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Semiologia - GESEP
ANEMIAS
Dra. Ceclia V. Krebs
Objetivos
CENRIO
CLNICO
Um
paciente
de
45
anos
vem
consulta
para
um
check-up.
No
possui
nada
de
relevante
na
histria
clnica,
exceto
por
uma
discreta
queixa
de
dispnia
quando
sobe
um
lance
de
escadas
rpido
que
vem
ocorrendo
nas
ltimas
3
semanas.
Acredita
que
isto
se
deva
vida
sedentria
que
leva
h
2
anos.
O
exame
Asico
do
paciente
totalmente
normal.
COMO
SEI
QUE
ESTE
PACIENTE
TEM
ANEMIA?
A
anemia
muitas
vezes
assintomtica
e
descoberta
por
acaso
ao
se
realizarem
exames
de
rotina.
Este
paciente
no
entanto
tem
uma
queixa
sutil,
que
pode
apontar
para
o
raciocnio
clnico
de
anemia
que
a
dispnia
discreta
ao
subir
um
lance
de
escadas
rpido.
Se
o
paciente
sedentrio
h
muito
tempo,
mas
s
agora
vem
s e
q u e i xa n d o
d e
d i s p n i a ,
e n t o
i s to
provavelmente
signiAicativo
e
a
queixa
deve
ser
melhor
explorada.
COMO
UM
PACIENTE
COM
ANEMIA
PODE
ESTAR
SEM
SINTOMAS?
De
acordo
com
o
tempo
de
evoluo
d a
a n e m i a
o
o r g a n i s m o
c r i a
m e c a n i s m o s
d e
adaptao
para
que
o s
t e c i d o s
n o
s i n t a m
f a l t a
d o
o x i g n i o
q u e
a
h e m c i a
( o u
eritrcito)
carreia.
U m
d e l e s
aumentar
o
dbito
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Um
outro
paciente
com
anemia,
diminuio
da
sensibilidade
vibratria,
teste
de
Romberg
positivo
e
vitiligo
provavelmente
ter
decincia
de
vitamina
B12.
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Tabela
1:
Valores
normais
da
srie
vermelha
VCM
(fL)
HCM
(pg)
CHCM
(g/dL)
80-96
27,6-33,2
33,3-35,5
Outros
componentes
RDW
(%)
Reticulcitos
(%)
CENRIO
CLNICO
ento
solicitado
um
hemograma
para
o
paciente
o
qual
evidencia
o
seguinte:
eritrcitos:
3.800.000/;
Hb:
11,3g/dL;
VG:
36%;
VCM:
70;
HCM:21;
RDW:18.
A
srie
branca
e
as
plaquetas
esto
normais.
A
srie
vermelha
do
hemograma
constituda
p e l a
h e m o g l o b i n a
( H b ) ,
p e l o
v o l u m e
globular(VG),
tambm
chamado
de
hematcrito
(HT)
e
pelo
nmero
de
eritrcitos
(ou
hemcias).
Nos
casos
de
anemia
observa-se
diminuio
destes
valores,
sendo
a
Hb
o
parmetro
mais
estvel
e
portanto
o
mais
utilizado
para
den-la.
De
maneira
prtica
diz-
se
que
h
anemia
quando
a
Hb
<
13g/dL
nos
homens
e
<
12g/dL
nas
mulheres.
Agora
sim!
conAirmada
a
hiptese
diagnstica
de
anemia,
pois
os
parmetros
da
srie
vermelha
esto
baixos.
Os
valores
normais
para
a
srie
vermelha
so
os
seguintes:
Tabela
1:
Valores
normais
da
srie
vermelha
Srie
vermelha
Valores normais
ndices hematimtricos
11,7-14,5
0,5
2
Anemias
Normocrmicas
Normocticas
Mieloma
Mltiplo
Doena
Crnica
Hemoltica
Hemorragia
aguda
Anemias
Macrocticas
Megaloblstica
Hipotireoidismo
Alcoolismo
Mielodisplasias
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Aplsica
Aplsica
Fase
inicial
de
anemia
ferropriva
CENRIO
CLNICO
ento
solicitado
um
perAil
do
ferro
para
o
paciente
o
qual
evidencia
Ferritina
=
4
ng/ml
(40-200),
Ferro
srico
=
16
mcg/dl
(50-150),
ndice
de
saturao
do
ferro
=
12%
(20-50).
Capacidade
de
ligao
total
do
ferro
=
450
(300-360)
Ferritina
representa
o
estoque
do
ferro
no
organismo;
Ferro
srico
a
quantidade
de
Ferro
livre
no
sangue;
Capacidade
de
ligao
total
do
ferro
=
transferrina;
ndice
de
saturao
do
ferro
=
ferro/CLTFe
x
100.
CENRIO
CLNICO
Realizou-se
uma
endoscopia
digestiva
alta
(EDA)
que
evidenciou
uma
pequena
lcera
duodenal
ativa,
mas
sem
sinais
de
sangramento
recente.
Aqui
h
algo
interessante
para
comentar:
Quando
se
suspeita
de
um
sangramento
digestivo
oculto,
deve-se
priorizar
a
investigao
do
intestino
grosso
primeiro,
assim,
uma
colonoscopia
antes
da
EDA
poderia
ser
mais
interessante.
Isto
porque
s
vezes
o
achado
de
qualquer
patologia
no
trato
digestivo
alto,
poder
ser
uma
falsa
pista,
com
risco
de
negligenciar
uma
patologia
mais
sria
no
trato
digestivo
baixo,
como
por
exemplo
um
adenocarcinoma
de
clon.
Fe l i z m e n t e ,
t a m b m
r e a l i z o u - s e
u m a
colonoscopia
neste
paciente
a
qual
foi
normal.
RESOLUO
DO
CASO
Este
paciente
de
45
anos,
apesar
de
assintomtico,
exceto
pela
discreta
queixa
de
dispnia
aos
esforos,
revelou-se
portador
de
uma
anemia
relativamente
importante
do
tipo
microctica
e
hipocrmica
que
desencadeou
o
raciocnio
da
procura
da
principal
causa
de
anemia
deste
tipo,
ou
seja,
a
ferropriva.
O
perAil
do
ferro
conAirmou
a
hiptese
e
em
decorrncia
do
paciente
no
ter
nada
que
levasse
a
pensar
em
carncia
alimentar
ou
m
absoro,
obrigou
investigao
de
perda
sangunea,
principalmente
do
trato
gastrintestinal
(em
homens),
que
acabou
se
conAirmando
com
a
presena
de
lcera
duodenal
ativa,
que
embora
no
sangrante
no
momento,
provavelmente
tenha
ocorrido
de
forma
intermitente.
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
LEITURA COMPLEMENTAR
RDW
(RED
BLOOD
DISTRIBUTION
WIDTH)
O
RDW
a
medida
na
variabilidade
do
tamanho
das
clulas
vermelhas
circulantes
(N:
11,5-14,5).
O
RDW
ajuda
a
distinguir,
por
exemplo,
dentro
das
anemias
microcticas,
uma
anemia
ferropriva
(com
grande
variabilidade
de
tamanhos,
ou
seja
RDW
elevado)
de
talassemia
minor
ou
mesmo
anemia
de
doena
crnica
(com
pouca
variabilidade
de
tamanho,
ou
seja,
RDW
normal).
Outras
doenas
alm
da
anemia
ferropriva
que
tambm
RDW:
anemia
megaloblstica,
hemlise,
sideroblstica,
ps-transfuso,
abuso
de
lcool
e
hemoglobinopatias.
RETICULCITOS
Os
reticulcitos
so
eritrcitos
imaturos
que
contm
mRNA
citoplasmtico.
Como
podemos
ter
um
falso
aumento
da
percentagem
de
reticulcitos
nas
anemias,
preconiza-se
o
clculo
do
ndice
reticulocitrio
(IR)
para
melhor
avaliao,
que
leva
em
conta
a
correo
da
contagem
de
reticulcitos
dependendo
do
grau
de
anemia.
Isto
particularmente
mais
til
ao
avaliarmos
anemias
normocticas/
normocrmicas...
Relativo:
IR
<
2:
MO
com
resposta
inadequada
anemia.
IR
2-3:
borderline.
IR
>
3:
MO
com
resposta
adequada
anemia.
Absoluto:
IR
<
40.000/mm
=
MO
com
resposta
inadequada
anemia.
IR
=
40.000
100.000/mm
=
borderline.
IR
>
100.000/mm
=
MO
com
resposta
adequada
anemia
ndices
reticulocitrios
aumentados,
ou
seja,
com
boa
resposta
medular,
so
encontrados
na
hemlise,
na
perda
de
sangue,
na
recuperao
de
uma
anemia
ferropriva
ou
B12
ou
cido
flico.
J
os
ndices
reticulocitrios
diminudos,
ou
seja,
com
m
resposta
da
medula
ssea
ssea,
so
encontrados
na
anemia
por
deAicincia
de
ferro,
na
aplasia
de
medula
ssea,
na
anemia
megaloblstica,
na
sideroblstica
e
na
supresso
da
medula
ssea.
HEMATOSCOPIA
(ANLISE
DO
SANGUE
PERIFRICO)
A
anlise
da
hemcia
ao
microscpio
(anlise
do
sangue
perifrico
ou
hematoscopia)
pode
ser
de
grande
valia
no
auxlio
diagnstico.
As
vezes
a
pista
diagnstica
surge
na
hematoscopia,
assim
por
exemplo
se
observam-se
hemcias
em
alvo,
o
diagnstico
de
talassemia
praticamente
certo.
Veja
a
seguir
uma
lista
de
alteraes
na
hematoscopia
que
podem
orientar
o
diagnstico:
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Howell-Jolly:
esplenectomizados
Ponteado
basAilo:
saturnismo
(chumbo),
talassemia,
anemia
megaloblstica,
anemia
sideroblstica
Grnulos
siderticos:
anemia
sideroblstica
Parasita
dentro:
malria
Reticulcitos:
anemia
hemoltica
Corpsculos
de
Heinz:
hemlise
ANEMIA
FERROPRIVA
x
ANEMIA
DE
DOENA
CRNICA
Nas
doenas
crnicas
o
ferro
tambm
se
encontra
diminudo
e
poder
levar
ao
falso
diagnstico
de
anemia
ferropriva.
Isto
ocorre
por
reduo
da
produo
de
clulas
vermelhas
pela
medula
ssea
e
tambm
em
decorrncia
da
menor
sobrevivncia
do
eritrcito
no
sangue
perifrico.
Trs
fatores
contribuem
para
este
estado
hipoproliferativo:
1. Atrapamento
do
ferro
pelo
macrfago
2. DeAicincia
de
eritropoietina
3. Aceleramento
da
apoptose
celular
dos
precursores
da
srie
vermelha
Devemos
solicitar
todo
o
perAil
do
ferro
para
poder
interpretar
melhor
a
situao
(ferro,
ferritina,
capacidade
de
ligao,
ndice
de
saturao
e
ferritina).
Observe
na
tabela
3
abaixo
as
principais
diferenas
entre
uma
anemia
e
outra:
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
Tabela
3:
Anemia
ferropriva
x
Doena
crnica
Laboratrio
Ferropriva
D. Crnica
Ferro
CLTFe
is Ferro
Ferritina
Ferro MO
Devemos
lembrar
que
a
capacidade
de
ligao
total
de
ferro
uma
protena,
e,
como
em
quase
toda
doena
crnica
h
um
estado
de
hipoproteinemia
relativa
ao
longo
do
tempo,
o
mesmo
se
encontra
baixo
na
anemia
de
doena
crnica,
diferentemente
da
anemia
ferropriva,
onde
se
encontrar
elevada.
Por
outro
lado,
a
ferritina,
alm
de
traduzir
a
reserva
de
ferro
no
organismo,
tambm
uma
protena
de
fase
inAlamatria
(assim
como
a
mucoprotena,
protena
C
reativa
e
alfa-1
glicoprotena
cida),
e
portanto
se
encontrar
elevada,
diferentemente
da
anemia
ferropriva,
aonde
se
encontrar
baixa.
A
ferritina
pode
ser
normal
tanto
em
uma
fase
inicial
de
anemia
ferropriva
(quando
ainda
a
reserva
de
ferro
no
est
depletada),
quanto
na
anemia
de
doena
crnica
(quando
no
haja
um
estado
inAlamatrio
contnuo).
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. D.
L.
Simel
and
D.
Rennie.
The
Rational
Clinical
Examination:
Evidence
based
clinical
diagnosis.
Mc
Graw-Hill,
2009
PONTOS
CHAVE
1. As
anemias
podem
ser
assintomticas
2. No
basta
diagnosticar
anemia,
devemos
saber
o
tipo
e
a
sua
causa
3. Anemia
ferropriva
em
homens
sinnimo
de
investigar
o
trato
gastrintestinal
4. Classicamente
na
anemia
de
doena
crnica
a
CLTFe
est
diminuda
e
a
ferritina
aumentada.
Gastroenterologia
Semiologia - GESEP
ANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLNICOS E LABORATORIAIS
Anemia
Tipo
Causa
Clnica
Laboratrio
Ferropriva
Talassmica
Metais pesados
Histria de intoxicao.
Neuropatia perifrica, hipertenso, dor
abdominal, nuseas e vmitos,
hipertermia, letargia, coma.
Sideroblstica
Fe utilizado de forma
Alcoolismo. Uso de medicamentos
inapropriada a nvel intracelular
por mutao ou por alcoolismo
ou drogas ocasionando acmulo.
Hemlise
Destruio de hemcias:
Esplenomegalia, ictercia,
Extravascular (autoimune, reao hemoglobinria. Exposio a certas
transfusional tardia,
medicaes.
hemoglobinopatias,
hiperesplenismo, esferocitose)
Intravascular (reao
transfusional aguda, trauma,
vlvula mecnica,
hemoglobinria paroxstica
noturna, sepse por clostridium)
Aplsica
Doena Crnica
Alterao no metabolismo do
ferro.
Depende da doena.
Acantcitos (crenadas).
Fe, saturao do Fe, ferritina,
CLTFe, estoques de Fe na MO.
Megaloblstica
Policromatofilia, Polilobcitos,
Ovalcitos.
B12, folato, hemocistena, cido
metilmalnico, discreta
hiperbilirrubinemia indireta, LDH.
Teste de Schilling positivo.
Micro/
hipo
Normo/
normo
Falciforme
Clulas em foice.
Teste da falcizao positivo.
Eletroforese de Hb alterada (Hb S): sem
Hb A e com quantidades variveia de Hb
F.
No trao: h Hb A e S.
hemlise
Hepatopatia
Hipotireoidismo
Autoimune geralmente
Mielodisplasia