Icc

Simpsio:
Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1

Captulo I
Condutas no paciente com

nado em
insuf
icincia car
daca inter
cardaca
internado
insuficincia
enf
er
marias de medicina inter
na
enfer
ermarias
interna
Management of the inpatient with heart failure in
an internal medicine ward
Luis F. Joaquim1,2, Gustavo J. Volpe1,3, Alexandre B. de Figueiredo1,4, Julio C. Moriguti5
RESUMO
A crescente prevalncia da Insuficincia Cardaca na populao, e a constante m-aderncia aos tratamentos propostos em nvel ambulatorial, fazem com que o quadro de descompensao desta doena
esteja entre as recordistas em nmero de internaes, causando grande impacto na sade pblica do
Brasil. O propsito deste estudo o de estabelecer um protocolo de condutas a ser aplicado em
pacientes com Insuficincia Cardaca internados em enfermaria de Clnica Mdica Geral, como o Hospital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brasil), com o objetivo de garantir a recuperao de um quadro de
descompensao recente, assim como reorientar o paciente quanto importncia da aderncia ao
tratamento institudo. Para tanto, sero propostas a utilizao e otimizao de ferramentas farmacolgicas,
alm de reintroduo de medidas no-farmacolgicas, de modo que se reduza o tempo de internao,
o nmero de recorrncias, e favorea o melhor seguimento ambulatorial destes pacientes.
Palavras-chave: Insuficincia Cardaca. Quartos de Pacientes. Tratamento Clnico.
1. Introduo
Insuficincia cardaca (IC) definida como a
incapacidade da bomba cardaca em satisfazer a demanda metablica dos tecidos quando em condies
de volemia e/ou retorno venoso adequado, ou faz-lo
custa de elevadas presses de enchimento de suas
cmaras1,2,3. Em geral, as manifestaes clnicas podero estar associadas tanto aos sintomas congestivos
(congesto pulmonar e edema de membros inferiores), quanto aos sintomas de baixo dbito cardaco (fadiga muscular, disfuno renal), embora os pacientes
comumente procurem o servio mdico com a queixa
de dispneia secundria perda progressiva da tole-
1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto.

2 Mestre em Fisiologia Cardiovascular pela rea de Fisiologia da
FMRP-USP.
3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP.
4 Mestre em Clnica Mdica pela rea de Clnica Mdica da FMRPUSP.
5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica
Geral e Geriatria da FMRP-USP.
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106
Correspondncia:
Luis Fernando Joaquim
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750
14026-160 - Ribeiro Preto/SP
Telefone: 16-3602-7100
e-mail: ljoaquim1973@bol.com.br
Joaquim LF, Volpe GJ, Figueiredo AB, Moriguti JC, Condutas no paciente
com insuficincia cardaca internado em enfermarias de medicina interna.
rncia ao esforo fsico1,2,3. Existem, ainda, circunstncias em que a volemia e o dbito cardaco esto
adequados, mas o indivduo apresenta queixas sugestivas de IC devido inadequao da funo cardaca
s demandas metablicas teciduais, como acontece
em casos de hipertireoidismo, anemia, fstulas arteriovenosas, entre outros, correspondendo IC de alto
dbito1,3.
A IC pode ser considerada como sistlica, quando secundria menor frao de ejeo ventricular
devido a um dficit de contrao miocrdica, ou como
de frao de ejeo preservada (antes conhecida
como diastlica), secundria a certo grau de disfuno no relaxamento ventricular 1,3,4. A IC sistlica
corresponde a cerca de 60% dos casos, e pode estar
associada miocardiopatia de diversas etiologias
(isqumica, alcolica, chagsica, entre outras) ou
cardiomiopatia dilatada2. Enquanto isso, a IC com frao de ejeo preservada se associa a uma srie de
fatores epidemiolgicos, como idade maior que 65 anos,
sexo feminino, hipertenso arterial, hipertrofia concntrica do ventrculo esquerdo (VE), obesidade e, em
menor proporo, ao diabetes e doena isqumica
do corao5. digno de nota que pacientes com o
diagnstico prvio de IC sistlica podem desenvolver,
em certo momento da evoluo natural de sua doena, disfuno diastlica significativa do VE, o que leva
piora sintomtica e da qualidade de vida, alm de
reduzir a expectativa de vida3.
Em nvel ambulatorial, os pacientes tm sido
classificados quanto ao estadiamento da IC e o grau
de limitao funcional imposta pela doena nas atividades do cotidiano1, 4. A classificao em estgios da

http://www.fmrp.usp.br/revista
doena (A a D), conforme estabelecido pela American

College of Cardiology (ACC) e American Heart
Association (AHA) em 2005 (Tabela 1), objetiva acompanhar o desenvolvimento e a progresso da IC desde
pacientes assintomticos, mas com significativos fatores de risco para IC e/ou alteraes estruturais cardacas, at aqueles com quadros mais graves da doena, visando a escolha da melhor estratgia preventiva,
teraputica e de seguimento ambulatorial1,2,3,4. Por
outro lado, a alocao dos pacientes em classes funcionais, proposta pela New York Heart Association
(NYHA) (Tabela 2), visa estabelecer parmetros clnicos para fins de prognstico e seguimento clnico,
permitindo-se avaliar a aderncia ao tratamento e a
resposta clnica teraputica farmacolgica2. De acordo com este sistema de classificao, o paciente poder mudar de classe funcional conforme houver regresso ou progresso de sua doena, como resposta
sua aderncia ao tratamento proposto, embora este
tipo de avaliao esteja sempre sujeita interpretao
subjetiva do profissional que o acompanha2.
A crescente prevalncia da IC acompanha,
atualmente, o envelhecimento da populao brasileira. Considerada uma das principais causas de internao hospitalar de rotina ou emergncia no momento, a IC se tornou um distrbio de significativa morbimortalidade aos pacientes, com grande impacto nos
custos para a sade pblica1,3. O cuidadoso manejo
clnico ambulatorial permite adequado controle a longo-prazo dos sintomas da doena, mantendo-se o paciente funcionalmente ativo e com bom nvel de qualidade de vida. Excluindo-se a m aderncia ao tratamento, responsvel pela grande maioria dos quadros
Tabela 1
Classificao da IC em estgios (A a D), conforme proposto pela American College of Cardiology (ACC) e
American Heart Association (AHA) em 2005 (citado na referncia 2)
Estgio
Sintomas de IC
A
B
Ausentes
Ausentes
Presentes
Descrio
Pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de IC 1
Pacientes com alteraes estruturais cardacas que predispem IC 2
Pacientes com sintomas atuais ou pregressos de IC associados a alteraes

estruturais cardacas
D
Presentes
Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento clnico otimizado 3
1
Doena arterial coronariana, hipertenso arterial, diabetes mellitus.
2
Disfuno e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo, alteraes geomtricas das cmaras cardacas.
3
Elegveis para estratgias avanadas de tratamento, como drogas vasoativas, ultra-filtrao, suporte circulatrio mecnico, transplante cardaco, entre outros, ou at cuidados paliativos.
94

Tabela 2
Classificao do grau de limitao funcional dos pacientes com IC de acordo com a New York Heart Association
(NYHA).
Classe Funcional
Descrio
Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico que limitariam at indivduos normais
II
Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico encontrados nas atividades do cotidiano
III
Sintomas ocorrem aos pequenos esforos
IV
Sintomas ocorrem aos mnimos esforos ou mesmo durante o repouso
de descompensao da IC, outras causas da piora clnica devem sempre ser investigadas. Aps o perodo
crtico de descompensao, no tendo havido causa
orgnica para a mesma, pacientes com IC podem permanecer internados em hospitais de mdia complexidade para receber orientaes e ter suas medicaes
reajustadas, a fim de que retornem classe funcional
ao qual pertenciam.
O presente estudo tem como objetivo atualizar
os protocolos do Hospital Estadual de Ribeiro Preto
(HERP), um hospital de nvel secundrio, a fim de
que sejam revistas as orientaes do paciente sobre
as medidas no-farmacolgicas, alm de otimizadas
as medicaes para o controle da IC, com o propsito
do mesmo retornar ao ambulatrio especializado com
controle mais adequado de sua doena. Para tanto,
recomendaes recentemente publicadas em consenso
nacional1 e internacionais2,4 sero discutidas e adaptadas ao protocolo proposto, no sendo abordados os
dispositivos utilizados para o controle de arritmias ou
ressincronizao cardaca, visto no serem de realizao em enfermarias de mdia complexidade. Embora hoje se reconhea a importncia da IC com frao de ejeo normal, este captulo ter como foco
apenas o manejo clnico da IC sistlica. Alm disso,
detalhes acerca do quadro clnico, investigao complementar e diagnstico diferencial da IC so amplamente abordados em livros texto3,6, de modo que somente aspectos relativos ao manejo clnico sero discutidos no presente texto.
2. Manejo clnico e multidisciplinar

do paciente com IC
Os principais objetivos do tratamento da IC so
o alvio dos sintomas, a melhora na qualidade de vida
e na sobrevida do paciente, e a preveno da progres-
so da doena7. Em todos os estgios da IC, as medidas no-farmacolgicas correspondem base do tratamento, sem as quais o controle dos fatores de risco,
e o uso de medicaes para o controle dos sintomas,
tendem a se tornar ineficazes e o paciente a progredir
em sua doena. Neste contexto, a abordagem multidisciplinar, com a participao ativa de profissionais
das reas de Nutrio, Farmcia Hospitalar, Fisioterapia, Psicologia, Assistncia Social e Terapia Ocupacional, deve ser considerada como essencial para se
ter sucesso no manejo clnico de todo paciente com
IC. Com isso, orientaes acerca da dieta mais apropriada, uso correto das medicaes, exerccios fsicos
e respiratrios regulares, e atividades de lazer, alm
de adequada abordagem de distrbios psicossociais,
incluindo o envolvimento de todos os seus familiares
mais prximos, devem constituir o cerne da aderncia
do paciente ao tratamento crnico de sua doena. Sem
isso, at o uso de medicamentos de ltima gerao e
de alta tecnologia pode se tornar obsoleto e ineficaz
para o paciente.
2.1 Medidas no-farmacolgicas
Dentre as medidas no-farmacolgicas estabelecidas, a dieta com restrio de sal de vital importncia para a diminuio da reteno hdrica, a qual se
constitui em uma das principais caractersticas do paciente com IC. A intensidade da restrio de sdio
poder depender do estgio da doena, mas geralmente
varia de 1 a 2 g de sal por refeio. Pacientes hipertensos j se beneficiaro da dieta hipossdica oferecida em condies de IC, e aqueles com insuficincia
renal crnica podero requerer restrio ainda maior
de sal.
Quanto restrio hdrica, recomenda-se a ingesto de lquidos em, no mximo, 1000 a 1500 mL/
dia para aqueles pacientes com ganho significativo de
95
peso e que esto hiponatrmicos (sdio srico abaixo

de 130 mEq/L) e/ou refratrios ao uso de diurticos1,8.
Alm disso, consensos mdicos tm orientado a medida diria do peso corporal do paciente, em nvel domiciliar, a fim de se permitir o uso de doses menores e
mais seguras dos diurticos, alm de reduzir a freqncia de exacerbaes dos sintomas congestivos e
o nmero de internaes no setor de emergncia dos
hospitais1,2.
A terapia diettica poder tambm ser adequada aos diversos fatores de risco associados (p. ex.
hipogordurosa, com baixo teor de acar de absoro
rpida), mas especial ateno dever ser dada ao risco de desnutrio em si, o qual existe principalmente
nos pacientes com IC em fase terminal1.
Hbitos considerados como de risco para o sistema cardiovascular (tabagismo, etilismo, drogadio,
abuso de medicamentos) devero ser abordados durante a internao, tendo-se, como alternativa, a possibilidade de encaminhamento do paciente para servios especializados no tratamento a longo-prazo de cada
distrbio. Ainda assim, suporte psicolgico adequado
poder ser oferecido ao paciente e aos seus familiares ainda durante a internao corrente.
Estudos apontam para significativa piora na
qualidade de vida e no prognstico dos pacientes com
IC que mantm certo grau de sedentarismo, embora
apresentem boa aderncia dieta e ao tratamento
medicamentoso otimizado2,8. Desta forma, atividade
fsica programada, sob a superviso mdica ou de um
profissional fisioterapeuta, deveria ser oferecida com
o objetivo de se manter o condicionamento fsico (exerccios aerbicos) e adequada massa muscular (exerccios isomtricos)9,10.
O consenso publicado pela ACC/AHA em 2009
refora a orientao de que todos os pacientes com
sinais e/ou sintomas de IC deveriam receber imunizaes anti-influenza e anti-pneumococo2. Sendo assim,
todo paciente com o diagnstico de IC admitido na
enfermaria do HERP deveria ter sua carteira de vacinao checada, e receber as respectivas atualizaes
das vacinas em atraso.
Finalmente, considerando-se que significativa
parcela dos pacientes com IC admitidos no HERP
apresentam baixas condies socioeconmicas e culturais, um servio de Assistncia Social atuante torna-se imprescindvel, de modo que os mesmos tenham
o devido acesso a medicaes de alto custo e aos servios especializados disponveis no Sistema nico de
Sade, entre outros benefcios.
96

2.2 Controle de fatores de risco e doenas

associadas IC
Pacientes com IC no estgio A e B (Tabela 1)
so considerados de grande risco para o desenvolvimento de doena sintomtica, o que torna essencial a
pronta identificao de tais situaes nos indivduos
admitidos na enfermaria do HERP, e no apenas naqueles com suspeita ou diagnstico j confirmado de
IC. Nestes casos, as orientaes ao paciente e o controle dos fatores de risco cardiovasculares devero
fazer parte da abordagem de rotina durante as internaes.
Desta forma, pacientes hipertensos deveriam
ser mantidos com a presso arterial nos menores nveis possveis, especialmente aqueles que tambm so
diabticos2,8, e como no incomum a associao de
outras comorbidades (coronariopatia, diabetes, insuficincia renal crnica), o esquema teraputico para
o controle pressrico deveria respeitar as principais
indicaes e contraindicaes para as respectivas
doenas2.
O diabetes mellitus tambm aumenta o risco de
desenvolvimento de IC e, inclusive, determina pior
prognstico nos pacientes que j tm diagnstico estabelecido. Por esse motivo, o controle rigoroso dos
nveis glicmicos o objetivo a ser alcanado em todos os casos admitidos na enfermaria do HERP, devendo-se considerar o incio de insulinoterapia naqueles indivduos que se encontram em dose mxima dos
hipoglicemiantes orais disponveis na rede pblica de
sade, ou que tenham contraindicaes absolutas para
os mesmos (p.ex., pacientes renais crnicos)2.
Outros fatores de risco cardiovascular, como
obesidade, uso do tabaco, etilismo crnico, uso de drogas psicoativas (p. ex. cocana, anfetaminas), e distrbios como sndrome metablica e coronariopatia,
merecem tambm abordagem destacada durante
eventual internao na enfermaria do HERP. Nestes
casos, orientaes multidisciplinares e medidas
farmacolgicas preventivas (AAS, hipolipemiantes,
adesivos de nicotina), devero ser oferecidas desde a
admisso do paciente, e uma programao de Alta
Hospitalar dever ser instituda para que o paciente
possa ter continuidade do tratamento em sua cidade
de origem.
2.3 Arsenal farmacolgico e suas indicaes
medida que o paciente adquire leso estrutural cardaca, a escolha da teraputica medicamentosa

depender no apenas do estadiamento em que ele se

encontra (estgios B a D - Tabela 1), mas tambm da
classe funcional na escala do NYHA (Tabela 2), com
ajustes nas doses conforme piora nesta ltima1,2,4,7,11,12. Assim, pacientes assintomticos sero
beneficiados com o uso de medicamentos que bloqueiem o eixo neuro-hormonal, com efeito inibitrio sobre
o remodelamento adverso dos ventrculos7. Por outro
lado, pacientes que se tornam sintomticos podem
apresentar quadro congestivo sistmico e/ou pulmonar, e se beneficiaro tambm com diurticos e
inotrpicos positivos7. A seguir, sero revisados os principais conceitos e aplicaes do arsenal farmacolgico utilizado no manejo clnico da IC. Os frmacos de
cada classe a seguir, suas respectivas doses iniciais e
mximas, entre outros detalhes, esto descritos na
Tabela 3.
2.3.1 Drogas que interferem no remodelamento

miocrdico
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Os medicamentos que inibem a enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II (IECA) demonstram vrios benefcios no tratamento da IC, agindo
no alvio dos sintomas, na melhora da classe funcional
e na sensao de bem-estar dos pacientes. Alm disso, o IECA pode reduzir o risco de hospitalizao e
morte, o que implica em melhora significativa no prognstico, independentemente da presena de doena
coronariana. Deste modo, o IECA dever ser prescrito para todos os casos de IC devido a uma disfuno
sistlica do VE, a menos que haja alguma contraindicao ou intolerncia por parte do paciente1,2,4,7,12.
Tabela 3
Frmacos mais usados no Brasil para manejo da IC crnica, e respectivas posologia, doses iniciais e mximas
(ou alvo) 1
Droga
Dose Inicial (mg)
Dose Alvo ou Mxima (mg)
Frequncia (vezes/dia)
Inibidores da ECA/BRAs
Captopril
6,25
50
3
Enalapril
2,5
20
2
Losartan
25
50-100
1
Valsartan
40
320
2
Beta-bloqueadores
Bisoprolol
1,25
10
1
Carvedilol
3,125
50 se P< 85 Kg; 100 se P> 85 Kg
2
Nebivolol
1,25
10
1
Succinato metoprolol
12,5
200
1
Inibidores Aldosterona
Amilorida
2,5
20 *
1
Espironolactona
25
50 *
1
Diurticos de Ala
Bumetanida
0,5-2
10 *
Varivel
Furosemida
20
240 *
Varivel
Diurticos Tiazdicos
Hidroclorotiazida
25
100 *
1
Metolazona
2,5
10 *
1
Demais medicaes
Digoxina
0,125-0,25
#
#
Amlodipina
2,5
10
1
* doses mximas
# dose mxima e freqncia variveis, podendo-se utilizar doses em dias alternados
P = peso (kg)
ECA = enzima de converso da angiotensina; BRA = bloqueadores dos receptores de angiotensina
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Na prtica clnica, h poucas diferenas entre

os vrios IECA no que diz respeito aos seus efeitos
sobre os sintomas ou a sobrevida do paciente. Apesar
de seu efeito vasodilatador ser importante na reduo
da ps-carga no quadro de IC, considera-se que a principal ao do IECA seja a de bloquear os efeitos deletrios do sistema renina-angiotensina-aldosterona no
remodelamento do tecido cardaco1,2,7. Por este motivo, sempre que possvel, o IECA deveria ser prescrito
em todos os pacientes com IC no estgio C e D, preferencialmente associado droga bloqueadora betaadrenrgica, mesmo que a dose mxima desta ltima
ainda no tenha sido atingida2.
A teraputica com o IECA dever ter incio com
doses baixas, seguindo-se incremento na dose a cada
3-5 dias conforme a tolerncia do paciente1,2,7. Cerca
de 1-2 semanas aps a introduo do IECA, o paciente dever ser avaliado quanto a possveis efeitos adversos, como hipotenso (inclusive de carter
postural), piora da funo renal e hipercalemia; reaes adversas muito graves, como angioedema e falncia renal, so raras e exigem a sua suspenso imediata2. A meta do tratamento com o IECA dever ser
o de atingir as doses teraputicas preconizadas por
estudos multicntricos (trials), desde que bem toleradas pelo paciente e sem efeitos adversos significativos. Se houver hipotenso arterial, piora da funo
renal ou hipercalemia, desde que sem risco de morte
para o paciente, a dose diria do IECA dever ser
reajustada para baixo, mas sem suspend-lo, visto que
a sua retirada abrupta poder deteriorar o quadro clnico do paciente2,7.
Pacientes que ainda estejam em fase de compensao de quadro congestivo podero perder transitoriamente os efeitos benficos do IECA devido
acentuada reteno hdrica. Neste caso, torna-se importante a otimizao da terapia com diurticos antes
da introduo do IECA, embora possa ser necessria
a reduo do diurtico prescrito no momento exato do
incio do IECA, para que se previna uma eventual hipotenso sintomtica7. Por outro lado, em pacientes
com instabilidade hemodinmica, a manuteno do
IECA poder prejudicar a resposta natriurtica dos
diurticos e diminuir a resposta pressora de vasoconstritores arteriolares, de modo que a medicao dever
ser suspensa, e retornada to logo o paciente tenha o
quadro clnico completamente estabilizado2.
Quanto aos efeitos adversos do IECA, hipotenso e tontura so os mais comuns, principalmente
nos primeiros dias de incio da teraputica. Desde que
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o episdio de hipotenso no ocorra com sintomas

posturais acentuados, piora da funo renal ou sncope, o IECA poder ser mantido nas mesmas doses, e
outras medicaes anti-hipertensivas (incluindo diurticos) devero ter suas doses reajustadas ou seus
horrios de administrao alterados2.
A introduo do IECA poder levar a uma piora significativa da funo renal, medida pelos nveis
de creatinina e uria sricas. Neste caso, desde que o
paciente no tenha estenose bilateral das artrias renais, o consenso norte-americano mais recente2 estabelece que as doses diurticas devam ser reduzidas, e
que um grau de azotemia leve a moderado pode ser
tolerado, mesmo que no seja possvel o ajuste no diurtico, objetivando-se a manuteno do IECA. Por outro lado, se hipercalemia progressiva se desenvolver,
com riscos para distrbio de conduo cardaco, o
IECA dever ser suspenso e substitudo por outros
vasodilatadores2.
Cerca de 10% dos pacientes que iniciam o uso
do IECA podero se queixar, dentro dos primeiros
meses da terapia, de tosse seca. Este quadro geralmente desaparece em at 2 semanas aps a suspenso do IECA, mas preconiza-se esta conduta apenas
se o paciente estiver sofrendo agravos na sua qualidade de vida, visto o enorme benefcio da medicao
para o manejo da IC2.
As contraindicaes ao uso do IECA so: hipotenso arterial com presso sistlica abaixo de 80
mmHg, nveis acentuados de creatinina sricos (>3
mg/dL), hipercalemia acima de 5,5 mEq/L, angioedema prvio, e estenose bilateral de artrias renais1,2,4.
Antagonistas dos Receptores de Angiotensina
II (ARA-II)
Pacientes que no conseguem tolerar o IECA,
devido tosse associada a esta medicao ou a episdio prvio de angioedema, podem se beneficiar com
a introduo de droga bloqueadora do receptor AT1
da angiotensina II (losartan, valsartan, candesartan,
irbesartan, olmesartan). Por no inibir a enzima conversora de angiotensina, esta classe de medicamentos no promove o acmulo de cininas, as quais so
consideradas parte essencial na etiologia da tosse ou
do angioedema nos pacientes em uso de IECA2,7.
Os consensos apontam que o ARA-II apresenta praticamente os mesmos benefcios que o IECA no
controle do remodelamento cardaco, o que significa
reduo nos ndices de hospitalizao e mortalidade2,7.
Apesar disso, considera-se hoje que parte dos efeitos

do IECA no quadro de IC crnica seja devido hiperproduo de cininas, e no apenas ao bloqueio da produo de angiotensina II, de modo que cada vez mais
se preconiza o uso concomitante do ARA-II com o
IECA no manejo de pacientes com IC2,7. Alm disso,
o efeito adicional do ARA-II pode ser explicado pela
presena de um escape parcial da inibio da enzima
que acontece em pacientes em uso crnico do IECA,
os quais apresentam nveis significativos de angiotensina II circulante apesar do uso regular do IECA2,7.
O ARA-II habitualmente bem tolerado pelo
paciente, e as doses iniciais devem ser as menores
possveis, com aumento gradual at que a dose plena
da medicao seja atingida. As complicaes associadas ao ARA-II so semelhantes quelas observadas
com o IECA (hipotenso arterial sintomtica, alterao na funo renal e hipercalemia), de modo que os
mesmos cuidados descritos acima para o IECA devem ser aplicados quando do incio do ARA-II2,7.
Beta-bloqueadores
As drogas com ao bloqueadora dos receptores beta-adrenrgicos constituem um dos pilares no
manejo do paciente com IC, principalmente aqueles
com FE reduzida. Os beta-bloqueadores, como so
denominados, diminuem os efeitos deletrios do sistema adrenrgico sobre o tecido e o funcionamento cardacos, prevenindo e/ou reduzindo o remodelamento
cardaco, as arritmias, e a influncia de outros eixos
neuro-hormonais sobre o corao1,2,7,8. Quando prescritos juntamente com o IECA ou BRA, os beta-bloqueadores melhoram a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes, sejam eles sintomticos ou no, com
ou sem doena arterial coronariana ou diabetes mellitus, considerando-se ambos os sexos e as diversas
etnias2,7.
De toda a gama de beta-bloqueadores disponveis no mercado, apenas 3 deles so atualmente aprovados para o uso em pacientes com IC: carvedilol13,
succinato de metoprolol e bisoprolol2. O succinato de
metoprolol caracteristicamente proporciona uma liberao mais lenta e contnua do sal, quando comparado
com o tartarato de metoprolol, o que poderia explicar
o seu maior benefcio no tratamento de manuteno
da IC2; entretanto, no Brasil, apenas o tartarato de
metoprolol atualmente liberado para pacientes
conveniados do Sistema nico de Sade (SUS).
Assim como os IECAs, os beta-bloqueadores
devem ser iniciados em baixas doses, com pequenos
incrementos realizados a cada 7-14 dias, de modo a
se atingir a dose efetiva registrada nos estudos multicntricos ou, pelo menos, aquela que for tolerada pelo
paciente1,2,7. Este aumento gradual importante para
que no haja deteriorao do quadro clnico do paciente na fase inicial do tratamento da IC, em que a
sbita inibio do sistema adrenrgico poderia acarretar significativa instabilidade hemodinmica7. Apesar disso, deve-se alertar o paciente de que os sintomas associados IC podem piorar nos primeiros dias
da introduo do beta-bloqueador (em at 15% dos
casos)1,7, e que os resultados clnicos podero demorar at 2-3 meses para acontecer, fatos que no devem em hiptese alguma levar a uma interrupo no
tratamento com o beta-bloqueador2.
O consenso recentemente publicado pela ACC/
AHA2 preconiza que os mdicos devem orientar seus
pacientes a monitorizar um possvel ganho de peso
durante a fase de introduo do beta-bloqueador, que
pode ocorrer devido ao aumento na reteno hdrica.
Neste caso, os pacientes devem ser orientados a aumentar a dose dos diurticos at a resoluo do quadro congestivo, o que geralmente melhora a tolerncia ao beta-bloqueador. Mesmo em casos de descompensao da IC, recomenda-se que no se suspenda
abruptamente o beta-bloqueador, devendo-se otimizar
a terapia diurtica com doses endovenosas, a no ser
que haja hipotenso e/ou sinais de hipoperfuso perifrica, quando se recomenda a reduo pela metade,
ou mesmo a suspenso, do bloqueador beta-adrenrgico2. Porm, se na fase inicial do tratamento surgir
hipotenso arterial com sinais de hipoperfuso perifrica, bloqueios de alto grau na conduo cardaca, ou
sinais de broncoespasmo grave, o beta-bloqueador
dever ser prontamente suspenso2.
O beta-bloqueador deve ser prescrito para todos os pacientes com IC sistlica, podendo ser introduzido quando os mesmos esto em fase inicial do
tratamento com IECA, desde que no estejam
congestos ou hipotensos, ou ainda internados em Unidade de Terapia Intensiva recebendo drogas vasoativas2,7. Conforme discutido acima, pacientes com quadro de reteno hdrica devem ser tratados primeiramente com diurticos e, somente aps compensao
do quadro congestivo pulmonar e/ou sistmico, iniciar
terapia com o beta-bloqueador, mantendo-se ainda o
uso do diurtico2. Da mesma forma, pacientes com
hipotenso sustentada, ou necessidade de suporte intensivo, devem receber teraputica apropriada, e somente depois ser reavaliados para elegibilidade ao betabloqueador2,7.
99
Estudos multicntricos tm demonstrado que a

terapia beta-bloqueadora bem tolerada pela maioria
dos pacientes com IC, independentemente de comorbidades como diabetes mellitus, DPOC ou doena
vascular perifrica7. Assim, h uma tendncia para se
liberar o tratamento a pacientes com diagnstico conhecido de DPOC, desde que os mesmos no tenham
um quadro grave de hiperreatividade brnquica2. Apesar disso, contraindicaes absolutas ao uso de betabloqueadores ainda existem, e consistem em
bradicardia sintomtica, bloqueios atrioventriculares de
alto grau, asma ou DPOC grave1,2.
As doses utilizadas dos beta-bloqueadores no
manejo da IC esto disponveis na Tabela 3. digno
de nota que o nebivolol um beta1-bloqueador adrenrgico bastante cardiosseletivo com efeito vasodilatador perifrico mediado pela inibio da enzima NO
sintetase endotelial (eNOS), diferentemente do
carvedilol, que induz o mesmo efeito mas por meio da
inibio 1-adrenrgica14,15. Por agir sobre a eNOS,
o nebivolol apresenta propriedades antioxidantes, reverte disfunes endoteliais, e induz downregulation em processos inflamatrios, estresse oxidativo e proliferao de clulas musculares lisas, todas averiguadas em modelos experimentais, mas com
potencial benefcio clnico que poder futuramente
superar ao dos demais medicamentos desta classe14,15.
Antagonistas da Aldosterona
Aldosterona, produzida principalmente nas glndulas supra-renais, mas tambm em clulas endoteliais no tecido cardaco, aps estimulao pela angiotensina-II, tem como principal mecanismo de ao o
efeito mineralocorticide de reteno de sdio e espoliao de potssio16. Tal efeito acontece nos tbulos
contorcidos distais e coletores dos rins, no clon, e
nas glndulas sudorparas e salivares, e funciona essencialmente como adaptao do organismo a situaes de privao de sal7,16. Entretanto, em situaes
como a IC, o baixo dbito cardaco se constitui em
estmulo para maior avidez ao sal, de modo que no
apenas a produo de renina e angiotensina II, mas
tambm a de aldosterona est aumentada16.
A elevao srica de todos os hormnios do
sistema renina-angiotensina-aldosterona um dos principais mecanismos envolvidos no estado de hipervolemia, vasoconstrico perifrica e fibrose intracardaca
em pacientes com IC2,16. Como discutido acima, o uso
contnuo do IECA leva ao escape da produo de angiotensina II e, por conseguinte, ativao da aldos100

terona, de modo que um bloqueio da via final do sistema renina-angiotensina-aldosterona poderia resultar
em efeito benfico adicional na IC1.
O estudo multicntrico RALES (Randomized
Aldactone Evaluation Study), publicado em 1999, foi
o primeiro a demonstrar que a inibio do efeito mineralocorticide da aldosterona com espironolactona (25
a 50 mg/dia) tinha impacto significativo no apenas na
reduo da mortalidade e do nmero de internaes,
mas tambm na melhora sintomtica de pacientes com
IC sistlica em classes funcionais III e IV, e que j
faziam uso de IECA, diurtico de ala e digoxina7. O
efeito em longo prazo sobre a mortalidade poderia estar
associado reduo na reteno de sdio e no remodelamento miocrdico, ambas as funes conhecidas
da aldosterona2,7,16.
Embora estudos multicntricos subseqentes
tenham mostrado os mesmos benefcios com outros
inibidores da aldosterona7, a espironolactona se mantm como o principal agente desta classe de frmacos utilizada no Brasil. Ela est formalmente indicada
para o tratamento de pacientes com IC em classes
funcionais III e IV, em doses nicas dirias de 12,5 a
25 mg, desde que no haja histrico de insuficincia
renal crnica (creatinina > 2,0 mg% ou depurao de
creatinina <30 mL/min) ou hipercalemia prvia, e que
os valores de potssio srico no estejam acima de
5,0 mEq/L no incio do tratamento2.
O maior risco associado ao uso dos inibidores
da aldosterona, diurticos poupadores de potssio,
o de hipercalemia potencialmente grave. Deste modo,
aps a introduo da espironolactona, o prescritor dever se preocupar com os seguintes fatos: 1) h inibio da excreo de potssio pela prpria medicao;
2) geralmente, h concomitante uso do IECA e BRA,
medicaes associadas ao risco aumentado de hipercalemia; e 3) inibidores da aldosterona, embora considerados diurticos fracos, podem potencializar a ao
dos demais diurticos e levar ao estado de depleo
volmica, reduzindo ainda mais a excreo de potssio pela piora na funo renal2. Assim, recomenda-se
que se suspenda eventual reposio de potssio que
esteja prescrita, e se avalie a dose diria de furosemida,
antes da introduo da espironolactona na teraputica
do paciente com IC. Caso o paciente esteja em uso
de IECA e de BRA juntos, recomenda-se a suspenso de um destes frmacos, em vista da potencializao
do risco de hipercalemia2.
Aps os cuidados acima, recomenda-se a monitorizao dos nveis sricos de potssio aps 3 e 7

dias da introduo da espironolactona, seguidos por

medidas mensais durante os 3 primeiros meses e, depois, a cada 3 meses de tratamento2. A introduo de
IECA ou BRA, ou o aumento na dose destes medicamentos, implicar em novo ciclo de monitorizao da
calemia do paciente. A medicao dever ter a sua
dose reduzida pela metade, ou ainda poder ser
suspensa em definitivo, caso nveis deletrios de
calemia sejam identificados durante este processo2.
digno de nota que um dos efeitos adversos
mais comumente associados ao uso da espironolactona a ginecomastia, muitas vezes dolorosa e potencial causa da suspenso do tratamento. A substituio
da espironolactona pela eplerenona (25 a 50 mg/dia),
inibidor da aldosterona de classe mais recente, poder
reduzir significativamente este efeito2.
2.3.2 Diurticos de Ala e Tiazdicos
Diurticos de ala, como furosemida, bumetanida e torsemida, so elementos essenciais na teraputica de pacientes com IC e que apresentam sobrecarga de volume ou histrico de reteno hdrica. Eles
atuam inibindo o co-transportador Na+-K+-2Cl- da ala
ascendente de Henle, levando a significativa espoliao eletroltica e de gua livre2,7. Preconiza-se o uso
do diurtico de ala todas as vezes que o paciente apresente congesto pulmonar e/ou sistmica, podendo-se
manter a medicao aps a recuperao completa do
quadro se o indivduo tiver histrico de reteno hdrica,
programando-se a otimizao das doses de IECA e
beta-bloqueador e a introduo, ou no, da espironolactona e do digitlico2,7. Caso contrrio, o diurtico
dever ser suspenso e reintroduzido apenas se recidiva do quadro congestivo, com o paciente fazendo o
controle de seu peso dirio de maneira rigorosa2.
Furosemida o diurtico de ala mais utilizado
em nosso meio, tendo biodisponibilidade oral de 40 a
80%, e meia-vida bastante curta (menos que 6 horas),
o que eventualmente demanda doses frequentes em
24 horas para a sua maior eficcia7. Em situaes de
descompensao dos sintomas congestivos, doses
parenterais de furosemida so preferencialmente prescritas, pois proporcionam recuperao mais rpida do
paciente. Outras situaes em que a via parenteral
preferida em relao oral so os quadros de anasarca e choque circulatrio, em que a absoro oral da
furosemida se encontra comprometida por acentuado
edema e reduo da perfuso das alas intestinais,
respectivamente, com as doses endovenosas sendo
prescritas de forma intermitente ou em bomba de infuso contnua.2
Como os diurticos de ala atuam inibindo o

cotransportador Na+-K+-2Cl- da ala ascendente de
Henle, seu uso crnico pode levar a distrbios
eletrolticos como hipocalemia, hiponatremia e hipomagnesemia 7. Especial ateno deve ser dada
hipocalemia refratria s reposies orais ou
parenterais de KCl, em vista da possibilidade de hipomagnesemia ou alcalose metablica concomitantes7.
Alguns destes distrbios predispem o paciente a arritmias cardacas, principalmente se ele estiver em uso
de frmacos como amiodarona, lidocana ou quinidina;
por isso mesmo, os nveis sricos de potssio devem
ser mantidos entre 4 e 5 mEq/L em pacientes com IC
e que estejam em terapia diurtica7.
Durante a terapia com diurticos de ala, o paciente poder apresentar hipotenso arterial e/ou piora da funo renal. Neste caso, desde que o paciente
se mantenha assintomtico durante o episdio hipotensivo e o aumento nas escrias nitrogenadas permanea em nveis aceitveis, o uso dos diurticos no
dever ser interrompido e nem a dose dever ser reduzida, priorizando-se a resoluo do estado congestivo do paciente2. Alm disso, ateno especial dever
ser dada otimizao da teraputica vasodilatadora e
recirculao do edema presente nos membros inferiores do paciente. A prioridade em se resolver o quadro congestivo do paciente se faz na tentativa de se
melhorar a absoro dos frmacos prescritos por via
oral, o que levaria a maior eficcia dos vasodilatadores e medicamentos que melhoram a sobrevida do paciente (IECA, beta-bloqueador e espironolactona).2
Eventualmente, o paciente com IC em uso crnico de diurtico de ala pode se tornar resistente
ao desta classe de medicamentos. Esta resistncia
pode ser um fenmeno multifatorial e se caracterizar
pela diminuio da resposta diurtica e natriurtica
mesmo com doses moderadas de furosemida7. Neste
caso, os potenciais fatores envolvidos so os seguintes: 1) diminuio da resposta intrnseca da natriurese
aps certa dose do diurtico, mesmo por via parenteral
(efeito braking); 2) contrao do volume intravascular causada pelo uso excessivo do diurtico, levando reduo da presso de perfuso renal e da taxa
de filtrao glomerular; 3) piora progressiva da funo renal por outras causas (comorbidades, uso de
drogas como anti-inflamatrios no-esteroidais);
4) menor biodisponibilidade do diurtico por via oral
(em nvel ambulatorial) em situaes de congesto sistmica; 5) m-aderncia teraputica diurtica; 6) otimizao das drogas vasodilatadoras em pacientes com
estenose de artria renal suspeita ou confirmada, o
101
que geralmente leva piora na perfuso renal; 7) desenvolvimento da sndrome cardiorrenal, de etiologia
ainda desconhecida7.
Ainda que o paciente com IC apresente indcios de resistncia aos diurticos de ala, uma estratgia que se tem mostrado eficaz em aumentar o volume urinrio a associao de altas doses de um diurtico tiazdico ao esquema teraputico. Desta forma,
hidroclorotiazida pode ser adicionada em doses nicas dirias de 50 a 100 mg, devendo-se monitorizar
cuidadosamente a resposta diurtica e o peso em jejum, assim como a funo renal e a natremia do paciente7. Outra maneira de se superar a resistncia ao
uso dos diurticos de ala a administrao da dose
diria prescrita via bomba de infuso contnua, fazendo-se a injeo em bolus de 20 a 40 mg, seguida pela
infuso contnua de 5 a 10 mg/hora7.
2.3.3 Digitlicos
Glicosdeos cardacos so frmacos que atuam
inibindo a bomba Na+-K+-ATPase presente nas membranas celulares de todas as clulas. Antigamente,
postulava-se que seu nico mecanismo de ao nas
clulas cardacas era o de aumentar os nveis intracelulares de clcio, determinando efeito inotrpico positivo. Entretanto, estudos recentes identificaram que
os digitlicos no apenas exercem efeito inotrpico
cardaco, mas tambm que a sua ao sobre a bomba
Na+-K+-ATPase leva ao aumento do tnus vagal sobre o sistema de conduo cardaco, determinando
menor atividade do n sinusal e tambm importante
efeito cronotrpico negativo2,7. Alm disso, seu mecanismo de ao nos tbulos renais leva menor reabsoro tubular de sdio e, por conseguinte, a reduo significativa na secreo de renina pelos rins, o
que seria benfico para o paciente com IC que caracteristicamente tem reteno de sdio e estimulao
dos eixos neuro-hormonais, incluindo o sistema reninaangiotensina-aldosterona2,7.
Dos digitlicos disponveis, o mais utilizado no
manejo a longo prazo de pacientes com IC a digoxina.
Estudos multicntricos tm sugerido que a introduo
da digoxina no esquema teraputico da IC no altera
a mortalidade, embora induza significativa melhora na
qualidade de vida do paciente, com reduo nos sintomas, aumento na tolerncia s atividades fsicas, e
menor nmero de internaes hospitalares2,7. Apesar
disso, o uso regular da digoxina tem se mantido importante tema de discusses entre os especialistas da rea,
que buscam inseri-la no aparato farmacolgico ambulatorial da IC.
102

Atualmente, a digoxina tem sido considerada

medicao com uso reservado para pacientes com IC
que apresentem falha teraputica aps otimizao das
drogas que melhoram a sobrevida, como IECA, betabloqueador e aldosterona, assim como naqueles que
j estejam em uso de doses moderadas de diurticos2.
Por outro lado, se algum paciente estiver em uso apenas de digoxina, recomenda-se que no se interrompa
a sua prescrio e se associe as medicaes que efetivamente bloquearo os eixos neuro-hormonais, como
IECA e beta-bloqueador, respeitando-se as respectivas contraindicaes2.
A diretriz brasileira para o manejo de IC estabelece indicao formal da digoxina (recomendao
classe I) em pacientes com IC sistlica e que apresentem fibrilao atrial com elevada resposta
ventricular, desde que as demais medicaes j estejam com suas doses otimizadas1. Por outro lado, a diretriz norteamericana considera que as medicaes
beta-bloqueadoras so as que melhor controlam a resposta ventricular de frequncia cardaca, e o uso concomitante de digoxina em pacientes beta-bloqueados
poderia incorrer em risco elevado de arritmias cardacas, de modo que, mesmo para tais circunstncias, a
recomendao atual foi rebaixada para classe IIa (vide
textos das diretrizes citadas para compreenso das
Classes de Recomendao atualmente em uso)2. Sendo assim, torna-se plausvel a utilizao dos digitlicos
nos quadros de descompensao da IC em que os
beta-bloqueadores esto formalmente contraindicados.
Definindo-se o paciente como elegvel para o
tratamento com digoxina, a medicao deveria ser
prescrita em doses nicas dirias de 0,125 a 0,250 mg.
A dose de ataque, antigamente considerada como necessria para impregnao do paciente, no mais
preconizada pelas diretrizes atuais2. Alm disso, a dose
diria deve ser reduzida, ou at feita em dias intercalados, se situaes de risco para intoxicao digitlica
estiverem presentes, como idade avanada do paciente, deteriorao da funo renal, massa corporal
reduzida, ou uso concomitante de frmacos que
interagem com a digoxina (p. ex. claritromicina,
eritromicina, amiodarona, itraconazol, ciclosporina,
verapamil e quinidina)2. Para fins de controle da terapia digitlica, nveis sricos de digoxina devero ser
obtidos rotineiramente nas situaes supracitadas ou
em casos de suspeita de intoxicao, objetivando-se
nveis sricos entre 0,5 e 1,0 ng/mL2.
Sinais de intoxicao digitlica incluem sintomas
gastrointestinais (nuseas, vmitos, hiporexia), queixas
neurolgicas (confuso mental, distrbios visuais) e

arritmias cardacas (extrassistolias, ritmos de reentrada, bloqueios de conduo)2. Pacientes com sintomas
de intoxicao e sinais de arritmia cardaca, com potencial risco de deteriorao clnica, devero ser conduzidos para a sala de urgncia ou Centro de Terapia
Intensiva, monitorizados e, se necessrio, receber suporte avanado de vida. Se houver algum distrbio
eletroltico, como hipocalemia e/ou hipomagnesemia,
este dever ser revertido o mais rapidamente possvel, em virtude do risco de grave arritmia cardaca2.
2.3.4. Opes para Teraputica de Substituio
Pacientes com IC e intolerantes ao IECA, ou
com alguma contraindicao ao uso de IECA ou
BRA, beneficiam-se das propriedades vasodilatadoras venosa e arteriolar da combinao de dinitrato
de isossorbida e hidralazina. Em baixas doses (at 30
mg/dia), o dinitrato de isossorbida tem efeito preponderantemente venodilatador, reduzindo a pr-carga
cardaca e os sintomas da IC1,2. Por outro lado, a hidralazina vasodilatadora arteriolar exclusiva, tendo
ao sobre a ps-carga ao corao. Resultados inconclusivos dos estudos multicntricos disponveis
geram ainda dvidas quanto aos benefcios desta combinao de frmacos sobre a mortalidade na IC, visto
que ambos so considerados apenas como vasodilatadores e, sem o efeito sobre o eixo neuro-hormonal,
no teriam qualquer ao sobre o remodelamento cardaco1,2,7.
As diretrizes nacional e internacional para o
manejo de IC recomendam o uso da combinao de
dinitrato de isossorbida e hidralazina para todos os
pacientes com intolerncia ao IECA ou contraindicao ao IECA e/ou BRA (classe de recomendao I)1,2.
Alm disso, benefcio adicional desta associao pode
ser visto em pacientes afro-americanos, principalmente
se eles se mantm sintomticos apesar do uso
otimizado de IECA/BRA e beta-bloqueador (classe
de recomendao IIa)1,2. De qualquer modo, ao se
optar pela introduo de isossorbida (10 mg, 3 vezes
ao dia) e hidralazina (12,5 mg, 3-4 vezes ao dia), devese iniciar com doses baixas e fazer o ajuste nas respectivas doses conforme a resposta do paciente.
O dinitrato de isossorbida dever ser administrado em doses assimtricas, com pausas de mais de
10 horas durante a noite, a fim de se evitar o mecanismo de taquifilaxia. digno de nota que a hidralazina
reduz as chances de taquifilaxia quando em uso concomitante com o nitrato2. Alm disso, a hidralazina
tem efeito vasodilatador adicional durante a fase de
compensao de quadro congestivo pulmonar e/ou

sistmico, podendo ser utilizada em associao ao
IECA, propiciando melhor perfuso renal neste contexto clnico. Os principais efeitos colaterais dos nitratos so cefalia e hipotenso arterial, e da
hidralazina so hipotenso e taquicardia, este ltimo
podendo ser bastante deletrio ao paciente, principalmente se ele no estiver em uso de beta-bloqueador2.
2.3.5. Bloqueadores de Canal de Clcio
Drogas bloqueadoras dos canais de clcio podem deprimir significativamente a fora de contrao
do miocrdio, principalmente quando em associao
com beta-bloqueador, de modo que so formalmente
contra-indicados no manejo da IC sistlica (classe de
recomendao III)1,2. Alm disso, estes agentes podem elevar o risco de arritmias cardacas deletrias
ao paciente2. Entretanto, os bloqueadores de canais
de clcio considerados como vasosseletivos (p. ex.
amlodipina, fenlodipina) no possuem efeito inotrpico
negativo, de modo que podem ser utilizados eventualmente como coadjuvantes no controle pressrico de
pacientes com IC, sem afetar o prognstico da doena2. Neste caso, a amlodipina a medicao mais
utilizada no Brasil, sendo prescrita em doses nicas
dirias de 5 a 10 mg (Tabela 3).
2.3.6. Medicamentos a serem evitados em pacientes com IC
Alguns medicamentos podem piorar os sintomas da IC, alm de exercer efeitos deletrios no tecido cardaco e renal, e devem ser evitados ou suspensos,
caso os pacientes estiverem em uso regular. Estas
classes de frmacos so as seguintes: 1) anti-inflamatrios no-esteroidais, que podem causar reteno de
sdio e gua, vasoconstrico perifrica, desequilbrio
de fatores vasoconstrictores coronarianos, e comprometimento da funo renal; 2) agentes anti-arrtmicos,
que podem exercer significativo efeito pr-arrtmico e
depressor do miocrdio (exceo feita amiodarona);
e 3) bloqueadores dos canais de clcio (vide acima).
3. Descompensaes da IC na enfermaria
Os quadros de descompensao de IC geralmente se devem a fatores que causam, de alguma
maneira, aumento na pr-carga, diminuio da contratilidade ou aumento na ps-carga cardaca17. Estes
eventos podem levar tanto ao aumento na presso
103
capilar pulmonar como reduo no dbito cardaco,

ou a ambos, determinando os denominados perfis
hemodinmicos do paciente17. Independentemente da
causa da descompensao da IC, o perfil clnico/
hemodinmico do paciente permitir ao mdico selecionar a teraputica (vasodilatadora e/ou diurtica)
mais adequada situao encontrada, aps o atendimento de suporte j ter sido iniciado, conforme os princpios preconizados no Suporte Avanado de Vida em
Cardiologia (SAVC).
Eventualmente, pacientes com IC admitidos na
enfermaria do HERP podero apresentar, em algum
momento, quadro de descompensao dos sintomas
congestivos, cursando ou no com baixo dbito cardaco. Caber ao mdico plantonista o atendimento de
emergncia inicial, a conduta teraputica apropriada
e a investigao diagnstica, devendo o paciente ser
encaminhado imediatamente ao Servio de Emergncia em casos de sintomas de baixo dbito cardaco
associados aos de congesto (perfil hemodinmico C
- vide referncia 17).
A identificao e o manejo dos diferentes perfis clnicos de descompensao cardaca esto detalhados em outros textos de referncia17,18, e no se
constituem no objetivo do presente estudo.

4. Protocolo de tratamento proposto e concluso

A figura 1 apresenta o protocolo de admisso e
manejo para todo paciente com diagnstico de IC internado na enfermaria do HERP. Conforme discutido
acima, o objetivo da equipe multidisciplinar o de orientar o paciente quanto aderncia aos tratamentos
no-farmacolgico e farmacolgico. Quanto ao tratamento medicamentoso, a equipe mdica dever
reavaliar o esquema teraputico em uso, suspendendo as medicaes deletrias e realizando ajustes nas
doses de frmacos que tm impacto tanto na compensao de quadros agudos, quanto na mortalidade a
longo prazo. Alm disso, a aderncia s medicaes
pode ser abordada pela equipe de Farmacuticos do
HERP, visto que grande parcela dos pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade proveniente de
condies scio-culturais desfavorveis e, geralmente, tm dificuldades na compreenso das receitas
mdicas. Por fim, ao se aproximar o momento de Alta
Hospitalar, os pacientes com IC devero ser referenciados para os devidos servios de Cardiologia, garantindo a continuidade do trabalho desenvolvido no
HERP.
ABSTRACT
The increasing prevalence in heart failure and associated nonadherence of patients to the proposed
ambulatory-treatment regimen cause the decompensate clinical picture to be the cornerstone of the high
incidence of hospitalization found in such disorder, which brings a greater impact in public health. The
purpose of the present study is to establish a protocol to be applied to heart failure inpatients at an
internal medicine ward, such as the Hospital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brazil), in order to guarantee complete recovery from acute decompensated heart failure, as well as to reassure that patients
understand the importance of following the proposed treatment protocols. Accordingly, pharmacological
therapy and nonpharmacological strategies will be either reintroduced or optimized, in order to reduce
the period of hospitalization, rate of infirmary readmission, and also to favor a better ambulatory follow-up
of these patients.
Key words: Heart Failure. Patients Rooms. Clinical Management.
104

PACIENTE ADMITIDO NO HERP

IC descompensada perfil B
Recuperao ps-descompensao
Anamnese e exame fsico

Identificar comorbidades associadas
Raios-X de trax e ECG
Exames laboratoriais: Na+, K+, ca2+,
total Mg2+, creatinina, uria, glicemia,
hemograma completo, urina tipo I
Tratar infeces
Pneumonias
Infeces urinarias
Infeces cutneas
Outras infeces
MANEJO
ESPECIFICO DA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Manejo da IC conforme
quadro clinico - laboratorial - ajustar dose,
suspender ou introduzir:
IECA/BRA
-bloqueador
Espironolactona
Diurticos de ala e/ou
tiazidicos
Digoxina
CONTROLE ADEQUADO DA IC
Programa a Alta Hospitalar

Orientaes finais
Receita medica
Agendar retorno ambulatorial especializado
Iniciar abordagem multidisciplinar

Fisioterapia respiratria
Orientao nutricional
Avaliao psicolgica
Assistncia farmacutica
Terapia ocupacional
Servio de assistncia social
Necessidade de suporte O2?

Cateter nasal
Mascara facial com
reservatrio
Ventilao no-invasiva
(BIPAP)
Intubao orotraqueal
Outras medidas:
Dietoterapia
Medidas posturais (se
toleradas)
Solicitar interconsulta
especializada (quando
necessrio)
Necessidade de
anticoagulao
PIORA CLINICO-LABORATORIAL
Nova descompensao da IC - procurar causa (IAM?

TEP? Infeco? Distrbio eletroltico? Insuficincia renal?
Se piorar a funo renal reajustar ou suspender
IECA/BRA, -bloqueador e diurticos, avaliar necessidade
de dilise
Encaminhar ao servio de emergncia medica?
Figura 1: Manejo do paciente internado com Insuficincia Cardaca.
105
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Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1

Condutas no paciente com

1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106

doena (A a D), conforme estabelecido pela American

Pacientes com sintomas atuais ou pregressos de IC associados a alteraes

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 93-106

Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico que limitariam at indivduos normais

Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico encontrados nas atividades do cotidiano

Sintomas ocorrem aos pequenos esforos

Sintomas ocorrem aos mnimos esforos ou mesmo durante o repouso

2. Manejo clnico e multidisciplinar

peso e que esto hiponatrmicos (sdio srico abaixo

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2.2 Controle de fatores de risco e doenas

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depender no apenas do estadiamento em que ele se

2.3.1 Drogas que interferem no remodelamento

Na prtica clnica, h poucas diferenas entre

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o episdio de hipotenso no ocorra com sintomas

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Estudos multicntricos tm demonstrado que a

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dias da introduo da espironolactona, seguidos por

Como os diurticos de ala atuam inibindo o

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Atualmente, a digoxina tem sido considerada

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compensao de quadro congestivo pulmonar e/ou

capilar pulmonar como reduo no dbito cardaco,

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4. Protocolo de tratamento proposto e concluso

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PACIENTE ADMITIDO NO HERP

Anamnese e exame fsico

Programa a Alta Hospitalar

Iniciar abordagem multidisciplinar

Necessidade de suporte O2?

Nova descompensao da IC - procurar causa (IAM?

Figura 1: Manejo do paciente internado com Insuficincia Cardaca.

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9. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized,

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