UNIFESP – EPM

Disciplina de Saúde Coletiva

O problema dos encaminhamentos e o

impacto no PSF Jardim Lourdes e nas
atenções secundária e terciária.

Grupo: Amanda Calili, Bruno Barbosa, Mariana Castillo, Paloma Sato

 Objetivos da Atenção Primária

“Diversos estudos apontam que uma equipe

de Atenção Primária qualificada pode
resolver de 85 a 90% dos problemas de
saúde de uma comunidade. Para isto é
fundamental que esta equipe atue tanto na
promoção de saúde e prevenção de
doenças, como também no atendimento de
pessoas com doenças estabelecidas.”

Harzheim, Erno. Ciclo de debates sobre redes regionalizadas de atenção à saúde: desafios do
SUS. Organização Pan-Americana de Saúde. Brasília – DF, 10 de março de 2009
 A questão dos encaminhamentos

 Na prática, um grande número de pacientes

que se enquadrariam nesses 85-90% não
têm seus problemas resolvidos nas
Unidades Básicas de Saúde.
 Eles são encaminhados para as redes
secundária e terciária de atendimento que,
em algumas áreas, não têm capacidade de
atender a toda essa demanda.
 Essa questão foi observada no PSF Jardim
Lourdes.
 As consequências do problema
A problema dos encaminhamentos apresenta importantes
consequências:

Diminuição do número de vagas nos centros de especialidades

para pacientes com problemas sérios de saúde;

Espera prolongada por consultas com médicos especialistas;

Agendamento de consultas em locais distantes das moradias

dos pacientes (gera grande número de faltas);
 As consequências do problema

Atraso no tratamento de pacientes que

poderiam ter seus problemas resolvidos na UBS;

Maiores custos para o sistema de saúde

(pacientes transitando por diversos especialistas e
realizando muitos exames);

Descrédito por parte da população e dos

próprios médicos na atuação da Atenção Básica
como principal meio de se resolver os problemas
de saúde das diferentes comunidades.
 Metodologia

Palestras:
Entrevistas:
 Médico de PSF
Médico de PSF  Gerente de PSF
 Profissional: administração de
Gerente de PSF Atenção Primária municipal

4 Pacientes
2 Agentes Comunitários
Auxiliar administrativo
 Dados obtidos no PSF

Demanda reprimida: setembro e outubro (2009)

Ficha referência / contra-referência

Problema: Ausência de dados sobre

encaminhamentos totais por especialidade e
encaminhamentos negados por especialidade.
 Discussão
Apresentação de possíveis causas para o problema
dos encaminhamentos:

O SUS e o PSF são programas novos ainda não

se conhece / não se põe em prática um de seus
objetivos, que é ser a porta de entrada para o sistema
de saúde.

Muitos pacientes e profissionais da saúde não os

veem como sistemas resolutivos e, portanto, confiam
mais nas redes secundária e terciária.
 Discussão
 Pacientes desejam ser atendidos por especialistas:

- Exigem exames complexos;

- Falta de informação sobre o trabalho de um médico
generalista;
- Influência da mídia (promove especialistas);
- Descrédito por parte dos pacientes pode ser culpa do próprio
excesso de encaminhamentos.
Ficha referência / contra-referência
 Ficha referência / contra-referência
Referência: Médico do PSF

 Nome do usuário /Sexo / Etnia /Idade

 Endereço / Telefone para contato
 Hipótese diagnóstica / diagnóstico
 Motivo do encaminhamento
 Exames e procedimentos realizados
 Data
 Assinatura e carimbo do profissional responsável

Contra-referência: Especialista

 Data e horário da consulta

 Relatório da consulta
 Procedimentos a serem adotados
 Assinatura e carimbo do profissional responsável
 Discussão

Desarticulação entre os níveis de atenção:

-Falta de comunicação entre a atenção primária

e a secundária (médicos generalista e
especialista);

-Ficha referência e contra-referência muitas

vezes não é preenchida adequadamente.
 Discussão
 Desvalorização do médico generalista pelas
escolas médicas:

- Estímulo pelas próprias faculdades de Medicina por

residências especialistas;
- Escolha dos estudantes baseadas em especialidades
tradicionais;
- Pouco tempo dedicado à formação de médicos
voltados para o PSF;
- Baixa procura de médicos pela Atenção Básica.
 Discussão
 Falta de oportunidades para aprimoramento dos
profissionais do PSF:

- Não há atualização para médicos de diferentes

especialidades que entram no PSF;
- Poucos médicos são especializados em Saúde da Família;
- Dificuldade para a atuação como médico generalista que
resolve grande parte dos problemas da população gera
aumento no número de encaminhamentos.
 Discussão
 Ausência de organização do sistema de
encaminhamentos:

- Falta de dados: número de encaminhamentos totais,

número de encaminhamentos julgados
desnecessários por especialidade, etc.;
- Inexistência de análise estatística para se determinar
a localização exata do problema;
- Falta de um setor organizado e bem estabelecido na
UBS para controlar apenas os encaminhamentos.
 Discussão
 Pouco tempo para consulta detalhada

 Desvalorização de tratamentos não-

medicamentosos

 Falta de investimento para a atenção básica

 Supervalorização de exames complexos

 Demanda reprimida
Especialidades com maior demanda reprimida: outubro 2009
Especialidade Número de pacientes
Ortopedia clínica 40
Fisioterapia 19
Proctologia 18
Fonoaudiologia 14
Oftalmologia 14
Otorrinolaringologia clínica 13
Nefrologia 07
Cirurgia plástica 06
Cardiologia infantil 05
Hernia Incisional/Inguinal/Umbilical 05
 Demanda reprimida
Especialidades com maior demanda reprimida: setembro 2009
Especialidade Número de pacientes
Ortopedia clínica 70
Fisioterapia 19
Proctologia 18
Fonoaudiologia 14
Otorrinolaringologia clínica 13
Nefrologia 08
Gastroenterologia 06
Oftalmologia 05
Pneumologia infantil 05
Hernia Incisional/Inguinal/Umbilical 04
 Propostas

Devido à complexidade do problema e do fato de ele

envolver as atenções secundária, terciária e o trabalho
de outras UBSs, as sugestões podem ir além do PSF
Jd. Lourdes. Algumas mudanças dizem respeito a
instancias superiores.
 Propostas
Conscientização da população: funções do médico generalista e da Atenção
Básica.

Diálogo entre os diferentes níveis de atenção: Agendamento de horários para

que médicos do PSF discutam casos com especialistas e profissionais de outros
ramos (fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, etc).

Preenchimento correto da ficha referência / contra-referência: Agiliza tanto a

consulta do especialista quanto o retorno com o generalista.
 Propostas
Capacitação dos médicos: Horário dedicado à educação continuada. Convênio
entre a universidade e a UBS. Seminários com especialistas, cursos de atualização
em importantes áreas da Medicina (cardiologia, ortopedia, saúde da mulher, etc).

Aprimoramento dos tratamentos não medicamentosos: Grupos de exercícios

físicos e atividades em grupo podem prevenir e resolver muitos problemas, evitando
que eles tornem-se complexos demais e necessitem de encaminhamento.
 Propostas
Maior participação do NASF na UBS:. Uma maior participação desses
profissionais, com a realização de atendimentos que atendessem às
necessidades dos pacientes, poderia diminuir o número de encaminhamentos.

Controle constante dos encaminhamentos: Encaminhamentos não

explicados, incoerentes ou desnecessários devem ser questionados e retornar
para seus médicos de origem.
 Propostas
Análise estatística dos dados sobre os encaminhamentos: maior possibilidade de
localização do problema. Organização em tabelas e gráficos:

-Número de encaminhamentos totais por especialidade;

-Demanda reprimida por especialidade (já existe);
-Número de encaminhamentos julgados como desnecessários por especialidade

Capacitação dos profissionais da Regulação: organização e apresentação dos dados.

 Propostas

A valorização do médico generalista também depende do

seu trabalho. A responsabilização pelos pacientes, com um
atendimento de qualidade que vise resolver o maior número
de problemas possível aumenta o impacto das UBSs nas
comunidades e a credibilidade por parte dos outros médicos
e pacientes. A atuação das faculdades de Medicina é
igualmente essencial, pois cabe a elas apresentar o SUS e a
importância da Medicina de Família para a sociedade.