Caso Clinico Diabetes Mellitus

PLANO DE REORGANIZAO
DA ATENO
HIPERTENSO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO

HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
DA ATENO
DA ATENO
Diabetes Mellitus
DA ATENO
Caso clnico
Identificao: Idade: 56 anos; Sexo: feminino; Profisso: do lar.
Consulta de rotina, referindo cefalia ocasional, sem outras
queixas. Aumentou 10 kg nos ltimos 5 anos. No faz restries
alimentares. sedentria. Fumante de 10 cigarros por dia.
Menopausa h 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na ltima
gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg.
Pai falecido de IAM e me obesa. Nega diabetes na famlia.
EXAME FSICO
Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2
Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpm
Restante do exame: NDN
DA ATENO
Que doenas voc investigaria

neste caso ?
1. Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus
2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertenso Arterial
3. Dislipidemia e Anemia
4. O quadro clnico no sugestivo de diabetes, sendo
desnecessrio sua investigao
Diagnstico clnico do diabetes

Assintomtico
Sintomas clssicos
Sintomas gerais
Poliria
Viso turva
Polidipsia
Feridas que no cicatrizam
Polifagia
Parestesias em MMII
Excesso de peso
Fadiga
Perda de peso
Infeces de repetio
Dores em MMII
Vulvovaginite
O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar j com manifestaes

de complicaes crnicas e freqentemente com hipertenso
DA ATENO
DA ATENO
Fatores de risco para diabetes

Investigar a cada 3-5 anos se:
Idade superior a 45 anos.
Mais freqente e precocemente na presena de:
Obesidade
Dislipidemia - HDL baixo e triglicrides elevados
Hipertenso arterial
Doena cardiovascular
Antecedente familiar de diabetes
Diabetes gestacional prvio, macrossomia e abortos
de repetio
DA ATENO
Que exames voc solicitaria?

1. Colesterol total e fraes, triglicrides, hemograma, glicemia,
uria e ECG.
2. Colesterol total e fraes, triglicrides, curva glicmica,
creatinina, exame comum de urina e ECG.
3. Colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia e Rx de trax.
4. Colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia, creatinina,
exame comum de urina e ECG.
DA ATENO
Caso clnico - exames de laboratrio

Resultados dos exames solicitados:
Glicemia de jejum: 132 mg/dl
Colesterol total: 280 mg/dl
Colesterol LDL: 190 mg/dl
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Triglicrides: 300 mg/dl
Creatinina: 0,9 mg/dl
Exame comum de urina: glicosria+, leucocitria+
Eletrocardiograma: normal
DA ATENO
Est estabelecido o diagnstico

de Diabetes Mellitus ?
1. Sim.
2. No, deve ser confirmado com nova glicemia de jejum.
3. No, deve ser solicitado um teste oral de tolerncia glicose.
4. No, deve ser solicitada glicemia ps-prandial para confirmar o
diagnstico.
5. No, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e
glicohemoglobina aps 3 meses.
DA ATENO
Categorias de tolerncia glicose

Glicemia (mg/dl)
Categorias
Normal
Glicemia de jejum
alterada
Tolerncia glicose
diminuda
Diabetes Mellitus
Jejum (8h)
2h aps 70g de glicose
110
140
Casual
110 e < 126

126
140 e < 200
126 *
200
200*
com sintomas
DA ATENO
Em que situao voc solicitaria um

Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG)?
1. Paciente assintomtico e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.
2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.
3. Paciente sintomtico e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.
4. Paciente com mais de dois fatores de risco para diabetes,
mesmo com glicemia de jejum normal.
DA ATENO
Indicaes de TOTG
Indivduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl.
Indivduos com glicemia normal mas com pelo menos dois
fatores de risco.
Diabetes gestacional prvio, com glicemia de jejum normal.
DA ATENO
Evoluo 1
1 MS
A paciente realizou novos exames no dia
seguinte primeira consulta:
Glicohemoglobina: 9,2%
DA ATENO
Quais so os diagnsticos possveis?

1. Diabetes e hipertenso arterial.
2. Diabetes, hipertenso, dislipidemia e obesidade.
3. Diabetes e dislipidemia.
4. Obesidade, hipertenso e dislipidemia.
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Defeitos metablicos no
Diabetes Tipo 2
Pncreas
Fgado
Secreo de insulina alterada
Tecido
muscular
e adiposo
HIPERGLICEMIA
Produo
heptica de
glicose
aumentada
Resistncia insulina
Captao
de glicose
diminuda
Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687
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Sndrome de resistncia insulina

Hiperinsulinemia
Obesidade
central/abdominal
Microalbuminria
Tolerncia
glicose
diminuda
Dislipidemia
Doena Vascular
Aterosclertica
Disfuno
endotelial
Defeitos da coagulao
Hipertenso
Arterial
Diabetes Tipo 2
Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131156
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Classificao da Hipertenso Arterial

Categoria
PA Sistlica
tima
< 120
Normal
< 130
PA Diastlica
e
< 80
< 85
130 - 139
ou
85 - 89
Estgio 1
140 - 159
ou
90 - 99
Estgio 2
160 - 179
ou
100 - 109
Estgio 3
180
ou
110
Limtrofe
Hipertenso
Fonte: IV Diretizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002
A obesidade geralmente diagnosticada

atravs do ndice de Massa Corprea
IMC =
peso (Kg)
altura (m)
Normal
18,5 - 24,9
RISCO DE
COMORBIDADE
Baixo
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Pouco
aumentado
Obeso Classe I
30,0 - 34,9
Moderado
Obeso Classe II
35,0 - 39,9
Grave
Obeso Classe III
> 40,0
Muito Grave
CLASSIFICAO
DA ATENO
IMC (Kg/m2)
Organizao Mundial da Sade, 1998
Valores de referncia dos lpides para

indivduos > 20 anos de idade
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Colesterol Total
Categoria
Valores (mg/dl)
Alto
> 240
Limtrofe
timo
< 200
200 - 239
LDL - Colesterol
Categoria
Valores (mg/dl)
timo
< 100
Desejvel
Limtrofe
Alto
Muito alto
100 - 129
130 - 159
160 - 189
190
HDL - Colesterol
Categoria
Baixo
Alto
Valores (mg/dl)
< 40
> 60
Triglicrides
Categoria
Valores mg/dl)
timo
< 150
Limtrofe
150 - 199
Alto
200 - 499
Muito Alto
> 500
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001
DA ATENO
Dislipidemia em diabticos
Categorias de risco
RISCO
Alto
Limtrofe
Baixo
Dados em mg/dl
LDL - Colesterol HDL - Colesterol*
Triglicrides
130
< 35
400
100 - 129
35 - 45
200 - 339
< 100
> 45
< 200
* Para mulheres, os valores do HDL-C devem

ser aumentados em 10 mg/dl
Fonte: Diabetes Care, vol. 24 - Sup-1, Jan 2001
DA ATENO
Principais diagnsticos
Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertenso Arterial
Dislipidemia
Obesidade
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Caso clnico Resumo

Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentria
Diagnstico
Diabetes Mellitus Tipo 2
Glicemia: 138 mg/dl
HbA1c: 9,2%
Hipertenso Arterial
PA: 150 / 95 mg/dl
Dislipidemia
LDL:190 mg/dl
HDL: 30 mg/dl
Obesidade
2
IMC: 31 kg/m
DA ATENO
Que conduta deve ser adotada

para esta paciente?
1. Plano alimentar e atividade fsica.
2. Plano alimentar, atividade fsica e anti-diabtico oral.
3. Plano alimentar, atividade fsica e anti-hipertensivo.
4. Plano alimentar, atividade fsica e hipolipemiante.
5. Todas as modalidades acima.
DA ATENO
Fundamentos do tratamento do diabetes

Educao
Modificaes dos hbitos de vida
Suspender o fumo
Plano alimentar adequado
Atividade fsica
Adequao do peso
Farmacoterapia
DA ATENO
Efeitos da perda de peso no

controle do diabetes
% de perda de peso
3 MESES
Evoluo 2
ORIENTAO RECEBIDA
Dieta hipocalrica, hipossdica, pobre em gorduras saturadas
Exerccios pelo menos 3x/semana
Parar de fumar
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Refere dieta e exerccio de forma irregular e no parou de fumar
Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHg
Exame dos ps: sem alterao Glicemia ps-prandial: 192 mg/dl
AVALIAO MDICA
Sem sintomas
NOVOS EXAMES
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (at 8,0%)
Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl
Triglicrides: 240 mg/dl Microalbuminria: no realizado
Fundo de olho: no realizado
DA ATENO
DA ATENO
Consulta de enfermagem
Peso e altura.
Presso arterial.
Glicemia, glicosria e cetonria (se necessrio).
Avaliao do estado clnico do paciente.
Avaliao da cavidade oral.
Avaliao dos ps.
Avaliao da aderncia medicao atual.
Hbitos (fumo, lcool, sedentarismo).
Educao.
Encaminhamentos.
P em risco - Caractersticas
Dores, cibras, parestesias, sensao de queimao.
Palidez e frieza nos ps.
Rubor, cianose.
Pele seca, ausncia de suor.
Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.
Unhas atrficas, descoloridas.
Calos, fissuras, feridas, lceras.
Diminuio da sensibilidade dor, tato, presso, temperatura e vibrao.
Diminuio ou ausncia de pulso.
Reflexos diminudos ou ausentes.
DA ATENO
DA ATENO
Quais so os objetivos do tratamento?

Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl,
HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg
HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg
HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg
HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
Objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2

GLICOSE PLASMTICA (mg/dl)
Ideal
Aceitvel
Jejum
110
126
2 horas ps-prandial
140
160
GLICOHEMOGLOBINA (%)
Limite superior do mtodo
COLESTEROL (mg/dl)
Total
< 200
HDL
> 45
LDL
< 100
TRIGLICRIDES (mg/dl)
< 200
PRESSO ARTERIAL (mmHg)

Sistlica
< 130
Diastlica
< 80
NDICE DE MASSA CORPORAL (Kg/m2)
20 - 25
DA ATENO
CASO CLNICO
Resumo
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
HbA1c: 9,0%
LDL: 170 mg/dl
Os objetivos do tratamento foram
atingidos nesta paciente?
DA ATENO
DA ATENO
Que medidas teraputicas voc

adotaria para o controle da glicemia?
Reforar dieta + atividade fsica
Adicionar sulfoniluria
Adicionar metformina
Adicionar sulfoniluria + metformina
Adicionar insulina
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UKPDS-United Kingdom
Prospective Diabetes Study
O controle intensificado do DM reduz complicaes
crnicas e mortalidade?
Ensaio clnico randomizado, controlado, multicntrico, com
diferentes modalidades de tratamento do diabetes Tipo 2
Fonte: Group. Lancet 1998; 352:837 - 853
DA ATENO
UKPDS
5. 102 diabticos
dieta + exerccio
3 meses
Glicemia
< 110
110 - 270
> 270
3%
82%
Randomizao
15%
Metformina
n = 342
Tratamento
convencional
n = 1138
Tratamento intensivo
Sulfoniluria
n = 1573
Insulina
n = 1156
UKPDS Controle glicmico:

Efeitos do tratamento intensivo x convencional
DA ATENO
REDUO DE RISCO
0%
11%
12%
16%
25%
-5%
-10%
-15%
-20%
Mortes
por DM
p= 0,34
Qualquer
evento
p= 0,029
Infarto
p= 0,052
-25%
-30%
Desfechos
microvasculares
p= 0,0099
Lancet 1998, 352: 837-853
UKPDS Diabetes Mellitus Tipo 2
DA ATENO
HbA1c (%)
Doena progressiva
Anos de randomizao
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853
DA ATENO
Lies do UKPDS
O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicaes
microvasculares para cada reduo de 1% na HbA1c sem reduo
significativa do risco de complicaes macrovasculares.
Diabetes tipo 2 uma doena progressiva com deteriorao do
controle glicmico e declnio da funo das clulas .
Associao de medicamentos freqentemente necessria:
60% dos pacientes com sulfoniluria necessitaram de insulina
aps 6 anos do incio do estudo.
UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258
DA ATENO
Patognese do Diabetes Mellitus Tipo 2
Resistncia insulina
+
Insuficincia
Secretria
das clulas
DA ATENO
Medicamentos antidiabticos orais

MECANISMOS DE AO
Aes
Sulfonilurias
Biguanidas
Secreo de insulina
++
Diminuio da
resistncia insulina
Diminuio da produo
heptica de glicose
++
Diminuio da
absoro intestinal
dos hidratos de carbono
Medicamentos antidiabticos orais

POSOLOGIA
Dose
inicial
(mg)
Dose
teraputica
(mg)
Dose
mxima
(mg)
Forma
de
administrao
Glibenclamida
1 cp = 5mg
2,5
2,5 - 15
20
1 a 3x ao dia
antes das
refeies
Gliclazida
1 cp = 80mg
40
40 - 160
240
1 a 2x ao dia
antes das
refeies
500
500 a 1000
1700/2550
1 a 2x ao dia
aps as
refeies
Sulfonilurias
Biguanidas
Metformina
1 cp = 500 e 850mg
DA ATENO
Sulfonilurias
Reaes adversas
Aparecem em 1% a 5% dos pacientes
Hipoglicemia
Nuseas, vmitos
Reaes cutneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, prpura,
sndrome de Stevens-Johnson)
Contra-indicaes
Efeitos txicos
Gravidez
Alteraes hematolgicas (raras)
Lactao
Agranulocitose
Insuficincia renal
Trombocitopenia
Insuficincia heptica
Anemia hemoltica
Alteraes hepticas
DA ATENO
DA ATENO
Metformina
Reduz a produo heptica de glicose
5% dos pacientes tem intolerncia
Contra-indicaes
Creatinina > 2,5 mg/dl, uso de contrastes
Insuficincia respiratria, coronariana, cardaca
Doena heptica
Uso abusivo de lcool
Infeco grave
Gravidez e lactao
N Engl J Med 334: 574, 1996
Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia no

Diabetes Mellitus
Mudanas dos hbitos de vida
Glicemia de jejum
< 110
mg/dl
Hb A1c
Normal
Hb A1c
Aumentada
Manter
Metformina
110 - 140
mg/dl
141 - 270
mg/dl
Metformina
Metformina
ou sulfoniluria
> 271
mg/dl
Insulinoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar 2 agente
Resposta inadequada
Associao de um antidiabtico
oral e insulina ao deitar
Monoterapia com insulina
DA ATENO
DA ATENO
Evoluo 3
6 MESES
ORIENTAO DADA NA LTIMA CONSULTA:
Reforada a importncia do plano alimentar, reduo de peso,
exerccio e suspenso do fumo.
Introduzido:
- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente
para 850 mg, 2x/dia.
PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm
CONSULTA ATUAL:
Sumrio de urina: glicose + urinocultura: negativa
EXAMES:
HbA1c: 8,4%
DA ATENO
Que agente anti-hipertensivo voc usaria?
Diurtico tiazdico
Betabloqueador
Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Alfametildopa
DA ATENO
Hipertenso e Diabetes
QUANDO INICIAR A TERAPUTICA
PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacolgicas
ALVO TERAPUTICO
PA < 130 mmHg (>18 anos, posio sentada)
NEUROPATIA AUTONMICA
Diferena da PAS deitada e em p (2min) > que 20 mmHg
HA SISTLICA ISOLADA
> 180 mmHg
Objetiva-se PAS: < 160 mmHg
UKPDS Controle da presso arterial

REDUO DE RISCO
11%
21%
32%
44%
0%
- 10%
- 20%
- 30%
- 40%
- 50%
Mortes por
diabetes
p= 0,30
Infarto
p= 0,013
Morte
p= 0,15
AVC
p= 0,013
DA ATENO
Diretrizes para o tratamento de

hipertenso no Diabetes Mellitus Tipo 2
Mudanas dos hbitos de vida + iniciar medicao
Diurticos em baixas doses ou inibidores da ECA
PA < 130/85 mmHg
Resposta inadequada
Sem resposta
Reforo nas
mudanas nos
hbitos de vida
Substituir medicao ou*

acrescentar 2 agente
(um deles deve ser diurtico)
ou aumentar a dose
Substituir medicao
ou acrescentar 2 agente
(um deles deve ser diurtico)
Acrescentar outro agente

Resposta inadequada
* Antagonistas de canais de clcio de
longa durao podem ser opo
teraputica nesta fase
Afastar HA secundria
DA ATENO
Evoluo 4
2 ANOS
Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg, 2
x/dia e diurtico
Peso: 75,8 kg
PA: 140/80 mmHg
Glicemia capilar ps-prandial: 208 mg%
EXAMES
Glicemia de jejum: 156 mg% Ps-prandial: 180 mg%

HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicrides: 315 mg%
DA ATENO
DA ATENO
Qual a melhor conduta no

momento atual?
Associar sulfoniluria
Associar insulina
Trocar para sulfoniluria
Aumentar a dose de metformina
Associao de metformina e sulfoniluria

A
40
Glyburid
20
FPG (m g /d l)
DA ATENO
Metformin
-20
-40
Metformin + Glyburid
-60
-80
0
13
17
21
25
29
21
25
29
Week
Glyburid
Hb A 1c (%)
Metformin
-1
-2
Metformin + Glyburid
-3
0
Gliburyde = Glibenclamida
13
17
Week
DeFronzo et al. N Engl Med 996
DA ATENO
Evoluo 4
Conduta
Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindose no controle metablico do diabetes e da presso arterial,
na prtica de exerccios fsicos e a importncia de parar de
fumar.
Associado sulfoniluria.
Solicitados exames e retorno em 2 meses.
DA ATENO
Qual o tratamento mais adequado

da dislipidemia neste paciente?
Tratamento no-farmacolgico
Tratamento no-farmacolgico + estatina
Tratamento no-farmacolgico + fibrato
Fibrato + estatina
DA ATENO
Dislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2

Perfil lipdico caracterstico
Hipertrigliceridemia
HDL baixo
LDL normal ou alto
Indivduos diabticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes

maior, para uma mesma concentrao de colesterol.
Estudos com estatinas mostram reduo de mortalidade e
eventos coronarianos em diabetes.
Tratamento no farmacolgico da dislipidemia

no Diabetes Mellitus Tipo 2
MUDANAS NOS HBITOS DE VIDA
Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade fsica e
reduzir o peso
MEDIDAS DIETTICAS
Gorduras da dieta < 30%
Gorduras saturadas < 10%
Ingesto de colesterol < 300 mg/dia
Protenas: 15 - 20%
Carboidratos: 50 - 60%
Aumento do teor de fibras
Reduo esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl
* Reavaliar em intervalos de seis semanas
DA ATENO
DA ATENO
Evoluo 5
10 ANOS
Mantida a associao de metformina e sulfoniluria, em doses
mximas.
Aumentada a dose da hidroclorotiazida para 50 mg/dia, no
obtendo controle da PA.
EXAME FSICO
Peso: 82 kg PA: 168 / 116 mmHg
Glicemia capilar ps-prandial: 236 mg/dl
NOVOS EXAMES
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %
Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicrides: 313 mg/dl
Microalbuminria: 68 g/min
DA ATENO
Qual a melhor conduta na situao atual?

Iniciar IECA, hipolipemiante e reforar dieta.
Trocar para alfametildopa, reforar dieta e atividade fsica.
Associar IECA reduzindo a dose do diurtico, associar insulina.
Avaliar a possibilidade de hipolipemiante.
Trocar diurtico para IECA e antidiabticos orais para insulina.
DA ATENO
Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2

QUANDO?
O diagnstico
Ao longo do tratamento
Glicemia > 270 mg/dl
Falncia de medicamentos orais
Emagrecimento
Durante a gravidez
Cetonria/cetonemia
Cirurgias e infeces graves
Tipos de insulinas
QUANTO ORIGEM
Humana (DNA recombinante ou semi-sinttica)
Animal (bovina e suna)
QUANTO AO TEMPO DE AO
Ultralenta
Intermediria
Rpida
Ultra-rpida (anlogos)
Pr-misturas (NPH + regular ou NPH + lispro)
QUANTO AO GRAU DE PURIFICAO

Altamente purificadas
Monocomponentes
DA ATENO
Perfil mdio de ao das insulinas humanas e

animais*
DA ATENO
(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes, 3rd edition 1998 American Diabetes Association
DA ATENO
Insulina NPH basal + regular do

desjejum e jantar
= Regular
Insulina u/ml
= Intermediria
10
12
14
16
18
20
Horas
22
24
DA ATENO
Insulina NPH basal + regular antes das

refeies
= Regular
Insulina u/ml
= Intermediria
10
12
14
16
18
20
Horas
22
24
DA ATENO
Como insulinizar o paciente?

Acrescentar insulina noite.
Acrescentar insulina regular antes das refeies e NPH ao deitar.
Insulina NPH, antes do caf e antes do jantar.
Insulina ultralenta antes do caf.
DA ATENO
Esquemas de insulinizao no DM 2
1. ASSOCIAO COM ANTIDIABTICOS ORAIS
Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar.
Ajustar 2-4 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.
2. INSULINOTERAPIA
Dose:
0,3-0,5 unidades/kg/dia
2/3 desta dose em insulina NPH pela manh e 1/3 noite
DA ATENO
A presena de albuminria nesta
paciente indicativa de:

Nefropatia diabtica incipiente
Dano vascular generalizado
Fator de risco cardiovascular independente
Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA
Todas as modalidades acima
DA ATENO
Nefropatia diabtica: critrios diagnsticos*

normoalbuminria
EUA < 20 g/min
nefropatia incipiente
microalbuminria
EUA 20 - 199 g/min
nefropatia clnica
macroalbuminria
EUA > 200 g/min
* Excreo Urinria de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.
DA ATENO
Complicaes crnicas
Microangiopatia
Macroangiopatia
Retinopatia
Coronria
Polineuropatia
simtrica distal
Nefropatia
Cerebral
Focal
Neuropatia
Perifrica
Autonmica
P diabtico
Determinantes:
Durao do diabetes
Tabagismo
Grau de controle metablico
Etilismo
Susceptibilidade gentica
Hipertenso Arterial
DA ATENO
Complicaes crnicas
QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1:
aps 5 anos do diagnstico, anualmente.

na puberdade.
DM 2:
ao diagnstico e anualmente.
AMBOS OS TIPOS - ATENO ESPECIAL

Longa durao
Mal controlados
Hipertensos
Fumantes, alcolatras
Diabtica gestante - principalmente com
a retinopatia.
DA ATENO
Preveno e rastreamento das complicaes

ANUALMENTE
A CADA 3 MESES
Neuropatia Perifrica:
Exame neurolgico (monofilamento)
P diabtico:
Exame do P
Nefropatia:
Microalbuminria (24h ou amostra
isolada)
Exame comum de urina
Hipertenso Arterial:
Presso Arterial
Retinopatia:
Fundo de olho com pupila dilatada
Cardiopatia:
ECG e ou teste de esforo
Colesterol, HDL, LDL, Triglicrides,
cido rico
Controle Glicmico:
Glicohemoglobina
Obesidade:
Peso, IMC
Evoluo 6
DA ATENO
15 ANOS
Queixa de astenia, cansao fcil, edema e dores em queimao
em MMII. Refere episdios de diarria aquosa, de odor ftido,
seguidos de perodos de obstipao.
EM USO DE:
Insulina NPH + sulfoniluria, metformina e inibidor da ECA. Usou fibrato
por 3 meses e parou por conta prpria.
AO EXAME:
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.
EXAME DOS PS:
Pele seca descamativa, fissura no calcneo, onicomicose generalizada
bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos no-palpveis D.
Edema bilateral. Diminuio da sensibilidade vibratria e dolorosa.
Evoluo 6
DA ATENO
15 ANOS
EXAMES ATUAIS:
Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)
Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)
Ex. urina: proteinria ++, leucocitria
Creatinina: 2,0 mg/dl
Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2
ECG: alteraes difusas da repolarizao e sobrecarga de VE
Fundo de olho: presena de microaneurismas
DA ATENO
Evoluo 6
CONDUTA INSTITUDA
Foi feito o diagnstico de nefropatia diabtica +
retinopatia incipiente + possvel neuropatia perifrica e
autonmica + p em risco. A paciente foi encaminhada para
o centro de referncia secundria para tratamento das
complicaes e avaliao cardiovascular.
Foi usada monoterapia com insulina. Permaneceu
em acompanhamento no sistema secundrio com o
nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de
p de risco (enfermeira + cirurgio vascular).
DA ATENO
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Aes
Programticas Estratgicas
DA ATENO
Coordenao Nacional do
Plano de Reorganizao da
Ateno Hipertenso Arterial
e ao Diabetes Mellitus

Caso Clinico Diabetes Mellitus

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PLANO DE REORGANIZAO

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO

Que doenas voc investigaria

Diagnstico clnico do diabetes

Feridas que no cicatrizam

O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar j com manifestaes

Fatores de risco para diabetes

Que exames voc solicitaria?

Caso clnico - exames de laboratrio

Est estabelecido o diagnstico

Categorias de tolerncia glicose

2h aps 70g de glicose

110 e < 126

140 e < 200

Em que situao voc solicitaria um

Quais so os diagnsticos possveis?

Secreo de insulina alterada

Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687

Sndrome de resistncia insulina

Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131156

Classificao da Hipertenso Arterial

Fonte: IV Diretizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

A obesidade geralmente diagnosticada

Obeso Classe III

Organizao Mundial da Sade, 1998

Valores de referncia dos lpides para

LDL - Colesterol HDL - Colesterol*

* Para mulheres, os valores do HDL-C devem

Fonte: Diabetes Care, vol. 24 - Sup-1, Jan 2001

Diabetes Mellitus Tipo 2

Caso clnico Resumo

Que conduta deve ser adotada

Fundamentos do tratamento do diabetes

Efeitos da perda de peso no

Quais so os objetivos do tratamento?

Objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2

Limite superior do mtodo

PRESSO ARTERIAL (mmHg)

NDICE DE MASSA CORPORAL (Kg/m2)

Que medidas teraputicas voc

Fonte: Group. Lancet 1998; 352:837 - 853

UKPDS Controle glicmico:

UKPDS Diabetes Mellitus Tipo 2

Patognese do Diabetes Mellitus Tipo 2

Medicamentos antidiabticos orais

Medicamentos antidiabticos orais

Alteraes hematolgicas (raras)

Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia no

Monoterapia com insulina

Que agente anti-hipertensivo voc usaria?

Objetiva-se PAS: < 160 mmHg

UKPDS Controle da presso arterial

Diretrizes para o tratamento de

Substituir medicao ou*

Acrescentar outro agente

Glicemia de jejum: 156 mg% Ps-prandial: 180 mg%

Qual a melhor conduta no

Associao de metformina e sulfoniluria

DeFronzo et al. N Engl Med 996

Qual o tratamento mais adequado

Dislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2

Indivduos diabticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes

Tratamento no farmacolgico da dislipidemia

Qual a melhor conduta na situao atual?