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FRUM FORUM

A reforma sanitria brasileira aps 20 anos

do SUS: reflexes
Reflections on Brazilian National Health Reform
after 20 years of experience with the Unified
National Health System

Amlia Cohn

Abstract
Mestrado em Sade
Coletiva, Universidade
Catlica de Santos, Santos,
Brasil.

Correspondncia
A. Cohn
Mestrado em Sade Coletiva,
Universidade Catlica de
Santos.
Rua Carvalho de Mendona
144, 4 o andar, Santos, SP
11070-100, Brasil.
saudecoletiva@unisantos.br
amelcohn@uol.com.br

This article provides some reflections on the

challenges that have arisen during 20 of experience with the implementation of Brazils Unified
National Health System and the significance of
Constitutional provisions related to health for
both academic research and health sector managers. The article discusses the main issues during these 20 years and how they are currently
managed, and concludes by inquiring into the
need for reconnecting health sector projects to
a broader project for Brazilian society, without
which the original proposals for health run the
risk of becoming merely managerial ones.
Health Care Reform; Single Health System;
Health Policy

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(7):1614-1619, jul, 2009

A Constituio Federal de 1988 foi, sem dvida,

um marco na histria da democracia brasileira,
em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir da, no caso da sade, contava-se
com um marco legal que desenhava o organograma institucional do sistema de sade brasileiro,
com seus princpios e diretrizes, e que viria a ser
construdo a partir de ento.
Mas o desafio residia exatamente a: muito
embora embries de experincias de descentralizao da sade, de novas modalidades de repasses de recursos entre os entes federados para
financiamento do sistema j viessem sendo experimentados desde o incio daquela dcada, as
propostas que compunham o Sistema nico de
Sade (SUS) estavam sobretudo genericamente
no papel e nas mentes dos sanitaristas, e tratava-se, a partir de ento, de coloc-las em prtica
numa realidade scio-econmica e institucional
extremamente diversificada.
Desde ento muito se avanou nesses 20
anos, como testemunham os dados epidemiolgicos, sobre distribuio de infra-estrutura de
servios, de cobertura, de acesso, dentre vrios
outros. No entanto, esses avanos no foram lineares, nem tampouco uniformes, como mostram igualmente outros dados, como aqueles
referentes equidade, integralidade do acesso,
regulao do setor privado da sade, ao financiamento, dentre igualmente tantos outros.
No basta, porm, creditar esses avanos e
retrocessos simples natureza dos processos

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histricos, se no quisermos nos condenar ao

conforto das vitrias passadas e delas viver. H
que sobre elas se debruar de forma crtica na
busca de suplantar os limites e dificuldades que
esses mesmos processos nos impem para que
se avance na prpria implementao dos princpios e diretrizes do SUS, agora aggiornados
nova realidade de 20 anos depois.
Nesse sentido, minha tese a de que, diante
do esgotamento exatamente devido ao seu sucesso, mas tambm pela sua insuficincia constatada nesses 20 anos, da Reforma Sanitria original, h que se enfrentar com galhardia essas
insuficincias hoje relegadas, na maior parte dos
casos, ao tabu de um buraco negro.
Lembro a propsito uma questo apresentada por Paim 1 (p. 388): se na ditadura era preciso
coragem para tal exerccio [apontar as questes
que ento comprometiam a exeqibilidade do
Plano Nacional de Sade/1967], na democracia
trata-se de um imperativo tico-poltico. Referese o autor aos planos nacionais de sade de 1967
e de 2004 Um Pacto pela Sade no Brasil; no
entanto, esse pacto pela sade que hoje cristaliza da forma mais explcita o contedo atual
da reforma sanitria. Em decorrncia, a tarefa,
portanto, que se impe para a nossa comunidade a de pelo menos apontar as insuficincias
da Reforma Sanitria dos anos 70, 80 e parte dos
90 para, a partir desse quadro, retomar o que foi
uma de suas principais caractersticas: sua capacidade propositiva, que surpreendeu os demais
setores quando da Assemblia Nacional Constituinte, com sua proposta organizacional para a
sade: o SUS.

Mas por que a necessidade de se enfrentar

a tarefa de pensar criticamente essa
experincia desses 20 anos de SUS
e da Reforma Sanitria?
Em primeiro lugar, pela freqncia na literatura
sobre o tema da presena do termo implementao do SUS. Resta a questo: o SUS proposto h
20 anos pode continuar prevalecendo enquanto
proposta hoje? A resposta obviamente negativa.
Mas diante disso, o que se coloca? Limitar-se- a
discusso laudao das conquistas alcanadas
nesse perodo e condenao dos constrangimentos para a viabilizao do bom SUS, tal como originalmente pensado ou intudo?
Em segundo lugar, porque como apontam
Viana & Dal Poz 2, no caso dos sistemas de sade deve-se distinguir dois tipos de reforma: a do
tipo big bang e a incremental. E qualificam os
autores a reforma de 1988 como do tipo big bang
porque introduziu mudanas significativas no

modo de operao do sistema, com o princpio

do universalismo para as aes de sade; com a
descentralizao municipalizante; com um novo
formato organizativo para os servios de sade
sob a lgica da integralidade, da regionalizao e
da hierarquizao, originando-se da o novo modelo de um sistema nacional de sade descentralizado, com novas formas de gesto.
No entanto, trata-se da reforma do sistema
de sade brasileiro. Resta a questo, no caso, de
se perguntar se isso sinnimo de Reforma Sanitria tal como proposta h 20 anos. E no se trata
de um exerccio de preciosismo acadmico ou
da busca to em voga do autoconhecimento e de
auto-ajuda. que essas mudanas trazem consigo conseqncias concretas e graves para os
sujeitos ns envolvidos com a prtica terica
e concreta da defesa dos preceitos do SUS, e, portanto, da Reforma Sanitria. E eis algumas delas:
A partir da dcada de 90, e mais acentuadamente nos anos recentes, verifica-se um deslocamento na produo, acadmica e no acadmica, das grandes questes envolvidas na proposta
original da Reforma Sanitria democracia, papel do Estado, dimenses estruturais do processo
sade/doena, projeto nacional de nao para
estudos de carter pragmtico e tecnicista. No
se trata aqui de atribuir juzos de valor a um e
outro, mas to somente de apontar a perda do
carter reflexivo da produo do campo, subsumida pela viso tecnicista da implantao, ou
implementao do SUS.
Em decorrncia, verifica-se uma tendncia a
se tomar como sinnimos conceitos com contedos distintos, tais como: (i) universalizao:
confundido como simples expanso de oferta;
(ii) acesso e acessibilidade: ambos confundidos
como oferta de servios; (iii) acesso: tambm
confundido como cobertura e oferta de servios;
(iv) gesto: confundido como gerncia de servios, enquanto aquele se refere ao contedo da
gerncia, e esta dimenso administrativa propriamente dita; (v) controle social e participao
social: sem diferenciar controle da sociedade e
promoo e fortalecimento de novos espaos pblicos para a criao de novos sujeitos sociais.
Ou ento, o que extremamente freqente na
rea, a criao de novos conceitos, alguns deles
de extrema infelicidade, indo de encontro a todo
o iderio da Reforma Sanitria e aos preceitos
constitucionais da sade e do SUS, como o to
utilizado na bibliografia atual tcnica e acadmica: o conceito de SUS dependente. Ora, esse
conceito remete exatamente excluso social,
uma vez que se refere queles sujeitos sociais que
no tm acesso ateno sade que no seja
por meio dos servios pblicos de sade, quando
o SUS se prope a ser universal e equnime.

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Trata-se, enfim, da evidncia de que a Reforma Sanitria nos tempos atuais comparece na
agenda pblica fundamentalmente s custas de
uma esterilizao desses conceitos anteriormente to prenhes de contedo emancipatrio. Inquieta, portanto, o fato de que o processo de implantao do SUS, nesse perodo, induziu com
todos os seus mritos j apontados nos textos
que acompanham este os militantes da rea a
abdicarem da Reforma Sanitria enquanto um
projeto emancipatrio, e que tem que ser retomado com urgncia.
H ainda um segundo grupo de conseqncias: com a crescente tecnificao das propostas
e anlises correntes, embora a democratizao
da sade seja um termo presente e constante na
literatura, verifica-se um processo efetivo de despolitizao da participao social e o relegar ao
esquecimento alguns temas quela poca centrais, tais como:
O contedo da universalizao. H que se indagar: universalizar para qu, em termos de qual
eficcia social (contedo) social?
A regulao do setor, quando se verifica que
ela vem se dando segundo a frmula da regulao do setor privado da sade pela prpria lgica
desse setor, e no pela lgica dos preceitos do
SUS; isso quando no se constata a prpria ausncia dessa regulao.
Ignora-se uma dimenso a mim particularmente to cara, por dizer respeito tessitura da
rede das relaes sociais propriamente ditas e
relao Estado/sociedade: a relao pblico/
privado no somente no que diz respeito produo e regulao dos servios de sade, mas sobretudo no que diz respeito s esferas pblica e
privada da vida social.

Reforma Sanitria hoje: reforma da

reforma ou uma contra reforma?
A bem da verdade, o tema da Reforma Sanitria vem perdendo visibilidade na literatura do
campo da Sade Coletiva, a no ser em alguns
espaos, como o Centro Brasileiro de Estudos de
Sade (CEBES), na muito oportuna republicao
dos nmeros iniciais da coleo da revista Sade
em Debate , trazendo a pblico o debate original que construiu e conformou o iderio desse
movimento. Mas retomar a questo hoje no se
configura uma atitude de saudosismo, mas sim
de buscar deslindar e localizar os fios que foram
sendo deixados ao longo da caminhada, para retom-los e a rea passar a construir uma postura
propositiva e no tecnicista ou reativa para o setor. Claro est, em minha defesa, que a tarefa que
me impus aqui de to somente deslindar alguns

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desses fios, at porque proposies de processos

e projetos so construes coletivas.
O que se coloca, nesses termos, como questo de fundo, se atualmente o problema de se
pensar novos rumos para a sade e a retomada
das vitrias de 1988 e da experincia da Reforma Sanitria de ento significa pensar uma reforma da reforma ou uma contra reforma? A
primeira alternativa significaria a condenao
no inovao, e tendncia atual tecnificao
da poltica, como aponta Nogueira 3. A segunda significaria resgatar a dimenso da poltica e
do contedo social da sade como objeto de
aes emancipatrias versus a tendncia atual
de tecnificao da poltica.
Em ambos os casos, h que se levar em conta
vrios fatores de carter estrutural e institucional, e saber discrimin-los. Em primeiro lugar,
do ponto de vista institucional, a sade um dos
componentes de um sistema de proteo social
hbrido, tanto do ponto de vista da universalizao dos direitos quanto do ponto de vista do seu
financiamento. Do ponto de vista do financiamento, ela conta com vrias fontes, de natureza distinta, tais como impostos, contribuies e
fundos patrimoniais. Em segundo lugar, do ponto de vista da oferta de servios, ela se configura
como uma oferta fragmentada, segmentando a
clientela, em que pese o discurso mais recente
dos avanos da ateno bsica e da cobertura
(entendida como acesso), promovendo uma segmentao do pblico-alvo.
Do ponto de vista da implantao desse sistema de proteo social, calcado na concepo
de seguridade social, num ambiente mundial de
desmonte dos Estados de Bem-Estar Social, o
que se verificou nessas dcadas ps-constituio
foi uma fratura dessa concepo e uma segmentao de seus trs componentes previdncia
social, sade e assistncia social abrindo caminho para retrocessos nos processos de avanos
experimentados por esses segmentos. E neste
caso, talvez o que pese mais seja o fato de a previdncia social, segundo maior oramento do pas,
ser o objeto do desejo tanto do Estado quanto do
mercado.
Do ponto de vista mais estrutural, h pelo
menos trs fatores que devem ser destacados. De
um lado, a propalada crise do Estado, quando na
realidade o que est em questo muito mais
uma indefinio atual pela ausncia de projetos
mais amplos para a sociedade, e em conseqncia para a sade sobre o papel do Estado. Em
contraposio, a ausncia de um debate e de um
questionamento a no ser pelo dbcle econmico atual sobre a crise do mercado.
Em segundo lugar, nas anlises e reflexes,
bem como nas propostas de formulao de pol-

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ticas e programas de sade, a no diferenciao

e em conseqncia a no integrao entre elas
entre as vrias dimenses que caracterizam o
Estado no setor: o de ser simultaneamente um
Estado produtor de servios, provedor do direito sade, e regulador dos servios (pblicos
e privados) e produtos de sade. Como conseqncia, tem-se um esvaziamento da dimenso
da poltica a favor da dimenso tcnica na formulao e implementao dessas mesmas polticas e programas, privilegiando-se a dimenso da
gerncia em detrimento da dimenso da gesto,
a dimenso da relao custo/efetividade em detrimento da dimenso da eficcia social, e das
metas de cobertura em detrimento da dimenso
do acesso e da acessibilidade aos servios e produtos de sade.
A isso somam-se a baixa capacidade regulatria do Estado e sua baixa capacidade de promover a integrao inter e intra setorial na gesto
da rea social, e mais que isso, a incapacidade de
articular a dimenso econmica e social das polticas sociais. Mais grave que isso, mesmo com o
destaque atual do discurso do desenvolvimento
com dimenso social, a enorme dificuldade de
se reconhecer investimentos na rea social como
geradores de dinmicas econmicas virtuosas,
quer do ponto de vista de gerao de empregos,
quer do ponto de vista de gerao de novos circuitos econmicos que no aqueles circunscritos ao grande capital, em particular ao capital
financeiro.
Em decorrncia, o Brasil, tido na Amrica Latina como um baluarte e exemplo de reforma bem sucedida na rea da sade, configura-se hoje como uma experincia peculiar:
o setor abraa a proposta to cara s agncias
multilaterais de fomento ao desenvolvimento
a ateno bsica mas pelo seu avesso. De
fato, so dois os grandes fatos tidos como novos
do perodo mais recente, dos anos 90 e 2000: a
estratgia sade da famlia e a terceirizao da
gerncia dos servios de sade. No primeiro caso, ela nos vem travestida de uma estratgia de
mudana do modelo hospitalocntrico de ateno sade, desconhecendo-se a composio
pblico/privado dos equipamentos de sade no
pas, e mesmo a distribuio altamente desigual
dos equipamentos pblicos de sade, sobretudo quando se leva em conta os equipamentos
de maior complexidade. No segundo caso, parte-se do principio que essas novas organizaes
gestoras dos servios contaro com uma capacidade regulatria do Estado que impediro que
transplantem em nome da racionalidade do
custo/efetividade a racionalidade prpria do
mercado para o interior dos servios pblicos
estatais de sade.

Essa lgica, por sua vez, dissemina-se como

um efeito domin por outras dimenses to caras das propostas originais a Reforma Sanitria
dos anos 70 e 80. Tomemos uma delas, como
exemplo: a descentralizao. Textos daquela
poca apontavam a descentralizao como fator de democratizao da sade, de facilitador da
maior adequao entre as polticas de sade e as
necessidades reais de sade da populao, pela
maior proximidade entre ambos, bem como, e
talvez principalmente, como fator que possibilitaria maior exerccio da participao social, e em
conseqncia, da democratizao da sade.
medida que se avana pela dcada de 90 comea
a se introduzir na literatura o tema da descentralizao e do pacto federativo brasileiro. Atualmente, o que prevalece a descentralizao vista
da tica funcional e organizacional, que se no
so dimenses menos importantes, no podem
no entanto borrar uma vez mais a dimenso da
consolidao da esfera pblica na implantao
do SUS, sob pena de seu preceito maior a sade
como um direito ser comprometido.
Nesse ponto trs questes de fundo devem
ser apontadas, porque evidenciam a necessidade de se retomar a discusso sobre o contedo
das reformas na rea da sade. Uma delas diz
respeito focalizao como estratgia de universalizao, materializada na Estratgia Sade da
Famlia. H que se definir, e propor, focalizao
e universalizao, com qual contedo social, e
no apenas na sua dimenso enquanto cobertura. Outra diz respeito ao controle pblico, talvez a herana mais marcada pela experincia do
passado na rea, nem sempre a favor da proposta
de inovao. Evidenciam-se nos estudos a respeito, apesar de alguns dos achados da anlise
que acompanha este texto, vcios nos processos
de representao, falta de rotatividade dos representantes da sociedade, e a proeminncia do
Executivo na dinmica do funcionamento dos
Conselhos de Sade.
O terceiro ponto vem em destaque porque
retoma questo j apontada anteriormente, e
que diz respeito ao trao brasileiro de abraar
propostas neoliberais pelo avesso: adotar programas sociais que tenham como base de interveno a famlia, fato to ao gosto das agncias
multilaterais, exatamente porque no geral se
configuram como polticas conservadoras, normativas do comportamento dos pobres (da a
nocividade do conceito SUS dependente), e que
invadem a esfera privada da vida social dessas
famlias, exercendo sobre elas um controle quase
que absoluto por parte do poder pblico 4. o caso do cadastramento e do acompanhamento do
Sade da Famlia, em que os agentes comunitrios de sade monitoram as famlias (os domic-

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lios) a partir da legitimidade social que lhes confere o fato de a residirem, sendo porm naquele
momento agentes do Estado; como tambm o
caso do monitoramento das condicionalidades
em sade e educao do Programa Bolsa Famlia,
do Programa de Assistncia Integral Famlia,
dentre outros.
Um outro ponto diz respeito necessidade de
se distinguir dois tempos distintos quando se reflete e se prope projetos para o setor da sade: o
tempo de governo, e o tempo dos projetos de mdio e longo prazo, tempos estes que no podem e
no devem ser nem estanques nem muito menos
conflitantes. Mas h que se entender o que fica
expresso, por exemplo, no discurso de posse do
Ministro da Sade Jos Gomes Temporo, que
governos tm por objetivo e misso dar respostas
efetivas a curto prazo, vale dizer, a velha questo
da governana (recorde-se que no seu discurso
de posse ele apresenta 9 cenas e 22 pontos, quase como metas a serem cobertas); enquanto as
atividades de carter mais reflexivo e propositivo
levam em conta o curto prazo sim, mas tm por
referncia o mdio e o longo prazo, possibilitando que se formulem projetos mais efetivos para o
setor da sade, respaldados por sua vez por um
projeto para a sociedade. O que, alis, ocorreu no
movimento da Reforma Sanitria dos anos 70 e
80, e foi se perdendo ao longo das dcadas subseqentes.
Para tanto, faz-se necessrio retomar a perspectiva crtica da anlise sobre os inquestionveis avanos da Reforma Sanitria, porque so
exatamente eles que nos impem a tarefa de se
formular um novo projeto para a sade que saia
das amarras da implementao do SUS daquele SUS ento proposto nos anos 80, ainda
abstrato e idealizado e reconquiste a dimenso
emancipatria no novo contexto do setor da
sade, do sistema de sade atual, e do pas numa conjuntura de profundas mudanas no perfil
de atuao do Estado na rea social, marcado por
polticas e programas sociais com enorme capi-

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laridade social e que tendem por isso a borrar as

fronteiras entre as dimenses pblica e privada
da vida social e dos setores pblico estatal e privado de produo de servios.
Essa tarefa, no entanto, no se reveste de
pouca monta. Em 1989, publiquei um artigo
Caminhos da Reforma Sanitria 5 em que
questionava a insistncia de um qualificativo
necessrio(a) em textos que eram um vigoroso
terar de armas num debate entre Sonia Fleury
e Gasto Wagner de S. Campos 6. O importante a destacar aqui que ento se verificava que
aquele qualificativo subentendia um projeto de
interveno na realidade com contedos distintos, a partir de recortes polticos (projetos) de distintas propostas partidrias. J hoje a produo
e o debate continuam com a mesma marca de
estarem vinculados interveno na realidade,
mas, no entanto, sem a chama da disputa, no
campo progressista ou de esquerda, de projetos
distintos, para o setor e para a sociedade. Talvez
o que esteja ocorrendo, no mbito da reforma sanitria, nesse sentido, seja a busca da reforma da
reforma, ou de se perseguir uma reforma incremental, sendo que nesse processo a dimenso
da poltica vem sendo subsumida pela dimenso
tcnico-cientifica, levando, o que parece mais
grave, a uma pasteurizao da prpria dimenso
poltica. E talvez a a explicao de fundo seja a
incapacidade da comunidade do campo sanitrio de formular um novo projeto para sade articulado com um projeto para a sociedade.
Nesse sentido talvez o grande desafio resida
em no cair nas armadilhas ps-modernistas
dos individualismos e subjetivismos, mas buscar
identificar quem so e onde se constroem novas
redes de sociabilidade e novas identidades sociais, para tentar deslindar como fazer para que
o mundo da vida, na vertente habermasiana, no
sucumba ao mundo do sistema, na vertente tecnicista, re-qualificando a dimenso da poltica de
tal modo que se rearticulem as dimenses tcnica e social nos projetos para a sade.

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Resumo

Referncias

Este artigo apresenta algumas reflexes sobre os desafios que esses 20 anos de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e das diretrizes constitucionais na
rea da sade significam para a reflexo acadmica e
para os gestores da rea da sade. Traz como se apresentavam as principais questes naquela poca e como
elas so tratadas hoje. Termina com a indagao sobre
a necessidade de se voltar a articular os projetos setoriais a um projeto maior sobre a sociedade, sob pena
de se transformar as propostas originais para a sade
em meras propostas de carter gerencial.

1.

2.

3.

4.
5.

Reforma dos Servios de Sade; Sistema nico de Sade; Poltica de Sade

6.

Paim JS. Comentrio. O Plano Nacional de Sade

de 1967 e os planos de sade, hoje: algo em comum? Rev Sade Pblica 2006; 40:386-8.
Viana ALdA, Dal Poz MR. A reforma do sistema de
sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia.
Physis (Rio J) 2005; 15 Suppl:225-64.
Nogueira MA. Em defesa da poltica. So Paulo:
Servio Nacional de Aprendizagem Comercial;
2001.
Cohn A. Sade da Famlia e SUS consonncias e
dissonncias. Rio de Janeiro: Azougue; 2009.
Cohn A. Caminhos da Reforma Sanitria. Lua Nova
1989; (19):124-40.
Teixeira SMF, Berlinguer G, Campos GWS. Reforma
sanitria: Brasil e Itlia. So Paulo: Editora Hucitec/
Centro Brasileiro de Estudos de Sade; 1988.
Recebido em 01/Abr/2009
Aprovado em 18/Mai/2009

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(7):1614-1619, jul, 2009

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