FRATURA DE PLAT TIBIAL EM CRIANA:

1. Introduo:
Na populao peditrica, fraturas do plat tibial so infreqentes, com uma
incidncia de 0,4%-2,%, representando !% das fraturas pro"imais da t#bia e menos
$% das fraturas %srias &$-4'( )ssas les*es so, em sua maioria, obser+adas em
adolescentes do se"o masculino quando se apro"imam da maturidade esquel,tica,
por +olta dos $!-$- anos &$-'( .or,m, o paciente mais /o+em relatado, conta+a
com 0 anos de idade &-'(
)sta preponder1ncia pode estar relacionada a uma maior participao
masculina em esportes de alto impacto, en+ol+endo saltos, durante a adolescncia(
) suspeita-se ser menos incidente no se"o feminino, pelo fato da %siodese do
tub,rculo pro"imal da t#bia ocorrer em idade mais /o+em nas mul2eres(
3 leso pode ocorrer de forma a4uda ou depois de uma lon4a 2ist5ria de
in6amao da ap5%se( 7oi su4erido que a doena de 8s4ood-9c2latter , um
poss#+el fator de predisposio dessas fraturas, contudo no 2 uma efeti+a
demonstrao de uma relao de causa e efeito entre as duas entidades(
2. Fisio!to"o#i!:
3 poro cartila4inosa da ep#%se pro"imal da t#bia estende-se anteriormente
entre a $2: e a $;: semanas de 4estao( No %nal do desen+ol+imento fetal, a
tuberosidade , bem de%nida, entretanto toda cartila4inosa em sua estrutura( )sta
tuberosidade cartila4inosa situa-se no mesmo n#+el de ep#%se, isto ,, mais alta que
sua posio %nal( 3 e"tenso distal e a mi4rao da tuberosidade ocorrem ap5s o
nascimento(
8 tub,rculo da t#bia desen+ol+e a partir de um centro de ossi%cao
secundrio na t#bia pro"imal, como uma pro/eo, estendendo-se inferiormente
sobre a superf#cie anterior da di%se &$-2'( < uma ap5%se que e+olui sob trao, em
contraste com a ep#%se da t#bia pro"imal, que se aprimora por compresso(
< de suma import1ncia compreender as quatro fases do desen+ol+imento do
tub,rculo= cartila4inosa, apo%sria, epi%sria e as fases 5sseas &>abela $'? descritas
por )2renbor4 et al( &0'( 8 est4io cartila4inoso e apo%srio so separados pelo
aparecimento do centro de ossi%cao secundrio( )m se4uida, ocorre o est4io
epi%srio, onde os centros de ossi%cao do tub,rculo e da t#bia pro"imal se unem,
resultando na continuidade do tub,rculo com a ep#%se pro"imal da t#bia( .or %m, a
fase 5ssea, que ocorre por +olta dos $; anos em meninas e dos $ em meninos,
distin4ue-se pela fuso 5ssea da tuberosidade ossi%cada e a met%se pro"imal da
t#bia(
@istolo4icamente, o tub,rculo da t#bia apresenta ! Aonas distintas
obser+adas por 84den et al( 3 poro pro"imal do tub,rculo , formada por
cartila4em colunar, enquanto que a poro m,dia do tub,rculo , composta de
%brocartila4em( Bo+endo-se distalmente ao lon4o do tub,rculo, a %brocartila4em se
transforma em tecido %broso, que, em se4uida, que se mistura com o pericndrio
&$0'( Curante a maturao esquel,tica, a %brocartila4em na poro m,dia se
transforma em cartila4em colunar durante o processo %siol54ico de %siod,se( 3
fuso %sria, ento, comea no centro da %se pro"imal da t#bia e pro4ride
centrifu4amente e distalmente ao lon4o do tub,rculo &$'(
)nquanto a %brocartila4em , resistente D tenso de trao, a cartila4em
colunar , fraca quando submetida ao estresse &-'( .ouco antes ou durante %siod,se
%siol54ica, um inter+alo de +ulnerabilidade , criado predispondo a tuberosidade Ds
les*es(
T!$%"! 1. Est&#ios do d%s%n'o"'i(%nto do tu$)r*u"o d! t+$i!. ,1-./
Est&#io M%nin!s ,Id!d%/ M%ninos ,Id!d%/
C!rti"!#inos! E F E 0
Ao0s&ri! F-$2 0-$4
Ei0s&ri! $0-$; $$-$
F!s% 1ss%! $; $
2. M%*!nis(o do tr!u(!:
Na maturidade esquel,tica, o tub,rculo tibial , uma proeminente estrutura
5ssea de cerca de ! cm de dist1ncia pro"imal da superf#cie articular da t#bia( )le
ser+e como o ane"o para o mGsculo quadr#ceps atra+,s do tendo patelar( 3 ap5%se
tibial , +ulner+el antes e durante fase %siol54ica de %siod,se( 9e uma ao faA
com que o li4amento patelar a crie uma fora que e"cede a fora combinada da f#se
e da re4io ao redor do pericndrio e do peri5steo, uma fratura pode ocorrer( Cois
mecanismos so descritos para ilustrar como essa leso acontece(
8 primeiro mecanismo en+ol+e a e"tenso do /oel2o durante a forte
contrao do quadr#ceps &$'( Hsto pode ocorrer durante o a decolar de um salto,
resultando em uma +iolenta contrao do quadr#ceps contra uma perna %"a sem
encurtamento &;'( 8 se4undo mecanismo , representado pelo desembarque de um
pular ou depois de cair de uma altura( Hsto en+ol+e rpida 6e"o passi+a do /oel2o
contra uma contratao do quadr#ceps &$'(
3. C"!ssi0*!o:
3 classi%cao das fraturas tub,rculo tibial foi descrita pela primeira +eA por
Iatson-Jones, tipo H, HH e HHH, em $0-( .osteriormente 84den a modi%cou, para
mel2or de%nir a e"tenso da leso e da quantidade de deslocamento ou
fra4mentao, adicionando os subtipos 3 e K( 8 tipo HL foi adicionado por MNu e
Ceben2am para descre+er uma fratura por a+ulso de toda a ep#%se pro"imal da
t#bia &$$'( )m se4uida, o tipo L foi somado ao sistema de classi%cao, por BcOoN et
al( para descre+er a sua e"perincia com um paciente apresentando o tipo HHHK em
associao ao tipo HL &$'( 3 adio de sub4rupo P foi, por %m, su4erido para o tipo H
associado ao tendo patelar de l4rimas por 7ranQl et al( &$2'(
3.1Tio I:
Reso da poro distal da ap5%se da t#bia( 3 lin2a de fratura se localiAa entre a
t#bia pro"imal e a tuberosidade, atra+,s do centro de ossi%cao do tub,rculo( 8
tipo H3 indica uma fratura com m#nimo deslocamento ou no deslocada( &7i4ura $',
enquanto o tipo HK &7i4ura 2' apresenta deslocamento anterior e pro"imal ou fratura
cominuti+a( &-,$!'( 8 tipo HP foi proposto para descre+er a+ulso do tendo patelar
associada D fratura(
Fi#ur! 1: Tio IA4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!

Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..1
Fi#ur! 2: Tio IB4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..1
3.2Tio II:
< caracteriAado por e"tenso da fratura pro"imal atra+,s da cartila4em entre
a ep#%se pro"imal da t#bia e da tuberosidade, sem en+ol+imento articular( 9e a
fratura , minimamente ou no deslocada e sem fra4mentao, , desi4nada como
tipo HH3 &7i4ura !'( 9e 2 deslocamento anterior eSou de fra4mentao da fratura
&7i4ura 4', , desi4nada como tipo HHK(
Fi#ur! 2: Tio IIA4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
Fi#ur! 3: Tio IIB4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
3.2Tio III:
7raturas da tuberosidade da t#bia com e"tenso intra-articular anterior
atra+,s da f#se e ep#%se no /oel2o &7i4ura ;'( 3 tuberosidade e a ep#%se anterior
permanecem como uma unidade, HHH3( Tm tipo
HHHK &7i4ura -' , caracteriAado quando a fra4mentao da fratura &$,2,-'(
Fi#ur! 9: Tio IIIA4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
Fi#ur! :: Tio IIIB4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
3.3 Tio I;:
)stas fraturas se apresentam com toda separao pro"imal da f#se tibial
&%4ura '( .ossu# uma incidncia bai"a, pois a ep#%se pro"imal da t#bia no costuma
ser+ir como um ponto de insero para os li4amentos colaterais, mediais ou
laterais( .ortanto, o estresse em +aro e +al4o so transmitidos a met%se e no D
ep#%se &$4'(
Fi#ur! <: Tio I;4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
3.9 Tio ;:
Mesultado da combinao da fratura tipo HHH e HL &%4ura F'( @ separao
completa da t#bia pro"imal atra+,s da e"tenso da f#se( Hsso resulta em uma
con%4urao no formato de UVU in+ertido &-'(
Fi#ur! =: Tio ;4 R%r%s%nt!o %s5u%(&ti*! % r!dio#r&0*!
Font%: C6IT7ARA %t !".4 28124 ..2
9. >u!dro *"+ni*o:
.acientes com fraturas da tuberosidade da t#bia 4eralmente e"ibem aumento
de +olume e dor sobre a tuberosidade da t#bia( )m les*es do tipo H, a e"tenso do
/oel2o contra a 4ra+idade , preser+ada, no entanto e"tenso contra resistncia est
comprometida( No tipo HH e les*es maiores, e"tenso contra a 4ra+idade com ou
sem resistncia , limitada &-'(
:. E?!(%s d% i(!#%(:
8 estudo de ima4em inicial de fraturas tub,rculo tibial , a radio4ra%a
simples( 3. e per%l so essenciais para faAer o dia4n5stico( 3 incidncia em per%l
mostra mel2or o taman2o e deslocamento do fra4mento &$'( 3 incidncia em
obl#quo da t#bia pro"imal pode ser Gtil para demonstrar o tub,rculo, +isto que ela se
encontra imediatamente lateral D lin2a m,dia &$;'(
)mbora as radio4ra%as con+encionais se/am Gteis para o dia4n5stico do padro
de fratura comple"a, a con%4urao precisa da fratura s5 , estabelecida por
tomo4ra%a computadoriAada( ) a mesma, a/uda no plane/amento pr,-operat5rio(
Messon1ncia ma4n,tica pode ser realiAada para a+aliar in/uria dos li4amentos do
menisco e danos na cartila4em(
<. Tr!t!(%nto % ro#n1sti*o:
.ara as fraturas tipo H3 e HK, o tratamento , conser+ador com reduo fec2ada,
desde que o mecanismo e"tensor permanea intacto &$'( .ara o tipo HP , no
entanto, a reduo aberta e a %"ao interna &M37H' do fra4mento 5sseo
a+ulsionado e do li4amento, , recomendada &$2'(
P2oW et al( descre+eu o sucesso do tratamento de $0 pacientes com les*es do
tipo H3 e HH3 com reduo fec2ada por cerca de seis semanas( No entanto, um
paciente necessitou de tratamento cirGr4ico para reparar uma ruptura do tendo
patelar &$'( 84den et al( tratou seis crianas com les*es do tipo H atra+,s de
imobiliAao 4essada cil#ndrica, com o /oel2o em e"tenso completa por trs a seis
semanas( )m um paciente, o fra4mento tin2a se separado completamente &>ipo HK'
e"i4indo a reduo aberta e %"ao com um parafuso na met%se &-'(
3 reduo aberta e %"ao interna so indicadas para tipos HHK, HHH3, HHHK, HL e
fraturas por a+ulso da tuberosidade da t#bia &$,!,4,-'( 3l,m disso, quadr#ceps ou
tendo patelar lesados de+em ser reparados para restaurar o mecanismo e"tensor
&$'( Lrios m,todos de %"ao tm sido relatados, mas a maioria dos autores
recomendam a %ao em banda de tenso ou um parafuso canulado para %"ar
fra4mento a+ulsionado &tabela 2' &$,$!' ( 3rtroscopia tamb,m pode ser uma opo
se 2ou+er preocupao com desarran/o interno concomitante &2'( 8 ob/eti+o do
tratamento , a reduo anatmica do fra4mento, e a restaurao do aparel2o
e"tensor e a manuteno da superf#cie articular tibial &$'(
)mbora muitas complica*es ten2am sido relatadas e podem ocorrer dentro do
primeiro ano p5s-cirur4ia &s#ndrome compartimental, consolidao +iciosa, no-
unio, patela ba/a, fratura atra+,s da %"ao interna e 4enu recur+atum', , raro
obser+ar essas seqelas, indicando um bom pro4n5stico caso a aborda4em de
tratamento se/a corretamente aplicada ao paciente( &$-'(
T!$%"! 2. Di!#n1sti*o or i(!#%( % tr!t!(%nto.
Tio E?!(% d% I(!#%( Tr!t!(%nto
IA@B4 IIA Maio-X= 3., per%l e obl#quo Meduo fec2ada e 4esso(
IIB4 IIA@B4 I; % ; Maio-X, >P e MB Meduo aberta com
%"ao interna(
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