Urologia

Urologia Feminina e Medicina

Sexual: O Que os Mdicos
Precisam Saber
Dra. Rosane Thiel1 Dr. Marcelo Thiel2 Prof. Dr. Paulo Palma3

RESUMO

disfuno sexual feminina um assunto

que vem sendo estudado h pouco tempo, porque o enfoque at o momento foi
a ereo do homem. A mulher, diferentemente
do homem, visa o processo do relacionamento
sexual e no o resultado, que o orgasmo.
Por isso so mais fortes as alteraes no desejo sexual e que explicam os conflitos inter e
intrapessoais serem os maiores causadores da
disfuno. Na clnica do urologista, este observa
que o universo do homem genital, ao contrrio
da mulher, em que a excitao o prazer. Para
resolver os problemas masculinos, os inibidores
de fosfodiesterase so a soluo. No entanto, o
que fazer com a parceira desse homem at ento
disfuncional? Acrescentando a pergunta sobre
a sexualidade da paciente mulher na anamnese, verifica-se que a prevalncia de disfunes
sexuais grande e por isso o urologista deve
saber os mecanismos etiolgicos, de avaliao
e tratamento deste problema.

INCIDNCIA
A disfuno sexual feminina relacionada
com a idade, progressiva e altamente prevalente,
afetando 30 a 50% das mulheres americanas. O
censo populacional americano mostrou que 9,7
milhes de americanas apresentam desconforto

no intercurso e dificuldade de atingir o orgasmo.

Em um estudo longitudinal de mulheres menopausadas, houve uma prevalncia de 88% de
disfuno sexual.(1) A disfuno sexual feminina
claramente um importante problema de sade
pblica e afeta a qualidade de vida de muitas
mulheres.

Dra. Rosane Thiel ( esq.),

Dr. Marcelo Thiel e Prof. Dr.
Paulo Palma.

ETIOLOGIA DA DISFUNO SEXUAL

FEMININA
Vasculognica
Hipertenso arterial, nveis elevados de colesterol, tabagismo, doenas do corao esto
associados com disfuno sexual no homem e
na mulher. As sndromes de insuficincia vascular
1 - Coordenadora do Ambulatrio de Sexualidade Feminina do Grupo de Uroginecologia da
Unicamp.
2 - Chefe do Servio de Urologia do Hospital Estadual de Sumar - Unicamp.
3 - Professor Titular de Urologia da Unicamp.
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vaginal e do clitris esto diretamente relacionadas diminuio do fluxo sangneo

genital secundria aterosclerose da artria hipogstrica e pudenda. Embora uma
variedade de desordens mdicas e psicognicas resulte em decrscimo do ingurgitamento clitoriano, a insuficincia vascular
uma importante causa de disfuno sexual
e deve ser considerada durante a avaliao
e no diagnstico diferencial de mulheres
com disfuno sexual. A diminuio do
fluxo sangneo plvico devido a doenas
aortoilacas leva fibrose do msculo liso
clitoriano e da parede vaginal, levando a
sintomas de vagina seca e dispareunia.
Neurognica
As mesmas desordens neurognicas que causam a disfuno ertil em
homens podem causar disfuno sexual
na mulher, como leso medular, doenas
do SNC e perifrico, diabetes. Mulheres
com leses incompletas diminuem sua
capacidade de excitao e lubrificao
vaginal. Mulheres com leso medular
tm dificuldade de atingir o orgasmo. Um
estudo em mulheres com leso medular
demonstrou que a sildenafila melhora a
funo sexual nestes casos.
A histerectomia afeta a funo sexual
feminina?
Similar ao impacto da menopausa, a
menopausa cirrgica com ou sem ooforectomia tem sido motivo de discusso.
Queixas sexuais ps-operatrias incluem
diminuio do desejo, decrscimo na freqncia da atividade sexual, dor durante o
intercurso, diminuio da responsividade,
dificuldade de atingir o orgasmo e diminuio da sensibilidade genital. Em contraste,
um recente artigo no JAMA concluiu que a
freqncia sexual aumentou e problemas
de disfuno sexual diminuram aps a
histerectomia. As mulheres que sofrem histerectomia abdominal tm um decrscimo
significativo no orgasmo, ao contrrio da
histerectomia vaginal, em que no existem
alteraes significativas.

Hormnios
As queixas mais comuns associadas
ao decrscimo de estrognio e/ou nveis
de testosterona so o decrscimo da libido, vagina seca, diminuio da excitao.
Alm disso, h um aumento da labilidade
emocional, distrbios do sono e memria.
Os estrgenos melhoram a integridade da
mucosa vaginal e tm efeitos benficos
na sensibilidade vaginal, vasocongesto
e secrees, o que leva a um aumento da
excitao. A deprivao de estrgenos
causa um significativo decrscimo do
fluxo sangneo clitoriano intracavernoso,
vaginal e uretral. A testosterona srica
em mulheres declina com o avanar da
idade. Ao contrrio dos estrognios, o
declnio hormonal de testosterona no
abrupto. Este declnio conseqente ao
decrscimo da produo de andrgenos
pela adrenal e pelo ovrio. A testosterona
apresenta efeitos perifricos na vagina.
Estudos demonstraram receptores estrognicos e andrognicos na pele genital
feminina. O epitlio vaginal responde
testosterona de uma maneira similar ao
estrognio mesmo na ausncia de estrognio. A testosterona pode ter um papel
regulador no relaxamento da musculatura
lisa vaginal e no fluxo sangneo desta
regio. A diminuio dos receptores andrognicos foi observada em mulheres que
recebiam reposio estrognica. Isto pode
ser resultado de um aumento da protena
carreadora de hormnio sexual (SBHG), diminuindo a testosterona livre e diminuindo
a produo de receptores andrognicos.
Sintomas persistentes de atrofia vaginal e
lubrificao vaginal diminuda em mulheres
menopausadas recebendo reposio de
estrognio podem ser devidos em parte
diminuio da responsividade aos andrgenos em conseqncia da diminuio de
seus receptores e/ou reduo dos nveis
de circulao de testosterona na vagina.
Musculognica
Os msculos do assoalho plvico, em
particular o elevador do nus e a membra-

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na perineal, participam da funo sexual

feminina. A membrana perineal consiste
dos msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso e quando voluntariamente contra
do, contribui para o aumento da excitao
e orgasmo. Os msculos bulboesponjoso
e isquiocavernoso so responsveis pelas
contraes rtmicas e involuntrias durante
o orgasmo. O elevador do nus modula a
resposta motora durante o orgasmo e a
receptividade vaginal. Hipertonia do elevador contribui para o desenvolvimento do
vaginismo, causando dispareunia e outras
desordens sexuais. Quando o elevador
hipotnico, a hipoanestesia vaginal, anorgasmia e incontinncia urinria podem
ocorrer durante o intercurso ou orgasmo.
Durante o intercurso sexual, pela distenso
vaginal provocada pela penetrao do pnis, h o incio do reflexo vaginopuborretal,
com resultante contrao do elevador. O
elevador tambm se contrai pelo estmulo
clitoriano e do crvix uterino. Estas alteraes aumentam a resposta sexual.
Antidepressivos e disfuno sexual
importante notar que nem todos os
antidepressivos causam disfuno sexual
na mesma taxa. Em um estudo prospectivo multicntrico de 1.022 mulheres
fazendo uso de antidepressivos, a incidncia de disfuno sexual foi de 59,1%. A
incidncia de disfuno sexual mais alta
em inibidores de recaptao da serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina).
Dor
Dispareunia: Este termo utilizado
para descrever a dor durante a penetrao,
mas pode ocorrer durante a estimulao
sexual. Dor superficial pode ocorrer devido
a vulvovaginite, herpes genital, uretrite,
atrofia vulvovaginal, irritantes (espermaticidas e ltex), episiotomias, radioterapia local
e traumas sexuais. Dispareunia profunda
resulta de trauma plvico durante o intercurso sexual, doena inflamatria plvica,
fibromialgia, cirurgia abdominal, plvica ou
ginecolgica, aderncia ps-operatria,

Urologia

endometriose, tumores plvicos e genitais;

sintomas do trato urinrio, incluindo bexiga
hiperativa e/ou incontinncia e infeces
do trato urinrio, cistite intersticial e cisto
de ovrio. Uma causa comum de dispareunia profunda o parceiro bater contra
um ovrio.
Vaginismo: uma condio que resulta
da associao da atividade sexual com dor
e medo. A causa imediata de vaginismo
um espasmo involuntrio da musculatura.
Isto pode ser causado por abuso fsico ou
sexual, procedimentos mdicos realizados
durante a infncia, dor no primeiro intercurso sexual e medo da gravidez. Outros
fatores incluem religio ortodoxa, medo da
intimidade e/ou agresso e pensamento
fixo de que a vagina muito pequena.

AVALIAO
Os pacientes devem ser avaliados
pelo terapeuta sexual antes da avaliao
mdica para determinar se questes emocionais contribuem para o problema.
A abordagem mdica deve incluir uma
histria completa e exame fsico, incluindo
o exame dos rgos plvicos e avaliao
hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, SHBG, DHEA, DHEAS e nveis
de estradiol). Medicaes que afetam o
desejo sexual devem ser investigadas,
como beta-bloqueadores, depressores do
sistema nervoso central e anticolinrgicos.
Os antidepressivos, em especial os inibidores de recaptao da serotonina, esto
associados disfuno sexual feminina.
Alteraes hormonais decorrentes do
desequilbrio do eixo hipotlamo, hipofisrio ou de cirurgias como a salpingooforectomia ou da quimioterapia devem ser
investigadas.

TERAPIA
A utilizao de terapia combinada
(frmaco e psicoterapia) em casos selecionados pode produzir melhor aderncia
teraputica, assim como melhores resul-

tados. Esta constatao clnica mais

sedimentada na abordagem de algumas
queixas sexuais masculinas; entretanto,
comeamos a perceber tambm no contexto feminino. Os agentes farmacolgicos,
em muitos casos, ainda so experimentais
e requerem mais estudos antes de serem
largamente utilizados.
Segundo Gitilin, entre os efeitos colaterais mais comuns potencialmente
induzidos pelos antidepressivos nas mulheres h diminuio da libido, diminuio
da excitao, dificuldade de orgasmo e
anorgasmia. H algumas estratgias ante
uma disfuno sexual feminina induzida
por antidepressivos.
Diminuio da libido
Aguardar o desenvolvimento de tolerncia
Reduo da dose de medicamento
Substituio por trazodona, bupropiona, nefazodona e mirtazapina.
Testosterona transdrmica
Disfuno de excitao
Reduo da dose
Substituio por trazodona ou bupropiona
Anorgasmia
Reduo da dose
Substituio por outra droga antidepressiva
A bupropiona (150-300 mg/dia aps
as refeies) tem se mostrado efetiva em
alguns casos de desejo sexual hipoativo.
A trazodona tambm um antidepressivo
que vem sendo utilizado na melhora da libido (50-100 mg/dia); no entanto, ainda so
necessrios estudos de maior seguimento.
A ioimbina (5,4 a 10,8 mg 2 horas antes
da relao) reverte a diminuio da libido
e anorgasmia induzidas pela fluoxetina e
clomipramina.
Uma das maiores causas de comprometimento do desejo sexual o hipoandrogenismo. Neste caso, a melhor opo
a testosterona tpica ou oral. A oral
o undecanoato de testosterona 40 mg.

Utilizada por 15 dias, interrompendo por

mais 15 dias em ciclos. A tibolona tambm
pode ser usada e deve-se tomar cuidado
especial com as mamas e o tero pelo
perigo de cncer. Ou a testosterona gel em
forma de cipionato de testosterona a 2%.
Utiliza-se 1 g ao dia e deve ser passada
no clitris e no intrito vaginal. Atualmente
na Europa j est disponvel a forma transdrmica para mulheres.
Com relao sildenafila, os estudos
iniciais no se mostraram promissores,
porm novos estudos vm sendo publicados.
Estudos promissores esto sendo
realizados com gel doador de xido ntrico,
na forma tpica, nos casos de disfuno
orgstica.
Embora algo mais complexa, a sexua
lidade feminina, quando abordada de
maneira adequada e multidisciplinar, pode
apresentar bons resultados, com melhora
significativa na qualidade de vida. t

LEITURA RECOMENDADA
1. Tamanini JTN, Dambros M, DAncona CAL,
Palma PCR, Netto Jr NR. Validao para o
portugus do International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQSF). Rev Sade Pub 2004;38(3):438-44.
2. Rosen R, Brown C, Heiman J et al. The Female
Sexual Function Index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the assessment
of female sexual function. J Sex Marl Ther
2000;26:191-208.
3. Kaplan HS. A nova terapia do sexo: tratamento
dinmico das disfunes sexuais. Traduo:
Silva OB. Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
1977.
4. Bodden-Heidrich R, Beckmann MW, Libera B,
Rechenberger IHG. Psychossomatic aspects
of urinary incontinence. Arch Gynecol Obstet
1999;262(3):151-8.
5. Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA,
Bump RC. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse.
Obstet. Gynecol., 2002 Feb;99(2):281-9.
6. Pinto AC. O impacto da correo cirrgica
da incontinncia urinria aos esforos pela
tcnica de suporte suburetral na vida sexual de
mulheres submetidas a esse tratamento. So
Paulo, 2003. (Tese Doutorado Universidade
de So Paulo / USP).

Endereo para correspondncia:

R. Vital Brasil, 251 - CEP 13084-882 Campinas - SP.

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