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Manual MetodoMaeCanguru PDF
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Ateno humanizada ao
recm-nascido de baixo peso
MTODO ME CANGURU
Ateno humanizada ao
recm-nascido de baixo peso
MTODO ME CANGURU
Manual do Curso
Catalogao na fonte
Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana.
Ateno humanizada ao recm -nascido de baixo peso: mtodo me-canguru: manual do curso / Secretaria de
Polticas de Sade, rea da Sade da Criana. 1. edio. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
282 p.: il. (Srie A.. Normas e Manuais Tcnicos; n. 145)
ISBN 85-334-0489-1
1.Recm-nascido de baixo peso. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Sade
da Criana. III. Ttulo. III. Srie.
NLM WS 420
SUMRIO
APRESENTAO
09
INTRODUO
11
15
SESSO 1
16
SESSO 2
18
25
SESSO 3
27
SESSO 4
35
SESSO 5
46
SESSO 6
52
SESSO 7
59
65
SESSO 8
66
SESSO 9
72
SESSO 10
Anemia da Prematuridade
75
SESSO 11
Apnia da Prematuridade
79
SESSO 12
83
SESSO 13
Aleitamento Materno
97
101
SESSO 14
103
SESSO 15
115
SESSO 16
124
135
SESSO 17
Abordagem Clnica
136
SESSO 18
Desenvolvimento
141
SESSO 19
154
SESSO 20
164
167
SESSO 21
168
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
195
APRESENTAO
BARJAS NEGRI
Ministro da Sade
INTRODUO
11
INTRODUO
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Capacitar profissionais na utilizao do Mtodo Canguru, segundo a
norma do Ministrio da Sade, numa perspectiva interdisciplinar de sade
integral pais-beb.
Objetivos Especficos
Analisar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo
Peso (Mtodo Canguru) MS nos diferentes nveis de complexidade da
ateno neonatal, ressaltando os elementos bsicos do mtodo, as
caractersticas das gestantes e das purperas assistidas, as vantagens da
utilizao, as peculiaridades da aplicao, as condies clnicas dos
recm-nascidos nas trs etapas do mtodo, a importncia e as formas de
acompanhamento do beb aps a alta hospitalar e as tcnicas de
avaliao do mtodo.
Habilitar profissionais na humanizao dos cuidados hospitalares e
ambulatoriais gestante, purpera e ao recm-nascido de baixo peso,
considerando:
as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto
risco, beb em situao difcil, dentre outras);
o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me
de um beb prematuro;
as caractersticas psicofsicas do ambiente cuidador no hospital;
as influncias da atuao teraputica sobre as caractersticas psquicas e
comportamentais do RN, as interaes pais-beb, a formao do vnculo e
do apego, as caractersticas psicofsicas do ambiente cuidador familiar, a
importncia de desenvolver comportamentos especficos, como a
comunicao com a me e o estmulo amamentao.
Incentivar e orientar as famlias a prestar cuidados adequados s
gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar,
orientando-as sobre os passos iniciais da lactao, as tcnicas de
alimentao auxiliares amamentao, os procedimentos bsicos de
higienizao pessoal e do beb, os vnculos pais-beb, as formas de
contato com o recm-nascido em cada fase do mtodo, com nfase no
contato pele a pele na posio canguru, os sinais de risco para o beb, os
fatores e os sinais de risco comportamentais para a me no ps-parto,
especialmente na segunda e na terceira etapas do mtodo.
Melhorar o prognstico do recm-nascido de baixo peso,
acompanhando a evoluo de seu desenvolvimento fsico e psquico, e
identificar a necessidade de acompanhamento especializado.
O CURSO E OS MATERIAIS
Estrutura do curso
Direcionado para profissionais de nvel superior envolvidos na assistncia aos
recm-nascidos de baixo peso, sua me e sua famlia, conforme a Norma de
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso, o curso composto por
seis mdulos:
Mdulo 1
Polticas de Sade
Mdulo 2
Aspectos Psicoafetivos
Mdulo 3
Aspectos Biolgicos
Mdulo 4
Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso
Mdulo 5
Seguimento Ambulatorial
Mdulo 6
Avaliao do Mtodo Me Canguru
12
INTRODUO
Durao
O curso tem a durao de 40 horas, que sero conduzidas, consecutivamente,
em uma semana de trabalho. dividido em sesses de 30 a 50 minutos cada,
usando uma variedade de mtodos de ensino, incluindo aulas, demonstraes,
prticas clnicas, trabalho em grupos com discusso, leitura, dramatizaes e
oficinas. Haver orientao terica e, a seguir, desenvolvimento de prticas na
Unidade de Neonatologia (Unidade de Tratamento Intensivo UTI, Unidade de
Internao UI, Unidade Canguru UC) e no Ambulatrio de Seguimento.
13
POLTICAS DE SADE
MDULO 1
15
POLTICAS DE SADE
SESSO 1
16
POLTICAS DE SADE
17
POLTICAS DE SADE
SESSO 2
Objetivo:
Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de
Baixo Peso (Mtodo Canguru).
Introduo
1. Estas normas devero ser observadas nas Unidades Mdico-Assistenciais
integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade SUS. As unidades que j possuem esse sistema de atendimento
devero manter o que vm fazendo, introduzindo apenas as novas
adaptaes no sentido de melhorar a eficincia e a eficcia da ateno.
Definio
1. Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica
contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso,
de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e
suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participao dos pais no
cuidado a seu recm-nascido.
2. A posio canguru consiste em manter o recm-nascido de baixo peso,
ligeiramente vestido, em decbito prono, na posio vertical, contra o peito do
adulto.
3. S sero considerados como Mtodo Canguru os sistemas que permitam
o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da
famlia, de forma crescente e segura e acompanhado de suporte assistencial
por uma equipe de sade adequadamente treinada.
Vantagens
aumento do vnculo me-filho;
menor tempo de separao me-filho, evitando longos perodos sem
estimulao sensorial;
18
POLTICAS DE SADE
Aplicao do mtodo
O mtodo ser desenvolvido em trs etapas:
1 etapa
Perodo aps o nascimento de um recm-nascido de baixo peso que,
impossibilitado de ir para o alojamento conjunto, necessita de internao na
unidade. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os seguintes cuidados
especiais:
1.1 Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade da criana,
ressaltando as vantagens do mtodo. Estimular o livre e precoce acesso dos
pais Unidade Neonatal, propiciando sempre que possvel o contato ttil com
a criana. importante que essas visitas sejam acompanhadas pela equipe
assistencial, para que orientaes como medidas de controle de infeco
(lavagem adequada das mos), informaes sobre os procedimentos
hospitalares utilizados e as particularidades ambientais possam ser mais bem
compreendidas pela famlia.
Nessa etapa devero ser iniciadas as medidas para estmulo
amamentao. Dessa forma, ensinam-se os cuidados com as mamas, a
ordenha manual e a armazenagem do leite ordenhado. Deve-se implantar a
co-participao da me no estmulo suco e na administrao do leite
ordenhado, alm dos adequados cuidados de higienizao.
Nas situaes em que as condies clnicas da criana permitirem, dever
ser iniciado o contato pele a pele direto, entre me e criana, progredindo at
a colocao do recm-nascido sobre o trax da me ou do pai.
1.2 Ressaltar, sempre, a importncia da atuao da me e da famlia na
recuperao da criana.
1.3 Aps o parto, os primeiros cinco dias devero ser utilizados para prestar
todos esses ensinamentos me e famlia. Portanto, deve ser assegurada
purpera a permanncia na unidade hospitalar, pelo menos durante esse
perodo, recebendo todo o suporte assistencial necessrio.
1.4 Decorrido esse perodo, se a criana no preencher os critrios de
entrada na etapa seguinte (2) e houver necessidade da volta da me ao
domiclio, devero ser asseguradas purpera as seguintes condies:
19
POLTICAS DE SADE
vinda diria unidade hospitalar, onde manter contato com seu filho,
receber orientao e manter a ordenha do leite;
auxlio transporte, para a vinda diria unidade de sade;
refeies durante a permanncia diurna na unidade (lanche pela
manh, almoo e lanche tarde);
espao adequado para a permanncia, que permita descanso e possa
ser utilizado para palestras. Esse espao servir tambm para
congraamento entre mes, o que propiciar maior confiana materna;
o pai ter acesso unidade e ser estimulada sua participao nas
reunies com a equipe de sade.
2 etapa
O recm-nascido encontra-se estabilizado e poder ficar com
acompanhamento contnuo de sua me. Nessa etapa, aps o perodo de
adaptao e treinamento realizados na etapa anterior, a me e a criana
estaro aptas a permanecer em enfermaria conjunta, onde a posio canguru
ser realizada pelo maior tempo possvel. Essa enfermaria funcionar como um
estgio pr-alta hospitalar da me e do filho.
estabilidade clnica;
nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo);
peso mnimo de 1.250g;
ganho de peso dirio maior que 15g.
POLTICAS DE SADE
ambulatorial
deve
apresentar
as
seguintes
21
POLTICAS DE SADE
Avaliao do mtodo
1. Sugere-se que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
morbidade e mortalidade neonatal;
taxas de reinternao;
crescimento e desenvolvimento;
grau de satisfao e segurana materna e familiar;
prevalncia do aleitamento materno;
desempenho e satisfao da equipe de sade;
conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a
criana;
tempo de permanncia intra-hospitalar.
22
POLTICAS DE SADE
Normas gerais
1. A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente uma mudana
de atitude no manuseio do recm-nascido de baixo peso com necessidade
de hospitalizao e da atitude de sua famlia.
2. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia
intensiva neonatal nem da utilizao de incubadoras, j que essas situaes
tm suas indicaes bem estabelecidas.
3. No deve ser considerado que o mtodo objetive apenas economizar
recursos humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar a
ateno perinatal.
23
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
MDULO 2
25
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
SESSO 3
Objetivo:
Apresentar e discutir o funcionamento psquico do pai e da me durante
a gestao e no ps-parto imediato.
Introduo
A experincia de ter um filho inaugura um momento importantssimo no ciclo vital
da mulher e do homem, com grandes repercusses no meio familiar.
Conceitos bsicos
Casal grvido: entende-se como o casal homem e mulher que se dispe a
gerar e cuidar de um beb.
Parentalidade: o processo de formao da maternalidade e paternalidade,
em que ambos homem e mulher , durante o perodo gestacional, trabalham
internamente questes fundamentais no vir a tornar-se pai e me.
Beb fantasmtico: trata-se de um beb arcaico, interior, que acompanha os
pais na fantasia, desde sua mais tenra infncia. Impregnado e criado pelas
vivncias iniciais da vida de ambos pai e me , responsvel por formas de
cuidado e de representao desse novo beb, sem que os pais se dem conta
desse fenmeno.
Beb imaginrio: beb que criado, imaginado em sonhos, pensamentos e
percepes maternas e paternas, por meio da vivncia que o beb intra-tero
determina no perodo gestacional. Tambm este beb permanece apenas na
vida interna dos pais, sem tornar-se consciente.
Beb real: aquele que nasce, que dever receber todo o investimento materno
e paterno para seu cuidado e desenvolvimento. Em geral, muito diferente
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Famlia de
origem
Famlia de
origem
Homem
pai
Mulher
me
NOVA FAMLIA
Obviamente, alguns arranjos devem ocorrer, pois a cultura e os padres
diferenciados que existem entre famlias diferentes que se unem devem ser
negociados. Uma das tarefas que um novo casal enfrenta a negociao de seu
relacionamento com a famlia de origem de cada cnjuge, ao mesmo tempo
que esta deve se ajustar separao ou separao parcial de um de seus
27
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
28
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
O processo de maternalidade
Temos de lembrar que esse beb imaginrio tambm investido por diferentes
sentimentos que so prprios da gestao, especialmente a ambivalncia.
Ambivalncia que podemos detectar por meio das dvidas o momento
adequado para a vinda do beb? Quero ou no quero este beb? Est sendo
bem formado? Prefiro um menino ou uma menina? - questes estas que
acompanham especialmente a me durante o processo da gestao, dadas as
grandes transformaes que se operam em seu psiquismo nesse perodo.
Brazelton (1990) nos fala sobre algumas questes fundamentais no processo da
gestao. Em relao me, cita trs estgios que mostram associao entre o
desenvolvimento fsico do feto, mudanas no corpo materno e no psiquismo
materno. Discutiremos algumas de suas colocaes junto ao que Joan RaphaelLeff (1997) apresenta:
1. Aceitando a novidade
Durante a primeira fase aps a fertilizao, ocorre rpida proliferao celular,
com crescente diferenciao e rgos do embrio comeando a se
desenvolver. Nessa ocasio, as primeiras alteraes hormonais e metablicas
causam sintomas secundrios que a mulher pode sentir mesmo antes de saber
que concebeu ou de lembrar que seu ciclo est atrasado.
A notcia da gestao recebida pela famlia, dando incio tomada de
conscincia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas. A tarefa
mais imediata que se impe mulher a de aceitar o corpo estranho que nela
se implantou. A mulher que recm-engravidou freqentemente se sente
fisicamente ativada ou emocionalmente arrebatada, mas tambm pode se
surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada e emocionalmente
arrasada ao cair da noite. Em seu caminho para a maternalidade, so esses
sentimentos internos ou ainda as vivncias que num primeiro instante parecem
contraditrias que vo se transformando no combustvel para o trabalho que ela
deve executar durante a gestao.
2. Os primeiros movimentos
Em algum momento a partir do quarto ms de gestao, a me sente os
primeiros movimentos de seu futuro beb. Comea ento a reconhecer a
criana que est dentro dela. A placenta vai se acomodando melhor, a nusea
e a fadiga diminuem, surge uma sensao de bem-estar. Ao mesmo tempo, ela
consegue observar que seu feto est vivo, podendo coloc-lo no lugar de um
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
beb que est por vir. Trata-se do perodo gestacional mais tranqilo para a
mulher, quando a diminuio dos sintomas fsicos oferece a possibilidade de um
investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar. A barriga j
observvel, mas ainda no est desconfortvel: seu corpo ainda lhe pertence.
3. Aprendendo sobre o futuro beb
O foco muda para a criana que pode nascer. A futura me est consciente da
significativa e irresistvel mudana que est prestes a ocorrer. O ltimo ms uma
mistura de diminuio das exigncias sociais e de aumento das atividades
preparatrias pr-beb. A ansiedade tambm aumenta no af de completar
todas as providncias para o nascimento. Compromissos desempenhados to
facilmente meses atrs parecem insuperveis, com um afastamento paralelo
para dentro de si mesma. A proximidade do parto e, conseqentemente, da
chegada do beb, faz ressurgirem temores de que a criana nasa com algum
problema. Para melhor lidar com essas questes, os pais continuam
personificando o beb, e especialmente suas respostas e movimentos so
entendidos como demonstrativos de sua integridade.
4. Constelao da Maternidade
O funcionamento psquico da mulher nesse perodo mostra, assim, mudanas
intensas, num curto espao de tempo. Temos, portanto, uma nova organizao
do funcionamento psquico da mulher, que Stern (1997) to bem descreveu
como constelao da maternidade. O que ele prope que, ao engravidar, a
mulher oferece uma resposta a esse processo, por meio da criao de uma nova
organizao psquica central. Essa nova forma de se conduzir est presente
durante esse perodo e, em alguns casos, permanece mesmo aps o nascimento
do beb. Stern relata a observao desse processo especialmente nas mulheres
primparas, mas comenta que tambm ocorre nas demais gestaes.
TRILOGIA DA MATERNIDADE
Da me com
sua me
Discursos Maternos
Da me com
seu beb
Da me com
ela mesma
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
medida que esse beb vai crescendo, comeam a surgir temas centrais
relacionados a este processo:
Tema de vida e crescimento: aqui a questo central se a me ser ou
no capaz de manter o beb vivo, se ela conseguir fazer com que seu
beb cresa e se desenvolva fisicamente (isso que a faz levantar-se
noite para ver se o beb est respirando, est dormindo bem, que faz a
alimentao ser um assunto to importante para as mes). Tambm se
refere aos medos que a me tem de doenas, m-formaes durante a
gestao ou depois do nascimento. Envolve sua capacidade de assumir
um lugar na evoluo da espcie, na cultura e na famlia.
Tema de relacionar-se primrio: refere-se ao envolvimento socialemocional da me com o beb, sua capacidade de amar, de sentir o
beb, de apresentar uma sensibilidade aumentada, identificando-se com
ele para responder melhor suas necessidades. Esse tema vai estar presente
especialmente no primeiro ano de vida do beb, at que ele adquira a
fala. Inclui o estabelecimento de laos humanos, de apego, segurana e
acompanha o funcionamento materno descrito por Winnicott como
preocupao materna primria.
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
32
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
A tabela abaixo, modificada do Canadian Mental Health Association (1995), oferece melhor
compreenso:
Blues do ps-parto
Depresso ps-parto
Psicose puerperal
Freqncia
1-5/1.000 nascim.
Sintomas
humor depressivo
fadiga
insnia
ansiedade
dificuldade de
concentrao
sensao de
incapacidade para
cuidar de seu beb
sentimentos de culpa
transtornos do sono
mudanas de humor
dependncia
tristeza
ausncia de sintomas
psicticos
transtornos do sono
depresso
irritabilidade
fadiga
mudanas de humor
presena de sintomas
psicticos positivos (delrios,
alucinaes...)
Tratamento
Tratamento por
profissional de sade
mental
Tratamento por
profissional de sade
mental
O processo da paternalidade
fundamental que cada vez mais possamos observar no pai, companheiro da
me no criar e cuidar dos filhos, as implicaes que a necessidade de assumir
novas funes e papis determina em seu funcionamento psquico. A
experincia do primeiro filho, de acordo com Raphael-Leff, desperta intensas
emoes assim que o homem comea a tomar esse lugar que anteriormente era
de seu pai. Esse movimento acaba deslocando seu prprio pai para outra
gerao, ao mesmo tempo que tem incio um processo de reavaliao de suas
experincias passadas como criana em relao a seus cuidadores.
Essa reavaliao, em alguns homens, pode resultar em novas combinaes de
aspectos de sua personalidade e na elaborao de aspectos fundamentais de
seus relacionamentos anteriores, especialmente com sua figura paterna.
De acordo com Raphael-Leff, como nas sociedades industrializadas no existem
ritos para o pai durante a gestao de sua companheira, alguns sintomas fsicos
podem surgir como representantes de suas inquietaes em relao s
modificaes corporais que surgem em sua mulher: nuseas, vmitos, aumento
de peso, palpitaes, crises renais (clculo renal, por exemplo). Esses sintomas
tambm possibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
que se encontra, conseguindo ateno tambm com seu corpo. Por outro lado,
muito comumente, planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a
data prevista para o nascimento do beb.
Para Brazelton e Cramer (1990), o apego do pai para com o filho tambm
influenciado por suas experincias anteriores na infncia. Portanto, o desejo por
um filho tem incio em sua infncia, e a gestao de sua esposa apresenta-se
como um perodo muito importante para a consolidao de sua identidade
masculina.
H sentimentos ambivalentes e surgem muitas dvidas, tanto em relao a seu
papel como em relao ao beb e seu relacionamento com a esposa. Muitas
vezes sente-se excludo da relao que observa entre a mulher e o beb, mas ao
mesmo tempo preocupa-se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos
da gestao.
O resguardo couvade
This (1987) discute muito esse tema e lembra que o recm-nascido humano, na
poca da couvade, no era abandonado num bero colocado parte: era
colocado nos braos de seu pai, que cuidava dele com toda a eficcia. Este
corpo a corpo filho-pai, extremamente precoce, dava segurana criana, que
passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno, mas, ao
sublinhar esse fato geralmente esquecido pelos observadores da couvade,
afirma o autor que opomo-nos desde j queles que pensam que a couvade
no seno uma identificao com a me: a relao pai-filho essencial.
34
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
SESSO 4
Objetivos:
Abordar alguns aspectos da ligao afetiva entre os pais e seu beb
pr-termo.
Fornecer subsdios para futuras reflexes sobre como contribuir para o
processo de formao dos laos afetivos entre os pais e seu beb prtermo a partir da primeira etapa do Mtodo Me Canguru.
Maurcio Moreira
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
nvel de cortisol e este, por sua vez, afeta o crebro, o metabolismo e o sistema
imunolgico).
Perodo mais
prolongado no
tero materno
Irmos
Avs
Tios
Primos
Outros familiares
Amigos
Cuidados maternos e
paternos aps o
nascimento
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Nascimento pr-termo
Por vezes, os pais de um beb internado tm a impresso de que eles no so
importantes para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua
melhora, sobretudo quando no foram orientados sobre a importncia dos
cuidados maternos e paternos, o que pode dificultar a formao ou o
fortalecimento dos laos afetivos entre o beb e seus pais e vice-versa.
Menor permanncia
no tero materno
Predominncia de
cuidados da
Equipe de Sade
devido ao estado
do beb
Cuidados parentais
em menor quantidade
Ausncia dos irmos, avs, tios, primos,
outros familiares e dos amigos na
maioria dos casos
37
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
38
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
2
A preocupao materna primria
Nesse estado, chamado de preocupao materna primria, as mes e
tambm os pais tornam-se capazes de se colocar no lugar do beb. Isso
significa que as mes desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar
com seus bebs. Essa identificao permite que elas possam responder s
necessidades bsicas deles. A preocupao materna primria inicia-se
geralmente durante a gestao, sofre um acrscimo e continua aps o parto.
Com o passar do tempo, as mes tendem a esquecer esse estado particular que
viveram.
3) Trabalho de parto
O apoio emocional, contnuo, dado aos pais durante o trabalho de parto
influencia de modo positivo as interaes destes com o beb nas primeiras horas
aps o nascimento. Alm disso, esse apoio pode ajudar a diminuir a incidncia de
cesarianas, bem como outras complicaes do trabalho de parto, e ajudar
quanto auto-estima dos pais.
Estresse ps-traumtico e Ligao Afetiva
O estresse ps-traumtico pode ser causado por um parto longo e muito difcil.
Como conseqncia, a me pode rejeitar seu beb aps o nascimento ou
culp-lo por seu sofrimento.
Em caso de nascimento pr-termo,
devemos estar mais atentos aos
efeitos do estresse ps-traumtico
com o objetivo de facilitar a
formao e/ou o fortalecimento dos
laos afetivos.
4) Aps o nascimento
Com o fim abrupto de fuso com o
beb, esse momento de transio
marcado pelo luto do beb
imaginrio e adaptao ao beb
real, em todo nascimento. Os pais
devem superar o medo de ferir ou
machucar o beb. Eles vo tambm
buscar adaptar-se s exigncias
normais causadas pela dependncia
de seu beb.
O que vai contribuir para a formao
ou fortalecimento dos laos afetivos
aps o nascimento do beb o fato
de poder ver, tocar e cuidar do beb.
39
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb
iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranqilo e
privado junto a ele.
O CONTATO INICIAL
Pais e beb possuem uma srie de recursos internos para, juntos, lidarem com os
momentos iniciais. Logo, a principal tarefa dos cuidadores nesse momento
permitir que tais recursos naturais se desenvolvam, e no interferir
desnecessariamente.
40
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
ME E PAI PREMATUROS
Inicialmente, a principal preocupao dos pais com a sobrevivncia de seu
beb quando ele nasce antes do termo. Caso existam sentimentos de culpa, eles
aumentaro a ansiedade. Os pais temem que algo que tenham feito ou
deixaram de fazer durante a gestao seja a causa do nascimento antecipado
de seu beb.
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
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ASPECTOS PSICOAFETIVOS
43
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
44
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Por favor, se possvel, faa minha prxima alimentao coincidir com a visita de
meus pais, para que eu seja alimentado por eles.
Eu agradeo com um beijo carinhoso
Hoje eu estou contente porque vou receber meu leite em contato pele a pele
com minha me, sugando seu seio, mesmo estando com sonda.
Lembre-se: trata-se somente sugestes, no caso do beb que ainda est sendo
alimentado por sonda ou outro meio que no seja o seio materno. Certamente
voc poder criar avisos melhores e mais adequados realidade e s rotinas de
sua Unidade.
45
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
SESSO 5
Objetivos:
Incorporar o acolhimento famlia do beb segundo o Mtodo Canguru
como tecnologia necessria para a assistncia ao recm-nascido
internado em Unidade Neonatal.
Oferecer subsdios para a equipe refletir sobre as relaes que
estabelecem com a famlia no ambiente da Unidade Neonatal.
Discutir prticas facilitadoras dos laos afetivos entre pai, me e beb.
Conceitos Bsicos
Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da famlia do
beb internado na Unidade Neonatal, procurando facilitar sua insero nesse
ambiente. O acolhimento envolve uma ao no somente fsica, mas tambm
de cunho afetivo.
Comunicao Capacidade de trocar idias, transmitir mensagens, sentimentos,
atravs de gestos, sinais, verbalizaes, propiciando trocas e compreenso entre
os indivduos que compartilham uma mesma situao.
Famlia Ampliada Presena de outros membros familiares, alm do pai e da
me, que participam na ateno e no cuidado aos bebs no Servio de
Neonatologia.
Interao Social Relacionamento social por meio do qual a ao de um
indivduo influencia e determina comportamentos, sentimentos no outro, que, por
sua vez, j retorna com outra ao como produto daquela que recebeu.
Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela me ou
seu substituto ao beb.
Introduo
A internao de um beb em uma Unidade Neonatal representa, para ele e sua
famlia, uma situao de crise. Isso repercute de maneira especial no surgimento
da interao entre pais e bebs e pode interferir na formao e no
estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares.
Assim, o acolhimento to importante ao beb durante sua permanncia no
hospital deve ser estendido para seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa
situao to particular e diferente, necessita de apoio. O objetivo maior do
acolhimento o de fazer com que as experincias emocionais que ocorrem
nesse perodo sejam bem entendidas e elaboradas. A caracterstica maior desse
trabalho com a famlia na UTI Neonatal refere-se a uma ao profiltica quanto
ao desenvolvimento das relaes desse grupo familiar, alm de minimizar o
sofrimento daqueles que tm um beb internado.
46
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
internao do beb, ocorre uma mudana significativa nas tarefas que lhe
cabem, assim como nas formas tradicionais da famlia se conduzir quando da
chegada do novo membro.
Vejamos os aspectos individuais de cada um dos parceiros do beb:
O pai o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe e
com o filho. Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o
restante do grupo familiar. Isso sem dvida o coloca num papel especial
nesse momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por
outros membros da famlia, pelas solicitaes da Equipe de Sade e pela
necessidade de suporte a sua mulher.
A me, aps o parto, quando o beb levado para a UTI, vivencia
momentos de vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e
muitas vezes sem notcias, no raro que pense que estejam lhe
escondendo ou negando informaes.
Surge aqui a necessidade da existncia de um elo de ligao entre ela e seu
filho. A visita de um membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os
cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o beb, com a
equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte. nesse momento
que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro
com a utilizao do mtodo Canguru. Por isso, fundamental que, j na primeira
visita da me UTI Neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de
sade.
Nessa primeira visita UTI Neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente
estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos
pais, de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupao de mantlos informados, a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real
diferente do beb imaginrio. A viso desse ambiente novo e assustador, somada
s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia
de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas
num primeiro contato.
Podemos ento pensar quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos
profissionais de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e
medos. Escutar sobre seus temores e preocupaes, para depois lhes oferecer
47
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
A Unidade Canguru
Receber a me, nesse momento,
significa oferecer um espao fsico, uma
acomodao tanto para seu repouso
como para sua permanncia com o
beb colocado em posio canguru.
U m a p r o x i m i d a d e maior e um
tempo de c o n t a t o
extenso
fa z e m s u r g i r n o v a s questes para
a me e para a equipe. Alm disso, ela
48
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Maurcio Moreira
49
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Por outro lado, nesse perodo, o pai tambm deve ser estimulado a colocar o
beb em posio canguru. Isso propicia para todos (me-pai-beb) outra forma
de interao compartilhada. Para o beb, sero possibilitadas novas experincias
proprioceptivas, perceptivas e, portanto, cognitivas. Para o pai, ser facilitado um
contato diferente, que trar como repercusso uma proximidade maior com seu
filho. J para a me, ser possvel sentir-se acompanhada nessa tarefa e segura
quanto ao apoio de que necessita.
Deve ficar claro para a me que sua permanncia no hospital, apesar de muito
importante, no obrigatria. Naqueles casos em que forem detectadas
dificuldades para a participao no Mtodo Canguru, tanto o casal quanto a
famlia devero ser trabalhados e auxiliados. Dessa forma, surgiro alternativas
viveis para possibilitar a maior permanncia intra-hospitalar possvel.
50
Maurcio Moreira
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Da mesma forma, os
irmos do beb
devero ser convidados
a participar dessa
situao. Muitas vezes
sua participao
durante a gestao
foi intensa, tanto no
que se refere a
expectativas quanto
a sentimentos diante
da chegada de um
beb na famlia. Com
grande freqncia,
fica muito difcil
compreenderem o
que ocorreu, o que
levou seu irmo a
um nascimento
prematuro e qual a
necessidade de
tantos cuidados e
da ausncia da
me.
Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir
suas ansiedades e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase
podem surgir distrbios de conduta e queixas escolares. Provavelmente essas
atitudes so decorrentes de um sentimento de culpa pelo fato de o beb estar
no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como conseqncia de seus
sentimentos agressivos e de no-aceitao diante da notcia da chegada de um
irmo. Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas
sobre a situao do beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais
para que possam utilizar essas experincias como instrumentos capazes de
fortalecer seus laos familiares.
A idia principal que norteia essas preocupaes reside no reconhecimento de
que um beb sozinho no existe. Ele surge sempre acompanhado de sua me,
de seu pai, de seus irmos e de sua histria familiar. Zelar pela preservao dos
vnculos afetivos familiares, por meio de um acolhimento famlia, cuidar e
prevenir a sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o
beb um espao mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento.
Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia,
beb e Equipe de Sade durante a internao. Essas vivncias devem ser
baseadas numa interao contnua, que privilegia cada indivduo nela
envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.
51
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
SESSO 6
Objetivos:
Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do
beb pr-termo.
Fornecer subsdios para futuras reflexes, sobretudo a respeito da primeira
etapa do Mtodo Canguru, vendo o beb pr-termo como ser sujeito e
no como ser objeto de cuidados, contribuindo assim para seu
desenvolvimento psicoafetivo harmonioso.
O rosto materno
O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar, em um mesmo
espao, estados afetivos diferentes...
O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a me percebe dos seus
estados afetivos.
Serge Lebovici (1987)
* Comentrio de nossa autoria: O rosto paterno tambm.
Introduo
Os avanos em Neonatologia permitem que cada vez mais um beb pr-termo
de muito baixo peso seja salvo. Os profissionais que compem a equipe de
Neonatologia cada vez mais se preocupam com a qualidade de vida desses
bebs. Eles se questionam sobre o que o beb pr-termo sente e o que ele vive
em uma UTI Neonatal.
Busca-se atualmente compreender o que diz o beb pr-termo com suas
mmicas, seus gestos, suas posturas, com o objetivo de prestar cuidados de sade
que levem em considerao o beb pr-termo como sujeito e no como objeto
de cuidados, respeitando-o como ser-sujeito dotado de emoes, que sente dor
e possui sua prpria individualidade.
importante lembrarmos que, para que o desenvolvimento psquico ocorra,
necessrio cuidarmos do corpo do beb pr-termo sem nos esquecermos da
importncia das interaes entre ele e seus pais ou seus substitutos.
52
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Beb
pr-termo
Maior
necessidade
de carinho e
de reconforto
Busca de carinho
e reconforto
importante lembrarmos que o desenvolvimento psicoafetivo do beb prtermo, confinado em sua incubadora e separado de seus pais, pode ser
prejudicado devido a essa separao e a um tratamento por vezes longo, mas
necessrio para sua sobrevivncia.
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
IMIP/Lima
54
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
1. Busque uma relao pessoal com o beb e crie uma rotina humana
(Um beb no necessita s de rotinas ligadas ao ambiente fsico)
Avise ao beb que voc est comeando seu expediente na UTI e que se
ocupar dele.
Aquea as mos friccionando-as antes de tocar o beb.
Converse com o beb antes de iniciar um procedimento, dizendo-lhe que voc
o est ajudando a sobreviver.
Explique-lhe por que ele est na UTI e que seus pais viro fazer-lhe companhia.
(Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de no estimul-lo
excessivamente.)
Avise-o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer-lhe conforto
por meio de seu toque. (Voc ver as formas de conforto no mdulo dedicado
aos cuidados do beb)
55
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Obs.: Voc ver melhor os sinais de estresse e estafa, bem como os sinais de
equilbrio do beb no mdulo Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso.
Por vezes pai e me tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo. Devemos
observar se o beb suporta a quantidade de estimulao ou se est
apresentando sinais de estresse. Caso isso ocorra, oriente-os para que procurem
interagir alternadamente. Devemos ser discretos nessas orientaes, para no
deixarmos os pais com a sensao de serem inadequados, desajeitados ou
incompetentes.
Falaremos agora sobre a funo psicolgica da pele, o holding e o handling.
Holding
O holding significa: que a me, o pai ou seu substituto segura seu beb mas
tambm o retm, o contm, o sustm, etc. Trata-se de uma relao direta entre
estes e seu beb.
O holding:
Protege das agresses fisiolgicas.
Leva em considerao a sensibilidade c u t n e a
(tato,
t e m p e r a t u r a ) , a sensibilidade auditiva, a sensibilidade visual, a
sensibilidade queda (ao da gravidade).
Inclui a rotina completa do cuidado dia e noite.
56
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
57
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Handling
O handling descreve os cuidados de manipulao, o manuseio do beb.
58
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
HUSC
C. Mathelin, em seu livro Le sourire de la Joconde (1998), nos lembra que todo ser
humano tem necessidade de comunicao e que a extrema imaturidade no
impede que o beb pr-termo deseje ser compreendido pelo outro.
59
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
SESSO 7
Objetivos:
Oferecer ao profissional de sade que trabalha em Unidade Neonatal
instrumentos para uma reflexo acerca de sua atuao junto ao beb e a
sua famlia.
Discutir a importncia da construo de um ambiente mais favorvel
para o profissional de sade, para o beb e para sua famlia.
Incorporar o Acolhimento e m Mtodo Canguru como tecnologias
necessrias para a assistncia ao recm-nascido internado em Unidade
Neonatal.
Conceitos Bsicos
Burnout Perda da motivao para um envolvimento criativo com o trabalho
que pode ser expresso por meio de sintomas fsicos, emocionais e
comportamentais. (Marshall & Kasman, 1980)
Cuidar Implica uma ateno voltada para as necessidades da criana,
envolvendo um conjunto de aes que vo alm de alimentar, trocar, dar banho.
(Rivoredo, 1995)
Tecnologia Tecnologia no exclusivamente instrumento ou equipamento
tecnolgico, tambm a aplicao objetiva do conhecimento organizado.
(Banta, 1991; Merthy et al, 1997)
Tratar Refere-se a um conjunto de prticas voltadas para situaes eventuais,
como medicar, curar. (Rivoredo, 1995)
Introduo
Em geral as Uunidades Neonatais so locais marcados pela tecnologia, onde
profissionais atarefados dividem o espao com os bebs e com toda a variedade
de equipamentos necessrios para o suporte de suas vidas. Nesse ambiente,
historicamente domnio exclusivo dos profissionais de sade, a rotina muito
desgastante, h sempre muitas coisas a fazer.
Nesse contexto, importante refletir sobre a presena dos pais nas Unidades
Neonatais, a partir do que proposto no Mtodo Canguru, para que este no se
torne apenas mais uma tarefa para a to sobrecarregada equipe de profissionais
de sade de uma Unidade Neonatal.
Na verdade, a proposta do Mtodo Canguru no fazer coisas diferentes,
muito mais fazer diferente as coisas que j fazemos.
importante deixar claro que no basta permitir e incentivar a entrada dos pais.
Essa prtica deve envolver respeito e ateno s situaes vivenciadas por cada
famlia. necessrio que a me tenha a oportunidade de interagir com seu filho,
de toc-lo intimamente. E o Mtodo Canguru oferece essa possibilidade. A
adoo do mtodo no Brasil, pelo Ministrio da Sade, no est visando
simplesmente colocar a me no lugar da incubadora.
60
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Equipe e beb
O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma
relao muito especial. Cuidar de um beb to pequeno muitas vezes traz
exigncias. Solicita muito, requer uma grande ateno.
E o que conhecemos desse beb? Conhecemos principalmente suas
especificidades clnicas. S que estas representam uma parte do que
precisamos tratar. importante que, alm de tratar, possamos tambm cuidar
desses bebs. Essa realidade de cuidar dos bebs nos remete a pensar em
quanto somos convidados a abrir mo de nossos desejos e expectativas em
relao ao resultado de nossa tarefa. As respostas so sempre do beb em
atendimento. O que isso representa em termos de nossa satisfao profissional?
Fica claro, nesse momento, que os bebs prematuros, em suas incubadoras,
determinam violentas emoes em todos ns que os acompanhamos. Passamos
muitas horas de nossas atividades buscando atender a suas necessidades.
Segundo Golse, o beb tem a capacidade de reativar nos adultos que dele se
ocupam um material psquico arcaico, inscrito nos primrdios de nossas vidas
psquicas.
Ou seja, cada beb de que cuidamos determina um movimento interno dentro
de nossa psique, estabelecendo entre ele e nosso mundo interno relaes e
reaes. Algumas encontram eco em nosso passado, podendo ser boas,
satisfatrias ou no. Assim, poderemos ter respostas afetivas e de
comportamento especficas para cada beb. E como faremos quando somos
responsveis por vrias crianas? Como fica nosso corao e todas as nossas
representaes mentais para contatar com esses bebs? De acordo com
Mathelin (1999),
os pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paixo pela
medicina de alta tecnologia. Pelo interesse de estarem bem prximos da vida e
da morte, pelo gosto de superao de si em que se sabe que, para a mnima
61
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
deciso ou mnimo gesto, cada minuto contar para salvar a vida de um ser
humano. Nada est garantido de antemo, cada criana diferente e coloca
para o mdico um enigma que o pe de novo, por inteiro, em questo. A
seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu
trabalho ganham nossa admirao (p. 82).
Equipe e famlia
Quem so essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco? H
uma variedade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal. Cada uma
com sua histria, seus desejos, suas crenas.
A presena constante dos pais, como a proposta do Mtodo Canguru, e sua
participao em atividades na UTI estimulam uma aproximao maior entre
equipe e famlia. Por um lado, isso sem dvida oferecer uma srie de vantagens
nos cuidados com os bebs. Por outro, gera conflitos pelas exigncias surgidas a
partir de sua permanncia no hospital. Ao se familiarizarem com o ambiente,
deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informaes. Alm disso, exercem
certa vigilncia sobre o trabalho da equipe. Por exemplo: hora da medicao,
hora de entrada e sada, dentre outros.
As relaes na equipe
Entender diferentes padres de comportamento, mudanas de humor e a
instabilidade entre sentimentos de confiana e desconfiana das famlias no
representa uma tarefa fcil, principalmente diante do cansao fsico aps horas
de trabalho.
No podemos deixar de mencionar as dificuldades institucionais, como
relaes de poder entre chefias e diferentes membros do staff, dificuldades
dentro da equipe e entre as equipes. Estamos falando de dificuldades que
podem surgir entre os diferentes plantes e entre as diferentes categorias
profissionais. Muitas vezes existem divises, conflitos que, na verdade, so
apenas representaes de mal-estares provocados na maioria das vezes pela
atividade executada.
No entanto, se, para Winnicott, a sade mental no a ausncia de conflitos e
sim a capacidade de reconhec-los e de utiliz-los na busca de melhores
condies, deve ser esta a preocupao. Talvez a ausncia total de falhas no
relacionamento profissional e pessoal na equipe seria o representante da apatia
e da falta de prazer na realizao da atividade de cuidar de bebs. Com isso
perderamos a criatividade.
62
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
Superlotao
A superlotao ou o excesso de crianas graves num mesmo momento
outro fator que dificulta o trabalho em UTI. Nessa hora fica mais claro quanto
grande o desgaste fsico para a equipe. Trabalhar com o beb na incubadora,
com tanta aparelhagem ao redor, principalmente na situao de superlotao,
leva a uma diminuio do espao disponvel para os cuidados. Fica difcil aspirar,
trocar fralda, gavar, cuidar da temperatura, pesar.
Se a rotina da UTI Neonatal responsvel por comportamentos representativos
de estresse, tambm no corpo dos profissionais comeam a surgir representaes
de seu desgaste. Assim, existem locais em que a hipertenso arterial elevada na
maioria das auxiliares e enfermeiras intensivistas de UTI Neonatal. Perdas auditivas
(quando existe predisposio) podem tambm ocorrer. Distrbios vasculares,
obesidade so representantes tpicos de sinais de cansao e de interferncia do
tipo de trabalho na vida do profissional. a chamada sndrome do burnout que
se aproxima de todos ns.
Alm desses sintomas fsicos, Marshall & Kasman (1980) tm tambm discutido o
surgimento de sintomas emocionais, principalmente depresso, e de sintomas
comportamentais em trabalhadores de UTI Neonatal aps alguns anos de
trabalho. Os sintomas comportamentais podem se apresentar por meio de certa
irritabilidade com a famlia do beb, com os colegas ou mesmo em relao s
atividades de rotina.
Cuidando da equipe
Algumas formas de estabelecer melhores condies de trabalho para a equipe
referem-se a um espao para discusso de situaes vivenciadas no dia-a-dia, tanto
do manejo com a criana como com a famlia e mesmo entre seus integrantes.
Isso pode ser feito pela criao de grupos com participao de todos os seus
membros, independentemente da funo que executam na UTI. Tais grupos podem
ter a preocupao de discutir casos que estejam sendo atendidos, oferecer um
espao para uma discusso livre de um assunto que mobilizou ou mobiliza o grupo,
estabelecer um treinamento terico com seus diferentes membros.
63
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do
espao da UTI Neonatal. Obviamente nem todos os integrantes da equipe
participaro. Talvez uma rotatividade no horrio seja uma opo. As dificuldades
surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos so totalmente
razoveis superlotao, chegada de mais de um beb para internar ao mesmo
tempo, muitos bebs graves na UTI. Porm importante observar se outro horrio
diminuiria tais dificuldades.
Os assuntos devero surgir espontaneamente. Em geral iniciam-se com queixas
sobre os pais, dificuldades em aceitar alguma conduta da famlia. Mas
interessante observar como surgem questes pessoais, como, por exemplo, a
inexistncia de lazer. Como difcil para quem est sempre alerta para a
emergncia, pronto para tomar uma deciso rpida, permitir-se um sossego, um
sono reconfortador aps um planto tumultuado! H sempre muito que ler, que
estudar. Temos a Internet, as revistas chegam rpido. E os bebs parecem que
aprendem nessa rapidez a apresentar situaes novas, desconhecidas, de que
precisamos dar conta.
64
ASPECTOS PSICOAFETIVOS
65
ASPECTOS BIOLGICOS
MDULO 3
ANEMIA DA PREMATURIDADE
APNIA DA PREMATURIDADE
ALEITAMENTO MATERNO
67
ASPECTOS BIOLGICOS
SESSO 8
Objetivos:
Conhecer a fisiologia do controle trmico do recm-nascido (RN).
Monitorar a temperatura do RN de baixo peso.
Identificar as situaes de risco de hipotermia.
Prevenir a hipotermia nas situaes de risco.
Tratar a hipotermia.
3
INTRODUO
O recm-nascido, principalmente o prematuro, homeotrmico imperfeito,
superaquecendo-se (febre) e esfriando-se com facilidade. Sabe-se que o
resfriamento de prematuros se acompanha de aumento de mortalidade.
Ao nascer, o recm-nascido de baixo peso (RNBP) possui uma habilidade
desenvolvida para controlar o fluxo sangneo da pele, porm, a despeito desse
fato, h uma inabilidade, na manuteno da temperatura corporal, devido a
vrios fatores, como a superfcie corporal relativamente grande em relao ao
peso, menor isolamento trmico e uma pequena massa para produzir calor e
para regular e/ou manter a temperatura. O RNBP ainda apresenta uma
inabilidade para conservar calor com mudanas de postura e at mesmo em
ajustar sua prpria vestimenta em resposta ao estresse trmico.
O RNBP particularmente dependente do cuidador, seja da Equipe de Sade,
seja dos familiares, para promover um ambiente trmico ideal para assegurar no
s sua sobrevivncia, como tambm um timo desenvolvimento fsico e
neurolgico.
Produo de calor
Para manter uma temperatura corporal constante, o RN produz calor, como
resultado de atividade metablica. Sendo assim, deve haver um equilbrio entre
a produo de calor pelo RN e o meio ambiente para que no haja perda de
calor e aumento de metabolismo. O organismo, para aumentar a produo de
calor, consumir mais oxignio e calorias.
68
ASPECTOS BIOLGICOS
Sudorese
O RN a termo tem seis vezes mais glndulas sebceas funcionantes por unidade
de pele que o adulto, porm a capacidade de resposta dessas glndulas
apenas de um tero em relao resposta do adulto. Os neonatos que nascem
abaixo de oito semanas antes do termo no apresentam habilidade para suar.
Entretanto, a capacidade de produzir suor amadurece rpido no recm-nascido
pr-termo aps o nascimento: um recm-nascido com 4 semanas de idade, com
idade gestacional de 30 semanas ao nascer, pode resistir melhor ao calor que um
recm-nascido de 2 dias de vida que, ao nascer, tinha idade gestacional de 34
semanas.
Perda de calor
A transferncia de calor para o recm-nascido, ou a perda para o meio
ambiente, pode ser dividida em partes: de dentro do corpo para a superfcie
corporal (gradiente interno) e da superfcie corporal para o meio ambiente
(gradiente externo). O controle do mecanismo fisiolgico pode ser alterado no
gradiente interno por mudanas do fluxo sangneo da pele. Entretanto, o
gradiente externo puramente fsico. Porm a grande superfcie corporal, a fina
espessura da pele, a inadequada queratinizao e a pequena camada de
gordura subcutnea, principalmente dos recm-nascidos de muito baixo peso,
aumentam a transferncia de calor do gradiente interno.
A transferncia de calor da superfcie corporal para o meio ambiente envolve
quatro componentes: irradiao, conduo, conveco e evaporao de
gua. A transferncia complexa, e a contribuio de cada componente
depende da temperatura ambiente (ar e paredes), da velocidade do ar e da
umidade do ambiente.
A maior perda de calor em recm-nascidos se d por irradiao. Porm em
recm-nascidos com menos de 31 semanas de gestao, especialmente na
primeira semana de vida, desnudos, sob calor irradiante e com umidade relativa
do ar baixa, a maior perda de calor devida evaporao. A pele fina e sem
queratinizao predispe a maior perda de calor e gua por evaporao.
69
ASPECTOS BIOLGICOS
70
ASPECTOS BIOLGICOS
SITUAES DE RISCO
Sala de Partos
Infelizmente, a temperatura da sala de partos freqentemente mais adaptada
ao conforto da Equipe de Sade do que s necessidades dos neonatos.
Ao nascimento, quando o neonato est nu, molhado e parcialmente asfixiado,
haver uma perda abrupta de calor se medidas preventivas no forem tomadas.
Em uma sala de partos com temperatura de cerca de 25C, um RN de termo
vigoroso, para responder ao estresse do frio, necessita produzir sua taxa
metablica mxima para prevenir a perda de calor. Porm isso se torna
dramtico quando se trata de RN prematuro de muito baixo peso asfixiado.
Preveno
Controlar a temperatura da sala de partos.
Receber o RN em campos aquecidos.
Secar delicadamente o RN e remover os campos midos.
Prestar os cuidados imediatos ao RN em unidade trmica aquecida.
Quando colocado sobre o trax materno, deixar a superfcie da pele em
contato com a me desnuda, porm cobrir as partes do corpo do RN que no
estiverem em contato com a me, de acordo com a temperatura ambiente.
Transportar o RN sob aquecimento adequado.
Unidade Neonatal
Preveno
Manter o RN na zona neutra de temperatura adequada que propicie o menor
consumo de oxignio e calorias, utilizando incubadoras de cpula simples
e/ou dupla, bero de calor radiante, umidade alta, de preferncia acima
de 75%, de acordo com a disponibilidade e a experincia de cada servio.
Quando iniciar o contato precoce do RN com a me e/ou famlia, ficar
sempre atento em manter as medidas de manuteno da temperatura
neutra.
Em unidades com temperaturas ambientais baixas, proteger as regies
desnudas do RN que no esto em contato pele a pele, e/ou durante a
amamentao, para evitar, na rea exposta, a perda de calor e gua,
principalmente quando a umidade for baixa (o uso de ar condicionado
diminui a umidade). Usar touca, para diminuir a perda de calor no plo
ceflico.
Enfermaria Canguru
Preveno
Manter um bero aquecido para cada dade me-filho, com exceo
das regies onde as temperaturas so altas.
71
ASPECTOS BIOLGICOS
HIPOTERMIA
Diagnstico
Tratamento
Proceder ao aquecimento de forma ativa e lenta, com aferies a cada
15 minutos.
Infundir glicose com taxa de infuso norteada pela glicemia (avaliar com
fita de glicemia).
Corrigir a acidose metablica (pH abaixo de 7,25 para o RN de termo e
de 7,20 para o pr-termo) com bicarbonato de sdio.
Aumentar a fio2, se necessrio, para manter a pao2 entre 60 e 80mmHg,
antes de corrigir a hipotermia e a acidose metablica.
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Informar aos familiares, em linguagem simples, qual a labilidade trmica do RN,
como reconhecer sinais de hipotermia e hipertermia e como evit-las.
Observaes
1. Acrescentar 1C de diferena entre a temperatura da incubadora e a do
berrio.
2. No deixar a incubadora receber irradiao solar, pelo risco de
superaquecimento.
3. Ter sempre disponvel no berrio uma cpia da tabela 1 e um
termmetro de ambiente.
72
ASPECTOS BIOLGICOS
Temperatura
Inicial (C)
Temperatura
Inicial (C)
> de 36 semanas )
35,0
34,1
33,4
32,9
34,0-35,4
33,9-34,9
32,8-33,8
32,0-33,8
> 36 semanas)
35,0
34,0
33,1
32,8
34,0-35,4
33,5-34,4
32,2-33,8
33,1-33,8
> 36 semanas)
34,0
33,8
32,8
32,4
34,0-35,4
33,3-34,3
31,8-33,8
31,0-33,7
> 36 semanas)
34,0
33,6
32,6
32,1
34,0-35,0
33,1-34,2
31,6-33,6
30,7-33,5
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,5
31,9
34,0-35,0
33,0-34,1
31,4-33,5
30,5-33,3
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,3
31,7
34,0-35,0
33,0-34,0
31,2-33,4
30,1-33,2
> 36 semanas)
34,0
33,5
32,3
31,3
34,0-35,0
33,0-34,0
31,1-33,2
31,1-33,2
33,5
32,1
33,0-33,4
31,0-33,2
31,0
30,9
30,6
30,3
30,1
29,5-32,6
29,4-32,3
29,0-32,4
29,0-31,8
29,0-31,4
33,5
32,1
29,8
32,8-34,0
32,0-33,2
29,0-30,8
33,1
31,7
32,2-34,0
30,5-33,0
32,6
31,4
31,6-33,6
30,0-32,7
32,0
30,9
31,2-33,0
29,5-32,2
31,4
30,4
30,6-32,3
29,0-31,8
> 36 semanas)
> 36 semanas)
* Adaptado de Scopes e Ahmed. Retirado de Klaus e Fanaroff, Care of the high risk neonate, 1979.
73
ASPECTOS BIOLGICOS
SESSO 9
Objetivo:
Conhecer a etiopatogenia, diagnstico e o tratamento do refluxo
gastroesofgico no recm-nascido prematuro.
Introduo
O refluxo gastroesofgico (RGE) a passagem involuntria de contedo gstrico
para o esfago.
Apesar de apresentar variaes nos critrios de seleo das amostras, alguns
estudos estimam a prevalncia de RGE em recm-nascidos a termo e com
necessidade de acompanhamento mdico variando de 1/300 a 1/1.000
crianas. As avaliaes realizadas em prematuros so menos freqentes e, na
maioria das vezes, esto restritas aos recm-nascidos admitidos em UTIs
Neonatais. Nessas situaes, as prevalncias giram em torno de 3%. Apesar de
haver vrias suposies quanto maior presena de RGE em prematuros,
quando comparados aos recm-nascidos a termo, no parece haver dados
consistentes que apiem essa hiptese.
Patognese
A propulso do alimento da boca ao estmago est principalmente na
dependncia do peristaltismo do esfago, do mecanismo de relaxamento e
contrao do esfncter esofagiano inferior e do esvaziamento gstrico.
O esfncter esofagiano inferior anatomicamente definido como a parte distal
do esfago, que no s relaxa para permitir a passagem do alimento em direo
ao estmago, mas tambm inibe o refluxo de contedo gstrico para o interior
do esfago. A inibio desse refluxo est baseada na manuteno de uma
presso, nessa regio, maior do que a encontrada no estmago.
A presso existente no esfncter esofagiano inferior menor em prematuros,
variando de 5mmHg para aqueles com 27 semanas de gestao at atingir
23mmHg ao termo. Essa presso tem uma relao maior com a idade psconceptual do que com a idade ps-natal e, em todas as pocas, ela maior
do que a presso existente no estmago, prevenindo, dessa forma, o refluxo.
Parece que mais do que uma alterao do tnus basal do esfncter esofagiano
inferior, o refluxo est na dependncia de relaxamentos transitrios que ocorrem
nessa regio. Tal situao ainda no est bem estudada em prematuros.
Outros fatores importantes na gnese do RGE parecem ser a presso abdominal
e o esvaziamento gstrico. Em 1989, Newel e colaboradores encontraram
importante incidncia de refluxo em prematuros aps a troca de fraldas, uma
interveno que certamente leva ao aumento da presso abdominal.
O esvaziamento gstrico que parece ser levemente mais lento em prematuros
do que em recm-nascidos a termo , quanto mais demorado, leva a maior
chance de refluxo. No entanto, devido variedade de metodologias aplicadas
e diferentes tipos de dieta, difcil determinar a real magnitude dessa situao
em prematuros.
74
ASPECTOS BIOLGICOS
Apresentao clnica
A clssica apresentao do RGE o vmito, embora muitos episdios de
regurgitao gstrica no resultem em mese. Outro achado importante a dor
que ocorre em decorrncia tanto da esofagite quanto do desconforto que o
refluxo provoca. A dificuldade de ganho ponderal um achado freqente, em
virtude dos vmitos e dos esquemas alimentares com reduo volumtrica de
leite.
Em alguns prematuros, o RGE est associado a eventos de apnia. No momento
parece que esses episdios ocorrem, na maioria das vezes, aps a alimentao,
em crianas acordadas, e levam obstruo da via respiratria no nvel da
laringe.
Alguns trabalhos tm demonstrado maior relao entre o RGE e a displasia
broncopulmonar, mostrando a melhora dessa patologia respiratria com a
correo do refluxo.
Avaliao diagnstica
A dificuldade de se definir a real presena do RGE em prematuros est muitas
vezes relacionada falta de padres de referncia considerados definitivamente
como normais. Dessa forma, o diagnstico costuma basear-se no que
encontrado em crianas a termo.
A avaliao radiolgica com contraste, embora obrigatria como passo inicial
para descartar alteraes estruturais, encontra algumas imperfeies em sua
realizao. A primeira j decorre da utilizao de uma frmula no fisiolgica,
que o brio, para avaliar a presena desse refluxo. Outro acidente a
realizao de manobras tambm no fisiolgicas para aumentar a presso
abdominal e, finalmente, o fato de que o refluxo s pode ser observado aps a
administrao do contraste.
O padro-ouro para o diagnstico parece ser a medida do pH esofgico por 24
horas. Esse exame realizado por meio da colocao de um eletrodo na poro
distal do esfago, capaz de medir, num estudo de 24 horas de durao, as
mudanas do pH local. O nmero de vezes em que o pH se encontra menor do
que 4 avaliado como refluxo. Alguns estudos, no entanto, mostram que
prematuros normais podem ter, durante 4,5% do tempo aferido, esse pH menor do
que 4. A utilizao do endoscpio, com material flexvel, a melhor maneira de
diagnstico da esofagite por refluxo. Mesmo que visualmente no aparente
haver sinais de esofagite, a bipsia mandatria. Nesses casos, o aparecimento
de hiperplasia das clulas basais, o aumento do estroma papilar, a presena de
infiltrado eosinoflico intra-epitelial ou mesmo a presena de neutrfilos ou
linfcitos intra-epiteliais so compatveis com o diagnstico de esofagite.
A cintilografia gastroesofgica, utilizada em adultos e crianas maiores, ainda
no tem sua utilidade bem determinada em prematuros. Outros estudos, como a
manometria esofgica, o tempo de esvaziamento gstrico e a ultra-sonografia,
tambm tm sido usados, mas com aplicabilidade limitada.
Tratamento
Uma variedade de propostas de tratamento tem sido utilizada, algumas com
resultados ainda no adequadamente comprovados quanto validade
teraputica. Podemos dividir essas modalidades de tratamento em conservadora
medicamentosa e cirrgica.
75
ASPECTOS BIOLGICOS
Teraputica conservadora
Durante longo tempo o posicionamento do corpo foi utilizado para diminuir o
refluxo. Parece que o decbito prono diminui a incidncia de refluxo quando
comparado com o supino. A elevao da cabeceira em 30%, nessa posio, no
parece ter melhor efeito.
A colocao da criana em posio semi-sentada, em vez de diminuir o refluxo,
contribui para seu aumento. Ineficcia semelhante observada com a utilizao
de dieta mais espessa. A administrao de dieta fracionada em pequenas
quantidades parece ser benfica, mas sua utilizao ainda no foi
sistematicamente usada em prematuros.
Teraputica medicamentosa
O uso da metroclopramida tem uma srie de vantagens no tratamento do refluxo
porque age diminuindo o tempo de esvaziamento gstrico e aumentando o
tnus do esfncter esofagiano inferior. A dose administrada tem sido de 0,5mg/kg
a cada 12 horas.
Teraputica cirrgica
As indicaes para interveno cirrgica incluem:
dificuldade de crescimento;
pneumonia recorrente;
anemia por sangramento esofgico;
vmitos persistentes;
grande hrnia hiatal ou para-hiatal;
ulcerao ou estenose esofgica.
Concluso
Embora no se conhea sua real magnitude, parece claro que o refluxo ocorre
em recm-nascidos prematuros. Nessas situaes, o manuseio por meio de
teraputica conservadora, como a colocao em decbito prono, a utilizao
de drogas procinticas e a administrao de dieta em pequenas quantidades,
parece ser a abordagem mais adequada. Nos casos em que se suspeite da
presena de esofagite, bloqueadores H2 devem ser utilizados. Essa abordagem
tem sido eficaz em muitas das situaes, mesmo quando h dificuldade de
crescimento e apnia secundria ao RGE.
76
ASPECTOS BIOLGICOS
ANEMIA DA PREMATURIDADE
SESSO 10
Objetivo:
Conhecer a fisiologia e os parmetros de tratamento da anemia da
prematuridade.
Introduo
A avanada tecnologia que existe disposio na assistncia ao recm-nascido
(RN) de risco, particularmente para os recm-nascidos de muito baixo peso,
possibilita a sobrevida de crianas com idade gestacional e peso ao nascer
cada vez menores. Conseqentemente, surgem diversas patologias decorrentes
da imaturidade, entre elas a anemia.
Conceito
A anemia da prematuridade uma entidade clnica encontrada em recmnascidos pr-termos j durante as primeiras duas semanas; decorrente de fatores
fisiolgicos e de espoliao causados pelas mltiplas coletas de sangue para
exames laboratoriais.
77
ASPECTOS BIOLGICOS
Hemoglobina fetal
A hemoglobina (Hb) fetal (F) tem uma vida mdia menor de 30 dias quando
comparada com a vida mdia da Hb adulta (A). O percentual de Hb F ao
nascimento varivel, entretanto a idade gestacional o fator mais importante
relacionado com a concentrao dessa Hb. Ao nascer, as concentraes de Hb
F variam de 95% a 50%, sendo mais altas quanto menor a idade gestacional.
Entretanto, ela continua alta somente na primeira semana de vida, quando
gradualmente substituda pela Hb A.
FISIOPATOLOGIA
Repetidas coletas de sangue para realizao de exames laboratoriais.
78
ASPECTOS BIOLGICOS
Fatores fisiolgicos
baixo nvel srico de eritropoetina;
baixa sobrevida dos reticulcitos;
diminuio da liberao de eritropoetina em resposta anemia, quando
comparado ao observado em pessoas com maior idade;
inadequada produo de eritropoetina;
produo da eritropoetina no fgado, nas primeiras semanas de vida, em
vez de ser produzida no rim;
rpida taxa de crescimento do prematuro, que requer uma necessidade
de aumentar o volume de glbulos vermelhos.
Manifestaes clnicas
Quadro laboratorial
Anemia normocrmica, normoctica, acompanhada de reticulopenia,
hipoplasia de medula ssea e baixo nvel srico de eritropoetina, sendo essas
alteraes proporcionais intensidade da anemia.
Exames laboratoriais
hematcrito;
hemoglobina;
outros: reticulcitos, hemograma e ferritina.
Tratamento
transfuso de glbulos sangneos;
suplementao com ferro;
eritropoetina recombinante humana.
Transfuso de glbulos
A prtica de transfuses em neonatos controvertida, varivel e baseada em
informaes cientficas limitadas. Geralmente as transfuses de glbulos so em
pequeno volume (10 a 15ml/kg/por dose) para manter o nvel de hemoglobina o
mais prximo do desejvel para cada estado clnico. Dose: 15 ml/kg.
Esquema para transfuso de glbulos vermelhos para neonatos
Manter Hct. > 40% em neonatos com doena cardiopulmonar grave
Sinais vitais anormais inexplicados
Manter Hct. > 30% em neonatos com doena cardiopulmonar moderada
Manter Hct. > 30% em neonatos que sero submetidos a grandes cirurgias
Manter Hct. > 25% em neonatos com anemia sintomtica
Inexplicadas alteraes respiratrias
Inexplicada anormalidade de sinais vitais
Inexplicado crescimento insuficiente
Inexplicada diminuio da atividade
Strauss, R. G. Clinics in Preinatology, 22(3):641-55, 1995.
79
ASPECTOS BIOLGICOS
Observao:
As manifestaes clnicas variam de um RN para outro com o mesmo grau de
anemia. Alguns recm-nascidos continuam ganhando peso e com boa evoluo
com hemoglobina abaixo de 7,5g/dl.
Outro critrio para indicao de transfuso de glbulos o ndice de oxignio
disponvel (IOD) de Wardrop et al.
Suplementao com ferro
Incio: 6 a 8 semanas.
Dose: Iniciar com 2mg/kg/dia, em trs doses, via oral.
RN < 1.000g Manuteno 4mg/kg/dia, em trs doses, via oral.
RN entre 1.000 e 1.500g Manuteno: 3mg/kg/dia, via oral.
RN entre 1.000 e 2.000g Manuteno: 2mg/kg/dia, via oral.
A dose pode ser aumentada at 6mg/kg, principalmente no acompanhamento
ambulatorial e nos de menor peso ao nascer com crescimento acelerado.
80
ASPECTOS BIOLGICOS
APNIA DA PREMATURIDADE
SESSO 11
Objetivo:
Conhecer a fisiologia, o diagnstico e o tratamento da apnia da
prematuridade
Introduo
Os recentes avanos no tratamento dos recm-nascidos prematuros, permitindo
cada vez mais uma sobrevida maior daqueles com muito baixo peso, tm
colocado a equipe neonatal em contato freqente com uma das principais
intercorrncias encontradas nesse grupo de crianas: a apnia. A magnitude da
situao chega a atingir 50% dos recm-nascidos com menos de 1.500g
internados numa Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Conceito
A apnia do prematuro pode ser definida como a interrupo do fluxo gasoso
pelas vias areas.
Essa interrupo pode acontecer em decorrncia da cessao dos movimentos
respiratrios, por obstruo das vias areas impedindo a passagem de ar ou pela
associao das duas situaes.
FISIOLOGIA
Padro respiratrio do recm-nascido
Habitualmente o recm-nascido, notadamente o prematuro, apresenta um
padro de respirao dito peridico. Esse padro caracteriza-se por respiraes
rpidas, intercaladas por pausas que podem durar de 5 a 10 segundos.
Considera-se como um episdio de apnia a pausa respiratria com durao
superior a 20 segundos ou inferior a esse tempo mas acompanhada de
bradicardia e cianose. Nas apnias obstrutivas, observamos, na fase inicial, uma
queda da saturao de oxignio e bradicardia, com a presena de movimentos
respiratrios notadamente paradoxais.
ASPECTOS BIOLGICOS
82
ASPECTOS BIOLGICOS
Diagnstico diferencial
Vrios distrbios no perodo neonatal podem provocar apnia no recmnascido. Somente depois de descartadas todas essas situaes que podemos
considerar a apnia como de origem idioptica, prpria do prematuro. As
principais patologias causadoras de apnia so:
hipoxemia causada por problemas pulmonares (sndrome do desconforto
respiratrio, pneumonias, displasia broncopulmonar), por problemas
cardacos e anemia;
distrbios metablicos: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hipernatremia;
infeces: sepse, meningite e enterocolite necrosante;
refluxo gastroesofgico;
hipotermia;
patologias neurolgicas: hemorragia intracraniana, encefalopatia
hipxico-isqumica, convulses e malformaes.
PREVENO
A apnia deve ser sempre considerada como uma intercorrncia que estar
rondando os recm-nascidos prematuros. Para evitar que ela acontea,
fundamental que algumas atitudes sejam tomadas:
monitorao no invasiva de todo prematuro com risco de apnia;
manuteno do recm-nascido em ambiente trmico e umidade
adequados;
posicionamento em decbito prono, evitando-se a flexo do pescoo,
propiciando maior estabilizao da caixa torcica, maior sincronismo dos
movimentos respiratrios e maior tempo de sono no REM;
estmulo proprioceptivo, com o contato pele a pele e a colocao na
posio canguru sempre que possvel;
medidas que mantenham adequado controle nutricional e que evitem
distrbios metablicos e infecciosos.
A utilizao profiltica de metilxantinas (cafena e teofilina) logo aps o
nascimento, comparada com a utilizao de placebo, no parece diminuir os
episdios de apnia, bradicardia, hipoxemia ou a necessidade de ventilao
mecnica em recm-nascidos prematuros.
Administrao de metilxantinas
As xantinas so as principais drogas utilizadas no tratamento da apnia e
parecem agir primariamente nas estruturas respiratrias do tronco cerebral
produzindo um efeito de estimulao. Elas tambm promovem maior
contratilidade diafragmtica e melhor coordenao entre a abduo da laringe
e o esforo respiratrio. A dosagem recomendada da aminofilina (a xantina mais
freqentemente utilizada) de 5,0mg/kg no ataque e de 1,0mg/kg/dose, de 8
em 8 horas, para atingir um nvel plasmtico entre 5 e 10ug/ml. No recm-nascido,
mas no no adulto, a teofilina, depois de administrada, metabolizada em
cafena. Os cuidados a serem tomados com a administrao de teofilina devem
estar relacionados com a possibilidade de se desenvolver taquicardia, vmitos e
episdios convulsivos. A administrao da cafena, proposta por alguns grupos
como superior teofilina, no parece, a curto prazo, ter vantagens quanto aos
efeitos sobre a apnia e a bradicardia.
83
ASPECTOS BIOLGICOS
84
ASPECTOS BIOLGICOS
SESSO 12
Objetivo:
Maurcio Moreira
Apresentar e discutir aspectos tcnicos sobre a alimentao do recmnascido prematuro, o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal.
Introduo
Com o avano da
neonatologia e o
advento das Unidades
de Tratamento Intensivo
Neonatal, a sobrevida
de prematuros e de
recm-nascidos de
baixo peso aumentou
significativamente.
D i a n t e d i s s o , mu i t o s
estudos foram e esto
sendo feitos para nortear
a forma ideal de garantir
suporte nutricional a
esses pacientes.
As funes imunolgica, respiratria, heptica e hemodinmica dependem da
higidez nutricional para seu bom desempenho.
Ainda h muitas controvrsias sobre as necessidades de nutrientes, vitaminas e
oligoelementos dessas crianas e h tambm divergncia quanto avaliao
da eficcia e do aproveitamento do que est sendo ofertado, j que
encontramos vrias curvas e tabelas de normalidade.
Maurcio Moreira
Desenvolvimento e fisiologia
do trato gastrointestinal
O intestino primitivo, ou sistema
digestivo, forma-se durante a
quarta semana, quando a poro
dorsal do saco vitelino est
encerrada no embrio.
Com 24-26 semanas,o trato digestivo
do feto morfologicamente
semelhante ao do RN a termo, mas
funcionalmente incompleto.
A maturao ocorre no primeiro
ano de vida, mesmo no RN a
termo.
H uma migrao crnio-caudal
85
ASPECTOS BIOLGICOS
Funo
Semanas de gestao
18
18-24
34-36
Vrios meses aps o parto
< 31 sem
31-34 sem
> 34 sem
10
10
10
35-40
30-34
< 20
16
2 anos
28
Romero, R. et al.
Motilidade
A imaturidade da camada muscular do trato intestinal, as ondas peristlticas
incoordenadas, um aumento no nmero de ondas e a diminuio da secreo
hormonal contribuem para o prolongamento do trnsito comumente verificado
em prematuros (trnsito at o ceco de 9 horas com 32 semanas e de 4 horas no
RN a termo). O prematuro raramente elimina mecnio intra-tero, mesmo o
asfixiado. Quando com insuficincia respiratria, tem prejuzo do reflexo
retoesplnico, o que pode mimetizar a obstruo intestinal.
A atividade motora normal aps a alimentao, a despeito da imaturidade do
intestino, sugere que os recm-nascidos podem responder nutrio enteral
antes da completa maturao da motilidade intestinal. Assim sendo, estudos
sugerem que o prematuro pode mostrar resposta a nutrientes to precocemente
quanto 26 semanas.
86
ASPECTOS BIOLGICOS
Absoro e digesto
No est claro ainda quais so os fatores que regulam o desenvolvimento das
funes gastrointestinais no perodo ps-natal nos prematuros.Vrios mecanismos
so postulados: composio da dieta, estmulos hormonais e fatores intrnsecos.
gua e ons
Como no RN a termo, so absorvidos no intestino delgado. O sdio absorvido
por gradiente de concentrao e depois transportado para o espao
interepitelial pela bomba de sdio-potssio. A gua absorvida por gradiente de
presso.
Carboidratos
A absoro de carboidratos prejudicada nos prematuros. A atividade da
lactase de aproximadamente 30% entre 26 e 34 semanas de gestao. Aps a
35 semana ocorre um rpido aumento da atividade da lactase.
Protenas
A digesto intragstrica de protena mnima no RN. A atividade de tripsina est
diminuda em RN a termo e prematuro. Por volta de 1 ms de vida, a atividade de
tripsina atinge os nveis de adulto.
Apesar da diminuio das enzimas envolvidas na digesto de protenas, 85% do
nitrognio da dieta absorvido, independentemente da idade, dieta ou
maturidade.
Gordura
No RN a absoro de gordura menor que no adulto. As crianas no atingem
o nvel de absoro do adulto at aproximadamente 4-5 meses de vida.
A imaturidade heptica acarreta uma inadequada liberao de cidos biliares
e leva a uma inadequada solubilizao de triglicerdeos. A diminuio de lipase
pancretica tambm contribui para a incompleta hidrlise de triglicerdeos de
cadeia longa. Porm a lipase lingual e gstrica contribui com 10-30% da hidrlise
de gordura no estmago. Como o duodeno mais cido no prematuro (devido
relativa insuficincia pancretica), essas enzimas, que trabalham melhor em pH
baixo, continuam a hidrlise de gordura mesmo aps a sada do bolo alimentar
do duodeno.
Apesar de a digesto de gordura ser prejudicada, o prematuro pode absorver
80-90% da gordura da dieta.
ASPECTOS BIOLGICOS
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
As necessidades nutricionais para o prematuro so muito debatidas, mas ainda
no definidas. O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria
recomenda que a dieta ideal para o prematuro aquela que garante taxas de
crescimento intra-uterino sem acarretar estresse e sobrecarga ao metabolismo e
s funes excretoras.
As necessidades nutricionais variam com o peso, a idade gestacional e a forma
de nutrio.
Tabela 2 Necessidades nutricionais para prematuros com peso menor que 1.000g
Ingredientes (unidade/dia)
Enteral
Parenteral
gua (ml/kg)
Caloria (cal/kg)
Protena (g/kg)
Carboidrato (g/kg)
Gordura (g/kg)
Sdio (mEq/kg)
Cloro (mEq/kg)
Potssio (mEq/kg)
Clcio (mg/kg)
Fsforo (mg/kg)
Magnsio (mg/kg)
Ferro (mg/kg)
Vitamina A (U)
Vitamina D (U)
Vitamina E (U)
Vitamina K (mcg)
Vitamina C (mg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B12 (mg)
Niacina (mg)
cido flico (mcg)
Biotina (mcg)
Zinco (mcg/kg)
Cobre (mcg/kg)
Selnio (mcg/kg)
Crnio (mcg/kg)
Mangans (mcg/kg)
Molibdnio (mcg/kg)
Iodo (mcg/kg)
150-200
110-130
3-3,8
8-12
3-4
2-4
2-4
2-3
120-230
60-140
8-15
2-4
700-1.500
400
6-12
7-9
20-60
0,2-0,7
0,3-0,8
0,3-0,7
0,3-0,7
5-12
50
6-20
800-1.000
1,3-3
1,3-3
0,7-7,5
10-20
0,3
30-60
120-150
90-100
2,5-3,5
10-15
2-3,5
2-3,5
2-3,5
2-3
60-90
40-70
5-7
0,1-0,2
700-1.500
40-160
2-4
6-10
35-50
0,3-0,8
0,4-0,9
0,3-0,7
0,3-0,7
5-12
40-90
6-13
400
1,5-2
1,5-2
0.2
1
0,25
1
Pereira, G.
gua e eletrlitos
A necessidade de gua muito varivel no prematuro. O prematuro tem um
aumento da gua corporal total devido a seu compartimento extracelular ser
expandido. Geralmente ocorre perda de 5-15% do peso na primeira semana de
vida. A perda renal alta devido imaturidade, manifestada pela baixa
densidade do interstcio medular renal e pela baixa frao de filtrao
glomerular.
A hipo-hidratao e a hipernatremia subseqente podem agravar a imaturidade
renal, que no permite a excreo do excesso de sdio, mesmo quando o fluxo
de urina produz obrigatoriamente natriurese.
88
ASPECTOS BIOLGICOS
Energia
A necessidade energtica do prematuro e do recm-nascido de baixo peso
deve suprir a taxa metablica basal, a atividade de alimentao, a sntese de
novos tecidos e o estoque de energia.
A energia metablica basal a energia necessria para que se mantenha a
atividade celular basal. Essa necessidade difcil de prever e sofre influncia de
vrios fatores.
A maioria dos prematuros saudveis conseguir crescer recebendo em torno de
120cal/kg/dia. O pequeno para a idade gestacional necessita de maior
quantidade de energia.
Protenas
A criana requer uma taxa protica maior que a do adulto. Quanto menor a
idade gestacional, maior a taxa de protena. No entanto, as alimentaes
hiperproticas podem causar problemas como febre, acidose metablica,
inapetncia, letargia e apnia. Deve-se salientar que importante no apenas a
quantidade de protenas, mas tambm a qualidade.
O leite da prpria me representa a melhor fonte de protenas para alimentao
do recm-nascido prematuro. Entretanto, nos menores de 1.500g, quando as
necessidades esto abaixo das preconizadas (2,5 a 3,8g/kg), se necessrio, o leite
materno e/ou de banco de leite poder ser complementado com preparados
proticos especficos para prematuros.
Carboidratos
No tero, o feto recebe o suprimento de glicose em fluxo constante e regular. Ao
nascer, esse suprimento abruptamente interrompido. O prematuro e o RN
pequeno para a idade gestacional no esto preparados para esse estresse
devido pouca gordura subcutnea (necessria para a cetognese) e
limitada capacidade de gliconeognese.
A glicose tem sido considerada a fonte primria de energia para o recmnascido. Sua adequada administrao para o prematuro mais importante que
89
ASPECTOS BIOLGICOS
Gordura
A deposio de gordura branca ocorre na metade do segundo semestre da
gestao e cerca de 18-20% do peso do RN a termo. Isso ocorre devido maior
capacidade placentria de transferir cidos graxos.
Clcio e fsforo
A transferncia placentria de clcio e fsforo para depsito no osso fetal ocorre
no final do terceiro trimestre. Assim, crianas nascidas prematuramente no
recebero esses minerais.
O prematuro necessita de quantidades mais elevadas por quilo de peso de
clcio e fsforo , em relao ao recm-nascido a termo. Como h uma relativa
incapacidade de absoro intestinal, as necessidades enterais so de
150-200mg/kg/dia de clcio e 100-120mg/kg/dia de fsforo at que atinja 2.500g
(o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda, para
crianas de 1.000g, 210mg/kg/dia de clcio e 140mg/kg/dia de fsforo).
Ferro
De forma semelhante ao clcio e ao fsforo, o maior depsito de ferro ocorre
durante o ltimo trimestre. Por isso, enquanto a depleo de ferro no RN a termo
s ocorre entre o quarto e o sexto ms de vida, no prematuro ocorre no segundo
ms. E quanto maior a velocidade de crescimento, maior a necessidade de ferro.
O Comit de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda para
todas a crianas o incio da oferta de ferro a partir de dois meses de idade e a
permanncia durante o primeiro ano de vida de 2-3mg/kg/dia de ferro.
90
ASPECTOS BIOLGICOS
Oligoelementos
H pelo menos quinze oligoelementos essenciais nutrio humana, mas apenas
alguns so de interesse na rea peditrica.
Os oligoelementos participam na sntese protica e so co-fatores de vrias
enzimas. Sua passagem para o feto tambm maior no final da gestao, e as
deficincias so difceis de diagnosticar por serem assintomticas.
Vitaminas
A necessidade de vitaminas no recm-nascido prematuro ainda suscita
controvrsia. Mas esses neonatos devem ser vigiados quanto deficincia
vitamnica, j que:
seus rgos e sistemas so imaturos para assimilao e conservao de
vitaminas;
tm baixo estoque nos tecidos;
so mais propensos a doenas, as quais levaro a maior alterao na
assimilao e no metabolismo das vitaminas.
91
ASPECTOS BIOLGICOS
Vitaminas hidrossolveis
As vitaminas hidrossolveis, assim como os oligoelementos, so co-fatores em
vrios processos metablicos. No h muitos trabalhos sobre o suporte de
vitaminas hidrossolveis para o recm-nascido prematuro. Na tabela 3, Greene e
colaboradores recomendam as doses para prematuros.
Tabela 3 Doses recomendadas de vitaminas para prematuros
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina (mg)
A. Ascrbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Pantotenato (mg)
Biotina (mg)
Folato (mg)
Vitamina B12 (mg)
Vitaminas lipossolveis
Os prematuros apresentam deficincia de vitaminas lipossolveis, j que possuem
menor estoque e apresentam m absoro de gordura.
Vitamina A O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria
recomenda 250 UI/100cal em frmula para RN a termo e para prematuro.
Para recm-nascido de muito baixo peso, recomendam-se 1.000-1.500UI
suplementadas ao leite humano durante o primeiro ms de vida. A grande
deficincia de vitamina A pode acarretar xeroftalmia e produzir alteraes
celulares (como metaplasia nas clulas escamosas da traquia). Alguns
estudos associam hipovitaminose A e broncodisplasia, mas no h provas
contundentes quanto a isso.
Vitamina D Recomenda-se que ambos, RN a termo e prematuro, tenham
suas dietas de leite humano suplementadas com 400UI/dia de vitamina D
at o primeiro ano de vida.
Vitamina E Ainda h muita polmica ao redor da vitamina E.
Encontramos trabalhos que recomendam no exceder 35UI/kg/dia e outros
que no aconselham o uso e sim a reposio, quando a relao de alfatocoferol para lipdio total for menor que 0,8mg/g, indicando dficit de
vitamina E.
Vitamina K A vitamina K necessria para a sntese dos fatores II, VII, IX
e X da cascata de coagulao. A vitamina K pode ser adquirida pela dieta
e pode ser sintetizada pelas bactrias intestinais. Em condies de repouso
intestinal prolongado, nutrio parenteral total e uso de antibitico,
podemos evidenciar dficit de vitamina K. A clssica deficincia de
vitamina K manifesta-se por equimoses, sangramento do trato
gastrointestinal e sangramento umbilical ou de circunciso, ocorrendo 2-10
dias aps o nascimento. Recomenda-se 0,5-1mg de vitamina intramuscular.
Essa dose deve ser repetida semanalmente, caso a dieta enteral no seja
introduzida no prematuro de muito baixo peso.
92
ASPECTOS BIOLGICOS
NUTRIO TRFICA
A hora e a forma como a dieta deve ser iniciada para o prematuro de muito
baixo peso ainda constituem controvrsia entre os neonatologistas. A enterocolite
no ocorre no tero, mesmo que haja intenso estresse e a despeito de o feto
deglutir cerca de 150ml/kg/dia de lquido amnitico bacteriosttico contendo
carboidrato, protena, gordura, imunoglobulinas, eletrlitos, fatores de crescimento
e partculas celulares. O contedo calrico do lquido amnitico de cerca de
15cal/l, e sua osmolaridade de aproximadamente 275mOsm/kg. A ausncia de
enterocolite intra-tero sugere que necessrio haver colonizao em sua
patognese. H trabalhos experimentais comprovando a necessidade de
bactria para que alimentao e isquemia produzam ilete.
O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e
prolongar a nutrio parenteral. Mas essa prtica est associada a colestase,
doena metablica ssea, sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal.
93
ASPECTOS BIOLGICOS
Antes de iniciar a dieta enteral, o prematuro deve ser avaliado sobre suas
condies de receber nutrientes por via entrica: ausncia de distenso
abdominal e anormalidades gastrointestinais (sangramento etc.), peristalse
presente e eliminao prvia de mecnio. Na prtica, o incio da dieta
retardado por 3-5 dias aps asfixia neonatal grave, como segurana para se
evitar enterocolite necrotizante.
Estudos demonstram que, em RN prematuro, a alimentao enteral mnima,
variando de 2,5-20ml/kg/dia, permite boa tolerncia.
Assim sendo, a literatura indica que a alimentao trfica ou alimentao enteral
mnima um procedimento seguro em RN prematuro. O mtodo permite melhor
tolerncia dieta e aumenta os nveis de gastrina, que mantm as funes do
trato gastrointestinal durante a nutrio parenteral. A alimentao trfica pode
ser utilizada conjuntamente com a ventilao mecnica e a cateterizao
umbilical sem que haja risco aumentado de enterocolite necrotizante.
MTODOS DE ALIMENTAO
Suco
Alimentar um recm-nascido um processo complexo que requer a integridade
de vrios componentes. Envolve comportamento, respostas tcteis, controle
motor, funo motora oral, controle fisiolgico e coordenao da suco
deglutio e respirao.
A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso. Devemos
lembrar que a suco/deglutio eficiente em torno da 34 semana. Avaliar o
recm-nascido a melhor estratgia para definir o momento da suco. H
recm-nascidos com menos de 34 semanas que so competentes para iniciar a
suco e outros que com mais de 34 semanas no conseguem sugar.
No resta dvida de que a suco a melhor forma de um recm-nascido ser
alimentado e ela deve ser escolhida assim que as condies clnicas e fisiolgicas
estejam estabilizadas.
Gavagem simples
A gavagem simples ou alimentao intermitente em bolus a forma mais
comum de alimentar os prematuros de baixo peso.
a de mais baixo risco, mais baixo custo e mais fisiolgica e a que mais se
aproxima da forma normal de alimentao do recm-nascido. H uma
resposta hormonal cclica mesmo em volumes muito pequenos, o que no
observamos na alimentao contnua ou na nutrio parenteral. Pode ser
oferecida em volumes iniciais pequenos de 1-2ml e a intervalos de 1-2 horas. Alm
94
ASPECTOS BIOLGICOS
Gavagem contnua
o mtodo usado para prematuro extremo, com insuficincia respiratria
importante, ps-operatrio de cirurgia abdominal, refluxo gastroesofgico e
resduo gstrico persistente.
Permite ganho de peso mais rpido, j que o gasto energtico para absoro de
nutrientes menor (termognese induzida pela dieta). Porm menos fisiolgico
e no deve ser nossa primeira escolha.
Uma boa alternativa tem sido uma situao intermediria entre a gavagem
simples e a contnua, sendo oferecida a dieta em infuso por meia ou uma hora
(em bomba de infuso contnua), com uma pausa por uma ou duas horas. Aps
a estabilizao do paciente, podemos aumentar a dieta em at 20ml/kg/dia.
Alimentao transpilrica
No deve ser recomendada rotineiramente, sendo indicada apenas para
crianas com refluxo gastroesofgico severo e intolerncia gstrica importante.
Ao nascer, j h atividade da lipase lingual e gstrica, o que permite hidrlise de
mais de 30% dos triglicerdeos ingeridos. Assim sendo, no devemos impedir a
passagem do alimento pelo estmago, sob pena de acarretar m digesto de
gordura.
Alm da m absoro de gordura, a alimentao transpilrica est associada
m absoro de potssio e colonizao de bactrias no trato gastrointestinal
superior.
MacDonald e colaboradores demonstram no haver efeitos benficos na
alimentao transpilrica, seja em bases bioqumicas, seja em antropomtricas. A
alimentao transpilrica tambm requer maior exposio radiao
(localizao da sonda) e maior manuseio do recm-nascido, alm de estar
associada a maior incidncia de hemorragia digestiva.
Logo, a alimentao transpilrica no deve ser a primeira opo, sendo prefervel
a alimentao por gavagem simples ou contnua.
95
ASPECTOS BIOLGICOS
96
ASPECTOS BIOLGICOS
Desenvolvimento
Durante o ltimo trimestre da gravidez, h uma maior aquisio de cidos
graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCP), principalmente
docosahexaenato (22:6n-3) e arquidonato (20:4n-6), no sistema nervoso
central e na retina. Durante a gravidez, esses cidos graxos so obtidos por
transferncia placentria e, no perodo ps-natal, pelo leite humano.
Sessenta por cento da estrutura cerebral composta de lipdios.
As primeiras semanas so crticas para a nutrio. Trabalhos de Alan Lucas
com crianas de 18 meses e depois com 8 anos de idade e uma meta
anlise por Anderson e colaboradores, em 1999, evidenciam melhor
performance intelectual nas crianas que receberam leite da prpria me,
parecendo haver inclusive uma relao dose-efeito entre proporo de
ingesta do leite da me e QI.
Aspectos imunolgicos
O leite humano tem macrfagos e
linfcitos que so responsveis pela
fagocitose e tambm pela produo de
fatores do complemento, lisozima,
lactoferrina, por clulas associadas
imunidade,IgA e outras imunoglobulinas.
O leite de vaca NO possui nada disso.
A me que entra em contato com
os patgenos da unidade produz
anticorpos que so transmitidos para
o RN atravs do leite materno.
A enterocolite necrotizante (ECN)
seis vezes mais freqente com o uso
de frmulas, havendo um estudo que
tem a seguinte avaliao. ECN em
4/76 dos RN que usaram frmula
contra 1/86 dos que usaram leite de
97
ASPECTOS BIOLGICOS
Banco de leite
Na impossibilidade de oferecer o leite da prpria me ao prematuro
(indubitavelmente o melhor alimento), lanamos mo do leite humano do
banco de leite. Para o pleno sucesso do leite de banco de leite, algumas
observaes se fazem necessrias:
98
ASPECTOS BIOLGICOS
ALEITAMENTO MATERNO
SESSO 13
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos sobre a alimentao do recm-nascido
prematuro no peito.
Introduo
J foi visto anteriormente de que modo um prematuro pode ser alimentado com
o leite materno: basicamente a gavagem e a administrao por copinho.
Falaremos agora sobre a alimentao ao seio.
Maurcio Moreira
99
ASPECTOS BIOLGICOS
TCNICAS
importante relembrarmos esta tcnica:
Incio precoce, to logo a me possa deambular e ir Unidade Neonatal.
Manter ritmo regular: de 3 em 3 horas durante o dia. Permitir que a me
descanse noite, sem ordenhar o leite, ou faz-lo apenas uma vez.
Iniciar a ordenha fazendo uma massagem: com uma das mos apoiar a
mama e com as pontas dos dedos da outra mo fazer movimentos
circulares ligeiramente compressivos. A seguir, fazer movimentos em direo
arola, aumentando a intensidade da compresso, a fim de que flua leite
pelos orifcios terminais dos seios lactferos. A drenagem do leite costuma
iniciar-se aps algumas massagens.
Ordenha: sempre deve comear prximo ao mamilo, na arola. Em
seguida ordenhar o restante da mama, sempre se lembrando da anatomia
mamria, em cacho de uva.
Repetir a operao na outra mama.
Pega
Na pega adequada, a boca do beb deve estar suficientemente aberta,
abocanhando a poro maior possvel da arola, com o lbio superior virado
para cima e o inferior virado para fora. O prematuro suga, deglute, respira e faz
uma pausa. O ritmo de 1:1:1. As suces so lentas e profundas.
Postura
A me deve estar sentada de forma relaxada e confortvel. Na postura clssica,
o prematuro estar voltado de frente para a me, barriga com barriga, com o
queixo encostado na mama. Uma linha reta dever estar passando pelas orelhas,
acrmio e espinhas ilacas. O corpo deve estar seguro at, pelo menos, a regio
gltea.
Posturas especiais
HU/UFMA
POSIO INVERTIDA
Com a criana abaixo da axila materna, com a barriga apoiada na parte lateral
das costelas da me. O corpo da criana fica apoiado pelo brao materno e a
me do mesmo lado apia a cabea. Devemos tomar cuidado para no
empurrar a cabea da criana, apenas apoi-la.
100
ASPECTOS BIOLGICOS
POSIO DE CAVALEIRO
Com a criana sentada na perna materna, com a boca um pouco mais acima
do que a mama. Tambm nessa postura, a cabea da criana deve estar
apoiada pela mo de sua me.
Maurcio Moreira
FISIOLOGIA DA AMAMENTAO
Importante, tambm, lembrar a
fisiologia da amamentao ao seio. A
prolactina produz o leite nos alvolos
por meio da liberao de reflexos
produzidos pela suco, um reflexo
meramente somtico. A ocitocina
responsvel
pela
descida
ou
apojadura do leite liberada por um
reflexo somato-psquico: suco ao
seio de uma me que dever estar
calma, tranqila, informada, acolhida
pelos cuidadores.
Se a me no sentir que est acolhida
pela equipe de cuidadores, poder
ter insuficiente produo de ocitocina
e,
conseqentemente,
pouca
apojadura.
Reflexo de busca
Lembrar o desenvolvimento fisiolgico do reflexo de busca:
30 semanas lento e imperfeito;
32 semanas rpido e incompleto;
34 semanas rpido, completo e duradouro.
Para colocar a criana ao seio, a me deve estar sentada comodamente em
uma cadeira sem braos, com as espduas retas, e o colo, os ombros e os braos
relaxados. Se possvel, deve ver-se refletida em um espelho frontal para corrigir
eventuais desvios da postura corporal.
Qualquer que seja a posio escolhida, devemos nos assegurar de que a pega
est adequada, com a boca pegando a maior poro possvel da arola.
Podemos utilizar a tcnica da mo de bailarina ou a tcnica do duplo C.
101
ASPECTOS BIOLGICOS
102
ASPECTOS BIOLGICOS
Translactao
Finalidade: fazer a transio da alimentao por gavagem para suco ao seio,
certificando-se de que a me j tem um bom e suficiente fluxo de leite.
Procedimento e manuseio: fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do
ombro, uma seringa de 10 ou 20ml, sem o mbolo, acoplada a uma sonda
gstrica n 4, com a extremidade com furos colocada no nvel do mamilo.
Colocar o beb no peito, abocanhando a arola e a sonda. Colocar leite na
seringa. O beb, ao sugar, retirar leite do peito ao mesmo tempo que recebe o
leite que flui da seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o
beb parar de sugar numa pausa respiratria. Terminada, libera-se a sonda. O
volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir
o volume total prescrito anteriormente para a gavagem. Aumentos progressivos
de peso e a boa observao da dade me-beb indicaro avanos ou pausas
no processo de translactao.
IMIP/Lima
103
MDULO 4
105
SESSO 14
Objetivos:
Conhecer o meio ambiente uterino e suas influncias no desenvolvimento
normal do feto.
Entender os processos que esto ocorrendo no sistema nervoso central do
pr-termo durante o perodo de internao na UTI Neonatal.
Conhecer os estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial
no pr-termo.
4
Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento, de
acordo com a teoria sncrono-ativa do desenvolvimento.
Identificar os sinais de retraimento (estresse) e de aproximao que
ocorrem em cada um dos subsistemas.
Conhecer as caractersticas dos bebs desorganizados e sua
prevalncia nas diferentes idades gestacionais.
Introduo
O grande desafio que cuidar do recm-nascido prematuro e gravemente
enfermo provoca um turbilho de emoes. A emoo envolve a equipe de
sade, a famlia desse beb e o beb.
Nesse cenrio de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade
de vida, so muitos os desafios com que nos deparamos.
chegada a hora de muita reflexo. Embora a neonatologia seja uma
especialidade recm-nascida, quando comparada a outras, j tivemos muitas
idas e vindas em diversos pontos, em especial na participao da famlia e na
avaliao comportamental dos recm-nascidos. Novos conhecimentos e maior
observao desse nosso paciente so hoje norteadores de modificaes. No
queremos fazer coisas diferentes; precisamos fazer diferente o que j fazemos.
No vamos modificar intervenes; vamos faz-las sob uma nova tica, com
novos conhecimentos.
Essa nova tica visa melhorar, a curto e longo prazos, as repercusses no sistema
nervoso central e na vida de relao desses recm-nascidos. Permite identificar
estados comportamentais do beb, atentando para os sinais de retraimento e
organizao. Essa interao dar mais tranqilidade e bem-estar ao beb e ao
profissional que dele cuida.
O cuidado com manipulao, postura, som, luz, estresse e dor, luz do
conhecimento das capacidades do recm-nascido, em muito enriquecer a
equipe de sade. Equipe que h anos vive momentos de angstia, excesso de
trabalho e conflito. E que, com o maior conhecimento sobre reas outrora menos
difundidas, vai ter novo alicerce, com mudanas de paradigmas, para uma nova
prtica.
106
107
AMBIENTE INTRA-UTERINO
O feto, durante uma gestao sem intercorrncias, encontra no meio ambiente
uterino todo o suporte fisiolgico de que necessita em termos de nutrio,
excreo, oxigenao, controle trmico etc.
O ambiente lquido (e de densidade mais elevada), a ausncia de gravidade e
a conteno promovida pelo tero contribuem para facilitar os movimentos
corporais e a explorao do corpo, possibilitando a percepo de um grande
nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos.
Os estmulos sensoriais so vrios: os auditivos so bastante filtrados (podendo
existir uma atenuao de at 40dB, dependendo da freqncia sonora) e os
visuais, muito atenuados. Este ltimo sistema, o visual, recebe o menor nmero de
estmulos durante a gravidez. Os estmulos qumico-sensoriais permitem variaes
no flavour (sabor) do lquido amnitico e so influenciados pela dieta e pelo
estado da me.
As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos
circadianos da me, sendo tambm coordenadas e integradas em um esquema
padronizado e previsvel. So, portanto, adequadas ao desenvolvimento dele e
esto em conformidade com a viso atual, segundo a qual o feto um
participante ativo com o meio. O efeito desse meio ambiente no
desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstrao das diferentes
capacidades fetais.
Capacidades fetais
O efeito desse meio ambiente no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela
demonstrao das diferentes capacidades fetais:
Audio
Reflexo de piscar presente de forma consistente a partir de 28 semanas, existindo
j evidncias de respostas a sons de mais alta intensidade, dependendo da
freqncia, desde a 24 semana de gestao. s 35 semanas de gestao, o feto
consegue discriminar slabas simples como Bi e Ba; prximo ao termo, discrimina
sons silbicos como BABI e BIBA. Tem preferncia por msicas escutadas
freqentemente durante a gestao e pela voz materna em relao a outras
vozes femininas.
108
Olfato
Fetos expostos a alho, na dieta materna durante a gestao, no apresentavam
averso ao odor desse vegetal 20 horas aps o parto.
Gustao
A deglutio est presente desde a 12 semana, permitindo, com 30 semanas, a
percepo do flavour (sabor) do lquido amnitico, que ter algumas
semelhanas com o do leite materno.
Habituao
Habituao o fenmeno de diminuio de respostas sucessivas diante de um
estmulo que seja idntico e repetitivo. Envolve algum grau de memria e
funciona como um filtro pelo qual o organismo elimina respostas suprfluas ou
redundantes ante estmulos biologicamente irrelevantes. Est presente
inicialmente para estmulos tteis, em torno de 13 a 14 semanas de gestao;
posteriormente, com 22 a 23 semanas, para estmulos auditivos; e, prximo ao
termo, para os estmulos visuais.
Condicionamento
Estudos mostram que, a partir de 32 semanas de idade gestacional, j possvel
o condicionamento e pequenas aprendizagens do beb.
Ritmos circadianos
Fetos com 20 a 22 semanas apresentam movimentos fetais diurnos, no estando,
necessariamente, em sincronia com o ritmo materno. No ltimo trimestre j
existem ritmos circadianos em termos de movimentos corporais, respiratrios e
freqncia cardaca impostos pelo meio ambiente uterino.
109
110
2. Multiplicao glial
Tem incio e um dos principais componentes do crescimento cerebral aps o 5
ms de idade gestacional. Origina clulas gliais radiais.
3. Migrao neuronal
Migrao de milhes de clulas das zonas ventriculares e subventriculares para
seu local definitivo no SNC. Pico: 3 a 5 ms de gestao.
4. Com 20 semanas de gestao, o crtex cerebral j est quase completo no
que se refere a sua populao de neurnios. As clulas gliais radiais servem de
guias para a migrao neuronal.
5. Organizao
Ocorre o pico a partir de 6 meses de gestao, prolongando-se por at vrios
anos. Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do crebro humano,
prepara para seu desenvolvimento final, que a mielinizao. Perodo crtico
para o desenvolvimento cerebral, o processo de organizao apresenta as
seguintes caractersticas:
Figura 2 Desenvolvimento das espinhas dendrticas em dendritos apicais do crtex motor piramidal
111
112
TEORIA SNCRONO-ATIVA
A teoria do desenvolvimento sncrono-ativo, desenvolvida pela Dra. Heidelise Als,
mostra que nosso funcionamento compreende vrios nveis, os subsistemas
autonmico, motor, de estados comportamentais, de ateno/interao. Cada
um desses subsistemas est estreitamente relacionado com os outros e com o
meio, ou seja, trata-se de um funcionamento sintico onde os subsistemas no
somente existem lado a lado, mas interagem entre si, dando suporte e reforando
um ao outro em busca do estado de equilbrio (homeostase).
Maurcio Moreira
Maurcio Moreira
114
Subsistema regulador
Engloba as estratgias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma
integrao equilibrada, relativamente estvel e relaxada dos subsistemas. Pode
tambm envolver o tipo e a quantidade de facilitao que o beb necessita
receber do meio.
Subsistemas
RN pr-termo
+
+
+
+
+
Subsistema autonmico
Subsistema motor
Subsistema de estados
Subsistema de ateno/interao
Subsistema regulador
+++
++
0
0
0
115
FC regular.
FR regular.
Boa oxigenao.
Cor de pele estvel.
Funes digestivas estveis.
Ocasionais sustos ou estremecimentos.
SISTEMA MOTOR
Mantm tnus muscular.
Atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco; aconchega-se/aninhase no seio; abraa com os ps/mos o corpo da me.
Leva/mantm a mo na face ou na boca.
117
118
SESSO 15
Objetivos:
Conhecer algumas especulaes sobre possveis efeitos do ambiente da
UTI no desenvolvimento do pr-termo.
Identificar os fatores ambientais que interferem no bom desenvolvimento
do recm-nascido de baixo peso (trato e manuseio, postura, som, luzes,
estresse a dor).
Identificar as conseqncias dos procedimentos adequados/inadequados
que venham interferir no desenvolvimento do recm-nascido de baixo peso.
4
Algumas siglas utilizadas:
AIG = peso adequado idade gestacional
dB = decibel (medida de intensidade sonora)
FC = freqncia cardaca
FR = freqncia respiratria
ft-c = foot-candles (medida de intensidade de luz)
HIV = hemorragia intraventricular
Hz = Hertz (medida de freqncia sonora)
IG = idade gestacional
LHO = leite humano ordenhado
PA = presso arterial
PIC = presso intracraniana
RCT = ensaio cientfico com grupo controle e amostra escolhida de forma
aleatria
RNMBP = recm-nascido de muito baixo peso (< 1.500g)
RNT = recm-nascido a termo (37 a 40 semanas)
Sat O2 = saturao de oxignio
119
Sensibilidade ttil
O primeiro sistema a se desenvolver no feto o ttil, comeando na rea do plo
bucal, em torno de 7 a 8 semanas. A partir da 15 semana j suga o dedo e com
20 semanas apresenta sensibilidade ttil no corpo todo, explorando ativamente
a face, o tronco e os ps. Esse sistema o de maturao mais precoce, pois
permite reconhecimento e reao diante dos diferentes tipos de toque, o que
possibilita o conseqente aprendizado. O pr-termo encontra na UTI um
ambiente muito diferente do uterino devido sada do meio aquoso, influncia
da gravidade e s dificuldades clnicas. submetido ao toque intrusivo, ao toque
interacional dos pais e, eventualmente, da equipe, podendo reagir
negativamente por meio de respostas comportamentais e fisiolgicas.
Dentro da incubadora tenta sempre a busca de um limite, engajando-se numa
ao voltada para maximizar o contato com superfcies firmes. Parece envolver
um encontro de limite (fator de orientao) e tem aspectos de intencionalidade
e busca de estmulo. Isso implica, no entanto, gasto de energia, pois o pr-termo
s vai parar de se mover quando encontrar um limite. Tambm vai realizar
exploraes; inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados, e
o contato d-se ao acaso. Com o desenvolvimento, comea a ocorrer um
encadeamento de comportamentos, com aproximao mais lenta e modulada,
juntamente com a preparao da mo para o contato. Por fim, essa explorao
torna-se mais complexa, tomando aspectos de comunicao.
Algumas possibilidades de interveno ttil
Devemos fornecer conteno adequada para o corpo todo: cabea, tronco,
quadril e membros inferiores; superfcie de contato ventral (trax e abdmen).
Igualmente, permitir explorao manual da face e da boca, da mo com a mo
e do corpo. importante individualizar o cuidado de acordo com o
120
121
4
No significa:
Ignorar o beb entre as intervenes programadas.
Ter vrios cuidadores interagindo separadamente com um beb, ao redor
de um horrio programado.
Correr durante o procedimento para termin-lo mais rpido.
Proceder com um grupo de cuidados sem levar em conta a reao do
beb.
Significa:
Manter sintonia com o beb durante os cuidados planejados, enquanto
permite perodos apropriados de repouso.
Planejar bem a atividade antes de se aproximar, de forma a dar toda a
ateno ao beb, sem necessitar parar o procedimento.
Os cuidadores devem atuar em conjunto, com uma pessoa dando
suporte contnuo ao beb (pode ser o pai ou a me), sendo cautelosos
durante os cuidados, mantendo todas as interaes dentro da tolerncia
do beb.
Sistema vestibular
o segundo sistema a se desenvolver e recebe muitos inputs sensoriais durante o
tempo em que o feto est dentro do tero. plenamente funcional ao nascer a
termo, com progressiva integrao com o sistema visual durante o 1 ano de vida.
Durante a estada na UTI Neonatal, o beb recebe poucos estmulos vestibulares
e sua funo pode ser afetada pelo uso de antibiticos aminoglicosdeos
(gentamicina e amicacina), podendo alguns bebs apresentar no apenas
anormalidades na testagem vestibular, como atraso no controle de cabea. A
estimulao vestibular suave pode ajudar a consolar neonatos e auxiliar no
acordar e na manuteno do alerta (por meio das conexes vestbulo-oculares).
Movimentos mais lentos tendem a aquietar, e os mais rpidos e algo irregulares
favorecem o despertar. Quando for utilizada, dever ser adequada s respostas
do beb.
122
4
Abaixo alguns exemplos de rudos presentes na UTI Neonatal, servindo de
comparao com a intensidade da conversa normal:
Atividade
Intensidade (dB)
Conversa normal
Rdio na UTI
Alarme de bomba de infuso
gua borbulhando em dutos do respirador
Abertura de embalagem plstica
Alarme da incubadora
Fechamento de porta ou gaveta da incubadora
Bater com os dedos no acrlico da incubadora
Fechamento da portinhola da incubadora
Colocar mamadeira sobre a incubadora
Cuidados com o beb
Esbarro no corpo da incubadora
45-50
60-62
60-78
62-87
67
67-96
70-95
70-95
80-111
84
109-126
at 140
PICOS DE RUDO
Considerar o uso de protetores de ouvido em algumas situaes, como na
hipertenso pulmonar e nas duas primeiras semanas de UTI (pr-termos de
28 a 32 semanas).
Alarmes: desligar bip, reduzir volume, atender imediatamente, desligar
quando manusear (mas continuar monitorando o beb de forma eficaz).
Diminuir a campainha do telefone convencional e desligar os celulares,
que tambm podem interferir no funcionamento dos equipamentos da
Unidade.
Incubadoras: manusear de forma suave, no batucar ou colocar objetos
sobre o tampo e fechar e abrir portinholas de forma suave.
Tomar cuidado durante o manuseio de equipamentos, evitando esbarres.
Rever o design da UTI, provavelmente um dos fatores mais importantes.
Usar abafadores em pias, portas, gavetas, lixeiras, hampers e superfcies
para manuseio de materiais.
4
Essas estratgias devem ser discutidas com a equipe e freqentemente ser
reforadas, pois comum uma diminuio inicial de rudo, que se mantm por
algum tempo, seguida de progressiva piora.
124
Percepo dolorosa
O neonato pr-termo mais sensvel dor do que o RN a termo e muito mais
sensvel que o adulto. Isso ocorre devido plena capacidade de percepo e
pouca capacidade de inibio da dor. Existe capacidade anatmica e
funcional para percepo dolorosa, mesmo em pr-termos extremos, com
produo de catecolaminas e de outras substncias relacionadas ao estresse.
Pode existir tambm em pr-termos expostos dor uma exacerbao da
percepo dolorosa (hiperalgesia), devido a alteraes qumicas e estruturais,
que pode ser mantida por tempo prolongado. Diversos fatores contribuem para
a dificuldade de o pr-termo inibir ou atenuar a sensao dolorosa:
125
4
IMPORTANTE A falta de resposta no significa ausncia de dor.
127
SESSO 16
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as
respostas comportamentais e fisiolgicas do recm-nascido de baixo peso
visando a diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto
e seu desenvolvimento.
128
4
Um bom exemplo da aplicao sistemtica dos conceitos apresentados at este
ponto o Programa de Avaliao e Cuidados Individualizados para o
Desenvolvimento do Neonato (NIDCAP), empregado h poucos anos,
principalmente nos EUA. um programa de treinamento de toda a equipe da UTI
(incluindo a direo), exigindo a contratao de dois profissionais (um da rea
mdica ou de reabilitao e o outro da rea de enfermagem) treinados e com
certificao no NIDCAP para realizar avaliaes e planejamento de
intervenes, podendo demorar at cinco anos para ser completamente
implementado. Existem evidncias de que diminui o custo da internao de prtermos extremos e propicia bons resultados clnicos e de desenvolvimento.
Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a
observao de suas respostas comportamentais e fisiolgicas visando a
diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto, segurana e
desenvolvimento.
129
BANHO
O banho caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas
manipulaes podem produzir diversas reaes no recm-nascido (RN). Trata-se
de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes interacionais entre o
adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da
reao do RN aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento. O
banho nos bebs normais tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o
ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno.
Passo-a-passo
2
130
7
131
Seqncia da pesagem
Observaes:
O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio anti-refluxo),
devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro, retirando-se a
fralda e fazendo a higiene.
Procurar no elevar as pernas do recm-nascido, evitando assim
aumentar a presso abdominal, favorecendo o RGE e broncoaspirao.
Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb, recortar,
para que no favorea abduo exagerada do quadril.
133
VESTURIO
Da me Usar roupa com abertura ventral e central, facilitando o contato pele a
pele, a ordenha e a amamentao. A me poder usar sua prpria roupa ou a
fornecida pelo hospital.
Da criana Usar apenas fralda, toucas, luvas e meias. Uma camiseta poder ser
utilizada se a me desejar, porm a abertura dever ser colocada para a frente,
permitindo o contato pele a pele.
Maurcio Moreira
CUIDADOS POSTURAIS
As intervenes posturais no
pr-termo visam possveis
efeitos, como diminuio do
estresse e gasto energtico,
evitando o uso pelo beb de
movimentos para migrar
dentro
da
incubadora,
aumentando o conforto. A
postura adequada evita
suporte
de
peso
na
mesma rea, por tempo
prolongado, cuidando da
pele mais frgil do prtermo; promove modulao
de estado comportamental,
favorece a oxigenao mais
eficiente (prono); auxilia o
desenvolvimento do apego
beb, que parece confortvel, relaxado e promove um formato mais
arredondado da cabea, facilitando o desenvolvimento postural.
134
Tipos de postura
Postura supino
Pode trazer efeitos no desejados ao beb, como hiperextenso de pescoo,
elevao de ombros, retrao escapular, achatamento da cabea. No
promove flexo, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades
de linha mdia, sendo mais estressante (mais alteraes de sono, mais sustos e
maior agitao). Esses efeitos podem ser atenuados com o uso racional de
rolinhos ou suportes. a postura recomendada para a preveno de morte sbita
no bero.
Postura prono
Pode trazer vrios benefcios
ao desenvolvimento do
beb: diminuio do gasto
energtico, aumento do
tempo de sono com
diminuio do choro,
restrio dos movimentos,
melhora da saturao de
O2, principalmente aps
extubao e na presena
de patologias respiratrias,
diminuio de episdios de
refluxo
gastroesofgico
(RGE) e de risco de
broncoaspirao.
Maurcio Moreira
Maurcio Moreira
136
137
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
MDULO 5
ABORDAGEM CLNICA
DESENVOLVIMENTO
139
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
SESSO 17
ABORDAGEM CLNICA
Objetivos:
Discutir situaes clnicas mais freqentes e sua abordagem ambulatorial.
Instrumentalizar para o reconhecimento dessas situaes e possveis
solues.
Prover informaes sobre padres de crescimento fisiolgico.
Reconhecer sinais de risco para possvel reinternao.
Apresentar os recursos mnimos para a implantao da terceira etapa.
INTRODUO
A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido prematuro de baixo peso aps a alta hospitalar. Apesar de, na segunda
etapa, no se estipular obrigatoriedade de tempo em posio canguru, na
terceira, por motivo de segurana, recomenda-se essa posio em tempo
integral. Portanto, a participao do pai e de outros familiares dever ser
estimulada na colocao da criana em posio canguru.
Essa etapa mais simples em sua organizao estrutural, mas exige da equipe
ateno cuidadosa para o reconhecimento de situaes de risco imediato
(beb-famlia) para que uma adequada interveno possa ser estabelecida.
Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a
equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades
que podem surgir.
140
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Programao de retorno
Primeira semana
Segunda semana
Terceira semana
Trs consultas
Duas consultas
Uma consulta
A consulta pode ser individual, quando h apenas uma famlia e beb a ser
avaliada e orientada, ou coletiva, quando trabalhamos com mais de uma famlia
e bebs. O atendimento no primeiro momento coletivo, baseado nas
situaes apresentadas pelas mes. Provocamos uma discusso em grupo sob
nossa orientao. Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos
a um exame clnico sumrio, aferindo dados antropomtricos necessrios, e
informamos famlia individualmente, de acordo com suas necessidades.
Sempre que necessrio, a consulta deve ser interdisciplinar, solicitando o
profissional em questo ou encaminhado informalmente.
Natureza das consultas
H necessidade de estabelecermos uma sistematizao nas consultas para que,
mais uma vez, possamos anteceder possveis dificuldades ou desvios da
normalidade.
importante ficarmos atentos aos seguintes aspectos:
Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando:
Como foi o primeiro dia de vocs?
Que dvidas voc necessita esclarecer?
E o aleitamento, como est?
Como est o manejo canguru domiciliar?
No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de
demonstrar o quanto importante a participao da famlia na terceira
etapa do manejo canguru e a vital importncia do aleitamento exclusivo.
Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente e, se
possvel, orient-la da melhor maneira, no se esquecendo de que se
devem respeitar as condies socioculturais de cada um.
Lembrar-se de rever a realizao de exames durante a internao, como
TSH/PKU, ultra-som, transfontanela, teste da orelhinha, entre outros.
Utilizar formulrio padronizado para anotaes e realizar o
preenchimento da UCA.
141
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Quadro 3
Consultas
Avaliao / Conduta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Avaliao pondero-estatural
Exame clnico sumrio
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Diagnstico, tratamento e orientao
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Imunizao: anti-hepatite B
Rever sumrio de alta e atentar para
controles especiais
Primeira consulta
CONTROLES SISTEMTICOS
Segunda consulta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Terceira consulta
Trabalhar com a
demanda da famlia
Trabalhar com a
demanda da famlia
Trabalhar com a
demanda da famlia
Avaliao pondero-estatural
Exame clnico sumrio
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Diagnstico, tratamento e orientao
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Prevenir risco de anemia da prematuridade
Prevenir risco de osteopenia do beb
Rever sumrio de alta e atentar para
controles especiais
Avaliar risco de reinternao
Avaliao pondero-estatural
Exame clnico sumrio
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Diagnstico, tratamento e orientao
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Avaliao com nutricionista, assistente
social e psiclogo
Avaliar risco de reinternao
Principal enfoque: consulta de
enfermagem
Avaliao pondero-estatural
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Palestras educativas com folder explicativo
Avaliar risco de reinternao
Principal enfoque: consulta de
enfermagem
Avaliao pondero-estatural
Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb
Enfatizar o aleitamento exclusivo
Palestras educativas com folder explicativo
Realizar encaminhamentos necessrios
Avaliar risco de reinternao
Sinais de Alerta
Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez
intensa, ictercia.
Pausas respiratrias.
Desconforto respiratrio.
Hipoatividade.
Irritao intensa.
Regurgitao freqente.
Vmitos.
Diminuio ou recusa do seio/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao freqente, vmitos, ganho
ponderal insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser
142
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Reinternao
Aps a alta hospitalar e durante o programa ambulatorial (etapa 3), o Servio
dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional habilitado.
Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no
hospital onde o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe
ser responsvel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de
referncia.
Causas mais freqentes de reinternao
Apnia.
Broncoaspirao.
Problemas respiratrios.
Diarrias.
Infeco do trato urinrio.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Anemias graves com necessidade de hemotransfuso.
Recursos humanos
Mdico pediatra com treinamento no Mtodo Canguru, em
acompanhamento de bebs de risco, em aleitamento materno e em
alimentao de bebs prematuros/de baixo peso ao nascer.
Auxiliar de enfermagem com conhecimento do Mtodo Canguru e de
aleitamento materno.
Enfermeira responsvel com conhecimento do Mtodo Canguru e de
aleitamento materno.
Possibilidade de assistncia dos Servios de Psicologia e Assistncia Social.
143
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Recomendaes
1. Idealmente, os Servios que atendem bebs prematuros deveriam
organizar um programa de acompanhamento follow-up com retornos
regulares aos 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses pelo menos. Assim se poderia garantir,
nessa fase mais precoce do beb, um acompanhamento mais adequado
de seu crescimento e desenvolvimento global. Nesse acompanhamento
deveriam ser includas reavaliaes oftalmolgica e auditiva.
2. Por ocasio da alta do programa, os Servios que ainda no possuem um
programa de acompanhamento devero encaminhar o beb para ser
acompanhado em outra unidade que possa receb-lo (centro de
referncia ou ambulatrio da rede bsica nesse caso, tentar sensibilizar e
treinar um pediatra da rede para que possa servir de referncia para esses
bebs).
3. Em alguns casos (ex.: o beb no est indo bem, mas no apresenta
nenhum problema especfico) pode ser necessria uma visita domiciliar
para avaliar melhor a situao.
144
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
DESENVOLVIMENTO
SESSO 18
Objetivos:
Prover informaes sobre o desenvolvimento adequado nesse perodo.
Capacitar os profissionais de sade para o reconhecimento dos principais
sinais de alerta para alteraes neurossensoriais.
Recomendar rotinas mnimas de vigilncia para essas alteraes.
Oferecer sugestes de manuseio durante os cuidados dirios com o
beb.
5
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO
A avaliao do desenvolvimento do beb na terceira etapa do Mtodo
Canguru deve levar em conta:
Histria familiar, pr e perinatal.
Inspeo e observao do comportamento.
Resultado do ultra-som transfontanelar.
Avaliao oftalmolgica.
Avaliao visual.
Esses dados devem estar disponveis e compem o panorama para a melhor
qualificao do paciente ser de risco (ver quadro 1 protocolo do Comit de
Follow-up da SOPERJ) ou no (1,2). A avaliao do desenvolvimento comea
com o conhecimento da histria do paciente e a verificao da realizao de
exames antes da alta. A identificao de fatores de risco para alteraes no
desenvolvimento levam a uma maior ateno quele recm-nascido em
particular. Nesse perodo, podemos verificar sinais e sintomas que podero levar a
uma interveno mais precoce e a um encaminhamento para servios de
acompanhamento de recm-nascidos de risco existentes na rea. Muitas vezes
durante o exame que se verifica alguma anormalidade. As consultas
subseqentes devem ser mensais, propiciando melhores oportunidades para
orientao de manuseio e postura em casa, alm da avaliao seriada de seu
desenvolvimento.
No se deve transmitir incertezas para a me, muito menos nesse perodo
especialmente sensvel, recm-sado do berrio. A comunicao de possveis
problemas nessa poca deve ser feita de modo judicioso, aps suspeio em
pelo menos dois exames e/ou aps avaliao do especialista.
Devemos lembrar que esse perodo de intensa modificao de sinais e
sintomas, diante da plasticidade cerebral e de experincias ambientais que
estabelecem um feedback positivo entre a estrutura do rgo e sua funo.
145
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
QUADRO 1
INDICADORES DE RISCO PARA DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
1. PREMATURO: idade gestacional calculada pelos mtodos New Ballard ou
Capurro somtico:
a) menor ou igual a 33 semanas e 6 dias;
b) peso de nascimento menor ou igual a 1.500g.
2. PIG (pequena para a idade gestacional): abaixo de dois desvios-padro.
3. ASFIXIA PERINATAL GRAVE: Apgar menor ou igual a 6 no quinto minuto;
e/ou manifestaes clnicas de asfixia: acidose metablica nas primeiras
duas horas de vida, oligria, taquipnia, alterao de freqncia cardaca,
entre outros.
146
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
referncia a classificao de Papile (1978) e a de Volpe (1981), entre outras. Por isso
importante saber qual a referncia que est sendo utilizada pela pessoa que
faz o exame. No quadro 2 voc pode encontrar algumas referncias dessas
associaes. (Comentar como os parmetros utilizados so diferentes, no s em
relao populao como em relao ao desfecho e aos critrios de avaliao.)
O ultra-som tambm importante instrumento no diagnstico de doenas
congnitas, principalmente infeces. Caso exista indicao e no foi feito, de
responsabilidade do pediatra que acompanha solicitar no melhor momento
possvel a realizao desse exame.
As avaliaes visual e auditiva sero comentadas mais adiante.
QUADRO 2
Severidade da
hemorragia
Taxa de mortalidade
Hidrocefalia
(%)
(% de sobreviventes)
Leve
Moderada
Severa
Severa + infarto
hemorrgico
periventricular
Incidncia de
seqelas
neurolgicas (%)
5
10
20
5
20
55
5
15
35
50
80
90
Fonte: Volpe, J. J. Neurology of the newborn. 3rd ed. Boston: W.B. Saunders Company, 1995. p. 427-428
Prevalncia de
incapacidades
6% (4-8)
24% (16-34)
74% (58-87)
Total
27% (21-30)
46% (36-57)
90% (76-97)
147
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Observar nas figuras a seguir como o tnus ativo no eixo corporal progride
cefalocaudalmente, permitindo o controle de cabea como etapa inicial.
5
Fonte: Amiel-Tyson, C. Pediatric contribution to the present knowledge on the neurobehavioral status
of infants at birth. In: Taeusch, H. W.; Yogman, M. W. (editors). Follow-up management of the high-risk
infant. 1st ed. Boston: Little Brown, 1987.
Avaliao motora
Recomenda-se no tirar as roupas do beb de imediato.
A primeira parte do exame consiste na observao, que comea no momento
em que o beb entra na sala, no colo de sua me. Nesse momento observam-se
a postura do beb no colo e as reaes de sua me; como ela reage a seus
movimentos, vocalizaes e solicitaes. A retirada das roupas a ltima etapa
do exame. Esse momento tambm de observao dessa interao e da forma
como ambos reagem a essa mudana.
Fonte: Amiel-Tyson, C. Pediatric contribution to the present knowledge on the neurobehavioral status
of infants at birth. In: Taeusch, H. W.; Yogman, M. W. (editors). Follow-up management of the high-risk
infant. 1st ed. Boston: Little Brown, 1987.
148
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Qualidade do choro.
Capacidade de se autoconsolar.
Variabilidade dos estados.
Aqui, como em outros instantes desta sesso, deve-se chamar ateno para o
fato de que o momento ideal para o exame ativo o de viglia. No entanto, no
exame de Dubowitz (1998), podemos avaliar os bebs em diferentes estados, o
que fcil e prtico de ser feito. A tcnica de Prechtl inclui a observao e a
filmagem de movimentos gerais, com critrios que foram desenvolvidos para
seleo dos movimentos considerados anormais e dos considerados dentro de
um padro normal. Esse exame vem sendo tido como valioso instrumento a ser
adicionado ao exame neurolgico neonatal.
Durante o exame tambm devem ser observados os movimentos faciais (o choro
e o sugar so bons momentos). A cabea deve ser mantida em linha mdia,
impedindo assim que o reflexo tnico cervical assimtrico interfira na avaliao
do tnus.
5
O grande desafio desse perodo so as mudanas dos itens descritos conforme
muda a idade gestacional. Essa listagem de itens no tem valor prognstico; ela
serve apenas como guia para a observao do comportamento motor do beb.
Exames estruturados como os citados anteriormente tm respaldo na literatura
quanto a seu valor prognstico.
Dubowitz (1988) mostrou sinais de alerta para possveis disfunes neuromotoras,
com 40 semanas de idade gestacional:
Tnus flexor do brao maior que o da perna.
Hiperextenso ou cabea excessivamente para trs quando puxado
para sentar.
Tremores e abalos freqentes.
Persistncia da aduo do polegar.
Assimetrias.
Beb extremamente irritado.
Orientao pobre ao som ou luz.
Suco pobre.
Muitas das anormalidades que surgem no primeiro ano de vida so transitrias,
mas merecem orientao e acompanhamento para que haja uma melhor
qualidade de movimento. O esclarecimento de que muitas dessas situaes so
devidas a ajustes motores gravidade e a fixaes ainda dentro do berrio
pode evitar aumentar a ansiedade dos pais desnecessariamente. No quadro 3
podemos ver outros sinais de alerta para possvel disfuno neuromotora
baseados em dados de avaliao qualitativa.
149
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
QUADRO 3
SINAIS DE ALERTA/SUGESTIVOS DE DISFUNO NEUROMOTORA
Comportamento estereotipado, pobreza de movimento ou movimento
excessivo e desorganizado.
Irritabilidade ou choro extremos: no sorri aos 3 meses.
Controle pobre de cabea depois dos 3 meses de idade, controle e
alinhamento pobres de cabea: quando em prono, a face no se
encontra no plano vertical.
Persistente elevao da cintura escapular: protrao (ombros para a
frente) ou retrao escapular.
Hiperextenso da cabea e pescoo: no colo ou quando sentado, tenta
constantemente se jogar para trs.
Uso somente de um lado do corpo ou apenas dos braos para se
arrastar.
Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua
faixa etria; no se senta sem apoio aos 8 meses, com postura de sapo
nos membros inferiores.
Hipertonia: pernas ou braos rgidos pelo aumento do tnus; pode ser
observada a dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfcie de
suporte ou a pobreza/dificuldade de realizar movimentos ativos ou
passivos.
Extenso incompleta do quadrial: a plvis se mostra persistentemente
deslocada, anteriormente ou posteriormente.
Tnus de eixo diminudo (cabea e tronco) combinado a um tnus distal
aumentado: mos persistentemente fechadas em pronao e rotao
interna dos braos.
Padro extensor pronunciados das pernas, com aduo e os dedos dos
ps em garra.
Dificuldades de alimentao: devido suco e deglutio deficientes,
projeo de lngua, reflexo de vmito exacerbado.
Fonte: Scherzer, A. L.; Tscharnuter, I. Early diagnosis and therapy in cerebral palsy. 2nd ed. New York:
Marcel Dekker Inc., 1990. 253p.
Avaliao auditiva
O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 1994) recomenda que todas as
crianas sejam avaliadas quanto ao desempenho auditivo antes dos 3 meses de
vida e recebam interveno antes dos 6 meses de vida. No Brasil, o Comit
Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (CBPAI, 2000) reitera essas
recomendaes.
Prevalncias comparativas entre doenas com screening neonatal
Surdez
Fenilcetonria
Hipotireoidismo
Anemia falciforme
3,0/1.000
0,10/1.000
0,25/1.000
0,20/1.000
Fonte: NCHAM National Center for Hearing Assessment & Management USA, 1997.
A surdez apresenta alta prevalncia (3,0/1.000) quando a comparamos com outras patologias
detectveis ao nascimento que j apresentam screening neonatal, como a fenilcetonria
(0,10/1.000), o hipotireoidismo (0,25/1.000) e a anemia falciforme (0,20/1.000). Assim, existe a
necessidade de se fazer a avaliao antes da alta.
150
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
151
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
QUADRO 4
INDICADORES DE PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL E/OU CONDUTIVA
EM NEONATOS
Histria familiar de hereditariedade, perda auditiva sensrio-neural da
infncia.
Torchs.
Anomalias craniofaciais.
Peso de nascimento menor que 1.500g.
Hiperbilirrubinemia em nvel de exsanguneo transfuso.
Medicaes ototxicas incluindo os aminoglicosdeos e, quando
utilizados, com diurticos de ala.
Meningite bacteriana.
Apgar entre 0-4 no primeiro minuto ou de 0-6 no quinto minuto.
Ventilao mecnica prolongada durando cinco dias ou mais.
Caractersticas fsicas que possam denunciar sndromes que evoluam
com surdez condutiva e/ou neurossensorial.
152
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
153
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
As respostas devem ser claras e ntidas. Procure avaliar a criana em bom estado
geral. Como a despistagem qualitativa, crianas ainda clinicamente instveis
podem apresentar respostas ruins. De acordo com Simonek, deve-se obter pelo
menos uma resposta reflexa para cada emissor de forte intensidade. Deve ser
observada a existncia de respostas de orientao, assim como outras respostas
comportamentais, como mudana na atividade e/ou na suco.
A suspeio em dois exames subseqentes, com criana organizada, em bom
estado geral, indicao de encaminhamento ao especialista.
Avaliao Visual
Sempre que possvel, a avaliao visual deve ser feita pelo oftalmologista ainda
no berrio. O conhecimento dos fatores de risco para retinopatia da
prematuridade e do melhor prognstico com a interveno justifica a
importncia de sua instituio como rotina dentro do berrio.
Fatores de risco para retinopatia da prematuridade
Recm-nascidos com idade gestacional de 32-33 semanas e/ou peso de
nascimento menor que 1.500g.
Recm-nascidos com menos de 35 semanas que receberam
oxigenoterapia.
Todos os recm-nascidos com mais de 30 dias de oxigenoterapia.
O screening para ROP (retinopatia da prematuridade) deve ser feito entre 4 e 6
semanas de idade cronolgica ou com idade gestacional corrigida de 32-33
semanas.
Certos protocolos determinam que as reavaliaes sejam feitas de duas em duas
semanas; em outros, o oftalmologista determina a freqncia dos exames
subseqentes.
60% dos bebs de baixo peso (PN < 1.500g) e 72% dos bebs de muito baixo peso
(PN < 1.000g) apresentaro ROP.
ROP seqelas
Cegueira 2 a 4% de RN < 1.500g.
Miopia.
Estrabismo ambos os olhos em 30 a 50%.
Glaucoma 30%.
Anisometropia 20%.
154
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
No Brasil, estima-se que ROP leva cegueira em 14,2% dos casos. O estrabismo e
a miopia apresentam uma prevalncia de 30 a 50%. Tambm se observa uma
alta prevalncia de outros erros de refrao e complicaes retinianas. O
glaucoma surge em doena retiniana grave, causando dor e perdas visuais.
No s a retinopatia da prematuridade objetivo de deteco e profilaxia e/ou
tratamento no berrio, mas tambm as infeces congnitas com repercusso
oftalmolgica, assim como outras patologias, como glaucoma, catarata e
retinoblastoma.
Crianas de risco
Prematuros Pacientes prematuros podem, alm de desenvolver
retinopatia da prematuridade (ROP), apresentar problemas no sistema
visual resultantes de leses neurolgicas, da toxicidade pela luz (para os
fotorreceptores imaturos, tanto da fototerapia quanto do ambiente) e
tambm pelo fato de o sistema visual estar num perodo de intenso
desenvolvimento (28 a 40 semanas).
Prematuros tm ainda maior risco que os nascidos a termo para o
desenvolvimento de estrabismo, deficincias na viso de cores, erros
refrativos e acuidade visual reduzida.
Crianas cujos pais tm problemas visuais (catarata, estrabismo, erros
refrativos, anisometropia, ambliopia).
Crianas com problemas oftalmolgicos Aquelas que apresentam
catarata, estrabismo manifesto ou intermitente, glaucoma, microftalmo etc.
Crianas com problemas neurolgicos Estes pacientes tm maior risco
para problemas visuais.
155
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
QUADRO 5
Correlao entre idade gestacional e resposta visual esperada
Idade gestacional
26 semanas
32 semanas
34 semanas
37 semanas
40 semanas
Resposta visual
Pisca de maneira consistente luz
Permanece de olhos fechados enquanto exposto fonte de luz direta
Observa-se resposta de fixao visual ao estmulo
Seguimento de bola vermelha felpuda ou um olho de boi
Volta os olhos em direo fonte luminosa suave
Fixao visual e seguimento no plano horizontal e vertical esto bem
estabelecidos
156
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Recomendaes:
Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar
sinais de cansao manipulao.
Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como Ser integral.
No transmitir incertezas e ansiedades desnecessrias para a me.
Encaminhar com base em um diagnstico de suspeio.
Toda unidade neonatal que atende bebs considerados de risco para
alteraes no seu desenvolvimento deve ter um ambulatrio especializado
no seguimento destes recm-nascidos com equipe interdisciplinar.
O exame bem-feito no aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas
de avaliao, mas sim aquele que: percebe os sinais de aproximao e
retraimento do beb, prioriza as manipulaes conforme a necessidade e as
respostas do beb a essa manipulao. Lembrar que existem oportunidades
subseqentes em consultas posteriores, de melhor investigao de um sinal
suspeito durante um exame.
157
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
SESSO 19
Objetivos:
Reconhecer a importncia da famlia no processo da assistncia
ambulatorial.
Inserir a famlia no processo do desenvolvimento biopsicossocial.
Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor,
o afetivo, o cognitivo e o de conduta.
5
A literatura, especialmente a internacional, discute muito os resultados do
desenvolvimento de bebs pr-termo de muito baixo peso ao nascer. Cita que as
repercusses podem abranger tanto reas motora, cognitiva, de conduta, como
afetiva nesses bebs. Em nosso meio ainda so poucos os trabalhos que nos
oferecem uma viso adequada de como esto essas crianas que recebem alta
de nossas Unidades Neonatais.
Na verdade, distrbios cognitivos, de conduta, dificuldades especficas de
aprendizagem no so exclusividade dos prematuros. Porm um nmero
significativo dessas crianas pode vir a apresent-los. Maureen Hack (1991)
lembra que a grande maioria das crianas de baixo peso apresenta exame
neurolgico normal. Entretanto, segundo ela mesma afirma, os nveis de disfuno
neuromotora so mais altos que na populao em geral, e aqueles nascidos com
muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes intelectuais, mesmo
quando aspectos sociodemogrficos so levados em conta.
importante lembrar que, em alguns casos, no h dficit intelectual, mas
prejuzos em habilidades cognitivas especficas. Nessa situao, talvez apaream
interferncias no momento da aprendizagem formal, especialmente no perodo
de alfabetizao, sendo encontrados, ento, os chamados distrbios especficos
de aprendizagem. Estes, em geral, apresentam-se na rea de linguagem
compreenso, estruturao e formao de conceitos verbais, com implicaes
em todo o processo de aprendizagem, que exige funcionamento cognitivo
verbal ou esto relacionados a conceitos e compreenso do raciocnio numrico
e aritmtico envolvendo estruturas de orientao e organizao do
pensamento, tanto espacial como temporal. Outras preocupaes envolvem
capacidades de organizao e integrao perceptiva e planejamento grfico
visomotor.
Muitas vezes possvel observar alteraes no comportamento dessas crianas
acompanhando as dificuldades de aprendizagem. Encontramos sentimentos
depressivos, apatia, inibio, ansiedade de separao ou ainda condutas
negativas, at mesmo agressivas ou extremamente inquietas. importante
lembrarmos que, muitas vezes, isso pode ser entendido como um quadro de
dficit de ateno com hiperatividade. Mas esse diagnstico deve ser utilizado
com muito critrio, pois s pode ser pensado a partir dos 4-5 anos da criana.
158
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
(fig - 1)
(fig - 2)
159
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
160
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
A proporo de crianas anormais no MDI aos 12 meses foi de 3,1% para dois
desvios-padro e de 18,8% para um desvio-padro. Aos 24 meses no houve
criana com funcionamento abaixo de dois desvios-padro e para 10,7% para
um desvio-padro (figura 3).
Figura 3 Esquema grfico do estudo realizado no Ambulatrio de Seguimento IFF/FIOCRUZ nos anos
de 1992/1999
Desenvolvimento cognitivo de
bebs pr-termo - Ambulatrio de
Seguimento - IFF/FIOCRUZ
Coorte de 172 RN
pr-termo
PN < 1.500g
MDI
Aos 12 meses de
idade n=32
Aos 24 meses de
idade n=28
98,75 (+-13,45)
104,8 (+-14,15)
WIPPSI - R
1 DP
18,8%
10,7%
77,2%
2 DP
3,1%
0 (ZERO)
32,9%
FUNES COGNITIVAS
COMPROMETIDAS:
anlise e sntese
organizao e integrao
perceptiva
planejamento e
execuo visomotora
raciocnio aritmtico
compreenso numrica
informao e
compreenso verbal
161
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
163
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
164
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
165
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
166
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
167
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
SESSO 20
Objetivos:
Conhecer a realidade socioeconmica da famlia.
Identificar e apoiar nas situaes de risco social.
Informar familiares sobre seus direitos e deveres.
168
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
Nesta fase, as genitoras recebem uma autorizao para os pais e os avs das
crianas, para que eles tenham livre acesso ao setor, proporcionando assim mais
segurana para a me e o beb.
As famlias que possuem renda de 0 a 1 salrio mnimo so includas na lista de
triagem para doao de enxovais e, sempre que possvel, realizada visita
domiciliar para avaliar e intervir em situao de risco. Dependendo de cada
caso, encaminha-se para a Justia (quando verificado alto risco social).
Em outras situaes tambm so solicitados os conselhos tutelares, como no caso
de negligncia, maus-tratos com as crianas e efetivao da paternidade,
quando isso for possvel de forma espontnea.
Possveis contatos podero ser realizados com as prefeituras e secretarias de
sade regionais, solicitando pertences para as mes e tambm, em algumas
situaes especiais, acompanhantes, quando elas necessitam de maior apoio
emocional.
169
MTODO CANGURU
MDULO 6
171
SESSO 21
Objetivos:
Identificar os indicadores de sade que podem avaliar a qualidade da
assistncia prestada pela Unidade de Sade.
Implantar um sistema de informao adequado.
INTRODUO
O correto funcionamento de um processo de normatizao requer a existncia
de um adequado sistema de informaes. A qualidade da assistncia est
baseada na organizao dos servios, que, por sua vez, necessita, como eixo, de
um sistema de informao adequado. Entretanto, importante que os dados
selecionados para avaliar uma estratgia na assistncia sade, no caso o
Mtodo Canguru, tenham relevncia, que possam promover mudanas, sejam
factveis e claramente definidos para que viabilizem uma interpretao correta.
A experincia j demonstrou que grande quantidade de dados no melhora o
diagnstico, no favorece os resultados. Portanto, todo dado coletado deve ter
um objetivo especfico.
A avaliao da ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso (Mtodo
Canguru) composta de duas fichas: a de avaliao institucional e a de
avaliao individual do recm-nascido de baixo peso.
172
MTODO CANGURU
MTODO CANGURU
Indicadores
Incidncia do tipo de parto entre os recm-nascidos de baixo peso:
N de RN de baixo peso por cesrea
N de RN de baixo peso
Para os outros tipos de parto, substituir o numerador pelo tipo de parto desejado.
Porcentagem de neonatos de baixo peso reanimados, de acordo com o tipo de
reanimao utilizada:
Frmula semelhante anterior, apenas substituindo o numerador pelo indicador
desejado e o denominador pelo nmero de crianas reanimadas.
Porcentagem de prematuros entre os neonatos de baixo peso:
N de prematuros
N de RN de baixo peso
= % N de prematuros
174
MTODO CANGURU
Para calcular a mortalidade por idade, basta substituir, na frmula anterior, a faixa
de peso pela idade.
Taxa de reinternao na unidade de cuidados intensivos e neonatais:
Calcular o nmero de crianas que voltaram UTI ou UCI sobre o nmero de RN
internados na Enfermaria Canguru.
Taxa de internao em alojamento conjunto:
N de crianas de baixo peso ao nascer que foram
para o alojamento conjunto
N total de crianas de baixo peso
X 100
175
MTODO CANGURU
176
MTODO CANGURU
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE
DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS E ESTRATGICAS
REA TCNICA DA SADE DA CRIANA
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL
A - DADOS CADASTRAIS
I - Identificao do Hospital
1 - Cdigo da Entidade
3 - Nome de Fantasia
4 - CNPJ
5 - Municpio
6 - Cdigo do Municpio
8 - Natureza Jurdica:
( ) Estadual
(
(
) Pblica Federal
) Privada
(
(
) Universitria
) Pblica Municipal
7 - UF
) SUS
(
( ) Pblica
) Filantrpica
II - Endereo do Hospital
9 - Endereo (Rua, Praa e/ou Avenida)
10 - Nmero
11 - Bairro
12 - CEP
13 - Ponto de Referncia
14 - Telefone (
15 - Fax (
17 - Caixa Postal
16 - E-mail
18 - CEP da Caixa Postal
Quantidade Existente
Quantidade Contratada/SUS
19 - Obsttricos
20 - UTI Neonatal
21 - UI Neonatal
22 - Unidade Canguru
23 - Alojamento Conjunto
) Sim
( ) No
) Sim
( ) No
) Sim
( ) No
) Sim
( ) No
) Sim
( ) No
177
MTODO CANGURU
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL ANUAL
OBJETIVO: Cadastrar as Maternidades que do ateno gestante de alto risco e avaliar a
populao assistida, a capacidade instalada, as aes de sude da criana e conhecer os
indicadores de impacto no Mtodo Canguru/MS.
CAMPO 1 CDIGO DA ENTIDADE/HOSPITAL
No preencher. Reservado ao Ministrio da Sade.
CAMPO 2 NOME DO HOSPITAL (RAZO SOCIAL)
Preencher com o nome do hospital.
Exemplo: Santa Casa de Misericrdia de Jundia.
MTODO CANGURU
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE
DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS E ESTRATGICAS
REA TCNICA DA SADE DA CRIANA
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO
MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL
Ms
Ano 200.....
A - DADOS CADASTRAIS
I -Identificao do Hospital
1 - Cdigo Entidade
3 - Nome de Fantasia
4 - CNPJ
5 - Municpio
8 - Natureza Jurdica
( ) Estadual
6 - Cdigo do Municpio
(
(
) Pblica Federal
) Privada
(
(
) Universitria
) Pblica Municipal
7 - UF
) SUS
(
( ) Pblica
) Filantrpica
B - DADOS ESTATSTICOS
8 - Partos
TOTAL
9 - Parto Vaginal
10 - Parto Cesreo
11 - Nascimentos
TOTAL
12 - Peso ao Nascer (em gramas) VIVOS
500-999
1.000-1.499
1.500-1.999
2.000-2.499
= > 2.500
13 - bitos de Recm-Nascidos (em gramas)
500-999
1.000-1.499
1.500-1.999
2.000-2.499
= > 2.500
TOTAL
TOTAL
Data
______/ ______/ ______
179
MTODO CANGURU
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
FICHA DE AVALIAO INSTITUCIONAL MENSAL
OBJETIVO: Cadastrar as Maternidades que do ateno gestante de alto risco e avaliar a
populao assistida, a capacidade instalada, as aes de sude da criana e conhecer os
indicadores de impacto no Mtodo Canguru/MS.
CAMPO 1 CDIGO DA ENTIDADE
No preencher. Reservado ao Ministrio da Sade.
180
MTODO CANGURU
2 - CNPJ
3 - Nome de Fantasia
4 - Municpio
5 - Cdigo do Municpio
6 - UF
6
II - Identificao do Recm-Nascido de Baixo Peso
7 - Nome da Me
8 - Data do Nascimento ______/ ______/ ______
10 - Sexo do Recm-Nascido
( ) Masculino
( ) Feminino
( ) Indeterminado
13 Gestao
( ) nica
( ) Ordem Gemelar
15 - Sala de Parto: Foi reanimado? ( ) Sim
( ) No
( ) O2 Inalado ( ) Mscara
( ) Intubao ( ) Massagem Cardaca
B - UNIDADE NEONATAL
I - UTI Neonatal
1.1 - Ingresso e Alta
17 - Data do Ingresso
______/ ______/ ______
18 - Data da Alta
______/ ______/ ______
19 - Peso na Alta
______ gramas
( ) LM enriquecido
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Diariamente
( ) Dias alternados
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
181
MTODO CANGURU
31 - Data da Alta
______/ ______/ ______
32 - Peso na Alta
______ gramas
( ) LM enriquecido
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Diariamente
( ) Dias alternados
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
44 - Data da Alta
______/ ______/ ______
45 - Peso na Alta
______ gramas
( ) LM enriquecido
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
V - UNIDADE NEONATAL
54 - Reingresso na Unidade Neonatal
( ) Sim
( ) No
182
55 - Nmero de Reinternaes
--------------- vezes
MTODO CANGURU
VI - BITOS
UNIDADE
UNIDADE
56 - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
57 - Unidade de Cuidados Intermedirios
58 - Unidade Canguru
59 - Unidade de Alojamento Conjunto
60 - Unidade Neonatal
61 - Reinternao
PESO EM GRAMAS
Data
183
MTODO CANGURU
MTODO CANGURU
CAMPO 27 COM QUE FREQNCIA A ME E/OU PAI ESTEVE COM O BEB NA UTIN?
Marcar com um X uma das alternativas apresentadas.
CAMPO 28 FOI ENSINADO ME COMO ORDENHAR O LEITE NA UTIN?
Preencher com um X se a me foi orientada sobre como deve ordenhar seu leite para dar a seu
beb na UTIN.
CAMPO 29 A ME FOI ENSINADA E/OU AJUDADA A COLOCAR A CRIANA NO SEIO NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL ?
Preencher com um X se a me foi ensinada ou ajudada a colocar seu beb no seio enquanto ele
est na UTIN.
CAMPO 30 DATA DO INGRESSO NA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido deu entrada na UCI.
CAMPO 31 DATA DA ALTA NA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que o recm-nascido recebeu alta da UCI.
CAMPO 32 PESO NA ALTA DA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher o peso em gramas quando da alta do recm-nascido da UCI.
CAMPO 33 DATA DO INCIO DA ALIMENTAO ENTERAL NA UNIDADE DE CUIDADOS
INTERMEDIRIOS (UCI)
Preencher com o dia, ms e ano em que foi introduzida a alimentao enteral na UCI.
CAMPO 34 TIPO DE ALIMENTAO ENTERAL QUE EST RECEBENDO O RECM-NASCIDO NA
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS
Preencher com um X o tipo de alimentao enteral que o recm-nascido est recebendo na UCI.
CAMPOS 35, 36 E 37 ACESSO DOS PAIS E/OU FAMILIARES UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS
Preencher com um X se os pais e/ou familiares tm livre acesso visita na UCI, se foram
acompanhados por algum membro da equipe de sade na primeira visita ao recm-nascido,
foram informados sobre o estado de sade do recm-nascido pela equipe de sade do hospital.
CAMPOS 38 E 39 QUANDO A ME TOCOU PELA PRIMEIRA VEZ SEU BEB E A QUE HORAS NA UCI?
Preencher com o dia, ms e ano em que a me tocou pela primeira vez seu beb e a hora e
minutos em que ocorreu este toque na UCI.
CAMPO 40 COM QUE FREQNCIA A ME E/OU PAI ESTEVE COM O BEB NA UCI?
Marcar com um X uma das alternativas apresentadas.
CAMPO 41 FOI ENSINADO ME COMO ORDENHAR O LEITE NA UCI?
Preencher com um X se a me foi orientada sobre como deve ordenhar seu leite para dar a seu
beb na UCI.
185
MTODO CANGURU
186
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MDULO 2
Sesso 3 O Casal Grvido
BRAZELTON, T. B.; CRAMER, B. The earliest relationship. New York: Addisson-Wesley, 1990.
GOLSE, B. Psychopathologie prinatale: definition du champ thorico-clinique in Bydlowski.
In: CANDIFILIS, D. Psychopathologie prinatale. Paris: PUF, 1998.
MINNUCHIN, S. Famlias: funcionamento e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1987.
RAPHAEL-LEFF, J. Gravidez: a histria interior. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
STERN, D. A vida secreta da criana antes de nascer. So Paulo: C. J. Salmi, 1993.
THIS, B. Pai: ato de nascimento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1987.
Sesso 4 Nascimento Pr-Termo e Formao de Laos Afetivos
BOWLBY, J. Apego. So Paulo: Martins Fontes, 1990. v. 1.
BRAZELTON, T. B. O desenvolvimento do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H. Pais/bebs: a formao do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas,
2000.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H.; KLAUS, P. H. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro
e para a independncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
LEBOVICI, S. Le nourrisson: la mre et le psychanalyste. Paris: Paidos, 1983.
STERN, D. N. A constelao da maternidade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
STERN, D. N. et al. Lentretien R: une mthode dvaluation des reprsentions maternalles.
In: _______. Lvaluation des interactions prcoces entre le bb et ses partenaires. Paris:
Eshel, 1989.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1999.
Sesso 5 A Famlia na Unidade Neonatal: do Acolhimento Alta
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H. Pais/bebs: a formao do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1993.
KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H.; KLAUS, P. H. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro
e para a independncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
LAMOUR, M.; LEBOVICI, S. Les interactions du nourrisson avec ses partenaires: valuation et
modes dabord preventives et thrapeutiques. La psychiatrie de lenfant, v. XXXIV, p. 171275, jan. 1991.
LAMY, Z. C. A percepo dos pais sobre a internao de seus filhos em unidade de terapia
intensiva neonatal. Jornal de Pediatria, v. 73, n. 5, 1997, p. 293-297.
______________. Estudo das situaes vivenciadas por pais de recm-nascidos internados
sobre o processo de interao. 1995. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clnica)
Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro.
MORSCH, D. S. O desenvolvimento afetivo em situao de alto risco neonatal: um estudo
sobre o processo de interao. 1990. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clnica)
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
MORSCH, D. S. CARVALHO, M.; LOPES, J. M. Programa de acompanhamento e visitao aos
irmos de bebs internados em UTI neonatal. Pediatria Moderna, v. XXXIII, n. 7, p. 481-487, jul.
1997.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1999.
187
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
188
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
189
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MORLEY, R. et al. Influence of early diet on outcome in preterm infant. Acta Paediatric
Suppl., v. 405, p. 123-126, 1994.
PEREIRA, G. Nutritional care of the extremely premature infant. Clinics in Perinatology, v. 22,
n. 1, p. 61-75, Mar. 1995.
ROMERO, R. Feeding the very low-birth weight infant. Pediatrics in Review, v. 12, n. 4, p. 123132, Apr. 1993.
SCHANDLER, R. J. Suitable of humam milk for the low-birthweight infant. Clinics in
Perinatology, v. 22, n. 1, p. 207-221, Mar. 1995.
SCHANDLER, R. J. et al. Parenteral nutrient needs of very low bieth weight infants. J. Pediatr,
v. 125, p. 961-968, 1994.
_____________________. Human milk for the hospitalizes infant. Seminars in Perinatology, v. 22,
n. 1, p. 207-221, Mar. 1995.
MDULO 4
Sesso 14 Desenvolvimento e Avaliao das Caractersticas Comportamentais do Neonato
Sesso 15 Intervenes no Meio Ambiente da UTI Neonatal
AAP. Committee on Environment Health. Noise: a hazard for the fetus and newborn.
Pediatrics, v. 100, p. 724-727, 1997.
AAP. Committee on Fetus and Newborn; Committee on Drugs; Section on Anesthesiology;
Section on Surgery; Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain
and stress in the neonate. Pediatrics, v. 105, p. 454-461, 2000.
ALS, H. The preterm infant: a model for the study of fetal brain expectation. In: LECANUET, J.
P.; FIFER, W. P.; KRASNEGOR, N. A.; SMOTHERMAN, W. P. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Publisher,
1995. p. 439-471.
__________. Reading the premature infant. In: GOLDSON, E. (ed.). Developmental intervention
in the neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press, 1999, p. 18-85.
_________. Neuronal proliferation, migration, organization and myelination. In: FARANOFF, A.
A.; MARTIN, R. J. (eds.). Neonatal-perinatal medicine. St. Louis: Mosby, 1997, v. 2, p. 964-989.
_________. A synactive model of neonatal behavioral organization: framework for the
assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of
infants and parents in the neonatal intensive care environment. In: SWEENEY, J. K. (ed.). The
high-risk neonate: developmental therapy perspectives. Physical & Occupational Therapy
in Pediatrics, v. 6, p. 3-55, 1986.
ALS, H.; DUFFY, F. H.; McANULTY, G. B. Effectiveness of individualized neurodevelopmental care
in the newborn intensive care unit. Acta Paed Suppl, v. 416, p. 21-30, 1996.
ALS, H.; GILKERSON, L. Developmentally supportive care in the neonatal intensive care unit.
Zero to Three, v. 15, p. 1-10, 1995.
_________________. The role of relationship-based developmentally supportive newborn
intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Sem Perinatol, v. 21, p. 178-189, 1997.
ALS, H.; LAWHON, G.; BROWN, E.; GIBES, R.; DUFFY, F. H.; McANULTY, G.; BLICKMAN, J. G.
Individualized behavioral and environmental care for the very low birth weight preterm
infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia: neonatal intensive care unit and
developmental outcome. Pediatrics, v. 78, p. 1123-1132, 1986.
BIRNHOLZ, J. C.; BENACERRAF, B. R. The development of human fetal hearing. Science, v. 222,
p. 516-518, 1983.
BLACKBURN, S. T. The neonatal ICU: a high-risk. Am. J Nurs, p. 1708-1712, 1982.
______________. Research utilization: modifying the NICU light environment. Neonatal
Network, v. 15, p. 63-66, 1996.
______________. Environmental impact of the NICU on developmental outcomes. J Pediat
Nurs, v. 13, p. 279-289, 1998.
190
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
191
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
192
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ROY, M. S.; CARAMELLI, C.; ORQUIN, J.; ULECKAS, J.; HARDY, P.; CHEMTOB, S. Effects of early
reduced light exposure on central visual development in preterm infants. Acta Paediatr, v.
88, p. 459-461, 1999.
SHOGAN, M. G.; SCHUMANN, L. L. The effect of environmental lighting on the oxygen
saturation of preterm infants in the NICU. Neonatal Network, v. 12, p. 7-13, 1993.
SHORE, R. Repensando o crebro: novas vises sobre o desenvolvimento inicial do crebro.
Porto Alegre: Mercado Aberto, 2000.
SPARSHOTT, M. M. The sound of neonatal intensive care: effect of noise in the neonatal unit
on the sleep patterns of sick preterm infants. J Neonatal Nursing, p. 7-9, Jan. 1995.
SPINELLI, D. N. Plasticity triggeering experiences, nature, and the dual gnesis of brain
structure and function. Clin Perinatol, v. 17, p. 77-82, 1990.
STEVENS, B. J.; FRANK, L. Special needs of preterm infants in the management of pain and
discomfort. JOGNN, v. 24, p. 856-862, 1995.
STEVENS, B. J.; JOHNSTON, C. C.Physiological responses of premature infants to a painful
stimulus. Nurs Res, v. 43, p. 226-231, 1995.
STEVENS, B. J.; TADDIO, A.; OHLSSON, A.; EINARSON, T. The efficacy of sucrose for relieving
procedural pain in neonats: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr, v. 86, p.
837-842, 1997.
TADDIO, A.; OHLSSON, A.; EINARSON, T. R.; STEVENS, B. J.; KOREN, G. A systematic review of
lidocaine-prilocaine (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates, 101(2): 1998.
Disponvel em:
<http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/101/2/e1>.
THOMAS, K.A. How the NICU environment sounds to a preterm infant. MCN, v. 14, p. 249-251, 1989.
_____________. Biorhythms in infants and role of the care environment. J Perinat Neonatal
Nurs, v. 9, p. 61-75, 1995.
TRONICK, E. Z.; SCANLON, K. B.; SCANLON, J. W. Protective apathy, a hypothesis about the
behavioral organization and its relation to clinical and physiologic status of the preterm
infant during the newborn period. Clin Perinatol, v. 17, p. 125-154, 1990.
VANDENBERG, K. A. Behaviorally supportive care for the extremely premature infant. In:
GUNDERSON, L. P.; KENNER, C. (eds.). Care of the 24-25 week gestational age infant (small
baby protocol). Petaluma, CA: NICU ink, 1995. p. 145-170.
VICKERS, A.; OHLSSON, A.; LACY, J. B.; HORSLEY. Massage therapy for preterm and/or low
birth-weight infants, 1998. Disponvel em:
<http://silk.nih.gov/silk/cochrane/Vickers/Vickers.htm>.
WINBERG, J. Do neonatal pain and stress program the brain response to future stimuli? Acta
Paediatr, v. 87, p. 723-725, 1998.
ZAHR, L. K.; TRAVERSAY, J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs: effects
on behavioral and physiologic measures. J Perinatol, v. 15, p. 448-455, 1995.
Sesso 16 Cuidados e manuseios individualizados
KLAUS, KENNEL, 1993
MDULO 5
Sesso 17 Abordagem clnica
Sesso 18 Desenvolvimento
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Position statement 1992: joint committee on infant
hearing. Pediatrics, v. 20, p. 496-497, 1992.
_____________. Task force on newborn and infant hearing. Newborn and infant hearing loss:
detection and intervention. Pediatrics, 103(2), p. 527-530, 1999.
AZEVEDO, M. F.; VIEIRA R. M.; VILANOVA, L. C. P. Desenvolvimento auditivo de crianas
normais e de alto risco. So Paulo: Plexus, 1995.
193
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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