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0158 Caso Pratico
0158 Caso Pratico
1 Departamento de Sade
Pblica, Faculdade
de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual
Paulista.
Campus de Botucatu Rubio
Jr., Botucatu, SP
18618-000, Brasil.
Abstract In a large company in So Paulo State, two work accidents were investigated using the
Causal Tree Method (CTM), leading to the accurate identification of factors related to work organization as the causal factors for the accidents. These cases pointed to the role of organizational
factors, such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs, decisions
about the performance of tasks left to unprepared workers, unavailability of proper tools and/or
materials, and faulty information distribution within the company. Analysis of the accidents allowed for the presentation and discussion of the method (CTM), its lengthy application, its demands in terms of training, and its potentialities for accident prevention.
Key words Worker Health; Occupational Accidents; Causal Tree Method
750
Introduo
Na dcada de 80 (1981 a 1990), foram registrados junto Previdncia Social 10.374.247 acidentes do trabalho (AT), dos quais 254.550 resultaram em invalidez e 47.251, em bito (IBGE, 1981; 1982; 1983; 1984; 1985; 1986; 1987;
1988; 1989; 1990), valores que apontam para a
necessidade de, entre outras, priorizar as aes
de preveno desses fenmenos pelas instituies que se ocupam da sade do trabalhador.
Em que pese a precariedade das informaes
epidemiolgicas disponveis (Alves & Luchesi,
1992; Hirata & Salerno, 1995), os acidentes do
trabalho ainda constituem importante problema de sade pblica em nosso pas.
Dada a gravidade do problema, assume
grande importncia a deteco a priori de riscos, isto , antes que os acidentes aconteam.
H vrios mtodos desenvolvidos com esta finalidade, cabendo ressaltar que, para sistemas
de menor complexidade, o mtodo de escolha
constitudo pelas inspees de ambientes e
de condies de trabalho (Monteau & Favaro,
1990b; Monteau, 1992), capazes de identificar
perigos decorrentes, entre outros, de problemas de segurana de mquinas, postos de trabalho, lay-out, limpeza, ambiente fsico, presentes e visveis de maneira permanente
nos ambientes de trabalho.
Por outro lado, se h alguns fatores da organizao do trabalho e gerenciais identificveis
inspeo, como ritmo intenso, trabalho em
turnos e noturno, seqncia irracional de operaes, existem vrios outros que dificilmente
so evidenciados por inspees, por ocorrerem
de forma eventual e limitada no tempo, como,
por exemplo, designao improvisada de trabalhadores para execuo de tarefas, uso de
materiais por vrias equipes sem designao
de responsvel, falta de ferramentas e materiais necessrios execuo de tarefas eventuais ou no rotineiras. Tais fatores, medida
em que os problemas mais crticos de insegurana vo sendo superados, adquirem importncia crescente no desencadeamento de acidentes (Monteau & Pham, 1987; Monteau,
1992), situao em que a investigao a posteriori dos acidentes com o Mtodo de rvore de
Causas ADC est indicada, dada a capacidade desse mtodo para evidenci-los (Monteau,
1980).
No Brasil, grande parte das investigaes de
acidentes, realizadas por fora de normas legais pela maioria das empresas, ainda baseiase na concepo dicotmica de ato inseguro e
de condies inseguras, freqentemente desembocando na atribuio de culpa ao traba-
lhador pelo evento que o vitimou e recomendando medidas de preveno orientadas para
mudanas de comportamento, sabidamente as
mais frgeis (Binder et al., 1994).
Em contradio com essa realidade, a partir de abril de 1994, tem havido iniciativas do
Ministrio do Trabalho no sentido de tornar
obrigatria a investigao de todo e qualquer
acidente do trabalho com o Mtodo de rvore
de Causas, sem considerar: 1) os aspectos tcnicos do mtodo, 2) a heterogeneidade quanto
ao grau de segurana das empresas brasileiras
e 3) a necessidade de capacitao de grande
nmero de profissionais para aplicao minimamente adequada do mesmo para mencionar apenas os trs problemas que reputamos
mais relevantes e que, no sendo devidamente
equacionados, podero comprometer os resultados de tais iniciativas. Nesse sentido, cabe
mencionar que os autores dos primeiros estudos de caso com o mtodo ADC, divulgados
entre ns, abandonaram alguns de seus princpios e regras (Lara Duca, 1987; Magrini, 1989;
Ferro, 1996).
A presente comunicao discute a aplicao do Mtodo de rvore de Causas (Cuny &
Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983)
com base em duas investigaes de acidentes
do trabalho tpicos, enfocando aspectos como:
a) o carter pedaggico do mtodo, que facilita
a compreenso de fenmenos complexos e
pluricausais como so os acidentes de trabalho; b) sua capacidade de identificar aspectos
da organizao do trabalho e gerenciais envolvidos na origem de acidentes, dificilmente evidenciados por outros mtodos; c) suas potencialidades em termos de preveno de novos
acidentes, partindo da identificao e eliminao ou neutralizao dos fatores envolvidos na
ocorrncia do acidente analisado; d) a no-exigncia de conhecimento a priori de processos
de produo e de trabalho (condio desejvel
mas no imprescindvel); e) as necessidades de
treinamento e de reciclagens, bem como o elevado consumo de tempo requeridos para sua
adequada aplicao e, finalmente, f ) suas possveis contribuies para a superao da prtica de atribuio de culpa ao acidentado pelo
acidente que o vitimou.
Material e mtodos
Com o mtodo ADC (Cuny & Krawsky, 1970;
Monteau, 1980; Monteau, 1983, Binder et al.,
1995), so analisados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande
porte do Estado de So Paulo.
Ambos acidentes foram investigados pelos
autores, em atividade de vigilncia sanitria de
programa de sade do trabalhador. As investigaes foram realizadas no local de ocorrncia,
entrevistando-se o acidentado, colegas de trabalho, chefe imediato e profissionais de segurana do trabalho da empresa. A coleta de informaes foi realizada obedecendo s normas
do mtodo ADC.
Foram realizados esquemas e fotografias
dos materiais, das posies de trabalho e das
instalaes em que os acidentes ocorreram.
A partir das rvores obtidas, aplicou-se o
conceito de fator potencial de acidente (Darmon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977;
Monteau, 1974), com elaborao dos respectivos esquemas.
Resultados e discusso
Caso n o 1
Sr. F., 40 anos, ajudante de limpeza da empresa
h 1,5 ano. Sua tarefa, realizada com o auxlio
de um colega, consiste na retirada de tambores
com resduos e sucata em diversos setores da fbrica, habitualmente executada utilizando-se
carreta tracionada por veculo motorizado (jeepinho). Quando da ocorrncia do acidente, o
veculo estava em pane, aguardando conserto,
h um ms. Por esta razo, vinha sendo utilizada uma carreta reserva com as seguintes caractersticas: 2,40 m de comprimento; 1,20 m de
largura; 0,91 m de altura; quatro rodas com
0,20 m de dimetro; peso de cerca de 100 kg (vazia) e trao manual. Deixada no ptio, sujeita
a intempries, tal carreta apresentava mau estado de conservao, com diversas equipes fa-
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752
Tabela 1
Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 1.
Fator de acidente
Componente
u /s
MT
MT
MT
MT
MT
tado na Figura 2, que revela a participao decisiva de fatores relativos organizao do trabalho (FPA 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10 e 12) no AT investigado.
Alguns dos FPA elaborados a partir desse
acidente j esto descritos na literatura (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977; Monteau, 1974):
utilizao de materiais por equipes diferentes
sem designao de responsvel (FPA 2), pane
no solucionada (FPA 5), reparao improvisada (FPA 6) e utilizao de materiais imprprios
ou catacrese (FPA 10). A anlise da rvore e do
esquema de fatores potenciais de acidente revela uma situao geral de execuo de atividade de manuteno extremamente desfavorvel
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Figura 1
rvore de causas caso n o 1.
M
O prego j foi
usado (reutilizao)
O martelo est
em mau estado
O prego no
perfura o plstico
M
O prego
grosso
MT
MT
O pessoal da
limpeza encarregado da
manuteno do
carrinho reserva
O Sr. F. no
gosta de parecer ocioso
MT
MT
No h
responsvel
pelo carrinho
reserva
O prego atinge
a lente esquerda dos culos
de segurana
do Sr. F.
O Sr. F. usa o
carrinho reserva
h um ms
O Sr. F. retoma
sozinho a reparao do carrinho, iniciada
pela manh
O Jeepinho
est em pane
h um ms
O carrinho
reserva est em
mau estado
MT
O carrinho reserva deixado
ao ar livre
O rosto do Sr. F.
est prximo
do ponto de fixao do prego
MA
As lentes dos
culos de segurana do Sr. F.
esto fora das
especificaes
quanto resistncia a impactos
O Sr. F. martela
o prego com
fora
O Sr. F. est
momentaneamente
desocupado
A remoo do
lixo interrompida
Os recipientes
de lixo so
pesados
O plstico
resistente
O colega do Sr.
F. Est ausente
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O Sr. F. sofre
perfurao
ocular
Figura 2
Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 1.
FPA 3
No especializao de postos
e de funes
FPA 6
Reparao improvisada
FPA 10
FPA 5
Pane no solucionada de material de uso
quotidiano
FPA 2
Uso de material
por vrias equipes sem designao de responsvel
FPA 4
Material deteriorado
FPA 7
Inexistncia de
proviso de pequenos acessrios necessrios
execuo de
tarefas
Utilizao de
materiais inadequados: catacrese
FPA 11
EPI inadequado
FPA 1
No designao
de responsvel
pela manuteno
AT
FPA 8
Operador
ausente no
substitudo
FPA 12
FPA 9
Tarefa realizada
na ausncia de
auxiliar necessrio
Interiorizao de
exigncias de
produtividade
Tendo sido ampliado o furo do brao superior da pea, a broca comeou a furar o inferior,
atravessando ento, os dois braos do C. Nessa
situao, o gabarito movimentou-se, travando a
mquina, que, destravando-se em seguida, voltou a girar, quebrando a broca e projetando o
conjunto gabarito-pea e a broca na direo do
trabalhador. Este, sentado na cadeira, de frente
para a furadeira, no conseguiu desligar o boto de acionamento localizado no alto e esquerda , no conseguindo tambm sair a tempo de seu posto de trabalho, sendo atingido no
trax e sofrendo contuso da parede torcica e
fratura de duas costelas.
Trata-se de acidente sobrevindo durante
execuo de tarefa principal de atividade de
produo. A Tabela 2 apresenta a relao dos
fatos contidos na descrio, reelaborados sob a
forma de frases curtas, cada uma delas contendo apenas um fato, classificado como variao
(s) ou fato habitual (u) e de acordo com o
componente da atividade (I, T, M, MT). A observao da rvore, apresentada na Figura 3,
revela participao de 35 fatos, do quais 15
(42,9%) so variaes, 12 (31,4%), fatos habituais e, em relao a nove fatos, persistiram d-
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Tabela 2
Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 2.
Componente
u /s
3. O Sr. G. soldador
Fator de acidente
MT
u
u
MT
MT
MT
MT
MT
u
u
u
u
u
u
u
u
MT
MT
MT
MT
MT
vidas quanto classificao. Um dos fatos listados na Tabela 2, o de nmero 26, no participou do acidente e no est inscrito na rvore.
Em relao ao componente da atividade, os
fatos distriburam-se em ordem decrescente:
tarefa 11 fatos (31,4%); meio de trabalho dez
fatos (28,6%); material nove fatos (25,7%) e
indivduo cinco fatos (14,3%). Diferentemente do caso nmero 1, nesse acidente observase um certo equilbrio na distribuio dos fatos entre os diferentes componentes da atividade.
Figura 3
MT
MT
A empresa
demite trabalhadores
MT
O efetivo da
empresa est
reduzido
A Empresa
aloca trabalhadores segundo as necessidades
Eventualmente a furadeira
de chapas
usada para
furar peas
O Sr. G. usa
furadeira de
chapas para
furar peas1
MT
O gabarito
est solto
(no fixado)
na bancada
H 5 meses o
Sr. G. exerce
a funo de
serralheiro
MT
O Sr. G. est
na frente do
conjunto gabarito/pea
O conjunto
gabarito/pea
atinge o trax
do Sr. G.
As encomendas diminuem
MT
H diminuio de atividade econmica
A empresa
produz a partir de encomendas
MT
O nmero de
encomendas
aumenta
MT
MT
H reativao
da atividade
econmica
MT
A furadeira
de peas
quebrou na
vspera
M
O equipamento de solda
do Sr. G. est
quebrado h
meses
A furadeira
de peas
velha
O contramestre manda o
Sr. G. furar
peas
O Sr. G.
soldador
M
A broca gira
a 400 r.p.m.
O conjunto
gabarito/pea
lanado para a frente e
para a direita
O conjunto
gabarito/pea
se movimenta
O conjunto
gabarito/pea
pesa 7 quilos
M
O conjunto
gabarito/pea
pesa 7 Kg
A furadeira
trava
A pea tem
forma de
A broca
atravessa os
dois braos
da pea
A broca da
furadeira
quebra
A furadeira
destrava (volta a funcionar)
A furadeira de chapas no possui mecanismo de fixao. I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.
757
Figura 4
Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 2.
FPA 2
Encomendas
fora do controle
da empresa
FPA 6
Panes
frequentes
Designao
improvisada de
trabalhadores
para postos e
funes
FPA 7
FPA 5
Constrangimentos econmicos
externos
Inadequao
entre efetivo e
nmero de
encomendas
FPA 10
Incidente
No especializao de postos
e funes
FPA 8
M circulao
de informao
FPA 9
Catacrese
FPA 3
FPA 1
FPA 4
758
AT
FPA 11
Zona de operao aberta
Esto inscritas na rvore (Figura 3) sete interrogaes, apontando para lacunas de informao, merecendo destaque: a) Por que um
equipamento para furar chapas , ainda que
eventualmente, utilizado para furao de peas? b) Por que um trabalhador que h cinco
meses est desviado de funo no recebeu
treinamento que o capacitasse execuo de
suas novas tarefas? c) Por que uma indstria de
grande porte mantm em funcionamento um
equipamento velho e obsoleto, sujeito a sucessivas panes, quando o preo de um novo irrisrio em face do porte da empresa?
Ao evidenciar a pluricausalidade e complexidade dos acidentes do trabalho, como pode
ser constatado pelos dois casos apresentados,
a aplicao do Mtodo ADC dificulta culpar as
vtimas, atribuindo-lhes comportamento imprudente, negligente, descuidado como freqentemente ocorre em investigaes realizadas por cipas de empresas (Binder et al., 1994).
Esses casos ilustram ainda algumas potencialidades do Mtodo ADC e da aplicao do
conceito de Fator Potencial de Acidentes, tais
como:
evidenciar falhas gerenciais e da organizao do trabalho de uma empresa, potencialmente desencadeadoras de acidentes, com base no estudo detalhado de apenas dois casos;
pela revelao de elevado nmero de fatores implicados na ocorrncia dos acidentes,
contribuir para a superao da concepo dicotmica e pauci-causal desses fenmenos;
aumentar o conhecimento do trabalho e de
seus riscos papel pedaggico do mtodo;
facilitar o dilogo entre diferentes interlocutores, na medida em que apenas fatores passveis de constatao so inseridos nas rvores,
que, pela facilidade de compreenso, constituem verdadeiros instrumentos de comunicao.
Cabe repetir que a indicao do Mtodo de
rvore de Causas depende do nvel de segurana j atingido pela empresa. Em situaes de
falta de segurana de mquinas e de inadequaes evidentes de postos de trabalho, a inspeo o mtodo mais indicado para identificao de riscos de acidentes do trabalho com vistas preveno (Monteau & Favaro, 1990a e b;
Monteau, 1992).
Os dois casos apresentados permitem inferir a existncia de duas importantes exigncias
do mtodo que no devem ser negligenciadas
sob pena de deturpao de sua utilizao, com
comprometimento dos resultados obtidos: 1)
necessidade de treinamento de seus aplicadores e 2) disponibilidade de tempo para sua aplicao.
Embora aparentemente de fcil aplicao,
o mtodo ADC requer disponibilidade de tempo, domnio da linguagem escrita e capacidade
de elaborao de raciocnio lgico. Sua implantao em empresas francesas, iniciada em
fins da dcada de 70 e ainda em curso, tem
mostrado que h necessidade de treinamento
e de reciclagens peridicas de seus aplicadores
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