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Novas Formas de Gestão Na Saúde - Descentralização e Intersetorialidade
Novas Formas de Gestão Na Saúde - Descentralização e Intersetorialidade
DESCENTRALIZAO E INTERSETORIALIDADE
LucianoA.Prates Junqueira*
INTRODUO
As organizaes pblicas de sade at a dcada de 70 caracterizaram-se por ser
centralizadas e verticalizadas. Em perodo mais recente esse perfil se alterou em funo do
movimento ocorrido nos setores sociais para tomar a gesto de suas organizaes mais eficazes.
no bojo desse movimento e da crise das ditaduras militares latino-americanas que se deve
situaras novas formas de gesto das organizaes de sade, que tm na descentralizao e na
participao seus pressupostos.
A descentralizao, incorporada no Sistema nico de Sade - SUS, permitiu que se
alterasse a gesto do setor, tornando-a mais democrtica e participativa. Com a descentralizao
o poder de decidir sobre a gesto das organizaes de sade levada para junto dos usurios.
Esse novo perfil organizacional transformou o formato institucional do setor, de direito, mas no
defato,uma vez que essa mudana depende da alterao de praticas e valores arraigados na
cultura das organizaes pblicas, que determinam a maneira de gerenciar o setor. Apesar de,
muitas vezes, descentralizadas elas permanecem setorializadas, impedindo que as solues
sejam encaminhadas de maneira integrada.
A proposta de descentralizao pois, uma possibilidade de alterar a gesto de uma
poltica setorial, no caso a da sade, mas no garante a sua eficcia. O cidado para resolver
seus problemas necessita que eles sejam considerados na sua totalidade e no de forma
fragmentada por apenas uma poltica. Apesar dos servios serem dirigidos aos mesmos grupos
sociais, que ocupam o mesmo espao geogrfico, eles so executados isoladamente por cada
poltica publica.
Essa dicotoma pode ser superada pela intersetorialidade, pela ao integrada das
polticas sociais. As polticas sociais, mesmo as de carter universal tm dificuldade em promover
a equidade e a integralidade do atendimento. Apesar dos problemas sociais manifestarem-se
setorialmente, sua soluo est na dependncia da ao de mais de uma poltica. So parte de
um todo complexo e demandam uma maneira integrada para resolv-los, da a necessidade de
ordenar as estruturas de poder das polticas pblicas.
Nessa perspectiva que se situa a reforma administrativa realizada, em 1997, na cidade
de Fortaleza-CE. O prefeito eleito em outubro de 1996, Dr. Juraci Magalhes, pretendeu dar
populao frtalezense uma vida de melhor qualidade atravs da gesto integrada, mas no apenas
das polticas sociais, mas do conjunto das polticas pblicas.
Estado, ele no pode substituir a sociedade em qualquer que seja o sistema. Assim, necessrio
saber o que transferir, para quem e como transferir. A descentralizao pode se dar tambm para
um ente pblico privado. O Estado transfere a prestao de servios que de sua competncia
para outro organismo pblico no estatal, devolvendo para a sociedade aquilo que lhe prprio. E
isso que MARTINS (1994) denomina de devoluo social.
O ente publico privado que recebe as competncias, permanencer sujeito s normas,
avaliao e aos controles de qualidade estabelecidos pelo poder cedente. Para governar
para o conjunto da sociedade necessrio identificar as formas de organizao, os interesses
sociais e polticos que articulam e os diversos modos pelos quais se expressam (CORAGGIO,
1991:68). Sem desconhecer o papel regulador do Estado, no se pode crer que apenas iniciativas
estritamente estatais sejam capazes de dar resposta de maneira equnime e justa s
necessidades sociais da populao.
A descentralizao na perspectiva da devoluo, diz MARTINS (1994:336), anula a
pretenso do Estado de ser o principal agente da solidariedade social. E isso vem ao encontro da
discusso proposta por HABERMAS (1987) e mesmo por ROSAVALON (1981) da existncia de
uma sociedade solidria, que se organiza em espaos alternativos e que tambm exerce seu
controle sobre o prprio Estado.
Esse processo s se viabilizar na medida em que os beneficirios das polticas sociais
transformem-se em sujeitos dessas polticas. Elas trazem consigo o processo de construo da
cidadania, desde que consideradas como direito, no seu carter distributivo e no apenas
compensatrio. E essa mudana s ocorrer atravs da educao para a cidadania, quando os
diversos atores sociais tomarem conscincia dos seus direitos de cidados.
A cidadania um processo de aprendizado, que se atualiza na medida em que as
pessoas vo experimentando relaes e percebem que seu saber e sua experincia tm
importncia e so respeitados. A cidadania se consuma mediante o exerccio do papel de sujeitos
com valores contrarios a sujeio, favorveis a liberdade e direcionados por uma quota de poder
(MANZINI-COVRE, 1996:37).
Assim, a realidade socio-econmica, poltica e cultural da populao, para quem o poder
transferido, determina diferentes posies sociais e distncias desse poder. Por isso, a
descentralizao no garante automaticamente a participao, podendo, em algumas
circunstncias, reiterar as diferenas. A possibilidade de participar no homogeneiza os interesses
que permeiam a relao, inclusive pela sensao de impotncia em relao aos acontecimentos.
As mudanas sociais benficas requerem, com freqncia, o uso de poder diferencial, mantido
apenas pelos privilegiados (GIDDENS, 1991:154).
A descentralizao, como um processo poltico-administrativo de transferncia de poder,
viabiliza-se, sobretudo, atravs do reordenamento do aparato estatal. E isso deve ocorrer em
cada nvel de governo e no apenas de um para outro nvel.
AINTERSETORIALIDADE NA GESTO PBLICA MUNICIPAL
No municpio, como espao definido territorial e socialmente, que se concretizar a
integrao interinstitucional e a ao intersetorial. Essa interao pode ser construda atravs de
um processo dinmico entre os sujeitos, mediada por novos paradigmas, que devem informar a
mudana das instituies sociais e de suas prticas.
um processo de aprendizagem e de determinao dos sujeitos, que resulta tambm
na gesto integrada das polticas sociais, para responder com eficcia dos problemas da populao
de um determinado territrio. Implica sair do "reino da necessidade para o da liberdade", da tica
arendtiana, para quem essa liberdade " o espao onde o ser humano pode alar algum vo de
realizao humana, e mesmo pensar a utopia, liberto das peias da necessidade" (MANZINICOVRE, 1996:38).
E a crena de que o mbito das necessidades o homem precisa ser considerado na
sua integralidade, mediante uma viso que busca superar a autonomizao e a fragmentao, o
que tem caracterizado a gesto das polticas sociais em seu novo direcionamento, para uma
dimenso intersetorial.
Essa uma nova viso que se coloca para a sade como direito do cidado e dever do
estado, resultando de"um conjunto de fatores sociais, econmicos, polticos e culturais que se
combinam de forma particular, em cada sociedade e em conjunturas especficas, redundando
em sociedades mais ou menos saudveis" (BUSS, 1997:174). Assim, a conquista de uma vida
saudvel no passa apenas pela sade, mas pela interao das diversas polticas sociais, pela
intersetorialidade.
A intersetorialidade transcende o setor sade que, em alguma medida acolheu e
aprofundou as discusses iniciais e apontou para determinaes dos problemas que chegam
ao setor, que no podem ser tratados somente por ele, assumindo uma dimenso mais
ampla, intersetorial.
uma nova lgica que determina a atuao das organizaes municipais, deixando de
ser informada pela especializao, pela setorializao e pela autonomizao, mas por uma
elaborao integrada de saberes e de percepes do homem e de sua realidade social.
Isso significa permear a organizao por uma nova lgica, que exige compromisso e
vontade poltica dos dirigentes de mudar suas prticas para oferecer aos cidados uma vida com
qualidade.
Essa nova dinmica no vem sem contradies entre concepo e forma de articulare
operar as estruturas governamentais. Ou melhor, entre teoria e prtica. Mudar a organizao e
suas prticas s se concretiza quando h compromisso de mudar, no apenas dos dirigentes,
mas de um nmero significativo de funcionrios capazes de inovar, de ser o motor da mudana.
Portanto, sem mudar concepes, valores e prticas no possvel transformar o
processo de trabalho setorial e fragmentado, como tem sido a prtica das organizaes pblicas,
para uma prtica organizacional moldada pela intersetorialidade.
Esse processo ganha consistncia quando a cidade considerada na sua totalidade.
Quando as necessidades dos grupos populacionais, que se distribuem pelo seu territrio, tomamse sujeitos do processo. Sujeitos capazes de perceber seus problemas e encaminhar solues
articuladas intersetorialmente.
A EXPERINCIA DE UMA GESTO DESCENTRALIZADA INTERSETORIAL: O CASO
DE FORTALEZA
a partir dos pressupostos da descentralizao, da intersetorialidade, da territorializao
e dos grupos populacionais neles situados, que a Prefeitura Municipal de Fortaleza buscou redefinir
seu aparato governamental. Buscou modelar uma nova organizao, introduzindo um novo
modo de gerenciar o espao urbano, superando a distncia entre o governo municipal e o cidado,
para tornar a cidade saudvel.
O municpio o espao onde a atuao do Estado ganha concretude e se encontra com
o cidado, onde esse cidado tem acesso aos seus direitos constitucionais, aos servios que lhe
garantem esses direitos.
A populao de um municpio no homognea, nem em suas caractersticas, nem em
suas necessidades, nem nas suas aspiraes. Assim, para interferir nessa realidade, respeitando
e atendendo as suas peculiaridades, preciso estabelecer critrios para que haja uma ao
articulada, permitindo estabelecer objetivos e metas que promovam a qualidade de vida, atravs do
acesso a bens materiais e materiais disponveis na sociedade contempornea (JUNQUEIRA &
INOJOSA.1997).
Um critrio o geogrfico que se refere ao espao onde vive determinado grupo. Outro so
as caractersticas dos grupos populacionais e a transferncia de poder para os atores situados em
um territrio. A descentralizao emerge como um instrumento de participao, como uma
possibilidade de criar uma rede de relaes, permitindo que os cidados situados nas regies da
cidade tenham acesso aos responsveis pelos servios pblicos municipais.
Assim, a descentralizao constitui em, um instrumento de expanso da lgica
democrtica, possibilitando a criao de novas instncias de negociao e, consequentemente,
o reordenamento da estrutura organizacional. Essa nova organizao, em princpio, mais permevel
s demandas dos cidados, permite que se aumente a equidade atravs da articulao e
implementao de polticas de desenvolvimento.
Nessa perspectiva importante visualizar a descentralizao no apenas da tica dos
grupos instalados no poder, mas dos cidados, daqueles que utilizam os servios prestados.
Outra dimenso a da integrao das polticas sociais no mbito municipal como uma
possibilidade de dar respostas resolutivas s necessidades dos municpes. Assim a
intersetorialidade uma nova possibilidade de oferecer aos municpes respostas adequadas aos
seus problemas.
Assim, a descentralizao e a intersetorialidade na gesto da cidade trazem implcito a
idia do territrio. O espao que as pessoas ocupam e onde manifestam seus problemas e
necessidades.
O trabalho poltico que est sendo implementado em Fortaleza envolve a descentralizao,
a intersetorialidade, o territrio e a participao. Mas isso no estaria ocorrendo sem a vontade
poltica de mudar e dos meios necessrios mudana.
A partir da deciso de administrar a cidade de maneira descentralizada e intersetorial, foi
definido um projeto poltico: a reforma administrativa necessria para desenvolv-lo.
O aparato a ser criado deveria dar uma nova dinmica, respondendo de maneira integrada
aos cidados das vrias regies da cidade sobre suas necessidades de sade, educao, habitao,
emprego e renda e infra-estrutura urbana. Com esse novo aparato, criado de forma descentralizada
e intersetorial, distribudo pelo territrio, pretende-se que os muncipes resolvam seus problemas
urbanos perto da sua casa e tenham acesso garantido e diferenciado aos equipamentos sociais.
O Governo da Cidade de Fortaleza (CE) assumiu a deciso2 de reordenar a estrutura
organizacional da Prefeitura a partir de novos critrios que diferem das reformas at aqui
implementadas. Optou-se por novos paradigmas organizacionais que est ajudando a introduzir
uma nova modelagem do aparato governamental. O objetivo da reforma administrativa em
andamento dar maior eficcia s organizaes municipais, segundo critrios, que possibilitem
aos muncipes uma vida com qualidade.
Para isso foram criadas seis Secretarias Executivas Regionais, duas grandes Secretarias
de suporte tcnico: de Desenvolvimento Social e a do Desenvolvimento Territorial e Meio Ambiente
e outra de Ao Governamental.
Essa redefinio da estrutura organizacional partiu da identificao de seis regies, que
agregam bairros com caractersticas territoriais e sociais comuns. As condies territoriais, urbanas
e de meio-ambiente interagem com a organizao social dos grupos populacionais que vivem
em um determinado espao geogrfico.
Para gerenciar essas seis regies foram criadas as seis Secretarias Executivas Regionais
- SER, que tm o mesmo nvel hierrquico que as demais. atravs das SER que se do as
relaes entre o governo municipal e o cidado. Com essas SER o poder central deslocou-se
para o mbito local e o Prefeito passou a ter no territrio abrangido porcada regio um representante,
um responsvel em cuidar da cidade, e em dar respostas s demandas dos cidados.
Nessas Secretarias o trabalho reorganizado na perspectiva intersetorial, buscando
viabilizar uma nova relao entre o muncipe - como sujeito de direitos - e os agentes do poder
municipal. Considera-se os grupos populacionais de cada regio e o espao onde vivem.
So as SER que tm a competncia de conhecer esses grupos populacionais; suas
necessidades e demandas peculiares. Elas devem subsidiar a definio de prioridades e pautar
sua atuao por essas prioridades mediante o estabelecimento de metas especficas para cada
grupo populacional, prestando servios articulados em uma rede de ao social.
Logo depois do primeiro tumo da eleio municipal de 1996, o Prefeito eleito, Juraci Magalhes, convidou a FUNDAP para
assessorar a elaborao de uma proposta de reviso completa da estrutura do governo municipal a ser apresentada Cmara
Municipal, orientada por dois pressupostos: a descentralizao e a intersetorialidade. O projeto-de-lei enviado Cmara foi
aprovado em 29 de janeiro de 1997. A partir desse momento, iniciou-se efetivamente um processo de mudana.
Por ocasio da elaborao deste artigo o processo de mudana dos rgos no abrangidos pela primeira fase da reforma j dever
estar concluda. Esse processo dever acarretar inclusive a transferncia, para as SER, de funes de interesse dos muncipes, mas
executadas centralizadamente na poca da reforma.
2
Slogan da gesto do Prefeito dr. Juraci Magalhes : Fortaleza melhor para voc.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BOISIER, S. Los Procesos de descentralizacion y desarollo regional en America Latina. Rev.
CEPAL, Santiago de Chile, (31), 1987.