Assistencia Domiciliar AIDS

Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica
(ADT) em HIV/Aids
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica
(ADT) em HIV/Aids
Srie Manuais n 70
ORGANIZADORES
ORIVAL SILVA SILVEIRA PN DST/AIDS
CLEDY ELIANA DOS SANTOS PN DST/AIDS
TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/AIDS SP
Braslia, DF
2007
2006. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 5.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Jos Agenor lvares da Silva
SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE
Fabiano Geraldo Pimenta Jr.
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Maringela Batista Galvo Simo
Diretor-AdjuntO
Carlos Passarelli
Assessor Especial
Ruy Burgos
Responsvel pela Unidade de Assistncia e Tratamento
Orival Silva Silveira
ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C
CEP: 70.750-000, Braslia DF
E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br
Home page: htttp://www.aids.gov.br
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Publicao nanciada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de Aguiar Amorim
Editor
Dario Noleto
Projeto grco e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida

Impresso no Brasil / Printed in Brazil
FICHA CATALOGRFICA
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1272
Ttulos para indexao:
Em ingls: Routines of domiciliary therapeutical assistance in HIV/AIDS
Em espanhol: Procedimientos de asistencia domiciliaria teraputica (ADT) en VIH/SIDA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Rotinas de assistncia domiciliar teraputica (ADT) em HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
156 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais; n. 70)
ISBN 85-334-1081-6
1. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome de Imunodecincia Adquirida. 3. Terapia Anti-
retroviral. 4. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 140-185
Apresentao
A Assistncia Domiciliar Teraputica em Aids (ADT), implantada
em 1995 no Brasil, constitui-se em uma modalidade assistencial
com o objetivo de prestar atendimento multidisciplinar
diferenciado, em nvel domiciliar, s pessoas que vivem com
HIV/AIDS.
Contando com uma equipe formada por mdico, enfermeira,
assistente social e psiclogo, visa proporcionar ao paciente e
sua famlia uma assistncia integral, uma melhor qualidade
de vida e uma reduo no ndice de demanda e ocupao dos
leitos hospitalares.
Originados a partir de unidades pblicas de sade pr-
existentes Hospital Convencional (HC), Hospital-Dia (HD),
Servio Ambulatorial Especializado (SAE) e Unidade Bsica de
Sade, a ADT deve reetir a poltica de sade local com uma
preocupao na melhoria da assistncia aos portadores do HIV/
AIDS e na deshospitalizao convencional.
Desde os primeiros casos de AIDS, o estabelecimento de
cuidados a domiclio demonstrou benefcios no tratamento da
doena. Embora a cura ou uma vacina ainda no tenham sido
desenvolvidas, a melhoria dos mtodos diagnsticos, a utilizao
de drogas antiretrovirais, o tratamento precoce das infeces
oportunistas associadas AIDS e o seguimento assistencial tm
estendido a sobrevida do paciente, proporcionando-lhe maior
perodo de tempo para desfrutar da vida em sua comunidade,
especialmente do convvio com a famlia.
A assistncia domiciliar uma forma de tratamento utilizada
com sucesso em outros pases. No Brasil, o desenvolvimento
das atividades da Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT)
para as pessoas vivendo com HIV/aids baseia-se na concepo
de mobilizao conjunta dos recursos da comunidade, dos
familiares e dos prossionais de sade e considera a possibilidade
do paciente ser mantido em seu prprio domiclio, atendido
por uma equipe clnica multidisciplinar e alguns recursos
hospitalares que assegurem a assistncia mdica, dividindo com
a famlia os cuidados ao paciente.
Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por
meio de contato direto em um cenrio singular, a aquisio
de conhecimentos e a modicao de hbitos e atitudes,
beneciando as condies de sade.
Porm, de fundamental importncia o estabelecimento de
uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios,
tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia
especializada (SAE), unidades bsicas de sade (UBS), programas
de sade da famlia (PSF) e casas de apoio, no intuito de
possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade
das pessoas vivendo com HIV/aids.

Maringela Galvo Simo
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
I. Assistncia Domiciliar Teraputica aos pacientes portadores do HIV/aids ................... 9
1. Histrico .................................................................................................................... 11
2. Conceituao .......................................................................................................... 14
3. Objetivos ................................................................................................................. 16
4. Equipe ..................................................................................................................... 17
5. Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho,
critrios de incluso e alta ...................................................................................... 26
II. Avaliao e monitoramento .......................................................................................... 35
1. Avaliao de servio ............................................................................................... 37
2. Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio ................................... 44
III. A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids Luz da Biotica ............................. 51
IV. Cuidados Paliativos na Assistncia Domiciliar Teraputica ......................................... 57
V. bito no Domiclio .......................................................................................................... 65
1. Fiando a vida/morte ............................................................................................... 67
2. Perdas e Lutos no Contexto Familiar .................................................................... 71
VI. Possibilidades Teraputicas na ADT ............................................................................. 75
1. Manejo dos Anti-Retrovirais e de outras drogas usadas na ADT ........................ 77
2. Estratgias para melhorar a adeso ..................................................................... 83
3. Dor em pacientes com HIV/AIDS ........................................................................... 90
4. Procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicveis na ADT ........................... 96
5. Tratamento de feridas ........................................................................................ 105
VII. Biossegurana ............................................................................................................. 111
1. Orientaes para prossionais de sade, pacientes e familiares. ..................... 113
2. O que fazer com o lixo produzido durante a assistncia domiciliar? ............... 115
Bibliograa de Apoio Tcnico .......................................................................................... 119
Referncias Eletrnicas ..................................................................................................... 122
Anexo A: Impressos para Organizao do Servio (Pronturio Domiciliar) ......... 125
Anexo B: Instrumentos de Avaliao ..................................................................... 137
Anexo C: Avaliao da satisfao do Usurio ........................................................ 145
Anexo D: Cuidado do corpo aps a morte pelo mtodo de vela ou tcnica egpcia
ou tamponamento egpcio ......................................................................................... 151
I
Assistncia domiciliar
teraputica aos pacientes
portadores do HIV/Aids
1 - Histrico
2 - Conceituao
3 - Objetivos
4 - Equipe
5 - Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho,
critrios de incluso e alta.
11
Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes
portadores do HIV/Aids
1. Histrico
Cledy Eliana dos Santos
Tnia Regina Corra de Souza
A prtica de assistncia de pacientes a domiclio, de uma forma geral, no uma
atividade recente na rea de sade. Na Europa do sculo XVIII, antes do surgimento
dos modelos de assistncia hospitalar e ambulatorial como temos hoje, o atendimento
domiciliar j fazia parte da prtica mdica.
Nos Estados Unidos, onde surgiu a expresso Home Care, a atividade teve incio nos
idos de 1796, com a criao de um programa especfco em um ambulatrio na cidade
de Boston. A prtica de hospitalizao a domiclio foi instituda em 1947 pelo Hospital
Montefore de Nova York, devido a um aumento da demanda de servio. Na ocasio
fcou decidido que os pacientes que no necessitassem de uma ateno contnua da
equipe mdica poderiam ter acompanhamento a nvel domiciliar.
O servio de Home Care foi constitudo em forma de uma organizao para oferecer
cuidados mdicos e assistncia social aos pacientes que podem permanecer no domiclio.
Esses cuidados podem ser de natureza preventiva, curativa, de re-habilitao, incluindo
o tratamento de pacientes acometidos de doenas crnicas.
No Brasil, um dos primeiros registros de assistncia mdica domiciliar. em termos de
servio pblico, encontrado no Decreto da Presidncia da Repblica N 46.348, de 03
de julho de 1959, aprovando o regimento do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar
de Urgncia (SAMDU). Este servio tinha por fnalidade prestar assistncia mdica aos
segurados ativos e inativos dos Institutos de Aposentadoria e Penses dos Industririos,
Comercirios, Bancrios, Martimos e Empregados em Transportes e Cargas e da Caixa
de Aposentadoria e Penses dos Ferrovirios e Empregados em Servios Pblicos.
As duas ltimas dcadas foram muito importantes no que diz respeito organizao
e distribuio dos servios de sade. Em 1988, por ocasio da VIII Conferncia
Nacional de Sade, a questo da Reforma Sanitria, que havia iniciado anos antes com
o processo das Aes Integradas de Sade AIS passa a ser amplamente debatida e
culmina com a consolidao do Sistema nico de Sade SUS onde a sade passa a
Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) em HIV/Aids
Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids 12
ser considerado um direito de todos. discutida, tambm, a proposta do atendimento
universal, gratuito e organizado, partindo de uma racionalidade tcnica e poltica; alm
de ser hierarquizado, em termos de complexidade de ateno e, regionalizado conforme
a distribuio populacional e o quadro de morbimortalidade das comunidades.
Em 1994, o Ministrio da Sade lana, a nvel nacional, um extenso programa de ateno
sade das famlias Programa de Sade da Famlia, que tem em seus objetivos a
proposta de: Prestar, na unidade de sade e no domiclio, assistncia integral, contnua,
com resolutividade e boa qualidade s necessidades da populao. Atualmente esto
trabalhando 4.405 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 1.693 municpios
brasileiros, vinculadas a mais de 15 milhes de pessoas. A meta para o ano 2002 a de
implantao de 20.000 equipes, de forma a prestar atendimento a cerca de metade da
populao brasileira.
A Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT aos pacientes portadores do HIV/AIDS
foi implantada no Brasil a partir de 1995 no contexto do Programa das Alternativas
Assistenciais aos portadores de HIV/AIDS.
Para podermos compreender sua trajetria, faremos aqui um breve relato histrico:
1995
Unidade de Assistncia da Coordenao Nacional de DST/AIDS - (CN-DST/
AIDS) instituiu a elaborao de projetos pelas equipes/instituies pblicas para
implantao de Servios de ADT.
1995 a 1998
A Unidade de Assistncia recebeu e analisou 55 projetos de ADT, porm foram
aprovados 38, mas implantou-se apenas 33 servios no pas, 45% no Estado de
So Paulo.
CM Santos/SP inicia capacitao de novas equipes de ADT.
1997
CN deu incio as atividades de monitoramento dos projetos de ADT.
CN realiza em So Paulo/SP o I Encontro Nacional de ADT, que teve como
objetivo elaborar recomendaes gerais sobre as condutas a serem adotadas
pelos servios de ADT.
Publicao da Portaria n 166, que inclui na tabela SUS o pagamento de
procedimento referente a ADT.
1998
Coordenao Estadual/SP - (CE/SP) realiza em Campinas/SP o I Encontro
Estadual de ADT, que teve como objetivo a elaborao da Cartilha do Cuidador.
FIPE faz anlise comparativa do custo/diria do paciente no SAE, HD, Hospital
convencional e ADT.
1999
CN em parceria com CE/SP realizam no Guaruj/SP o II Encontro Nacional e
Estadual de ADT, com o objetivo de iniciar a discusso sobre monitoramento.
Ocorreu tambm nesta data, o lanamento da cartilha para profissionais de
sade: ADT Guia de Procedimentos em HIV/AIDS.
13
2000
CE/SP realiza em SP/SP o III Encontro Estadual de ADT para implantao do
monitoramento dos Servios do Estado.
2001
CN em parceria com CE/SP realizam em Bragana/SP o III Encontro Nacional
e IV Encontro Estadual de ADT, com o objetivo de divulgar os dados obtidos
no monitoramento do Estado de So Paulo, iniciar a discusso de Cuidados
Paliativos e trocar experincias entre os servios.
CE/SP assume as capacitaes de novas equipes, em parceria com as CM de
Campinas, Sorocaba e So Paulo.
2002
CN instituiu grupo de trabalho para elaborao do Manual de ADT.
2003
CN desenvolve treinamentos integrados: SAE, HD e ADT.
CN realiza duas oficinas de Validao do Manual de ADT, com representantes
de diversas regies do pas.
CN em parceria com CE/SP realizam atualizao do cadastro de servios de
ADT. Principais resultados:
40 servios devolveram a ficha de cadastramento preenchida (50% do Estado
de So Paulo);
nmeros de servios em funcionamento cai 20%;
27% das equipes atuantes no foram ainda capacitadas;
37% dos servios tem demanda reprimida;
no perodo de julho/98 a setembro/03 os servios assistiram 9215 pacientes,
apresentando como principal fonte de captao o SAE e os hospitais
convencionais;
principais motivos de incluso: dificuldade de locomoo, no aderncia e
caquexia;
aps a era dos ARV, houve mudana significativa no perfil dos pacientes, e
conseqentemente no tempo de permanncia na ADT de 90 para 178 dias
(pacientes crnicos e sequelados);
aumento de nmero de alta para SAE e hospital;
principais dificuldades encontradas pelas equipes: falta de viatura, falta de
superviso, falta de medicamentos no especficos para aids, profissionais
no exclusivos da ADT e falta de nutricionista e fisioterapeuta nos servios.
CN instituiu grupo de trabalho formado por profissionais de diversas regies do
pas, com a tarefa de analisar os procedimentos da tabela SIA/SUS, relacionados
ao HIV/AIDS.
CN instituiu grupo de trabalho (profissionais de sade, cuidadores e pacientes)
para elaborao do Manual do Cuidador, que se encontra em fase final de
elaborao.
2005
CN em parceria com CE/SP iniciam discusso sobre a realizao do I Encontro
Nacional de Modalidades Assistenciais SAE, HD e ADT.
Assim, podemos notar que entre as Alternativas Assistenciais aos portadores do HIV/
AIDS, a ADT a modalidade de assistncia mais inovadora, sobretudo se considerarmos
o cenrio de Sade Pblica do pas. Vale ressaltar aqui, que isso s foi possvel graas
ao compromisso e dedicao de muitos profssionais, que no pouparam esforos na
construo desta histria.
2. Conceituao
O perfl da assistncia prestada pela ADT: cuidados no domiclio ou
internao domiciliar?
Simone Nunes vila
O desenvolvimento de alternativas hospitalizao clssica refete, necessariamente,
as evolues especfcas de cada pas, idias e prticas mdicas ligadas infuncia
cultural e s polticas de sade. Um problema comum, presente em vrios pases, o da
necessidade de conteno de despesas na sade, que conduz, de certa forma, ao interesse
pelo desenvolvimento dessas alternativas. Entretanto, o fator econmico nem sempre
foi preponderante na criao dessas formas de assistncia, e grande parte das iniciativas
deram-se em resposta ao problema de estrangulamento de leitos hospitalares.
Apesar de atender necessidades bem defnidas, a concepo inicial da ADT adotada pelo
Ministrio da Sade mostrou-se insufciente em suas atribuies, o que compreensvel
em um modelo alternativo, multiprofssional, interdisciplinar e inovador diante das
formas tradicionais de assistncia sade.
Nesse contexto, procedimentos e limites das intervenes teraputicas foram sendo
delineadas gradativamente, na medida em que os projetos iam sendo implementados.
A qualifcao tcnica das equipes constitudas, o nmero de profssionais e o seu
grau de disponibilidade, a formao das equipes, entre outros fatores, condicionavam e
davam caractersticas prprias a cada servio implantado.
Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade com pacientes em regime de ADT
permitiu-nos concluir que, no Brasil, este servio inclui uma srie de atividades/
procedimentos que se estende desde cuidados paliativos, praticados no domiclio, at
os mais diferenciados e de maior complexidade, que j caracterizavam uma internao
em ambiente domiciliar.
Esse modelo assistencial extra-hospitalar, caracterizado pela prestao de servios
no local de residncia das pessoas, tem hoje um papel signifcativo no nosso sistema
de sade. No entanto, estudiosos no assunto vm discutindo este conceito h algum
tempo, e ainda h divergncias em alguns pontos. A falta de conhecimento especfco e
a utilizao de terminologia aparentemente semelhante tm contribudo para difcultar
a caracterizao exata deste tipo de assistncia.
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Segundo alguns autores, existem, na prtica, pelo menos trs modalidades de prestao
de cuidados sade no domiclio:
a) Atendimento domiciliar
Esta modalidade de assistncia assemelha-se ao atendimento em nvel ambulatorial,
com o diferencial de realizao no domiclio. So atendimentos de curta durao
com marcao prvia, como, por exemplo:
consultas profissionais
pequenos procedimentos teraputicos
exames laboratoriais
outros.
b) Assistncia domiciliar teraputica
Corresponde aos servios prestados em nvel domiciliar aos pacientes que j
superaram a fase aguda do processo, mas ainda esto em situao clnica delicada,
necessitando de ateno constante e de cuidados especfcos de baixa complexidade
ou em carter paliativo, com caracterstica de mdia durao e programao
eletiva.
A assistncia domiciliar teraputica consiste em:
acompanhamento e cuidados de enfermagem
visitas mdicas peridicas
fisioterapia
controle nutricional
acompanhamento psicolgico breve
controle de exames de rotina
acompanhamento social
outros.
c) Internao ou hospitalizao domiciliar
A caracterstica principal desta modalidade a transferncia para o domiclio dos
recursos empregados aos cuidados de um paciente em um hospital convencional,
em circunstncias ideais para a continuidade do tratamento, sem perda da qualidade
e efetividade. So atendidos aqueles pacientes que no mais se benefciam da
permanncia hospitalar, mas ainda requerem ateno e assistncia.
A prtica dos cuidados, tanto na internao domiciliar, como na assistncia
domiciliar, deve contemplar aspectos educativos em seu processo, no sentido de
envolver pessoas com pleno conhecimento e familiarizadas com os procedimentos.
A comunicao permanente entre equipe e famlia facilita o processo de alta e suas
implicaes.
Uma interpretao inadequada dos princpios da internao domiciliar ou da
assistncia domiciliar pode acarretar certos riscos, que so, resumidamente:
duplicao da ateno, substituindo o cuidado ambulatorial, tanto da
assistncia primria como da assistncia especializada: por comodidade
para o paciente e at para os cuidadores, exames e servios que poderiam ser
feitos no hospital, ambulatrio ou postos de sade so levados at a casa do
paciente, resultando em acomodao e dificuldade de ressocializao;
prolongamento dos cuidados no domiclio, no caso de pacientes com forte
componente social, isto , que no contam com o apoio da famlia ou
responsveis. Com isso, acabam por no receber alta, quando seria suficiente
apenas o atendimento domiciliar.
Para evitar estes riscos, importante que as equipes que prestam cuidados no
domiclio dimensionem seus limites, efetuando o atendimento no melhor lugar
teraputico (domiclio), de forma integral, personalizada e humanizada, ao mesmo
tempo em que aumentem no paciente a autonomia, a independncia scio-familiar
e o cuidado pessoal.
Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por meio de contato direto
em um cenrio singular, a aquisio de conhecimentos e a modifcao de hbitos e
atitudes, benefciando as condies de sade. Porm, de fundamental importncia
o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios,
tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia especializada (SAE),
unidades bsicas de sade (UBS), programas de sade da famlia (PSF) e casas de
apoio, no intuito de possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade
dos doentes de aids.
3. Objetivos
O trabalho desenvolvido pela equipe mnima multiprofssional da ADT assistente
social, equipe de enfermagem, mdico, psiclogo e fsioterapeuta visa a:
Proporcionar abordagem assistencial, preventiva e educativa aos pacientes com
infeco pelo HIV/aids e seus familiares, diretamente em seus domiclios;
Promover a melhoria da qualidade de vida multidimensional (fsico, psquico,
social e espiritual) dos pacientes com infeco pelo HIV/aids;
Proporcionar ao paciente a possibilidade de participar ativamente do seu
tratamento;
Estimular a independncia (atividade de vida diria) e a autonomia do paciente/
famlia/cuidador;
Proporcionar cuidados paliativos, controlando a dor e outros sintomas,
melhorando o conforto fsico e o bem estar do paciente;
Promover o aumento da adeso dos pacientes HIV/aids ao tratamento;
Reduzir a demanda de internao hospitalar, otimizando os leitos disponveis;
Reduzir a durao das internaes hospitalares e propiciar a reduo das
infeces nosocomiais;
Estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia com Hospitais, HD,
SAE, ambulatrios, UBS e PSF;
Desenvolver o papel de cuidador e reforar os vnculos de familiares e amigos
na assistncia e convivncia com pacientes HIV/aids;
Otimizar recursos disponveis, no que tange sade pblica, promoo social e
participao comunitria e
Promover a sade e o bem estar do paciente em seu domiclio, articulando com
instituies de sade, organizaes no governamentais (OSCIP/ONG) grupos
de auto-ajuda locais e/ou regionais e outros recursos comunitrios.

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4. Equipe
Regina Clia G. Mendes Rissi
A equipe interdisciplinar pode ser defnida como o conjunto de profssionais, de diversas
reas, que trabalham com um mesmo fm: o paciente, que necessita da promoo de
sade.
Recomenda-se que a equipe seja permanente, e minimamente constituda dos seguintes
profssionais: mdico (infectologista ou clinico treinado), enfermeiro, tcnico de
enfermagem ou auxiliar de enfermagem, psiclogo, assistente social , fsioterapeuta e
motorista .
Deve-se criar uma rede de apoio matricial (outras categorias profssionais) que
complementem a ao da equipe mnima (cirurgies-dentistas, psiquiatras, agentes de
sade, terapeuta-ocupacional, nutricionista, etc.).
Deve-se levar em considerao o perfl dos profssionais que compem a equipe de
ADT, uma vez que eles so decisivos para efccia do trabalho. Deve-se valorizar e/ou
desenvolver alguns aspectos na formao desta equipe:
Qualificao tcnica;
Baixa rotatividade dos profissionais aplicados sua rotina de trabalho, sempre
que possvel equipe nucleada na ADT;
Criatividade, versatilidade, iniciativa e autonomia;
Compromisso tico individual e institucional;
Capacidade para atuar como educador em sade;
Capacidade para ouvir e falar de forma clara e objetiva;
Capacidade para o trabalho em equipe;
Capacidade de acolher e identificar as demandas do dia a dia;
Propiciar ateno integral aos pacientes, respeitando os princpios da ADT.
Organizar e reavaliar constantemente o processo de trabalho de fundamental
importncia para o crescimento da equipe e sustentabilidade das aes da ADT.
O conceito do trabalho em equipe vem evoluindo e novos conceitos se fazem
necessrios para o progresso e a manuteno do processo.
Conceitos a serem incorporados:
Ncleo: conjunto de saberes prprios de uma categoria profissional, ele
responsabiliza o indivduo, dando compromisso e responsabilidade.
Campo: Conjunto de saberes e responsabilidades que amplia o ncleo em funo
do objetivo, desburocratizando e aumentando a eficcia (capacidade de produzir
sade), saberes comuns a duas ou mais categorias profissionais.
Interdisciplinaridade: pressupe socializao das informaes entre os membros
da equipe, onde as contribuies de todos os membros so fundamentais,
uma nova forma de agir da equipe, reviso de postura individualista, criando
mecanismo de troca de saberes e comunicao eficiente.
Transdisciplinaridade: a etapa superior de integrao. Pressupe saberes
trocados, interveno articulada e integrada entre os membros de uma equipe,
proposta de trabalho comum e projeto teraputico nico.
Projeto teraputico: um conceito que prope uma estratgia de abordagem
do novo objeto dos sujeitos, a existncia sofrimento de um corpo em relao
ao corpo social.
O foco de ateno deixa de ser o sintoma ou a doena e passa a ser a produo
de vida nas mltiplas e complexas necessidades das pessoas, de cada pessoa, de
maneira singular. No de uma forma individualista e alienada do seu estar no
mundo mas acolhendo este ser em sofrimento e reinserindo-o no seu mundo,
promovendo de fato o cuidado que inclui, que emancipa, que cria movimento.
O padro de relao entre o profssional e o paciente deixa de ser o tradicional
queixa-conduta e d lugar a uma escuta qualifcada que busca identifcar os ns
opressores da solicitao.
Deve o profssional da sade agenciar e ao mesmo tempo ser o gerente de cada
projeto teraputico coordenando as aes no sentido de possibilitar que o
paciente se aproprie do signifcado de seus sintomas e passe a Ter uma postura
ativa no que diz respeito sua vida.
Construir um Projeto Teraputico signifca um esforo para identifcar os
fatores que oprimem e os que facilitam os pontos de apoio do paciente/famlia,
complicada rede de contratos possveis, de valores estabelecidos, de possibilidades
de trocas.
Desenhando-se o Projeto Teraputico, e discutindo-o com o paciente/famlia,
passa-se concretizao das ofertas, e posterior acompanhamento das aes.
Os recursos do servio de ateno so importantes e podem ser compreendidos
nas caractersticas materiais, organizativas e de estilo de trabalho da equipe.
A ADT deve ter como instrumento de gesto a disseminao do saber. A isto chamamos
gesto da inteligncia, onde a otimizao dos recursos e a gesto participativa nos
trar qualidade de assistncia e racionalizao dos custos, alm do bem estar da equipe
multiprofssional , que se torna mais responsvel e sujeito das aes executadas.
As atribuies dos profssionais da equipe compreendem um papel especfco (ncleo),
inerente a cada profsso e um papel ampliado (campo) que interliga todas as categorias
profssionais, seja no aspecto tcnico ou educativo .
importante ressaltar que o campo (clnica ampliada) um processo de construo de
uma equipe, onde possibilidades e limites devem ser estabelecidos em conjunto.
Alguns recursos podem ser incorporados rotina da equipe: reunies semanais,
discusso de casos clnicos, elaborao de projetos teraputicos, envolvimento e
participao em projetos preventivos institucionais ligados as DST/aids, participao
em atividades cientfcas (cursos, reciclagens , congressos), atividades de grupo e a
insero de campo de estgio das diversas reas. .
Aliando todos os conhecimentos propostos, no podemos esquecer dos cuidados aos
profssionais da equipe de ADT. Um investimento neste sentido se torna indispensvel,
sendo a superviso institucional um instrumento de grande valia durante o processo de
construo-avaliao-reconstruo das equipes. Trabalhar com a equipe interdisciplinar
nos aspectos sugeridos anteriormente produzem melhora nos seguintes fatores:
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Aumento da produo de sade (eficcia);
Responsabilizao;
Bem estar da equipe;
Ganho de autonomia;
Melhora do vnculo;
Legitimidade e respeito institucional;
Coordenao descentralizada; e
Ampliao das aes: intersetorialidade.
O COORDENADOR NA EQUIPE DE ADT:
Tem papel importantssimo no contexto da equipe de ADT, pois muito das suas
caractersticas pessoais so refetidas na organizao da equipe. Assim sugerimos
que tenha um perfl de liderana, capacidade de articulao, proativo, otimista,
entusiasta, resolutivo e determinado.
Seu papel promover e coordenar de forma criteriosa a ao da equipe, fazer cumprir
as diretrizes institucionais, articulao e integrao intra e extra institucionais,
otimizao de recursos, cuidado com a equipe quer na integrao, quer no
investimento profssional e de novos projetos, garantir espaos de comunicao
adequados ao bom desenvolvimento do grupo, proposio e oferta que amplie a
cobertura assistencial e captao de novos recursos.
O coordenador deve catalizar ateno para a integrao dos membros da equipe
facilitando e promovendo a comunicao, para o cumprimento da misso e amplitude
do projeto sempre em funo do objeto de estudo/intervenco: o paciente.
Qualquer membro da equipe da ADT poder assumir a coordenao,
independentemente de sua rea de atuao profssional.
Gerenciar uma equipe de ADT saber que o melhor jeito de multiplicar o
conhecimento dividi-lo... Por fm no segredo... Propomos gesto participativa de
todos os membros da equipe da ADT.
OS PAPIS
Dentro de uma equipe interdisciplinar, necessrio a defnio de papis, com a
fnalidade de se otimizar todos os recursos, qualifcando a assistncia e diminuindo
o stress. Passaremos a descrever as funes/papis de cada categoria profssional,
mas cabe ressaltar que muito da funo humanstica, de apoio social , de apoio
espiritual, no se restringe somente a uma categoria profssional , e sim est ligada
ao vnculo e disponibilidade de toda a equipe.

ENFERMEIRO
NCLEO: CAMPO:
Organizar, supervisionar
e gerenciar os servios de
enfermagem;
Planejar, organizar,
coordenar, executar e avaliar
a assistncia de Enfermagem;
Proporcionar educao
permanente em servio
equipe de Enfermagem nas
tarefas relativas assistncia
de Enfermagem;
Sistematizar a assistncia de
Enfermagem;
Cuidados de Enfermagem de
maior complexidade tcnica,
que exigem conhecimento
cientco adequado e
capacidade de tomar decises
imediatas.
Participar de aes de educao
em sade realizando grupos
educativos;
Produzir conhecimentos
tcnicos atravs da realizao
de pesquisas e estudos da ao
prossional e utiliza-los como
subsdios nas intervenes em
sade;
Acolher e encaminhar/resoluo
das demandas recebidas;
Apoiar equipe de Sade;
Participar de reunies tcnicas
e de organizao do servio, de
discusso de caso e elaborao
dos projetos teraputicos;
Promover o conforto fsico,
emocional, social e espiritual.
Executar procedimentos bsicos
de enfermagem;
Participar e estimular o controle
social;
Promover a intersetorialidade;
Prescrever medicamentos e
solicitar exames laboratoriais
previstos em protocolos de
sade pblica.
Atuar em aes de vigilncia
sade.
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
Procedimentos bsicos de
enfermagem ;
Execuo e orientao de
prescrio mdica e de
enfermagem;
Aes de higiene e conforto;
Administrao de
imunobiolgicos;
Identicar e orientar
pacientes e comunicantes
com doenas transmissveis;
Aes de esterilizao e
desinfeco.
Acolher, resolver e/ou
encaminhar as demandas;
sade;
educativos;
Atuar em aes de vigilncia
sade.
21
MDICO
Avaliao clnica -
laboratorial do paciente;
Diagnstico clnico-
laboratorial do paciente;
Planejamento teraputico
em concordncia com as
recomendaes do Ministrio
da Sade para terapia ARV;
Monitorizao e manejo de
efeitos txicos de drogas
ARV e/ou utilizadas para
o tratamento de infeces
oportunistas e neoplasias;
Solicitao/execuo de
exames complementares;
Prescrio de cuidados
especcos.
Apoio equipe de sade;
Fazer diagnstico bucal;
Promover intersetorialidade.
educativos;
sade;
ASSISTENTE
SOCIAL
Avaliao, diagnstico e
acompanhamento social;
Encaminhamento/resoluo
para as questes econmicas,
culturais e sociais do
paciente/famlia;
Encaminhamento do
paciente/famlia para os
servios de assistncia
jurdica, quando necessrio;
Encaminhamento/mediao
para os servios da
comunidade de benefcios e
aes sociais;
Apoio equipe de sade;
Promover a intersetorialidade.
Estmulo e apoio psico-social
para o paciente/cuidador/
famlia;
educativos;
sade;
PSICLOGO
Avaliao, diagnstico
e acompanhamento
psicolgico do paciente/
cuidador/famlia;
Acolher, resolver quando
possvel e/ou encaminhar
as demandas psquicas do
cuidador/famlia;
Suporte psicolgico para o
cuidador/famlia;
Facilitador para a equipe nas
demandas psicolgicas dos
pacientes.
educativos;
sade;
FISIOTERAPEUTA
Avaliao das condies
motoras e respiratrias, e do
nvel de independncia na
realizao das atividades da
vida diria
Planejamento e execuo de
exerccios teraputicos
Acolher, resolver e/ou
encaminhar as demandas;
Orientao de cuidadores
quanto ao manejo do
paciente no leito
educativos;
sade;
Apoiar equipe de sade;
Orientar condutas de auto-
cuidado;
educativos;
sade.
MOTORISTA
Transporte da equipe de
ADT;
Identicador de fatores
externos s moradias dos
pacientes.
Apoio equipe de sade.

O CUIDADOR
A Assistncia Domiciliar Teraputica fundamenta-se no princpio do paciente poder
receber os cuidados dos quais necessita, no convvio com seus familiares, ministrado
por pessoas leigas, escolhidas pela famlia, orientadas e supervisionadas por uma
equipe interdisciplinar qualifcada de profssionais de sade, constantemente
fornecendo o apoio necessrio para uma melhor relao tcnico comportamental
entre o Cuidador e o Paciente.
O cuidador o elo de ligao entre o paciente , famlia e equipe de ADT. o
responsvel pelos cuidados do paciente no domiclio.
A equipe deve identifcar no cuidador:
Disponibilidade e capacidade de ateno com o paciente;
Compromisso com o projeto teraputico;
Disponibilidade e capacidade para seguir as orientaes da equipe;
Iniciativa e criatividade;
Boa relao e facilidade de comunicao com o paciente e equipe;
23
Para que o cuidador desempenhe de forma efciente o seu papel, se faz necessrio
alm de um treinamento qualifcado, um acompanhamento sistemtico por parte
da equipe.
O Cuidador dever receber orientao bsica em:
Noes bsicas de cuidados gerais (nutrio, higiene, biossegurana e etc);
Folhetos explicativos sobre o funcionamento do servio;
Como proceder em caso de urgncia e/ou bito;
Aspectos legais (direitos e deveres) do paciente;
Suporte e/ou apoio psico-social para atuar como Cuidador.
O cuidador fgura fundamental na assistncia domiciliar a pacientes com mdio
e grande grau de dependncia , sem o qual o mesmo fcaria invivel.
Grupos de cuidadores com freqncia mensal so excelentes instrumentos de
apoio, lazer, troca de experincias, alvio do stress e da angustia gerados pelo ato de
cuidar.
RELATO DE EXPERINCIA COM GRUPO DE CUIDADORES/
ADT-CAMPINAS - SP (1998 - 2001)
Ferramola, D. H.
Slaviero, R.
Silva, I. G. C.
O Atendimento Domiciliar Teraputico (ADT) vinculado Secretaria de Sade da
Prefeitura Municipal de Campinas foi implantado em dezembro de 1995, mas comeou
a funcionar efetivamente um ano aps. Est localizado Av. Francisco Glicrio n 2104,
Centro - telefone (19) 3234-9993, no mesmo prdio do Ambulatrio Municipal de
Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS (AMDA). Funciona de segunda a sexta-
feira, das 7:00 s 20:00 h. e atende em mdia 20 pacientes adultos, de ambos os sexos,
com difculdades de acesso aos servios de sade e encaminhados mediante critrios
especfcos por Ambulatrio de Infectologia, ONGs ou pela Rede Pblica.
A equipe do ADT multidisciplinar e vem trabalhando com conceitos de autonomia e
cidadania e fazendo projetos teraputicos individualizados (paciente / famlia) e clnica
ampliada. Est composta por:
01 coordenadora (36 h.)
02 mdicos infectologistas (30 h.)
02 profissionais de sade mental: 01 psicloga (30 h.) e 01 assistente social (36 h.)
01 enfermeira (36 h.)
05 auxiliares de enfermagem (36 h.)
APOIO
01 secretria (36 h.)
02 motoristas (36 h.)
01 dentista (04 h.)
RETAGUARDA
01 mdica de medicina chinesa (04 h.)
01 nutricionista (04 h.)
01 psiquiatra (quando necessrio).
Nestes seis anos de atuao constatou-se em mdia 40% de recuperao dos casos
atendidos e com retorno aos locais de origem.
Um dos pontos fundamentais para aceitao do paciente no ADT que tenha uma pessoa
responsvel, denominada cuidador e que seja o elo entre a equipe e o paciente.
O primeiro projeto com grupo de cuidadores foi iniciado aps dois anos de implantao
do servio (junho/98) com a coordenao de uma psicloga e uma auxiliar de
enfermagem. A freqncia era mensal, com duas horas de durao, o grupo era aberto,
e o sigilo era regra estabelecida. Eram utilizadas tcnicas de jogos dramticos, desenhos,
dinmicas e descontraes grupais.
Os temas abordados giravam em torno do preconceito, confraternizao e crise na
Prefeitura Municipal de Campinas, com a ameaa de demisses e extino do servio.
Esse grupo foi batizado pelos prprios integrantes como AMIGOS DA ALEGRIA.
Os integrantes optaram por usar crachs de identifcao.
O tempo entre sensibilizao das famlias, preparo das reunies e encontros
propriamente dito, foi de 10 meses (at abril/99).
A coordenao considerava que havia difculdades de adeso, desistncias ou faltas,
motivadas por resistncias, difculdades de deixar o seu doente e difculdades no
transporte. Optou ento por facilitar a locomoo destes cuidadores: os motoristas
do servio os transportavam de casa para o local da reunio e de volta aos seus
domiclios.
O trabalho foi interrompido por quinze meses devido s difculdades institucionais
como greves dos funcionrios pblicos municipais; ameaa de demisses com risco do
servio se extinguir e posteriormente, com a sada da psicloga responsvel.
Em julho de 2000, a proposta foi repensada pelas duas profssionais de sade mental
(psicloga e assistente social), pois a equipe entendia os cuidadores como pessoas
fundamentais no processo de tratamento dos pacientes, alm de atentar para a
necessidade da sade dos prprios cuidadores e de considerar os resultados da
experincia anterior.
O grupo se revelou um espao de compartilhar vivncias, de possibilidades de ouvir e
ser ouvido e de ajuda para o equilbrio interno e superao de difculdades. Promoveu
a aproximao entre os participantes, estabeleceu vnculo de confana entre estes
e a equipe do ADT, tornando-se um espao de integrao, envolvimento afetivo e
acolhimento.
Dentro do processo de retomada, elaborou-se uma pesquisa que foi aplicada junto aos
cuidadores dos pacientes assistidos, onde se avaliou o desejo de participao, melhor
periodicidade, empecilhos participao e sugestes de temas para discusso.
25
Tabulada a pesquisa, foram fxados pontos de contrato de grupo como:
reunies mensais - ltima quinta-feira do ms;
horrio: das 14:00 s 15:30 h;
local: sala de reunies do COAS/CTA (espao fixo);
coordenao: duas profissionais de sade mental e uma auxiliar de
enfermagem.
Adotou-se a continuidade da confeco e entrega dos convites em mos e o transporte
fcou por conta do participante cuidador, princpio adotado para estimulao da
autonomia.
Inicialmente o grupo era restrito aos cuidadores dos pacientes assistidos. O sigilo
tambm foi regra estabelecida no novo contrato grupal.
No decorrer da experincia, percebemos a necessidade de maior investimento nas
famlias, reforando a importncia da troca de experincias. Ampliou-se ento a
participao para ex-cuidadores ADT e cuidadores de Casas de Apoio. Atentou-
se tambm para a rotatividade de coordenao entre as duas profssionais de sade
mental, sendo a auxiliar de enfermagem elemento fxo participante.
Outra mudana observada no transcorrer do processo foi com relao durao das
reunies, ampliando-se por movimento dos prprios integrantes (a reunio passou a
ter duas horas de durao).
Vrios temas foram desenvolvidos como:
intercorrncias nas relaes familiares;
dificuldades pelas quais os cuidadores passam com seus doentes;
preconceito social;
biossegurana;
o sentido psico-social das festas
dvidas com relao ao HIV/AIDS;
como conviver com os familiares com HIV/AIDS;
elaborao, discusso e compartilhar de sentimentos como: culpas, medos,
esperanas e sonhos, perdas, transcendncia - f (conforto dor), solido...;
vida do cuidador centrada na vida do doente, reflexo sobre o resgate do prprio
eixo, do prprio eu da pessoa do cuidador.
Neste espao de um ano percebeu-se que apesar de algumas vezes terem sido levados
temas como sugestes de discusso, a fora do grupo esteve presente no seu auto-
direcionamento.
O grupo conscientizou-se dos seus objetivos como um espao para tratamento, troca
de experincias, aprendizagem, elaborao de sentimentos, falar e ser ouvido.
Acreditamos que o ESPAO-REFERNCIA tenha sido criado. Hoje os familiares j
tem registrado o dia, o horrio e o local dos encontros e nas ausncias, justifcam-se.
Muitas faltas so justifcadas porque na maioria das vezes o cuidador no conta com o
apoio nas substituies dos cuidados, alm da interdependncia que se estabelece entre
ele e o seu familiar doente.
Constatou-se tambm que nem sempre a equipe do ADT ou a famlia capaz de
prover as necessidades do seu doente, tais como: as atividades sociais, de lazer, que
possibilitem e facilitem o contato humano, resgate da cidadania e conseqente melhora
da qualidade de vida e auto-estima.
Levanta-se a hiptese de que contar com o apoio de voluntrios que estejam dispostos a
colaborar com as famlias contribuiria de maneira signifcativa na melhora da dinmica
psico-social-familiar.
Percebeu-se no processo, a criao e estabelecimento de vnculos, maior espontaneidade,
autonomia e bem estar dos participantes.
A maior lio aprendida est na nfase ao cuidado, como aquele que antecede
compreenso do papel do cuidador: O CUIDADO COMIGO PARA CUIDAR DO
OUTRO.

5. ORGANIZAO DO SERVIO: ESTRUTURA, PROCESSO DE
TRABALHO, CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA.
Iara Maria Ferreira G. da Silva
Estrutura
1- rea fsica:
O espao fsico no deve ser condio essencial para a implantao de um servio de
ADT, mas na medida do possvel deve-se dispor de uma sala para o gerenciamento
do servio. Este espao deve contar com mesa, armrio, arquivo e materiais de
escritrio. Uma sala para reunies deve estar disponvel para a equipe de ADT. Esse
espao ir garantir as reunies tcnicas da equipe, fundamentais para a organizao
do trabalho. Os materiais e equipamentos devem ser armazenados em local
adequado e de fcil acesso equipe.
2- Transporte
A equipe deve ter acesso a um veculo para o seu transporte. Ele deve estar
disponvel sempre que necessrio para que as atividades no sofram prejuzo.
Um carro utilitrio necessrio para o transporte dos materiais, principalmente
os mobilirios que no so possveis de transportar em um carro comum. Para
transportar o paciente, quando necessrio para a realizao de exames, consultas
especializadas, etc., uma ambulncia imprescindvel.
3-Comunicao
primordial para o bom andamento do trabalho que a equipe tenha fcil acesso a
um telefone. Ele necessrio para a comunicao da famlia com a equipe e vice-
versa, alm disso, ser utilizado para a marcao de exames e consultas na rede
referenciada. O telefone celular, rdios intercomunicadores, pager, so de grande
valia para a comunicao da equipe com a famlia.
27
4- Cronograma de visitas
Um quadro branco ou uma lousa so fundamentais para a organizao do trabalho.
Nele devero ser agendadas todas as visitas, marcao de exames, consultas, entrega
de equipamentos, medicamentos, etc. Este agendamento pode ser feito diariamente
ou nas reunies semanais de equipe, o importante que seja feito de uma forma
que a equipe visualize todas as atividades a serem realizadas (ver modelo no fnal
do Captulo).
5- Equipamentos e materiais
Materiais de consumo
Alguns materiais de consumo devero ser disponibilizados aos pacientes para
garantir os procedimentos propostos e assegurar as normas de biossegurana.
Esses itens devem ser criteriosamente distribudos, acompanhados das devidas
orientaes.
No que diz respeito biossegurana deve-se fornecer uma cartilha de orientaes
e monitorar continuamente o uso dos equipamentos de proteo.
Ateno especial deve-se ter com caixas de descarte, que devero ser recolhidas
da casa do paciente.
Materiais de consumo mais utilizados Equipamentos para emprstimo
Luvas Cama hospitalar
Fraldas Cadeira de rodas
Gazes Cadeira de higiene
Esparadrapo Inaladores
Micropore Muletas,Bengala e Andador
Uripen Mesa para alimentao
Colcho caixa de ovo Colcho de ar
Cobertura para curativos (hidrocoloides, carvo
ativado, alginato, etc)
Foco
Mscara Suporte de soro
Avental Balana
Descarte Aspirador
Comadre, Compadre, Papagaio, Patinho Almofada de gua ou Bia
Solues (hipoclorito, soro, desinfetantes, etc) culos
Maletas
Devem ser prticas e resistentes, e organizadas de acordo com a atividade a ser
desenvolvida, dentro das possibilidades de cada servio.
Considera que as moradias na maioria das vezes no possuem espao adequado,
o trajeto a p pode ser muito ngreme, portanto no devem ser muito grandes.
Sugere-se para cada maleta, a seguinte organizao:
Curativos Coleta
gazes
esparadrapo
micropore
soro
luvas
cobertura indicada para o curativo
cha de avaliao de feridas
medidor de feridas
seringas
agulhas
tubos para coleta
scalp
estante para transportar tubos
lcool
algodo
micropore
garrote
luvas
culos de proteo
avental
Medicamentos Avaliao clnica
seringas
agulhas
lcool
algodo
medicamentos
equipo para soro
scalp
jelco
polix
aparelho de PA
estetoscpio
abaixador de lngua
termmetro
luvas
avental descartvel
lanterna
otoscpio
martelo
ta mtrica
pasta de impressos
6 - Registros e monitoramento
Os registros tem por objetivo dar subsdios para o controle e avaliao do servio
de ADT, alm de permitir a produo cientifca e criao de tecnologias de trabalho
que facilitem a sua organizao.
Pronturio Institucional:
Deve ser atualizado por todos os profssionais que assistem o paciente. Orienta-
se que este pronturio no saia do servio.
Pronturio Domiciliar:
uma exigncia legal, que deve conter as principais informaes sobre o
diagnstico, exames e evoluo de todos os profssionais da equipe a cada
visita.
Todas orientaes e mudanas de conduta devero estar registradas. Ele ser
til para a orientao da famlia no tratamento, nas urgncias e em caso de
bito. (ver modelos no Anexo A).
29
Registro de avaliao:
utilizado sempre que um novo caso chega para avaliao e fornece vrios
indicadores, como: origem do encaminhamento, tempo mdio para a realizao
da avaliao a partir da solicitao, motivo da solicitao, perfl do paciente,
tempo e distncia percorrido at o domicilio e conduta proposta (ver modelo
no Anexo B).
Registro de matricula:
Aps a incluso do paciente no servio, ele ser matriculado na ADT, e
atravs desse registro ser possvel acompanhar toda a sua trajetria: tempo
de permanncia na ADT, internaes hospitalares neste perodo, a alta com
motivo, data e destino (ver modelo no Anexo B).
Registro dirio
Toda a produo diria dever ser registrada por todos os profssionais da equipe.
Este registro diferencia-se de outros pelo fato de ter 2 atividades distintas: no
domicilio e na unidade onde a equipe presta servio (ver modelo no Anexo B).
Movimento de pacientes em atendimento
O registro mensal ir mostrar a entrada e sada de pacientes, seu perfl,
diagnstico, data de admisso, motivo e destino da alta, bito e causa. Esse
registro permite avaliar o perfl desses pacientes e do servio sob os mais
variados aspectos. (ver modelo no Anexo B)
Livro de ocorrncias (agenda, passagem de planto, livro de ata, etc)
Dever ser utilizado para anotar todas as atividades realizadas no dia, ele
importante para a comunicao e integrao da equipe, facilitando assim a
uniformidade das aes desenvolvidas.
Visita de avaliao e Processo do trabalho
a- Formas de captao da demanda
A demanda para avaliao pode ter vrias origens: ambulatrio, hospital dia,
hospital convencional, pronto atendimento, familiares, ONGS e Casa de Apoio.
O encaminhamento para a ADT deve ser acompanhado de relatrio mdico/
social , ltimos exames e diagnstico. A partir desse encaminhamento iniciado
o processo de avaliao do caso.
b- Avaliao de casos encaminhados
Coleta e discusso dos dados no pronturio e/ou encaminhamento:
verificar a identificao do paciente, uma breve evoluo do caso, motivos
da solicitao, sinais e sintomas.
Buscar informaes complementares com outros profissionais que j
atenderam o paciente no Servio de Assistncia Especializada - SAE, Hospital
Dia HD; Internao Convencional, etc.
Avaliar se h condies de prestar assistncia na casa do paciente e elaborar
provvel estratgia desta assistncia.
Programar visita de avaliao no prazo mximo de 72 horas.
Verificar a localizao do domicilio e estabelecer um itinerrio.
Verificar qual o horrio mais adequado para a realizao da 1 visita, tanto
para a famlia quanto para o servio, e se possvel confirmar a visita por
telefone.
Agendar ou confirmar veculo.
Para a visita de avaliao, sugere-se que a equipe defna pelo menos dois
profssionais, de forma que contemple as demandas iniciais do paciente.
c- Preparo do material
Levar material de avaliao clnica e medicamentos para uma possvel situao de
emergncia (antiemticos, analgsicos, antitrmicos, diurticos,soro glicosado
e soro fsiolgico).
Levar impressos como: solicitao de exames, encaminhamentos, receiturio,
folha de evoluo, papel carbono, caneta , etc.
d- Abordagem
Utilizar um veiculo sem identifcao da doena DST/aids.
Procurar vestir roupas comuns e avental (quanto ao uso do avental, avaliar a
situao e posio da famlia).
Identifcar-se com uso de crach (com nome, local de trabalho e funo). No
esquecer que o local de trabalho no deve mencionar o nome da doena.
Explicar os objetivos da visita.
Defnir contrato de trabalho (Termo de compromisso, ver Anexo A).
Orientar sobre o funcionamento da ADT especialmente sobre a condio da
existncia de um cuidador que deve seguir as orientaes da equipe, clarifcando
os papis de cada um, seus limites e possibilidades de assistncia no domiclio.
importante neste momento ouvir o que o paciente e a famlia tm a dizer,
utilizar vocabulrio simples, observar o ambiente, as reaes das pessoas,
certifcar se todos sabem qual a patologia do paciente, evitar orientaes/
anotaes muito longas, avaliar se houve compreenso e agendar uma prxima
visita ou telefonema para comunicar a deciso da equipe de incluir ou no o
paciente na ADT.
Fazer orientaes, encaminhamentos ou assistncia, dependendo da situao
encontrada.
e- Registro de dados e avaliao
Registrar o atendimento no pronturio da unidade, se possvel j com a avaliao
da equipe quanto a incluso ou no do paciente na ADT. Registrar tambm
no livro de controle de planto e no registro de produo diria. Informar o
profssional que solicitou a avaliao o que ocorreu no atendimento e qual a
deciso da equipe quanto a incluso ou no do paciente no servio.
31
f- Incluso do paciente
Na Unidade
Elaborar um projeto teraputico interdisciplinar identifcando necessidades
materiais e profssionais.
Aprazar as visitas.
No domiclio
Comunicar o paciente e famlia sobre a incluso na ADT.
Orientar o paciente e famlia sobre:
endereo e telefone para contato
horrio de atendimento
participao da famlia
equipe de referncia
tipo de assistncia
recursos disponveis
remoo e transporte do paciente
pronturio domiciliar
Critrios de incluso/indicao
A partir do momento da solicitao da avaliao, e durante seu processo alguns
critrios devem estar previamente defnidos, sempre se levando em conta a
capacidade tcnica e a disponibilidade da equipe no que se refere carga horria e
ao nmero de profssionais.
Deve-se avaliar os seguintes critrios:
rea de abrangncia: dever ser delimitada uma rea que permita a cobertura
por parte da equipe. Avaliar para essa definio: quilmetros percorridos,
tempo do percurso e dificuldades no acesso. Cada servio dever definir sua
rea de abrangncia.
Condies mnimas no domiclio: o tipo de habitao no deve ser levado
em conta. O que geralmente se recomenda que a condio mnima seja
ter gua e luz. Mesmo quando este recurso no estiver disponvel verificar
a possibilidade de equacionar a situao (por exemplo, em caso de corte de
gua por falta de pagamento).
Cuidador: a ADT depende da participao de um cuidador. O tempo que
ir dispor para o cuidado depende do grau de necessidade e dependncia
do paciente. Ele poder ser um familiar, amigo, pessoas da comunidade que
estejam disponvel para o cuidado.
Dificuldade na adeso: pacientes com dificuldade em aderir ao esquema
teraputico em ambulatrio so candidatos a este tipo de assistncia.
Dificuldade parcial ou total para o acesso ao servio de assistncia associado
a fatores orgnicos, sociais ou psicolgicos.
Cuidados especficos de enfermagem: curativos, medicamentos por via
endovenosa, alimentao por sonda, aspirao e outros procedimentos.
Critrios de alta
Resoluo dos motivos de incluso
Falta de cuidador ou cuidador inadequado. Durante o atendimento pode-se
reavaliar o cuidador e se verificar que ele no rene condies de assumir o
cuidado ou ele pode com o tempo, no querer continuar a assistncia.
Recusa de tratamento pelo paciente: esse critrio s ser efetivado aps todas
as tentativas de retomar o tratamento.
Mudana da rea de abrangncia: durante o perodo de atendimento o
paciente pode mudar de domicilio e impossibilitar o atendimento.
Falta de condies bsicas no domicilio: A falta de gua ou luz, que no
seja possvel de ser religada inviabilizar o atendimento, assim como se o
domicilio colocar em risco a famlia e/ou a equipe.
Risco de vida para a equipe: em algumas situaes a violncia , questes
relacionadas ao trfico de drogas, ameaas de morte, podem determinar o
encerramento do atendimento.
Internao hospitalar: quando a ADT no oferecer as possibilidades
teraputicas de que o paciente necessite, ele dever ser internado. Neste caso
ser considerada alta da ADT aps 72hs de internao convencional.
Casa de Apoio: em algumas situaes o paciente pode perder o cuidador e
ser necessrio que o paciente tenha acesso a uma Casa de Apoio. Cabe a
equipe fazer o contato necessrio, providenciar o relatrio mdico e social
, alm de providenciar o transporte do paciente. Se a Casa de Apoio for
na rea de abrangncia, caber a equipe da ADT continuar prestando seus
servios.
bito.

33
Fluxograma de Funcionamento da ADT

SAE - Servio Assistncia Especializada (Ambulatrio) HD - Hospital Dia PA - Pronto
Atendimento PS - Pronto Socorro
PA/PS SAE HD Hospital
Ateno
Bsica
Solicitao
de ADT
Considerar
objetivos e
critrios da
ADT
Realizao
da visita de
avaliao
Agendamento
da 1a visita
Discusso
do caso
em equipe
No incluso
do paciente
Incluso do
paciente
Casa de
Apoio
Retorno ao
servio de
origem
Concordncia
do ingresso
na ADT
Internao
Hospitalar
Elaborao
do projeto
teraputico
Entrega do
pronturio
domiciliar
Preenchimento
do termo de
compromisso
Acompanhamento
multiprossional
da ADT
Alta da ADT
SAE HD Internao
bito no
Domiclio
Casa de
Apoio
CRONOGRAMA DE VISITAS (Modelo para quadro branco)
MS __________________________/200 NOME DO
PACIENTE
OBS.:
M
1. 2. 3. 4. 5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
T
M
8. 9. 10. 11. 12.
T
M
15. 16. 17. 18. 19
T
M
22. 23. 24. 25. 26.
T
M
29. 30. 31.
T

II
Avaliao e
monitoramento
1 - Avaliao de servio
2 - Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio
37
Avaliao e monitoramento
1. AVALIAO DE SERVIOS
Jos Ricardo Pio Marins
a) O que avaliao?
Existem vrias defnies sobre avaliao, das quais selecionou-se as 3 seguintes,
tendo em vista a possibilidade de apresentar ao leitor desde uma defnio mais
complexa at algumas mais sintticas, buscando facilitar a compreenso da essncia
desta atividade.
um processo que determina o alcance dos objetivos estabelecidos em um
programa, sua adequao, efcincia/efccia e sua aceitao por todas as
partes envolvidas.
uma comparao entre uma norma ou plano, em um momento situacional
com a situao observada em outro momento.
a emisso de um juzo de valor.
Assim importante notar que em ltima instncia avaliar nada mais do que fazer
um julgamento de algo previamente estabelecido, ou seja, emitir um juzo de
valor sobre dada realidade. Desta maneira est implcito e pressuposto a existncia
anterior de objetivos, resultados esperados, mtodo, etc. Portanto para avaliar
incondicional a existncia de um projeto ou plano ou programa antecipadamente.
b) O que um projeto, plano ou programa?
uma proposio de interveno sob uma dada realidade, visando modifca-
la atravs de uma ao. Para tanto necessrio que se defna claramente qual a
inteno desta interveno e como implementar a mudana desejada, tendo como
fnalidade atingir os resultados que se espera destes esforos.
De forma mais sistematizada podemos organizar o projeto respondendo aos
seguintes questionamentos:
A - Qual o problema?
B - O que se quer fazer?
C - Porque se quer fazer?
D - Como se quer fazer?
E - O que se espera em conseqncia do que ser feito?
F - Em que tempo ser feito e finalmente
G - Qual o recurso financeiro disponvel para a realizao da inteno.
Assim, respondendo cada um destes itens, se compe um projeto, o qual composto
das seguintes etapas:
Objetivos Gerais
Objetivos especficos
Justificativa
Mtodo
Resultados esperados
Cronograma fsico
Cronograma financeiro
Esta organizao do processo ou do desejo, ou ainda da inteno nos permite
identifcar a pertinncia do esforo que ser envidado, quais as condies materiais
necessrias para sua efetivao, quais as condies polticas para que a deciso de
realiza-lo seja tomada, qual o processo de trabalho a ser criado para que se possa
implementa-lo, bem como quais os atores que devem ser envolvidos neste cenrio.
Ainda possibilita a identifcao do montante dos recursos fnanceiros necessrios,
a viabilidade da sua realizao no tempo e fundamentalmente evidencia o produto
esperado e consequentemente seus benefcios.
c) Quando comea a avaliao:
J na construo do projeto a avaliao se faz presente, pois a deciso de se fazer
algo, parte inicialmente o julgamento de uma situao que precisa ser mudada,
assim j foi preciso julgar a relevncia do problema para eleg-lo como alvo. Depois
deste primeiro passo, a avaliao continua acontecendo, pois na medida que se
vai defnindo os objetivos, faz-se necessrio julgar qual ser o foco do problema
a ser atingido. Nas outras etapas do projeto, a avaliao tambm vai acontecendo
continua e sucessivamente, at que todas as respostas acima sejam encontradas.
Naturalmente, aps a fnalizao da construo da proposta, importante reanalisa-
la, agora tendo a viso do todo e verifcar se o que foi construdo de fato vai de
encontro com o que se deseja mudar, ou seja, se o projeto acertivo. Outra questo
a ser revista refere-se viabilidade poltica do projeto, pois necessrio que haja
interesse e, sobretudo possibilidade de consonncia com as estncias de deciso. Por
fm, preciso ver se os resultados que sero produzidos realmente iro contribuir
para modifcar o problema proposto.
importante tambm responder neste momento quais so as chances do projeto
acontecer da forma planejada, pois existem sempre fatores externos que podem
oferecer riscos a sua viabilizao e que no podem ser controlados. Para exemplifcar,
pode-se pensar: se a situao poltica mudar (nova eleio, mudana de chefas,
etc.), o projeto continuaria a acontecer sem riscos? Se as condies econmicas do
momento mudarem, os recursos mesmo assim estaro garantidos? possvel que
39
catstrofes naturais possam interferir nesta realizao? Enfm, esta avaliao dos
fatores externos, colaboram no sentido de evidenciar aos interessados no projeto
quais so as possveis chances da proposio acontecer ou no.
A este momento da avaliao, pode-se denominar de Avaliao Estratgica do
projeto, a qual tem a seguinte funo:
O momento seguinte denominado de:
Avaliao Ttica
Analisa as diferenas entre concepes do programa e Julga a relao entre
objetivos especfcos e resultados atividades realizadas e servios produzidos,
alm de os recursos requeridos e os utilizados.
Tem 3 dimenses:
Estrutura (verifica os meios)
Processo ( o como as coisas so feitas)
Econmica (custo benefcio, eficcia e utilidade)
Portanto este segundo momento tem um carter mais operacional, visando verifcar
a coerncia entre as vrias dimenses que envolvem o fazer e tem um carter mais
contnuo, devendo ser feita no primeiro momento e posteriormente em distintos
momentos do tempo, visando assegurar a efetivao do que foi previamente
proposto.
d) Durante a execuo do projeto, como saber se est se realizando o
planejado?
Como um componente da avaliao ttica tem-se que realizar um acompanhamento
da efetivao ou no das tarefas propostas.
A este acompanhamento d-se o nome de Monitoramento do projeto, ao qual pode-
se defnir como:
Monitoramento
Atividades desenhadas para o seguimento de um programa ou projeto,
relacionadas com o que deveria acontecer.
Avaliao Estratgica
Trata sobre a correspondncia entre os objetivos do projeto e os
problemas que visa solucionar
Acertividade
Contribuio
Relao poltica
uma vigilncia que detecta os desvios do processo.
Portanto o monitoramento deve ser uma atividade contnua e por isto precisa contar
com informaes constantes do que esta sendo efetivado. Objetiva possibilitar a
visualizao de como as coisas esto se dando.
Para que isto ocorra, fca evidente que fundamental a disponibilidade de dados
que possam se constituir em informaes sobre o projeto e consequentemente fca
implcito o desenvolvimento de instrumentos que possibilitem o registro, coleta
e anlise das informaes que sejam demonstrativas da realizao das tarefas
desejadas.
bom lembrar que o monitoramento o mecanismo gerencial que possibilita a
correo dos desvios dos objetivos e o melhor alcance dos resultados esperados e
que para operacionaliza-lo tem-se que ter ferramentas prprias:

e) Avaliao dos Resultados
Como todo projeto pressupe um perodo de durao, usualmente, ao trmino do
tempo previsto para sua durao, se realiza uma avaliao fnal, agora tendo em
vista dimensionar os resultados obtidos, sua efcincia e ou efccia.
Nesta etapa, pode-se ento verifcar se a ao implementada modifcou o dado
da realidade considerado problema e o quanto houve de mudana. A este tipo de
julgamento denomina-se de:
AVALIAO de IMPACTO
Pode-se neste momento tambm, decidir-se identifcar como os processos
delineados para o cumprimento dos objetivos se deram e a isto denomina-se:
AVALIAO de PROCESSO
Desta maneira, avaliado se os resultados propostos foram obtidos, o processo
avaliativo se fnda e o julgamento dos efeitos decorrentes da ao proposta surge
como revelador do quanto se conseguiu interferir no problema alvo.
Ferramenta para avaliao
Instrumento de registro
Instrumento de anlise
Instrumento de coleta
Informao
41
f) Na prtica:
So raras as situaes em Sade Pblica onde se tem projetos, planos ou programas
com uma visvel durao restritas no tempo. Geralmente tem-se a percepo que
os programas a nvel da sade coletiva tem longa durao ou muitos deles so at
mesmo permanentes. Exemplo disto so os Programas de Controle de Diabetes,
Hipertenso, DST/Aids, Tuberculose dentre outros tantos. No entanto importante
lembrar que esta atemporalidade irreal pois em todos eles, no decorrer de sua
execuo, tem seus objetivos mudados sendo fundamental destacar que a cada
mudana, na verdade est se defnindo um novo projeto, o qual se ocupa do mesmo
problema, s que agora com outro enfoque.
Portanto, mesmo na prtica, possvel identifcar-se o comeo, meio e o fm de cada
ao, o que possibilita a realizao do processo avaliativo em toda sua extenso
ou pelo menos em parte, pois muitas vezes diante da necessidade e da extenso
temporal do projeto, pode-se realizar em alguns momentos da implementao do
mesmo, avaliaes pontuais, como denominado acima de avaliaes tticas.
importante lembrar que o que difere a avaliao do monitoramento o fato de
que:
A avaliao pontual - se pretende examinar como , como poderia ser e o
que deveria ser.
g) possvel avaliar nas condies reais de trabalho?
A resposta sim, desde que se defna:
Pressupostos para Avaliao
Para se defnir estes, necessrio ter respostas a:
necessrio avaliar?!
possvel avaliar?
Qual o projeto que se quer avaliar?
Deseja-se avaliar?
O que se quer avaliar?
Como se quer avaliar (complexidade)?
H meios para se avaliar?
importante destacar, que na prtica diria raramente se tem o projeto perfeitamente
sistematizado, formalmente descrito em um documento, mas no entanto, as pessoas
envolvidas no servio geralmente sabem seus objetivos, o como fazem para atingi-
los e o que esperam de sua interveno. Assim, um bom comeo para iniciar uma
avaliao resgatar esse projeto no registrado, informal e passa-lo para o papel de
maneira a visualizar de forma uniforme todas as etapas do projeto.
Outro aspecto relevante defnir at que etapa da avaliao se pode fazer, ou seja,
qual a Complexidade da Avaliao possvel realizar. Como j citado, um projeto
usualmente tem vrias dimenses e dependendo das condies existentes, pode-se
eleger distintos aspectos a se avaliar. Naturalmente a avaliao mais desejada aquela
que visa verifcar se os objetivos foram atingidos, no entanto para conseguir isto,
muitas vezes indispensvel um trabalho muito amplo e especfco, que demanda
muitas vezes recursos humanos e tempos disponveis.
Desta maneira, frente impossibilidade de realizar uma avaliao completa, ao invs
de no se fazer nada, melhor fazer o que possvel, sendo ento necessrio decidir
o que avaliar frente as condies disponveis e as distintas etapas do projeto.
h) Como eleger os aspectos a serem avaliados frente impossibilidade de se
realizar uma avaliao completa?
Sabe-se que alguns aspectos do projeto so vitais para se conseguir os resultados
esperados, assim quando se esta frente a limitao que impede a realizao de uma
avaliao ampla, possvel que se tenha um bom indicativo do alcance dos objetivos
ao avaliar-se alguns aspectos mais relevantes.
i) Como assim?
Sabe-se que os meios so fatores limitantes para a realizao do projeto. Portanto ao
avaliar-se a Estrutura (espao fsico, equipamentos, recursos humanos, retaguarda
laboratorial, etc.), minimamente poder verifcar se h condies para as tarefas
serem ou terem sido realizadas.
Uma avaliao um pouco mais sofsticada que esta, seria aquela que se proponha a
verifcar o Processo, ou seja, ver como as tarefas esto sendo realizadas, verifcando,
por exemplo, em um servio de sade como a demanda est sendo atendida, qual
a qualidade da conduta frente aos casos, qual a resolutividade do servio, etc.
Enfm o que se quer dizer que podemos avaliar o projeto nos seus fns ou avaliar
partes dele de forma a se ter indicativos de seu cumprimento.
j) Vejamos um experincia prtica de Avaliao de um projeto:
Avaliao do perfl de admisso e alta dos pacientes em Assistncia Domiciliar
Teraputica (ADT) no Estado de So Paulo, BR, 2000.
Marins JRP, Souza TRC, Silva IMF, Basso CR e Nemes MIB
*Avaliao apresentada na VIX International AIDS Conference BARCELONA - 2002
Introduo:
O Estado de So Paulo a regio mais afetada pela epidemia de Aids do Brasil;
desenvolvendo por isso, grande rede de assistncia a AIDS desde a dcada de 80.
Dentre os servios, existem 26 servios de Assistncia Domiciliar Teraputica,
que atendem grande nmero de doentes, no entanto, ainda no se tem dados ou
avaliao sobre admisses, internaes e altas. Estes elementos so considerados
fundamentais tendo em vista as mudanas do padro de morbimortalidade que
observa-se desde a introduo da Terapia Antiretroviral Potente em dezembro de
1996 no pas.
Portanto o objetivo deste trabalho o de avaliar o perfl de admisso e alta dos
pacientes atendidos no estado, no ano de 2000, esperando caracterizar possveis
mudanas do perfl da demandem relao ao perodo pr-ARV, no qual se tinha
43
como ponto central a assistncia a doentes com poucas possibilidades teraputicas e
casos onde a interveno no dependesse de complexidade tecnolgica hospitalar.
Mtodos:
Criao e aplicao de instrumento de avaliao das admisses e altas nas 26 ADT
do Estado, no perodo de 04 a 12/2000, o qual foi preenchido por um tcnico da
equipe previamente treinado pelo grupo de avaliao. Utilizou-se o Epiinfo6.0 para
confeco do banco de dados assim como para a anlise, na qual calculou-se as
freqncias simples, relativas e as medidas de efeito.
Resultados:
Foram admitidos 148 pacientes nos servios de ADT do Estado de So Paulo
no ano 2000. As caractersticas demogrfcas mostraram que 35% dos pacientes
eram do sexo feminino, no geral tinham idade mdia de 37 anos (DP=1,36), idade
mdia no diagnstico = 35 anos (DP=10) e o tempo mdio entre diagnstico e
admisso = 35 meses (DP=42). A causa de admisso que mais se destacou foi a
limitao fsica (33%) e o diagnstico predominante foi o de Neurotoxoplasmose
em fase de manuteno. Receberam altas 116 pacientes no perodo, sem diferena
estatstica entre sexo, idade e tempo de diagnstico com os admitidos. O tempo
mdio de internao foi de 4 meses sendo que 44% tiveram alta por resoluo
da causa de admisso, 63% do total dos pacientes que tiveram alta voltaram para
atendimento ambulatorial, porm 25% foram a bito. Verifcou-se existncia de
pacientes admitidos para o tratamento de Infeces Oportunistas Agudas, tais
como Neurocripotococose, Pneumocistose, CMV e outras, que atingiram mais de
5% das causas admisso conhecidas.
Concluses:
Apesar da garantia de acesso a servios especializados em Aids, muitos dos casos
tiveram diagnstico tardio, pois se verifcou que boa parte dos admitidos sabiam
da sua condio sorolgica a pouco tempo ou mesmo no momento da admisso.
Tem havido melhora expressiva na recuperao dos doentes, mas a mortalidade
ainda alta. H necessidade de monitoramento dos servios, observando-se o
interesse de ampliao do diagnstico precoce e, por conseguinte minimizaro
de morbimortalidade evitvel. A ADT tem um perfl distinto de pacientes, pois
no momento a maioria das internaes mais curta e a maior parte dos doentes
recebe alta com retorno ao acompanhamento ambulatorial. Finalmente necessrio
discutir com as equipes de ADT, se os casos em fase aguda de doenas oportunistas
devem ser atendidos nesta modalidade assistencial, pois preciso ter claro que este
tipo de atendimento no deve privar o usurio do acesso a tecnologia hospitalar e
dos possveis benefcios que tal atendimento pode garantir nas fases mais crticas
destas patologias.
2. AVALIAO DA ADT: INDICADORES DE QUALIDADE DO
SERVIO
Angela M Caulyt Santos da Silva

(...) E assim, quando mais tarde me procure
Quem sabe a morte, angstia de quem vive
Quem sabe a solido, fm de quem ama.
Eu possa me dizer do amor (que tive):
Que no seja imortal, posto que chama
Mas que seja infnito enquanto dure.
Vincius de Moraes
A palavra avaliao vem do latim valore = apreciao, anlise, diagnstico. Refere-se
ao ato do efeito de determinar a qualidade ou o valor de um objeto.
Segundo Weiss apud Aguilar e Ander-Egg (1995:31) A avaliao analisa a relao
programa/necessidade social, medindo o grau e, se possvel, a profundidade, em
que seus fns so alcanados e, portanto, as necessidades satisfeitas e os problemas
solucionados.
Conforme estudo realizado em 1999, no programa de ADT da Secretaria de Estado da
Sade, sediado no Hospital Universitrio Cassiano Antnio Moraes Vitria/ES, no
qual a metodologia do trabalho teve como base uma investigao terica e emprica,
traou-se o perfl scio-econmico e clnico de 25 (vinte cinco) pacientes acompanhados
desde a implantao do servio em Novembro/97 a Fevereiro/99.
Em nvel qualitativo foram eleitas as categorias: assistncia; adeso ao tratamento;
desospitalizao; responsabilizao e vnculo; avaliao do funcionamento e atores
envolvidos.
Na anlise valorativa, contemplou-se o enfoque dos usurios e dos profssionais
(dados primrios), utilizando tcnicas descritiva e de histria oral. Foram aplicados os
seguintes instrumentos: questionrio, roteiro de entrevista com pacientes e cuidadores
para identifcar a percepo quanto ao servio e roteiro de entrevista com grupo
focal profssionais, para identifcar a representao social do servio e suas prticas.
Relatrios de atividades e pronturios (dados secundrios).
Atravs de um estudo exploratrio, as tcnicas utilizadas, permitiram a formao de
um trip constitudo de: estrutura, processo e resultados.
1. A estrutura foi entendida enquanto:
composio da equipe e carga horria de cada profissional;
localizao fsica prxima aos outros servios de HIV/Aids e casa de apoio;
rea de abrangncia e populao;
comparativo de nmero de pacientes atendidos nos meses de Dez/98 e Jan e
Fev/99 na ADT, na Enfermaria e no Ambulatrio de HIV/Aids;
condies de biossegurana e
condies de esterilizao dos materiais e equipamentos.
45
2. No processo foram destacadas como principais atividades da ADT:
orientaes;
encaminhamentos a recursos comunitrios e/ou institucionais;
repasse de medicamentos anti-retrovirais e para doenas oportunistas;
repasse de cestas bsicas;
coletas de exames e curativos,
consultas;
aplicaes de medicamentos;
procedimentos clnicos; psicolgicos e sociais ;
emprstimo de materiais e ou equipamentos;
visitas domiciliares dirias aos pacientes em ADT;
visitas casa de apoio;
visitas semanais Enfermaria;
reunies dirias e semanais da equipe de ADT para discusso de casos e projeto
teraputico;
reunies com a Coordenao Estadual de DST/Aids e a Direo do Hospital;
superviso psicolgica da equipe, quinzenalmente;
registro dirio em pronturios;
registro de atividades administrativas: produo diria e mensal, controle de
equipamentos emprestados e de materiais doados;
registro em quadro branco das necessidades dos pacientes e providncias;
contatos com equipes dos servios em HIV/Aids do Hospital, da Secretaria de
Estado da Sade e outros, para abastecer informaes e recursos; e
capacitao da equipe.
3. Para a obteno dos resultados identifcamos atravs de coleta de dados: que 92%
dos pacientes j haviam se internado convencionalmente antes da admisso na ADT.
Destes apenas 30% tiveram uma nica internao, neste caso a ADT substituiu uma
provvel hospitalizao e conseqente ocupao de leito.
Considerando os 3 ltimos meses da pesquisa (Dezembro/98 a Fevereiro/99) a ADT
atendeu a 29 casos, quantidade esta representada no mesmo perodo, por 31 casos na
internao convencional (Enfermaria).
De acordo com a proposta da ADT, esperava-se que a maioria dos encaminhamentos
fosse procedente da internao convencional, conforme pesquisa (1998), da
Coordenao Nacional de DST/Aids: 46% da internao convencional, 25% do SAE,
5% do Ambulatrio.
Este estudo tambm apontou uma inverso, que oriunda do Ambulatrio, o que
nos leva a concluir que existe uma demanda reprimida mediante os 60% dos casos
Ambulatrio, 24% dos casos Hospital-Dia e somente 16% dos casos da internao
convencional. Por outro lado os pacientes do Ambulatrio encaminhados ADT,
deixam de ter uma futura internao convencional.
Se pensarmos na dinmica de referncia e contra referncia dos servios, expressa nos
grfcos: origem e encaminhamento aps alta da ADT, constataremos que o maior
ndice referente ao Ambulatrio. Os 40% dos pacientes em alta da ADT retornam para
o prprio Ambulatrio. Os 20% restantes retornam aos outros servios ou recebem alta
por bito no domiclio, assistido pela equipe ADT.
O ndice de Karnofsky (escala que varia de 0 a 100 para avaliao do grau de
comprometimento motor) situa-se em torno de 40 no incio do tratamento em ADT.
No nosso caso, metade dos pacientes encontra-se neste ndice, e se os ndices inferiores
forem acrescidos, iremos obter 79,17%. Portanto, pacientes que necessitam de cuidados
gerais, com perfl para ADT.
Os resultados conferem resolutividade a esta modalidade de assistncia sade,
denominada ADT, devido capacidade de reabilitao.
Amplia-se o conceito de Assistncia Domiciliar Teraputica enquanto possibilidade de
tratar e cuidar, no somente de pacientes terminais.
Grande parte das pessoas espera que o bito ocorra na instituio hospitalar. Esta
questo tambm trabalhada pela equipe de ADT que prepara tanto a famlia quanto o
paciente para que o mesmo ocorra no domiclio, apresentando aceitabilidade em 40%
dos casos, cumprindo assim, um dos objetivos da ADT.
Nos primeiros atendimentos realizados em ADT havia um grande nmero de pacientes
com perfl clssico, ou seja, com srios agravos e limitao fsica decorrente de seqelas
de doenas neurolgicas e ou em fase terminal.
Devido ao uso de anti-retrovirais e melhoria da qualidade de vida, ocorreu controle
no tratamento da doena e o retardamento dos bitos. Com esta mudana no perfl da
doena, a equipe ampliou o atendimento a outras instituies.
No que se refere percepo dos usurios, a ADT um servio criado para facilitar
e atender as pessoas que necessitam de ajuda, com atendimento multiprofssional
prestativo e de qualidade, em seus domiclios.
A pesquisa apontou o aspecto social e humanitrio da ADT, que ocorre nas novas
relaes sociais e profssionais entre equipe, pacientes e familiares, alm da vantagem
na reduo de custos fnanceiros frente cronicidade da Aids e saturao dos servios
pblicos de sade.
Tecendo um elo entre o estudo realizado no incio da ADT Vitria/ES e a realidade
atual
No perodo pesquisado a meta era ampliar o servio, o que hoje j se tornou uma
realidade, atravs dos convnios frmados com a Santa Casa de Misericrdia de Vitria
em Junho/99, com o Centro de Referncia em DST/Aids da Prefeitura Municipal
de Vitria em Julho/00 e anteriormente o Hospital Drio Silva (hospital da rede
estadual).
Em toda prtica social, h necessidade de um tempo considervel (aproximadamente
um ano e meio), aps a implantao e implementao do programa para que haja por
parte dos atores envolvidos, incorporao e maturao logstica, poltica e conceitual.
Por mais que queiramos debruar em um objeto de pesquisa a nossa viso estar
impregnada de subjetividade e por mais que queiramos controlar, avaliar para
47
retroalimentar o nosso trabalho, depararemos com a imensido de acontecimentos
e oportunidades que a realidade social nos oferece. Portanto, convidamos refexo
sobre a metfora da teoria do caos, parafraseando Briggs e Peat (2000:19), ajuda-
nos a lidar com tais situaes porque revela que, alm e entre as nossas tentativas de
controlar e defnir a realidade, encontra-se o rico talvez at infnito reino da sutileza
e da ambigidade, onde se vive a vida real.
Assim, a partir do estudo realizado onde verifcamos que a avaliao do atendimento
em ADT por profssionais, pacientes e cuidadores, est relacionada s expectativas
e necessidades destes enquanto participantes dos servios pblicos de sade e
principalmente com a nossa experincia acumulada desde ento, sugerimos alguns
indicadores que podero ser usados para avaliar a qualidade do servio:
1. A relao equipe-paciente
A qualidade da relao equipe-paciente fundamental. O atendimento realizado
pela equipe da ADT envolve o profssional (esfera institucional/pblica) e o paciente
(esfera privada/particular). Sem dvida, quando a relao paciente-profssional
constituda com respeito e afeto, forma-se uma aliana indispensvel para um
trabalho efetivo.
A qualidade do trabalho da equipe junto ao paciente indispensvel para o resgate
da auto-estima do mesmo, assim como para sua adeso ao tratamento e resgate
de sua vida pessoal, familiar e social. importante lembrar que, para garantir a
qualidade de atendimento, preciso que o prprio profssional esteja atento a seus
preconceitos em relao doena e ao doente, respeitando o contexto scio-cultural
do paciente/famlia.
Se por um lado, a ADT pressupe uma maior exigncia e responsabilidade ao
cuidador, por outro lado, o paciente tem maior fexibilidade para receber carinho
de familiares e amigos e ateno da equipe. Determina o recebimento ou no de
visitas, ou opina sobre o horrio de alimentao. o prprio paciente, que neste
caso assume o papel de agente de suas prprias escolhas e decises.
2. Mtodo de trabalho
O trabalho na ADT todo desenvolvido com intenso fuxo de comunicao,
desde o servio referncia que encaminha o paciente e familiar/cuidador, ao seu
acolhimento na admisso at a alta da ADT.
Destacamos aqui, a nossa experincia com a realizao de reunies mensais
Encontro com Cuidadores e a re-codifcao dos horrios e quantidade de
medicamentos, mediante a confeco de mapa/cartaz de medicaes. Estes dois
momentos possibilitam esclarecer dvidas, trocar informaes e experincias e
principalmente trazer o sentido sentido do movimento de cada ator social frente
ao controle da doena, e mais do que informao-experincia, permitir a dimenso
social que emerge nas relaes interpessoais.
A comunicao entre os profssionais da equipe de fundamental importncia,
pois os olhares e saberes diferentes sobre o nosso objeto de estudo e investigao
e na elaborao do projeto teraputico perpassa a troca. Portanto, so vrias
subjetividades construindo a interveno na realidade social tambm subjetiva,
fenomenologicamente, falando: do ser-paciente ou do ser-usurio.
A grande vantagem, e ao mesmo tempo, uma caracterstica do trabalho na ADT
poder garantir ao paciente, a continuidade da assistncia multiprofssional
necessria, sem retir-lo do aconchego de seu prprio domiclio, preservando
assim, a sua individualidade, identidade e liberdade de deciso em vrios aspectos
de sua rotina diria.
Considerando que s vezes h demandas oriundas do paciente, em outras, de seus
familiares/cuidadores, faz-se temporariamente o atendimento desses pacientes
encaminhados pela equipe ADT, em casas de apoio.
3. Aspectos humanitrios da equipe
O consentimento para a atuao na ADT e atendimento das necessidades dos
pacientes e cuidadores, ocorre mediante a certeza de que os objetivos comuns,
para o cuidador e para a equipe de sade, consistem em controlar na medida do
possvel a doena, conferindo ao paciente um tratamento mais digno que no se
restrinja doao e controle dos medicamentos.
Humanizar garantir a dignidade, isso que permeia a ADT. O relacionamento
respeitoso que vivenciado entre os atores envolvidos, ocorre porque o paciente e
o cuidador avaliam o tratamento dispensado pela equipe como mais humanizado,
onde permitido falar e ouvir, e os profssionais esto atentos s necessidades que
emergem e no s as que se relacionam doena.
4. Confana e rapidez no atendimento
O processo de trabalho, objetivos e fnalidades da ADT esto inseridos no esprito de
assistncia integral/ajuda/colaborao/solidariedade. Assegura-se o compromisso
da prestao de servio em equipe, possibilitando um canal de comunicao e
expresso entre paciente/cuidador/famlia/equipe, que facilitar a complementao
e continuidade das aes por parte do cuidador.
Confar na equipe essencial para que o projeto teraputico seja desenvolvido com
sucesso pelo paciente e seu cuidador. A equipe de ADT deve estar comprometida
com o paciente e seu cuidador.
Alm da qualifcao tcnica especfca, a equipe deve ser capaz de lidar com
as intercorrncias que surgirem durante o tratamento, desde agravamento da
doena, confitos familiares, difculdades para lidar com a possibilidade de morte e
enfrentamento do bito.
Para funcionar em sua plena capacidade, recomenda-se equipe que discuta suas
difculdades atravs de esquemas de superviso, avaliao e atualizaes regulares.
importante ressaltar aqui que o tempo entre a solicitao de insero na ADT/
visita de avaliao e espaamento entre as visitas favorecem ou comprometem o
atendimento na ADT.
5. Fornecimento de recursos materiais
Nem todo Projeto Teraputico necessita de equipamentos e recursos materiais para
ser desenvolvido. Porm quando isso se fzer necessrio, cabe a equipe fornecer/
emprestar equipamentos que facilitem, a recuperao do paciente.
A comodidade de ter uma equipe de sade prestando atendimento domiciliar, as
orientaes estimulando o paciente, o auto cuidado, o desempenho do cuidador
49
e da equipe, so fatores que com certeza traro bons resultados ao tratamento,
permitindo-se avaliar questes complexas, como a adeso. Isso s possvel porque
o atendimento domiciliar inclui o emprstimo de equipamentos necessrios
recuperao do paciente.
Entre os equipamentos bsicos que podem ser disponibilizados esto: andador,
aspirador, balana, cadeira de banho, cadeira de rodas, colcho dgua, equipamentos
para exame fsico, inalador porttil, muletas, comadre, suporte para soro,
termmetro, medicamentos necessrios, etc.
Para garantir a qualidade do servio a equipe da ADT deve contar com o apoio
logstico ou buscar oe recursos necessrios na comunidade.
6. Treinamento adequado
Uma equipe de ADT deve ser treinada segundo os procedimentos norteadores dessa
modalidade de assistncia, e principalmente: estar comprometida com o processo
de construo em equipe multidisciplinar, da prtica social ADT, que por mais
que se tenham manuais e treinamentos..., em cada local um ADT ser nico.
A ADT representa uma estrutura altamente vantajosa na ateno sade de
pacientes com alto grau de dependncia. Neste contexto, os pacientes com aids se
encontram como grandes benefcirios deste tipo de assitncia.
Esta ao mostra-se vantajoso tanto do ponto de vista da humanizao do
atendimento, como tambm demonstra ser de boa resolutividade e de custo
vantajoso para as instituies de sade.
Na estruturao da ADT o atendimento interprofssional tem-se mostrado como
a melhor alternativa, dada a complexidade e a multiplicidade das variveis a
serem consideradas pelos profssionais na programao das aes de sade desta
populao. preciso apostar na capacidade dos profssionais de sade de reverem
suas prticas, possibilitando a construo de um trabalho inovador em aids.
O ANEXO C Satisfao dos usurios, um modelo que poder ser utilizado como
um instrumento de avaliao dos aspectos acima discutidos. Quando avaliamos as
expectativas do paciente com relao ao atendimento, como a equipe desenvolve
suas atribuies e as respostas do paciente/cuidador, temos dados valiosos para
avaliar a nossa prtica e modifc-la com ganhos tanto para equipe da ADT, como
para qualidade de vida de nossos usurios.
III
A Assistncia Domiciliar
de Pacientes com Aids
Luz da Biotica
53
A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids a
Luz da Biotica
Eduardo Ronner Lagonegro
Os profssionais da sade na sua rotina de trabalho usualmente pautam suas atitudes
baseados em normas e regras que remetem aos cdigos deontolgicos de uma
determinada profsso ou cdigo de tica profssional, sendo assim cdigos de tica
normativos.
No incio dos anos 70 surgiu nos EUA o conceito de biotica com fnalidade
refexiva sobre questes e dilemas morais oriundos da prtica mdica com enfoque
interdisciplinar para proteo das pessoas, sejam elas pacientes, profssionais ou
membros da comunidade. A biotica no normativa, ela integraliza ou completa a
tica corporativa ou da prtica profssional, d abrangncia aos problemas relacionados
com a vida e a sade confgurando-se como uma tica aplicada. As antteses entre
pode versus no pode, permitido versus vetado, diluem-se numa gama extremamente
variada de possibilidades a serem apresentadas.
A biotica apareceu com intuito de administrar dilemas ticos dentro de instituies
gerados principalmente pelos avanos tecnolgicos que provocaram distores, e um
certo distanciamento entre o doente e o profssional, e qual a melhor forma de trat-lo,
permitindo o uso crtico da tecnologia.
No contexto domiciliar, o emprego da biotica nos faz repensar modelos assistenciais
na promoo de aes de sade e de uma certa forma ponderar sobre o uso inteligente
e mais racional da tecnologia. Faz-nos voltar mais a ateno para o indivduo que est
doente, a famlia, amigos e suas correlaes no ambiente domstico.
Na inteno de nortear o exerccio profssional na Assistncia Domiciliar Teraputica
( ADT ), reconhecendo seus confitos potenciais, suas demandas e a necessidade de
prioriz-las de acordo com cada caso, podemos nos valer dos Princpios da Biotica:
1- Princpio da Autonomia - o direito de que as pessoas tm de decidir sobre o que
melhor para elas mesmas.
2- Princpio da Beneficncia ou no maleficncia - oferecer o que melhor
ou menos prejudicial ao paciente. No causar, prevenir e retirar danos que
porventura tenham ocorrido.
3- Princpio da Eqidade - direito do paciente de ter acesso todos os recursos
disponveis.
Pensando e agindo em equipe com base nesses princpios aliados ao uso do senso
comum e discusses que permitam expandir possibilidades, podemos iniciar com
boa sade esta modalidade de atendimento. Alm de tratar de assuntos bsicos para
o atendimento domiciliar, tambm trata a individuao de cada situao, cada caso
um caso. Refexo, ponderao e literalmente botar a cabea pr pensar propondo
alternativas que driblem o cotidiano com naturalidade, com o propsito de ser
teraputico.
Nossa casa, nosso refgio! Quo particulares coisas, atitudes, modo de agir e de
relacionar-se com as pessoas que l residem podem ser! Alm disso, se pudermos
compreender que em uma situao de doena, quanto esta dinmica pode estar alterada,
quantos confitos podem emergir! Lembremos da discriminao social e preconceito
que comumente acompanham o diagnstico da aids, apesar de termos evoludo muito
ultimamente neste terreno. A aids traz uma riqueza adicional de desafos a biotica, a
comear por termos que lidar com o nosso prprio preconceito. Alm disto, nos conduz
a refexes sobre a conduta e a diversidade de padres morais de comportamento.
Pensemos no hospital como instituio de sade. Quando a porta do hospital se fecha
e atrs dela est um doente, que mundo novo o aguarda? Na internao hospitalar,
determinadas condutas baseadas na rotina, por si fazem o andamento do caso, mesmo
assim ainda existem muitas situaes em que a ponderao e atitudes pensadas e
compartilhadas podem auxiliar o bom andamento e propiciar bem estar ao paciente,
tranqilidade e efcincia para o trabalho da equipe de sade. Pois bem, faamos agora
uma fuso entre o Lar e o Hospital, possvel?
Existem algumas particularidades quando da transformao do lar em algo muito
prximo a um hospital. A comear pelo pronturio do paciente, na ADT utilizamos
o pronturio domiciliar que fca na casa. Na ADT o pronturio fca no domiclio e
semelhante a um hospital, estabelecem-se regras com o cuidador e paciente em que
lugar fcar e quem poder ter acesso ao pronturio.
Outro aspecto importante o cuidador. O paciente tem que ter um cuidador. No
domiclio ele eleito, seja ele da famlia ou contratado, no importa, tem que ter algum.
um critrio fundamental de incluso para a realizao deste programa. Existem alguns
casos em que apenas o cuidador conhece o diagnstico do paciente.
No domiclio o paciente manda, a famlia manda, tem que seguir as normas e regras
da famlia. Diferentemente de como ocorre dentro dos hospitais, onde quem manda
a equipe de sade, e que por ocasio da internao de um paciente, este fca sob a
responsabilidade legal do mdico e da instituio que o assiste.
A boa qualidade de vida ou de morte o principal objetivo. O paciente se mantm no
aconchego do lar, mesmo sob uma situao clnica relativamente complexa, com sua
famlia, resgatando vnculos familiares mesmo em condies da terminalidade de sua
doena. No caso do paciente terminal, a equipe tenta negociar com o paciente e com a
famlia como pode ser esta ltima etapa de sua jornada.
No agravamento da doena pode ocorrer o retorno do paciente para a unidade de
internao hospitalar. Quando ocorre bito, a equipe pode ou no estar presente no ato
de morrer. Neste caso ocorrem algumas visitas ps-bito com fnalidade de encerrar
um relacionamento que foi iniciado e dar conforto famlia.
55
Alguns cuidados devem ser tomados para no chamar ateno quando a casa
transformada em unidade de sade. So problemas de ordem prtica que surgem
no decorrer da implantao desta modalidade de atendimento. Alguns deles podem
ser resolvidos com criatividade e improvisos, formas de trabalho bastante teis e
defnitivamente em alta, formas de trabalho bastante teis e defnitivamente em alta
quando se pensa na aplicao da biotica no dia a dia. Veculos, crachs, aventais ou
qualquer outro objeto identifcado como pertencentes a unidades especializadas no
atendimento pessoas com aids devem ser suprimidos, pois expe o diagnstico e
pode quebrar o sigilo da relao estabelecida.
Cuidado adicional deve ser feito com o motorista do automvel que transportou a
equipe, ele faz parte da equipe mnima do atendimento domiciliar. Quando todos esto
l dentro lidando com a situao de ateno e cuidados primrios ao paciente, l fora
est outro perigo. Deve-se contemplar o mnimo de orientao, pois ele fca do lado
de fora da casa e que no fale coisas como, por exemplo: mencionar a qual instituio
pertence, o que est fazendo ali. Lembremos de que estamos levando interrogaes aos
vizinhos, e a curiosidade e interesse pela vida alheia permeiam nossa cultura.
Ateno com as visitas que por ventura estejam dentro da casa, procurar observar qual o
grau de informaes que essa ou essas pessoas tm acerca do diagnstico do paciente.
Vale ressaltar o cuidado para que a equipe no se torne paternalista em algumas
instncias, atentar para demanda social (pobreza) que s vezes pode fazer parte do
cenrio na ADT. O paternalismo pode comprometer todo o processo teraputico.
Quando isto acontece, o integrante da equipe que est muito envolvido poder ser
afastado.
Reunies peridicas de discusso de caso so necessrias e bastante elucidativas para
que toda a equipe possa discutir estratgias mais adequadas para conduo do caso.
Um bom exerccio vivenciar o campo, refetir, compartilhar decises, ponderar,
vislumbrar possibilidades para poder evoluir neste caminho de transformao das
prticas de ateno sade que temos assistido e participado ultimamente.
Aps essa refexo, considerando os Princpios da Biotica, no devemos nos esquecer
que de fundamental importncia resgatar a autonomia do paciente e de sua famlia,
oferecendo o que h de melhor e garantindo o acesso a todos os recursos da comunidade
no contexto da ADT, objetivando a melhoria da qualidade de vida.
Finalizando, gostaria de relembrar uma frase que ouvi certa vez em uma aula de biotica,
e que me marcou muito. Ela rene particularidades do cotidiano da gente, cuidadores
da sade e nunca quero esquec-la:
Postulado de Holmes: Curar raramente, aliviar as vezes, confortar sempre.

IV
Cuidados Paliativos na
Assistncia Domiciliar
Teraputica
59
Cuidados paliativos na assistncia domiciliar teraputica
Ktia Galbinski
A aids uma doena ainda em ascenso em quase todos os pases, principalmente os
mais empobrecidos, como alguns do continente africano e do Sul e Sudeste da sia.
Apesar dos progressos das novas terapias antiretrovirais, com impacto na qualidade de
vida e na sobrevida dos pacientes que as utilizam, sabemos que muitos deles no tm
acesso a isto e mesmo os que a utilizam j sofrem o impacto de resistncia. No entanto,
pacientes continuam a sofrer e a morrer, necessitando cada vez mais de cuidados
paliativos.
H vrias defnies de cuidados paliativos. A Palliative Care Foundation, em 1981,
defniu como os cuidados totais na doena avanada, no momento em que a doena
no responde aos tratamentos tradicionais objetivando a cura e o prolongamento da
vida, e quando o foco o controle dos sintomas. uma abordagem multiprofssional
e inclui o paciente, a famlia e a comunidade.
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, de 1990, os cuidados paliativos
so os cuidados totais e ativos aos pacientes cuja doena no responde mais aos
tratamentos curativos, e quando o controle da dor e de outros sintomas psicolgicos,
sociais e espirituais tornam-se prioridade. O objetivo oferecer a melhor qualidade de
vida possvel aos pacientes e familiares .
A expresso qualidade de vida se refere tanto s experincias que do sentido vida
quanto s condies que permitem que a pessoa tenha essas experincias. Muitas
intervenes da Medicina Curativa e Cuidados Paliativos so centradas nas condies
que permitem as pessoas terem experincias que fazem a vida valer a pena.
Sobreviver, sem dvida, condio sine qua non para todas experincias. Pacientes e
familiares sabem, por experincia prpria, que estar biologicamente vivo importante,
porm no o sufciente para tornar a vida signifcativa.
Aliviar a dor e outros sintomas desagradveis uma das condies que os doentes
crnicos e pessoas no fm da vida mais necessitam para poderem usufruir, da melhor
forma possvel, o restante de suas vidas. Ter seu tempo todo ocupado com a luta contra
sintomas estressantes, se constitui em uma perda de tempo, coisa que essas pessoas,
muitas vezes, no tm muito.
O fato que qualidade de vida defnida, em sua maior parte, pelo paciente e seus
familiares e varia de acordo com suas experincias passadas. Por exemplo, para um
mdico ou enfermeira qualidade de vida pode ser ter acesso a um bom suporte social,
porm para o paciente pode ser se livrar daquela diarria crnica. Qualidade de vida,
portanto, pode ser diferente para cada pessoa. preciso ouvir o paciente e seus familiares
a fm de adotar a melhor estratgia para melhorar a qualidade de vida desta pessoa.
A defnio da OMS pode ser facilmente adaptada para o HIV/aids, porm o pensamento
contemporneo reconhece que muitos aspectos dos cuidados paliativos so aplicveis
desde o diagnstico e durante todo o curso da doena. Termos freqentemente ligados
aos cuidados paliativos como hospice e cuidados terminais, no so utilizados. O
hospice uma flosofa de assistncia e geralmente utilizada para identifcar um, entre
tantos lugares, onde a medicina paliativa praticada. Cuidados terminais se referem aos
cuidados no fm da vida , com o foco na morte e no morrer. Essa apenas uma parte da
medicina paliativa. Os cuidados paliativos intervm no curso da doena incurvel com
uma variedade de ferramentas e com a viso de que o paciente um ser psicolgico,
social e espiritual capaz de vivenciar a dor e o sofrimento em cada uma dessas reas.
O avano da terapia antiretroviral no dispensou os profssionais de sade de se
familiarizarem com os princpios e a prtica da medicina paliativa. medida que as
pessoas com HIV/aids vivem mais, as chances de vivenciarem sintomas que necessitam
de cuidados paliativos, tambm podem aumentar. Adicionalmente, as novas drogas ou
esquemas teraputicos, podem acentuar sintomas ou efeitos colaterais e as estratgias
paliativas podem trazer grande benefcio ao paciente, melhorando a tolerncia ao
medicamento e aumentando a adeso ao tratamento.
O Ministrio da Sade tem como meta a implantao dos Cuidados Paliativos em todos
os servios de assistncia especializada em HIV/aids, visando a melhoria da qualidade
de vida desses pacientes com equilbrio entre os aspectos fsicos, psquicos, sociais e
espirituais.
um grande desafo modifcar a percepo de que cuidados paliativos no so restritos a
pacientes terminais, e reconhecer que vrios dos seus aspectos devem ser aplicveis desde
o diagnstico da infeco, mesmo quando o indivduo se encontrar ainda assintomtico.
Portanto faz-se necessrio ressaltar que esse tipo de cuidado no se ope aos cuidados
curativos, mas implicam a continuidade dos cuidados e a complementaridade das duas
abordagens. A ilustrao abaixo demonstra esta concepo, pois na medida em que se
assume a aids como uma doena crnica, possibilita-se a utilizao desse modelo em
todo o curso da infeco/doena.
Tratamento curativo ltimos meses
ltimas horas
Luto
Doena 6m
Morte
Cuidados Paliativos
Evoluo dos Cuidados Paliativos
61
Os cuidados paliativos na aids seguem os mesmos princpios bsicos propostos pela
OMS, ou seja:
afirmar a vida e olhar a morte como processo normal;
nem antecipar, nem retardar a morte;
prover alvio para a dor e outros sintomas;
integrar aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado do paciente e oferecer um
sistema de suporte para ajudar a famlia durante a doena do paciente e o luto.
Nesse sentido, muitos aspectos dos cuidados paliativos so aplicados antecipadamente,
durante todo o curso da doena, em conjuno com outros tratamentos. Assim, esses
pacientes podem ser cuidados em hospitais, casas de apoio, hospital dia, ambulatrio e
no prprio domiclio.
As principais necessidades geralmente identifcadas nos pacientes com aids no decorrer
do curso da doena podem ser exemplifcadas como:
necessidades fsicas: dor, caquexia, astenia, anorexia, nuseas/vmitos, dispnia
e diarria.
necessidades emocionais: sentimentos de rejeio, isolamento, raiva, culpa,
medo da morte, confuso mental e depresso.
necessidades sociais: falta de suporte financeiro, familiar e convvio social.
necessidades espirituais: medo do castigo divino, busca de sacramentos, oraes
e espiritualidade.
Apesar de algumas estarem presentes desde o diagnstico, essas necessidades se
intensifcam com o desenvolvimento da doena, e tornam-se prioritrias no projeto
teraputico estabelecido na ADT.
Para obter bons resultados a equipe necessita que todos os saberes sejam valorizados e
trabalhem em sintonia, mantendo a comunicao aberta e freqente.
Objetivando proporcionar conforto e dar alvio ao paciente e seus familiares, podemos
considerar como atribuies da equipe de ADT:
auxiliar o paciente a reorganizar sua vida;
resgatar a auto-estima do paciente;
resgatar o que h de sadio no paciente;
possibilitar o resgate de vnculos familiares;
diminuir o sofrimento biopsicossocial (controlar a dor total e outros sintomas);
satisfazer suas necessidades, visando a melhoria de sua qualidade de vida
multidimensional (fsico, psquico, social e espiritual);
dar acolhimento ao paciente e familiares no enfrentamento da doena, dos lutos
da aids e da morte;
melhorar conforto fsico e bem estar do paciente;
avaliar o que o paciente sabe sobre seu diagnstico e prognstico, informando e
orientando sobre suas reais possibilidades, de acordo com o seu desejo;
orientar e responder dvidas sobre a doena, tratamento, bito, etc;
dar segurana ao paciente e seus familiares;
facilitar o processo de morrer, permitindo que o paciente/famlia expresse seus
sentimentos;
acompanhamento no evento morte
Nossa tarefa primordial produzir transformaes na realidade que ora se apresenta,
visando melhoria da qualidade de vida dos pacientes com infeco HIV/aids e seus
familiares, assistidos nas Instituies.
Modelo de instrumento utilizado pela equipe de Assistncia Domiciliar Teraputica
e Paliativa do Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids SP na visita ps-
bito para facilitar a assistncia ao luto.
Como enfrentar a dor de uma perda
Durante nossa vida enfrentamos vrias situaes de perdas: de um sonho, de um
emprego, da posio fnanceira, da juventude, da beleza, de um amor, da sade, de uma
pessoa querida....
No existe vida sem perdas, grandes ou pequenas, todas se tornam uma ferida
emocional, provocando dor, medo e tristeza.
Os lembretes abaixo ajudaro voc a compreender melhor e enfrentar essa fase da vida:
No se desespere, voc vai melhorar. Acredite, seu sofrimento tem tempo certo
para acabar. Voc forte, cheio de vida, com certeza voc sobreviver. As perdas
fazem parte da vida, todas as pessoas enfrentam perdas.
O primeiro passo compartilhar sua dor, isso diminuir o seu sofrimento.
Procure algum da famlia ou um amigo e diga como voc est se sentindo.
Inicialmente voc ficar perturbado, com medo de no conseguir enfrentar a
situao. Isso natural, como tambm natural voc no sentir disposio para
realizar suas atividades, perder o sono ou o apetite, sentir-se inseguro, culpado,
aliviado ou perdido, e ter dificuldade em concentrar-se em tarefas que exijam
raciocnio ou memria.
No fuja da sua dor, nem das situaes que a lembrem. Voc precisa vivenciar
esse processo para, com o tempo, diminuir seu sofrimento.
Quanto maior for a perda, maior ser o tempo necessrio para aliviar sua dor.
Voc ter momentos bons e momentos ruins durante o processo de elaborao
de luto.
Quando se sentir muito cansado e sem energia, acomode-se num lugar tranqilo,
inspire fundo e expire totalmente. Inspire outra vez, lenta e profundamente, e
expire. Faa isso vrias vezes, at se sentir relaxado.
Voc deve estar confuso, seu mundo est desorganizado. No um perodo para
tomar decises importantes ou assumir novas responsabilidades. Se precisar
pea ajuda a algum.
Talvez voc no sinta vontade ou disposio para festas, reunies de amigos ou
passeios. No se force. No se culpe. D um tempo a voc.
O que voc tem uma ferida emocional, ela di e demora a cicatrizar. uma
fase que voc precisa de apoio. Procure trocar experincias com pessoas
63
que j passaram por perdas parecidas com a sua. Voc vai ver que tambm
sobreviver.
Procure no se isolar do convvio familiar e de amigos. Eles compreendero
voc.
No adie, nem negue sua dor. No fuja de sua raiva. Viver esses momentos
ajudaro voc a curar sua ferida. Tenha pacincia, no se compare a outras
pessoas, cada um tem seu prprio ritmo.
natural voc se sentir triste ou ter momentos depressivos. Permita-se chorar,
faz bem e aliviar sua dor.
Quando se sofre uma perda comum sentir medo da separao, do abandono,
da rejeio. Voc enfrentar todos os desafios.
Cuide de si mesmo. Procure um mdico, talvez seja um bom momento para
realizar alguns exames. Existem doenas que aparecem depois de uma perda,
assim como uma perda pode descontrolar doenas que voc j possua. No use
medicaes por conta prpria.
Se emocionalmente voc sentir que j esgotou todos os seus recursos, que est
com distrbios do sono, do desejo sexual ou de alimentao, que anda muito
depressivo, ento hora de procurar ajuda de um profissional.
importante voc manter sua sade fsica, mental, espiritual e psicolgica.
Portanto no poupe esforos, trate-se com carinho.
normal ter recadas quando voc encontrar uma foto ou um bilhete, ouvir
uma msica, em datas festivas (aniversrio, Natal, Ano Novo...). No desanime.
Logo essa dor passar a ser saudade. Mentalize coisas positivas: Estou vivo, vou
sobreviver, Estou cada dia mais forte.
Daqui a algum tempo, voc ver que enfrentou a perda com coragem e sobreviveu.
Voc aprender que a dor diminui com o tempo, e muita coisa que voc temia
no aconteceu.
Quando a dor diminuir, voc compreender que a mudana e a separao fazem
parte da vida. Voc ver que uma pessoa melhor por ter amado, por ter se
envolvido, por ter cuidado.
A sim, voc poder comear de novo, abrir-se para novas coisas, novas pessoas,
novos lugares e novas experincias.
Depois que tudo passar, voc descobrir que reorganizou sua vida e que uma
nova pessoa. Sua ferida ser para sempre uma cicatriz.
Coragem e seja feliz!
Inspirado em
Como Sobreviver perda de um amor
Bloomfeld, MC Willians e Colgrove.
Ed. Sextante, RJ, 2005.
V
bito no Domiclio
1 - Fiando a vida/morte
2 - Perdas e Lutos no Contexto Familiar
67
bito no domiclio
1. FIANDO A VIDA/MORTE
Joo Bosco Alves de Souza
no momento da morte que o saber e a sabedoria do homem e, sobretudo a sua existncia vivida assume pela primeira vez uma
forma transmissvel.
Assim como no interior do agonizante desflam inmeras imagens vises de si mesmo, nas quais ele se havia encontrado sem se
dar conta disso -, assim o inesquecvel afora, de repente em seus gestos e olhares, conferindo a tudo o que lhe diz respeito quela
autoridade que mesmo um pobre-diabo possui ao morrer, para os vivos ao seu redor.
Walter Benjamin
O surgimento da aids nos forou a fazer uma refexo sobre a morte, sobre um outro
paradigma, diferente do que fora construdo no sculo XIX, onde a sociedade burguesa
produziu com as instituies sociais pblicas e privadas, o banimento do nosso olhar
cotidiano o processo da morte e do morrer. Novas refexes sobre aspectos flosfcos,
existenciais, e do ponto de vista da sade pblica vieram tona.
De forma sinttica, do ponto de vista da Sade Pblica tivemos trs desdobramentos
ou desafos imediatos:
1- Diminuir a infeco pelo HIV
2- Diminuir a mortalidade
3- Melhorar as condies de vida e de morte dos cidados infectados diante de uma
doena incurvel, de agressividade avassaladora, com mortalidade inexorvel.
O primeiro desafo foi enfrentado com um trabalho de preveno, que procurou criar
canais de comunicao e informao capazes de gerar mudanas de comportamento
em diferentes extratos sociais. Uma peleja que ainda no est vencida.
O segundo foi a produo de novos tratamentos e novas tcnicas de prestao de
servios. As pesquisas avanaram e produziram medicamentos, como os anti-
retrovirais. Estes diminuram o nmero de mortes por aids em S. Paulo. A comparao
entre os 10 primeiros meses de 1996 (quando o coquetel ainda no era distribudo
gratuitamente nos servios pblicos), com os 10 primeiros meses de 1998, apontou
uma queda da mortalidade de 45% entre os homens e de 37,7% entre as mulheres.
(Boletim Epidemiolgico do Estado de S. Paulo - Dez.98).
Os servios pblicos de sade tambm tiveram avanos nas modalidades assistenciais.
Dentre elas, o de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT), que preconizava a
possibilidade de um cidado enfermo vir a fcar internado em casa. Este fato trazia
no seu bojo a questo: se ele pode ser tratado em casa no ser possvel vir a morrer
em casa? Esta pergunta nos parece ter uma resposta simples e bvia. Entretanto,
esta questo vai contra a lgica dos servios de sade e mesmo da sociedade. Onde
podemos morrer?
Este aspecto, o terceiro desafo signifca a tentativa de mudar hbitos culturais
arraigados entres os profssionais de sade, entre as famlias e a sociedade em geral.
Quando surgiu a aids, a cincia vivia um enganoso clima de vitria sobre as doenas
ditas incurveis e fatais. Restavam poucas. O mundo vivia das doenas tropicais terceiro
mundistas. Os servios de sade viviam de suas rotinas medicalizantes, dicotomizantes
e hierarquizadas. Diante da aids o mundo se abalou, tivemos que repensar a nossa
onipotncia, nossos sistemas, rotinas, servios e repensar a morte, no mais como uma
questo isolada, que cada especialista lidava conforme as suas convices e prticas,
mas sim, como um fenmeno coletivo.
Duas questes nos foram colocadas pelos cidados(s) portadores do HIV e que
anteriormente eram trazidas pelos portadores de cncer, mas no de maneira to
contundente e organizada. O que seria ento um tratamento bom e integral? Como
associar a qualidade e a integralidade do tratamento da aids? Do ponto de vista da
prestao de servio de sade, deveramos associar a questo do direito a um bom
tratamento, com a integralidade. Este processo tinha incio no momento da coleta do
exame, na entrega do resultado (centros de testagens annimas), durante a doena,
(hospitais dia, internao, casas de apoio, ADT), at o ltimo momento de vida da
pessoa.
Como poderamos efetivar estas aes introduzindo o morrer? De modo geral o
servio de sade no Brasil, tinha (tem) uma lgica hospitalocntrica. Desde o incio de
qualquer tratamento, at a sua morte, o indivduo no era um sujeito neste processo,
um ser desejante, com poder; e todo ele se dava dentro de um hospital. A morte no
domiclio tornou-se uma exceo, principalmente nos grandes centros urbanos.
A morte na Instituio ou no Domiclio
Mediante a experincia de trabalho em ADT e Centros de Referncia DST/AIDS,
faremos algumas refexes que gostariamos de compartilhar de modo a encontrar uma
resposta para estes questionamentos.
H assuntos que tratamos deles com certa parcimnia. Por nos amedrontar, nos
provocar inquietaes, por nos levar a infernos nunca dantes navegados. Neles, s
h verdadeiramente um modo de navegar, na barcaa de Caronte. Mas, pretensiosos
que somos, ousamos em vida especular sobre o insondvel. Como quem busca a
verdade em uma cebola, camada por camada, vamos descascando-a, lgrimas rolam
dos nossos olhos e persistentes chegamos ao ncleo donada, ltima camada e resta-
nos absolutamente nada. Nada absoluto. Assim tratamos da morte. Especulamos, pois
como tantas outras coisas da vida, nada mais certo nos acompanha. At ento, sculo
XXI, ela a verdade ltima que nos defne( parte as clonagens).
69
As civilizaes que mantinham uma mitologia especfca sobre a morte, com uma
ritualizao caracterizada, como mais um rito de passagem, tinham menos sofrimento
psicolgico. No digamos que, com isto no houvesse dor, o corte, a saudade, porm se
evitava a banalizao. De muitos modos morremos e cada vez mais inventamos outros
tantos jeitos. Chegamos a virtualizar a morte. H um melhor modo de morrer? Ns
viventes queremos crer que um bom modo h. Cada sculo que passou creu em um
modo diferente.
Adjetivamos a morte, quando discorremos sobre o processo do morrer, pois sobre o
fm e o depois, resta-nos apenas especulaes flosfcas e metafsicas, no cabendo
adjetivos. A morte serena, a morte rpida, a morte cruel, a morte sofrida, matada,
abnegada, conformada, agoniada, estrebuchada, justa, injusta, repentina.... Falamos do
como, e nesse caso como um enfermo em agonia tendo uma alucinao especular,
desejamos arbitrar sobre o como queremos morrer.
O primeiro desejo que a possibilidade deste arbtrio nos seja dado, ou melhor, no nos
seja tirado, pois na maioria dos casos a primeira das faculdades que nos roubada.
Somos surrupiados por outros semelhantes cheios de boas intenes, em nome da
cincia, dos bons modos, dos bons cuidados...Quando no, o destino fatal traado
pelas moiras se impe abruptamente. Mas deste no queremos tratar, pois se selado
selado est.
Desejo difcil de precisar, como todos os desejos, paradoxos solapam o que imaginamos
ser uma mera tomada de deciso daquele que est morrendo. O ardoroso desejo de
vida, esperana, se colide com o desejo de descansar, entregar-se aos braos de Hades,
de Deus, do Infnito, do Nirvana. Assim , quando a morte chega devagarinho e vai
ceifando a vida aos poucos, cada dia levando um tantinho.
A famlia diante do inexorvel se debate, se apieda, se espanta, vive tambm seus
paradoxos e muitas vezes renuncia sua capacidade de decidir, em conjunto com o
enfermo, o que seria para ele, o melhor nesta passagem. Se ao mdico delegado pela
famlia o poder de algumas decises (nem sempre pelo enfermo), ele se investe muitas
vezes de um poder teocrtico, aquele que tudo sabe, tudo pode em nome de.... Assim
foi ensinado na academia.
Na mitologia antiga eram trs as moiras que decidiam sobre a vida dos humanos (Cloto
a fandeira da vida, Lquese que defnia os destinos e Atropo que vigiava para que tudo
se cumprisse), nos tempos modernos acabaram-se os mitos, o poder fca centrado na
mo de um, ou de uma instituio. Alongar ou encurtar a vida no depender apenas de
recursos tcnicos, competncias, mas estar sendo arbitrado por valores e interesses,
um aparato institucional. To difcil fca para o pobre enfermo, ou a famlia de discernir
o que de fato estar determinando condutas, posturas, os valores ou os interesses?
O tanto que possa ainda restar de vida e de esperana de um vivente inescrutvel. S
posso crer, que o maior interessado no assunto deva ser consultado.
No trabalho com aids vemos muitos viverem este drama, esta trama. O silncio do
enfermo em uma cama hospitalar parecia estar fazendo perguntas: Pra onde? Por
que? Para qu? Perguntas que colocavam em xeque decises amorosamente tomadas,
perguntas que no eram respondidas por receios, por pactos antes feitos e que
inviabilizavam, agora no instante ltimo, serem mais serenamente refetidas, mesmo
que no houvesse respostas objetivas.
As perguntas que fazemos so: se o profssional de sade que cuidava tivesse orientado
o enfermo sobre o desdobramento da enfermidade? Se tivesse consultado o enfermo
sobre como ele gostaria de viver este processo, ou como ele achava que seria este
processo? Se tivesse orientado a famlia sobre cuidados paliativos, passado segurana
sobre os cuidados necessrios no fm de vida e orientado que muitos deles poderiam
ser tomados em casa? Talvez a preferncia por morrer em casa fosse algo tranqilo
para todos e uma escolha possvel.
A morte no domiclio no deve ser visto como um retorno ao passado, mas sim como
um novo modo digno, respeitoso, amoroso, que deve ser repensado pelos servios de
sade e a sociedade. A sociedade ocidental moderna procurou afastar, banir o espectro
da morte. Higienizar a morte (hospitais), catalogar e controlar os processos de morte
(IML, Centros de Velrios, Crematrios emocionalmente asspticos). Atualmente os
enterros se tornaram apenas um meio de dar um fm mais rpido ao corpo, sem velrios,
sem carpideiras, sem beber o morto, sem choros constrangedores, velrios drive thru.
Perdemos a capacidade de elaborar criativamente o smbolo da morte em cada um de
ns. Com conseqncias graves do ponto de vista humanitrio e existencial.
Retomando a frase introdutria do Walter Benjamim, devemos resgatar a autoridade e
o respeito que o pobre-diabo deve possuir ao morrer para os vivos que fcam. Para que
isto ocorra se faz necessrio que haja uma preparao dos profssionais de sade para
lidarem com a morte. De maneira que estes tenham um papel solidrio e participante
na preparao do doente e da famlia.
No podemos ter um pressuposto dogmtico de um bom local para morrer. Sabemos
que independente de como se morra ou venham a morrerem os nossos queridos, a dor
enorme. A dor do processo de morte assim como o luto pode e deve ser atenuado,
dignifcados, no devem ser tratados como uma mera questo de custo ou facilidade
institucional.
Com o sucesso dos anti-retrovirais e as novas medicaes alguns profssionais tm
clamado: No devemos mais discutir a morte!. Perguntamo-nos se as conquistas que
temos tido devem ser esquecidas ou banalizadas diante a questo medicamentosa?
Se este tema era apenas uma questo contingencial ou existencial, vital? Se o que
aprendemos a duras penas no deve ser transposto para outros servios de sade? Se
devemos manter essa dicotomia vida X morte?
Para concluirmos, um poema:
A morte dos Outro
Joo Cabral de Melo Neto
A Morte alheia tem anedota
Que prende o morto ao dia-a-dia,
que ainda o obriga a estar conosco:
j morto, ainda aniversaria.
S que no vamos pelo morto:
queremos ver a companheira,
a mulher com que agora vive;
compr-la, de alguma maneira.
Dizer-lhe: do marido de hoje
mais do que amigos fomos manos;
para que, amiga, salte um nome
de seu preciso livro Quando
71
2. PERDAS E LUTOS NO CONTEXTO FAMILIAR
O sistema familiar infuenciado por qualquer mudana que envolva seus membros,
sejam elas positivas ou negativas.
Durante a vida, a famlia enfrenta situaes de perdas e lutos, vinculadas ou no morte:
a passagem de um membro da infncia para a adolescncia, casamentos, nascimento de
flhos, causam mudanas de papis que levam a alteraes fsicas e/ou emocionais que,
se por um lado, trazem satisfao e amadurecimento; por outro, provocam sensaes
de luto e perda. Seus membros tambm experimentam essas emoes quando passam
por uma ruptura amorosa, mudam de residncia ou de trabalho, na aposentadoria,
diante do falecimento de um amigo querido, uma amputao ou a perda da sade.
Algumas famlias podem enfrentar essas situaes com menos dor, outras necessitaro
de cuidados para aceitar a realidade da perda e liberar sua tristeza.
Segundo Kovcs (1992) estas situaes podem despertar angstia, medo, solido e,
neste ponto, trazem analogia com a morte. Carregam em si elementos de sofrimento,
dor, tristeza e uma certa desestruturao egica (p. 164).
Assim, quando um dos membros de uma famlia acometido por uma doena
grave como a aids, a famlia forada a pensar na morte desde o diagnstico at os
estgios fnais da doena, e passa por uma srie de situaes que provocam mudanas
nas relaes, confitos e perdas. Sabemos que nem todos os portadores de HIV/aids
morrem em conseqncia da infeco, mas sempre passam por lutos e vivenciam as
manifestaes psicolgicas e fsicas que surgem diante de uma perda irrevogvel.
importante frisar que, geralmente, uma perda traz invariavelmente perdas secundrias.
E, no caso da aids, cercada de preconceitos, contagiosa e incurvel (at o momento),
considerada como sentena de morte, segundo Souza (2005) as perdas podem ganhar
grandes propores, atingir as vrias esferas que constituem a vida de um indivduo e
comprometer sua vida pessoal, afetiva, social, espiritual e profssional.
Para poder intervir neste contexto, se faz necessrio, em primeiro lugar, que a equipe
de Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT conhea as experincias da famlia no
processo sade-doena, para poder compreender como lidam com as mudanas, com
os sentimentos e preocupaes.
Alm disso, tambm necessrio identifcar na famlia o sujeito mais maduro
emocionalmente, o mais fraco, o com maiores possibilidades de desenvolver lutos
complicados, etc. para que a equipe possa promover o apoio mtuo e o crescimento
quando possvel.
Conhecendo a famlia, pode-se traar um perfl da dinmica de funcionamento familiar,
que muito ajudar a equipe de ADT a estabelecer um plano de ao e determinar a
melhor maneira de desenvolv-lo. Este plano de ao baseado em uma abordagem
teraputica integral, onde so considerados no somente os aspectos clnicos, mas
tambm os psicolgicos, morais e sociais do doente assistido (Brasil, 1999: 23).
Diante disto, cabe a equipe de ADT melhorar a qualidade de vida multidimensional
(fsico, psquico, social e espiritual), minimizar a dor e outros sintomas, dar medidas de
conforto e bem-estar, retomar o que h de sadio no paciente e dar acolhimento, sempre
oferecendo segurana ao paciente e familiares.
O foco do trabalho o paciente, mas muitas vezes ajuda-se a famlia a se reorganizar
e se adaptar s suas novas condies. As visitas constantes possibilitam equipe
identifcar as formas de enfrentamento e processo de elaborao de luto do paciente e
seus familiares, decorrentes das seguintes perdas (Souza, 2005):
Perdas Principais:
perda da imortalidade
perda da identidade
perda da sade
perda da esperana
Perdas Secundrias:
familiares
afetivas
sexuais
sociais e profissionais
auto-estima e imagem corporal
independncia e autonomia.

importante salientar que todos os profssionais que compem a equipe de sade
devem estar aptos para identifcar as manifestaes de luto, porque embora parea
um trabalho essencialmente do psiclogo, essas questes podem ser colocadas pelo
paciente ao profssional que ele tiver um vnculo maior. Da a importncia das reunies
multiprofssionais, para que esses aspectos sejam discutidos e o psiclogo possa
assessorar a equipe da qual ele tambm membro.
Em nossa cultura no aprendemos a falar sobre morte, porm quando a doena est
progredindo, importante comear a pensar na morte do paciente, e entre as equipes
atuais, existe uma grande diversifcao quanto capacidade de enfrentar essa situao,
o que resulta em diferenas de habilidade e disposio para conduzir o processo de
morte no domiclio. (Brasil, 1999: 23).
O primeiro passo promover a boa comunicao (verbal e no verbal) entre profssionais,
paciente e familiares. importante ajudar o paciente e sua famlia a expressarem seus
desejos, medos, angstias e preocupaes relacionadas morte, temas que no so
explorados pelos familiares e paciente, com receio de um entristecer ao outro, mas que
muito ajudam no processo de morrer. Permitir que o paciente tire suas dvidas: Eu
vou morrer? ou Quanto tempo eu tenho de vida? so questes que possibilitam ao
paciente falar sobre seus anseios com relao morte. Para que isso ocorra, ideal que
o profssional responda a estas questes, indagando o paciente a respeito de seus medos
e preocupaes com relao sua morte.
Nos hospitais existe tecnologia e profssionais preparados para lidar com a pessoa que
est morrendo, porm no substitui o carinho que oferecido em casa por amigos e
familiares. A morte no hospital na maioria das vezes um ato solitrio e impessoal
(Kubler-Ross, 2002).
73
de fundamental importncia saber se o paciente deseja ou no morrer em seu
domicilio, e se a famlia est preparada para isto. A equipe de sade deve ajudar o
cuidador e familiares a entenderem e explorarem suas angstias e suas reaes
morte, bem como trabalhar a possibilidade do paciente morrer em casa, respeitando e
negociando os seus desejos.
Porm isso nem sempre possvel, a famlia to disposta e cooperadora inicialmente,
nesta fase, encontra-se desgastada e cansada, muitas vezes sem condies fsicas e
psquicas para enfrentar a morte do paciente. Esta no uma tarefa nada fcil para
ser avaliada e enfrentada pela equipe de sade. Nenhuma deciso deve ser tomada de
forma isolada, todos os aspectos devem ser avaliados, e as necessidades do paciente no
podero ser desprezadas.
Muitas vezes a famlia no quer se separar do paciente, mas sua condio clnica obriga
a equipe de sade encaminhar o paciente para internao hospitalar.
tambm dever da equipe ajudar o paciente a resolver pendncias de qualquer ordem,
facilitando reencontros, satisfazendo necessidades, estimulando agradecimentos
e pedidos de perdo, ajudando o paciente a reorganizar sua vida com o objetivo de
facilitar o processo de despedida.
Segundo Brasil (1999), algumas providncias devem ser tomadas pela equipe de ADT
em caso de bito no domiclio, para que a famlia no se sinta desassistida e abandonada
nesta ltima fase do processo:
Fornecer atestado de bito quando o mesmo ocorrer nos dias e horrios de
funcionamento do servio;
Em caso de bito noturno ou em finais-de-semana, o atestado de bito dever
ser fornecido por servio de urgncia, mediante apresentao do pronturio
domiciliar. Neste caso, de grande importncia que essa referncia seja
formalizada;
Preparao do corpo para o sepultamento higienizao, tamponamento; (ver
anexo D)
Orientao da famlia sobre os procedimentos funerrios;
Orientar sobre aspectos jurdicos e todos os processos legais que envolvem o
bito e
Visita ps-bito.
A visita ps-bito tem o objetivo de dar continuidade assistncia ao luto no domiclio,
dando garantias famlia que fzeram tudo que era possvel pelo paciente, e assim tentar
diminuir culpas. Tambm so intervenes de competncia da equipe: ajudar a famlia
a aceitar a realidade da perda e lidar com a separao e o luto, permitir a expresso de
sentimentos como raiva, tristeza e culpa, auxiliar na adaptao vida sem a pessoa,
reconstruir a identidade e a vida.
Para encarar a morte na famlia, necessrio um rearranjo do sistema familiar e, como
conseqncia, a construo de uma nova identidade, um novo nvel de equilbrio
(Bromberg, 1998: 61). Esta uma tarefa rdua e lenta para a famlia, isto demanda
tempo e atinge todos os membros, e at as relaes com outros sistemas.
O cuidado com a famlia no deve acabar com a morte do paciente.A equipe de sade
deve observar nessas visitas a necessidade de encaminhamento de um ou mais membros
para um acompanhamento teraputico, pois com o bito do paciente, encerra-se o
acompanhamento domiciliar. Geralmente so realizadas at trs visitas ps-bito, mas
quem determina a quantidade e a qualidade dessas visitas a famlia, e isso depende
muito do vnculo estabelecido com os profssionais, e o que estes representam para os
familiares.
Este nmero de visitas no sufciente para a equipe avaliar a elaborao do luto pelo
cuidador e famlia, nem diagnosticar a existncia de lutos complicados, mas deve-
se colocar um servio de referncia disposio, pois em muitos casos uma ajuda
teraputica facilita a elaborao do luto.
Uma melhor compreenso da dinmica familiar e dos aspectos que envolvem o luto e a
morte leva assistncia humanizada, refetindo em melhorias na atuao da equipe de
sade que lida constantemente com essas situaes.
A partir dos aspectos relatados, fca inevitvel para equipe de ADT no se deparar
com as difceis questes relacionadas a perdas e lutos que envolvem o paciente e sua
famlia. No nossa proposta dar formas estruturadas de intervenes, mas sim
discutir alguns aspectos relevantes da prtica cotidiana e apresentar elementos para
que os profssionais de sade possam discutir e refetir questes referentes morte,
com o objetivo de melhorar a qualidade do servio, e tentar diminuir a angstia e as
emoes que permeiam a morte.

VI
Possibilidades
Teraputicas na ADT
1 - Manejo dos Anti-Retrovirais e de outras drogas usadas na
ADT
2 - Estratgias para melhorar a adeso
3 - Dor em pacientes com HIV/AIDS
4 - Procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicveis na
ADT
5 - Tratamento de feridas
77
Possibilidades teraputicas na ADT
1. MANEJO DOS ANTI-RETROVIRAIS E DE OUTRAS DROGAS
USADAS NA ADT
Maria Letcia Santos Cruz
Critas Relva Basso
O mdico que trabalha em assistncia domiciliar para pacientes com HIV/aids deve estar
bastante familiarizado com o acompanhamento clnico dessa populao. O atendimento
no domiclio, fora do ambiente hospitalar, traz desafos prtica da medicina, portanto,
o conhecimento do local onde se desenrola o tratamento do paciente pode ser decisivo
para o sucesso do projeto teraputico.
O perfl do paciente em ADT
1. Paciente com imunossupresso importante
A maioria dos pacientes HIV/aids + que classicamente tem indicao de ADT encontra-
se em estgio avanado da infeco, apresenta importantes limitaes fsicas e necessita
de cuidado hospitalar freqente. Os procedimentos mais comuns nesses pacientes so:
avaliaes clnicas;
administrao de drogas por via endovenosa;
coleta de amostras para exames laboratoriais incluindo o monitoramento dos
efeitos txicos desses medicamentos;
coordenao/agendamento das visitas hospitalares/ambulatoriais necessrias
(Ex.: pareceres especializados de outras clnicas, exames de imagem,
procedimentos que no possam ser realizados no domiclio);
suporte psicolgico ao paciente e seus familiares;
colocao, manuteno e troca de sondas e
realizao de curativos.
1.2. Tratamentos mais freqentemente necessrios em ADT de pacientes com
imunossupresso importante
1.2.1 Tratamento da infeco pelo Citomegalovrus ( CMV )
A droga de escolha o Ganciclovir que deve ser sempre usado por via
endovenosa, para tratamento de ataque e de manuteno. Em todos os casos o
esquema de tratamento inicial (tambm conhecido como dose de ataque) de
5mg/kg EV 12/12 horas por 14 a 21 dias. Quando ocorre doena disseminada
(retinite, encefalite ou radiculopatia), aps essas primeiras semanas de terapia,
o paciente deve continuar recebendo a mesma droga na dose de 5mg/kg EV
por dia . A suspenso do tratamento de manuteno depender sempre de
avaliao especfca do rgo afetado (por ex: exame de fundo de olho realizado
por ofalmologista mostrando que no h mais leso em atividade) e da valiao
imunolgica do paciente.
Os casos de esofagite podem ser tratados apenas com a dose de ataque. A
suspenso do Ganciclovir ser sempre dependente do resultado da endoscopia
de controle realizada aps a dose de ataque.
Quando h acometimento gastrointestinal (geralmente colite), costuma ser
necessrio o tratamento de manuteno. Nestes casos a suspenso da medicao
fcar a critrio do mdico assistente.
O Ganciclovir (tambm conhecido como DHPG) um antiviral com atividade
contra herpesvrus. A apresentao para uso endovenoso de frascos com 500
mg. A dose preconizada deve ser diluda em SG 5% ou SF 0.9% ou Ringer Lactato
de forma que a concentrao no ultrapasse 10mg/ml. Infundir em 1 hora.
Para a manipulao do Ganciclovir necessrio ao menos o uso de mscara,
gorro, luva e avental no momento da diluio. O ideal que a droga seja
manipulada em capela de fuxo laminar. Depois de diludo o medicamento
pode ser mantido por 12 horas temperatura ambiente, a partir deste tempo
necessria sua manuteno em geladeira pelas prximas 12 horas. No usar o
medicamento diludo aps 24 horas.
Os principais efeitos colaterais so neutropenia e trombocitopenia, que melhoram
com a suspenso da droga. Para monitorar esses efeitos txicos deve ser colhido
hemograma 2 a 3 vezes por semana. Quando a contagem de neutrflos for < 500
clulas/mm3 e /ou as plaquetas <25.000/mm a droga deve sempre ser suspensa.
A queda de leuccitos pode ser resolvida com a administrao de fator de
estmulo a crescimento de colnia de granulcitos (G-CSF). Pode ainda ocorrer
toxicidade em SNC (cefalia, convulses, confuso e coma), hepatotoxicidade e
intolerncia digestiva.
Nos casos de retinite o exame de fundo de olho faz parte do monitoramento do
tratamento.
Cerca de 10% dos pacientes podem apresentar infeco por CMV resistente ao
Ganciclovir. Esses casos devem ser tratados com Foscarnet. A dose de induo
de 60 mg/kg EV a cada 8 horas ou 90 mg/kg a cada 12 horas. A manuteno
feita com 90 a 120 mg/kg 1 vez ao dia.
79
1.2.2. Tratamento de infeces fngicas sistmicas
As micoses sistmicas em pacientes imunocomprpmetidos costumam ser grave e
podem trazer risco de vida. Nessas situaes necessria terapia inicial agressiva
com antifngicos potentes por via endovenosa. As micoses sistmicas que mais
freqentemente motivam a ADT so a criptococose de SNC, a histoplasmose
disseminada e a candidase resistente aos antifngicos utilizados por via oral
(nistatina, cetoconazol e fuconazol). Os antifngicos que podem ser utilizados
nesses casos por via endovenosa so a Anfotericina B e o Fluconazol injetvel.
Anfotericina B
A dose varia de 0.3 mg/kg/dia a 1.0 mg/kg/dia dependendo da micose a ser tratada.
Como so muito comuns s manifestaes txicas nas primeiras administraes
do medicamento, h indicao para que essas sejam sempre realizadas no
ambiente hospitalar (internao ou Hospital-Dia). O medicamento pode ser
administrado no domiclio quando o paciente j est bem adaptado droga e
as manifestaes txicas sejam toleradas. O tratamento pode ser composto de
duas fases: a dose de ataque com administraes dirias ou em dias alternados e
manuteno com administraes semanais (1 ou 2 vezes/semana).
As manifestaes txicas da Anfotericina B so de dois tipos: as que ocorrem
durante a administrao da droga (calafrios, cefalia, hipotenso, nuseas e
vmitos) e as que ocorrem com o uso continuado da droga (nefrotoxicidade,
hipopotassemia, anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, leucopenia,
trombocitopenia e febite).
Para reduzir os sintomas durante a infuso, a nefrotoxicidade e a perda de potssio,
deve-se iniciar o tratamento usando doses baixas e aumentar gradativamente.
Outras medidas importantes:
Como pr medicao prescrever cido saliclico (AAS) 500 mg ou
paracetamol 500 mg e prometazina 25 mg por via oral meia hora antes.
Manter boa hidratao com a infuso de 500 a 1000 ml de SF 0.9%por 1
a 2 horas antes da Anfotericina B.
Diluir a droga em SG5 % (10ml para cada 1mg). Acrescentar heparina
(1000 UI) e hidrocortisona 25 a 50 mg droga diluda. Classicamente a
infuso de Anfotericina B deve ser lenta (4 a 6 horas), no entanto alguns
autores observaram que infuses mais rpidas (1 a 2 horas) geram menos
efeitos colaterais imediatos.
Orientar dieta rica em potssio. Muitas vezes necessrio o suplemento
de potssio por via oral (cloreto de potssio).
Exames para monitoramento:
Dosagem de uria, creatinina, sdio, potssio, ALT, AST,clcio e magnsio
2 vezes por semana durante o tratamento de ataque e 1 vez por semana na
manuteno.
Hemograma semanal
Fluconazol
O Fluconazol uma droga que na grande maioria das vezes usada por via oral.
Pode ser administrada por via endovenosa em casos graves. As apresentaes
para uso injetvel so de 200 e de 400 mg/ frasco.
Seus efeitos colaterais so intolerncia digestiva, exantema, elevao transitria
das enzimas hepticas, vertigem, hipopotassemia e cefalia. Tratamentos
prolongados podem provocar alopcia.
Monitoramento: dosagem de ALT, AST e potssio semanalmente durante o uso
venoso.
1.2.3. Tratamento das neutropenias com G-CSF (Fator estimulante das
colnias de granulcitos)
Alguns pacientes que evoluem com neutropenia podem fazer uso de fator
estimulante de colnias de granulcitos.
Tem indicao em casos de neutropenia que ocorrem durante medicaes
mielotxicas (AZT, Anfotericina, Ganciclovir, quimioterpicos). Deve ser usado
quando o nmero de neutrflos for < 500 a 750 clulas/mm3. Os frascos so de
300 mcg. Pode ser administrado EV ou mais comumente por via subcutnea.
A dose usual de 5 mcg/kg/dia por 5 a 7 dias. Se no houver resposta, a dose
pode ser aumentada para 7.5 mcg/kg/dia e at para 10 mcg/kg/dia.
Monitorar com hemogramas dirios. Se houver resposta, diminuir a dose para 1
mcg/kg/dia e se a contagem de leuccitos se mantiver >1000 clulas/ mm3 por
3 dias consecutivos, suspender a medicao.
O medicamento deve ser guardado em geladeira. No congelar.
Efeitos colaterais so raros e incluem dor ssea, disria leve, alteraes reversveis
de funo heptica, aumento de cido rico e de LDH (ou DHL).
2. Paciente portador de tuberculose
Por se tratar de doena extremamente freqente na populao atendida em ADT e
porque seu tratamento adequado tambm exige adeso e monitoramento dos efeitos
txicos de esquemas teraputicos com mltiplas drogas, importante que as equipes
de ADT saibam orientar os pacientes. Para pacientes com extrema difculdade de
adeso existe ainda a possibilidade da equipe planejar uma teraputica diretamente
supervisionada (DOT) que ocorre durante visitas domiciliares feitas 2 a 3 vezes por
semana.
Antes de tudo necessrio que as equipes estejam sempre pensando em tuberculose.
Qualquer paciente com tosse h mais de trs semanas, expectorao, febre ou perda de
peso deve ser investigado para tuberculose. Temos de ter sempre em mente que nos
portadores de HIV/aids a tuberculose pode ser clinicamente indistinguvel de outras
doenas. dever da equipe que acompanha o paciente em casa estar atento para a
possibilidade de tuberculose, pois o diagnstico precoce importante para a sade do
paciente, segurana de familiares/co-habitantes e da prpria equipe. Qualquer paciente
em ADT com tosse h mais de trs semanas deve ter no mnimo trs amostras de
81
escarro colhidas para exame direto e cultura. Se o paciente no estiver expectorando a
coleta deve ser feita aps nebulizao ultrassnica, tambm conhecido como escarro
induzido. O nebulizador ultrassnico equipamento simples que toda ADT deve
possuir. O tratamento adequado da tuberculose evita o surgimento de casos resistentes
aos tuberculostticos utilizados normalmente.
Muitas vezes o paciente encaminhado para a ADT com diagnstico de tuberculose
j frmado e cabe equipe sua orientao. Vejamos os principais efeitos txicos das
drogas usadas de rotina para tratar tuberculose:
Isoniazida (INH): hepatite (0.3 a 2.6%), neuropatia perifrica que pode ser evitada com
a administrao concomitante de 10 a 50 mg de piridoxina (vit B6), exantema, febre,
adenopatia, intolerncia gastrointestinal.
Rifampicina (RIP): urina, fezes e lgrimas se tornam alaranjadas, intolerncia
gastrointestinal, hepatite, ictercia, reao de hipersensibilidade, trombocitopenia,
leucopenia.
Pirazinamida (PZA): hepatotoxicidade, hiperuricemia, poliartralgia (40%).
Etambutol (EMB): neurite tica, reao de hipersensibilidade, neuropatia perifrica e
intolerncia gastrointestinal.
Estreptomicina (STM): leso do nervo auditivo, leso renal.
Etionamida (ETH): dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia, cefalia, hepatite txica,
polineurites, tonteira, hipotenso arterial, depresso, alteraes visuais.
Quando houver indicao de tratamento diretamente observado (DOT), as drogas
podem ter suas doses aumentadas (exceo da rifampicina cuja dose mxima diria
admitida de 600 mg) e ser administradas 2 ou 3 vezes por semana. Ver no quadro
abaixo a adaptao das doses:
Dose diria
DOT 2 vezes/
semana
DOT 3 vezes/
semana
INH 5 mg/kg(300 mg)S 15 mg/kg(900 mg) S
15 mg/kg(900 mg)
S
RIP 10 mg/kg(600 mg) S 10 mg/kg(600 mg) S
10 mg/kg(600 mg)
S
PZA 15-30 mg/kg(2g) S 50-70 mg/kg(4g) S 50-70 mg/kg(3g) S
EMB 15-25 mg/kg(2g) S 50 mg/kg(4g) S
25-30 mg/kg(2.5g)
S
SMT 15 mg/kg(1g) S 25-30 mg/kg(1g) S 25-30 mg/kg(1g) S
SDose mxima
Retirado de Manejo Clnico da Infeco pelo HIV (Bartlett JG e Gallant JE) Johns Hopkins University School
of Medicine, 2001-2002
3. Manejo dos anti-retrovirais no paciente em ADT
Com o desenvolvimento de novas drogas que diminuem signifcativamente a multiplicao
do HIV aconteceu uma importante mudana no perfl das pessoas assistidas em ADT. O
nmero de bitos relacionados aids diminuiu muito nestes ltimos anos, e diminuiu
tambm o nmero de pacientes com graves seqelas de infeces oportunisticas
(por exemplo, cegueira e paralisias por CMV ou Toxoplasmose). Atualmente muitos
pacientes so admitidos na ADT para possibilitar o manejo adequado da terapia anti-
retroviral. Esses pacientes podem ou no apresentar difculdades de locomoo. Nessas
situaes a ADT ser necessria para:
Dar suporte e educar o paciente para melhorar a adeso aos complexos esquemas
de medicamentos: orientar quanto a horrios, quantidade de comprimidos,
conservao dos frascos com medicamentos, interaes com alimentos e outras
drogas e possveis efeitos colaterais;
Supervisionar a administrao dos esquemas teraputicos anti-retrovirais e de
outras drogas necessrias ao tratamento e controle de infeces oportunisticas e
outras doenas;
Monitorar efeitos txicos com exames clnicos e laboratoriais;
Diagnosticar e tratar os sintomas provocados pelos medicamentos evitando seu
agravamento que pode levar no adeso e/ou internao hospitalar.
importante que a equipe nesses casos esteja informada e segura que os efeitos adversos
dos anti-retrovirais so mais freqentes e intensos nas primeiras semanas de uso. A
tendncia que o paciente se adapte e que os sintomas melhorem. Alguns pacientes
podem persistir com alteraes (por exemplo, fezes amolecidas poucas vezes ao dia),
mas essas no provocam limitaes importantes de suas atividades normais, na maioria
das vezes no comprometem a qualidade de vida e, portanto nem sempre se constituem
em indicaes para alterao do esquema anti-retroviral.
A equipe tem um papel muito importante no esclarecimento desses aspectos ao paciente.
O paciente e sua famlia precisam saber que qualquer esquema anti-retroviral ou outro
medicamento para evitar ou tratar infeces pode trazer efeitos colaterais e que poder
ser necessrio um pouco de tolerncia para que a adaptao aos medicamentos ocorra
com tranqilidade.
Existem ainda os aspectos emocionais que devem ser sempre avaliados. comum a
resistncia a ingerir grande quantidade de medicamentos. Vale a pena rever o esquema
anti-retroviral, na tentativa de racionalizar e reduzir o nmero de drogas. Infelizmente
os pacientes que chegam ADT geralmente esto em fase avanada da infeco e
necessitam tratamento com mltiplas drogas.
As combinaes de anti-retrovirais (conhecidos popularmente como coquetis)
utilizam trs ou mais medicamentos que devem ser tomados em intervalos regulares
para garantir o melhor funcionamento das drogas. Alm disso, algumas das drogas tm
sua absoro alterada na presena ou no de alimentos no estmago.
Cabe equipe que vai dar suporte domiciliar a esse paciente a reviso de sua prescrio
mdica e a melhor adaptao possvel dos horrios dos medicamentos sua rotina de
vida.
83
Todos os anti-retrovirais podem acarretar efeitos txicos para clulas e metabolismo
do paciente. Assim sendo sempre necessria a realizao de exames laboratoriais
peridicos para a avaliao desses efeitos.
importante que os profssionais se mantenham atualizados sobre o uso dos anti-
retrovirais, de forma a se interar sobre os intervalos de administrao dos medicamentos,
as interaes com alimentos e entre drogas, possveis efeitos colaterais e exames
laboratoriais necessrios ao monitoramento do uso destas drogas.
Tendo em vista a diversidade e velocidade de incorporao de novas drogas no repertrio
de medicamentos anti-retrovirais sugerimos que os profssionais tenham em mos
as verses atualizadas das Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos
e Adolescentes Infectados pelo HIV editado pelo Ministrio da Sade / Programa
Nacional de DST e Aids. Este documento revisado periodicamente pelo Comit
Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV.
4. Paciente portador de outras doenas crnicas
O aumento da sobrevida de portadores de HIV/aids e os efeitos txicos dos medicamentos
anti-retrovirais fazem com que muitos pacientes em ADT desenvolvam resistncia
perifrica a insulina com aumento da glicemia e dislipidemia aumento de colesterol e
triglicrides. Condies estas, que podem ser agravadas pela existncia de antecedentes
familiares relacionados a diabetes, hipertenso e aos distrbios do metabolismo das
gorduras. Podem ocorrer outras doenas tais como neoplasias e o recrudescimento
das hepatites virais relacionadas recuperao da imunidade. Foge aos objetivos deste
texto o tratamento dessas condies. Porm, a equipe de ADT deve estar atenta ao
surgimento de sinais e / ou sintomas sugestivos de doenas concomitantes infeco
pelo HIV. Sua ocorrncia pode indicar a necessidade de encaminhamento do paciente
para avaliao especializada, em particular do nutricionista e cardiologista. Ganha
importncia neste cenrio o conhecimento da histria familiar do paciente, doenas
ou agravos pr-existentes, estilo de vida e outros que possam agravar ou contribuir
para o desencadeamento destas doenas. imprescindvel a realizao dos exames
laboratoriais de rotina com a fnalidade de detectar e intervir precocemente nestes
eventos mrbidos.
As manifestaes de algumas doenas crnicas podem ser evitadas com adaptaes
/ mudanas no estilo de vida do paciente. Assistir ao paciente no domiclio facilita
equipe a identifcao de fatores de risco e possibilita sua interveno para preveno
e promoo da sade.
2 . ESTRATGIAS PARA MELHORAR A ADESO
Valvina Madeira Ado
Joselita M. M. Caraciolo
As conquistas decorrentes do tratamento anti-retroviral trouxe a aids um carter
crnico, no apenas pelo grande impacto na mortalidade, mas principalmente pela
melhoria na qualidade de vida alcanada, permitindo aos portadores reinsero social,
com retorno vida laborativa e afetiva. Embora existam outras razes para a falncia
da terapia anti-retroviral, a adeso um fator crtico para o seu sucesso e se constitui
hoje na maior ameaa a estas conquistas. Uma baixa adeso no permite que a droga se
mantenha no nvel srico adequado para manter a supresso viral, e consequentemente
vrus resistentes comeam a emergir. Nesta situao alm das opes teraputicas
tornarem-se limitadas, o prprio aumento da viremia pode favorecer o recrudescimento
da doena.
Adeso ao tratamento deve ser entendida como um processo dinmico no qual pacientes
e profssionais tm responsabilidades. Aderir ao tratamento para os profssionais
da sade, muitas vezes, constitui o ato de tomar todas as drogas prescritas: na dose
certa, no horrio correto, seguindo dieta ou jejum, diariamente e por um perodo de
tempo indeterminado. Este conceito tcnico expresso com clareza assinala o rigor das
mudanas de vida ao qual o paciente se v sujeito, embora no traduza a complexidade
de usar medicamentos. Para os pacientes est implcito, no apenas mudana de rotinas,
mas tambm, em muitos casos, mudana de atitudes, tanto perante sua prpria pessoa,
como na sua relao com a soropositividade e com o meio.
Este captulo pretende abordar alguns aspectos relevantes para o entendimento da
dinmica do tratamento da infeco HIV/aids, com o objetivo de fornecer subsdios
que permitam ampliar a capacidade operacional dos servios em lidar com as questes
especfcas envolvidas na adeso aos anti-retrovirais.
Os obstculos para se conseguir o uso adequado dos medicamentos so variados e
envolvem difculdades desde o manejo do esquema ao prprio impacto da aids na vida
do indivduo. Do ponto de vista didtico, tentaremos discorrer sobre elas distintamente,
entendendo que muitas vezes os fatores esto entrelaados e que a dinmica difere de
pessoa a pessoa.
FATORES QUE INFLUENCIAM A ADESO AOS ANTI-
RETROVIRAIS:
1. RELACIONADOS DOENA
A doena crnica e no tem cura, at o momento. Isto muitas vezes deixa o
indivduo sem perspectivas de vida e sem esperanas;
O fato da infeco pelo HIV/aids ter longo perodo assintomtico dificulta
a aceitao da doena e conseqentemente do tratamento. Sentir-se e
apresentar-se saudvel faz com que o indivduo questione o diagnstico: como
tomar tantos remdios para tratar uma patologia que no se sente portador?
Nos indivduos assintomticos a doena uma realidade distante e nesta fase
o que de fato o aproxima dela a tomada de medicamentos, especialmente
quando ocorrem efeitos colaterais. Tomar remdio significa estar doente, e a
baixa adeso neste caso pode traduzir uma recusa por sentir-se doente;
A doena remete o portador a um mundo de medo e incertezas, medo
de situaes desconhecidas, de ter que se confrontar com o vrus e com o
adoecer. O que vai acontecer comigo?;
A doena estigmatizante e expe o portador a julgamentos e estigmas
sociais. Por receio destas reaes, o indivduo que tem aids freqentemente
no revela o diagnstico de aids a ningum;
Excluso e isolamento: algumas vezes voluntrio, ou seja, por medo da
reao das pessoas o portador de HIV/aids opta pela solido, o que aumenta
ainda mais a presso que sente;
Forte sobrecarga emocional: pelo que a doena representa, portar aids causa
85
um impacto de difcil elaborao. O fato de o vrus estar sempre presente
percebido pelo paciente como uma ameaa constante, o que confere uma
dinmica cclica aos seus portadores, cujas emoes e sentimentos abrangem
raiva, culpa, remorso, arrependimento, medo, tristeza, angstia, castigo,
depresso, negao, isolamento, barganha e aceitao.
2. RELACIONADOS AO TRATAMENTO
Concretizao da doena: quando o diagnstico da aids no foi bem elaborado,
foi negado ou esquecido, o momento da oferta dos anti-retrovirais torna a
doena uma realidade que deve ser encarada. Neste momento inclusive,
o indivduo pode experimentar emoes semelhantes s da descoberta do
diagnstico. Especialmente nos pacientes assintomticos a ingesto constante
de remdios coloca-os frente a questionamentos que os obrigam a buscar
em si justificativas para aderir ao tratamento. O medicamento torna o HIV
presente no cotidiano do indivduo;
Lembrana da condio de mortalidade: a aids por ser incurvel lembra
ao seu portador que ns somos mortais e, s vezes, este impacto pode ser
paralisador. preciso trabalhar esta questo e vincular o medicamento a
proposta de vida, de estabilidade clnica e emocional;
Exposio da condio de soropositividade: tomar os remdios, ou mesmo
guard-los em casa ou porta-los, entendido pelo paciente como sendo uma
ameaa na medida que pode revelar sua condio de portador do vrus direta
ou indiretamente;
Necessidade de reorganizao da vida em decorrncia da complexidade do
esquema teraputico: o uso dos anti-retrovirais impe limites nos horrios
e hbitos alimentares, na medida que exige o manejo adequado de pelo
menos trs medicamentos que podem ter quantidades e horrios diferentes
e que podem ter relaes distintas com a alimentao para a boa absoro
das drogas. Seguir o esquema teraputico requer uma grande disciplina por
parte do doente na medida que requer reorganizao da prpria vida com
estabelecimento de limites, mudanas de horrios, enfim, de uma nova rotina
e estilo de vida.. Por isto importante procurar propor um esquema que
interfira o mnimo possvel nos hbitos. O objetivo adequar o tratamento
ao estilo de vida do paciente e no o contrrio;
Efeitos colaterais: a ocorrncia destes tambm ameaa a manuteno do
tratamento, principalmente nos indivduos assintomticos. necessria
uma boa compreenso dos objetivos do tratamento, bem como abordagem
adequada destes efeitos, para evitar a baixa adeso. A intolerncia s drogas e
a permanncia por longo perodo dos efeitos colaterais indesejveis, mesmo
quando so leves, favorecem o uso inadequado dos anti-retrovirais;
Tratamento por tempo indeterminado e sem perspectivas de interrupo das
drogas at hoje: tradicionalmente ingere-se remdios quando se est doente,
quando a sade no est bem, e isto sempre se d por um tempo limitado.
Isto no acontece na infeco HIV/aids, principalmente com o soropositivo,
onde a doena uma realidade distante, e o que de fato o aproxima dela a
tomada dos medicamentos;
O tratamento no visa a cura e a proposta teraputica de controlar a
doena atravs da inibio da replicao viral: a constatao de que a terapia
no confere a cura, embora no se constitua to explicitamente como
uma dificuldade (para pacientes e profissionais), com certeza influencia
negativamente pelo menos no momento da introduo do tratamento, na
medida em que esta decepo leva a uma regresso na qual o indivduo se
v novamente questionando perspectivas de vida, ou mesmo o objetivo do
tratamento;
Castigo: o indivduo sente-se castigado pelo fato de ter se exposto e adquirido
o vrus e a terapia anti-retroviral uma punio pelo fato e pela forma de
haver se contaminado;
Quantidade de comprimidos a ser ingerido por dia ou na mesma tomada:
um grande nmero de comprimidos facilita uma maior intolerncia gstrica
e mal estar. Este mal estar, por vezes, influencia na alimentao, na execuo
das atividades rotineiras, etc. Outro aspecto que tambm se relaciona que,
freqentemente, as pessoas do convvio desconhecem o diagnstico da
soropositividade e difcil encontrar justificativas dirias para tomar tantos
comprimidos.
3. RELACIONADOS AO PACIENTE
Aceitao da doena e da forma de contaminao; aceitar o diagnstico
e a doena crucial no processo da adeso. A maneira como o indivduo
adquiriu a Aids tambm influi neste processo na medida que se relaciona
diretamente com o afeto, com as prticas sexuais, com a sexualidade e com
o uso de drogas. Assumir o tratamento requer, tambm, elaborar a forma de
contaminao;
Medo: a soropositividade lana o indivduo num mundo povoado de incertezas
e medos. Um dos mais frequentes o medo de ser identificado: os anti-
retrovirais podem expor a condio sorolgica. Muitos acreditam que tomar
os remdios ou mesmo guard-los na geladeira, pode traduzir para amigos e
familiares, que so portadores do vrus da aids. Isto d muita insegurana na
medida que receiam a reao das pessoas, e, portanto, quando no d para
tomar escondido, no tomam aquela dose. Existe uma outra forma de medo
relacionado ao ato de tomar os remdios: o receio de ter que se confrontar
com o vrus. Os medicamentos evidenciam a soropositividade. H tambm o
medo que os medicamentos provoquem alguma transformao fsica, como:
alterao na colorao da pele, queda de cabelos, lipodistrofia etc. grande
tambm, o medo de adoecer pelos efeitos colaterais: neuropatias, diarrias,
vmitos, lceras, etc.;
Baixo salrio e escolaridade: quanto menor a renda e a escolaridade maior a
probabilidade de no adeso;
Uso social de lcool: por um lado existe muita fantasia sobre o efeito que
uma dose de qualquer bebida (destilada ou no) pode fazer no organismo, e
por outro lado, a presso social para que o indivduo mantenha seus hbitos
grande. Por receio dos efeitos diretos do lcool e dos questionamentos que
possam surgir se recusar a bebida (voc est tomando algum remdio?)
o paciente opta por no tomar o remdio naquele dia ou nos finais de
semana;
Uso de drogas: os estudos que avaliam a adeso entre os dependentes qumicos
tm resultados divergentes, no entanto, parece no haver diferena na taxa de
adeso desta populao e a de no usuria de drogas. Os dados nos levam a
acreditar que aparentemente no o uso da droga que interfere na adeso, mas
87
o estilo de vida que o usurio apresenta. O grau de desorganizao em que se
encontra parece ter maior influncia que o uso da droga em si. A relevncia
deste dado aponta para necessidade de se trabalhar na reestruturao scio
afetiva do indivduo, quando este estilo for catico.
Nvel de conhecimento: quanto maior a percepo sobre a doena maior
a autonomia e responsabilizao sobre a prpria vida. importante que o
paciente seja sempre bem informado quanto ao tratamento, necessidade de
uma boa adeso, efeitos colaterais, resultados de exames laboratoriais, enfim
sobre tudo que estiver relacionado com a sua sade;
Fragilizao por oscilaes clnicas e laboratoriais: a presena de
intercorrncias clnicas, a queda de CD4 e/ou elevao da carga viral abalam
a confiana no tratamento e precipitam novos questionamentos em relao
ao mesmo;
Solido: no revelar a soropositividade confere um conflito interpessoal
que acarreta angstia e sofrimento. A falta de apoio e de ter algum para
compartilhar, dificulta a adeso;
Depresso: h trabalhos que demonstram importante interferncia da
depresso, inclusive h significativa melhora na adeso aps o tratamento da
depresso;
Esquecimento: o paciente pode simplesmente esquecer a dose, no entanto
quando isto recorrente, ou seja quando ele incapaz de se lembrar
das tomadas sugerimos avaliar se h outras questes envolvidas neste
esquecimento;
Segredo social: muitas vezes o diagnstico est bem elaborado, o indivduo
convive bem com ele, no entanto no o revelou socialmente. Isto requer que
haja uma certa privacidade na hora das tomadas e ocasionalmente pode no
ser possvel;
Auto estima: exerce influncia importante no uso adequado dos
medicamentos. Uma baixa auto estima compromete a adeso;
Ambiguidade: nem sempre reconhecer o benefcio do tratamento significa
afastar o medo dos efeitos colaterais e do adoecer por estes prprios efeitos.
H momentos que o indivduo sente que sua integridade fsica e emocional
est ameaada pela terapia. Querer se tratar e recear o tratamento so
sentimentos que podem andar juntos.
4. INERENTES RELAO PACIENTE - EQUIPE
Confiana na equipe de sade e principalmente no mdico: o nvel de
conhecimento que o profissional possui sobre a patologia importante na
medida que o saber tcnico gera segurana e confiana tanto em relao
ao profissional quanto ao prprio tratamento. Para seguir a prescrio
necessrio confiar na competncia do profissional;
Vnculo: o estabelecimento de vnculo e a qualidade deste com a equipe, e
fundamentalmente com o mdico determinante no processo da adeso;
Linguagem utilizada durante a consulta: o discurso deve ser claro, objetivo
e adequado a cada um, para facilitar uma melhor compreenso das
informaes;
Postura do profissional: ter uma boa relao com a equipe que o acompanha
vital. Ser acolhedor, no emitir julgamentos e principalmente no punir, cria
um ambiente favorvel para que o paciente consiga discutir suas dificuldades
com segurana, permitindo a identificao dos problemas e a adequao
do esquema, evitando desta forma a baixa adeso. importante que todos
os profissionais, principalmente o mdico assistente, tenham a postura de
aconselhador. O aconselhamento deve permear todos os atendimentos.
5. RELACIONADOS AO SERVIO
Tempo de durao da consulta mdica: realizar investigao clnica, orientar
quanto aos exames e medicamentos, discutir as dificuldades em relao aos
mesmos, etc. no pode ser feito rapidamente. A probabilidade de o paciente
seguir uma prescrio feita por um mdico que o atendeu apressadamente, e
nem o olhou nos olhos, mnima;
Acesso do paciente ao servio de sade: quando o paciente apresenta
intercorrncias que ele atribua aos medicamentos, deve receber
esclarecimentos e as intervenes necessrias. O risco de interrupo do
tratamento at a consulta agendada grande. Por isto o fluxo de atendimento
deve ser previsto de forma que o servio consiga acolher o paciente segundo
as necessidades identificadas, mesmo que seja fora do seu agendamento de
rotina;
Existncia de trabalhos voltados para a adeso: grupos, consultas de
enfermagem e/ou farmacuticos, grupo de cuidadores, etc.;
Envolvimento de todos os profissionais no processo: ter equipe capacitada e
motivada para intervir em qualquer momento que o paciente demande, ajuda
a reforar as informaes fornecidas nos vrios momentos da assistncia;
Reunies de equipe: estruturar discusses multiprofissionais ajuda na
disseminao do conhecimento, uniformizao da linguagem, alm de
integrar a equipe;
Medicao fracionada: esta estratgia pode ser muito til para ser utilizada em
pacientes que necessitem monitoramento de seu tratamento mais rigoroso,
por exemplo: pacientes que estejam em assistncia domiciliar teraputica;
faltosos na instiuio; moradores de rua que frequentemente tm dificuldades
em guardar seus pertences, etc.;
Rotina de assistncia domiciliar bem definida: especificamente para os
sevios que tm esta modalidade assistencial, a equipe pode adotar um
processo de trabalho mais especfico. Estar dentro da casa do paciente, e em
contato ntimo com seus cuidadores deve ser aproveitado como uma situao
privilegiada para se aprofundar o trabalho de adeso. Vrias questes podem
ser foco da ateno da equipe: deixar em local visvel do cuidador o horrio
da medicao; discutir aonde os remdios ficaro guardados (em mala, caixa
de sapato, gaveta); identificar as sobras de remdio e investigar as razes;
investigar o uso de remdios caseiros e at que ponto isto interfere no
tratamento anti-retroviral; investigar a dinmica familiar e em que medida o
cuidador/famlia ajuda ou dificulta as tomadas dos medicamentos; avaliar a
alimentao do paciente; identificar dificuldades na relao do paciente com
o cuidador e planejar intervenes de mediao.
Para exemplifcar algumas das questes expostas neste texto, relacionaremos aqui
algumas frases de pacientes, que simbolizam a complexidade da terapia anti-
retroviral na vida dos que apresentam difculdades em aderir ao tratamento:
89
Tomo o remdio pelo medo de ficar em uma cadeira de rodas, apesar de
odiar remdio... agora acostumei uma experincia triste, mas est ligado
minha qualidade de vida.
Tomar o remdio conviver com o vrus ... assumir que tenho o vrus.
Tomar o remdio assumir que tenho o vrus...Tenho medo que meus pais
vejam e descubram que tenho o vrus...a eles vo saber quem sou.
Tenho medo de tomar os remdios, por causa dos efeitos colaterais.
S vou tomar o remdio quando ficar doente.
Se eu tomo o remdio tenho que assumir que sou doente.
Se eu levar o remdio para casa, todos vo saber quem sou.
O coquetel faz a gente criar rituais, ficar escravo do relgio para no perder
a hora do remdio.
No tomo no servio, porque vo descobrir o que tenho.
No posso tratar aquilo que no acredito...
Eu tinha nojo de mim e de outras pessoas que eram soropositivas.... Quando
eu soube que estava doente, fui ficando ruim, ruim, ruim mesmo.. com o
tempo tive que assumir a soropositividade para poder melhorar.
Eu sei que no d pra continuar tomando deste jeito... eu t sujeito a uma
doena oportunista... quando tava doente tomava o remdio certinho. Os
efeitos colaterais eram mais suaves... depois que melhorei e no me sentia mais
doente, comecei a brigar com ele. Hoje tenho uma raiva daquele remdio...
mas ser que tenho mesmo esta doena?.
Estou me sentindo bem, tomo os remdios e comeo a passar mal.
Enfrentar o exame de genotipagem nos coloca diante de morte possveis,
muito parecidas com as que surgem frente ao diagnstico, frente ao tratamento,
durante o tratamento.... a esperana anunciada durante o tratamento comea
a diminuir na resistncia.
Descobri que sou mortal.
Aguardar o resultado da carga viral angustiante.
Agora posso tomar o remdio, constru um quarto no fundo do quintal s
para mim, e ainda deixo o remdio trancado em um ba e levo a chave.
A vontade de viver mais importante que os remdios.
A gente s consegue contar para os outros quando supera os prprios
preconceitos... Isto tudo vem com o tempo e parte do princpio da prpria
aceitao.
...Trs vezes ao dia lembro que vou morrer....
...O meu medo era de que algum da famlia descobrisse e eu sofresse o
preconceito... separassem copo, toalha... quando contei foi como se tivesse
tirado um peso de cima de mim.
...O beneficio maior do que os efeitos colaterais...eu tenho crises renais...
j sei... vou para o PS, peo logo um buscopan na veia, logo a dor passa, isto
melhor do que ter uma oportunista.
...Eu no tinha problemas com as medicaes... vim pro grupo porque queria
conversar com pessoas que eram soropositivas. S meu mdico e minha
esposa sabiam.. Eu precisava saber como ser soropositivo. Queria conhecer
pessoas, conversar... dividir....
Consideraes:
A dinmica envolvida no tratamento torna a adeso aos anti-retrovirais um
processo complexo, onde a manuteno do uso adequado dos medicamentos
o grande desafio, tanto para as instituies quanto para os prprios
pacientes, e, portanto requer enfrentamento sistematizado, organizado e
interdisciplinar.
As causas da no adeso so diversas e para intervir necessrio, sem dvida,
simplificar os esquemas medicamentosos, alm de procurar identificar o
significado da doena e do remdio na vida do paciente, para poder trabalh-
los adequadamente.

3. DOR EM PACIENTES COM HIV/AIDS
Elisa Miranda Aires
I. Introduo
Apesar das inmeras difculdades em defnir exatamente o que seja dor, esta uma
experincia humana quase universal, causadora de grande sofrimento e no seu
alvio que o compromisso de ser mdico encontra a essncia de sua vocao. A
Associao International para o Estudo da Dor (IASP) defne este sintoma como
uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tissular real
ou potencial ou descrita em termos de tal leso. Sabe-se que h uma associao
entre mecanismos fsicos e psquicos responsveis pela dor.
Cerca de 67% dos doentes com cncer avanado apresentam algum sintoma
doloroso durante sua doena e 36% tm dor severa. Alguns estudos sugerem existir
um subtratamento da dor em aproximadamente 42% destes pacientes. O alvio
da dor causada pelos tumores malignos uma das prioridades estabelecidas pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), a qual tem publicado normas simples de
orientao teraputica que alcanam uma efccia mdia de 75%.
II. Dor na Aids
Pouco tem sido publicado a respeito da dor nos pacientes com aids. Sua prevalncia
, em estudos internacionais, tem sido de 30 a 90% das casusticas e varia, entre outras
coisas, de acordo com o estgio clnico da doena: 45% em pacientes classifcados
como assintomticos (A3- CDC-1993), 55% em oligossintomticos (B3) e 67% em
pacientes com aids propriamente dita (C3).
Sims e Meyer descreveram, na aids, algumas caractersticas distintas da dor
oncolgica:
a aids uma doena multissistmica desde o incio e por toda sua evoluo,
podendo acometer simultaneamente vrios rgos e sistemas, o que
potencialmente predispe a um maior nmero de dores;
as complicaes infecciosas so as principais causas de dor e, portanto, so
potencialmente tratveis;
91
h grande nmero de comorbidades psiquitricas e demenciais, dificultando a
avaliao e tratamento da dor ;
o grande nmero de remdios utilizados continuamente facilita o aparecimento
de intolerncia gstrica e implicam mais interaes medicamentosas;
h maior suscetibilidade dos pacientes a efeitos colaterais, hipersensibilidade
e reaes adversas a drogas;
muitos pacientes so usurios de drogas ilcitas, dificultando o uso regular e
correto de opiides;
h uma maior falta de estrutura social de apoio, o que tambm dificulta o
manejo da dor;
h mudanas rpidas nos esquemas de tratamento, sendo necessrio ao mdico
manter-se constantemente atualizado sobre a doena, sua evoluo clnica e
as implicaes novas opes teraputicas;
so raros os especialistas em dor inserido na equipe multidisciplinar de
atendimento a pacientes com aids.
III. Principais causas de dor em pacientes HIV/Aids
A etiologia da dor varia muito de um servio para outro.
Na literatura as principais sndromes dolorosas so: neuropatia perifrica
(principalmente neurite por herpes zoster e Cytomegalovirus, por drogas e
polineuropatia sensorial pelo HIV), sarcoma de Kaposi, cefalias de diversas
etiologias, dor orofacial, dor abdominal, artralgias e mialgias.
As dores podem ser:
diretamente relacionadas a infeco pelo HIV ou consequentes a
imunossupresso
devido ao tratamento do HIV ou infeces relacionadas
no relacionadas ao HIV ou a seu tratamento
As causas das dores so geralmente conhecidas, mais comumente devido a infeces
e, portanto, potencialmente tratveis.
Guias publicados pela OMS para o tratamento da dor em pacientes com cncer
tm sido utilizados com sucesso para o tratamento da dor em pacientes com
aids. Estudos indicam, porm, que na prtica at 85% destes pacientes recebem
tratamento analgsico inadequado e menos de 8% so medicados com opiides
para aliviar eventos de dor severa.
IV. Principais tipos de dor
dor somtica- relacionada a uma regio de injria tissular (pele, msculo,
outros tecidos moles ou osso)
dor visceral- relacionada a uma vscera lesada ou estrutura mesentrica
dor neuroptica- leso nervosa e/ou padro bem reconhecido de dor (ex. dor
radicular) ou descrita como disestesia
cefalia ( classificada a parte pela fisiopatologia mais complexa)
V. Avaliao da dor
No possvel tratar bem a dor se no se fzer uma boa avaliao da mesma. Para
que isto ocorra necessrio que algumas regras sejam obedecidas:
acreditar no paciente
histria detalhada da dor - local, distribuio, qualidade, severidade (medir
por escalas padronizadas- ver anexo), freqncia, fatores de melhora e piora
exame fsico detalhado
avaliao psicossocial- principalmente depresso que pode diminuir o limiar
de tolerncia a dor
avaliao laboratorial e radiolgica mnima- para tentar um diagnstico
etiolgico
reavaliaes peridicas
VI. Tratamento
O subtratamento da dor tem sido muito frequente em vrios pases e, geralmente,
deve-se a:
ignorncia mdica no uso de analgsicos
medo de drogadio ( pacientes e mdicos)
dificuldades burocrticas na prescrio de opiides
A dor tem sido subtrada na aids em at 85% dos pacientes, conforme estudos em
pases desenvolvidos.
O tratamento da dor na aids segue as mesmas orientaes que do da dor no cncer,
ou seja:
tratamento o mais simples e eficaz possvel
tratamento de acordo com intensidade da dor (escalas de dor)
tratamento de acordo com o diagnstico da dor
utilizar medicao com horrio fixo (evitar esquemas se necessrio)
utilizar medicao preferentemente por via oral (inclusive morfina)
monitorar continuamente a resposta teraputica analgsica, com posteriores
modificaes quando necessrio
dosagem particularizada para cada doente (respeitando a dosagem mxima
permitida)
Para iniciar o tratamento devemos avaliar:
Intensidade da dor: (vide escada da OMS e tabelas em anexos.)
dor de fraca intensidade (EVD= 1-3)- degrau 1- analgsicos comuns ou
antiinflamatrios no-hormonais;
dor de moderada intensidade (EVD=4-6): degrau 2- opiides fracos (codena
ou tramadol)
dor de forte intensidade (EVD=7-10): degrau 3- opiides fortes (morfina,
oxicodona).
93
Qualidade da dor: pode ajudar no diagnstico etiolgico e associao de
adjuvantes (drogas auxiliares)
Principais adjuvantes:
dor neuroptica (dores de origem em nervos perifricos ou sistema
nervoso central) - antidepressivo (amitriptilina) e/ou anticonvulsivantes
(carbamazepina ou gabapentina); neurolpticos (clorpromazina)
dor em clica - antiespasmdicos,
cefalia por hipertenso intracraniana - corticides
dores de metstases sseas - corticides
Resumindo:
Caso o paciente tenha dor devemos avaliar a intensidade e qualidade da
dor.
De acordo com a intensidade utilizamos os analgsicos conforme a escada
da OMS e, de acordo com a qualidade da dor, utilizamos um adjuvante
adequado.
Lembrar que a analgesia deve ser feita com horrio fixo, evitando-se esquemas
se necessrio e deve ser reavaliada e adequada constantemente.
VII. Anexos
Escala de avaliao verbal
( ) sem dor ( ) dor fraca ( ) dor moderada
( ) dor intensa ( ) dor insuportvel
Escala visual analgica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor
Dor mxima
possvel
Escala de tratamento de dor da OMS
A
u
m
e
n
t
o

d
a

d
o
r
No opiide
= Adjuvante
1
Opiide para dor leva moderada
= No opiide +- Adjuvante
2
Opiide para dor moderada a severa
= No-opiide = Adjuvante 3
Tabela dos principais analgsicos/ AINH utilizados no Brasil
Analgsicos No-Opiceos para Tratamento da Dor
Medicamento
Dose para
Adulto (mg/
dose VO)
Intervalo
(horas)
Dose
Mxima Por
dia (mg)
Comentrios
Salicilatos
Aspirina
500.1.000 4-6 6.000
1.Irritao
gstrica e
sangramento
2.Diminuio
irreversvel
da agregao
plaquetria
Sem efeito
antiplaquetrio
em doses baixas
Acetaminofen 500-1.000 4-6 4.000
Hepatotxio se
mantidas altas
doses
anti-inamatrios
no-esterides
(AINE):
Ibuprofeno (Motrin,
Artril)
Naproxeno*
(Naprosyn)
Piroxican* (Feldene)
Cetoprofeno*
(Profenid)
Diclofenaco*
(Voltaren)
Tenoxicam** (Tilatil)
200-400
500 inicial
250
subsequente
10
50
50-100
20
4-6
12
12
6-8
6-12
24
3.200
1.250
30
300
200
20
1. So capazes
de diminuir
a agregao
plaquetria.
2. Podem
provocar
irritao
gstrica.
3. Podem
causar
insucincia
renal.
4.Podem causar
distrbios no
SNC.
* Existe em forma injetvel ** Pode ser usado por via venosa
95
Opiides mais utilizados no Brasil
Nome
Farmacolgico/
Receptor
Dose Incio Durao Dosemxima
Agonistas fracos
Cloridrato de
tramadol
VO,IM,IV 50-
100mg/dose
(0,75-2mg/kg)
4-6 x
VO- 30
minEV- 15
min
4-6h 400mg
Agonistas fracos
Fosfato de codena
VO 30-60mg/
dose (0,5-1mg/
kg) 4- 6 x
15-30min 3-6h 240mg
Agonistas potentes
Sulfato de mona
(VO)
VO- iniciar com
10 mg/dose
(ou 0,2 mg/kg)
e aumentar
conforme
necessidade- 4-
6x/d
VO-liberao
lenta (baseada
na dose
calculada da
morna de
ao rpida)
15-60min 2-7h No h
Cloridrato de
morna (IM/EV)
Iniciar com 2
mg (ou 0,02mg/
kg/dose) e
aumentar
conforme
necessidade
IV < 1min IV/IM/SC 2-7h No h
Meperidina/
Petidina (IM/EV)-
no utilizar em
dores de durao
maior que 3 dias
25-100mg(0,5-
2mg/kg)-4-6x
IM- 1-5 min.
IV<1min.
1g0,5mg/
kg/h
900 mg
EQUIVALNCIA DE DOSES PARA ALGUNS OPIIDES
SEGUNDO A VIA DE ADMINISTRAO
AGENTE VO IM
Sulfato de morna 60 10
Fosfato de codena 200 130
Tramadol 100 100
Equivalncia de dose em relao a 10mg morna
4. PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS
APLICVEIS NA ADT
Ana Cssia dos Reis
A Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT utiliza a mesma tecnologia mdica -
hospitalar em nvel domiciliar. Observamos a necessidade de defnir procedimentos
para a assistncia integral em domiclio de forma a garantir a segurana e simplicidade
do manejo do paciente.
As aes e procedimentos desenvolvidos no domiclio podem ser: preventivas,
educativas, adaptativas, diagnsticas e teraputicas.
Aes preventivas e educativas
As aes preventivas e educativas em DST/aids devem ter como marco referencial
terico a noo do processo sade e doena como resultado de determinantes sociais,
culturais, econmicos, comportamentais, epidemiolgicos, demogrfcos e biolgicos.
Devem ser dirigidas ao indivduo, cuidador e familiares, considerando-se os aspectos
relacionados situao de risco, vulnerabilidade, aconselhamento, adeso medicao,
cuidados pessoais, orientao familiar, biossegurana domiciliar e comunitria.
Na ADT, essas aes devem ter como objetivo a promoo da auto-estima e
responsabilidade social e individual sobre a sade.
Aes adaptativas
Aes adaptativas podem ser defnidas como todo acontecimento ou fenmeno que
contribui para a adaptao de um organismo ao meio. Quando pensamos em ADT,
estamos falando de aes que visam a acomodao ou adaptao s novas circunstncias.
Essas adaptaes podem ser necessrias tanto para a famlia como no ambiente.
A famlia, a partir da doena, se desestrutura, e necessita de um perodo para
reorganizao. Quando o paciente (termo utilizado pelo profssional, pois para a famlia
ou cuidador ele ser sempre o marido, flho, pai...) passa a ser assistido na ADT, h uma
mudana nas relaes familiares e na rotina domstica.
A equipe de sade deve estar atenta principalmente na inverso das relaes de poderes,
relao de dependncia e questes relacionadas intimidade do paciente, para poder
planejar aes adaptativas, que visem redefnir as relaes familiares ou entre paciente
e cuidador.
O ambiente tambm extremamente importante para o desenvolvimento do projeto
teraputico. construdo ao longo de toda a vida levando-se em conta as expectativas
pessoais, normas sociais e culturais, padres estticos, funcionalidade e condies
econmicas.
Lembramos aqui algumas de suas funes:
Favorecer o desenvolvimento das atividades;
Facilitar segurana, independncia, conforto e comunicao;
Ser facilitador na recuperao do paciente.
97
O processo de avaliao das necessidades de modifcao ambiental composto por:
Classificao do status funcional do paciente, ou seja, avaliar as necessidades
reais do paciente e que benefcios tais modificaes podero trazer;
Avaliao ambiental, que consiste numa observao detalhada da edificao, do
mobilirio e do paciente desempenhando as atividades no ambiente.
Defnido o problema, aconselhvel discutir as alternativas encontradas com o paciente
e com a famlia, porque sempre essas modifcaes alteram a esttica do ambiente e
possuem custo. Assim, nenhuma interveno recomendada sem a concordncia do
paciente/cuidador/familia.
Muitas vezes nos deparamos com fatores estruturais que interferem no acompanhamento
do paciente, e ento algumas aes adaptativas se fazem necessrias para o sucesso do
tratamento. No quadro a seguir, veremos alguns exemplos desses fatores e sugestes de
aes adaptativas:
FATORES ESTRUTURAIS SUGESTES
Causem insegurana
Tapetes
Tipos de piso
Remov-los ou prend-los
ao cho
No encerar, usar sapatos
de borracha ou pisos
antiderrapantes
Dicultem o acesso e
a locomoo
Escadas sem corrimo
Degraus sem sinalizao
Instalar de preferncia dos
dois lados
Identicar as bordas dos
degraus com faixa amarela
Limitem o
desempenho
Disposio dos mveis
Excesso de moblia
Redistribuir a moblia no
espao deixando as reas
de circulao livres.
Causem desconforto
Roupas apertadas ou
molhadas
Sede/fome
Frio/calor
Iluminao/temperatura
Rudos
Eliminar todas as causas
externas que possam
incomod-lo (indicar o
uso de cortinas, evitar
superfcies lustrosas,
interruptor de luz prxima
cama, etc.), e satisfazer
suas necessidades bsicas.
Agridam a
autonomia e a
privacidade
Tipo de divisria dos
cmodos
Box do banheiro
Bacia do banheiro
Estar atento a ambientes
divididos por cortinas ou
armrios.
Substituir porta por cortina
Instalar barras de apoio e
ter bancos de transferncia
Procedimentos diagnsticos e teraputicos
A possibilidade de realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos no domiclio
est vinculada habilidade e capacitao tcnica dos profssionais para executarem
procedimentos mais ou menos invasivos, obedecendo s normas de biossegurana e
proteo do paciente.
Vrios aspectos devem ser observados no momento de se executar um procedimento
diagnstico ou teraputico no domiclio: as condies do ambiente, o preparo e a
experincia da equipe que ir execut-lo e as condies clnicas do paciente. Alm
disso, gostaramos de lembrar que todos os procedimentos devem ser registrados no
pronturio, e para sua realizao devem ser utilizados os princpios tcnico-cientfcos,
evitando contaminao das amostras e o risco de infeco para o paciente.
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5. TRATAMENTO DE FERIDAS
Ana Cssia dos Reis
Evanil Alves Marques
1. AVALIAO DE PACIENTES (Fatores sistmicos a considerar/documentar)
a. Estado de Nutrio/
Hidratao
Aparncia geral
Perda de peso-Obesidade
Turgor de pele
Histria da Dieta
Altura/Peso
Desnutrio protico-
calrica
Decincias em
vitaminas/minerais
Estado atual-necessidades
metablicas?
Trauma
Infeco
Febre
Queimaduras
Valores de exames
laboratoriais (vide
mtodo utilizado por
laboratrio)
Albumina
Protenas totais
Transferrina srica
Contagens de linfcitos
totais
Pr-Albumina
b. Doenas/Afeces
Crnicas
Diabetes
DPOC (doena pulmonar
obstrutiva crnica)
Cardiopatia
arteriosclertica
Uremia
Disfuno gastrintestinais
c. Oxigenao/Perfuso
Comprometimento
respiratrio
Hipoxia
Hipoxemia
Comprometimento
circulatrio
Hipovolemia
Doena vascular
perifrica
Tabagismo
Edema
Trauma
Sepsia
Radiao
d. Estresse
Estresse
Dor
Dcit de sono
Apoio familiar
e. Idade
f. Estado de Continncia
Urinria
Fecal
g. Estado Imune
Processo oncolgico
Quimioterapia
HIV
h. Outras Consideraes
Documentar as
necessidades mdicas
de produtos ou servios
utilizados
Obter a solicitao do
mdico/enfermeiro para
os produtos e servios
As solicitaes devero
devero especicar:
Tipos de Curativos-Curativo
Dimenses do curativo
Nmero de curativos a
serem utilizados em cada
vez
Frequncia das trocas de
curativos
Desenvolver um
plano de tratamento
e documentar os
resultados.
2. AVALIAO DE FERIDAS
Posicionar o paciente sempre
da mesma maneira para
obter uma avaliao mais
precisa
Antes da avaliao, proceder
limpeza adequada da
ferida.
a. Localizao Anatmica
DIMENSES em centmetros
Comprimento-Direo da
cabea para os ps
Largura-Direo lado a lado
Profundidade-Local mais
profundo da ferida
Considere o uso de
planimetria (traado da
ferida)
b. Estgio & Descrio
lceras de Presso
I. Eritema da pele intacta
que no empalidece. Nas
pessoas com tons de pele
mais escuros, a lcera
poder ter uma aparncia
persistentemente vermelha,
azulada ou com tonalidade
arroxeada. Podero ser
notadas alteraes na
temperatura da pele,
consistncia dos tecidos ou
sensibilidade.
II. Perda cutnea de espessura
parcial, envolvendo a
epiderme e/ou derme.
Supercial, bolha/vescula ou
cratera supercial.
III. Espessura total envolvendo
leso ou necrose de tecido
subcutneo.
IV. Espessura total com
destruio extensa; necrose
tecidual ou leso em
msculos, ossos ou estrutura
de suporte.
c. Espessura Parcial/Total
Espessura Parcial
Limita epiderme ou
poro superior da
derme.
Espessura Total
Estende-se alm da pele,
para dentro do tecido
subcutneo, msculo ou
tecido sseo.
d. Exsudato (Secreo)
Avaliar:
Quantidade - Nenhum/
pouco/ moderado/
intenso
Tipo - Seroso/
serossanguinolento/
purulento
Odor - Nenhum/
desagradvel/ adocicado/
ptrido
f. Tecidos envolvidos no
leito da ferida
Epitelial-rseo perolado
Granulao-vermelho carne
Desvitalizao
Esfacelo/mole, amarelo
Necrtico/mido - negro,
marrom ou cinza
Escara/seca, espessa,
negra
Espao Morto - tneis/
escavaes (subminados)/
tratos de fstulas.
g. Pele ao redor da
ferida
Normal
Hipertroada/
Calosidade/
Espessada
Macerada ou mida
Desnudada
Bordas de ferida
enroladas
h. Sinais de Infeco
Endurecimento/
tumoroso
Febre/ calor
Eritema/ rubor
Edema/ edema
i. Fotodocumentao
Posicionar sempre da
mesma forma
Solicitar
consentimento aps
informao fornecida
ao paciente
Rgua/ Data/ Iniciais
do paciente visveis
No tocar na ferida
107
3. FORMULRIO DE AVALIAO DO PORTADOR DE FERIDAS
Data: _____/______/_____ Caso: ________________________________
IDENTIFICAO
Nome: _________________ Registro: ___ Sexo: ______ Idade: _____ anos Ocupao: ______
Estado Civil________________ Naturalidade: ________Composio Familiar: _____________
Mdicos Responsveis: ___________ Endereo: _____ CEP: ______ Fone: _______ Fax: _____
Motivo do Encaminhamento: __________________ Encaminhado por: __________________
PERFIL SCIOCULTURAL
Condies Higinicas ( ) Boas ( ) Razoveis ( ) Precrias
Alimentao: _______________ Hidratao Oral: ____________ Sono / Repouso: _________
Eliminao Intestinal: _____________________ Eliminao Vesical: ______________________
Etilismo: ________________ Tabagismo: ________________ Alergias: ____________________
EXAME GERAL
Doena de Base ( ) Diabetes Tipo I ( ) Drepanocitose ( ) Diabetes Tipo II ( )
Da Neurolgica ( )
Arteriosclerose ( ) Insuf. Arterial ( ) Insuf. Venosa ( ) Outros
Doena associada:_________________________________________________________________
Medicamentos em Uso: ____________________________________________________________
Exames: Hemoglobina ___g% Glicemia ____g% Albumina ___g/dl Cultura da ecreo___
Exame Fsico: Peso ____Kg Altura ____m IMC ____Kg/m2 Presso Arterial ____mm/hg
Pulso________ bpm
EXAME DA FERIDA
Tipo de Ferida __________________________Localizao:_______________________________
Comprometimento Tecidual ( ) Supercial ( ) Profunda parcial ( ) Profunda total
Maior Extenso: Vertical ______ cm Horizontal ______cm Profundidade: ______ cm
Presena de Tecido Necrtico: ( ) No ( ) Sim __________%
Sinais de Infeco: ( ) No ( ) Sim Quais ___________________
Exsudato: ( ) No ( ) Sim
Odor ( )Ausente ( ) Discreto ( ) Acentuado
Caracterstica ( ) Serosa ( ) Sero Sanguinolenta ( ) Sanguinolenta ( ) Purulento
Volume ( ) Ausente ( ) Pouco (1pct. gaze) ( ) Moderado (3pct. gaze) ( ) Acentuado
(+3pct. gaze)
Dor/Escore ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa
Sinais e Sintomas Locais
lcera Venosa lcera Arterial P Diabtico
( ) Hiperpigmentao ( ) Claudicao ( ) Anidrose
( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausncia de Plos ( ) Sensibilidade da Extremidade
( ) Edema ( ) Cianose ( ) Fissuras
( ) Varizes ( ) Hipotermia ( ) Rachaduras
( ) Sinais de Eczema ( ) Deformidades
( ) Outros_____________ ( ) Outros ___________ ( ) Outros _____________
Tempo de Existncia: ______________________________________________________________
Cuidados realizados no domiclio: __________________________________________________
CONDUTAS
Tratamento Indicado: __________________ Orientaes: ______________________________
Fonte: Projeto de Extenso Atendimento ao Portador de Ferida Crnica e Papel do Bolsista
Escola de Enfermagem e Hospital das Clnicas - UFMG
Autores: Borges, EL; Oliveira, VG e Lima, VLAN.
4. TRATAMENTO DE FERIDAS
COBERTURA INDICAO MODO DE USAR MODE DE AO TROCAS ADVERTNCIA
cidos Graxos
Essenciais
(AGE) Lipdio
insaturado
rico em cido
Linolico
Todos os tipos
de leses,
infectadas ou
no, desde que
desbridadas
previamente
Irrigar a leso com
SF 0,9% Aplicar
AGE por toda rea
da ferida e cobrir
com cobertura
secundria.
Promove
quimiotaxia para
leuccitos, facilita a
entrada de fatores
de crescimento na
clula, promove
mitose e proliferao
celular.
Uma vez
ao dia
ou se
necessrio.
No agente
desbridante,
porm
estimula o
desbridamento
autoltico.
Carvo
Ativado
Tecido de
Carvo 100%
de Carbono
e Nitrato de
Prata.
Feridas
infectadas,
exsudativas,
com presena
de tecido
necrtico.
Irrigar a leso com
SF 0,9%, aplicar
o carvo e cobrir
com cobertura
secundria.
Remove as bactrias
do exsudato pelo
carvo e ao
bactericida da
prata. Ajuda o
desbridamento
autoltico.
Cada 72
h ou se
necessrio.
No utilizar
em reas de
granulao,
doadoras de
enxerto ou em
queimaduras.
Papana
Enzimas
Proteolticas
existentes
no ltex do
mamoeiro.
Todos os tipos
de leses
com tecido
necrtico
ou em
cicatrizao.
Preparar a soluo
em frasco de
vidro. Irrigar a
leso e deixar
gaze embebida na
soluo.
Promove
desbridamento no
traumtico, tem
ao bactericida e
antiinamatria.
Uma vez
ao dia
ou se
necessrio.
Obs. Diluio:
10% em
necrose, 6%
muito exsudato
purulento,
4% mdio
exsudato,
2% pouco
exsudato.
Hidrocolides
Partculas
hidroatvas
em polmero
inerte
impermevel.
Leses no
infectadas
superciais/
profundas
com ou sem
exsudato.
reas doadoras
e incises
cirrgicas.
Irrigar a leso com
SF 0,9%. Secar as
bordas e aplicar
hidrocolide. Fixar
bem as bordas.
Promove barreira
protetora.
Isolamento trmico,
meio mido timo,
desbridamento
autoltico,
granulao e
epitelizao.
Cada 72
h ou se
necessrio
No utilizar em:
leso infectada,
lcera grau 4,
queimaduras
3o. grau,
vasculite,
leso fngica
tuberculosa.
Alginato de
Ca Fibras de
Alginato de
Ca puro.
Leses
exsudativas,
com
sangramentos,
reas doadoras
de enxertos.
Desbridar e irrigar
a leso com SF
0,9%. Irrigar a
cobertura e aplicar
diretamente sobre
a leso.
Estimula agregao
plaquetria e
macrfagos;
ativa fatores
de coagulao,
queratincitos e
broblastos. Tem
alto poder de
absoro.
Cada 72
h ou se
necessrio.
No utilizar
em: implantes
cirrgicos,
queimaduras
de 3.o grau ou
leses pouco
exsudativas.
Hidrogel
Gel de PVP*
em H2O
sustentado
por estrutura
brosa e
polietileno.
Feridas limpas
exsudativas
ou no.
Queimaduras.
Irrigar a leso com
SF 0,9%. Secar as
bordas e aplicar
hidrogel. Fixar
bem as bordas ou
aplicar cobertura
secundria.
Aloja metablitos,
aumenta a
permeabilidade local
e migrao celular,
mantm o meio
mido e remove
substncias txicas.
Cada 72
h ou se
necessrio.
No utilizar em:
leso infectada,
lcera grau 3
e 4.
Filme
transparente
com
membranas
de
poliuretano
Leses no
infectadas
que no sejam
profundas
(grau 2).
Irrigar a leso com
SF 0,9%. Secar
delicadamente a
rea e aplicar a
cobertura.
Reduz o risco de
infeco bacteriana
formando uma
barreira de proteo.
Mantm o meio
mido acelerando
o processo de
cicatrizao.
Cada 72
h ou se
necessrio.
Pelculas
adesivas podem
ser associadas
a outros
produtos.
Colgeno
Partculas
hidroflicas
de colgeno
de origem
bovina.
Todos os tipos
de leses,
infectadas ou
no, com ou
sem exsudato.
Irrigar a leso
com SF 0,9% e
aplicar o colgeno.
Usar cobertura
secundria.
Remove o excesso
de exsudato,
diminu o edema
e a inamao,
estimula a
granulao,
promove meio timo
para leuccitos.
Diria Leses com
pouco exsudato
devem ser
irrigadas
previamente.
109
Silicone Gel
de silicone
adesivo.
Para leses
em fase de
maturao (j
cicatrizadas)
Lavar a cicatriz
com gua e sabo.
Enxaguar bem e
aplicar o gel.
Previne a formao
de cicatriz
hipertrca e
a formao de
quelodes.
Semanal Pode car at
2 semanas
Cleancer
Surfactante e
emoliente.
Todos os tipos
de leses
Irrigar a leso
antes da colocao
da cobertura.
Promove o
desbridamento,
remove resduos de
coberturas e diminui
a colonizao da
leso.
Usar em
todas a
trocas
Ficar atento
toxidade dos
componentes
ao tecido em
granulao.

VII
Biossegurana
1 - Orientaes para profssionais de sade, pacientes e
familiares
2 - Oque fazer com o lixo produzido durante a assistncia
domiciliar?
113
BIOSSEGURANA
1. Orientaes para profssionais de sade pacientes e familiares
Profssionais de sade
Lavar as mos com gua e sabo antes e depois da manipulao do paciente
Usar luvas descartveis sempre que houver manipulao que permita contato
com sangue e fludos corporais
Usar mscara para proteo de boca e nariz, quando o paciente apresentar
sintomas respiratrios, ou realizar procedimentos em que haja possibilidade de
respingos de sangue e outros fluidos corporais.
Usar avental ou guarda-p para proteger as roupas. quando houver contato com
grande quantidade de sangue e fluidos corporais.
No encapar agulhas e seringas j utilizadas
No reutilizar agulhas e seringas
Manter-se atento durante a manipulao de objetos afiados, perfurocortantes.
Aps o seu uso, desprezar esses objetos em recipientes apropriados, de parede
rgida e com tampa.
Ampolas de medicamentos de dose nica devem ser desprezadas em local
apropriado, aps a sua aplicao, mesmo em caso de haver sobras.
Praticar a rotina de coletar os recipientes com material contaminado, e transport-
los, com todas as precaues devidas, para as unidades de sade.
Em caso de acidente com agulhas ou objetos cortantes contaminados, lave
imediatamente o local com gua e sabo e procure, o mais rpido possvel, o
coordenador da equipe da ADT ou a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(C.C.I.H.) do seu servio, para avaliao e encaminhamento da situao. Para
maiores detalhes das condutas tcnicas e administrativas, consultar o Manual
de Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de Exposio
Ocupacional a Material Biolgico: HIV e hepatites B e C.
http:/www.aids.gov.br em documentos e publicaes.
Pacientes e familiares
Usar luvas de borracha (que podero ser lavadas, desinfetadas e reutilizadas,
enquanto estiverem em bom estado) nas tarefas domsticas em que haja contato
com sangue ou secrees.
No permitir que o grupo de convvio do paciente compartilhe com ele os seus
objetos de uso pessoal roupas ntimas, toalhas de banho, escovas de dente; e
principalmente, navalhas ou aparelhos de barbear.
Utenslios de cozinha requerem higiene especial somente no caso de contato
com leses sangrantes no paciente.
Proteger o colcho e os travesseiros de uso do paciente com capas plsticas que
devero ser limpas regularmente, com gua, sabo e desinfetantes.
Condicionar papis sujos, absorvente higinicos, preservativos e gazes em sacos
plsticos, e desprez-los em recipientes adequados latas de lixo com tampa.
Recipientes coletores para objetos perfurocortantes, agulhas e seringas devem
ser rgidos e resistentes (gales de plstico ou metal, latas com tampa, descartex)
e mantidos fora do alcance das crianas e animais domsticos.
Higiene em superfcies
lcool a 70%- frico por 10; realizar trs aplicaes.
Hipoclorito de sdio a 1%, deixando por 30 minutos (evitar superfcies
metlicas).
Higiene de peas de roupas
Usar sabes ou solues de limpeza, desde que circulem por todo tecido.
Quando possvel e disponvel, usar mquina de lavar.
No processo de lavagem de roupas com sangue e secrees, seguir os seguintes
passos:
a) manipular a roupa com luvas de borracha;
b) deixar de molho em soluo de hipoclorito de sdio (gua sanitria), na
medida 1:4, durante 30 minutos; e
c) lavar a roupa normalmente.
Ateno: nunca reutilizar a gua em que a roupa fcou de molho, seja para banhos,
lavagem de louas, limpeza do domiclio ou banho de animais domsticos.
Higiene da cozinha
Os utenslios devem ser lavados com gua e sabo
Lavagem diria ou no mnimo semana do cho da cozinha, com gua e
sabo.
Higiene do banheiro
Lavagem diria com hipoclorito de sdio a 1% (1:10). Para o vaso sanitrio,
recomenda-se maior concentrao, de 2% a 2,5%.
115
2. O QUE FAZER COM O LIXO PRODUZIDO DURANTE A
ASSISTNCIA DOMICILIAR?
Evanil Alves Marques
Mie Okamura
Segundo Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC N
o
306, de 07/12/04 e da Resoluo
N 358 de 29/04/05 do Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA os resduos
provenientes das diferentes atividades exercidas pelo ser humano, so classifcados em
cinco grupos, conforme o risco que apresentam sade e ao meio ambiente, sendo
denominados Resduos de Servio da Sade - R.S.S.:
Resduos Grupo A Com risco devido presena de agentes biolgicos.
Resduos Grupo B Com risco devido s suas caractersticas qumicas.
Resduos Grupo C Com risco devido radioatividade.
Resduos Grupo D Que so considerados COMUNS e no se enquadram nos grupos
anteriores.
Resduos Grupo E Perfurocortantes.
A preocupao com os RSS assume trs vertentes: evitar contaminao ambiental, evitar
infeces hospitalares e evitar acidentes ocupacionais com os funcionrios envolvidos
nos procediemntos hospitalares, coleta e transporte de resduos.
No ambiente domstico, ocorre a produo de resduos comuns - grupo D. Entretanto,
quando desenvolvemos atividades na ADT, pode-se somar a esses, outros resduos
dos grupos A, B e E, com presena, respectivamente de agentes biolgicos, qumicos e
perfurocortantes.
Sendo a ADT uma prestao de servio, oferecida por uma Instituio de Sade,
esses resduos devem ser interpretados como RSS, seguindo, portanto as orientaes
preconizadas pela implementao do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios
de Sade PGRSS, que se apresenta como marco orientador tanto para os gestores
do Sistema de Sade em geral, como uma contribuio signifcativa para a cultura do
manejo e tratamento dos R.S.S., integrantes de toda extenso do SUS.
Embora os R.S.S. representem menos de 5% do volume de todos os resduos urbanos
recolhidos pela municipalidade, quando conjugados com os resduos alimentares (cerca
de 10%), convertem-se em fonte de alimentao para insetos e roedores, podendo
transformar todo o volume gerado, em resduo infectante.
Partindo do princpio que s uma pequena parte dos resduos derivados da ateno
sade necessita de cuidados especiais, uma adequada segregao diminui defnitivamente
a quantidade de R.S.S. contagiados, impedindo a contaminao dos resduos gerados.
Para segregar corretamente os R.S.S., necessrio partir de uma classifcao
precisa, adotando a orientao normativa do CONAMA que estabelece todas as
etapas do encaminhamento dos resduos, desde a gerao, segregao, identifcao,
acondicionamento, coleta interna, transporte interno, armazenamento, tratamento,
coleta externa, transporte externo at a disposio fnal.
O envolvimento dos profssionais dos estabelecimentos de sade num processo de
sensibilizao e aprofundamento sobre o tema R.S.S. e a sua relao com o Meio
Ambiente fundamental para as mudanas de hbitos necessrios que devero passar
pelo entendimento de temas bsicos, como:
Desenvolvimento Sustentvel - que garante a manuteno da qualidade dos
recursos naturais para futuras geraes.
Princpio do 3R Reduzir/Reciclar/Reutilizar.
Segregao dos Resduos COMUNS que passam pelo processo de separao de
materiais conforme seus caracteres, a saber:
vidro, metal, plstico, papel = Reciclagem
Orgnico = Compostagem

Os trabalhadores de limpeza correm maior risco no manejo dos R.S.S. porque:
so os que mais manipulam os R.S.S.
no conhecem o tamanho do risco que enfrentam, nem as normas de segurana
e higiene para preveni-los e
so os mais afetados pela inadequada separao dos R.S.S.
Existe uma atitude de descuido muito comum por parte de todos, tanto de quem
operacionaliza quanto de quem gerencia. Da a importncia desse P.G.R.S.S. que nos
faz pensar em como encaminhar os resduos, independentemente da procedncia intra
e extra estabelecimento gerador.
A ANVISA, por meio do RDC N
o
306, de 07/12/04 defne que os resduos do grupo
E, gerados pelos servios de assistncia domiciliar, devem ser acondicionados e
recolhidos pelos prprios agentes de atendimento ou pessoa treinada para a atividade
e encaminhados ao estabelecimento de sade de referncia.
Portanto, responsabilidade da equipe de ADT a orientao quanto aos R.S.S.
produzidos no domiclio, bem como o translado do material que dever ser
acondicionado, conforme tabela abaixo:
117
Classicao dos R.S.S. (RDC ANVISA n
o
306, de 07/12/2004 e Resoluo CONAMA n
o
358
de 29/04/2005).
GRUPO CARACTERIZAO PRODUZIDO NA ADT
ACONDICIONA-
MENTO
(A)
Biolgico
Resduos que apresentam risco sade
pblica e ao meio ambiente devido
presena de agentes biolgicos:
inculo, mistura de microorganismo
e meios de cultura inoculados
provenientes de laboratrio clnico
ou de pesquisa, bem como, outros
resduos provenientes de laboratrios
de anlise clnicas;
vacina vencida ou inutilizada;
ltros de ar e gases aspirados da rea
contaminada, membrana ltrante de
equipamento mdico hospitalar e de
pesquisa, entre outros similares;
sangue e hemoderivados e resduos que
tenham entrado em contato com estes;
tecido, membranas, rgos, placentas,
fetos, peas anatmicas;
animais inclusive os de experimentao
e os utilizados para estudos, carcaas, e
vsceras, suspeitos de serem portadores
de doenas transmissveis e os morto
bordo de meios de transporte, bem
como, os resduos que tenham entrado
em contato com estes;
excrees, secrees, lquidos orgnicos
procedentes de pacientes, bem como
os resduos contaminados por estes;
resduos advindos de rea de
isolamento;
resduos provenientes de reas
endmicas ou epidmicas denidas
pela autoridade de sade competente.
Gase, algodo,
equipos, frascos de
soro, luvas, mscaras,
esparadrapo, kits
de linhas arteriais
endovenosas.Gase,
algodo, equipos,
luvas, frasco de
soro, mscaras,
esparadrapo.
Fezes, urinaLenis,
aventais, gase,
algodo, fraldas,
ataduras;
Saco de lixo
branco leitoso com
smbolo infectante,
acondicionado
em caixa rgida
(papelo) para
transporte ao
servio de sade
com segurana.
(B)
Qumico
Resduos que apresentam risco sade
pblica e ao meio ambiente devido as
suas caractersticas qumicas:
drogas quimioterpicas e outros
produtos que possam causar
mutagenicidade e genotoxicidade e os
materiais por elas contaminados;
medicamentos vencidos, parcialmente
interditados, no utilizados, alterados
e medicamentos imprprios para o
consumo, antimicrobianos e harmnios
sintticos;
demais produtos considerados
perigosos, conforme classicao da
NBR 10..4 da ABNT (txicos, corrosivos,
inamveis e reativos).
Mercrio dos
termmetros
Saco de substncia
txica e deve ser
segregado em
depsito para lixo
infectante (no
deve ser misturado
como infectante)
(C)
Risco devido
radioatividade
enquadram-se neste grupo os resduos
radioativos ou contamidados com
radionucldeos, provenientes de
laboratrios de anlise clnicas, servios
de medicina nuclear e radioterapia,
segundo a Resoluo CNEN 6.05.
Pilhas, baterias
No deve ser
misturada com
nenhum outro
tipo de lixo.
O ideal seria o
acondicionamento
em conteiners
com proteo de
chumbo.
(D)
Risco considerado
comum
So todos os demais que no se
enquadram nos grupos descritas
anteriormente.
Vidro, metal, plstico
e papel.Orgnico
De acordo com as
orientaes dos
servios locais de
limpeza urbana ,
utilizando sacos
impermeveis.
GRUPO E
Perfurocortantes
Materiais perfurocortantes ou
escaricantes provenientes de
estabelecimentos prestadores de servios
de sade, tais como: Lminas de barbear,
agulhas, escalpes, ampolas de vidro,
brocas, limas endodnticas, pontas
diamantadas, lminas de bisturi, lancetas;
tubos capilares; micropipetas; lminas e
lamnulas; esptulas; e todos os utenslios
de vidro quebrados no laboratrio
(pipetas, tubos de coleta sangunea e
placas de Petri) e outros similares.
Escalpes, agulhas,
seringas, ampolas,
lancetas,
Recipiente rgido,
resistente
punctura, ruptura
e vazamento,
com tampa e
devidamente
identicado,
atendendo aos
parmetros
referenciados
na norma NBR
13853/97 da
ABNT, sendo
expressamente
proibido o
esvaziamento
desses recipientes
para o seu
reaproveitamento.
As agulhas
descartveis devem
ser desprezadas
juntamente com as
seringas, quando
descartveis, sendo
proibido reencap-
las ou proceder
a sua retirada
manualmente.
Devem ser
preenchidos em
at 2/3 de sua
capacidade de
forma a garantir o
transporte seguro
at a unidade de
tratamento.

119
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Biblioteca virtual do Programa Estadual de DST/Aids SP
www.crt.saude.sp.gov.br/biblioteca
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
www.saude.gov.br/pacs.htm
Programa de Sade da Famlia
www.saude.gov.br/psf.htm
Conselho Federal de Medicina
www.cfm@rudah.com.br
Conselho Federal de Psicologia
www.psicologiaonline.org.br/conselho.html
Conselho Federal de Servio Social
www.cfess.org.br
http: //www. medscape. com/pages/editorial/resourcecenters/public/hivantiretrovirals/rc-
hivantiretrovirals2

Anexos
Anexo A
- Impressos para Organizao do Servio
(Pronturio Domiciliar)
Anexo B
- Instrumentos de Avaliao
Anexo C
- Avaliao da satisfao do Usurio
Anexo D
- Cuidado do corpo aps a morte pelo mtodo
de vela ou tcnica egpcia ou tamponamento
egpcio
125
Anexo A
Sugestes de Impressos para Organizao dos Servios
(Pronturio Domiciliar)
1. SOLICITAO PARA AVALIAO DE ADT
R.G.:__________________________
NOME:___________________________________________________________________________
RESIDNCIA_______________________________________________________________________
BAIRRO:__________________________________________________________________________
TELEFONE________________________________________
FALAR COM:_______________________________________________________________________
NEC. SIGILO ( ) S ( ) N
RESUMO CLNICO:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
MDICO SOLICITANTE:______________________________________________________________
Visita agendada para: ______/______/_______ horas:_____________________
Prossional:________________________________________________________________________
PARECER:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. TERMO DE COMPROMISSO (SIMPLIFICADO)
LEIA ATENTAMENTE OS ESCLARECIMENTOS E SE ESTIVER DE ACORDO,
ASSINE EM BAIXO.
Funcionamento da Assistncia Domiciliar:
O paciente atendido aps avaliao do Servio, que leva em conta o estado
geral, o tratamento necessrio e a participao da famlia e/ou cuidador;
A ADT s possvel com a colaborao da famlia e/ou cuidador, na realizao
dos cuidados com alimentao, higiene e medicao, conforme prescrito;
Quando uma consulta mdica ou exame especfico no for possvel no domiclio,
de responsabilidade do familiar e/ou cuidador trazer o paciente ao servio;
de responsabilidade da famlia zelar pelo pronturio domiciliar ;
O paciente receber ALTA nas seguintes situaes:
melhora clnica
transferncia para PS ou Hospital
falta de colaborao da famlia
bito
EM CASO DE URGNCIA PROCURAR PRONTO-SOCORRO MAIS PRXIMO
DE SUA RESIDNCIA, OU CHAMAR PELO TELEFONE 192.
(Nome do paciente) ___________________________________________________
Eu,_______________________________________________ RG n_________ (grau
de parentesco)_______________________, comprometo-me a seguir as orientaes
preconizadas pela equipe da ADT no que diz respeito responsabilidade da famlia/
cuidador.
So Paulo, ______de_________________de______.
_____________________________
(assinatura)
A EQUIPE DA ADT SE COMPROMETE A:
Acolher o paciente e a famlia/cuidador em suas dificuldades em lidar com os
limites ocasionados pela doena. Para isso, oferecemos:
1. Atendimento aos seus pacientes no perodo das 8:00 s 18:00 hs, de 2 a 6
feira, conforme conduta proposta pela equipe.
2. Orientaes sobre cuidados do paciente no domiclio.
3. Telefone e endereo de contato para esclarecimentos de dvidas que a famlia
ou paciente possam vir a ter:
(dados do servio)
*em 2 vias
127
3. TERMO DE COMPROMISSO PARA ADMISSO (Elaborado pela ADT
Campinas/SP)
O ADT presta servio de assistncia domiciliar multiprofssional integral pacientes
com HIV/AIDS, encaminhados pelos diversos servios de sade do municpio de
Campinas.
um prolongamento domiclio dos cuidados ambulatriais e hospitalares; um
servio de apoio integral ao paciente e famlia.
Suas atividades incluem visitas domiciliares da equipe, individuais ou conjuntas;
elaborao de um projeto teraputico individualizado a cada paciente/famlia; atividades
de educao e sade na comunidade do paciente.
CRITRIOS PARA INCLUSO NO ADT
Residir na cidade de Campinas;
Ser paciente HIV/AIDS cadastrado em Ambulatrio de Infectologia de Servio
Pblico ou ONG;
Concordncia do paciente e familiares e sua colaborao para assumir as
responsabilidades decorrentes deste atendimento, identificando um cuidador;
Condies mnimas do domiclio de infra-estrutura que permita higiene corporal
e ambiental: gua e luz;
Dificuldades de acesso aos ambulatrios ou leito-dia por motivo orgnico,
psicolgico ou social;
Encaminhamento formal atravs de formulrio especfico;
Visita de avaliao pela equipe do ADT para a discusso de incluso.
CRITRIOS PARA ALTA
Melhora;
bito;
Falta de colaborao da famlia/paciente; Obs.: alta temporria transferncia
para Pronto Socorro ou hospital quando necessrio.
EQUIPE DO ADT
Coordenadora:
Mdicas Infectologistas:
Enfermeira:
Auxiliares de Enfermagem:
Assistente Social:
Psicloga:
Auxiliar Administrativo:
Motoristas:
Nutricionista:
Voc ser atendido(a) por todas as categorias profssionais, mas dever ter como equipe
de referncia os seguintes profssionais: ............................................................................. .
FUNCIONAMENTO DO ADT
Horrio de funcionamento:
Sede da equipe:
O ADT NO ATENDIMENTO DE URGNCIA. Os atendimentos de urgncia tero
como referncia o Pronto Socorro do servio de origem.
No seu caso : ..................................................................................................
Esses servios sero utilizados no encaminhamento para leito-dia, internaes
hospitalares e exames de alto custo (com cobertura do SUS).
INFORMAES COMPLEMENTARES
Em caso de emergncia, chamar 192;
Na residncia ficar um pronturio com todas as informaes e orientaes;
Em caso de urgncia, internao ou bito, entrar em contato com a equipe do ADT
pelo telefone: ..............................., dentro do horrio de funcionamento;
Levar sempre o pronturio do domiclio nas urgncias. Ele facilitar o atendimento
ao paciente;
Qualquer intercorrncia deve ser imediatamente comunicada equipe do ADT;
Em caso de bito, aps a constatao do mesmo, deve-se entrar em contato com a
........................................................................ .
Qualquer dvida/reclamao, dirigir-se coordenao do ADT;
A assistncia domiciliar s ser possvel mediante a colaborao da famlia e do cuidador,
estando ciente e de acordo com o tratamento proposto, observando o paciente 24 horas
por dia e fcando alerta para situao de piora do estado geral do paciente.
Estando ciente e concordando com todas as informaes explicitadas, identifcamos
como cuidador(a) do(a) paciente ..............................................., o Sr (a) ..........................
................................................., residente rua/avenida .......................................... n.......,
Bairro..............................................., fone ......................................., que se compromete
partir deste momento, a seguir as orientaes preconizadas pelo ADT no que diz
respeito s responsabilidades da famlia, e se compromete em ser o elo de ligao entre
o paciente/famlia e a equipe do ADT, responsabilizando-se no s pelos cuidados, mas
tambm em repassar as informaes recebidas da equipe aos familiares.
Campinas, ..........de ....................................... de ................
Assinam o acordo:
EQUIPE DO ADT
.........................................................................
Coordenadora do ADT
.........................................................................
Representante Tcnico
PACIENTE / FAMLIA
.........................................................................
Paciente (Facultativo)
.........................................................................
Cuidador ciente (Lido e Entendido)
129
4. ADICIONAL PARA CASAS DE APOIO
TERMO DE COMPROMISSO PARA ADMISSO
(Elaborado pela ADT Campinas/SP)
Declaro que estou ciente das normas de atendimento expressas no documento geral:
Termo de Compromisso para Admisso.
Torna-se claro que existem outros compromissos que devem ser esclarecidos e ser
de responsabilidade da instituio................................................................................ e do
responsvel que assina este termo.............................................................. .
So eles:
A responsabilidade sobre o paciente..................................................................., do Sr. (a)
............................................, RG n ....................................................., como j foi descrito
em documento anterior.
A discusso do projeto teraputico deve ser feita com o Sr. (a)........................................
.........., RG n ............................................., endereo .............................................., o qual
decidir junto com a equipe da ADT sobre o mesmo.
Fica claro que qualquer alterao da medicao ou aplicao da prescrio feita por
mdico ou voluntrio de sua instituio, de sua inteira responsabilidade, e deve ser
imediatamente comunicada, sob pena de perda do atendimento na ADT.
Assumo tambm o compromisso de somente utilizar os medicamentos e materiais de
consumo levados esta casa para os pacientes da ADT, no caso o Sr. (a) .........................
.........................................., que a partir deste momento esto em controle.
Campinas,.........de .....................................de .................
Assinam o acordo:
EQUIPE DO ADT
.........................................................................
Coordenadora do ADT
.........................................................................
Representante Tcnico
INSTITUIAO
.........................................................................
Responsvel ciente (Lido e Entendido)
5. EVOLUO CLNICA
NOME:___________________________________________________R.G.:____________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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6. HORRIO DE MEDICAO
Paciente:____________________________________________________________
RG.:_______________________________________________ Data :___/____/___
JEJUM
JANTAR
ALMOO

7. GRFICO DE EVOLUO DE EXAMES
Paciente:_____________________________________________________________
RG.: ________________________________________________________________
DATA
CV
CD4
CD8
HB
HT
Leucc.
Baston.
Segmen.
Eosin.
Bas.
Linfc.
Linf.Atp
Monc.
VHS
Plaquetas
A. rico
Amilase
Bil.D.
Bil.I
Bil Total
DATA
Colesterol
Triglicer.
Creatinina
Glicose
K
Na
Protei.Tot.
TGO
TGP
Uria
Ca
MAG
DHL
133
8. TERMO DE EMPRSTIMO DE MATERIAL
Eu, _____________________________________________RG n _______________
__________________________________________ de _______________________
(Grau de parentesco) (Nome do paciente)
estou recebendo a ttulo de emprstimo os seguintes materiais do PROGRAMA DE
ASSISTNCIA DOMICILIAR, abaixo relacionados:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
So Paulo, ____de ______________ de ____.
____________________________________
(Assinatura)
*Em 02 vias

9. AUTORIZAO PARA SADA DE MATERIAL
Est autorizado o (a) Sr. (a)_____________________________________________
, da equipe de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT), a sair com os seguinte
materiais abaixo relacionados:
a.
b.
c.
d.
e.
O (s) mesmo (s) sero destinados ao uso com o pacientes______________________
____________________________________________________________________
SP, _____/______/______ ____________________________________
(Assinatura e carimbo)

135
10. CONTROLE DE MEDICAO/MATERIAL DE CONSUMO
Paciente:____________________________________________________________
RG.:________________________________________________________________
DATA
MEDICAO/MATERIAL
DE CONSUMO
POSOLOGIA
CONS.
MDIO
ESTOQUE
N
FORNECIDO

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INSTRUES PARA PREENCHIIMENTO
N : Nmero de ordem
Nome: Nome por extenso
Idade: - At 11a 11m 29d em anos e meses
Acima de 12 anos em anos
Sexo: - (M) Masculino
- (F) Feminino
N pronturio: - N de registro na unidade
onde est vinculada a ADT
Km / Tempo: - Km mdia da distncia em
km percorrido da unidade residncia
- Tempo mdia em hora/minuto do tempo
gasto da unidade at a residncia
Motivo do encaminhamento: - Motivo
principal pela qual o paciente foi
encaminhado
Preencher de acordo com a legenda.
Diagnstico: - Preencher de acordo com a
legenda, a doena em tratamento no
momento da incluso.
Tratamento no momento da internao:
- Tratamento especco com anti-retrovirais:
-(S) Sim (N) No.
Data do encaminhamento: - Dia, Ms e ano
que o encaminhamento foi recebido pela
equipe da ADT
Fonte do encaminhamento: - Servio
que encaminhou o paciente (nome da
instituio).
Data da avaliao: - Data em que a equipe
avaliou o paciente no domiclio.
Conduta proposta: - ( I ) Incluso
(NI) No incluso
Motivo da recusa: - Especicar porque o
paciente no foi aceito.
Motivo de Admisso : - Motivo principal pela
qual o paciente foi incluso.
LEGENDA
MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO/ADMISSO:
01 Diculdade de deambular
02 Sndrome consumptiva
03 Diculdade na aderncia
04 Limitao social
05 Limitao psicolgica
06 Alta hospitalar
07 Medicao EV / IM
08 Outros cuidados de enfermagem
09 Outros. Especicar
DIAGNSTICO
01 - Neurotoxo ativa (fase de ataque)
02.-.Neurocripto ativa (fase de ataque)
03 - Micobactria atpica ativa
04 - CMV em fase de ataque
05 - Diarria crnica ativa
06 - Pneumocistose (fase de ataque)
07 - Leses cutneas generalizadas
08 - Outras infeces agudas
09 - Caquexia sem etiologia esclarecida
10 - Tbc em tratamento supervisionado
11 - Neuro Tb em tratamento
12 - Neurotoxo em prolaxia secundria + sequela
13 - Neurocripto em prolaxia secundria + seqela
14 - CMV em prolaxia secundria + seqela
15 - Micobactria em fase de manuteno
16 - Seqelas do SNC por HIV ou outras complicaes
decorrentes destas infeces (atroa cortical severa,
leucoencefalopatia, etc)
17 - Hepatites crnicas B e C/ medicamentosa
18 - Neoplasias: S.K, linfomas, CA de colo e outros
19 - Decincias fsicas ou mentais no relacionadas ao
HIV (cegueira, paralisias, demncias)
20 - Abuso de drogas

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INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
N: Nmero de ordem
N do Pronturio: - N de registro na unidade onde
est vinculada a ADT
Nome: - Nome por extenso
Idade: - At 11a 11m 29d em anos e meses
- Acima de 12 anos em anos
Sexo: - (F) Feminino
- (M)Masculino
Data de Admisso: - Dia, ms e ano em que o
paciente foi incluso na ADT.
bito: - Dia, ms e ano do bito, causa e local.
Alta: - Dia, ms e ano da alta e destino (local para
onde o paciente foi encaminhado).
Motivo preencher de acordo com a legenda.
Readmisso: - Dia, ms e ano que o paciente
retornou a ADT.
* CONSIDERADO BITO NA ADT SE O PACIENTE
FALECER NO DOMICLIO OU NO TRANSPORTE PARA O
HOSPITAL.
**EM OUTRAS SITUAES (PS, HOSPITAL, CASA DE
APOIO) TAMBM APONTAR O BITO, MESMO EM MS
SUBSEQUENTE.
***QUANDO O PACIENTE FOR HOSPITALIZADO
AGUARDAR 72 HORAS PARA CONSIDERAR DATA DE
ALTA NO ADT.
LEGENDA
MOTIVO DE ALTA
01 Resoluo do motivo de admisso.
Especicar.
02 Falta de cuidador ou cuidador inadequado
03 Falta de condies bsicas no domiclio
04 Recusa do tratamento pelo paciente
05 Piora clnica, implicando necessidade de maior
tecnologia hospitalar
06 Outros. Especicar.
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INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
Data: - Dia, ms e ano do atendimento.
Nome:- nome por extenso
N. do pronturio: - n. de registro na unidade onde est vinculada a ADT.
M = Mdico
E = Enfermeiro
SS = Servio Social
P = Psiclogo
AE = Auxiliar de enfermagem
Outros = especicar os prossionais que forem registrados nesta coluna
Fazer um (X) no(s) prossional(ais) que realizou(aram) o(s) procedimento(s).
Procedimento no Domiclio: - listar os procedimentos/atividades realizadas no domiclio.
Procedimentos Extra Domiclio: - listar todas as atividades realizadas na unidade , ou em outras instituies,
relacionadas ao paciente.
Observao : para outras atividades no relacionadas ao paciente utilizar o mesmo espao da planilha e
listar (reunio tcnica, visita instituio, palestras, etc.) deixando em branco a lacuna nome e nmero.
do pronturio do paciente.
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INSTRUS PARA PREENCHIMENTO:
Unidade: - Nome da Unidade/Municpio
Ms: - Ms da coleta de dados
No. Pronturio:- Nmero de registro na unidade onde est vinculada a ADT
Nome: - Iniciais do paciente
Sexo: - (F) Feminino
- (M) Masculino
Data de nascimento: - Dia, ms e ano
Data Diagnstico de HIV: - Dia, ms e ano do primeiro exame de HIV (+).
Quando ignorado colocar 00.00.10
Tratamento no momento da internao:- Tratamento especco com anti-
retrovirais: - (S) Sim (N) No
Data de Admisso ADT: - Dia, ms e ano que o paciente foi incluso na ADT
Diagnstico: - Preencher de acordo com a legenda, a doena em
tratamento no momento da incluso.
Motivo de Admisso: - Motivo principal pelo qual o paciente foi incluso.
Alta: data, motivo, destino - Dia, ms e ano da alta
- Preencher de acordo com a legenda
- Local para onde o paciente foi encaminhado (excluir bito).
bito: data, causa, local - Dia, ms e ano do bito; causa do bito e local.
Pacientes do ms anterior: - pacientes remanescentes dos meses anteriores,
que ainda permanecem em atendimento no ms do monitoramento.
Pacientes admitidos no ms: - pacientes inclusos no ADT no ms do
monitoramento.
LEGENDAS :
MOTIVOS DE ADMISSO
01 Diculdade de deambular
02 Sndrome consumptiva
03 Diculdade na aderncia
04 Limitao Social
05 Limitao Psicolgica
06 Alta hospitalar
07 Medicao EV / IM
08 Outros cuidados especcos de enfermagem.
09 Outros. Especicar.
MOTIVO DE ALTA
01 Resoluo do motivo de admisso.
Especicar.
02 Falta de cuidador ou cuidador inadequado
03 Falta de condies bsicas no domiclio
04 Recusa do tratamento pelo paciente
05 - Piora clnica, implicando necessidade de maior tecnologia hospitalar
06 - Outros. Especicar.
LEGENDA
01 - Neurotoxo ativa (fase de ataque)
02.-.Neurocripto ativa (fase de ataque)
03 - Micobactria atpica - ativa
04 - CMV em fase de ataque
05 - Diarria crnica ativa
06 - Pneumocistose (fase de ataque)
07 - Leses cutneas generalizadas
08 - Outras infeces agudas
09 - Caquexia sem etiologia esclarecida
10 - Tbc em tratamento supervisionado
11 - Neuro Tb em tratamento
12 - Neurotoxo em prolaxia secundria +
sequela
13 - Neurocripto em prolaxia secundria +
seqela
14 - CMV em prolaxia secundria + seqela
15 - Micobactria em fase de manuteno
16 - Seqelas do SNC por HIV ou outras
complicaes decorrentes
destas infeces (atroa cortical severa,
leucoencefalopatia, etc)
17 - Hepatites crnicas B e C/ medicamentosa
18 - Neoplasias: S.K, linfomas, CA de colo e
outros
19 - Decincias fsicas ou mentais no
relacionadas ao HIV (cegueira, paralisias,
demncias)
20 - Abuso de drogas
* CONSIDERADO BITO NA ADT SE O PACIENTE FALECER
NO DOMICLIO OU NO TRANSPORTE PARA O HOSPITAL.
** EM OUTRAS SITUAES (PS, HOSPITAL, CASA DE APOIO)
TAMBM APONTAR O BITO, MESMO EM MS SUBSEQUENTE.
*** QUANDO O PACIENTE FOR HOSPITALIZADO
AGUARDAR 72 HORAS PARA CONSIDERAR DATA DE ALTA NA ADT.
145
Anexo C
SATISFAO DOS USURIOS
ASSISTNCIA DOMICILIAR TERAPUTICA E PALIATIVA - ADTP
Paciente________________________________________ pront. n ____________
Nome do entrevistado __________________________________________________
Grau de parentesco _____________________________________ data ___/___/___
I Avaliao do acesso ao servio, equipamentos e materiais
1. O tempo decorrente entre a solicitao de ADTP e a visita de avaliao foi:
( ) adequado (<72 h)
( ) inadequado (>72 h)
2. O tempo decorrente entre uma visita e outra foi:
( ) adequado s necessidades do paciente
( ) inadequado s necessidades do paciente
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. O n de visitas dos profssionais foi:
Adequado s necessidades
do paciente
Inadequado s
necessidades do paciente
Mdico
Enfermeira
Auxiliar de enfermagem
Assistente Social
Psiclogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
4. Conseguir emprstimo de equipamentos (cadeira de rodas, comadre, compadre
(patinho), colcho caixa de ovo, e outros) para auxiliar no tratamento foi:
( )muito difcil
( )difcil
( )fcil
( )muito fcil
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Obter encaminhamentos a recursos comunitrios tais como Casa de Apoio, abrigo
temporrio, cestas bsicas, benefcios previdencirios e outros, foi:
( )muito difcil
( )difcil
( )fcil
( )muito fcil
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. O acesso a medicaes/materiais descartveis foi:
Porque____________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Com relao marcao, realizao e resultado de exames, o tempo de espera foi:
Porque____________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Com relao ao acesso equipe, voc considera o telefone/secretria eletrnica:
( ) satisfatrio (atendeu s expectativas plenamente)
( ) regular (atendeu parcialmente)
( ) insatisfatrio (no atendeu s expectativas)
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
II Avaliao da clareza das informaes oferecidas aos usurios
1. A equipe orientou com clareza quanto preparao para exames, mudana de
prescrio e estado clnico?
( ) sempre ( ) s vezes ( ) nunca
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
147
2. A equipe se expressava com clareza?
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Os familiares/cuidador receberam informaes claras e compreensveis sobre o
tratamento do paciente?
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Os familiares/cuidador receberam informaes claras e compreensveis sobre o
estado clnico do paciente?
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Em relao s atividades e atendimentos oferecidos pela equipe voc se considera:
( ) desinformado
( ) pouco informado
( ) informado
( ) bem informado
Porque____________________________________________________________
________________________________________________________________
III Avaliao da qualidade da relao com os profssionais
1. A equipe demonstrou interesse em resolver os problemas apresentados pelo paciente
e cuidador?
( ) sim ( ) no
Porque __________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Como voc v a ida de vrios profssionais de sade ao seu domiclio?
( ) Algumas vezes tirou a sua liberdade
( ) Poucas vezes tirou a sua liberdade
( ) No tirou a sua liberdade
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Quanto ao interesse pelo caso, consideram equipe como:
( ) disponvel ( ) pouco disponvel
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Com relao ao paciente e cuidador, a equipe demonstrou ser:
( ) afetiva e responsvel
( ) no afetiva mas responsvel
( ) no afetiva e no responsvel
Porque____________________________________________________________
________________________________________________________________
IV Grau de satisfao
1. Considerando os fatores acima, a assistncia domiciliar prestada ao paciente foi:
( ) satisfatrio (atendeu s expectativas plenamente)
( ) regular (atendeu parcialmente)
( ) insatisfatrio (no atendeu s expectativas)
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. A equipe da ADTP cumpriu os acordos pr-estabelecidos:
( ) conforme agendado
( ) irregularmente
( ) no cumpriu
Porque ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Os profssionais da equipe no desempenho de suas tarefas, demonstram ser
capacitados e ter habilidades para atuarem no domiclio de forma:
( ) insatisfatria
( ) regular
( ) satisfatria
( ) muito satisfatria
Porque____________________________________________________________
_________________________________________________________________
4.D uma nota de 0 a 10 pela assistncia recebida (____) na ADTP.
5.Cite 3 aspectos positivos do atendimento da equipe de ADTP.
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Cite 3 aspectos negativos do atendimento da equipe de ADTP.
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
149
7. Que sugestes voc daria equipe da ADTP para melhorar a qualidade da
assistncia?
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nome do entrevistador __________________________________________
Data ___/___/___
151
ANEXO D
CUIDADO DO CORPO APS A MORTE PELO MTODO DA VELA
OU TCNICA EGIPCIA OU TAMPONAMENTO EGPCIO
Argelda Maria Cortes Guimares
A enfermagem consiste, segundo BOEHS, PATRCIO (1990) E DEMENEGHI (1997),
na arte de cuidar, na individualidade da pessoa cuidada e do cuidador. O cuidar e o
cuidado tm sido enfocados como uma caracterstica nica e essencia da prtica da
enfermagem e envolve resgatar o bem estar do ser humano, sua sade ou prepar-lo
para o enfrentamento da morte (WALDOW, LOPES, MEYER, 1995).
A dimenso do cuidar e do cuidado, entretanto, extrapola o enfrentamento da morte
e tem continuidade no ps-morte, uma vez que a enfermagem que cuida do corpo,
depois do grande desfecho.
Os procedimentos de prepararo do corpo, o tamponamento das cavidades, a violao
da intimidade daquele ser, sempre pareceu primitivo, constrangedor, trazendo muita
angstia.
Ao propor esse estudo, pretendi contribuir para o saber cientfco da enfermagem e
para a qualidade da assistncia da mesma. Resgatar o conhecimento sobre um mtodo
pouco difundido, controverso, mas vivel, simples, fcil de realizar, pouco dispendioso
e aparentemente efcaz, pareceu-me uma contribuio importante, uma vez que
um procedimento utilizado at ento empiricamente, poderia vir a ser empregado
com uma base terica-cientfca comprovada e ento aceito pela comunidade de
enfermagem. Iniciei ento uma busca bibliogrfca com o objetivo de responder a
alguns questionamentos, principalmente os relacionados a sua sustentao cientfca,
sua legitimidade, sua efccia e sua origem. Entretanto, no foi possvel localizar
nenhuma publicao ligada enfermagem ou a outra rea do conhecimento sobre a
matria.
A experincia pessoal de preparar o corpo seguindo esse procedimento teve resultados
positivos, tanto no que se refere execuo do mtodo em si, quanto sua efccia,
embora no tenha realizado observao sistemtica e de cunho comprobatrio.
Quando ocorre a participao do familiar no preparo do corpo, muitos no sabem que
alm de dar banho, vestir, colocar no caixo, ornamentar com fores e vu, deve ser
realizado o tamponamento das cavidades com algodo, o que pode gerar um impacto
negativo. Usando o mtodo da vela o constrangimento diminui, no necessrio
expor o corpo, torna-se mais fcil a maquiagem (um dos servios prestados pela
agncias funerrias), quando solicitada pela famlia. Como no utilizado o algodo
para tamponar as narinas, o corpo mantm a aparncia mais natural e menos chocante
para a famlia.
O procedimento para o preparo do corpo aps constatao do bito pelo mdico,
consiste:
1. manter a cama na posio horizontal
2. calar as luvas de procedimento
3. colocar o corpo em posio dorsal
4. estender os braos e pernas do paciente ao longo do leito
5. soltar a roupa de cama
6. manter a cabea sobre o travesseiro
7. manter as plpebras fechadas
8. retirar os cobertores, desprender os lenis, mantendo o corpo coberto com o
lenol de cima
9. retirar a roupa do paciente, colocando em saco plstico, entregar a famlia ou
encaminhar a lavanderia, conforme rotina do hospital
10. remover tubos (equipos intravenosos, Cateter Nasogstrico, Cateter Vesical)
11. remover drenos, se necessrio
12. realizar curativos, se necessrios
13. realizar higiene corporal e do couro cabeludo, tricotomia facial, se necessrio
14. aspirar boca e nariz (retirando toda secreo)
15. colocar a prtese dentria, se houver
16. pingar 3 gotas de vela na cicatriz umbilical
17. fixar o queixo com atadura de crepe (manter a boca fechada)
18. imobilizar as mos sobre o corpo amarrando-as com atadura de crepe
19. imobilizar os ps juntos com atadura de crepe
20. identificar o corpo do paciente
21. encaminhar ao necrotrio envolvido em mortalha.
COLABORADORES
ANA CSSIA DOS REIS CRT DST/AIDS SP
ANGELA MARIA CAULYT SANTOS DA SILVA ADT-SESA-ES
ARGELDA MARIA ACORTES GUIMARES FACULDADE SANTA
MARCELINA SP
CRITAS RELVA BASSOS CRT DST/AIDS - SP
EDUARDO RONNER LAGONEGRO CRT DST/AIDS SP
ELISA MIRANDA AIRES I.I.E.R SP
EVANIL ALVES MARQUES - CRT DST/AIDS SP
IARA MARIA FERREIRA G. DA SILVA SAE SANTANA SMS-SP
JOO BOSCO ALVES DE SOUZA CRT DST/AIDS SP
JOS RICARDO PIO MARINS CRT DST/AIDS SP
JOSELITA MARIA DE MAGALHES CARACIOLO - CRT DST/AIDS SP
KTIA GALBINSKY CN DST/AIDS
MARIA LETCIA SANTOS CRUZ HSE RIO DE JANEIRO - RJ
REGINA CLIA G.M. MENDES RISSI CR DST/AIDS DE CAMPINAS SP
SIMONE NUNES VILA ADOT SMS - PORTO ALEGRE - RS
VALVINA MADEIRA ADO - CRT DST/AIDS SP
1 OFICINA DE VALIDAO GRUPO IDEALIZADOR DO
MANUAL
ANGELA MARIA CAULYT SANTOS DA SILVA ADT-SESA-ES
CLEDY ELIANA DOS SANTOS CN DST/Aids
IARA MARIA FERREIRA G. DA SILVA SAE SANTANA SMS-SP
MARIA LETCIA SANTOS CRUZ HSE RIO DE JANEIRO - RJ
REGINA CLIA G.M. MENDES RISSI CR DST/AIDS DE CAMPINAS SP
SIMONE NUNES VILA ADOT SMS - PORTO ALEGRE - RS
TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/Aids SP
2 OFICINA DE VALIDAO
DIONNE BEZERRA ROLIM SESA FORTALEZA - CE
EDMARA CLAUDIO DA SILVA VICENTINI ADT LONDRINA PR
ELVIA MADALENA COELHO ADT GOINIA GO
EVANIL ALVES MARQUES - CRT DST/AIDS SP
LLIA CRISTINA MACEDO FREIRE UFPE RECIFE - PE
SILVIA REGINA DONDA FORTI ADT BAURU SP
TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/Aids SP

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