ARTIGO ARTICLE

Anlise das equipes de referncia em sade

mental: uma perspectiva de gesto da clnica
Analysis of patient referral teams in mental health:
a clinical management perspective

Lilian Miranda 1
Rosana T. Onocko-Campos

Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.

Correspondncia
L. Miranda
Departamento de Medicina
Preventiva e Social, Faculdade
de Cincias Mdicas,
Universidade Estadual de
Campinas.
Rua Pedro Amrico 134,
apto. 601, Rio de Janeiro,
RJ 22211-200, Brasil.
limiranda78@hotmail.com

Abstract

Introduo

The study used a qualitative, evaluative, and

participant methodology based on Gadamers
hermeneutics and the constructivist paradigm.
The aim was to analyze the arrangement called
patient care teams for treatment of psychotic
patients in the context of Community Mental
Health Services (CMHS). Data were collected in
two cycles of 18 focus groups including health
professionals, users, and family members at six
CMHS III, including eight in-depth interviews
with users of these services and two workshops
aimed at developing a guide to evaluate CMHS
practices. The arrangements functions were described, emphasizing that the referral teams serve
as clinical management levels, fostering followup of patients unique needs in the field, through
interdisciplinary work. This requires sustaining
an ethical stance based on respect for otherness
and clinical case work-up.

As polticas pblicas brasileiras esto estruturadas a favor do avano da Reforma Psiquitrica

e da configurao de redes de ateno que garantam o acesso qualificado. Nesse contexto,
prope-se que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) sejam responsveis pela organizao
da rede de Sade Mental, posicionando-se como
uma referncia para os demais servios nas questes que envolvem sofrimento mental 1. Tal posicionamento exige que esses servios respondam
a dois mandatos: cumprir com sua funo de
sade pblica, respondendo na cultura pelo endereamento da loucura, e faz-lo segundo uma
clnica sustentada no acolhimento e no acompanhamento singular da construo subjetiva feita
por cada paciente 2.
A complexidade que envolve o trabalho
proposto aos CAPS exige a criao de arranjos
que facilitem a aproximao singularizada entre profissionais, pacientes e territrio de vida
destes, possibilitando a construo e o acompanhamento de projetos teraputicos sensveis
s necessidades peculiares a cada sujeito na
relao consigo, com o seu sofrimento, com o
CAPS e com o meio social que habita 3. Um dos
arranjos destinados a tal finalidade o trabalho
de referncia, organizado atravs de profissionais ou equipes de referncia 4. Seu funcionamento baseia-se na formao de vnculo entre
usurios e profissionais e na co-construo do

Patient Care Team; Mental Health Services; Clinical Governance

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tratamento 5, de tal modo que, mediante a elaborao compartilhada do projeto teraputico,

um profissional ou um grupo deles toma para si
os encargos do acompanhamento do paciente
em suas diferentes facetas, tais como questes
emocionais, familiares, educacionais, habitacionais, laborais e financeiras 6.
Material elaborado pelo Ministrio da Sade
explicita que cabe ao terapeuta de referncia, em
contnuo dilogo com sua equipe tcnica e com o
usurio, monitorar junto deste o seu projeto teraputico individual, fazer contatos com a famlia
do paciente e avaliar periodicamente as metas
traadas 1. Recente trabalho avaliou 78,88% dos
CAPS existentes no pas e aponta que 49% destes trabalham a partir do tcnico de referncia
e 31,8% utilizam o modelo de mini-equipes de
profissionais de referncia como dispositivos de
acompanhamento dos projetos teraputicos individualizados 7.
A despeito da ampla utilizao desse arranjo,
bem como de sua importncia para a viabilizao
do tratamento, ainda so escassos os trabalhos
que avaliam sua implantao e funcionamento,
bem como balizamentos ticos e conceituais que
o sustentam 6,8.
No contexto internacional, o arranjo cujas
funes se aproximam daquelas delegadas s
equipes de referncia o Case Management.
Trata-se de um processo em que um profissional, ou uma equipe, toma para si a responsabilidade de sustentar um relacionamento de suporte com um paciente no seu ambiente, identificando e assegurando-lhe a gama de recursos
internos e externos essenciais para a vida em
sociedade. Evidenciou-se que contribui para diminuir drasticamente o nmero de internaes
psiquitricas e aumentar a qualidade de vida
dos pacientes 9.
Nos Estados Unidos, as abordagens teraputicas do Case Management dividem-se entre
Brokering Case Management e Clinical Case Management. Para o primeiro, a equipe responsvel pela insero do paciente no meio extra-hospitalar, favorecendo as adaptaes necessrias.
J no segundo, os profissionais se colocam como
terapeutas primrios, realizando aes de gerenciamento e de teraputica clnica. Uma das vantagens do arranjo sua flexibilidade para com as
necessidades dos usurios, adotando uma abordagem multidisciplinar e orientaes teraputicas que almejam a reinsero social do paciente
e no apenas a remisso de sintomas 10.
Nesse artigo apresentamos os resultados de
uma pesquisa cuja pergunta central diz respeito
ao modo como o trabalho das equipes de referncia vem sendo efetuado na rede de CAPSIII de
uma cidade brasileira de grande porte, segundo a

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perspectiva de profissionais desses servios e de

usurios e familiares nela assistidos. Interrogamo-nos acerca da dinmica de trabalho que vem
sendo desenvolvida pelas equipes de referncia e
da clnica. Nosso objetivo construir uma reflexo acerca das potncias e limites desse arranjo
na organizao do processo de trabalho e na prtica clnica, quando envolve pacientes psicticos,
no contexto dos CAPS.

Mtodo
Este trabalho utilizou uma metodologia qualitativa e participante, baseada na Hermenutica Gadameriana 11,12 e no paradigma construtivista 13.
Trata-se de um subprojeto da Pesquisa Avaliativa
de uma Rede de Centros de Ateno Psicossocial:
Entre a Sade Coletiva e a Sade Mental 14. Nesse
subprojeto estudamos, especificamente, o trabalho desenvolvido pelas equipes de referncia nos
CAPSIII da cidade de Campinas, So Paulo, nos
seus aspectos clnicos e organizacionais.
O paradigma construtivista baseia-se numa
perspectiva relativista que considera que a verdade construda por consensos, e a pesquisa
fruto de interaes e reconstrues mtuas entre objeto, investigador e realidade estudada 13.
A metodologia hermenutica envolve contnua e
dialtica anlise, estruturada atravs de processos em que o pesquisador busca compreender os
sentidos produzidos pelos sujeitos, priorizando
aquilo que lhes consensual, e indica uma unidade de sentido. Entende-se que os sujeitos so
histricos e sua linguagem limitada ao tempo e
ao espao em que foi construda, sendo necessrio considerar o contexto de produo e as tradies que o sustentam. Esse contexto permanece
como um pano de fundo durante toda a pesquisa, porque o objeto no dele recortado, mas
destacado 11,12. Na pesquisa que vimos apresentando, o objeto de estudo o trabalho das equipes de referncia, destacado do contexto de uma
rede de CAPSIII comprometida com o avano
da Reforma Psiquitrica. Portanto, as equipes de
referncia so analisadas em sua interao com
esses servios e a rede que os contempla.
Procedimentos utilizados na coleta de dados
Duas rodadas de seis grupos focais 15, com
cerca de 12 profissionais cada, de categorias diversas, agrupados por CAPSIII. Tratou-se de um
grupo por cada CAPSIII da cidade.
Duas rodadas de um grupo focal, composto
por dois profissionais de cada CAPSIII da cidade.
Duas rodadas de um grupo focal constitudo
por dois usurios de cada CAPSIII da cidade.

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Duas rodadas de um grupo focal constitudo

por dois familiares de usurios de cada CAPSIII
da cidade.
Oito entrevistas em profundidade com, pelo
menos, um usurio de cada CAPSIII da cidade.
Duas rodadas de uma oficina de construo
de parmetros sobre o tema Projeto Teraputico
Individual e Trabalho de Referncia 14.
Seleo dos sujeitos de pesquisa
Para a composio dos grupos focais, utilizamos amostra intencional. O critrio de incluso
dos profissionais foi a insero de mais de seis
meses no servio e o interesse em participar da
pesquisa. Solicitamos o comparecimento de representantes das diferentes categorias de nvel
superior e mdio que trabalhassem diretamente
na assistncia. O critrio de homogeneidade foi
o local de trabalho. Compareceram mdicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos e
tcnicos de enfermagem.
Para o grupo focal que tratou especificamente
do trabalho de referncia, utilizamos os mesmos
critrios. Embora tivssemos convidado todas as
categorias profissionais, apenas psiclogos e mdicos se interessaram por participar. As equipes
justificaram o desinteresse dos outros profissionais, assinalando que estes j tinham comprometido sua agenda com a participao dos grupos focais que aconteceram anteriormente.
O critrio de escolha dos usurios tanto para
os grupos, como para as entrevistas, foi o interesse em participar da pesquisa e a experincia
de utilizao do leito noite no CAPS. Especificamente para as entrevistas, tambm foi critrio de
incluso o psicodiagnstico de psicose, segundo
a avaliao da prpria equipe. O critrio de incluso dos familiares foi o interesse em participar da
pesquisa.
As oficinas foram compostas por usurios, familiares, profissionais e gestores dos CAPS, bem
como por representantes de unidades bsicas de
sade (UBS) e Centro de Convivncia, totalizando 30 participantes. Esses atores foram convidados pelos CAPS que participaram do estudo. O
critrio de seleo foi o desejo de participao.
No houve perda de sujeitos entre as duas
rodadas de grupos e oficinas. Todos assinaram
o termo de consentimento livre-esclarecido, de
acordo com a Declarao de Helsinki. A pesquisa
foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas (protocolo 396/2004) e pela Prefeitura
Municipal de Campinas. Sua realizao se deu
entre 2006 e 2008 e contou com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq; edital 07/2005) e

da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal

de Nvel Superior (CAPES; bolsa de doutorado).
Organizao do trabalho de campo
Todos os grupos focais de trabalhadores agrupados por CAPS foram conduzidos a partir de um
mesmo roteiro de questes semidirigidas, com
as seguintes temticas: formas de ateno ao
usurio em momentos de crise; projeto teraputico individual e equipe de referncia; prticas
grupais; concepo de CAPS e articulao com a
rede; formao educacional e sofrimento psquico. Neste artigo, apresentamos as discusses que
envolvem a temtica equipe de referncia. Esta
foi tratada a partir de questes sobre o modo de
organizao das equipes de referncia, a funo
dos profissionais de referncia no tratamento
dos pacientes, a forma de construo do projeto
teraputico, as atividades prprias do trabalho
de referncia, a clnica praticada a partir desse
arranjo, a relao entre as equipes de referncia e
a organizao do fluxo assistencial 14.
O grupo composto por dois profissionais
de cada CAPS teve o objetivo de aprofundar as
questes que envolvem as equipes de referncia,
abordadas nos grupos focais anteriores. Sendo
assim, retomamos apenas a parte do roteiro que
trata dessa temtica.
Os grupos compostos por usurios e familiares abordaram as temticas: vivncia da crise
e uso do leito noite, experincias de internao,
descrio do tratamento, relao com as equipes de referncia, experincia de prticas grupais e de insero em servios fora do CAPS. No
presente trabalho, apresentamos as discusses
que envolvem a temtica relao com as equipes de referncia, tratada a partir de questes
sobre o acompanhamento recebido dos profissionais de referncia e a importncia destes para o tratamento 14.
Realizamos a transcrio literal de cada grupo focal da primeira rodada e, com base nesta,
construmos uma narrativa 16 que representava
a discusso, evidenciando polmicas, consensos
e dissensos. Na segunda rodada, apresentamos
essa narrativa para os mesmos grupos, de modo
que eles pudessem valid-la e aprofundar suas
argumentaes. Com essa apresentao, fizemos
a primeira volta do crculo hermenutico, na medida em que levamos para os sujeitos narrativas
acerca de suas discusses, permitindo-lhes construir uma meta-anlise 14.
Em seguida, trabalhamos o material construdo em cada grupo focal, identificando os argumentos que apontavam dificuldades oriundas das prticas das equipes de referncia, bem
como aqueles que descreviam as vantagens

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desse arranjo e aqueles que divergiam sobre

algumas das suas funes. Categorizamos esse contedo em problemas, controvrsias e
solues e levamos o material para uma nova
anlise, efetuada em oficinas. Na primeira sesso de oficinas, os sujeitos elegeram quais aspectos necessitariam de monitoramento avaliativo. Na segunda, construram parmetros para
o trabalho de referncia. Note-se que as oficinas
ampliaram a diversidade de sujeitos, possibilitando que a construo do monitoramento
avaliativo fosse pactuada com outros atores da
rede de sade 14.
A realizao de dois ciclos de grupos focais,
seguidos de dois ciclos de oficinas, permitiu-nos
construir a anlise do material junto dos sujeitos
de pesquisa, num processo de contnua reviso
dos argumentos. Assim, procuramos cumprir
com o postulado hermenutico de passar vrias
vezes pelo mesmo lugar, mas cada qual de latitude diferente, ampliando as possibilidades de
compreenso da realidade estudada 11.
Propusemos aos sujeitos entrevistados um
novo encontro, para a leitura de uma narrativa
que construiramos valendo-nos da entrevista.
Entretanto, eles no se dispuseram a isso, justificando que no gostariam de ouvir novamente
aquilo que haviam nos contado.
Para a anlise final dos resultados, fizemos
outra volta hermenutica, propondo um dilogo
entre as narrativas produzidas nos grupos, oficinas e entrevistas com as tradies tericas do
campo da sade mental e da psicanlise. Para isso, identificamos os principais ncleos argumentais de cada uma dessas narrativas e os dividimos
segundo as categorias: formas de organizao do
arranjo; funes e tarefas a ele associadas; clnica
e organizao da assistncia.
A seguir apresentamos os resultados construdos atravs de todos os procedimentos citados.
Ressalte-se que destacamos dos grupos focais
apenas as discusses que versavam sobre o trabalho das equipes de referncia. As oficinas e entrevistas j tinham essa temtica como central.

Resultados
A cidade estudada possui 1.064.669 de habitantes e est dividida em cinco Distritos Sanitrios,
cada qual com, pelo menos, um CAPSIII. Ao todo, so 49 UBS, 27 das quais contam com profissionais de sade mental. H ainda um CAPSi,
dois CAPSad, 38 servios residenciais teraputicos (gerenciados pelos CAPS III), trs enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, Servio de
Urgncia com psiquiatra, Ncleo de Oficinas de
Trabalho e cinco Centros de Convivncia. Ca-

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da CAPSIII referncia para o atendimento de

sade mental de seu Distrito Sanitrio e realiza
trabalho de apoio matricial nas UBS. Os pacientes procuram os CAPS por demanda espontnea
ou por meio de encaminhamentos, podendo se
vincular a outros servios, conforme seu projeto
teraputico 17.
Formas de organizao do arranjo
Os CAPS analisados adotam o modelo de equipes
de referncia, organizando seu trabalho de diferentes formas. Trs deles trabalham com trios de
referncia, compostos por um profissional universitrio, no mdico, e outros de nvel mdio.
Cada trs trios compem uma equipe de referncia, que acompanhada por um mdico e se
configura como espao de discusso dos casos.
O acompanhamento dos pacientes realizado
pelos membros do trio.
Dois CAPS trabalham com o modelo de equipes de referncia compostas por profissionais
universitrios de diferentes categorias e tcnicos
de enfermagem. Dentro dessas equipes, cada
profissional universitrio no mdico a referncia mais prxima para determinado nmero
de pacientes. O mdico acompanha todos os pacientes da sua equipe, embora no seja referncia especfica de nenhum deles. Os tcnicos de
enfermagem participam ativamente do trabalho
de referncia, mas sempre acompanhando profissionais universitrios. Nessas composies, h
uma diviso de responsabilidades e tarefas, e os
possveis conflitos no foram explicitados pelos
grupos. Assim, alm de espao de discusso de
casos, a equipe se configura como organizao
privilegiada para o compartilhamento das diferentes funes que cada paciente requer.
Um dos CAPS trabalha com o modelo de
equipes de referncia, sem delegar profissionais
de referncia especficos para cada paciente. Todos os profissionais compartilham as atividades
e responsabilidades que envolvem o tratamento
dos usurios da sua equipe.
Essa diversidade na conformao do arranjo
reconhecida pelos profissionais dos diferentes
CAPS. Entretanto, de forma geral, as principais
funes, os problemas e as potencialidades atribudos ao trabalho de referncia coincidiram no
discurso dos sujeitos de pesquisa dos vrios servios. Sendo assim, optamos por apresentar os
resultados sem diferenci-los segundo o tipo de
organizao do arranjo.
Funes e tarefas associadas ao arranjo
Os profissionais defendem que o modelo de equipe de referncia til para viabilizar a discusso

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interdisciplinar dos casos e o compartilhamento das responsabilidades. Contribui para que os

usurios formem laos afetivos com mais de um
tcnico e para que este evite sua prpria cronicidade, uma vez que questionado por outras
concepes cientficas e chamado a desenvolver
prticas que ultrapassam seu ncleo profissional.
Um profissional diz: ...tem que gostar de estar l
e disponvel, porque (...) a gente l profissional
de referncia, vai muito alm do meu ncleo; eu,
como psicloga, no era pra dar banho e eu dou
banho....
Em outro grupo, no entanto, embora admitam certa polivalncia, inerente ao referenciar,
os profissionais asseveram que o campo de trabalho no pode suportar qualquer mistura e explicitam o incmodo com a indeterminao de
papis, para os quais nem sempre tiveram uma
formao especfica.
Os grupos no indicam atividades que sejam
desenvolvidas prioritariamente por uma categoria ou outra, com exceo da prescrio mdica.
O trabalho de cada tcnico parece ser mais direcionado pelas necessidades do paciente do que
por seu ncleo de formao, o que avaliado,
concomitantemente, como um fator de potncia
e angstia. Ainda que no tenhamos feito uma
categorizao de resultados pautada pela diferenciao de categorias profissionais, pudemos
identificar que os tcnicos de enfermagem foram
aqueles que mais mostraram preocupao com
a falta de formao para atividades que exigem
contato afetivo intenso com os pacientes.
Clnica e organizao do servio
Os profissionais designam o tcnico de referncia
como o piv, o chave, o corao do CAPS.
Explicam que ele tem a funo de articulao do
tratamento junto ao paciente, identificando as
necessidades, desejos, limites e possibilidades
deste, em diversos mbitos. Reconhecem que
esperado que a equipe de referncia facilite a
circulao do paciente entre os diversos profissionais, contudo sempre h um ou dois deles de
quem cada usurio mais prximo.
Ao discutir as diferentes configuraes do
arranjo, os profissionais concluem que a direo clnica que deve determinar se o trabalho se
estrutura a partir do modelo de um ou dois profissionais de referncia centrais, ou a partir da
equipe, com as funes diludas. Portanto, entendem que as diversas configuraes possuem
vantagens, conforme as necessidades de cada
paciente. Porm, contam que h grande dificuldade em formar redes dentro e fora do CAPS,
ainda que se trabalhe em equipe de referncia.
Afirmam que comum que o profissional de

referncia seja ...responsabilizado pela vida do

paciente e no apenas pelo seu tratamento..., ou
que ...a equipe deposite nele tudo que difcil
para ela lidar coletivamente.... Nessas situaes,
bastante frequentes, como se dissessem uns
aos outros toma que o filho seu, o que lhes
representa risco de praticar formas de controle
sobre o usurio.
A constituio de redes externas ao CAPS
reconhecida como essencial, mas de difcil sustentao, devido escassez de recursos comunitrios e sobrecarga do trabalho (associada,
principalmente, ao grande nmero de pacientes). Vrios profissionais fazem apoio matricial
nas unidades bsicas e despendem esforos para
o compartilhamento de aes junto a servios do
territrio dos pacientes. Entretanto, avaliam que
essas iniciativas so insuficientes e entendem
que as UBS tambm se encontram sobrecarregadas, tendo pouco tempo para a construo de
um trabalho compartilhado com o CAPS e apresentando dificuldades em destinar a ateno devida aos pacientes de sade mental.
Segundo esses sujeitos, a natureza e a diversidade de funes que envolvem o trabalho dos
profissionais de referncia constituem outro aspecto que dificulta a sustentao da clnica. Dentre essas funes, encontram-se as denominadas
de burocrticas, tais como preenchimento de
APACs (Autorizao de Procedimentos de Alta
Complexidade) e formulrios para aquisio de
benefcios, e aquelas ligadas sobrevivncia dos
usurios, como aquisio de documentos pessoais, alimentao e moradia.
Quando no discutidas e compartilhadas, essas prticas acarretam sobrecarga de trabalho e
sofrimento. Segundo os profissionais, ...a equipe
ou o profissional de referncia vo responder pelo
tratamento do ponto de vista prtico, vo gerenciar mesmo. (...) Mas, cada profissional escolhe
se prefere responsabilizar-se apenas pelas questes prticas, sendo puramente burocrtico, ou se
pretende oferecer um contorno clnico para suas
condutas....
Para os familiares, a disponibilidade dos profissionais e o acompanhamento de necessidades
cotidianas e situaes de crise so os fatores que
definem o trabalho das equipes de referncia.
Eles percebem que os tcnicos de referncia so
aqueles mais prximos do paciente e valorizam
a possibilidade de serem atendidos, sempre que
necessrio, por profissionais com quem esto
vinculados. Destacam a importncia de contarem com assistncia s necessidades cotidianas,
como preenchimento de formulrios e, em sua
maioria, dizem frequentar o CAPS principalmente nos momentos de crise do usurio. Nessas situaes, com o profissional de referncia que

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conversam sobre os problemas que esto vivenciando e as providncias necessrias.

Os usurios pouco falam das equipes de referncia (constituda pelos profissionais), mas discorrem enfaticamente acerca de uma atividade
teraputica grupal, denominada grupo de referncia. Trata-se de um espao formal, de encontros semanais, entre parte dos profissionais e dos
usurios de uma mesma equipe de referncia.
Dizem que nesse grupo que ficam sabendo
como est a vida do outro, pois compartilham
experincias.
Identificam um ou dois profissionais como os
seus referncias e reportam-se a outros como
da sua referncia, aludindo equipe de referncia. Explicam que o profissional de referncia
pessoa com quem conversam e tomam decises.
Foi quem os recebeu no CAPS, percebe quando
no esto bem ou no vo ao servio, faz visitas
em casa, conversa com a famlia, indica leito noite, visita-lhes nas internaes hospitalares, ajuda
a conseguir benefcios, procurar trabalho e lugar
para viver.
A realizao de tantas funes parece ser facilitada pela organizao em equipe de referncia, j que esta permite que os profissionais se
alternem de modo que um deles sempre esteja
no servio. Uma paciente pontua: Eu diria que
o grupo [equipe] de referncia um determinado
nmero de pessoas que cuidam da gente. Se um
funcionrio tira frias, ou se ausenta, h outra
pessoa com quem voc pode contar.... Para que
as equipes de referncia funcionem dessa forma,
identificamos dois fatores fundamentais: a constncia do acompanhamento e a disponibilidade
dos profissionais em acompanhar os pacientes
nas diversas questes que lhes so necessrias.
Assim, a mesma usuria continua: ...A relao
que eu tenho com as psiclogas da minha referncia diferente daquela que tenho com outros
profissionais do CAPS. Os outros no me conhecem; se eu vou conversar com eles, preciso contar
toda a minha histria novamente. E, para mim,
isso no d certo.
Atravs desse acompanhamento constante,
outro fator valorizado pelos usurios a possibilidade de serem percebidos singularmente, ainda
que nem sempre consigam expressar aquilo que
esto sentindo. Uma paciente pondera: ...uma
referncia que conhece a paciente, por conversar
com ela h muito tempo, poder perceber que alguma coisa est errada, como um pensamento de
suicdio.... J outra paciente assevera que, para
ter tal percepo, a profissional de referncia ...
precisa acreditar nas verdades do paciente. No
pode ir dando sentena....
Todos os pacientes evidenciam ter relaes
de intensa proximidade e confiana com seus

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profissionais de referncia, com quem contam

para diversos tipos de mediao da vida cotidiana. Todavia, tal proximidade apresenta alguns
riscos de prticas controladoras. Uma paciente
conta: Referncia uma pessoa que toma conta
da gente. Ela toma conta de mim, ela minha responsvel, ela que comanda tudo direitinho o que
eu tenho que fazer, ela que arrumou o benefcio
para mim, que fica com o dinheiro, que controla
tudo.
Por um monitoramento avaliativo
A realizao das oficinas permitiu que os sujeitos analisassem esses resultados e construssem
alguns parmetros para a avaliao contnua
daqueles aspectos eleitos como problemticos.
Assim, propuseram formas de acompanhar o
trabalho de referncia no cotidiano dos servios,
pautadas nas seguintes questes:
Qual a porcentagem de pacientes que tiveram seu caso discutido no ltimo ano?
Quantas dessas discusses incluram o paciente e sua famlia?
A equipe de referncia discute, pelo menos,
dois casos por semana?
Os pacientes so atendidos, em grupo ou individualmente, por outros profissionais alm do
seu profissional de referncia e do seu mdico?

Discusso
Sabemos que a organizao de uma equipe no
garante a comunicao efetiva entre seus componentes nem, tampouco, a aproximao destes com os usurios. Os profissionais parecem
pontuar essa problemtica quando dizem sentirse excessivamente responsabilizados pelo caso, embora trabalhem em equipe de referncia
e reconheam situaes de compartilhamento.
Nesse sentido, alguns autores sugerem que o
funcionamento das equipes requer permanente
construo de pontes que permitam o trfego
entre os profissionais, de tal modo que coloquem
afinidades e diferenas em contato, sem neglas ou emudec-las 6. Quando desobstrudo, esse
trfego permite que os pacientes circulem pelo
servio e pelos trabalhadores, encontrando distintos espaos de expresso e acolhimento para
as suas experincias 18.
Indicamos que o sustentculo principal dessas pontes seja a construo do caso clnico, a
qual permite que o paciente delineie os caminhos que permeiam seu tratamento e indique
suas necessidades, ao seu modo 18, tal como uma
usuria recomenda ao afirmar que o profissional de referncia precisa acreditar nas verdades

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do paciente. Esse trabalho exige um saber-fazer

pautado nas relaes cotidianas que envolvem a
vida do paciente e, por isso, no pode ser completamente governado por planos pr-definidos.
necessrio que o profissional suspenda seus
saberes e tenha pacincia e perseverana para
acompanhar os passos do usurio no seu mundo
social, ajudando-o a ampliar suas possibilidades
de relao, no ritmo que lhe possvel 19.
Instiga-nos identificar que profissionais e
usurios localizam a clnica em lugares distintos:
enquanto estes sentem-se cuidados quando recebem ajuda para a mediao da vida cotidiana,
aqueles questionam-se acerca de tais prticas,
entendendo que elas requerem um contorno
clnico, e incomodam-se com a possibilidade de
que se transformem em assistencialismo. Tal incmodo anunciado tanto pelos tcnicos universitrios, quanto por aqueles de nvel mdio,
que explicitam a sensao de que o campo no
pode admitir tanta mistura.
Alguns autores nos ajudam a lidar com esse
contraste, defendendo que o trabalho clnico do
profissional de sade mental poltico e se faz
a partir das relaes cotidianas do paciente, devendo instig-lo a aumentar sua autonomia, favorecendo, concomitantemente, transformaes
sociais, de modo que os espaos de convvio com
a diferena possam se ampliar 19. Desconsiderar tal articulao incita prticas disciplinares e
prescritivas, por serem desvinculadas da experincia vivida e significada pelo paciente 3.
Sendo assim, vale questionar se os profissionais no estariam destinando demasiadamente
seus investimentos para o cotidiano do CAPS, em
detrimento da construo de um trabalho compartilhado com a ateno bsica, por exemplo.
No obstante os trabalhadores relatarem a realizao de apoio matricial em UBS, identificamos
que a clnica dos pacientes psicticos permanece
localizada dentro do CAPS e, em certa medida,
dissociada de prticas radicadas no territrio dos
pacientes. Esse quadro evidenciado pelos familiares que reconhecem nos tcnicos de referncia
sua nica fonte de ajuda. Observe-se que essa
forma de organizar o trabalho pode favorecer o
excesso de responsabilizao dos profissionais
de referncia, tal como eles mesmos se queixam.
Notemos, entretanto, que os profissionais
que participaram da pesquisa reclamam que,
muitas vezes, no contam com o apoio de atores
fora do CAPS. Logo, preciso considerar tambm
a necessidade de aes da poltica de sade e de
intersetorialidade que ofeream recursos para o
trabalho junto ao territrio.
Faz-se necessrio, ainda, reconhecer a complexidade que envolve a construo de um trabalho prximo ao usurio e, simultaneamen-

te, compartilhado com profissionais de dentro

e fora do CAPS. Tal complexidade exige que a
equipe disponha de espaos de superviso institucional para analisar suas defesas inconscientes e tratar dos sofrimentos inerentes a
uma prtica que envolve relaes ntimas com
colegas e pacientes 20. Relaes estas que ocorrem num campo em que, sem se desfazer dos
ncleos disciplinares, necessrio flexibilizar
suas fronteiras, a fim de ampliar a capacidade
de compreenso e interveno sobre as necessidades globais do paciente 21.
Os aspectos que familiares e usurios valorizam do trabalho de referncia nos permitem
defender que a funo de mediao da vida cotidiana dos usurios facilitada pelo arranjo, uma
vez que, atravs deste, os profissionais devem
acompanhar seus pacientes nas diversas esferas
da vida. Assim, concepes de clnica que consideram o sujeito na sua constante relao com o
mundo social 3 instrumentalizam o profissional
de referncia a realizar tambm um importante trabalho poltico, na medida em que estimulam negociaes entre os usurios e a cidade,
contribuindo para que os sujeitos ampliem sua
capacidade de realizar trocas e dialogar com a
diferena. Consequentemente, esses profissionais participam da execuo da tarefa poltica da
Reforma Psiquitrica brasileira 19.
Observemos que, ao desempenhar a mediao do cotidiano dos usurios, no cabe ao tcnico de referncia fazer por estes, mas sim se adaptar ao ritmo e s necessidades deles, oferecendo
suporte para o contato consigo e com o outro,
bem como para as vivncias que decorrem desse
contato, estejam elas relacionadas ao ganho de
autonomia ou a sensaes de agonia e ruptura 22.
No entanto, os profissionais asseveram que esse processo lhes exige o estabelecimento de relaes muito prximas com seus pacientes, as
quais os sensibilizam para diferentes questes,
como aquelas ligadas s paixes profundas dos
usurios ou vida social destes, geralmente permeada por extrema misria. Tamanha proximidade pode levar o tcnico de referncia a assumir
atitudes onipotentes ou controladoras, correndo
o risco de controlar tudo direitinho, conforme
aponta uma usuria. Nesse contexto, ele tende
a oscilar movimentos em que fica identificado
com o paciente (de modo excessivo e patolgico)
e outros em que tenta dele se afastar, podendo
desenvolver, por exemplo, prticas burocrticas
cindidas da clnica.
Essas consideraes nos levam a supor que
o trabalho de referncia estrutura-se sobre um
paradoxo: por um lado, os pacientes precisam
de relaes singulares, em que os profissionais
se identifiquem com eles e reconheam sua sin-

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gularidade. Por outro lado, precisam tambm de

um arranjo slido, que interdite tal identificao,
quando ela no se mostra patolgica. Portanto,
imprescindvel a constante comunicao entre as estruturaes coletivas e individualizadas,
para que elas, permanentemente, sustentem-se,
desestabilizem-se e toquem-se. Esse fluxo de
movimento permite que o paciente encontre variados espaos para experimentar sua polifonia,
aloj-la e moviment-la 23. Dentre as estruturas
coletivas de sustentao, destacamos as equipes
de referncia e os servios e atores sociais de diferentes reas, como educao e servio social.
Os profissionais reconhecem que as equipes de referncia funcionam como espao de
compartilhamento dos casos e de trocas de saberes, mas tambm observam que nem sempre
elas funcionam desse modo. Salientamos que a
sustentao dos espaos de compartilhamento
nas equipes exige regularidade de encontros,
discusses e trabalho em comum, o que requer
certa escolha por parte dos profissionais de
construrem e sustentarem uma instncia coletiva de gesto da clnica. As oficinas da pesquisa
criaram parmetros para a avaliao desse trabalho, propondo a verificao do nmero casos
discutidos e de atores envolvidos nessa discusso. Contudo, tal como os profissionais indicam,
provvel que esse acompanhamento encontre
resistncias situadas nas relaes de mercado de
trabalho, nas buscas pessoais pela diferenciao
e nas angstias ligadas aos ferimentos narcsicos,
inerentes ao contato com a diferena 6. Acreditamos ser vivel lidar com esses problemas atravs
da sustentao de uma poltica pblica de sade
mental, orientada pelos princpios da Reforma
Psiquitrica, e por meio da orientao clnica indicada pelos pacientes.
Cientes da complexidade que envolve esse
trabalho, sugerimos que o profissional de referncia sustente suas prticas em alguns balizamentos ticos oferecidos pelas regras tcnicas
freudianas 24 que interditam as pretenses onipotentes de tudo escutar, entender e saber 24. Para tanto, indicamos que desenvolvam habilidade
de suportar a habitao de uma zona paradoxal,
localizada num interstcio entre sua presena
implicada junto ao paciente e sua capacidade de
ausentar-se, colocando-se em reserva 25. Assim,

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necessrio colocar-se disponvel para experimentar um contato emocional vivo com o paciente, mas, ao mesmo tempo, conseguir se ausentar, reservando a este o centro da cena. Para
tanto, pode contar com suas prprias reservas,
como as experincias pessoais, a capacitao
tcnica, a superviso 25 e tambm com a equipe
de referncia.

Concluso
Nosso material de pesquisa indica que o arranjo equipes de referncia a principal instncia
de organizao do processo de trabalho e assistncia dos CAPS estudados. Sendo assim, ele desempenha uma importante funo de gesto da
clnica desses servios, determinando modelos
de interveno junto ao usurio e rede. Independentemente da forma como o arranjo organizado, seu maior desafio permanece localizado
nas possibilidades de trocas entre os agentes envolvidos com a ateno dentro e fora dos CAPS.
Tais trocas so complexas porque envolvem elementos paradoxais, contidos em experincias de
relao com pacientes que exigem a coexistncia
de planos coletivos e individuais, internos e externos, rigorosamente ticos e espontneos.
Consideramos que as oficinas realizadas na
pesquisa auxiliam no manejo desse desafio, na
medida em que propem a constante avaliao
da capacidade das equipes de referncia em realizar a discusso coletiva dos casos e a ampliao das ofertas de encontros dos usurios com os
profissionais e outros atores de seu meio social.
Transitar entre a construo coletiva do tratamento e a relao ntima e espontnea com os
pacientes, no meio social destes, constitui a delicada tarefa dos profissionais de referncia.
No priorizamos, nesta pesquisa, a busca de
informaes acerca das especificidades das categorias profissionais no exerccio de referenciar, o
que nos impossibilitou de analisar as relaes de
poder inerentes ao trabalho de equipe. Futuros
estudos podem incrementar as construes alcanadas por nosso campo e investigar tais relaes, contribuindo para o manejo do desafio de
criar e manter trocas interprofissionais nos CAPS
e no territrio dos pacientes.

ANLISE DAS EQUIPES DE REFERNCIA EM SADE MENTAL

Resumo

Colaboradores

Esse trabalho utilizou uma metodologia qualitativa,

avaliativa e participante, baseada na Hermenutica
Gadameriana e no paradigma construtivista. O objetivo foi analisar o arranjo denominado equipes de referncia, em relao ao tratamento de pacientes psicticos, no contexto dos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS). A coleta de dados foi feita em dois ciclos de 18
grupos focais, compostos por profissionais, usurios e
familiares de usurios de seis CAPSIII, por oito entrevistas em profundidade, desenvolvidas com usurios
desses servios, e por duas oficinas de construo de
um guia para avaliao das prticas dos CAPS. Foram
indicadas as funes do arranjo, destacando que as
equipes de referncia se constituem como instncias de
gesto da clnica, propiciando o acompanhamento no
campo das necessidades singulares do paciente, atravs do trabalho interdisciplinar. Para isso, devem sustentar um posicionamento tico baseado no respeito
alteridade e na construo do caso clnico.

L. Miranda participou da coleta de dados, interpretao, concepo terica e reviso crtica do artigo. R. T.
Onocko-Campos participou da interpretao, concepo terica e reviso crtica do artigo.

Equipe de Assistncia ao Paciente; Servios de Sade

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Recebido em 23/Out/2009
Verso final reapresentada em 29/Mar/2010
Aprovado em 19/Abr/2010