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2 Dispneia
2 Dispneia
Simpsio: SEMIOLOGIA
Captulo II
DISPNIA
DYSPNEA
Jos Antnio Baddini Martinez1; Adriana Inacio de Padua2 & Joo Terra Filho1
1
Docente. 2 Mdica Assistente. Ps-graduanda. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
Av. Bandeirantes, 3900 - CEP: 14048-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil - email: jabmarti@fmrp.usp.br
1- INTRODUO
A palavra dispnia origina-se das razes gregas
dys e pnoia podendo ser traduzida, literalmente, como
respirao ruim(1). Na literatura mdica, a definio
de dispnia tem variado entre diferentes autores, mas,
geralmente, o termo diz respeito experincia subjetiva de sensaes respiratrias desconfortveis. Apesar do seu carter subjetivo, algumas definies antigas misturam o verdadeiro sintoma com a presena
de sinais fsicos, tais como batimento de asas do nariz
ou elevaes da freqncia respiratria. Entretanto, a
observao de sinais indicadores de dificuldade respiratria no pode nos transmitir o que realmente um
determinado indivduo est sentindo.
De acordo com um painel de especialistas
reunido pela American Thoracic Society para discutir o tema, dispnia passou a ser definida como um
termo usado para caracterizar a experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de
2- MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Para a maioria das pessoas, na maior parte do
tempo, respirar um fenmeno inconsciente. Algumas vezes, entretanto, o referido ato torna-se uma ao
consciente, associada a desconforto. Os mecanismos
que envolvem o ltimo fenmeno ainda no so completamente conhecidos, muito embora acumulem-se
evidncias de que estejam envolvidos processos neurolgicos variados. Contudo, ao contrrio do que acontece, por exemplo, com a dor, cujos estmulos originam-se em terminaes nervosas livres, at o momento, no foram descritos receptores especializados de
dispnia.
Atualmente, alguns autores fazem uma distino entre sensao e percepo respiratrias(2). Enquanto a primeira diz respeito ativao neurolgica,
resultante da estimulao de algum receptor perifrico, a segunda envolve o resultado final do processamento desse estmulo pelo sistema nervoso central e
as reaes do indivduo frente referida sensao.
Fatores culturais, psicolgicos e ambientais podem influenciar o tipo de reao (percepo) de diferentes
indivduos frente a sensaes semelhantes. Assim, por
exemplo, um indivduo estico pode negar sua dificuldade respiratria e mostrar menos limitaes do que
uma pessoa mais sensvel a mensagens corporais(1,2,5).
A compreenso dos mecanismos relacionados
com a gnese da dispnia envolve o conhecimento
detalhado dos sistemas de controle da ventilao e
das alteraes da mecnica respiratria e das trocas
gasosas observadas, tanto em condies fisiolgicas
como em patolgicas(1,2,5). Uma ilustrao dos elementos constituintes de tais sistemas encontra-se na
Figura 1.
A atividade motora respiratria emana de grupos de neurnios, localizados no bulbo. As descargas
respiratrias eferentes ativam os msculos respiratrios, que expandem a caixa torcica, inflam os pulmes e levam ventilao. Quimiorreceptores, localizados nos vasos e crebro, bem como mecanorreceptores, localizados nas vias areas, pulmes, caixa torcica e msculos respiratrios, esto envolvidos na
regulao automtica da respirao e tambm parecem desempenhar um papel em promover as sensaes de dispnia. Mudanas na PCO2 e PO2 so detectadas pelos quimiorreceptores centrais, localizados
no bulbo, e pelos quimiorreceptores perifricos, localizados na cartida e aorta. Sinais originados nesses
quimiorreceptores so transmitidos de volta para o tron200
Dispnia
DISPNIA
Influncias
Comportamentais e
Condicionamentos
Aferncias
Sensoriais
Descargas Corolrias
Crtex
Sensorial
Eferncias
Motoras
(-)
Tronco Cerebral
Quimiorreceptores
PaO2, PaCO2
Corpos Carotdeos
PaO2, PaCO2
Corpos Articos
PaO2
IX
X
Laringe
XI
Faringe
XII
Trapzio
C1
Vias Areas
Fibras C
Receptores de Irritao
Presso Larngea
Estiramento
Traqueobrnquico
C2
C3
C4
Diafragma
C5
C6
Aferncias Viscerais
Esfago
Corao
Estmago
Aferncias Musculares
Fusos Musculares
Corpos Tendinosos
Receptores Metablicos
Esternocleido
mastideo
C7
T1
Escaleno
Latissimus Dorsalis
Peitoral Maior
T2
.
Mesmos
nervos das
eferncias
musculares
Intercostais
.
T11
T12
L1
201
tanto, descargas corolrias surgiriam a partir dos neurnios motores respiratrios e seriam enviadas para
reas sensoriais superiores, ainda no identificadas.
Vale salientar que, recentemente, demonstrou-se a
ativao do crtex insular em resposta dispnia
provocada por elevaes discretas da PaCO2 e baixos volumes correntes(6). Tal rea do crebro faz parte do sistema lmbico e costuma ser ativada por estmulos desconfortveis, como dores e nuseas.
Nos ltimos anos, tm-se acumulado sugestes,
na literatura inglesa, de que o termo dispnia usado
englobando sensaes respiratrias qualitativamente
distintas, que podem se apresentar isoladamente ou,
mais freqentemente, associadas(2,5,7,8,9). Essas sensaes diversas, muito provavelmente, originam-se a
partir de diferentes mecanismos fisiopatolgicos, existindo investigaes no sentido de se estabelecer tais
associaes. Quando a dispnia foi induzida, em indivduos normais, por meio de estmulos diversos, os
voluntrios selecionaram diferentes grupos de frases
para caracterizar as sensaes surgidas com cada tarefa. Em pacientes com dispnia causada por diferentes doenas cardacas e respiratrias, doenas distintas associaram-se a combinaes nicas de frases
empregadas para descrever as caractersticas do desconforto respiratrio. A partir desses estudos, algumas correlaes entre o carter das sensaes respiratrias e determinadas condies fisiopatolgicas e
clnicas comearam a ser traadas. Como exemplo,
frases relacionadas sensao de aumento do esforo ou do trabalho da respirao so encontradas normalmente, em condies caracterizadas por sobrecargas da mecnica respiratria, como DPOC e doena
intersticial pulmonar, bem como na presena de fraqueza neuromuscular. Exemplos de tais frases seriam:
Minha respirao pesada e Parece que o ar no
entra. Indivduos com asma costumam queixar-se de
sufocao e aperto no peito, enquanto pacientes
com insuficincia cardaca congestiva relatam sensao de sufocao ou de urgncia para respirar.
Ainda permanece a ser investigado se a caracterizao da dispnia, como sensaes diversas, tambm
vlida para indivduos que no falem a lngua inglesa.
3- AVALIAO CLNICA DA DISPNIA
De acordo com Curley(1), 94% dos indivduos
que procuram atendimento mdico, com queixas de
dispnia, podem ser enquadrados em alguma das seguintes situaes: doena pulmonar, doena cardio202
Dispnia
evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar; durao: desde o incio dos sintomas e durao das crises; fatores desencadeantes: tipos de esforos, exposies ambientais e ocupacionais, alteraes climticas, estresse, etc.; comparao: sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no peito, etc; nmero de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e meses; intensidade: avaliada com emprego de
escalas apropriadas e medidas de repercusso sobre
a qualidade de vida; fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitaes, etc.; fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posies assumidas e relao com o decbito.
A avaliao da intensidade da dispnia um
elemento importante tanto em condies clnicas como
em experimentais. Ao longo dos ltimos anos, inmeras escalas tm sido desenvolvidas e propostas com
essa finalidade. Inicialmente, contudo, necessrio que
se faa uma distino entre os conceitos de dispnia
atual e dispnia usual. A primeira condio reflete
as caractersticas do sintoma num momento preciso
como, por exemplo, durante ou aps a corrida em esteira. A segunda diz respeito s limitaes provocadas pelo sintoma na execuo de atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.
Algumas escalas adequadamente validadas
para avaliao da dispnia atual so a analogicovisual,
a numrica e a escala de Borg modificada(10,11,12) (Figura 2). Exemplos de condies onde elas podem ser
100 mm
Nenhuma
Mxima
Escala Numrica
0
Nenhuma
10
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhuma
Muito, muito, leve
Muito leve
Leve
Moderada
Um pouco forte
Forte
Muito forte
Muito, muito, forte
Mxima
Mxima
203
Descrio
I nt e r r o mp e a ma r c ha p a r a r e s p ir a r a p s
c a minha r e m to rno d e 1 0 0 me tro s o u a p s
andar poucos minutos no plano.
A d is p n ia imp e d e a s a d a d e c a s a o u
apresenta dispnia ao vestir- se ou despir- se.
*Baseada na referncia 1
aliviado, parcial ou totalmente, com a elevao da poro superior do trax pelo uso de um nmero maior de
travesseiros ou pela elevao da cabeceira da cama.
Classicamente, surge em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda e associada com o
estabelecimento de congesto pulmonar. Nessas condies, a presena de congesto pulmonar leva a rpidas alteraes da complacncia pulmonar, promovendo aumento do trabalho dos msculos respiratrios, com
conseqente surgimento de dispnia. A queda da complacncia pulmonar atribuda a elevaes da presso hidrosttica intravascular (coluna de sangue situada abaixo do nvel cardaco) nas regies dependentes
do pulmo, que acabam por ocupar reas mais extensas, quando a posio deitada assumida(16). Embora
mais freqente em cardacos, a ortopnia tambm pode
ser observada em pacientes com asma ou DPOC. Ela
tambm uma queixa caracterstica de indivduos portadores de fraqueza da musculatura diafragmtica
como, por exemplo, pacientes com doenas neuromusculares. Nessa situao, o decbito dorsal leva elevao das vsceras abdominais, que acabam por se
opor s incurses inspiratrias diafragmticas.
Dispnia paroxstica noturna - o nome dado
situao na qual o paciente tem seu sono interrompido por uma dramtica sensao de falta de ar, levando-o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar uma rea da casa mais ventilada, visando obter
alvio da sbita sensao de sufocao(16). Pode estar
presente ainda sudorese profusa. Dispnia paroxstica
noturna uma condio comum em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda. Nesses casos, admite-se que, durante o sono, a reabsoro do
edema perifrico leve hipervolemia sistmica e pulmonar, com conseqente agravamento da congesto
pulmonar. As sobrecargas hemodinmicas, que ocorrem em uma fase particular do sono, chamada de fase
dos movimentos rpidos dos olhos (REM), podem contribuir para o agravamento da congesto pulmonar e
facilitar o surgimento desse tipo de dispnia. No sono
REM, documenta-se grande estimulao dos nervos
simpticos sobre o sistema cardiovascular.
Asma cardaca - um termo inapropriado, usado para designar a queixa de chiado no peito e a presena de sibilos em pacientes com insuficincia cardaca esquerda e sintomas de dispnia. Habitualmente, tais achados so encontrados em indivduos com
ortopnia e dispnia paroxstica noturna. Admite-se que
o estreitamento das pequenas vias areas por edema
da mucosa e reflexos gerados a partir de receptores
Dispnia
nervosos, localizados no interstcio pulmonar, com conseqente broncoespasmo, estejam envolvidos na gnese de tais fenmenos.
Platipnia - o nome dado sensao de dispnia, que surge ou se agrava com a adoo da posio ortosttica, particularmente em p. Classicamente, esse fenmeno ocorre em pacientes com quadros
de pericardite ou na presena de shunts direito-esquerdos. Nesta situao, pode vir acompanhada de
ortodeoxia, ou seja, queda acentuada da saturao
arterial de oxignio com a posio em p. Platipnia e
ortodeoxia so achados clssicos da sndrome hepatopulmonar, que se estabelece secundariamente presena de dilataes vasculares intrapulmonares.
Trepopnia - a sensao de dispnia, que
surge ou piora em uma posio lateral, e desaparece
ou melhora com o decbito lateral oposto. uma queixa no especfica, que pode surgir em qualquer doena, comprometendo um pulmo mais intensamente do
que o outro. Exemplos dessa condio seriam a ocorrncia de derrame pleural unilateral ou paralisia
diafragmtica unilateral.
5- RITMOS RESPIRATRIOS
A observao atenta dos pacientes, durante o
exame fsico do trax, pode revelar a presena de al-
Taquipnia
Ritmo de Cantani
Dispnia Suspirosa
Ritmo de Kussmaul
Ritmo de Biot
Ritmo de Cheyne-Stokes
205
incurses por minuto. Pode surgir em inmeras situaes, tais como presena de leses neurolgicas, depresso dos centros respiratrios por drogas (opiides,
diazepnicos), precedendo a parada respiratria em
casos de fadiga dos msculos respiratrios, etc.
Apnia - a interrupo dos movimentos respiratrios por um perodo de tempo prolongado. Assim, por exemplo, pacientes com diagnstico de sndrome da apnia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias
cardacas e morte. Evidentemente, indivduos em
apnia necessitam de suporte respiratrio ou ento
progrediro para bito.
Dispnia suspirosa - Consiste na presena
de inspiraes profundas, espordicas, em meio a um
ritmo respiratrio normal.(Figura 3) Costuma aparecer em indivduos com distrbios psicolgicos ou pela
simples emoo.
Ritmo de Cantani - Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratrios, de
modo regular, secundariamente presena de acidose
metablica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose
diabtica ou insuficincia renal. (Figura 3) medida
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - CURLEY FJ. Dyspnea. In : IRWIN RS; CURLEY FJ &
GROSSMAN RF, ed. Diagnosis and treatment of
symptoms of the respiratory tract. Futura Publishing,
Armonk, p. 55-115, 1997.
2 - AMERICAN THORACIC SOCIETY. Dyspnea: mechanisms,
assessment, and management: A consensus statement. Am
J Respir Crit Care Med 159: 321-340, 1999.
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Dispnia
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