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FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

CBO:
Data de admisso:

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Logo da empresa

Nome:
Funo:

INFORMAO SOBRE O ACIDENTADO


Nome: Wallyson Lucena Oliveira
Data de Nascimento: 10/11/92
Funo: Ajudante
Estado Civil: Solteiro
Telefone: (66) 71775675
Numero de acidente anterior 0:
Toma Remdio controlado ( x ) No ( ) Sim. Qual?
INFORMAO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( x ) 2 dias.
NO ( )
Tipo do acidente - Tpico ( x )

- Trajeto (

- Doena ocupacional (

Natureza da leso: Luxao


Parte do corpo atingida: P esquerdo
Agente causador: Palete
Hospital em que foi atendido: Hospital Municipal de Anpolis
Data do acidente: 15/08/11

Hora: 14:30

Local: Setor de mquina

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 30 minutos


DESCRIO DO ACIDENTE
Segundo depoimento do prprio do Wallyson, ele foi puxar um palete de uma pilha de paletes
com 15 de altura, foi ento que o 14 palete caiu em cima de seu p esquerdo, ocorrendo
leso.
PARECER DA TESTEMUNHA
Ouvi o barulho e vi ele sair mancando, no entendi direito o que aconteceu. O palete caiu em
cima do p do funcionrio que estava retirando um palete do monte de palletes".
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Nome

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Funo

CONCLUSO DO PROFISSIONAL DE SEGURANA DO TRABALHO QUE FEZ A


INVESTIGAO DO ACIDENTE
Um palete tem um peso aproximado de 23 Kg, um peso considervel. O colaborador no deu
a devida ateno ao ato de puxar o palete, e por falta dessa ateno ocorreu o acidente.

AO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE


Treinamento contnuo a fim de conseguir um nvel maior conscientizao dos colaboradores,
que principalmente em Anpolis so muito jovens, e por isso tem um nvel de ateno um
pouco baixo. Encarregado, Supervisor e Tcnico tem que estar de olho para que os
colaboradores no fiquem acostumados a trabalharem de forma errada.
Data
/

Ass. Funcionrio

Ass. Profissional que coordenou a investigao

Endereo do local do acidente


Rua: _______________________________
Bairro: ________________________

Quadra: ________

Lote: _______________

Cidade: ________________ Estado:____________

Observaes

Material gentilmente cedido pelo blog Segurana do Trabalho nwn