DIARRIA AGUDA

Por Nilo Sebe Tonzar

Prof.Assistente da Disciplina
de Pediatria do Curso de
Medicina USS

DIARRIA AGUDA
A diarria aguda um problema de sade mundial, em
especial nos pases em desenvolvimento e
subdesenvolvidos, onde a incidncia maior e constitui
uma das principais causas de mortalidade infantil.
definida como alterao do hbito intestinal em que
pode ocorrer aumento do volume das fezes, do nmero
de evacuaes dirias ou diminuio da consistncia
fecal. Pode ter grande variedade de causas, infecciosas
ou no.
A maior parte dos casos de evoluo autolimitada, de
modo que o tratamento dever ser voltado
principalmente para corrigir a desidratao, principal
complicao do quadro.

Classificao
Diarria Aguda: durao at 14 dias
Diarria Persistente: diarria que se
prolonga por mais de 14 dias e que leva
instabilidade hidroeletroltica e ao
comprometimento do estado geral,
principalmente em lactentes.
Diarria Crnica: diarria com durao
superior a 30 dias ou a ocorrncia de 3
episdios de diarria no perodo de 60 dias.

DIARRIA AGUDA

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

1 Bilho de episdios/ano < 5 anos.

5 milhes de mortes em menor que 5 anos.

Caso a desnutrio fosse erradicada.

MENOS 2,3 milhes de mortes/ano.

DIARRIA AGUDA

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

populao vulnervel

Menores que 5 anos, pp. lactentes

Periferia dos centros urbanos
rea sem saneamento bsico
Moradias insalubres
Desnutridos

DIARRIA AGUDA
FATORES DE RISCO DE MORTALIDADE

Baixo peso ao nascer.

Desidratao grave.

Desnutrio severa.

Lactente jovem.

Febre elevada.

Pneumonia.

Pais iletrados.

Causas de Diarria
Infeces Vrus

Bactrias

Rotavrus,
Adenovrus,
Astrovrus,
Calicivrus,
Vrus Norwalk
Shigella, Salmonella,
E. coli (toxignica, enteropatognica, enteroinvasiva,
enterohemorrgica, enteroaderente, enteroagregativa),
Campylobacter,
Yersinia enterocolytica,,
Staphylococcus,
Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus,
Bacillus cereus, Clostridium botulinum, Clostridium difficili,

Parasitas - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Ascaris,

Cryptosporidium, Strongyloides.

Causas de Diarria

Dietticas Intolerncia aos carboidratos (lactose,

sacarose, maltose, glicose, galactose),
Intolerncia s protenas (leite, soja),
Intolerncia ao glten (doena celaca),
Dietas hiperosmolares.

Causas de Diarria
Anatmicas e Mecnicas
Intestino curto,
Doena de Crohn,
Retocolite ulcerativa,
Doena de Whipple,
Enterocolite Necrotizante,
Colite pseudomembranosa,
Doena de Hirschsprung,
Intussucepo

Causas de Diarria
Desnutrio proteico-calrica
Drogas sobretudo ps-antibioticoterapia
Imunolgicas -hipogamaglobulinemias,
deficincia de IgA secretria, Sndrome de
imunodeficincia adquirida

Tubo digestrio
Equilbrio Secreo/Absoro
Plasma

Luz intestinal
normais

Absoro Secreo

Fezes

Mucosa intestinal normal

Agresso importante da mucosa intestinal por vrias causas

Quebra do equilbrio
Secreo/Absoro

Aumento da secreo de solutos

Hiperosmolaridade na luz
Secreo ativa

Diminuio da absoro de solutos

Solutos pouco absorvveis
Perda de enzimas do bordo em escova
Perda de clulas absortivas
Inibio da absoro

DIARRIA AGUDA
Consiste em aumento da excreo de gua nas
fezes devido a quantidade excessiva de
solutos na luz intestinal, resultando em
diminuio da consistncia das fezes e/ou
aumento na freqncia das evacuaes.

Mecanismo Osmtico
Diarria Osmtica

Mecanismo Invasor
Diarria Invasora

Mecanismo Secretor
Diarria Secretria

Estudo etiolgico da diarria em crianas hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando
Figueira, IMIP, em Recife, Pernambuco.
Autor:Pontual, Joo Paulo de Souza; Falbo, Ana Rodrigues; Gouveia, Josiana da Silva

OBJETIVOS: identificar enteropatgenos nas fezes de crianas hospitalizadas com

diarria.
MTODOS: estudo de srie de casos, com a participao de 36 crianas entre zero a 60
meses, com diarria, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira,
IMIP, no perodo entre janeiro e maio de 2005. Foram coletadas as variveis sciodemogrficas, caractersticas das mes e do episdio diarrico. A pesquisa etiologica
utilizou coprocultura e testes sorolgicos.
RESULTADOS:
A maioria das crianas (80,5 por cento) tinha menos de 12 meses.
As famlias tinham precrias condies socioeconmicas e 83,4 por cento tinha renda
per capita inferior a meio salrio mnimo/ms.
Quanto aos microorganismos recuperados nas culturas de fezes:
E. coli enteropatognica clssica (EPEC) apareceu em 8,4 por cento dos casos,
No houve crescimento de Salmonella sp. ou Shiguella sp.
A Klebsiella sp. ESBL + foi isolada em 33,3 por cento dos pacientes. As Klebsiellas
apresentaram um alto perfil de resistncia no antibiograma, compatvel com as cepas
hospitalares catalogadas na instituio.
CONCLUSES: o estudo apresentou uma baixa taxa de recuperao de bactrias
enteropatognicas mas revelou uma prevalncia de Klebsiella multirresistente, o que tem
importantes implicaes no risco de infeco hospitalar e persistncia do episdio
diarrico.(AU)

Ttulo:Doena diarrica aguda em Joo Pessoa: prevalncia de

enteropatgenos e importncia dos potenciais fatores de risco e proteo.
Autor:Fernandes Filho, Antnio. Fonte:So Paulo; s.n; 2004. 109 p. tab, graf
Tese:Apresentada a Universidade de So Paulo. Faculdade de Cincias
Farmacuticas para obteno do grau de Doutor.
Resumo:Para determinar a prevalncia e epidemiologia dos enteropatgenos
bacterianos e parasitrios na diarria aguda infantil, foram estudadas 290
crianas menores de 24 meses com diarria e 290 crianas controles, que
procuraram o servio de emergncia do Hospital Infantil Arlinda Marques em
Joo Pessoa, Nordeste do Brasil. Enteropatgenos foram identificados em 78,2
por cento dos casos e em 12,4 por cento dos controles; Escherichia coli
enteroagregativa (EAEC) foi o patgeno mais freqente sendo detectada em 25
por cento dos casos e em 8,3 por cento dos controles; seguida por E. coli
enteropatognica (EPEC) em 11 por cento dos casos (dos quais 9,3 por cento
foram cepas atpicas) e em 0,3 dos controles; E. coli Enterotoxigncia (ETEC)
em 10 por cento dos casos e 2,8 por cento dos controles; Salmonella sp em 7,9
por cento dos casos; Shigella sp em 4,1 por cento dos casos; E. coli
enteroinvasora (EIEC) em 1,7 por casos; Campylobacter sp em 2,4 por cento
dos casos e enteroparasitas foram detectados e 15,5 por cento dos casos e 1,0
por cento dos controles...

DIARRIA AGUDA BACTERIANA

1

Aderncia

Clula epitelial
intacta

Produo de Ruptura do bordo Citotoxicidade Intraepitelial

enterotoxinas
em escova

Vibrio cholerae
E. coli enterotoxignica

Leso de

Invaso da mucosa

clula epitelial
Infeco
generalizada

Salmonella no tifide

Clostridium difficile

E. coli enteroinvasora

Bacillus cereus

Yersinia

E. coli hemorrgica

E. coli enteropatognica

Penetrao
da mucosa

Campylobacter jejuni
Shigella

Salmonella typhi

E. coli invasora

Salmonella paratyphi

1. Evento inicial

3. Mecanismo Patognico Principal

2. Efeito na mucosa intestinal

4. Agentes

DIARRIA AGUDA POR VRUS

Evento inicial

Invaso das clulas do epitlio

intestinal

Efeito na mucosa
intestinal

Leso de clulas intestinais maduras

Mecanismo patognico
principal

Clulas renovadas imaturas com

reduo da atividade das
dissacaridases, da absoro de glicose
e da absoro de sdio acoplado
glicose componente osmtico

Agentes

Protena viral (NSP4) componente

secretrio
Rotavrus
Vrus Norwalk
Adenovrus entrico
Astrovrus
Calicivrus
Coronavrus like

Diarria Aguda-Classificao
Alta ou Jejunal
Volumosa
Ftida
Explosiva
Sem

muco/sangue/pus
Sem clicas ou Urgncia
Sem puxos ou Tenesmo

Diarria Aguda-Classificao
Baixa ou Colnica
Pouco

volume
Sem cheiro
Com Clicas-Puxos-Tenesmo
Com urgncia
Com muco/sangue ou pus

DIARRIA AGUDA
Diagnstico laboratorial

Protozorios

DIARRIA AGUDA
Diagnstico Laboratorial
Fezes Diarricas

Sangue vivo ou sangue oculto

Sim
Cultura
Parasitolgico

No
Pesquisa de Rotavrus
Negativa
Leuccitos no EAF

Profilaxia

Saneamento bsico
Higiene
Vacinas
Aleitamento materno
Desmame adequado

Leite Materno X Morbidade e Mortalidade

por Diarria (OPAS)

Morbidade

Mortalidade

Idade
< 6 meses
< 5 anos

Reduo %
8 -20
1 -4

< 6 meses
< 5 anos

24 -27
8-9

Inibio da adeso de Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) as

clulas CACO-2 pelo leite humano e suas fraes imunoglobulnica e
no imunoglobulnica
Braz. J. Microbiol.vol.38no.1So PauloJan./Mar.2007
Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) uma importante causa de diarria
infantil em pases em desenvolvimento e entre os viajantes em reas endmicas. A
diarria por ETEC causada pela colonizao do intestino delgado, mediada pelos
fatores antignicos de colonizao (CFs), e a subseqente elaborao de
enterotoxinas. A amamentao tem sido relacionada com a proteo contra
infeces entricas. O efeito protetor do leite humano pode ser atribudo ao seu
contedo imunoglobulnico, especialmente a imunoglobulina A secretria (sIgA), e
aos componentes no imunoglobulnicos tais como oligossacardeos livres,
glicoprotenas e glicolipdeos. Neste estudo ns investigamos o efeito do leite
humano total e suas fraes imunoglobulnica e no imunoglobulnica sobre a adeso
de cepas ETEC possuidoras de diferentes fatores de colonizao as clulas Caco2, bem como a habilidade da sIgA e do componente secretor livre (fSC) de se
ligarem as protenas da superfcie bacteriana. Uma mistura de leite de trs
doadoras foi fracionada por filtrao em gel e analisada por SDS-PAGE. Nossos
resultados revelaram que o leite humano total e suas fraes proticas, contendo
sIgA e fSC, inibiu a adeso de cepas ETEC albergando diferentes fatores
antignicos de colonizao. Ns tambm verificamos que a sIgA e o fSC, usando
ensaios de imunoeletrotransferncia e imunomarcao, ligaram-se a algumas
protenas fimbriais e a outro material presente na superfcie bacteriana. Nossos
dados sugerem que o leite humano total e suas fraes podem contribuir para
proteo contra as infeces por ETEC bloqueando a adeso bacteriana mediada
pelos diferentes antgenos de colonizao.

DIARRIA AGUDA

Abordagem individual correta.

Cuidados materno-infantis.
Melhorar suprimentos de gua.
Melhorar saneamento bsico.
Detectar e controlar epidemias.

PROFILAXIA ABORDAGEM COLETIVA

Aleitamento humano.
Oferta de alimentos no desmame.
Calendrio de vacinao.
Nutrio da gestante (reduz RNBP).

Medidas Gerais de Preveno das Doenas Diarricas Agudas:

No fazer uso de auto-medicao (antibiticos e quimioterpicos). O

tratamento somente dever ser realizado mediante prescrio mdica;
Aumentar o consumo de gua e outros lquidos, como sopas, sucos, chs,
soro caseiro,etc, para evitar a desidratao;
Utilizar gua tratada/clorada (ver dosagem e tempo de contato de hipoclorito
de sdio.
Dar o destino adequado s fezes e lixo;
Realizar a lavagem correta e freqente das mos com gua e sabo:

- aps cada evacuao;

- aps limpar uma criana que acaba de evacuar;
- antes de preparar a comida;
- antes de comer e de alimentar crianas .

Lavar adequadamente os utenslios domsticos e de cozinha;

Manter os cuidados adequados no preparo, armazenamento e conservao
dos alimentos,seguindo algumas regras de ouro para a preparao higinica
dos alimentos

DIARRIA AGUDA
Tratamento
Doena autolimitada
Hidratar
Alimentar
Interveno especial

SORO DE REIDRATEO ORAL

(SRO)
Sdio

Grama/Envelope
Cloreto de sdio-------3,5
Citrato trissdico
dihidratado-----------2,9
Cloreto de potssio-----1,5
Glicose---------------20

Glicose

Milimoles/Litro de gua
Sdio------------90*
Cloro------------80
Citrato-----------10
Potssio----------20
Glicose-----------111

* Em pases desenvolvidos; 60 mmol/L

MANEJO ADEQUADO DA DIARRIA

AGUDA

Preveno da desidratao

Tratamento da desidratao

Manuteno da alimentao da criana

durante e aps o episdio diarrico

Uso racional de medicamentos

HIDRATAO Planos de Tratamento (MS/OPAS)

Observe e Explore

Condio

Bem, alerta

Olhos

Normais

Irritada,
intranqila
Fundos

Comatosa,
hipotnica
Muito fundos

Lgrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Boca e Lngua

midas

Secas

Muito secas

Sede

Bebe normal, sem

sede

*Bebe mal ou no
consegue beber

Sinal da prega
Pulso

Desaparece
rapidamente
Cheio

Sedenta, bebe
rpido e
avidamente
Desaparece
lentamente
Rpido, dbil

Enchimento capilar

Normal (<3 seg)

Decida

No tem
desidratao

Trate

Plano A

Desaparece muito
lentamente
*Muito dbil ou
ausente
Prejudicado (de 3
*Muito prejudicado
a 5 seg)
(> 5 seg)
Desidratao (2 ou Desidratao
mais sinais)
grave (2 ou mais
sinais com 1 *)
Plano B
Plano C

Sinais de
desidratao

Sinais de
desidratao

TRATAMENTO

( PLANO A )

Recomendar o aumento da ingesto de lquidos

preparados no domiclio : soro caseiro, chs,
cozimentos de cereais, sucos, etc.
Oferecer depois de cada evacuao :
crianas at 12 meses 50 a 100 ml
crianas acima de 12 meses 100 a 200 ml
Manter alimentao habitual
Ensinar famlia a reconhecer os sinais de
desidratao

TRATAMENTO

( PLANO B )

Tratamento de escolha reidratao oral

(SRO 50 a 100ml/kg de peso em 4 a 6 horas)
Lactentes amamentados ao seio devero
continuar recebendo leite materno + SRO, e os
demais, com outro tipo de alimentao, somente
soluo reidratante
Se o paciente vomitar: volume e freqncia da
administrao
Evitar uso de anti-trmicos
Esta fase termina quando desaparecem os sinais de
desidratao (manter como no plano A, usando SRO)

INDICAES DE GASTRCLISE
Perda de peso aps as primeiras duas horas de
TRO
Vmitos incoercveis
Distenso abdominal acentuada com peristalse
presente
Dificuldade de ingesto do SRO
Iniciar a administrao pela sonda com
20 a 30 ml / kg / h

Indicaes : Para hidratao venosa.

Alterao do estado de conscincia
Vmitos persistente aps o uso de SNG
Criana no ganha ou perde peso aps 2 horas de
gastrclise
leo paraltico

Hidratao venosa
fase de expanso ( rpida )
fase de manuteno e reposio

DIARRIA AGUDA
Alimentao

Porcentagem de absoro de calorias

durante as fases aguda e de convalescena
de diarria

Agente
Absoro %
Aguda Convalescena
V. Cholerae 01 (n = 29)

81

91

Rotavrus (n = 17)

62

86

E. Coli (n = 13)

86

84

Shigella (n = 9)

67

83
OPAS

Letalidade em crianas hospitalizadas com diarria

aguda - fatores de risco associados ao bito J.A.B.
de Andrade, J.O.T. de Oliveira, U. Fagundes Neto
CONCLUSES: Idade inferior ou igual a seis meses, presena de EPEC

nas fezes, desnutrio protico-calrica de III grau e intolerncia

alimentar so fatores que esto inter-relacionados na determinao de
maior risco de morte nas crianas hospitalizadas com diarria aguda.
Septicemia e broncopneumonia apresentaram-se como importantes
causas provveis de bito nas crianas hospitalizadas com diarria
aguda.

Autor:Palma, Domingos. Ttulo:Recuperao nutricional de lactentes

hospitalizados com doena diarrica / Nutritional recovery of hospitalized infants
with diarrheic disease. Fonte:So Paulo; s.n; 2001. [195] p. ilus, tab.
Na infncia, os agravos nutricionais, alm de contribuirem para a piora da sade como um
todo, freqentemente tm repercussoes negativas importantes sobre o processo de
crescimento. Nesse sentido importante nao s o diagnstico nutricional, mas tambm,
sempre que possvel, a identificaao de situaoes de risco nutricional que, alm de
contribuir para a detecao de um agravo nutricional, podem levar a uma intervenao
precoce, reduzindo sua gravidade ou at evitando a instalaao da desnutriao. O objetivo
do estudo foi analisar as caractersticas clnicas, nutricionais e epidemiolgicas de
lactentes hospitalizados com doena diarrica, identificando fatores de risco antecedentes
e concomitantes internaao, bem como avaliar seu processo de recuperaao nutricional.
As anlises estatsticas envolvendo mais de uma varivel independente foram realizadas
ajustando modelos de regressao logstica. Do total de 127 crianas, 89 (70,1 por cento)
foram classificadas como diarria aguda e 38 (29,9 por cento) como diarria persistente. A
recuperaao nutricional favorvel ocorreu em 71,9 por cento dos casos de diarria aguda e
em 57,9 por cento das diarrias persistentes. A recuperaao nutricional apresentou
significncia estatstica apenas em relaao tolerncia alimentar, quando 90,2 por cento
das crianas nao recuperadas foram intolerantes a, pelo menos, uma das dietas
utilizadas...(au)

DIARRIA AGUDA
Tratamento medicamentoso

Disenteria (diarria com sangue) associada a

comprometimento do estado geral, aps hidratao:
Sulfametoxazol + Trimetoprin 50 mg/Kg/dia de 12 em 12 horas,
durante 5 dias ou
Ampicilina 50 mg/Kg/dia de 6 em 6 horas, durante 5 dias ou
cido nalidxico 60 mg/Kg/dia de 6 em 6 horas,durante 5 dias.

Clera grave:
Crianas at 7 anos
Sulfametoxazol + Trimetoprin 50 mg/Kg/dia de 12 em 12 horas,
durante 3 dias
Crianas de 8 anos ou mais
Tetraciclina 50 mg/Kg/dia de 6 em 6 horas, durante 3 dias.

DIARRIA PERSISTENTE
Incidncia

de Diarria Aguda no Brasil:

em mdia, trs episdios/criana/ano

Episdios

diarricos que evoluem por

perodo superior a 14 dias:
Aproximadamente 10%
Responsveis por mais da metade das mortes
por diarria
Recebem nome de Diarria Persistente

Associao entre cuidados infantis e diarria aguda em crianas

portuguesas
Henrique BarrosI; Nuno LunetII
Rev.SadePblicav.37n.5SoPauloout.2003
OBJETIVO: Quantificar a associao entre o tipo de cuidados infantis e a ocorrncia de
diarria aguda, sendo dada especial ateno aos diferentes tipos de cuidados infantis
prestados a grupos de crianas.
MTODOS: De outubro de 1998 a janeiro de 1999, foram avaliadas 292 crianas, com idades
entre 24 e 36 meses, recrutadas com base numa coorte de recm-nascidos previamente
constituda. Foi obtida informao acerca do tipo de cuidados infantis e da ocorrncia de
diarria no ano anterior ao estudo por meio de entrevista telefnica aos pais das crianas
participantes. Foram utilizadas as provas do X e de Kruskal-Wallis para comparar propores
e variveis quantitativas, respectivamente. O risco de diarria foi estimado pelo clculo de
odds ratios (OR) incidentes e respectivos intervalos de confiana a 95% (IC 95%), brutos e
ajustados por regresso logstica no condicional.
RESULTADOS: Utilizando como classe de referncia as crianas cuidadas sozinhas na prpria
casa, o OR para a ocorrncia de diarria foi 3,18, IC 95% [1,49-6,77] para as crianas
cuidadas na prpria casa mas em grupo, 2,28, IC 95% [0,92-5,67] para as cuidadas em
casas de amas, em grupo, e 2,54, IC 95% [1,21-5,33] para as cuidadas em creches
(instituies de prestao de cuidados infantis, em grupo). Nas crianas que mudaram de
qualquer outro tipo de cuidados infantis para creches no ano que antecedeu a entrevista o
risco de diarria foi 7,65, IC 95% [3,25-18.02].
CONCLUSES: Os cuidados infantis em grupo associaram-se a um maior risco de diarria
aguda, quer fossem prestados na prpria casa, em casas de amas ou em creches.

Autor:Obregn, Phallcha Luzar. Ttulo:Acesso ao conhecimento e prticas em

relao doena diarrica aguda na infncia: um estudo junto a mes, balconistas
de farmcias e mdicos, no sub-distrito de Paz do Sacom - So Paulo /.
Fonte:So Paulo; s.n; 1996. 157 p. ilus, mapas, tab
Resumo:Realiza uma pesquisa descritiva no Sub-Distrito de Paz do Sacom, Ipiranga,
So Paulo; entre novembro de 1994 a janeiro de 1995. As informaes foram obtidas
atravs de entrevistas com 40 mes, 8 mdicos e 18 balconistas de farmcias
pertencentes rea de estudo. Em relao s mes usurias das unidades de sade, os
resultados indicam que as mesmas relacionam a diarria com o calor e a ingesto de
alimentos contaminados (35 por cento e 30 por cento respectivamente); 75 por cento no
mantm a alimentao habitual durante o processo diarrico e 60 por cento usam
medicamentos para tratar a diarria; 37,5 por cento utilizam somente o SRO. Alm disso,
65 por cento referem haver recebido informaes sobre diarria atravs dos servios de
sade e/ou dos meios de comunicao. Quanto aos balconistas de farmcias/drogarias, a
maioria prescreve antidiarricos (73,2 por cento) associados ou no ao uso de SRO;
apenas 11,1 por cento prescreveram somente SRO e 77,8 por cento recomendaram
modificar e/ou suspender a alimentao. Em relao aos mdicos das unidades de sade,
no h uma homogeneidade de opinies quanto alimentao da criana com diarria. Os
resultados desta pesquisa permitem reconhecer uma insuficiente informao por parte da
populao estudada quanto ao assunto, o que refora a conduta inadequada no
tratamento das crianas com diarria. Sugere-se uma maior integrao e capacitao das
mes no processo visando a um melhor controle da Doena Diarrica Aguda (AU)

O Brasil como exemplo

O nmero anual de mortes por diarria em todo o mundo
corresponde a aproximadamente o mesmo nmero de mortes
por AIDS, incluindo todas as faixas etrias atualmente
esse nmero estimado em 2,1 milhes.
Contudo, a diarria atrai muito menos ateno do que o
HIV/AIDS ou outras doenas da moda, como a malria, que
responde por 1,3 milho de mortes por ano em todas as
faixas etrias.

O Brasil como exemplo

Melli &Waldman usam dados de rotina de um municpio
da regio metropolitana de So Paulo para avaliar
tendncias recentes da mortalidade por diarria.
O primeiro achado digno de nota nesse estudo a
notvel queda nas taxas de mortalidade infantil por
diarria, que caram de 11,9 para 0,2 bitos por 1.000
nascidos vivos, uma reduo de 98,6% entre 1980 e
2000. Os dados de mortalidade proporcional para o
Brasil como um todo confirmam esse considervel
recuo.

O Brasil como exemplo