CAPÍTULO 18
Transtornos relacionados ao
uso de substâncias
Flavia Cardoso
Patrícia Brunfentrinker Hochgraf
INTRODUÇÃO
O uso de substâncias psicoativas, isto é,
substâncias capazes de alterar o estado da cons-
ciência é milenar e está intimamente ligado à
história e à cultura de cada povo. Sua proibição,
em contrapartida, também tem influência so-
cioeconômica e cultural, para além da influên-
cia da área da saúde. Esta última colocou luz na
questão das drogas e debruçou-se sobre esse
tema de forma mais sistemática no último sé-
culo, no qual as drogas passaram a ser enxerga-
das como um problema de saúde pública, não
mais apenas no âmbito da moral e dos costumes.
EPIDEMIOLOGIA
Em pesquisa de 2016, nos Estados Unidos,
o National Survey on Drug Use and Health
(SAMHSA), mostrou que aproximadamente
20,l milhões de pessoas (6,21 % da população
estadunidense) com 12 anos de idade ou mais
apresentavam um transtorno relacionado ao uso
de substâncias no último ano (álcool e/ou dro-
gas ilícitas, dentre elas maconha, cocaína/crack,
heroína, metanfetamina etc.). Aproximadamen-
te dois terços desse número com problemas
relacionados ao álcool e um terço relacionado
ao uso de outras drogas (4 milhões de usuários
de maconha; 2,1 milhões de usuários de opioi-
des, sendo 1,8 milhão de usuários de medicações
prescritas para dor e 0,6 milhão de heroína).
No Brasil, por sua vez, o II Levantamento
Nacional de Álcool e Drogas (LENAD), de 2012,
revelou que 50% da população brasileira adulta
consumiu álcool no último ano e que a preva-
lência de dependentes de álcool (segundo o
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais - 4ª edição - DSM-IV) era de 10,5% em
homens e 3,6% em mulheres. Em comparação
com pesquisa desenvolvida pelo mesmo grupo
em 2006, nota-se expressivo aumento do con-
sumo semanal e da quantidade ingerida de álcool
pela população não abstêmia. A Tabela 1 mostra
a proporção de indivíduos que utilizaram de-
terminada substância nos últimos 12 meses.
É importante ressaltar que o consumo de
álcool e outras drogas foi historicamente maior
entre homens (2 a 12 vezes) do que em mulhe-
res, contudo, tal diferença vem diminuindo,
principalmente entre os jovens, com o aumento
do consumo por mulheres apontando um novo
tipo de consumo pelo grupo feminino.
O último Relatório Mundial sobre Drogas
(2013) realizado pelo Escritório das Nações
Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) mos-
trou aumento do consumo de drogas prescritas
(sedativos e tranquilizantes), estando em 60%
dos países pesquisados entre as três principais
substâncias usadas de maneira incorreta. Outro
206 SEÇÃO Ili CLINICA DO ADULTO
TABELA 1 Uso de substâncias nos últimos 12 meses
Substância % da população
Cocaína 1,7
Crack 0,7
Esti m ulantes 1, 1
Rital ina 0,3
Oxi 0,3
Tranqu ilizantes 6 Anestésicos
Solventes 0,5
importante assunto de apreensão são as novas
substâncias psicoativas (NSP), designer drugs ou
drogas de desenho (incluídas no grupo das club
drugs), sobre as quais se tem pouquíssimos es-
tudos científicos, mas que, em geral, têm em sua
constituição substâncias estimulantes e aluci-
nógenas do sistema nervoso central (SNC) com-
binadas de várias maneiras.
ETIOLOGIA
A etiopatogenia exata do transtorno relacio-
nado ao uso de substâncias permanece incerta,
contudo, sabe-se que há um caráter multifatorial
envolvido. Portanto, é necessário entender os
fatores psicológicos, sociais e físicos relacionados
à motivação e à persistência do comportamento.
Analisar a biografia do paciente, seu mo-
mento de vida e sua relação com a droga é im -
portante. Muitas vezes, a substância é utilizada
para diminuir algum tipo de desconforto ou até
mesmo como forma de "automedicação"; por
exemplo, uso de álcool para melhora da angús-
tia ou m aconha para insônia. A investigação
familiar e do grupo de pares do usuário também
é necessária, uma vez que há aprendizado e in -
fluência nas atitudes do paciente nestes contex-
tos grupais.
Para além da aprendizagem no contexto
familiar, a investigação desse núcleo pode evi-
denciar risco genético em relação ao consumo
patológico de drogas. Estudos com gêmeos mos-
tram uma herdabilidade de 49% para transtor-
nos relacionados ao álcool, herdabilidade maior
Substância % da população
Ecstasy 0,2
Morfina 0,6
Heroína 0,2
Est eroides 0,3
Alucinógenos 0,5
0,3
Maconha 2,5
que a encontrada para transtornos depressivos.
Esta alta herdabilidade também aparece na de-
pendência de outras drogas e, assim como no
álcool, é igual para homens e mulheres.
A base neurobiológica da dependência en-
volve o circuito de recompensa. Ele é compreen-
dido pelas seguintes áreas cerebrais: córtex or-
bitofrontal e pré-frontal, área tegmentar ventral
anterior e núcleo accumbens. Esse sistema, me-
diado principalmente pela dopamina e pelo
glutamato, é responsável pela sensação de prazer
associada a atividades essenciais à sobrevivência
(como beber água, comer e fazer sexo), o que
leva o sujeito a desejar repetir tais experiências.
O uso de drogas altera a liberação desses neu-
rotransmissores, aumentando a liberação de
dopamina em aproximadamente 2 a 1O vezes
mais que comer ou fazer sexo, levando à maior
sensação de euforia. O indivíduo, então, com
tal aprendizado, pode querer repetir o uso da
substância para alcançar tamanho prazer, assim
como para evitar estados aversivos, como abs-
tinência e angústia. Todavia, o mecanismo re-
gulatório diminui o nível de dopamina cerebral
circulante, assim como os receptores para tal,
dificultando que o indivíduo sinta prazer com
situações antes prazerosas, como sair com os
amigos, ter hobbies, namorar, entre outros, e
suscitando sentimentos de vazio e depressão.
Outros neurotransmissores também estão
envolvidos, como GABA, glutamato, acetilcoli-
na, serotonina, opioides endógenos e o sistema
canabinoide, de formas que ainda estão sendo
estudadas.
 CAPITULO 18 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS 207

ABORDAGEM DO PACIENTE uma forma empática de perguntar. Caso opa-

O paciente com consumo problemático de
drogas muitas vezes não procurará ajuda com
um médico especializado em dependência, mas
buscará auxílio médico para outras questões,
tanto secundárias ao uso quanto independentes
dele. O médico generalista deve saber identificar
transtornos relacionados ao uso de substâncias,
fazer o manejo inicial do paciente e encaminhar
ao especialista, caso julgue necessário.
O rastreamento desses usuários pode ser
feito por meio de anamnese completa e ques-
tionários específicos. Vale ressaltar que o médi-
co não tem o papel de julgar como certo ou
errado o consumo de drogas. Portanto, deve
manter o tom da conversa não ameaçador e ter
ciente tenha procurado por um problema rela-
cionado ao uso de drogas, é comum que ele se
apresente ambivalente quanto ao seu problema
e ao tratamento. Deve-se ressaltar que, na maio-
ria das vezes, o paciente não quer parar de usar
a droga, mas sim conseguir usá-la de forma não
problemática, o que sabidamente é bastante di-
fícil em indivíduos já dependentes.
Os objetivos do médico não especialista de-
vem ser: a avaliação de quadros agudos e/ ou
emergenciais; a realização de um diagnóstico
acerca do uso das drogas e suas complicações
nos âmbitos clínico, social e familiar; a investi-
gação de comorbidades; o estágio de motivação
do paciente e a criação de um vínculo médico-
-paciente saudável. No Quadro 1, são apresen-

QUADRO 1 Informações úteis para a compreensão do quadro geral do paciente

Evolução do Primeiro consumo, frequência de uso, vias de adm inistração, tentativa de abstinência
consumo
Evolução dos Saúde, socia is, fa mi liares, laborais e/ou acadêmi cos
problem as
relacionados ao
uso
Evolução da Localiza r início da mudança (grad ual/abrupto)
dependência
Perda de controle (pe rcep ção do acompanha nte e do pacient e)
Impacto nas atividades educacionais, laborais, de cu idados com a casa
Sintomas físi cos e psíquicos d e desconforto, consumo para aliviar desconforto
Estreita mento do repertório
Tratamentos p révios
Dia típico Horários de atividades básicas: detalhar cotidiano (horários de saída e chegada em casa
e no t raba lho, horário que volta para casa, afazeres domésticos, desempenho profissiona l
e/ou acadêmico)
Horários de consumo (de cada substância), uso solitário/acompan hado, local de
preferência, quantidade, motivação para uso, efeito da droga, temp o de recuperação
Personalid ade Houve mudança após início do uso? Como o paciente se defi ne: j eito de ser, objetivo de
vida, o que espera de amigos, o q ue o incomoda, autoestima, autocontrole, ambição,
irritabi lidade et c.
Socialização Maneira de lidar com regras, amigos, família
Trabalho/ Número e tempo empregado, demissões e motivos, uso de substância no t rab alho,
atividades afazeres domésticos e cu idados com os filhos, frequência escolar e desempenho
acadêmicas acadêmico
Relacionamentos Número, qualidade dos vínculos, relacionamento sexual, influência no consumo de
amorosos e d rogas, impacto d o uso no relacionament o, uso dos pa rceiros anterio res e atuais
fam iliares
Hist órico d e uso na fa m ília, entendi mento fam iliar sobre o uso de drogas
(continua)
208 SEÇÃO Ili CLINICA DO ADULTO

QUADRO 1 Informações úteis para a compreensão do quadro geral do paciente (continuação)

Lazer Como usufrui seu tempo livre, prazer associado, substância associada
Sensação de tédio
Rotina alimentar Horários e cont eúdo das refeições
Alteração da imagem corporal, insatisfação com peso
Condição Mapear rede socia l
socioeconôm ica
Como lida com o d inheiro
Histórico legal Delitos para consegu ir droga
Delitos por intoxicação (brigas, d irigir em briagado etc.)

tadas algumas informações a serem questionadas te ligado à frequência do uso e/ou à quanti-
aos pacientes que poderão ajudar na compreen- dade, mas ao comprometimento que o uso
são global do quadro. leva à vida do indivíduo e o desejo intenso de
Após a anamnese, a avaliação clínica dopa- consumir a droga. Por ser tênue a linha que
ciente deve ser complementada com exame divide um uso abusivo de uma dependência,
clínico e exames laboratoriais. É importante o DSM-5 optou por realizar um diagnóstico
atentar para estado nutricional, higiene e asseio, em espectro, no qual se gradua o consumo em
sinais vitais ( que podem estar alterados tanto leve, moderado ou grave. Os termos depen-
na intoxicação quanto na abstinência), sinais dência física e psicológica não são mais utili-
indiretos de uso (irritação/congestão nasal, ero- zados, sendo hoje considerados ambos trans-
são dental, marcas de agulhamento na pele) e torno relacionado ao uso de substância.
comprometimento sistêmico (doença pulmonar O Quadro 3 traz os critérios do DSM-5 para
obstrutiva crônica - DPOC, sinais de hepato- esse diagnóstico.
patia, alteração na sensibilidade cutânea, alte-
ração na ausculta cardíaca). O Quadro 2 lista TRATAMENTO
mais alguns exames complementares.
O tratamento relacionado ao uso de drogas
QUADRO 2 Exames complementares se dá em diversos momentos, seja ele na intoxi-
Hemograma completo Sorolog ias cação aguda e na síndrome de abstinência, seja
Glicemia Coagulograma na dependência em si. Neste capítulo, cada dro-
Perfil lipídico Proteínas totais e
ga será abordada separadamente, pois algumas
frações substâncias apresentam características especí-
Ácido fól ico, vit amina B12 Toxicológico ficas de tratamento.
e vitamina D Em linhas gerais, o tratamento do transtor-
Função rena l Urina tipo 1 no relacionado ao uso de substância deve ser
Fun ção hepát ica Radiografia de tórax desenhado para o indivíduo em questão e, na
A m ilase Eletrocardiografia maioria dos casos, torna-se necessário um tra-
Eletrólitos (N a, Ca, Mg, K) Neuroimagem, balho multiprofissional.
eletroencefalografia Terapia farmacológica associada à psico-
Fun ção t ireoidiana terapia tem se mostrado eficaz nos estudos.
Medicações podem ajudar os pacientes nos
DIAGNÓSTICO diferentes estágios do tratamento, principal-
mente auxiliando no manejo dos efeitos in-
O diagnóstico do transtorno relacionado desejáveis da abstinência e de outras circuns-
ao uso de substância não está necessariamen- tâncias vividas.
 CAPITULO 18 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS 209

QUADRO 3 C ri térios diagnósticos para t ranstorno re lacionado ao uso de substância segundo o

DSM-5
A. Um padrão problem át ico de uso da sub stância, levando a comprometimento ou sofriment o
cl inicame nte significativo, man ifest ado p o r pelo menos 2 dos seguintes crit érios, ocorrendo durante um
pe río d o de 12 meses:
1. A substância é frequentement e consu m ida em m aiores quantidades o u por um período mais longo
do q ue o pret end ido
2. Existem desejo persist ente ou esforços m al-sucedidos no sent ido de reduzir ou controlar o uso da
substância
3. Muit o tem po é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, em sua utilização
o u na recuperação de seus ef eit os
4. Fissura ou fo rte desej o ou necessidade de usar substância
5. Uso recorrente da substância resu ltando em fracasso em cumprir obrigações importantes no
t rab alho, na escola ou em casa
6. Uso continuado da subst ância ap esar de p roblemas sociais ou interpessoais persist entes o u
recorrent es causad os ou exacerbados pelos seus efeitos
7. Importantes atividades sociais, profissiona is ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas e m
virtude d o uso d a subst ância
8. Uso recorrente da substância em situações nas q uais isso representa perigo para a integridade
f ísica
9. O uso da substância é m antido apesar da consciência de ter um problema físico o u psicológico
persistente o u recorre nte que tende a ser causado o u exacerbado pela substâ ncia
10. Tolerância, defi nida por qualquer um d os segui ntes aspectos:
• N ecess idade d e quant idades progressivament e maiores da substâ ncia para ati ngir a intoxicação
o u o efeito desejado
• Efeit o acentuadam ente menor com o uso cont inuado d a mesm a q uantidade da subst ância
11. Abstinência, man ifestada por q ualquer d os seguint es aspectos:
• Sínd rome de absti nência característ ica da substância
• A substância é consum ida pa ra al iviar ou evitar os sintomas de abstinência

Especificar se:
• Em rem issão in icial: após todos os critérios pa ra t ranst orno po r uso d a subst ância terem sido p reench idos
anteriorment e, nenhum dos critérios para transtorno por uso da substância foi p reenchido d urante um
perío d o mínimo de 3 m eses, porém inferior a 12 meses (com exceção do critério A 4 - Fissura o u forte
desejo ou necessidade de usar - , que ainda p o de ocorrer)
• Em rem issão sustent ada: após todos os critérios para t ranstorno por uso da subst ância tere m sido
preenchidos anterio rmente, nenhu m dos critérios para transtorno p o r uso da subst ância foi preenchido
em nenhum mo mento durante u m período ig ual ou superior a 12 meses (co m exceção do crit ério A4, q ue
ainda pod e ocorrer)
Especificar se:
• Em t erapia de manutenção: est e especifi cador adiciona l é usado se o indivíd uo est ive r usando
medicament o agonist a prescrit o
• Em am b iente proteg ido: este especifi cad o r adicional é usado se o indivídu o encont ra-se em um ambiente
no qual o acesso à subst ância é restrito
G rau de consumo:
• Leve : p resença de 2 ou 3 sintomas
• Moderado: presença de 4 ou 5 sint omas
• G rave: presença de 6 ou mais sintomas

A psicoterapia, por sua vez, ajuda o pacien-
te no engajamento ao tratamento, aumenta as
habilidades do indivíduo p ara lidar com mo-
mentos estressantes e gatilhos e traz à tona con-
flitos que podem estar no cerne do problema
com as drogas.
Por diversas vezes, a ajuda de nutricionistas,
terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, te-
rapeutas familiares, enfermeiros e acompanhan-
tes terapêuticos é importante para o sucesso do
tratamento. Não se pode esquecer também que
diagnósticos psiquiátricos comórbidos são fre-
21 Ü SEÇÃO Ili CLINICA DO ADULTO

quentes nesses pacientes e seu tratamento ade-
quado leva a maior sucesso no controle do uso
de drogas.
Outro fator crucial para eficácia do trata-
mento é o estágio de motivação do paciente para
a mudança (modelo transteórico de Prochaska
- Quadro 4). A entrevista motivacional tem
como base trabalhar a ambivalência, desenvol-
ver discrepâncias, lidar com a argumentação,
acompanhar a resistência e promover a autoe-
ficácia; por isso, é um bom instrumento para
ser usado no atendimento desses pacientes.
Durante o tratamento, é comum o paciente
recair e retornar ao uso da substância, mas isso
não significa falha no tratamento, uma vez que
não é fácil mudar comportamentos arraigados
no cotidiano.Assim como outras doenças crôni-
cas (hipertensão arterial, diabetes), os pacientes
podem abandonar o tratamento por um período
e voltar a praticar atitudes não saudáveis. Nesse
momento, é importante repensar as estratégias
em conjunto com o paciente e estabelecer novos
objetivos. De qualquer forma, é importante não
desistir como resposta a uma ou mais recaídas.
Á lcool
O álcool é um depressor do SNC. A intoxi-
cação alcoólica aguda é um evento autolimitado,
e sua manifestação depende do nível sérico de
álcool. Sinais desta intoxicação podem ser: fala
arrastada, tontura, incoordenação, instabilidade
de marcha, nistagmo, prejuízo na atenção e/ ou
memória, desinibição do comportamento, labi-
lidade emocional, visão dupla, estupor e coma.
O tratamento para tal condição é assegurar a
interrupção do consumo de álcool e observar o
indivíduo preferencialmente em lugar calmo e
com poucos estímulos. Quadros mais graves da
intoxicação, como diminuição do nível de cons-
ciência, devem ser avaliados com exame clínico
completo e, de acordo com os achados, devem-
-se solicitar exames e diagnósticos diferenciais.
A glicemia capilar é um exame fundamental para
esses pacientes que chegam ao pronto-socorro,
uma vez que o álcool leva à hipoglicemia e esta
última também pode levar a rebaixamento do
nível de consciência. É um mito pensar que todos
os paciente intoxicados devam receber "glicose':
sendo necessária apenas para paciente com hi-
poglicemia. Caso seja necessária a administração
de glicose hipertônica endovenosa (EV) ao pa-
ciente, deve-se antes aplicar tiamina 300 mg
intramuscular (IM) para evitar a síndrome de
Wernicke-Korsakoff. Esta síndrome, decorrente
da deficiência de tiamina, caracteriza-se pela
encefalopatia de Wernicke, identificada pela
tríade clássica: estado confusional agudo, anor-
malidade oculomotora e ataxia. O outro com-
ponente da síndrome é a síndrome de Korsakoff,
que aparece mais tardiamente e é marcada por
amnésia anterógrada e confabulação.

QUADRO 4 Modelo transteórico de Prochaska

Estágio Característica
Pré-co nte m p lação Não id entifi ca p roblema e não t em int enção
de modificar seu uso (não t em int en ção d e
m udança num fut uro próxim o, em meses)
Conte mp lação Há consciê ncia sob re o prob lem a e d esej o d e
m udança nos próximos meses, porém ainda
está amb iva lente q uant o à m udança
Det erm ina ção Intenção d e m udar, porém d esenvolvendo
est rat égias pa ra fazê-lo
A ção Mudança do com portament o e e ngaj ament o
Manut enção Co m port ament o em m udança sust ent ada
Abordagem terapêutica
A umentar consciência e gerar
d úvidas sobre o uso e suas
co nsequências
Reconhecer am biva lência e anal isar
p rós e contras da m udança,
reforçand o as vantage ns
Auxiliar na criação d o plano d e
m udança
Aj udar no processo, reforçando
ganhos e criand o fe rramentas p ara
lidar com as ad versid ades
Prevenção de recaídas
 CAPITULO 18 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS
Se o paciente estiver agitado, dar preferência
ao uso de antipsicóticos incisivos, como halo-
peridol 5 mg, IM, pois benzodiazepínicos podem
agravar o quadro de depressão respiratória. O
paciente deve ser mantido em observação até
recobrar o nível de consciência.
A interrupção ou a diminuição drástica do
consumo de álcool pode levar à síndrome de
abstinência em pacientes dependentes, que se
encontra descrita no capítulo "Emergências
Psiquiátricas".
Após a desintoxicação, a manutenção da
abstinência em indivíduos dependentes pode
ser auxiliada pelo uso de algumas medicações,
além das técnicas já citadas, porém estudos mos-
tram que o efeito positivo dessas medicações na
interrupção do hábito de beber é de pequeno a
moderado.
• Dissulfiram: inibe a enzima aldeído-desi-
drogenase, diminuindo drasticamente o me-
tabolismo intermediário do álcool, levan-
do ao acúmulo de aldeído. Esse acúmulo
gera sintomas como rubor, suor, náusea, vô-
mitos, cefaleia, taquicardia, mal-estar ge-
ral, tontura e sonolência. O uso dessa me-
dicação concomitantemente ao álcool gera
tais reações adversas, que desencorajam o
uso de álcool. O paciente deve consentir o
uso de tal medicação. Monitorar o funcio-
namento hepático. Dose de 250 mg/dia (125
a 500 mg).
• Naltrexona: bloqueia receptores opioides,
reduzindo a fissura e a recompensa ao inge-
rir álcool. Antes da prescrição, deve ser sus-
penso o uso de opioides. Dose de 50 mg/ dia.
É necessário monitoramento hepático.
• Acamprosato: mecanismo de ação incerto,
tem relação com sistema glutamatérgico.
Dose de 666 mg, 3 vezes/ dia.
• Topiramato, gabapentina: atuam diminuin-
do a vontade de beber. Doses: topiramato até
300 mg/ dia; gabapentina até 1.800 mg/ dia.
Por fim, as complicações relacionadas ao
uso do álcool são vastas, sendo aqui citados
211
apenas alguns exemplos do comprometimento
que o uso pesado pode causar:
• Trato gastrintestinal: gastrite, úlcera gástri-
ca e/ ou duodenal, lesão hepática/ cirrose he-
pática, pancreatite, câncer de esôfago.
• Sistema cardiovascular: hipertensão, mio-
cardiopatia, hipercolesterolemia e hipertri-
gliceridemia.
• SNC: déficit cognitivo, comprometimento
de memória, alterações degenerativas do ce-
rebelo, síndrome de Wernicke-Korsakoff e
alucinose alcoólica.
• Sistema nervoso periférico: parestesias, fra-
queza muscular, perda de sensibilidade.
• Aumento do risco de suicídio, transtornos
de humor, ansiedade, transtornos psicóti-
cos e síndrome alcoólica fetal.
Benzodiazepínicos
Conhecidos também como ansiolíticos ou
calmantes, essa classe de medicação está no rol
dos fármacos com possível potencial de abuso
e dependência. São depressores do SNC, agindo
no sistema gabaérgico. Neste grupo, estão di-
versas medicações que variam em relação à
meia-vida. Seu uso é variado, podendo ser de
acordo com a prescrição médica, abuso ainda
em condições de tratamento ou ainda para "acal-
mar" após uso de drogas estimulantes.
Em linhas gerais, tais medicações promo-
vem sonolência, sedação, relaxamento muscu-
lar, sensação de bem-estar e aumento do limiar
convulsivo (idosos, crianças e portadores de
retardo mental apresentam maior risco de rea-
ção paradoxal, isto é, agitação, excitação, desi-
nibição e agressividade). A intoxicação é
semelhante à do álcool, com fala arrastada, so-
nolência, ataxia, confusão, desinibição do com-
portamento, depressão respiratória e coma. O
tratamento consiste em suporte e, em caso de
tentativa de suicídio com ingestão recente,
pode-se fazer lavagem gástrica. Flumazenil (an-
tagonista benzodiazepínico) pode ser usado em
casos mais graves.
212 SEÇÃO Ili CLINICA DO ADULTO
A suspensão abrupta dessas medicações pode
causar síndrome de abstinência (com início va-
riável, dependendo da meia-vida do fármaco),
com sintomas de ansiedade, insônia, cansaço,
agitação, irritabilidade, diminuição da concen-
tração, dor e tensão muscular, tremor, ataxia,
hipertensão, taquicardia, convulsão, hiperacusia,
ilusões e alucinações. O tratamento para esses
casos é a troca da medicação por benzodiaze-
pínicos de meia-vida longa (clonazepam ou
diazepam), estabilizando os sintomas de absti-
nência, com posterior diminuição gradual da
dosagem até a suspensão.
O tratamento da dependência por tais subs-
tâncias pode ser auxiliado com farmacoterapia
adicional, por exemplo, antipsicóticos, antide-
pressivos sedativos, melatonina e ácido val-
proico. Os benzodiazepínicos podem levar a
delirium, transtorno amnéstico persistente,
transtorno do sono, transtornos ansiosos, alte-
rações de humor, quadros psicóticos, aumento
do risco de queda e acidentes em geral. Existe
controvérsia nos estudos se o uso crônico pode
levar à demência.
As Z drugs (zolpidem, zopiclona) têm efei-
tos parecidos aos benzodiazepínicos, poden -
do haver uso recreativo e quadros de depen-
dência semelhantes.
Inalantes
Classe composta por hidrocarbonetos volá-
teis depressores do SNC (solventes para colas,
propelentes, diluentes e combustíveis). Os efei-
tos iniciam-se segundos depois da substância
ser inalada e podem durar de minutos a horas.
Dentre tais efeitos, estão euforia, comportamen-
to desinibido, sensação de flutuação, ilusões,
náuseas e/ou vômitos, anorexia, dores muscu-
lares, hiperemia de conjuntiva, diplopia, zum-
bido, fala pastosa, vertigem, alteração de marcha,
ataxia, crise de ansiedade, alucinações, arritmias,
depressão respiratória, rebaixamento do nível
de consciência e morte súbita. O tratamento é
de suporte, não havendo medidas farmacológi-
cas específicas. Deve-se evitar uso de benzodia-
zepínicos, pelo risco aumentado de depressão
respiratória.
A síndrome de abstinência é rara, e seus sin-
tomas incluem cefaleia, náusea, tremores, aluci-
nações, insônia, letargia, humor ansioso e/ou
deprimido, irritabilidade e diminuição da con-
centração. Também não há tratamento especí-
fico para tal síndrome.
As complicações do uso vão desde lesões de
pele (dermatite, queimadura) até situações mais
graves, como arritmias, isquemia do miocárdio,
enfisema, lesões hepática e renal e supressão da
medula óssea. As complicações neurológicas
são frequentes em indivíduos com uso prolon-
gado, podendo-se citar neuropatia periférica,
parkinsonismo, atrofia cerebral e cerebelar, per-
da de memória e comprometimento do quo-
ciente de inteligência (QI). Não há tratamento
instituído para as complicações do SNC.
Cocaína e estimulantes
A cocaína em suas diferentes formas (pó,
crack, pasta) e as anfetaminas são estimulantes
do SNC que agem no sistema dopaminérgico,
tendo também ação sobre noradrenalina e se-
rotonina. Os efeitos da intoxicação aguda são:
hipervigilância, agitação, insônia, autoconfian-
ça elevada, sensação de bem-estar, midríase,
hipertermia, sudorese ou calafrios, taquicardia,
hipertensão, tremores, distonia, discinesias, fra-
queza muscular, diminuição do apetite, náusea
e/ou vômito, crise de ansiedade, alucinações e
paranoia, arritmias, rabdomiólise, dor torácica,
confusão, convulsão e coma. Os efeitos da co-
caína iniciam-se logo após o uso e duram até 60
minutos dependendo da via utilizada (cheirada,
fumada, injetada ou aplicada em mucosas).
O tratamento para a intoxicação também é
sintomático, devendo ser oferecido suporte em
ambiente calmo. Caso haja sintomas ansiosos,
convulsão, espasmos musculares e disforia, po-
dem ser utilizado benzodiazepínicos. Em caso
de agitações e sintomas psicóticos, os neurolép-
ticos podem ajudar no manejo. Importante lem-
brar que betabloqueadores são contraindicados.
 CAPITULO 18 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS
A abstinência é marcada por fissura, irrita-
bilidade, agitação, ansiedade, letargia, fadiga,
pesadelos, sonolência, anedonia, humor disfó-
rico ou hipotímico, cefaleia, sudorese, cãibra,
cólica e fome. Seu início se dá 24 horas após o
último uso, e sua duração é de até 1 semana. Não
há tratamento específico, apenas sintomático.
Não há tratamento farmacológico para a
dependência de cocaína comprovadamente efi-
caz. Alguns estudos apontam uso de antipsicó-
ticos para fissura, assim como antidepressivos,
com resposta satisfatória. Até o momento, não
há evidência que indique a prescrição de neu-
rolépticos, topiramato e outros anticonvulsivan-
tes. Entretanto, mais estudos devem ser feitos
nessa área.
As complicações relacionadas ao uso da co-
caína são diversas, entre elas: congestão nasal,
sangramento e ulceração da mucosa nasal, per-
furação de septo nasal, danos pulmonares (via
pulmonar), infecções, embolias, transmissão
HIV/hepatites B e C (via IV), distonia aguda,
tiques, cefaleia, doenças cerebrovasculares (in-
fartos cerebrais não hemorrágicos e hemorrá-
gicos, ataque isquêmico transitório), arritmias,
miocardiopatias, eventos tromboembólicos, dor
torácica, infarto agudo do miocárdio, convulsão,
estado de mal epiléptico, transtorno de humor
(transtorno afetivo bipolar, transtorno depres-
sivo), transtorno de ansiedade, transtorno ob-
sessivo-compulsivo, transtorno psicótico, trans-
tornos do sono e disfunção sexual.
Opioides
No Brasil, por muito tempo, a dependência
por opioides foi negligenciada, uma vez que há
pouca entrada da heroína (droga sintetizada com
base no ópio) no país. Contudo, entre 2009 e 2015,
a prescrição de opioides cresceu 465% no terri-
tório brasileiro, o que traz à tona a discussão,
entre outros tópicos, da dependência por opioides.
Os opioides, assim como o álcool, são de-
pressores do SNC. O quadro da intoxicação por
opioides é marcado por analgesia, apatia e/ou
disforia, agitação ou retardo psicomotor, fala
213
arrastada, miose, retenção urinária, obstipação
intestinal, bradicardia, hipotermia, hipotensão,
depressão respiratória, convulsão, torpor e coma.
O início, a duração e a intensidade dos sintomas
dependem de qual opioide foi consumido, bem
como da via de administração.
Para tal intoxicação, há tratamento especí-
fico. Quando houver a tríade de rebaixamento
do nível de consciência, miose e depressão res-
piratória, deve-se aventar a hipótese de intoxi-
cação por opioides. Nesse caso, o paciente deve
ser monitorado, com via aérea garantida, para
que o antagonista opioide seja administrado, no
caso a naloxona 0,4 a 0,8 mg (IV, IM, via tubo
endotraqueal). A dose pode ser repetida após
alguns minutos, se não houver resposta (aumen-
to da frequência respiratória e dilatação das
pupilas). Por vezes, é necessário repetir a admi-
nistração de naloxona, por esta ter meia-vida
curta e alguns opioides terem maior meia-vida,
levando à recorrência da toxicidade do opioide.
A abstinência inicia-se 8 a 24 horas após o
uso de opioides de curta duração e pode durar
de 4 a 1O dias; para opioides de longa duração,
inicia-se entre 12 e 48 horas após último uso e
pode durar entre 10 e 20 dias. Pacientes relatam
que o quadro é intenso e muito desconfortável,
com sintomas de fissura, ansiedade, disforia,
fadiga, irritabilidade, inquietação, sono frag-
mentado, náuseas, vômitos, diarreia, dores mus-
cular e óssea, espasmo muscular, cãibra abdo-
minal, midríase, piloereção, rinorreia, bocejos,
ondas de calor ou frio, hipertensão arterial,
taquicardia e hipertermia. O tratamento con-
siste em medidas gerais e farmacoterapia. Me-
dicação sintomática pode ser administrada para
aliviar os sintomas. Além disso, algumas estra-
tégias podem ser feitas, como a conversão da
dose usada de opioides para uma dose equiva-
lente de um opioide de meia-vida longa (meta-
dona) ou agonista opioide (buprenorfina), e a
redução gradativa até a suspensão (tempo para
a suspensão de acordo com cada caso). Outra
opção é o tratamento com clonidina, agonista
alfa-2-adrenérgico, que diminui os sintomas da
abstinência e deve ser titulado até melhora dos
214 SEÇÃO Ili CLINICA DO ADULTO
sintomas, com redução gradual ao longo dos
dias até retirada completa. A dosagem recomen-
dada é de 0,3 a 1,2 mg/dia.
Após melhora da abstinência aguda, o pa-
ciente pode sentir-se convalescente e com in-
tensa fissura por vários meses. O tratamento de
manutenção com metadona ou buprenorfina
pode auxiliar o paciente a manter a abstinência.
Alguns estudos também mostraram efetividade
do tratamento da abstinência prolongada com
uso de naltrexona.
O uso de opioides pode levar a hiperalgesia,
transtornos de humor (mania, depressão, sin-
tomas mistos), transtorno psicótico, transtornos
do sono, disfunção sexual, infecções, embolias,
transmissão HIV/hepatites B e C (via EV), di-
minuição da função imunológica e infecções
bacterianas (infecções de pele, endocardite).
Cannabis
A cannabis, perturbadora do SNC, é encon-
trada sob diferentes formas e nomes (maconha,
haxixe e skank), variando as concentrações de
seus compostos ativos, ou seja, o que muda é
apenas a proporção entre delta-9-THC (subs-
tância psicoativa e dependogênica) e canabinoi-
des (substâncias utilizadas para fins medicinais).
A intoxicação aguda por maconha raramente
leva o paciente a um pronto-socorro pelos sin-
tomas da intoxicação em si. O indivíduo que
consumiu pode buscar ajuda médica quando o
uso da maconha desencadeia sintomas ansiosos
e/ou psicóticos. São efeitos da intoxicação agu-
da: euforia, relaxamento, alteração da percepção
de tempo, cores, sons, textura e paladar, aumen -
to do apetite, hiperemia conjuntiva!, midríase,
boca seca, leve taquicardia, hipotensão ortostá-
tica, tremores de mãos e alteração da coordena-
ção motora e da atenção. Tais efeitos iniciam-se
logo após a substância ser fumada e podem
durar entre 2 e 5 horas, sendo que o prejuízo
motor pode se estender até 12 horas. Além dis-
so, a maconha pode desencadear hipervigilância,
paranoia, ansiedade, crise de pânico, desreali-
zação, despersonalização e alucinações, sintomas
que podem levar o indivíduo a buscar ajuda,
como dito anteriormente. Tais casos devem re-
ceber tratamento sintomático com uso de ben-
zodiazepínicos para as crises de ansiedade e
antipsicóticos para os sintomas alucinatórios e
paranoia.
Em indivíduos que fazem uso diário de ma-
conha, pode haver abstinência caso cesse o con-
sumo da droga. A síndrome de abstinência
inicia-se 2 a 3 dias após o último consumo e
dura em média de 1 a 2 semanas. Os sintomas
são: fissura, irritabilidade, inquietação, ansieda-
de, sintomas depressivos, insônia, diminuição
do apetite, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia
e tremor. Não há tratamento farmacológico es-
pecífico para a abstinência, podendo-se fazer
controle sintomático com medicação.
Assim como não há tratamento específico
para a abstinência, não há tratamento farmaco-
lógico específico para a dependência de cannabis.
O uso prolongado e intenso de maconha
pode levar a aumento do risco de câncer de pul-
mão e complicações respiratórias, além de pre-
juízo cognitivo sutil. Estudos ainda controversos
sugerem pequenas alterações cognitivas com
uso intenso da maconha na infância e na ado-
lescência, período de maturação cerebral. Exis-
tem debates sobre o aumento do risco de quadros
psicóticos e esquizofrenia associado ao uso da
maconha, assim como é controversa a existência
da "síndrome amotivacional".
Alucinógenos
Este grupo de drogas é heterogêneo e contém
diversas substâncias naturais e sintéticas que
levam o usuário a uma distorção da realidade e
a uma experiência de expansão da consciência.
Dentre as substâncias mais conhecidas, estão
dietilamida do ácido lisérgico (LSD), fencicli-
dina, mescalina, ibogaína, psilocibina, Ayahuas-
ca e cetamina.
A intoxicação por alucinógenos varia de-
pendendo da substância, porém, de maneira
geral, inicia-se 60 minutos após a ingestão e
pode durar de 4 a 6 horas. Os efeitos vão desde
 CAPITULO 18 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS
alterações da percepção (cores, sons, sabores,
tempo, espaço), alucinações (comumente vi-
suais), alteração das emoções, midríase, taqui-
cardia, sudorese, palpitações, tremores e incoor-
denação até aumento da reflexão introspectiva
com insights. O tratamento abrange a tranqui-
lização do paciente em ambiente calmo e, caso
haja sintomas desagradáveis como ansiedade,
agitação ou paranoia, é possível administrar
benzodiazepínicos. Deve-se ter cautela quanto
ao uso de antipsicóticos, pois podem agravar os
sintomas em alguns casos.
A abstinência não é descrita nessa classe,
porém alguns indivíduos com uso constante
experimentam fadiga, irritabilidade e anedonia
ao cessarem o uso.
Alguns indivíduos podem experimentar
flashbacks, isto é, sintomas alucinógenos (dis-
O que fazer [:Q
• Manter postura empática e não julgadora.
• Avaliar meio social e familiar no qual o
paciente está inserido.
• Não esquecer de solicitar exames laborato-
riais para avaliação do comprometimento
sistêm ico do paciente.
• Avaliar diagnósticos comórbidos e tratá-los
adequadamente.
• Atenção ao prescrever medicações com
potencial de dependência como benzodia-
zepínicos e opioides. Atentar-se à quantida-
de prescrita e se a medicação está durando
o tempo que deveria.
• Sempre individualizar o tratamento.
• Avaliar se há alguma emergência no caso
com necessidade de encaminhamento para
OS.
• Nas intoxicações, caso não haja melhora no
tempo esperado, pensar em uso de outras
d rogas concom it antes e/ou complicações.
215
torção visual, falsas percepções de movimento,
alteração das cores, entre outros), mesmo após
muito tempo de uso. Tal síndrome é chamada,
no DSM-5, de transtorno persistente da percep-
ção induzido por alucinógenos. O tratamento é
paliativo, podendo ser usados benzodiazepíni-
cos. Antipsicóticos podem ter efeito paradoxal,
piorando o quadro, e devem ser reservados para
psicose induzida pela substância. Outras com-
plicações decorrentes do uso são quadros psi-
cóticos, sintomas maniformes ou depressivos,
ansiedade, transtorno do pânico e agorafobia.
Club drugs
Um novo grupo de drogas foi intitulado
como "drogas de boate"; são substâncias sinté-
ticas de diversas classes utilizadas em festas e,
O que não fazer Q:J
Evitar postura de j ulgamento moral
relacionado ao uso de drogas.
Agir sem avaliar a contratransferência que o
paciente gera, uma vez que poderá haver
momentos de manipu lação, identificação
etc.
• Esquecer de tratar o indivíduo como um
todo, negligenciando questões clínicas do
caso, como cirrose hepática, doença
p ulmo nar obstrutiva crônica etc.
• Esquecer de suspender o benzodiazepínico
usado no tratamento da abstinência
alcoólica, uma vez que e la tenha sido
reso lvida.
216 SEÇÃO Ili ClÍNICA DO ADULTO

atualmente, com crescente aumento no número
de usuários, o que traz apreensão e necessidade
de mais estudos na área. Dentre as drogas, estão
o ecstasy ou MD (rnetilenodioxirnetanfetarnina),
a rnetanfetarnina, o GHB (gama-hidroxibutira­
to), a cetamina e o flunitrazepam.
O MD é, hoje, a club drug mais utilizada em
festas; é urna anfetamina sintética com proprie­
dades tanto estimulantes quanto alucinógenas.
Os efeitos relatados são de sensação de energia,
aumento de prazer, aumento da percepção das
emoções e da ligação com as pessoas, alteração
da percepção sensorial e temporal, agitação,
taquicardia, tremor, trisrno, entre outros. Exis­
tem complicações potencialmente fatais, corno
hipertermia, crise hipertensiva, arritmia, dor
torácica, convulsão, rabdorniólise, síndrome se­
rotoninérgica e neuroléptica maligna. Usuários
constantes da droga relatam fadiga, disforia,
sintomas depressivos, diminuição do apetite
e problemas de concentração quando cessam
seu uso.
A cetamina também tem tido aumento no
seu consumo. Hoje é utilizada comercialmente
para fins veterinários corno anestésico. A into­
xicação traz sintomas dissociativos, euforia,
analgesia, amnésia, alteração dos sentidos, alu­
cinações, taquicardia e hipertensão. Em doses
maiores, pode ser letal. É cornurnente utilizada
em associação com a cocaína. São necessários
mais estudos para a compreensão das compli­
cações em longo prazo.
■ Necessidade de atenção mais frequente e até
contínua, com indicação de tratamento em
equipamentos como os Centro de Atenção
Psicossocial e Hospital Dia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É de suma importância ter o
conhecimen­to e as competências mínimas
sobre o manejo dos transtornos relacionados a
uso de substân­cias, urna vez que o consumo
de drogas acon­tece em ampla escala e, em
grande parte das vezes, não chegará ao
psiquiatra. Urna postura despida de
preconceitos e curiosa ajuda no
entendimento da história, do ambiente e de
que forma o paciente se relaciona com tais
questões. Na avaliação, não deixar de verificar
diagnósticos comórbidos, como transtornos
de humor. Para melhor encaminhamento do
caso, trabalhar a ambivalência e promover a
reflexão e a autoeficácia são úteis quando as­
sociados a psicoterapia e farmacoterapia.

QUANDO ENCAMINHAR PARA O

ESPECIALISTA

■ Dificuldade de manejo tanto medicamen­

toso quanto nas técnicas de prevenção de
recaída.
■ Casos com grau de consumo moderado a
grave.
■ Quando há comprometimento sistêrnico im­
portante.
■ Diagnósticos psiquiátricos cornórbidos re­
sistentes a tratamento.