UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA UESB

PR-REITORIA DE EXTENSO E ASSUNTOS COMUNITRIOS-PROEX

GERNCIA DE EXTENSO E ASSUNTOS CULTURAIS - GEAC
SUBGERNCIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS SAE
COMISSO DELIBERATIVA DA RESIDNCIA UNIVERSITRIA - CDRU

QUESTIONRIO DE PERFIL SOCIOECONMICO

ATENO:
A veracidade das respostas e a devoluo deste questionrio necessria e indispensvel para sua participao no
programa.
Todas as questes visam coleta de informaes para participao no processo seletivo do programa de assistncia
estudantil. Portanto, por favor, no deixe nenhuma questo sem resposta!
Todos os dados obtidos deste questionrio sero confidenciais!
DADOS PESSOAIS
SAE/N.
Nome:
RG:
Curso:

CPF:
Orgo Expedidor:

UF:
N. de matrcula:

Endereo:
Contato Fone Fixo:
(
)
Celular: (
)
E-mail:
Seu sexo:
Masculino [ ]
Feminino [ ]
Data de nascimento:
Cor/etnia:
[ ] Branco(a).
[ ] Pardo(a)
[ ] Negro(a).
[ ] Amarelo(a).
Qual seu estado civil?
[ ] Solteiro(a).
[ ] Casado(a).
[ ] Separado(a) / divorciado(a) / desquitado(a).
[ ] Vivo(a).
[ ] Unio estvel

[ ] Indgena

DADOS SOCIOECONMICOS
Onde voc nasceu?
[ ] Vitria da Conquista
[ ] Cidade do Interior da Bahia, qual?
[ ] Na Capital
[ ] Cidade de outro Estado/Pas, qual?
Onde voc morava antes de ingressar na Universidade? _______________________________________________
Onde e como voc mora atualmente?
[ ] Em casa ou apartamento, com sua famlia.
[ ] Em casa ou apartamento, sozinho(a).
[ ] Em quarto ou cmodo alugado, sozinho(a).
[ ] Em casa de outros familiares
[ ] Em casa de amigos
[ ]Em habitao coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato, repblica, etc.
[ ] Em casa/apto, mantidos pela famlia para moradia do estudante
[ ] Outra situao, qual?
Estrada do Bem Querer, km 4 Caixa Postal 95 CEP 45.083-900 Vitria da Conquista BA
HTTP://www.uesb.br Telefax: (77) (77) 3424-8657 e-mail: prae.uesb@gmail.com

Quem mora com voc?

[ ] Moro sozinho(a)
[ ] Pai
[ ] Me
[ ] Esposa / marido / companheiro(a)
[ ] Filhos
[ ] Irmos
[ ] Outros parentes
[ ] Amigos ou colegas
Quantas pessoas moram em sua casa? (incluindo voc)
[ ] Duas pessoas.
[ ] Trs pessoas.
[ ] Quatro pessoas.
[ ] Seis pessoas.
[ ] Mais de 6 pessoas.
[ ] Moro sozinho.
Qual o principal meio de transporte que voc utiliza para chegar Universidade?
[ ] A p/carona/bicicleta.
[ ] Transporte coletivo.
[ ] Transporte escolar.

[ ] Transporte prprio(carro/moto).

Qual a sua participao na vida econmica de sua famlia?

[ ] Voc no trabalha e seus gastos so custeados.
[ ] Voc trabalha e independente financeiramente.
[ ] Voc trabalha, mas no independente financeiramente.
[ ] Voc trabalha e responsvel pelo sustento da famlia.
Voc desenvolva alguma atividade remunerada?
Qual o vnculo?

[ ] Estgio.

[ ] Cinco pessoas.

[ ] Emprego fixo particular.

[ ] Sim.

[ ] No.

[ ] Emprego autnomo.

[ ] Emprego fixo federal/estadual/municipal.

Qual sua renda mensal individual?
[ ] Nenhuma.
[ ] At 03 salrios mnimos (at $1,530.00).
[ ] de 03 at 05 salrios mnimos (de $1.530.00 at $2.550.00).
[ ] de 05 at 08 salrios mnimos (de $2.550.00 at $4.080.00).
[ ] Superior a 08 salrios mnimos (superior a $4.080.00).
[ ] Benefcio social governamental , qual?________________ valor atual: ________________
Onde voc freqentou o Ensino Fundamental?
[ ] Todo em escola pblica.
[ ] Todo em escola particular com bolsa.
[ ] Maior parte em escola particular.

[ ] Maior parte em escola pblica.

[ ] Maior parte em escola particular com bolsa. [ ] Todo em escola particular.

Onde voc freqentou o Ensino Mdio?
[ ] Todo em escola pblica.

[ ] Todo em escola particular com bolsa.

[ ] Maior parte em escola particular.

[ ] Maior parte em escola pblica

[ ] Maior parte em escola particular com bolsa.

[ ] Todo em escola particular.

Voc freqentou curso pr-vestibular?

[ ] Sim.

[ ] No.

Em caso afirmativo: [ ] Particular. [ ] Particular com bolsa parcial. [ ] Particular com bolsa integral. [ ] Pblico.
INFORMAES
Voc tem pais ou cnjuge/companheiro (a) falecidos? [
A situao conjugal de seus pais :
[ ] Vivem juntos.
Voc tem filhos?
[ ] No.
[ ] Sim. Quantos?
Voc PAGA penso alimentcia p/ filhos e/ou ex-cnjuge?
Voc RECEBE penso alimentcia para seus filhos?

FAMILIARES
] No
[ ] Sim. Quem? ________________________
[ ] Separados.
[ ] No.

[ ] No.

[ ] Sim. Valor: R$ ____________________

[ ] Sim. Valor: R$ _________________________

Composio Familiar (inclusive voc)

Estrada do Bem Querer, km 4 Caixa Postal 95 CEP 45.083-900 Vitria da Conquista BA
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Nome

Grau de
Parentesco

Idade

Estado Civil

Grau de Instruo

Profisso

Salrio

Empregador *

Solicitante

*Pblico/Privado/Autnomo.
Quem a pessoa que mais contribui na renda familiar?
[ ] Voc mesmo.

[ ] Cnjuge /Companheiro(a).

[ ] Pai.

[ ] Me.

[ ] Outra pessoa. Qual? ________________________________________________________________________

Qual a renda mensal de sua famlia?
[ ] At 02 salrios mnimos.

(considere a renda de todos os integrantes da famlia, inclusive voc)

[ ] de 02 at 04 salrios mnimos.

[ ]Superior a 05 salrios mnimos.

Quantidade de pessoas que vivem da renda mensal familiar (incluindo voc)

[ ] Uma.
[ ] Duas.
[ ] Trs.
[ ] Quatro.
[ ] Cinco ou mais.
Existe em seu grupo familiar membro portador de doena fsica ou mental que necessite acompanhamento
teraputico sistemtico (comprovada por atestado mdico)?
[ ] No. [ ] Sim. Parentesco: ____________________________ Qual doena? ____________________________
A casa em que sua famlia reside :
[ ] Emprestada ou cedida.
[ ] Prpria em pagamento. (valor da prestao: R$ _____________)
[ ] Alugada:

(valor do aluguel: R$ __________________)

[ ] Prpria j quitada.
Quais dos itens abaixo h em sua casa?
Quantidade
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Tv
Videocassete e/ou DVD
Rdio
Microcomputador
Automvel
Mquina de lavar roupa
Geladeira
Telefone fixo
Telefone celular
Acesso Internet
Tv por assinatura
Empregada mensalista

Voc possui algum plano de assistncia mdica?

[ ] No.
[ ] Sim. Qual? _______________________________
Qual o principal motivo para voc estar solicitando auxilio?
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Voc j participou de algum programa de bolsa acadmica na Universidade?

[ ] No.
[ ] Sim. Qual? __________________________ H quanto tempo? ____________________
Em que setor? ______________________________________
Use este espao para alguma observao que julgue necessria:

Vitria da Conquista, ________ de ___________________ de 2010.

Assinatura do Solicitante.

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