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DIAGNSTICO E TRATAMENTO
DA SNDROME METABLICA
Conceituao, Epidemiologia e
Diagnstico
Preveno Primria
Tratamento No-Medicamentoso da
Sndrome Metablica
Tratamento Medicamentoso da
Hipertenso Arterial
Tratamento Medicamentoso do
Diabetes mellitus
Tratamento Medicamentoso da
Dislipidemia
Tratamento Medicamentoso e
Cirrgico da Obesidade
Abordagem Teraputica Conjunta na
Sndrome Metablica
n
n
V O LU M E 7
o
N 4
REVISTA DA
SO C IEDADE B RASIL EIRA DE H IP ERTEN S O
2004
h ttp :/ / w w w .s b h .o rg .b r
00 - Capa 04-2004.pm6
22/02/05, 10:32
EDITORIAL
EDITORIAL
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento
da S ndrome M etab lica
Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco
cardiov asculares b em estab elecidos, como hipertens o arterial,
hipercolesterolemia, e diab etes, entre outros, com a deposi o central de g ordura
e a resist ncia insulina, a S ndrome M etab lica j g anha a dimens o como um
dos principais desafios da pr tica clnica nesse incio de s culo. A final, sua
concomit ncia com afec es cardiov asculares aumenta a mortalidade g eral em
cerca de 1 ,5 v ez es e a cardiov ascular em aproximadamente 2 ,5 v ez es.
C ompreendendo a import ncia do tema e coerente com os av an os mais
atuais dos conhecimentos cientficos, a S ociedade B rasileira de H ipertens o,
ent o sob a presid ncia do D r. A y rton P ires B rand o, se empenhou na
estrutura o e realiz a o da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento
da S ndrome M etab lica.
P ara tanto, contou com o apoio e a participa o efetiv a de quatro outras
g randes S ociedades m dicas de ab rang ncia nacional:
S ociedade B rasileira de C ardiolog ia.
S ociedade B rasileira de E ndocrinolog ia e M etab olog ia.
S ociedade B rasileira de D iab etes.
A ssocia o B rasileira para E studos da O b esidade.
Reunindo representantes de todas as institui es citadas, o prog rama
cientfico foi desenv olv ido, sob a forma de G rupos de T rab alho, dentro de um
esfor o cooperativ o de plena integ ra o multidisciplinar e de amplo interc mb io
de experi ncia entre os quase 8 0 especialistas conv idados. F oi um conjunto
exemplar de ativ idades correlatas que, no perodo de 1 2 a 1 4 de ag osto de 2 0 0 4 ,
conseg uiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de
todos os env olv idos em produz ir um documento ob jetiv o, pr tico e de indiscutv el
utilidade para o m dico b rasileiro.
de se enfatiz ar que, ap s as muitas sess es de trocas de opini es e
v iv ncias, coub e C omiss o de Reda o a tarefa sempre rdua de org aniz ar as
informa es discutidas e aprov adas para compor um texto claro, de f cil
compreens o e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de v ista cientfico:
D r. A y rton P ires B rand o
D ra. A ndr a A raujo B rand o
D r. A rmando da Rocha N og ueira
D r. H enrique S uplicy
D r. J org e Ilha G uimar es
D r. J os E g dio P aulo de O liv eira.
A o expressar nosso reconhecimento e nossa g ratid o a todos aqueles que de
alg um modo se dispuseram a tornar essa iniciativ a uma realiz a o de indiscutv el
sucesso, particulariz amos nossos aplausos C omiss o O rg aniz adora,
C omiss o de Reda o e tamb m s empresas farmac uticas que asseg uraram os
meios materiais para a implementa o do ev ento, a exemplo do lab orat rio
B oehring er Ing elheim do B rasil, patrocinador exclusiv o da rev ista H ipertens o.
Dra M aria H elena C atelli de C arv alh o
E ditora
Volume 7 / Nmero 4 / 2004
01 - Editorial.pm6
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22/02/05, 10:33
123
SUMRIO
SUMRIO
I DIR ET R IZ BR ASILEIR A DE
DIAGNST ICO E T R AT AMENT O DA
SNDR OME MET ABLICA
HIPERTENSO
Re v is ta d a So c ie d a d e
B r a s ile ir a d e H ip e r te n s o
EDITORA
DRA. M ARIA H EL EN A C . DE C ARV AL H O
EDITORES S ETORIAIS
MDULOS TEMTICOS
DR. EDU ARDO M OAC Y R K RIEG ER
DR. ARTU R B ELTRAM E RIB EIRO
DR. F L V IO D. F U C H S
DR. P AU LO C S AR B . V EIG A JARDIM
F ATOR ES DE R ISCO
DR. ARM N IO C . G U IM AR ES
AV ALIA O DA P R ESS O AR TER IAL
DRA. AN G EL A M ARIA G . P IERIN
DR. F ERN AN DO N OB RE
DR. W IL L E OIG M AN
EXPEDIENTE
TER AP UTICA
DR. OS V AL DO K OH L M AN N JR.
B IOLOG IA MOLECULAR
DR. JOS EDU ARDO K RIEG ER
DR. AG OS TIN H O TAV ARES
DR. ROB S ON AU G U S TO S OU Z A S AN TOS
P ESQ UISA B IB LIOG R F ICA
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02 - ndice-Diretoria.pm6
C ARM EL IN A DE F AC IO
HIPERTENSO
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SBH
Sociedade
B r as ileir a de
H ip er ten s o
DIRETORIA
Presidente
Dr. A y rto n P ires B ran d o
V ice-Presidente
Sociedade Brasileira de H ipertenso
Tel.: (11) 3284-0215
Fax: (11) 289-3279
E-mail: sbh@uol.com.br
Home Page: http://w w w .sbh.org.br
Dr. R o bso n A . S o uz a d o s S an to s
Tesoureiro
Dr. J o s M rc io R ibeiro
Secretrios
Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i
Dr. A rman d o d a R o c h a N o g ueira
Presidente Anterior
Dr. O sv ald o K o h lman n J r.
Conselh o Cientfico
Dra. A n g ela M aria G . P ierin
Dr. A rm n io C o sta G uimar es
Dr. A rtur B eltrame R ibeiro
Dr. A y rto n P ires B ran d o
Dr. C arlo s E d uard o N eg r o
Dr. C elso A mo d eo
Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i
Dr. D c io M io n J r.
Dr. E d uard o M o ac y r K rieg er
Dr. E lisard o C . V asq uez
Dr. F ern an d o N o bre
Dr. H lio C sar S alg ad o
Dr. H ilto n C h av es
Dr. J o o C arlo s R o c h a
Dr. J o s E d uard o K rieg er
Dr. J o s M rc io R ibeiro
Dra. L uc lia C . M ag alh es
Dra. M aria C laud ia Irig o y en
Dra. M aria H elen a C . C arv alh o
Dr. O sv ald o K o h lman n J r.
Dr. R o bso n A . S . S an to s
Dr. W ille O ig man
Volume 7 / Nmero 4 / 2004
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DIRETRIZ
Realizao
Henrique Suplicy
J orge Ilha Guimares
J os Egdio Paulo de Oliveira
C om is s o O r g an izad or a
A p oio
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02 - ndice-Diretoria.pm6
HIPERTENSO
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APRESENTAO
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposio
central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua import ncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade
cardiovascular estimada em 2,5 vezes.
Conscientes da import ncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira
de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade
(ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico
e Tratam ento da Sndrom e Metab lica.
Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos
especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine
(maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes
das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas,
logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.
Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram
compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um
coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito
dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem
conjunta da Sndrome Metablica.
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no
perodo de12 a 14 de agosto de 2004.
A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas
h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do
metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva,
associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s
nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em
desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma
iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.
Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades,
que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o
evento.
A Comisso Organizadora
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C
D
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Tratamento/preveno
etiologia
Prognstico
Diagnstico
Diagnstico diferencial/
prevalncia de sintomas
1A
Reviso sistemtica
(com homogeneidade)
de ensaios clnicos
controlados e randomizados
1B
1C
Resultados teraputicos
do tipo tudo ou nada
2A
Reviso sistemtica
(com homogeneidade)
de estudos de coorte
2B
2C
Observao de resultados
teraputicos
(outcomes research)
Estudo ecolgico.
3A
3B
Estudo caso-controle
Estudo ecolgico
Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
HIPERTENSO
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GRUPOS
GRUPOS DE TRABALHO
GRUPO 1
GRUPO 7
GRUPO 4
Coordenador:
Coordenador:
Coordenador:
Raul D. Santos
Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto:
Maria Eliane Campos Magalhes
Particip antes:
Particip antes:
Particip antes:
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Heno Lopes
Larcio Joel Franco
Leila Arajo
Maria Claudia Irigoen
Robson Souza Santos
Sandra Costa Fuchs
W almir Coutinho
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GRUPO 2
GRUPO 5
GRUPO 8
Coordenador:
Coordenador:
Coordenador:
Mrcio C. Mancini
Henriq ue Suplicy
Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto:
Rosana Bento Radominsk i
Particip antes:
Particip antes:
Particip antes:
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Gustavo Caldas
Jos Francisco K err Saraiva
Jos Pricles Esteves
Marco Antonio Mota Gomes
Maria Tereza Zanella
Milton Csar Foss
Thomas Cruz
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n
n
n
n
n
n
n
GRUPO 3
Alfredo Halpern
Cesar Cardoso de Oliveira
Hilton de Castro Chaves
Istnio Fernandes Pascoal
Jos Ribamar Sabia de Azevedo
Jucinia de Oliveira
Lcia Maria Carraro
Maria Eda K owalsky
GRUPO 6
GRUPO 9
Coordenador:
Coordenador:
Coordenador:
Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto:
Luciana Bahia
Coordenador Adjunto:
Paulo Csar Veiga Jardim
Particip antes:
Particip antes:
Particip antes:
n
n
n
n
n
n
Amlio Godoy-Matos
Antonio Carlos Palandri Chagas
Luiz Aparecido Bortoloto
Marlia Brito Gomes
Mario Fritsch Neves
Tania Martinez
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SNDROME METABLICA
Conceituao, Epidemiologia
e D
iagn
tico
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O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdom inal, 1 0 2 cm para h om ens e 88 cm para m ulh eres, tem
sido q uestionado por n o se adeq uar a popula es de diferentes etnias. E m alguns estudos, nv eis m ais baix os 94 cm
para h om ens e 80 cm para m ulh eres , tm sido considerados
m ais apropriados4 ,7 ,1 3 . R ecom enda-se para m ulh eres com circunferncia de cintura abdom inal entre 80 88 cm e h om ens
entre 94 1 0 2 cm um a m onitoriz a o m ais freq ente dos fatores de risco para doen as coronarianas (C, 4).
E m face da recom enda o da A m e r ic a n D ia b e te s
A s s o c ia tio n 1 4 , o ponto de corte proposto para o diagn stico de
glicem ia de jejum alterada passou de 1 1 0 m g/dL para 1 0 0 m g/dL ,
o q ue futuram ente poder influir no crit rio diagn stico da
SM .
A pesar de n o faz erem parte dos crit rios diagn sticos
da sndrom e m etab lica, v rias condi es clnicas e fisiopatol gicas est o freq entem ente a ela associadas, tais com o:
sndrom e de ov rios policsticos, a c a n th o s is n ig r ic a n s , doen a h ep tica gordurosa n o-alco lica, m icroalbum in ria, estados pr -trom b ticos, estados pr -inflam at rios e de disfun o endotelial e h iperuricem ia1 5 .
D ia g n s tic o c ln ic o e
a v a lia o la b o r a to r ia l
S o objetiv os da inv estiga o clnica e laboratorial: confirm ar o diagn stico da sndrom e m etab lica (S M ) de acordo
com os crit rios do N C E P -A T P III 9 e identificar fatores de
risco cardiov ascular associados1 6 . P ara tanto, realiz a-se:
1 . H ist ria clnica - idade, tabagism o, pr tica de ativ idade fsica, h ist ria pregressa de h ipertens o, diabetes, diabetes gestacional, doen a arterial coronariana, acidente v ascular encef lico, sndrom e de ov rios
policsticos (S OP ), doen a h ep tica gordurosa n oalco lica, h iperuricem ia, h ist ria fam iliar de h ipertens o, diabetes e doen a cardiov ascular, uso de m edicam entos h iperglicem iantes (corticoster ides, betabloq ueadores, diur ticos).
2 . E x am e fsico necess rio para diagn stico da S M
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HIPERTENSO
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NVEIS
> 102 cm
Mulheres
> 88 cm
150 mg/dL
Triglicerdeos
HDL Colesterol
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
130 mmHg ou 85 mmHg
Presso arterial
110 mg/dL
Glicemia de jejum
A presena de Diabetes mellitus no exclui o diagnstico de SM
Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de
repouso18,19.
Alm destes dois dados obrigatrios dever estar
descrito no exame fsico destes pacientes:
Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura2.
Exame cardiovascular.
Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global,
tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido
rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG
(glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores
de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam
aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que
tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).
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SNDROME METABLICA
Preveno Primria
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HIPERTENSO
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SNDROME METABLICA
Tratamento No-Medicamentoso
da S
ndrome Metab
lica
tal no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a
10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer
as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional,
incluindo a determinao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal.Alm disso, a determinao do perfil metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica.
O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total
(V CT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso
corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica,
com uma reduo de 500k cal a 1000k cal do gasto energtico
total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o
objetivo de promover perdas ponderais de 0,5k g a 1,0k g/semana. U m mtodo prtico para o clculo do GET utilizar
20k cal a 25k cal/k g peso atual/dia53 (A, 1A). No utilizar dietas inferiores a 800k cal, pois no so efetivas para a reduo
de peso54 (D, 5 ). As recomendaes de ingesto de calorias e
macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2.
INGESTO RECOMENDADA
CARBOIDRATOS
50% 60% das calorias totais
O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde
a uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo,
mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.
FIBRAS
Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.
20 g 30 g/dia
GORDURA TOTAL
25% 35% das calorias totais
Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em
gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.
CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS)
< 10% das calorias totais
Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.
CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI)
at 10% das calorias totais
Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque.
CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI)
O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.
COLESTEROL
< 300 mg/dia
Alguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A).
PROTENA
0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%
Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trs
pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser
utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.
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Carboidratos
A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to S top H ypertension) associado a uma interveno no
estilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para
os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesa
ou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar
saudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico,
a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de
baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar60-62 (B, 2C).
Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g
a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo
de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem
estabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).
V itaminas e minerais
F ibras
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia
sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e
frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50 g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a
palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa
quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao56-58,62
(A, 1A).
G ordu ras
A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o
peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos
graxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gordura
monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de gordura
em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina
e triglicerdeos63 (B, 2C).
Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser
benficos na sndrome metablica55,64 (A, 1A) em especial no
tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana devem ser recomendadas67 (B, 2C).
Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e
triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior
contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e
shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, cho-
134
S al de c oz inh a
Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados,
defumados e salgados de pacotes tipo snack s. Ao contrrio,
temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas
so recomendados em vez de condimentos industrializados59
(A, 1A).
E x erc c io
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos
fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.
HIPERTENSO
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RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA
l
Tipo
Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A)
Freqncia
3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A)
Durao
30 60min contnuos52 (A, 1A)
Intensidade
Moderada52 (A, 1A), calculada de duas formas:
Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2 pico (A, 1A)
Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:
FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade
FCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado
Exerccios resistidos
Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5)
Cuidados para a realizao de exerccio
Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do
incio das atividades fsicas (D, 5)
Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio
(D, 5)
Recomendaes adicionais
Recomenda-se alm da implementao de um plano
alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situaes
estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de
bebida alcolica.
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135
SNDROME METABLICA
Tratamento Medicamentoso da
H
ipertenso A
r terial
M eta d e red u o d a
p resso arterial
Reduo da presso arterial para cifras inferiores a
130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevado
risco cardiovascular94-96. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a
130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior
que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a
meta19,95-99 (A, 1A).
Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso,
pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo
diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).
136
HIPERTENSO
136
24/02/05, 08:58
MEDICAMENTOS
DIURTICOS
INIBIDORES
ADRENRGICOS
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR
De ala
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
0,5
20
6
**
**
12
1-2
1-2
1
Poupadores de potssio
2,5
50
50
5
100
150
1
1-3
1
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
250
0,1
4
0,2
1
1.500
0,6
12
0,4
2
2-3
2-3
2-3
1
1
Alfa-1 bloqueadores
Doxazosina (urodinmica)
Prazosina
Trimazosina (urodinmica)
2
1
2
4
10
10
2-3
2-3
2-3
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)
25
2,5
50
20
40
2
100
10
200
80
240
20
1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3
Hidralazina
Minoxidil
50
2,5
200
40
2-3
2-3
Verapamil Coer*
Verapamil Retard*
120
120
360
480
1
1-2
VASODILATADORES DIRETOS
Fenilalquilaminas
ANTAGONISTAS
DOS
CANAIS DE
CLCIO
NMERO DE
TOMADAS/DIA
1
1
1
1
Benzotiazepinas
20
360
1-2
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina
2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10
10
20
10
8
60
40
30
40
20
20
1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
5
25
2,5
5
5
10
5
10
4
2,5
2
20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4
1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1
Candesartana
Irbesartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana
8
150
50
20
40
80
16
300
100
40
80
160
1
1
1
1
1
1
INIBIDORES DA ENZIMA
CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada
** Varivel de acordo com a indicao clnica
ASI Atividade simpatomimtica intrnseca
137
24/02/05, 08:58
137
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a
hipocalemia
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos
pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardiovasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A).
Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que
estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de
clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo
ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que
utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou
inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B).
Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao
metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus
tipo 2 (A, 1A).
138
B etabloq ueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da
morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A).
Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus
tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A).
Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados
em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.
Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de
hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem
auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes.
Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico,
ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no
respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a
alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento
da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).
Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como
monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar
melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estudo ALLHAT102, comparando um alfabloqueador, a doxazosina,
com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia
de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia
cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-
HIPERTENSO
138
24/02/05, 08:58
Associa o de hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares
de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego
de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas.
As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores;
antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de
hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs
ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos
fundamental (B, 2C).
ASSOCIAO
DE FRMACOS
MONOTERAPIA
Estgio 1
Diurtico
Betabloqueador
Inibidor da ECA
Antagonista do canal de clcio
Antagonista do receptor AT1 da AII
Classes distintas em
baixas doses,
principalmente para os
Estgios 2 e 3
Aumentar
a dose
Substituir a
monoterapia
Adicionar o
2o frmaco
Aumentar a
dose da
associao
Trocar a
associao
Adicionar o
3o frmaco
RESPOSTA INADEQUADA
139
24/02/05, 08:58
139
SNDROME METABLICA
Tratamento Medicamentoso do
Diabetes mellitus
Antidiabticos orais
Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum
< 110mg/dL e ps-sobrecarga < 140 mg/dL)146. Sob
esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de
ao principal, os antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de
absoro de glicdios (inibidores da alfa-glicosidases),
diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas),
aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e
incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em
duas categorias: os que no aumentam a secreo de
insulina anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a
secreo de insulina hipoglicemiantes.
140
B, 2A
A, 1A
Intolerante ao jejum
(> 110 mg/dL e
< 126 mg/dL)
B, 2B
A, 1A
B, 2A
A, 1A
HIPERTENSO
140
24/02/05, 08:58
em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto
agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo
de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169.
Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das
glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do
peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,
Mecanismo
de ao
Reduo Reduo
da glicemia
da
de jejum
A1c(%)
Contraindicao
Efeitos
colaterais
Gravidez,
insuficincia
renal ou
heptica
Hipoglicemia e
ganho ponderal
(Clorpropamida
favorece o aumento
da presso arterial
e no protege
contra retinopatia)
Gravidez
Hipoglicemia e
ganho ponderal
discreto
Reduo do espessamento
mdio-intimal carotdeo
(Repaglinida)
Desconforto
abdominal,
diarria
Diminuio de eventos
cardiovasculares.
Preveno de DM2
Mellhora do perfil lipdico
Diminuio do peso
Meteorismo,
flatulncia e
diarria
Diminuio de eventos
cardiovasculares
Preveno de DM2
Reduo do espessamento
mdio-intimal carotdeo
Melhora do perfil lipdico
Edema, anemia
e ganho
ponderal
Preveno de DM2
Reduo do espessamento
mdio-intimal carotdeo
Melhora do perfil lipdico
Reduo da gordura
heptica
Gravidez
Outros efeitos
benficos
141
24/02/05, 08:58
141
Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia
ps-prandial (acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A).
Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar
na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160.
Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com
mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, importante
a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo.
Na combinao teraputica importante conhecer o poder
redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral
utilizadas.
Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira
consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a
insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da
enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia.
A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria
do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor
indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo
de insulina.
Combinao teraputica
Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais
com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram propostos e so utilizados145 (Quadro 9).
142
HIPERTENSO
142
24/02/05, 08:58
SNDROME METABLICA
Tratamento Medicamentoso da
Dislipidemia
Mdio
risco
Alto
risco
Risco
muito alto
LDL-C (mg/dL)
< 160*
< 130
(< 100)**
< 100
< 70**
HDL-C (mg/dL)
> 40
> 40
> 40
(> 45 se DM)
>40
(> 45 se DM)
TG (mg/dL)
< 150
< 150
< 150
< 150
Metas lipdicas na
sndrome metablica
As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento
do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10.
Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol
no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para
a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente
com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides16,173-175.
Tratamento medicamentoso
Estatinas ou vastatinas
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da sndrome metablica devido existncia de maiores evidncias
relacionando-as reduo da morbimortalidade cardiovascular173,174 (A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduVolume 7 / Nmero 4 / 2004
143
24/02/05, 08:58
143
Frmacos
Doses
(mg/dia)
Reduo % mdia do
LDL-C com a dose inicial
Reduo % mdia do
LDL-C na dose mxima
Lovastatina
20 80
27
42
5 10
10 30
Pravastatina
20 80
27
36
35
8 13
Fluvastatina
40 80
26
38
69
19
Sinvastatina
10 80
27
48
57
12 18
Atorvastatina
10 80
36
55
26
20 28
Rosuvastatina
10 40
42
55
79
20 26
* Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides.
Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides
de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-inzindo a sntese de colesterol e aumentando a expresso hepdicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos entica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captao
contram-se no Quadro 12.
dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso,
O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no
bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulcaso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco
ta em diminuio do colesterol total, do LDL-colesterol (18%
de recorrncia de eventos cardiovasculares numa populao
55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento no HDLde homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de
colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre as
32mg/dL (critrio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol
vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas
esto sintetizadas no Quadro 11.
A maioria das estatinas metabolizada no fgado,
QUADRO 12 DOSES DOS FIBRATOS E ALTERAES
devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuem
LIPDICAS % MDIAS*
no citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos ma TG
HDL-C LDL-C
FRMACOS
DOSAGEM
croldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de
mg/dia
(%)
(%)
(%)
proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de do400 600
30 60
5 20
15
ena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao Bezafibrato
absoluta ao uso dessas drogas.
Bezafibrato retard
400
30 60
5 20
15
Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo Gemfibrosila
900 1.200 30 60
5 20
10
de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses
Gemfibrosila retard
900
30 60
5 20
10
acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em
500
30 60
5 20
15
reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, haven- Etofibrato
do hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), Fenofibrato
250
30 60
5 20
24 31
os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser pre- Fenofibrato micronizado
200
30 60
5 20
24 31
feridos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as
Ciprofibrato
100
30 60
5 20
24 31
metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se
* Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides
utilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e
niacina como ser discutido a seguir.
de 112mg/dL (critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides
de 160mg/dL (critrio de incluso <300mg/dL). Desses paFibratos
cientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo meSo medicamentos derivados do cido fbrico que agem
nos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem
como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumenter havido mudana significativa dos nveis de LDL-colesterol.
tam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e
Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opo
AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, h
s estatinas para o paciente de preveno secundria portador
uma reduo da trigliceridemia (20% 50%) e elevao do
de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDLHDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambm reduzir os
colesterol179 (B, 2B).
nveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. A
reduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanada
cido nicotnico (niacina)
com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse moti uma vitamina solvel com ao no totalmente conhevo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e com
cida. Reduz os nveis de triglicrides (20% 50%) e de LDLtriglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-colescolesterol (5% 25%). uma das drogas hipolipemiantes que
terol, tambm maior que a das estatinas, principalmente se
mais aumenta o HDL-colesterol (15% 35%). Atualmente enhouver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presena
144
HIPERTENSO
144
24/02/05, 08:58
Associaes
A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes
deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto
com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das
hipertrigliceridemias com triglicrides > 500mg/dL, deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDLcolesterol aps 30 40 dias de tratamento; se as metas no
forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas doses
iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol.
Caso no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-se
aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias
e assim por diante. As evidncias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quando
se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm
disso, a associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de insuficincia renal.
Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5).
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao
da associao das estatinas com os fibratos e em um e trs
meses aps173 (D, 5).
Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior da
normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao173 (D, 5).
Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs
vezes o limite superior do normal, a medicao tambm
dever ser suspensa173 (D, 5).
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso
de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e
reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que
poder ser realizado com segurana.
Volume 7 / Nmero 4 / 2004
145
24/02/05, 08:58
145
SNDROME METABLICA
Tratamento Medicamentoso e
Cir
rgico da O
besidade
Tratamento farmacolgico
danas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes
ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes
obesos, mostrou que, aps quatro anos, houve reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando
comparado com placebo184 (B, 2B). A dose recomendada de
120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao etc),
secundrios ao mecanismo de ao da droga.
Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram
que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e
de curto prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos clnicos publicados com o femproporex186 (C, 4). As doses recomendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex
25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso
central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais
de um ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso
destes medicamentos a longo prazo.
Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina
(fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso187 (C, 4), embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade.
A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso,
presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps
CLASSE
POSOLOGIA
TOMADAS
EFEITO COLATERAL
25 50 mg
12
40 120 mg
12
1 3 mg
12
Noradrenrgico + serotoninrgico
10 20 mg
Aumento da PA e da FC
Inibidor da absoro
da gordura intestinal
360 mg
3 (s refeies)
FEMPROPOREX
ANFEPRAMONA
Noradrenrgicos*
MAZINDOL
SIBUTRAMINA
ORLISTAT
146
HIPERTENSO
146
24/02/05, 08:58
o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina,
50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia,
sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da memria.
No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser
associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se
devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a
sibutramina.
As duas medicaes de primeira escolha no tratamento
da obesidade associada sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat.
H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com
autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas
com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a
Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n 1477, de
11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de
drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes
f rmacos: benz odiaz epnicos, diurticos, horm nios e lax antes, com a finalidade de emagrecimento .
Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas
anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados
vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que
no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obesidade (D, 5).
cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas.
A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com equipe e em
local com suporte adequado para todos os tipos de
problemas e necessidades que possam ocorrer.
As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem
com o peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado189 (B, 2C).
Tipos de cirurgias
recomendadas
1. Cirurgias restritivas
O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel.
2. Cirurgias disabsortivas
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bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal.
3. Cirurgias mistas
Benefcios e efetividade
da cirurgia bari trica
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que
varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais
eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora ntida
dos componentes da sndrome metablica.
148
O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish
Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico, demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido,
com melhora dos parmetros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia193 (B, 2A).
O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50%
do excesso de peso pr-operatrio194
HIPERTENSO
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SNDROME METABLICA
Mulheres
-9
4
0
3
6
7
8
8
8
PASSO 2
Homens
-3
0
1
2
3
Mulheres
-2
0
1
1
3
HDL-C (mg/dL)
< 35
35 41
45 49
50 59
60
PASSO 3
Homens
2
1
0
0
-1
Mulheres
2
2
1
0
-3
PAS (mmHg)
< 120
120 129
130 139
140 159
160
PASSO 4 *
PAD (mmHg)
Homens
< 80
0
80 84
0
85 89
1
90 99
2
100
3
Idade
30 34
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
60 64
65 69
70 74
Mulheres
-3
0
0
2
3
Diabetes
Sim
No
Fumo
Sim
No
PASSO 5 E 6
Homens
2
0
Mulheres
4
0
2
0
2
0
PASSO 7
Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos
PASSO 8 VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS
Homens
Homens Risco de
Mulheres
Mulheres Risco de
Pontos
DAC em 10 anos (%)
Pontos
DAC em 10 anos (%)
< -1
2
-2
1
0
3
-1
2
1
3
0
2
2
4
1
2
3
5
2
3
4
7
3
3
5
8
4
4
6
10
5
4
7
13
6
5
8
16
7
6
9
20
8
7
10
25
9
8
11
31
10
10
12
37
11
11
13
45
12
13
14
53
13
15
14
18
15
20
16
24
17
27
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A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente
aplicada tambm para outras populaes, desde que sejam
usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome
metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a presena apenas da sndrome metablica, classificada de acordo com o III
NCEP174, foi capaz de predizer cerca de 25% dos novos casos
de doena cardiovascular observados em oito anos de seguimento.Aplicando-se a tabela de Framingham sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171.
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos especficos171, no encontraram
diferena significativa da estimativa do risco cardiovascular
quando agregaram ao algoritmo de Framingham197, valores da
sndrome metablica, considerados no todo ou em separado,
tanto em pacientes diabticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de risco da
sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo
do escore de Framingham. provvel que a maior parte do
risco associado sndrome metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo diabetes e
Ps-prandial (2h)
COLESTEROL (mg/dL)
Total
HDL
> 45 mg/dL
LDL
TRIGLICERDEOS (mg/dL)
Diastlica
< 85 mmHg
PESO (kg)
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HIPERTENSO
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Tratamento no-medicamentoso
H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras e mais importantes medidas a serem recomendadas
visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de
peso, o sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. nfase deve ser dada
perda de peso, correo das anormalidades metablicas e
atividade fsica regular9,174 (A, 1A) .
A adoo de uma dieta balanceada uma das principais
medidas a ser preconizada em indivduos com sndrome metablica, individualizada para a necessidade de cada paciente
(Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de
peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao
dos nveis pressricos, da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras,
pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples9,56-58, 62 (A, 1A). A dieta do tipo
Mediterrneo71-72 mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se eficaz na reduo
da presso arterial (A, 1B).
A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos
torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve
sempre que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a)
nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor
calrico total deve ser calculado para que se atinja a meta de
peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5%
a 10% do peso est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56.
A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento
fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados,
30 40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda de peso,
mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do
exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular.
A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso arterial, dos nveis de triglicerdeos
e da carga calrica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a
ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. Isso corresponde para o homem
a 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h elevao
nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos, alm de influenciar na carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas19. Na sndrome metablica, para as
mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade (A, 1A).
Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme importncia como fator de risco
cardiovascular.
Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade
no tratamento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por
esta razo, a atuao integrada de uma equipe multidisciplinar composta por mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida , um grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e
comunidades podem contribuir def initivamente para a
preveno da SM44 (B, 2C).
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso na sndrome metablica
estar sempre indicado quando no se conseguir resultado com
as medidas de mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica.
H ipertenso arterial
O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso
arterial a reduo da presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal.
As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 19
recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores
de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (B, 2A ). Entretanto, ao trmino de
grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores 92,93 (A, 1A).
Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem
se mostrado til19. Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,9599 (A, 1A).
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Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de dois teros dos pacientes
hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so
mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada,
o diurtico deve ser utilizado (B, 2C).
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HIPERTENSO
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Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-C abaixo de
40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os
fibratos so tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes178 (Quadro 13).
O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares179 (Quadro 13).
O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada
reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada
para atingir as metas lipdicas preconizadas180 (Quadro 13).
A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou
com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos
indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do
HDL-colesterol.
veis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana181-184 (B, 2B). As drogas da classe noradrenrgica185,186 so eficazes na perda de peso,
mas os seus estudos so antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os
inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como
antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de
peso186,187 (C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A cirurgia baritrica pode estar indicada para
pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com
IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos (Portaria 196/GM/MS
de 29/2/2000).
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que
varia de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A). o mtodo
mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora
ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio,
dumping e colelitase195,196.
Obesidade
Estado pr-coagulante e pr-inflamatrio
Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no
consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial
por ms, aps um a trs meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com
IMC 30kg/m2 ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2
e 30kg/m2 desde que acompanhado de comorbidades (D, 5).
As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat
(Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favor-
A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico.
Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e
alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham,
deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).
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153
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
154
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
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34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
LAW MR, FROST CD, WALD NJ. By how much does salt
reduction lower blood pressure? III-Analysis of data from trials
of salt reduction. Br Med J, v. 302, p. 819824, 1991.
SACKS FM, SVETKEY LP, VOLLMER WM et al. Effects on
blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med,
v. 344, p. 310, 2001.
TUOMILEHTO J, LINDSTROM J, ERIKSSON JG, VALLE TT,
HAMALAINEN H, ILANNE-PARIKKA P et al. Prevention
of type II diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, v.
344, p. 13431350, 2001.
WHELTON SP, CHIN A, X IN X , HE J. Effect of aerobic exercise
on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled
trials. Ann Intern Med, v. 136, p. 493503, 2002.
HARDMAN AE. Physical activity and cancer risk. P roc Nutr Soc,
v. 60, p. 107113, 2001.
JURCA R, LAMONTE MJ, CHURCH TS, EARNEST CP,
FITZGERALD SJ, BARLOW CE et al. Associations of muscle
strength and aerobic fitness with metabolic syndrome in men.
Med Sci Sports Exerc, v. 36, p. 13011307, 2004.
LEON AS, SANCHEZ O. Meta-analysis of effects of aerobic
exercise training on blood lipids. Circulation, v. 104(suppl II),
p. II414II415, 2001.
KNOWLER WC, BARRETT-CONNOR E, FOWLER SE et al.
Reduction of the incidence of type II diabetes with lifestyle
intervention of metformin. N Engl J Med, v. 344, p. 393403,
2002.
PATE RR, PRATT M, BLAIR SN et al. Physical activity and public
health recommendation from the Centers for Disease Control
and Prevention and the American College of Sports Medicine.
JAMA, v. 273, p. 401407, 1995.
GIAMMATTEI J, BLIX G, MARSHAK HH, Wollitzer AO, Pettitt
DJ. Television watching and soft drink consumption:
associations with obesity in 11- to 13-year-old schoolchildren.
Arch P ediatr Adolesc Med, v. 157, p. 882886, 2003.
GORTMAKER SL, PETERSON K, WIECHA J et al. Reducing
obesity via a school-based interdisciplinary intervention among
youth. Arch P ed Adolesc Med, v. 153, p. 409418, 1999.
HENRISSEN EJ. Exercise effects of muscle insulin signaling and
action. Invited review: effects of acute exercise and exercise
training on insulin resistance. J Appl P hysiol, v. 93, p. 788
796, 2002.
ROSS R, FREEMAN JA, JANSSEN I. Exercise alone is an
effective strategy for reducing obesity and related
comorbidities. Exerc Sport Sci Rev, v. 28, p. 165170, 2000.
TORJESEN PA, BIRKELAND KI, ANDERSSEN SA et al.
Lifestyle changes may reverse development of the insulin
resistance syndrome. The Oslo Diet and Exercise Study: a
randomized trial. Diabetes Care, v. 20, p. 2631, 1997.
HOUMARD JA, TANNER CJ, SLENTZ CA et al. The effect of
the volume and intensity of exercise training on insulin
sensitivity. J Appl P hysiol, v. 96, p. 101106, 2004.
PAN X , LI G, HUYH et al. Effects of diet and exercise in preventing
NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da
Qing IGT Diabetes Study. Diabetes Care, v. 20, p. 537544,
1997.
BACON SL, SHERWOOD
A, HINDERLITER
A,
BLUMENTHAL JA. Effects of exercise, diet and weight loss
on high blood pressure. Sports Med, v. 34, p. 307316, 2004.
HAGBERG JM, PARK JJ, BROWN MD. The role of exercise
training in the treatment of hypertension: an update. Sports
Med, v. 30, p. 193206, 2000.
CARROL S, DUDFIELD M. What is the relationship between
exercise and metabolic abnormalities? A review of the
metabolic syndrome. Sports Med, v. 34, p. 371418, 2004.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
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83.
84.
85.
86.
156
87.
HIPERTENSO
156
22/02/05, 10:36
103. WING LMH, REID CM, RYAN P et al. for Second Australian
National Blood Pressure Study Group. A comparison of
outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and
diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med, v. 348,
p. 583592, 2003.
104. FLATCHER MD, YUSSUF S, KOBER L et al. for the ACEInhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Long
term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or
left vetricular dysfunction: a systematic overview of data from
individual patients. Lancet, v. 355, p. 15751581, 2000.
105. GARG R,YUSSUF S. Colaborative Group on ACE-inhibitor Trials.
Overview of randomized trials of angiotensin converting
enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with
heart failure. JAMA, v. 273, p. 14501456, 1995.
106. LEWIS EJ, HUNSICKER LG, BAIN RP, ROHDE RD. The effect
of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic
nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med,
v. 329, p. 14561462, 1993.
107. GANSEVOORT RT, SLUITER, WJ, HEMMELDER MH et al.
Antiproteinuric effect of blood-pressure-lowering agents: a
meta-analysis of comparative trials. Nephrol Dial T ransplant,
v. 10, p. 19631974, 1995.
108. MASCHIO G, ALBERTI D, JANIN G et al. Effect of the
angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the
progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med, v.
334, p. 939945, 1996.
109. GIATRA I, LAU J, LEVEY AS. Effect of angiotensin-converting
enzyme inhibitors on the progression of non-diabetic renal
disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med,
v. 127, p. 337345, 1997.
110. ESTACIO RO, SCHRIER RW. Antihypertensive therapy in type 2
diabetes; implications of the appropriate Blood Pressure
Control in Diabetes (ABCD) trial. Am J Cardiol, v. 82, p. 9R
14R, 1998.
111. JULIUS S, KJELDSEN SE, WEBER M, BRUNNER HR,
EKMAN S, HANSSON L et al., for the VALUE trial group.
Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk
treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the
VALUE randomized trial. Lancet, v. 363(426), p. 2022, 2004.
112. WILHELMSEN L, BERGLUND G, ELMFELDT D,
FITZSIMONS T, HOLZGREVE H, HOSIE J et al. Betablockers versus diuretics in hypertensive men: main results from
the HAPPHY trial. J Hypertens, v. 5, p. 561572, 1987.
113. HALPERIN AK, ICENOGLE MV, KAPSNER CO, CHICK TW,
ROEHNERT J, MURATA GH. A comparison of the effects of
nifedipine and verapamil on exercise performance in patients
with mild to moderate hypertension. Am J Hypertens, v. 6, p.
10251032, 1993.
114. PACKER M, OCONNOR CM, GHALI JK, PRESSLER ML,
CARSON PE, BELKIN RN et al. Effect of amlodipine on
morbility and mortality in severe chronic heart failure. N Engl
J Med, v. 335, p. 11071114, 1996.
115. PRISANT ML. Should betablockers be used in treatment of
hypertension in the elderly. J Clin Hypertens, v. 4, p. 286294,
2002.
116. SHARMA AM, PISCHON T, HARDT S, KUNZ I, LUFT FC.
Hypothesis: -Adrenergic receptor blockers and weight gain:
A systematic analysis. Hypertension, v. 37, p. 250254, 2001.
117. MOREL Y, GADIENT A, KELLER U, VADAS L, GOLAY A.
Insulin sensitivity in obese hypertensive dyslipidemic patients
treated with enalapril or atenolol. J Cardiovasc Pharmacol, v.
26, p. 306311, 1995.
118. GAMBARDELLA S, FRONTONI S, PELLEGRINOTTI M, TESTA G, SPALLONE V, MENZINGER G. Carbohydrate
metabolism in hypertension: influence of treatment. J
Cardiovasc Pharmacol, v. 22, suppl 6, p. S87S97, 1993.
157
22/02/05, 10:36
157
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