2006 Martins

Tpico Especial
Ancoragem esqueltica em Ortodontia com

miniimplantes
Telma Martins de Arajo*, Mauro Henrique Andrade Nascimento**, Fbio Bezerra***, Mrcio Costa Sobral****
Resumo
A utilizao de dispositivos transitrios de ancoragem, como coadjuvante no tratamento ortodntico, tem demonstrado, nos ltimos anos, alta versatilidade de aplicao clnica, principalmente no que tange o uso dos miniimplantes. Estes aparatos surgem como alternativa para
os casos em que a ancoragem se torna fator crtico para o sucesso do tratamento ortodntico.
Neste artigo, buscamos uma abordagem ampla do tema, incluindo: locais de instalao, procedimentos cirrgicos, indicaes, cuidados com a higiene e complicaes mais freqentes na
utilizao dos miniimplantes.
Palavras-chave: Miniimplantes. Microparafusos. Ancoragem. Ortodontia.
sultados com mecnicas mais simples ou, ainda,

diminuio do tempo de tratamento, atualmente,
o ortodontista pode lanar mo de dispositivos
transitrios de ancoragem esqueltica.
Com a utilizao dos implantes, surge um novo
conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esqueltica, a qual no permite a
movimentao da unidade de reao. Ela obtida
devido incapacidade de movimentao da unidade de ancoragem frente mecnica ortodntica55.
As cargas ortodnticas de natureza contnua, unidirecional e de baixa magnitude no so capazes
de gerar atividade osteoltica na interface ssea do
implante, sendo que a ausncia de movimentao
nestes aparatos permite maior previsibilidade de
tratamentos complexos, independente da cooperao do paciente7,32,34,61.
introduo
A ancoragem ortodntica tem sido motivo de
preocupao para os ortodontistas desde os primrdios da especialidade. Uma terapia ortodntica bem sucedida, na grande maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem,
no sendo exagero afirmar que este fator um dos
determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de
muitos tratamentos.
As diversas formas de ancoragem descritas na
literatura, como barra-lingual e transpalatina, boto de Nance, elsticos intermaxilares e aparelho
extrabucal, apesar de eficientes em muitos casos,
permitem certo grau de movimentao da unidade de ancoragem ou so dependentes da colaborao do paciente. Sendo que, para o tratamento
de ms ocluses mais severas, otimizao de re-
* Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular da FO.UFBA. Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia - FO.UFBA.
Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
** Aluno do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA
*** Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-Bahia.
**** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo Soares
Martins FO.UFBA.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
126
Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006
Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.
A ancoragem esqueltica absoluta teve incio

com a utilizao de implantes com finalidade
prottica1,24,51,52,58, os quais, apesar de bastante
eficientes nesta funo, possuem restries sua
utilizao, devido ao seu tamanho e complexidade cirrgica para insero e remoo, quando estes no so utilizados como parte de uma reabilitao prottica20. Outros sistemas de ancoragem
como os Onplants (Nobel Biocare, Gotemburgo,
Sucia) e o Orthosystem (Straumann Institute,
Waldemburg, Sua) foram criados tentando suprir esta necessidade dos ortodontistas5,13,19,25,62.
Porm, por serem de difcil utilizao e alto custo, no ganharam muita popularidade no meio
ortodntico.
As mini-placas de titnio, originalmente utilizadas para fixao cirrgica, apesar de se prestarem bem como recurso de ancoragem absoluta,
possuem algumas limitaes quanto aos locais de
fixao, alm de apresentarem maior morbidade
cirrgica devido necessidade de realizao de
dois procedimentos operatrios (instalao e remoo), e elevado custo devido complexidade
tcnica11,14,15,16,17,18,38,54,56,59.
Na busca por um recurso de ancoragem esqueltica mais verstil, percebeu-se que os parafusos
para fixao cirrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuam resistncia suficiente para suportar a maioria das foras ortodnticas. O inconveniente deste tipo de parafuso residia na dificuldade
de se acoplar acessrios ortodnticos cabea do
mesmo, alm de no permitirem boa acomodao
dos tecidos moles adjacentes. Baseado nesta idia,
foram desenvolvidos os miniimplantes especficos
para Ortodontia, sendo estes, dentre todos os implantes temporrios, os que melhor se adequam
s caractersticas necessrias a este tipo de ancoragem4,20,37.
A eficincia da ancoragem ortodntica, conseguida atravs dos implantes, tem sido bem demonstrada na literatura. Para terem boa aceitao
por parte dos pacientes e serem idealmente utilizados com esta finalidade, os implantes preci-
sam diferir daqueles utilizados em reabilitaes

protticas, devendo apresentar as seguintes caractersticas: tamanho reduzido; fcil colocao;
resistncia s foras ortodnticas; capacidade de
receber carga imediata; utilizao com as diversas mecnicas ortodnticas; fcil remoo e baixo
custo20,23,26,39,41,53,60.
Neste artigo, os autores se propem a expor,
baseando-se em experincias clnicas e publicaes cientficas, diversos aspectos referentes aos
miniimplantes ortodnticos. Dentre eles: suas
principais caractersticas, critrios de seleo, procedimento cirrgico, tipos de movimentao ortodntica a que se aplicam, associando a funo
especfica aos respectivos locais de insero para
otimizar sua utilizao, remoo e principais problemas e dificuldades em sua utilizao.
NOMENCLATURA
A utilizao de dispositivos ortodnticos para
ancoragem esqueltica com diferentes desenhos,
formas e metodologias de aplicao tem se mostrado cada vez mais freqente clinicamente, assim
como sua referenciao em peridicos especializados. Da mesma forma, diferentes termos como
miniimplantes, miniimplantes ortodnticos, microimplantes, microimplantes ortodnticos, miniparafusos e microparafusos tm sido utilizados
pelos autores em diferentes publicaes, gerando
a necessidade de padronizao quanto terminologia mais adequada para se referir a dispositivos
especficos.
Em 2005, Mah e Bergstrand36 publicaram os
resultados compilados e obtidos atravs de reunio, realizada no ano anterior, envolvendo diversos pesquisadores e clnicos experientes na rea de
ancoragem esqueltica, previamente reunio da
AAO (American Association of Orthodontics),
em Orlando. Um dos tpicos abordados neste
encontro foi a definio da melhor nomenclatura
a ser utilizada para estes dispositivos, sendo que
o termo Dispositivo de Ancoragem Temporria
(DAT) refere-se a todas as variaes de implan-
127
Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes
tes, parafusos, pinos e onplants que so instalados

especificamente para promover ancoragem ortodntica e so removidos aps a terapia biomecnica, o que foi aceito pelos presentes. Da mesma
forma, apesar de no haver consenso do ponto de
vista cientfico, o termo miniimplante parece ser
mais adequado do que microimplante, uma vez
que micro definido como 10-6. O desenho e
a forma destes sistemas de ancoragem podem sugerir o termo parafuso como adequado, mas para
evitar conotaes negativas, os autores reunidos
demonstraram a preferncia por palavras como
pinos, implantes ou dispositivos.
CARACTERSTICAS
Existe, atualmente, disponvel no mercado nacional e internacional uma srie de DATs com diferentes desenhos, dimetros, comprimentos, graus de
pureza do titnio e tratamentos de superfcie. Com
o intuito de tornar didticas suas principais caractersticas e critrios de seleo, utilizaremos uma
classificao geral e no restrita a detalhes, muitas
vezes de apelo mais comercial que cientfico.
Tido como um dos maiores avanos da Ortodontia contempornea, e sendo alvo de grande
ateno em trabalhos recentes, os miniimplantes
ortodnticos so fabricados em titnio com diferentes graus de pureza e tratamento de superfcie,
podendo variar entre 4 a 12mm de comprimento
por 1,2 a 2mm de dimetro41,50,53 (Fig. 1). Apesar
dos diferentes desenhos, formas e medidas, que variam de acordo com a marca comercial, possvel
dividirmos a constituio dos miniimplantes em
trs partes distintas: A) cabea, B) perfil transmucoso e C) ponta ativa4,41 (Fig. 2).
A cabea do implante a parte que ficar exposta clinicamente e ser a rea de acoplamento
dos dispositivos ortodnticos, como elsticos, molas ou fios de amarrilho. Tambm sofre variao
dependendo do fabricante, mas como regra geral
possui uma canaleta circunferencial e uma perfurao transversal que viabilizam a ativao ortodntica4,7 (Fig. 3).
FIGURA 1 - Miniimplantes com diferentes comprimentos da ponta ativa e do

perfil transmucoso.
FIGURA 2 - Partes do miniimplante: A) cabea; B) perfil transmucoso e

C) ponta ativa.
FIGURA 3 - Modelos de diferentes cabeas de miniimplantes, sendo A, B)

autorosqueantes e C, D) autoperfurantes.
128
FIGURA 4 - Miniimplantes de titnio: A) grau V; B) grau IV. Imagens em microscpio eletrnico de varredura com aumento de 200x: C) sem tratamento de superfcie;
D) com tratamento de superfcie.
O perfil transmucoso a rea compreendida

entre a poro intra-ssea e a cabea do miniimplante, onde ocorre a acomodao do tecido mole
periimplantar36. Usualmente constituda em titnio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4mm e
deve ser selecionado de acordo com a espessura da
mucosa da regio onde o miniimplante ortodntico est sendo instalado28. Como exemplo, implantes instalados no palato, usualmente, requerem
perfis transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm,
ao passo que na face vestibular da mandbula esta
medida restrita a 0,5mm. O perfil transmucoso
fundamental para que haja a possibilidade de
manuteno da sade dos tecidos periimplantares,
sobretudo em regies de mucosa ceratinizada, uma
vez que a ausncia de inflamao, nesta rea, fator
relevante para a estabilidade do miniimplante39.
A ponta ativa a poro intra-ssea correspondente s roscas do implante. Certamente, quanto
maior quantidade de roscas, maior ser a resistncia ao deslocamento e a estabilidade primria.
O miniimplante pode ser autorosqueante ou
autoperfurante (Fig. 3). O primeiro, devido ao
poder de corte presente, aps a osteotomia inicial
(perfurao da mucosa gengival e cortical ssea
com uma fresa), cria seu caminho de entrada no
osso. O segundo, por no necessitar de fresagem
ssea, tem o processo operatrio mais simples e
rpido. Acredita-se que os autoperfurantes apresentam maior estabilidade primria e oferecem
maior resistncia aplicao de carga ortodntica
imediata27,45.
Segundo Favero, Brollo e Bressan19, a forma

do implante deve promover ancoragem mecnica, atravs de superfcie de contato sseo, que
permita a distribuio da carga funcional sem
causar danos fisiologia do tecido sseo, sendo
os formatos mais usados o cilndrico e o cnico.
Deve ainda limitar ao mximo o trauma cirrgico no momento da instalao e fornecer boa
estabilidade primria.
Atualmente, os principais sistemas para ancoragem esqueltica disponveis nos mercados nacional e internacional utilizam o titnio de grau V
de pureza em sua fabricao (Fig. 4A), cuja principal caracterstica no viabilizar a formao de
interface osseointegrvel. Isto importante porque estes miniimplantes devero ser removidos
aps concluda sua funo durante o tratamento
ortodntico.
A possibilidade, entretanto, de estabelecimento de uma interface osseointegrada, e conseqente aumento de estabilidade titnio/osso, devido
unio biolgica entre estas estruturas, tem boa
aplicabilidade clnica em casos selecionados, em
regies que apresentam baixa densidade ssea,
como a tuberosidade maxilar. Os miniimplantes
osseointegrveis podem ainda ser usados em reas que j tenham apresentado insucessos com a
utilizao dos DATs no osseointegrveis, sendo
que este tpico tem sido motivo de estudo para
pesquisadores e fabricantes do setor.
Algumas empresas, para tanto, tm produzido
e comercializado miniimplantes ortodnticos em
129
titnio de grau IV, tratados com duplo ataque cido, de forma a permitir osseointegrao (Fig. 4B).
Pesquisas laboratoriais e clnicas, a fim de avaliar
sua maior efetividade como sistema de ancoragem
esqueltica, tm sido implementadas. Nestas pesquisas, uma das principais dvidas est relacionada possibilidade de sua remoo sem que ocorra
fratura do mesmo.
As figuras 4C e D mostram imagens dos miniimplantes grau V e grau IV de titnio comercialmente puros, obtidos em microscpio eletrnico
de varredura, com aumento de 200X. Os de grau
V apresentam superfcie usinada e os de grau IV
superfcie tratada com duplo ataque cido, proporcionando alteraes de microtopografia de superfcie.
FIGURA 5 - Radiografias periapicais com orientao para a instalao de

miniimplantes entre segundos pr-molares e primeiros molares na arco superior, e entre primeiros e segundos molares na arco inferior.
niimplantes fator importante no processo de utilizao destes. Apesar de poderem ser instalados
nos mais diversos stios, tanto da maxila quanto
da mandbula, em reas onde o espao extremamente reduzido, necessria apurada habilidade
manual e a eleio de implantes de dimetro e tamanho adequados rea em questo.
Os dispositivos temporrios para ancoragem
esqueltica podem ser instalados pelo ortodontista ou implantodontista. Quando forem instalados
pelo implantodontista, este dever receber orientao precisa para que no existam dvidas quanto
posio eleita. Esta comunicao dever ser por
correspondncia, com redao clara, contendo informaes detalhadas, por imagens digitais de radiografias apontando o local da instalao (Fig. 5),
sinalizao em modelos de gesso (Fig. 6) ou ainda atravs do fornecimento de guias, sejam em
ao, lato ou acrlico (Fig. 7). Em contrapartida,
o implantodontista, diante da impossibilidade de
instalao no local solicitado, poder sugerir stios
alternativos.
Poggio et al.50, em trabalho utilizando tomografias, observou que na regio posterior, tanto da
maxila quanto da mandbula, a maioria dos espaos interradiculares possui rea suficiente para a
instalao de miniimplantes. Na maxila, a maior
disponibilidade ssea se localiza entre o primeiro
SELEO E INSTALAO
Visando ao sucesso da utilizao dos miniimplantes como recurso de ancoragem, imperativo um planejamento cuidadoso e individualizado
para cada caso. Aps a determinao do plano
de tratamento para a correo da m ocluso em
questo, o ortodontista definir o tipo de movimento desejado, a quantidade e os locais para a
instalao dos DATs60.
Uma avaliao clnica preliminar, com palpao digital do vestbulo, auxiliar na identificao das razes dos dentes. Em seguida, deve-se
fazer um estudo criterioso, analisando radiografias panormica e periapicais, para investigar a
disponibilidade ssea para a instalao dos miniimplantes.
Atravs da radiografia panormica obtm-se
uma viso geral do caso a ser tratado, sendo que
uma avaliao cuidadosa, com exame radiogrfico
periapical, realizado pela tcnica do paralelismo,
proporciona uma informao mais segura quanto
ao espao disponvel, de forma a orientar na definio do local e dimetro ideal do implante. Esta
ateno evita ou minimiza a possibilidade de leso
s estruturas anatmicas, durante a instalao33,41.
A seleo do dimetro e comprimento dos mi-
130
FIGURA 6 - Marcao em modelos de gesso indicando a localizao dos miniimplantes, lados direito (A) e esquerdo (B).
FIGURA 7 - Tipos de guias utilizadas para a instalao de miniimplantes: A) fio de ao inoxidvel entre as razes dos molares; B) acrlico, no palato.
e o segundo pr-molar, seguidas das reas entre

primeiro pr-molar e canino, e segundo pr-molar
e primeiro molar, sendo maior por palatina que
por vestibular. Na mandbula, as maiores reas interdentrias disponveis para a insero de
miniimplantes so entre primeiros e segundos
molares, seguidas pelos espaos entre primeiros
e segundos pr-molares, segundos pr-molares e
primeiros molares, e primeiros pr-molares e caninos, gradativamente. Observou-se, ainda, aumento
de cervical para apical, devido forma cnica das
razes. Destarte, quanto menor o espao disponvel, menor dever ser o dimetro do implante.
Para critrio de seleo, o espao disponvel en-
tre as razes, no sentido mesiodistal, na rea cirrgica eleita, dever ser, no mnimo, o correspondente ao dimetro do implante somado a 1,5 mm. Isso
se deve ao fato de o espao periodontal radicular
possuir, em mdia, 0,25mm para cada raiz e ser
necessrio mais 1mm de margem de segurana51.
Portanto, no caso de eleio de um miniimplante
ortodntico de 1,4mm de dimetro, a distncia
entre as razes dever ser de, no mnimo, 2,9mm.
Caso esta distncia no esteja disponvel, h necessidade de se avaliar a possibilidade de utilizao de
posicionamentos anatmicos alternativos, modificar a angulao de instalao do miniimplante ortodntico ou, ainda, promover, ortodonticamente,
131
FIGURA 8 - Radiografias periapicais da regio posterior superior: A) sem espao para a instalao dos miniimplantes entre os molares; B) presena de espao,
obtido ortodonticamente, entre os molares.
o afastamento das razes, de forma a aumentar o

espao para que a fixao do miniimplante seja
realizada com segurana (Fig. 8).
Segundo Schnelle et al.53, que analisaram radiografias panormicas pr-tratamento ortodntico,
poucos espaos interdentrios teriam dimenses
suficientes para acomodar miniimplantes, com exceo das regies mais apicais, as quais provavelmente estariam em rea de mucosa livre. Nas radiografias ps-tratamento, porm, houve aumento
considervel destes espaos. Este fato sugere a necessidade de um alinhamento inicial, em alguns
casos, antes da instalao de miniimplantes.
Os miniimplantes podem ser usados nos diversos dimetros, desde que o local de eleio apresente espao suficiente. Normalmente, porm,
so utilizados os dispositivos de 1,2mm para a
instalao entre razes, em reas de alta densidade ssea (palato e mandbula) e quando obtm-se
boa estabilidade primria; os de 1,4mm entre razes dentrias que apresentem maior espao, reas
com densidade ssea mdia (maxila) ou caso o de
1,2mm no obtenha boa estabilidade primria.
Os de 1,6mm so mais usados em regies edntulas, reas de baixa densidade ssea (tuberosidade)
ou caso o de 1,4mm no apresente estabilidade
inicial adequada41.
A estabilidade primria de vital importncia
para a obteno de um sistema de ancoragem confivel. Este dado, no entanto, apresenta alto grau
de subjetividade, j que no existem trabalhos
cientficos mensurando o nvel de estabilidade
destes dispositivos, assim como definindo qual seria o melhor grau de estabilizao inicial.
Na prtica clnica, a estabilidade primria do
implante poder ser aferida durante o seu assentamento, atravs da avaliao da necessidade de se
aplicar maior ou menor fora chave digital, uma
vez que, quanto maior a resistncia ao assentamento, maior a estabilidade inicial do dispositivo.
Clinicamente, tambm aps a fixao do mesmo,
pode-se pressionar a cabea do implante com instrumento metlico em diferentes sentidos e, em
casos de baixa estabilidade, haver isquemia na
regio periimplantar, denotando necessidade de
substituio do aparato por um de maior dimetro ou eleio de outro stio de instalao (Fig. 9).
Este teste clnico dever ser realizado no s aps
a cirurgia, mas sempre que o sistema for ativado.
Isto porque um miniimplante pode ter excelente
estabilidade primria e, no decorrer do tratamento, apresentar mobilidade.
Para incrementar os ndices de sucesso, a realizao de uma tcnica cirrgica precisa e a utilizao de alguns parmetros so fundamentais. Para
instalao dos miniimplantes autorosqueantes,
132
FIGURA 9 - Avaliao clnica da mobilidade dos miniimplantes: A) sem mobilidade e B) com mobilidade, evidenciada pela isquemia do tecido periimplantar.
usualmente, o dimetro do implante deve ser em

mdia 0,2 a 0,3mm superior ao dimetro da fresa
utilizada para a osteotomia. Esta combinao proporciona bom nvel de estabilidade inicial, sem gerar excesso de compresso da interface ssea, que
poderia levar isquemia nesta rea, conseqente
fibrose por hialinizao e perda de estabilidade do
miniimplante ortodntico.
A sensibilidade clnica durante a osteotomia em
relao densidade ssea da regio operada tambm colabora para a seleo adequada do dimetro do miniimplante. reas que apresentem baixa
densidade podem exigir um dispositivo com dimetro 0,4 ou 0,6mm superior ao da fresa para que
um bom nvel de estabilidade primria possa ser
alcanado.
No que diz respeito seleo do comprimento
ideal do miniimplante ortodntico a ser utilizado,
devero ser levadas em considerao a estabilidade primria e a preservao das estruturas nobres
vizinhas rea operada, como razes e feixes vsculo-nervosos43. Como regra geral, quanto mais
longo o miniimplante, melhor a rea de contato
osso/implante e, conseqentemente, maior a estabilidade7.
Os miniimplantes mais utilizados so os de
comprimento variando de 6 a 10mm, tanto para
a mandbula quanto para a maxila, apesar destas
estruturas apresentarem densidades sseas diferentes4,60.

Para a instalao de miniimplantes no palato
necessria adequada avaliao da espessura da mucosa, que pode ser mensurada atravs da utilizao
de um cursor de borracha transpassado pela agulha
da anestesia, permitindo uma aferio satisfatria
com o auxlio de uma rgua ou sonda milimetrada28. Como cerca de 6mm do miniimplante devem penetrar no osso, conhecendo-se a espessura
da mucosa palatal possvel definir o tamanho do
perfil transmucoso e do miniimplante (Fig. 10).
Portanto, a seleo do dimetro e comprimento ideais depender da avaliao individualizada
do caso a ser tratado, norteando-se pela disponibilidade ssea presente, densidade ssea no local
da instalao, estabilidade primria alcanada,
demanda ortodntica presente e preservao da
integridade das estruturas anatmicas.
Aps o planejamento com definio do tamanho do parafuso e eleio do local de instalao,
uma consulta deve ser programada para avaliao
das condies periodontais e de higiene bucal do
paciente. Caso estes tens no estejam a contento, orientao e controle devem ser realizados at
que o paciente apresente nvel adequado de sade
bucal41.
Embora alguns autores6,36 no preconizem
133
FIGURA 10 - Aferio da espessura da mucosa palatina: A) agulha anestsica com cursor de borracha e B) avaliao da espessura da mucosa com a sonda milimetrada.
profilaxia medicamentosa especfica para minimizar o risco de infeco ou inflamao dos tecidos periimplantares, temos sugerido a utilizao
de cobertura antibitica pr-cirrgica, seguindo
o protocolo de profilaxia da endocardite bacteriana (ex: 2g de amoxicilina uma hora antes do
procedimento operatrio). Recomendamos, tambm, a utilizao de medicao antiinflamatria
(ex: etoricoxib 120mg durante trs dias) que,
juntamente com o antibitico, tem o intuito de
eliminar variveis que poderiam influenciar nos
ndices de sucesso deste tipo de terapia41. Apesar
da ausncia de estudos longitudinais controlados,
testando a relevncia da prescrio medicamentosa, acreditamos que, sobretudo por se tratar de
uma tcnica nova, onde muitas variveis ainda se
encontram presentes (como ndices reais de sucesso em diferentes situaes clnicas, tempo e fora
ideal para ativao ortodntica, desenho mais adequado e critrios de higienizao, entre outras),
a eliminao de fatores como o risco de infeco/
inflamao faz-se necessria para o estabelecimento de um protocolo rgido que possa ser aplicado
s diferentes situaes clnicas e aumente os nveis
de previsibilidade de resultados.
A cirurgia de instalao dos miniimplantes
ortodnticos, apesar de extremamente simples e
rpida, dever seguir um protocolo cirrgico cui-
dadoso. Para orientao do ortodontista ou implantodontista, um guia cirrgico pode ser confeccionado com fio de lato (0,6mm de espessura)
passando atravs do ponto de contato entre as unidades dentrias, com extenso na direo apical.
A imagem radiopaca do guia, visualizada na radiografia periapical, representa uma referncia
para o correto posicionamento do miniimplante
(Fig. 11A, B), minimizando riscos de leses s estruturas anatmicas30,41,44.
Vale ressaltar que este ou outros tipos de guias
ilustrados na literatura so teis para orientar
a instalao dos miniimplantes6,36,40,41,57,60, sendo necessria, no entanto, avaliao radiogrfica
criteriosa do marcador radiopaco, uma vez que
pequenas distores verticais ou horizontais, no
momento da tomada da radiografia, podero gerar
imagens falsas no posicionamento do guia. Os dados radiogrficos obtidos com o guia radiopaco em
posio devero ser associados experincia profissional e sensibilidade ttil, durante o momento
da instalao dos DATs. Um profissional com experincia, porm, na maioria dos casos, no utiliza
o guia com fio de lato ou outros tipos citados na
literatura, orientando-se apenas pela investigao
clnica e radiogrfica.
A interveno pode ser realizada em ambiente
ambulatorial, sob anestesia local infiltrativa subpe-
134
FIGURA 11 - Seqncia de instalao do miniimplante: A) cursor de lato posicionado; B) radiografia periapical visualizando o cursor entre as razes dos molares;
C) perfurao da mucosa e cortical ssea com motor cirrgico e fresa helicoidal; D) miniimplante imediatamente aps a instalao.
riosteal, ou com a utilizao de anestsico tpico

periodontal de efeito profundo. Para favorecer a
percepo de um possvel contato indesejado com
razes, no recomendvel ao anestsica sobre
as unidades dentrias vizinhas36. A loja ssea para
insero dos miniimplantes poder ser preparada
de forma transmucosa, com motor de baixa rotao
(mxima de 300rpm), utilizando broca helicoidal
sob irrigao profusa com soluo salina, evitandose assim o aquecimento sseo4 (Fig. 11C, D).
Em muitos casos, no necessrio o aprofundamento da osteotomia, perfurando-se apenas a
cortical alveolar, e ficando por conta do rosqueamento do parafuso a criao do restante do leito6.
O miniimplante deve apresentar bom travamento no stio de insero. Havendo mobilidade, este
deve ser removido e substitudo por um de dimetro imediatamente maior, levando-se em considerao o espao existente.
Para auxiliar na estabilidade e facilitar a higienizao, deve-se ainda inserir o miniimplante em
rea de mucosa ceratinizada, evitando as regies
de mucosa no-ceratinizada mais prximas ao
fundo de vestbulo36.
Com o objetivo de alcanar maior estabilidade primria e evitar proximidade com as razes,
recomenda-se, na maxila, a instalao de miniimplantes com inclinao perpendicular ou com angulao de at 30 a 40 graus em relao ao longo
eixo dos dentes7,28,50. Esta inclinao proporciona
maior rea de contato do implante com o osso,
alm de reduzir o risco de atingir razes dent-
135
B
A
FIGURA 12 - Instalao do miniimplante: A) chave manual longa; B) chave manual curta e C) motor cirrgico.
vlido alertar que, quando da utilizao da chave

curta no palato, devido s suas dimenses reduzidas, deve-se ter a ateno de utilizar uma gaze
de forma a impedir um possvel acidente, como
a deglutio do instrumento (Fig. 12B). Preferencialmente, a instalao dos parafusos autorosqueantes ou autoperfurantes dever ser realizada com
a chave manual longa, uma vez que a mesma facilita a instalao dos miniimplantes e transfere para
o operador a sensibilidade ttil em relao densidade ssea e resistncia insero, fundamentais
para o perfeito diagnstico da estabilidade primria, assim como para minimizar o risco de leso s
razes dentrias vizinhas. Em contrapartida, apesar
de menos eficiente quanto sensibilidade ttil no
momento da instalao dos miniimplantes, a utilizao da chave mecnica viabiliza a insero dos
DATs em locais com difcil acesso para as chaves
manuais, como por exemplo o palato, a tuberosidade maxilar e a regio retromolar.
Ateno deve ser dada ao rosqueamento do
implante para que a cabea deste no fique submersa na mucosa, dificultando a instalao de
elsticos, molas ou amarrilhos (Fig. 13). O orifcio
presente na cabea deve, preferencialmente, estar
com seu eixo no sentido ntero-posterior, de forma a facilitar a penetrao de amarrilhos. Quando
a luz do orifcio se encontra no sentido vertical,
dependendo da inclinao vertical do implante,
pode-se ter dificuldade na insero do amarrilho
metlico (Fig. 14).
Quanto ao tempo cirrgico, considerando-se a
preparao do paciente, insero do miniimplante
FIGURA 13 - Miniimplante com a cabea quase submersa na mucosa palatina.
rias. Quando os miniimplantes so planejados

para intruso de dentes pstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem ser instalados perpendicularmente ao osso
para evitar uma perfurao do seio maxilar6,50.
Na mandbula, devido maior espessura da cortical ssea, pode-se utilizar angulao de perpendicular at 10 a 20 graus em relao ao longo eixo
dos dentes. A densidade do osso cortical varia
de paciente para paciente, podendo, ainda, num
mesmo indivduo, apresentar diferenas entre os
lados direito e esquerdo28.
Os dispositivos transitrios de ancoragem do
tipo miniimplante podem ser inseridos no osso alveolar atravs de chaves manuais curtas ou longas,
ou ainda chaves mecnicas acopladas ao motor
cirrgico em baixa rotao (20rpm) sob irrigao
profusa com soluo salina para evitar aquecimento sseo (Fig. 12). Como cuidado operatrio
136
FIGURA 14 - Direo do orifcio da cabea do miniimplante: A) no sentido horizontal, de modo a facilitar a insero de amarrilho metlico; B) no sentido vertical,
dificultando a passagem do amarrilho, devido inclinao apresentada.
e orientao sobre procedimentos de manuteno

de sade periimplantar, o tempo de atendimento
no maior que 30 minutos.
importante a realizao de radiografia periapical final da regio com o objetivo de verificar se
a colocao do miniimplante foi realizada corretamente28.
De acordo com Kyung et al.28, o sucesso do tratamento com miniimplantes depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgio; b) condio
fsica do paciente; c) seleo do local adequado;
d) estabilidade inicial e e) higiene bucal.
FIGURA 15 - Higiene periimplantar com escova periodontal extra-macia.
HIGIENE PERIIMPLANTAR
A orientao de higiene ps-cirrgica importante para evitar inflamao periimplantar, o
que pode comprometer a estabilidade futura do
miniimplante36,39. Nas primeiras duas semanas,
recomenda-se que o paciente higienize o local de
insero do implante com escova periodontal extra-macia embebida em soluo ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezes
ao dia. A indicao desta escova ps-cirrgica importante, pois possui cerdas extremamente macias,
dando ao paciente a segurana de higienizar uma
rea que acabou de ser manipulada cirurgicamente
(Fig. 15). A partir da terceira semana, a higieniza-
o da rea do miniimplante e demais regies deve

ser realizada com escova macia e creme dental. Em
adio, deve ser recomendado bochecho com colutrio anti-sptico base de triclosan 0,03% por 30
segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o perodo
do tratamento, tendo em vista seus comprovados
efeitos anti-sptico e antiinflamatrio41.
Um controle profissional da sade periimplantar dever ser feito semanalmente no primeiro
ms e mensalmente durante todo o tratamento,
reforando a orientao das medidas de controle
de biofilme dento-bacteriano41.
137
FIGURA 16 - Utilizao de miniimplantes para retrao de dentes anteriores em duas fases: A) retrao dos caninos; B) retrao dos incisivos.
uma boa distncia entre as razes, permitem que a

retrao seja realizada sem o risco de contato das
unidades que esto sendo movimentadas com o
miniimplante. Estas so ainda reas de fcil acesso para fixao de acessrios. Caso a opo, por
algum motivo, seja a extrao do segundo prmolar, pode-se manter a posio do miniimplante
na maxila, tomando o cuidado de instal-lo bem
prximo do molar, de modo a permitir uma movimentao mxima. Outra opo seria instal-lo
entre o primeiro e segundo molares, sendo que
esta rea, em muitos casos, no apresenta espao
suficiente entre as razes. Um estudo radiogrfico
periapical prvio imprescindvel para avaliao
individual da rea eleita50.
Quanto altura, pode-se ainda instalar os miniimplantes numa posio mais alta ou mais baixa,
favorecendo um controle da sobremordida atravs
da variao da direo da linha de fora. Instalase o miniimplante mais apicalmente em pacientes
com sobremordida exagerada, nos quais se deseja
uma intruso dos incisivos durante a retrao, ou
mais prximo das coroas dentrias em pacientes
com um bom nvel de sobremordida6.
A retrao dos dentes anteriores pode ser planejada de duas formas, inicialmente com a retrao dos caninos, seguida de retrao dos quatro
incisivos (Fig. 16), ou com retrao em massa dos
dentes anteriores (Fig. 17). Miniimplantes resis-
APLICAES CLNICAS
O tamanho reduzido do miniimplante ortodntico diminui consideravelmente as limitaes quanto aos locais de sua possvel insero. Esta grande
variabilidade no que diz respeito s possibilidades
de localizao para os miniimplantes permite sua
utilizao, como recurso de ancoragem, nos mais
variados tipos de movimentao dentria.
Retrao de dentes anteriores
A retrao de dentes anteriores em casos que
no permitam perda de ancoragem talvez a indicao mais citada na literatura para o uso dos miniimplantes ortodnticos6,10,23,37,42,46. Biprotruses
severas ou Classes II de Angle completas a serem
tratadas com extrao de pr-molares, diastemas
anteriores generalizados a serem fechados por retrao dos incisivos e caninos, ou ainda quando
se deseja retrair e no h unidades de ancoragem
suficientes, so situaes nas quais a utilizao de
miniimplantes, em posies estratgicas, possibilitaria ou simplificaria muito o tratamento.
De acordo com Park43, na maxila, o local de
eleio para a insero dos miniimplantes, destinados retrao das unidades anteriores, entre o
segundo pr-molar e o primeiro molar por vestibular, enquanto na mandbula entre o primeiro
e segundo molar tambm por vestibular43. Estas
localizaes, alm de apresentarem normalmente
138
tem bem retrao dos seis dentes anteriores, tendo como grande vantagem a diminuio do tempo
de tratamento (Fig. 18).
Mesializao de dentes posteriores
A mesializao de dentes posteriores, quando
no se quer retrao dos dentes anteriores, representa um problema para o ortodontista. Seja para
fechar espaos de perdas dentrias, compensar casos de Classe II ou III de Angle ou descompensar
casos cirrgicos, a utilizao de miniimplantes ortodnticos pode ser de grande valia na simplifica-
FIGURA 17 - Ilustrao de retrao em massa dos dentes anteriores, com linha de ao de fora horizontal prxima ao centro de resistncia do conjunto
que est sendo movimentado.
FIGURA 18 - Retrao simultnea de caninos e incisivos: A, B, C) antes de iniciar a retrao; D, E, F) seis meses aps, com os espaos parcialmente fechados.
O miniimplante inferior direito foi substitudo por apresentar mobilidade.
o da mecnica ou na eliminao da necessidade

de colaborao por parte do paciente12,30,37.
Com esta finalidade, os miniimplantes devem
ser inseridos entre canino e primeiro pr-molar ou
entre primeiro e segundo pr-molares, por vestibular (Fig. 19). recomendada, porm, sempre
que possvel, a instalao de miniimplantes tambm por palatino ou lingual para que, durante a
mesializao dos elementos dentrios, tenha-se
maior controle de rotaes (Fig. 20). Quando necessria a colocao de miniimplantes por lingual,
na mandbula, se houver presena de torus, esta

seria a rea mais indicada30.
Intruso de incisivos
A utilizao de ancoragem esqueltica proporciona intruso de incisivos sem efeitos indesejados
em outras unidades podendo, em muitas situaes,
simplificar a mecnica ortodntica. Os miniimplantes so especialmente teis para intruso dos
incisivos, quando o paciente apresenta ausncia de
muitas unidades posteriores.
139
FIGURA 19 - Ilustrao do uso de miniimplantes entre canino e primeiro pr-molar para a mesializao de molares: A) ativao do sistema; B) molares mesializados.
FIGURA 20 - Mesializao de molares: A) aplicao de fora com mola NiTi por vestibular; B) aplicao de fora com elastmero em cadeia por palatino.
A posio ideal para a instalao dos miniimplantes com a finalidade de intruir incisivos depender da inclinao destes. Em casos com incisivos
verticais ou retro-inclinados, como na Classe II,
2 diviso de Angle, pode-se utilizar um nico miniimplante na linha mdia prximo espinha nasal anterior (Fig. 21A). Para a intruso de incisivos
inferiores, o miniimplante deve ser posicionado
o mais baixo possvel, entre os centrais12. Nesta
posio, a linha de fora passar bem frente do
centro de resistncia do conjunto, gerando um
efeito de intruso e proclinao das unidades dentrias superiores e inferiores. Caso no se queira
a projeo destas unidades, seja na arco superior
ou inferior, podem-se utilizar dois miniimplantes,
posicionando-os entre centrais e laterais ou entre
laterais e caninos, fazendo com que a linha de ao
da fora passe mais prxima do centro de resistncia do conjunto formado pelos dentes que esto
sendo movimentados6,26 (Fig. 21B).
Intruso de dentes posteriores

A intruso de molares , talvez, o movimento mais difcil de se conseguir ortodonticamente.
A literatura tem mostrado alguns resultados satisfatrios com a utilizao de aparelhos extrabucais
de puxada alta, mentoneiras verticais ou bite blocks. Porm, nem sempre fcil conseguir do paciente a colaborao necessria para atingir o efeito
desejado. Isto se deve ao grande desconforto fsico
e/ou esttico que esses aparelhos podem causar.
Em alguns casos, quando se trata da intruso de
uma nica unidade ou de um s lado da arco, seja
por perda das unidades antagonistas, seja por assimetria no crescimento, a mecnica pode se tornar
ainda mais complexa.
O nmero e a posio dos miniimplantes a
serem instalados com a finalidade de intruir dentes posteriores podem variar bastante, a depender
de quantas e quais unidades sero intrudas. Para
a intruso de uma ou mais unidades do mesmo
140
FIGURA 21 - Ilustrao do posicionamento dos miniimplantes para a intruso de incisivos superiores: A) entre incisivos centrais; B) entre incisivos laterais e caninos.
lado da arco, so necessrios pelo menos dois miniimplantes, sendo um por vestibular e outro por
palatino (Fig. 22). A aplicao de fora tanto por
vestibular quanto por palatino tem por objetivo
conseguir a intruso, controlando-se, ao mesmo
tempo, a inclinao das unidades. Podem-se utilizar, ainda, caso se queira a intruso de um nmero
maior de dentes, trs ou quatro miniimplantes, estrategicamente distribudos3,37 (Fig. 23).
Se apenas um molar superior necessita de intruso, dois miniimplantes so necessrios: um na
mesial por vestibular e outro na distal por palatino
da unidade em questo. Os miniimplantes assim
dispostos proporcionam um movimento dentrio
vertical controlado quando da ativao do sistema
com elsticos sintticos (Fig. 24).
Nos casos em que o ortodontista pretende
intruir ambos os lados, como em tratamentos de
FIGURA 22 - Ilustrao de miniimplantes posicionados por vestibular e palatino para intruso de molares (viso proximal). Elsticos em cadeia unindo
acessrios fixados na coroa e no miniimplante de cada lado, ativam o sistema.
FIGURA 23 - Ilustrao do posicionamento de miniimplantes para a intruso de um grupo de dentes posteriores: A) viso vestibular; B) viso oclusal.
141
A c o n te c i m e n t o s
FIGURA 24 - Ilustrao do uso de dois miniimplantes, mesial e distal, para a intruso de um molar: A) ativao com elstico por vestibular e palatino, do miniimplante para cada face do dente; B) com elstico passando por oclusal.
FIGURA 25 - Caso clnico com planejamento de intruso de dentes posteriores para correo de mordida aberta anterior, com arco contnuo: A) viso lateral e
B) viso do elstico passando de vestibular para palatino.
FIGURA 26 - Caso clnico com fechamento de mordida aberta anterior por intruso das unidades posteriores com miniimplantes, utilizando metodologia ilustrada na
figura 25. A, B, C) Fotografias iniciais; D, E, F) aps a intruso dos molares e fechamento da mordida.
142
mordida aberta anterior por intruso de molares,

pode-se utilizar um miniimplante por vestibular e
outro por palatino, entre o primeiro e o segundo
molar (Fig. 25, 26).
Os miniimplantes destinados intruso devem
ser instalados o mais apical possvel, respeitando o
limite da mucosa ceratinizada. Quanto mais distante das coroas dentrias, maior ser a possibilidade de ativao, sendo que a insero na regio de
mucosa livre pode favorecer uma inflamao local,
comprometer sua estabilidade ou acontecer o seu
encobrimento pelos tecidos moles. Carano et al.6
chamam a ateno, porm, que quanto mais apical
estiver o miniimplante ortodntico, mais perpendicular cortical ssea ele dever ser posicionado,
evitando assim perfuraes ao seio maxilar50.
Quando for necessria a instalao em regio
de mucosa alveolar no-ceratinizada, uma alternativa instalar o miniimplante submerso com um
fio de amarrilho, proporcionando ligao com o
meio externo, de forma a tornar possvel a ativao desejada.
Para a intruso de dentes posteriores, podem ser
utilizados arcos contnuos ou segmentados. Quando os dentes encontram-se com um nivelamento
razovel, deve-se usar arcos contnuos (Fig. 26).
Em casos que apresentam extruso de grupo de
dentes por perda de antagonistas, resultando em
alterao do plano oclusal, o segmento extrudo
deve ser movimentado com a utilizao do arco
segmentado (Fig. 23). Em ambos os casos, recomendvel a fixao de segmento de arco tambm
por palatino, proporcionando maior controle da

movimentao vertical.
Correo do plano oclusal
A inclinao do plano oclusal, freqentemente encontrada em pacientes com perda de unidades dentrias, portadores de assimetrias faciais,
disfunes musculares severas e algumas outras
patologias localizadas, tambm uma das difceis
condies oclusais a serem corrigidas na clnica
ortodntica. Esta condio, sem o auxlio de uma
ancoragem esqueltica, implica em extrema dificuldade mecnica6 (Fig. 27).
A utilizao de miniimplantes para a intruso de
unidades dentrias que estejam desniveladas, comprometendo a inclinao do plano oclusal, pode
significar a substituio de uma mecnica extremamente complexa por um recurso simples6.
Distalizao de molares
A necessidade de distalizao de molares extremamente freqente na clnica ortodntica, sendo normalmente utilizada para a correo de ms
ocluses de Classe II e III de Angle, sem lanar mo
de extraes dentrias. Existe na literatura a descrio de diversas tcnicas visando este objetivo,
sendo as principais os aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais e mecnicas de Classe II e III.
Estes recursos apresentam como pontos negativos
a falta de esttica, a presena de efeitos indesejados
nas unidades de ancoragem, alm da necessidade
de colaborao por parte do paciente.
FIGURA 27 - A, B) Ilustrao da utilizao de miniimplante para a correo da inclinao do plano oclusal.
FIGURA 26 - Mordia aberta.
143
FIGURA 28 - A, B) Ilustrao da utilizao de miniimplantes para a distalizao de molares atravs de sliding jigs e elastmeros em cadeia.
A utilizao de miniimplantes para distalizar

molares esbarra no problema da localizao, uma
vez que esses so normalmente posicionados entre
razes. O posicionamento dos miniimplantes entre
o segundo pr-molar e o primeiro molar seria uma
boa opo para este tipo de movimentao, sendo
necessrio utilizar-se sliding jigs ou molas abertas
para transferir a fora para uma regio mais posterior10 (Fig. 28, 29). Uma vez que a distalizao
de molares , na grande maioria dos casos, seguida
pela retrao dos dentes a eles anteriores, torna-se
necessria a remoo dos implantes para dar seqncia ao tratamento. Ento, para a distalizao de
pr-molares e caninos pode-se programar a instalao de aparelhos auxiliares convencionais como
recurso de ancoragem ou, se necessrio, proceder
a insero de novos miniimplantes entre primeiros
e segundos molares.
Alguns autores sugerem, para a distalizao
de molares, a utilizao de um miniimplante na
rafe palatina mediana, com a aplicao de fora
atravs de uma barra transpalatina21,28,31,37(Fig. 30).
A linha mdia do palato possui osso cortical de
excelente qualidade. Porm, devido presena da
sutura ssea, o miniimplante para esta regio deve
ser mais espesso. Se constatada instabilidade primria aps instalao nesta rea, o DAT deve ser
fixado adjacente sutura31.
A aplicao de carga para a distalizao de
molares acima descrita de difcil controle, pois
o ponto de aplicao de fora acima do centro de

resistncia das unidades dentrias leva a uma inclinao destas, com distalizao mais acentuada
da poro radicular. Esta condio se agrava em
palatos mais profundos.
Neste caso, a utilizao de dois miniimplantes
no rebordo alveolar palatino, de forma a obter uma
linha de ao de fora mais prxima do centro de
resistncia dos molares, evitando assim inclinao
destas unidades, parece ser uma boa alternativa.
Em adio, a localizao de miniimplantes no palato elimina a necessidade de remoo destes para
a retrao de dentes localizados anteriormente aos
DATs, como acontece quando so instalados por
vestibular (Fig. 31).
Verticalizao e desimpaco de molares
A verticalizao dos molares inferiores est
recomendada quando acontece inclinao acentuada destes dentes, devido perda de unidades
adjacentes ou em casos de impactao de segundos molares inferiores. Dependendo do grau de
angulao que o dente em questo se encontre, e
levando em considerao o seu volume radicular,
este tipo de movimentao pode tornar-se difcil.
A possibilidade de utilizao dos miniimplantes
com carga imediata tem modificado a abordagem
clnica e biomecnica deste problema. Seja para
evitar movimentaes indesejadas nas unidades
de ancoragem, seja para impedir a extruso do
144
FIGURA 29 - A, B) Ilustrao da utilizao de miniimplantes para a distalizao de molares atravs de mola aberta inserida no arco. Ativao realizada com amarrilho
metlico do DAT para o gancho deslizante comprimindo a mola.
FIGURA 30 - Ilustrao de distalizao de molares com miniimplante na linha mdia do palato, utilizando barra transpalatina: A) incio da ativao; B) molares
distalizados.
FIGURA 31 - Ilustrao de distalizao de molares com dois miniimplantes no rebordo alveolar palatino, utilizando barra transpalatina: A) incio da ativao;
B) molares distalizados.
prprio molar, a utilizao de um ou mais miniimplantes ortodnticos pode ser de grande auxlio22.
Uma das opes para a insero de miniimplantes com o intuito de desimpactar e/ou verticalizar
molares a regio retromolar (Fig. 32). Neste caso,
o ponto de ancoragem fica posicionado distalmente da unidade em questo, ocorrendo assim uma
abertura de espao. A ativao ortodntica pode
ser realizada atravs de molas fechadas, elsticos
em cadeia ou em fio, do implante a um acessrio
145
FIGURA 32 - Ilustrao do uso de miniimplante na regio retromolar para a verticalizao de molar com abertura de espao: A) ativao do sistema atravs de
elsticos; B) molar verticalizado.
FIGURA 33 - Ilustrao da verticalizao de molar inferior com miniimplante entre pr-molares e fio inserido na distal do tubo: A) ativado com elastmero em cadeia e
B) aps a mesializao da unidade.
fixado, onde for possvel (faces distal, oclusal

ou mesial), no dente a ser movimentado22,37.
No existindo espao para a instalao do dispositivo, devido ausncia de mucosa ceratinizada na
regio, o miniimplante pode ficar submerso e se
utilizar um fio de amarrilho metlico como elo de
ligao com o meio externo, de forma a possibilitar a ativao do sistema.
Quando a inteno verticalizar um molar,
fechando o espao, pode-se lanar mo de um miniimplante numa regio mais anterior. Neste caso,
o ponto de aplicao de fora poder ser um fio
inserido por distal no braquete do molar, que passe abaixo do seu centro de resistncia, devendo-se,
neste caso, ter ateno especial com a profundidade do vestbulo, evitando-se desconforto por parte
do paciente37(Fig. 33).
Correo de mordida cruzada posterior

O desvio no eixo de irrupo dentria pode levar a uma mordida cruzada posterior. Quando os
dentes superiores e inferiores apresentam desvios
em suas inclinaes axiais, pode-se lanar mo de
elsticos intermaxilares para correo do problema.
Estes, porm, alm de apresentarem resultante de
fora extrusiva, o que no desejvel para alguns
casos, necessitam da colaborao do paciente47.
Para descruzamento de mordida posterior, os
miniimplantes devem ser posicionados da seguinte
forma: para a correo de mordida cruzada lingual,
utiliza-se um DAT por vestibular na maxila e outro
por lingual na mandbula (Fig. 34); para a correo
de mordida cruzada vestibular, utiliza-se um DAT no
palato e outro por vestibular na mandbula (Fig. 35).
Desta forma evita-se o efeito extrusivo e a neces-
146
FIGURA 34 - Ilustrao da correo de mordida cruzada posterior lingual:

A) miniimplantes instalados por vestibular na maxila e lingual na mandbula, e
B) mordida cruzada corrigida, aps ao dos elsticos.
FIGURA 35 - Ilustrao da correo de mordida cruzada posterior vestibular:

A) miniimplantes instalados no palato e vestibular mandbula, e B) mordida
cruzada corrigida, aps ao dos elsticos.
FIGURA 36 - Ilustrao de correo da inclinao do segundo molar superior: A) um implante instalado no palato e B) a unidade bem posicionada no arco, aps a
ao do elstico em cadeia.
sidade de colaborao do paciente. Caso apenas

uma unidade dentria esteja com sua inclinao
axial incorreta, utiliza-se um ou dois miniimplantes
no lado contrrio inclinao. Este recurso pode
tambm representar uma opo para correo da
inclinao vestibular dos segundos molares superiores, sem efeito de extruso, mesmo que estes no
estejam em mordida cruzada (Fig. 36).
ao uso de elsticos. Nestes casos, ou faz-se necessria a colaborao do paciente ou a montagem do

aparelho fixo.
O miniimplante ortodntico, estrategicamente instalado, pode proporcionar o tracionamento
de dentes inclusos, sem necessidade de montagem
do aparelho fixo e sem o conseqente movimento indesejado das unidades de ancoragem. Com a
unidade dentria j presente na cavidade bucal a
aparelhagem fixa deve ser instalada para a correo
de possveis giros e inclinaes6,37,45 (Fig. 37). Neste
caso, a grande vantagem a diminuio do tempo
de tratamento com aparelho fixo em boca.
O posicionamento do miniimplante deve ser pla-
Tracionamento de dentes inclusos

O tracionamento de dentes inclusos pode ser
realizado de diversas maneiras como, por exemplo, atravs de arcos segmentados, arcos contnuos
super-elsticos ou aparelhos removveis associados
147
FIGURA 37 - Ilustrao de tracionamento de canino com uso de miniimplante: A) ativao do sistema com elstico e B) canino melhor posicionado no arco.
FIGURA 38 - Caso clnico com incio de tracionamento de canino incluso: A, B) ativao do sistema com corrente e elstico em fio; C, D) radiografias evidenciando
melhora no posicionamento da unidade dentria.
nejado de acordo com a localizao do dente incluso.

Para o paciente ilustrado na figura 38, foi projetada a
instalao do dispositivo de ancoragem na mesial do
primeiro pr-molar, o mais baixo possvel.
dentria e ausncia de dentes posteriores, para servirem como ancoragem, podem se tornar um problema do ponto de vista mecnico para o ortodontista.
Nestas situaes, a instalao de um miniimplante
distalmente ao espao a ser utilizado para a correo
pode simplificar, ou mesmo possibilitar a movimentao dentria no sentido desejado (Fig. 39).
Correo de linha mdia

Casos que apresentam desvio de linha mdia
148
antagonista. Pode-se lanar mo dos elsticos intermaxilares, com diversas finalidades, apoiados aos
DATs, seja para utilizao de mecnicas verticais,
de Classe II, de Classe III, para a distalizao de
dentes posteriores ou retrao de anteriores, sem
efeito indesejvel sobre o arco oposto6,9 (Fig. 40).
Elsticos intermaxilares
Os miniimplantes posicionados em um dos arcos podem ainda ser de grande valia como recurso
de ancoragem para movimentao dentria no arco
ATIVAO DO SISTEMA
A ancoragem obtida com os miniimplantes
pode ser classificada como direta ou indireta. Na
primeira, a carga aplicada diretamente no dispositivo (Fig. 41-A), e na ltima, o miniimplante utilizado para a imobilizao de um dente, ou grupo de
dentes, e sobre estes a fora aplicada (Fig. 41B).
Para que a carga possa ser aplicada, o DAT
deve apresentar estabilidade primria e condies
de suportar os estresses e as tenses a que ser
FIGURA 39 - Ilustrao do uso de miniimplantes para a correo da linha

mdia dentria superior, quando da ausncia de dentes posteriores.
FIGURA 40 - Ilustrao do uso de miniimplantes servindo de suporte para a aplicao de mecnicas de Classe II (A) e Classe III (B).
FIGURA 41 - Ativao da retrao dos dentes anteriores utilizando miniimplante: A) ancoragem direta aplicada para a retrao do canino; B) ancoragem indireta
utlilizada para retrao em massa dos dentes anteriores inferiores.
149
submetido19.
A aplicao de carga sobre o miniimplante ortodntico pode se dar de forma imediata2,3 aps um
perodo de cicatrizao de 14 dias27,35,36,41,46,49 ou
aps o perodo de osseointegrao, para os que se
aplicam 9,10,26. H, porm, na literatura, certa controvrsia quanto poca ideal desta ativao no
que diz respeito a um aumento da estabilidade36.
O aguardo de duas semanas seria para a cicatrizao dos tecidos periimplantares, evitando-se
assim inflamao que poderia interferir na estabilidade do miniimplante. H relatos na literatura,
porm, que, baseando-se em experincias clnicas,
afirmam ser este o perodo de ativao que tem
demonstrado o maior ndice de falha dos miniimplantes36.
A aplicao de fora imediatamente aps a ci-
rurgia, apesar de dificultar a higienizao da ferida

cirrgica, devido presena de acessrios acoplados cabea do miniimplante, parece ajudar na estabilidade deste22. Esta tem sido a tendncia atual,
fundamentada por relatos de sucesso na aplicao
de diferentes situaes clnicas publicadas na literatura2,36.
A fora tima para a movimentao dentria
ortodntica deve ser aquela que estimula a atividade celular sem ocluir completamente os vasos
sanguneos. A resposta do ligamento periodontal determinada no somente pela fora, mas
tambm pela distribuio da presso produzida
pela fora aplicada por unidade de rea radicular.
Ento, quando da definio da carga ideal para
a ativao do sistema, importante considerar
o nmero de dentes a serem movimentados e o
FIGURA 42 - Recursos para ativao do sistema: A) elastmero em cadeia; B) mola de NiTi; C) elstico em fio; D) ala vertical.
150
tipo de movimento desejado. Quanto maior o

nmero de dentes maior a carga necessria para
o deslocamento destes no osso. Por outro lado,
para movimentos de intruso, as foras devem ser
mais leves que para movimentos de distalizao,
por exemplo.
Apesar de alguns autores recomendarem a
aplicao de foras mais leves nas primeiras ativaes6,37,39, nossa experincia clnica revela que
pode-se ativar o sistema imediatamente aps a
instalao do miniimplante, de acordo com a necessidade, com carga de at 250g sobre cada dispositivo, sem comprometimento da estabilidade
deste. Contudo, recomendamos que se houver
necessidade do aumento da carga isto s dever ser realizado aps 30 dias da ativao inicial.
importante salientar que uma vez definida a
fora necessria para obteno do movimento
em questo, esta deve ser aferida com dinammetro.
Uma grande variedade de intensidades de fora, entre 50 e 400g, aparece na literatura, sendo
aplicadas aos miniimplantes sem comprometimento da estabilidade30,48. A carga mxima a ser
aplicada deve ser proporcional rea de superfcie
de contato entre o implante e o tecido sseo. Esta
deve ser determinada pelo comprimento, dimetro e forma do implante19. De acordo com Kyung
et al.29, os miniimplante suportam cargas de at
450g, sendo que em Ortodontia as foras intrabucais desejadas no excedem 300g.
Para a ativao do sistema podem ser utilizados elsticos de borracha ou sintticos, molas de
ao inoxidvel ou de Niti, alm de alas confeccionadas com diferentes materiais. Mah e Bergstrand36 defendem que prefervel o uso de molas,
devido liberao contnua de fora. Os elsticos
so de fcil manuseio clnico, oferecem conforto
ao paciente, porm, em funo da degradao da
fora e das alteraes sofridas no meio bucal, o
perodo entre as ativaes deve ser de, aproximadamente, 15 dias, para que a carga seja mantida
(Fig. 42).
COMPLICAES
Apesar dos excelentes resultados alcanados
em relatos clnicos, a utilizao dos miniimplantes
ortodnticos de maneira rotineira ainda depende
de comprovao cientfica. A realizao de estudos prospectivos longitudinais controlados poder fornecer ndices de sucesso a curto, mdio e
longo prazos, alm de elucidar de maneira pormenorizada os principais fatores de risco e complicaes decorrentes da utilizao desta tcnica.
Descreveremos a seguir as principais complicaes clnicas relacionadas aos miniimplantes.
Perda de estabilidade
Os DATs proporcionam uma ancoragem estvel para a movimentao dentria, porm, aps a
aplicao da fora ortodntica nem sempre permanecem absolutamente fixos como os implantes
osseointegrveis. Liou, Pai e Lin35, ao avaliarem a
estabilidade de miniimplantes em humanos, aps
aplicao de cargas, constataram pequenos deslocamentos. Para evitar que estes dispositivos atinjam
algum rgo vital, os autores recomendaram cuidado no planejamento, principalmente quanto avaliao do espao entre as razes, distncia de forame,
nervos principais e vasos sanguneos.
A perda de estabilidade do miniimplante a
complicao mais freqente e pode ocorrer previamente, no momento ou aps a ativao ortodntica23,42. Usualmente est relacionada com a
baixa estabilidade primria obtida no momento
da cirurgia, aplicao de fora ortodntica excessiva ou ainda devido inflamao dos tecidos periimplantares, gerada por higienizao deficiente39.
Por essa razo, deve-se verificar a estabilidade do
miniimplante a cada consulta.
Uma vez detectada clinicamente a mobilidade
do miniimplante ortodntico, o mesmo dever ser
substitudo e o diagnstico do agente etiolgico que
levou perda dever nortear o novo procedimento
cirrgico para evitarem-se futuros problemas.
Para minimizao da ocorrncia deste tipo de
complicao, a tcnica cirrgica, buscando alta
151
estabilidade primria, e orientao rigorosa da

higiene periimplantar, conforme descritas previamente neste artigo, devem ser seguidas.
Miyawaki et al.39, ao avaliarem a estabilidade de
miniimplantes com diferentes dimetros, constataram que a ocorrncia de mobilidade de implantes
instalados na cortical vestibular estava relacionada
com um dimetro menor ou igual a 1mm, inflamao do tecido perimplantar e com a cortical
ssea delgada, presente em pacientes com plano
mandibular elevado. No foi observada correlao
positiva entre taxa de sucesso e comprimento do
miniimplante, tipo de cirurgia, carga imediata de
at 2N, local de instalao, idade e gnero.
Devido ausncia de trabalhos longitudinais
bem controlados, as verdadeiras taxas de sobrevivncia e sucesso desta tcnica aplicada a diferentes situaes clnicas ainda precisam ser definidas
cientificamente, sendo que Cheng et al.8 sugerem
89% atravs de estudo retrospectivo, Mah e Bergstrand36 relatam sucesso entre 65 a 85% e Fritz,
Ehmer e Diedrich20 de 70%.
A perda de estabilidade do miniimplante caracterizada clinicamente pela movimentao recproca do mesmo em direo unidade ativa e est
relacionada sensibilidade dolorosa e mucosite
periimplantar.
Mucosite periimplantar
A mucosite periimplantar definida como
uma patologia inflamatria restrita ao compartimento de tecidos moles periimplantares, de origem bacteriana e relacionada higiene deficiente.
A falta de controle desta condio poder levar
perda do miniimplante (Fig. 43A).
Autores como Laboissire Jr. et al.33; Nascimento, Arajo e Bezerra41 recomendam o controle
bacteriano atravs de protocolo rgido de higienizao para incremento das taxas de sucesso dos
miniimplantes.
Leso de mucosa
Para viabilizar a ativao ortodntica atravs
de dispositivos elsticos, molas ou fios de amarrilhos acoplados cabea do miniimplante, o posicionamento do mesmo muitas vezes apresenta-se
saliente por palatino ou vestibular e pode gerar
traumatismos e leso de tecidos moles como a lngua ou mucosa jugal (Fig. 43B).
O paciente dever ser orientado a relatar desconfortos gerados pelos miniimplantes e o ortodontista avaliar o nvel da leso gerada, podendo
optar, inclusive, pela remoo do recurso de ancoragem, caso necessrio.
Dispositivos como cera ou resina de proteo
FIGURA 43 - A) Mucosite causada por instalao de miniimplante em mucosa no-ceratinizada; B) Leso de mucosa causada por trauma da cabea do miniimplante.
152
foras ortodnticas, no sendo a fratura um risco

muito relevante durante a ativao, mas sim durante os procedimentos de insero e remoo.
A fratura pode ocorrer durante a cirurgia de
instalao, o que mais freqente, ou na remoo
dos miniimplantes. Usualmente est relacionada
ao excesso de presso aplicada chave longa de
insero manual ou utilizao de contra-ngulo
com torque superior a 10Ncm37.
A densidade ssea aliada ou no subperfurao pode influenciar sobremaneira na resistncia ao
torque de insero, potencializando o risco de fratura da regio prxima cabea do miniimplante.
Outro fator fundamental para minimizar o risco de fratura a realizao de movimentos cntricos para insero ou remoo do miniimplante
ortodntico, evitando-se tores ou momentos de
fora indesejveis que gerariam uma concentrao
excessiva de foras em zonas especficas e possibilitariam a quebra do miniimplante (Fig. 45).
para tecidos moles, podero ser utilizados, transitoriamente, sobre a cabea do miniimplante, na fase
inicial da adaptao, como recurso preventivo.
Leso de razes
Devido s suas caractersticas, os miniimplantes ortodnticos so freqentemente instalados
entre razes, tornando o procedimento arriscado,
desde que no sejam obedecidos os critrios de
planejamento e protocolo cirrgico j citados.
Segundo Park44, as leses causadas por perfuraes radiculares intencionalmente geradas em
animais, durante a cirurgia de instalao de miniimplantes, recuperaram-se completamente sem
gerar maiores danos vitalidade pulpar dos dentes
lesados.
Entretanto, todos os cuidados fazem-se necessrios para evitar este tipo de intercorrncia, devido s possveis implicaes clnicas e legais geradas
por esta complicao.
Sobretudo em instalaes realizados na mandbula, o cirurgio dever estar atento, pois, devido
presena de uma cortical alveolar mais espessa, a
sensibilidade tctil trans-cirrgica, determinando a
transio do tecido sseo cortical para o medular,
no to evidente quanto na maxila e assemelhase consistncia do tecido radicular. No entanto,
Carano et al.6 afirmam que o contato do miniimplante ortodntico com uma raiz aumentaria a resistncia insero a ponto de par-la.
Sugere-se ainda acompanhamento radiogrfico
peridico e teste de vitalidade pulpar para os casos
onde forem detectados este tipo de complicao.
A figura 44 mostra uma radiografia panormica de um paciente com vrias ausncias dentrias.
Imagina-se que no tenha havido uma programao cuidadosa de planejamento e instalao dos
miniimplantes, o que culminou com trepanao
da raiz de um pr-molar superior.
FIGURA 44 - Radiografia panormica ilustrando perfurao da raiz de um prmolar por miniimplante.
Fratura do miniimplante
De acordo com Carano6 e Kyung et al.28,29, a
resistncia dos miniimplantes supera a maioria das
FIGURA 45 - Miniimplante fraturado.
153
FIGURA 46 - Explantao de miniimplantes do palato: A) Aps concludas as ativaes; B) incio da remoo com a chave manual curta; C) Parcialmente removidos;
D) Pequenos leitos deixados pelos miniimplantes.
Em caso de fratura, a remoo poder ser realizada atravs da utilizao de instrumentos manuais ou rotatrios delicados, sendo este um procedimento de difcil execuo, porm necessrio
na maioria dos casos, j que a poro fraturada do
parafuso poderia inviabilizar a continuidade do
tratamento ortodntico.
Torna-se desnecessria tambm a realizao de

procedimentos de sutura ou cuidados especiais, j
que os leitos deixados pelos miniimplantes apresentaro cicatrizao completa em pequeno espao
de tempo, devido s suas dimenses reduzidas. Para
os pacientes com limiar de dor menor, ou reas de
tecido sseo de maior densidade, poder ser necessria a utilizao de anestsico tpico ou mesmo
infiltrao anestsica subperiosteal, seguida de remoo dos implantes, sempre com o intuito de evitarem-se desconfortos para o paciente (Fig. 46).
EXPLANTAO
Uma vez concluda sua funo, os dispositivos
transitrios de ancoragem devero ser removidos
com a utilizao das mesmas chaves de insero
manual ou mecnica, em sentido inverso ao da instalao. Na grande maioria dos casos, no h necessidade de realizao de anestesia no local36, sendo
mnimo o desconforto reportado pelos pacientes.
CONSIDERAES FINAIS
A ancoragem esqueltica proporciona um adequado controle de foras, tanto em magnitude
quanto em direo. A utilizao dos miniimplantes
154
recente na Ortodontia e tem-se mostrado extremamente promissora. Este recurso vem como uma
opo a mais no tratamento ortodntico, a fim de
simplificar a mecnica e, em alguns casos, viabilizar
a terapia, diminuindo o tempo de tratamento.
As possibilidades de posicionamento dos miniimplante e de movimentaes dentrias durante sua
utilizao vo alm das descritas neste artigo. Estas
variaes, porm, devem ser estudadas com cautela
a fim de se evitar-se erros que venham a inviabilizar
a funo do miniimplante, ou ainda causar danos a

estruturas anatmicas como razes, vasos e nervos.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem SempToshiba, pelo apoio
constante ao Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. Jos dimo Soares Martins - FOUFBA.
Enviado em: junho de 2006
Revisado e aceito: julho de 2006
Skeletal anchorage in Orthodontics with mini-implants

Abstract
Temporary anchorage devices, such as mini-implants, have been widely used over the last few years. These devices are very important where anchorage is a major factor for the successful outcome of orthodontic treatment.
The authors will comment on the broader aspects of orthodontic treatment with application of mini-implants,
choice of implant sites, discussing their indications, surgical procedures, post-surgical oral hygiene care and the
most frequent complications.
Key words: Mini-implants. Micro-screws. Anchorage. Orthodontics.
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Endereo de correspondncia
Telma Martins de Arajo
Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial
Prof. Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA.
Av. Arajo Pinho, 62/7 andar - Canela
CEP: 40110-912 - Salvador - BA
tmatelma@globo.com
156

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Tpico Especial

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com

sultados com mecnicas mais simples ou, ainda,

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

A ancoragem esqueltica absoluta teve incio

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

sam diferir daqueles utilizados em reabilitaes

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

tes, parafusos, pinos e onplants que so instalados

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

FIGURA 1 - Miniimplantes com diferentes comprimentos da ponta ativa e do

FIGURA 2 - Partes do miniimplante: A) cabea; B) perfil transmucoso e

FIGURA 3 - Modelos de diferentes cabeas de miniimplantes, sendo A, B)

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

O perfil transmucoso a rea compreendida

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Segundo Favero, Brollo e Bressan19, a forma

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

FIGURA 5 - Radiografias periapicais com orientao para a instalao de

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

e o segundo pr-molar, seguidas das reas entre

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

o afastamento das razes, de forma a aumentar o

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

usualmente, o dimetro do implante deve ser em

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

estruturas apresentarem densidades sseas diferentes4,60.

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

riosteal, ou com a utilizao de anestsico tpico

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

vlido alertar que, quando da utilizao da chave

FIGURA 13 - Miniimplante com a cabea quase submersa na mucosa palatina.

rias. Quando os miniimplantes so planejados

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

e orientao sobre procedimentos de manuteno

FIGURA 15 - Higiene periimplantar com escova periodontal extra-macia.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

o da rea do miniimplante e demais regies deve

Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

uma boa distncia entre as razes, permitem que a

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Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006

Arajo, t. M. ; Nascimento, m. H. A.; Bezerra, f.; Sobral, m. c.

o da mecnica ou na eliminao da necessidade