Dispensao

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

Sistema nico de Sade
Secretaria de Estado da Sade
Ministrio de Sade
1Via
Data de Emisso
11/12/2013 12:57:05
Protocolo: 15092013007370
Estabelecimento de Sade: CNES: CAPS ICOARACI 3068781
Identificao do Usurio
Nome do Paciente: CNS:
CPF: Nome da Me:
N Interno: Data de Nascimento:
VERA MARA BATISTA DO COUTO 898050035476496
MARINA BATISTA DO COUTO
741079 23/07/1969
N da APAC:
1513200845684
Periodo de Vigncia: 21/11/2013 31/01/2014 -
MS: 12/2013
Procedimento Medicamento Qtde Dispensada Validade N Lote CID Composio
QUETIAPINA 200 MG COMP GRUPO 1.A 0604230052 16 31/07/2014 12070273 F20.3 NO
QUETIAPINA 200 MG COMP GRUPO 1.A 0604230052 24 31/10/2014 12101416 F20.3 NO
Observao
DECLARAO
Declaro que foi dispensado o(s) medicamento(s) descrito(s) acima bem como foram fornecidas as orientaes quanto:
Declaro que recebi, o(s) medicamento(s) descrito(s) acima bem como fui informado a cerca das orientaes sobre o correto uso e armazenamento
do(s) mesmo(s)
DECLARAO
VERA MARA BATISTA DO COUTO
Administrao Interao com medicamentos e alimentao Efeitos Adversos
Armazenagem Situaes especiais (idade, gestao, lactao)
Recebido por
VERA MARA BATISTA DO COUTO Parentesco
Doc.
Telefone
1474007
913297 3690
MARGARETH DE OLIVEIRA MONTEIRO