O Apoio Matricial em Unidades de Sade da

Famlia: experimentando inovaes em sade

mental
Matrix Support in Family Health Units: experiencing
innovations in mental health

Magda Dimenstein
Doutora em Sade Mental. Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte.
Endereo: UFRN, CCHLA, Dept. de Psicologia, Campus Universitrio,
Lagoa Nova, CEP 59078-970, Natal, RN, Brasil.
E-mail: magda@ufrnet.br

Ana Kalliny Severo

Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da
UFRN. Bolsista CNPq.
Endereo: Rua Pintor Rodolfo de Amoedo, 528, Pitimbu, CEP 59069150, Natal, RN, Brasil.
E-mail: kallinysevero@yahoo.com.br

Monique Brito
Psicloga pela UFRN. Bolsista PIBIC/CNPq.
Endereo: Rua Madre Teresa de Calcut, 2000, casa 115, Nova
Parnamirim, CEP 59150-000, Natal, RN, Brasil.
E-mail: monique_brito@yahoo.com.br

Ana Lcia Pimenta

Psicloga.
Endereo: UNP, Dept. de Psicologia, Campos Salgado Filho, 1610,
Lagoa Nova, CEP 59056-000, Natal, RN, Brasil.
E-mail: analiciasoares@hotmail.com

Vanessa Medeiros
Mestre em Psicologia pelo PPGPsi/UFRN. Bolsista de Apoio Tcnico/CNPq.
Endereo: Av. Sen. Salgado Filho, 2990/208, Candelria, CEP
59066-800, Natal, RN, Brasil.
E-mail: vanemedeiros@yahoo.com.br

Resumo
A Reforma Psiquitrica busca superar as intervenes
tradicionalmente hospitalocntricas e medicalizantes
em relao loucura. Para isso, visa implantar estratgias de cuidado territoriais e integrais, ancorados em
novos saberes e valores culturais. Nessa perspectiva,
o Apoio Matricial surge como proposta para articular
os cuidados em sade mental Ateno Bsica. Este
trabalho objetiva discutir a perspectiva de tcnicos
de Unidades de Sade da Famlia (USF) do municpio
de Natal, RN, acerca dessa proposta. Foram realizadas
entrevistas com oito tcnicos da USF do Distrito Sanitrio Leste da cidade. A partir dos resultados observamos que no h clareza acerca da proposta de Apoio
Matricial (AM) e h uma forte demanda cotidiana de
sade mental no acolhida, pois os entrevistados no
se sentem capacitados para tal e indicam a necessidade de apoio e instrumentalizao nesse campo. Alm
disso, as possibilidades de referenciamento so pequenas em funo da precariedade da rede de servios
substitutivos e destes com a rede do Sistema nico de
Sade (SUS) como um todo. O trabalho compartilhado
com o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ainda
uma promessa.
Palavras-chave: Reforma psiquitrica; Sade mental;
Programa de sade da famlia; Apoio matricial.

Edilane Bezerra
Mestre em Psicologia.
Endereo: UFRN, CCHLA, Dept. de Psicologia, Campus Universitrio,
Lagoa Nova, CEP 59078-970, Natal, RN, Brasil.
E-mail: edilane.bezerra@ig.com.br
1 Pesquisa financiada com recursos do CNPq - Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico.

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Abstract

Introduo

The Psychiatric Reform aims to overcome the traditional interventions concerning madness, which are
hospital-centered and medicine-based. To achieve this,
its objective is to implement territorial and integral
care strategies, supported by new knowledge and cultural values. In this perspective, the Matrix Support
emerges as a proposal to articulate mental healthcare
with Primary Care. This study aims to discuss the
perspective of technicians from Unidades de Sade da
Famlia (USF - Family Health Units) of the municipality
of Natal, state of Rio Grande do Norte, concerning this
proposal. Interviews with eight technicians of the USF
of the East Sanitary District of the city were conducted.
Based on the results, we observed that the proposal
for Matrix Support is not clear and there is a strong
daily mental health demand that has not been met, as
the interviewees do not feel qualified to perform this
service and indicate the need of support and training
in this field. In addition, the referral possibilities are
limited, due to the precariousness of the network of
substitutive services and of these with the network of
Sistema nico de Sade (SUS National Health System) as a whole. Shared work with Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS Center for Psychosocial Care) is
still a promise.
Keywords: Psychiatric Reform; Mental Health; Family
Health Program; Matrix Support.

A Reforma Psiquitrica Brasileira tem como caracterstica a tentativa de superao do cenrio histrico
de desassistncia e maus-tratos no campo da sade
mental e a construo de novos espaos de interveno
assistenciais, polticos e jurdicos em relao loucura. Atualmente o Ministrio da Sade v a Reforma
Psiquitrica como:

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Um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais em torno do louco

e da loucura, mas especialmente em torno das
polticas pblicas para lidar com a questo. Trata-se de um processo poltico e social complexo,
composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos,
nos governos federal, estadual e municipal, nas
universidades, no mercado dos servios de sade,
nos conselhos profissionais, nas associaes de
pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios
do imaginrio social e da opinio pblica (Brasil,
2007, p. 63).
A Reforma Psiquitrica aponta para a superao
do modelo hospitalocntrico no atendimento do
transtorno mental, tendo em vista um cuidado que no
afaste o portador do seu espao social. Desse modo, a
ateno bsica, no campo da sade pblica brasileira,
constitui-se em um espao privilegiado de interveno
mostrando-se como uma estratgia significativa para
traar aes focadas no eixo territorial. O Programa
de Sade da Famlia (PSF), criado em 1994, destaca-se
nesse contexto.
A diretriz conceitual do Ministrio da Sade sobre
Ateno Bsica e sobre o Programa de Sade da Famlia
indica que a expanso e a qualificao da ateno bsica,
organizadas pela estratgia Sade da Famlia, compem
parte do conjunto de prioridades polticas, devendo essa
concepo superar a antiga proposio de carter exclusivamente centrado na doena, desenvolvendo-se por meio
de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas
s populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Essa perspectiva antagnica
ao modelo de atendimento centrado nos especialismos,
que adota uma perspectiva de sade fragmentada, distante da concretude da vida dos sujeitos, o qual tem sido

intensamente questionado desde a dcada de 1980, com

o Movimento da Reforma Sanitria.
Sabe-se que foi aps a Segunda Guerra Mundial,
com o surgimento do Estado de Bem-estar Social, que
se evidenciou uma maior preocupao com as polticas
sociais. Nesse contexto, a instituio manicomial foi
problematizada como um lugar de produo de doena
mental. Segundo Rosa (2003), o processo de Reforma
Psiquitrica passou por perodos distintos anteriores:
os movimentos de crtica estrutura asilar, considerada patologizante e cronificadora, que buscavam a
reestruturao do hospital, sendo ele ainda concebido
como um lugar de cura. Entretanto, a Psiquiatria
Democrtica Italiana, atravs de Franco Basaglia, que
expressa a ruptura das propostas de reformas apresentadas at ento, por questionar a excluso imposta pela
funo social da psiquiatria, do asilo e dos tcnicos,
indo alm da anlise de natureza mdico-psicolgica da
loucura. Na dcada de 1980, inspirados na Reforma
Italiana, a Reforma Psiquitrica Brasileira tentou efetivar uma ruptura paradigmtica. Cenrio poltico de
crticas e de implantao do SUS, fruto do movimento
da Reforma Sanitria, a luta antimanicomial segue at
hoje criticando as prticas excludentes, segregadoras,
centradas no manicmio e priorizando intervenes
mais complexas centradas na territorialidade.
A partir dessas crticas, o ato de cuidar implica em
compreender a sade de maneira global, intrincada
ao modo de vida das pessoas. A sade, sendo percebida como recurso para a produo de vida diria dos
usurios, exige novos modos de tratar e de acolher o
sujeito em sofrimento, principalmente o portador de
transtorno mental, na sua vida diria e em seu espao
comunitrio. Desse modo, a unidade bsica tornou-se
fundamental para esse tipo de acompanhamento.
nessa perspectiva que a sade mental deve ser entendida, como um campo de interveno prioritrio tambm
para as equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF),
pois tm a potencialidade de: atuar no s na unidade,
mas no espao social onde a comunidade vive e circula;
estabelecer vnculos de compromisso e corresponsabilidade com a populao; trabalhar norteados por uma
perspectiva ampliada sobre os modos de vida, de sade
e doena articulada ao contexto familiar e cultural;
intervir sobre fatores de risco aos quais a comunidade
est exposta sendo os transtornos mentais um dos
mais evidentes por meio de parcerias estabelecidas

com diferentes segmentos sociais e institucionais,

visando interferir em situaes que transcendem a
especificidade do setor sade e tm efeitos determinantes sobre as condies de vida e sade dos indivduosfamlias-comunidade.
Segundo o Ministrio de Sade (Brasil, 2005), os
principais desafios da Reforma Psiquitrica que
3% da populao necessita de cuidados contnuos
em sade mental, em funo de transtornos severos
e persistentes, o que exige uma rede de assistncia
densa, diversificada e efetiva. Somado a isso, aproximadamente de 10% a 12% da populao no sofre
transtornos severos, mas precisam de cuidados em sade mental, na forma de consulta mdico-psicolgica,
aconselhamento, grupos de orientao e outras formas
de abordagem. Isso, consequentemente demanda uma
rede assistencial ampla e integrada. Alm disso, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem registrando
uma preocupao gradativa nos ltimos anos com as
chamadas doenas crnicas no mundo inteiro, dentre
as quais esto os transtornos mentais:
Os problemas de sade mental ocupam cinco
posies no ranking das 10 principais causas de
incapacidade no mundo, totalizando 12% da carga
global de doenas. Atualmente, mais de 400 milhes de pessoas so acometidas por distrbios
mentais ou comportamentais e, em virtude do envelhecimento populacional e do agravamento dos
problemas sociais, h probabilidade de o nmero
de diagnsticos ser ainda maior. Esse progressivo
aumento na carga de doenas ir gerar um custo
substancial em termos de sofrimento, incapacidade
e perda econmica (OMS, 2003, p. 19).
Segundo o relatrio Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao:
As doenas crnicas apresentam um ponto em
comum: elas persistem e necessitam de certo nvel
de cuidados permanentes. Alm disso, as condies
crnicas compartilham algumas caractersticas
preocupantes: esto aumentando no mundo e
nenhum pas est imune ao impacto causado por
elas; representam um srio desafio para os atuais
sistemas de sade no tocante eficincia e efetividade e desafiam nossas capacidades em organizar
sistemas que supram as demandas iminentes; causam srias conseqncias econmicas e sociais em

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todas as regies e ameaam os recursos da sade

em cada pas e podem ser minimizadas somente
quando os lderes do governo e da sade adotarem
mudanas e inovaes (OMS, 2003, p. 15).
Esse documento aponta, ainda, que os distrbios
mentais demandam monitoramento e gerenciamento
de longo prazo. Em relao s incapacidades causadas,
a depresso preocupante porque se estima que at
2020 ela s seja superada pelas doenas cardacas.
Nesse sentido, os impactos pessoais, sociais e econmicos causados pela depresso sero significativos.
H tambm uma indicao de que os transtornos
mentais representavam 9% das enfermidades crnicas
nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, e uma
estimativa de aumento para 14%, em 2020.
Observa-se, portanto, que a incorporao das aes
de sade mental na ateno bsica uma prioridade
no cenrio atual. Porm, no algo que se efetiva sem
o desenvolvimento de estratgias institucionais como
capacitaes, supervises, financiamento, dentre
outras. Nesse sentido, o Ministrio da Sade props
a estratgia do Apoio Matricial (AM) para facilitar o
direcionamento dos fluxos na rede, promovendo uma
articulao entre os equipamentos de sade mental e
as Unidades Bsicas de Sade (UBS). Segundo a coordenao de Sade Mental, no documento apresentado
Conferncia Regional de Reforma dos Servios de
Sade Mental, o AM se constitui em:
Um arranjo organizacional que viabiliza o suporte
tcnico em reas especficas para equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de
sade. Nesse arranjo, a equipe de sade mental
compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento se produz em
forma de corresponsabilizao pelos casos, que
podem se efetivar atravs de discusses conjuntas
de casos, intervenes conjuntas junto s famlias
e comunidades ou em atendimentos conjuntos,
e tambm na forma de superviso e capacitao
(Brasil, 2005, p. 34).
Em outras palavras, o Apoio Matricial surgiu a partir da constatao de que a reforma psiquitrica no
pode avanar se a ateno bsica no for incorporada
ao processo. No vivel concentrar esforos somente

na rede substitutiva, mas preciso estender o cuidado

em sade mental para todos os nveis de assistncia,
em especial, ateno primria. Entretanto, sabemos
que as equipes de ateno bsica se sentem desprotegidas, sem capacidade de enfrentar as demandas em
sade mental que chegam cotidianamente ao servio,
especialmente os casos mais graves e/ou crnicos. O
matriciamento visa dar suporte tcnico a essas equipes, bem como estabelecer a corresponsabilizao.
Ao ser entendido como uma metodologia de trabalho
que visa assegurar retaguarda especializada, tanto em
nvel assistencial quanto tcnico-pedaggico, pressupe assim uma construo compartilhada entre a equipe de referncia, composta de profissionais da ateno
bsica, que tm a responsabilidade pela conduo de
um caso individual, familiar ou comunitrio, e os apoiadores, que so especialistas com a misso de agregar
conhecimentos equipe de referncia, contribuindo
com intervenes que aumentem sua capacidade de
resolver problemas (Campos e Domitti, 2007).
Essa articulao cria a possibilidade de efetivar
a to almejada clnica ampliada, cuja funo, por
excelncia, seria acompanhar movimentos, metamorfoses subjetivas, paisagens que vo se processando
cotidianamente na vida, proporcionando um meio
criador para encontros e composies. Uma clnica
como prtica poltica que tem a ver com afeto e com a
fabricao de modos de existncia. Entretanto, muitas
so as dificuldades para a efetivao dessa proposta.
A lgica capitalista, o individualismo, a competitividade e a segregao to evidentes nas sociedades
atuais, contrapem-se lgica do trabalho em equipe,
corresponsabilizao e escuta qualificada, prticas essenciais para a execuo da proposta do Apoio
Matricial2.
Segundo o Relatrio da gesto 2003/2006 do
Ministrio da Sade (Brasil, 2007), a estratgia de implementao de Equipes Matriciais de Referncia em
Sade Mental est sendo articulada junto aos gestores,
e cada vez mais os municpios tm aderido a essa proposta. Com a institucionalizao da Estratgia Sade
da Famlia na maior parte do pas, a ateno bsica
foi instigada a produzir invenes para desenvolver a
integralidade da ateno com grupos de sade mental
egressos de longas internaes psiquitricas.

2 GOMES, V. G. Apoio matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. 2006. Trabalho de Concluso de Curso (Aprimoramento em Sade Mental) - Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas, 2006.
66 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009

O Apoio Matricial s equipes da ateno bsica deve

partir dos CAPS, pois estes so servios que ocupam
lugar central na proposta da reforma psiquitrica, sendo seus dispositivos por excelncia. So considerados
ordenadores da rede de sade mental, direcionando
o fluxo e servindo de retaguarda para as residncias
teraputicas, bem como para a ateno bsica. Para
isso, mecanismos de induo financeira pelo Ministrio da Sade para o desenvolvimento da poltica de
sade mental na ateno bsica so fundamentais.
necessrio melhorar a articulao desses servios
com ateno bsica para que as equipes dos CAPS se
desloquem de espaos tradicionalmente institucionalizados e passem a realizar um trabalho em conjunto
com as equipes da ateno bsica, que pela proximidade com as famlias e as comunidades, so essenciais
para garantir o acesso e o enfrentamento de agravos
vinculados ao uso abusivo de lcool, outras drogas e
diversas formas de sofrimento psquico.
As experincias das equipes matriciais de sade
mental e os processos de formao esto ainda em
construo. No h dvida de que a implantao, expanso e qualificao do apoio matricial so grandes
desafios para a gesto da Poltica de Sade Mental do
pas nos prximos anos e a garantia de acessibilidade
ateno, um dos maiores desafios do Sistema nico
de Sade. Do mesmo modo, o fortalecimento de uma
poltica efetiva de formao continuada que envolva
tanto as equipes de sade mental quanto as da ateno bsica dever ser uma das principais prioridades,
objetivando, com isso, minimizar a fragmentao da
assistncia em sade tradicional.
Em Natal, RN, desde 2006, est ocorrendo um pro
cesso de implementao do AMl, articulando a rede de
servios substitutivos e Unidades Bsicas de Sade da
Famlia. As discusses acerca do AM em Natal esto
em fase inicial, avanando significativamente. Esse
projeto est em curso em parte da rede, tendo sido
iniciado pelas Unidades de Sade da Famlia. So apoiadas pelos CAPS atualmente duas unidades no Distrito
Sanitrio Oeste, trs unidades no Distrito Sanitrio
Leste e uma no Distrito Norte I. Est previsto mais de
30% de unidades apoiadas at o fim de 2008 (Prefeitura
Municipal de Natal, 2006). A Coordenao em Sade
Mental do municpio pretende com o Apoio Matricial
a ampliao da rede em sade mental, a capacitao
dos profissionais envolvidos e a garantia de acesso

para todos os usurios que necessitem de ateno em

sade mental.
Nesse contexto, buscou-se conhecer o processo
local e discutir seu funcionamento com tcnicos de
equipes de PSF que esto participando atualmente da
proposta de matriciamento.

Metodologia
Para realizar essa investigao optou-se por trabalhar
com tcnicos vinculados s Unidades de Sade da
Famlia do Distrito Sanitrio Leste, regio eleita pela
Secretaria Municipal de Sade (SMS) para dar incio
ao processo de discusso e implementao do AM.
Alm disso, essa regio concentra o maior nmero de
servios substitutivos em SM no municpio. As USF do
Distrito Leste esto assim distribudas: USF Guarita
(duas equipes), USF Passo da Ptria (duas equipes) e
USF Rocas (quatro equipes), totalizando 8 equipes.
Realizamos entrevistas, a partir de um roteiro semiestruturado de questes, com um tcnico de nvel superior
e o coordenador de cada uma das equipes, sendo cinco
mdicos e trs dentistas, e apenas seis coordenadoras
de Equipes de Sade da Famlia todas enfermeiras
totalizando 14 entrevistas. Neste trabalho, apresentamos os resultados das entrevistas com os oito tcnicos.
Todas foram gravadas aps consentimento dos participantes. No caso em que no houve concordncia no uso
desse instrumento, a entrevista foi anotada. As questes
visavam conhecer a avaliao de cada tcnico acerca da
proposta de implantao do AM, sua participao nesse
processo, as estratgias que vm sendo utilizadas, o que
j avanou, as dificuldades, a importncia deste arranjo
para a rede de sade e sugestes para a continuidade do
processo. Mais especificamente, buscamos conhecer o
tipo de demanda em sade mental recebida, os modos
de acolhimento e referenciamento produzidos e as
habilidades requeridas para isso.

Resultados e Anlise
Tipo de Demanda em Sade Mental Vivenciada
no Cotidiano
De um modo geral, a demanda relativa sade mental
mais frequente na realidade das USF a de pacientes
que procuram a unidade para renovar a receita e continuar o tratamento.

Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009 67

Aparece demanda, paciente com queixa depressiva

como hoje apareceu uma, que sofre angstia por
perda de algum parente, paciente que faz uso cr
nico de medicao controlada, a gente tem tambm
aqui, muitos pacientes que j vem usando medica
mento h um tempo prescrito por um psiquiatra.
(Mdica)
Outras demandas tambm foram mencionadas,
como uso de lcool e drogas e situaes constatadas
como sendo transtorno mental na rea de cobertura da
equipe. Contudo, a demanda pela renovao de receitas
parece ser mais comum e mais alarmante.
O modo de acolhimento da demanda em sade mental expresso nas entrevistas indica o privilegiamento
dos cuidados medicamentosos e especializados para a
resoluo dos problemas de sade na populao. Nas
ESF pesquisadas isso se reflete de duas maneiras: o
encaminhamento da demanda em sade mental aos
servios/profissionais especializados e a prescrio
de receitas psiquitricas.
O medicamento visto como a principal prtica
teraputica na rede pblica de sade, sendo muitas
vezes considerado o nico recurso disponvel para
aqueles que necessitam desse tipo de cuidado, tornando os usurios dependentes. Esse fenmeno, de acordo
com Carvalho e Dimenstein (2004), est relacionado
ao papel privilegiado da indstria farmacutica na
ateno sade e fora do modelo biomdico, ainda
hegemnico nas prticas de sade. De acordo com
esses autores:
O fenmeno da medicalizao, apesar de no ser
um problema atual [...] est muito presente nos
dias de hoje e ocupa um lugar importante no jogo
de interesses do poder econmico. O consumo de
medicamentos tem um significativo impacto na
sociedade, haja vista constituir o principal meio
de combate doena na prtica teraputica atual e tambm por ter relevante significncia em
termos econmicos. Aliado a isso, existe o fato de
as consultas mdicas resultarem quase sempre
numa prescrio, decorrente de uma viso limitada
da sade, para a qual o medicamento tornou-se a
principal ferramenta (p. 122).
Por conseguinte, deixa-se de ter uma viso ampla
dos problemas e de seus determinantes, resultando
numa crena generalizada de que no parece ser pos-

68 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009

svel enfrentar os problemas de sade sem a presena

do arsenal teraputico oferecido pelo sistema mdico-industrial. Com isso, o medicamento passa a estar
vinculado ao bem-estar ou mesmo felicidade.

Aes em Sade Mental Realizadas nas USF

Diante da demanda apresentada nas USF, os tcnicos
entrevistados, em geral, renovam as receitas psiquitricas sem maiores questionamentos sobre essa
estratgia de interveno.
A gente recebe, mas geralmente se resume a pacien
te que j acompanhado por um psiquiatra e vem
apenas para a gente transcrever a receita [...] ns
no temos condies de dar um suporte teraputi
co, diagnstico em sade mental, que uma coisa
muito especializada. (Mdica)
possvel perceber que a concepo de aes em
sade est bastante compartimentalizada, com intervenes fragmentadas por especiliadades. A crescente
fragmentao pela qual a medicina e outras reas da
sade passaram, levando formao de reas de conhecimentos distintas e com objetos de interveno
diferenciados, dificultam pensar aes integrais em
sade que privilegiem a concretude da vida dos sujeitos
(Campos e Domitti, 2007).
Mas assim, isso a minha realidade, mas as m
dicas do posto geralmente encaminham para um
especialista, porque elas no podem ficar pres
crevendo esses medicamentos, n? Ento tem que
realmente encaminhar para um especialista. E a
elas tm feito isso. (Dentista)
A viso predominantemente fragmentada do traba
lho em sade, baseada nos conhecimentos especializa
dos, propicia ainda o fortalecimento da lgica do
encaminhamento. Campos e Domitti (2007) apontam
que o apoio matricial vem tentar reverter essa lgica de
encaminhamento, pois essas intervenes pressupem
sempre uma lgica de hierarquizao, havendo uma
diferena de poder/saber entre quem encaminha e quem
recebe e ainda uma transferncia de responsabilidade.
A partir das entrevistas, percebe-se que isso propicia e
refora a impotncia desses tcnicos diante da demanda
em sade mental apresentada na unidade, alm da cristalizao das tradicionais intervenes em sade mental, e na sade global, de prescrio de medicamentos e
encaminhamentos. Entretanto, muitas aes podem ser

desenvolvidas em parceria com os tcnicos do CAPS, tais

como: consulta/atendimento, trabalhos em grupo, visita
domicilar, reunies com a equipe etc.

Definio da Proposta do Apoio Matricial

Em relao s equipes de PSF, foi possvel constatar
que a proposta do AM ainda no est clara para esses
profissionais. Ainda h muitas incertezas e expectativas equivocadas por parte de alguns tcnicos. A maioria
dos profissionais sequer foi capaz de definir a proposta
indicando seus pontos mais importantes. As escassas
definies identificaram o AM como uma estratgia
de descentralizao no atendimento em sade mental,
como forma de orientao para o atendimento, incluindo a questo dos medicamentos. Uma das entrevistadas
o percebe como uma espcie de suporte emocional para
os tcnicos de PSF. Apesar da pouca informao se justificar, em parte, pelo fato de as entrevistas terem sido
realizadas em um estgio inicial do processo apenas
algumas reunies iniciais haviam ocorrido , ainda sim
preocupante. Uma proposta como essa, que envolve
muitos atores em sua elaborao e execuo, deve ser
discutida por todos os envolvidos, visto que as aes
devero ser construdas em parceria no decorrer do
processo. No se trata, portanto, apenas de tomada de
decises no nvel da gesto, de forma centralizada e
isolada, mas de forma compartilhada e pactuada.

Importncia do Apoio Matricial para as Equipes

de PSF
Ento na prtica se objetiva que a gente lide melhor
com essa demanda porque servios especializados
no do conta, ento eles querem que o PSF inclua
um trabalho em sade mental. (Mdica)
Diante disso, todos os tcnicos entrevistados relataram a necessidade de ter um suporte para o acolhimento em sade mental, contudo h maneiras distintas de
concepo: alguns mencionaram que a contribuio do
AM s equipes poderia se realizar por meio da oferta de
capacitaes, treinamentos, palestras, na rea especfica; outros mencionaram a importncia da presena de
um psiclogo por Unidade Bsica de Sade, bem como
de um veculo para o transporte de usurios; outro
mencionou a importncia de suporte emocional para
os tcnicos. A perspectiva de um atendimento efetivo
para a demanda em sade mental na unidade bsica
vislumbrada; entretanto a possibilidade de um trabalho

articulado entre USF e o servio especializado no

percebida. Tradicionalmente, o modelo hierarquizado
de atendimento em sade produziu fragmentao e
burocratizao nas formas de relacionamento entre os
servios de sade, instituindo formas de se conceber e
de se intervir nos equipamentos de sade, repercutindo
na desresponsabilizao em vez de corresponsabilizao entre profissionais e servios. Dessa forma, o
cuidado com a demanda em sade mental visto como
um acrscimo de trabalho e encarado como uma desresponsabilizao dos servios especializados.
Entretanto, a proposta do AM articular ateno bsica e servio especializado, promovendo encontros de
saberes que proporcionem uma atuao mais integral
e menos fragmentada. Dessa forma, o CAPS, no papel
de servio especializado, no estaria desresponsabilizando-se de sua demanda, mas passando a atuar numa
outra perspectiva, a de descentralizar esse cuidado,
levando-o para mais perto do usurio. Os profissionais
desse servio estariam orientando e construindo, juntamente com os profissionais da ateno bsica, um
novo modelo de ateno, em que o maior beneficiado
o prprio usurio. No h, portanto, um desvio e sim
um compartilhamento de responsabilidades. Campos
(1999) aponta um novo sistema de referncia entre
profissionais e usurios para a efetivao da proposta
de Apoio Matricial em que:
A tradicional noo de referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um paciente se utiliza de um servio matricial ele nunca
deixa de ser cliente da equipe de referncia. Neste
sentido, no h encaminhamento, mas desenho de
projetos teraputicos que no so executados apenas pela equipe de referncia, mas por um conjunto
mais amplo de trabalhadores. De qualquer forma, a
responsabilidade principal pela conduo do caso
continua com a equipe de referncia (p. 396).
A proposta de AM faz-se a partir do desenho de um
projeto teraputico integrado entre a equipe de referncia da ateno bsica e a equipe de outros servios
adequados demanda de cada caso. Nesse sentido, as
intervenes seriam complementares umas s outras,
de modo que os projetos teraputicos fossem enriquecidos, utilizando-se do compartilhamento dos saberes especficos dos diversos profissionais de sade.
Alm disso, a proposta do AM busca o funcionamento
efetivo da rede, em que os CAPS deveriam atuar, no
Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009 69

caso da Sade Mental, como articulador estratgico,

trabalhando em conjunto com as Unidades Bsicas e
com outros setores, sejam servios de sade ou outros
recursos comunitrios, ou seja, trata-se de mudanas
de prticas e por isso produzem resistncias tanto
nas equipes de ateno bsica quanto nas de servios
especializados.

Estratgias de Implementao pela Secretaria

Municipal de Sade
As estratgias j em andamento, apontadas pelos profissionais do PSF, foram as reunies realizadas nas unidades com a equipe da coordenao de sade mental,
com a supervisora territorial e com profissionais dos
CAPS. A participao dos profissionais da rede bsica
no processo de implantao do AM, no momento da
entrevista, restringiu-se apenas participao na reunio, visto que as entrevistas se deram em um momento
inicial, particularmente para esses profissionais que
no haviam participado de qualquer discusso anterior
e, em muitos casos, estavam tomando conhecimento do
assunto muito recentemente. Como estratgias para
continuidade do processo, a maioria dos entrevistados considerou que era cedo para definir. Contudo,
apontaram alguns aspectos que devem ser levados em
considerao: o fato de a presena das equipes de sade
mental na UBS ser muito positiva, pois elas passam a
conhecer a realidade da unidade e formular intervenes sintonizadas; o processo deve se dar por meio de
uma construo coletiva entre os diferentes atores
envolvidos, ou seja, os passos e estratgias devem ser
traados em conjunto para que sejam operacionalizveis. Nesse sentido, Campos (1999) destaca que:
O reconhecimento da necessidade de eventual
comunicao entre as distintas profisses que
operam nos servios de sade representa um avano, um incio de enfretamento do problema, mas
apenas com discurso no alterada a estrutura que
refora esta separao. Na lgica da integrao episdica, eventuais encontros horizontais tentariam
amainar estes conflitos e desacertos (p. 399).
necessrio construir projetos teraputicos que
privilegiem a interveno conjunta de vrios recursos
e especialidades em sade. A proposta do AM, segundo Campos e Domitti (2007), aponta exatamente a
construo de estratgias integradas entre a equipe
de referncia da Unidade Bsica e a equipe apoiadora.
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Isso permite a construo coletiva de prticas de interveno, explorando os diversos saberes sobre os casos
apresentados, privilegiando a corresponsabilizao.

Avaliao da Proposta
Apesar de no estar totalmente clara a proposta do
AM, os tcnicos da Estratgia de Sade da Famlia
avaliaram-na como positiva pelo fato de promover a
aproximao da ateno bsica com a especializada.
Os profissionais parecem vislumbrar no AM um catalisador de suas angstias em lidar com uma demanda
que lhes chega cotidianamente, mas para qual no se
sentem preparados.
Eu acho interessante porque um canal que eles
tm para ouvir tambm a gente [...] porque eles
esto vendo que na prtica no to fcil jogar a
demanda de sade mental para a equipe de PSF
sem preparo, porque na prtica a gente no vai ter
capacitao para atender e o prprio doente no
vai querer. (Mdica)
Faz parte do imaginrio social contemporneo
acreditar que a grande especializao profissional,
em especial a mdica, a estratgia mais eficiente
para se cuidar da sade. Sendo assim, os profissionais
dessa rea vo cada vez mais restringindo seu campo
de atuao, ao mesmo tempo em que a populao em
geral tambm vai incorporando esses valores e passando a acreditar somente na atuao de um especialista.
Nesse sentido, os tcnicos em sade mental tero como
tarefa, alm de atuar como apoiadores, desmistificar a
ideia de que s os especialismos trazem resolutividade.
Pelo contrrio, tem se trabalhado na perspectiva de que
s a integralidade realmente efetiva na promoo
da sade.

Dificuldades em Relao Implementao da

Proposta do AM
Muitos consideraram cedo para traar maiores
consideraes acerca das dificuldades. No entanto,
alguns pontos foram mencionados. A maior dificuldade citada para implementao do AM foi a falta de
conhecimentos especficos em sade mental por parte
desses profissionais, cuja formao generalista ou
com especialidades em outras reas. Essa parece ser,
para eles, a maior dificuldade, no apenas em relao
implementao do AM, mas em relao ao cotidiano
das demandas de SM. Essa dificuldade, porm, no se

coloca como um entrave definitivo, desde que tenham

suporte e orientao adequados.
Outras dificuldades relacionaram-se s greves
recentes que paralisaram o processo e estrutura fsica precria de algumas Unidades Bsicas de Sade.
Segundo os entrevistados no h articulao entre os
servios da rede bsica e especializada, salvo quando
se trata de alguns encaminhamentos, partindo deles
para os servios especializados. Quando acontece
esse referenciamento no h acompanhamento do
caso, nem retorno por parte do servio especializado.
Alguns entrevistados apontaram, ainda, que o AM pode
fortalecer essa articulao, que um dos objetivos da
proposta do AM, possibilitando uma mudana no sistema de referncia vigente at ento. Isso se efetivaria
atravs do agendamento contnuo de reunies e de
contatos atravs de outros meios de comunicao, via
telefone ou meio eletrnico.

Consideraes Finais
Os eixos de discusso citados apontam a predominncia do paradigma biomdico na ateno sade,
em que se privilegiam os cuidados medicamentosos
na resoluo dos problemas de sade da populao,
como a prescrio indiscriminada de psicotrpicos. A
viso predominantemente fragmentada do trabalho em
sade, por sua vez, ancorada nos conhecimentos especializados, propicia ainda o fortalecimento da lgica
do encaminhamento. A perspectiva de um atendimento
efetivo para as demandas em sade mental na unidade
bsica vislumbrada como necessria, entretanto, um
trabalho articulado entre essa instituio e o servio
especializado no percebido ainda. Isso acontece
porque, tradicionalmente, o modelo hierarquizado de
atendimento em sade produziu uma fragmentao
e burocratizao na formas de relacionamento entre
os servios, instituindo formas de se conceber e de se
intervir, acarretando uma desresponsabilizao em detrimento da corresponsabilizao entre profissionais
e servios de sade. justamente essa tendncia que
a estratgia do Apoio Matricial visa superar.
Essa realidade, no entanto, no privilgio do
municpio de Natal. Campos e Domitti (2007) apontam
uma lgica de extrema fragmentao do cuidado e para
a estrutura que cria dificuldades gerenciais extremas
adoo do mtodo de trabalho do Apoio Matricial,

como sendo uma dificuldade presente no SUS como

um todo. A relao pontual e fragmentada entre profissional/paciente predominante nos servios de sade;
os atendimentos que so realizados para atender uma
queixa especfica, sem um prosseguimento horizontal
de projetos teraputicos, os quais, por sua vez, so reduzidos dimenso mdica e, em geral, com exagerado
enfoque biolgico e individual, impondo uma reduo
do teraputico ao uso de medicamentos, procedimentos
cirrgicos (Campos, 1999, p. 402), tudo isso dificulta
a implementao do AM. Esse quadro se agrava ainda
mais quando nos voltamos para discusses especficas
do campo da reforma psiquitrica, pois samos dos momentos picos e entramos em tempos problemticos.
Isso quer dizer que enfrentamos atualmente o desafio no s de avanar nas conquistas j alcanadas,
tais como a reduo considervel do nmero de leitos
psiquitricos e a inverso dos gastos pblicos destinados ao pagamento de internaes psiquitricas, a
predominncia da oferta de cuidados extra-hospitalares, expanso da rede de servios substitutivos e a
existncia de um vasto cenrio epistemolgico para
pensar a sade mental no mais fixado no reducionismo biolgico (Delgado, 2007), mas enfrentar os obstculos que se apresentam no cenrio atual da reforma
e que afetam sua sustentabilidade.
Esses obstculos so de diversas ordens. Podemos
elencar num primeiro nvel aspectos como: a necessidade de redimensionamento do financiamento do
modelo; a ampliao das equipes e capacitao tcnica;
o desenvolvimento de mecanismos de avaliao dos
servios; a incorporao das aes de sade mental na
ateno bsica etc. Essa ordem tem sido privilegiada
ao longo dos ltimos anos sem uma problematizao
acerca dos seus limites, da obsesso pela burocracia,
da trama das pequenas relaes do dia-a-dia, que dificultam a transformao/avano das prticas em sade
mental, ou seja, h outra ordem de desafios que implica
na problematizao da prpria conduo da reforma,
dos princpios moralizantes que norteiam as prticas;
do cotidiano repetitivo e banalizado; da acomodao e
burocratizao da vida; das relaes de poder/saber e
preocupaes utilitaristas por parte dos tcnicos; da
motivao emancipatria identificada normatizao,
medicalizao. Quais as consequncias de se focar
somente nesse primeiro nvel de questes? Primeiramente, passamos a viver a crena de que se alcanou o

Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009 71

lugar desejado ou que a reforma est garantida com a

simples existncia de servios substitutivos; a produo de um tipo de cuidado pouco diversificado modelo
ambulatorial dominante, e de novas cronicidades em
relao aos usurios, profissionais e dispositivos em
sade mental tal como aponta Barros (2003). Essas cronicidades se expressam quando no operamos rupturas
na lgica manicomial, quando no interferimos na poltica de subjetivao vigente, que exclui a loucura e
discrimina o louco; nos modos de gesto autoritrios,
pouco participativos e desconectados de uma perspectiva crtica e poltica de trabalho; nos especialismos
que produzem prticas empobrecidas e pouco potentes
em produzir efeitos desinstitucionalizantes nas vidas
de usurios, familiares e dos prprios tcnicos, enfim,
reproduzimos nos servios substitutivos, nas relaes
cotidianas, muito daquilo que queremos desmontar nas
instituies psiquitricas.
Essa situao tem sido identificada na forma como
os CAPS tm operado. No funcionamento de alguns
deles observa-se um modus operandi ambulatorial,
centrado no trabalho individualizado de diferentes
tcnicos, com pouca insero no territrio, o que dificulta a produo de trocas entre os diferentes atores
sociais e com a rede de sade. Relaes hierarquizadas
entre usurios/tcnicos, tcnicos/familiares e entre os
prprios tcnicos, oficinas como meros dispositivos de
ocupao do tempo, sendo mais uma tarefa a ser cumprida, cheia de regras rgidas, havendo pouco espao
para a criao, tudo isso faz parte da rotina do servio.
O acolhimento o momento de transmitir valores para
o usurio como a forma mais adequada de ser e agir
(formas de existncia idealizadas). H, na verdade,
muita disciplina, prticas de vigilncia/ameaa (se no
seguir as regras est fora do servio, volta para o hospital, perde a vaga no CAPS), visando domesticao da
loucura. O medicamento ocupa posio privilegiada
no tratamento e estar bem entendido como remisso
de sintomas. Por fim, nota-se um trabalho voltado para
si prprio, no havendo interface com a cidade, e sua
existncia no produz nenhum efeito no territrio.

Outro ponto crtico diz respeito presena de

um quantitativo enorme de usurios crnicos nos
hospitais, bem como a re-internao sucessiva, fatos
bastante evidentes no contexto atual da ateno em
sade mental. Estima-se que, hoje, no pas, de 25% a
30% do total dos leitos so ocupados por portadores
de transtornos mentais crnicos (Brasil, 2007). Isso
representa um contingente enorme de pessoas moradoras dessas instituies que podem se beneficiar
com a estratgia do Programa de Volta para Casa3 e
das Residncias Teraputicas4. Em Natal, no Hospital
Dr. Joo Machado, 63,09% das internaes registradas
de janeiro a julho de 2007 so reincidncias5. Essas
constantes re-internaes, em geral, so decorrentes
da inexistncia ou ineficcia de uma rede de suporte
e ateno extra-hospitalar, da ausncia de tratamento
e esclarecimento sobre a necessidade de acompanhamento continuado, conflitos familiares, comorbidade
com drogas, determinao judicial, tratamento e uso
irregular de medicao, desinformao sobre os transtornos mentais e problemas decorrentes do imaginrio,
que associa o louco periculosidade, marginalidade e
agressividade, gerando intolerncia e violncia para
com o sujeito em sofrimento mental. Muitos desses
aspectos podem ser abordados pelas equipes de sade
da famlia integrando-os s atividades que desenvolvem via proposta do acompanhamento teraputico
(AT), por exemplo, ou seja, tanto os usurios crnicos
quanto os que registram vrias re-internaes podem
se beneficiar de uma articulao mais prxima entre
ateno bsica e sade mental, passando a ter uma
ateno continuada por diversas formas de ao promovidas em parceria.
Experimentar inovaes, construir interfaces, uma
zona de comunidade (Teixeira, 2004) entre sade
mental e ateno bsica parece ser uma via privilegiada
de mudana daquilo que hoje nos parece pouco resolutivo e estagnado. Esses movimentos implicam em
operar lutas transversais, como alerta Alarcon (2002),
por meio de intensas problematizaes do cotidiano,
articulando o que da ordem das condies polticas

3 Brasil. Ministrio da Sade. Manual do Programa De Volta Para Casa. Braslia, dezembro de 2003. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivo/pdf/Manual%20do%20Programa%20De%20Volta%20Para%20Casa_dez2003.pdf>.
4 Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29803&janela=1>.
5 Municpio Internaes Fonte: Ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Consulte o site da Secretaria
Estadual de Sade para mais informaes.

72 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.1, p.63-74, 2009

e sociais da atualidade com aspectos micropolticos,

com as foras que geram esse produto que queremos
combater: o personagem doente mental, a excluso
social, o medo, o imobilismo, a violncia contra o
louco etc.
As iniciativas de reestruturao da assistncia
psiquitrica hospitalar e a construo de uma rede de
ateno de base comunitria, em que o matriciamento
se apresenta como uma das possveis estratgias, tm
a potencialidade de nos fazer confrontrar com aquilo
que. segundo Mattos (2006), se constitui um trao
presente ao longo dos sculos em relao loucura:
o silncio cmplice dos observadores. Sangrias, hidroterapia, castigos fsicos, coma insulnico, eletrochoque,
lobotomia, muitas e variadas tcnicas foram experimentadas desde a antiguidade at os psicofrmacos
desenvolvidos aps a Segunda Guerra Mundial e que
hoje ocupam posio privilegiada no tratamento dos
transtornos mentais. Essas tcnicas foram largamente
utilizadas e ainda esto em uso, como o caso do eletrochoque, causando danos irreversveis e a morte de
muitas pessoas no mundo inteiro. Tcnicas produzidas
a partir de um saber cientfico sobre a loucura, que
visava sua correo e aniquilamento, sustentadas pelo
silncio sufocante, temeroso, torturado, repugnante,
dos observadores, experts, cientistas, tcnicos adestrados e investidos de poder. Atualmente, a hegemonia
inconteste racionalidade tcnico-cientfica ocidental
produz novos e mais sofisticados mecanismos de
controle, mas o silncio se mantm, atravessando as
prticas agora revestidas de tolerncia. O equilbrio
dos medos permanece intocado, a cultura da obedincia
no cessa de proliferar.
A possibilidade de cuidado e escuta fora do modelo manicomial s realizvel com o enfrentamento
desse silncio, que atravessa os tempos e a geografia
e da ordem dos afetos. Fazer uma estratgia institucional acontecer como o apoio matricial lidar com
uma ordem de cronicidade, com uma lgica modelar
presente nos modos de subjetivao hegemnicos
na contemporaneidade, que nos faz cada vez mais
silenciosos, obedientes, dceis, conformistas, ou
seja, empreender uma guerra contra uma poltica
de subjetivao que exige consensos, razoabilidade, o
exorcismo do disparatado, e em contrapartida promete
segurana, bem-estar, pacificao, conforto, operando
pela via do medo e da esperana. Como diz Ttora

(2005), inspirada em Nietzsche, a esperana e o medo

so paixes daqueles que necessitam de crenas que
lhes d um sentido para sua existncia. A esperana
de uma existncia segura, de bem-estar, a promessa
que atrai homens cansados (p. 87).
A fragmentao das prticas e saberes em sade,
bem como as dificuldades vividas pelos coletivos
de trabalho em seu enfrentamento cotidiano est
intimamente relacionada ao medo de aventurar-se
em direo a algo que abale os valores vigentes, que
produza instabilidade. O corporativismo um desses
alvos. Geralmente, atribumos responsabilidade e culpa s relaes de poder, s hierarquias profissionais,
falta de capacitao e remunerao adequadas, m
gesto, ao imobilismo das prticas no campo da sade.
Entretanto, raro nos questionarmos sobre o que no
queremos mudar, sobre pactos, sobre as ideias de que
as coisas e pessoas so como so e no podem mudar,
que a nossa vida est na nica possibilidade que teria,
sobre tudo aquilo que ao vir a ser alterado nos far
sentir demais, trabalhar mais, se expor demais, sofrer
mais, sobre situaes que nos lanam em confrontos
dirios e exigem posicionamento tico. No vamos nos
iludir, h muita servido em ns. Essa cosmoviso
fatalista expressa uma geografia da conformidade
e o aprisionamento no territrio da subservincia e,
claro, da insignificncia em relao possibilidade de
construir uma realidade que seja diferente (Cortella,
2005, p. 171). Assim, perguntamos: o que faramos se
no tivssemos tanto medo?
Na articulao sade mental/ateno bsica, estamos diante da necessidade de inventar uma atuao
transdisciplinar de agenciamento social em que, resistir deve ser algo mais que simplesmente inviabilizar
a existncia dos manicmios (Alarcon, 2002, p. 117);
mas pr algo de infame no ar, invadindo as narinas,
algo insuportvel no culto da tolerncia. Como diz Oliveira (2005), aos insubordinveis resta arruinar essa
tolerncia, pois o resto perfumaria (p. 201).

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Recebido em: 08/10/2007

Reapresentado em: 16/11/2008
Aprovado em: 19/11/2008
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