0reo: peso ideal/altura9 peso ha itual e peso atualF Medida de peso e" pessoas co" a"puta(:es considera a parte a"putada:
P K P < '&& / '&&J 6 J a"putado M$o K &9AJ Ante ra(o K %9)J 3ra(o at o o" ro K +9+J P K '9-J Perna a ai<o do joelho K -9&J Perna aci"a do joelho K ''9&J Perna inteira K 'A9+J /" pacientes ede"aciados esti"a6se o peso seco considerando: /de"a locali;a($o /<cesso de peso h,drico L torno;elo 'M! LL joelho ) a .M! LLL ase da co<a * a +M! LLLL anasarca '& a '%M!
Martins9 C.9 %&&&
/" paciente co" ascite esti"a6se o peso de acordo co" o !rau: Nrau da ascite Peso Asc,tico /de"a perifrico Oeve %9%M! '9&M! Moderada +9&M! *9&M! Nrave '.9&M! '&9&M!
Castellani9 %&&%
A co"plei($o 0ssea deve ser considerada su tendendo u"a varia($o L/6 '&J do Peso e" rela($o peso ideal: A
Co"plei($o 0ssea K Altura Bc"C/CircunferDncia de punho Bc"C 1o"ens P'&9. pe5uena @9+ a '&9. "dia Q @9+ !rande
Castellani9 %&&%
Mulheres P '' pe5uena '&9' a '' Mdia Q '&9' !rande

Castellani9 %&&%
Pode6se ainda esti"ar o peso de pacientes aca"ados atravs da alan(a6"aca BidealC ou pela esti"ativa do peso te0rico/ideal considerando as varia(:es de L/6'&J aci"a ou a ai<o desse peso9 usando o ,ndice de "assa corporal B8MCC "dio proposto pela RA4 B'@A*C: Peso Te0rico K altura Bc"C E 8MC "dio Considerando: 8MC "dio para 1o"ens K %%M!/"S 8MC "dio para Mulheres K %&9AM!/"S 2e!undo a A2P/N B'@AAC o peso te0rico de pacientes co" 8MCP%-M!/"S9 deve ser calculado usando6se a f0r"ula de ajuste de peso ideal9 j 5ue o peso ajustado o 5ue "elhor se correlaciona co" a "assa "eta olica"ente ativa desses indiv,duos: Ajuste do Peso 8deal K BPeso atual T peso idealC < &9%* L Peso ideal
Udeve6se considerar a co"plei($o B revil,neo9 nor"ol,neo9 lon!il,neoC
Para casos onde h dificuldade para aferi($o do peso atual9 co"o trau"a9 sepse ou pacientes 5ue n$o pode" dea" ular B!eritricosC9 pode6se esti"ar o peso atual atravs de f0r"ulas desenvolvidas por Chu"lea para as idades co"preendidas de + a +& anos: M: PBM!C K B&9@A < C3C L B'9%- < CPC L B&9. < =2/C L B&9A- < AVC T +%9)* 1: PBM!C K B'9-) < C3C L B&9@A < CPC L B&9)- < =2/C L B'9'+ < AVC T A'9+@
4nde: C3 K CircunferDncia do ra(o Bc"CF CP K CircunferDncia da Panturrilha Bc"CF =2/ K do ra cutGnea su escapular B""CF AV K Altura do joelho Bc"C
Pode6se fa;er a classifica($o do estado nutricional se!undo o percentual do peso ideal: J Peso ideal K Peso atual < '&&/ peso ideal Percentual Classifica($o @& a ''&J /utr0fico A& a @&J =esnutri($o leve -& a -@J =esnutri($o Moderada Q +@J =esnutri($o Nrave
3lacM urn et al9 '@--
A 5uantidade de peso ",ni"a co"pat,vel co" a so revivDncia de .A a **J do peso corp0reo ha itual. Pode6se fa;er a classifica($o se!undo o percentual do peso usual:
'&
J Peso usual K Peso atual < '&&/ peso usual Percentual Classifica($o A*6@*J =. Oeve -* a A.J =. Moderada Q -.J =. Nrave
Mahan W 2tu"p9 %&&*
Pode6se fa;er a classifica($o se!undo percentual de perda de peso recente9 sendo til para identificar o !rau da severidade de perda de peso e" rela($o ao peso usual/ha itual9 al" de se "elhor correlacionar co" a "or idade e "ortalidade: J de "udan(a de peso recente K Bpeso usual T peso atualC < '&&/ peso usual Classifica($o do estado nutricional se!undo o J BpercentualC de "udan(a de peso: Te"po P si!nificativa BJC P severa BJC 'se"ana 'a% P% ' "Ds * P* ) "eses -9* P-9* + "eses '& P'&
Mahan W 2tu"p9 %&&* UP K peso
A%tura Medi($o por "todos diretos: estadiX"etro da alan(a antropo"trica ou de parede e" p9 "edida da altura deitada e" crian(asF Medi($o indireta: enver!adura dos ra(os9 altura do joelho9 altura sentadaF
''
A altura reflete u"a condi($o nutricional de lon!a dura($oF A "edida pela enver!adura feita pela e<tens$o dos ra(os no n,vel dos o" ros pela distGncia dos dedos "dios9 e5uivalente a altura e" adultos jovens e a altura "<i"a e" idosos na "aturidade Btil para pacientes 5ue n$o pode" ficar de pCF /sti"ativa da altura pela "edida da altura do joelho atravs da f0r"ula de Chu"lea: 1: +.9'@ T B&9&. < 8dadeC L B%9&% < AVC M: A.9AA T B&9%. < 8dadeC L B'9A) < AVC
UAV K altura do joelho Bc"C
Altura recu" ente u"a alternativa para pacientes confinados ao leito9 consiste na "edida entre o ponto "<i"o da altura da ca e(a e da ase do p9 "arcada no len(ol co" o paciente na posi($o supina9 olhando para o teto9 no plano hori;ontal de RranMfort. ,n(ice (e Massa Corpora% -IMC. ou &n(ice (e /ue%et+ Y u" "todo si"ples9 arato9 uso de instru"entos de fcil "anuseio e confia ilidade de apro<i"ada"ente '&&J9 se e" aplicadoF =efine n,vel de adiposidade acordo co" a rela($o Peso/Altura "antendo ai<a rela($o co" o ta"anho do es5ueleto e alta rela($o co" as "edidas independentes de !ordura Bdeve ser interpretado co" cuidado e" atletas e pessoas co" pernas curtasCF 4 8MC pode ser o tido pela f0r"ula: 8MC K Peso BM!C/AlturaB"CS '%
A 4M2 classifica o estado nutricional e" adultos por "eio de fai<as de varia($o feitas e" associa($o co" o risco de co6"or idade. Classifica($o de desnutri($o: Classifica($o 8MC BM!/"SC #isco de co6"or idades =esnutri($o Q'A9* 666666666666666666666666 Oeve '- a 'A9. 3ai<o Moderada '+ a '+9@ Moderado Nrave Q'+ Alto
4M29 '@@*
Classifica($o de eutrofia e n,vel de adiposidade: Classifica($o 8MC BM!/"SC #isco de co6"or idades Nor"al 'A9* a %.9@ 3ai<o 2o repeso %* a %@9@ Mdio 4 esidade !rau 8 )& a ).9@ Moderado 4 esidade !rau 88 )* a )@9@ Alto 4 esidade !rau 888 Z.& Muito Alto
4M29 '@@A
'obras Cut0neas A espessura da do ra cutGnea reflete a espessura da pele e tecido adiposo su cutGneo e" locais espec,ficos do corpoF A aferi($o da do ra u" "todo si"ples9 de ai<o custo e n$o invasivoF Y astante usado para esti"ativa da "assa !orda total indireta"ente atravs da associa($o co" outras "edidas9 sendo a f0r"ula desenvolvida por =urnin e [o"ersle\ Be" !eral9 as f0r"ulas para esti"ativa da ')
!ordura total n$o s$o oas preditoras9 devido > !rande variedade de distri ui($o da !ordura entre os indiv,duos9 "udan(as diferentes e" diferentes do ras e co"ple<a rela($o entre as do ras e !ordura corporal totalCF As esti"ativas para !ordura corporal total aseia"6 se na suposi($o de 5ue *&J do tecido adiposo su cutGneo9 a precis$o da esti"ativa ] > "edida 5ue I a o esidadeF Pode6se co" inar a "edida da do ra de u" "e" ro co" a sua circunferDncia para calcular a rea !ordurosa do "e" ro: ^rea Nordurosa B ra(o/co<a/panturrilhaC K BCircunferDncia do "e" ro < do ra/%C T _ < Bdo raCS/. As do ras s$o "edidas teis para avaliar "udan(as de lon!o pra;o nas reservas de pacientes crXnicos ou e" terapia por u" per,odo9 j 5ue "udan(as a!udas nestas reservas n$o ocorre" de for"a confivel e" "enos de ) a . se"anasF As do ras utili;adas s$o a do tr,ceps B=CTC9 ,ceps B=C3C9 su escapular B=C27C9 supra6il,aca B=C28C e a da co<a B=C<C9 sendo a do tr,ceps e su escapular as "ais usadas por tere" padr:es "ais lar!a"ente dispon,veisF A classifica($o a partir das do ras pode ser feita pela co"para($o >s ta elas de percentis do NC12':
'
Ronte: =esenvolvido por National Center for 1ealth 2tatistics e" Cola ora($o co" o Nacional Center for Cronic =isease Prevention and 1ealth Pro"otion B%&&&C http://```.cdc.!ov/!ro`thcharts
'.
=o ras Percentis Classifica($o P@&a 4 esidade P-*a 2o repeso %* a -*a Nor"al * a %*a #isco nutricional Q*a =esnutrido A classifica($o a partir da =CT ta" " pode ser feita atravs do percentual de ade5ua($o: J Ade5ua($o K "edida do paciente < '&&/ "edida do p*& J Ade5ua($o Classifica($o Q-&J =esnutri($o !rave -& a A&J =esnutri($o "oderada A& a @&J =esnutri($o leve @& a ''&J Nor"al P''&J 2o repeso P'%&J 4 esidade /5ua(:es para predi($o de !ordura corporal fora" desenvolvidas utili;ando6se as do ras cutGneas no sentido de calcular a densidade corporal e co" ela o J BpercentualC de !ordura corporal: /5ua($o de 2iri B'@*+C: J !ordura K .9@*/d T .9*& < '&& =urnin W [o"ersle\ B'@-.C de"onstrara" e5ua(:es de re!ress$o linear para esti"ar a densidade de ho"ens e "ulheres e" diferentes fai<as etrias usando as do ras do ,ceps9 tr,ceps9 su escapular e suprail,aca.
'*
d K c T " < lo!% da so"a das do ras < '&bBM!/"SC Para ho"ens por idade9 se!undo =urnin W [o"ersle\ B'@-.C: 2o"a das '-6'@ %&6%@ )&6%@ .&6.@ L*& '-6-% do ras C '9'+% '9'+) '9'.% '9'+% '9'-' '9'-+* & ' % & * M &9&+) &9&+) &9&*. &9&-& &9&-- &9&-.. & % . & @
Castellani9 %&&%
Para "ulheres por idade9 se!undo =urnin W [o"ersle\ B'@-.C: 2o"a das '+6'@ %&6%@ )&6)@ .&6.@ L*& '+6+A do ras C '9'*. '9'*@ '9'.% '9')) '9')) '9'*'@ @ ) ) @ M &9&+- &9&-' &9&+) &9&+' &9&+. &9&-'A % % *
Castellani9 %&&% U/ssas esti"ativas fora" desenvolvidas para outras nacionalidades9 podendo acarretar erros na esti"ativa para popula($o rasileiraF
PolM et al B'@A&C desenvolvera" "todos esti"ativos para J de !ordura corporal a partir da densidade corporal e da e5ua($o de 2iri9 por" utili;ou a so"a das do ras do tr,ceps9 supra6il,aca e da co<a para "ulheres e peitoral9 a do"inal e da co<a para ho"ens. Classifica($o do estado nutricional de indiv,duos adultos de a" os os se<os de acordo co" J!ordura esti"ado por PolM et al B'@A&C:
%
Oo!ar,ti"o
'+
Classifica($o =esnutri($o Nor"al Mdia 4 esidade
1o"ens Q+J +6%.J '*J P%*J
Mulheres QAJ @6)'J %)J P)%J
PolM et al B'@A&C
Circun1er2ncias muscu%ares+ 2erve" para "ensura($o 5uantitativa e da ta<a de varia($o da prote,na es5uelticaF A CircunferDncia do ra(o BC3C o parG"etro adotado pela 4M2 para esti"ar a prote,na "uscular es5ueltica atravs da circunferDncia "uscular do ra(o BCM3C9 al" de ta" " poder fornecer esti"ativa so re a "assa adiposa do ra(o: UA CM3 fornece dados para a "edida da ^rea Muscular do 3ra(o BAM3C9 5ue u"a indica($o da "assa "a!ra isenta de osso: AM3 B""SC K BC3 "" T _ < =CT ""CS/. _ K )9'. U A ^rea adiposa do ra(o BAA3C ta" " pode ser o tida atravs da C3: AA3 K A3 B""SC T AM3 B""SC 4nde: A3 B""SC K _/. < dS BA3 K ^rea do ra(oC d K C3 B""C/_ '-
As circunferDncias da co<a BCC<C e panturrilha BCPantC ta" " pode" fornecer a "ensura($o das circunferDncias "usculares da co<a e panturrilha9 assi" co"o sua rea "uscular e !ordurosa9 aplicando6se as f0r"ulas a se!uir: CircunferDncia "uscular do "e" ro Bco<a ou panturrilhaC K CircunferDncia do "e" ro T _ < =o ra cutGnea do "e" ro ^rea "uscular do "e" ro BAMMC K BCircunferDncia do "e" ro T _ < =o ra do "e" roCS/._ Para classifica($o do estado nutricional s$o usadas as C3 e CM3: C3 e CM3 e co"paradas aos percentis: Percentil Classifica($o P@&a 4 esidade P-*a 2o repeso %* a -*a Nor"al * a %*a #isco Nutricional Q*a =esnutrido 4 percentual de ade5ua($o da C3 e CM3 ta" " pode ser usado: J ade5ua($o K "edida do paciente < '&&/"edida do p*& J Ade5ua($o Classifica($o Q-&J =esnutri($o !rave -& a A&J =esnutri($o "oderada A& a @&J =esnutri($o leve @& a ''&J Nor"al 'A
P''&J P'%&J
2o repeso 4 esidade
Circun1er2ncia (o ab(3men e (o 4ua(ri% A !ordura a do"inal9 independente de !ordura corp0rea total !uarda rela($o co" o risco au"entado para doen(as cardiovasculares e dia etes "ellitus. 8sto ocorre devido ao adip0cito visceral ser "aior e ter "enos receptores para insulina9 al" de ser "ais lipol,tico e estar "ais pr0<i"o ao siste"a porta9 levando a u"a "aior produ($o de cidos !ra<os livres 5ue che!a" ao f,!ado e co"pete" pela o<ida($o da !licose au"entando a resistDncia > insulinaF A avalia($o "ais precisa da !ordura feita por ressonGncia "a!ntica ou to"o!rafia co"putadori;ada BI custoCF /ssas "edidas s$o usadas para averi!uar o risco para doen(as crXnico6de!enerativas e classificar o tipo de o esidadeF A circunferDncia a do"inal BCA C serve para: 1o"ens Bc"C CA Z@. CA Z'&& Classificar o !rau de risco: Mulheres Bc"C Nrau de risco CA ZA& CA ZAA #isco elevado #isco "uito elevado
A rela($o cintura /5uadril B# C/cC classifica a o esidade e" andr0ide B"a($C e !in0ide BpDraC:
'@
1o"e" Mulher Classifica($o # C/cP' # C/cP&9A 4 esidade andr0ide # C/cQ' # C/cQ&9A 4 esidade !inec0ide U 2e!undo a 4M2 o indiv,duo 5ue apresentar % ou "ais das se!uintes altera(:es deve ser classificado co"o portador da 2,ndro"e Meta 0lica: '. #e!ula($o alterada da !licose ou dia etes e/ou resistDncia > insulinaF %. PAP'.&/@&""1!F ). TNOP'*&"!/dlF .. 1=OQ)*"!/dl para ho"ens e 1=OQ)@"!/dl para "ulheresF *. 4 esidade central co" # C/cP&9@ p/ ho"ens e # C/cP&9A* p/ "ulheres e 8MCP)&9&M!/"SF +. Microal u"inriaP'*u!/"in ou al u"ina/creatinina na urinaP)&"!F 4 s: ainda n$o h consenso so re u" critrio universal para defini($o da 2M9 assi" e<iste" outros critrios adotados se!undo o NC/P9 8O83A9 8=R9 entre outros. Circun1er2ncia Ce1%ica -CC. 8ndicador n$o nutricional do cresci"ento e desenvolvi"ento cere ral de crian(as co" "enos de )BtrDsC anosF /special"ente til para crian(as 5ue sofrera" #etardo do Cresci"ento 8ntra6uterinoF ParG"etros esperados de cresci"ento: CC Bc"C Per,odo B"esesC * 'a) . )a+ % +a@ %&
'
@ a '%
Circun1er2ncia "orcica -*". 8ndicador da reserva adiposa e "assa "uscular e" crian(as tendendo a associar6se co" o pesoF Pode ser usado isolado ou associado > CC9 !uardando a se!uinte rela($o: CC/PTP' at + "eses de idade e CC/PTQ' a partir de + "eses de idadeF 'a(os 5io4u&micos 4s "arcadores la oratoriais ideais s$o "olculas 5ue !uarda" rela($o co" as diferentes "odifica(:es do estado nutricional9 sofrendo ",ni"os i"pactos co" a doen(a de ase ou resposta a!uda ao estresse. Apesar e teis na avalia($o nutricional9 al!uns fatores pode" li"itar sua interpreta($o9 co"o: interpreta($o de testes nicos se" considerar outros parG"etros9 idade9 se<o9 estado fisiol0!ico e condi(:es a" ientais9 dro!as9 estresse e injria. Massa *rot)ica 6s4ue%)tica ,n(ice (e Creatinina7a%tura -ICA. Marcador da "assa so"tica ou protica es5uelticaF A creatinina u" "eta 0lito e<cretado na urina9 derivada da hidr0lise en;i"tica irrevers,vel da creatina e fosfocreatinaF A creatina sinteti;ada f,!ado9 pGncreas9 cre ro9 a(o9 !lGndula "a"ria e especial"ente no ri"9 a partir de !licina e ar!ininaF
%'
Te" pool considerado relativa"ente lento co" turnover de '9* a %9&J/dia e vida til "dia de .% diasF A creatina est locali;ada @AJ nos "sculosF A in!est$o de prote,na na dieta altera a e<cre($o de cratinina urinria9 por isso antes de fa;er a coleta para e<a"e se prescreve u"a dieta restrita e" carne e pei<e por %. a .AhF A "assa corporal "a!ra BMCMC est direta"ente relacionada co" a creatina9 ou seja9 5uanto I MCM d I e<cre($oF Al!uns fatores influencia" na creatinina urinria co"o: "ulheres frteis I a e<cre($o na fase lute,nica tardia do ciclo "enstrual e ] na fase folicular e durante o per,odo de flu<o9 ] idosos B ] MCM e ]da in!est$o proticaC9 te" I varia($o e" o esos9 I e<erc,cio f,sico intenso9 i"o ili;a($o9 hiperpire<ia9 infec($o e trau"a pode" provocar I de %& a '&&J9 ] na insuficiDncia renal9 I co" uso de cefalosporina9 O6dopa e cido asc0r ico9 urinas "uito cidas9 hepatopatias9 infec(:es a!udasF 8CA K creatinina urinria %.h < '&&/coeficiente de creatinina 1o"e": coeficiente de creatinina K %)"!/M!/%.h Mulher: coeficiente de creatinina K 'A"!/M!/%.h J8CA A& a @&J +& a A&J Q+&J 8nterpreta($o: Classifica($o =esnutri($o leve =esnutri($o "oderada =esnutri($o !rave
%%
[ait; er!9 %&&&
A MCM BMassa Corporal Ma!raC pode ser calculada a partir dos valores de creatinina urinria de ) "aneiras: 'e. Para indiv,duos co" dieta livre: MCM BM!C K &9&&%@ < creatinina urinria B"!/dC L -9)A %e. Para indiv,duos co" dieta restrita e" carne: MCM BM!C K &9%.' < creatinina urinria B"!/dC L %&9)e. MCM BM!C K .9' L f'A9@ < e<cre($o de creatinina de %.h B"!/dCg U 20 funciona para indiv,duos nor"ais9 n$o sendo indicada para praticantes de "uscula($o e ta" " n$o foi testada e" enfer"os ou trau"ati;adosF ,n(ice (e 87meti%79isti(ina+ Marcador da "assa protica so"tica ou es5uelticaF Neral"ente indicada co"o "arcador do cata olis"o proticoF /ncontrada apenas nas "olculas de actina e "iosina do tecido "uscular B"eta 0lito da "etila($o da histidina ap0s s,ntese de actina e "iosinaCF Terapia nutricional ade5uada ] a e<cre($o de )6 "etil6histidina B] cata olis"oCF =iversos fatores influe" na e<cre($o de )6M19 co"o: consu"o de carne9 e<erc,cios intensos9 estados hiper"eta 0licosF A )6M1 produ;ida pela "usculatura n$o es5ueltica9 constituindo i"a li"ita($o para a validade do ,ndiceF
%)
N$o rotineira"ente usada por e<i!ir procedi"entos anal,ticos e<tre"a"ente dif,ceis e caros B reservada > pes5uisasCF
A%bumina Marcador da "assa protica visceralF Prote,na ne!ativa de fase a!uada B] no estresse a!udoCF Prote,na "ais a undante do plas"a e l,5uidos e<tracelularesF Te" fun($o na press$o coloidos"0ticaF Na desnutri($o protica ener!tica B=P/C ocorre escape da al u"ina para a circula($o san!u,neaF 4corre ] de al u"ina nas infla"a(:es a!udas9 constituindo u" fator li"itante co"o "arcador para =P/ na presesn(a de processo infla"at0rioF 1ipoal u"ine"ia ocorre: ] s,ntese Btrau"a9 sepseC9 I Cata olis"o9 per"ea ilidade da "e" rana alterada9 ] in!est$o protica9 I das perdas Bpatolo!iasC9 doen(as hepticasF Apesar das li"ita(:es constitui u" o" ,ndice para todas as idades9 descri"inando nitida"ente !rupos nor"ais dos desnutridosF 7sada ta" " para ,ndices pro!n0sticos B8PNCF Classifica($o: "!/dl Classifica($o )9* a *9& Nor"al )9& a )9* =esnutri($o leve %9. a %9@ =esnutri($o "oderada %.
Q%9.
=esnutri($o !rave
[ait; er!9 %&&&
"ran1errina Prote,na 5ue responde a in!est$o protica e ener!ticaF Te" vida "dia de - a AdiasF Mant" rela($o co" o pool total de ar"a;ena"ento de ferroF Apesar de poder se li!ar a duas "olculas de ferro9 so"ente )& a .&J da transferrina e"pre!ada no transporte de ferroF 4s n,veis de transferrina I: ] esto5ues de ferro9 carDncia ferropriva9 na !ravide;9 fases precoces de hepatites a!udas e perdas he"ticas crXnicasF 4s n,veis de transferrina ]: =P/9 nas infec(:es e doen(as hepticas crXnicas9 so recar!a de ferro Bhe"ocro"atoseCF 4s n,veis de transferrina pode" refletir o estado de ferro e =P/: ] Rerrod I transferrina =P/d ] transferrina A transferrina pode ser deter"inada indireta"ente atravs da capacidade total de li!a($o co" o ferro BCTORC pela f0r"ula: Transferrina K B&9A < CTORC T .) Classifica($o: "!J Classifica($o '*& a %&& =esnutri($o leve '&& a '*& =esnutri($o "oderada
%*
Q'&&
=esnutri($o !rave
[ait; er!9 %&&&
*r)7A%bumina -"ranstiretina : ""#;.+ Prote,na sinteti;ada no f,!ado9 de rpido turnover e vida "dia de % BdoisC diasF Prote,na de transporte9 5ue li!a6se a prote,nas li!adas ao retinolF Prote,na ne!ativa de fase a!udaF A TT1h ]: =P/9 estresse infla"at0rio9 doen(as hepticas e infec(:es a!udasF itil na "onitora($o da "elhoria do estado protico6 cal0ricoF "!J %& '& a '* * a '& Q* Classifica($oF Classifica($o Nor"al =esnutri($o leve =esnutri($o "oderada =esnutri($o !rave
[ait; er!9 %&&&
*rote&na transporta(ora (e retino% -R5*.+ Transporta a for"a alco0lica de vita"ina A e li!a6se e" 5uantidade e5ui"olar a TT1hF Possui "eia vida curta de L/6 '%hF 2ua concentra($o relaciona6se ao =P/9 e<ceto na presen(a de estresse a!udoF A #3P ]: na carDncia de vita"ina A9 doen(as hepticas9 carDncia de ;inco e insuficiDncia renalF
%+
=osada atravs de radioi"unoensaio e seus valores sricos ] )"!J pode" indicar desnutri($oF 2ua "aior li"ita($o na prtica est relacionada a sua e<tre"a la ilidade e ao fato de sofrer altera(:es na hipovita"inose AF
*rote&na C reati<a -C*R. 7"a das principais prote,nas positivas de fase a!uda podendo I '&&& ve;es entre . a + horas do estresse Bprocessos infecciosos9 infarto e neoplasiasCF Pode ser usada para diferenciar processo a!udo acteriano BIC#PC do viral B]C#PCF itil na "onitora($o da "elhoria do estado nutricional do paciente9 inclusive e" terapia nutricional BTNCF Pode associar6se a TT1h "antendo a se!uinte rela($o: CP#] L TT1hI d paciente entrando e" ana olis"o =ibronectina Papel na defesa i"uneF Atual"ente forte candidata para tria!e" e "onitora($o do estado protico6cal0rico9 devido seu I peso "olecular n$o sai para o espa(o e<tra6 vascular9 "antendo seus n,veis intactos na infla"a($o a!udaF A fi ronectina ]: =P/9 infec(:es crXnicas9 sepse e les:es p0s6trau"ticasF Au<iliar na necessidade de dia!n0stico precoce e ta" " no "onitora"ento da recupera($o do %-
paciente9 j 5ue o au"ento do seu n,vel j pode ser perce ido co" u"a se"ana de TNF Aminoci(os A ] si!nificativa s0 ocorre 5uando j se pode fa;er o dia!n0stico cl,nicoF N$o considerado u" o" ,ndice por5ue varia "ais rapida"ente co"a dieta do 5ue co" o estado proticoF Na =P/: os a"inocidos essenciais ]9 e" especial os de cadeia ra"ificada e "etioninaF A rela($o a"inocidos essenciais/a"inocidos n$o essenciais ] no j`ashioMor9 "as n$o ] no "aras"oF Somatome(ina C -=ator (e Crescimento71 seme%9ante > Insu%ina7I?=171. Constitui forte candidata > tria!e" e "onitora($o do estado nutricional Bespecial"ente e" crian(asCF /" ora rpido e arato9 apenas ensaios co" 8NR6' ficara" dispon,veisF 2o"ato"edina C ]: na fase a!uda das doen(as infla"at0rias e na desnutri($o proticaF "este imuno%$@icos+ #ela($o Nutri($o E 8"unidade co"ple<aF Altera(:es co"o carDncia de aa)9 vita"inas9 ;inco9 ferro Be outros "ineraisC9 cidos !ra<os altera" o siste"a i"uneF
A"inocidos
%A
4s testes i"unol0!icos "ais utili;ados na avalia($o do estado nutricional s$o a conta!e" total de linf0citos e os testes de hipersensi ilidade cutGneaF
Conta@em tota% (e %in1$citos -C"L. 4 estado nutricional interfere na CTOF A CTO "ede de "aneira !rosseira as reservas i"unol0!icas "o"entGneas9 sendo calculado atravs da se!uinte f0r"ula: CTO K J linf0citos < leuc0citos/'&& 2ofre altera(:es na presen(a de infec(:es9 cirrose heptica9 5uei"aduras e al!uns "edica"entosF Classifica($o: ""b Classifica($o '%&& a %&&& =esnutri($o leve A&& a '@@@ =esnutri($o "oderada QA&& =esnutri($o !rave
[ait; er!9 %&&&
"estes cut0neos Per"ite" avaliar a i"unidade celular atravs da hipersensi ilidade cutGnea tardia a ant,!enos espec,ficos BcGndida9 tu erculina9 varidase9 estreptodornase9 estrepto5uinaseC ap0s %. a -%h da ad"inistra($o intradr"ica pela "edida do diG"etro da endura($o da ppulaF 2ofre influDncia por fatores n$o nutricionais co"o: idade avan(ada9 cGncer9 anestesia9 trau"a9 5ui"io e radioterapia9 ede"a perifrico e dro!as Bcortic0ides9 ci"etidina9 cido acetilsalic,licoCF
%@
Classifica($o: Medida da endura($o B""C Classifica($o * a '& =. Moderada Q* =. Nrave

[ait; er!9 %&&& U a aner!ia cutGnea total BausDncia total de for"a($o da ppulaC encontrada e" desnutridos !ravesF
5a%ano !itro@ena(o -5!.+ Consiste no clculo da diferen(a entre o nitro!Dnio in!erido e o eli"inado: 3N K ! prote,nas consu"idas/+9%* T BN urico urinrio L .C 4 3N per"ite avaliar o !rau de e5uil, rio nitro!enado9 refletindo o estado atual do paciente9 ou seja9 seu estado "eta 0lico B"edida dinG"icaCF N$o fornece o 5uadro do estado nutricional9 por" til na "onitora($o da TNF 3alan(o K ;ero d e5uil, rioF 3alan(o BLC d ana olis"o: introdu($o de prote,nas suficientes para su stituir as perdas Bfase de cresci"ento9 !esta($o9 fase ana 0lica sucessiva a u"a cata 0lica9 atletas e" al!u"as fases do treina"entoCF 3alan(o B6C d perda supera a introdu($o Bin!est$o inade5uada de nutrientes ou de ener!ia9 dese5uil, rio entre a"inocidos essenciais e n$o essenciais9 cata olis"o se!uido ao trau"a9 sepse9 5uei"aduras9 perdas !astrintestinais9 f,stulas9 drena!e"CF
)&
As perdas nitro!enadas so"a" o nitro!Dnio urinrio9 fecal e por outras vias9 sendo 5ue o nitro!Dnio fecal e por outras vias pouco varivel e n$o se relaciona co" o nitro!Dnio in!eridoF No caso de " a sor($o9 diarria9 enteropatia perdedora de prote,nas9 f,stulas de alto d ito e he"orra!ia di!estiva a perda de nitro!Dnio fecal elevadaF Pacientes renais e co" 5uei"aduras !raves ta" " apresenta" I perda proticaF A e<cre($o urinria influenciada pela dieta9 estados de hidrata($o9 varia($o da fun($o renal e pela situa($o de ana olis"o e cata olis"oF 4 nitro!Dnio urico urinrio representa -& a @&J do nitro!Dnio total e<cretado pela urina pelo or!anis"o e A& a @&J do eli"inado pelo or!anis"oF 4 nitro!Dnio n$o urico da urina co"preende a5uele e<cretado na for"a de cido rico9 creatinina9 a"Xnia9 a"inocidos9 pept,deos e "icroprote,nasF 4 nitro!Dnio fecal atin!e e" "dia '!/dia9 urinrio n$o urico na fai<a de %!/dia e o perdido pelo tecido te!u"entrio varia de &9% a &9.!/dF A "edida do 3N re5uer u" per,odo de ) BtrDsC dias9 para o clculo e<ato necessria da dosa!e" de nitro!Dnio urinrio total e do e<cretado por outras vias9 co" coleta de urina %.h "uito precisa feita e" pacientes internados e" unidades "eta 0licasF 4 3N de indiv,duos saudveis varia de & a +!/dia9 j e" pacientes internados pode variar de 6%& a +!/diaF
,n(ices *ro@n$sticos+
)'
kndice Pro!n0stico Nutricional B8PNC: 7sados e" 7T8ls e pacientes cirr!icos para rastrear pacientes co" risco de co"plica(:es 5ue poderia" se eneficiar da TN direcionadaF 4s ,ndices escolhidos serve" co"o "arcadores da "or idade e "ortalidade no curso de doen(as !raves ou interven(:es cirr!icasF A associa($o de ,ndices visa "elhorar a acurcia dos resultadosF 4 kndice de Pro!n0stico Nutricional B8PNC foi desenvolvido por Mullen e Col: 8PN K '*A T B'+9+ < AO3C T B&9-A < =CTC T B&9% < TC T *9A < 1C AO3 K al u"ina srica B!JC =CT K do ra do tr,ceps B""C T K transferrina B"!JC 1C K hipersensi ilidade cutGnea B& K n$o reatorF ' K diG"etro de endura($oQ*""F % K diG"etro de endura($o Z*""C 8nterpreta($o: #isco 8PN BJC I risco P*& #isco inter"edirio .&6.@ ] risco Q.&
Mullen e col.9 %&&%
UPaciente co" 8PNP*&J tratado co" TN pr6operat0ria ] risco de "ortalidadeF ,n(ice *ro@n$stico #ospita%ar -I*#.+ =esenvolvido por 3lacM urn: )%
8P1 K B&9@' < AO3C T B'6TCC T B'9.. < sepseC L B&9@A < dia!n0sticoC T '9&@ AO3 K al u"ina srica B!JC TC K teste cutGneo B' K resposta positiva > ' ou "ais ant,!enosF % K resposta ne!ativa aos ant,!enosC 2epse: ' K co" sepse ou % K se" sepse =ia!n0stico: ' K neoplasia ou % K se" neoplasia 8nterpreta($o: Valor 2o revida BJC m' %* Z%9* @& ;ero *&
3lacM urn9'@AA
A. AVALIA O SU5B6"IVA ?LO5AL -AS?. Mtodo desenvolvido por =etsM\ e cola oradores9 inicial"ente para pacientes cirr!icos9 "as 5ue ve" sendo a"pla"ente utili;ado por se tratar de u" "todo de fcil e<ecu($o podendo ser reali;ado por profissionais n$o "dicosF Y u" "todo si"ples9 ai<o custo9 5ue pode ser feito a eira do leito9 de !rande aceita($o e 5ue identifica pacientes de risco nutricionalF Mant" oa rela($o co"a "or idade p0s6operat0ria9 dados antropo"tricos e la oratoriais usados para avalia($o nutricionalF
))
Tcnica nvisualo 5ue re5uer o" jul!a"ento cl,nico9 u"a ve; 5ue as infor"a(:es s$o coletadas por o serva($o e entrevistaF itil para pacientes hospitali;ados e do"iciliaresF A precis$o do dia!n0stico depende da e<periDncia do avaliadorF 2e!undo =etsM\9 consta de 5uest:es si"ples9 por" relevantes so re a hist0ria cl,nica e e<a"e f,sicoF A A2N u" "todo para o ter ] resultados falsos positivos. Assi"9 pacientes classificados co"o desnutridos !raves te" poucas chances de ser nutridos ou "oderada"ente desnutridos d IespecificidadeF
Crit)rios para a<a%iao: ] Peso nos lti"os + "eses e/ou % se"anas: Altera($o de peso K Peso atual BPAC T Peso ha itual BP1C JAltera($o de Peso BAPC K '&& < BPA T P1C/P1 J AP 2i!nificativa Nrave Z'6%J e" ' se"ana Z*J e" ' "Ds P*J e" ] de ' "Ds *6-J e" )"eses P-J e" ] de ) "eses '&J e" + "eses P'&J e" + "eses
[ait; er!9 %&&&
Perda e" + BseisC "eses de for"a cont,nuadpior pro!n0sticoF
).
Perda e" + BseisC "eses co" per,odos de recupera($od"elhor pro!n0sticoF A AP nas % lti"as se"anas fornece o dado relativo a perda de pesoF
2into"as !astrintestinais Considerar so"ente os 5ue ocorrere" co" fre5HDncia ",ni"a de % se"anasF cuadros diarricos so"ente co" o ",ni"o de ) evacua(:es l,5uidas/diaF Anore<ia si!nificativa so"ente 5uando i"plicar e" "odifica($o 5uantitativa ou 5ualitativa da dietaF Capacidade funcional ] de Peso se" altera($o da capacidade funcionald"elhor pro!n0sticoF Y avaliada pelo te"po e !rau: leve para "anuten($o das atividades B"es"o co" IdificuldadeCF "oderada para atividades cotidianas interro"pidas B"ovi"ento apenas dentro de casaCF !rave para e<tre"a inatividade Baca"adoCF =e"anda Meta 0lica: foi retirada devido > Idificuldade de padroni;a($o 5ue per"itisse o uso por todos os profissionais da e5uipeF /<a"e f,sico: usa palpa($o9 inspe($o e sinais de deficiDncia Bpara o enfo5ue nutricional s$o as tcnicas "ais i"portantesCF Classifica($o: Considera dados da hist0ria cl,nica e e<a"e f,sicoF
)*
A T e" nutridoF 3 T "oderado ou e" risco e C T desnutrido !raveF /" pacientes !eritricos hospitali;ados ou e" cl,nicas !eritricas a ] Peso de *J e" ' Bu"C ano clinica"ente si!nificativa9 su!erindo 5ue 5ual5uer perda e" + "eses si!nificativaF
Modelo:
A<a%iao !utriciona% SubCeti<a ?%oba% -A!S?.
A7 #IS"DRIA 1. *eso Peso 1a itual: j! Perdeu peso nos lti"os + "eses: B C 2i" B C N$o cuantidade perdida: j! J de perda de peso e" rela($o ao peso ha itual : J Nas duas lti"as se"anas: B C continua perdendo peso B C estvel B C en!ordou A. In@esto a%imentar em re%ao ao 9abitua% B C se" altera(:es B C houve altera(:es Se 9ou<e altera(:es9 h 5uanto te"po: dias Se 9ou<e9 para 5ue tipo de dieta:
)+
B C s0lida e" 5uantidade "enor B C l,5uida co"pleta B C l,5uida restrita B C jeju" 8. Sintomas @astrointestinais presentes 9 mais (e 1E (ias B C 2i" B C N$o Se simF B C VX"itos B C Nuseas B C =iarria B"ais de ) evacua(:es l,5uidas/diaC B C 8napetDncia G. Capaci(a(e 1unciona% B C se" disfun($o B C disfun($o Se (is1uno9 h 5uanto te"po: dias /ue tipo+ B C tra alho su 60ti"o B C e" trata"ento a" ulat0rial B C aca"ado E.'oena principa% e sua corre%ao com necessi(a(es nutricionais =ia!n0stico principal: =e"anda "eta 0lica: B C ai<o stress B C stress "oderado B C stress elevado 57 6HAM6 =,SICO+ Bpara cada ite" dD u" valor: &Knor"al9 'Kperda leve9 %Kperda "oderada9 )Kperda i"portanteC B C perda de !ordura su cutGnea B tr,ceps e t0ra< C B C perda "uscular B 5uadr,ceps e delt0ides C B C ede"a de torno;elo B C ede"a sacral B C ascite C7 AVALIA O SU5B6"IVA+ B C Nutrido B C Moderada"ente desnutrido ou suspeita de desnutri($o B C Nrave"ente desnutrido
8. MI"O'OS *ARA 6S"IMAR A COM*OSI O COR*ORAL At o "o"ento est$o "ais acess,veis "todos indiretosF
Anlise a n,vel atX"ico BAtiva($o de nDutrons e Conta!e" corp0reaC: /sti"a" !ordura a n,vel atX"ico9 o "ais recente usa '' ele"entos 5ue constitue" @@J do peso corp0reo
)-
"edidos e" vivo9 e calculados para deter"inar + co"ponentes 5u,"icos B19 C9 49 N9 Ca9 PC 5ue s$o usados para o clculo dos constituintes 5u,"icos de I prevalDncia no ser vivo9 inclusive a !ordura Bs$o de ai<o risco de erro 9 por" I custo sendo usados so"ente para fins cient,ficos e e<p:e o paciente a radia($oCF Anlise a n,vel "olecular: /n!lo a: prote,nas9 !lico!Dnio9 !ua9 "inerais 0sseos9 "inerais celulares n$o 0sseosF 4 "ais usado atual"ente para fins cient,ficos o "odelo ioco"parti"ental no 5ual o Peso corp0reo K "assa "a!ra BMCMC L "assa !orda BMCNC9 o co"parti"ento MCM K Prote,na L !ua L !lico!Dnio L "inerais9 considerando 5ue a !ua corp0rea total BACTC corresponde a -)J da MCMF
Anlise a n,vel celular: /ste n,vel representado por ) co"ponentes principais: "assa celular9 l,5uidos e<tra6celulares e s0lidos e<tra6celulares B"inerais 0sseos e prote,nas dos tecidos conjuntivosCF Pela dificuldade de 5uantificar os co"ponentes celulares in vivo9 eles s$o !eral"ente esti"adosF A escasse; de tcnicas n$o invasivas li"ita a aplica($o cl,nica deste "todoF
Anlise a n,vel tecidual:
)A
#epresentado por 0r!$os e tecidos9 co"o o "sculo6 es5ueltico9 ossos9 v,sceras e tecido adiposoF A To"o!rafia Co"putadori;ada BTCC e a #essonGncia Ma!ntica B#MC s$o capa;es de esti"ar todos os co"ponentes teciduais deste n,vel B"todos s$o capa;es de "ensurar a !ordura su cutGnea e a visceral9 e<ceto a da "edula 0sseaCF 7ltra6so": til para avaliar !ordura corporal e" pessoas o esas onde n$o poss,vel "edir do ras cutGneas B"edida re!ionalCF =e<a62iste": esti"a !ordura re!ional e "inerais 0sseos de for"a astante fidedi!na BIcaraCF
Anlise a n,vel corp0reo total: 8nclui caracter,sticas co"o: peso9 altura9 resistDncia9 espessura da pele e circunferDnciasF 4s "todos "ais usados na prtica cl,nica s$o: ,ndices de peso/altura9 tcnicas antropo"tricas9 hidrodesinto"etria BPesa!e" hidrotticaC9 Pletis"o!rafia Nasosa9 3ioi"pedGncia /ltrica9 7ltra6so" e A sortiX"etro de dupla ener!ia de raios < B=e<a 2iste"CF Antropo"etria: "ais co"u"ente usado9 sendo o ,ndice de cuelet B8MCC K PBM!C/ABc"CS o "ais lar!a"ente adotado por ser de ]custo e confia ilidade de apro<i"ada"ente '&&JF 1idrodensito"etria: co"para o peso na !ua co" o peso no ar9 aseia6se no princ,pio de Ar5ui"edes9 relativa"ente arato e n$o oferece riscosF
)@
Pletis"o!rafia Nasosa: aplica a lei clssica dos !ases e" u" pletis"0!rafo !asoso de % cG"arasF A ioi"pedGncia u" "todo n$o invasivo9 no 5ual a condutividade eltrica esti"a a ACT e NCT co" confia ilidade de @AJ. Al!u"as li"ita(:es altera" a confia ilidade deste "todo: estados alterados de hidrata($o do indiv,duo Bede"a9 desidrata($o9 e<cesso de e<erc,cios f,sicos9 fe re9 e<cesso de o esidadeCF
G. 6S"IMA"IVA 'AS !6C6SSI'A'6S CALDRICAS '. Conceitos: Caloria: 5uantidade de ener!ia necessria para elevar a te"peratura de '"l de !ua de ' a *?CF
.&
N/3: ener!ia usada por u"a pessoa por %. horas deitada 5uieta"ente por '% a 'A horas ap0s a lti"a refei($o e" a" iente de te"peratura neutraF N/#: ener!ia !asta para a "anuten($o das fun(:es corp0reas nor"ais e ho"esostase B+& a -*J do N/TCF N/T: valor ener!tico total !asto por u"a pessoa por %. horas9 co"posto pelo N/#9 atividade f,sicaBARC e efeito tr"ico dos ali"entos B/TACF
%. Ratores 5ue afeta" o N/#: Ta"anho: pessoas "aiores tD" I ta<a "eta 0lica BTM3CF Co"posi($o corporal: I MCMdI TM3F 8dade: Iidade d ]TM3F Per,odo de cresci"ento: ITM3F 2e<o: ho"ens tD" e" "dia TM3 I* a '&J 5ue as "ulheresF /stado hor"onalF Re re: I ')J para cada !rau Ide )-?F /<tre"os de te"peratura: pessoas 5ue vive" e" cli"as tropicais pode" ter I * a %&J TM3 e" rela($o as 5ue vive" e" re!i:es te"peradasF =oen(asF
). /feito Tr"ico dos Ali"entos B/TAC: Co"posto pela facultativaF ter"o!Dnese o ri!at0ria e a
.'
Ter"o!Dnese o ri!at0ria: ener!ia !asta para di!erir9 a sorver e "eta oli;ar nutrientesF Ter"o!Dnese facultativa: ener!ia !asta al" da o ri!at0ria9 atri u,da a ineficiDncia "eta 0lica do siste"a9 esti"ulada pela atividade nervosa si"pticaF
).' Ratores 5ue afeta" o /TA: Co"posi($o da dieta: car oidratos e prote,nas tD" I /TA 5ue os lip,deosF Condi"entos Bchili9 "ostardaC tanto I /TA co"o o prolon!a"F Cafe,na e nicotina I /TAF
.. /ner!ia !asta co" a atividade f,sica BARC: Y o co"ponente "ais varivel do N/T9 inclui ener!ia !asta voluntaria"ente e involuntaria"ente Bcalafrios9 a!ita($o9 controle posturalCF
..' Ratores 5ue afeta" o !asto ener!tico co" AR: 3oa for"a I AR voluntria devido > IMCMF Ta"anho corp0reoF /ner!ia !asta co" AR ] co" a idade por conta ]MCM e I Tecido !ordurosoF 1o"ens tende" a ter I !asto co" AR por conta de possu,re" IMCM e Ita"anhoF
*. Tcnicas de "edi($o do !asto ener!tico hu"ano:
.%
Calori"etria direta: "ede a 5uantidade de ener!ia !asta pela "onitora($o da perda de calor para o a" iente 5uando a pessoa est confinada e" u"a estrutura 5ue per"ite atividades "oderadasF Calori"etria indireta: "todo 5ue esti"a a produ($o de ener!ia "edindo o consu"o de 4% e produ($o de C4%F ^!ua dupla"ente "arcada: tcnica 5ue revolucionou a co"preens$o a respeito das necessidades de ener!ia e e5uil, rio ener!tico. 3aseia6se nos % is0topos da !ua9 na diferen(a da ta<a de troca entre eles "edindo a produ($o de C4%9 a partir do 5ual se calcula o N/T. Y o "todo "ais e<ato9 e" ora de I custoF
+. Clculo do N/3 A f0r"ula "ais a"pla"ente utili;ada a de 1arris 3enedict9 e" ora superesti"e o N/3 e" - a %.JF 2e!undo 1arris 3enedict: Mulheres: N/3 K +** L @9*+ < Peso BM!C L '9A* < Altura Bc"C T .9+A < 8dade BanosC 1o"ens: N/3 K ++9* L ')9- < Peso BM!C L * < Altura Bc"C T +9.A < 8dade BanosC -. Clculo do N/T N/T K N/3 < RA ou R8 L '&J B/TAC RA K fator atividade R8 K fator injria Bdoen(aC Rator atividade BRAC: Atividade RA .)
Confinado no leito/cadeira 2entado ] "ovi"ento Tra alho sentado ] "ovi"ento =e p Bservi(os do"sticos/co"prasC /sporte B)& a +&l de . a *E/se"C Tra alho e<tenuante Ual!uns RA usados Rator 8njria BR8C: =oen(a !rave 8nsuf. Card,aca !rave Ca5ue<ia card,aca P0s6transplante card,aco i"ediato P0s6transplante renal i"ediato =P4C 8nsuf. #espirat0ria 2epse TC/ cuei"aduras !raves 8ns. 1eptica s/ ascite 8ns. 1eptica c/ ascite /ncefalopatia heptica P0s6transplante de f,!ado i"ediato P0s6transplante de f,!ado tardio Aids Transplante de "edula Ual!uns R8 usados SU*OR"6 !U"RICIO!AL 5re<e #ist$rico+
'9% '9.6'9* '9+6'9'9A6'9@ L&9) incre"ento %9& a %9.
R8 '9)6'9* '9+6'9A '9)6'9* '9)6'9* '9* '9%6'9* '9&6'9* '9. '9*6%9& '9% '9*6'9'9%6'9* '9')6'9) '9'6'9% '9&6'9* '9)6'9*
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A pri"eira idia de suporte nutricional foi criada por e!,pcios e !re!os 5ue usara" ali"enta($o via retal. A ali"enta($o no TN8 superior e a desco"press$o N8 atravs de sonda fora" praticadas no sculo EV888. Nesta poca usara" caldos9 vinhos9 licores e leite. 2olu(:es salinas intravenosas fora" usadas inicial"ente e" 'A)' na epide"ia de c0lera. /" "eados do sculo E8E tentou6se injetar ali"enta($o via cutGnea se" sucesso. A pri"eira transfus$o de san!ue e" 'A@' "arca o in,cio da terapia intravenosa. 4 '? produto enteral co"erciali;ado foi u"a f0r"ula hipoaler!Dnica para e Ds. No ano de '@*&9 foi desenvolvida u"a f0r"ula hidrolisada para as astronautas para redu;ir res,duos durante as via!ens espaciais9 sendo a 'e f0r"ula "ono"rica ou ele"entar. Nos anos '@-& e '@A& houve u" au"ento na e<pans$o da TP co" a deter"ina($o das necessidades de "acro e "icronutrientes9 co" redu($o das co"plica(:es. Por"9 5uando sur!ira" evidDncias so re as vanta!ens da N/ e" rela($o a NP no final dos anos A&9 houve u"a "elhoria si!nificativa na tecnolo!ia de acesso para N/ e cresci"ento de f0r"ulas enterais. Anti!a"ente9 a indica($o para 2N/ era aseada na presen(a de sons intestinais ou flatos9 5ue sinali;ava" a "otilidade do c0lon. Por"9 j conhecido 5ue a atividade do 8= retorna e" antes9 horas ap0s a cirur!ia ou trau"a9 e o '? local de a sor($o. A tcnica desenvolvida por A ott e #a`son re5uer 5ue o 8= esteja funcionando9 ou seja9 dispensa o c0lon e" ora9 a desco"press$o !strica seja necessria e" conco"itGncia co" a ali"enta($o.
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E. SU*OR"6 !U"RICIO!AL 6!"6RAL -S!6. 2e"pre 5ue poss,vel a N/ deve ser escolhida9 por ser "ais fisiol0!ica e evitar transloca($o acteriana prevenindo sepse.
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=urante o repouso intestinal ou NP9 o principal co"ponente da "ucosa intestinal9 o tecido linf0ide associado ao intestino BNAOTC co"pro"etido. /ste tecido co"preende *&J da i"unidade total do or!anis"o e -& a A&J da produ($o de i"uno!lo ulinas secretado atravs da "ucosa N8 para defesa contra su stGncias pato!Dnicas no l"e" N8. A N/ deve ser usada e" pacientes 5ue tenha" u" ",ni"o de +& a '&& c" de intestino funcionante9 esteja" ou possa" se tornar desnutridos9 e cuja ali"enta($o oral seja insuficiente para "anter ou restaurar o estado nutricional. /<iste" asica"ente duas indica(:es para TN/ BTerapia Nutricional /nteralC9 5ue 5uando o paciente est e" risco de desnutri($o9 ou seja9 5uando a nutri($o oral n$o capa; de fornecer %/) a )/. das necessidades dirias9 ou 5uando est co" o TN8 total ou parcial"ente funcionante. /" !eral a indica($o da TN/ deve ser feita 5uando se espera utili;a6la por pelo "enos cinco a sete dias. /" crian(as o o jetivo da TN/ a "anuten($o do cresci"ento e desenvolvi"ento nor"al. A sonda naso!strica B2NNC indicada para pacientes e" curtos per,odos B) a . se"anasC9 para pacientes co" fun($o !astrointestinal e refle<o para vX"ito nor"ais. A locali;a($o das sondas feita por aspira($o do contedo !strico co" inada a ausculta de ar insuflado no estX"a!o ou por radiolo!ia Bpreferencial"enteC. A aspira($o dos res,duos !stricos til para avaliar o esva;ia"ento !strico na N/. A interpreta($o do volu"e residual vai depender da conco"itGncia de sinais de intolerGncia di!estiva > N/. cuando os res,duos fore" "aiores 5ue %&&"l co" sonda nasoenteral ou "aiores 5ue '&&"l co" !astrosto"ia e e<istire" sinais de desconforto a do"inal ou distens$o9 deve6 se interro"per a infus$o da N/ e investi!ar radiolo!ica"ente o
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paciente. Caso n$o haja sinto"as di!estivos9 su!ere6se retardar a dieta por u"a hora e rechecar o volu"e residual !strico. Pode se usar a!entes pro"otores da "otilidade !strica Beritro"icina9 "etoclopra"ida9 cisapridaC ou se desco"pri"e a cG"ara co" u" tipo de sonda 5ue si"ultanea"ente oferece dieta para o jejuno. A via nasoduodenal ou nasojejunal ta" " usada e" pacientes para suporte por curtos per,odos B) a . se"anasC9 na5ueles co" elevado risco de aspira($o9 reflu<o !astroesof!ico9 retardo do esva;ia"ento !strico ou nuseas e vX"itos persistentes9 dficits neurol0!icos9 tu"ores de ca e(a e pesco(o9 o stru($o !strica e !astroparesia. Vale salientar 5ue a posi($o p0s6pil0rica n$o eli"ina por co"pleto o risco de pneu"onia aspirativa. As sondas s$o introdu;idas at o estX"a!o e "i!ra" por peristalse ao intestino9 ta" " pode" ser colocadas por orienta($o endosc0pica ou fluorosc0pica. A posi($o p0s6pil0rica a "ais indicada para estes pacientes. A verifica($o por radiolo!ia a "ais se!ura. Al!uns autores adota" o per,odo de + se"anas para diferir nutri($o enteral de curto pra;o da de lon!o pra;o. Por" consensual 5ue a TN/ de lon!o pra;o seja feita por esto"ia9 u"a ve; 5ue a presen(a de sonda nasoenteral por lon!os per,odos pode levar > co"plica(:es tardias9 co"o: "i!ra($o da sonda9 aspira($o pul"onar les$o da "ucosa do TN8 pela ponta da sonda9 infec(:es das vias areas e trato respirat0rio superior9 estenose esof!ica e paralisia das cordas vocais. 8sso n$o i"plica di;er 5ue n$o e<ista" co"plica(:es relacionadas >s esto"ias9 por" estas est$o "ais associadas >s tcnicas de inser($o e n$o pelo uso prolon!ado. A !astrosto"ia endosc0pica percutGnea BP/NC e a jejunosto"ia constitue" tcnicas n$o cirr!icas para
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posiciona"ento da sonda atravs de endoscopia para o estX"a!o ou jejuno e tra;idas para fora pela parede a do"inal para per"itir a ali"enta($o enteral. 4 acesso feito pela a ertura do esto"a e coloca($o da sonda na parede a do"inal. Y u" procedi"ento rpido9 feito co" anestesia local e co" poucos riscos de co"plica(:es. Per"ite "aior li erdade ao paciente e indicado no suporte por "ais de ) a . se"anas. A P/N te" contra6indica(:es relativas9 5ue inclue" cirur!ia a do"inal prvia9 o esidade e discrasias san!u,neas9 e contra6indica(:es a solutas9 co"o hipertens$o portal e ascite. As co"plica(:es "ais associadas >s !astrosto"ias s$o: san!ra"ento !astrintestinal a partir da incis$o !strica9 va;a"ento do contedo !strico para a cavidade a do"inal9 deiscDncia da parede a do"inal9 escoria($o da pele9 persistDncia de f,stula ap0s a re"o($o da sonda. A jejunosto"ia u" procedi"ento 5ue acarreta "aiores riscos. As co"plica(:es "ais co"uns envolve" o desloca"ento da sonda9 a aspira($o9 a oclus$o9 e e" ora inco"u" "as astante cr,tica a is5ue"ia e necrose intestinal no p0s6 operat0rio i"ediato. 4utras tcnicas "ini"a"ente invasivas para !astrosto"ia e jejunosto"ia para pacientes 5ue n$o pode" passar por endoscopia seria atravs de cG"eras de v,deo de alta resolu($o9 tcnicas radiol0!icas ou fluorosc0picas. Por"9 ne" a laparoscopia e ne" a fluoroscopia s$o tcnicas lar!a"ente usadas at a!ora. As enterosto"ias colocadas por cirur!ia s$o usadas para pacientes 5ue re5uere" 2N e ser$o su "etidos a al!u" procedi"ento cirr!ico9 ou ainda na5ueles e" 5ue n$o poss,vel fa;er endoscopia ou tcnica radiol0!ica. 4 procedi"ento "ais si"ples 5ue envolve cirur!ia a tcnica de
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2ta"" e [it;el. As sondas usadas nestes procedi"entos s$o as "es"as usadas na P/N. A jejunosto"ia de [it;el e a jejunosto"ia por cateter e a!ulha s$o "todos para aceso ao intestino del!ado por curtos per,odos. Neral"ente para N/ p0s6operat0ria co" inada a desco"press$o !strica. Por" o pe5ueno ta"anho do l"e" da jejunosto"ia por cateter e a!ulha pode tra;er pro le"as9 devido ser facil"ente deslocado e ta" " por5ue ne" todas as f0r"ulas flue" rapida"ente. As V/Ps pode" ser inseridas tanto por tcnica direta9 co" u" endosc0pio de '+& c"9 5uanto por tcnica indireta9 atravs de u"a P/N prvia. As co"plica(:es "ais associadas > jejunosto"ias s$o: re"o($o ou "i!ra($o acidental9 va;a"ento do contedo intestinal para a cavidade peritoneal9 volvo9 diarria9 o stru($o da sonda9 f,stula jejunal. /<iste" sondas !astrojejunais de "ltiplos lu"ens dispon,veis para coloca($o endosc0pica ou cirr!ica9 para paciente nos 5uais a desco"press$o !strica prolon!ada antecipada. A sonda te" 'Bu"C l"en para desco"press$o e outro para ali"enta($o9 !eral"ente estas sondas s$o usadas para ali"enta($o inicial p0s6operat0ria. 7"a ve; deter"inado o te"po necessrio para TN/9 escolhe6se a via de acesso. Particular"ente para paciente cirr!ico9 esta esti"ativa i"plica a possi ilidade de TN pr e p0s6operat0ria9 sendo consenso 5ue a TN/ pr6operat0ria deve durar pelo "enos '& dias para produ;ir efeitos si!nificativos no estado nutricional do paciente. '. 8ndica(:es !erais para TN/: 8nconsciDnciaF
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Anore<ia nervosaF Oes:es oraisF Acidentes vasculares cere raisF NeoplasiasF =oen(as des"ielini;antesF Trau"aF 2eptice"iaF Alcoolis"o crXnicoF =epress$o !raveF cuei"adurasF =oen(a de CrohnF Colite ulceraticaF Carcino"a do TN8F PancreatiteF cui"ioterapia/radioterapiaF 2,ndro"e da " a sor($oF 2,ndro"e do intestino curtoF R,stulaF /" crian(as: ano"alias con!Dnitas Bfissura do palato9 atresia do esXfa!o9 atresia !astresof!ica9 ano"alias do TN8C9 doen(a ou o stru($o esof!ica Bneoplasia9 doen(a de cha!asC9 anore<ia/perda de peso9 cresci"ento deficiente9 in!est$o oral deficiente9 desnutri($o a!uda ou crXnica9 hipoproteine"ia9 estados hiper"eta 0licos B5uei"aduras9 sepse9 trau"a9 doen(as cardiol0!icas e/ou respirat0riasC9 doen(as neurol0!icas Bparalisia cere ral9 tu"ores cere raisC9 co"a por te"po prolon!ado9 cirur!ia do TN89 diarria crXnica n$o espec,fica9 s,ndro"e do
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intestino curto9 fi rose c,stica9 CA associado > 5ui"ioterapia/radioterapia ou cirur!ia %. Contra6indica(:es para TN/: As contra6indica(:es para TN/ s$o !eral"ente relativas ou te"porrias9 "ais do 5ue definitiva"ente a solutas. =oen(as Ter"inais: as co"plica(:es potenciais supera" os enef,ciosF 2,ndro"e do intestino curto: do tipo "aci(o ou e" fase inicial de rea ilita($o intestinalF 4 stru($o intestinal "ecGnica ou pseudo o stru($o: ausDncia de trGnsito intestinal total ou locali;adoF 2an!ra"ento !astrointestinal: re5uer interven($o9 ocasiona nusea9 vX"ito e "elena ou enterorra!iaF R,stulas intestinais: especial"ente as de alto d itoF kleo paral,tico intestinal: peritonites9he"orra!ia intra6peritoneal9 perfura($o intestinal9 de causa sistD"ica por ure"ia9 dia etes !rave9 les$o nervosa central9 hipocale"iaF 8nfla"a($o do TN8: enterites !raves por "olstia infa"at0ria !rave dos c0lons9 enterite act,nica intensa e por 5ui"ioterapia9 pancreatite !raveF 1iperD"ese !rav,dicaF %. Ad"inistra($o de N/ e NP ). As dietas enterais pode" ser ad"inistradas por ) BtrDsC "todos: '? 3olo: Modalidade para pacientes clinica"ente estveis9 co" o estX"a!o funcionante. Y conveniente e "enos caroF *%
Consiste da infus$o de at *&&"l de f0r"ula co" serin!a por * a %&lF Neral"ente ) a . olos/dia co re" as necessidades da "aioria dos pacientesF 2e houver desconforto a do"inal9 espera6se de '& a '*l antes de prosse!uir a infus$oF Contra6indicado para pacientes co" risco de aspira($o pul"onarF %? Noteja"ento 8nter"itente: Pode ser feito co" o" a de infus$o ou !oteja"ento !ravitacionalF Neral"ente co"posto por es5ue"as de . a + refei(:es/dia ad"inistradas ao lon!o de %& a +&lF Neral"ente inicia6se co" volu"es de '&& a '*&"l/refei($o co" au"entos !radativos at atin!ir o volu"e prescritoF Contra6indicado para pacientes co" risco de aspira($o pul"onarF )? Noteja"ento Cont,nuo: =epende da o" a de infus$oF Ade5uado para pacientes 5ue n$o tolera" a infus$o de !randes volu"es ou co" fun($o NT8 co"pro"etidaF A ta<a de infus$o e" "l/h o tida dividindo o volu"e total a ser ad"inistrado B!eral"ente '% a %. horasC pelo n? de horas/diaF 8nicia6se co" '/. a '/% da ta<a de infus$o definida e avan(a a cada A a '% horas at atin!ir o volu"e prescritoF
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R0r"ulas co" os"olaridade entre )&& a *&&"4s"/M! pode" ser iniciadas direta"ente9 j as hiperos"olares deve" ser cuidadosa"ente evolu,dasF /" rela($o > ad"inistra($o das dietas9 a ali"enta($o cont,nua !strica pode redu;ir o risco de distens$o !strica9 diarria e aspira($o pul"onar. Pacientes apresentando escala de Nlasco` a ai<o de '% e/ou ventila($o artificial9 deve6se evitar ali"enta($o !strica9 devido ao rela<a"ento do esf,ncter esof!ico inferior 5ue favorece o reflu<o !astresof!ico e a aspira($o pul"onar. /" pacientes do"iciliares a preferDncia a ali"enta($o inter"itente. cuando a sonda enteral estiver na posi($o p0s6piloro9 o !oteja"ento deve ser o servado criteriosa"ente j 5ue o escoa"ento rpido pode ocasionar diarria e c0lica. Na infus$o cont,nua duodenojejunal9 o procedi"ento se"elhante > posi($o !strica e" rela($o a dose e velocidade9 le" rando 5ue a concentra($o da dieta deve ser isso ou hipotXnica. Caso se opte pelo "todo inter"itente9 a velocidade de !oteja"ento n$o deve ultrapassar +&"l/hora. ). Nutri($o /nteral Precoce:
/studos prop:e" a ado($o da TN/ precoce B% a .A horasC ap0s o trau"a f,sico9 cirr!ico ou sepse. 4s estudos Ba !rande "aioriaC conclu,ra" 5ue a N/ precoce no paciente cr,tico e/ou trau"ati;ado "elhora o resultado do trata"ento9 e 5ue usando o conceito da Medicina 3aseada e" /vidDncias9 a N/ precoce seria considerada reco"enda($o n,vel 8. 2e!undo [esle\ Ale<ander9 o uso de N/ precoce pode prevenir a secre($o e<cessiva de hor"Xnios cata 0licos ao
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prevenir o au"ento do cortisol e do !luca!on sricos9 resultando e" preserva($o do estado nutricinal co" "anuten($o do peso corporal e "assa "uscular co" redu($o do alan(o nitro!enado ne!ativo. ).' 3enef,cios da TN/ precoce: 2atisfa; necessidades nutricionaisF /vita co"plica(:es relativas > TNPF Custo efetivoF Pro"ove inte!ridade da "ucosaF Melhora a tolerGncia a ali"enta($o por sondaF Melhora a cicatri;a($o de feridasF #edu; o te"po de hospitali;a($oF #edu; a incidDncia de infec($o9 sepse e transloca($o acterianaF 2upri"e resposta hiper"eta 0licaF
).% 3enef,cios da N/: #ece e nutrientes co"ple<osF Via "ais fisiol0!icaF A presen(a dos nutrientes esti"ula fatores hor"onais tr0ficosF #efor(a a arreira "ucosa intestinalF #ece e nutrientes enterotr0ficosF Mant" P1 e flora intestinal nor"alF #edu; cresci"ento acteriano oportunista no intestino del!adoF =esenvolve atividade neuroend0crina e i"unol0!ica intestinal B8!ACF **
Custos !lo ais "enores 5ue a TNPF Ade5uada"ente "inistrada a"ais se!ura 5uanto a co"plica(:es infecciosas 5ue a TNPF
.. Caracter,sticas das f0r"ulas enterais: As f0r"ulas enterais s$o classificadas co" ase na co"posi($o protica ou de todos os "acronutrientes. As f0r"ulas !erais s$o toleradas pela "aioria dos pacientes e fornece" e" "dia 'cal/"l9 a5uelas 5ue fornece" de '9* a %9&cal/"l s$o usadas 5uando h necessidade d restri($o de l,5uidos9 co"o na insuficiDncia cardio6pul"onar9 renal ou heptica. R0r"ulas espec,ficas est$o dispon,veis para: doen(a renal9 heptica9 cardiopul"onar9 estresse "eta 0lico9 i"unossupress$o e intolerGncia > !licose. As f0r"ulas enterais fornece" de . a )%J de prote,nas. As f0r"ulas poli"ricas cont" prote,nas intactas co"o caseinato9 lactal u"ina9 prote,na isolada de soja. As f0r"ulas co" prote,na hidrolisada para pacientes co" "6di!est$o e a sor($o te" "aior os"olalidade. As f0r"ulas de elevado teor protico au"enta" a e<cre($o de nitro!Dnio renal e re5uere" 5uantidades ade5uadas de l,5uidos. =etalhe i"portante para pacientes 5ue n$o pode" "anifestar sede. 4s car oidratos co"p:e" de .& a @&J das calorias totais das f0r"ulas. As fontes "ais co"uns s$o provenientes de frutas9 ve!etais9 <arope de "ilho s0lido9 a"ido hidrolisado de "ilho e tapioca9 "altode<trinas9 sacarose9 frutose e !licose. 4s car oidratos e o !rau de hidr0lise ta" " afeta" a os"olalidade. A "aioria das f0r"ulas enterais industriali;adas s$o isentas de lactose.
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4s l,pides fornece" de '9* a **J do total cal0rico das f0r"ulas enterais. /las tD" )& a .&J de lip,deos9 e" especial na for"a de 0leo de "ilho9 soja9 !irassol ou a(afr$o. As f0r"ulas definidas ou "ono"ricas9 !eral"ente tD" 5uantidades ",ni"as de lip,deos. Apro<i"ada"ente % a .J das calorias s$o na for"a de cidos !ra<os essenciais para prevenir deficiDncia de cido linolico. A "aioria9 "as ne" todas as f0r"ulas enterais industriali;adas dispon,veis s$o ade5uadas e" vita"inas e "inerais. 4s eletr0litos s$o fornecidos e" 5uantidades relativa"ente "odestas 5uando co"paradas > dieta oral9 precisando de suple"enta($o na presen(a de diarria ou outras perdas. Pacientes co" fun($o cardiopul"onar9 renal ou heptico co"pro"etidos se"pre precisa" de restri($o de eletr0litos. As necessidades de l,5uidos para adultos pode" ser esti"ados co"o '"l/cal ou )& a )*"l/M!. 2e" fonte adicional de l,5uidos9 pacientes co" sonda pode" n$o atin!ir suas necessidades9 especial"ente se as f0r"ulas fore" densas. As f0r"ulas padr$o te" de A& a A*J de !ua livre9 as densas pode" ter +&J. Todos os l,5uidos ad"inistrados deve" ser conta ili;ados para deter"inar o forneci"ento ao paciente9 inclusive os usados para "edica(:es ou intravenosos. 4 ta"anho e o n"ero de part,culas define" a os"olalidade . da f0r"ula. R0r"ulas co" os"olalidade entre )&&6 *&&"4s"ol/M! te" os"olalidade se"elhante > dos fluidos corporais9 f0r"ulas densas te" entre .&&6@&&"4"ol/M! e f0r"ulas hidrolisadas pode" ter at @&&"4"/M!. /<iste" enterais de for"ula($o padr$o9 especiali;adas9 co"pletas e suple"entos nutricionais. 4s nutrientes pode" estar
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4s"olalidade+ refere6se ao n"ero de part,culas os"otica"ente ativas de soluto presentes e" u" 5uilo!ra"a do solvente.
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intactos Bpoli"ricasC9 co" prote,nas parcial"ente hidrolisadas Boli!o"ricasC ou na for"a de a"inocidos livres Bele"entaresC. /<iste" f0r"ulas lcteas e se" lactose9 co" fi ras e se" fi ras e "odulares. As poli"ricas te" entre &9@6'9* cal/"l e rela($o cal:N de '*&:'. A os"olalidade destas f0r"ulas varia" de %*&6 A&&"4s"/M!. As isotXnicas te" apro<i"ada"ente )*&"4s"/M! e apresenta" "aior tolerGncia9 j as 5ue apresenta" "aior os"olalidade re5uere" ad"inistra($o "ais lenta. Pode" ou n$o ter !luta"ina livre ou li!ada a prote,na9 co" fontes de l,pides de cadeia lon!a e "dia co" TCM che!ando at *&J. A "aioria das f0r"ulas enterais isenta de lactose e as padroni;adas n$o tD" sacarose. As f0r"ulas se" lactose pode" ser poli"ricas e/ou hidrolisadas ou ele"entares. As dietas hipolip,dicas e" !eral fornece" "enos 5ue %*J de l,pides ou de )& a *&!/d9 !eral"ente te" TCM e as prote,nas pode" estar intactas9 hidrolisadas ou na for"a de aa livres. As f0r"ulas para " a sor($o n$o te" fi ras. As f0r"ulas para falDncia heptica apresenta" propor($o de a"inocidos de cadeia ra"ificada: aa de cadeia aro"tica de ):' e s$o "uito redu;idas e" !luta"ina por5ue u" a"inocido a"onio!Dnico. As f0r"ulas para falDncia renal fornece" u"a varia($o de &9+6A9A!/M!/dia de prote,na na pr6dilise9 e de '9%6'9*!/M!/dia no per,odo dial,tico. cuando h preocupa($o no controle de fluidos e eletr0litos9 as f0r"ulas de elevada densidade e co" ai<o teor de Na9 j9 P e M! est$o dispon,veis. Neral"ente te" os"olalidade de *-&6-&&"4s"/M!9 %cal/"l e rela($o cal:N de '..6.'A:'9 co" prote,nas co"pondo de + a '*J do VCT9 car oidratos co"pondo de .& a +&J do VCT e lip,dios de )* a
*A
.*J do VCT9 co" !orduras de 0leo de soja9 !irassol9 canola9 a(afr$o9 "ilho e TCM. As f0r"ulas para falDncia pul"onar s$o e" !eral hiperproticas9 hiperlip,dicas Bat *&J do VCTC e hipoidrocar onadas9 co" densidade "dia de '9*6%9@ cal/"l por conta da restri($o de fluidos. As f0r"ulas usadas para hiper!lice"ia s$o e" !eral isentas de sacarose e car oidratos si"ples9 pode" ser nor"oproticas ou hiperproticas e na "aior parte das ve;es rica e" lip,dios por5ue eles redu;e" os picos !licD"icos. Para esses pacientes reco"enda6se "ais 5ue '&J de !ordura "onoinsaturada e fi ras solveis. As f0r"ulas usadas e" pediatria !eral"ente s$o acrescidas de hista"ina9 O6carnitina9 colina e taurina. Te" de )& a **J de lip,deos. 7sa6se prote,na isolada de soja por5ue "enos aler!Dnica e "elhora o paladar e tolerGncia di!estiva e" crian(as. A adi($o de "etionina torna o perfil a"inoac,dico co"pat,vel co" o preconi;ado. As f0r"ulas para pacientes i"unodepri"idos tD" sido acrescidas de ar!inina9 !luta"ina9 nucleot,deos9 [6+9 [6)9 selDnio9 pn e antio<idantes. *. Classifica($o das f0r"ulas enterais 5uanto ao !rau de hidr0lise dos co"ponentes: Poli"ricas: co"postas por prote,nas intactas9 ] viscosidade9 )&&6*&&"4s"/M!9 fornece" e" "dia '9&6'9%cal/"l9 s$o isentas de lactose9 cont" )& a .&! de prote,na/O9 ] custo9 conhecidas ta" " co"o caseira9 !eral ou su stituta de refei(:esF =efinida/1idrolisada B"ono"ricaC: co"posta por pept,deos9 fornece de '9&6'9%cal/"l9 isenta de lactose9 te" )& a .*! de
*@
prote,na/O9 "ais cara 5ue a poli"rica9 ta" " conhecida co"o 5ui"ica"ente definida9 a ase de pept,deosF 2e"i6ele"entar: co"posta por a"inocidos livres9 !ordura ",ni"a9 res,duo ",ni"o9 hiperos"olar9 ]viscosidade9 fornece 'cal/"l9 .&! de prote,na/O9 cara9 ta" " conhecida co"o f0r"ula de a"inocidos livresF /spec,ficas da doen(a: desi!nadas para disfun(:es espec,ficas ou "eta 0licas9 pode" n$o ser nutricional"ente co"pletas9 a "aioria hiperos"olar9 os produtos s$o espec,ficos para doen(a renal9 pul"onar9 heptica9 intolerGncia > !licose9 i"unossupress$o e trau"a9 IcustoF #eidrata($o: para pacientes 5ue re5uere" u"a propor($o 0ti"a de car oidratos si"ples e eletr0litos para "a<i"i;ar a a sor($o de fluidos e eletr0litosF Modular: f0r"ulas isoladas de prote,nas9 car oidratos ou lip,dios para alterar a co"posi($o de f0r"ulas co"erciais ou caseiras9 pode" contri uir co" eletr0litos9 pode" au"entar car!a os"0tica e soluto renal9 Icusto9 conhecida co"o f0r"ula "odularF +. Caracter,sticas das f0r"ulas enterais Artesanais BCaseira ou 3lenderC: Reita a partir de ali"entos in natura9 "isturados ou n$o a produtos industriali;ados e li5uidificadosF =e co"posi($o nutricional esti"adaF 8ndicada para casos onde e" 5ue o TN8 encontra6se co" capacidade di!estiva e a sortiva nor"aisF 4s nutrientes e" !eral est$o na for"a intactaF #e5uere" sondas de !rande cali re para ad"inistra($o da dietaF
+&
=evido > elevada viscosidade por conta dos car oidratos usados pode apresentar dificuldade no !oteja"ento da prepara($oF Maior risco para conta"ina($o BI "anipula($oC9 sendo "uito criterioso seu uso para i"unodepri"idosF Neral"ente cont" lactoseF Cont" "aiores 5uantidades de fi rasF =ificil"ente h [6) nestas prepara(:esF Neral"ente h necessidade de suple"enta($o de vita"inas e "ineraisF Pode" ser "ais individuali;adas 5uanto > co"posi($o e volu"eF Custo aparente"ente ]F 8nsta ilidade ro"atol0!ica9 "icro iol0!ica e or!anolptica Bacarretando custo real I 5ue a industriali;adaCF Varia($o de "acro e "icronutrientesF
-. Vanta!ens e desvanta!ens das f0r"ulas enterais industriali;adas dispon,veis no "ercado: =ietas 8ndustriali;adas e" p0 prontas para reconstitui($o: 2$o a5uelas !eral"ente acondicionadas e" pacotes her"etica"ente fechados9 e" por(:es individuais co" +& a @+! ou e" latas co" apro<i"ada"ente .&&! para reconstitui($o. Vanta!ens: Per"ite" individuali;a($o da f0r"ula9 co" "enor "anipula($o 5ue as caseirasF
+'
Apresenta" "aior esta ilidade "icro iol0!ica e ro"atol0!icaF Rornece" nutrientes ade5uadosF A dilui($o da dieta dada pelo fa ricante9 "as poss,vel dilu,6la ou concentr6laF Ar"a;enadas e" recipiente her"tico e de fcil ar"a;ena"entoF =esvanta!ens: Ainda re5uer "anipula($oF /<i!e" "aior te"po de preparo e" rela($o as de"ais industriali;adasF Te" "aior custo operacionalF Necessita" de rea de preparoF
=ietas 8ndustriali;adas se"i6prontas: 2$o dietas prontas e" latas ou frascos de vidro co" %)& a %+&"l9 ou seja9 5uantidade suficiente para u"a refei($o. Vanta!ens: Mes"as vanta!ens da industriali;adas e" p09 por" co" "enor "anipula($o constando apenas de envaseF 2$o dietas l,5uidas prontas para usoF 2$o de alta praticidade e 5ualidade nutricionalF =esvanta!ens: Por ainda re5uerere" al!u"a "anipula($o pode h risco de conta"ina($oF Necessita" de rea de preparoF 2$o dietas "enos individuali;adasF As e" ala!ens s$o "ais pesadas e apresenta" "aior dificuldade de ar"a;ena"entoF +%
=ietas 8ndustriali;adas prontas para uso: 2$o a5uelas j envasadas9 acondicionadas e" frascos de vidro ou olsas de pr0prias co" *&& a '&&&"l direta"ente acopladas ao e5uipo. Vanta!ens: N$o h "anipula($oF Racilidade d distri ui($oF N$o precisa" de rea de preparoF 4s controles "icro iol0!icos e ro"atol0!icos s$o !arantidosF =esvanta!ens: /<i!e" o" a de infus$oF Necessita" de e5uipo pr0prioF Custo "ais elevadoF /" !eral as dietas industriali;adas e" p0 para constitui($o pode" per"anecera at . horas e" te"peratura a" iente9 as industriali;adas se"i6prontas entre A a '% horas e as industriali;adas prontas para uso por at %. horas9 en5uanto as artesanais deve" ser ad"inistradas i"ediata"ente. A. Co"plica(:es da N/: Aspira($o pul"onar a principalF Pode" de ocorrer por pro le"as no acesso: necrose de press$o9 lcera9 estenose9 "i!ra($o9 o stru($o da sonda9 e<trava;a"ento localF Na ad"inistra($o: re!ur!ita($o9 aspira($o9 conta"ina($oF
+)
Nastrintestinais: nuseas9 vX"itos9 distens$o9 retardo do esva;ia"ento !strico9 constipa($o9 res,duos !stricos9 diarria Bos"0tica9 secretora9 "edica($oC9 trata"ento9 hipoal u"ine"ia9 "6di!est$o/a sor($o9 f0r"ula inade5uada9 ta<a de infus$o inade5uadaF Meta 0licas: s,ndro"e da reali"enta($o9 intera($o dro!a E nutriente9 intolerGncia > !licose9 hiper ou hipo!lice"ia9 desidrata($o/hiper6hidrata($o9 hiponatre"ia9 hiper ou hipocale"ia9 hiper ou hipofosfate"ia9 deficiDncias de nutrientesF
@. Caracter,sticas das sondas: 7tili;ou6se orracha9 lte< e polietileno9 por" estes "ateriais sofre" na co"placDncia e tolerGncia iol0!icaF Atual"ente usa6se o poliuretano e siliconeF 4 silicone do 2N/ "ais leve9 confortvel e te" "enor diG"etro9 "as pode dificultar a aspira($o do contedo !strico por co ala"ento das paredesF 4 poliuretano "enos fle<,vel9 por" "ais resistente e ioco"pat,vel9 sendo a 'e escolha para 2N/9 en5uanto as sondas de silicone s$o "ais usadas e" esto"iasF As sondas para adultos "ede" de @' a ''& c" e as peditricas de *& a @' c"9 as sondas para esto"ias "ede" cerca de )& c" e as de introdu($o por via endosc0pica de '*& a 'A& c"F cuanto I o diG"etro ] risco para o stru($oF 4s cali res das sondas NN/ varia" de A a '%R para adultos e de + a A R para crian(as9 as sondas para esto"ias varia" de '% a )&R9 sendo as de 'A9%& e
+.
%.R as "ais usadas para !astrosto"ias e as de '.R para enterosto"iasF cuanto ] cali re I risco para "i!ra($o do seu local de ori!e"F 4 uso de sondas de !rosso cali re I '* dias est associado a "aiores ta<as de necrose da asa do nari;9 desa a"ento de dorso do nari;9 sinusite a!uda9 otite "dia a!uda9 esofa!ite9 f,stulas e ruptura de vari;es de esXfa!oF 4s fios !uias s$o instru"entos facilitadores teis para a passa!e" de sondas9 por consenso9 u"a ve; retirados n$o deve" ser reintrodu;idosF /<iste" sondas co" peso na e<tre"idade distal9 variando de )9* a -9&!9 !eral"ente de tun!stDnio Bteorica"ente para "anter a sonda no localCF As sondas introdu;idas por "todos endosc0picos est$o !anhando popularidadeF
+*
J. SU*OR"6 !U"RICIO!AL *AR6!"6RAL A nutri($o parenteral BNPC deve ser usada 5uando se espera u"a dura($o de pelo "enos - BseteC dias9 devendo ser iniciada ap0s a esta ili;a($o das fun(:es vitais9 e5uil, rio cido6 sico9 de fluidos e eletr0litos e "elhora da perfus$o tecidual. A NP deve ser usada para pacientes 5ue seja" ou possa" se tornar desnutridos e 5ue n$o tenha" fun($o NT8 suficiente para "anter ou recuperar o estado nutricional. Trata6se da infus$o de nutrientes por via intravenosa. A NPT consiste na infus$o de todos os nutrientes necessrios para a so revida por outras vias 5ue n$o o TN8. A NP central a nutri($o ad"inistrada por veia de !rande diG"etro9 !eral"ente a su clvia ou ju!ular interna9 5ue che!a direta"ente ao cora($o. A NPP a infus$o de nutrientes e" veia pe5uena9 !eral"ente por curto per,odo de te"po B"dia de '& diasC. As veias perifricas "ais co"u"ente usadas s$o a do ra(o. /ssas veias n$o suporta" solu(:es concentradas9 de for"a 5ue a infus$o deve ser feita e" veia co" oas condi(:es9 e a concentra($o da solu($o n$o deve ultrapassar A&& a @&&"4s"/M!9 afi" de prevenir a tro" ofle ite9 principal co"plica($o da NPP. Pacientes co" sensi ilidade a !randes volu"es co"o9 na insuficiDncia cardiopul"onar9 renal ou heptica n$o s$o ons candidatos a NPP. #ecente"ente fora" desenvolvidos cateteres perifricos de uso prolon!ado se"i6claviculares9 5ue re5uere" veia co"
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possi ilidade para introdu($o de '% a '* c" 5ue pode" per"anecer por at + se"anas. A NP de curta dura($o pode usar cateteres de l"en si"ples ou "ltiplos9 caso haja infus$o de "edica"entos9 "onitora($o he"odinG"ica ou retirada de san!ue. 4 cateter para ali"enta($o parenteral de uso e<clusivo para redu;ir o risco de infec($o. 7" cateter central o acesso "ais co"u" para NPT. /le inserido pela veia su clvia e avan(a at locali;ar o cateter da veia cava superior atravs de tcnica assptica. 4 acesso pela veia ju!ular do pesco(o ta" " pode ser feito9 por" o "ovi"ento do pesco(o pode dificultar a inte!ridade e a assepsia do curativo. A locali;a($o da posi($o do cateter feita por radiolo!ia. A NPT prolon!ada feita usando cateter si"ples ou "ltiplo inserido e" veias ceflicas9 su clvia ou ju!ular interna 5ue ali"enta" a veia cava. 4 "ais recente avan(o nestes tipos de cateteres o cateter central inserido periferica"ente9 onde o cateter inserido nu"a veia anticu ital do ra(o e perfura a veia su clvia co" a ponta inserida na veia cava superior. /ste cateter pode ser colocado e" casa por profissionais treinados9 en5uanto os de"ais re5uere" procedi"entos cirr!icos. '. 8ndica(:es !erais para TNP BA2P/N6'@@AC: No CA 5uando o trata"ento causa to<icidade !astrintestinal e i"pede a in!est$o oral I ' se"anaF Pr6operat0rio de pacientes desnutridos B] '*J P8C por - a '& dias antes co" doen(as o strutivas do TN8 altoF Co"plica(:es cirr!icas no p0s6operat0rio: fistulas intestinais9 ,leo prolon!ado e infec($o peritonealF P0s6trau"tica: les:es "ltiplas9 5uei"aduras !raves9 infec($oF +-
=oen(a infla"at0ria intestinal Bdoen(a de Crohn e colite ulcerativaCF 8nsuficiDncia renalF Pancreatite a!udaF Pacientes cr,ticos co" hiper"eta olis"oF 8ntestino curto: ] +& c" de intestino funcionanteF R,stulas de I d itoF kleo Paral,ticoF /" pacientes desnutridos deve6se iniciar t$o lo!o seja poss,vel9 aceitando6se co"o ade5uado u" per,odo de - a '* dias de nutri($o pr6operat0ria. /" pacientes peditricos neonatos ou pre"aturos co" ai<a reserva ener!tica9 a nutri($o parenteral deve ser iniciada se" retardo9 5uando n$o for poss,vel por via oral. Pacientes co" trau"as "ltiplos te" "or i"ortalidade redu;ida co" a ad"inistra($o precoce de TNP9 t$o lo!o as situa(:es de cho5ue e dese5uil, rio he"odinG"ico seja" superadas9 !eral"ente no se!undo dia. Adultos e crian(as portadores da s,ndro"e do intestino curto e" TNP deve" in!erir periodica"ente al!u" ali"ento para evitar a inatividade intestinal e conse5Hente atrofia. 4 est,"ulo ao desenvolvi"ento intestinal poder ocorrer e" "aior ou "enor !rau nu" pra;o de at + BseisC"eses ap0s o in,cio da TNP. U =eve6se enfati;ar 5ue a NPT n$o deve ser usada rotineira"ente e" pacientes ter"inais9 5uando n$o houver esperan(as de "elhora de vida e do sofri"entoF %. As dietas parenterais pode" ser ad"inistradas por % "todos:
+A
'? 8nfus$o Cont,nua: 2olu($o parenteral infundida via o" a volu"trica9 !eral"ente iniciando co" .%"l/h ou 'O/d co" au"entos a cada % a ) dias at atin!ir o volu"e prescritoF Al!uns inicia" co" ase na 5uantidade de de<trose B'&& a %&&!/d& co" au"entos de % a ) dias at atin!ir o volu"e prescritoF =eve6se evitar interrup($o a rupta da TNP 5uando elevadas concentra(:es de de<trose est$o sendo infundidas9 especial"ente 5uando houver intolerGncia > !licose9 pois pode haver hipo!lice"ia de re ote Ba hipo!lice"ia de re ote pode ser evitada co" a ad"inistra($o de de<trose a '&J 5uando a TNP for interro"pidaCF %? 8nfus$o C,clica: 8nfus$o de solu($o parenteral por per,odos de A a '% horas9 !eral"ente > noite9 co" per,odos de '% a '+ horas livresF 4 o jetivo do ciclo esta elecido devido > u"a "aior ta<a de infus$o ou 5uando necessrio u"a solu($o "ais concentradaF N$o se deve usar infus$o c,clica 5uando houver intolerGncia > !licose ou a l,5uidosF A infus$o cont,nua de NP i"p:e "udan(as i"portantes no centro hor"onal por n$o per"itir o per,odo np0s6prandialo. Assi" a NP c,clica Binter"itenteC9 !eral"ente > noite te" se tornado prtica na rotina hospitalar por estar associada a preven($o e trata"ento de deficiDncia de cidos !ra<os essenciais9 possivel"ente por redu;ir a concentra($o de insulina
+@
periodica"ente e co" isso esti"ulando a "o ili;a($o de !ordura ar"a;enada. ). Caracter,sticas das solu(:es parenterais: As solu(:es padr$o co"ercial"ente dispon,veis s$o co"postas por a"inocidos cristalinos essenciais e n$o essenciais. 2olu(:es co" teores ajustados de a"inocidos est$o dispon,veis para pacientes hiper"eta 0licos9 co" doen(a renal ou heptica. A concentra($o de a"inocidos nestas solu(:es varia de ) a '*J9 assi" u"a solu($o a '&J de a"inocidos fornece '&&! de prote,nas/O. Apro<i"ada"ente '* a )&J do VCT deve" ser de prote,nas. 4 car oidrato fornecido na for"a de "onoidrato de de<trose e" concentra(:es 5ue varia" de * a -&J. 4 "onoidrato de de<trose fornece )9.cal/!. A utili;a($o de '&&! de car oidratos para u" indiv,duo de -&M! asse!ura 5ue a prote,na n$o ser cata olisada para fins ener!ticos. A 5uantidade "<i"a de car oidratos n$o deve e<ceder *"!/M!/"inuto9 pois a ad"inistra($o e<cessiva pode levar a hiper!lice"ia9 anor"alidades hepticas e au"ento do esfor(o ventilat0rio. A os"olaridade * da solu($o parenteral calculada da se!uinte for"a: "ultiplica as !ra"as de de<trose/O por * e as !ra"as de prote,nas/O por '& e so"a. /<: 2olu($o co" *&! de de<trose/O e )&! de prote,nas/O *& < * K %*&"4s"/O )& < '& K )&&"4s"/O %*& L )&& K **&"4s"/O A !ordura isotXnica e n$o contri ui para a os"olaridade.
*
4s"olaridade: o n"ero de part,culas os"ostica"ente ativas de soluto e" u" litro de solu($o.
-&
As e"uls:es lip,dicas est$o dispon,veis e" concentra(:es de '& e %&J e s$o co"postas por suspens:es a5uosas de 0leo de soja ou a(afr$o co" fosfolip,deos da !e"a do ovo co"o e"ulsificantes. 4 !licerol co" ) BtrDsC car onos9 5ue hidrossolvel adicionado > e"uls$o para conferir os"olaridade. 7"a e"uls$o a '&J fornece '9& cal/"l e a %&J fornece %9& cal/"l. Apro<i"ada"ente '&J das calorias dirias das e"uls:es lip,dicas fornece" % a .J das calorias provenientes do cido linolico para prevenir deficiDncia de cidos !ra<os essenciais. 7"a ve; 5ue os 0leos de soja e a(afr$o s$o ricos e" cido linolico9 as infus:es co" teores aci"a de )&J de lip,dios pode" ser i"unossupressoras. Por"9 al!u"as ve;es prescri(:es de contedos lip,dicos aci"a de )&J pode" ser feitos9 para pacientes co" hiper!lice"ia Bpor5ue au<ilia no controle !licD"icoC ou para pacientes co" co"pro"eti"ento pul"onar Bpara redu;ir a produ($o de C4% e "elhorar a fun($o respirat0riaC. A dosa!e" "<i"a de lip,deos n$o deve ultrapassar %!/M!/dia. A 5uantidade de vita"inas e "inerais nas solu(:es parenterais "enor 5ue a #=A devido de n$o passare" pelos processos di!estivos e a sortivos. A vita"ina j !eral"ente n$o inclu,da e" prepara(:es parenterais hospitalares9 sendo ad"inistrada se"anal"ente na for"a de inje($o dependendo de haver ou n$o coa!ulopatia. 4 ferro ta" " n$o fa; parte de infus:es parenterais9 sendo indicado 5uando necessrio no cuidado do"iciliar. 4s volu"es das prescri(:es parenterais s$o de '9* a )9&O/d. A prepara($o feita por far"acDutico9 so flu<o la"inar e usando tcnica assptica. Neral"ente as prescri(:es s$o feitas de dois "odos: '?. Todos os co"ponentes s$o "isturados9
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e<ceto a e"uls$o lip,dica 5ue ad"inistrada separada"ente co" u"a propor($o de<trose:a"inocidos de ':'9 cha"ada solu($o % e" 'F %?. Co" ina6se a e"uls$o lip,dica co" a solu($o de de<trose e aa9 sendo neste caso cha"ada de "istura total de nutrientes ou solu($o ) e" '. A "istura ) e" ' a associa($o de a"inocidos9 !licose9 l,pides9 vita"inas9 "inerais e eletr0litos para ad"inistra($o e" u" "es"o frasco ou olsa. A "istura ) e9 ' ou siste"a lip,dico utili;a a e"uls$o de lip,dios co"o fonte cal0rica9 co" forneci"ento de at .&J do VCT na for"a de !ordura. Y "eta olica"ente "ais alanceada9 per"ite redu($o da !lice"ia B"elhor tolerada por dia ticosC e te" "enores co"plica(:es relativas ao e<cesso de !licose. 4 uso de l,pides vantajoso por causa da sua densidade cal0rica9 isotonicidade9 ta" " sendo favorvel ao uso e" veia perifrica. Y preferencial co"o fonte ener!tica na presen(a de intolerGncia > !licose e previne deficiDncia de cidos !ra<os essenciais. A esta ilidade da f0r"ula ) e" ' depende da orde" da adi($o dos co"ponentes9 5ue deve" se!uir a se5HDncia: '. adi($o de eletr0litos Be<ceto fosfatoC9 vita"inas e "inerais > !licoseF %. adi($o do fosfato e" separado > solu($o de a"inocidosF ). adi($o da !licose e de"ais co"ponentes j "isturados > solu($o de a"inocidos co" fosfatoF .. adi($o da e"uls$o lip,dica. 4 P1 final deve ser "enor 5ue *9.. A "istura ) e" ' ta" " pode elevar os n,veis de colesterol e TNO. Y contra6indicada na hipersensi ilidade > e"uls$o lip,dica BraraC9 5ue pode "elhorar co" a redu($o do !oteja"ento9 na dislipide"ia9 pancreatite a!uda na fase hiperlipD"ica e insuficiDncia heptica. 4 e<cesso de TCO Btri!licer,deos de cadeia lon!aC pode causar hepato"e!alia9 ac"ulo de pi!"entos nas clulas de
-%
jupffer9 espleno"e!alia e so recar!a do siste"a ret,culo endotelial. A oferta de '!/M!/dia ou a infus$o de &9&)6 &9&*!/M!/h suficiente. A e"uls$o lip,dica co" *&J TCO e *&J TCM di"inui o risco para disfun($o heptica. As e"uls:es parenterais co"ercial"ente dispon,veis fornece" tri!licer,deos de cadeia lon!a BTCOC `6+ e "dia BTCMC9 e tri!licer,deos de cadeia lon!as `6) e `6@9 i"portantes por suas fun(:es i"uno"oduladoras. 4 uso de NPT padr$o ou siste"a !lic,dico pode ocasionar co"plica(:es "ecGnicas e infecciosas !raves9 intolerGncia > !licose9 anor"alidades nas provas de fun($o heptica9 insuficiDncia respirat0ria Bse a reserva for deficienteC9 deficiDncia de cidos !ra<os essenciais9 co"a hiperos"olar n$o cet0dico9 necessidade de cateter e" veia central. A TNP siste"a !lic,dico pode ser inicial"ente ad"inistrada para adultos co"o u"a solu($o de partes i!uais de aa a '&J e !licose a *&J9 na velocidade de *&"l/hora9 durante %. horas. A se!uir9 caso n$o ocorra" altera(:es "eta 0licas9 eleva6se !radual"ente a oferta at '&& a '%&"l/hora na dependDncia das necessidades cal0rico6proticas. Tradicional"ente para asse!urar o forneci"ento de cidos !ra<os essenciais9 fa;ia6se a ad"inistra($o de e"uls:es lip,dicas de '& ou %&J duas ve;es por se"ana e" separado dos outros nutrientes. Por"9 devido aos efeitos desa!radveis do uso e<clusivo do siste"a !lic,dico9 adota6se 5ue ideal"ente9 a !ordura deve co"por de %& a .&J das for"ula(:es ad"inistradas. Caso haja restri($o h,drica9 poss,vel centrar a !licose ou ad"inistrar at .&J das necessidades cal0ricas totais co"o e"uls$o de lip,dios a '& 6%&J. 4 paciente hipo"eta 0lico e" inani($o !rave9 re5uer cuidado especial na pro!ress$o da oferta ali"entar por NPT. A
-)
pro!ress$o deve ser lenta para evitar hipofosfate"ia e a insuficiDncia card,aca. No paciente hiper"eta 0lico e" estresse9 procura6se atin!ir suas necessidades e" %.6)+ horas9 iniciando co" *&"l/hora e pro!radindo a cada A horas. A NPT siste"a !lic,dico n$o deve ser interro"pida a rupta"ente9 pois devido ao elevado n,vel de insulina circulante9 corre6se o risco de hipo!lice"ia s ita. =e pra<e9 ap0s o lti"o frasco de TNP9 fa;6se a ad"inistra($o de soro !licosado a '&J por '% horas. /" !eral9 as e"uls:es lip,dicas n$o deve" ser ad"inistradas se" !licose e nitro!Dnio. A infus$o si"ultGnea de !licose i"pede a !liconeo!Dnese dos a"inocidos infundidos ao fornecer su strato para os tecidos consu"idores o ri!at0rios de !licose. Y poss,vel incluir "edica"entos na solu($o parenteral. Por" isso n$o fre5Hente por5ue re5uer conheci"ento especiali;ado da co"pati ilidade 5u,"ica entre os co"ponentes. As dro!as "ais adicionadas s$o a insulina para hiper!lice"ia persistente9 e anticidos para evitar lcera !astroduodenal. Al!u"as condi(:es de orde" far"acocintica n$o per"ite" 5ue todos os nutrientes esteja" presentes nas for"ula(:es parenterais. Al!uns n$o s$o ad"inistrados9 co"o: !luta"ina9 tirosina9 taurina e ciste,na Bs$o instveis e pouco solveisC. As fi ras n$o est$o presentes e" solu(:es de NP. /<iste" f0r"ulas padroni;adas de NP 5ue pode" ser usadas por pacientes "eta olica"ente estveis. A ad"inistra($o de "acronutrientes e" NP deve se!uir o se!uinte parG"etro: .& a +&J de car oidratos co" infus$o "enor 5ue *"!/M!/"in9 '9&6%9&! de prote,na/M!/dia e %& a .&J de lip,deos considerando a reco"enda($o de '9&6%9&!/M!/d.
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As solu(:es !ordurosas de NP n$o deve" ser ad"inistradas se" !licose e a"inocidos. Na NPP a solu($o pode ser de !licose ou outro car oidrato Bsor itolC9 e"uls$o lip,dica e aa9 co" ai<a os"olalidade e por curto per,odo. A NPP contra6indicada 5uando o paciente te" aler!ia a ovos ou e"uls:es lip,dicas intravenosas9 disfun($o heptica i"portante9 elevados n,veis de TNO e l,pides sricos9 no infarto a!udo do "iocrdio9 5uando tiver veias perifricas inade5uadas9 indica($o definitiva para NPT ou 2N/ ade5uado e na li"ita($o de fluidos. Na NPP deve"os usar solu(:es co" os"olalidade de at @&&"4s" e co" ai<as concentra(:es de j para prevenir fle ite. Na NPP n$o h necessidade de in,cio ou tr"ino !radativo9 por" s deve o servar o clarea"ento de l,pides. A NPT posicionada na veia cava superior per"ite o uso de solu(:es hiperos"olares. .. Principais co"plica(:es da NP: MecGnicas: pneu"ot0ra<9 hidrot0ra<9 he"ot0ra<9 enfise"a su cutGneo9 les$o do ple<o ra5ueal ou da artria su clvia9 tro" ofle ite de veia central9 e" olia area9 desloca"ento do cateter9 endocardite9 perfura($o card,acaF 8nfec($o e sepseF Meta 0licas: desidrata($o9 co"a hiper!licD"ico hiperos"olar9 hipo!lice"ia de re ote9 hipo"a!nese"ia9 acidose "eta 0lica hiperclorD"ica9 ure"ia9 hipera"one"ia9 dese5uil, rio eletrol,tico9 deficiDncia de "inerais tra(o ou cidos !ra<os essenciais9 hiperlipide"iaF
-*
Nastrointestinais: colestase9 anor"alidades hepticas9 atrofia das vilosidades intestinaisF
5ib%io@ra1ia+
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-+
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Mulheres P '' pe5uena '&9' a '' Mdia Q '&9' !rande

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Udeve6se considerar a co"plei($o B revil,neo9 nor"ol,neo9 lon!il,neoC

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Classifica($o =esnutri($o Nor"al Mdia 4 esidade

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Mulheres QAJ @6)'J %)J P)%J

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Classifica($o: Medida da endura($o B""C Classifica($o * a '& =. Moderada Q* =. Nrave

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Perda e" + BseisC "eses de for"a cont,nuadpior pro!n0sticoF

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Anlise a n,vel tecidual:

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*. Tcnicas de "edi($o do !asto ener!tico hu"ano:

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'9% '9.6'9* '9+6'9'9A6'9@ L&9) incre"ento %9& a %9.

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