I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

REALIZAO:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
Presidente: Ayrton Pires Brando
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Presidente: Antonio Felipe Simo
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Presidente: Valria Cunha Campos Guimares
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES
Presidente: Leo Zagury
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE
Presidente: Giusepe Repetto
COORDENAO GERAL: Ayrton Pires Brando
COMISSO DE REDAO:
Ayrton Pires Brando
Andra Araujo Brando
Armando da Rocha Nogueira
Henrique Suplicy
Jorge Ilha Guimares
Jos Egdio Paulo de Oliveira
COMISSO ORGANIZADORA:
Amlio Godoy-Matos; Andra Araujo Brando; Armando da Rocha Nogueira; Ayrton Pires Brando; Cesar
Cardoso de Oliveira; Jos Egdio Paulo de Oliveira; Jucinia Oliveira; Leo Zagury; Lucia Maria Carraro; Vivian
Ellinger.
GRUPOS DE TRABALHO:
Grupo 1
Coordenador: Armando da Rocha Nogueira
Coordenador Adjunto: Ktia Verguetti Bloch
Participantes:
Heno Lopes
Larcio Joel Franco
Leila Arajo
Maria Claudia Irigoen
Robson Souza Santos
Sandra Costa Fuchs
Walmir Coutinho
Grupo 2
Coordenador: Mrcio C. Mancini
Coordenador Adjunto: Maria Edna de Melo
Participantes:
Cludio Gil Soares de Arajo
Dante Marcelo A. Giorgi
Luis Carlos Bodanese
Perseu Seixas de Carvalho
Srgio Dib
Valria Cunha Campos Guimares
Grupo 3
Coordenador: Adriana Costa Forti
Coordenador Adjunto: Luciana Bahia
Participantes:
Amlio Godoy-Matos
Antonio Carlos Palandri Chagas
Luiz Aparecido Bortolotto
Marlia Brito Gomes
Mario Fritz Neves
Tania Martinez
Grupo 4
Coordenador: Carlos Eduardo Negro
Coordenador Adjunto: Luciana Janot Matos
Participantes:
Altamiro Reis da Costa
Ana Claudia Ramalho
ngela Maria P.Pierin
Gil Fernando Salles
Jorge Ilha Guimares
Josephina Bressan Monteiro
Grupo 5
Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni
Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior
Participantes:
Gustavo Caldas
Jos Francisco Kerr Saraiva
Jos Pricles Esteves
Marco Antonio Mota Gomes
Maria Tereza Zanella
Milton Csar Foss
Thomas Cruz
Grupo 6
Coordenador: Jos Egdio Paulo de Oliveira
Coordenador Adjunto: Antonio Carlos Lerrio
Participantes:
Antonio Carlos Pires
Carlos Alberto Machado
Daniel Gianela Neto
Llian Soares da Costa
Roberto Pozzan
Roberto de S Cunha
Wille Oigman
Grupo 7
Coordenador: Raul Santos Dias
Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes
Participantes:
Armnio Costa Guimares
Edgar Pessoa de Melo Filho
Francisco Bandeira
Francisco H. Fonseca
Josivan Gomes de Lima
Roselee Pozzan
Vivian Ellinger
Grupo 8
Coordenador: Henrique Suplicy
Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominski
Participantes:
Alfredo Halpern
Cesar Cardoso de Oliveira
Hilton de Castro Chaves
Istnio Pascoal
Jos Ribamar Sabia de Azevedo
Jucinia de Oliveira
Lcia Maria Carraro
Maria Eda Kowalsky
Grupo 9
Coordenador: Ayrton Pires Brando
Coordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim
Participantes:
Andra Araujo Brando
Antonio Roberto Chacra
Artur Beltrame Ribeiro
Emlio H. Morigushi
Flvio Dani Fuchs
Nelson Rassi
Protsio Lemos da Luz
APOIO
Astra Zeneca do Brasil
Bayer SA
Biolab Farmacutica
Bohering Ingelheim do Brasil
Laboratrios Biossinttica
Laboratrios Pfizer Ltda
Merck SA
Merck Sharp-Dohme Farmacutica Ltda
Novartis Biocincias SA
Produtos Roche Ltda
Sankio do Brasil
Solvay
SUMRIO
1. Conceituao, epidemiologia e diagnstico
2. Preveno primria
3. Tratamento no-medicamentoso da SM
4. Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial
5. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus
6. Tratamento medicamentoso da dislipidemia
7. Tratamento medicamentoso e cirrgico da obesidade
8. Abordagem conjunta da sndrome metablica
APRESENTAO
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular, usualmente relacionada deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser
destacada a sua importncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular
estimada em 2,5 vezes.
Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos
para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica.
Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas
envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-
based Medicine (maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM).
Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que
definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo
final.
Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco
reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total
aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo 8 dedicados a temas pontuais da SM
e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica.
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004.
A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o
aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma
definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos
mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que
possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade,
uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.
Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma
maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram
presentes durante todo o evento.
GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA
A
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia
B
Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
C
Relatos de casos (estudos no-controlados)
D
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais
Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001).
Projeto Diretrizes AMB-CFM
Para visualizar a tabela, clique aqui
1. CONCEITUAO, EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular
usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao
da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em
cerca de 2,5 vezes
1-5
(B, 2A).
No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados representativos da populao brasileira. No
entanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias
elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao estudada, variando as taxas de
12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres
2,4,6,7
.
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia de consenso na sua definio e nos pontos de corte dos seus
componentes, com repercusses na prtica clnica e nas polticas de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS)
8
e
o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam definies para a SM
9
.
A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avaliao da resistncia insulina ou do distrbio do
metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definio do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e
no exige a comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao.
Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados no
Quadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de
Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM).
Quadro 1. Componentes da sndrome metablica segundo o NCEP-ATP III
Componentes Nveis
Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal
Homens > 102cm
Mulheres > 88cm
Triglicerdeos 150mg/dL
HDL Colesterol
Homens < 40mg/dL
Mulheres < 50mg/dL
Presso Arterial 130mmHg ou 85mmHg
Glicemia de jejum 110mg/dL
A presena de Diabetes Mellitus no exclui o diagnstico de SM
A I-DBSM recomenda que para os componentes - presso arterial e triglicerdeos-, o uso de medicao anti-
hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico prvio de diabetes, preencham os critrios especficos.
A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice
antropomtrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a medida
recomendada
10-12
(B, 2B).
O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdominal, 102cm para homens e 88cm para mulheres, tem sido
questionado por no se adequar a populaes de diferentes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos - 94cm para
homens e 80cm para mulheres-, tm sido considerados mais apropriados
4,7,13
. Recomenda-se para mulheres com
circunferncia de cintura abdominal entre 80-88cm e homens entre 94-102cm uma monitorizao mais freqente dos
fatores de risco para doenas coronarianas (C, 4).
Em face da recomendao da American Diabetes Association
14
, o ponto de corte proposto para o diagnstico de
glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente poder influir no critrio diagnstico
da SM.
Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, vrias condies clnicas e
fisiopatolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, acanthosis
nigricans, doena heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-
inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia
15
.
Diagnstico clnico e Avaliao laboratorial
So objetivos da investigao clnica e laboratorial: confirmar o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordo
com os critrios do NCEP-ATP III
9
e identificar fatores de risco cardiovascular associados
16
. Para tanto, realiza-se:
1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes,
diabetes gestacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome de ovrios policsticos (SOP),
doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hipertenso, diabetes e doena
cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos).
2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM
17
2.1. Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)
A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior
13
. 2.2. Nveis de presso arterial (Quadro 1)
Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de
repouso
18,19
.
Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico destes pacientes:
2.3. Peso e estatura
Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura
2
2.4. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans
Examinar pescoo e dobras cutneas.
2.5. Exame cardiovascular
3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM:
3.1. Glicemia de jejum (Quadro 1)
A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da tolerncia glicose
apenas a avaliao laboratorial de jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos acurados
de avaliao da insulino-resistncia (clamp euglicmico, HOMA IR)
3.2. Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1)
Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais
como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria
20
, protena C reativa
21
(B, 2B), TOTG
(glicemia de jejum e aps 2 horas da ingesto de 75g de dextrosol) e eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado
no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de
resistncia insulina e SM apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial
aterosclertico maior
22
(C, 4).
2. PREVENO PRIMRIA
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade
relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia,
ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo
23
.
Cinco desses fatores de risco esto relacionados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no
aparecimento da Sndrome Metablica (SM).
A predisposio gentica
24
, a alimentao inadequada
25
e a inatividade fsica
26
esto entre os principais fatores que
contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com importante
repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia
especialmente preocupante do problema, em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa
renda
27
. A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta
adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da preveno
da SM.
A alimentao adequada deve:
1. permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel
28
(B, 2B);
2. reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras
29
, mudar o consumo de gorduras saturadas para
gorduras insaturadas
29
, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)
30
(A, 1B);
3. aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas
31
e cereais integrais
32
(A, 1B); reduzir a ingesto de
acar livre
33
(B, 2C);
4. reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas
34,35
(A, 1B).
A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano energtico e controle do peso. A
atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM
36,37
e trazem
benefcios substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). Baixo condicionamento
cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes
38,39
. O
exerccio fsico reduz a presso arterial
37
, eleva o HDL-colesterol
40
e melhora o controle glicmico
41
. Com durao
mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio
fsico previne a SM em uma relao dose-efeito apropriada para o grupo etrio
42
(B, 2C). A melhora de hbitos de vida
deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, atividades em computadores etc.)
43
(C, 4).
O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular
23
(A, 1A).
Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem
contribuir para a preveno da SM
44
(B, 2C)
3. TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO DA SNDROME METABLICA
A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias de
primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica
9
(A, 1A).
Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia abdominal e a gordura
visceral
45,46
, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose
47,48
, podendo
prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2
41,49,
. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo
expressiva da presso arterial
50,51
e nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol
52
.
Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as condutas referentes ao plano
alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.
Plano Alimentar
A adoo de um plano alimentar saudvel fundamental no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser
individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo
estabelecer as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao do ndice de massa
corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal. Alm disso, a determinao do perfil
metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica.
O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso
corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto
energtico total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg
a 1,0kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar 20kcal a 25kcal / kg peso atual / dia
53
(A, 1A). No
utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo de peso
54
(D, 5). As recomendaes de
ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 1.
Quadro 2. Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica
Calorias e Macronutrientes Ingesto Recomendada
Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao
Carboidratos
1
50%-60% das calorias totais
Fibras
2
20g - 30g/dia
Gordura total
3
25% - 35% das calorias totais
cidos graxos saturados
4
(AGS) <10% das calorias totais
cidos graxos poliinsaturados
5
(AGPI) at 10% das calorias totais
cidos graxos monoinsaturados
6
(AGMI) at 20% das calorias totais
Colesterol
7
< 300mg/dia
Protena
8
0,8g a 1,0g/kg peso atual/dia ou 15%
1
O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito.
Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de forma, ou meio po francs, ou uma
escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres
com IMC>27kg/m
2
e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal
podero ingerir at 11 pores/dia.
2
Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.
3
Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras,
gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo
ou gordura.
4
Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for
>100mg/dL.
5
Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque.
6
O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.
7
Alguns indivduos com LDL-colesterol >100mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de
200mg/dia
9,55
(A, 1A).
8
Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro
de bico, feijes, lentilha, etc.) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes
deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da
carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser
evitados.
Carboidratos
A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) associado a uma interveno no estilo
de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias,
leguminosas, gros integrais e frutas
56-58
(A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo acar (fonte de frutose)
podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel
54,59
(D, 5). Embora dietas com baixo
ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter
estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o
uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar
60-62
(B, 2C).
Fibras
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas,
pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de
fibras (50g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a palatabilidade e os
efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao
56-58,62
(A, 1A).
Gorduras
A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o
peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos
9
(A, 1A). Em algumas situaes, como na
hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade
de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o
aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O
uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de
glicose, insulina e triglicerdeos
63
(B, 2C).
Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome metablica
55,64
(A, 1A) em especial no
tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2
65,66
(A, 1B). Duas ou trs pores de
peixe/semana devem ser recomendadas
67
(B, 2C).
Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior
contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras
e shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips,
molhos para saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade,
produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido
67
(A, 1B).
Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas
hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no
est bem estabelecida a sua efetividade em longo prazo
68-70
(B, 2C).
Vitaminas e minerais
O plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo
menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se,
sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais.
Sal de cozinha
Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados,
defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas
aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados
59
(A, 1A).
Recomendaes alimentares complementares
A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros
integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de
gordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio e
clcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de
vida
56,71,72
(A, 1A).
O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de
preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light
podem ser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as
preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).
Exerccio
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.
Recomendaes Adicionais
Recomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de
outros itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida
alcolica.
Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30g de etanol ao dia para o sexo masculino
e metade para as mulheres
18,19
(A, 1A).
Quadro 3. Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica
Recomendaes Gerais para o Paciente com SM:
Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada
na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar
menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas
19
(D, 5).
Recomendao Individualizada:
Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros
52
(A,
1A).
Freqncia: 3 a 5 vezes/semana
52
(A, 1A).
Durao: 30-60min contnuos
52
(A, 1A)
Intensidade: moderada
52
(A, 1A), calculada de 2 formas:
Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio
19
(D, 5)
Forma mais controlada: 50%-70% da FC de reserva ou 50%-65% do VO2 pico (A, 1A)
Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:
FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade
FCrepouso = FC medida aps 5min de repouso deitado
Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em
associao com os exerccios aerbios (D, 5).
Cuidados para a realizao de exerccio:
Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo)
recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5).
Participantes de programa de exerccio fsico individualizado - o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico
obrigatrio (D, 5).
Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga
calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e
do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade.
A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e
dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento
74,75
.
Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e
manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freqente. A atuao
integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo,
assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras
76
(D, 5).
4. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL
O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem como objetivo, reduzir a morbidade e
a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser
alcanados em pacientes tratados com diurticos
77-79
, inibidores adrenrgicos
77,78,80,81
, inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA)
81-86
, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)
87,88
, antagonistas de canais de
clcio e vasodilatadores diretos
82,86,89-91
. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle
da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores
92,93
(A, 1A).
Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento
farmacolgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/90mmHg ou130/80mmHg na presena de diabetes
mellitus
19,93-96
(A, 1A).
Meta de Reduo da Presso Arterial
Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco
cardiovascular
94-96
.

Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a
130/80mmHg
18,19
e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a
meta
19,95-99
(A, 1A).
Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se
atingir essa meta em menos de 6 meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo
diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares
79,84,85,87,100-103
(A, 1A).
Tratamento Farmacolgico
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento
farmacolgico da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19
Quadro 4. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial
Ser eficaz por via oral
Ser bem tolerado pelo paciente
Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para
aqueles com posologia de dose nica diria
Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica,
podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as
probabilidades de surgirem efeitos indesejveis)
Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos
Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao
aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos
Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os
efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos
Considerar as condies socioeconmicas do paciente
Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil
Posologia (mg)
Medicamentos
Mnima Mxima
Nmero de
tomadas/
dia
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR
12,5
12,5
2,5
1,5
25
50
5
3
1
1
1
1
De ala
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
0,5
20
6
**
**
12
1-2
1-2
1
Diurticos
Poupadores de
potssio
Amilorida (em
associao)
Espironolactona
Triantereno (em
associao)
2,5
50
50
5
100
150
1
1-3
1
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
250
0,1
4
0,2
1
1.500
0,6
12
0,4
2
2-3
2-3
2-3
1
1
Alfa-1
bloqueadores
Doxazosina
(urodinmica)
Prazosina
Trimazosina
(urodinmica)
2
1
2
4
10
10
2-3
2-3
2-3
Inibidores
adrenrgicos
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)
25
2,5
50
20
40
5
100
10
200
80
240
20
1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3
Vasodilatadore
s diretos
Hidralazina
Minoxidil
50
2,5
200
40
2-3
2-3
Fenilalquilaminas
Verapamil Coer*
Verapamil Retard*
120
120
360
480
1
1-2
Benzotiazepinas
Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2
Antagonistas
dos canais de
clcio
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina
2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10
10
20
10
8
60
40
30
40
20
20
1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1
Inibidores da
enzima
conversora da
angiotensina
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
5
25
2,5
5
5
10
5
10
4
2,5
2
20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4
1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1
Antagonistas
do receptor
AT1 da
angiotensina II
Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartana
Telmisartan
Valsartan
8
150
50
20
40
80
16
300
100
40
80
160
1
1
1
1
1
1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada.
** Varivel de acordo com a indicao clnica.
ASI Atividade simpatomimtica intrnseca
Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo
Diurticos
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e
da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes
77-79,87,95,102
(A, 1A). Em funo dos mltiplos
mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio o
uso de diurticos para se obter a meta de reduo da presso arterial.
Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de
diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializa efeitos
colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos
pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes
medicamentosas
101,102
, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-
angiotensina e minimizam a hipocalemia
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos
pacientes hipertensos
82,83,85
com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica
84
; dos pacientes com
doenas cardiovasculares
84,104,105
e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica
106-
109
(A, 1A).
Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos
cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio
110
e diurticos/betabloqueadores
83
.
Entretanto, o estudo ALLHAT
102
no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os
pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima
conversora da angiotensina (A, 1B).
Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos
83,84
mostraram
reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes
diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida
97,98
(A, 1A).
Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo
87
que utilizou um antagonista do
receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e
da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes
87,111
demonstraram que o tratamento com BRAs se
acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).
Antagonistas dos canais de clcio
Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo
lipdico e no de carboidratos
112,113
. Isto se aplica tanto aos diidropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora
seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados.
Fundamentadas por um conjunto de evidncias
89,96,102,111
, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora,
proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas. Lembrar que esse grupo de
frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA
114
(A, 1A).
Betabloqueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da
morbidade e da mortalidade cardiovascular
77,78,80,81.
Esto especialmente indicados como a primeira opo para o
tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana
18,115
(A, 1A).
Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso
95,112,116
, intolerncia glicose
117,118
e aumentar o
risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2
119,120
, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol
121
e
ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A).
Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar
obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2
o
e 3
o
graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com
doena vascular de extremidades.
Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem
auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes.
Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros,
porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no
respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda
a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).
Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros
anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica
122,123
. No entanto, o estudo
ALLHAT
102
,

comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia
de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto
refora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de
hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).
Associao de Hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares
de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses
fixas.
As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes:
betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e
betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA
19
. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia,
podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C).
Esquema Teraputico
O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em
curto prazo de tempo (de 3 a 6 meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na
Figura1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema
desde o incio do tratamento. J para os pacientes com diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores
do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de
1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema
teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A).
Fig.1 Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial
Modificaes no estilo de vida
Monoterapia inicial
Diurticos
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de clcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Antagonistas do receptor da angiotensina II
Resposta inadequada ou efeitos adversos
Aumentar a
dose
Adicionar a
segunda droga
Substituir a
monoterapia
Resposta inadequada
Adicionar a segunda ou a terceira droga
5. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem ou deixam de responder adequadamente s medidas no-
medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e
promover a queda da hemoglobina glicada (B, 2A).

Os valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes Mellitus (DM)
124
esto apresentados no Quadro 6. O diagnstico
de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com
descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A tolerncia diminuda glicose pode ser identificada
no jejum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose
124-128
.

Quadro 6. Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico de diabetes mellitus e seus
estgios pr-clnicos
124-128
Categoria Jejum* 2h aps 75g de glicose Casual**
Glicemia normal <110 <140 <200
Tolerncia diminuda
glicose
>110 e <126 !"40 e <200
Diabetes Mellitus !"26 !200 !200 (com sintomas
clssicos***)
*o jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas;
**glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o
intervalo desde a ltima refeio;
***os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.


Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de
glicose e a doena cardiovascular
125-146
(A, 1A). A ausncia de um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta
relao em no-diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco, da mesma forma que outros
fatores de risco cardiovascular
125-153
(Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua
manuteno em longo prazo. importante ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a reduo da
mortalidade na sndrome metablica, com a utilizao dos agentes antidiabticos existentes. Estes medicamentos esto
indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima
dos requeridos para o diagnstico do diabetes mellitus
124,126-128
.

Quadro 7. Incio do tratamento: graus de recomendao e nveis de evidncia de preveno do risco
cardiovascular e progresso para o diabetes mellitus segundo o valor da glicemia
131-144-147-153

Nvel de hiperglicemia
Graus de recomendao e nveis de
evidncia de preveno cardiovascular
Graus de recomendao e
nveis de evidncia para
progresso de DM
Jejum !"26mg/dL
B-2A
A

A 1A
A
Intolerante ao jejum (>110mg/dL e
<126mg/dL)

B-2B

A 1A
A
Intolerante ps-sobrecarga de
glicose
(>140mg/dL e <200mg/dL)

B-2A
A

A 1A
A
Antidiabticos Orais

Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e
ps-sobrecarga <140mg/dL)
127
. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os
antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de absoro de glicdios
(inibidores da -glicosidases), diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao
perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com
finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que no aumentam a
secreo de insulina - anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina - hipoglicemiantes.

1. Medicamentos que no aumentam a secreo de insulina:
Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral no esto relacionados com o aparecimento de
hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados com segurana desde o incio da enfermidade. Fazem parte deste grupo:
a metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-
glicosidase). A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiante na diminuio da produo heptica de glicose,
com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baixando a A1c em 1,5%-2%
124,126-128,154,155
As glitazonas atuam mais
na insulino-resistncia perifrica no msculo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c em 1%-1,5%, enquanto que
a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com
reduo de 0,7%-1% na A1c
124,126-128,148-152,156-158
.

2. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina:
So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais
prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na
A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com
reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida
124,126-128,159-161
.

Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial, da hemoglobina glicada, do
peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda, as possveis interaes com outros medicamentos,
reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os
medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso
124,126-128
(D,
5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia
antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulino-deficincia
124,126-128
(D, 5).

Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL
colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a
presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro
melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo
124,126-
128,155,159
(A,

1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta
circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas)
124,126-128,155-159
(D, 5).

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do
normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas)
124,126-128,148-152,161
(A, 1A).

Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode
falhar na manuteno do bom controle metablico
124,126-128,155,159-163
.

Assim h necessidade de combinar medicamentos
orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste
momento, importante a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm
eficaz, e com menor custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adicional da
segunda ou terceira droga oral utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a
insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade onde a principal caracterstica a
insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial
do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos que no
aumentam a secreo de insulina.
FASES DE SECREO DE I NSULI NA NA EVOLUO DO
DI ABETES MELLI TUS TI PO 2 - REFLEXOS NO TRATAMENTO
METFORMINA
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
ACARBOSE
COMBINAES
ou monoterapia c/
SULFONILURIAS
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
COMBINAO
C/ INSULINA
NOTURNA
INSULINIZAO
PLENA
Opcional: manter
sensibilizador de
insulina
ANOS DE
DM-2
F
U
N

O

D
A

C

FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4

Figura 2. Fases da terapia medicamentosa no DM
128

Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em
combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar
aos agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando
predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta:
uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou
ultra-rpida
164,165
Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de
insulina e auxiliar na melhora do controle metablico
162
(Figura 2).

Combinao teraputica
Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda
adicional na glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de
combinaes foram propostos e so utilizados
126
(Quadro 9).

Quadro 9. Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes

a Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7%
b Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9%
c Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%
d Sulfoniluria, metformina e acarbose;
e Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3%-1,4%
f Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8%-1,2%
g Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1%-1,1%
h Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8%
i Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%
j Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4%-0,5%
k Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna;
l
Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1%-1,3%.
*aprovadas pelo FDA-USA
126
**com suporte de publicaes revisadas
126

Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do bom controle, est indicada a
introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinao com
medicamentos orais
124,126-128,160,162,164,165,167-169
(A, 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a
glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL -120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle
glicmico com menor ganho ponderal
164,165,167,168
. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos
orais demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu
o melhor controle metablico com menor incidncia de hipoglicemia
165
.

Quadro 8. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus
124,126,147,148,152-158,161
Medicamentos
Mecanismo
de ao
Reduo da
glicemia de
jejum (mg/dL)
Reduo
Da A1c(%)
Contra-
indicao
Efeitos
colaterais
Outros efeitos
benficos
SULFONILURIAS
Posologia mg
Clorpropamida 125 a 500
Glibenclamida 2,5 a 20
Glipizida 2,5 a 20
Gliclazida 40 a 320
GliclazidaMR 30 a 120
Glimepirida 1 a 8
1 a 2 tomadas/dia
Aumento da
secreo de
insulina
6070 1,52,0 Gravidez,
insuficincia
renal ou
heptica
Hipoglicemia
e ganho
ponderal
(Clorpropamid
a favorece o
aumento da
presso
arterial e no
protege contra
retinopatia)
METIGLINIDAS
Posologia mg
Repaglinida 0,5 a 16
Nateglinida 120 a 360
3 tomadas/dia
Aumento da
secreo de
insulina
20-30 0,71,0 Gravidez Hipoglicemia
e ganho
ponderal
discreto
Reduo do
espessamento mdio
intimal carotdeo
(Repaglinida)
BIGUANIDAS
Posologia mg
Metformina 1000 a 2550
2 tomadas/dia
Reduz a
produo
heptica de
glicose com
menor ao
sensibilizador
a da ao
insulnica
6070 1,52,0
Gravidez,
insuficincia
renal,
heptica,
cardaca,
pulmonar e
acidose grave
Desconforto
abdominal,
diarria,
Diminuio de
eventos
cardiovasculares
Preveno de DM2
Mellhora do perfil
lipdico
Diminuio do peso
INIBIDORES DA !-
GLICOSIDASE
Posologia mg
Acarbose 50 a 300
3 tomadas/dia
Retardo da
absoro de
carboidratos
2030 0,71,0 Gravidez Meteorismo,
flatulncia e
diarria
Diminuio de
eventos
cardiovasculares
Preveno de DM2
Reduo do
espessamento mdio
intimal carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
GLITAZONAS
Posologia mg
Rosiglitazona 2 a 8
Pioglitazona 15 a 45
1 tomada/dia
Aumento da
sensibilidade
insulina no
msculo,
adipcito e
hepatcito
(sensibilizador
es da insulina)
3540 1,0-1,2
Insuficincia
cardaca
classe III e IV
Insuficincia
heptica
Gravidez
Edema,
anemia e
ganho
ponderal
Preveno de DM2
Reduo do
espessamento mdio
intimal carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
Reduo da gordura
heptica
6. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISLIPIDEMIA
Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis
elevados de triglicrides
170,171
. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios
diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas
dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa)
172
. Esta associao denominada de
dislipidemia aterognica.
Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV)
quando comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos
diversos componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco
170,171
.
Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da idade e
da presena de outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis elevados de LDL-
colesterol, tabagismo e histria familiar de doena coronariana precoce
16,172-176
. A abordagem dos indivduos
portadores de SM tem como objetivo a preveno dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela
doena arterial coronariana e pelo acidente vascular enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem
alcanadas com o tratamento devero levar em considerao o risco individual de cada paciente e o custo-benefcio do
tratamento
173
.
Metas lipdicas na SM
As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10.
Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta
sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol
como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-
colesterol e dos triglicrides
16,173-175
.
Quadro 10. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica
Baixo risco Mdio risco Alto risco Risco muito alto
LDL-C (mg/dL) <160 <130 (<100) ** <100 <70
HDL-C (mg/dL) >40 >40 >40 (>45 se DM) >40 (>45 se DM)
TG (mg/dL) <150 <150 <150 <150
valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de
Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
valor opcional baseado na atualizao do ATP III
DM = diabetes mellitus
Graus de recomendao e nveis de evidncia:
Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A)
Valores recomendados de Triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B)
Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)
176,177
Nos pacientes com concentrao de triglicrides !200mg/dL importante calcular o colesterol no-HDL (CT- HDL). Este
parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus
remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada nvel de risco
(D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol <100mg/dL corresponde a uma meta de colesterol no-
HDL <130mg/dL.
Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o controle glicmico antes de se atuar
sobre os valores de triglicrides e HDL-colesterol.
Tratamento medicamentoso
1. Estatinas ou vastatinas
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da
sndrome metablica devido existncia de maiores evidncias relacionando-as reduo da morbimortalidade
cardiovascular
173,174
(A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a sntese de colesterol e aumentando a
expresso heptica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captao dessa lipoprotena e das VLDL pelo
hepatcito. Alm disso, bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulta em diminuio do colesterol
total, do LDL-colesterol (18%-55%) e dos triglicrides (7%-30%) e aumento no HDL-colesterol (5%-10%), com potncias
diferenciadas entre as vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas esto sintetizadas no Quadro 11.
Quadro 11. Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico
Frmacos Doses
(mg/dia)
Reduo % mdia do
LDL-C com a dose
inicial
Reduo % mdia do
LDL-C na dose
mxima
Elevao no
HDL-C (%)*
Diminuio nos
Triglicrides
(%)**
Lovastatina 20-80 27 42 5-10 10-30
Pravastatina 20-80 27 36 3-5 8-13
Fluvastatina 40-80 26 38 6-9 19
Sinvastatina 10-80 27 48 5-7 12-18
Atorvastatina 10-80 36 55 2-6 20-28
Rosuvastatina 10-40 42 55 7-9 20-26
*-pool de vrias dosagens; **-efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do
valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides
A maioria das estatinas metabolizada no fgado, devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuem no
citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos macroldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de proteases,
fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de doena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao absoluta ao uso
dessas drogas.
Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de
20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, havendo
hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser preferidos.
Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se utilizar a
associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como ser discutido a seguir.
2. Fibratos
So medicamentos derivados do cido fbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que
aumentam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como
resultado, h uma reduo da trigliceridemia (20%-50%) e elevao do HDL-colesterol (10%-20%)
173
, podendo tambm
reduzir os nveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. A reduo na trigliceridemia maior do que aquela
alcanada com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse motivo, so as drogas de escolha em pacientes
com SM e com triglicrides !500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-colesterol tambm maior que a das estatinas,
principalmente se houver hipertrigliceridemia grave (10%-20%). A presena de doena heptica grave e insuficincia
renal so contra-indicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos encontram-se no Quadro 12.
Quadro 12. Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias*
Frmacos Dosagem TG HDL-C LDL-C (%)
Bezafibrato 400-600 mg/dia 30-60 5-20 15
Bezafibrato retard 400 mg/dia 30-60 5-20 15
Gemfibrosila 900-1200 mg/dia 30-60 5-20 10
Gemfibrosila retard 900 mg/dia 30-60 5-20 10
Etofibrato 500 mg/dia 30-60 5-20 15
Fenofibrato 250 mg/dia 30-60 5-20 24-31
Fenofibrato Micronizado 200 mg/dia 30-60 5-20 24-31
Ciprofibrato 100 mg/dia 30-60 5-20 24-31
*-Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides
O estudo VA-HIT
178
mostrou que o uso de um fibrato, no caso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco
de recorrncia de eventos cardiovasculares numa populao de homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio
de 32mg/dL (critrio de incluso <40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides
de 160mg/dL (critrio de incluso <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo
menos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem ter havido mudana significativa dos nveis de LDL-
coelsterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opo s estatinas para o paciente de preveno
secundria portador de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDL-colesterol
179
(B, 2B).
3. cido nicotnico (niacina)
uma vitamina solvel com ao no totalmente conhecida. Reduz os nveis de triglicrides (20%-50%) e de LDL-
colesterol (5%-25%). uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol (15%-35%). Atualmente
encontram-se trs formulaes do cido nicotnico: liberao imediata, intermediria ou prolongada e lenta. Calor e
rubor facial so os efeitos colaterais mais freqentes das formas de liberao rpida, podendo ser reduzidos com o uso
de aspirina uma hora antes da ingesto, ou pelo uso da forma de liberao intermediria. A administrao noturna do
medicamento tambm melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade so menos
freqentes com a apresentao de liberao intermediria e na dosagem de at 2g/dia. A presena de doena heptica
crnica e gota grave so contra-indicaes absolutas. A hiperuricemia e o diabetes no contra-indicam o uso do
medicamento
179
, sendo que as alteraes da glicemia so discretas com a formulao de liberao intermediria. As
formulaes e modo de uso da niacina encontram-se no Quadro 13.
Quadro 13: Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido nicotnico (niacina),
cidos graxos mega-3 e ezetimiba
Frmacos Apresentao Dosagem LDL-C TG HDL-C (%)
Niacina de liberao
intermediria ou
prolongada
1,2,3
Comprimidos 250, 375*,
500,750* e 1000mg
1000-200mg/dia 20-30 20-50 15-35
mega 3 Comprimidos de 1g 4-8g/dia 0/+6
4
10-30 0-20
Ezetimiba Comprimidos de 10mg 10mg/dia 18 5 1
1
H dois esquemas de titulao da Niacina: 1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um ms, dobrando-se para 1g
por mais 1 ms, em seguida aumentar para 1500mg por mais 4 semanas e finalmente atingir a dose de 2g/dia. 2- iniciar
com 375mg, aumentando-se para 500mg na segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na quarta semana.
Aps um ms, recomenda-se elevar a dose para 1500mg e posteriormente para 2g. A ingesto deve ser noturna para
minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-
hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3g-4 g/dia e
devem ser administradas trs vezes ao dia.
* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004
4. Ezetimiba
um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado
180
. Reduz o LDL-
colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal
indicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa
de forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos
clnicos com esse medicamento. A posologia sugerida de 10mg/dia.
5. cidos graxos mega-3
Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizados como
terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia
173
.
6. Associaes
A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os casos de resposta inadequada
tanto com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicrides !500mg/dL,
deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps 30-40 dias de tratamento; se
as metas no forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose
desse medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso no se atinja a meta aps 30
dias da associao, deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As
evidncias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quando se utiliza a
genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm disso, a associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em
portadores de insuficincia renal.
Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, podem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maior ou
igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associada,
no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicrides moderadamente elevados em indivduos que
atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.
Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever ser mantido, com raras excees,
de forma permanente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for
o tratamento
173,174
(A, 1A).
Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os
pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada 6 meses
173
(D, 5).
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e
em 1 e 3 meses aps
173
(D, 5).
Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia,
mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associaco
173
(D, 5).
Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior do normal , a medicao
tambm dever ser suspensa
173
(D, 5).
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias
mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos
associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade
de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.
7. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CIRRGICO DA OBESIDADE
Tratamento Farmacolgico
Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos portadores de sndrome metablica com obesidade (IMC>30) ou
com excesso de peso (IMC entre 25 e 30) desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do
peso inicial por ms, aps 1 a 3 meses de tratamento no-medicamentoso(D, 5).
H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona
(anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14).
A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem controlado, com durao de 2 anos, demonstrou que este
medicamento eficaz na perda de peso com melhora dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana
181
(B,
2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, insnia,
irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso arterial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm tm
sido relatados
182
.

Recomenda-se controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao
anti-hipertensiva, quando necessrio.
MEDICAMENTOS CLASSE POSOLOGIA TOMADAS EFEITO
COLATERAL
FENPROPOREX 2550mg 1 2
ANFERAMONA 40120mg 1 - 2
MAZINDOL
Noradrenrgicos*
13mg 1 2
Irritabilidade
Insnia
Ansiedade
Euforia
Boca seca
Turvao visual
Arritmias
Hipertenso
Constipao
SIBUTRAMINA
Noradrenrgico
+ serotoninrgico
1020mg 1
Aumento da PA e
da FC
ORLISTAT
Inibidor da absoro da
gordura intestinal
360mg
3
(s refeies)
Aumento de
evacuaes
Urgncia e
incontinncia fecal
Flatulncia.
Quadro 14: Tratamento farmacolgico da obesidade
* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca
Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco
definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e
mudanas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg,
3 vezes ao dia
183
.

Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps 4 anos, houve
reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com placebo
184
(B, 2B). A dose
recomendada de120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da
manh. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao, etc.), secundrios ao mecanismo de
ao da droga.
Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos so eficazes na perda de peso,
entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto prazo
185
(C, 4). So encontrados poucos
estudos clnicos publicados com o femproporex
186
(C, 4) As doses recomendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg,
femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do
sistema nervoso central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente,
elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais de 1 ano), no h evidncia da
eficcia e segurana do uso destes medicamentos a longo prazo.
Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depresso,
podem proporcionar efeito de perda de peso
187
(C, 4). embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade.
A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de
uso, aps o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de
sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido, tremores e
alterao da memria.
No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser
associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a
sibutramina.
As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada sndrome metablica so a
sibutramina e o orlistat.
H atualmente no Brasil mais de 6000 farmcias com autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas com
um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de
11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes
frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento. Na maior parte
das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexgenas em doses
acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados vrios anorexgenos
e em vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obesidade (D, 5).
Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia
restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia mista).
Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram definidos em maro de 1991, pelo US National Institute of
Health Consensus Development Conference Panel
188
(B, 2A).
- A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido (IMC>40kg/m
2
), ou obeso com IMC>35kg/m desde
que apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps ter sido submetido a tratamento clnico
adequado, mas sem resultados.
- O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco
operatrio aceitvel.
- O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada
e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas.
- A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com equipe e em local com
suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer.
- Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo.
- As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o
peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado
189
(B, 2C).
Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes
190
(C, 4), em crianas
191
(C, 4) e em idosos
192
(C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndrome metablica e
IMC<35kg/m.
Tipos de cirurgias recomendadas
1. Cirurgias restritivas:
1.1. Banda gstrica ajustvel
Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve o estmago, criando acima dela uma bolsa gstrica
com capacidade de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatrio inflvel, que pode ser ajustado mediante a colocao ou
retirada de soluo salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal.
1.2. Gastroplastia vertical com banda
Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada uma sutura mecnica do estmago, criando uma bolsa
gstrica com capacidade mxima de 30ml e que se esvazia no estmago remanescente por meio de um orifcio com um
dimetro entre 8mm a 15mm, reforado por uma banda de material sinttico.
2. Cirurgias disabsortivas:
2.1. Derivao bileopancretica, Switch duodenal ou Scopinaro
Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstruo
gastrintestinal feita pela tcnica de Y de Roux. O segmento utilizado para manter o trnsito alimentar corresponde aos
ltimos 2,5m do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do coto duodenal encontra o bolo alimentar
por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal.
3. Cirurgias mistas:
3.1 Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com
segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada seco do
estmago proximal com grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara vertical junto
crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal do
jejuno (derivao gastrojejunal em Y de Roux), deixando o restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar.
Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella, Fobi e Wittgrove.
Benefcios e efetividade da cirurgia baritrica
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais
eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica.
O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish
Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico,
demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos parmetros metablicos, nos obesos
submetidos cirurgia
193
(B, 2A).
O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC<35kg/m
2
ou por uma perda maior que 50% do
excesso de peso pr-operatrio
194
Riscos e complicaes das cirurgias baritricas
A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as complicaes do ps-operatrio so de
aproximadamente 10%
195
O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia.
Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutrio, sendo necessrias reposies com
suplementos vitamnicos. Pode haver tambm complicaes abdominais como dumping e colelitase, entre outras.
Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparoscpicas, no havendo definio concreta e de longo
prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra
196
.
8. ABORDAGEM TERAPUTICA CONJUNTA NA SNDROME METABLICA
Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o risco para as doenas
cardiovasculares
4,5,197
(B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especficos da sndrome metablica
que permitam a elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi proposta, por
exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu
a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, nveis de presso arterial, presena ou no
de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao de um escore de risco
197
(Tabela 1).
Tabela 1. Estratificao de risco pelos escores de Framingham
HOMENS MULHERES
Idade Pontos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
Idade Pontos
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
280 11 8 5 3 1
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
280 13 10 7 4 2
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No 0 0 0 0 0
Sim 9 7 4 2 1
HDL-colesterol (mg/dL) Pontos
60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
HDL-colesterol (mg/dL) Pontos
60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
160 2 3
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
160 4 6
contiuao na prxima pgina
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%)
<0 <1
0 1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 2
6 2
7 3
8 4
9 5
10 6
11 8
12 10
13 12
14 16
15 20
16 25
17 30
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%)
<9 <1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 2
14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 8
20 11
21 14
22 17
23 22
24 27
25 30
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001).
Nota: os escores de Framingham adotados nas III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
avaliam o risco de DAC total (infarto, morte e angina).
A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente
aplicada tambm para outras populaes, desde que sejam usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome
metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem no so exatamente as mesmas da
tabela de Framingham e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a
presena apenas da sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP
162
, foi capaz de predizer cerca de
25% dos novos casos de doena cardiovascular observados em 8 anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de
Framingham sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10 e 20%
em 10 anos
159
.
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos especficos
159
,

no encontraram
diferena significativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram ao algoritmo de Framingham
197
, valores
da sndrome metablica, considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diabticos como em no-diabticos.
Portanto, os resultados desta anlise mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de
risco da sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo do escore de Framingham. provvel que a maior
parte do risco associado sndrome metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total,
pelo diabetes e pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framingham. Alm desses, a obesidade, os triglicerdeos
e a glicose elevada, excludo o diabetes, no teriam poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular
159
.
No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente de diabetes na populao de Framingham, em ambos os
sexos, a sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP
162
, foi capaz de explicar quase a metade do risco
para diabetes atribudo populao
159
.
Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do indivduo, levando-se em considerao a idade e as
variveis que compem os diferentes fatores de risco cardiovascular extremamente atrativa na avaliao do portador
de sndrome metablica. A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste sentido
159
(B, 2A).
Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel
1,4,5
, a sndrome metablica deve ser sempre vigorosamente
tratada, juntamente com os demais fatores de risco que eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o
significativo risco cardiovascular associado a esta condio.
As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica desta associao so aquelas descritas no Quadro 15.
Para alcanar estes objetivos so necessrias medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.
Quadro 15. Metas para o tratamento da sndrome metablica
Glicemia plasmtica (mg/dL)
Jejum < 110mg/dL
Ps-prandial (2h) < 140mg/dL
Hemoglobina Glicosilada(%) no diabetes < Limite superior do mtodo
Colesterol (mg/dL)
Total <200mg/dL
HDL >45mg/dL
LDL <100mg/dL
Triglicerdeos (mg/dL) <150mg/dL
Presso Arterial (mmHg)
Sistlica <130mmHg
Diastlica <80mmHg
Peso (kg) Perda sustentada de 5-10%
Tratamento no-medicamentoso
H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras
e mais importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o
sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da sndrome metablica freqentemente
observados na prtica clnica. nfase deve ser dada perda de peso, correo das anormalidades metablicas e
atividade fsica regular
9,162
(A, 1A)
A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconizada em indivduos com sndrome
metablica, individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a
perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos, da correo das
dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as
dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples
9,56-58,
62
(A, 1A). . A dieta do tipo Mediterrneo
71-72
mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH
56-58
mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial (A, 1B).
A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor
adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos
socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode ser til para se
conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser
calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso
est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao
diabetes
50,51,55,56
.
A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento
fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30-40 minutos por dia, est sem dvida associada ao
benefcio cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda
de peso, mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de
forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular.
A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso artrial, dos nveis de triglicerdeos
e da carga calrica total
19,60
(A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para
homens e a metade para mulher. Isto corresponde para o homem, 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida
destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos,
alm de influenciar na carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere-se o
abandono do consumo de bebidas alcolicas
19
. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com
elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade. (A, 1A).
Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de fumar deve ser fortemente
estimulada face sua enorme importncia como fator de risco cardiovascular.
Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo a adeso do paciente,
principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por esta razo, a atuao integrada de uma equipe
multidisciplinar composta por mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente
social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida , um grande passo para
conquistas futuras
76
(D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas,
clubes, empresas e comunidades podem contribuir definitivamente para a preveno da SM
44
(B, 2C)
Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sempre indicado quando no se conseguir resultado com
as medidas de mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica.
Hipertenso arterial
O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a reduo da presso arterial e com isso a
morbimortalidade cardiovascular e renal.
As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial
19
recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de
drogas anti-hipertensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento
inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios
cardiovasculares
79,84,85,87,100-103
(B, 2A ). Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da
presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores
92,93
(A, 1A).
Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se
mostrado til
19
Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com
proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)
19,85,95-99
(A, 1A).
Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do
tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a
obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a
serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B,
2C).
Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode
ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado
94-96
.

No paciente com diabetes tipo 2, a presso
arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria
para se alcanar este objetivo
19
(A, 1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da
presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg
95
(A, 1A). Para os pacientes portadores de doena
cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de 6 meses.
A associao de anti-hipertensivos utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer
premissa de no se associar drogas com mecanismos de ao similares.
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento
farmacolgico da hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19
Tratamento do diabetes tipo 2
A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento no-
medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de
controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c.
O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular. Esta mudana de paradigma implica num novo
direcionamento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade
de serem desenvolvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A adoo
de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser
perseguida. Em relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter alm do
efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica.
O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais
da molstia, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica:
metformina e glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao
A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia
decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nesta fase, as sulfonilurias podem ser
associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade
de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena.(Figura 2)
As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia ps-prandial.
Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido
amplamente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as
drogas atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8).
Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de
at 110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo.
necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da
sndrome metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas.
Tratamento da dislipidemia
As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a aterognese e, conseqentemente,
com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular.
As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto
apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos
critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da
reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo
dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides
173-176
.
As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos.(Quadro 11). Estudos de preveno
primria e secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular
enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovascular total
173,174
(A, 1A)
Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-c abaixo de
40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da
hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos
graxos mega 3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em
caso de intolerncia a estes
178
.(Quadro 13)
O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-c e, segundo alguns estudos contribui para reduo
de eventos cardiovasculares
179
(Quadro 13).
O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para
atingir as metas lipdicas preconizadas
180
(Quadro 13).
A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos
indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-
colesterol
Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever ser mantido, com raras excees,
de forma permanente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for
o tratamento (A, 1A).
Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os
pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada 6 meses.
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e
em 1 e 3 meses aps.
Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia,
mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao.
Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior do normal , a medicao
tambm dever ser suspensa.
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias
mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos
associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade
de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.
Obesidade
Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial
por ms, aps 1 a 3 meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC
30kg/m
2,
.ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m
2
e 30 kg/m
2
desde que acompanhado de comorbidades (D, 5).
As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favorveis
para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana
181-184
(B, 2B). As
drogas da classe noradrenrgica
185,186
so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto
prazo
184
(C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm
proporcionar perda de peso
186,187
(C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de
qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a
sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)
188-196
. A cirurgia baritrica pode estar indicada para
pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m
2
,

resistentes ao tratamento conservador,
realizado continuamente por 2 anos (Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000).
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso
193
(B, 2A). o mtodo
mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica.
Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase
195,196
.
Estado Pr-Coagulante e Pr-Inflamatrio
A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de
coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico.
Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham,
deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses
171
(D, 5).
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