lobal Initiative for Chronic

bstructive
ung
isease
G
O
L
D
G
O
L
D
Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease
Em colaborao com :
Instituto Nacional do Corao,
Pulmo e Sangue (NHLBI),
EUA,
e
Organizao Mundial da Sade
OMS

GOLD - Comit Executivo
R. Pauwels, Blgica Coordenador
S. Buist, EUA C. Jenkins, Austrlia
P. Calverley, Reino Unido N. Khaltaev, Sua
B. Celli, EUA C. Lenfant, EUA
Y. Fukuchi, Japo J. Luna, Guatemala
S. Hurd, EUA W. McNee, Reino
Unido
L. Grouse, EUA N. Zhong, China

GOLD - Painel de especialistas
R. Pauwels, Blgica - Coordenador
N. Anthonisen, Canad C. Jenkins, Austrlia
W. Bailey, EUA D. Postma, Holanda
P. Barnes, Reino Unido K. Rabe, Holanda
S. Buist, EUA S. Ramsey, EUA
P. Calverley, Reino Unido S. Rennard, EUA
T. Clark, Reino Unido R. Rodriguez-Roisin,
Espanha
L. Fabbri, Itlia N. Siafakas, Grcia
Y. Fukuchi, Japo S. Sullivan, EUA
J. Hogg, Canad W. Tan, Singapura
Projeto GOLD Brasil
Coordenao
Associao Latino-americana de Trax
Sociedades Participantes
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Sociedade Brasileira de Geriatria e Geron-
tologia
Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia
Projeto GOLD Brasil
Comit Cientfico
Alberto Cukier
Fernando Lundgren
Jos Roberto Jardim
Jlio Abreu de Oliveira
Coordenadora Executiva
Ft. Fernanda W. Rosa
GOLD Brasil- Patrocinadores
Air Liquide Byk Gulden
Asta Medica Farmalab-Chiesi
AstraZeneca GlaxoSmithKline
Aventis Novartis
Bayer Pfizer
Biosinttica Schering-Plough
Boehringer-Ingelheim Zambon






Dados sobre a DPOC
A DPOC a 4
a
causa de morte nos EUA
(atrs das doenas cardacas, do cncer e
da doena cerebrovascular).
Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhes
as mortes por DPOC em todo o mundo.
Em 1990, a DPOC estava classificada como
a 12
a
doena em termos de impacto global;
estima-se que em 2020 ela venha ocupar a
5
a
posio.

Causas de mortalidade nos
EUA em 1998

Causas de Morte
1. Doena cardaca
2. Cncer
3. Doena cerebrovascular
4. Doenas respiratrias (DPOC)
5. Acidentes
6. Pneumonia e influenza
7. Diabetes
8. Suicdio
9. Nefrite
10. Doena heptica crnica
11. Outras causas

Nmero
724.269
538.947
158.060
114.381
94.828
93.207
64.574
29.264
26.295
24.936
469.314

Variao percentual da taxa de
mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1965 e 1998
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Proporo da taxa de 1965

0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
59% 64% 35% +163% 7%
Doena
coronariana
AVC Outras
doenas
cardio-
vasculares
Outras
causas
DPOC
0
10
20
30
40
50
60
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Homens Brancos
Mulheres Brancas
Mulheres Negras
Homens Negros
60
Mortes por 100.000

1960 1965 1970 2000 1975 1980 1985 1990 1995
50
40
30
20
10
0
Taxa de mortalidade ajustada para a
idade nos EUA entre 1960 e1995
Dados sobre a DPOC
Entre 1985 e 1995, o nmero de
consultas por DPOC nos EUA
aumentou de 9,3 milhes para 16
milhes.
Em 1995, ocorreram 500.000
hospitalizaes por DPOC. As
despesas mdicas foram estimadas
em 14,7 bilhes de dlares.
Prevalncia da DPOC - 1990
Pases desenvolvidos 6,98 3,79
Economias anteriormente socialistas 7,35 3,45
ndia 4,38 3,44
China 26,20 23,70
Outros da sia e Ilhas 2,89 1,79
frica sub-saariana 4,41 2,49
Amrica Latina e Caribe 3,36 2,72
Pases em desenvolvimento do norte
da frica e do Oriente Mdio 2,69 2,83
Mundial 9,34 7,33
* Murray & Lopez, 1996
Masculino/1000 Feminino/1000
Visitas mdicas por bronquite
crnica e inespecfica nos EUA
0
5
10
15
1980 1985 1990 1995 1998
Year
Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS
15
Nmero (Milhes)

Ano
1980
10
5
0
1985 1990 1995 1998
Dados sobre a DPOC
O tabagismo a principal causa de DPOC.

Nos EUA, h 47,2 milhes de fumantes (28%
dos homens e 23% das mulheres).

A OMS estima em 1,1 bilho o nmero de
tabagistas em todo o mundo, com aumento
para 1,6 bilho em 2025.Em pases onde a
renda baixa e mdia, o crescimento
dessas taxas alarmante.

Dados sobre DPOC
Na ndia, estima-se que 400-550 mil mortes
prematuras anuais sejam causadas por exposio
a biomassa (como combustvel), tornando a
poluio intradomiciliar um grande fator de risco
para a DPOC neste pas.
Na Arglia, a prevalncia de tuberculose e
infeces respiratrias agudas vem diminuindo
desde 1965; um aumento na incidncia de DPOC
e asma vem ocorrendo na ltima dcada.
GOLD - Objetivos
Aumentar o conhecimento da DPOC
entre os profissionais de sade, as
autoridades de sade pblica e o
pblico em geral.
Melhorar o diagnstico, o tratamento
e a preveno da DPOC
Estimular a pesquisa sobre a DPOC.
GOLD - Documentos
Relatrio do Painel de Estudo: Estratgia
Global para o Diagnstico, Conduta e
Preveno na DPOC
Resumo Executivo
Livro de Bolso para o pessoal de sade
Guia para o paciente e familiares

GOLD - Relatrio do Painel
Baseado em evidncias
Orientado para a implementao de:
Diagnstico
Conduta
Preveno
Os resultados podem ser avaliados
GOLD - Relatrio do Painel
Categoria
da evidncia Fontes da evidncia
A Ensaios clnicos aleatorizados
Grande nmero de dados
B Ensaios clnicos aleatorizados
Dados em nmero limitado
C Ensaios clnicos no
aleatorizados
Estudos observacionais
D Consenso entre participantes
do painel




GOLD - Relatrio do Painel:
Contedo
Introduo
Definio e classificao
Impacto da DPOC
Fatores de risco
Patognese, patologia e
fisiopatologia
Tratamento
Pesquisas futuras
Definio de DPOC
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
(DPOC) uma doena caracterizada
por limitao do fluxo areo que no
totalmente reversvel. A limitao do
fluxo areo geralmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatria
anormal do pulmo a partculas ou
gases nocivos.
O impacto da DPOC subestimado em funo de
a mesma no ser habitualmente reconhecida e
diagnosticada at seja clinicamente evidente e
esteja moderadamente avanada.
A prevalncia, a morbidade e a mortalidade
apresentam grande variao entre os pases,
porm, em todos aqueles onde os dados esto
disponveis, a DPOC um significativo problema
de sade pblica, tanto em homens quanto em
mulheres.
Impacto da DPOC
Pontos fundamentais
Impacto da DPOC
Pontos fundamentais
O impacto global da DPOC ir
aumentar enormemente no futuro
prximo, na medida em que o
nmero de vtimas nos pases em
desenvolvimento se tornar
aparente.

Impacto da DPOC
Pontos fundamentais
Os custos econmicos da DPOC so
altos e continuaro a aumentar em
relao direta com a crescente idade
mdia da populao, com a intensificao
da prevalncia da doena e com os
custos das intervenes mdicas e de
sade pblica, existentes e novas.

Custos diretos e indiretos da
DPOC, 1993
(em bilhes de dlares)
Custo Mdico Direto: $14,7
Custo Indireto Total: $ 9,2
relacionado mortalidade 4,5
relacionado morbidade 4,7
Custo total $23,9
Fatores de risco para a DPOC








Pessoal Gentico ( deficincia de alfa1-
antitripsina)
Hiperresponsividade
Crescimento pulmonar
Ambiental Tabagismo
Poeiras e produtos qumicos
ocupacionais
Infeces
Condio scio-econmica
Patognese da DPOC








AGENTE NOCIVO
(fumaa de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais)



DPOC
Fatores genticos
Infeces
respiratrias
Outros
Partculas e gases
nocivos
Inflamao
Fatores individuais
Patologia da DPOC
Proteinases Stress oxidativo
Anti-proteinases
Anti-oxidantes
Mecanismos de reparo
INFLAMAO
Doena das pequenas
vias areas
Inflamao das vias areas
Remodelamento das vias
areas
Destruio do parnquima
Ruptura das ligaes alveolares
Reduo do recolhimento elstico
LIMITAO AO FLUXO AREO
ASMA ASMA
Agente sensibilizante
DPOC DPOC
Agente nocivo
inflamao asmtica das vias areas
Linfcitos-T CD4+
Eosinfilos
Inflamao das vias areas da DPOC
Linfcitos-T CD8+
Macrfagos
Neutrfilos
Limitao
ao fluxo areo
Completamente
reversvel
Completamente
irreversvel
Causas de limitao do fluxo
areo
Limitao irreversvel
Fibrose e estreitamento das vias areas
Perda do recolhimento elstico devido
destruio dos alvolos
Destruio do suporte alveolar que
mantm as vias areas desobstrudas
Causas de limitao do fluxo
areo
Limitao reversvel
Acmulo de clulas inflamatrias,
muco e exsudado plasmtico nos
brnquios
Contrao da musculatura lisa das vias
areas centrais e perifricas
Hiperinsuflao dinmica durante
exerccios fsicos

GOLD - Relatrio do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliao e monitorizao da
doena
2. Reduo dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estvel
Educao
Farmacolgica
No- farmacolgica
4. Conduta nas exacerbaes


Objetivos da conduta na
DPOC
Prevenir a progresso da doena
Aliviar os sintomas
Melhorar a tolerncia a atividades fsicas
Melhorar o estado da sade
Prevenir e tratar exacerbaes
Prevenir e tratar complicaes
Reduzir a mortalidade
Minimizar os efeitos colaterais do tratamento
1. Avaliao e monitorizao da
doena
2. Reduo dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estvel
Educao
Farmacolgica
No- farmacolgica
4. Conduta nas exacerbaes
1.
GOLD - Relatrio do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
Avaliao e monitorizao:
pontos fundamentais
O diagnstico da DPOC baseado em
uma histria de exposio a fatores de
risco e na presena de limitao do
fluxo areo que no totalmente
reversvel, na presena ou no de
sintomas.

Pacientes que apresentam tosse crnica
e produo de expectorao e que
tenham histria de exposio a fatores
de risco devero ser submetidos a uma
espirometria, mesmo na ausncia de
dispnia.
Avaliao e monitorizao:
pontos fundamentais
A espirometria o padro-ouro para o
diagnstico e a avaliao da DPOC.
Os profissionais de sade envolvidos
no diagnstico e na conduta da DPOC
devem ter acesso espirometria.
Avaliao e monitorizao:
pontos fundamentais
A realizao da gasometria arterial
deve ser levada em considerao
para todos os pacientes com VEF
1

< 40% do previsto ou com sinais
clnicos sugestivos de insuficincia
respiratria ou insuficincia
cardaca direita.

Avaliao e monitorizao:
pontos fundamentais
SINTOMAS
Tosse
Expectorao
Dispnia
EXPOSIO A FATORES
DE RISCO
Tabagismo
Ocupao
Poluio extra e
intradomiciliar
ESPIROMETRIA
Diagnstico da DPOC

Espirometria: Normal e DPOC
0
5
1
4
2
3
L
i
t
r
o
s
1
6 5 4
3 2
CVF
CVF
VEF
1
VEF
1
Normal
DPOC
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %
Normal
DPOC
CVF VEF
1
CVF VEF
1
/
Segundos
Fatores determinantes da
gravidade da DPOC
Gravidade dos sintomas
Gravidade da obstruo brnquica
Freqncia e gravidade das exacerbaes
Presena de complicaes da DPOC
Presena de insuficincia respiratria
Comorbidades
Estado se sade geral
Nmero de medicamentos necessrios para o
tratamento da doena
Classificao por gravidade
Estdio Caractersticas
0: Em risco Espirometria normal
Sintomas crnicos ( tosse, expectorao)
I: Leve VEF
1
/CVF < 70%; VEF
1
80% do previsto
Com ou sem sintomas (tosse, expectorao)
II: Moderada VEF
1
/CVF < 70%; 30% VEF
1
< 80% do previsto
IIA: 50% VEF
1
< 80%do previsto
IIB: 30% VEF
1
< 50% do previsto
Com ou sem sintomas crnicos ( tosse, expectorao,
dispnia)
III: Grave VEF
1
/CVF < 70%; VEF
1
< 30% do previsto ou VEF
1
< 50%
do previsto com falncia respiratria ou sinais clnicos de
falncia ventricular direita
Estdio
Risco
Leve
Moderado
Grave
20 70
Estdio
Risco
Leve
Moderado
Grave
20 70
idade
idade Idade
idade
Estdio
0
I
I I
I I I
20 70
D
A
C
B
Exemplos de evoluo de pacientes
Estdio
0
I
I I
I I I
20 70
GOLD Relatrio do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliao e monitorizao da
doena
2. Reduo dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estvel
Educao
Farmacolgica
No- farmacolgica
4. Conduta nas exacerbaes


Reduo dos fatores de
risco: pontos fundamentais
A reduo da exposio fumaa do tabaco, a
poeiras e produtos qumicos ocupacionais e
poluio extra e intradomiciliar so metas
importantes para a preveno do surgimento e da
progresso da DPOC.
A cessao do tabagismo a medida mais efetiva
e com melhor custo-efetividade na reduo do
risco de desenvolvimento de DPOC e na
interrupo de sua progresso (Evidncia A).
Reduo dos fatores de
risco: pontos fundamentais
A abordagem baseada na interveno breve na
dependncia do tabagismo efetiva (Evidncia
A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas
em cada visita a profissionais de sade.
Trs tipos de aconselhamento so efetivos:
aconselhamento prtico, o apoio social ao
paciente como parte do tratamento e o apoio
social estabelecido fora do tratamento
(Evidncia A).
Reduo dos fatores de risco:
pontos fundamentais
Existem vrias terapias farmacolgicas
efetivas para a dependncia do tabaco
(Evidncia A) e pelo menos uma dessas
deveria ser adotada junto com o
aconselhamento, caso necessrio, desde
que no haja contra-indicaes.
A progresso de muitas doenas
respiratrias ocupacionais pode ser
reduzida ou controlada por meio da
utilizao de vrias estratgias que
tenham por objetivo a reduo do
impacto da exposio a partculas e
gases nocivos (Evidncia B).
Reduo dos fatores de
risco: pontos fundamentais
Estratgias breves para ajuda a
pacientes que queiram parar de
fumar
ARGA

ACONSELHE

AVALIE

AUXILIE

ACOMPANHE

Identifique sistematicamente todos
os fumantes a cada visita

Aconselhe firmemente todos os
fumantes a abandonarem o vcio

Avalie a disposio para se fazer
uma tentativa de abandonar o vcio

Ajude o paciente a parar de fumar

Esquematize o acompanhamento
GOLD Relatrio do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliao e monitorizao da
doena
2. Reduo dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estvel
Educao
Farmacolgica
No- farmacolgica
4. Conduta nas exacerbaes



Conduta na DPOC estvel:
pontos fundamentais
A abordagem global da conduta na DPOC estvel
deve ser caracterizada por um avano gradual do
tratamento, dependendo da gravidade da doena.

Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma
medida importante no sentido de melhorar no s
habilidades especficas, mas tambm a condio de
se lidar com a doena e a qualidade de vida. A
educao eficaz para se alcanar certos
objetivos, incluindo a cessao do tabagismo
(Evidncia A) .
Nenhuma das medicaes existentes para
o tratamento da DPOC se mostrou capaz
de modificar o declnio da funo
pulmonar a longo prazo, que a
caracterstica fundamental da doena
(Evidncia A). No entanto, o tratamento
farmacolgico da DPOC utilizado para
reduzir os sintomas e/ou as complicaes.

Conduta na DPOC estvel:
pontos fundamentais
Os broncodilatores so fundamentais para o
tratamento sintomtico da DPOC. Eles podem ser
prescritos com base na necessidade ou de forma
regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os
sintomas (Evidncia A ) .

Os principais tratamentos broncodilatadores so
os beta
2
agonistas, os anticolinrgicos e a
teofilina, isolados ou em combinao (Evidncia A
) .


Conduta na DPOC estvel:
pontos fundamentais
As medicaes broncodilatadoras so
fundamentais para o tratamento dos sintomas da
DPOC.

A via inalatria deve ser a preferida.

A escolha entre beta
2
agonistas, anticolinrgicos,
teofilina ou terapia combinada depende da
disponibilidade das drogas e da resposta do
paciente em termos do alvio dos sintomas e
efeitos colaterais.

Broncodilatores em DPOC
estvel
Os broncodilatores so prescritos com base nas
necessidades, ou de forma regular, a fim de
prevenirem ou reduzirem os sintomas.

Os broncodilatadores de ao prolongada so
mais convenientes.

Em comparao com o aumento da dosagem de
um nico broncodilatador, a combinao de
broncodilatores pode melhorar a eficcia e
reduzir o risco de efeitos colaterais.
Broncodilatores em DPOC
estvel
O uso regular de corticides inalatrios deve
ser prescrito apenas para pacientes com
resposta espiromtrica documentada ao uso
de corticide, ou em pacientes com um VEF
1
< 50% do previsto e com exacerbaes
repetidas, que necessitem de tratamento com
antibiticos e/ou corticides sistmicos
(Evidncia B).

Conduta na DPOC estvel:
pontos fundamentais
O tratamento crnico com corticides
sistmicos deve ser evitado devido a uma
relao risco-efetividade desfavorvel
(Evidncia A ).

Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de
programas de treinamento fsico, melhorando a
tolerncia ao exerccio, os sintomas de fadiga e
dispnia (Evidncia A ).

Tratamento da DPOC estvel:
pontos fundamentais
A administrao de oxignio a longo
prazo (> 15 horas por dia) aos
pacientes com insuficincia
respiratria crnica tem se mostrado
eficaz no aumento da sobrevida dos
mesmos (Evidncia A).
Tratamento da DPOC estvel:
pontos fundamentais
Conduta na DPOC de
acordo com a gravidade
Estdio 0: Em risco

Estdio 1: DPOC leve

Estdio 2: DPOC moderada

Estdio 3: DPOC grave

Conduta na DPOC:
todos os estdios
Evitar os agentes nocivos
- cessar tabagismo
- reduzir a poluio intradomiciliar
- reduzir a exposio ocupacional

Vacinao contra gripe

Conduta na DPOC
Estdio 0: Em risco
Caractersticas Tratamento recomendado
Sintomas crnicos
- tosse
- expectorao
Espirometria normal




VEF
1
/CVF < 70 %
VEF
1
> 80 % do previsto
Com ou sem sintomas
Broncodilatador de
curta durao,
quando necessrio
Conduta na DPOC
Estdio I: Leve
Caractersticas Tratamento recomendado
VEF
1
/CVF < 70%
50% < VEF
1
< 80% do previsto
Com ou sem sintomas
Tratamento regular
com um ou mais
broncodilatores
Reabilitao
Corticide inalado se
ocorrer resposta
significativa da funo
pulmonar
Caractersticas Tratamento recomendado
Conduta na DPOC
Estdio II a: Moderada
Caractersticas Tratamento recomendado
VEF
1
/CVF < 70%
30% < VEF
1
< 50% do previsto
Com ou sem sintomas
Conduta na DPOC
Estdio II b: Moderada
Tratamento regular com um
ou mais broncodilatores
Reabilitao
Corticide inalado se
ocorrer resposta
significativa da funo
pulmonar ou em caso de
exacerbaes repetidas
VEF
1
/CVF < 70%
VEF
1
< 30% do previsto
ou presena de
insuficincia respiratria
ou falncia cardaca
direita
Tratamento regular com um ou
mais broncodilatores
Corticide inalado se ocorrer
resposta significativa da funo
pulmonar ou em caso de
exacerbaes repetidas
Tratamento das complicaes
Reabilitao
Oxigenoterapia domiciliar em
caso de insuficincia respiratria
Considerar tratamento cirrgico
Caractersticas Tratamento recomendado
Conduta na DPOC
Estdio III: Grave
GOLD Relatrio do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na
DPOC
1. Avaliao e monitorizao da
doena
2. Reduo dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estvel
Educao
Farmacolgica
No - farmacolgica
4. Conduta nas exacerbaes


Conduta nas exacerbaes:
pontos fundamentais
As exacerbaes de sintomas respiratrios
que requerem interveno mdica so eventos
clnicos importantes na DPOC.
As causas mais comuns de uma exacerbao
so a infeco das vias areas e a poluio do
ar; no entanto, a causa de um tero dos casos
das exacerbaes graves no pode ser
identificada (Evidncia B).
Os broncodilatadores inalatrios (beta
2

agonistas e/ou anticolinrgicos), a
teofilina e os corticides sistmicos, de
preferncia por via oral, so efetivos no
tratamento da exacerbao da DPOC
(Evidncia A).
Conduta nas exacerbaes:
pontos fundamentais
Pacientes que apresentam
exacerbao da DPOC, com sinais
clnicos de infeco das vias areas
(aumento do volume e mudana da
cor da expectorao e/ou febre)
podem se beneficiar do tratamento
antibitico (Evidncia B).
Conduta nas exacerbaes:
pontos fundamentais
Conduta nas exacerbaes:
pontos fundamentais
A ventilao no-invasiva por presso
positiva intermitente (VNPPI) nas
exacerbaes agudas melhora os gases
arteriais e o pH, reduz a mortalidade
hospitalar, diminui a necessidade de
intubao e ventilao mecnica invasiva
e reduz a permanncia hospitalar
(Evidncia A).
Conduta na DPOC
Na seleo do plano de
tratamento, devem ser levados
em considerao os benefcios e
riscos para o paciente, como
tambm os custos direto e
indireto para o mesmo, para a sua
famlia e para a comunidade.
GOLD - Endereo do website
http://www.goldcopd.com