Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):328-332

A IMPORTNCIA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR NO

DIAGNSTICO DE DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
Relato de caso
Magda S. Vanzo Pestun
1
, Sylvia Ciasca
2
, Vanda Maria Gimenes Gonalves
3
RESUMO - Descrevemos o trabalho de uma equipe interdisciplinar da FCM/UNICAMP na avaliao de um
menino de 9 anos e 3 meses aluno de escola pblica de Campinas, com dislexia do desenvolvimento. O
procedimento constou de 4 fases: 1) anamnese com a me; 2) avaliao neuropsicolgica; 3) avaliao especfica
de leitura e escrita; 4) exames complementares. Os resultados das vrias avaliaes revelaram que o menino
apresenta inteligncia normal, ausncia de dficit auditivo ou visual mas dificuldades em provas especficas
de leitura, em memria de curto prazo (especialmente em sequncias auditivas) e em conscincia fonolgica,
alm de lentido, falta de concentrao, sinais neurolgicos menores e hipoperfuso da poro mesial do
lobo temporal. Esses dados sugeriram que a criana apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo misto,
necessitando de interveno psicopedaggica.
PALAVRAS-CHAVE: dislexia do desenvolvimento, equipe interdisciplinar, diagnstico.
The importance of interdisciplinary staff in the diagnosis of developmental dyslexia: case report
ABSTRACT - We describe the work of the interdisciplinary staff of FCM/UNICAMP for the diagnosis of deve-
lopmental dyslexia, evaluating a 9 years old boy from the second year of a first grade public school. The
procedure consisted of four stages: 1) Interview with the mother (anamnesis); 2) neuropsychological evaluation;
3) specific evaluation for reading and writing skills; 4) complementary exams. The results revealed that the
child presented normal intelligence, normal auditory and visual function but difficulties in reading specific
test, in auditory short-term memory (specially in auditory sequences), and in phonological conscience, as well
as slowness, lack of concentration, slight neurological signs and hypoperfusion of the mesial portion of the
temporal lobe. These data suggest that the child has developmental dyslexia of mixed type, requiring
psychopedagogic follow-up.
KEY WORDS: developmental dyslexia, interdisciplinary staff, diagnosis.
Departamento de Neurologia, Faculdade de Cincias Mdicas (FCM), Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasil:
1
Dou-
toranda em Neurologia Infantil;
2
Professora Assistente Doutora;
3
Professora Doutora.
Recebido 17 Julho 2001, recebido na forma final 26 Outubro 2001. Aceito 9 Novembro 2001.
Dra. Magda Solange Vanzo Pestun - Rua Joo Huss 115/1504 - 86610-700 Londrina PR - Brasil. E-mail: pestum@sercomtel.com.br
Na cincia do sculo XXI essencial a troca de
conhecimentos entre as vrias disciplinas. No caso
dos distrbios especficos do aprendizado, e em es-
pecial na dislexia do desenvolvimento, a troca de
informaes entre as reas mdica, neuropsicolgica
e pedaggica fundamental para promover a in-
terdisciplinariedade e, consequentemente, ampliar
nosso conhecimento acerca dessas disfunes. O
rgo responsvel pela aprendizagem o crebro
1
.
A aprendizagem, capacidade de processar, armaze-
nar e usar a informao , portanto, uma funo
cerebral. No caso da leitura, processo altamente com-
plexo, esto envolvidos tanto aspectos neurolgicos
como sensoriais, psicolgicos, scio-culturais, scio-
econmicos e educacionais, dentre outros. Portan-
to, um nico profissional no basta para analisar es-
ses vrios aspectos e fornecer diagnstico preciso e
seguro. Dislexia do desenvolvimento disfuno do
sistema nervoso central, frequentemente de origem
constitucional, caracterizada pela dificuldade na
aquisio ou no uso da leitura e/ou escrita, que aco-
mete crianas com inteligncia normal, sem dfices
sensoriais, com instruo supostamente adequada
e na ausncia de problemas fsicos ou emocionais
significativos
2-5
.
Boder (1973)
6
distinguiu trs tipos de dislxicos
(disfonticos, diseidticos e mistos) baseando-se nos
tipos de erros produzidos nas diversas condies de
leitura (palavras familiares ou no familiares, longas
ou curtas, de alta ou baixa frequncia). Os dislxicos
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A) 329
disfonticos lem bem as palavras que eles conhe-
cem, ou seja, que memorizam visualmente, mas no
lem nem escrevem palavras que encontram pela
primeira vez. Eles as advinham, a partir do contexto
e de indicaes como a letra inicial ou a extenso da
palavra, e cometem muitos erros de substituio
semntica. Os dislxicos diseidticos caracterizam-
se por apresentarem uma leitura lenta, trabalhosa,
mas correta, baseada na decodificao fontica.
Lem tanto palavras familiares quanto no familia-
res, mas apresentam dificuldade em palavras irre-
gulares. Os dislxicos mistos renem as dificuldades
desses dois tipos e frequentemente apresentam con-
fuses espaciais. Pela prpria conceituao, h ne-
cessidade de que um grupo de profissionais proce-
da investigao e anlise dos dficits funcionais,
trace o perfil de desempenho da criana, formule
hipteses explicativas e especifique os objetivos tera-
puticos. O psiclogo conduzir a avaliao emocio-
nal, perceptual e intelectual. O pedagogo far a ava-
liao acadmica. A fonoaudiloga poder condu-
zir a avaliao audiomtrica cujo objetivo descar-
tar possvel dfice auditivo. O mdico oftalmologis-
ta realizar o exame de acuidade visual, cujo objeti-
vo excluir dfice visual. O mdico neurologista ir
realizar o exame neurolgico tradicional (ENT) e o
evolutivo (ENE), afastando o comprometimento neu-
rolgico. O ENT utiliza tcnica semiolgica voltada
para detectar sndromes neurolgicas ou anormali-
dades neurolgicas maiores em leses especficas de
ncleos, tratos ou nervos cranianos. Permite tam-
bm observar alguns sinais neurolgicos menores
(soft signs)
7
. Neste conceito esto includos fenme-
nos como a astereognosia, disdiadococinesia, movi-
mentos em espelho e extino. O ENE tem por obje-
tivo aferir a maturidade neurolgica atravs da ava-
liao da lateralidade, equilbrio esttico e dinmi-
co, coordenao apendicular, coordenao tronco-
membros, sensibilidade/gnosias, persistncia moto-
ra e linguagem
8
. O neurorradiologista poder con-
duzir a avaliao por imagem (com ressonncia mag-
ntica - RM, tomografia computadorizada por emis-
so de fton nico - SPECT, tomografia por emisso
de psitrons - PET). Os dados fornecidos por estes pro-
fissionais podero contribuir com novas informaes
ou descartar possveis leses. Os resultados da ava-
liao de cada profissional devero ser analisados e
discutidos por todos e dever ser proposto um diag-
nstico diferencial, especificando as integridades e
dificuldades observadas na criana.
Este trabalho tem como objetivo descrever um
caso ilustrativo quanto ao trabalho interdisciplinar
no diagnstico de dislexia do desenvolvimento rea-
lizado no Ambulatrio de Neuro-Dificuldades de
Aprendizagem, Disciplina de Neurologia Infantil,
FCM- UNICAMP.
MTODO
Caso
Menino de 9 anos e 3 meses, destro, aluno da segun-
da srie do primeiro grau de escola pblica da regio de
Campinas/SP, de nvel scio-cultural e econmico mdio-
baixo, foi encaminhado pela escola ao Hospital de Clni-
cas (HC) da UNICAMP, para avaliao e diagnstico, com
queixa de fracasso na aquisio da leitura e escrita. H 3
anos aproximadamente, uma equipe pedaggica tentava
vrios recursos sem resultados satisfatrios. Segundo a
professora, a criana no presta ateno s explicaes
quando a atividade envolve raciocnio, no se concentra
na execuo das tarefas, no conclui as atividades no tem-
po previsto, no se expressa oralmente de forma clara,
apresenta dificuldade em reproduzir fatos ou aconteci-
mentos e no sabe transmitir recados. No l palavras
complexas e a escrita apresenta muitos erros.
Avaliao
A avaliao foi realizada no Ambulatrio de Neuro-
Dificuldades de Aprendizagem, FCM UNICAMP. Para ava-
liao utilizaram-se: a) testes formais: escala de intelign-
cia Wechesler para crianas (WISC)
9
; teste guestltico viso-
motor (Bender/Clawson)
10
; bateria Luria-Nebraska - avali-
ao neuropsicolgica para crianas
11
; teste de audibili-
zao
12
; tarefa de segmentao fonmica
13
; listas de pala-
vras para leitura oral, repetio e tomada de ditado
14
; tex-
to para leitura oral e interpretao
15
; b) materiais de uso
acadmico (como lpis, papel sulfite, borracha); folhas de
respostas; cronmetro e c) exames complementares:
audiomtrico; oftalmolgico; neurolgico tradicional (ENT)
16
e evolutivo verso abreviada (ENEVA)
17
; e cintilogrfico
(SPECT). As imagens tomogrficas do crebro foram ad-
quiridas e reconstrudas nos planos transversal, coronal,
temporal e sagital, aps a injeo venosa de HMPAO-
99mTc.
O procedimento de diagnstico constou de 4 etapas.
Na etapa 1 foram realizadas a anamnese com a me da
criana, com o objetivo de obter o mximo de informa-
es possveis a respeito das condies de gravidez, nas-
cimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Foi solicitada
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclareci-
do para participao na pesquisa. Na etapa 2 foram reali-
zadas as avaliaes do potencial intelectual
9
, da maturao
percepto visuo-motora
10
, da percepo auditiva
12
e neuro-
psicolgica (bateria Lria-Nebraska)
11
. Na etapa 3 foi re-
alizada a avaliao especfica de leitura (leitura oral de 192
palavras, com e sem sentido, regulares, irregulares e re-
gra, de alta e baixa frequncia); leitura oral de texto com
interpretao; tomada de ditado e repetio das mesmas
192 palavras empregadas na leitura; e tarefa de segmen-
tao fonmica, que envolvia delao e adio de fonemas,
nos segmentos iniciais, mediais e finais, nas categorias de
330 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)
palavras reais para reais, de reais para pseudo palavras, de
pseudo para reais e de pseudo para pseudo). Na etapa 4
foram realizadas as avaliaes interdisciplinares (exames
neurolgico, audiomtrico, oftalmolgico e de imagem).
RESULTADOS
Para melhor compreenso, os resultados sero
descritos seguindo a ordem do procedimento, ou
seja, etapa por etapa.
Na anamnese, no foram relatadas intercorrncias
durante a gravidez; o parto foi longo e difcil, necessi-
tando o uso de frceps (a me no soube precisar
se o frceps foi de alvio ou alto). O desenvolvimen-
to neuropsicomotor foi normal. A criana emitiu as
primeiras palavras com significado com 10 meses e
andou sem apoio com 11 meses de idade. Aos 2
anos apresentou convulso, sendo medicado; a me
no soube indicar o medicamento prescrito na oca-
sio. Aos 3 anos, apresentou uma segunda e ltima
convulso, sendo ento submetido a radiografia de
crnio, com resultado normal. A partir de ento,
no mais necessitou de acompanhamento mdico
nem apresentou qualquer outra intercorrncia. A
me no soube especificar o tipo de convulso.
Na avaliao intelectual, o menino apresentou
desempenho mdio para sua idade cronolgica e
nvel scio-cultural. Demonstrou escores reduzidos
em aritmtica, codificao, informao e dgitos (pa-
dro ACID). O padro ACID tem sido considerado
como preditivo de desempenho fraco em leitura,
ortografia e aritmtica
1,2
. Na bateria Luria-Nebraska,
demonstrou boa coordenao motora global e leve
prejuzo em coordenao motora fina. Imitou e re-
produziu gestos simblicos e estruturas rtmicas. Dis-
criminou objetos pelo tato, nomeou partes do cor-
po, reconheceu cores, objetos familiares e formas
geomtricas. Demonstrou boa gnosia e praxia visual.
Quanto a lateralidade, reconheceu direita e esquer-
da tanto em si como no outro. A linguagem recepti-
va e expressiva se mostraram adequadas. A mem-
ria imediata (auditiva e visual) est limitada a trs
elementos. O teste Bender indicou atraso maturacio-
nal (idade mental dois anos abaixo da idade crono-
lgica) e desenvolvimento perceptual irregular, su-
gerindo comprometimento funcional. No teste de
audibilizao, apresentou boa discriminao fone-
mtica (92% de acerto), razovel conceituao (70%
de acerto) e bom vocabulrio visual (83% de acer-
to). Apresentou tambm nesta prova dificuldade em
memria e sntese auditiva (no retm sequncia de
palavras e no consegue fazer sntese oral).
Quanto leitura, leu melhor palavras de alta (71%
de acerto) do que de baixa frequncia (56% de acer-
to), regulares (81% de acerto) do que irregulares
(50% de acerto) e regras (59% de acerto). Apresen-
tou dificuldade em leitura de pseudopalavras (pala-
vras sem sentido 46% de acerto). Apresentou mui-
tos erros por substituio, tanto visuais quanto so-
noros. Em leitura de texto, apresentou leitura sila-
bada, sem respeito a sinais de pontuao e vrios
erros por substituio de fonemas tendo, no entan-
to, boa compreenso geral do mesmo. Levou 2 mi-
nutos e 50 segundos para realizar a tarefa. Seu de-
sempenho em leitura de texto foi compatvel com o
esperado para a primeira srie
18
.
Em tomada de ditado, apresentou baixo desem-
penho sem diferena significativa entre palavras de
alta frequncia (29% de acerto) e de baixa frequncia
(31% de acerto). No houve tambm diferena de
desempenho entre palavras familiares (30% de acer-
to) e pseudopalavras (31% de acerto). As palavras
regulares foram escritas de forma mais correta (56%
de acerto) do que as palavras regra (19% de acerto)
e palavras irregulares (15,5% de acerto). Apresen-
tou muitas trocas fonolgicas em tomada de ditado
(por exemplo: nosbra em vez de nosdra, jupeta em
vez de chupeta, golegas em vez de colegas, vazendo
em vez de fazendo). Realizou escrita espontnea de
palavras simples e cpia com transcrio de letra de
imprensa para cursiva.
Apresentou bom desempenho em repetio de
palavras, tanto familiares (99% de acerto) quanto
pseudopalavras (97% de acerto).
Na tarefa de segmentao fonmica, no apre-
sentou conscincia fonolgica e teve dificuldade
principalmente em deleo e adio de segmentos
no incio da palavra (obteve somente 28% de acer-
to). Manipulou melhor segmentos finais (62,5% de
acerto) seguidos dos mediais (37% de acerto).
Os exames oftalmolgico e audiomtrico apre-
sentaram resultados normais, no tendo sido detec-
tado dfice sensorial. No exame neurolgico, o ENT
detectou microcefalia (permetro craniano medindo
49,5 cm) e exoforia no olho esquerdo. Ao ENEVA,
foi observada disdiadococinesia bilateral; no reco-
nheceu mo direita/esquerda. Seu perfil neurolgi-
co de desenvolvimento foi compatvel com 6 anos
em coordenao apendicular e com 5 anos em sensi-
bilidade/gnosias. Realizou provas mximas nos demais
setores. No exame de imagem (SPECT), apresentou
hipoperfuso da poro mesial do lobo temporal .
DISCUSSO
O ato de ler envolve a discriminao visual de
smbolos grficos atravs de um processo de deco-
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A) 331
dicao. Esse processo exige ateno seletiva. Em
seguida, h necessidade de selecionar e identificar
os equivalentes auditivos (fonemas) atravs de um
processo de anlise e transduo, sntese e compa-
rao, a fim de obter significado
1
. Portanto, a leitu-
ra envolve tanto a integridade do processamento
visual quanto fonolgico. Os resultados acima descri-
tos sugerem que o menino estudado, apresenta pre-
juzos tanto no processamento fonolgico quanto
no processamento visual, comprometendo a leitura
oral de palavras familiares (principalmente palavras
irregulares) e pseudopalavras, leitura oral de texto e
escrita. A dificuldade em decodificar palavras no
familiares ou pseudopalavras (verificadas na leitura
oral) e a insensibilidade fonolgica ou a dificuldade
em segmentar segmentos fonmicos de palavras
faladas (verificada na tarefa de segmentao fonmi-
ca) so caracterizadas como desordens fonolgicas,
muito frequente em dislxicos
19-23
.
As dificuldades atencionais e sequenciais obser-
vadas nos testes de audibilizao e WISC, principal-
mente nas provas de memria de dgitos e codifi-
cao que requerem manipulao mental de smbo-
los e alerta de ateno, so sinais caractersticos de
distrbio especfico de linguagem, principalmente
de leitura
24
. Como mencionado acima, a ateno
seletiva e sustentada fundamental no ato de ler. A
dificuldade na reteno e recuperao das informa-
es verificada nos testes de audibilizao (mem-
ria para dgitos, frases e historietas), na Bateria Luria-
Nebraska (memria visual e auditiva) e WISC (n-
meros), a lentido na execuo das tarefas, observa-
da em vrias provas (leitura oral de texto, escrita de
palavras) e distratibilidade so sinais indicativos de
dislexia
25,26
. A ausncia de dfice sensorial (auditivo
ou visual), constatado pelo oftalmologista e pela
fonoaudiloga, foi fundamental para excluir preju-
zo nas reas receptivas, incompatvel com dislexia.
O exame neurolgico permitiu verificar ausncia
de comprometimento de grandes vias que tambm
seria incompatvel com distrbio especfico de leitu-
ra. importante salientar a presena de sinais neu-
rolgicos menores (disdiadococinesia, agnosia direi-
ta-esquerda, exoforia esquerda). Tambm inte-
ressante observar que o domnio do conceito de di-
reita e esquerda no est ainda estabelecido visto
que, em algumas situaes, a criana responde apro-
priadamente (Bateria Luria-Nebraska) e em outras,
erroneamente (ENT), sugerindo que as respostas
foram dadas ao acaso. Segundo a literatura
1
, o reco-
nhecimento direita/esquerda refere-se ao poder de
discriminao e verbalizao que a criana tem do
seu corpo como um universo espacial interiorizado
e deve estar estabelecida entre 5 e 6 anos de idade
(localizao bilateral) e entre 7 e 9 anos (localizao
contralateral cruzamento da linha mdia do corpo
e reversvel localizao no outro).
A microcefalia no interferiu no desempenho in-
telectual. Esses achados neurolgicos foram inter-
pretados como sinais menores isolados, no sendo
identificada qualquer sndrome.
O SPECT, ao revelar hipoperfuso da poro
mesial do lobo temporal, ou seja, reduo do fluxo
sanguneo cerebral regional, sugere baixa utilizao
de glicose e um baixo metabolismo oxidativo. Devi-
do a essa correlao, a medida do fluxo sanguneo
cerebral uma forma de verificao do funcionamen-
to cerebral in vivo
27
. Apesar de serem necessrios
mais estudos com neuroimagem funcional, os re-
sultados obtidos sugerem alterao no funcionamen-
to de uma regio altamente envolvida no ato de ler.
A poro mesial do lobo temporal realiza o
processamento, integrao e armazenamento da in-
formao auditiva, bem como o reconhecimento da
palavra escrita. Foi realizado estudo
28
com PET para
investigar mudanas no fluxo sanguneo cerebral
regional (rCBF) em sujeitos neurologicamente nor-
mais, durante leitura e repetio de palavras. A lei-
tura de palavras causou aumento significativo no
fluxo sanguneo na parte posterior do giro temporal
mdio esquerdo e a repetio de palavras resultou
na ativao bilateral do giro temporal superior. Es-
ses resultados so consistentes com a localizao de
um lxico para reconhecimento de palavras escritas
na parte posterior do giro temporal mdio esquer-
do e um lxico para reconhecimento de palavra fa-
lada na parte mdia do giro temporal superior e
mdio esquerdo. O processamento dos sons da fala
fortemente dependente do funcionamento intacto
das partes posterior e superior do lobo temporal
esquerdo. Pesquisas
29,30
tm verificado pequeno grau
de assimetria entre reas e volumes dos lobos tem-
poral em dislxicos quando comparados com sujei-
tos controle. Na ltima dcada, estudos neuropsico-
lgicos sugerem que o substrato neurolgico da lei-
tura parece envolver mais do que o giro superior do
lobo temporal. Um estudo
5
empregando MRI em
grupos de dislxicos (n=17), leitores atrasados (n=6)
e sujeitos controle (n=12), encontrou diferenas mais
pronunciadas nas medidas das reas de cruzamen-
to regional do crtex temporal com a substncia
branca subcortical, em particular a lateral da insula.
Enquanto muitos dos leitores normais e atrasados
(72%) tinham assimetria esquerda, a maioria dos dis-
332 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)
lxicos (83%) tinham assimetria direita ou medidas
simtricas. Segundo esses autores, a ausncia de assi-
metria esquerda pode estar associada com habilida-
des rebaixadas em anlise fonmica mais do que em
discriminao fonolgica. interessante ressaltar que
a criana deste estudo tambm apresentou dificul-
dades em anlise fonmica (memria de curto pra-
zo, sequenciao e sntese auditiva) e bom desem-
penho em discriminao fonolgica.
Em concluso, alteraes no processamento vi-
sual e auditivo, no funcionamento do lobo tempo-
ral, dificuldade na armazenagem e recuperao das
informaes, distratibilidade, ausncia de dfices sen-
soriais (auditivos e visuais) e presena de sinais neu-
rolgicos menores sugerem que o menino estuda-
do apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo
misto (com prejuzos tanto fonolgico quanto visual).
A anlise das avaliaes realizadas por psicloga,
fonoaudiloga, oftalmologista, neurologista e radio-
logista permitiram elaborar o diagnstico de dislexia
e encaminhar a criana para acompanhamento psico-
pedaggico. Atravs do estudo deste caso quere-
mos enfatizar que, na avaliao do paciente dislxico
em lngua portuguesa, os testes informais preconi-
zados por Golbert
12
, Pinheiro
14
, Capovilla e col.
13
, asso-
ciados avaliao neurolgica, sensorial e neuropsi-
colgica formal, so essenciais no estabelecimento
do diagnstico e da conduta teraputica. Alm dis-
so, a realizao de exames de neuroimagem, sobre-
tudo de carter funcional, contribui para melhor
compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos dos
distrbios do desenvolvimento.
Agradecimentos - Aos Servios de Neuroimagem, Of-
talmologia e Otorrinolaringologia/ FCM-UNICAMP, pela
colaborao na avaliao do sujeito.
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