RELATO DE PESQUISA

O sistema de medicao nos hospitais e sua avaliao por um grupo de profissionais

MEDICATION SYSTEMS IN HOSPITALS AND THEIR EVALUATION BY PROFESSIONAL GROUPS EL SISTEMA DE MEDICACIN EN LOS HOSPITALES Y SU EVALUACIN POR UN GRUPO DE PROFESIONALES Silvia Helena De Bortoli Cassiani1, Thalyta Cardoso Alux Teixeira2, Simone Perufo Opitz3, Josilene Cristina Linhares4
1 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP). 2 Acadmica do 6 semestre da EERP-USP. Bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq. thalytacat@yahoo.com.br 3 Enfermeira. Mestre e doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental da EERP-USP. Docente da Universidade Federal do Acre. 4 Acadmica do 4 semestre da EERP-USP. Bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq.

Silvia H. De Bortoli Cassiani Thalyta Cardoso A. Teixeira Simone Perufo Opitz Josilene Cristina Linhares

RESUMO O objetivo do estudo foi analisar os sistemas de medicao, em hospitais, a partir da opinio de 107 profissionais. Em relao s prescries mdicas nas instituies, 74,8% eram manuais e 50,4% dos sistemas de distribuio de medicamentos eram doses individualizadas. Quanto s causas dos erros na medicao, 91% estavam associadas ao profissional. Para 61,7%, o sistema estava adequado, mas apresentando falhas. Poucos profissionais sugeriram modificaes que favoreceriam seu trabalho. Conclui-se que ainda persiste a cultura de responsabilizar o profissional pelo erro e, tambm, a prtica de punio, sem modificao substancial da causa que levou ao erro.

ABSTRACT This study was aimed at analyzing the medication systems in hospitals based on the opinions of 107 professionals. With regard to medical prescriptions in the institutions, 74.8 percent were handwritten and 50.4 percent of the medication distribution systems were in individualized doses. Concerning the causes of medication errors, 91 percent were associated with the professionals. For 61.7 percent, the system was adequate, but had shortcomings. Few professionals suggested changes that would favor their work. The conclusion is that the culture of attributing responsibility to the professional for the error, as well as the practice of punishment without a substantial change of the cause that led to it, persists.

RESUMEN El objetivo de este estudio fue analizar los sistemas de medicacin en los hospitales, a partir de la opinin de un grupo de 107 profesionales. Con relacin a las prescripciones mdicas en las instituciones, un 74,8% eran manuales y un 50,4 % de los sistemas de distribucin de medicamentos eran dosis individualizadas. En lo que se refiere a las causas de los errores en la medicacin, un 91% estaban asociadas al profesional. Para un 61,7% el sistema era adecuado, sin embargo presentaba fallas. Pocos profesionales sugirieron algunas modificaciones que favorezcan su trabajo. Se lleg a la conclusin de que an persiste la costumbre de responsabilizar al profesional por el error y, tambin, la prctica de punicin, sin modificar substancialmente la causa que llev a cometer el error. DESCRIPTORES Sistemas de medicacin en hospital. Errores de medicacin. Prescripcin de medicamentos.

DESCRITORES Sistemas de medicao no hospital. Erros de medicao. Prescrio de medicamentos. Sade da mulher.

KEY WORDS Medication systems, Hospital. Medication errors. Prescriptions, drug.

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Recebido: 30/09/2003 Aprovado: 13/01/2004

INTRODUO O sistema de medicao constitudo de vrias etapas que vo desde a prescrio e distribuio at a ao de administrar o medicamento ao cliente. Todas essas etapas dependem de vrios profissionais da rea de sade e esto diretamente interligadas. Assim, a prescrio de responsabilidade do mdico, a dispensao e distribuio do medicamento esto sob a responsabilidade do farmacutico e a administrao bem como o monitoramento das reaes do cliente so responsabilidade do enfermeiro. O Instituto de Medicina Americano indicou que 44.000 a 98.000 americanos morrem a cada ano por erros na medicao. Entre 1983 e 1993, as mortes relacionadas medicao cresceram na ordem de 257%(1). Estima-se que em cada dez clientes admitidos no hospital, um est em risco para erro potencial ou efetivo na medicao(2). Algumas definies importantes para o entendimento dessa questo precisam ser destacadas. Eventos (ou reaes) adversos so definidos como qualquer injria devido medicao. Esses eventos podem ser prevenveis (ex: dose errada) ou no prevenveis (vermelhido devido a um antibitico). Erro na medicao definido como qualquer erro que ocorreu durante o processo de medicao, nas fases de prescrio, dispensao, administrao e monitoramento. Eventos adversos potenciais so eventos nos quais um erro na medicao ocorreu, mas no causou injria por alguma razo (ex: o erro foi interceptado antes do cliente ser afetado ou o cliente recebeu uma dose errada, mas nenhuma leso ocorreu). Todos os eventos potenciais so erros na medicao(3). Os erros de medicao podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, podendo acarretar injrias ao cliente devido aos efeitos adversos da medicao. Alguns estudos afirmam que erros na medicao ocorrem freqentemente na prescrio e administrao do medicamento(4-5). Assim, a superviso junto aos processos de prescrio, preparao e administrao da droga so importantes meios para a reduo dos eventos adversos(6). Vrias estratgias tm sido tomadas para reduzir os erros na prescrio mdica, como a padronizao dos processos, uso da prescrio eletrnica, a educao do profissional que prescreve e uma expanso da ao do farmacutico para uma melhor integrao equipe de sade(7).

A ao multidisciplinar dos profissionais e a participao de farmacuticos so uma estratgia importante e fundamental, pois esse profissional atua na preveno e interceptao do erro, prevenindo os efeitos adversos das medicaes(8). As principais recomendaes apresentadas pela American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) para evitar erros na medicao so: informatizao do sistema (prescrio, dispensao, distribuio do medicamento); uso do cdigo de barras nos processos de medicao e na identificao do cliente; sistemas de monitoramento e relatrios de eventos adversos; uso da distribuio por dose unitria; sistema para preparao de medicao intravenosa realizada pela farmcia; profissionais da farmcia atuando junto com mdicos e enfermeiros; reviso das prescries por farmacuticos e a resoluo das dvidas sobre os medicamentos(9). O estudo realizado em 36 instituies hospitalares americanas verificou que 19% das doses administradas estavam erradas, sendo que as categorias mais freqentes de erros relacionavam-se ao horrio errado (43%), omisso das doses (30%), dose errada (17%) e medicamento no prescrito (4%)(10). A administrao de medicamentos de responsabilidade da equipe de enfermagem, sobretudo em ambiente hospitalar, devendo ao enfermeiro a superviso e a orientao da equipe quanto aos aspectos e princpios relacionados ao uso dos frmacos prescritos(11). A equipe de enfermagem atua na parte final do processo de medicao, podendo prevenir os erros que porventura aconteceram em outra etapa e sendo normalmente responsabilizada por esse erro. Os estudos tm demonstrado que os erros so causados por falhas no sistema de medicao, ao invs de somente falhas nas pessoas. Entretanto, ainda, persiste a cultura de punir o profissional quando detectado o erro de medicao. Desse modo, os profissionais deparam-se freqentemente com aes disciplinares, humilhaes, demisso e repercusso legal, quando os erros de medicao so relatados (12). O Instituto Americano de Medicina indica que um meio de aprender com os erros e interferir no sistema estabelecer um instrumento eficiente de relatos voluntrios e annimos e que este til em identificar os tipos de erros que ocorrem de forma usual ou que so problemas emergentes(1).

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OBJETIVO O objetivo deste estudo foi analisar os sistemas de medicao em hospitais, a partir da opinio dos profissionais que atuavam nessas instituies. METODOLOGIA Tipo de estudo Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo, a partir da opinio de profissionais, sobre o sistema de medicao das instituies onde eles atuavam. Populao e amostra A amostra acidental constitui-se de 107 participantes, sendo 95 enfermeiros, 6 farmacuticos, 4 tcnicos de enfermagem e 2 auxiliares de enfermagem. Procedimentos de coleta de dados A coleta de dados teve incio aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP. Elaborou-se um questionrio composto por questes abertas e fechadas, as quais identifica-

vam o profissional, o sistema de distribuio de medicamento, as causas e atitudes tomadas pela instituio frente ao erro na medicao, a opinio dos profissionais sobre as atitudes e o sistema e as sugestes dos participantes para modificaes na instituio. Os questionrios foram enviados pelo correio ou entregues pessoalmente para os profissionais que participaram de um evento cientfico. Todos foram orientados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento informado. RESULTADOS A Tabela 1 indica que dos 107 participantes, 88,8% eram enfermeiros, 5,6% farmacuticos, 3,7% tcnicos de enfermagem e 1,9% auxiliares de enfermagem. Com relao aos profissionais de enfermagem, 87,1% atuavam diretamente na assistncia ao cliente ou administrativamente, 11,9% atuavam no ensino da profisso e 1% era enfermeiro que atuava em rgo fiscalizador da profisso. Desses profissionais, 61,7% atuavam na instituio a menos de 10 anos, 26,2% atuavam a mais de 10 anos e menos que 20 anos e 12,1% atuavam a mais de 20 anos e menos de 30 anos.

Tabela 1 Distribuio dos participantes do estudo segundo atividade profissional, rea profissional da enfermagem e tempo de atuao no hospital. (Ribeiro Preto, 2003)
N (% ) Atividade profissional Enfermeiro Farmacutico Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Total rea profissional da enfermagem Assistencial ou administrativa Ensino rgo profissional Total Tempo de atuao 0|-5 5| - 10 10| - 20 20| - 30 Total 95 6 4 2 (88,8) (5,6) (3,7) (1,9)

107(100) 88(87,1) 12(11,9) 1(1) 101(100) 32(29,9) 34(31,8) 28(26,2) 13(12,1) 107(100)

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A Tabela 2 apresenta o tipo de prescrio mdica e a relao dos medicamentos, segundo o nome comercial ou genrico. Observou-se que, em 74,8% (80) das respostas, houve a informao de que nas instituies a prescrio mdica era manual, sendo 43,9% (47) redigidas com o nome genrico e/ou comercial, 21,5% (23) com o nome comercial e 9,4%

(10) com o nome genrico. Em 18,7% (20), as prescries eram eletrnicas, sendo 9,4% (10) escritas com o nome genrico e/ou comercial, 8,4% (9) com o nome genrico e 0,9% (1) com o nome comercial. Em 6,5% (7) eram mistas, ou seja, manual e eletrnica. Dessas, 5,6% (6) eram escritas com o nome genrico e/ou comercial e 0,9% com o nome genrico.

Tabela 2 O tipo de prescrio mdica segundo as instituies dos participantes do estudo. (Ribeiro Preto, 2003)
Tipo de prescrio mdica Manual Eletrnica Mista(eletrnica e/ou manual) Total N ome Genrico e/ou comercial Comercial Genrico Nome genrico e/ou comercial Nome genrico Nome comercial Nome genrico e/ou comercial Nome genrico N 47 23 10 10 9 1 6 1 107 % 43,9 21,5 9,4 9,4 8,4 0,9 5,6 0,9 100

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Em relao ao sistema de distribuio de medicamentos nas instituies, ele est descrito na Tabela 3. Dos 107 participantes, 50,4% (54) relataram

que o tipo de distribuio era por dose individualizada; 18,7% (20) por dose unitria, 14,9% (16) por farmcia-satlite, entre outras.

Tabela 3 O tipo de sistema de distribuio de medicamentos nas instituies dos participantes do estudo. (Ribeiro Preto, 2003)
Tipo de sistema Dose individualizada Dose unitria Farmcia-satlite Mista(unitria e individualizada) Coletiva Farmcia centralizada Distribuio por reas Outras No responderam Total N 54 20 16 5 2 2 1 5 2 107 % 50,4 18,7 14,9 4,7 1,9 1,9 0,9 4,7 1,9 100

Quanto s causas dos erros de medicao citadas pelos participantes do estudo, nota-se que para 91% (232) dos participantes as causas estavam associadas ao profissional, destas 31,8% (81) relacionaram falta de ateno, 17,2% (44), falta de treinamento, 16,9% (43), falta de conhecimen-

to e 16,1% (41), falta de comunicao entre os profissionais (enfermeiros, mdicos e farmacuticos). No restante das causas, 9% (23) foram associadas ao sistema sendo referido principalmente por eles a no-implantao da dose unitria e problemas na prescrio mdica (Tabela 4).

Tabela 4 Distribuio das causas dos erros de medicao segundo os relatos dos participantes do estudo. (Ribeiro Preto, 2003)
C ausas dos erros de medicao Associadas ao profissional Falta de ateno Falta de treinamento Falta de conhecimento Falta de comunicao Negligncia Excesso de trabalho Subtotal No-implantao da dose unitria Problemas na prescrio mdica Falha do sistema Subtotal N 81 44 43 41 18 5 232 16 6 1 23 255 % 31,8 17,2 16,9 16,1 7,0 2 91 6,3 2,3 0,4 9 100

Associadas ao sistema

Total

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No que refere s atitudes tomadas pelas instituies frente ao erro de medicao, a Tabela 5 indica que 88,9% das atitudes foram tomadas em relao ao prprio profissional, sendo reunio com o profissional (32,7%), relato da ocorrncia do erro (26,6%), treinamento e orientaes ao profissional (26,6%).

Quanto atitude com o paciente, 10,3% (27) dos participantes informaram que comunicam o cliente e a famlia quando ocorreu algum erro de medicao; 0,4% (1) identificou atitudes com a equipe e informou o mdico diante da ocorrncia de um erro e para 0,9% (1) dos participantes no foi constatado o que a instituio fazia diante do erro de medicao.

Tabela 5 - Distribuio dos tipos de atitudes tomadas pelas instituies frente ao erro de medicao. (Ribeiro Preto, 2003)
Tipos de atitudes Com o profissional Reunio Relato de ocorrncia Treinamento e orientao Advertncia, suspenso ou demisso Anlise do processo de trabalho e mudana de escala Comunica cliente ou famlia Comunica mdico N 86 70 70 6 2 27 1 1 263* % 32,7 26,6 26,6 2,3 0,7 10,3 0,4 0,4 100

Com o cliente Com a equipe No h constatao Total

* Houve vrios tipos de atitudes tomadas pela instituio e relatas pelo mesmo profissional.

Quando questionados sobre as atitudes tomadas pela instituio frente ao erro na medicao 75,7% (81) concordaram, 18,7% (20) discordaram com as atitudes adotadas pela sua instituio e 5,6% (6) no responderam. Dos que concordaram, suas justificativas foram agrupadas. Assim, 31,8% (34) justificaram em relao a aspectos do funcionrio afirmando que os profissionais devem responder por seus atos e atitudes e citaram, tambm, a falta de ateno, a falta de conhecimento e pouca concentrao como algumas das causas que levaram aos erros na medicao; 7,5% (8) responderam em relao a aspectos do cliente, pois os erros podem acarretar problemas ou riscos ao cliente; 3,7% (4) justificaram em relao a aspectos do sistema, comentando que ele falho, e que tm que ser tomadas atitudes para obter uma melhor qualidade do sistema; 27,2% (29) responderam que so vrios fatores envolvidos no erro e com isso devem ser analisados. Dos participantes que discordaram 18,7%, relataram que existem vrios fatores envolvidos no erro na medicao e por isso no devem ser tomadas atitudes em relao a apenas um aspecto, como por exemplo, o profissional. Segundo esses participantes, deve-se investir em atualizaes peridicas para todos os profissionais e no

somente para aquele que cometeu o erro. Eles afirmaram, tambm, que o relato de ocorrncia do erro deve ocorrer na instituio, para que se possa analisar a causa do erro. A Tabela 6 apresenta as sugestes citadas pelos participantes para modificaes nas instituies. Observou-se que a maioria foram sugestes para implantao ou modificaes na instituio. Destacamos a implantao da dose unitria (15,9%), reserva de medicamentos mais solicitados nos setores (8%), dose individual (7,1%) e informatizao do sistema de medicao (5,3%) como as sugestes mais relatadas pelos participantes. Para modificaes na instituio, 7,1% das sugestes foram em relao s atitudes adotadas pela instituio com o profissional, sendo enfatizado por esses participantes a adoo de atividades com a finalidade de evitar erros de medicao e no com o objetivo de punir o profissional, quando constatado o erro na medicao; 3,5% foram para modificar a forma de prescrever medicaes; 3,5% foram em relao distribuio de medicamentos e 40,7% nada modificariam na instituio ou no responderam.

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Tabela 6 Sugestes dos participantes do estudo acerca de modificaes a serem realizadas nas instituies. (Ribeiro Preto, 2003)
Sugestes Implantao Dose unitria Reserva de medicamento no setor Dose individual Informatizao Farmcia-satlite Dose mista(unitria e individualizada) Central de diluio Atitudes tomadas com profissional Forma de prescrio mdica Distribuio do medicamento Solicitao de material e medicamento N 18 9 8 6 4 2 2 8 4 4 2 26 20 113 % 15,9 8 7,1 5,3 3,5 1,8 1,8 7,1 3,5 3,5 1,8 23 17,7 100

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Modificaes

No fariam modificaes No responderam Total

A Tabela 7 indica a opinio dos profissionais acerca do sistema de medicao na instituio. Para 61,7% (66) dos participantes, o sistema de medicao estava adequado, sendo que 25,2% (27) des-

tes o consideraram adequado, mas apresentando falhas e para 13,1% (14), o sistema de medicao estava inadequado.

Tabela 7 Opinio dos profissionais segundo o sistema de medicao de sua instituio. (Ribeiro Preto, 2003)

Opinio Sistema adequado Sistema adequado, mas com falhas Subtotal Sistema inadequado No responderaml Total

N 39 27 66 14 27 107

% 36,5 25,2 61,7 13,1 25,2 100

DISCUSSO Com relao s prescries, predominou nessas instituies a prescrio manual (74,8%), a qual um dos fatores que predispe ocorrncia do erro na medicao. Alguns estudos afirmam que o uso do computador na prescrio mdica reduz a porcentagem de erros de medicao, j que as ordens esto estruturadas (incluindo dose e freqncia), so legveis e podem ser identificadas. Com esse sistema podem ser obtidas informaes relativas ao cliente como as alergias e interaes medicamentosas(4,13). Observou-se que 50,4% das instituies possuam o sistema de distribuio por dose individualizada e em 18,7% por dose unitria. A ASHP declara que o sistema de distribuio por dose unitria uma estratgia efetiva para reduzir a freqncia de erros na medicao(9).

A dose unitria possui vrias vantagens em relao aos outros sistemas de distribuio como: diminuio na incidncia de erros; economia de custos; aumento da segurana do profissional mdico na garantia da utilizao do medicamento certo, na dose certa e hora certa, segundo a prescrio mdica e maior integrao do farmacutico com os outros profissionais da equipe de sade(14). Segundo os participantes, 91% das causas dos erros foram associadas ao profissional e no ao sistema em si. Porm, o erro no tem apenas uma causa (o profissional), mas deve ser considerado como uma falha do sistema e no somente dos indivduos(5). Devido a isso, devem ser analisadas as etapas do processo de medicao e desconsiderar o profissional como a nica causa do erro(15). Os participantes informaram que 88,9% das atitudes tomadas pela instituio frente ao erro na

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medicao foram em relao ao prprio profissional. Alguns participantes informaram que essas atitudes eram uma forma de punio ou advertncia devido ao erro. Dessa maneira, torna-se difcil buscar as causas do erro, pois os profissionais sentem medo de relatar o erro e preferem omiti-lo. Assim, as atitudes tomadas pelas instituies frente ao erro no devem ter esse carter punitivo e os relatos dos erros de medicao no devem ser vistos com propsito punitivo, mas como dados que permitam o desenvolvimento de aes educacionais e administrativas(16). Dessa forma, os relatos dos erros devem ser annimos e voluntrios, e os profissionais devem ser motivados pela instituio a faz-los(12). Dos participantes, 43% no apresentaram sugestes para modificaes nas instituies que favoreceriam o seu trabalho e melhorariam o sistema de medicao do hospital. Portanto, 61,7% dos participantes consideraram adequados os sistemas de medicao nos hospitais, mesmo sabendo que eles apresentavam falhas que propiciariam erros. Porm, um sistema adequado visando segurana do cliente tem por objetivo reduzir os fatores que possibilitem a ocorrncia de erros pelos profissionais, permitindo assim a deteco e preveno dos erros(17).

CONSIDERAES FINAIS Neste estudo, a maioria das instituies no possua prescrio eletrnica e sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria, os quais so importantes estratgias na preveno do erro na medicao. Muitos participantes associaram as causas dos erros de medicao ao profissional, e isso demonstrou a persistncia na cultura de responsabilizar somente o indivduo (profissional) pelo erro, no se levando em conta as falhas do sistema de medicao da instituio. E persiste ainda a prtica de punio, quando detectado o erro na medicao, atravs de relatos e reunies, sem modificao substancial da causa que levou ao erro. Alm disso, vrios profissionais no apresentaram sugestes para modificaes no sistema de distribuio da sua instituio, o que favoreceria o seu trabalho e acarretaria numa melhor assistncia ao cliente. Assim, neste estudo, a maioria dos participantes considerou inadequado o sistema de medicao de sua instituio, mesmo sabendo que ele apresentava falhas que propiciariam o erro na medicao. Dessa maneira, sugerimos novas investigaes sobre a temtica, visto que os erros so indicadores de qualidade na assistncia ao cliente.

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O sistema de medicao nos hospitais e sua avaliao por um grupo de profissionais

Correspondncia: Silvia H. De B. Cassiani Escola de Enferm. de Ribeiro Preto/USP Av. Bandeirantes, 3900 CEP -01440-902 - SP

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