INTRODUO

A relao entre o ambiente e o padro de sade de uma populao define um campo de conhecimento referido como !ade Ambiental" ou !ade e Ambiente"# !e$undo a Or$ani%ao &undial da !ade esta relao incorpora todos os elementos e fatores 'ue potencialmente afetam a sade( incluindo( entre outros( desde a e)posio a fatores espec*ficos como subst+ncias 'u*micas( elementos biol,$icos ou situa-es 'ue interferem no estado ps*'uico do indi.*duo( at/ a'ueles relacionados com aspectos ne$ati.os do desen.ol.imento social e econ0mico dos pa*ses# Onde pode1se obser.ar no setor da sade como um campo de pr2ticas te,ricas e de inter.eno concreta na realidade 'ue tem como ob3eti.o os processos de sade e de doena nas coleti.idades# 4ortanto( 'ue admite duas fun-es principais5 A produo de conhecimentos e de tecnolo$ias sobre a sade e a doena humana e seus determinantes em termos coleti.os( tendo por base sua nature%a comple)a 'ue inte$ra as dimens-es do ecol,$ico( do biol,$ico( do social e do ps*'uico( articulando as e)peri6ncias e as .i.6ncias coleti.as do acontecimento doena"7 8 a inter.eno concreta na coleti.idade( no indi.*duo ou em 'ual'uer elemento do conte)to 'ue comp-e o comple)o de determinantes e condicionantes dos processos de sade9doena( tendo por base a produo cient*fica sobre o particular# 4ortanto( procura1se olhar a sade( en'uanto 'uesto( a partir de uma &edicina !ocial 'ue .ai entender este processo pensando a produo e distribuio de a$ra.os : sade em suas .2rias formas( dimens-es e contedos presentes na sociedade#

84ID8&IO;O<IA 8 A&=I8NT8
O pensamento he$em0nico de 'ue a nature%a / infinitamente pr,di$a de recursos materiais e ener$/ticos( com capacidade reparadora ilimitada( fe% com 'ue as sociedades humanas utili%assem e abandonassem o pr,prio habitat > echo?# 8sse processo afetou profundamente a 'ualidade do ambiente e de .ida de suas popula-es# O particular modo de apropriao e de dominao dos recursos naturais das sociedades industriais e.idencia1se( ho3e( nos conflitos ou problemas relacionais emer$entes( comuns a toda a humanidade# !o problemas 'ue afetam fortemente as rela-es entre os seres humanos >diferenas culturais( econ0micas( /tnicas( reli$iosas?( das sociedades entre si >pa*ses do Norte sobre os do !ul? e das sociedades com a nature%a >e)plorao dos recursos naturais?# O desen.ol.imento sustent2.el( a busca da sade e de melhor 'ualidade de .ida tem( um .alor estrat/$ico# As pol*ticas pblicas em sade podem ser.ir de ei)o estruturador para esse ob3eti.o# @2 certo consenso de 'ue uma importante estrat/$ia para promo.er a sustentabilidade / dada pela import+ncia da participao local e pela re.iso da forma como as pessoas .i.em e trabalham# A busca da sustentabilidade alicera1se em dois princ*pios ou diretri%es $erais# O primeiro( de 'ue o desen.ol.imento se3a orientado para a transformao das realidades e fundamentado no e'uil*brio entre a nature%a e a cultura( superando a ruptura entre o su3eito e o ob3eto# As problem2ticas reais locais( re$ionais( nacionais e internacionais( incluindo a* os conflitos cotidianos( de.em ser tratadas sob uma ,tica $lobal# O se$undo / o de pri.ile$iar as inter.en-es ou as pes'uisas 'ue utili%em pr2ticas ou m/todos participati.os e interdisciplinares# Tradu%indo( esses dois princ*pios ou diretri%es para a !ade 4blica( prop-e1se 'ue( na construo coleti.a( promo.ida e desen.ol.ida entre as e'uipes de sade( colaboradores e membros das comunidades mobili%ados( se3am .alori%ados os aportes( as interpreta-es e os saberes de todos# Assim( os caminhos da cooperao sero buscados com uma atitude essencialmente participati.a( cr*tica e solid2ria# A apropriao efeti.a da realidade( reconhecendo situa-es problem2ticas .i.enciadas( refletidas e ob3eto de inter.eno( permite 'ue todos os participantes transformem1se em su3eitos e promotores da compreenso da realidade e das mudanas necess2rias ao desen.ol.imento sustent2.el# Os profissionais de sade so( i$ualmente( educadores7 como tais( confirmam o mundo 'ue .i.em ao serem educados no educar"# As a-es de educao e peda$o$ia para o desen.ol.imento sustent2.el so a'uelas 'ue t6m como misso desen.ol.er .*nculos( animar a refle)o cr*tica con3unta( .alori%ar as diferenas( a formao e a defesa de id/ias# !o a-es cu3a e)presso de.e reforar a autoestima( a busca de identidade( o fortalecimento da luta pela sustentao da di$nidade e a soluo pac*fica e democr2tica dos conflitos humanos# O processo de e.oluo do 'uadro epidemiol,$ico( com a incorporao crescente de no.os a$ra.os : sade decorrentes da industriali%ao e urbani%ao tardia e acelerada( e)i$e um no.o modelo de .i$il+ncia em sade com 6nfase na promoo e na pre.eno de riscos#

Evoluo conceitual do ambiente na perspectiva da sade humana Os sinais da crise ambiental no +mbito $lobal >efeito estufa7 a'uecimento dos mares7 comprometimento da camada de o%0nio? e na sade indi.idual >into)ica-es 'u*micas7 c+ncer7 malformao con$6nita7 doenas neurol,$icas( imunol,$icas e respirat,rias7 estresse7 depend6ncia de dro$as7 .iol6ncia? so e.identes e reconhecidos amplamente# A sade das popula-es tamb/m sofre os efeitos desses dese'uil*brios e desi$ualdades( refletidos nos perfis epidemiol,$icos# 4or e)emplo5 o aumento da .iol6ncia urbana e rural7 a fome7 a inf+ncia desamparada7 o trabalho infantil7 os acidentes de tr+nsito e de trabalho7 e a poluio ambiental e a de$radao dos espaos urbanos e solos culti.2.eis( bem como a contaminao dos mananciais utili%ados para abastecimento de 2$ua# Todas essas condi-es fa%em com 'ue a 'ualidade de .ida diminua e colo'ue em risco a pr,pria sobre.i.6ncia no planeta( tirando das futuras $era-es a oportunidade de acessar os recursos naturais 'ue a Terra nos oferta# Nos ltimos AB anos( dado o 'uadro de riscos ambientais para a sade em n*.el mundial( .em1se desen.ol.endo( no campo das Ci6ncias da !ade( a denominada !ade Ambiental > Environmental Health?( de car2ter multidisciplinar# At/ pouco tempo atr2s( no setor !ade( a dimenso de ambiente era compreendida pelo homem como e)terna a ele( tradu%ida pelas e)press-es ambiente f*sico"( ecossistema" ou espao $eo$r2fico"# &ais recentemente( o tema foi $anhando rele.+ncia no !istema Dnico de !ade >!U!?( 'ue incorporou a Ei$il+ncia Ambiental ao !istema Nacional de Ei$il+ncia 8pidemiol,$ica e Ambiental em !ade >!NEA?# @o3e( no +mbito do !U!( amplia1se a compreenso de 'ue h2 um ambiente maior e relacional( em 'ue as a-es de promoo da sade de.em ser implementadas le.ando1se em considerao o ambiente onde as pessoas residem e trabalham# A teoria dos sistemas tem sido proposta como uma alternati.a de maior fora e)plicati.a para a compreenso do processo sade1doena( concebido como um comple)o hetero$6neo de elementos 'ue se relacionam( so interdependentes e historicamente determinados# 8sse processo din+mico de interdepend6ncia cria uma estrutura e define o 'ue / interno >o 'ue est2 ordenado e / pass*.el de controle? e o 'ue / e)terno ao sistema >no ordenado( fora de controle?# Assim( pode1se compreender o ambiente en'uanto al$o e)terno e consider21lo como tudo a'uilo 'ue importa( mas no se pode controlar# Resumindo5 para 'ue os riscos ambientais se3am tratados como um problema para a !ade( isto /( pass*.el de soluo ou controle( o ambiente de.e ser internali%ado : pol*tica( ao dia$n,stico( ao plane3amento e :s a-es de sade# O sistema( por sua .e%( tem 'ue dei)ar de ser .isto como fechado >ou mec+nico? e sim aberto( intera$indo com o meio 'ue dele fa% parte e 'ue / conformado pelo conte)to# 4ara atender a essa no.a aborda$em( os modelos e)plicati.os tradicionais de tipo causa1efeito no so suficientes# O sistema tem suas re$ras l,$icas# Destacamos as se$uintes5 o todo (sistema) diferente da soma de suas partes"7 o carter de um sistema dado pelas relaes de suas partes"7 e o ambiente uma entidade centrada em um sistema"# 8ssa compreenso de sistema pode responder a uma .iso cient*fica e hol*stica F no cartesiana F dos problemas ambientais( fundamental para a compreenso da !ade Coleti.a#

A necessidade de monitorar o ambiente / decorrente do reconhecimento de 'ue ele no / dado( mas est2 em permanente construo e transformao pela ao do homem e da pr,pria nature%a# Nos setores ambientais e do trabalho( adota1se o termo &onitorar( para o 'ual so utili%ados indicadores 'uantitati.os( $eralmente# 8ntretanto( para a Ei$il+ncia em !ade( sob a ,tica da !ade Coleti.a( monitorar / mais do 'ue um ato de medio instrumental# A'ui( a monitorao tem por ob3eti.o 'ualificar as condi-es de conte)to e elementos diretamente en.ol.idos no processo de causalidade( para atuar de forma permanente na sucesso de estados 'ue conformam o processo sade1doena# Nesse sentido( tamb/m / necess2rio incorporar dados 'ualitati.os e utili%ar a trian$ulao metodol,$ica para se alcanar maior apro)imao com a realidade# 8m Ei$il+ncia Ambiental( a pre.eno / a preocupao central# 4re.eno( a'ui( / utili%ada com o si$nificado de ao antecedente( al$o li$ado ao curso do tempo . O conceito de @ist,ria Natural das Doenas( 'ue se propunha a criticar a teoria monocausal oriunda da bacteriolo$ia( introdu%iu a noo de multicausalidade# ;e.ell e ClarG( foram os autores desse modelo( conceituando a @ist,ria Natural da Doena como o conjunto de processos interativos que cria o estmulo patol !ico no meio ambiente" ou em qualquer outro lu!ar" passando pela resposta do homem ao estmulo" at #s alteraes que levam a um defeito" invalide$" recupera%o ou morte"# Nesse modelo( so e.identes dois campos independentes de determinao da doena5 o meio e)terno ou meio ambiente( onde esto os fatores causais7 e o meio interno( onde se desen.ol.e a doena F o homem# Os fatores e)ternos so classificados como de nature%a biol,$ica( f*sica( 'u*mica( social( cultural e pol*tica# 8sse modelo prop-e uma e.oluo do processo da doena( 'ue .ai do per*odo pr/1pato$6nico ao pato$6nico# =aseando1se nessa e.oluo( os autores propuseram medidas de pre.eno em tr6s n*.eis5 prim2rio >pr/pato$6nico?( secund2rio e terci2rio# Os dois ltimos correspondem ao per*odo pato$6nico( cu3o enfo'ue est2 no indi.*duo( en'uanto( no primeiro( o enfo'ue / tanto indi.idual como coleti.o# Hoi essa construo te,rica 'ue consa$rou o termo 4re.eno# O modelo da @ist,ria Natural da Doena si$nificou um a.ano sobre o modelo monocausal" mas no permitiu uma compreenso da comple)idade do processo sade1doena( com as inter1rela-es e interdepend6ncias dos elementos 'ue o comp-em# Ao contr2rio( seu foco / a causa imediata# Os elementos do processo so colocados em um mesmo n*.el hier2r'uico( onde o ambiente / colocado como al$o e)terno( portanto( fora de controle# Como conse'I6ncia( a atitude para com o ambiente passa a ser fatalista( o 'ue imobili%a as a-es de controle dos riscos ambientais para a sade# Uma nova compreenso da causalidade Com a crescente import+ncia de e.entos e doenas no relacionadas com a$entes biol,$icos transmiss*.eis( hou.e a e)i$6ncia de a$re$ar1se mais um n*.el de pre.eno( ditado pelas condi-es social( econ0mica e cultural das popula-es 'ue no podem mais ser redu%idas a um nico a$ente causal# 4ara o 'ual( ali2s( no ha.eria uma .acina ou antibi,tico capa% de pre.enir ou curar# 8nto( o foco das a-es passou( obri$atoriamente( para as condi-es determinantes# Hica e.idente a import+ncia de se distin$uir a diferena entre Risco e Causa( e desta com o Conte)to5
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&ausa o que produ$. &onte'to s%o as condies que" por si" n%o levam ao acontecido (evento" efeito)"mas que sem ele o evento n%o ocorre. ( causa pode ser removida" pode desaparecer pela ado%o" por e'emplo" de medidas tcnicas" enquanto o conte'to mais perene" para modific)lo necessria a interven%o de processos sociais e culturais mais comple'os" e n%o meramente pontuais"# 4ara ilustrar essa importante diferena conceitual( podemos dar os se$uintes e)emplos5 J Na in.esti$ao de um acidente de trabalho( o contexto / conformado pelas caracter*sticas do processo produti.o( pol*tica de recursos humanos( condi-es de .ida do trabalhador7 a causa( dependendo do tipo de acidente( pode ser uma prensa sem mecanismo protetor( a falta de manuteno de uma m2'uina( o .a%amento de uma tubulao( um curto circuito( o piso irre$ular( o rompimento de um cabo etc# J !e in.esti$2ssemos um determinado inc6ndio " o contexto poderia ser a 2rea inade'uada para arma%enamento de produtos inflam2.eis ou a falta de treinamento contra inc6ndio7 e a causa( um curto circuito ou uma fa*sca( possi.elmente# O conceito de Risco Ambiental / fundamental e $o%a de uma polissemia# A compreenso comum associa risco a e.entos ne$ati.os( embora( na sua conotao primiti.a( tenha uma ori$em li$ada a um conceito de !e$uro# O uso da pala.ra Risco tem conotao de incerte%a( a%ar( probabilidade7 o 'ue implica( ori$inalmente( na possibilidade de se optar# Risco( portanto( n%o apenas um conceito tcnico" mas um conceito social e cultural"( e( por isso( n%o um conceito neutro" na constru%o de uma parte da realidade"# A perspecti.a de um e.ento ou situao / relati.a( est2 li$ada : probabilidade de ocorr6ncia do risco# Kuando damos aos e.entos uma perspecti.a sociocultural( estamos considerando .alores sociais e estilos de .ida na an2lise de sua determinao ou de seu condicionamento( cu3a dimenso sub3eti.a impede sua reduo a simples .alores num/ricos# A utili%ao do conceito de Risco( por si( 32 / uma recusa ao determinismo causal( posto 'ue implica no acaso( aleat,rio# Assim( risco / a probabilidade de ocorr6ncia de um e.ento e est2 li$ado : causa e ao conte)to# Os fatores de risco podem ter pesos diferentes( mas( para 'ue o e.ento ocorra( h2 necessidade de uma interao entre eles# Isoladamente( nenhum fator de risco promo.e o fen0meno# (ssim entendido" a causa (o porqu*+) pouco relevante para as medidas de preven%o" o mais importante a interven%o no conte'to (o como). ( compreens%o da distin%o entre causa e conte'to importante" pois. , cotidiano" as questes de fundo" s%o parte do fen-meno defla!rado pelo acidental ou e'cepcional. .or outro lado" limitar)se ao conte'to sem pesquisar a causa (o desconhecido" o inusitado" o acidental) impossibilitar a amplia%o do conhecimento sobre o fen-meno#" Consideraes finais L $uisa de concluso( pode1se di%er 'ue o efeito da noci.idade ambiental depende no s, da nature%a de seus elementos >tipo?( do tempo de e)posio( da concentrao( da disperso( das caracter*sticas indi.iduais dos e)postos >susceptibilidade( idade( se)o?( do biorritmo( da 'uantidade de esforo f*sico despendida e das condi-es $erais do ambiente >.entilao( e)austo( iluminao( etc#?# &as( tamb/m F e fundamentalmente F( depende dos conte)tos em 'ue esses processos ocorrem# A determinao da e)posio e do efeito sobre o indi.*duo e as popula-es e)postas no / um tema
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simples# Nele( esto en.ol.idos mltiplos fatores 'ue intera$em e so interdependentes# A comple)idade dessa situao de.e ser le.ada em considerao( sempre( para 'ue se tenha uma leitura mais apropriada da realidade# As aborda$ens simplistas( ainda dominantes( de rela-es monocausais entre e)posio1efeito( de.em ser substitu*das por uma compreenso1e)plicao 'ue reporte o problema : $lobalidade dos processos de sade# 8 isso tem 'ue ser ensinado( da* a import+ncia de uma no.a educao# De.emos nos manter conscientes de 'ue a sade / condio humana( din+mica e comple)a( no podendo estar subordinada a n*.eis de comple)idade inferior( como .emos ocorrer( com fre'I6ncia( 'uando se adotam limites de toler+ncia para determinados a$entes 'u*micos a'u/m das $arantias de total se$urana de e)posio# Os limites de se$urana so indicadores 'uantitati.os oriundos da 'u*mica inor$+nica >concentraoMmassa9.olume? e esto no n*.el mais elementar do sistema( en'uanto a sade / um indicador biops*'uico e socioambiental( no topo da hierar'uia do sistema# Assim( subordinar a sade aos indicadores de e)posio e efeito de maneira isolada( mecanicamente( constitui um erro fre'Iente nas pr2ticas de sade( principalmente 'uando se trata de estabelecer limites de e)posio humana para ambientes polu*dos por processos antr,picos# A construo de um !istema de Ei$il+ncia em !ade Ambiental re'uer um modelo de compreenso hol*stica( capa% de or$ani%ar as a-es de pre.eno em sade( melhorar a 'ualidade dos ser.ios como um todo e colaborar com as pol*ticas de desen.ol.imento sustent2.el#

CONC;U!O A e.oluo do perfil epidemiol,$ico brasileiro( com a incorporao crescente de no.os a$ra.os : sade decorrentes da industriali%ao e urbani%ao tardia e acelerada( e)i$e um no.o modelo de .i$il+ncia : sade com 6nfase nos aspectos de promoo e pre.eno# Abordamos al$uns conceitos fundamentais para o entendimento da Ei$il+ncia em !ade Ambiental como um campo da !ade Coleti.a( e oferecer subs*dios : construo de a-es para o !istema Dnico de !ade >!U!?# Nesse sentido( foi destacada a import+ncia da inte$rao disciplinar ao processo de compreenso $lobal das problem2ticas socioambientais( na perspecti.a da interdisciplinaridade# O tema foi desen.ol.ido nos marcos da !ade Coleti.a 'ue( para a compreenso do processo sade1doena( relaciona os elementos sociais( ambientais e produti.os no estudo da causalidade em sade( na perspecti.a da comple)idade# Uma biblio$rafia recente ser.iu para introdu%ir elementos cr*ticos aos conceitos usualmente adotados( tais como Ambiente( Desen.ol.imento !ustent2.el( Risco( Causa( Conte)to e Interdisciplinariedade# A construo de um sistema de Ei$il+ncia Ambiental para a !ade 4blica re'uer um modelo de compreenso da realidade 'ue se3a capa% de or$ani%ar as a-es de promoo e pre.eno( para melhorar a 'ualidade dos ser.ios como um todo e( ainda( oferecer subs*dios :s pol*ticas de desen.ol.imento sustent2.el#

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R8H8RNNCIA! &edronho( Roberto# 8pidemiolo$ia( Atheneu( AO 8d# !o 4aulo( ABBP

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