Royal & SunAlliance Seguros

Sucursal So Paulo
Av. das Naes Unidas, 12995 / 4 andar
Brooklin Novo 04578 000
So Paulo SP Brasil
Tel: + 55.11.3365.0650
Fax: + 55.11.5505.2115

AUTORIZAO PARA CRDITO EM CONTA CORRENTE COM QUITAO DE

INDENIZAO DE SINISTROS E SUB-ROGAO DE DIREITOS
Sinistro:
Segurado:
Aplice:
Cobertura:

Processo n:
Natureza:
Data da ocorrncia:
Analista:

_____________________________________________________, devidamente inscrito

(a) no CPF/MF sob o n. __________________________, na qualidade de
Segurado\Beneficirio e\ou Representante legal, autoriza a Royal & SunAlliance Seguros
Brasil S/A, a creditar em sua conta corrente abaixo indicada, indenizao decorrente do
sinistro acima mencionado mediante observaes constantes nas Clusulas Gerais e
Especiais do seguro contratado.

Cdigo do Banco:
Conta Corrente:
Nome da Agncia:

Nome do Banco:
N da Agncia:
CPF\CNPJ:

(*) No sero aceitas conta-poupanas ou contas exclusivas para recebimento de beneficios do INSS

Observaes:
1. O deposito no ser realizado em conta corrente cuja titularidade no seja do
segurado;
2. A presente autorizao no obriga a Seguradora ao pagamento, seno depois de
devidamente ratificada pela mesma;
O Segurado, Beneficirio e/ou Representante Legal, abaixo assinado, declara sob pena de
perda de direitos, que as informaes prestadas so exatas em todos os seus detalhes e
ocorrendo eventual erro, omisso ou equivoco nas informaes prestadas, que no de
responsabilidade da Seguradora qualquer novo pagamento da obrigao principal ou
acessria.
Obriga-se ainda, a fornecer Seguradora ou facilitar o seu acesso a toda espcie de
informaes sobre as circunstncias e conseqncias do sinistro, bem como, documentos
necessrios a apurao dos prejuzos e determinao da indenizao.
Em virtude do respectivo depsito, diretamente na conta do Segurado, Benficirio e\ou
Representante Legal, este d, atravs do presente termo ROYAL & SUNALLIANCE
SEGUROS (BRASIL) S.A, plena, rasa, geral, irrevogvel e irretratvel quitao para mais
nada lhe reclamar com base no acima exposto ou em decorrncia do mesmo, servindo o
comprovante de depsito em conta para todos os fins de comprovao de quitao do
valor mencionado no mesmo.

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Fax: + 55.11.5505.2115

Aps este pagamento a ROYAL & SUNALLIANCE SEGUROS (BRASIL) S.A, ficar subrogada at o limite do valor indenizado e seus gastos, em todos os direitos, demandas,
aes e reclamaes do presente Segurado, Beneficirio, Representante Legal e\ou das
Empresas e Pessoas seguradas contra aqueles que por ato, fato, ao, omisso,
negligncia, impericia, imprudncia, erro, dolosa ou culposamente, tiverem causado os
prejuzos ou que para ele tenham concorrido, ou ainda contra aqueles que de alguma e
qualquer forma e modo forem responsveis pela reparao civil, contratual ou criminal dos
danos ocasionados ou reposio dos bens danificados.

Local e Data:
____________,____de_______________ de 2.____.

Assinatura do Segurado e/ou Beneficirio

____________________________________________