Antecedentes

Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS) a assistncia sade no Pas

tinha uma estreita vinculao com as atividades previdencirias, e o carter
contributivo do sistema existente gerava uma diviso da populao brasileira em
dois grandes grupos (alm da pequena parcela da populao que podia pagar os
servios de sade por sua prpria conta): previdencirios e no previdencirios.
Essa diviso, profundamente injusta do ponto de vista social, separava a
populao brasileira em cidados de 1 e de 2 classe. Os de 1 classe,
representados pelos contribuintes da previdncia, tinham, mesmo com as
dificuldades inerentes ao sistema de ento, um acesso mais amplo assistncia
sade dispondo de uma rede de servios e prestadores de servios ambulatoriais
e hospitalares providos pela previdncia social por meio do INAMPS. Os de 2
classe, representados pelo restante da populao brasileira, os noprevidencirios, tinham um acesso bastante limitado assistncia sade
normalmente restrito s aes dos poucos hospitais pblicos e s atividades
filantrpicas de determinadas entidades assistenciais.
Esta lgica de estruturao e financiamento das atividades de ateno e
assistncia sade, alm das evidentes discriminaes dela decorrentes,
determinava uma lgica de diviso de papis e competncias dos diversos rgos
pblicos envolvidos com a questo de sade.
Dessa forma, o Ministrio da Sade (MS) e as Secretarias de Sade dos Estados
e municpios desenvolviam, fundamentalmente, aes de promoo da sade e
preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e
controle de endemias. A atuao desses entes pblicos na prestao de
assistncia sade era bastante limitada, restringindo-se s aes
desenvolvidas por alguns poucos hospitais prprios e pela Fundao de Servios
Especiais de Sade Pblica (FSESP) e dirigidas populao no-previdenciria
os chamados indigentes. Estes Os indigentes tinham ainda, por uma atividade
caritativa, acesso a servios assistenciais de sade prestados por instituies de
carter filantrpico como as chamadas Santas Casas.
J na assistncia sade, a grande atuao do poder pblico se dava pela
Previdncia Social inicialmente pelo Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS) e depois do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. As aes
desenvolvidas pelo INAMPS que tinham carter contributivo beneficiavam
apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus
dependentes, os chamados previdencirios. No havia, portanto, carter universal
na atuao desta autarquia. O INAMPS aplicava nos Estados, por intermdio de
suas Superintendncias Regionais, recursos para a assistncia sade de modo
mais ou menos proporcional ao volume de introduo beneficirios existente e a
assistncia prestada se dava por meio de servios prprios (Postos de Assistncia

Mdica e Hospitais prprios) e uma vasta rede de servios, ambulatoriais e

hospitalares, contratados para a prestao de servios.
Toda esta situao a desarticulao dos servios de sade ento existente e os
evidentes prejuzos sade da populao decorrentes do modelo vigente naquela
poca comeou gerar no seio da comunidade de profissionais da sade, de
sanitaristas e da prpria sociedade brasileira, um movimento na direo de uma
reforma sanitria e de uma transformao dos paradigmas do sistema de sade.
Dentro deste processo e como prenncio das profundas mudanas que estavam
por vir, o INAMPS adotou uma srie de medidas que aproximam sua ao de uma
cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia da
carteira do INAMPS para o atendimento nos hospitais prprios e conveniados da
rede pblica.
Esse processo evoluiu com a instituio do Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade (SUDS), implementado por meio da celebrao de convnios entre o
INAMPS e os Governos Estaduais. Na verdade, o SUDS j era uma tentativa de
se fazer o SUS ainda sem as necessrias definies constitucionais e de uma lei
complementar. Como sua implementao se dava por meio da celebrao de
convnio, a participao da Secretaria Estadual de Sade, ou seja, do Governo do
Estado, era opcional. Caso o Estado no concordasse em participar do SUDS, o
INAMPS continuaria executando suas funes. Se por um lado, isto significou um
grande avano, principalmente pelo fato de iniciar um sistema de sade de carter
universal, por outro, parece ter criado uma certa confuso entre SUDS e SUS, que
viria logo a seguir, e de entendimento sobre as verdadeiras regras legais que
constituem o SUS.
Por fim, todo esse processo culminou com a criao do SUS e a consagrao de
seus princpios e diretrizes na Constituio Federal de 1988 e em toda a
legislao que regulamenta o sistema. Vivemos hoje um processo de
consolidao do SUS. Embora com inmeros avanos ocorridos nos ltimos anos,
existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do
SUS para tornar todos os princpios.
O Federalismo Brasileiro e as Polticas de Sade
O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas
de governo Unio, Estados e municpios , todas consideradas pela Constituio
da Repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao
hierrquica. So 26 Estados e o Distrito Federal e 5.560 municpios. Estados que
vo desde Roraima, com apenas 279 mil habitantes, at So Paulo, com mais de
36 milhes de habitantes. Municpios com pouco mais de mil habitantes at o
municpio de So Paulo com mais de 10 milhes de habitantes.
O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados pela
diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos
em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou
social. Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implementao

de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a

situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e
excluso social, como no Brasil. Nesses casos, acentuase a importncia do papel
das polticas sociais de redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades
no territrio nacional e incluso social. Alm disso, a implementao de polticas
sociais em um sistema federativo requer, por um lado, a explicitao das funes
das diferentes esferas de governo para cada rea da poltica e, por outro, a
adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com nfase em uma
lgica de cooperao e complementao.
No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade
inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes
sobre o estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das
necessidades de sade em uma populao; diferentes tipos de aes e servios
necessrios para dar conta dessas necessidades; capacitao de pessoal e
recursos tecnolgicos requeridos para atend-las; interesses e presses do
mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de equipamentos,
medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente
tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como
um direito de cidadania. O federalismo brasileiro apresenta algumas
especificidades que merecem destaque, por suas implicaes para a rea da
sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios, considerados como
entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas
pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em termos de porte,
desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao
tributria e capacidade institucional de Estado , por sua vez, implica diferentes
possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face
complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados.
Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa
forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tensionado
por perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do Pas ainda
relativamente recente.
O Processo de Implantao do SUS
A partir das definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e
da Lei Orgnica de Sade, se iniciou o processo de implantao do Sistema nico
de Sade (SUS), sempre de uma forma negociada com as representaes dos
Secretrios Estaduais e Municipais de Sade.
Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas
por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competncias de
cada esfera de governo e as condies necessrias para que Estados e
municpios possam assumir as novas posies no processo de implantao do
SUS.

As Normas Operacionais definem critrios para que Estados e municpios

voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional
de Sade para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de
gesto definidas nas Normas Operacionais condicionada ao cumprimento de
uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de
responsabilidades referentes gesto do sistema de sade.
Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas trs Normas
Operacionais Bsicas (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). Em
2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade
(NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002, a qual se encontra
atualmente em vigor (NOAS/SUS 01/02). Embora o instrumento que formaliza as
Normas seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu contedo definido de
forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (CONASEMS). No item 2 da NOB/SUS 01/93 relativo ao
gerenciamento do processo de descentralizao, foram criadas, como foros de
negociao e deliberao, as Comisses Intergestores. No mbito nacional,
funciona a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), integrada paritariamente por
representantes do Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS. No mbito
estadual, funciona a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), integrada
paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Sade e do rgo de
representao dos Secretrios Municipais de Sade do Estado (saiba mais no
captulo 1).
Dessa forma, todas as decises sobre medidas para a implantao do SUS tm
sido sistematicamente negociadas nessas comisses aps amplo processo de
discusso. Esse processo tem funcionado desse modo ao longo dos ltimos 12
anos de vigor da Lei 8.080, contribuindo para que se venha a alcanar a plena
implantao do Sistema nico de Sade.
O Financiamento do SUS
O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de
governo. Recentemente, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda
Constitucional n 29, que determina a vinculao de receitas dos trs nveis para o
sistema (saiba mais no captulo 4). Os recursos federais que correspondem a mais
de 60% do total, progressivamente vm sendo