A sade-doena como processo social

Asa Cristina Laurell

Asa Cristina Laurell
Graduou-se em medicina, em 1971, pela Universidade de Lund (Sucia) e ob-
teve o grau de Mestre em Sade Pblica pela Universidade da Califrnia, Berke-
ley, especializando-se em epidemiologia. De 1972 a 1974 coordenou pesquisa so-
bre problemas scio-econmicos nas reas de cortios da cidade do Mxico. Pro-
fessora, pesquisadora e atual coordenadora do curso de ps-graduao de Medi-
cina Social na Universidade Autnoma Metropolitana de Xochimilco, na cidade
do Mxico, vem desenvolvendo estudos sobre as relaes de trabalho e sade. En-
tre suas publicaes citam-se: Mortality and working conditions in agriculture
in underdeveloped countries", Int. J. Health. Serv., 11, pp. 320, 1981; Work
and health in Mexico", Int. J. Health. Serv., 9, pp. 545568, 1979; Enfermedad
y desarrollo: anlisis sociolgico de la morbilidad en dos pueblos mexicanos",
Rev. Mex. Cienc. Pol. Soc., 84, pp. 131157, 1976 (este em colaborao).

La salud-enfermedad como proceso social". Revista Latinoamericana de Salud, Mxico, 2,

1982, pp. 7-25. Trad. E. D. Nunes.
1
Desde o nal dos anos sessenta, intensicou-se a polmica sobre o carter
da doena. Discute-se se a doena essencialmente biolgica ou, ao contrrio,
social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma dominante da
doena que a conceitua como um fenmeno biolgico individual. As razes do
aparecimento ou, melhor dizendo, do ressurgimento desta polmica devem ser
buscadas tanto no desenvolvimento da medicina, como na sociedade com a qual
ela se articula.
O auge desta polmica, nos anos nais da dcada de 60, encontra explica-
o, fora da medicina, na crescente crise poltica e social que acompanha a crise
econmica e com ela se entrelaa. A partir destes anos, vive-se uma nova etapa
de lutas sociais, que, mesmo assumindo formas particulares nos diferentes pa-
ses, caracterizam a poca. Um dos traos das lutas populares neste perodo que
elas colocam sob suspeita, sob formas totalmente distintas e com perspectivas de
alcance muito varivel, o modo dominante de resolver a satisfao das necessida-
des das massas trabalhadoras. Isto ocorre tanto nos pases capitalistas avanados
como nos dependentes. Assim, no calor destas lutas, inicia-se uma crtica que
procura formular uma compreenso diferente dos problemas, mais de acordo com
os interesses populares e capaz de dar origem a prticas sociais novas. Desta ma-
neira, as novas correntes se inspiram nas lutas populares e se dene, assim, a base
social sobre a qual se sustentam.
Por outro lado, o motivo principal, interno medicina, que d origem ao ques-
tionamento do paradigma mdico-biolgico, encontra-se na diculdade de gerar
um novo conhecimento, que permita a compreenso dos principais problemas de
sade que hoje aigem os pases industrializados, isto , as enfermidades cardio-
vasculares e os tumores malignos. Alm disso, deriva-se de uma crise de prtica
mdica, j que parece claro, especialmente no cenrio latino-americano, que a
medicina clnica no oferece soluo satisfatria para a melhoria das condies
de sade da coletividade, fato que se demonstra na estagnao dessas condies
em grandes grupos, ou sua franca deteriorao em outros.
No obstante as evidncias mostrarem as limitaes da concepo biolgica
da doena e da prtica que sustenta, inegvel que esta impulsionou a gerao do
conhecimento mdica durante uma larga etapa. E assim, da mesma forma como
a corrente que sustenta que a doena pode ser analisada fecundamente como um
processo social, deve comprovar sua colocao e sua utilidade na prtica.
A primeira tarefa, ento, demonstrar que a doena, efetivamente, tem ca-
rter histrico e social. Para isto, preciso distinguir dois problemas que esto
subjacentes a esta questo. Por um lado, temos o conceito de sade, que expressa
como se conceitua e se dene socialmente determinado fenmeno. Por outro lado,
2
esconde-se atrs da palavra doena" um processo biolgico que ocorre na popu-
lao, independentemente do que se pense a respeito dela. necessrio, ento,
comprovar o carter social de ambas.
Uma segunda tarefa da corrente mdico-social ser denir o objeto de estudo,
que permita um aprofundamento na compreenso da processo sade-doena como
processo social. A tentativa da anlise na direo assinalada parece levar a um
beco sem sada, a menos que haja uma reexo sistemtica sobre a forma de
construir um objeto de estudo que possibilite o avano do conhecimento.
O ltimo problema a ser abordado para formular as colocaes a respeito da
doena refere-se ao modo de conceituar a causalidade, ou melhor, a determina-
o. Isto se torna necessrio porque a questo de planejar-se o estudo do processo
sade-doena como um processo social no se refere somente a uma explorao
de seu carter, mas coloca, de imediato, o problema de sua articulao com outros
processos sociais, o que nos remete inevitavelmente ao problema de suas determi-
naes.
Ao longo deste trabalho sero desenvolvidas algumas idias a respeito dos trs
pontos expostos. Procederemos desta forma porque sabemos que o conhecimento
e as formulaes que existem com referncia ao processo sade-doena como
processo social so fragmentrios e, at certo ponto, hipotticos. No obstante,
estamos convencidos da necessidade inadivel de avanar de modo mais concreto,
para poder construir e enriquecer a teoria.
O CARTER HISTRICO-SOCIAL DO PROCESSO SADE-DOENA
A melhor forma de comprovar empiricamente o carter histrico da doena
no conferida pelo estudo de suas caractersticas nos indivduos, mas sim quanto
ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doena no
se verica no caso clnico, mas no modo caracterstico de adoecer e morrer nos
grupos humanos. Ainda que provavelmente a histria natural" da tuberculose,
por exemplo, seja diferente, hoje, do que era h cem anos, no nos estudos dos
tuberculosos que vamos apreender melhor o carter social da doena, porm nos
pers patolgicos que os grupos sociais apresentem.
Neste sentido, antes de discutir-se a forma de constituir os grupos a estudar,
deveria ser possvel constatar diferenas nos pers patolgicos
1
ao longo dos tem-
pos como resultantes das transformaes da sociedade. Mesmo assim, as sociea-
dades que diferem em seu grau de desenvolvimento e organizao social devem
1
O perl patolgico se constitui considerando o tipo de patologia e a freqncia que determi-
nado grupo apresenta em um dado momento.
3
apresentar uma patologia coletiva diferente. Finalmente, dentro de uma mesma
sociedade, as classes que a compem mostraro condies de sade distintas.
A demonstrao mencionada difcil no caso do Mxico, seja pela pouca con-
abilidade das estatsticas populacionais existentes, seja pela falta de investigao
referente problemtica de que nos ocupamos. Todavia, cremos que tendo que
optar entre nos mantermos na ignorncia por razes de exigncias tcnicas ou uti-
lizarmos a documentao deciente que oferecem as estatsticas ociais, temos
que escolher a ltima alternativa. Deve car claro, porm, que no vo permitir
mais que uma interpretao de tendncias e de diferenas qualitativas.
Dependendo dos dados existentes, vemo-nos na obrigao de analisar o perl
patolgico no em termos da doena mas da morte, que obviamente um indica-
dor bastante deciente da primeira, principalmente quando os processos patolgi-
cos prevalentes so crnicos e, s vezes, no so, sequer, mortais.
Uma vez registradas todas a limitaes, vamos adiante. A anlise das princi-
pais causas de morte no Mxico em 1940 e 1970 (Quadro 1), demonstra vrios
fatos: em primeiro lugar constatamos que, se considerarmos o conjunto, houve
mudanas no perl patolgico em relao ao tipo de patologia e freqncia com
que se apresenta. Assim, mesmo quando so dois primeiros lugares esto ocupados
pelas mesmas doenas a pneumonia e as gastrenterites e colites em 1940 e
1970 a freqncia com que se apresentam varia signicativamente, j que as taxas
baixaram metade e tera parte, respectivamente.
H no perodo estudado uma diminuio importante nas doenas infecciosas,
objetos de campanhas ou no, como a febre tifide e a malria que no apare-
cem entre as dez causas principais, a varola que foi erradicada e o sarampo, a
coqueluche, a slis e a tuberculose, cujas taxas baixaram consideravelmente. Ao
contrrio, ocorre um aumento absoluto, nas taxas e no lugar que ocupam no qua-
dro patolgico, das doenas do corao, dos tumores malignos, das doenas do
sistema nervoso central, do diabetes e dos acidentes.
Pode-se, ento, constatar que os pers patolgicos que o Mxico apresenta
nos dois momentos histricos estudados so claramente distintos, fato que no
explicvel emtermos biolgicos, especialmente porque as mudanas mencionadas
no so o resultado de mudana na estrutura etria da populao. Deste modo, as
tendncias observadas na populao geral aparecem tambm entre os homens na
idade produtiva. Por exemplo, no grupo de homens entre 45 a 64 anos, as taxas
de mortalidade por doenas arteriosclertica do corao aumentaram de 31,4 a
95,9 por 100.000 nos ltimos 20 anos; por tumores malignos de 70,4 a 95,8 e por
4
acidente de 101,4 a 121,4.
2
Isto signica que as mudanas registradas na mortalidade geral tambm se ve-
ricam nos grupos de idade jovem. As transformaes ocorridas no podem ser
explicadas como simples resultado do desenvolvimento mdico. O decrscimo ou
a erradicao de algumas doenas infecciosas devido, sem dvida, a medidas de
preveno especca, como as vacinas e as campanhas, mas no ao desenvolvi-
mento do modelo mdico-hospitalar.
Por outro lado, o decrscimo de outras doenas que necessitam de medidas
especcas de preveno, como seriam as pneumonias ou as infeces intestinais,
no pode ser explicado como resultado o desenvolvimento mdico. Finalmente,
apesar das contestaes dos que se colocamcontra a medicalizao" da sociedade
e seus efeitos iatrognicos,
3
os aumentos das doenas antes mencionadas no se
explicam a partir da prtica mdica. Deve-se buscar a explicao no na biologia
ou na tcnica mdica, mas nas caractersticas das formaes sociais em cada um
dos momentos histricos.
Outra forma de mostrar o carter social da doena e que permite tambm um
aprofundamento nos determinantes sociais do perl patolgico, a anlise das
condies coletivas de sade em diferentes sociedades, no mesmo momento his-
trico. No Quadro 2 so apresentadas as dez principais causas de morte no M-
xico, em Cuba e nos Estados Unidos da Amrica do Norte. A comparao entre
estes trs pases permite, grosso modo, avaliar o resultado do desenvolvimento das
foras produtivas e das relaes sociais no perl patolgico.
A comparao entre Mxico e Cuba, pases que se assemelham quanto ao
desenvolvimento econmico, mas que diferem quanto s relaes sociais de pro-
duo, ressalta vrios fatos. Em primeiro lugar, observa-se que o perl patolgico
mexicano dominado pelas doenas infecto-contagiosas, com a pneumonia, a
inuenza e as infeces intestinais encabeando a lista das principais causas de
morte, sendo 40% da mortalidade total de origem infecciosa.
4
Ao mesmo tempo,
como assinalamos antes, as doenas consideradas tpicas da sociedade moderna",
como as doenas isqumicas do corao, os tumores malignos e os acidentes, co-
meam a ocupar um lugar importante no perl patolgico. Finalmente, destaca-se
a elevada taxa de mortalidade por cirrose heptica (21,4 por 100.000), que traduz
a m nutrio e o alcoolismo, isto , a pobreza e o desespero, fato que tambm se
manifesta na altssima freqncia de morte violenta.
2
A. C. Laurell, Proceso de trabajo y salud", Cuadernos Polticos, n. 17, 1978, pp. 6971.
3
I. Illich, Nemsis mdica, Barcelona, Barral Editores, 1975, pp. 1334.
4
World Health Statistic Annual 1972. OMS, Genebra, 1975, pp. 18697.
5
No perl patolgico de Cuba, o peso das doenas infecto-contagiosas muito
menor. Entre elas, somente a pneumonia e a inuenza aparecem entre as dez prin-
cipais causas de morte e toda a patologia infecciosa constitui 11% da mortalidade
total.
5
Dominam, claramente, dois grandes grupos de doenas: as cardiovascu-
lares, agrupadas em A80 at A86 na classicao das doenas da OMS
6
e os
tumores malignos.
As estatsticas de mortalidade de Cuba demonstram que no existe relao
mecnica e necessria entre o grau de desenvolvimento econmico e as condies
coletivas de sade, desmentindo a fatalidade patolgica da pobreza mdia". Esta
observao deve centrar a anlise nas relaes sociais de produo existentes na
sociedade, que o fator que distingue Cuba do Mxico.
A anlise do perl patolgico dos EUA revela que o tipo doenas que pre-
domina tem semelhanas notveis com as de Cuba. Assim, as doenas cardio-
vasculares so as mais comuns, seguidas dos tumores malignos e dos acidentes.
Destaca-se, ainda, entre as dez causas principais de mortes, o diabetes, em cuja
apresentao inui o stress, e a cirrose heptica. Se bem que o perl patolgico
dos EUA se assemelhe ao cubano quanto ao tipo de patologia, h uma diferena
essencial quanto freqncia com a qual se apresenta essa patologia nos dois ca-
sos. Assim, por exemplo, se as doenas isqumicas do corao so trs vezes mais
freqentes como causa de morte nos EUA do que em Cuba, os tumores malignos
e os acidentes so aproximadamente 50% mais freqentes, o diabetes 80% e a
cirrose 2,5 vezes mais comuns.
7
Poder-se-ia pensar, ento, que as diferenas nas taxas entre os EUA e Cuba
seriam simplesmente o resultado das diferentes estruturas demogrcas das po-
pulaes, uma vez que a populao norte-americana apresenta uma proporo
maior de idosos que Cuba. Considerando-se que as doenas cardiovasculares e os
tumores malignos tm maior incidncia nas idades avanadas,
8
as diferenas en-
contradas se explicariam, assim, como simples efeito do fato demogrco. Atrs
dessa interpretao h o que poderamos chamar de concepo da doena resi-
dual", que surge juntamente com o aparecimento de um novo perl patolgico,
dominado, principalmente, pelas molstias cardiovasculares e tumores malignos.
Tenta-se explicar tal fato como o surgimento de uma patologia residual, que antes
estava encoberto pelas doenas infecciosas. Equivale a dizer: como o homem tem
que morrer de alguma coisa ao chegar ao mdo seu ciclo vital natural e as doenas
5
Op. cit., pp. 102-13.
6
Clasicacin Internacional de la Enfermedad. OMS, Genebra, 1965.
7
World Health Statistics Annual, op. cit., pp. 107-11.
8
B. D. Fallis, Textbook of pathology. London, McGraw-Hill, 1964, pp. 108, 397.
6
infecciosas j no matam, alguma doena degenerativa, como as doenas cardio-
vasculares ou o cncer, por exemplo, por m sua existncia. Esta explicao
baseia-se numa concepo linear e desenvolvimentista" da doena na sociedade,
j que no fundo, v a histria da doena como simples resultado das foras produ-
tivas, do grau de domnio do homemsobre a natureza. Assim, a histria da doena,
diz tal proposio, sua eliminao progressiva e uma aproximao da sade cada
vez maior. Esta concepo, apesar de reconhecer que h uma histria da doena,
paradoxalmente no confere carter histrico e social ao processo sade-doena
como tal, uma vez que no admite que cada sociedade crie seu prprio perl pato-
lgico, ou seja, acredita que a transformao apenas a eliminao de uma parte
da patologia, que faz aparecer a outra. Desta forma, o processo sade-doena da
sociedade no se explicaria por sua determinaes mltiplas, biolgicas e sociais
especcas, mas somente pela capacidade tcnica da sociedade de eliminar certas
doenas e, por exemplo, nutrir a populao.
Revela, assim, um modo especial de entender a relao entre o homem e a
natureza, construda como uma contradio antagnica, que se resolve por meio
de uma relao de dominao daquele sobre ela.
A comparao das taxas de mortalidade da populao masculina de Cuba e
dos EUA, na idade de 35 a 64 anos, apresentada no Quadro 3, de um lado des-
mente que a diferena de freqncia de algumas doenas tenha relao com a
estrutura demogrca e, do outro, contradiz a concepo da doena residual".
Desta maneira, as doenas isqumicas do corao so entre trs e quatro vezes
mais freqentes como causa de morte entre os norte-americanos na faixa de 35 a
64 anos do que entre os cubanos da mesma idade, tendncia que se verica tam-
bm quanto aos tumores malignos, cirrose heptica, ao diabetes, aos acidentes
e taxa de mortalidade geral para cada grupo etrio. Isso demonstra que, efetica-
mente, a explicao residual"no justica o que se observa, porque se se tratasse
de patologia surgida ao decrescerem as molstias infecciosas, Cuba e EUA deve-
riam apresentar as mesmas taxas de mortalidade pelas doenas investigadas. No
ocorrendo isto, encontramos, outra vez, um quadro especco de cada sociedade
que no se explica como simples funo de algum fator isolado.
Para demonstrar o carter social da doena necessrio, tambm, estudar o
tipo, a freqncia e a distribuio da molstia nos diversos grupos sociais que
constituem a sociedade. Existindo uma articulao entre o processo social e o
processo de sade e doena, este deve assumir caractersticas distintas conforme o
modo diferencial comque cada umdos grupos se insere na produo e se relaciona
com os grupos sociais restantes. Existe documentao emprica comprovando que
a distribuio da doena e da morte desigual e que possvel detectar pers
7
patolgicos especcos dos grupos sociais, se estes se construrem com critrios
objetivos, problemas que trataremos mais adiante.
Um dos raros estudos latino-americanos que comprova a possibilidade dife-
rencial de morrer na infncia segundo a classe social foi realizado por Behm
9
na
Costa Rica. Esta investigao demonstrou que o risco de morrer nos primeiros
anos est diretamente relacionado com a ocupao do pai, ou seja, como o modo
com este se insere na produo. Assim, a possibilidade de uma criana proletria
urbana morrer antes dos dois anos de idade quatro vezes do que a de uma criana
de alta ou mdia burguesia; o risco da criana camponesa cinco vezes maior.
O tipo de patologia varia de acordo com os grupos sociais, fato que foi de-
monstrado em um estudo feito por Celis e Nava
10
no Mxico. Eles compararam
as causas da morte e sua freqncia, entre um grupo de pessoas que possuam
seguro de vida privado e um grupo constitudo pelos que morreram no Hospital
Geral da Cidade do Mxico: grupos de representavam a burguesia e as camadas
mdias, altas e o subproletariado urbano, respectivamente. Os resultados mostra-
ram que os pacientes do Hospital Geral morrem 30 vezes mais de amebase, 8 de
tuberculose, 6 de hepatite, 4 de infeces respiratrias agudas, e 3,5 de cirrose
heptica e pelo seguro privado, por seu lado, morrem 3 vezes mais de doenas
cardiovasculares e 2,5 de doenas do sistema nervoso central.
Procurando documentao fora da Amrica Latina, parecem especialmente
relevantes dois estudos realizados na Inglaterra. O primeiro deles compara a mor-
talidade, por grupos de causa, entre os distintos setores da populao. O Quadro
4 reproduz os dados correspondentes burguesia e s camadas mdias altas e aos
operrios no qualicados. Como se pode vericar, a mortalidade sistematica-
mente mais alta entre os operrios; esta situao se reproduz em todos os grupos
de idade.
11
O segundo estudo mostra o crescimento dos diferenciais de mortalidade en-
tre as classes sociais I a V, estabelecidos, pelos Registro Geral da Inglaterra,
12
no perodo 19211972.
13
Do Quadro 5, depreende-se que, no perodo estudado,
9
H. Behm, Social Economic determinants of mortality in Latin America. Mimeog. Apresen-
tado na Reunio da ONU/OMS sobre Economic and Social Determinants of Mortality and its
Consequences", Cidade do Mxico, 1979.
10
A. Celis e Y. Nava, La patologa de la pobreza", Revista Mdica del Hospital General, n. 33,
1970, pp. 120, 124.
11
J. Fox, Occupational mortality 19701972", Population Trends, 9, 1977, p. 12.
12
No so classes no sentido materialista histrico da categoria, porm ao serem construdas em
funo da ocupao elas se aproximam, pois as classes I e II correspondemaos grupos empresariais
e prossionais liberais e as II, IV e V aos trabalhadores com qualicao decrescente.
13
R. Saracci, Epidemiological strategies and environmental factor", Int. Journal of Epidemio-
8
que corresponde (especialmente de 1949 em diante) construo do Estado de
Bem-Estar na Inglaterra, no houve diminuio dos diferenciais de mortalidade
aos grupos sociais; at aumentaram, j que a diferena entre os grupos I e V foi
de 43 em 19211923 e de 60 em 19701972. Cabem dois comentrios a respeito
deste quadro: em primeiro lugar, ele indica que os diferenciais de mortalidade en-
tre os grupos sociais no so o resultado de acesso diferente aos servios mdicos.
O Servio Nacional de Sade foi desenvolvido na Inglaterra a partir de 1946,
14
fato que garante o acesso de toda a populao inglesa aos servios mdicos. A
segunda questo que o Quadro 5 revela relativa ao problema das relaes entre
as condies de vida e a sade. Inegavelmente, o nvel de vida geral dcos ingleses
melhorou, no perodo entre 1921 e 1972, mas essa mudana ocorreu essencial-
mente no campo do consumo. Isto quer dizer que as relaes sociais de produo
so as mesmas, e a sociedade de classes continua existindo, da mesma forma que
os diferenciais de mortalidade.
Os dados apresentados permitem-nos conrmar que se verica empiricamente
o carter social do processo sade-doena, enquanto fenmeno material objetivo
e tal como se expressa no perl patolgico dos grupos humanos. assim porque,
como mostramos, o perl muda para uma mesma populao de acordo com o
momento histrico. Ainda assim, as diferentes formaes sociais apresentam per-
s patolgicos que, a nvel geral, distinguem-se conforme o modo particular de
combinar-se o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais de pro-
duo. Finalmente, possvel comprovar que o processo patolgico dos grupos
sociais de uma mesma sociedade se apresenta diverso quanto ao tipo de doena e
sua freqncia.
O carter social do conceito de sade e doena, isto , a conceituao que
se faz em um momento dado a respeito do que doena, e porque se apresenta,
torna-se mais fcil de comprovar. Segundo Conti,
15
a anlise histrica mostra
como as necessidades das classes dominantes, que se expressam como se fossem
as necessidades da sociedade em seu conjunto, condicionam um ou outro conceito
de sade e doena. Na sociedade capitalista, por exemplo, o conceito de doena
explcita est centrado na biologia individual, fato que lhe retira o carter social.
O conceito de doena oculta, quer dizer, que est subjacente na denio social
do que doena, refere-se incapacidade de trabalhar, o que a coloca em relao
com a economia e eventualmente com a criao da mais-valia e possibilidade de
acumulao capitalista.
logy, vol. 7, n. 2, 1978, p. 105.
14
H. Hatzfeld, La crisis de la medicina liberal, Barcelona, Ariel, 1965, p. 77.
15
L. Conti, Estructura social y medicina", in Medicina y sociedade, Barcelona, Fontanella,
1972, pp. 287-310.
9
O fato de que o conceito de doena tenha um componente claramente ideol-
gico no quer dizer que seja falso, seno que parcial, isto , que no deixa ver
alm de uma parte da problemtica. O carter parcial, deste modo, no permite
avanar o conhecimento, seno em algumas reas, deixando outras ocultas.
OBJETO EMPRICO E OBJETO CONSTRUDO?
Apesar de o carter social do processo sade-doena parecer um fato indiscu-
tvel, h observaes contraditrias a esses respeito, na literatura cientca. Uma
srie de investigaes empricas apresentam resultados aparentemente discrepan-
tes.
16
Geralmente so estudos que tentam demonstrar que algum elemento social
constitui um fator de risco de determinada doena. Partindo de uma conceituao
tradicional tanto da doena como de suas causas supem que a social atue como
qualquer fator biolgico. Ao apontar que o fator A" nem sempre aparece rela-
cionado com a doena E", despreza-se a importncia do social na etiologia da
doena e se interdita seu carter social.
Este problema remete-nos anlise de duas questes fundamentais para a
compreenso do carter social do processo sade-doena: a do objeto de estudo e
a da determinao. Em relao primeira, preciso denir o que estudar e como
investigar para gerar conhecimento relativo ao processo sade-doena, enquanto
processo social. Isto nos leva a indagar do que se entende por doena. Se anali-
sarmos a literatura epidemiolgica, onde se encontram as investigaes relevantes
para o nosso tema, observamos que se lida essencialmente com dois conceitos
que, no fundo, no so discrepantes. O primeiro o conceito mdico-clnico,
que entende a doena como um processo biolgico do indivduo; o segundo o
conceito ecolgico, que v a doena como resultado do desequilbrio na intera-
o entre o hspede e seu ambiente. Este conceito coincide com o primeiro, j
que, uma vez estabelecido o desequilbrio, a doena se identica da mesma forma
como no primeiro caso.
Com o objetivo assim denido, que tipo de conceito pode ser gerado? Parece-
nos claro que uma conceituao que permite entender a doena exatamante como
processo biolgico e enquanto isto vlido. Se a nalidade estudar o carter
social da doena, isto no nos permite um aprofundamento, pois o processo bio-
lgico estudado no indivduo no revela, de imediato, o social. H necessidade,
ento de ir alm do objeto direto da medicina clnica e da epidemiologia e cons-
truir um objeto que nos permita o estudo emprico do problema.
16
J. Cassel, Psychosocial process and stress: a theoretical formulation", Int. Journal of Health
Services, vol. 4, 1974.
10
O primeiro elemento que deveria ser reconhecido que o carter social do
processo sade-doena manifesta-se empiricamente mais claro a nvel da coleti-
vidade que do indivduo, tal como vimos no incio deste trabalho.
Isto mostra que nosso objeto de estudo no se situa a nvel do indivduo e sim
do grupo. Sem dvida, no poderia ser qualquer grupo, mas um construdo em
funo de suas caractersticas sociais, colocado somente em segundo lugar as ca-
ractersticas biolgicas. Assim porque o grupo no adquire relevncia por ser
constitudo por muitos indivduos em vez de apenas um, seno enquanto nos per-
mite apreender a dimenso social propriamente dita deste conjunto de indivduos,
que, assim, deixam de ser entes biolgicos justapostos.
Dado que no se trata de um grupo qualquer, mas constitudo em funo de
suas caractersticas sociais, ca patente a necessidade de se partir de uma teoria
do social que nos oferea os elementos tericos para a construo dos grupos.
Isto de grande importncia, j que os mdicos e epidemiologistas, geralmente,
estudam os grupos tal como se revelam espontaneamente aos olhos do investiga-
dor. Assim, escolhem a populao hospitalar, os residentes de determinadas zonas
habitacionais, um grupo educacional, todos grupos circunstanciais ou seleciona-
dos arbitrariamente. Cabe assinalar que o funcionalismo estrutural em sociologia,
tampouco resolve o problema de denir grupos que tenham vida social prpria
e objetiva, j que seu sistema de estraticao social de carter essencialmente
subjetivo.
17
Sem dvida, ainda que o estabelecimento dos grupos em bases e cri-
trios sociais objetivos e reprodutveis seja um passo necessrio para a construo
do objeto de cientco, este no seria constitudo pelos grupos como tais, mas
sim pelo processo sade-doena de um grupo, como se relaciona com o processo
sade-doena do indivduo. Ademais, torna-se necessrio explicitar a relao en-
tre o biolgico e o social deste processo e, nalmente, analisar o alcance dessa
conceituao relativamente ao problema da determinao.
Por processo sade-doena da coletividade, entendemos o modo especco
pelo qual ocorre no grupo o processo biolgico de desgaste e reproduo, desta-
cando como momentos particulares a presena de um funcionamento biolgico
diferente como conseqncia para o desenvolvimento regular das atividades coti-
dianas, isto , o surgimento da doena. Denido desta maneira, o processo sade-
doena manifesta-se empiricamente de maneiras diversas. Por um lado, expressa-
se em indicadores, tais como a expectativa de vida, as condies nutricionais e
a constituio somtica e, por outro, nos modos especcos de adoecer e morrer,
isto , no perl patolgico do grupo, dado pela morbidade ou pela mortalidade.
17
A. Cueva, La teora marxista de las clases sociales. FCPS, UNAM, 1975.
11
Surge, imediatamente, uma pergunta: por que o processo sade-doena tem
carter social, se denido pelos processos biolgicos do grupo? Pensamos que
seja assim por duas razes parcialmente coincidentes. Por um lado, o processo
sade-doena do grupo adquire historicidade porque est socialmente determi-
nado. Isto , para explic-lo, no bastam os fatores biolgicos, necessrio escla-
recer como est articulado no processo social. Mas o carter social do processo
sade-doena no se esgota em sua determinao social, j que o prprio processo
biolgico humano social. social na medida em que no possvel focalizar
a normalidade biolgica do homem margem do momento histrico. Isso se ex-
pressa, por exemplo, no fato de que no possvel determinar qual a durao
normal do ciclo vital, por ser ele diverso em diferentes pocas. Isto leva a pensar
que possvel estabelecer padres distintos de desgaste-reproduo, dependendo
das caractersticas da relao entre o homem e a natureza.
Se desta maneira a normalidade" biolgica dene-se em funo do social,
tambm a anormalidade" o faz, fato que demonstramos na primeira parte deste
trabalho. O carter simultaneamente social e biolgico do processo sade-doena
no contraditrio, porm unicamente assinala que pode ser analisado com me-
todologia social e biolgica, na realidade, como um processo nico.
A necessidade de construir o objeto de estudo, tal como vimos, refere-se pos-
sibilidade de vericar empiricamente o carter social do processo sade-doena.
Reconhecido este fato, h que se especicar qual o alcance que podem ter as ob-
servaes feitas sobre este objeto. claro que este modo de abordar o estudo do
processo sade-doena permite-nos descrever as condies de sade de um grupo,
articuladas com as condies sociais deste. , por si mesmo, um avano, j que
tem implicaes diretas na prtica sanitria, uma vez que visualiza a problemtica
de forma diferente daquela que ocorre quando feita como uma descrio biol-
gica das condies de sade. No obstante, a possibilidade de investigar o carter
social do processo sade-doena atravs de objeto construdo no se esgota na
descrio distinta, mas a transcende. O estudo do padro de desgaste e do tipo de
patologia e sua distribuio nos grupos denidos por suas caractersticas sociais,
tambm expe a possibilidade de gerar conhecimento sobre a determinao destes
processos, isto , explic-los.
Isto nos leva a esclarecer como se relacionam, o que se observou no estudo
do objeto construdo processo de sade-doena coletiva" e as concluses
sobre as suas caractersticas, com o processo sade-doena estudado no indiv-
duo. Cabe assinalar, inicialmente, que uma vez construdo nosso objeto atravs
da seleo do grupo com base em suas caractersticas sociais, o estudo concreto
se realiza nos indivduos que o compem, porm a interpretao dos dados no
12
se d em funo de cada caso, mas do conjunto deles. Ou seja, a construo do
grupo signica consider-lo em seu carter propriamente social, isto , pelo modo
como se relaciona com o restante dos grupos no processo de trabalho da socie-
dade. A investigao do padro de desgaste e do perl patolgico tem que ser
feita relativamente aos organismos dos membros do grupo pesquisado no com
a singularidade de cada caso individual, como feito pela medicina clnica, mas
estabelecendo-se o comum, isto , que caracteriza o grupo.
A relao entre o processo de sade-doena coletiva e o do indivduo ca,
ento, estabelecida, porque o processo sade-doena coletiva determina as carac-
tersticas bsicas sobre as quais assenta-se a variao biolgica individual.
18
Visto
isto a partir do paciente signica que sua histria social assume importncia, por-
que condiciona sua biologia e determina certa probabilidade de que adoea de um
modo particular, porm, como sabemos, a probabilidade no se efeiva no indiv-
duo, seno como presena ou ausncia do fenmeno. por isso que a anlise do
caso clnico tem sua especicidade prpria, j que, a priori, pode-se adoecer por
qualquer causa e esta, para seu tratamento, tem que ser corretamente diagnosti-
cada.
A RESPEITO DA DETERMINAO
O estudo do processo sade-doena coletiva, desta forma, enfatiza a compre-
enso do problema da causalidade, pois que, ao preocupar-se pelo modo como
o processo biolgico ocorre socialmente, em conseqncia readquire a unidade
entre a doena" e a sade", dicotomizada no pensamento mdico clnico. Isto
ocorre porque, visto como processo da coletividade, o preponderante o modo
biolgico de viver em sociedade, que determina, por sua vez, os transtornos bio-
lgicos caractersticos, isto , a doena que assim no aparece separada daquele,
mas ocorrendo ambos como momentos de um mesmo processo, porm, diferen-
civeis.
Esta reformulao da natureza da doena, que a recoloca como parte do pro-
cesso biolgico global, demonstra as limitaes dos modelos de causalidade que
cam subjacentes ao pensamento mdico dominante. Torna-se insustentvel ex-
plicar a doena como o efeito da atuao de um agente, como pretende o modelo
monocausal, porm a multicausalidade, tal como foi formulada por McMahon
19
18
Assim a medicina clnica e a epidemiologia abordam conscientemente o problema de modo
distinto, j que a primeira tem por nalidade o aprofundamento na doena individual e a segunda
pretende avanar na compreenso dos processos coletivos.
19
McMahon, B. Princpios y mtodos de epidemiologia, Mxico, La Prensa Mdica Mexicana,
1975.
13
e Cassel,
20
tambm apresenta srias limitaes para fornecer uma explicao da
doena tal como a denimos.
A insucincia do modelo monocausal para explicar o surgimento da doena,
ainda denida de maneira tradicional, sobremaneira conhecida. Sem dvida, o
modelo multicausal tampouco consegue dar uma resposta satisfatria aos proble-
mas colocados. As razes deste fracasso so de ordem distinta. A mais profunda,
talvez, dada por sua conceituao declaradamente agnstica,
21
que coloca um
paradoxo: pretender explicar partindo da suposio da impossibilidade de conhe-
cer a essncia das coisas. A limitao mais imediata do modelo multicausal, sem
dvida reside em sua reduo da realidade complexa a uma srie de fatores que
no se distinguem em qualidade e cujo peso no aparecimento da doena dado
por sua distncia dela. Assim conceituada a causalidade, o social e o biolgico
no se colocam como instncias distintas, pois ambos so reduzidos a fatores de
risco", que atuam de maneira igual.
Dentro da corrente norte-americana de epidemiologia social, Cassel
22
quem
mais lucidamente situou a integrao do social no complexo causal da doena,
dando-lhe especicidade prpria. Este autor situa dois problemas fundamentais
ao estabelecer que o social no atua como um agente bio-fsico-qumico na ge-
rao da doena e, portanto, no tem especicidade etiolgica, nem obedece a
mecnica de dose-resposta. Disto se depreende, segundo Cassel, a necessidade de
investigar os aspectos sociais da causalidade da doena, no em funo de uma
conjunto de patologias. Ao chegar a uma proposio concreta, apresenta o stress
como a mediao nica entre o social e o biolgico. Apesar de identicar alguns
dos problemas fundamentais que se deve levar em conta para a compreenso da
articulao do processo sade-doena no processo social, termina por biologizar
a sociedade, uma vez que a qualica por seus efeitos biolgicos e no por suas ca-
ractersticas prprias. Desta maneira, apesar da especicidade social ser o ponto
de partida para Cassel, no consegue desenvolver sua proposio fundamental,
pela inexistncia de uma formulao terica acerca do social.
As grandes limitaes das explicaes causais em voga evidenciam a neces-
sidade de se buscar uma nova formulao do problema da causalidade ou, co-
locado de modo mais amplo, da determinao do processo sade-doena. At
agora, Breilh
23
e Tambellini,
24
entre outros, tm desenvolvido idias interessan-
20
J. Cassel, op. cit.
21
J. Breilh, Epidemiologa: Economia, Medicina y Poltica, Mxico, 1977.
22
J. Cassel, op. cit.
23
J. Breilh, op. cit., pp. 169233.
24
A. Tambellini Arouca, Contribuio anlise epidemiolgica dos acidentes de trnsito,
(Tese) Campinas, 1975, pp. 4961.
14
tes a respeito. Seguindo-se a linha de pensamento destes autores e do presente
trabalho, uma proposio sobre a interpretao da determinao do processo de
sade-doena tem que encarar a unidade deste processo, tal como o expusemos
anteriormente, e seu carter duplo, biolgico e social. Isto signica reconhecer a
especicidade de cada um e, ao mesmo tempo, analisar a relao que conservam
entre si, o que implica em conseguir as formulaes tericas e as categorias que
nos permitam abordar seu estudo cienticamente. Pode parecer uma observao
suprua, porm, o rigor cientco de muitos investigadores mdicos no se es-
tende ao campo social, que tratado como se seu estudo no exigisse ferramentas
alm daquelas que o senso comum utiliza.
Aevidncia emprica, tal como expusemos, permite-nos demonstrar que existe
uma relao entre o processo social e o processo sade-doena. Sem dvida, esta
observao, por si mesma, no resolve qual o carter desta relao. Isto porque
temos, por um lado, o processo social e, por outro, o processo biolgico, sem
que seja imediatamente visvel como um se transforma no outro. Na verdade,
enfrentamos uma caixa negra", na qual o social entra de um lado e o biolgico
sai de outro, sem que se saiba o que ocorre dentro dela. Esse , talvez, o problema
mais candente para a explicao causal social do processo sade-doena. Este
problema no est resolvido. A reexo sobre o carter do processo da sade-
doena, porm, abre alguns caminhos para serem explorados.
O fato e se haver denido que o processo sade-doena tem carter histrico
em si mesmo e no apenas porque est socialmente determinado, permite-nos
armar que o vnculo entre o processo social e o processo biolgico sade-doena
dado por processos particulares, que so ao mesmo tempo sociais e biolgicos.
Por exemplo, o modo concreto de trabalhar, cujo carter social evidente, ao
mesmo tempo biolgico, pois implica em determinada atividade neuro-muscular,
metablica, etc. Outro exemplo poderia ser o comer, uma vez que o que se come
e como se faz isso so fatos sociais, que tm sua contraparte biolgica.
Este modo de entender a relao entre o processo social e o processo sade-
doena aponta, por um lado, o fato de que o social tem uma hierarquia distinta do
biolgico na determinao do processo sade-doena e, por outro lado, ope-se
concepo de que o social unicamente desencadeia processos biolgicos imu-
tveis e a-histricos e permite explicar o carter social do prprio processo bio-
lgico. Esta conceituao nos faz compreender como cada formao social cria
determinado padro de desgaste e reproduo e sugere um modo concreto de de-
senvolver a investigao a este respeito.
A segunda vertente problemtica que necessrio abordar refere-se ao modo
de explicar a gerao do momento do processo sade-doena que temos denido
15
como coena. No momento, vamos deixar os aspectos obviamente sociais, ou
seja, o que se refere ao aspecto ideolgico da doena e as circunstncias sociais
que fazem com que determinado processo biolgico interra nas atividades coti-
dianas e nos centraremos no processo biolgico material. Em primeiro lugar,
claro que o prprio padro social de desgaste e reproduo biolgica determina o
marco dentro do qual a doena gerada. neste contexto que se dever recupe-
rar a no-especicidade etiolgica do social e, inclusive, do padro de desgaste e
reproduo biolgica relativo doena, pois no se expressam em entidades pa-
tolgicas especcas, mas no que chamamos o perl patolgico, que uma gama
ampla de padecimentos especcos mais ou menos bem denidos. Fora da relao
entre o padro de desgaste-reproduo e a doena na qual a determinao social
se manifesta claramente, parece necessrio buscar outros mecanismos de transfor-
mao do social em biolgico. A pergunta chave para elucidar este problema, a
nosso ver, refere-se ao carter geral ou particular destes mecanismos, porque, se
so particulares, somente o estudo dos casos particulares pode revelar quais so.
Para que as formulaes anteriores assumam seu signicado pleno, neces-
srio explicitar de outra maneira, como conceituamos o processo sade-doena e
sua articulao com o processo social. Em termos muito gerais, o processo sade-
doena determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza em um
dado momento,
25
apropriao que se realiza por meio de processo de trabalho ba-
seado em determinado desenvolvimento das foras produtivas e relaes sociais
de produo. Em nossa opinio, as categorias sociais adotadas do materialismo
histrico, que nos permitem desenvolver esta proposio geral e aprofundar e en-
riquecer a compreenso da problemtica da essncia do processo sade-doena e
sua determinao, so a classe social, tal como prope Breilh
26
e o processo de tra-
balho como foi desenvolvido em outro trabalho.
27
Sem dvida, parece claro que
o desenvolvimento futuro neste campo depende das possiblidades de empreender
investigaes concretas para poder incrementar e corrigir o desenvolvimento te-
rico, pois muitos dos problemas candentes no podem ser resolvidos seno atravs
da prtica de investigao.
Na introduo deste trabalho assinalada a necessidade de se avanar de uma
posio de crtica explicao biolgica da doena para a construo de uma in-
terpretao distinta do processo sade-doena que, tendo como eixo seu carter
social, pode impulsionar a gerao de um novo conhecimento a seu respeito. A
importncia disso no reside somente no fato de se poder agregar alguns elemen-
25
A. C. Laurell, Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologa social", Rev.
Centro-americana de Ciencias de la Salud, 3(6), 1077.
26
J. Breilh, op. cit.
27
A. C. Laurell, Proceso de trabajo y salud, op. cit.
16
tos novos, mas de se oferecer a possibilidade de abordar toda a problemtica de
sade a partir de um ngulo diferente, isto , como fenmeno coletivo e como fato
social. Este enfoque tem implicaes profundas para a prtica, considerando-se
que a medicina hospitalar pouco tem a ver com o processo sade-doena na soci-
edade. claro que uma nova prtica no depende somente de uma interpretao
do processo sade-doena, mas tambm de que se coloque em bases sociais que a
possam impulsionar e sustentar.
17
Tabela 1 Evoluo das principais causas de mortalidade geral, Mxico, 1940 e 1970
1940 1970
Causas Taxa por Ordem de Taxa por Ordem de Mudana
100.000 importncia 100.000 importncia
Pneumonia 356,3 2 170,8 1 185,5
Gastrenterites e colites 490,2 1 141,7 2 348,5
Doenas do corao 54,3 9 68,3 3 + 14,0
Mortalidade perinatal 100,7 4 51,5 4 49,2
Tumores malignos 23,2 37,6 5 + 14,4
Acidentes 51,6 10 71,0 6 + 19,4
Leses vasculares do SNC 18,9 24,7 7 + 5,8
Bronquites 66,8 8 16,7 50,1
Diabetes mellitus 4,2 15,3 + 11,1
Tuberculose do aparelho respiratrio 47,9 19,9 9 28,0
Febre tifide 31,9 3 5,8 26,1
Malria 121,7 5 0,6 121,1
Varola 6,8 6,8
Coqueluche 42,4 7,1 35,3
Sarampo 91,2 6 24,3 8 66,9
Slis 19,2 0,8 18,4
Homicdio 67,0 7 18,0 10 49,0
Fonte: Depto. de Medicina Social, Medicina Preventina y Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM.
1
8
Tabela 2 Dez primeiras causas de mortalidade geral no Mxico, Cuba e Estados,
Unidos, 1972
Causas Mortes Taxa
MXICO
Pneumonia e Inuenza (A8990) 69.087 131,7
Enterites e outras doenas diarricas (A5) 66.864 127,5
Doenas do Corao:
isqumicas (A83) 10.234 19,5
outras (A80, 81, 84) 25.760 49,1
Certas causas de morte perinatal (A131135) 25.147 47,9
Morte violenta (A131135) 25.481 42,9
Tumores malignos (A4560) 19.217 36,6
Acidentes (AE138146) 13.911 26,5
Doenas cerebro-vasculares (A85) 12.809 24,4
Sarampo (A25) 11.504 21,9
Cirrose Heptica (A102) 11.236 21,4
Todas as demais 129.644 247,2
Mal denidas (A136137) 59.119 112,7
Todas as causas 476.206 908,1
19
Causas Mortes Taxa
CUBA
Doenas do Corao:
isqumicas (A83) 9.398 107,4
outras (A80, 81, 84) 1.453 16,6
Tumores malignos (A4560) 8.929 102,1
Doenas cerebro-vasculares (A85) 4.694 53,7
Certas causas de morte perinatal (A131135) 3.270 37,4
Pneumonia e Inuenza (A8990) 3.018 34,5
Acidentes (AE138146) 2.823 32,3
Doen. artrias, arterolas e capilares (A86) 1.976 22,6
Suicdio (A147) 1.265 14,5
Malformaes congnitas (A126130) 1.245 14,2
Doenas hipertensivas (A85) 1.976 13,5
Todas as demais 17.612 201,3
Mal denidas (A136137) 299 3,4
Todas as causas 49.447 565,2
ESTADOS UNIDOS
Doenas do Corao:
isqumicas (A83) 674.292 326,1
outras (A80, 81, 84) 55.026 26,6
Tumores malignos (A4560) 337.398 177,7
Doenas cerebro-vasculares (A85) 209.092 101,1
Acidentes (AE138146) 113.439 54,8
Pneumonia e Inuenza (A8990) 57.194 27,6
Doen. artrias, arterolas e capilares (A86) 56.848 27,5
Certas causas de morte perinatal (A131135) 38.495 18,5
Diabetes (A64) 38.256 18,5
Cirrose Heptica (A102) 31.808 15,4
Bronquites, ensema e asma (A93) 30.284 111,0
Todas as demais 258.876 111,
Mal denidas (A136137) 26.534 12,8
Todas as causas 927.542 932,2
20
Tabela 3 Taxas de mortalidade por algumas causas especcas em homens, Cuba e EUA, 1972
Causa
3444 anos 4557 anos 5564 anos
Cuba EUA Cuba EUA Cuba EUA
Doenas isqumicas do corao (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5
Tumores malignos (A4560) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2
Cirrose heptica (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1
Diabetes melito (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6
Acidentes de trnsito de veculo a motor (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,6 38,0
Acidentes industriais (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9
Todas as causas 210,7 393,6 451,6 930,6 1194,9 2245,0
Taxas por 100.000 habitantes.
Fonte: World Health Statistic Annual 1972, OMS, Gnova, 1972.
2
1
Tabela 4 Razo padronizada de mortalidade* em homens e mulheres casados
de 15 a 64 anos. Inglaterra e Pas de Gales, 19701972
Causa Burguesia e ca-
madas mdias al-
tas
Operrios no
qualicados
Cncer 75 130
Doenas endcrinas, nutricionais e meta-
blicas
90 130
Doenas do sangue e dos rgos hemato-
poiticos
65 110
Doenas mentais 70 250
Doenas do sistema nervoso 60 150
Doenas do sistema circulatrio 90 110
Doenas do sistema respiratrio 80 160
Doenas do sistema geniturinrio 60 155
Doenas infecciosas e parasitrias 60 200
Acidentes, envenenamentos e violncia 80 200
Todas as causas 80 140
Fonte: Ofce of Registrar General.
Quadro adaptado de Fox.
Por razes tcnicas os dados esto arredondados.
Tabela 5 Razo padronizada de mortalidade por classe social, Inglaterra e
Gales, em homens de 1464 anos, 1921 a 1972.
Classe social 192123 193032 194953 195963 197072
I 82 90 86 76 77
II 94 94 92 81 81
III 95 97 101 100 104
IV 101 102 104 103 113
V 125 111 118 143 137
Diferena entre I e V 43 21 32 64 60
Fonte: R. Saracci
22