Substancias Psicoativas 2 Cremesp 2003

Usurios de Substncias Psicoativas
Abordagem, diagnstico e tratamento

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A M B CREMESP
USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS
2 EDIO
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A M B CREMESP
USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS
Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
(Diretrizes elaboradas em conjunto com a Associao Mdica Brasileira)
Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP Cep 01301-910
Tel: (11) 3017 9300 www.cremesp.org.br
COORDENADORES INSTITUCIONAIS
Cremesp: Reinaldo Ayer de Oliveira
AMB: Moacyr Roberto Cuce Nobre e Wanderley Marques Bernardo
COORDENADOR CIENTFICO
Ronaldo Laranjeira
DIRETORA DE COMUNICAO
Maria Luiza de Andrade Machado
Adaptao Editorial: I volethe Duarte
Colaboradores: Dinaura Paulino Franco, Ricardo Balego e Marcela Bezelga
Capa: Moema Cavalcanti
Foto da capa: White Packet / Getty I mage
Editorao eletrnica: Sollo Comunicao
Fotolito: OESP
Impresso: Cia. Lithogrphica Ypiranga
Tiragem: 30.000 exemplares
Usuri os de substnci as psi coati vas: abordagem, di agnsti co e
tratamento / Coordenao de Ronaldo Laranjeira et al. 2. ed. So Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo/Associao
Mdica Brasileira, 2003.
120 p.
Vrios colaboradores
I SBN 85-89656-01-2
1.Droga 2. Usurio de droga 3. Dependente Qumico 4. Diretrizes 5.
Substncia psicoativa I . Laranjeira, Ronaldo (coord) I I . Oliveira, Reinaldo
Ayer de (coord) I I I . Nobre, Moacyr Roberto Cuce (coord) I V. Bernardo,
Wanderley Marques (coord) V. Ttulo VI . Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo VI I . Associao Mdica Brasileira.
NLM WM270
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APRESENTAES
O Cremesp e a AMB uniram esforos e firmaram, em 2001, convnio
que possibilitou a elaborao de diretrizes para o diagnstico e o
tratamento de usurios de substncias psicoativas.
A publicao destas normas baseadas em evidncias cientficas
constitui importante instrumento para auxiliar os mdicos de todas as
especialidades, incluindo aqueles que realizam o primeiro atendimento a
dependentes qumicos.
Trata-se tambm de uma relevante contribuio da comunidade
mdica no enfrentamento de um problema de sade coletiva que afeta
toda a sociedade.
Estas recomendaes passaro a i ntegrar a segunda edi o do
Projeto Di retri zes, i ni ci ati va da Associ ao Mdi ca Brasi lei ra e
do Conselho Federal de Medicina, que rene diretrizes das diversas
Sociedades de Especialidades.
A iniciativa junta-se a outras aes do Cremesp, que mantm a Rede
Estadual de Apoio a Mdicos Dependentes Qumicos, juntamente com a
Unifesp e pretende lanar campanha de preveno e esclarecimento
sobre o uso de drogas dirigida populao.
A aplicao deste guia certamente ter repercusso positiva na quali-
dade da assistncia prestada pelos setores pblico e privado de sade,
contribuir para a humanizao do atendimento e a incluso social dos
pacientes que enfrentam o problema da dependncia qumica.
Regina Ribeiro Parizi Carvalho
Presidentedo Cremesp
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Com o objetivo de auxiliar na deciso mdica e, conseqentemente,
otimizar o cuidado aos pacientes usurios de substncias psicoativas, a
Associao Mdica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina de So
Paulo, junto Associ ao Brasi lei ra de Psi qui atri a, elaboraram
Diretrizes Mdicas baseadas em evidncias cientficas.
Vale lembrar que esse trabalho faz parte das 100 diretrizes de condu-
tas mdicas geradas entre 2001 e 2002 pelo Projeto Diretrizes, como
resultado da parceria entre a Associao Mdica Brasileira, atravs de
suas Sociedades de Especialidade, o Conselho Federal de Medicina e o
Ministrio da Sade.
Nesse processo procurou-se, de manei ra ti ca e com ri gorosa
metodologia cientfica, construir as bases de sustentao das reco-
mendaes de conduta mdica, utilizando-se os meios da cincia atual,
de forma crtica e desprovida de interesse se no aquele que resulte na
melhoria do binmio mdico-paciente e da qualidade dos servios
prestados populao.
Eleuses Vieira dePaiva
Presidenteda AMB
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SUMRIO
Parte 1
I ntroduo .................................................... 06
Metodologia .................................................. 08
Parte 2
Abordagem geral do usurio............................ 11
lcool ........................................................... 29
Nicotina ....................................................... 49
Anfetamina................................................... 63
Benzodiazepnicos ......................................... 71
Opiceos....................................................... 81
Cocana ........................................................ 93
Maconha..................................................... 107
Solventes .................................................... 115
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INTRODUO
As substncias psicoativas com potencial de abuso so alvo da preocupao
da sociedade brasileira, devido ao aumento considervel do consumo das mes-
mas nas ltimas duas dcadas, tornando-se cada vez mais precoce entre adoles-
centes e mesmo crianas. Paralelamente, a comunidade identifica problemas
correlatos como o crescimento da criminalidade e de acidentes automotivos,
comportamentos anti-sociais, abandono da escola etc. A perplexidade por parte
significativa da populao que estigmatiza o problema aliada falta de polticas
pblicas de longo prazo para solucion-lo esto em confronto com a crescente
demanda por servios de tratamento. A comunidade cientfica tem feito sua
parte, seja produzindo pesquisas que identificam a gravidade do problema ou
apontando solues racionais. As entidades mdicas tambm vm estimulando
esses trabalhos e propondo alternativas de cuidados mdicos que promovam a
incluso social dos pacientes no sistema de assistncia sade. Em uma ao
mais concreta, o Cremesp e a AMB estabeleceram uma parceria visando ao
tratamento do abuso ou dependncia de substncias qumicas, que reuniu
informaes para padronizar condutas dirigidas a pacientes sob essa condio.
O desenvolvimento de diretrizes para essas doenas sempre esteve pautado
no objetivo de auxiliar o mdico e o paciente na tomada de decises mais
adequadas ao tratamento. Mas a atuao e a abordagem do mdico trazem
impactos significativos sobre o tratamento, principalmente em relao quelas
doenas com importantes repercusses nos servios de sade.
A ampla colaborao individual e institucional foi imprescindvel para cumprir
os objetivos propostos e chegar a este resultado. Para a primeira apresentao de
cada tema relevante elaborao do projeto, foram convidados especialistas de
vrias instituies como a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), Associa-
o Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas (Abead), Associao Paulista
de Medicina (APM), Conselho Estadual de Entorpecentes do Estado de So
Paulo (Conen), I nstituto de Medicina Social e Criminologia de So Paulo
(I mesc), Grupo I nterdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (Grea-USP),
Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (Uniad-Unifesp), Programa de
Orientao e Atendimento a Dependentes (Proad-Unifesp), Centro Brasileiro
de I nformaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid-Unifesp), Faculdade de
Cincias Mdicas (FCM-Unicamp), Universidade de Santo Amaro (Unisa),
Faculdade de Medi ci na do ABC, Faculdade de Medi ci na de Botucatu
(FM-Unesp) e Hospital I sraelita Albert Einstein.
Aps cada apresentao, o Grupo Assessor analisava os dados, sugerindo,
quando necessrio, novas referncias bibliogrficas. A compilao dos textos e
as sugestes de modificaes ficaram a cargo do relator Marcelo Ribeiro Arajo.
Todas as discusses foram acompanhadas por Moacyr Roberto Cuce Nobre,
Wanderley Marques Bernardo, ambos representantes da AMB, e Reinaldo Ayer
de Oliveira, representante do Cremesp. Por fim, todo o texto foi submetido
aprovao do Grupo Assessor.
As diretrizes orientam para uma abordagem objetiva e afirmativa, com
indicaes ou mesmo contra-indicaes de tratamento e, na ausncia de
informaes cientficas para as recomendaes, deixam claro essa lacuna do
conhecimento. A elaborao desses procedimentos buscou a melhor evidncia
cientfica disponvel, optando, sempre que possvel, por revises sistemticas
da literatura. Esperamos que constituam os primeiros passos para a consolida-
o e a atualizao contnua de condutas dirigidas dependncia qumica.
Ronaldo Laranjeira
Coordenador Cientfico
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METODOLOGIA
Diversas orientaes para elaborao de diretrizes so encontradas na internet,
mostrando pequena vari ao metodolgi ca na dependnci a do pa s de
origem
1- 6
. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padroniza-
o de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos
e preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, ou ainda apontan-
do a inexistncia de informaes cientficas que permitam a recomendao ou a
contra-indicao. As referncias bibliogrficas so citadas numericamente por
ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendao A, B, C ou D. A
classificao do grau de recomendao, que corresponde fora de evidncia
cientfica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em
evidncias do National Health Service da Gr-Bretanha
7
e do Ministrio da
Sade de Portugal
8
. Todos os graus de recomendao, incluindo-se o D , so
baseados em evidncias cientficas. As diferenas entre o A, B, C e D deve-se
exclusivamente forma empregada na gerao da evidncia.
A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia
cientfica resumida a seguir:
A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia
B Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia
C Relatos ou sries de casos
D Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas
A utilizao do grau de recomendao associado citao bibliogrfica no
texto tm como objetivos principais: conferir transparncia procedncia das
informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora, intro-
duzir uma forma didtica e simples de auxiliar a avaliao crtica do leitor, que
arca com a responsabilidade da deciso frente ao paciente que orienta.
A relao entre qualidade de estudo e grau de recomendao e, portanto, a
sua influncia na deciso mdica, insuficiente se utilizada de maneira absolu-
ta e isolada, sendo esta de carter informativo e sugestivo, cabendo ao profis-
sional que ministra o cuidado ao paciente julgar a forma, o momento e a
pertinncia da utilizao da diretriz.
As principais caractersticas e limitaes da forma de classificao escolhida so:
Diferencia-se de outras formas de classificao que incorporam outros
conceitos alm da fora de evidncia, como a desenvolvida pela Fora Tarefa
Canadense para Cuidados Preventivos em Sade
9
.
No possvel diferenciar estudos com diferente qualidade metodolgica e
fora de evidncia cientfica distinta dentro de uma mesma classificao.
Por exemplo, uma reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatorizados
submetidos meta-anlise no se distingue de um ensaio clnico aleatorizado
com pequeno nmero de pacientes estudados, uma vez que os dois so
igualmente classificados como A.
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O grupo C diferencia-se do D no intuito de destacar as publicaes de rela-
tos e sries de casos de um lado e a opinio e consenso de especialistas do
outro. Mesmo que os relatos apresentem limitaes importantes em termos
de desenho de pesquisa, podem ser avaliados criticamente pelo leitor em
funo de sua observao sistematizada, diferentemente da opinio do espe-
cialista que reflete uma experincia resultante de uma observao restrita
pelas caractersticas dos pacientes que a ele so encaminhados.
As diretrizes internacionais (guidelines) e os captulos de livro foram
tambm classificados como D, para agrupar informaes que se originam no
carter opinativo. A preferncia em citar uma outra diretriz ou um captulo
de livro pode ter classificado como D uma informao que originalmente
apresenta grau de recomendao A, B ou C, privando o leitor de uma anlise
crtica mais adequada.
As raras informaes provenientes de experimentos com animais foram
classi fi cadas como C. Apesar da eventual excelnci a do desenho, os
resultados no podem ser inteiramente extrapolados para o homem, embora
apresentem fora de evidncia maior do que a opinativa.
Quando pertinente, os graus de recomendao foram individualizados por
grupo de evidncia, junto s referncias bibliogrficas, por exemplo
1, 3
(A)
2,
4
(B)
5
(C), sobretudo quando havia heterogeneidade na fora da evidncia dos
trabalhos citados. No entanto, quando as evidncias cientficas eram homo-
gneas o grau de recomendao utilizado foi o de maior fora, assim
1-5
(A).
REFERNCIAS
1. Agency for Research and Health Quality (ARHQ) - http://www.ahrq.gov
2. Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines I nfobase - http://www.cma.ca/cpgs
3. Scottish I ntercollegiate Guidelines Network. http://www.rcpe.ac.uk/sign.html
4. National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/index.asp
5. NHS Centre for Reviews and Dissemination - http://www.york.ac.uk
6. New Zealand Guidelines Group. http://www.nzgg.org.nz
7. Levels of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine - http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html (visitado em outubro de 2000)
8. Manual de I nstrues para Elaborao, Distribuio e I mplementao Prtica das Normas
de Orientao Clnica - Ministrio da Sade de Portugal. - http://www.iqs.pt/nocs.htm
(visitado em maro de 2001).
9. Canadian Task Force on Preventive Health Care. History & Methods. Methodology: Grades
of Recomendation - http://www.ctfphc.org/(visitada em outubro de 2000)
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AUTORES E GRUPO ASSESSOR
ALVES, Hamer Nastasy Palhares
Psiquiatra da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas e da Unidade de Dependncia de
Drogas da Universidade Federal de So Paulo Unifesp.
BALTIERI, Danilo Antonio
Psiquiatra do Grupo de Estudos de lcool e Drogas e do Ncleo de Estudos em Psiquiatria
Forense e Psicologia Jurdica da Universidade de So Paulo USP; coordenador do Ambulat-
rio de Transtornos da Sexualidade e professor da Disciplina de Psiquiatria da Faculdade de Medi-
cina do ABC.
BELTRO, Marco Antonio
Psiquiatra forense, perito do I nstituto de Medicina Social e de Criminologia de So Paulo e vice-
presidente do Conselho Estadual de Entorpecentes de So Paulo.
BERNARDO, Wanderley Marques
Professor doutor do Departamento de Cirurgia Torcica da Universidade de So Paulo-USP
e assessor cientfico do Projeto Diretrizes AMB/CFM.
CASTRO, Luis Andr P.G.
Psiquiatra da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas da Universidade Federal de
So Paulo Unifesp.
KARNIOL, Isac Germano
Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro Unisa
e da Universidade de Campinas Unicamp.
KERR-CORREA, Florence
Professora Titular de Psiquiatria do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Universi-
dade Estadual Paulista - Unesp/Botucatu.
LARANJEIRA, Ronaldo
Presidente da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas, professor adjunto
do Departamento de Psiquiatria e coordenador da Unidade de Pesquisas em lcool e Drogas da
Universidade Federal de So Paulo Unifesp.
MARQUES, Ana Ceclia Petta Roselli
Psiquiatra da Unidade de Dependncia de Drogas e da Associao Fundo de I ncentivo
Psicofarmacologia do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo
Unifesp; secretria da Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas e membro do
Conselho Estadual de Entorpecentes de So Paulo Conen.
NICASTRI, Srgio
Psiquiatra do Grupo I nterdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas da Universidade de So
Paulo- USP e coordenador do Programa lcool e Drogas do Hospital I sraelita Albert Einstein.
NOBRE, Moacyr Roberto Cuce
Professor doutor da Disciplina de Reumatologia e diretor da Unidade de Epidemiologia Cl-
nica do I nstituto do Corao da Universidade de So Paulo USP; assessor cientfico do
Projeto Diretrizes AMB/CFM.
OLIVEIRA, Reinaldo Ayer
Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Universidade Estadual Paulista - Unesp/
Botucatu e Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Cremesp.
RIBEIRO, Marcelo
Psiquiatra e diretor Clnico da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas da Universidade
Federal de So Paulo - Unifesp.
ROMANO, Marcos
Psiquiatra da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas da Universidade Federal de So Paulo Unifesp
e professor da Disciplina de Psiquiatria da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas Puccamp.
SEIBEL, Srgio Dario
Professor doutor do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Universidade Esta-
dual do Rio de Janeiro e da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; psiqui-
atra do Grupo de Estudos em lcool e Outras Drogas da Universidade de So Paulo USP.
SILVA, Cludio Jernimo
Psiquiatra da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas da Universidade Federal de
So Paulo Unifesp.
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Abordagem Geral
Associao Brasileira de Psiquiatria
Ela bora o Fina l: 28 de Agosto de 2002
Autoria : Marques ACPR, Ribeiro M
Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves HNP, Baltieri DA,
Beltro MA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG,
Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA,
Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Este trabalho tambm compe o Projeto Diretrizes
Usurio
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DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI AS:
As condies mais encontradas na populao referentes ao abuso e dependncia de
substncias qumicas foram distribudas entre os especialistas para elaborao do
texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do
especialista, nas recomendaes de entidades internacionais, com reconhecido saber
na rea, e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem
geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes
foram apresentados para avaliao do grupo assessor. A diretriz foi finalizada aps a
discusso em grupo, com acrscimo e subtrao de contedo e referncias
cientficas da literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: Relatos ou sries de casos.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar
ou encaminhar aos servios especializados o usurio de substncias qumicas com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia.
PROCEDI MENTOS:
Diagnstico de uso nocivo e dependncia;
Diagnstico do nvel de gravidade;
Abordagem dos estgios de prontido para mudana;
Avaliao clnica inicial;
Avaliao do risco para uso de lcool e drogas;
Interveno psicossocial.
Abordagem Geral do Usurio
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INTRODUO
O consumo de lcool, tabaco e outras drogas est presente em todos os
pases do mundo. Mais da metade da populao das Amricas e da Europa j
experimentou lcool alguma vez na vida
1,2
(D)e cerca de um quarto fumante
3
(D).
O consumo de drogas ilcitas atinge 4,2% da populao mundial
4
(D). A
maconha a mais consumida (144 milhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas
(29 milhes), cocana (14 milhes) e os opiceos (13,5 milhes, sendo 9
milhes usurios de herona)
4
(D).
As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias
so hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. O taba-
co foi o maior fator responsvel pelas mortes nos Estados Unidos, em 1990,
contribuindo substancialmente para as mortes relacionadas a neoplasias, doen-
as cardi ovasculares, doenas pulmonares, bai xo peso ao nasci mento e
queimaduras
5
(B). O aumento do consumo de lcool est diretamente relacio-
nado a ocorrncia de cirrose heptica, transtornos mentais, sndrome alcolica
fetal, neoplasias e doenas cardiovasculares
6
(D). Cerca de 3% dos indivduos
que procuram atendimento de emergncia com queixa de angina pectoris, no
Canad, relataram consumo prvio de cocana
7
(B).
Os mdicos tm facilidade para identificar e abordar tais complicaes
8
(D),
no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco
diagnosticadas
9
(D). Tais categorias nosolgicas so pouco abordadas durante a
formao mdica. O resultado um conhecimento deficiente sobre um assunto
que repercute cotidianamente em todas as especialidades mdicas
10
(D).
Entretanto, as inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as
investigaes acerca da histria natural da doena, bem como as novas tcnicas
teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de
substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser conduzido
por um espectro maior de profissionais. Desse modo, todos os profissionais da
sade tornaram-se fundamentais para o tratamento dos indivduos portadores
de tal condio.
O objetivo desta publicao: atualizar os profissionais da rea mdica
acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens
baseadas em evidncias para estes indivduos. H justificativas claras para a
existncia deste manual: boa parte dos dependentes qumicos entram em contato
com o sistema de sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo.
Desse modo, o mdico generalista o seu primeiro contato com a rede de
atendimento. Torna-se, desse modo, fundamental para o estabelecimento do
diagnstico precoce e para a motivao destes indivduos a buscar ajuda especiali-
zada. Eis a importncia do mdico de todas as especialidades para a qualidade
de vida destes indivduos
11
(D).
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A M B CREMESP
CONCEITOS BSICOS
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no
indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia,
abstinncia e comportamento compulsivo de consumo
12
(D). Tolerncia a ne-
cessi dade de crescentes quanti dades da substnci a para ati ngi r o efei to
desejado
12
(D). As substncias com potencial de abuso discutidas neste conjunto
de diretrizes so agrupadas em oito classes: lcool, nicotina, cocana, anfeta-
minas e xtase, inalantes, opiides, ansiolticos benzodiazepnicos e maconha.
O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e
sintomas. I sso lhe conferiu objetividade
13
(D). O novo conceito, alm de trazer
critrios diagnsticos claros, apontou para a existncia de diferentes graus de
dependncia, rejeitando a idia dicotmica anterior (dependente e no-
dependente)
13
(D). Desse modo, a dependncia vista como uma sndrome,
determinada a partir da combinao de diversos fatores de risco, aparecendo de
maneiras distintas em cada indivduo. Veja algumas das principais idias:
H DIFERENTES PADRES DE CONSUMO E RISCOS
RELACIONADOS
O novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de lcool e outras
drogas rejeitou a idia da existncia apenas do dependente e do no-dependente.
Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensi-
dade ao longo de uma linha contnua
13
(D). (Figura 1).
Figura 1
Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas
1 5
A M B CREMESP
Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo
14
(D)
(Figura 2). Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado
das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados, faz deste um
consumo debaixo risco. H indivduos que bebem eventualmente, mas so
incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo. I sso pode levar a
problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos
(heteroagressividade). Diz-se que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool.
Por fim, quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de
sintomas de abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas
sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em dependncia.
H CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE USO NOCIVO E
DEPENDNCIA
Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abuso
A OMS
15
(D) define uso nocivo como um padro de uso de substncias
psicoativas que est causando dano sade , podendo ser esse de natureza fsica
ou mental (Quadro 1). A presena da sndrome de abstinncia ou de transtor-
nos mentais relacionados ao consumo, como demncia alcolica, exclui esse
diagnstico.
Critrios diagnsticos da dependncia
A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo
de consumir uma determinada substncia psiczotrpica. A avaliao inicial
comea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao
(Quadro 2)
13
(D).
Figura 2
Freqncia de problemas relacionados ao consumo
1 6
A M B CREMESP
A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para
elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de
substncias psicoativas
15
(D), apresentadas no (Quadro 3).
Quadro 2
Critrios diagnsticos da dependncia de substncias psicoativas
A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma
substncia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal
desejo e sempre acaba consumindo.
A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia
psicoativa para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses
mais baixas.
O surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o
consumo de substncia psicoativa cessou ou foi reduzido.
O consumo de substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas
de abstinncia. Como o indivduo aprende a detectar os intervalos
que separam a manifestao de tais sintomas, passa a consumir a
substncia preventivamente, a fim de evit-los.
O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante
do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo.
A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo.
medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se
exclusivamente para o alvio dos sintomas de abstinncia, em
detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Alm disso, passa
a ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por
exemplo o local de trabalho.
O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e
dos sintomas de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma
sndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em
poucos dias, mesmo o indivduo tendo atravessado um longo perodo
de abstinncia.
Compulso
para o consumo
Aumento da tolerncia
Sndrome de abstinncia
Alvio ou evitao
da abstinncia pelo
aumento do consumo
Relevncia do consumo
Estreitamento ou
empobrecimento
do repertrio
Reinstalao da
sndrome de dependncia
Quadro 1
Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia
O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do usurio.
Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras pessoas e esto associados a
conseqncias sociais diversas de vrios tipos. O fato de um padro de uso ou uma substncia em
particular no ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ou por ter levado a conseqncias socialmente
negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo.
O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de dependncia, um transtorno psictico ou
outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente.
1 7
A M B CREMESP
Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade
Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade
distintos para cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro
de consumo de um indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade.
Esta anlise fundamental para individualizar o diagnstico e coletar subsdios
para o planejamento teraputico
13
(D). Alguns critrios de gravidade devem ser
investigados:
COMPLICAES CLNICAS
As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da
dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios
motivos. Muitas delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamen-
to e recuperao completa, como a esteatose heptica no dependente de
lcool
13
(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a relao entre seu consumo
de drogas e as complicaes relacionadas, mas aceitam permanecer em trata-
mento devido existncia desses problemas clnicos. A presena de complica-
es pode estimular o paciente a buscar a abstinncia
16
(D). As complicaes
clnicas relacionadas ao consumo de substncias sero apresentadas nos captulos
especficos de cada substncia.
COMORBIDADES PSIQUITRICAS
Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais
ou com outras condies clnicas gerais
17
(D). A presena de comorbidades entre
Quadro 3
Critrios do CID-10 para dependncia de substncias
Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos
seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
(a) um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
(b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio,
trmino e nveis de consumo;
(c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como
evidenciado por: sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de
uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia;
(d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas
para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
(e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa,
aumento da quantidade de tempo necessria para se recuperar de seus efeitos;
(f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente
nocivas. Deve-se fazer esforos claros para determinar se o usurio estava realmente consciente da
natureza e extenso do dano.
1 8
A M B CREMESP
os usurios de lcool e outras drogas tem sido demonstrada pela literatura
mdica
18
(C). I nvestigar a presena de comorbidades entre os usurios de lcool
e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de tratamento:
indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por trata-
mento mdico
19
(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado
pode ser benfica para a evoluo do quadro de dependncia estabelecido
20
(D).
SUPORTE SOCIAL
O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos depen-
dentes de substncias psicoativas
21
(B). Uma investigao completa deve abor-
dar a situao do indivduo no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo
familiar e a disponibilidade desta para cooperar no tratamento do paciente.
Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social dever ser organizada. O
servio social o mais indicado para auxiliar o mdico nessa tarefa
22
(D).
Todo o dependente passa por estgios de motivao
A dependncia no uma condio imutvel, marcada por problema de
personalidade, do qual o indivduo estar para sempre refm
23
(D). Desse modo,
todo o dependente pode ser motivado para a mudana. Motivao um estado
de prontido para a mudana, flutuante ao longo do tempo e passvel de ser
influenciado por outrem
24
(D).
Durante o perodo da vigncia do consumo, o dependente de substncias
psicoativas pode passar por estgios motivacionais
24
(D). Para cada estgio h
uma abordagem especial. Desse modo, determinar as expectativas em relao ao
tratamento e o estgio motivacional fazem parte da avaliao inicial e so
i mportantes para o planejamento teraputi co do paci ente. Os estgi os
motivacionais

so apresentados a seguir (Tabela 1).
AVALIAO INICIAL
Uma boa avaliao essencial para a continuidade do tratamento. No
apenas pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencade-
ar o processo de mudana muito antes da sua concluso. Qualquer avaliao
inicial tem como objetivo coletar dados do indivduo para o planejamento do
seu cuidado (Quadro 4). Alm das queixas ou alteraes do estado de sade do
indivduo, a avaliao inicial investiga tambm sua condio social e econ-
mica. Dessa forma, fornece informaes para a melhor adequao dos pro-
gramas. O preenchimento de um protocolo deidentificao geral do usurio no
servio sempre bem-vindo. Ele objetiva e auxilia o raciocnio clnico e corrobora
a avaliao mdica
14
(D).
A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora,
emptica, clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no
1 9
A M B CREMESP
Tabela 1
Estgios de Prontido para Mudana
Estgio do paciente Postura do profissional Freqncia e seguimento
Flexibilizar sobre a
evidncia de dependncia
Triagem e avaliao +,
Deve ser sensibilizado
objetivamente.
Oferea solues e retire
barreiras. Negocie um
plano de abordagem.
Prover o suporte; definir
a assistncia; convidar a
famlia; considerar a
farmacoterapia e outros
recursos.
Reforar o sucesso; enca-
minhar para grupos de auto-
ajuda; reavaliar a farma-
coterapia; aplicar a preven-
o de recada e avaliao de
situaes de risco; avaliao
bioqumica.
Otimismo, reforo para
retomar e continuar o
tratamento, solicitar a
participao da famlia.
Pr-
contemplao
Contemplao
Determinao
Ao
Manuteno
Recada
Visitas peridicas para
avaliao
Agendar outras visitas,
no mximo a cada trs
meses e sugerir uma
entrevista familiar
Consultas freqentes a
cada duas semanas no
mximo e seguimento.
Semanal por meses.
Inicialmente mensal e
antecipar se necessrio.
Inicialmente mais
freqente e voltar para a
fase anterior.
Sem idia sobre o
problema e sem planos
Percebe um problema,
mas est ambivalente
para promover mudana.
Percebe que tem um
problema e que precisa
promover mudanas.
Pronto para comear
a mudana.
Incorporao da mudana
na rotina de vida.
Volta para a contemplao
ou pr-contemplao
Quadro 4
Objetivos da avaliao inicial
25
(D)
Tratamento de qualquer emergncia ou problema agudo.
Elaborao de um diagnstico precoce acerca do consumo de drogas.
Identificao de complicaes clnicas, sociais ou psquicas.
Investigao de comorbidades psiquitricas.
Motivao do indivduo para a mudana.
Estabelecimento de um vnculo emptico com o paciente.
Determinar o nvel de ateno especializada de que o paciente necessitar.
indivduo e no uso de substncias. I ntervenes desse tipo auxiliam a motiva-
o do paciente e melhoram o planejamento do tratamento
24
(D). Deve-seevitar
confrontos e s estimular mudanas compatveis com o estado motivacional do
paciente, utilizando o bom senso.
2 0
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A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida,
uma anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de
lcool e drogas (Quadro 5).
Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de
complicaes do consumo (Quadro 6). Auxiliam, assim, na determinao da
gravidade do consumo
26
(D).
Aps a anamese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Deve-se
observar alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas
26
(D) (Quadro 7).
Quadro 5
Questes essenciais para a investigao do consumo de lcool e drogas
22
(D)
O ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia)
A quantidade de substncia consumida
A via de administrao escolhida
O ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos, com desconhecidos, sozinho...)
A freqncia do consumo nos ltimos meses.
Quadro 6
Sinalizadores de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas
Faltas freqentes no trabalho e na escola
Histria de trauma e acidente freqentes
Depresso
Ansiedade
Hipertenso arterial
Sintomas gastrointestinais
Disfuno sexual
Distrbio do sono
Quadro 7
Sinais fsicos sugestivos do uso de lcool e drogas
Tremor leve
Odor de lcool
Aumento do fgado
Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana)
Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha)
Presso arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool)
Taquicardia e/ou arritmia cardaca
Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool)
Odor de maconha nas roupas
2 1
A M B CREMESP
Quadro 8
Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool e drogas
Data:
Nome :
Idade:
Por que voc est aqui hoje?
O que est errado com voc ?
Outros problemas:
Desde seus 18anos (Sim, No)
Teve fratura ?
Teve um acidente no trnsito?
Teve traumatismo na cabea?
Teve problemas decorrentes de brigas ?
Teve problemas aps beber lcool?
Exerccios fsicos
Voc se exercita regularmente?
(Sim, No)
Estresse
Voc se sente estressado?
(Constantemente, freqentemente,
eventualmente ou infreqentemente)
Com quem vive?
(S, com o cnjuge, outros parentes,
amigos)
Tabaco
Voc fuma? (Sim, No) Quantos cigarros
por dia ? ____
Dieta
Voc cuida de sua dieta para:
Colesterol?
Sal?
Calorias totais /dia ou gorduras?
Uso de lcool
Voc tem observado algum problema
com seu consumo de bebida alcolica?
Algum de sua famlia tem problemas
com a bebida ?
Voc j sentiu que deveria diminuir a
bebida?
As pessoas que convivem com voc se
incomodam com sua bebida?
Voc j se sentiu mal por ter bebido?
Voc tem bebido logo pela manh para
poder iniciar seu dia ou para melhorar da
ressaca?
Quantas doses voc consome em um dia tpico de
beber? ________
(1 dose =1 lata de cerveja =1 copo de vinho =1 medidor de destilado)
Quantos dias por semana voc bebe ? ______
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
(Sim, No)
Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de
sade pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 8), que investiga o uso de
algumas substncias de forma contextualizada
27
(D).
No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de
lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir
com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de
estimulantes.
Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs per-
fis bsicos: 1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia;
2) a gravidade do padro de consumo e como ele complica outras reas da vida;
e 3) a motivao para a mudana. A partir da Figura 3 possvel exemplificar
um pouco essa investigao. O padro de consumo de lcool do indivduo a
questo central. A partir desta, pode-se notar, progressivamente, uma reduo
do controle sobre o consumo, invadindo vrias reas de sua vida, como perda
do controle; um aumento progressivo do consumo, ou tolerncia; o surgimento
2 2
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de sintomas de abstinncia e um padro dirio de consumo, com a finalidade de
evit-los, alvio ou evitao. Avaliando outras reas de sua vida, nota-se uma
piora progressiva na qualidade e na quantidade de relacionamentos, estrei-
tamento, e o beber invadindo cada vez mais reas que o paciente valorizava
anteriormente, como desempenho escolar, amigos, namoro, emprego. A
internao voluntria parece indicar que o paciente tem alguma motivao para
o tratamento. A importncia de se obter esses trs critrios est relacionada ao
planejamento da abordagem teraputica. Para cada indivduo, cabem orienta-
es especficas e atitudes mdicas compatveis com o grau de problema
26
(D).
Assim, a avaliao inicial deve incluir
14
(D)
28
(D) (Figura 4) (Quadro 9):
Figura 4
Algoritmo para a avaliao inicial
Figura 3
2 3
A M B CREMESP
Uma triagem breve e efetiva;
Uma descrio detalhada do problema;
A avaliao da motivao;
O diagnstico precoce com uma investigao de comorbidades;
O plano de tratamento;
Avaliao de processo e resultados.
ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS
ACONSELHAMENTO
O aconsel hamento para que o paci ente i nterrompa ou di mi nua o
consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em infor-
maes personal i zadas, obti das durante a anamnese
29
(B)
30
(A). Um
aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma
porcentagem de paci entes a i nterromper completamente o consumo de
substncias psicoativas
31
(B)

(Quadro 10). Sua tcnica simples e de fcil
aplicao (Quadro 11).
INTERVENO BREVE
A i nterveno breve uma tcni ca mai s estruturada que o aconse-
lhamento, mas no mais complexa. Possui um formato tambm claro e
simples e pode ser utilizada por qualquer profissional
32
(D). Qualquer inter-
veno, mesmo que breve, melhor que nenhuma
33
(A). Ela est indicada
i nclusi ve para paci entes gravemente comprometi dos
34
(D). Quando tai s
i ntervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um
impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia
de lcool
27
(D).
Quadro 9
Etapa 1
Perguntar sobre o uso de substncias:
a. consumo;
b. aplicar escalas ou questionrios para
triagem.
Etapa 2
Etapa 4
Monitorizao dos progressos do paciente.
Avaliar os problemas relacionados com o uso:
a. problemas clnicos;
b. problemas comportamentais;
c. dependncia.
Etapa 3
Aconselhe uma estratgia adequada:
a. Se existe suspeita de dependncia:
1) Aconselhe a abstinncia;
2) Encaminhe para o especialista.
b. Se o uso nocivo ou de risco:
1) Aconselhe a cessar o uso;
2) Proponha a moderao.
Resumo das Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno Psicossocial
2 4
A M B CREMESP
Terapi as fundamentadas na entrevi sta moti vaci onal produzem bons
resultados no tratamento

e podem ser uti li zadas na forma i ntervenes
breves
24
(D). Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao
tratamento especializado
24
(D).
As intervenes breves utilizam tcnicas comportamentais para alcanar a
abstinncia ou a moderao do consumo. Comeam pelo estabelecimento de
uma meta. Em seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identificao das
situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber
problemtico
33
(A).
Aconselhamento
Mnimo: 3 minutos
Breve: 3 a 10 minutos
Intensivo: maior que 10 minutos
Fases de:
1. Avaliao (identificao)
2. Aconselhamento (estratgia motivacional mnima)
3. Assistncia
4. Acompanhamento
Etapas do Aconselhamento
Quadro 10
Aconselhamento
Aconselhar no dizer o que deve ser feito.
A mudana do indivduo.
Aconselhar consiste em:
Chamar reflexo Qual a sua opinio sobre o seu consumo atual de drogas?
Dar responsabilidade O que voc pretende fazer com relao ao seu consumo?
Opinar com honestidade Na minha opinio seu uso de lcool est absolutamente fora de controle.
Dar opes de escolha Vamos discutir as alternativas que voc tem para no chegar embriagado
em seu emprego.
Demonstrar interesse Conte mais sobre sua semana, como foram suas tentativas para se
manter abstinente.
Facilitar o acesso Vamos tentar encontrar um horrio que se adapte bem a ns dois.
Evitar o confronto Ao invs de encontrarmos culpados, podemos juntos buscar solues
para o seu problema.
Quadro 11
2 5
A M B CREMESP
Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a
interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis
sesses
35
(D). O espectro de problemas tambm determinam que se aplique
intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de
adicionais teraputicos, como manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade
dos tratamentos
36
(D).
RECOMENDAES DOS AUTORES
Todo mdico deve investigar o uso de lcool e drogas em seus pacientes, com
ateno especial aos adolescentes.
Os pacientes que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem
receber orientao bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinn-
cia, fissura e tratamento.
I ntervenes comportamentais breves, com uso de tcnicas motivacionais,
podem ser eficazes. Tcnicas de confronto devem ser evitadas.
A combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo
com a gravidade da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser
administrada.
A famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento.
Caso o mdico generalista no se sinta apto a intervir, ele deve motivar o
paciente a procurar ajuda especializada, realizando o encaminhamento. A seguir,
deve estabelecer um sistema de referncia e contra-referncia para cada caso.
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2 9
A M B CREMESP
2
Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves, Baltieri DA,
Beltro MA, Bernardo WM, Castro LAGP,
Karniol IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre
MRC, Oliveira RA, Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
lcool
Abuso e dependnci a
3 0
A M B CREMESP
As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na
populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A
elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas
recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica dispo-
nvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico,
anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia do lcool foi
finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de
informaes e referncias bibliogrficas.
OBJETI VO:
ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver ou que
j apresenta abuso ou dependncia do lcool.
PROCEDI MENTOS:
Avaliao do padro de consumo;
Rastreamento do risco associado ao uso;
Diagnstico da intoxicao aguda;
Diagnstico da sndrome de abstinncia;
Escolha do local de atendimento;
Tratamento medicamentoso.
Abuso e Dependncia do lcool
3 1
A M B CREMESP
INTRODUO
Os problemas relaci onados ao consumo do lcool s podem ser com-
parados queles causados pelo consumo do tabaco e pela prti ca de sexo
sem proteo
1
(D). As compli caes relaci onadas ao consumo de lcool
no esto necessari amente relaci onadas ao uso crni co
2
(B). I ntoxi ca-
es agudas, alm de trazer ri scos di retos sade, dei xam os i ndi v duos
mai s propensos a aci dentes
3
(D). Desse modo, os problemas relaci onados
ao consumo de lcool podem acometer i ndi v duos de todas as i dades.
Eles devem ser i nvesti gados por todos os profi ssi onai s de sade, em todos
os paci entes. O di agnsti co precoce melhora o prognsti co entre esses
i ndi v duos
4
(D). Aqueles que possuem um padro noci vo de consumo de-
vem ser moti vados para a absti nnci a ou a adoo de padres mai s
razovei s de consumo. Para aqueles que possuem di agnsti co de depen-
dnci a de l cool , o encami nhamento para um ser vi o de tratamento
especi ali zado deve ser recomendado.
A dependnci a de l cool acomete de 10% a 12% da popul ao
mundi al
1
(D) e 11,2% dos brasi lei ros que vi vem nas 107 mai ores ci dades
do pa s, segundo levantamento domi ci li ar sobre o uso de drogas
5
(B).
por i sso, ao lado da dependnci a de tabaco, a forma de dependnci a que
recebe mai or ateno dos pesqui sadores
6
(B). Mui tas caracter sti cas, tai s
como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil podem
i nfl uenci ar o uso noci vo de l cool , bem como o desenvol vi mento da
dependnci a ao lcool
7
(A). A i nci dnci a de alcooli smo mai or entre os
homens do que entre as mulheres
8
(D). O mesmo se repete entre os mai s
jovens, especi almente na fai xa etri a dos 18 aos 29 anos, decli nando com
a i dade
9
(C).
Os dados ci tados aci ma esto em consonnci a com pesqui sas
conduzi das no Brasi l : o l cool responsvel por cerca de 60% dos
aci dentes de trnsi to e aparece em 70% dos laudos cadavri cos das mortes
vi olentas
10
(D). De acordo com a lti ma pesqui sa reali zada pelo Centro
Brasi lei ro de I nformaes sobre Drogas Psi cotrpi cas (CEBRI D) entre
estudantes do 1
0
e 2
0
graus de 10 capi tai s brasi lei ras, as bebi das alcoli -
cas so consumi das por mai s de 65% dos entrevi stados, estando bem
frente do tabaco. Dentre esses, 50% i ni ci aram o uso entre os 10 e 12
anos de i dade
11
(B).
AVALIAO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNSTICO
H al gumas consi deraes acerca do consumo de l cool que mere-
cem ateno da prti ca cl ni ca di ri a (Quadro 1). Para que sejam
3 2
A M B CREMESP
contempl adas, faz-se necessri a a i mpl ementao de procedi mentos de
avaliaes e triagem por profissionais de sade di ri gi das ao uso, abuso e
dependnci a l cool .
Quadro 1
No existe consumo de lcool isento de riscos
12
(D).
O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados
13
(D).
A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do
consumo
14
(D).
A demora em fazer o diagnstico piora o prognstico
15
(D).
Consideraes importantes acerca do consumo de lcool.
Figura 1
TRIAGEM
Anammese Geral
Anammese
especfica
Hbitos Alimentares
Triagem +
Consumo no Ano
Consumo no Ms
Consumo no Dia Anterior
Problemas Relacionados
Triagem -
SEGUIMENTO
Orientao
Intoxicao x servio
especializado
Aconselhamento
Interveno breve
SAA x
encaminhamento
para servio
especializado
Algoritmo da avaliao inicial, triagem e diagnstico
3 3
A M B CREMESP
PADRO DE CONSUMO
O padro deconsumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de
qualquer paciente. A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar
os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no esta-
belecimento de estratgias de mudanas. O Quadro 2 possibilita essa investigao.
O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10
gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada
bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao
alcolica. Assim, chega-se quantidade absoluta de lcool da bebida. Em
seguida, feita a converso: uma unidade para cada 10g de lcool da bebida
(Tabela 1).
Quadro 2
350 ml 80-140ml 40-50ml
Dose da bebida alcolica
Concentrao sangnea equivalente
dose de lcool ingerida de acordo com
o peso corporal
(*)
Equivalncia das bebidas alcolicas
(*)
Concentrao sangnea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica.
(**)
Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue)
Fonte: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e
avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.
1 lata de cerveja
1 copo de vinho tinto
1 dose de usque
2 latas de cerveja
2 copos de vinho
2 doses de usque
3 latas de cerveja
3 copos de vinho
3 doses de usque
60 kg 70 kg 80 kg
0,27 g 0,22 g 0,19 g
0,54 g 0,44 g 0,38 g
0,81 g
(**)
0,66 g
(**)
0,57 g
3 4
A M B CREMESP
Evi dnci as a parti r de regi stros populaci onai s e revi ses si stemti cas de
estudos de coorte e caso-controle mostram que qualquer dose de bebi da
alcoli ca, por menor que ela seja, aumenta o ri sco de morte entre adoles-
centes e adultos jovens, numa relao dose dependente, ou seja, com o
aumento da dose de bebi da consumi da, a mortali dade por todas as causas
tambm aumenta entre os 16 e 34 anos de i dade, tanto nas mulheres,
como nos homens. Nas mulheres e homens mai s velhos o consumo de
doses menores est associ ado com menor mortali dade quando comparado
com as pessoas da mesma i dade que no bebem, ou bebem em mai or
quantidade. Os benefcios de sobrevida associados ao lcool devem-se reduo
da morbimortalidade por doenas cardiovasculares
16
(A). Os valores foram
calculados tomando-se como base as informaes coletadas na I nglaterra e Pas
de Gales, no ano de 1997; em pases como o Brasil, onde a mortalidade por
doena cardiovascular menor do que no Reino Unido, provvel que as doses
de baixo risco sejam ainda menores.
TRIAGEM OU RASTREAMENTO
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de
questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de
risco. O CAGE (Quadro 3) um dos mais indicados. Este instrumento de
fcil aplicao
15
(D). Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta
os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma interveno. O
CAGE possui boa sensi bi l i dade e especi fi ci dade para duas respostas
positivas
17
(D). Acrescentando-se perguntas simples como: 1) voc j teve
problemas relacionados ao uso de lcool? e 2) voc bebeu nas ltimas 24
horas?, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%
18
(B).
A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao I nternacional das
Doenas (CI D 10)
19
(D) podem ser aplicados para o diagnstico diferencial en-
tre abuso e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT,
TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT)
Tabela 1
Unidades de lcool em cada dose de bebida
Bebida
Unidade
(Quantidade: 10)
Volume
Quantidade de lcool
(volume x concentrao)
Concentrao
Vinho tinto 90ml 12% 11g 1,1u
Cerveja 350 ml 5% 17g 1,7u
Destilado 50ml 40% 20g 2,0u
3 5
A M B CREMESP
foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool.
Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do
tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o planejamento do
tratamento e a interveno subseqente
20
(B).
INTOXICAO AGUDA
I ntoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tole-
rvel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica carac-
terizam-se por nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central.
I nicialmente h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e
incoordenao motora, passando para confuso, desorientao e atingindo
graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma
21
(D). A intensida-
de da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia
22
(D)
(Quadro 4). O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o
consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de
interferir nessa relao
21
(D).
A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir
22
(D). A maioria dos
casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e
sinais, deve-se conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 4).
SNDROME DE ABSTINNCIA DO LCOOL
CONCEITO
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao
aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos
pela CI D-10
19
(D) e pelo DSM-I V
23
(D) como sndromedeabstinncia do
lcool (SAA).
Quadro 3
Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE)
O consumo de lcool considerado de risco a partir de duas
respostas afirmativas.
0- NO
1- SIM
1
0
1
0
1
0
1
0
1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade
de bebida ou parar de beber?
2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de
beber?
3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo)
pela maneira como costuma beber?
4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
3 6
A M B CREMESP
BASES NEUROBIOLGICAS
A s ndrome resulta de um processo neuroadaptati vo do si stema nervo-
so central
24
(D). H doi s ti pos de adaptao
25
(D). Frente presena
constante da substnci a, elas se estabelecem em busca de um novo equi l -
bri o (Fi gura 2). A adaptao de preju zo a di mi nui o do efei to da droga
sobre a clula. A adaptao de oposi o a i nsti tui o de uma fora no
i nteri or da clula, antagni ca ao efei to da droga. A s ndrome de absti nn-
ci a aparece quando da remoo do lcool (Fi gura 3).
QUADRO CLNICO
A mai ori a dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma s ndrome de
absti nnci a entre leve a moderada, caracteri zada por tremores, i nsni a,
agi tao e i nqui etao psi comotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps
a lti ma dose. Apenas medi das de manuteno geral dos si nai s vi tai s so
apli cadas nesses casos
27
(B). Por volta de 5% dos dependentes apresentaro
Quadro 4
Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas
euforia e excitao alteraes
leves da ateno
incoordenao motora discreta
alterao do humor personalidade e
comportamento
incoordenao motora pronunciada com
ataxia diminuio da concentrao piora
dos reflexos sensitivos piora do humor
piora da ataxia nuseas e vmitos
disartria amnsia hipotermia anestesia
(estgio I)
comamorte
(bloqueio respiratrio central)
Quadro clnico Conduta
Ambiente calmo Monitoramento dos
sinais vitais
Ambiente calmo Monitoramento dos
sinais vitais
Monitoramento dos sinais vitais
Cuidados intensivos manuteno das
vias areas livres
Observar risco de aspirao do vmito
Internao
Cuidados manuteno das vias areas
livres
Observar risco de aspirao
Administrao intramuscular de tiamina.
Internao Cuidados gerais para a
manuteno da vida Administrao
intramuscular de tiamina
Emergncia mdica
Cuidados intensivos para a manuteno
da vida
Seguir diretriz apropriada para a
abordagem do coma
Alcoolemia
mg%
30
50
100
200
300
400
3 7
A M B CREMESP
Figura 2
Fonte: Littleton J M (1998)
26
(D).
Hiptese de Himmelsbach de neuroadaptao presena de substncias psicoativas
Figura 3
As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA
uma s ndrome de absti nnci a grave
28
(B). A SAA autoli mi tada, com
durao mdi a de 7 a 10 di as
29
(D) (Fi gura 4). Cri ses convulsi vas apare-
cem em 3% dos casos e geralmente so autoli mi tadas, no requerendo
tratamento espec fi co
30
(D). A mortali dade gi ra em torno de 1%
28
(B).
3 8
A M B CREMESP
A relao entre a i nterrupo do uso de bebi da alcoli ca e o apareci mento
dos si ntomas de tremores, aluci naes e delirium tremens esto demonstra-
dos na Fi gura 5.
Fonte: Freeland et al. (1993)
29
(D)
Figura 4
Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA
Figura 5
Relao entre a interrupo do uso de bebida alcolica e o
aparecimento da Sndrome de Abstinncia
Porcentagem dos Porcentagem dos Porcentagem dos Porcentagem dos Porcentagem dos
sintomas de SAA sintomas de SAA sintomas de SAA sintomas de SAA sintomas de SAA
3 9
A M B CREMESP
O sintoma de abstinncia mais comum o tremor
31
(D), acompanhado de
i rri tabi li dade, nuseas e vmi tos. Ele tem i ntensi dade vari vel e aparece
algumas horas aps a di mi nui o ou parada da i ngesto, mai s observa-
dos no per odo da manh. Acompanham os tremores a hi perati vi dade
autonmi ca, desenvolvendo-se taqui cardi a, aumento da presso arteri al,
sudorese, hi potenso ortostti ca e febre (< 38C).
Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo
com a Organizao Mundial da Sade (CI D-10)
19
(D), encontram-se listados
no Quadro 5.
CRITRIOS DE GRAVIDADE DA SAA
Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool
possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro
emi nentemente ps qui co (i nsni a, i rri tabi l i dade, pi ora das funes
cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises
convulsivas.
A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria
pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas
de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos;
comorbidades e idade avanada
32
(B).
Quadro 5
Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS
Estado de abstinncia (F10.3)
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido,
usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;
(2) sudorese;
(3) nusea, nsia de vmitos ou vmitos;
(4) taquicardia ou hipertenso;
(5) agitao psicomotora;
(6) cefalia;
(7) insnia;
(8) mal-estar ou fraqueza;
(9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias,
(10) convulses tipo grande mal.
Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium
(delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).
4 0
A M B CREMESP
Critrios Diagnsticos: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; >18 SAA grave
Quadro 6
Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar
Nome: Data:
Pulso ou FC: PA: Hora:
3. Sudorese:
0 No
4 Facial
7 Profusa
10. Que dia hoje? Onde voc est?
Quem sou eu? (observao)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, no responde
seguramente
2 Desorientado com a data, mas no
mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais
de 2 dias
4 Desorientado com o lugar e pessoa
9. Agitao: (observao)
0 Normal
1 Um pouco mais que a atividade normal
4 Moderadamente
7 Constante
4 Moderado / grave
5 Grave
6 Muito grave
7 Extremamente grave
0 No
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor,
apagamento?
1. Voc sente um mal-estar no estmago (enjo)?
Voc tem vomitado?
0 No
1 Nusea leve e sem vmito
4 Nusea recorrente com nsia de vmito
7 Nusea constante, nsia de vmito e
vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos
separados:
0 No
1 No visvel, mas sente
4 Moderado, com os braos estendidos
7 Severo, mesmo com os braos estendidos
5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo
perturbador, sem detectar nada por perto?
Escore total
6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores
diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto
algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto
coisas que no esto presentes?
0 No
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Alucinaes moderadas
5 Alucinaes graves
6 Extremamente graves
7 Contnua
4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos
andando no corpo, formigamentos, pinicaes?
7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)
0 No
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pnico,
semelhante a um episdio psictico
agudo?
4 1
A M B CREMESP
Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical
Withdrawal Assessment Revised (CI WA-Ar). Trata-se de uma escala com 10
itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o
planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5
minutos (Quadro 6).
SAA Nvel I
Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps
a ltima dose. I nstala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansie-
dade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo,
do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos,
aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras
(Quadro 7).
SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos paci entes evol uem do estgi o I
para o I I . I sso se d cerca de 48 horas da l ti ma dose. Os si nai s
autonmi cos so mai s i ntensos, os tremores general i zados, apresen-
tam al uci naes audi ti vas e vi suai s e desori entao temporo-espaci al
(Quadro 8).
Quadro 7
Nvel I Leve/Moderada
Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades;
sudorese facial discreta, relata episdios de cefalia, nusea
sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da
sensibilidade ttil e auditiva.
B
I
O
O contato com o profissional de sade est preservado;
encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da
realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no re-
lata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem.
P
S
I
C
O
Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os
quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade
produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja
desempregado; a rede social ativa.
S
O
C
I
A
L
Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas
detectadas ao exame geral.
C
O
M
O
R
B
I
D
O
S
Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel I
Ambulatrio
Regular
Domiciliar
4 2
A M B CREMESP
Em um estgi o ai nda mai s grave, cerca 3% dos paci entes do estgi o
I I chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da lti ma dose. O
DM pi ora ao entardecer (sundowning). H ri scos com seqelas e morte
entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15%
destes apresentam convulses do ti po grande mal
33
(A). Esta psi cose or-
gni ca revers vel, dura de 2 a 10 di as, cursa com despersonali zao,
humor i ntensamente di sfri co, alternado da apati a at a agressi vi dade.
Deve-se fazer di agnsti co di ferenci al com traumati smo crani ano e doen-
as epi lepti formes.
TRATAMENTO
Al m do di agnsti co de cada caso, necessri a a checagem sobre a
di sponi bi l i dade dos ser vi os de sade em cada l ocal . O ambul atri o,
al m de menos custoso, no i nterrompe a vi da do i ndi v duo, favore-
cendo sua permannci a no trabal ho e na vi da fami l i ar. A abordagem
hospi tal ar desti na-se quel es com SAA n vel I I , por tratar-se de um
ambi ente protegi do e mai s seguro para manejar compl i caes. Neste
P
S
I
C
O
Quadro 8
Nvel II Grave
Agitao piscomotora intensa; tremores generalizados;
sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos,
hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou
descritos a partir da histria pregressa.
B
I
O
O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-
se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade
est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com
episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se
delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo
desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas.
Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas
esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou
impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social
inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia.
S
O
C
I
A
L
Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou
psiquitricas detectadas ao exame geral.
C
O
M
O
R
B
I
D
O
S
Dia
Integral
Hospital
Conjunto de Sintomas e sinais da SAA nvel II
4 3
A M B CREMESP
l ocal a recuperao pode ser mai s rpi da, em funo do control e e dos
recursos di spon vei s.
O nvel de gravidade da SAA aferido pela CI WA-Ar pode determinar a
escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente
deve ser encami nhado para uma uni dade hospi talar (emergnci a) para
i nternao. Escores menores permi tem a desi ntoxi cao domi ci li ar ou
ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.
Manejo clnico e medicamentoso da SAA
O manejo cl ni co e medi camentoso dos paci entes tambm est
condi ci onado gravi dade da SAA. Paci entes com SAA n vel I podem
receber tratamento ambulatori al. As consultas devem ser freqentes. O
paci ente e sua fam li a devem ser ori entados sobre a doena e a necessi da-
de de buscarem uma sala de emergnci a caso haja agravamento cl ni co
(Quadro 9).
Quadro 9
Tratamento da SAA nvel I
Ambulatrio e internao domiciliar
1

S
E
M
A
N
A
Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares.
Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas.
Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos.
Dieta leve ou restrita e hidratao adequada.
Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual.
Superviso de familiar.
Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao
temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia.
Cuidados gerais
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular;
Sedativos: depende do caso;
Diazepam: de 20 a 40 mg dia/oral ou
Clordiazepxido: de 100 a 200 mg/dia/oral ou
Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 a 8 mg/dia/oral
Farmacoterapia
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Cuidados gerais
2

E

3

S
E
M
A
N
A
S
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
Farmacoterapia
4 4
A M B CREMESP
O tratamento da SAA nvel I I obrigatoriamente hospitalar. I sso deve-se
ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes
clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de
manejo da dose dos medicamentos (Quadro 10).
Internao hospitalar
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias,
bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA
(Quadro 11).
Tratamento da SAA nvel II
Quadro 10
Internao hospitalar
Cuidados gerais
Repouso absoluto.
Reduo do estmulo audio-visual.
Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao.
Dieta leve ou jejum.
Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar.
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Sedativos:
Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou
Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou
Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora
Se necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em quatro minutos com
retaguarda para o manejo de parada respiratria.
Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo
(sndrome de Wernicke).
2

E

3

S
E
M
A
N
A
S Cuidados gerais
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
1

S
E
M
A
N
A
4 5
A M B CREMESP
REFERNCIAS
1. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Alcohol. Geneva:
WHO, 1999. Avai l abl e from: URL: http://www.who.i nt/substance_abuse/
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2. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ (1994) Alcohol consumption and associated
problems in a birth cohort of 15 year olds. N Zealand Med J 1994; 107:167-70.
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1996; 53:243-9.
Cuidados com a SAA
Quadro 11
Hidratar indiscriminadamente.
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona.
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria.
O que no fazer
Manejo das complicaes
CONVULSES
Diazepam: de 10 a 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise.
DELIRIUM TREMENS
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12 mg/dia oral.
Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia oral.
ALUCINOSE ALCOLICA
Haloperidol: 5 mg/dia
4 6
A M B CREMESP
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4 8
A M B CREMESP
4 9
A M B CREMESP
3
Abuso e dependnci a
Gr upo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves HNP, Baltieri DA,
Beltro MA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol
IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC,
Oliveira RA, Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
Nicotina
5 0
A M B CREMESP
elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Nicotina
foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de
OBJETI VO:
ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou
que j apresenta, abuso ou dependncia da nicotina.
PROCEDI MENTOS:
Avaliao rpida do uso do tabaco;
Diagnstico de abstinncia de nicotina;
Avaliao da gravidade da dependncia;
Interveno mnima para o dependente;
Estratgia motivacional dos prs e contras;
Abordagem do craving ou fissura;
Farmacoterapia.
Abuso e Dependncia da Nicotina
5 1
A M B CREMESP
INTRODUO
O consumo do tabaco um dos maiores problemas de sade pblica, de
propores internacionais. A planta, de origem americana, chegou Europa no
sculo XVI . Seu consumo j esteve associado a comportamentos sociais que
iam do glamour rebeldia. O combate ao fumo e seus malefcios ganhou flego
apenas nos ltimos vinte anos. Alm da abordagem preventiva, novas tcnicas
teraputicas e farmacoterpicas efetivas foram desenvolvidas, tornando o trata-
mento desta dependncia bastante promissor e digno de atualizao.
O consumo dirio de cigarros atinge 20,3% da populao paulista, o
correspondente a 3.019.000 pessoas
1
(B). O cigarro e outras formas de uso do
tabaco so capazes de provocar dependncia, decorrente da ao da nicotina.
Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependn-
cia de nicotina so similares queles que determinam a dependncia de outras
drogas como a herona e a cocana
2
(D).
A idade mdia de incio de consumo est entre 13 e 14 anos, mas a
vulnerabilidade para dependncia no est relacionada apenas idade
3
(A), o uso
das demais drogas entre os adolescentes declina com a idade. I sso, no entanto,
acontece com o tabaco
4
(D). Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar
por mais de seis semanas iro continuar fumando por mais 30 anos e que 30%
a 50% das pessoas que comeam a fumar criam dependncia decorrente do uso
problemtico
5
(D).
Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos de-
sagradveis como: dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia, tosse e nusea,
estes efeitos diminuem rapidamente
6
(D). I sso possibilita novas tentativas at
que se desenvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de consu-
mo dirio. Num perodo que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes
j comeam a apresentar os pri mei ros si ntomas de uma s ndrome de
abstinncia
7
(D). Os sintomas e a magnitude da sndrome de abstinncia podem
persistir por meses e, dependendo de sua gravidade, so pouco tolerados
8
(D).
A expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a
de um no fumante
9
(D). Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar,
todas so causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%);
doenas respiratrias (20%) e outras (1%)
10
(D).
Com a queima de um cigarro h liberao de nicotina. A substncia a
responsvel pela dependncia do tabaco. Trata-se de uma amina terciria voltil,
capaz de estimular, deprimir ou perturbar o sistema nervoso central e todo o
organismo, dependendo da dose e da freqncia com que utilizada
11
(D).
O mesmo processo produz monxido de carbono, dezenas de outros produtos
txicos, responsveis pela alterao da oxigenao dos tecidos.
5 2
A M B CREMESP
As aes da ni coti na no si stema nervoso central so medi adas por re-
ceptores ni cot ni cos, a mai ori a destes receptores i ni cos, di stri bu dos por
todo o crebro e col una vertebral. Os peri fri cos esto em gngl i os
autonmi cos, na supra-renal, nos nervos sensi ti vos e na musculatura
esquelti ca
12
(D).
Exi stem tambm outros aspectos rel aci onados ao uso do tabaco na
adol escnci a, como: o uso do tabaco por pai s, col egas mai s vel hos e
i nfl unci a da m di a, consi derados fatores predi tores de consumo
13
(D).
DIAGNSTICO
O consumo de tabaco geral mente comea na adol escnci a. Quanto
mai s precoce o i n ci o, mai ores sero a gravi dade da dependnci a e os
probl emas a el a associ ados
14
(B). Assi m, todos os i ndi v duos que che-
gam aos ser vi os de sade devem ser questi onados quanto ao hbi to de
fumar
15
(B) (Quadro 1). Os que fumam devem ser aconsel hados a
i nterromper o uso de tabaco
16
(D). Caso no seja poss vel aconsel har
adequadamente, mel hor encami nhar o fumante para um ser vi o
especi al i zado
17
(D).
Recomenda-se a uti li zao da CI D-10 para o di agnsti co da s ndrome
de dependnci a de ni coti na
18
(D). Os cri tri os do mesmo manual podem
ser uti li zados para o di agnsti co da s ndrome de absti nnci a da ni coti na
(Quadro 2).
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a
avaliao da gravidade da dependncia nicotina
19
(D) (Quadro 3). Os
pacientes mais graves devero receber mais recursos para auxiliar o tratamento,
principalmente em relao sndrome de abstinncia
20
(C).
TRATAMENTO
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial.
Tanto os fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas,
quanto os intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser
levados em considerao
21
(D).
Quadro 1
Perguntas essenciais para uma avaliao rpida do uso do tabaco
Presena do uso de tabaco (nunca, eventual, freqente)
Quantidade de cigarros fumada por unidade de tempo
Tentativas anteriores para interromper o hbito (nmero de vezes, tempo de abstinncia).
5 3
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Quadro 2
Diretrizes diagnsticas do CID 10 para estado de abstinncia de nicotina F15. 3
Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variveis, ocorrendo em abstinncia
absoluta ou relativa de nicotina, aps uso repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses
daquela substncia. O incio e curso do estado de abstinncia so limitados no tempo e relacionados
ao tipo de substncia e a dose que vinha sendo utilizada imediatamente antes da abstinncia.
Perturbaes psicolgicas:
Humor disfrico ou deprimido insnia
Irritabilidade, frustrao ou raiva ansiedade,
Inquietao, dificuldade para concentrar-se
Perturbaes fsicas:
Freqncia cardaca diminuda
Aumento do apetite ou ganho de peso
Quadro 3
Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm
Fumante? Sim No
1- Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?
0 Aps 60 minutos
1 31-60 minutos
2 6-30 minutos
3 Nos primeiros 5 minutos
2- Voc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde proibido, como por
exemplo, igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0 No 1 Sim
3- Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?
0 Qualquer um 1 O primeiro da manh
4- Quantos cigarros voc fuma por dia?
0 10 ou menos
1 11 a 20
2 21 a 30
3 31 ou mais
5- Voc fuma mais freqentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0 No 1 Sim
6- Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
0 No 1 Sim
Pontuao
1 Leve
2 Mdio
3 Alto
0 a 4
5 a 7
8 a 10
Tcnicas de abordagem
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos pro-
blemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de
5 4
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cada local
22
(D). Os mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de
reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em grupo
23
(A). Os
grupos de auto-ajuda e outros medicamentos so considerados de segunda linha
e podem ser coadjuvantes efetivos. A associao de mais de um recurso melhora
a efetividade do tratamento
24
(D).
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo
25
(A)
(Quadro 4) pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem
parar de fumar ou motivar aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses
de aconselhamento podem ser mnimas (3 minutos); de baixa intensidade (de 3
a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos)
26
(D).
Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias
motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um
dos exemplos (Quadro 5).
Quadro 4
Interveno mnima para o dependente de nicotina
Ideal para ser realizada pelo mdico generalista, em qualquer local de atendimento.
Perguntar sobre o consumo dirio de tabaco e problemas associados a este consumo.
Investigando o desejo do paciente de interromper o consumo.
Aconselhar a cessao do uso.
Oferecer assistncia durante o processo.
Efetuar o seguimento.
Quadro 5
Estratgia motivacional dos prs e contras
Recompensas ou vantagens
Melhora a sade
Paladar e olfato estaro mais aguados
Far economia
A casa, as roupas, o carro e o seu hlito
tero melhor odor
Voc poder se despreocupar sobre parar
de fumar
Voc ser um bom exemplo para as
crianas
Seus filhos tero mais sade
Voc no mais se preocupar em expor os
outros ao tabaco
Voc se sentir melhor fisicamente
Sua performance nas atividades fsicas
melhorar
Voc reduzir o envelhecimento de sua
pele, diminuindo as rugas
Agudos: dificuldade respiratria, asma,
impotncia, infertilidade, alteraes no
feto.
Crnicos: acidentes vasculares
hemorrgicos e infarto, cncer de laringe,
boca, faringe, esfago, pncreas, bao.
Bronquite crnica e enfisema.
Ambientais: aumento de cncer nos
cnjuges, taxas altas de filhos que
fumaro, que nascero com baixo peso,
asma, doenas do ouvido mdio e
respiratrias.
Riscos ou desvantagens
5 5
A M B CREMESP
Abordagem do craving ou fissura
Em todos os tratamentos, a abstinncia a meta mais importante e a mais
difcil de ser mantida
27
(A). A maioria dos fumantes em tratamento recai em
poucos dias
28
(A). A abordagem de um dos sintomas mais proeminentes da
sndrome de abstinncia, o craving ou fissura , deve ser cuidadosamente consi-
derada, j que este o maior obstculo para parar de fumar
29
(D) (Quadro 6).
FARMACOTERAPIA
Terapia de substituio da nicotina
Como j foi descrito, o nico tratamento farmacolgico considerado de
primeira linha licenciado na I nglaterra a Terapia deSubstituio da Nicoti-
na. Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da
substncia
31
(D).
Qualquer profissional de sade treinado pode aplicar a terapia de reposio
ou substituio com nicotina para os pacientes que consomem mais de 10
cigarros/dia
32
(D). Ela considerada um mtodo seguro no tratamento da de-
pendncia de nicotina, o mais popular e o menos dispendioso
33
(D). Quando
comparada com placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa de recadas
34
(A).
Este tratamento pode ser apl i cado por mei o de quatro formas de
apresentao
35
(B). No Brasil esto disponveis apenas o adesivo denicotina e a
goma demascar.
O adesivo de nicotina mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A
dose inicial preconizada de 15mg de nicotina por dia
36
(A). Para fumantes
pesados, 25 cigarros ou mais por dia, a dose inicial pode ser maior
37
(A). No
Brasil esto disponveis adesivos com 7, 14, 21 mg de nicotina ativa. Os
adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao feita por um prazo
mdio de 8 semanas
38
(A). A reduo da dose progressiva e pode durar at 1
ano
39
(D).
A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa
por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at
20. Pode produzir irritao da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais,
no entanto, so menos prejudiciais, se comparados ao custo decorrente do
consumo dirio de um mao de cigarros
40
(B).
Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais
segura do que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam
ser observadas
41
(D). Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para
menores de 18 anos e para aquel es paci entes portadores de doenas
cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio recente, angina instvel
ou determinadas arritmias
42
(A).
5 6
A M B CREMESP
Quadro 6
Como ajudar o paciente a lidar com a fissura
30
(D)
Explique ao paciente o que a fissura.
Trata-se de uma situao comum. A fissura se manifesta na forma de um mal-estar sbito
(disforia), com sintomas ansiosos e por vezes uma idia fixa de que aquilo s passar aps o
consumo. No significa que h algo errado com ele, tampouco que ele quer voltar a usar.
A fissura resultado de neuroadaptaes sofridas pelo sistema nervoso.
A fissura autolimitada.
importante que o paciente saiba disso.
Na verdade, qualquer episdio se resolve em menos de
uma hora, caso a pessoa permanea abstinente.
Conseguir atravessar um episdio, fortalece a pessoa para o segundo.
H vrios tipos de fissura.
Para muitos a fissura puramente somtica
(sinto algo em meu estmago, meu corao dispara).
Para outros, cognitiva (no consigo tirar a idia de usar da cabea).
H, ainda, aqueles que a sentem de modo mais afetivo (sinto um tdio enorme).
Muitas pessoas no percebem ou
negam a presena da fissura.
Isso as faz agir de modo impulsivo muitas vezes. Identificar que a fissura est na base de muitas
atitudes impensadas, ajuda o paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo.
A fissura desencadeada por gatilhos.
Evite-os.
Gatilhos so situaes, locais, lembranas que desencadeiam fissura.
Procure mapear as principais situaes de risco com o paciente e oriente-o a evit-los.
Maneiras de lidar com a fissura.
1. Distrao. Prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora (atividade fsica, arrumao do
quarto...).
2. Conversar com algum sobre ela. Eleja pessoas de fcil acesso e confiana para ligar.
3. Entrar na fissura. Vivenciar as fases da fissura (pico, sbito e descendente).
4. Lembrar as conseqncias negativas do consumo, que levaram o paciente a buscar a abstinncia.
5. Conversar consigo. Fazer uma contraposio aos pensamentos que o estimulam ao consumo
nessa hora.
A terapi a de substi tui o da ni coti na deve ser acompanhada de
aconselhamento. No h necessidade de que este seja intensivo. O mtodo
tem produzido resultados positivos quando aplicado em adultos sem outras
comorbidades
43
(B).
5 7
A M B CREMESP
Farmacoterapia para reduo da fissura
A bupropiona o tratamento de primeira linha nos Estados Unidos (Quadro
7). Ela est indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para
fumantes com depresso a indicao ainda mais precisa. Comparada com placebo,
apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor
44
(A).
I nicia-se a bupropiona duas semanas antes da cessao. A dose inicial de
150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg. O trata-
mento pode ter durao de 7 a 12 semanas. A associao entre a terapia de
reposio de nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade
na cessao do uso do tabaco quando comparada ao uso de bupropiona
isoladamente
46
(A). A bupropiona possui algumas contra-indicaes
47
(A) (Quadro
8) absolutas, que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas.
Quadro 8
Contra-indicaes ao uso da bupropiona
Condies que impliquem em risco de crises convulsivas
Episdios anteriores
Traumatismo crnienceflico
Retirada recente de lcool
Transtorno bulmico ou anorexia nervosa
Uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Uso concomitante de compostos contendo bupropiona
A clonidina e a nortriptilina so consideradas intervenes de segunda
linha. Elas esto indicadas para aqueles que se tornaram inelegveis ou no se
beneficiaram do tratamento com bupropiona
48
(D)
49
(A). O Quadro 9 resume a
abordagem ao fumante.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a
interveno mais efetiva
50
(B). A terapia comportamental e a reposio de nicotina
aparecem como a associao mais indicada
51
(D). Materiais didticos de
auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias motivacionais ajudam a
melhorar a efetividade do tratamento
52
(A). A utilizao de tratamentos
alternativos como acupuntura e hipnose tem sido estudada, mas os resultados
tm se mostrado pouco efetivos
53
(A).
Quadro 7
Bupropiona
A bupropiona um antidepressivo.
Ela atua como bloqueadora da recaptao dopamina e noradrenalina.
O aumento dos nveis de dopamina parece estar diretamente relacionado
diminuio da fissura ou craving
45
(D).
5 8
A M B CREMESP
Se todas estas aes falharem, o paci ente deve ser encami nhado a
um especi ali sta. Para estes pode estar i ndi cada uma abordagem mai s
i ntensi va, com i nter venes mai s estruturadas e associ adas a outras
medi caes
54
(D).
Quadro 9
Farmacoterapia para o tratamento da dependncia de nicotina
Farmacoterapia de 1
linha
Adesivo de Nicotina:
Durao do tratamento: 6 a 8 semanas
Apresentao: Adesivos com 14 e 21 mg.
Dosagem: Fumante de <20 cigarros/dia =14-21 mg/dia.
Fumante de 20-40 cigarros/dia =21-35 mg/dia.
Fumante de >40 cigarros/dia =42-44 mg/dia.
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas
Terapia de Reposio de Nicotina
Goma de mascar:
Durao do tratamento: 8 a 12 semanas.
Apresentao: Tabletes com 2 mg cada.
Dosagem: 10 a 15 tabletes/dia (dosagem inicial)
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas.
Apresentao: Comprimidos 150mg
Dosagem: Dose inicial de 150 mg ao dia por 3 dias.
A partir do quarto dia: 150 mg pela manh e 150 mg oito horas aps a primeira dose.
Contra-indicaes: Antecedente de crises epilpticas, bulimia, anorexia nervosa, uso de IMAO.
Bupropiona:
Farmacoterapia de 2
linha
Indicada para aqueles que no se beneficiaram da terapia de reposio ou da bupropiona.
Dosagem: 0,1-0,4 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.
Clonidina:
Dosagem: 75 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.
Nortriptilina:
5 9
A M B CREMESP
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6 3
A M B CREMESP
4
Autoria : Ribeiro M, Marques ACPR
Grupo Assessor: Laranjeira R. - coordenador. Alves HNP, Baltieri DA,
Anfetamina
Abuso e dependnci a
6 4
A M B CREMESP
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia das Anfetaminas
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral ou primrio a reconhecer, orientar, tratar
que j apresenta, abuso ou dependncia das anfetaminas.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento dos tipos de usurios;
Diagnstico:
Quadros agudos;
Sndrome de abstinncia.
Tratamento das:
Complicaes crnicas;
Dependncia.
Abuso e Dependncia da Anfetamina
6 5
A M B CREMESP
INTRODUO
As anfetaminas foram sintetizadas na dcada de 30. O propsito era o
tratamento do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, ento denomi-
nado hiperatividade ou disfuno cerebral mnima. Atualmente, existem
indicaes para o tratamento da transtorno de dficit de ateno e hiperatividade,
da narcolepsia e da obesidade com restries
1
(D). Nos ltimos 20 anos,
anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas em laboratrios clandestinos para
serem utilizadas com fins no-mdicos (Quadro 1). A mais conhecida e utiliza-
da no Brasil a 3,4-metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma
metanfetamina inicialmente identificada com os clubbers e suas festas,
conhecidas por raves.
O consumo no Brasil pouco conhecido. Um estudo com adultos de uma
cidade brasileira mostrou uma prevalncia de 1,3%, sendo que 80% destes
usurios possua prescrio mdica para consumir esta substncia
3
(B). Entre
estudantes, o uso das anfetaminas eminentemente feminino, provavelmente
com o intuito de perder peso
4
(D). Desse modo, nota-se a existncia de diferen-
tes tipos de usurios, cujo consumo de anfetamina tem propsitos diversos
5
(D)
(Quadro 2):
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de eufo-
ria, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade
autonmica dos indivduos
6
(D) (Quadro 3). Algumas so capazes de atuar no
sistema serotoninrgico, aumentando a liberao do neurotransmissor na sinapse
ou atuando como agonista direto. Essa propriedade parece ser a responsvel
pelos efeitos alucingenos de algumas anfetaminas: o ecstasy (MDMA) e simi-
lares tm grande afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT e 5HT
2
7
(D).
Fonte: Ellenhorn et al (1997)
2
(D)
Anfetaminas de uso mdico e no-mdico
Quadro 1
Anfetaminas de uso mdico
nome do princpio ativo
Anfetaminas de uso no-mdico
nome do princpio ativo (nome corrente)
d-anfetamina
metanfetamina HCl fenfluramina
metilfenidato
pemolide
fenproporex
mazindol
dietilpropiona
anfepramona
3,4-metilenedioxi-metanfetamina -
MDMA
(ecstasy)
4-metilaminorex
(ice)
derivado metanafetamnico
(crystal)
6 6
A M B CREMESP
COMPLICAES AGUDAS
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer
na intoxicao aguda ou overdose. I rritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade
do humor, cefal i a, cal afri os, vmi tos, sudorese e verborragi a podem
acompanhar este estado, que necessitar de farmacoterapia
8
(D). Ansiolticos
benzodiazepnicos podem ser prescritos em doses usuais
9
(D).
O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de
intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e
aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia
e fissura pelo flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo,
seguido de exausto e perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides
podem surgir durante a intoxicao
6
(D). H problemas relacionados ao uso
injetvel, como: infeces, endocardites e abscessos.
Cristais de metanfetaminas, como o ice ou o crystal (desconhecidas no
Brasil), so fumadas em cachimbos de vidro, podendo tambm serem injetadas
ou inaladas. O efeito prolongado (2 a 24 horas) e os sintomas euforizantes e
estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer. H ocorrncia
de bruxismo, tiques e anorexia
2
(D).
Quadro 2
Tipos de usurios de anfetamina
Usurios instrumentais
Consomem anfetamina com objetivos especficos, tais como:
melhorar o desempenho no trabalho e emagrecimento.
Usurios recreacionais Consomem anfetamina em busca de seus efeitos estimulantes.
Usurios crnicos
Fonte: OMS (1997)
5
(D)
Consomem anfetamina com a finalidade de evitar o desconforto
dos sintomas de abstinncia.
Quadro 3
Reduo do sono e do apetite
Acelerao do curso do pensamento
Presso de fala (verborragia)
Diminuio da fadiga
Euforia
Irritabilidade
Midrase
Taquicardia
Elevao da presso arterial.
Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas
6 7
A M B CREMESP
O ecstasy (MDMA) habi tualmente consumi do em tabletes ou cpsu-
las, contendo cerca de 120mg da substnci a
7
(D). Produz um quadro de
eufori a e bem-estar, sensao de i nti mi dade e proxi mi dade com os outros.
Outros efei tos so a anorexi a, taqui cardi a, tenso maxi lar, bruxi smo e
sudorese. A durao dos efei tos 4 a 6 horas e o desenvolvi mento de
tol ernci a rpi da i mpede o uso compul si vo e adi ti vo
7
(D). Cri ses
hi pertensi vas, precordi al gi as, arri tmi as card acas, hepati tes txi cas,
hi pertemi a, convulses, rabdomi li se e morte j foram relatadas. Si nto-
mas ansi osos e psi cti cos agudos e crni cos (em i ndi v duos predi spostos)
podem aparecer
2
(D).
As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas
so a hipertemia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas.
Edemas pulmonares cardiognico so possveis
2
(D).
SNDROME DE ABSTINNCIA
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de
anfetamina
9
(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos
prolongados de uso ou abuso (Quadro 4). Sintomas mais pronunciados de
abstinncia foram observados em usurios de metanfetaminas pela via inalatria
(icee crystal)
2
(D).
Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas
Fissura intensa
Ansiedade
Agitao
Pesadelos
Reduo da energia
Lentificao
Humor depressivo
Quadro 4
TRATAMENTO
O tratamento medi camentoso para a remi sso dos si ntomas de
absti nnci a das anfetami nas no tem mostrado promi ssor
10
(A).
Anti depressi vos e agoni stas dopami nrgi cos foram i nvesti gados sem
sucesso
11
(A). As condutas medi camentosas seguem cri tri os adotados pela
cl ni ca i ndi vi dual, quando os paci entes so tratados suporti vamente, man-
tendo as condi es vi tai s adequadas. Benzodi azep ni cos de ao curta
podem ser uti li zados
12
(D).
6 8
A M B CREMESP
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2.htm
COMPLICAES CRNICAS
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas
cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente im-
perceptvel. Tais indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessri-
as, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga
e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar
ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia
2
(D). O uso crnico torna-
o distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a
aparnci a e seus compromi ssos. Pode haver sui c di o decorrente da
impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto
8
(D).
Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em
qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que
utlizam anfetaminas em grande quantidade
13
(C). As principais caractersticas
so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes, alm de alucinaes
auditivas e visuais
14
(C). O tratamento pode ser feito com neurolpticos ou
benzodiazepnicos
12
(D).
Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio
e a complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transit-
ria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos sistmicos e edema agudo de
pulmo
2
(D).
DEPENDNCIA
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos
indivduos no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens
especficas e baseadas em evidncias para esses pacientes
11
(A), no entanto,
considerar o consumo de anfetamina entre indivduos que apresentam quadros
sugestivos de complicao da substncia (em busca do diagnstico precoce),
bem como moti v-los para buscar tratamento especi ali zado, melhora o
prognstico destes
15
(D).
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A M B CREMESP
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7 0
A M B CREMESP
7 1
A M B CREMESP
5
Autoria : Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR
Grupo Assessor: Laranjeira R.- coordenador. Alves HNP, Baltieri DA,
IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira
RA, Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
Benzodiazepnicos
Abuso e dependnci a
7 2
A M B CREMESP
MTODO DE COLETA DE EVI DNCI AS:
anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para
avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz de Abuso e Dependncia dos
Benzodiazepnicos foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo
e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas.
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia
de benzodiazepnico.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento das caractersticas farmacolgicas;
Cuidados clnicos com o uso do medicamento;
Diagnstico da sndrome de abstinncia;
Tratamento da dependncia.
Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
7 3
A M B CREMESP
INTRODUO
Os benzodiazepnicos foram amplamente prescritos no tratamento dos
transtornos ansiosos durante toda a dcada de 70, como uma opo segura e de
baixa toxicidade. A empolgao inicial deu lugar preocupao com o consumo
ao final da mesma dcada: pesquisadores comeavam a detectar potencial de
uso nocivo e risco de dependncia entre os usurios de tais substncias
1
(D).
Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansie-
dade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas
continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto
por mdicos de outras especialidades
2
(C).
Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de benzodiazepni-
cos. A maior prevalncia encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos,
com problemas mdicos e psi quitricos crnicos. Os benzodiazepnicos so
responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio de psicotrpicos
3
(B).
Atualmente, um em cada 10 adultos recebem prescries de benzodiaze-
pni cos a cada ano, a maioria desta feita por clnicos gerais
4
(D). Estima-se
que cada cl ni co tenha em sua l i sta 50 paci entes dependentes de
benzodiazepnicos, metade destes gostariam de parar o uso, no entanto 30%
pensam que o uso estimulado pelos mdicos
5
(D).
A mortalidade nos dependentes de benzodiazepnicos trs vezes maior que
na populao geral, porm no se observa aumento significativo da mortalidade
em pacientes dependentes de benzodiazepnicos quando comparados com
pacientes com similar grau de morbidade
6
(C).
H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha do
tipo de benzodiazepnico a ser prescrito pelo mdico:
LIPOSSOLUBILIDADE
Os benzodiazepnicos so altamente lipossolveis, o que lhes permite uma
absoro completa e penetrao rpida no SNC, aps a ingesto oral. A
lipossolubilidade varivel entre os benzodiazepnicos; o midazolam e o
lorazepam tambm possuem boa hidrossolubilidade e so agentes seguros para
a admi ni strao i ntramuscular. J o di azepam e o clordi azepxi do so
altamente lipossolveis e, por isso, tm distribuio errtica quando admi-
nistrados por essa via. Desse modo, a utilizao da via intramuscular deve ser
evitada para esses
7
(D).
METABOLIZAO E MEIA-VIDA
As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes, tanto
para escolha teraputica de um benzodiazepnico quanto para o manejo
de i ntercorrnci as como i ntoxi caes e s ndrome de absti nnci a.
7 4
A M B CREMESP
Os benzodiazepnicos tm metabolizao heptica
8
(D). O clordiazepxido
ostensivamente metabolizado. J o lorazepam e o oxazepam so conjugados
diretamente, demandando pouco trabalho heptico, portanto esto indicados
para os idosos e hepatopatas
7
(D).
Os benzodiazepnicos so classificados, de acordo com sua meia-vida
plasmtica, como sendo de ao muito curta, curta, intermediria e longa.
Apesar dessa diviso, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substncia pelo
receptor benzodiazepnico tambm interfere na durao da ao. A Tabela 1
apresenta a dose-equivalncia dos principais benzodiazepnicos, bem como os
principais parmetros teraputicos dessa classe
8
(D).
Tabela 1
Parmetros teraputicos dos benzodiazepnicos
BZD (meia-vida)
Meia-vida
(h)
ligao proteica
(%)
dose teraputica
(mg)
dose
equivalncia.
(diazepam 10mg)
Fonte: Hollister & Csernansky (1990)
8
(D)
Muito curta
Midazolam 1,5 - 2,5 15mg
Curta
Alprazolam 6 20 0,75 4 1mg
Bromazepam 12 70 1,5 18 6mg
Lorazepam 9 22 85 2 6 2mg
Intermediria
Clordiazepxido 10-29 93 15 100 25mg
Clonazepam 19-42 1 3 2mg
Diazepam 14-61 98 4 40 10mg
Nitrazepam 16 - 48 5 10 10mg
Os benzodi azep ni cos possuem ci nco propri edades farmacol gi cas.
So sedativos, hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticon-
vulsivantes
8
(D). Apesar de presentes em qualquer tipo de BDZ, algumas pro-
priedades so mais notrias em um do que em outro. O midazolam um BDZ
com propriedades eminentemente sedativa-hipnticas. J o alprazolam mais
ansioltico e menos sedativo.
EFEITOS COLATERIAIS
Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos
colaterais (Quadro 1), principalmente nos primeiros dias
9
(D). Desse modo, os
7 5
A M B CREMESP
pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a
acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.
PRECAUES, CUSTOS E RISCOS COM O USO DE
BENZODIAZEPNICOS
Ao escolher um tratamento com benzodi azep ni cos, deve-se pensar
tambm nas compli caes potenci ai s, tai s como: efei tos colaterai s, ri sco
de dependnci a e custos soci ai s
11
(D) (Quadro 2).
Quadro 1
Efeitos colaterais dos benzodiazepnicos
Sonolncia excessiva diurna (ressaca);
Piora da coordenao motora fina;
Piora da memria (amnsia antergrada);
Tontura, zumbidos;
Quedas e fraturas;
Reao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais freqentemente
em crianas, idosos e em deficientes mentais
9
(D);
Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida
10
(D);
Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo
(reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito;
Risco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10
anos
10
(D).
Quadro 2
Custos socioeconmicos do uso prolongado de BDZs (12 meses ou mais)
Risco aumentado de acidentes: no trfego, em casa, no trabalho;
Risco aumentado de overdose em combinao com outras drogas;
Risco aumentado de tentativas de suicdio, especialmente em depresso;
Risco de atitudes anti-sociais;
Contribuio para problemas na interao interpessoal;
Reduo da capacidade de trabalho, desemprego;
Custo com internaes, consultas, exames diagnsticos.
SNDROME DE ABSTINNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS (SAB)
Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que
usam benzodiazepnicos por mais de 12 meses evoluem com sndrome de
absti nnci a (provavelmente ai nda mai s em cl ni cas especi ali zadas)
12
(D).
7 6
A M B CREMESP
Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de
benzodiazepnicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de
benzodi azep ni cos de mei a-vi da longa, podendo tambm ocorrer aps a
diminuio da dose
13
(D) (Quadro 3).
Quadro 3
Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ
11
(D)
Sinais menores Sinais maiores
Fsicos
Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefalia
Dores musculares
Psquicos
Insnia
Irritabilidade
Dificuldade de
concentrao
Inquietao
Agitao
Pesadelos
Disforia
Prejuzo da memria
Despersonalizao/
desrealizao
Convulses
Alucinaes
Delirium
Absti nnci a refere-se emergnci a de novos*si ntomas segui ntes
descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada
dos sintomas derebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais
para os quai s os benzodi azep ni cos foram prescri tos, numa i ntensi dade
significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos
benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias
14
(D).
Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de sndromedeabsti-
nncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada
dos benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar
alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais
freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas
10
(D).
TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS
No se justi fi ca o uso de benzodi azep ni cos por longos per odos, exceto
em si tuaes especi ai s
15
(D). Apesar do desconforto i ni ci al, devi do pre-
sena da s ndrome de absti nnci a, paci entes que conseguem fi car li vres de
benzodi azep ni cos por pelo menos ci nco semanas apresentam reduo nas
medi das de ansi edade e melhora na quali dade de vi da
16
(B).
No se deve esperar que o paci ente preencha todos os cri tri os da
s ndrome de dependnci a para comear a reti rada, uma vez que o quadro
7 7
A M B CREMESP
t pi co de dependnci a qu mi ca com marcada tolernci a, escalonamento
de doses e comportamento de busca pronunci ado - no ocorre na mai ori a
dos usuri os de benzodi azep ni cos, a no ser naqueles que usam altas
dosagens. i mportante sali entar que mesmo doses teraputi cas podem
levar dependnci a
17
(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a
retirada gradual da medicao
18
(D), sendo recomendada mesmo para pacientes
que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice
de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel
e de baixo custo.
Alguns mdi cos preferem reduzi r um quarto da dose por semana. J
outros negoci am com o paci ente um prazo. Este gi ra em torno de 6 a 8
semanas
19
(D). Os 50% i ni ci ai s da reti rada so mai s fcei s e plaus vei s de
serem conclu dos nas pri mei ras duas semanas, ao passo que o restante da
medi cao pode requerer um tempo mai or para a reti rada sati sfatri a.
de grande vali a oferecer esquemas de reduo das doses por escri to, com
desenhos dos compri mi dos e datas subseqentes de reduo.
SUBSTITUIO POR BENZODIAZEPNICOS DE MEIA-VIDA LONGA
Paci entes que no conseguem conclui r o plano de reduo gradual po-
dem se benefi ci ar da troca para um agente de mei a-vi da mai s longa, como
o di azepam ou clonazepam
19
(D). Comparado a outros benzodi azep ni cos e
barbituratos, o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacien-
tes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito
de longa durao o desmeti ldi azepam o que o torna a droga i deal para
o esquema de reduo gradual, poi s apresenta uma reduo mai s suave nos
n vei s sang neos
20
(D).
MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de
medidas no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumen-
tar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepnicos.
O melhor local para tratamento o ambulatorial, pois leva o maior
engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto
psicolgicas, possam ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a
reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos, reasseguramento,
promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
7 8
A M B CREMESP
REFERNCIAS
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MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de
lidar com estresse sem os benzodiazepnicos, bem como nfase na melhora da
qualidade de vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habili-
dades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de
estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de
ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo
21
(D).
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8 1
A M B CREMESP
Ela bora o Fina l: 2 de Outubro de 2002
Autoria : Baltieri, DA
Grupo Assessor: Laranjeira R coordenador. Alves HNP, Ribeiro M,
Beltro MA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG,
Kerr-Corra F, Marques ACPR, Nicastri S, Nobre, MRC,
Oliveira RA, Romano M, Ribeiro M, Seibel, SD, Silva CJ.
6
Abuso e dependnci a
Opiceos
8 2
A M B CREMESP
elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia dos Opiceos
OBJETI VO:
que j apresenta, abuso ou dependncia dos opiceos.
PROCEDI MENTOS:
Utilizao no tratamento da dor
Reconhecimento da intoxicao aguda e overdose
Reconhecimento da sndrome de abstinncia
Diagnstico das complicaes clnicas
Abordagem da dependncia de opiceos
Tratamento da intoxicao aguda
Tratamento da sndrome de dependncia
desintoxicao
manuteno
Abuso e Dependncia dos Opiceos
8 3
A M B CREMESP
INTRODUO
O uso de opiceos descrito desde tempos pr-histricos, sendo encon-
tradas referncias em documentos egpcios, gregos e persas h mais de 6.000
anos
1
(D). O termo opiide aplicado a qualquer substncia, seja endgena
ou sinttica, que apresenta, em graus variados, propriedades similares s da
morfina. O termo opiceo , freqentemente, utilizado para se referir aos
opiceos sintticos
2
(D).
Estima-se que, nos Estados Unidos, uma em cada 400 pessoas abusam de
opiceos. A prevalncia de dependncia de herona, um opiceo semi-sinttico,
menor do que 1%, no entanto o impacto total na mortalidade e morbidade
parece significativo, considerando-se acompanhamento realizado por programa
de reduo de dano que utiliza a metadona
3
(B).
Os opiceos so classificados (Quadro 1) em naturais, semi-sintticos e
sintticos.
Os opiceos atuam no sistema nervoso central e em rgos perifricos, como
o intestino. H, pelo menos, cinco tipos de receptores especficos para os opiceos
(Quadro 2), locali zados pri nci palmente em regi es sensori al, l mbi ca,
hipotalmica, de amgdala e regio cinzenta periaquedutal
4
(D).
Quadro 2
Receptores opiceos
O subtipo 1 responsvel pelos sintomas de analgesia, euforia e depresso respiratria;
o subtipo 2 medeia efeitos gastrintestinais, como obstipao;
Medeia analgesia, sedao, miose, disforia e sintomas psicotominticos, como
despersonalizao e desrealizao;
Medeia analgesia e pode estar associado mudanas do humor;
Pode estar associado sedao;
Associado mudanas do humor e, talvez, alucinaes.
Mu ()
Kappa ()
Delta ()
Epsilon ()
Sigma ()
Classificao geral dos opiceos
Quadro 1
Naturais
Semi-sintticos
Sintticos
Agonistas-Antagonistas
Antagonistas puros
pio, morfina, codena, tebana
Herona, oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona
Metadona, meperidina, petidina, fentanyl, L-alfa-acetyl metadol
ou Levometadil (LAAM)
Buprenorfina, nalbufina, pentazocina
Naltrexona, naloxona
8 4
A M B CREMESP
Quadro 3
Opiceos: aspectos da farmacocintica e vias de administrao
Via de administrao Aspectos Farmacocinticos
Meia-vida de 3-4 horas
Convertida em metablito ativo
(morfina-6-glicurondeo)
Meia-vida menor do que uma hora
Metabolizada parcialmente morfina
Meia-vida maior do que 24h
Nenhum metablito ativo
Metablito ativo (norpetidina)
Meia-vida de 12 horas
Incio lento de ao
Inativada por via oral devido ao
efeito de primeira passagem
Atua como pr-droga. Metabolizada
morfina e outros opiceos ativos
Oral (incluindo a forma de liberao
lenta), intravenosa, intramuscular,
intratecal
Intravenosa, intramuscular, fumada,
oral
Oral, intravenosa, intramuscular
Oral, intramuscular
Sublingual, intratecal, subcutnea
Intravenosa, epidural, emplastro
transdrmico
Oral
Droga
Morfina
Herona
Metadona
Petidina
Buprenorfina
Fentanil
Codena
Tem sido postulado que muitos receptores de opiceos estejam localizados
em regio ps-sinptica. Desta forma, o opiceo modula a liberao de
neurotransmissores, tais como acetilcolina, serotonina, norepinefrina e outros
peptdeos como a substncia P
5
. O Locus Coeruleus, um agrupamento celular
localizado na regio dorso-lateral do tegmento pontino de mamferos, respon-
svel pela maior parte da produo de norepinefrina do sistema nervoso central,
apresenta-se estimulado na sndrome de abstinncia a opiceos, o que provoca
os tpicos sintomas de estimulao simptica
5
(D).
As propriedades farmacocinticas variam entre os diversos tipos de opiceos
(Quadro 3). Muitos deles so bem absorvidos por via subcutnea e intramuscular,
bem como pelo trato gastrintestinal. Todavia, em virtude do efeito de primeira
passagem pelo fgado, alguns opiceos administrados por via oral tornam-se
menos potentes
6
(D).
UTILIZAO NO TRATAMENTO DA DOR
Os opi ceos consti tuem drogas de escolha na cl ni ca mdi ca, quando
se deseja a analgesi a, sem ao anti pi rti ca, devendo ser uti li zados com
precauo em paci entes com comprometi mento hepti co. Entretanto,
seu uso deve ser controlado e bem i ndi cado, em vi rtude das vri as com-
pli caes cl ni cas e psi qui tri cas advi ndas da sua uti li zao
7
(D). Alm
8 5
A M B CREMESP
di sso, h hoje i ndi caes mai s efi cazes para o tratamento da dor, que no
envolvem per se, a uti li zao de frmacos. Os melhores resultados no
tratamento de quadros dolorosos crni cos so obti dos por equi pes mdi -
cas multi di sci pli nares (reumatologi sta, anestesi sta, ortopedi sta, psi qui a-
tra, cl ni co, neuroci rurgi o), associ adas s equi pes multi profi ssi onai s de
sade (enfermei ros, psi clogos, fi si oterapeuta, terapeuta ocupaci onal,
assi stente soci al)
8
(D).
COMPLICAES PSIQUITRICAS
INTOXICAO AGUDA E OVERDOSE
O pri mei ro e um dos mai s dramti cos quadros cl ni cos decorrentes do
uso i nadequado de opi ceos a i ntoxi cao, a qual pode ser aci dental ou
i ntenci onal. A presena da tr ade, representada pela mi ose, depresso
respi ratri a e coma, sugere superdosagem de opi ceos (Quadro 4). Outros
si ntomas f si cos que podem surgi r so edema pulmonar, hi pxi a, hi potoni a
e morte. Consti tui quadro de emergnci a mdi ca, devendo ser abordado
em salas de emergnci a cl ni ca
9
(D).
SNDROME DE ABSTINNCIA
Um quadro i mportante observado nos dependentes de opi ceos a
s ndrome de absti nnci a, cujos si ntomas f si cos e ps qui cos so mui to
marcantes (Quadro 5). Natural mente, a i ntensi dade desses si nai s e
si ntomas depender da droga espec fi ca, da dose uti li zada e da veloci dade
em que eli mi nada do organi smo
9
(D).
Outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos
so descritas, como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como
alteraes da personalidade
10
(D).
Quadro 4
Intoxicao aguda
Sedao
Humor normal tendendo ao eufrico
Miose
Overdose
Inconscincia
Miose pronunciada
Bradicardia acentuada
Depresso respiratria
Convulses
Coma
Intoxicao aguda e overdose por opiceos
8 6
A M B CREMESP
COMPLICAES CLNICAS
Vrias complicaes e sinais fsicos advindos do consumo de opiceos po-
dem ocorrer, especialmente com a administrao intravenosa
11
(D) (Quadro 6).
Quadro 5
Sndrome de abstinncia dos opiceos
antecipatria
(3-4 horas aps o uso)
inicial
(8-10 horas aps o uso)
total
(1-3 dias aps o uso)
tardia
(por at 6 meses)
medo da falta do
opiide
comportamento de
busca
ansiedade
fissura
ansiedade
inquietao
bocejos e espirros
sudorese
lacrimejamento
rinorria
obstruo nasal
nuseas
midrase
ansiedade severa
tremor
inquietao
piloereo
vmitos
diarria
espasmo e dor muscular
aumento da PA
taquicardia
febre e calafrios
hipotenso
bradicardia
perda de energia
inapetncia
insnia
fissura
Quadro 6
Complicaes relacionadas ao consumo de opiceos
PELE E ANEXOS
Marcas de picadas de agulha
Edemas em mos
Abscessos e lceras
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Miocardites
Arritmias cardacas
Endocardites
Arterites
Tromboflebites
Angete necrotisante
Perturbaes da presso arterial
SISTEMA RESPIRATRIO
Micro-infartos pulmonares
Fibrose pulmonar crnica
Granulomas de corpo estranho
Edema pulmonar
Pneumonia bacteriana
Pneumonia aspirativa
Pneumonias relacionadas ao HIV
Tuberculose
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Crises convulsivas
Delirium ou estado confusional agudo
Mielite transversa aguda
Leses de nervos perifricos
Meningite bacteriana
SISTEMA GASTRO-INTESTINAL
Hepatites
Cirrose heptica
Pancreatites
SISTEMA GNITO-URINRIO & REPRODUTOR
Enfermidades do sistema reprodutor
Irregularidades mentruais
Sndrome genitourinrio-nefrtica
SISTEMA HEMATOPOITICO
Aplasia de medula
SISTEMA STEO-MUSCULAR
Artrite esqueltico-sptica
Osteomielite
Rabdomilise
Miopatias fibrosas
8 7
A M B CREMESP
ABORDAGEM DA DEPENDNCIA DE OPICEOS
Ao contrri o de outras dependnci as qu mi cas, o tratamento
farmacolgico da dependncia de opiceos parece ter papel essencial, sendo
que outras formas de abordagem mostram efetividade questionvel
12
(D). No
tratamento da dependncia de opiceos, deve-se levar em conta a baixa efi-
ccia do tratamento psicoteraputico, os importantes sintomas da sndrome
de abstinncia, o estilo de vida catico de boa parte dos pacientes, a busca
intensa de modelos farmacolgicos eficazes e a fase de desintoxicao que
parece ser mais complexa do que nas outras farmacodependncias, embora a
psicoterapia apresente melhores resultados que o aconselhamento ao final
de seis meses
13
(A).
TRATAMENTO DA INTOXICAO POR OPICEOS
O tratamento das intoxicaes agudas deve ser feito em unidades de emer-
gncia mdica, a fim de proporcionar suporte ventilatrio adequado, correo
da hipotenso e tratamento do edema pulmonar. O edema pulmonar est
relacionado ao vazamento dos capilares pulmonares, e no por sobrecarga de
fluidos. Desta forma, diurticos so contra-indicados
14
(D).
O coma e a depresso respiratria so achados comuns nestes casos. O uso
da naloxona proposto para todos os casos em que h suspeita de superdosagem
de opiceos. Um esquema sugerido : administrar 0,8 mg EV de naloxona,
esperando que o paciente acorde. Caso no haja resposta em 15 minutos,
pode-se administrar 1,6 mg EV de naloxona. Se, mesmo assim, no houver
resposta, d-se 3,2 mg EV e aguarda-se mais 15 minutos. Caso no haja ne-
nhuma resposta, como midrase, agitao, melhora do nvel da conscincia,
melhora do padro respiratrio, tem-se que rever imediatamente o diagnstico
de intoxicao por opiceos
14
(D).
TRATAMENTO DA SNDROME DE DEPENDNCIA A OPICEOS
Existe um rpido desenvolvimento de tolerncia aos opiceos, assim como
dependncia fsica. Sndromes de abstinncia leves ou moderadas podem ocor-
rer aps uso regular por poucos dias. De uma forma geral, h duas maneiras de
se fazer o tratamento da Sndrome de Dependncia de Opiceos: desintoxicao
que pode ser curta (at 30 dias de tratamento farmacolgico) ou longa
(de 30 a 60 dias de tratamento farmacolgico); e manuteno cujo tempo de
tratamento farmacolgico varia de 6 meses a 24 meses
15
(D).
Desintoxicao
Nesta fase, podem ser utilizados os prprios frmacos abusados com
retirada progressiva, drogas que produzem tolerncia cruzada com o frmaco
abusado, medicaes que melhoram os sintomas de retirada ou drogas que
8 8
A M B CREMESP
afetam os mecani smos que produzem os si ntomas de absti nnci a. As
medicaes que podem ser utilizadas nesta fase, desde que os sintomas de
abstinncia apaream e justifiquem o uso, so: metadona, buprenorfina,
clonidina
12
(D).
A metadona continua sendo a droga mais administrada nos casos de
sndrome de abstinncia a opiceos. Constitui em uma mistura racmica
agoni sta do receptor mu (), apresentando um pi co de concentrao
plasmtica de 4 horas e uma taxa de ligao protica de 90%
16
(D). Os tra-
tamentos com metadona constituem o modelo de tratamento da dependn-
cia de opiceos mais avaliado e estudado. As justificativas para o uso da
metadona so: possibilidade da administrao oral, a meia-vida longa, me-
nor possibilidade de variaes na concentrao plasmtica o que representa
preveno de sintomas de abstinncia, maior aderncia dos pacientes inseri-
dos nos programas de manuteno com metadona, reduo significativa do
consumo de opiceos no prescritos e de atividades delitivas, diminuio
dos episdios de overdose , reduo dos comportamentos de risco para doen-
as infecto-contagiosas
17
(A).
No Grupo I nterdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do I nstituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (GREA-I Pq-HCFMUSP), o tratamento da Sndrome de
Abstinncia a Opiceos consiste em uma desintoxicao a curto-prazo, em re-
gime de internao hospitalar, a partir do uso de metadona. Focalizam-se os
quatro seguintes critrios, baseando-se nos sinais e sintomas da Sndrome de
Abstinncia:
Midrase;
Aumento da presso arterial sistlica em10 mmHg;
Aumento da freqncia cardaca em 10 batimentos por minuto;
O conjunto dos sintomas: suores, calafrios, bocejos, dores pelo corpo, diar-
ria, rinorria, lacrimejamento.
O paci ente observado durante o pri mei ro di a de i nternao a cada
quatro horas e, tendo doi s ou mai s cri tri os, dar-se- metadona na dose de
10 mg. A dose total de metadona nas pri mei ras 24 horas de observao,
que di fi ci lmente ultrapassa os 50 mg, chamada de dose de estabi li zao.
No segundo di a, esta dose total di vi di da em duas tomadas e, nos di as
segui ntes, deve-se reali zar uma reduo de 5 mg/di a at a reti rada comple-
ta. A parti r desse momento, admi ni stra-se cloni di na, na dose de 0,3 a 1,2
mg/dia, com a finalidade de evitar ou amenizar os sintomas noradrenrgicos
advi ndos da s ndrome de absti nnci a
18
(D). A equi valnci a de doses entre
os opi ceos uti li zados pelo paci ente e a metadona admi ni strada deve ser
observada
19
(D).
Sabe-se que na Alemanha, a codena o opiceo mais utilizado no trata-
mento da sndrome de dependncia a opiceos
20
(B). A clonidina, uma 2
8 9
A M B CREMESP
agonista, eficaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas e
vmitos, dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da
fissura ou craving pelo opiceo. Os resultados no tratamento da Sndrome de
Abstinncia com clonidina so controversos na literatura. A eficcia varia de
0% a 30% em tratamento em regime de ambulatrio e de 80% a 90% em
regime de internao
21
(A).
A buprenorfina, um agonista parcial de receptores opiceos do tipo mu
(), vem apresentando resultados promissores no tratamento da Sndrome de
Absti nnci a a Opi ceos
22
(A). A buprenorfi na mai s potente do que a
meperidina, com administrao sublingual, com meia-vida longa e no
utilizada de forma abusiva. A dose recomendada de 8 a 16 mg/dia
22
(A). Nos
Estados Unidos, a buprenorfina no recomendada no tratamento na fase de
desintoxicao rpida
23
(D). Na Frana, a buprenorfina tem sido associada a
algumas mortes seja por superdosagem ou por associ ao com outros
depressores do sistema nervoso central
24
(B).
A idia central do tratamento de desintoxicao rpida ou longa manter
o paci ente, no menor tempo poss vel, sem uso de qualquer medi cao.
Entretanto, em funo das caracter sti cas de mui tos paci entes dependen-
tes de opi ceos, o esti lo cati co das suas vi das, a i ntensi dade e o i ncmodo
dos si ntomas da S ndrome de Absti nnci a, tem li mi tado o sucesso deste
ti po de abordagem. I sso leva alguns autores a veri fi car que todo regi me de
tratamento deve ser i ndi vi dual i zado, o que l i mi ta a possi bi l i dade de
formao de protocolos fi xos para a abordagem teraputi ca e que paci en-
tes sem uso de medi cao durante o tratamento apresentam elevadas taxas
de reca da
12
(D).
Manuteno
O tratamento de manuteno de paci entes dependentes de opi ceos
consi ste em uma forma de abordagem das mai s uti l i zadas e estudadas,
que se caracteri za por um per odo de uso de medi caes mai or do que
180 di as
23
(D). A metadona, por ser a mai s estudada e uti l i zada, ser
di scuti da a segui r. Outros frmacos uti l i zados so a buprenorfi na, a
Quadro 7
Herona;
Morfina;
Codena;
Meperidina;
Dilaudid;
Paregrico;
Laudanum
1-2 mg
3-4 mg
30 mg
20 mg
0,5 mg
7-8 ml
3 ml
Equivalncia de dose entre opiceos (metadona 1mg)
9 0
A M B CREMESP
cl oni di na, o l evometadi l , e outros opi ceos (code na, tramadol ). Aps
pel o menos 10 di as de absti nnci a de qual quer opi ceo, o nal trexone
pode ser i ntroduzi do
12
(D). essenci al ressal tar que em todo per odo de
tratamento, os paci entes devero estar i nseri dos em outra abordagem
teraputi ca, como grupos de mtua ajuda, psi coterapi as ou suporte
psi cossoci al
13
(A).
O tratamento de manuteno com metadona deve ser realizado de modo
cri teri oso (Quadro 8) a exemplo de vri os servi os nos Estados Uni dos e
Europa
15
(D).
Quadro 8
Critrios para a terapia de substituio por metadona
O paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade; se for menor, o responsvel legal deve autorizar e
acompanhar o tratamento.
O paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos.
Testes de urina devem comprovar o uso de opiceos.
Presena de marcas de agulhas, se droga injetvel.
Presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies:
mulheres grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente,
participaram desta forma de tratamento em outra ocasio.
Apesar de ser uma forma de tratamento ai nda controversa, poi s a
metadona tambm um opi ceo, esta abordagem consti tui um dos pri nci -
pai s model os de tratamento farmacol gi co uti l i zado e estudado
25
(B).
Mulheres grvi das no devem passar pelo tratamento de desi ntoxi cao de
opi ceos antes da 14
a
semana de gestao, em vi rtude do ri sco de i nduo
de aborto, ou aps a 32
a
semana de gestao, em vi rtude do ri sco de parto
prematuro
26
(D).
O naltrexone, antagoni sta opi i de espec fi co, pode ser uti li zado em
paci entes dependentes de opi i de, desde que os mesmos estejam, pelo me-
nos, absti nentes de qualquer opi i de por 10 di as
19
(D). Acredi ta-se que o
uso de naltrexone possa reduzi r o reforo posi ti vo relaci onado ao consumo
de opi i des, j que os receptores estaro bloqueados
23
(D). Estudos tm
mostrado bai xa adernci a ao tratamento com nal trexone, exceto em
paci entes apenados
12
(B).
9 1
A M B CREMESP
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9 3
A M B CREMESP
Ela bora o Fina l: 16 de Setembro de 2002
Autoria : Ribeiro M, Romano M, Marques ACPR
7
Abuso e dependnci a
Cocana
9 4
A M B CREMESP
As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas
na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial.
A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista;
nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica
disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico,
do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Cocana foi finalizada
aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes
e referncias bibliogrficas.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especilistas.
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar,
tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvol-
ver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da cocana.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento das formas de uso;
Reconhecimento da intoxicao aguda;
Abordagem das complicaes crnicas:
Cardiovasculares;
Sistema nervoso central;
Gravidez;
Psiquitricas;
Orientao teraputica.
Abuso e Dependncia da Cocana
9 5
A M B CREMESP
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumada
Figura 1
Processo de refino da cocana, indicando tambm seus subprodutos
4
(C)
FOLHAS DE COCA
Erythroxylon coca
Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos.
Pureza: 0,5% a 2% de cocana nas folhas.
Podem ser mascadas.
PASTA DE COCA
Tratada com solventes e cido clordrico.
Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana.
Pode ser fumada (natureza alcalina).
CRACK
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumado.
CLORIDRATO DE
COCANA
Produto final do refino (p).
Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana.
Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua)
MERLA
INTRODUO
A cocana ressurgiu em nosso cotidiano nos ltimos 20 anos
1
(D). Desde l,
novos padres de consumo e apresentaes da substncia foram introduzidos
2
(C).
O consumo da cocana atinge hoje todos os estratos sociais
3
(C).
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial
4
(C). A
maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No Brasil, cerca de
2% dos estudantes brasileiros j usou cocana pelo menos uma vez na vida e
0,2% o crack
5
(C). Entre as maiores cidades do Estado de So Paulo, o uso na
vida de cocana atinge 2,1% da populao, constituindo-se na terceira substn-
cia ilcita mais utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%). O
consumo de crack ao longo da vida foi de 0,4%
6
(C).
Nas salas de emergncia, a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses
relacionadas a drogas ilcitas
7
(D), 10% entre todos os tipos de drogas
8
(C) e 0,5%
das admisses totais
9
(C). A populao de usurios extremamente jovem, variando
dos 15 aos 45 anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos
10
(C).
A cocana um alcalide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca),
planta originria dos altiplanos andinos
11
(D). Genericamente, a obteno da
cocana passa por duas etapas e origina diversos subprodutos
4
(C) (Figura 1).
9 6
A M B CREMESP
Quadro 1
Incio, intensidade e durao dos efeitos do consumo da cocana e a via de administrao
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993
13
(D)
Folhas de coca
mascadas
Cocana refinada
(p)
Cocana refinada
diluda em gua
Pasta de coca
crack
300-600
120-180
30-45
8-10
45-90
30-45
10-20
5-10
150
150
300-400
300-800
Biodisponibilidade
(% absorvida)
Pico
plasmtico
(ng/ml)
Durao
do efeito
(minutos)
Incio
da ao
(segundos)
Apresentao Via
Administrao
Oral
Intranasal
Endovenosa
Inalatria
20
20-30
100
60-70
A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos,
produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta basedecocana
11
(D).
O refino da pasta origina a cocana emp (cloridrato de cocana), apresentao
mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de
base livre
12
(D). Ambas apareceram em nosso meio a partir de meados dos anos
80 e permanecem at os dias de hoje.
O consumo da substncia pode dar por qualquer via administrao, com
rpida e eficaz absoro pelas mucosas oral e nasal e pela via pulmonar
13
(D)
(Quadro 1). A euforia desencadeada refora e motiva, na maioria dos indiv-
duos, o desejo por um novo episdio de consumo, porm quanto mais rpido o
incio da ao, quanto maior a sua intensidade e quanto menor a sua durao,
maior ser a chance de o indivduo evoluir para situaes de uso nocivo e
dependncia. Esses fenmenos so todos influenciados pela via de adminis-
trao escolhida
14
(B) (Quadro 1). Desse modo, a via de administrao um
importante fator de risco para o uso nocivo e para dependncia.
MANIFESTAES AGUDAS
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anes-
tsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do
SNC
14
(B). Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas
fsicos de natureza autonmica
13
(D) (Quadro 2).
As complicaes relacionadas ao consumo de cocana capazes de levar o
indivduo ateno mdica so habitualmente agudas
16
(C). A via de adminis-
9 7
A M B CREMESP
trao escolhida pode ocasionar complicaes especficas (Quadro 3). Frente a
essas complicaes, importante que o clnico inclua o consumo de cocana
entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de
vrias substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos
14
(B).
As complicaes psiquitricas so as que mais levam os usurios de cocana
ateno mdica. Quadros agudos de pnico, os transtornos depressivos e os
psicticos agudos so os mais relatados. O prognstico dos indivduos porta-
dores de comorbidades mais comprometido
17
(C) e aumenta a chance da
procura de atendimento mdico por estes
18
(C).
INTOXICAO AGUDA
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desenca-
dear problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Acredita-se que o
consumo ao redor de 2-4mg/kg traga uma reduo discreta do fluxo coronariano
e um aumento da mesma magnitude na freqncia cardaca e na presso
arterial
19
(B). Doses acima desse padro tornam-se mais perigosas. Alm da
toxicidade inerente substncia, a presena concomitante de patologias nos
rgos mais afetados pela ao simpatomimtica da cocana torna seus porta-
dores ainda mais susceptveis complicaes (coronariopatias, hipertenso
arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs)
20
(C) .
OVERDOSE
Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana, a overdose
a mais conhecida. Pode ser definida como a falncia de um ou mais rgos
decorrentes do uso agudo da substncia (Figura 2). Seu mecanismo de ao
est relacionado ao excesso de estimulao central e simptica
21
(D). A overdose
de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata. Os
tratamentos das principais complicaes relacionadas overdosepossuem suas
Quadro 2
Principais sintomas decorrentes do consumo de cocana
Sintomas psquicos Sintomas fsicos
Aumento da freqncia cardaca
Aumento da temperatura corprea
Aumento da freqncia respiratria
Sudorese
Tremor leve de extremidades
Espasmos musculares
(especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Midrase
Aumento do estado de viglia
Euforia
Sensao de bem-estar
Autoconfiana elevada
Acelerao do pensamento
Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993
15
(D).
9 8
A M B CREMESP
(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s
DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack.
Fonte: Ellenhorn et al (1997)
16
(C)
Quadro 3
Complicaes relacionadas ao consumo de cocana e a via de administrao escolhida
Aparelho Cardiovascular
Qualquer via de administrao
Hipertenso
Arritmias cardacas
Isquemia do miocrdio
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
Cardiomiopatias
Disseco ou ruptura de aorta
Via endovenosa
Endocardite bacteriana
Sistema Nervoso Central
Cefalias
Convulses
Acidente vascular cerebral
Hemorragia intracraniana
Hemorragia subaracnidea
Via endovenosa
Aneurismas micticos
Aparelho Excretor & Distrbios Metablicos
Insuficincia renal aguda secundria
rabdomilise
Hipertermia
Hipoglicemia
Acidose lctica
Hipocalemia
Hipercalemia
Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta
Via intranasal
Necrose de septo nasal
Rinite
Sinusite
Laringite
Via inalatria
Leses trmicas
Doenas Infecciosas
Via endovenosa e via inalatria
(* )
AIDS
Hepatite B e C
Aparelho Digestivo
Isquemia mesentrica
Via inalatria
Esofagite
Aparelho Respiratrio
Via intranasal
Broncopneumonias
Via inalatria
Broncopneumonias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Pneumomediastino
Pneumotrax
Asma
Bronquite
Bronquiolite obliterante
Depsito de resduos
Corpo estranho
Leses trmicas
Via endovenosa
Embolia pulmonar
prprias diretrizes e no sero objetos do presente trabalho. As complicaes
relacionadas ao aparelho cardiovascular e ao sistema nervoso central recebero
alguns comentrios, devido maior incidncia de ambas e do valor que
representam para o manejo clnico.
9 9
A M B CREMESP
SISTEMA CARDIOVASCULAR
As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana (Figura
3) so as mais freqentes entre as complicaes no-psiquitricas
22
(C).
A angina pectoris a queixa mais recorrente
23
(C). No h particularidades
clnicas entre a angina induzida pelo consumo de cocana e anginas ocasio-
nadas por outras si tuaes
24
(C). A angi na secundri a ao consumo de
cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para trata-
mento
25
(C). Desse modo, i nvesti gar o consumo de coca na entre esses
indivduos extremamente importante
26
(C).
Os casos de infarto agudo do miocrdio, no entanto, so pouco prevalentes
entre esses indivduos
28
(C). Estima-se que tal diagnstico se confirme em menos
de 10% dos usurios de cocana que procuram salas de emergncia com queixa
de angina pectoris
29
(C). Os acometidos tm geralmente tabagismo associado,
so coronariopatas e utilizaram cocana nas ltimas horas
20
(C).
Figura 2
Fonte: Benowitz (1992)
21
(D)
Danos
Cerebrais
Insuficncia
Renal aguda
Acidente
Vascular
Cerebral
Insuficncia
Cardaca
Crnica
Morte
Sbita
Isquema e
Infarto do
Miocrdio
Rabdomilise
Hipertemia
Cocana
Intoxicao
Aguda
Ativao
plaquetria
Trombose
Hipertenso
Arterial
Aumento do trabalho cardaco
* inotropismo e cronotropismo elevados
* vasoconstrio perifrica
Espasmo
Falncia
respiratria
Arritmias
Convulses
Necrose ou fibrose
focais do miocrdio
Principais complicaes decorrentes da overdose de cocana
1 0 0
A M B CREMESP
A i nvesti gao laboratori al
30
(C) e eletrocardi ogrfi ca
31
(C) da angi na
pectoris i nduzi da pela coca na produz habi tualmente resultados que po-
dem confundi r o di agnsti co. Desse modo, a bai xa i nci dnci a de i nfarto
entre esses i ndi v duos, associ ada alta i nci dnci a de resultados falso-posi -
ti vos tm ocasi onado o apareci mento de di versos protocolos de tratamen-
to, sem que haja um amplo consenso sobre o tema. Fi cam apenas contra-
i ndi cados os beta-bloqueadores
25
(C), por reduzi rem o fluxo sang neo e au-
mentarem a resi stnci a coronari ana.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est
associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse
ndice chega a 90%
32
(C). A cocana a substncia ilcita mais associada a
problemas cerebrovasculares
33
(B). Desse modo, fundamental descartar
consumo de drogas entre esses indivduos.
Figura 3
Fonte: Chakko & Myerburg (1995)
27
(D).
Taquicardia
Aumento do
Inotropismo
Hipertenso
Arterial Sistmica
Ruptura de
Aorta
Isquemia do
Miocrdio
Necrose de Fibras
Cardacas
Ao Simpatomimtica
Sensibilidade
substncia
Ao txica
primria
Miocardite
Trombose
coronariana
Ao
trombognica
Cardiomiopatia
dilatada
Vasoespasmo
coronariano
Ao
Vasoconstrictora
Cocana
Bloqueio de
canais inicos
Na
+
ca
++
k
+
Arritmia
Ao da cocana sobre o aparelho cardiovascular
1 0 1
A M B CREMESP
As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que
procuram as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais
comum
34
(C). A tomografi a e o eletroencefalograma so habi tualmente
normais
35
(C). Episdios isolados so considerados benignos e no requerem
farmacoterapia de manuteno
36
(D).
GRAVIDEZ
O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais
como: baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-
nascido
37
(D). No h evidncia de uma sndrome teratognica
38
(B). Apesar de
no haver nmeros confiveis sobre o uso de cocana entre grvidas, h evidn-
cias que elas tm tendncia a no relatar seu consumo de drogas, em especial
lcool, tabaco e cocana
39
(B). I sso torna ainda mais importante uma investiga-
o sobre o assunto por parte do obstetra de modo emptico, direto e detalhado.
COMPLICAES PSIQUITRICAS AGUDAS
As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno
mdica entre os usurios de cocana
23
(C). Elas podem decorrer tanto de episdios
de intoxicao aguda
34
(C) quanto da sndrome de abstinncia da substncia
40
(C).
Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiqui-
tricos agudos e crnicos
41
(C)

(Quadro 4).
Disforia (irritao)
Ansiedade
Agitao
Heteroagressividade
Sintomas paranides
Alucinaes
Quadro 4
Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana
41
(C)
Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade
de estarem relacionados a alteraes clnicas (Quadro 3), tais como hipoglicemia
e distrbios metablicos
42
(C), quadros confusionais desencadeados por infec-
es. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e
prioritria.
Para boa parte das admisses nas salas de emergncia, o diagnstico psiqui-
trico sindrmico ou sintomtico. H vrios fatores que justificam tal procedi-
mento. Em primeiro, abordagem premente est voltada para a complicao
psiquitrica que trouxe o indivduo ateno mdica. Em segundo, a questo
1 0 2
A M B CREMESP
temporal: h escassez de tempo
43
(D) e a necessidade de uma histria mais
elaborada, raramente ocorre nesse ambiente
44
(D). Por ltimo, o quadro
apresentado muitas vezes mascarado ou potencializado pela presena do con-
sumo de drogas ou pela sndrome de abstinncia dessas
45
(C). Desse modo,
medicar os sintomas que nos apresentam, dar suporte clnico e tranqilizar o
paciente com abordagens voltadas para a realidade, que demonstrem segurana
profissional, so as melhores condutas
46
(D).
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administra-
o de benzodiazepnicos por via oral (Quadro 5). Um comprimido de diazepam
10mg ou clordiazepxido 25mg pode ser eficaz. Casos de extrema agitao
podem requerer a administrao de benzodiazepnicos mais sedativos pela via
intramuscular (midazolam 15mg)
47
(D).
Quadro 5
Tratamento da intoxicao por estimulantes
48
(D)
Problemas clnicos Leve Grave
Ansiedade, agitao
Iluses, psicose
convulses
Asseguramento de cuidados,
ambiente calmo e sem estmulos
sensoriais
Neurolptico em ltimo caso
Diazepam 5-10mg EV
Diazepam ou outro BDZ
Haloperidol
Sintomatologia de natureza psictica
A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode
desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana).
Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao
(Quadro 5). Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais
indicados. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos
fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser
evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de convulso
48
(D).
COMPLICAES CRNICAS
A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo
de cocana. At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para
proporcionar alvio aos sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o
comportamento de busca da substncia
49
(A). As condutas a esse respeito tm
sido tomadas a partir da prtica clnica, sem, no entanto, haver evidncias
cientficas comprobatrias.
1 0 3
A M B CREMESP
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A M B CREMESP
8
Abuso e dependnci a
Maconha
1 0 8
A M B CREMESP
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia da Maconha
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral ou primrio a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da maconha.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento do consumo;
Diagnstico da:
Intoxicao aguda;
Quadros psiquitricos;
Complicaes crnicas.
Abuso e Dependncia da Maconha
1 0 9
A M B CREMESP
INTRODUO
A Cannabis sativa um arbusto da famlia das Moraceae, conhecido pelo
nome de cnhamo da ndia, que cresce livremente nas regies tropicais e
temperadas. Os seus efeitos medicinais e euforizantes so conhecidos h mais
de 4 mil anos. Na China existem registros histricos das suas aes medicinais
desde o sculo I I I a.C
1
(D). No incio do sculo passado, passou a ser considera-
da um problema social , sendo banida legalmente na dcada de 30. O seu uso
mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os seus
princpios ativos em funo da rpida deteriorao da planta. Alguns pases
comearam a relacionar o abuso da maconha degenerao psquica, ao crime
e marginalizao do indivduo. Nas dcadas de 60 e 70, o seu consumo voltou
a crescer significativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979.
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente
2
(D). Nos EUA,
40% da popul ao adul ta j experi mentaram maconha uma vez pel o
menos
3
(D). O uso da maconha geralmente intermitente e limitado: os
jovens param por volta dos seus 20 anos e poucos entram num consumo
dirio por anos seguidos
4
(D). A dependncia de maconha est entre as de-
pendncias de drogas ilcitas mais comuns; 1 em 10 daqueles que usaram
maconha na vida se tornam dependentes em algum momento do seu pero-
do de 4 a 5 anos de consumo pesado. Este risco mais comparvel ao de
dependncia de lcool (15%) do que de outras drogas (tabaco de 32% e
opiides de 23%)
5
(D).
No Brasil, um levantamento realizado em 1997 com estudantes do
ensino fundamental e do ensino mdio em 10 capitais brasileiras mostra que
a maconha a droga ilcita mais utilizada. Comparando levantamentos an-
teriores (1987, 1989, 1993 e 1997), a maconha foi a droga que mais teve
seu uso na vida aumentado, passando de 2,8% em 87 para 7,6% em 1997.
Tambm o uso freqente e o pesado aumentaram estatisticamente ao longo
dos quatro levantamentos. O uso freqente (seis vezes ou mais no ms)
passou de 0,4% em 1987 para 1,7% em 1997
6
(C).
Em levantamento domiciliar feito na cidade de So Paulo em 1999,
com uma populao acima de 12 anos, a maconha foi a droga que teve
maior uso na vida (6,6%), seguida de longe pelos solventes (2,7%) e pela
cocana (2,1%)
7
(C).
A Cannabis sativa contm aproximadamente 400 substncias qumicas, entre
as quais destacam-se pelo menos 60 alcalides conhecidos como canabinides.
Eles so os responsveis pelos seus efeitos psquicos e classificados em dois
grupos: os canabinides psicoativos (por ex., Delta-8-THC, Delta-9-THC e o
seu metabli co ati vo, conheci do como 11-hi drxi -Delta-9-THC) e os
no-psicoativos (por ex., canabidiol e canabinol). O Delta-9-THC o mais
abundante e potente destes compostos
8
(D).
1 1 0
A M B CREMESP
Sabe-se hoje que existem receptores canabinides, especficos para o Delta-
9-THC no tecido cerebral de ratos, bem como um suposto neurotransmissor
para os receptores endgenos, denominando-o anandamida
9
(D).
As taxas de absoro orais so mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45
minutos) em relao absoro pulmonar (50%). Os efeitos farmacolgicos
pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 a 10 minutos para iniciarem
10
(D). Devido sua lipossolubilidade, os canabinides acumulam-se principal-
mente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testcu-
los e tecido adiposo)
11
(D). Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais
de intoxicao por at 12 a 24 h, devido liberao lenta dos canabinides a
partir do tecido adiposo
12
(D).
Complicaes agudas
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de
maconha. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da
Cannabis (maconha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a
150mg de THC
12
(D). Estima-se que a concentrao mnima preconizada para
a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Os
efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso
11
(D) (Quadro 2).
Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e
cognitivos (por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para
lembrar de eventos, que ocorreram imediatamente aps o uso de canbis)
costumam acompanhar a intoxicao
13
(D) (Quadro 3).
Sintomas psiquitricos
O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de nature-
za ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica.
Ambos habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e
normalmente no h necessidade de medicao
14
(D).
A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir
um importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse
modo, pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem
ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos
com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena
15
(A).
Complicaes crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo
de maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funciona-
mento cognitivo e de dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm
merecido a ateno dos pesquisadores nos ltimos anos.
1 1 1
A M B CREMESP
Quadro 2
Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha
Efeitos euforizantes
aumento do desejo sexual
sensao de lentificao do tempo
aumento da autoconfiana e grandiosidade
risos imotivados
loquacidade
hilaridade
aumento da sociabilidade
sensao de relaxamento
aumento da percepo das cores, sons,
texturas e paladar
aumento da capacidade de introspeco
Efeitos Fsicos
taquicardia
hiperemia conjuntival
boca seca
hipotermia
tontura
retardo psicomotor
reduo da capacidade para execuo de
atividades motoras complexas
incoordenao motora
reduo da acuidade auditiva
aumento da acuidade visual
broncodilatao
hipotenso ortosttica
aumento do apetite
xerostomia
tosse
midrase
Efeitos Psquicos
despersonalizao
desrealizao
depresso
alucinaes e iluses
sonolncia
ansiedade
irritabilidade
prejuzos concentrao
prejuzo da memria de curto prazo
letargia
excitao psicomotora
ataques de pnico
auto-referncia e parania
prejuzo do julgamento
Quadro 3
Dficits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda de maconha
Reduo das atividades da vida diria;
Reduo da capacidade de transferir material
da memria imediata para a memria de
longo prazo;
Piora das tarefas de memria de cdigos;
Ressaca matinal;
Reduo da formao de conceitos;
Piora da estimativa de tempo;
Piora da capacidade de concentrao.
Reduo da capacidade para solucionar
problemas e classificar corretamente as
informaes (por ex., sintetizar da parte
para o todo);
Habilidades psicoespaciais (por ex.,
problemas para diferenciar tempo e espao);
Piora da compreenso diante de estmulos
sensoriais apresentados;
Reduo da capacidade para realizar
atividades complexas (por ex., dirigir
automveis);
Prejuzo da representao mental do
ambiente;
1 1 2
A M B CREMESP
Funcionamento cognitivo
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar preju-
zos cognitivos relacionados a organizao e integrao de informaes comple-
xas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria
16
(D).
Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de apren-
dizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo
17
(B).
Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como
aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das associaes, intruso
de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e
piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao,
mas no freqncia do consumo de maconha
17
(B), porm um estudo recente
comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados e com usu-
rios recreacionais, constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps
sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de
maconha e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida
18
(B).
Dependncia
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos
mesmos padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que os
critrios atuais de dependncia aplicam-se muito bem dependncia da
maconha bem como de outras drogas
19
(C). Devido dificuldade de quantificar
a quantidade de maconha que atinge a corrente sangnea, no h doses for-
mais definidas de THC que produz a dependncia. O risco de dependncia
aumenta conforme a extenso do consumo
17
(B). Apesar disso, alguns usurios
dirios no tornam-se dependentes ou desejam parar o consumo. A maioria dos
usurios no torna-se dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de
uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas
20
(B).
Para complementar a formalizao da dependncia da maconha, a sndrome
de abstinncia desta droga, apesar de reconhecida como fato pelo CI D-10
21
(D),
s havia sido descrita em laboratrio. No possvel ainda determinar a
natureza dos sintomas da abstinncia
22
(D) (Quadro 4).
Fissura
Irritabilidade
Nervosismo
Inquietao
Sintomas depressivos
Insnia
Reduo do apetite
Cefalia
Sintomas de abstinncia da maconha
Quadro 4
1 1 3
A M B CREMESP
Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecerem
inconclusivos, a recomendao que os profissionais de sade devam informar
seus pacientes usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos
(risco de acidente, danos respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvol-
ver dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo para os usurios crnicos).
Os efeitos nocivos inconclusivos tambm devem ser transmitidos. I ntervenes
mnimas, de natureza motivacional ou cognitiva, tm se mostrado de grande
valia para esses indivduos
23
(B). Casos de dependncia estabelecida devem ser
encaminhados para ateno profissional especializada.
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Abuso e dependnci a
Solventes
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A M B CREMESP
dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia dos Solventes
OBJETI VO:
que j apresenta, abuso ou dependncia dos solventes.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento das susbtncias encontradas nos solventes;
Abordagem dos quadros agudos;
Abordagem das complicaes crnicas.
Abuso e Dependncia dos Solventes
1 1 7
A M B CREMESP
INTRODUO
Com exceo do ter e do cl orofrmi o, j uti l i zados como anest-
si cos gerai s, os sol ventes no possuem qual quer fi nal i dade cl ni ca.
El es so compostos de hi drocarbonetos al i fti cos e aromti cos, faci l -
mente vol tei s, presentes numa sri e de produtos, tai s como aerossi s,
verni zes, ti ntas, propel entes, col as, esmal tes e removedores
1
(D)
(Quadro 1).
A inalao voluntria dessas substncias ocorre em vrias partes do mundo.
No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de
escolas pblicas
2
(C) e entre adolescentes de baixa renda
3
(C). Trabalhadores
da indstria podem apresentar problemas agudos e crnicos decorrentes da
exposio ao de solventes
4
(C). Diversos usurios crnicos apresentam
quadros neurolgicos graves
5
(D).
Quadro 1
Produto
cola de avio
cimento de borracha
cimento de PVC
Aerossis
Anestsicos
Produtos de limpeza
Solventes
sprays de tinta, cabelo, desodorantes
gasosos
lquidos
locais
fluidos para limpeza a seco, removedores
de manchas, detergentes
removedores
gases combustveis
gs de isqueiros
tolueno, etilacetato
tolueno, acetona, metiletilquetona
tricloroetileno
butano, propano, fluorocarbonos,
tolueno, hidrocarbonetos
xido nitroso
halotano
cloridrato de etila
tetracloroetileno, tricloroetano, cloridrato
de metila
acetona, tolueno, cloridrato
de metila, metanol
butano
butano, isopropano
Substncias qumicas comumente encontradas nos solventes
3
(C)
Substncias qumicas
Adesivos e colas
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Aps a inalao, os solventes alcanam os alvolos e capilares pulmonares e
so distribudos pelas membranas lipdicas do organismo. O pico plasmtico
atingido entre 15 a 30 minutos
1
(D). O metabolismo varivel: nitratos e
hi drocarbonetos aromti cos so metabol i zados pel o si stema hepti co
microssomal. Alguns solventes possuem metablitos ativos mais potentes que a
substncia inicial. A eliminao pode ser renal ou pulmonar.
O mecanismo de ao dos solventes pouco entendido, tendo em vista a
variedade de classes qumicas envolvidas e a freqente associao entre solventes
e poliabuso. Clinicamente funcionam como depressores centrais
5
(D). Seus
efeitos intensos e efmeros estimulam o uso continuado (rush), principal-
mente em usurios crnicos, populao com propenso significativa ao uso
nocivo e continuado. H controvrsias quanto existncia de tolerncia e
sndrome de abstinncia para essa classe
5
(D).
COMPLICAES AGUDAS
Doses i ni ci ai s trazem ao usuri o uma sensao de eufori a e desi ni bi o,
associ ada a ti ni dos e zumbi dos, ataxi a, ri sos i moti vados e fala pastosa.
Com o prossegui mento do uso, surgem mani festaes congruentes com a
depresso do SNC: confuso mental, desori entao e poss vei s aluci na-
es vi suai s e audi ti vas. A tercei ra etapa acentua a depresso central, com
reduo do estado de alerta, i ncoordenao motora e pi ora das aluci na-
es. A i ntoxi cao pode ati ngi r n vei s ai nda mai s profundos de depres-
so, com estado de i nconsci nci a, convulses, coma e morte
5
(D). Os
solventes so depressores card acos (ao mi ocrdi ca di reta) e respi rat-
ri os. Arri tmi as decorrentes do uso agudo j foram relatadas
6
(D). Traumas
relaci onados i ncoordenao e di strai bi li dade decorrentes da i ntoxi cao
so mai ores nessa populao
5
(D).
I ntoxicaes graves, com depresso repiratria, coma, arritmias cardacas e
convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato
segundo procedimentos de rotina. I ntoxicaes menos graves devem receber
intervenes suportivas como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao
at controle do quadro
5
(D).
COMPLICAES CRNICAS
Atrofi as corti cai s e cerebelares so poss vei s em usuri os crni cos,
produzi ndo si ntomas de empobreci mento cogni ti vo, si ntomas relaci ona-
dos aos nervos crani anos e ataxi a
6
(D). A N-hexano (benzi na) tem meta-
boli smo hepti co, com produo de metabli tos ati vos causadores de
toxicidade para os nervos perifricos, levando a neuropatias
6
(D). Pode haver
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ainda insufi cincia renal crnica, hepatites txicas, nuseas, vmitos, dores
abdomi nai s di fusas, di arri a, pneumoni tes qu mi cas, tosse e broncoes-
pasmos
6
(D). A absti nnci a o melhor a ser fei to nestes casos. O trata-
mento de cada uma das compli caes deve ser prescri to de acordo com
di retri zes espec fi cas.
REFERNCIAS
1. Pandina R, Hendren R. Other drugs of abuse: inhalants, designer drugs and steroids.
I n: McCrady BS, Epstein EE, editors. Addictions a comprehensive guidebook.
New York: Oxford University Press; 1999.p. 171-86.
2. Galdurz JC, Noto AR, Carlini EA. Tendncias do uso de drogas no Brasil: sntese dos
resultados obtidos sobre o uso de drogas entre estudantes de 1 e 2 graus em 10
capitais brasileiras. UNI FESP-EPM Departamento de Psicobiologia. Centro Brasi-
leiro de I nformaes Sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRI D).
3. Carli ni -Cotri m B, Carli ni EA. O consumo de solventes e outras drogas em
crianas e adolescentes de baixa renda na Grande So Paulo. Parte I I : meninos de rua
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Group. Multicenter field trial on possible health effects of toluene. I . Toluene body
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5. Dinwiddie SH. The Pharmacology of I nhalants. I n: Graham AW, Schultz TK,
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MD. NI DA Res Monogr 1988; 83:1-105.
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