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Caderno Ambiental
Caderno Ambiental
E M
S A D E
A M B I E N T A L
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EM SADE AMBIENTAL
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VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EM SADE AMBIENTAL
Maio 2013
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Prlogo
Organizacin Mundial de la Salud. Tabla A2.3: Las muertes atribuibles a factores ambientales, por estrato
de enfermedad y mortalidad, por regin de la OMS en 2004: Datos actualizados para el ao 2004, de
Ambientes saludables y prevencin de enfermedades, OMS 2006 [Internet]. OMS; 2006 [consultado el
11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/ebddeaths2004corr.pdf.
Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of
burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010:
a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-60.
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risco ambiental global e o quarto risco geral, logo depois de hipertenso, consumo de tabaco e consumo de lcool; responsvel por cerca de 5% dos anos
de vida perdidos por incapacidade e 7% das mortes prematuras. A poluio do
ar por material particulado no ambiente externo o segundo risco ambiental
mais importante e nono no geral, sendo responsvel por quase 4% dos anos
de vida perdidos por incapacidade e de 6% das mortes prematuras no mundo.
Em nossa regio, um quarto de milho de mortes prematuras por ano
atribuvel poluio do ar exterior4, dos quais 140 mil na Amrica Latina e
no Caribe. As doenas respiratrias, que so um dos efeitos da poluio do ar
melhor documentados, esto entre as trs principais causas de morte de crianas menores de 5 anos em todos os pases, exceto Estados Unidos e Canad,
sem alteraes significativas entre 1990 e 20105. Entretanto, a maioria das grandes e mdias cidades da regio, e at mesmo algumas capitais de pases, no
possuem redes de monitoramento da qualidade do ar. Estima-se que mais de
100 milhes de pessoas esto expostas a concentraes de contaminantes
ambientais que ultrapassam os nveis recomendados pelas guias de qualidade
do ar da OMS6.
Embora a maioria dos estudos relate o efeito da exposio de um contaminante ou risco individual sobre a sade, sabemos que necessrio um
olhar mais integrado sobre questes de sade, reconhecendo as complexas
inter-relaes entre a carga de doenas e o acesso e padres de uso de recursos, as presses ambientais diversas e a exposio a mltiplos agravos, bem
como o papel fundamental desempenhado pelas iniquidades sociais. H tambm questes emergentes como mudanas climticas, alteraes do padro
de consumo, e do uso de produtos qumicos e de novas tecnologias. Por isso,
a perspectiva atual de mudar o foco das polticas pblicas dos problemas
Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD 2010 change in leading causes and risks between 1990
and 2010 [Internet]. University of Washington; 2012 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en:
http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-2010-change-leading-causes-and-risksbetween-1990-and-2010.
Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas: edicin de 2012. Captulo 3: medio ambiente y seguridad humana [Internet]. OPS; 2012 [consultado el 11 de febrero del 2013]. Disponible en: http://
new.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=164&Itemid=.
Romieu I, Alamo-Hernandez U, Texcalac-Sangrado JL, Perez L, Gouveia N, McConnell R. In: Galvao L, Finkelman J, Henao S (eds.). Determinantes ambientales y sociales de la salud. Washington (DC): OPS; 2010.
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Galvo LAC., Finkelman J e Henao S (orgs.). Determinantes Ambientais e Sociais da Sade. (trad) FIOCRUZ
Coedio com a OPS/OMS, 2011
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Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (2012). Declarao do Rio sobre
Meio Ambiente e Desenvolvimento. http://www.onu.org.br/rio20/img/2012/01/rio92.pdf
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Prefcio
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meio de marco referencial para a atuao do setor sade nos processos de licenciamento ambiental; instrumentalizar a vigilncia em sade para avaliar os
possveis riscos ou perigos decorrentes dos impactos ambientais negativos de
empreendimentos sobre a sade das populaes expostas; gerar informaes
para a tomada de deciso dos gestores estaduais e municipais quando da implantao de empreendimentos sujeitos ao licenciamento ambiental.
A sade ambiental vem, ainda, fomentando iniciativas com base no
desenvolvimento sustentvel, por meio da atuao na implementao da
Conveno Quadro das Naes Unidas sobre Mudana do Clima, por intermdio de aes elaboradas no grupo de trabalho de clima e sade,
como a elaborao do Plano Nacional de Mudanas Climticas e Sade
(PNMCSADE); e apoiando iniciativas relacionadas ao tema Cidades,
Municpios e Comunidades Saudveis.
O campo da sade ambiental fomentou e integrou a coordenao do
Ministrio da Sade, o que possibilitou a participao do setor sade na
Conferncia Mundial Rio +20, cuja deliberao central estabelece, a partir do
ano de 2015, os Objetivos do Desenvolvimento Sustentvel, enquanto etapa
subsequente dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio.
O fomento de pesquisas, cooperao internacional e apoio a espaos
de debate coletivo foram de suma relevncia para o fortalecimento da articulao entre sade e ambiente, tais como a I Conferncia Nacional de Sade
Ambiental, realizada em 2009, e o I Simpsio Brasileiro de Sade Ambiental
(SIBSA), realizado em 2010.
Pensar a atuao da Vigilncia em Sade Ambiental reconhecendo seus
processos e suas dinmicas, com o seu olhar sobre o territrio, em consonncia com o novo modelo de gesto que emerge no SUS, o Contrato Organizativo
de Ao Pblica na Sade (COAP), de acordo com o Decreto Presidencial n
7.508, implica a sua articulao com referenciais tericos e expresses da
sociedade que possibilitem a ao sobre as vulnerabilidades socioambientais,
enquanto evidncia da complexa trama da determinao da sade.
A oportuna iniciativa do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria
de Estado de Sade de So Paulo, CVE/SES-SP, em elaborar o Caderno de
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental, ser de grande utilidade para
os profissionais de sade do SUS que se defrontam no dia a dia com situaes-problema de sade relacionados ao meio ambiente degradado. Estes exigem
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Apresentao
crescimento econmico do Pas sem preocupao com o desenvolvimento sustentvel leva a alteraes ambientais que impactam na sade
da populao. O enfrentamento desses problemas mais um desafio para o
Sistema nico de Sade, e a construo das redes de ateno sade tem
como objetivo garantir acesso equnime ao conjunto de aes e servios,
construindo vnculos de solidariedade e cooperao. Nesse sentido, fundamental o fortalecimento das aes de vigilncia em sade, com as aes integradas de vigilncia epidemiolgica, de vigilncia sanitria e do laboratrio
de sade pblica para a deteco de qualquer mudana nos fatores condicionantes da sade individual ou coletiva e, inclusive, recomendar e adotar as
medidas de controle pertinentes.
Para contribuir no enfrentamento desses problemas, a Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica desenvolveu o presente caderno, subsidiando as aes municipais e regionais de
vigilncia epidemiolgica ambiental.
O desenvolvimento de ferramentas epidemiolgicas para a investigao
das doenas e agravos relacionados ao meio ambiente fundamental para a
adoo de medidas de controle aps exposies ambientais de risco para a
sade humana. Os estudos de casos exemplificam situaes concretas vivenciadas pelas equipes da Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente,
dos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica e das vigilncias municipais.
Gostaria de parabenizar a equipe da Diviso de Doenas Ocasionadas
pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica pelo trabalho e
espero que o caderno de vigilncia epidemiolgica ambiental auxilie no aperfeioamento das aes no Estado de So Paulo.
Dra. Ana Freitas Ribeiro
Diretora tcnica do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac
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Sumrio
Introduo ..............................................................................................................19
Prticas de Vigilncia Epidemiolgica e Sade Ambiental ........................................23
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental e Segurana Qumica ....................27
Vigilncia em Sade de Populao Exposta rea Contaminada
por Contaminantes Qumicos ..................................................................................41
Vigilncia em Sade de Populao Exposta Poluentes Atmosfricos ......................75
Vigilncia Epidemiolgica e Desastres Naturais ........................................................85
Perspectivas de Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental ............95
Relatos de casos de Vigilncia em Sade Ambiental no Estado de So Paulo .........105
Definies .............................................................................................................128
Bibliografia ...........................................................................................................141
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Introduo
Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente (DOMA) apresenta, nos captulos deste caderno, temas especficos de vigilncia em
sade de populaes: segurana qumica, reas contaminadas, poluio do
ar e os desastres. Aps a explicao de cada programa so apresentadas,
de acordo com as especificidades de cada tema, formas de atuao da vigilncia epidemiolgica e, igualmente, pequenos passos para a atuao local. Apresenta tambm perspectivas de vigilncia epidemiolgica referentes
sade do trabalhador e das crianas. Ao final so descritos relatos de casos.
Para garantir uma informao segura, foram estruturados glossrios com temas em sade ambiental. Esperamos que sejam teis na atuao da Vigilncia
Epidemiolgica em Sade Ambiental no SUS-SP, destacando que atualizaes
esto previstas a cada inovao surgida. Assim, entendemos que a Secretaria
da Sade de So Paulo produz importante e pioneiro documento para a ao
local e regional. Agradecemos imensamente a todas as instituies e profissionais que colaboraram na discusso e elaborao deste caderno.
Dra. Telma de Cssia dos Santos Nery
Diretora Tcnica da Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente / CVE
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A Sade Ambiental uma rea eminentemente interdisciplinar,
sendo a Epidemiologia a disciplina que busca colocar o ser humano
no centro de suas preocupaes, principalmente atravs da busca
de nexos e novas relaes entre o habitat e as condies de vida e
sade. O uso das informaes geradas pela Epidemiologia orientando aes de controle o que faz da Vigilncia Epidemiolgica em
Sade Ambiental a necessria novidade na estruturao da ateno
integral sade.
Prof. Dr. Nelson da Cruz Gouveia
Departamento de Medicina Preventiva FMUSP
http://www.fm.usp.br/preventiva/
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Prticas de Vigilncia
Epidemiolgica e Sade
Ambiental
Estratgias e Metodologias de Ao
A Vigilncia Epidemiolgica tem ampliado seu escopo nas ltimas dcadas para alm das j tradicionais doenas transmissveis e imunoprevenveis,
englobando aes de preveno e controle da populao exposta a fatores de
risco, ou seja, para as doenas crnicas no transmissveis, para a violncia em
suas diversas formas, para as intoxicaes exgenas em geral, para os acidentes
e doenas do trabalho e, mais recentemente, para as populaes expostas aos
fatores de risco ambientais que impactam a sade humana. As aes a serem desenvolvidas para a elucidao dos casos e/ou para que se possa avaliar o risco a
que a populao est sujeita, devem incluir dados de sade e de meio ambiente.
A vigilncia epidemiolgica congrega dados epidemiolgicos e costuma-se dizer que a Vigilncia Epidemiolgica o brao operacional da
Epidemiologia, visualizada especialmente nos servios locais, contribuindo no
direcionamento das aes de preveno e controle de sade.
Forma de Atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental
Na atuao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade Ambiental em qualquer nvel, seja ele central, seja regional, seja local, importante o trabalho em
equipe multiprofissional e, sempre que necessrio, interinstitucional, muitas
vezes necessitando tambm da colaborao da universidade. Essa equipe deve
desenvolver aes articuladas intra e extra SUS, alm de considerar a necessria utilizao de vrios instrumentos e mtodos para auxiliar o conhecimento,
a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco, e as doenas ou agravos sade da populao exposta.
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igualmente importante e desejvel que pelo menos um tcnico de vigilncia epidemiolgica tenha experincia em sade pblica, territorializao de
dados e investigao epidemiolgica de campo em geral, bem como noes
de manipulao dos bancos de dados oficiais SINAN, SIH, SIM, SINASC, todos disponveis on-line.
Bases de dados toxicolgicos e cientficos a serem utilizadas:
EHC/OMS (Environmental Health Criteria) critrios de sade ambiental como referncia para as aes de sade, disponveis em
http://www.inchem.org/pages/ehc.html
Uso da ATSDR/CDC recomendada pela Coordenao Geral de
Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) da SVS/MS
Outras bases de dados IARC, Toxnet (disponveis on line),
Tomes Plus (est disponivel na DOMA/CVE para consulta) auxiliam
na investigao.
A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental deve buscar uma abordagem sistmica e interdisciplinar dos problemas de sade e de seus riscos,
consolidando um modelo operacional na rede de servios que gere integrao
com as demais vigilncias na construo de ambientes saudveis.
Atividades de cunho educativo em torno da questo ambiental devem
ser desenvolvidas, contribuindo para a organizao dos moradores quanto aos
seus problemas e fortalecendo a gesto territorial participativa.
No Estado de So Paulo, setores e instituies devem ser acionados para
atuao integrada CETESB, INPE, recursos hdricos, universidades e demais
rgos e Coordenadorias da SES CVS, IAL, outros setores da CCD e Divises
do CVE DCNT, Zoonoses, Hdricas, NIVE, etc.
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A imagem que talvez melhor descreva o meio ambiente urbano
a de uma teia, onde todas as demandas urbanas transporte, moradia, habitao, recursos hdricos, disponibilidade de alimentos estejam interconectadas, de sorte que qualquer deslocamento de um dos
ns da teia interfere e pressiona os demais.
Prof. Dr. Paulo Hilrio do Nascimento Saldiva.
O Homem e o meio ambiente urbano. In Meio Ambiente e Sade:
o desafio das metrpoles. Instituto Sade e Sustentabilidade, ExLibris
Comunicao Integrada, 2010.
Departamento de Patologia FMUSP.
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Vigilncia Epidemiolgica
em Sade Ambiental e
Segurana Qumica
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60
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0
2010
2011
2012
2013
Fonte: www.cetesb.com.br
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Toda a atividade humana gera impacto ambiental em maior ou menor escala, provocando incertezas nas comunidades, principalmente as mais vulnerveis. O governo (Unio, Estados e Municpios) deve considerar, prioritariamente,
as mais danosas seja ao meio ambiente, seja sade. Casos de contaminao
de trabalhadores e de seus familiares por agrotxicos revelam-se, aps certo
perodo, cancergenos e disruptores endcrinos. Problemas de origem qumica
nos grandes aglomerados populacionais urbanos manifestam-se no processo
produtivo em pequenas, mdias e grandes indstrias, ou, mais especificamente,
acidentes com navios petroleiros e em plataformas de extrao de petrleo,
martimas e continentais, o que resulta em catstrofes ambientais e humanas de
grande magnitude. Esses cenrios salientam a importncia e a necessidade de se
tratar a questo da segurana qumica como forma prioritria de poltica pblica
de promoo sade da populao e de proteo ao meio ambiente.
Figura 1: Incndio em Vila Soc Cubato: vazamento de 700 mil
litros de gasolina de um dos dutos que atravessam o local 2/1984
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do o Brasil como pas que se fez presente na sua instituio e adoo, mediante
assinatura ocorrida em 11 de setembro de 1998. Seu objeto temtico central foi
a questo do transporte de pesticidas txicos e de substncias qumicas
Estocolmo cuidou da limitao do uso e/ou banimento de certos
Poluentes Orgnicos Persistentes POPs (representantes de uma classe de
produtos qumicos que trazem srias ameaas aos seres vivos e ao meio ambiente). As substncias contempladas na Conveno de Estocolmo sobre POPs
no conhecem fronteiras e representam um perigo vida existente, pois causam problemas irreversveis para a sade humana e para o meio ambiente.
Segurana Qumica e Atividades Humanas
A crescente produo de substncias qumicas no planeta tem reforado
cada vez mais a noo de sociedade de risco, devido ao fato de nos encontrarmos diante de uma questo de natureza global. O setor sade precisa se ater
s mudanas atuais nos ecossistemas que contribuem para a ocorrncia de
danos s pessoas e o que fazer para, mediante gesto integrada e melhorada
entre Unio, Estado e Municpio, evit-los ou minimiz-los.
A segurana qumica a preveno de efeitos indesejveis aos seres
humanos e ao meio ambiente, presentes em vrias situaes ou processos
produtivos: armazenagem, transporte, manuseio, uso e/ou descarte imprprio
de produtos qumicos.
O objetivo primrio do sistema de classificao de perigo dos produtos
qumicos o de fornecer informaes para proteger a sade humana e o meio
ambiente. Um passo essencial para o uso seguro de produtos qumicos a
identificao dos perigos especficos e tambm a organizao destas informaes, a fim de que possam ser transmitidas comunidade exposta a risco e
agravos, de forma clara e de fcil entendimento. Medidas de segurana devem
ser tomadas para minimizar ou gerenciar riscos potenciais em circunstncias
nas quais h a possibilidade de ocorrer exposio.
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Substncias Qumicas
As indstrias so economicamente importantes para os pases, empregam milhes de pessoas por todo o mundo e desempenham papel importante na economia. Apesar de bem regulamentadas em algumas naes, tm sido fonte de contaminao ambiental e humana.
importante lembrar que as indstrias no so apenas as fbricas
incluem a mecanizao da agricultura, navios e outras embarcaes, as refinarias e plataformas de petrleo instaladas no oceano,
os caminhes usados para transportar matria-prima e as mercadorias produzidas pelas fbricas. Ainda que estejam por toda a parte e
desempenhem papel importante em nossa vida, a maioria das atividades das indstrias tem potencial para gerar emisses gasosas,
resduos lquidos e slidos, os quais podem conter uma infinidade de
poluentes qumicos.
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A vigilncia epidemiolgica em sade ambiental, a qual abrange a segurana qumica, requer dos profissionais do SUS municipais, regionais e estadual, especial ateno para o surgimento de novos problemas no binmio
sade-ambiente, cujas abordagens e solues, em regra, demandam a participao da sociedade organizada (ONGs, Associaes de Moradores, Sindicatos
e outras), na busca de interaes e de diferentes esquemas de cooperao
entre os diversos atores pblicos e a populao, na construo de uma poltica
de sade ambiental de mbito municipal. Deve considerar cenrios iminentes/
eminentes de riscos qumicos, sendo vrias as questes objetos de anlise
quais riscos podero ser tolerados, alm de possibilitar a aplicao do princpio da precauo.
A realidade do aglomerado urbano-industrial do Estado de So Paulo,
considerando a estrutura das atividades qumicas, tem sido responsvel por
transformaes que se manifestam nas diversas regies do Estado, de complexidade no apenas funcional, mas tambm em sua estrutura social, organizao interna e na dinmica espacial.
A complexidade dinmico-funcional existente nas reas metropolitanas
e nas cidades mdias inclui problemas especficos de maior vulnerabilidade
socioambiental das populaes dos entornos industriais, de fcil visibilidade,
ao passo que nas exposies a acidentes tecnolgicos que abrangem a liberao de substncias perigosas, a vulnerabilidade se relaciona com a falta de
aes preventivas de vigilncia e de fiscalizao, de informao ao pblico e
de preparao para respostas a emergncias.
No universo das indstrias, as de produtos qumicos, de extrao e refino de petrleo, metalrgicas, de agrotxicos, petroqumica e derivados de
petrleo, siderrgicas, de produtos alimentcios e de produtos farmacuticos
apresentam grande risco ou perigo.
A Regio Metropolitana da Grande So Paulo, com grande densidade demogrfica agregada vulnerabilidade socioambiental em locais com
alta concentrao de indstrias, apresenta alto risco de Acidentes Qumicos
Ampliados. Tal realidade requer organizao, mediante vigilncia/aes preventivas e corretivas (epidemiolgicas, sanitrias, sade do trabalhador,...),
seja dos municpios, seja do Estado, seja da Unio.
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Quadro 1
Aglomerados Industriais no Estado de So Paulo (Abiquim 2012)
Baixa Densidade
Densidade
de indstrias,
variando de 1 a
5 empresas por
municpio
107
municpios
(78,10%)
Mdia Densidade
Densidade
de indstrias,
variando de 6
a 15 empresas
por municpio
25
municpios
(18,25%)
Alta Densidade
Densidade de
indstrias acima
de 16 empresas
em diante por
municpio
5
municpios
(3,65%)
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Comunicao de Risco
A comunicao de risco um conceito relativamente novo, focado na troca
de informaes entre diferentes atores sociais, basicamente no que se refere
sua natureza, magnitude, interpretao e gesto do risco. O conceito ganhou fora com o acidente na usina nuclear de Chernobyl, em 1986, devido dificuldade
dos cientistas em transmitir ao pblico leigo informaes tcnicas sobre os riscos.
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Aes
Sanitrias
Aes
Educativas
Aes
Desenvolvimento
Comunitrio em
Sade Ambiental
Aes de Sade
do Trabalhador
POPULAO
EXPOSTA A
Aes
Ambientais
RISCOS AMBIENTAIS
Aes
de Mobilizao
Comunitria
Aes
Epidemiolgicas
Aes
Assistenciais
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Utilizao de conhecimentos e metodologias que auxiliem o conhecimento da realidade, identificao de problemas, estabelecimento de prioridades de atuao e melhor utilizao dos recursos
em busca de resultados efetivos, fundamentais para a elaborao
do planejamento;
Anlise da situao de sade que permita a identificao, descrio,
priorizao e explicao dos problemas de sade da populao;
Envolvimento da comunidade nos simulados de preveno e de
contingncia de acidentes qumicos graves (AQG) ou acidentes qumicos ampliados (AQA), integrando seus moradores nas aes de
fuga/evacuao, nas situaes simuladas de Emergncia Qumica,
partilhando dos procedimentos que se faam necessrios determinados pelos rgos pblicos (Defesa Civil, Corpo de Bombeiros,
CETESB, SABESP (ou rgo municipal distribuidor de gua),
Vigilncia Sanitria, Sade do Trabalhador, Bem-Estar Social, Polcia
Militar Estadual, Polcia Rodoviria Federal, etc.).
Dados importantes:
1. Relativos populao:
a) Populao (nmero) que reside em reas com potencial de risco
qumico
2. Relativas morbidade:
a) Moradores/trabalhadores (nmero) identificados como vtimas
qumicas, e atendidos no HMPS por apresentar danos sade, notadamente quanto especificao de suas atividades indstria, comrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc;
b) Internaes (nmero) por doenas relacionadas a possveis e provveis exposies a substncias qumicas (%);
c) Casos de exposio (nmero) a substncias qumicas (%);
d) Casos de intoxicao (nmero) por substncias qumicas (%);
e) Prioritariamente, devem ser levantadas a incidncia e a prevalncia de doenas e agravos sade e demais situaes dos moradores
e trabalhadores:
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3. Relativas mortalidade:
a) Nmero de vtimas qumicas (moradores/trabalhadores) decorrente de acidente qumico grave (AQG) ou acidente qumico ampliado
(AQA), notadamente quanto s seguintes atividades indstria, comrcio, armazenagem, uso, manuseio, transporte, etc.
4. Relativas s atividades qumicas:
a) Nmero de empresas de risco qumico maior (RQM):
indstria (%)
comrcio (%)
armazenagem (%)
transporte (%)
outros (%)
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Interfaces
Avaliao de riscos e epidemiologia so mtodos complementares de quantificao dos riscos associados exposio humana aos contaminantes ambientais: biolgicos, qumicos e fsicos. A
Epidemiologia til em situaes de exposies mais elevadas e
quando os efeitos sade ocorrem em nveis observveis (riscos
1x10-3). A avaliao de risco recomendada para baixas exposies
e, portanto, quando pequenos incrementos de riscos so esperados
(riscos 1x10-4) podendo ser aplicada tambm para cenrios de exposio futuros.
Profa. Dra. Adelaide Cassia Nardocci
Coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Avaliao de Riscos
Ambientais NRA/USP (www.fsp.usp.br/nra).
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Vigilncia em Sade de
Populaes Expostas reas
Contaminadas
O objeto principal do programa Vigilncia da Populao Exposta a Solo
Contaminado (VIGISOLO) a vigilncia da sade da populao exposta aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminao qumica natural ou antrpica
do solo. Esse programa preconizado pela Coordenao de Vigilncia em Sade
Ambiental (CGVAM), do Departamento de Sade Ambiental e do Trabalhador
(DSAST), da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Dados da CETESB referentes distribuio das reas contaminadas
no Estado de So Paulo
O quadro 1 e os grficos 1 a 5 ilustram os dados das reas contaminadas
no Estado de So Paulo.
Quadro 1: Distribuio das reas contaminadas por tipo de
atividade no Estado de SP, ano 2011, CETESB
reas Contaminadas no Estado de So Paulo Dezembro de 2011
Atividade
Regio
Comercial
Industrial Resduos
Postos de
Combustveis
Acidentes/
Desconhecida/
Agricultura
Total
So Paulo
52
146
30
1.093
1.329
RMSP / Outros
35
148
23
492
10
708
Interior
68
192
43
1.231
15
1.549
Litoral
20
43
24
226
316
Vale do
Paraba
48
175
229
179
577
121
3.271
37
4.131
Total
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Distribuio
reas cadastradas
quanto das
classificao,
Estado de SP,quanto
classificao,ano
Estado
de
SP
, ano 2011, CETESB
2011, CETESB
Em processo de
monitoramento
para reabilitao (787)
Contaminada
sob investigao
(1.245)
Acidentes/Agricultura/
fonte desconhecida (37)
1%
19%
30%
Reabilitada (264) 6%
Resduo (95)
Indstria (577)
3%
14%
Comercial (179)
4%
45%
Contaminada (1.835)
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78%
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43
4.131
4000
3.675
3500
3000
2.272
2000
1.596 1.664
1500
1000
2.904
2.514
2500
1.336
1.822
1.504
727
500
255
Mai Out Nov Mai Nov Mai Nov Nov Nov Nov Dez Dez
2002 2003 2004 2005 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1000
877
800
728
600
412
400
200
76
128
0
2007
2008
152
2009
2010
2011
2012
2013
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(VE) local e/ou regional ou central, se necessrio, deve realizar as aes e procedimentos para a preveno e o controle dos agravos sade.
As aes a serem desenvolvidas na elucidao dos casos, para que se
possa avaliar o risco a que a populao est sujeita, devem incluir dados de
sade e de meio ambiente.
Eis as principais aes a serem desenvolvidas pela Vigilncia Epidemiolgica:
Descrever a rea contaminada;
Descrever a(s) populao(es) potencialmente exposta(s) rea
contaminada;
Cadastrar a rea contaminada no Sistema de Informao do Solo
(SISSOLO);
Notificar os eventos ambientais (Anexo II Portaria MS/GM n
104/2011) na Ficha de Notificao Rpida de Eventos Ambientais que
consta do portal do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br e os casos
de exposio/intoxicao, na Ficha de Intoxicao Exgena do Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), quando for o caso;
Estimular e participar de aes intra e interinstitucionais;
Articular com os rgos ambientais, entre outros;
Programar metodologia de avaliao de risco sade humana,
quando for o caso;
Elaborar estudos epidemiolgicos, quando for o caso;
Elaborar protocolo de ateno e acompanhamento da sade dirigido
exposio e aos efeitos dos contaminantes qumicos de interesse,
quando for o caso;
Capacitar profissionais do SUS;
Programar atividades de educao em sade, incluindo informaes
para a populao, sobre os riscos sade decorrentes da contaminao ambiental na rea;
Informar a sociedade sobre os riscos de exposio humana a reas
contaminadas.
Elaborar relatrio sobre a rea e divulg-lo.
Criao de Grupo de Trabalho
A criao de um grupo tcnico multiprofissional e interinstitucional possibilitar a discusso das questes ligadas rea contaminada de forma ampla,
abrangendo os aspectos ambientais e de sade e tambm os procedimentos a
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serem adotados quanto interrupo da rota de exposio na qual a populao encontra-se exposta, e para a mitigao ou remediao da rea.
Deve contar minimamente com representantes dos setores da Sade (VE,
VS, S.Trabalhador, PSF, UBS local, IAL regional ou central, CEATOX e outros)
quando necessrio e do Meio Ambiente (Secretaria Municipal do Meio Ambiente
e CETESB regional ou central e outros), podendo incluir tambm o Sistema
de gua e Esgotos, o Setor Jurdico da Prefeitura, a Educao, dentre outros.
O Grupo de Trabalho dever ter como objetivo fundamental a elaborao de
estratgias e aes a serem realizadas na rea contaminada e em relao populao exposta, previstas num Plano de Ao em documento escrito. O grupo
de trabalho pode tambm ser aprovado no colegiado de sade regional.
Aspectos a serem considerados na constituio do grupo tcnico:
Multidisciplinaridade, intra e interinstitucionalidade
Competncias institucionais;
Legislao, normas tcnicas, critrios e parmetros a serem adotados;
Recursos humanos existentes em quantidade e qualidade (no municpio e regional).
Investigao Epidemiolgica
A partir da notificao da rea contaminada ou da busca ativa no site da
CETESB, a VE municipal/regional deve iniciar a investigao epidemiolgica,
buscando levantar todas as informaes existentes com o propsito de identificar os possveis efeitos na sade da populao exposta aos poluentes da rea.
Na ocorrncia de casos de exposio humana em rea que no conste
da lista da CETESB, deve-se notificar por escrito ao rgo ambiental para que
sejam tomadas as providncias cabveis.
Coleta de dados de campo
Os fundamentos bsicos de qualquer investigao epidemiolgica devem ser aplicados, descrevendo-se, o mais detalhadamente possvel, aspectos
da populao residente ou do entorno da rea (pessoa), aspectos fsicos da
rea (lugar) e aspectos temporais (tempo). Qualquer informao que chegue
ao setor sade, mesmo no proveniente de rgos oficiais, importante e
deve ser investigada, seja informao de moradores, seja da imprensa, seja de
outras fontes.
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As
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Exposio por
via oral ou
digestiva
Exposio por
via respiratria
ou inalatria
Exposio por
via epidrmica
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gua
Ingesto direta
Contato e reao drmica
Contato e reao ocular
Inalao secundria no uso domstico
Solo
Ar
Biota
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Via de exposio
Inalao
Contato e reao drmica
Contato e reao ocular
Ingesto de vegetais, animais ou produtos contaminados
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Fonte
Meio
ambiente
Ponto de
exposio
Via de
exposio
Populao
exposta
Tempo
Solo
Local de
resduos
Solo
superficial
Jardins e reas
de recreao
Ingesto
Residentes
e usurios
de reas de
recreao
Passado,
presente,
futuro
Sedimentos
Local de
resduos
Sedimentos
Rios, riachos,
represas,
lagoas
Ingesto
Residentes e
usurios
Passado,
presente,
futuro
Alimentos
Local de
resduos
Alimentos
Residncias,
comrcio
Ingesto
Pessoas
que o
consomem
Passado,
presente,
futuro
gua
Local de
resduos
Poo
artesiano ou
raso
Residncias
(torneiras)
Ingesto,
inalao,
drmico
Residentes
na rea
Passado,
presente,
futuro
gua
Rede de
gua
pblica
Rede
Residncias,
indstria,
comrcio,
outros
Ingesto
Usurios da
rede
Passado,
presente,
futuro
Ar
Local de
resduos
Ar ambiente
Terrenos e
edificaes
prximas
Inalao
Residentes
prximos
Passado,
presente,
futuro
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rsticas das populaes com maior probabilidade de exposio aos contaminantes, no passado, no presente ou no futuro.
O uso e atividades desenvolvidas no solo e o grau e intensidade de contato da populao com o solo, gua, ar, resduos expostos, plantas e animais
para consumo influenciam significativamente o tipo e nvel de exposio humana. Alm do uso atual da rea contaminada, devem ser consideradas estas
situaes no passado e no futuro.
A qualidade dos dados e o criterioso preenchimento da Ficha de Campo
so fatores fundamentais para que o trabalho seja efetivo.
O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes
Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO) ferramenta importante para
orientao e priorizao das aes de vigilncia de populaes expostas a
solo contaminado (VIGISOLO), permitindo o monitoramento da sade destas populaes por meio do cadastramento contnuo, por parte do municpio
ou regional, das reas contaminadas identificadas, e da construo de indicadores de sade e ambiente.
Toda e qualquer rea contaminada considerada prioritria para o setor
sade deve ser cadastrada no SISSOLO.
Avaliao de risco sade humana
As pessoas esto expostas a uma variedade de agentes perigosos presentes no ar que respiram, na gua e nos alimentos que ingerem, nas superfcies que tocam e nos produtos que usam. Essas exposies podem contribuir
direta ou indiretamente para o aumento de mortes prematuras, doenas e outros agravos sade. Entretanto, a simples presena de substncias perigosas
no ambiente no necessariamente implica riscos para a sade humana ou o
ecossistema. Identificar, avaliar e reduzir as exposies realmente relevantes,
bem como os riscos a elas associados , sem dvida, um dos maiores desafios
da cincia neste sculo.
Exposio definida como o contato, em um determinado tempo e
espao, entre uma pessoa e um ou mais agentes fsicos, qumicos ou biolgicos. Embora seja um conceito muito familiar entre cientistas da rea de
sade ambiental, seu significado frequentemente varia, dependendo do contexto da discusso.
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AR
INALAO
ALIMENTOS
SOLO
GUA
SUPERFICIAL
FONTES
INGESTO
GUA
POTVEL
GUA
SUBTERRNEA
SOLO
(QUINTAIS)
CONTATO
DRMICO
Incorporao
Fontes
Caminhos de exposio
Concentraes
de exposio
Meios ambientais:
Peira, solo
Alimentos
gua
Ar
Produtos de consumo
SER HUMANO
Dose potencial
Absoro
Relao
com
efeitos
Dose aplicada
Dose interna
Dose disponvel
Dose biologicamente efetiva
Efeito biolgico
Efeitos
adversos
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ATSDR (http://www.atsdr.cdc.gov/toxpro2.html)
IARC (http://monographs.iarc.fr/)
TOXNET (http://toxnet.nlm.nih.gov/)
INCHEM (http://www.inchem.org/)
IRIS (http://www.epa.gov/iris/index.html)
TomesPlus Micromedex (base de dados atualizada)
ANVISA (http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/index.htm)
Ministrio da Agricultura (http://extranet.agricultura.gov.br/agrofit_
cons/principal_agrofit_cons)
Abiquim (http://www.abiquim.com.br) Manual para emergncias.
Avaliao da Exposio
A avaliao de exposio deve considerar o metabolismo da substncia
de forma a ser feita no momento oportuno. Substncias de metabolismo e
excreo rpida em geral no so encontradas no organismo, exceto no caso
de uma exposio atual. Outras substncias com meia-vida mais longa podem
ser avaliadas mais facilmente.
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Alguns estudos:
Estudos de casos: podem ser teis na avaliao de efeitos sade
decorrentes de exposies a solos contaminados. A descrio de conglomerados de casos de uma mesma patologia relacionados a uma exposio
um indicativo de necessidade de aprofundamento, embora no comprove a
hiptese de casualidade ou de associao. A descoberta da relao entre exposio ao asbesto e mesotelioma de pleura iniciou-se com a descrio deste
tipo raro de cncer em trabalhadores que lidavam com este agente. Estudos
posteriores comprovam que o asbesto causa deste tipo de tumor. No nosso
caso, a descrio de doenas tendo por base a seleo de patologias a partir
do levantamento bibliogrfico dos efeitos dos contaminantes de interesse
pode ser feita buscando investigar se os doentes tm ou tiveram relao com
a fonte contaminada. A criao de unidades-sentinelas pode ser um caminho
para esta deteco.
Estudos transversais de condies de adoecimento e sade. Avaliam a
situao de uma pessoa com respeito presena ou ausncia de exposio
e enfermidade em um mesmo ponto temporal. Dado que a exposio e a
enfermidade so avaliadas no mesmo ponto, os estudos transversais no podem distinguir se a exposio precedeu a enfermidade. Quando se dispe de
instrumentos de retirada da exposio, a nova realizao do estudo permite
estabelecer a relao.
A estratgia de estudos transversais que vem sendo utilizada para a
investigao de hipteses de relao exposio ambiental e efeitos na sade
o estabelecimento de grupo de comparao. O grupo de comparao
uma rea semelhante quela sob investigao, mas sem o fator de exposio.
A comparao dos coeficientes de prevalncia de adoecimento (Razo de
Prevalncias) ou do risco (Odds Ratio) pode reforar a hiptese.
Outra indicao dos estudos transversais para o diagnstico da exposio e sua intensidade atual. Podem-se comparar os nveis de contaminantes
em meio biolgico com aqueles encontrados em estudos populacionais para
o estabelecimento de nveis de referncia em comunidades no expostas. Um
problema a ser enfrentado neste tipo de abordagem a dificuldade de laboratrios terem desenvolvido metodologia para exposies ambientais, que em
geral so de baixa dose. Nesses casos, a metodologia desenvolvida para exposies ocupacionais no se aplica. Outro problema o uso de parmetros
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Objetivam comparar a incidncia de enfermidades no transcurso do tempo distinguindo os grupos segundo gradientes de exposio. A classificao ideal parte da anlise da incidncia sob a exposio mxima para
menores nveis de exposio, at os nveis considerados de exposio
zero ou no exposto.
Nos estudos de coortes, as informaes sobre a incidncia de enfermidades ou transtornos de sade podem ser coletadas prospectiva ou historicamente. Em relao s reas contaminadas, os estudos de coortes tendem
a ser em sua maioria retrospectivos: se define uma populao exposta (por
exemplo, a populao que vive na rea ou no entorno) e uma populao no
exposta (as populaes que vivem em outros lugares), e num perodo precedente se recopilam as informaes sobre a incidncia de enfermidades ou
problemas de sade desde o tempo de exposio at o presente.
Para estabelecer uma relao forte de causalidade, se recomenda o uso
de estudos de coortes prospectivos sempre que possvel. Os estudos prospectivos so mais teis para o estudo de agravos sade com perodos de latncia relativamente curtos, mais especificamente quanto aos efeitos na gravidez,
na leucemia infantil ou de malformaes congnitas, quando se acompanha a
evoluo da gravidez. Outros agravos de sade, como alguns cnceres, requerem um perodo de acompanhamento prolongado. essencial uma definio
precisa dos grupos de exposio para a pesquisa dos estudos prospectivos. Os
estudos de coortes retrospectivos podem ser teis no que tange aos resultados
de sade com latncia prolongada, no caso a maioria dos tipos de cncer e
devem ser realizados somente quando se conta com boas informaes sobre
a exposio e os contaminantes.
Estudos quase experimentais. A retirada da exposio e nova investigao, particularmente para agravos agudos, podem comprovar a hiptese
para fins da investigao de Sade Pblica. No caso de agravos com grande
tempo de latncia para a deteco, o tempo necessrio realizao de novo
estudo pode inviabilizar a proposta. De qualquer forma, o reforo da hiptese pode deixar o nus da prova para o poluidor, reforando a necessidade
da remediao. Mais uma vez vale lembrar que em estudos que objetivam
subsidiar aes de remediao da rea contaminada, a retirada da exposio
pode ter efeito de grande magnitude, em particular quando se trata de patologias agudas.
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Protocolo clnico
Os protocolos orientaro o acompanhamento da sade das populaes
expostas no passado, no presente, ou sob risco de exposio no futuro, com
a finalidade de promover, proteger, recuperar e reabilitar a sade. Tambm
devem obedecer a uma sistemtica criteriosa antes de se optar por sua execuo, inclusive porque normalmente so demorados, onerosos, no se pode
precisar o seu trmino, e podem criar falsas expectativas de cura na populao
atingida.
recomendada a constituio de grupos de trabalho abrangendo as
reas e setores da sade que iro planejar a elaborao do protocolo e a organizao das aes de ateno sade. Em todas as etapas podero participar
os nveis de ateno bsica, mdia e alta complexidade, sade do trabalhador,
vigilncias epidemiolgica e sanitria, redes de laboratrios de sade pblica,
universidade e outros segmentos essenciais.
As informaes para a determinao de exposio so provenientes de
trs fontes principais: dados ambientais, relatos da populao exposta e dados
de sade. No entanto, a magnitude da exposio, tal qual a definio de todos
os contaminantes qumicos para os quais esta ocorreu, dever ser definida
com preciso, aps criteriosas pesquisas e investigaes.
Na maioria das vezes, no se deve investigar a existncia de exposio
apenas a partir da pesquisa de contaminantes ou seus metablitos no organismo humano, pois nem todos so dosveis e comum que a exposio se d a
diversas substncias qumicas, em perodo de tempo e quantidades variveis.
Em exposies passadas, dependendo do intervalo de tempo decorrido entre
a dosagem dos contaminantes no organismo e a interrupo da exposio,
das caractersticas do processo metablico das substncias no organismo e de
caractersticas individuais das pessoas, estes metablitos podem no ser mais
dosveis ou estar dentro dos valores de referncia aceitveis.
A investigao de sade de populaes expostas a substncias qumicas esbarra em uma srie de dificuldades relacionadas ao perfil toxicolgico
dos contaminantes intensidade, durao da exposio e caractersticas populacionais. O processo de adoecimento particular de cada pessoa, sendo
inerente a fatores de carter coletivo, no caso o meio ambiente, e o contexto
social, econmico, histrico e cultural de uma dada coletividade. tambm
determinado por outros fatores de carter individual, como o mapa gentico
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tros sistemas de informao em sade. Alm disso, essas fichas devem facilitar
as atividades de gesto e controle das aes, o acompanhamento e a busca de
dados expostos para tentar garantir sua superviso em longo prazo.
A constituio de uma equipe de sade, com a participao de mdicos,
enfermeiros, odontlogos, nutricionistas, terapeutas, psiclogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, um ponto de partida. Outros profissionais podero
ser includos de acordo com as necessidades. Todos os integrantes da equipe
devem ter uma capacitao especfica sobre exposio a substncias qumicas.
Tambm necessria a articulao com a rede de servios, identificando
experincias de grupos que possam desenvolver um trabalho interinstitucional. Parcerias com universidades, rede laboratorial prpria ou conveniada e
centros de reabilitao estabelecendo a referncia e contrarreferncia so fundamentais para viabilizar uma abordagem teraputica eficiente.
Etapas do protocolo de acompanhamento da populao exposta a
uma rea contaminada
Fases do processo de investigao das populaes expostas a solos
contaminados:
Fazer o acolhimento, tendo em vista as peculiaridades da exposio
e as queixas apresentadas pela populao. Devem ser explicados todos os procedimentos adotados e o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE) tem de ser solicitado.
Elaborar e estabelecer protocolos de avaliao de exposio de
acordo com as possveis rotas detectadas na avaliao ambiental.
Elaborar e estabelecer protocolos conforme as informaes de toxicidade e concentrao das substncias obtidas na literatura.
Criar banco de dados.
Realizar exames mdicos e laboratoriais de acordo com o perfil de
possveis efeitos na sade indicados no levantamento bibliogrfico.
Digitar resultados no banco de dados. Comunicar os resultados de
exames aos examinados.
Iniciar tratamento de acordo com agravos sade constatados.
Atualizar bancos de dados com informaes individuais.
Envolver as demais especialidades mdicas do SUS na realizao do
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Representao da
Realidade Geogrfica
Dados de Atributos
(No Grficos)
tabelas
Dados Cartogrficos
(Grficos)
pontos
linhas
polgonos
A segunda funo principal do SIG prover meios para realizar anlises relacionadas especificamente a componentes geogrficos dos dados. As
operaes mais comuns so a pesquisa de dados e a busca de informaes
de acordo com algum critrio de seleo (por exemplo, pela localizao, pro-
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Descrio
Exemplo de Aplicao
Pontos num
polgono
Linhas num
polgono
rea de
influncia
(Buffer)
Interpolao
Mapeamento de superfcies de
poluio
Estimativa de
proximidade
Alisamento
(Smoothing)
Mapeamento de superfcies
generalizadas de exposio
Sobreposio
(Overlay)
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Contatos: vigisolo@saude.sp.gov.br
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Interfaces
O Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe) tem como
Misso
Produzir cincia e tecnologia nas reas espacial e do ambiente terrestre e oferecer produtos e servios singulares em benefcio do Brasil.
Dentre seus objetivos e metas, est:
Liderar a pesquisa brasileira e os estudos de impactos e vulnerabilidade s Mudanas Ambientais Globais, com suporte de modelos
avanados do sistema terrestre e de infraestrutura de coleta de dados
ambientais.
Outras aes: Implantao de Infraestrutura para Atender s
Demandas das Mudanas Climticas Globais
www.inpe.br
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Vigilncia em Sade de
Populaes Expostas a
Poluentes - Contaminantes
Atmosfricos e s Mudanas
Climticas no Estado de So
Paulo (VIGIAR-SP)
A contaminao do ar uma forma de degradao ambiental que tem se
generalizado no mundo. O crescimento econmico e da populao ps-revoluo industrial, especialmente em reas urbanas (particularmente nas regies
metropolitanas), tm agravado essa situao. O contaminante predominante
em reas urbanas resultante da queima de combustveis fsseis o material
particulado (MP ou PM).
O aumento do risco de morbimortalidade da populao devido principalmente s doenas respiratrias e cardiovasculares tem sido relacionado
exposio aos diversos tipos e concentraes de contaminantes que frequentemente se encontram em reas urbanas; efeitos adversos no crescimento e
desenvolvimento do feto tm sido associados exposio de mulheres aos
contaminantes do ar durante a gestao (Avaliao dos efeitos da contaminao do ar na Sade da Amrica Latina e Caribe. OPS/OMS, 2005). Segundo
relatrio da OMS de 2013, estima-se que a poluio atmosfrica cause, a cada
ano, cerca de 3 milhes de mortes prematuras.
O programa Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Poluentes Contaminantes Atmosfricos e s Mudanas Climticas (VIGIAR), proposto pela
Coordenao de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) do Ministrio da
Sade (MS), tem como propsito identificar populaes expostas ou potencial-
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por
agravos/doenas
respiratrias
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2.586
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332
482
145
2.085
149
22
47
0
2.000
4.000
6.000
N
Fonte: CGVAM/MS
Fonte: CGVAM/MS
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Fonte: CGVAM/MS
Fonte: CGVAM/MS
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Fonte: CGVAM/MS
Estado de
So Paulo
baixo
mdio
alto
Sade
221
433
Sade&Ambiente
62
549
34
Ambiente
553
91
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Principais atividades a serem desenvolvidas pelo VIGIAR-SP nos nveis estadual, regional e municipal
Efetuar o levantamento das variveis: populao urbana/rural/total, internaes hospitalares por agravos/doenas respiratrias, bitos decorrentes de agravos/doenas respiratrias, nmero de indstrias extrativas e de processamento,
nmero de veculos e rea de queima de biomassa cana,
e calcular o IMR do Estado, da regio e do municpio;
Desenvolver parcerias com universidades, demais organizaes no governamentais, empresariado e rgos pblicos locais para a criao de mecanismos de enfrentamento
de episdios crticos de umidade e/ou temperatura, com a
comunicao aos servios mdicos para o atendimento da
demanda de sade;
Utilizar as informaes, de acordo com o perfil do municpio/regio, e propor medidas que possam ter impacto na
reduo dos problemas de sade, em especial da populao mais vulnervel (por exemplo: publicao de material
informativo sobre padres ambientais e efeitos sade,
orientar medidas preventivas que possam ser adotadas, estimular a assistncia diferenciada, etc.).
Contato: vigiar@saude.sp.gov.br
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Interfaces
Defesa Civil
A evoluo significativa na aplicao de recursos em aes de resposta e de reconstruo devido a desastres e em intervenes estruturais para controle de inundaes, demonstra o esforo do Governo
Federal em amenizar os danos decorrentes desses eventos (no perodo de 2004 a 2010, de R$ 130 milhes para R$ 3 bilhes.)
Entende-se que o esforo do Estado deve, cada vez mais, ser concentrado nas aes de preveno.
Para tanto, o enfrentamento da questo tambm se dar em outras
polticas pblicas, alm da poltica de gesto de riscos e resposta a
desastres, a exemplo das polticas de saneamento bsico, oferta de
gua, planejamento urbano, habitao, energia nuclear e conservao ambiental. A fim de orientar essas e outras polticas pblicas, os
rgos e instituies do Sistema Nacional de Defesa Civil devem estar
estruturados e integrados
Programa Gesto de Riscos e Respostas a Desastres
Defesa Civil Plano Plurianual 2012-2015
http://www.defesacivil.gov.br/c/document_library/get_
file?uuid=e008bc1e-64bb-4eab-ac09-50451032c336&groupId=10157
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Vigilncia Epidemiolgica e
Desastres Naturais
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Inundao brusca
Inundao gradual
13
54
Outros
Estiagem e seca
14
Movimentos de massa
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diarreicas agudas, leptospirose, hepatite A, doenas de transmisso respiratria (rubola, varicela, difteria, coqueluche, sndromes respiratrias agudas
e meningite), ttano acidental, acidentes por animais peonhentos, doenas
transmitidas por vetores. Podem ser atingidos locais ou reas com presena de
substncias qumicas, com possibilidade de exposio/intoxicao das pessoas e contaminao do meio ambiente.
O conhecimento do perfil epidemiolgico do municpio permitir avaliar a sazonalidade de doenas e agravos com o respectivo perodo das
chuvas, a fim de estabelecer os riscos de exposio da populao e facilitar
a orientao de atividades de vigilncia em sade a serem adotadas e/ou
intensificadas.
Objetivos de Vigilncia Epidemiolgica durante os Desastres
Dispor de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica com documentos e normas tcnicas, capacitado para avaliar a vulnerabilidade e os
riscos epidmicos potenciais de populaes e atuar de forma gil em
todos os nveis: municipal e regional;
Participar das discusses integradas (Defesa Civil, Bombeiros,
CETESB e outros atores) para orientar as populaes em risco, identificar danos e necessidades urgentes, estabelecer as prioridades de
apoio populao afetada e levantar, em tempo oportuno, informaes da situao encontrada para a tomada de decises crticas na
ao epidemiolgica imediata e posterior aos desastres.
Principais Fatores de Risco Epidmico nos Desastres
Mudanas no perfil de morbidade preexistente;
Deslocamento de populaes nas situaes de emergncia e de desastres;
Comprometimento (interrupo/colapso) dos Servios de Sade e
de outros Servios Pblicos;
Mudanas ecolgicas resultantes do desastre.
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cionados s inundaes, nos perodos correspondentes ocorrncia dos desastres, contribui na adoo de medidas preventivas, em especial na Operao
Vero/Defesa Civil.
Fluxos
A informao essencial para a tomada de decises, devendo ser observadas as seguintes caractersticas: oportunidade, atualidade, disponibilidade e
cobertura. Nessa perspectiva, constitui ferramenta indispensvel por constituir
fator desencadeador do processo informao-deciso-ao (MS, 2006).
O fluxo de informao expressa a articulao entre todos os setores envolvidos no processo de gesto e avaliao do evento.
Independentemente do registro de dados em planilhas, as notificaes
nos sistemas tradicionais, como SINAN, Monitoramento das Doenas Diarreicas
Agudas (MDDA), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
(SI-PNI), Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), devem ser efetuadas.
Na SES-SP, o fluxo referente s planilhas Avaliao de Danos e Identificao
de Necessidades em Sade (ADAN-SUS) esto disponibilizadas na pgina da
DOMA/CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_amb.html.
Devem ser preenchidas inicialmente pelo Municpio atingido e posteriormente complementadas pelas Vigilncias Regionais, com encaminhamento para o CIEVS: vigilnciaemdesastres@saude.sp.gov.br, conforme instrutivos
tambm disponibilizados no stio referido anteriormente.
Tais informaes so importantes para orientar a adoo de procedimentos pelas reas envolvidas a Diviso de Imunizao e a Assistncia
Farmacutica. Os abrigos merecem um destaque especial em funo da aglomerao de pessoas e das condies desfavorveis.
Avaliao dos Danos e Identificao de Necessidades em Sade
(ADAN-SUS)
A Avaliao de Danos e Identificao de Necessidades em Sade (ADANSUS) informa a estimativa do impacto e dos efeitos causados pela ocorrncia
de um desastre, qualificando e quantificando os danos humanos, as instalaes fsicas e materiais da rede de sade, e a situao sanitria dos abrigos e
dos servios bsicos com o objetivo de identificar as necessidades de assistncia populao.
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As instituies ou rgos no processo de gerenciamento do desastre devero definir quais aspectos devem ser avaliados, de acordo com a especificidade
de cada rea. Nas primeiras 24 horas aps a ocorrncia do desastre associado
s inundaes necessrio que cada setor realize a avaliao dos danos e identifique as necessidades em sade (por exemplo: engenharia de sade pblica
avaliao da infraestrutura dos servios de sade, prestador (es) de servio(s)
avaliao do abastecimento de gua, de energia eltrica; Defesa Civil e Ateno
Primria quantificao e qualificao do nmero de desabrigados e do nmero
de desalojados, etc.). Essas avaliaes devem ser atualizadas e complementadas
no decorrer do perodo do desastre at a normalizao da situao.
Essas avaliaes tambm vo orientar a necessidade de recursos extras
humanos, equipamentos, medicamentos e insumos e, posteriormente, o conhecimento dos valores em termos econmicos gastos na resposta ao evento.
O cumprimento oportuno dessa estratgia e a subsequente mobilizao de
recursos para atender s necessidades ambientais e de sade urgentes podem
significar a reduo dos efeitos do desastre sobre a sade pblica.
Avaliao preliminar: primeiras 24 horas
Dados gerais:
a) Tipo do evento e data da ocorrncia;
b) Localizao (unidade da Federao, municpios);
c) Breve descrio das condies dos servios de sade afetados, descrevendo a magnitude e extenso dos efeitos sobre a sade da populao afetada;
d) Condies dos acessos (rodovirio, areo, fluvial, etc.);
e) Condies dos servios bsicos (energia, telecomunicaes e manejo
de resduos).
Avaliao complementar: aps 24 horas
Essa avaliao dever atualizar os dados preliminares dos danos previamente identificados nas primeiras 24 horas complementando os dados descritos
abaixo, de forma continuada ou quando necessrio, nos seguintes aspectos:
a) Avaliao de estoques x necessidades;
b) Avaliao contnua do nvel de alerta;
c) Nmero de profissionais de sade afetados;
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Anexo
Quadro 1: Preenchimento dos ADANS
ADAN
Descrio
Avaliao de Danos
Humanos e de Servios
Avaliao de Danos
e Identificao de
Necessidade em Sade
Avaliao do
Fornecimento de gua
para Consumo Humano
Avaliao de Danos
Humanos e de Servios
de Sade/Fornecimento
de gua para Consumo
Humano INFORMAO
DE MONITORAMENTO
Fluxo
Municpio
GVE
PARTE I
PARTE II
Preencher e
enviar para o
GVE e o GVS
48 horas aps a
ocorrncia
Preencher e
enviar para a
Central/CIEVS
24 horas aps o
recebimento.
PARTE I
PARTE II
Preencher e
enviar para o
GVE e o GVS
21 dias aps a
ocorrncia
Preencher e
enviar para a
Central/ CIEVS
72 horas aps o
recebimento.
CIEVS
ADAN Completo
Enviar
imediatamente s
reas tcnicas do
CVE e do CVS e
CCD-Ambiental
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O Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo foi criado pelo Decreto n 26.048 de 15 de outubro de
1986, com o objetivo de planejar, coordenar, supervisionar, realizar
estudos e propor normas e programas, abrangendo quatro subsistemas fundamentais.
Vigilncia Sanitria o conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios
decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e
da prestao de servios de interesse sade, abrangendo:
controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se
relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo.
controle da prestao de servios que se relacionem direta ou
indiretamente com a sade. (Lei 8080/90)
www.cvs.saude.sp.gov.br
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Perspectivas de Atuao da
Vigilncia Epidemiolgica
em Sade Ambiental
tualmente, inmeros so os fatores que ainda se encontram em expanso e necessitam de abordagens especficas: agentes qumicos, fsicos,
campos eletromagnticos, radiaes e compostos orgnicos volteis, dentre
outros, alm de temas que esto constantemente na arena pblica a poluio
veicular e as mudanas climticas, entre outros.
Diversos so os temas que surgem como demandas dirias da populao,
do Ministrio Pblico e outros, para as equipes de Vigilncia Epidemiolgica
municipais e regionais, em especial intoxicao por agrotxicos, alimentos e
gua contaminados, acidentes com produtos qumicos, poluio do ar, sustentabilidade ambiental e outros temas previstos no plano global dos objetivos do
milnio e nos planos de governo.
Na perspectiva de atuao com outros setores, a prtica constante da
vigilncia abordando grupos populacionais em vrios ciclos da vida (idosos,
gestantes, crianas, adolescentes) e os fatores condicionantes e determinantes
das doenas nesses grupos, justifica e deve favorecer a integrao da vigilncia epidemiolgica em sade ambiental com as reas de doenas crnicas
no transmissveis alimentos, fatores predisponentes para endocrinopatias,
para neoplasias e outros, incluindo a promoo de sade e a qualidade de
vida com a rea de doenas transmitidas pela gua, com a rea de doenas
transmitidas pelos vetores, com a sade do trabalhador, com a rea de ateno
e tratamento de intoxicaes, bem como as reas de ateno sade na busca
de poder contribuir com a propalada Ateno Integral Sade preconizada
em vrios preceitos legais e no Sistema nico de Sade.
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no cumprimento da Portaria MS n 104, que define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no
Regulamento Sanitrio Internacional 2005, a relao de doenas,
agravos, e eventos em sade pblica de notificao compulsria em
todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade.
Destacamos que vrias medidas devem ser adotadas considerando as interfaces da Sade do Trabalhador com as atividades em reas contaminadas, segurana qumica e outros eventos ambientais. Inmeros dos transtornos observados
no conjunto dos trabalhadores em vrias empresas podem estar intrinsecamente
relacionados aos agravos sade da populao do entorno das mesmas. As doenas decorrentes de processos produtivos que afetam os trabalhadores podem
estar contribuindo para o adoecimento da populao do entorno.
Tambm importantes so as notificaes de cncer relacionadas ao trabalho, que podem servir como eventos-sentinela para casos na populao em geral.
Na dcada de 1990, importante empresa da indstria de refratrios na regio de Po-Suzano foi foco de atuao do Ministrio do
Trabalho e rgos da Sade do Trabalhador, Vigilncia Sanitria e
Epidemiolgica do Estado. Motivo: casos elevados de pneumoconioses em trabalhadores desta empresa.
Durante avaliao que contou com rgo ambiental (CETESB) foram
identificadas chamins com vazamentos de vrias substncias.
A DOMA/CVE, aps investigao epidemiolgica da populao do
entorno e anlise de dados de morbidade na regio, encontrou nmero elevado de moradores da vizinhana com queixas respiratrias
relacionadas a estes fatores ambientais.
Medidas foram adotadas: interdio inicial da empresa, adequao
das chamins e acompanhamento dos trabalhadores e da populao
do entorno pelo SUS.
Concluso: por meio de dados da Sade do Trabalhador foram identificados agravos ambientais que contribuam para o adoecimento da
populao.
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Nos pases em desenvolvimento, particularmente nas comunidades carentes, os riscos do saneamento deficiente, da gua contaminada, dos vetores
de doenas so as principais causas de enfermidades. Agregue-se a estes, outros fatores encontrados em geral nessas comunidades entornos insalubres,
radiao ultravioleta, ecossistemas degradados e contaminao intradomiciliar.
Tm-se como resultado, entre outros, as doenas respiratrias, traumatismos,
intoxicaes, cnceres infantis e afeces perinatais. Segundo a OMS, a cada
ano morrem mais de 3 milhes de crianas menores de 5 anos por causas e
afeces relacionadas com o meio ambiente. Estima-se que aproximadamente
30% das doenas infantis possam ser atribudas a fatores ambientais e que 40%
destas doenas acometem crianas com idade inferior a 5 anos, o que representa cerca de 10% da populao mundial (WHO, 2009).
O diagnstico desta situao de risco sade infantil tem levado diversos pases a adotar medidas regulatrias para a proteo das crianas, como,
por exemplo, legislao para tampas de medicamentos e domissanitrios,
proibio de termmetros base de mercrio, proibio de plstico para mamadeira contendo bifenilas, orientaes quanto ao tabagismo domiciliar, e
muitas outras.
No Brasil, como no Estado de So Paulo, temos assistido ao aumento
da expectativa de vida, dirigindo a ateno dos gestores para as doenas mais
prevalentes nas faixas etrias avanadas, como as cardiovasculares e cnceres.
importante ressaltar que a ateno sade infantil uma das formas de
preveno das doenas crnicas no adulto. No se deve perder de vista que a
sade da criana atual repercutir na sade do idoso futuro.
Para pensar as prioridades de promoo, preveno e diagnstico que
orientem medidas de controle de fatores ambientais que afetam a infncia,
foram levantadas as causas de mortes de crianas de 0 a 14 anos no Estado de
So Paulo (Figura 1).
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1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano
Neoplasias (tumores)
Fonte: SIM/DATASUS/MS
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A atuao da CETESB em situaes de emergncia geradas pelo vazamento de produtos qumicos no ambiente tem por finalidade diminuir os impactos causados por esses episdios tanto nas atividades
do processo industrial quanto no transporte e na armazenagem.
Em reconhecimento especializao da CETESB na preveno e
resposta aos casos de acidentes ambientais com produtos qumicos,
a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e a Organizao
Mundial da Sade (OMS) designaram a CETESB como Centro
Colaborador na Preparao de Emergncias em Casos de Desastres,
para que a experincia adquirida ao longo dos anos possa ser partilhada com outros pases e, desta maneira, se cumpra uma das misses da OPAS e OMS no que se refere transferncia de tecnologia
na rea de controle ambiental.
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Resultados
Foi verificado aumento no nmero de atendimentos nas unidades por
doena do sistema respiratrio nas primeiras semanas do ms de maio de todos os trs anos. O nmero de atendimentos no hospital em 2009 e 2010 diminuiu drasticamente em relao aos outros anos, o que pode indicar fragilidade
no sistema de informao da instituio. Tal ocorrncia pode tambm estar
relacionada procura por atendimento no setor privado nas cidades maiores
mais prximas. H a possibilidade de que os problemas causados pela fumaa
na sade da populao tenham sido apenas leves, sem acometimento respiratrio (irritao ocular, coceira, cefaleia, etc.). Foi observado que a direo
predominante dos ventos evitou que a fumaa incidisse sobre a cidade, o que
pode explicar no ter havido aumento na procura por atendimento de sade.
Grfico 1: Nmero mdio de atendimentos semanais por Doenas do Sistema
Respiratrio (CID J00 a J99) nas Unidades de Sade do Municpio de Herculndia/SP.
Maro a maio de 2007, 2009 e 2010
30
25
20
15
10
5
0
25 a 31
01 a 07
Maro
08 a 14
15 a 21
22 a 28
29 a 05
06 a 12
Abril
Mdia 2007
13 a 19
20 a 26
Maio
Mdia 2009
Mdia 2010
Concluso
Considerando as limitaes do trabalho de campo e as informaes
disponibilizadas, no foi possvel identificar aumento no nmero de casos
de doena respiratria aguda durante o evento na cidade de Herculndia. Os
resultados do estudo foram encaminhados (juntamente com as demais investigaes realizadas pela sade) aos rgos ambientais pertinentes.
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Fonte: pt.wikipedia.org
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Lagoa, 431 Cidade Industrial Satlite, Guarulhos-SP, num galpo de 4.000 m2,
p-direito de 7 m, de alvenaria e estrutura de concreto armado, piso e telhas
de concreto, sendo o piso pintado em epxi. Possui tanques que so abastecidos mediante sistemas automatizados, com produtos qumicos.
Do evento
Em 6 de setembro de 2012, s 21h44, ocorreu um acidente na indstria
qumica USIQUMICA DO BRASIL, com vazamento de cido fluordrico (71%)
e que teve como consequncia grave 2 (dois) bitos e 7 (sete) feridos.
Houve o rompimento do tanque de polipropileno que continha cido
fluordrico 71%. O referido tanque possui volume aparente de 32 m3 e volume
til de 75% de sua capacidade total. A ruptura ocorreu na parte inferior prxima base do tanque, ocasionando vazamento total do produto, que ficou
retido nos diques de conteno e escoando por gravidade para a Estao de
Tratamento de Efluentes (ETE). O cido fluordrico contido no dique reagiu
com o ar atmosfrico gerando nvoa em grande quantidade. Houve imediata
evacuao dos trabalhadores do local para uma distncia de aproximadamente 300 metros e foram acionados o Corpo de Bombeiros e rgos pblicos
pertinentes (Defesa Civil, CETESB, Polcia Militar) e a empresa SUATRANS
- COTEC, especializada no atendimento emergencial em acidentes com produtos qumicos. A equipe de brigadistas da empresa dirigiu-se ao local para
averiguao do ocorrido. Foi encontrado um trabalhador cado (C., 48 anos),
ainda com vida, sendo imediatamente colocado em uma maca, retirado para
o local de abrigo e atendido pela equipe de resgate. Em seguida, a equipe encontrou outro funcionrio (M., 25 anos). Ambos foram transferidos para hospitais do municpio. Alm dos 2 (dois) casos fatais (C. e M.), houve intoxicao
de 7 (sete) funcionrios, os quais foram encaminhados ao Hospital Geral de
Guarulhos (HGG). Todos receberam alta no mesmo dia. O local onde ocorreu
o acidente foi interditado pelo Ministrio do Trabalho.
Outros funcionrios apresentaram sinais de intoxicao e foram encaminhados para atendimento no Hospital Carlos Chagas, totalizando 11 funcionrios intoxicados.
Foi oferecido pelo CEREST apoio psicolgico aos 45 funcionrios da
empresa. Os casos fatais foram imediatamente notificados ao SINAN. Os demais casos de intoxicao exgena foram notificados posteriormente.
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Efeitos crnicos
Exposio crnica para alta concentrao de vapores pode causar irritao nasal ou bronquite. Repetidas exposies excessivas em concentrao de
fluoreto durante anos podem causar paralisia (fluoreto depositado nos ossos),
o que produz aumento na densidade ssea.
Condies de sade agravadas pela superexposio
A exposio humana acima dos limites de tolerncia (LT) pode provocar
conjuntivite, queimadura na crnea, graves queimaduras na pele com ulceraes, dor atrs do externo (trax), tosse cuspindo sangue, dispnia (dificuldade de respirao), broncopneumonia, cianose (colorao azul e s vezes
escura ou lvida da pele por distrbios circulatrios), estado de choque, espasmos musculares, convulses, ictercia, diminuio da quantidade de urina,
presena de albumina (protena) na urina, presena de sangue na urina, nuseas, vmitos, dores abdominais, diarrias, queimaduras e corroso na boca,
esfago, estmago e intestinos (ingesto), penetrando na pele e retirando o
clcio dos ossos.
Da interveno dos rgos pblicos e privados no sinistro e
suas atuaes
O sinistro ocorrido na USIQUMICA suscitou respostas imediatas e emergenciais perante o potencial de ameaa s vidas humanas, e a ocorrncia de bitos de funcionrios da empresa devido emanao de gases do cido fluordrico. A atividade desenvolvida por estes, provavelmente, sempre esteve marcada
pelo estresse, graas ao risco constante de acidentes de significativa proporo.
Instituies envolvidas diretamente com a atuao: Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigilncia Epidemiolgica
DOMA/CVE, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica de Mogi das Cruzes
GVE VIII, Vigilncia Municipal em Sade / Secretaria Municipal de Sade
de Guarulhos, Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade
do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CIEVS/SP, Centro de Referencia
em Sade do Trabalhador CEREST, Hospital Carlos Chagas / Guarulhos,
Hospital Geral de Guarulhos, Servio de Assistncia Emergencial SAMU,
Corpo de Bombeiros / Guarulhos, Defesa Civil do Municpio de Guarulhos,
Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental do Estado de So Paulo
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Foto: DOMA
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Rosana, Municpio
Pop: 24.229 habitantes
Primavera, Distrito dc
Rosana
Pop: 10.000 habitantes.
Fonte: pt.wikipedia.org
Medidas quanto ao isolamento e descontaminao de ambientes foram tomadas pelos rgos competentes e pessoas potencialmente expostas foram acompanhadas pelos diversos servios municipais e pela Secretaria de Estado da Sade.
O mercrio um metal que se apresenta sob diversas formas qumicas
e utilizado em diversos segmentos industriais, idem por odontologistas para
a fabricao de amlgama dentria. Seu descarte inadequado pode gerar contaminao ambiental e danos sade pblica, e intoxicao dos seres vivos
expostos inalao de seus vapores. Os locais identificados com nveis de
mercrio acima do permitido foram interditados e submetidos desintoxicao por enxofre. Para os casos confirmados foi recomendado o acompanhamento clnico-laboratorial por perodo indeterminado.
O estudo diante de uma questo ambiental demonstrou a necessidade
de ao conjunta entre os vrios setores, a importncia da investigao epidemiolgica em situaes de surto de intoxicao por metais pesados, e reforou
a necessidade da adoo de polticas mais seguras e mais severas quanto ao
descarte de resduos contendo metais pesados.
Instituies envolvidas na conduo do caso coordenado pela Diviso
de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente, do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica DOMA / CVE:
Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente DOMA;
Grupo de Vigilncia Epidemiolgica de Presidente Venceslau GVE
XXII;
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O municpio de Pirapora do Bom Jesus, SP, diante da presena de grande quantidade de espumas emanadas do rio Tiet, formadas pelo regime turbulento do vertedouro da Barragem Edgard de Souza a montante da cidade,
com fortes odores desagradveis, provocando queixas respiratrias da populao, solicitou DOMA/CVE uma avaliao da situao. O municpio contava
na poca com uma populao de 15.667 habitantes (2006).
A DOMA/CVE realizou o estudo Investigao Epidemiolgica dos efeitos da poluio do rio Tiet na sade dos moradores de Pirapora do Bom
Jesus e solicitou CETESB avaliao ambiental da situao, particularmente
das emisses provenientes do rio, sendo identificada forte presena de poluentes componentes do Enxofre Total Reduzido (ETR) gs sulfdrico e metilmercaptanas (substncias causadoras dos odores) e de dissulfetos de metila
e dissulfetos de dimetila.
Essa investigao compreendeu a realizao de um estudo transversal
em amostra da populao adulta de Pirapora do Bom Jesus e So Loureno da
Serra, a aplicao de questionrio sobre queixas respiratrias e investigao
do risco de apresentar sintomas respiratrios e irritativos. Eis os resultados:
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Tabela 1: Sintomas agregados de risco (OR) dos residentes de Pirapora do Bom Jesus
tendo como referncia os residentes de So Loureno da Serra. 2004
Sintomas
OR
ICLI
ICLS
2,15
1,40
3,29
0,00
2,08
1,49
2,91
0,00
2,06
1,41
3,01
0,00
1,55
1,14
2,12
0,00
1,56
1,12
2,19
0,01
1,16
0,44
3,07
0,77
OR: Odds Ratio / ICLI: Intervalo de Confiana Limite Inferior / ICLS: Intervalo de Confiana Limite Superior
Fonte: Banco de Dados do DOMA, 2004
6
5
4
3
2
1
0
PBJ
SLS
Fonte: DATASUS
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Interfaces
bastante conhecida a estreita relao que guarda a sade e
a proviso de medidas sanitrias adequadas, principalmente aquelas
relacionadas ao abastecimento de gua e ao esgotamento sanitrio.
Uma srie de enfermidades infecciosas e parasitrias, cujos ciclos dependem essencialmente das condies sanitrias, responsvel pela
maior parte dos transtornos frequentes nos pases em desenvolvimento. No obstante, os investimentos efetuados em infraestrutura
sanitria nestes pases ainda so bastante incipientes. No Brasil, cerca
de 20 % da populao permanece sem acesso a gua potvel. A situao ainda pior se considerarmos o esgotamento sanitrio, onde
menos de 50% da populao servida por rede coletora e somente
38% do esgoto produzido recebe algum tipo de tratamento. Os custos envolvidos na execuo de empreendimentos sanitrios so muitas vezes utilizados pelos administradores de sade como justificativa
para postergar a efetivao dos necessrios investimentos nesta rea.
Poucas vezes so levados em considerao os inmeros benefcios,
inclusive financeiros, decorrentes destas aes.
Considero que esta iniciativa realizada pela Diviso de Doenas
Ocasionadas pelo Meio Ambiente poder contribuir substancialmente para a alterao deste quadro.
Parabns a todas as instituies e profissionais que participaram na elaborao deste importante e indispensvel documento.
Amrico de Oliveira Sampaio
Superintendente
Superintendncia de Pesquisa e
Desenvolvimento Tecnolgico e Inovao
Companhia de Saneamento Bsico do Estado de SP (SABESP)
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Definies
Adsoro: adeso de um gs, lquido ou substncia dissolvida superfcie de
um slido.
Aerolizao: disperso de um lquido na forma de nuvem fina.
Afetada: qualquer pessoa que tenha sido atingida ou prejudicada por
desastre(s) (deslocado, desabrigado, ferido, etc.).
Alagamento: acmulo de gua nos leitos da rua e no permetro urbano causado por fortes precipitaes pluviomtricas em cidades com sistemas de drenagem deficientes.
Alerta (meteorolgico): compreende a divulgao sobre a proximidade de
uma emergncia ou desastre. Divulgam-se tambm as aes que as instituies e a populao devem realizar para minimizar os efeitos ao risco de adoecer e/ou morrer.
Ameaa natural: processos ou fenmenos naturais que ocorrem na biosfera
e podem resultar em eventos prejudiciais mortes e leses, danos materiais
e interrupes das atividades sociais, econmicas ou degradao ambiental.
Podem ser de origem hidrometeorolgica, geolgica ou biolgica.
Ameaa: fenmenos, substncias, atividades humanas ou condies perigosas
que podem ocasionar mortes, leses fsicas ou outros efeitos sade, bem
como prejuzos propriedade, perda dos meios de subsistncia e de servios,
transtornos sociais e econmicos ou danos ambientais.
Analito: componente qumico de uma amostra a ser determinado ou medido.
Aqufero: camada de rocha permevel abaixo da superfcie terrestre atravs da
qual a gua subterrnea se move.
rea com potencial de contaminao (AP): rea, terreno, local, instalao,
edificao ou benfeitoria onde so ou foram desenvolvidas atividades que, por
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rea reabilitada para o uso declarado (AR): rea, terreno, local, instalao,
edificao ou benfeitoria, anteriormente classificada como rea em processo
de monitoramento para reabilitao (AMR) que, aps a realizao do monitoramento para encerramento, for considerada apta para o uso declarado.
rea suspeita de contaminao (AS): rea, terreno, local, instalao, edificao ou benfeitoria com indcios de ser uma rea contaminada (AC).
Argila: partculas do solo com dimetro menor que 0,002 mm.
Artesiano: gua subterrnea contida com presso suficiente para faz-la jorrar
acima do aqufero que a contm.
Atingida: qualquer pessoa que necessite de ateno e assistncia de sade em
decorrncia de uma emergncia ou desastre.
Avaliao de risco sade humana: instrumento de levantamento e anlise
de informaes ambientais e de sade mediante tcnicas especficas visando
subsidiar a tomada de deciso e o gerenciamento dos riscos sade humana.
Avaliao de risco: processo pelo qual so identificados, avaliados e quantificados os riscos sade humana ou a bem de relevante interesse ambiental
a ser protegido.
Avaliao dos dados e dos estudos de sade existentes: levantamento e anlise de informaes sobre a ocorrncia de efeitos sobre a sade associados
exposio aos contaminantes de interesse.
Avaliao e resposta s preocupaes da comunidade com sua sade: investigao da possibilidade de associao entre as preocupaes de sade apresentadas pela comunidade e a exposio aos contaminantes, e o necessrio
esclarecimento a tais preocupaes.
Avaliao toxicolgica: aborda os perfis toxicolgicos dos contaminantes definidos como de interesse e calcula a dose de exposio aos contaminantes.
Bioacumulao: aumento progressivo da quantidade de uma determinada
substncia em um organismo. Ocorre sempre que a eliminao inferior
absoro. um conceito mais abrangente e engloba a bioconcentrao e
a biomagnificao.
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Bioconcentrao: bioacumulao de substncia cuja exposio se d prioritariamente pelo ambiente, quando a concentrao no organismo maior que
no ar ou na gua.
Biomagnificao: absoro do xenobitico atravs da gua ou alimento e sua
transferncia ao longo da cadeia alimentar, sendo que h aumento da concentrao quando se verifica sua passagem para um nvel trfico superior.
Cadeia alimentar: transferncia de energia alimentar da fonte atravs de sries de organismos que dependem sucessivamente um do outro para a sua
alimentao.
Carcingeno: substncia qumica capaz de produzir dano ao funcionamento
normal da clula, capaz de participar de sries de eventos que ocorrem entre
a clula normal at tornar-se cancergena.
Coeficiente de Partio de Carbono Orgnico (Koc): tambm conhecido
como coeficiente de partio solo/gua ou coeficiente de adsoro, uma
medida da tendncia de um composto orgnico para ser adsorvido por solos
ou sedimentos. O Koc especfico de cada composto qumico e sumamente
independente das propriedades do solo.
Coeficiente de Partio Octanol/gua (Kow): este coeficiente prediz o potencial do agente qumico para se acumular na gordura animal, medindo sua
distribuio ao equilbrio entre octanol e gua.
Comit operativo de emergncia: compreende a organizao de profissionais
das instituies locais e/ou setores de uma mesma instituio numa instncia
poltica e tcnica com o objetivo de avaliar, coordenar e monitorar a tomada de
decises para a preparao e resposta perante um desastre, com a finalidade
de prevenir e/ou reduzir os efeitos diretos ou indiretos sobre a sade humana.
Compartimento ambiental: Os compartimentos ambientais so vrios materiais ou substncias de resduos, gua subterrnea ou profunda (aquferos),
gua superficial, ar, solo superficial, subsolo, sedimento e biota.
Constante da Lei de Henry (H): esta constante leva em conta o peso molecular, a solubilidade e a presso de vapor, e indica o grau de volatilidade de um
composto qumico em uma soluo.
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Contaminantes de interesse: so os compostos qumicos especficos dos locais de risco selecionados para uma avaliao posterior sobre seus efeitos
potenciais na sade. Identificar os contaminantes de interesse um processo
interativo que se baseia na anlise das concentraes dos contaminantes no
local, na qualidade dos dados da amostragem ambiental e no potencial de
exposio humana.
Contaminantes qumicos de interesse: Substncia qumica presente no solo
acima dos valores de referncia nacionais ou internacionais. Se a substncia
qumica for provvel, possvel ou comprovadamente carcinognica, ou apresentar efeitos txicos agudos e/ou crnicos sade conhecidos, dever ser
considerada um contaminante qumico de interesse.
Degradao: reao qumica que envolve a ruptura de uma molcula para
formar uma estrutura mais simples.
Desabrigado: pessoa cuja habitao foi afetada por dano ou ameaa de dano
e que necessita de abrigo provido pelo processo de gesto de risco.
Desalojado: pessoa que foi obrigada a abandonar temporria ou definitivamente sua casa, em funo de evacuaes preventivas, destruio ou avaria
grave, decorrentes do desastre, e que, no necessariamente, carece de abrigo
provido pelo processo de gesto de risco (normalmente a pessoa vai para a
casa de familiares ou amigos).
Desaparecido: pessoa que no foi localizada ou de destino desconhecido, em
circunstncia do desastre.
Desastre: interrupo grave do funcionamento de uma comunidade ou sociedade que ocasione perdas humanas e/ou importantes perdas materiais, econmicas
ou ambientais. Caracteriza-se por exceder a capacidade do municpio ou sociedade afetada para responder ao imprevisto utilizando seus prprios recursos.
Na perspectiva da sade pblica, os desastres se definem por seu efeito sobre
as pessoas; de outra forma os desastres seriam simplesmente fenmenos geolgicos ou meteorolgicos interessantes. Para a vigilncia em sade ambiental
considerado desastre quando houver dano sobre os recursos humanos, sobre a
infraestrutura de sade (perda de leitos, medicamentos, insumos, equipamentos),
ou quando exceder a capacidade de atendimento do servio local de sade.
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Meta de remediao: concentraes dos contaminantes nos meios impactados, determinadas em decorrncia da avaliao de risco, que devem ser atingidas por meio da execuo das medidas de remediao, para que a rea seja
considerada reabilitada para o uso declarado (AR), tendo em vista os cenrios
de exposio relacionados a esse uso, bem como para a preservao dos recursos hdricos superficiais e subterrneos.
Monitoramento para encerramento: etapa do gerenciamento de reas contaminadas executada aps serem atingidas as metas de remediao definidas
para a rea, por meio da realizao de campanhas de amostragem e anlise
qumica dos meios afetados, com o objetivo de verificar se os valores de concentrao dos contaminantes permanecem abaixo das metas de remediao
definidas para a rea, e se o processo de reabilitao da rea pode ser encerrado. Essa etapa tambm ser executada quando, em uma rea inicialmente
classificada como contaminada sob investigao (AI), no for caracterizada
situao de perigo e no for determinada situao de risco sade igual ou
superior aos nveis aceitveis.
MRL Nvel Mximo de Resduos: indicador do nvel mximo de contaminao de pesticidas nos alimentos determinado pela Comisso Cientfica para a
Agricultura da Comunidade Europeia.
MRL (Minimal Risk Level) (ATSDR): estimativa de exposio diria humana
a uma substncia perigosa que provavelmente no trar risco aprecivel de
efeito adverso diferente do cncer, considerando uma durao especfica de
exposio (aguda 1-14 dias, intermediria 15-364 dias, e crnica 365 dias
ou mais) para uma determinada via de exposio.
NOAEL (No-Observed-Adverse-Effect-Level): o nvel de maior dose oferecida a uma populao de cobaias em que no foi observado efeito adverso.
Oncogene: no mecanismo normal de diviso celular h genes que inibem a
diviso e h genes que a estimulam. Oncogenes so genes alterados que hiperativam o estmulo diviso celular, promovendo o surgimento de cncer.
Preveno: termo que, em sade pblica, significa a ao antecipada, tendo
por objetivo interceptar ou anular a evoluo da doena. As aes preventivas
tm por fim eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente fsico, ou social, ou no meio interno dos seres vivos afetados, ou suscetveis. No presente
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incndios;
exploses;
episdios de exposio aguda a agentes txicos, reativos ou corrosivos;
migrao de gases para ambientes confinados e semiconfinados, cujas
concentraes possam causar exploso;
comprometimento de estruturas em geral;
contaminao de guas superficiais ou subterrneas utilizadas para abastecimento;
dessedentao de animais e contaminao de alimentos.
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Ponto de conformidade: pontos de monitoramento situados junto aos receptores potencialmente expostos aos contaminantes, para os quais so fixadas
concentraes que no podero ser ultrapassadas, e assegurar que as metas
de remediao sejam atingidas na fonte.
Reabilitao: compreende o perodo de transio que se inicia ao final da
resposta, em que se restabelecem, em curto prazo de tempo e em forma transitria, os servios bsicos indispensveis populao.
Recursos: tudo o que o municpio dispe para atender uma situao de emergncia em sade (recursos humanos, materiais incluindo os informes populao , tcnicos, financeiros e infraestrutura).
Responsvel legal: pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s), de direito pblico ou
privado, responsvel(is), direta ou indiretamente, pela contaminao, ou pela
propriedade potencial ou efetivamente contaminada e, consequentemente,
pelos estudos necessrios sua identificao, investigao, avaliao de risco
e pela implementao da interveno, visando reabilitao da rea para o
uso declarado.
Responsvel tcnico: pessoa fsica ou jurdica contratada por um dos
Responsveis Legais para a elaborao ou apresentao de laudos, estudos,
relatrios ou informaes relacionadas s diferentes etapas do processo de
gerenciamento de uma determinada rea.
Resposta: compreende a execuo das aes previamente programadas que
objetivam salvar vidas, reduzir o sofrimento humano e a proliferao de doenas e diminuir as perdas materiais. As atividades tpicas desta etapa so a
busca e o resgate de pessoas atingidas, a assistncia mdica, a avaliao dos
danos, a proviso de abrigos, a vigilncia em sade, assim como a distribuio
de roupas, alimentos e insumos necessrios.
Risco: compreende o risco sade e o risco ecolgico. O risco sade definido como a probabilidade de ocorrncia de cncer em um determinado receptor
exposto a contaminantes presentes em uma rea contaminada ou a possibilidade
de ocorrncia de outros efeitos adversos sade decorrentes da exposio a
substncias no carcinognicas. O risco ecolgico definido como a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos aos organismos presentes nos ecossistemas.
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Risco: uma probabilidade de consequncias prejudiciais ou perdas esperadas (mortes, leses, propriedades, meios de subsistncia, interrupo de
atividades econmicas ou de degradao ambiental), resultado de interaes entre as ameaas naturais ou antropognicas e demais condies de
vulnerabilidade.
Rota de exposio potencial: ocorre quando falta um ou mais dos elementos que constituem uma rota de exposio. Uma rota de exposio potencial
indica que um efeito contaminante pode ter ocorrido no passado, que pode
ocorrer no presente, ou que poder ocorrer no futuro.
Rota de exposio: um processo que permite o contato dos indivduos com
os contaminantes originados em uma fonte de contaminao por poluentes.
A rota de exposio composta pelos seguintes cinco elementos: fonte de
contaminao; compartimento ambiental e mecanismos de transporte; ponto
de exposio; via de exposio; e populao receptora.
Rota de exposio completa: aquela em que seus cinco elementos ligam a
fonte de contaminao com a populao receptora. Sem importar que a rota
seja passada, presente ou futura. Em todos os casos em que a rota seja completa, a populao ser considerada exposta.
Sala de situao: lugar fsico ou virtual em que se concentra a informao
mais relevante gerada, diariamente, pela emergncia e onde a mesma processada e analisada.
Sade ambiental: rea da sade pblica afeta ao conhecimento cientfico e
formulao de polticas pblicas relacionadas interao entre a sade humana e os fatores do meio ambiente natural e antrpico que a determinam,
condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser
humano, sob o ponto de vista da sustentabilidade.
Situao de emergncia: reconhecimento legal pelo poder pblico de situao anormal, provocada por desastre, causando danos suportveis comunidade afetada.
Solubilidade em gua: refere-se mxima concentrao de um composto
qumico que se dissolve numa quantidade definida de gua pura e em geral
tem uma faixa de 1 a 100.000 mil mg/l.
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Vulnerabilidade: condies determinadas por fatores ou processos fsicos, sociais, econmicos e ambientais que aumentam a suscetibilidade de uma comunidade ao impacto de ameaas. A vulnerabilidade pode ser essencialmente
uma condio humana, uma caracterstica da estrutura socioeconmica e um
produto de processos sociais histricos.
OBS: algumas definies extradas do site/stio da CETESB e da CGVAM.
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
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