Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Caderno - 28 Aps Cefaleia
Caderno - 28 Aps Cefaleia
ISBN 978-85-334-1973-5
CADERNOS
de
ATENO BSICA
ACOLHIMENTO A DEMANDA ESPONTNEA
Queixas mais comuns na Ateno Bsica
Volume II
9 788533 419735
28
28
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2012
Editor Geral:
Claunara Schilling Mendona
Hider Aurlio Pinto
Coordenao Tcnica Geral:
Alexandre de Souza Ramos
Nulvio Lermen Junior
Patrcia Sampaio Chueiri
Editor Tcnico:
Juliana Oliveira Soares
Patrcia Sampaio Chueiri
Reviso Tcnica:
Alexandre Borges Fortes
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Daniel Knupp
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Felipe Proeno de Oliveira
Guadalupe Sales Ferreira
Guilherme Nabuco Machado
Hozana Reis Passos
Iara de Oliveira Lopes
Janaina Rodrigues Cardoso
Joo Batista Cavalcanti Filho
Juliana Oliveira Soares
Leonardo Augusto Esteves Lopes de Oliveira
Luciano Bezerra Gomes
Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro
Patricia Sampaio Chueiri
Ricardo Csar Garcia Amaral Filho
Ricardo de Sousa Soares
Waleska Holst Antunes
Apoio:
Associao Brasileira dos Centros de
Informao e Assistncia Toxicolgicas e
Toxicologistas Clnicos Abracit
Coordenao Geral de Urgncia e
Emergncia Ministrio da Sade
Sociedade Brasileira de Medicina de
Famlia e Comunidade SBMFC
Coordenao Editorial:
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Marco Aurlio Santana da Silva
Diagramao e Projeto Grfico:
Roosevelt Ribeiro Teixeira
Normalizao:
Delano de Aquino Silva Editora MS
Marjorie Fernandes Gonalves MS
Colaboradores:
Adriana de Souza Kuchenbecker
Adriana Mello Barotto
Adriana Vieira Cardozo
Reviso:
Eveline de Assis Editora MS
Khamila Silva Editora MS
Mara Soares Pamplona Editora MS
Marcia Medrado Abrantes Editora MS
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Acolhimento demanda espontnea : queixas mais comuns na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
290 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II)
ISBN 978-85-334-1973-5
1. Ateno bsica. 2. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0110
Ttulos para indexao:
Em ingls: Humanized reception of patients without an appointment: the most common complaints in spontaneous demand
of basic attention
Em espanhol: Acogida a la demanda espontnea: las quejas ms comunes en la demanda espontnea de atencin bsica
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia................................................................................................32
Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia.......................................................................................................33
Quadro 3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade............................................................36
Quadro 4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade....................................................36
Quadro 5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade.............................................................36
Quadro 6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes...............................................................37
Quadro 7 Classificao de crises.................................................................................................................................................40
Quadro 8 Causas de crises epilpticas segundo a idade............................................................................................................41
Quadro 9 Frmacos que podem causar crises epilpticas.........................................................................................................42
Quadro 10 Informaes importantes da histria clnica.............................................................................................................43
Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE).....................................................................................................................................44
Quadro 12 Principais indicaes DAE...........................................................................................................................................45
Quadro 13 Condutas na crise epilptica......................................................................................................................................48
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas......................................................................................56
Quadro 15 Principais etiologias da diarreia.................................................................................................................................57
Quadro 16 Principais sinais para a avaliao do grau de desidratao......................................................................................57
Quadro 17 Planos de tratamento para a desidratao...............................................................................................................57
Quadro 18 Contraindicaes da TRO...........................................................................................................................................58
Quadro 19 Fase rpida de expanso............................................................................................................................................59
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia.....................................................................................60
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes. Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos......................................61
Quadro 22 Referncias para o diagnstico de taquipneia em crianas......................................................................................63
Quadro 23 Classificao de pneumonia em crianas...................................................................................................................64
Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para o tratamento ambulatorial de pneumonia em crianas com idade
> dois meses (via oral) e adultos................................................................................................................................65
Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto...............................................................67
Quadro 26 Dose habitual das medicaes para o tratamento de exacerbaes da asma em adultos.....................................68
Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio....................................................................................77
Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU.............................................................................................................................77
Quadro 29 Tratamento farmacolgico de prostatite..................................................................................................................78
Quadro 30 Classificao do abdome agudo segundo a natureza do processo determinante.................................................93
Quadro 31 Causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo....................................................................................94
Quadro 32 Fatores que indicam alto risco em dor abdominal...................................................................................................96
Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao.....................................................................97
Quadro 34 Tratamento ambulatorial...........................................................................................................................................99
Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas segundo a faixa etria.......................................100
Quadro 36 Causas de otalgia......................................................................................................................................................103
Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia.............................................104
Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA...............................................................................................................108
Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa..................................112
Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica)..................................113
Quadro 41 Origens da dor lombar..............................................................................................................................................116
Quadro 42 Sinais de alerta para a avaliao de pessoas com lombalgia.................................................................................117
Quadro 43 Diagnstico diferencial.............................................................................................................................................118
Quadro 44 Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar..................................................................................120
Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda.....................................................................................................................122
Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)..................................130
Quadro 47 Orientaes gerais para as equipes de Ateno Primria Sade de manejo dos tipos de alteraes pressricas.....132
Quadro 48 Principais frmacos usados em crises hipertensivas..................................................................................................133
Quadro 49 Sndromes txicas.......................................................................................................................................................138
Quadro 50 Antdotos e frmacos utilizados nas intoxicaes....................................................................................................141
Quadro 51 Localizao dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs).............................................................149
Quadro 52 Esquema para a profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular............................................................154
Quadro 53 Fatores predispodentes de RS....................................................................................................................................167
Quadro 54 Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana............................................................................................................168
Quadro 55 Gravidade dos sinais e sintomas na sinusite bacteriana aguda................................................................................170
Quadro 56 Antibiticos para o tratamento da rinossinusite aguda...........................................................................................171
Quadro 57 Complicaes das rinossinusites orbitrias, intracranianas e sseas........................................................................171
Quadro 58 Dosagem por peso e frequncia diria......................................................................................................................176
Quadro 59 Caractersticas para distinguir a causa da vertigem entre perifrica e central.......................................................186
Quadro 60 Tratamento farmacolgico para o alvio sintomtico agudo das vertigens............................................................188
Quadro 61 Frmacos utilizados para o tratamento de enfermidades odontolgicas...............................................................206
Quadro 62 Olho vermelho: diagnstico etiolgico e conduta.....................................................................................................213
Quadro 63 Efeitos da alcoolemia (CAS) sobre o corpo humano.................................................................................................220
Quadro 64 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar).............................................................222
Quadro 65 Quadro de doses e efeitos adversos dos antidepressivos de mais fcil acesso na rede bsica.....................................233
Quadro 66 Doses e efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade e de mais fcil
acesso na Rede Bsica.......................................................................................................................................................235
Quadro 67 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental....................................................................................................236
Quadro 68 Guia Prtico de Matriciamento
em
Sade
Mental............................................................................................236
Quadro 69 Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs..........................................................254
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria para o
atendimento da demanda espontnea........................................................................................................................23
Figura 2
Aparelho
Peak
Flow.........................................................................................................................................................70
Figura
11
Valores
normais
para
interpretao
do
PFE...................................................................................................................72
Figura 12 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram
atendimento devido queixa de dispneia....................................................................................................................74
Figura 13 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de
disria que procuram atendimento na AB....................................................................................................................80
Figura
14
Impetigo
bolhoso
e
no
bolhoso....................................................................................................................................81
Figura
15
Erisipela...........................................................................................................................................................................82
Figura
16
Herpes
simples
labial.......................................................................................................................................................83
Figura
17
Herpes
genital.................................................................................................................................................................83
Figura
18
Herpes
zoster
em
tronco.................................................................................................................................................84
Figura
19
Leses
de
escabiose
em
abdome....................................................................................................................................85
Figura
20
Exantema
maculopapular............................................................................................................................................87
Figura
21
Exantema
maculopapular
rseo..................................................................................................................................88
Figura
22
Leses
polimorfas
de
varicela.........................................................................................................................................88
Figura
23
Leses
polimorfas
de
varicela.........................................................................................................................................88
Figura
24
Face
esbofeteada
eritema
infeccioso......................................................................................................................89
Figura
25
Exantema
difuso,
papular...............................................................................................................................................90
Figura
26
Lngua
em
framboesa.....................................................................................................................................................90
Figura 27 Linhas demarcadas nas dobras flexoras (Sinal de Pastia) e eritema papular difuso...................................................90
Figura 28 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
doena de pele aguda que procuram atendimento na AB..........................................................................................91
Figura 29 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor abdominal que procuram atendimento na AB..................................................................................102
Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB................................................110
Figura 31 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor de garganta que procuram at endimento na AB...............................................................................115
Figura 32 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dorlombar aguda que procuram atendimento na AB..............................................................................121
Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica.................................................125
Figura 34 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
quadro de dor torcica aguda que procuram atendimento na AB...........................................................................128
Figura 35 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes hipertensos...............134
Figura 36 Fluxograma de classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com histria de exposio substncia txica.....136
Figura 37 Algoritmo de atendimento ao usurio com contaminao por substncia txica....................................................142
Figura 38 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes queimados...............166
Figura 39 Fluxograma de atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos casos de sndrome gripal.................174
Figura 40 Resumo dos principais pontos do atendimento do paciente com sndrome gripal na ateno primria..................178
Figura 41 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com
sangramento genital.........................................................................................................................................................183
Figura 42 Algoritmo para guiar a histria inicial da pessoa com tontura.................................................................................185
Figura
43
Manobra
de
Dix-Hallpike..............................................................................................................................................187
Figura 44 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com queixa
de dor dentino pulpar...................................................................................................................................................192
Figura 45 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com
queixa de dor periapical...............................................................................................................................................194
Figura 46 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao/vulnerabilidade de risco do paciente com
queixa de dor periodontal............................................................................................................................................195
Figura 47 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento
devido
a
traumatismo
bucal...............................................................................................................198
Figura 48 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a sangramento bucal...................................................................................................................199
Figura 49 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema no aparelho estomatogntico algias e disfunes................................................201
Figura 50 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco /vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema na mucosa oral.......................................................................................................203
Figura 51 Algoritmo para o atendimento de pacientes que procuram atendimento devido a queixas relacionadas
mucosa oral: especificidades de tratamento...............................................................................................................204
Figura 52 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento
devido
a
problema
prottico/de
restaurao....................................................................................205
Figura 53 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura
atendimento devido a problema ps-operatrio alveolite......................................................................................206
Figura 54 Algoritmo de atendimento do paciente com urgncia odontolgica......................................................................207
Figura 55 Olho com identificao de estruturas observveis ectoscopia................................................................................208
Figura
56
Desenho
esquemtico
do
olho-corte
longitudinal......................................................................................................208
Figura
57
Tabela
de
Snellen
para
alfabetizados...........................................................................................................................208
Figura
58
Tabela
de
Snellen
para
no
alfabetizados...................................................................................................................208
Figura 59 Hippio visvel no 1/3 inferior da cmara anterior.....................................................................................................209
Figura 60 Hifema visvel no 1/3 inferior da cmara anterior........................................................................................................209
Figura 61
Glaucoma agudo: hiperemia conjuntival, injeo ciliar, midrase, edema corneano.................................... .............210
Figura 62 Episclerite hipermia localizada na conjuntiva bulbar temporal..............................................................................211
Figura 63 Pseudomembrana em conjuntiva tarsal, observvel aps everso da plpebra superior..........................................211
Figura
64
Edema
da
conjuntiva
bulbar
(quemose).......................................................................................................................212
Figura 65 Infiltrados corneanos subepiteliais observveis na biomicroscopia com lmpada defenda.....................................212
Figura
66
Hemorragia
subconjuntival...........................................................................................................................................212
Figura 67 Conjuntivite
por
C.
trachomatis...................................................................................................................................213
Figura 68 Conjuntivite
por
N.
gonorrhoeae.................................................................................................................................214
Figura 69 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com sofrimento
mental agudo................................................................................................................................................................217
Figura 70 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com transtornos
agudos relacionados ao uso de lcool.........................................................................................................................224
Figura 71 Algoritmo de suporte bsico de vida simplificado......................................................................................................247
Figura 72 Escorregar os dedos no sentido da seta. Palpao do pulso carotdeo.....................................................................248
Figura 73 Posicionar o calcanhar da mo dois dedos acima do apndice xifoide.................................................................248
Figura
74
Comprimir
5cm
do
trax...............................................................................................................................................248
Figura 75 Um socorrista: alternar 30 massagens com duas ventilaes.....................................................................................249
Figura
76
Ombros
sobre
o
esterno:
cotovelos
esticados.............................................................................................................249
Figura
77
Queda
da
lngua
provocando
obstruo.....................................................................................................................249
Figura 78 Inclinao
da
cabea
elevao
do
queixo.................................................................................................................250
Figura 79 Manobra
de
trao
da
mandbula...............................................................................................................................250
Figura 80 Ambu com mscara, bolsa reservatrio de O2 e cilindro de O2.................................................................................251
Figura 81 Posicionamento
da
cnula
de
Guedel..........................................................................................................................251
Figura 82 Posio
das
ps..............................................................................................................................................................252
Figura
83
Fibrilao
ventricular
(FV).............................................................................................................................................252
Figura 84 Taquicardia
ventricular
(TV).........................................................................................................................................252
Figura 85 Atendimento
realizado
por
um
socorrista..................................................................................................................252
Figura 86 Atendimento
realizado
por
dois
socorristas...............................................................................................................253
Figura 87 Fluxograma
para
a
transcrio
de
receita
de
psicotrpicos.......................................................................................388
Figura 88 Fluxograma para a transcrio de receita de servios privados.................................................................................389
Figura 89 Fluxograma para a transcrio de exames de servios privados ou outros pontos de ateno da rede pblica........390
LISTA DE TABELAS
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
1
2
3
4
Fase
de
manuteno
e
reposio.................................................................................................................................59
Parmetros de avaliao do pico de fluxo expiratrio...............................................................................................71
Regra
dos
nove.............................................................................................................................................................158
Tabela
de
Lund
e
Browder............................................................................................................................................159
Sumrio
APRESENTAO............................................................................................................................................................................ 13
1 INTRODUO................................................................................................................................................................................15
1.1 AVALIAO DE RISCO E VULNERABILIDADES .............................................................................................................................16
1.2 TRABALHO EM EQUIPE...................................................................................................................................................................19
1.3 O PAPEL DA PRIMEIRA ESCUTA DO USURIO NO PROCESSO DE CLASSIFICAO DE RISCO...................................................20
1.4
SUGESTO
DE
FLUXOS
DOS
USURIOS
NA
UBS.........................................................................................................................21
ABDOMINAL.........................................................................................................................................................................92
DOR
2.10
DOR
OUVIDO.......................................................................................................................................................................102
DE
TORCICA.........................................................................................................................................................................121
DOR
2.17
ATENO
ANEXOS
ANEXO
ROTINA
DE
EXAME
NEUROLGICO..............................................................................................................................277
APRESENTAO
13
INTRODUO
15
Torna-se necessrio, portanto, refletir sobre o acesso da populao aos servios de sade de
ateno bsica e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada do usurio no
sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da demanda espontnea,
localizao do estabelecimento, horrios e dias de atendimento, infraestrutura adequada para o
atendimento, entre outros. Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em
restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento
por ordem de chegada sem avaliao de risco e vulnerabilidades e o no acolhimento das urgncias
nas unidades de sade.
16
Mas no basta olhar o risco em termos biolgicos. essencial lembrar que h algumas condies
que aumentam a vulnerabilidade das pessoas, e que o acolhimento representa grande oportunidade
de inclu-las, de inseri-las em planos de cuidado pois um momento em que o usurio est buscando
ajuda e, em geral, est mais aberto e com a inteno de criar algum dilogo com a equipe de sade.
Por exemplo, uma criana desnutrida que no levada s consultas de puericultura h oito meses,
um homem de 50 anos que vai a um servio de sade pela primeira vez depois de muitos anos, uma
mulher em idade frtil (sem realizar Papanicolau h quatro anos) que trabalha como diarista (sem
carteira assinada) e cuida sozinha de trs filhos menores de idade; se eles procuram a unidade com
um problema clinicamente simples e de baixo risco, esse momento oportuno tambm para ofertar
ou programar outras possibilidades de cuidado.
Em alguns casos, a competncia tcnica, o bom senso e a sensibilidade so suficientes para avaliar
os casos atendidos, considerando o risco e a vulnerabilidade. No entanto pode haver dificuldades na
estratificao, seja de cunho tcnico, seja em termos da aceitao/suporte pelos colegas de trabalho.
Por isso, importante que a(s) equipe(s) discuta(m), que haja troca de conhecimentos, que sejam
pactuados critrios e sinais que sirvam de subsdios para a classificao do risco, bem como para o
entendimento e o acolhimento das situaes de vulnerabilidade (que, muitas vezes, requer exceo
ao que est padronizado).
Tem sido cada vez mais comum, principalmente nos servios de urgncia-emergncia, a adoo
de protocolos de estratificao de risco. A utilizao de tais protocolos, e de suas respectivas escalas,
tem impacto importante na qualidade do acesso destes servios.
De forma geral, esses protocolos tentam fornecer no um diagnstico, mas uma prioridade, o
que, consequentemente, permite que haja impacto na histria natural de doenas agudas graves
e potencialmente fatais, que, se no atendidas como prioridade, podem levar morte, como, por
exemplo, a crise anafiltica.
Estes protocolos podem ser uma referncia, mas necessariamente precisam ser ressignificados e
ajustados quando se trata da Ateno Bsica. A natureza da Ateno Bsica na qual os princpios
de vinculao, longitudinalidade, responsabilizao, clnica ampliada e gesto do cuidado so
fundamentais exige, de forma bastante evidente, a combinao do olhar sobre riscos e sobre
vulnerabilidades. Destacamos algumas questes concretas que diferenciam a Ateno Bsica dos
outros pontos em relao ao uso de protocolos de estratificao de risco:
A presena de condies geradoras de grande vulnerabilidade (riscos sociais ou subjetivos) pode
requerer intervenes no mesmo dia, agendamento para data prxima ou construo de projeto
teraputico singular em curto prazo, mesmo com risco biolgico baixo.
Pode haver necessidade de mais de um tipo de interveno (oferta de cuidado) no mesmo dia
ou de programar outra(s) interveno(es). Por exemplo, uma criana com febre de 38,5 graus e
dispneia leve e com dificuldade de acompanhar a escola, pode receber os primeiros cuidados pelo
enfermeiro antes de ser avaliada pelo mdico (combinando previamente) e ainda ter sua continuidade
de cuidado garantida para verificao da dificuldade escolar em momento posterior.
Ainda, h situaes no previstas, como um dia em que a quantidade de atendimentos est
abaixo do esperado e os profissionais podem preferir atender pessoas que, em outros momentos
de maior demanda, seriam agendadas para atendimento posterior. Isso otimiza a agenda, responde
mais rapidamente s necessidades e pode aumentar a vinculao.
17
Como j dissemos, em qualquer situao, a vulnerabilidade deve ser considerada, com o cuidado
de perceber o momento de intervir nessa necessidade (se houver alto risco de vida, a prioridade a
preservao da vida).
Escutar a avaliao que os usurios fazem da sua situao uma atitude de respeito e de apoio
construo de mais autonomia. Em outras palavras, a avaliao de risco e vulnerabilidade deve ser
preferencialmente, um processo dialgico, no unilateral. Isso contribui para o autocuidado, assim
como para a solidariedade entre os usurios.
O adoecer tem diferentes significados para cada usurio. A manifestao do sofrimento tambm
varia de usurio para usurio, pois apresentam diferentes capacidades de lidar com os problemas
(fsicos, mentais, sociais). Acolher o incio de um projeto teraputico, mas tambm o incio (ou
continuidade) de uma relao de vnculo. preciso manter os sentidos atentos, olhar tambm os sinais
no verbais, para captar, o que se apresenta para alm da demanda referida. Um usurio agitado
que agora se mostra aptico desproporcionalmente ao sintoma que se refere, ou uma pessoa com
cefaleia frequente que esconde um caso de violncia domiciliar so exemplos do que um olhar atento
e acolhedor pode captar.
Enfim, ao atentar para a vulnerabilidade, importante tambm considerar se um momento
oportuno de interveno (p. ex., percepo de situaes de violncia ou negligncia, baixa adeso
etc.), se um problema de magnitude no territrio etc.
Vale destacar a importncia de um bom registro das informaes de atendimento, e a utilizao
dessas informaes para perceber mudanas de padres/frequncia do usurio na demanda
espontnea, seja em mbito individual ou coletivo. fundamental o registro adequado em pronturio
e ateno na notificao das doenas previstas na legislao.
Alm da notificao compulsria das doenas, o acolhimento s demandas espontneas uma
excelente oportunidade para integrar a ateno individual ateno coletiva, em especial nas atividades
de vigilncia em sade. A demanda livre potencialmente sensvel para a captao de agravos e
de necessidades. O rastreamento de sintomticos respiratrios (suspeita de tuberculose pulmonar)
e a busca de seus comunicantes, a abordagem sindrmica de portadores de DSTs, acompanhada do
aconselhamento sobre o sexo seguro, o reconhecimento de situaes suspeitas ou confirmadas de
violncia, o atendimento dos casos suspeitos de dengue, que desencadeia a busca ativa de criadouros
do mosquito transmissor e de outros casos suspeitos, so exemplos das possibilidades da integrao
entre aes de educao, cuidado e monitoramento do territrio na Ateno Bsica. Todos os espaos
da UBS que recebem a demanda espontnea podem contribuir com a vigilncia em nvel local. Dessa
forma, os cuidados dispensados na sala de curativo podem revelar situaes de risco presentes no
territrio, como, por exemplo, na notificao de acidentes de trabalho, que possibilitam, alm da
orientao de direitos trabalhistas, inserir a questo da sade dos trabalhadores no planejamento
das aes da UBS.
Considerando todos os aspectos e peculiaridades da Ateno Bsica apresentados acima,
sugerimos, em seguida, uma classificao geral e sinttica dos casos de demanda espontnea, onde se
correlaciona a avaliao de risco e vulnerabilidades aos modos de interveno necessrios.
Em relao definio de intervenes segundo a estratificao da necessidade do usurio
(mediante avaliao de risco e vulnerabilidades), sugere-se classific-las em No Agudo (intervenes
programadas) e Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia).
18
A exemplo do que feito nos protocolos de classificao de risco utilizados nos servios de urgncia,
as situaes no aguda e os trs tipos de atendimento de situaes agudas ou crnicas agudizadas,
para fins de visualizao e comunicao, foram representados por cores como apresentado abaixo.
As classificaes devem ser encaradas de maneira dinmica, j que pode haver mudana no grau
de risco de um usurio. Espera-se que essa sugesto auxilie as equipes a formatarem seu processo de
ateno demanda espontnea.
Situao no aguda
Condutas possveis:
Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presena do mdico. Ex.: Parada cardiorrespiratoria, dificuldade respiratria grave, convulso, rebaixamento do nvel de conscincia, dor severa.
Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem at a nova avaliao do profissional mais indicado para o
caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante
com dor abdominal, usurios com suspeita de doenas transmissveis, pessoas com ansiedade significativa, infeces orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violncia.
Atendimento
19
Os profissionais da Equipe de Sade Bucal (ESB) devem ser envolvidos no processo de primeira
escuta no somente no que diz respeito ao ncleo da odontologia. Os demais profissionais da Ateno
Bsica, quando no espao de escuta, devem estar atentos tambm s necessidades de sade bucal do
usurio e ter cincia tanto da classificao de risco das urgncias odontolgicas, quanto do fluxo
de encaminhamento desse usurio para a equipe de retaguarda para necessidades odontolgicas.
A partir da, a ESB faz a escuta mais especfica do usurio, discute seu plano teraputico, faz os
20
As equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) devero dar apoio matricial s equipes
de ateno bsica a que esto vinculadas, tanto na educao permanente de abordagem e no manejo
dos casos, na consolidao de um processo de trabalho que acolha as demandas espontneas, no
cuidado das pessoas, como auxiliando na constituio da rede de ateno sade relacionada quela
unidade, apoiando a articulao com os servios de referncia, por exemplo, o Centro de Ateno
Psicossocial (Caps).
Outras estratgias de apoio e educao permanente so fundamentais no aperfeioamento do
acolhimento de uma UBS. Transformar as situaes do cotidiano como fonte de demandas pedaggicas
para as equipes ajuda a aumentar a resolutividade e bastante mobilizador. Dentro da prpria rede
possvel encontrar pessoas dispostas a dividir seus conhecimentos, sejam para a abordagem clnica
dos casos ou nos fluxos da rede.
21
importante lembrar, ainda, que alguns fatores podem exigir ajustes no fluxograma. Por exemplo,
o nmero de equipes de ateno bsica da unidade que, quando pequeno (uma ou duas equipes),
provavelmente far com que algum membro da prpria equipe de referncia do usurio realize a
escuta e, possivelmente, algumas intervenes, abreviando o fluxo do usurio na unidade. O mesmo
pode ocorrer em UBS com maior nmero de equipes que se organizam por meio da modelagem
acolhimento por equipe. A estrutura fsica da UBS tambm pode interferir no fluxo.
Outro aspecto importante que merece ser destacado que, em algumas situaes, a prpria pessoa
que realiza a escuta pode ser a responsvel por realizar intervenes (em maior ou menor grau). Por
exemplo, se uma usuria se refere a atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) h mais de
trs semanas e se a escuta e avaliao est sendo realizada por um enfermeiro, por exemplo, j se
pode avaliar a possibilidade de solicitao de teste de gravidez e exame de escarro, respectivamente,
considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo Ministrio da Sade.
Em todos esses casos, fica evidente a preocupao de no burocratizar o acolhimento e o fluxo
do usurio na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe.
Lembrando que, na Ateno Bsica, os usurios geralmente so conhecidos ou esto prximos (por
morarem perto ou serem adscritos UBS) e que o efetivo trabalho em equipe produz relaes
solidrias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto
da equipe), gerando, assim, mais segurana e proteo para os usurios.
No que se refere definio de intervenes, segundo a estratificao da necessidade do usurio
(mediante avaliao de risco e vulnerabilidade), em No Agudo (intervenes programadas) e
Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia), o que se pretende que a necessidade do
usurio seja estruturante do tipo e do tempo das intervenes, materializando, aqui, o princpio
da equidade.
Em sntese, este fluxograma deve ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possvel,
uma estratgia de visualizao e de organizao do trabalho coletivo na UBS, devendo, sempre que
necessrio, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada
lugar, de modo a facilitar o acesso, a escuta qualificada e o atendimento s necessidades de sade
com equidade, assumindo a perspectiva usurio-centrada como um posicionamento tico-poltico que
tem implicaes organizativas e no processo de trabalho das equipes.
22
Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria
para o atendimento da demanda espontnea
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
23
2.1 ANAFILAXIA
Este item tem o objetivo de abordar o diagnstico e o tratamento das
reaes anafilticas para as equipes de ateno primria. Saber manejar as
reaes anafilticas de extrema importncia, pois so emergncias tratveis
que, se no cuidadas, ameaam a vida.
Conceitos
Existem cinco tipos de reaes alrgicas. A anafilaxia a reao imediata ou
do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (Ig E). Alm das anafilaxias, existem
tambm as reaes anafilactoides, que no so mediadas pela IgE, porm
tambm desencadeiam reaes imunes, pela via dos mastcitos e basfilos.
Neste captulo vamos nos ater s anafilaxias e s reaes anafilactoides por
serem as mais graves e de instalao mais rpida, e que demandam maior
ateno de quem prestar o primeiro atendimento.
As reaes anafilticas so causadas na maioria das vezes por alimentos,
picadas de insetos ou contato com outros animais e por drogas (medicaes),
sendo estas as mais prevalentes.
Pessoas com antecedente anterior de reaes alrgicas so mais propensas
a novos episdios, assim como pacientes com asma. Abaixo exemplificamos
alguns fatores desencadeantes de reaes anafilticas.
25
Quadro clnico
As reaes anafilticas possuem manifestaes clnicas mistas, incluindo uma srie de sinais e
sintomas, entre eles:
Esses sintomas variam de leves a graves, podem evoluir rapidamente para quadros muito graves
e, se no tratados velozmente, podem evoluir para a morte. Assim o tratamento deve ser iniciado
imediatamente, no havendo necessidade de aguardar a confirmao diagnstica para seu incio.
Geralmente os sintomas iniciam logo aps o contato com a substncia, levando alguns segundos a
minutos. Quando a anafilaxia desencadeada por substncias orais ou o incio da reao demora mais
de 30 minutos, as reaes anafilticas podem ser mais demoradas ou recidivadas. Quando a histria
de contato com as substncias for clara, o diagnstico obvio, porm quando isso no acontece o
diagnstico diferencial deve ser feito.
A anamnese deve ser sucinta e direcionada, passando por um exame clnico focado em busca de
sinais claros de reao anafiltica (urticria, angioedema, picada de inseto). Assim que a hiptese
diagnstica for feita, o tratamento deve ser imediato.
Diagnsticos diferenciais
Devemos incluir nesses diagnsticos: hipotenso (ex.: choque, reao vasovagal), sncope, infarto
agudo do miocrdio, obstruo de via area por corpo estranho, espasmo larngeo, intoxicao
aguda, pnico, entre outros.
Tratamento
A reao anafiltica sempre uma condio de absoluta emergncia, o Servio Mvel de Urgncia
deve ser acionado imediatamente. O objetivo do tratamento a manuteno da oxigenao e a
perfuso de rgos vitais. A adrenalina a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada.
A epinefrina administrada em soluo aquosa a 1:1.000, dose para adultos de 0,3ml-0,5ml por
via intramuscular ou subcutnea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a trs vezes.
Para crianas, a dose 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ao mais rpida que a subcutnea.
O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg e, se a hipotenso estiver presente,
deve-se fazer a infuso rpida de soluo fisiolgica. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol,
2mg-4mg VO de 6h/6h), bromidato de fenoterol (at 1 gota para cada 3 quilos em crianas, mximo
de 8 gotas, adultos 8 a 10 gotas) ou terbutalina (0,5mg-1mg/inalao de 6h/6h , 2,5mg-5 mgVO de
6h/6h), se ocorrer broncoespasmo.
O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamnicos til apenas para evitar uma evoluo
arrastada e no til para a fase aguda. Ateno especial deve ser dada a pacientes que usam
betabloqueadores, pois so mais suscetveis s reaes anafilticas e a epinefrina pode ter efeito
limitado nesse paciente.
26
Angioedema e urticria
Muitas vezes as reaes alrgicas afetam apenas um sistema, com apresentao clnica relacionada
apenas a alteraes dermatolgicas, por exemplo, a urticria e o angioedema. Na urticria ocorre o
comprometimento somente da epiderme e da mucosa; j no angioedema, o comprometimento mais
profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crnicos (> que seis semanas).
O diagnstico clnico, no havendo necessidade de solicitao de exames em um primeiro
momento, dependendo da histria clnica (durao dos sintomas, antecedente familiar, comorbidades,
picadas, uso de medicaes novas recentes/aumento de dose). Pode-se, na investigao posterior ao
episdio agudo, solicitar exames para o esclarecimento dos subtipos clnicos. A urticria/angioedema
geralmente autolimitada e o tratamento sintomtico suficiente. Porm, a orientao de
afastamento das causas da reao alrgica quando possvel deve sempre ser realizada.
As leses da urticria so polimrficas e podem ocorrer em qualquer lugar do corpo; o angioedema
pode ser caracterizado por uma regio edemaciada bem definida sem outros sintomas, como prurido,
e em geral atinge face, mos, genitais e mais raramente rgos abdominais. O diagnstico diferencial
das leses pode ser: corporis, ptirase, granuloma anular, hansen, lpus eritematoso subcutneo,
entre outros.
As medicaes comumente usadas so anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina),
corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos perodos de tempo (trs dias) e, nos casos mais
graves, epinefrina (edema de glote). Lembrar que as doses devem ser adequadas para a idade e peso dos
pacientes. O tratamento do edema de glote muitas vezes exige que o mdico esteja apto para realizar
a cricostomia.
Preveno e acompanhamento
Aps um primeiro episdio de anafilaxia, o paciente deve ser instrudo sobre as caractersticas desse
tipo de reao alrgica e, principalmente, receber orientaes sobre condutas, incluindo orientao,
se possvel, para a automedicao de epinefrina. Caso o paciente seja uma criana, sua famlia e a
escola tambm devem receber orientao e treinamento para aes caso ocorra novo episdio de
reao anafiltica. A prescrio de betabloqueadores para esses pacientes deve ser evitada.
essencial que o paciente saiba qual o agente gatilho da reao anafiltica para evitar a
recorrncia do contato e seja orientado a andar com um bracelete ou carto (na carteira ou na
bolsa), que explique o risco de uma reao anafiltica caso haja exposio acidental a esses alrgenos.
Caso no seja possvel a identificao do agente gatilho, pode-se encaminhar o paciente para
um alergista, que, alm de elucidar o agente causal, pode fazer a terapia de dessensibilizao do
paciente, se necessrio. Esta geralmente feita para reaes a picadas de insetos e a medicaes (ex.
antibiticos). Ainda no h mtodos para dessensibilizao a alimentos.
27
Droga
Epinefrina 1:1.000 (1mg/ml)
Dose criana
0,01mg/kg/dia IM
Dose adultos
0,3ml-0,5ml IM ou SC at 3 doses
a cada 15 minutos
25mg IM
10mg/dia
0,1mg a 2mg/dia VO
0,5mg/kg
(mximo de 60mg/dia) VO
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
28
2.2 CEFALEIA
A cefaleia um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da ateno primria.
Dentro do universo das cefaleias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes,
dois grandes grupos so encontrados: as cefaleias primrias e as secundrias. A causa mais comum
a do tipo primria, principalmente a cefaleia tensional, responsvel pela maioria dos casos, seguida
pelas cefaleias tipo migrnea (enxaqueca) e as causadas por infeces sistmicas agudas, tais como
a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia est associada a doenas intracranianas graves como
tumores ou infeces cerebrais.
Este captulo tem como objetivo principal abordar a conduta inicial a ser realizada nas Unidades
Bsicas de Sade frente a casos agudos de cefaleia mais comuns, evidenciando as principais causas e
formas de tratamento, possibilitando a identificao de casos que precisam ser encaminhados para
ateno secundria ou terciria.
Conceitos
Cefaleia tipo tensional
De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, a cefaleia tipo
tensional caracterizada como uma dor de qualidade no pulstil, em aperto ou presso, geralmente
bilateral, de intensidade leve a moderada e que no piora com atividade fsica rotineira. A dor pode
durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias. A presena de sintomas associados dor,
tais como fotofobia, nuseas e vmitos, rara. No associada a sintomas premonitrios ou aura.
Migrnea (enxaqueca)
De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, os principais tipos
de migrnea so a sem aura e a com aura. A primeira conhecida como a enxaqueca comum, em
que a dor costuma apresentar durao, caractersticas e fenmenos associados tpicos, porm no
acompanhada de sintomas ou sinais neurolgicos focais transitrios, como ocorre na migrnea com
aura.
A crise migranosa divide-se em quatro fases: fase premonitria, aura, cefaleia e fase de resoluo.
Essas fases no esto necessariamente presentes em todos os casos.
Os sintomas premonitrios ocorrem at 48 horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os sintomas
mais comuns so: alterao do humor, irritabilidade, hiperatividade, sonolncia, dificuldade de
concentrao, bocejar excessivo, hiperosmia, foto e fonofobia, diarreia ou constipao, sede, poliria,
reteno de fluidos, anorexia e apetncia por alimentos especficos.
Na migrnea com aura, esto presentes os sintomas neurolgicos focais que se instalam de forma
gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das
vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais comuns so os fenmenos visuais positivos (cintilaes,
linhas em zigue-zague) e ou negativos (estocomas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia.
A cefaleia geralmente de localizao unilateral, de intensidade moderada a forte, de carter
pulstil e que piora com as atividades fsicas rotineiras. Pode ter incio em qualquer momento do dia,
estendendo-se por horas a dias.
29
Diagnstico
Anamnese
Na maioria dos casos de cefaleia, a histria clnica o principal fator para a elaborao do
diagnstico correto, complementada pelo exame fsico. A seguir sero listados alguns elementos
fundamentais a serem abordados em casos agudos de cefaleia:
TIPO DE CRISE: as cefaleias primrias tais como a migrnea e a tensional costumam ser cronicamente
recorrentes, seguindo sempre um mesmo padro nos episdios de exarcebao.
Uma mudana nesse padro deve alertar a possibilidade de alguma patologia estrutural
intracraniana subjacente.
LOCALIZAO: a cefaleia tipo tensional habitualmente generalizada, descrita na maioria dos
casos como uma dor em aperto ou como uma faixa em torno da cabea. Na migrnea mais comum
a dor unilateral, como j descrito anteriormente.
INTENSIDADE DA DOR: importante na classificao do tipo de cefaleia e, por isso, para o
tratamento mais adequado. Para classificar a intensidade da dor, podem ser utilizadas diversas escalas
consagradas, tais como:
Escala de expresso facial: usada principalmente para crianas, pessoas com baixo nvel de
escolaridade ou com baixa capacidade cognitiva. Por meio de uma escala de expresses faciais, a
pessoa escolhe a que mais a representa naquele momento, confome figura abaixo:
Figura 3 Escala de expresso facial e sua representao numrica
Escala numrica: a mais utilizada, quando o mdico assistente pergunta ao paciente, numa
escala de 0 a 10, significando zero ausncia de dor e 10, dor incapacitante. Essa escala tambm pode
ser utilizada para o acompanhamento de pacientes com quadros lgicos crnicos.
MODIFICAO COM ATIVIDADES ROTINEIRAS: dor da migrnea costuma ser pulstil e piorar com
atividade fsica rotineira, enquanto a cefaleia tipo tensional no piora, na maioria dos casos.
HORRIO DE INCIO: as crises de migrnea podem ocorrer em qualquer hora do dia, mas ocorrem mais
no incio da manh ou pela madrugada, acordando o paciente. J a crise de cefaleia tensional tem
incio no perodo da tarde, durando at a noite, sem acordar o paciente.
FENMENOS ASSOCIADOS: podem estar presentes fatores associados ao desencadeamento da crise de
migrnea, tais como: estresse, insnia ou hipersonia, estmulos sensoriais, ingesto de alimentos gordurosos,
menstruao e esforo fsico. No caso da cefaleia tipo tensional, o estresse pode estar associado.
30
SINTOMAS ASSOCIADOS: nas crises de migrnea, muito comum encontrar nuseas, vmitos,
fotofobia e fonofobia. Caso ocorram vmitos em jato, sem nuseas, pode ser um caso de hipertenso
intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central,
temos nuseas, vmitos, fotofobia e irritabilidade.
FATORES DE MELHORA: na migrnea e nas cefaleias que tm como mecanismo fisiopatognico uma
dilatao das artrias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para
o segmento ceflico (escalda-ps, compresso digital da artria cartida externa ou da temporal
superficial, aposio de gelo no local da dor) melhoram a intensidade da dor.
FATORES DE PIORA: a dor da migrnea acentua-se com os esforos fsicos, o balanceio brusco da cabea,
o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguneo cerebral, o
que acontece tambm nas cefaleias que tm como causa um aumento da presso intracraniana.
INFLUNCIA HORMONAL: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrnea habitualmentese
iniciam na puberdade, s ocorrem ou so mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar
com o uso de anticoncepcionais orais e de reposio hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem
com a gravidez.
ANTECEDENTES PESSOAIS: na migrnea encontra-se histria pregressa de vmitos cclicos quando
criana, vertigem paroxstica benigna e enjoo de viagem. Crises convulsivas, principalmente se
ocorrendo durante esforo fsico ou cefaleias abruptas mal diagnosticadas, sugerem a presena de
uma malformao vascular intracraniana. A existncia de traumas cranianos, da coluna cervical ou
do pescoo a chave para o diagnstico das vrias formas clnicas das cefaleias ps-traumticas.
Antecedentes de infeco sinusal ou do ouvido podem levar suspeio de uma tromboflebite de
veias ou seios venosos enceflicos ou de abscesso cerebral. Por fim, os hbitos de vida, alimentares e
higinico-dietticos devem ser pesquisados, pois podem permitir o correto diagnstico.
ANTECEDENTES FAMILIARES: a histria familiar de cefaleia referida por cerca de 70% dos casos de
migrnea, percentual que chega a 100% quando se trata de migrnea hemiplgica familiar.
Exame fsico
O exame fsico no caso de cefaleias agudas importante para detectar ou excluir anormalidades
estruturais. As respostas fisiolgicas da dor podem apresentar-se no exame fsico e permitir direcionar
o diagnstico e avaliar a real intensidade da dor. Assim, deve-se avaliar: presso arterial, frequncia
cardaca e respiratria, dilatao da pupila, lacrimejamento, sudorese, alm do prprio exame
neurolgico, que de fundamental importncia para a deteco de patologias intracranianas.
Na ateno primria necessrio fazer o exame neurolgico, com a priorizao da realizao
de um exame de fundo de olho, pesquisa de rigidez de nuca e um exame da integridade dos pares
cranianos e dos sistemas motor e sensorial. Qualquer anormalidade encontrada deve ser referida
para avaliao da neurologia.
Diagnstico diferencial
Mesmo sendo as cefaleias tensional e migrnea as mais incidentes no atendimento da demanda
espontnea na APS, o mdico assistente deve estar atento a outros diagnsticos que se apresentam
com quadros cefaleicos agudos, alguns deles graves. Entre os quais podemos citar:
31
Possveis causas
Hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma ou malformao arteriovenosa (MAV) ou hematoma intracerebral.
Meningite, encefalite.
Adenoma de hipfise.
Cefaleia em salvas: apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral e em salvas (repete de duas
a seis vezes ao dia); intensidade lancinante; crises que duram em mdia 30 minutos; localizada
geralmente na regio periorbitria ou retro-orbitria ou temporal anterior; associada a
rubor, sudorese facial, lacrimejamento unilateral, congesto nasal, congesto ocular, rinorreia
unilateral. Geralmente acomete homens de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por uso de
lcool e nitratos e pode acordar o paciente.
Os profissionais que tiverem maior contato (menos de 1 metro) com o paciente tambm
devem usar mscara.
Ligar para servio de remoo (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Samu) para o
encaminhamento do paciente e para a vigilncia epidemiolgica do municpio.
32
*Contato ntimo: moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio,
comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprofilaxia
no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com
meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias durante
procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao.
Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia
Agente etiolgico
Dose
Adultos 600mg/dose
Neisseria meningitidi
Agente Etiolgicoe.
Haemophilus influenzae
Dose
Intervalo
Durao
12h/12h
dois dias
dois dias
dois dias
Intervalo
Durao
Adultos 600mg/dose
24h/24h
quatro dias
quatro dias
quatro dias
Obs.: criana com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo B no precisa
receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
Sinusite: as sinusopatias causam cefaleias com diversas caractersticas, dependendo do seio sinusoidal
acometido. A mais comum a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitria,
com sensao de presso ou latejante que piora com a movimentao da cabea. Esses casos devem ser
tratados na prpria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitria.
Tratamento das crises agudas de cefaleia
Recomendaes Gerais
1. O
tratamento da crise de cefaleia comea com medidas gerais, tais como: evitar, quando possvel,
fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenas concomitantes, particularmente hipertenso arterial e depresso do humor; aconselhar atividades fsicas
moderadas; regular o padro de sono.
33
Recomendaes Especficas
MIGRNEA SEM AURA
Tratamento da crise leve
Nas crises fracas, recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possvel,
conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compresso das artrias temporais podem
ser teis. Nas crises fracas, que no cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgsicos
comuns (cido acetilsaliclico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatrios no esteroidais (naproxeno
sdico, ibuprofeno, diclofenaco de sdio, cido tolfenmico e clonixinato de lisina).
Alm disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas
de nusea ou vmito esto associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos
medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente no apresenta nusea, para obterse efeito gastrocintico ou mesmo impedir a progresso da crise. A presena de intensa sedao
ou histria prvia de distonia, ou outras manifestaes extrapiramidais, deve contraindicar o uso
de metoclopramida. Associaes de frmacos, to frequentemente encontradas no comrcio, so
desaconselhadas em virtude da somatria de possveis efeitos colaterais e das doses inadequadas
habitualmente encontradas nessas formulaes.
A seguir, esto apresentadas as medicaes mais usadas por via oral (Quadro 3).
34
nusea e/ou vmito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinticos e antiemticos
sempre recomendado. O emprego de ergticos deve ser o mais precoce possvel, pois no tem
efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer
momento da crise.
Na recorrncia frequente da cefaleia aps uso de triptano, recomendada a associao com AntiInflamatrios No Esteroides (AINES) (por exemplo, cido tolfenmico ou naproxeno sdico). Ver Quadro 4.
1. Presena de fatores de risco para complicaes vasculares (hipertenso arterial, Diabetes Mellitus,
dislipidemia, doena vascular perifrica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em considerao no tratamento abortivo das crises de migrnea,
especialmente naquelas de migrnea com aura.
2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamnicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas
em algumas subformas da migrnea com aura, como na migrnea basilar, na migrnea hemiplgica
e na migrnea com aura prolongada. Sua utilizao deve ser feita de forma judiciosa na presena
dos fatores de risco supramencionados. No h consenso sobre o tratamento da aura migranosa.
Na literatura mdica, so relatados resultados efetivos com domperidona (20-40mg VO) na
fase premonitria. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz
no tratamento da aura migranosa, causando at mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase
lgica, que geralmente ocorre posteriormente ocorrncia da aura, similar ao tratamento da
migrnea sem aura.
Acompanhamento e profilaxia
Naqueles casos em que se identificar que a migrnea recorrente e leva a prejuzos na qualidade
de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas
agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas
como o propranolol (40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avaliao mdica.
CEFALEIA TENSIONAL
Tratamento da crise
Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum
exerccio fsico. As demais devem ser tratadas com analgsicos comuns ou anti-inflamatrios no
esteroidais. Acombinao de paracetamol com cafena (1.000mg + 130mg, respectivamente) e
ibuprofeno comcafena (400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a eficcia das medicaes.
35
Dose/Posologia
cido acetilsaliclico
Paracetamol
Naproxeno sdico
Ibuprofeno
Diclofenaco de sdio
Dipirona
Anormalidad
Droga
Outras opes
Dose/Posologia
cido acetilsaliclico*
Sumatriptano
Naratriptano
Zolmitriptano
Rizatriptano
Triptanos
Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200mg ou naproxeno sdico 550mg VO
36
Dose/Posologia
Dipirona*
Clonixinato de lisina*
Sumatriptano
Rizatriptano
Zolmitriptano
2,5mg a 5mg VO
Indometacina*
Clorpromazina
Droga
Dose/Posologia
Dexametasona*
Haloperidol
Triptanos
Dose/Posologia
Via
cido acetilsaliclico
VO
Clorpromazina
VO
Dexametasona
0,25mg/kg/dose
IV
Diazepam
0,2mg a 0,3mg/kg/dose
IV
Diclofenaco potssio
VO, IR
Diclofenaco sdico
VO, IR
Dipirona
Ibuprofeno
VO
Isometepteno (associao)
1 gota/kg/dose
VO
Mesilato de dihidroergotamina
VO
(continua...)
37
Dose/Posologia
Via
Metoclopramida
Naproxeno sdico
VO
Paracetamol
VO
Sumatriptano
3mg a 6mg/dose
SC
IN
Tartarato de ergotamina
VO
2,5mg/dose
VO
Encaminhamento
Critrios para encaminhar ao servio de urgncia e de emergncia
O paciente deve ser encaminhado a um servio de urgncia e de emergncia diante das seguintes
situaes ou suspeitas:
a. Hipertenso intracraniana: a cefaleia pode ser descrita como opresso ou pulstil, contnua e persistente.
b. Tumor: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; pode ser pulstil ou surda.
c. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de
Brudzinskipositivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite
infecciosa (vrus e bactrias).
d. Cefeleia de forte intensidade que no cessa com o uso de analgsicos administrados na
prpria UBS.
e. Cefaleia que apresente sinais de alerta (ver Quadro 1).
38
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
39
A crise epilptica
Uma crise epilptica um evento paroxstico causado por descargas anormais, excessivas e
hipersincrnicas de um agregado de neurnios do sistema nervoso central (SNC), podendo ter
vrias manifestaes, desde uma atividade convulsiva dramtica at fenmenos da experincia no
facilmente discernveis por um observador.
De 5%-10% da populao apresentar pelo menos uma crise epilptica, sendo as maiores as
incidncias verificadas no incio da infncia e na idade adulta avanada.
40
Convulses febris.
Distrbios genticos (sndromes metablicas,
degenerativas, de epilepsia primria).
Infeco do SNC.
Distrbios do desenvolvimento.
Traumatismo.
Idiopticas.
Traumatismo.
Distrbios genticos.
Infeco do SNC.
Tumor cerebral.
Uso de drogas.
Idiopticas.
Traumatismo.
Abstinncia do lcool.
Uso de drogas.
Tumor cerebral.
Idiopticas.
Doena cerebrovascular.
Tumor cerebral.
Abstinncia do lcool.
Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica, anormalidades eletrolticas, hipoglicemia).
Doena de Alzheimer e outras neurodegenerativas.
Idiopticas.
41
ANESTSICOS E ANALGSICOS
Meperidina
Tramadol
Anestsicos locais
IMUNOMODULADORES
Ciclosporina
OKT3 (anticorpos monoclonais contra Tcell)
Tacrolimus
Interferons
PSICOTRPICOS
Antidepressivos
Antipsicticos
Ltio
FLUMAZENIL
Diagnstico
O diagnstico de pacientes com crises epilpticas pode ser um grande desafio, mesmo para clnicos
muito experientes. Algumas particularidades podem tornar o diagnstico especialmente difcil:
a. Raramente possvel surpreender ou reproduzir os sinais/sintomas em consulta, sendo a avaliao
clnica feita no perodo intercrtico.
b. A anamnese e o exame fsico geral e neurolgico so frequentemente a base do diagnstico,
mas fornecem informaes pouco especficas.
c. A ocorrncia frequente de alterao de conscincia limita a descrio dos sintomas pelo paciente.
d. Os exames complementares para avaliao intercrtica so de baixa sensibilidade, especificidade e
geralmente no esto disponveis para as equipes da ateno primria.
e. O registro de um evento habitualmente limitado pela baixa frequncia do fenmeno e o custo
das avaliaes.
muito grande o nmero de doenas que podem imitar a epilepsia, tornando impossvel a discusso
de todas elas. O objetivo aqui ser apresentar e discutir apenas os principais diagnsticos diferenciais.
42
43
(continuao)
Antecedentes:
Ocorrncia isolada das manifestaes do prdomo.
Doenas conhecidas e uso de medicaes.
Histria familiar de desmaios, doenas neurolgicas e cardiovasculares.
Doenas metablicas.
Uso de lcool e drogas.
Depresso e ansiedade.
Fonte: (LOWENSTEIN, 2006).
Tratamento
Considera-se tradicionalmente que as drogas antiepilpticas tm efeito exclusivamente
sintomtico, no interferindo com a evoluo natural da doena. Sendo assim, o objetivo geral do
tratamento medicamentoso da epilepsia deve ser o controle completo das crises, mantendo os efeitos
colaterais em um nvel tolervel.
Nos ltimos anos, houve aumento significativo no nmero de drogas antiepilpticas (DAE)
disponveis. O Quadro 11 lista as DAE convencionais e as novas disponveis no Brasil, assim como
as doses mdias de tratamento. Isso tem possibilitado melhor individualizao do tratamento,
principalmente se considerada a melhor tolerabilidade e segurana das novas drogas. No houve,
no entanto, aumento de eficcia, que se mantm em aproximadamente 65% dos pacientes obtendo
remisso completa das crises. No Quadro 12, podem-se observar as principais indicaes de cada uma
dessas medicaes.
Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE)
Drogas
convencionais
Apresentao
da droga
50-150
50mg 100mg/cp
FENITONA
250-400
100mg/cp ou 250/5ml
inj
CARBAMAZEPINA
600-1.800
200mg 400mg/cp
250mg/cp
10mg 20mg/cp
FENOBARBITAL
VALPROATO
CLOBAZAN
44
Dose mdia
diria (mg)
500-2.500
20-60
(continua...)
Drogas
convencionais
CLONAZEPAN
Dose mdia
diria (mg)
2-6
ACETAZOLAMIDA
250-1.500
Drogas novas
Dose mdia
diria (mg)
LAMOTRIGINA
100-400
GABAPENTINA
TOPIRAMATO
900-3.000
100-300
Drogas
convencionais
OXICARBAZEPINA
Dose mdia
diria (mg)
1.200-2.400
Apresentao
da droga
0,5mg e 2mg
Sonolncia excessiva diurna, piora da coordenao motora fina, piora da memria (amnsia antergrada), tontura, zumbidos, aumento do risco de quedas, reao paradoxal,
indiferena afetiva a eventos da vida, em idosos: maior risco de interao medicamentosa,
piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas, risco de dependncia.
250mg
300mg e 400mg
Apresentao
da droga
300mg e 600mg
Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008,
adaptado).
PARCIAL SIMPLES
PARCIAL COMPLEXA
Drogas de
Primeia Escolha
CARBAMAZEPINA
FENITONA
Drogas de
Segunda Escolha
LAMOTRIGINA
OXICARBAZEPINA
TOPIRAMATO
VALPROATO
FENOBARBITAL
GABAPENTINA
45
(continua...)
Tipo de Crise
Drogas de
Primeia Escolha
Drogas de
Segunda Escolha
FENITONA
FENOBARBITAL
TOPIRAMATO
CARBAMAZEPINA
OXICARBAZEPINA
GENERALIZADA
TONICOCLNICA
VALPROATO
LAMOTRIGINA
GENERALIZADA DE AUSNCIA
VALPROATO
ETHOSUXIMIDE
LAMOTRIGINA
CLONAZEPAN
TOPIRAMATO
VALPROATO
CLONAZEPAN
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
FENOBARBITAL
VALPROATO
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
CLONAZEPAN
GENERALIZADA MIOCLNICA
GENERALIZADA TNICA/ATNICA
Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008,
adaptado).
ATENO: dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS
(ver Rename ou Remume), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento.
No existe um esquema nico de uso de DAE universalmente aceito. Alguns princpios gerais devem, entretanto, orientar o tratamento:
a. Antes de tudo, deve-se ter a confirmao do diagnstico. O que na prtica pode ser difcil, j
que o paciente se apresenta em consulta no perodo intercrtico, ficando o diagnstico por vezes baseado exclusivamente na descrio clnica do prprio paciente/acompanhante.
b. Habitualmente no se inicia a medicao aps uma primeira crise, j que 27%-84% desses pacientes nunca tero uma segunda crise; no entanto, na dependncia dos resultados do EEG e
dos exames de neuroimagem, assim como de aspectos sociais individuais, pode-se decidir pelo
incio da teraputica aps uma crise nica.
c. Discutir cuidadosamente com o paciente todos os aspectos diagnsticos, elaborando um plano
de curto, de mdio e de longo prazo, fundamental para se obter boa adeso ao tratamento.
d. Iniciar o tratamento preferencialmente com as drogas convencionais.
e. A droga deve ser individualizada para o(s) tipo(s) de crises do paciente (Quadro 12).
f. Individualizar o tratamento. Por exemplo: evitar fenitona em mulheres jovens por causa dos
efeitos cosmticos; evitar cido valproico em indivduos obesos etc.
g. Iniciar com doses baixas e aumentar lentamente a dosagem at se alcanar a dose mnima eficaz.
h. Caso no haja controle das crises, aumentar a dosagem at a dose mxima tolerada (ocorrncia
de efeitos colaterais intolerveis) antes de se tentar a troca da medicao.
i. Dar sempre preferncia monoterapia.
j. A combinao de drogas antiepilpticas difcil, devido complexidade da sua farmacocintica
46
e farmacodinmica cuidado.
k. Cuidado com a retirada abrupta de medicaes.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
47
Farmacoterapia especfica, iniciar diazepan EV (0,1mg a 0,2mg/kg), dose mxima de 20mg (duas
ampolas de 2ml com 5mg/ml).
Se a crise no remitir iniciar fenitona EV 20mg/kg, no mximo 50mg/min (ampola de 5ml com 50mg/
ml), controlando-se a PA e o ECG (quando houver disponvel na APS) durante a administrao (diluir
em soluo salina).
Se necessrio, fazer um ataque adicional de 5mg/kg e, se novamente necessrio, mais 5mg/kg.
Dose mxima de 30mg/kg. No iniciar dose de manuteno antes de decorridas 18 a 24 horas aps
aplicao da dose de ataque.
25 a 60 minutos
Chamar Servio Mvel de Urgncia se a crise epilptica persistir e considerar a intubao (se houver
disponibilidade de material) antes de fenobarbital EV 20mg/kg, mximo de 100mg/min (ampola de
1ml com 200mg/ml).
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004, adaptado).
48
3. Quando um sbito e curto perodo de atividades epilpticas ocorrer: pacientes sem epilepsia
que apresentarem mais de uma crise generaliza em um nico dia devem ser hospitalizados,
bem como aqueles pacientes epilpticos que apresentarem perodo sbito e curto de crises.
Interrogue, nesses ltimos casos, se h baixo nvel de drogas antiepilpticas.
Encaminhar o paciente ao neurologista:
1. Se os efeitos colaterais das drogas antiepilpticas persistirem.
2. Se as crises epilpticas persistirem apesar do uso correto da medicao.
3. Antes da introduo de uma segunda droga antiepilptica ao tratamento, caso o mdico da
APS no tenha experincia no manejo dessas drogas. De qualquer forma, o mdico da APS
deve sempre estar atento ao fluxo de referncia e contrarreferncia desses pacientes, para que
no haja problemas no acompanhamento deles. Assim, nos lugares que existam dificuldades
de agendamento com o mdico especialista, o mdico assistente dever procurar ter maior
destreza em manejar drogas antiepilticas e assim no retardar a introduo de um novo medicamento, quando necessrio.
Uma pessoa pode ter crises epilpticas com sintomas inesperados e pouco usuais ao invz de
crises tonicoclnicas generalizadas. Referir tambm a um neurologista quando o diagnstico est em
questo ou se a patologia cerebral aguda suspeita.
49
O acesso s informaes possvel por intermdio de diversos meios: livros, TV ou internet, mas na
vivncia de um episdio crtico que a reflexo conjunta com a equipe de sade, sobre as causas e como
prevenir-se, construir as bases de uma aprendizagem significativa que conduzir to almejada autonomia.
preciso ter em mente tambm que, muitas vezes, o atendimento ao caso de urgncia a
oportunidade de estabelecer um vnculo com o usurio e sua famlia. Ao buscar a unidade, o usurio
precisa se sentir bem acolhido, mesmo que seu caso seja classificado como no urgente, visando ao
seu retorno e incluso em um projeto teraputico que venha a impedir novas complicaes.
O manejo do diabetes deve ser feito dentro de uma rede de ateno sade, sendo que a equipe
de Ateno Primria Sade (APS) deve ter conhecimento dos fluxos para o encaminhamento para
os outros nveis de ateno quando necessrio. Reconhecer os sinais de gravidade, acolher o paciente
de forma qualificada e resolutiva, dando o suporte tcnico e emocional, acessando outros servios da
rede de acordo com a gravidade do caso, o que se espera das equipes de APS.
Hipoglicemia
Do ponto de vista bioqumico, o termo refere-se glicose plasmtica < 60mg/dl. Os sintomas clnicos,
entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmtica < 50mg/dl, podendo esse limiar ser mais
alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo (< 40-30mg/dl), para
aqueles que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas. No h estudos
conclusivos sobre quais valores de glicemia ou frequncia de casos esto relacionados a sequelas, porm
estes casos parecem estar relacionados com casos graves, com convulses, alta frequncia e incio
precoce. Entre os fatores de risco para a hipoglicemia esto o uso de altas doses de insulina, histria
prvia, nveis menores de hemoglobina glicada, maior durao da doena e sexo masculino.
Todos os pacientes devem aprender a reconhecer os sintomas e os sinais de hipoglicemia. Ensinlas, portanto, mandatrio para que assim diminua a sua vulnerabilidade aos quadros graves
(alterao de conscincia ou do comportamento, convulses). Alm disso, todo paciente diabtico,
principalmente crianas e especialmente as com histrico de hipoglicemia, devem dispor de uma
fonte de carboidrato de absoro rpida para consumo imediato.
noite possvel ocorrer casos graves, uma vez que a glicemia diminui s 3h-4h da manh,
quando o paciente est dormindo e no percebe os sintomas. As crianas que dormem cedo (19h)
e, erroneamente, no so acordadas para a ltima refeio, so as mais sujeitas hipoglicemia
noturna, a depender do esquema insulnico que usa. A suspeita deve ser levantada em casos de sono
perturbado, sudorese noturna, cefaleias matinais, dificuldades de despertar ou convulses.
fundamental informar aos pais sobre a ao dos efeitos dos hormnios contrarreguladores, que
diminui a probabilidade de morte noturna por hipoglicemia, e sobre a necessidade de realizar o teste
de glicemia capilar na criana naquele horrio.
As alteraes hormonais da puberdade e a necessidade de autoafirmao tpica da pr-adolescncia
e da adolescncia podem prejudicar a estabilidade do controle metablico, anteriormente obtido
pela proteo dos responsveis. As dificuldades de assumir a doena e de se cuidar colocam em
risco os usurios, principalmente quando no contam para os colegas sobre o diabetes. Nesse caso, a
parceria com a famlia e a escola fundamental.
Muitos idosos moram sozinhos e aqueles mais frgeis so especialmente vulnerveis hipoglicemia
50
pelo uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, o que aumenta o risco de quedas e fraturas sseas. Uma
Conduta
Hipoglicemia leve: fome, tremor, nervosismo, Tabletes de glicose (15g), 150ml de suco de laranansiedade, palidez, sudorese, taquicadia, dficit ja ou refrigerante comum, uma colher de sopa de
acar ou mel.
cognitivo leve.
Reavaliar o manejo.
Hipoglicemia moderada grave: cefaleia, dor Tabletes de glicose ou acar (30g).
abdominal, viso turva, agressividade, confuso, Glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8
anos e 1mg para os demais).
tonturas, dificuldade pra falar.
Chamar o servio de atendimento mvel de urgncia.
Marcar o retorno aps alta e reavaliar o manejo.
Hiperglicemia
A hiperglicemia grave , em geral, causada por deficincia absoluta de insulina, como nos casos
de abertura do quadro ou de suspenso do tratamento insulnico nos casos de diabetes tipo 1 ou por
deficincia relativa dela, como nos casos precipitados por infeco ou outros problemas de sade
(infarto do miocrdio IAM, e acidente vascular enceflico AVE).
51
52
Vmitos, fraqueza muscular, dor abdominal, sinais de desidratao (boca seca e olhos encovados), respirao difcil (taquipneia ou respirao de Kussmaul, consequentes acidose),
hipotenso, hlito cetnico e alterao do estado mental.
Observao importante:
Enquanto a remoo providenciada, a hidratao venosa com SF 0,9% (1.000ml na 1 hora e
500ml/hora at atingir uma boa diurese) deve ser iniciada. O mdico assistente dever estar atento
para as condies cardiovasculares do paciente e contabilizar o total da soluo fisiolgica infundida
at o momento da chegada do servio de remoo para que essa informao conste no formulrio
de referncia.
Para crianas, o clculo de hidratao 10ml-20ml/kg na primeira hora, que dever ser mantido
at que a glicemia atinja em torno de 250mg/dl.
53
54
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
55
Diagnstico
Diarreia
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica coletando dados importantes na anamnese, como: incio do quadro,
nmero de evacuaes, presena de muco ou sangue nas fezes, febre, nuseas e vmitos; perguntar se
parentes ou conhecidos esto com os mesmos sintomas, presena de doenas crnicas etc.
Essa primeira abordagem permite definirmos o quadro sindrmico. Classicamente, a diarreia
dividida em aguda, prolongada e crnica, como mostra a Quadro 14. Essa classificao ajuda a
direcionar nossa investigao diagnstica e teraputica.
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas
Aquosa: secreo ativa de gua e eletrlitos
Diarreia Aguda
Durao menor
que 14 dias
Diarreia persistente
Durao maior ou
igual a 14 dias
Diarreia Crnica
A principal causa de diarreia aguda infecciosa (Quadro 15). O quadro do usurio ir variar
conforme o tipo de patgeno e as condies clnicas do hospedeiro. Na diarreia aquosa, ocorre
secreo ativa de gua e eletrlitos para a luz intestinal, resultando em inmeras evacuaes dirias.
Nessa situao o principal mecanismo de agresso dos agentes a elaborao de toxinas.
Como no ocorre invaso intestinal, em grande parte dos casos no h sinais sistmicos, como
febre, ou locais, como clica e tenesmo. J a grande parte dos agentes invasores da mucosa intestinal
causa quadro de disenteria, em que a exsudao de muco, pus, protenas e sangue mais caracterstico,
assim como sintomas gerais e locais.
56
Diarreia Aguda
Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica, enterotoxignica, enteroinvasiva, entero-hemorrgica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como
rotavrus, Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptosporidium sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingesto de toxinas estafiloccicas,
do Baccilus cereus e Clostridium perfingens nas intoxicaes alimentares.
Diarreia
Prolongada
Diarreia Crnica
Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias etiologias), enteropatia por glten etc.
Desidratado
Desidratao grave
Aspecto
Alerta
Deprimido, comatoso
Olhos
Encovados
Mucosas
midas
Secas
Muito secas
Bregma
Normotensa
Deprimida
Muito deprimida
Turgor
Normal
Pastoso
Muito pastoso
Pulso
Cheio
Palpvel
Dbil ou ausente
Perfuso
Normal
Normal
Alterada
Circulao (PA)
Normal
Normal
Diminuda/taquicardia
Diurese
Normal
Pouco diminuda
Oligria/anria
Reduo do peso
0%
10%
> 10%
Tratamento
Aps avaliao clnica do usurio, estabelece-se qual plano de tratamento ser executado.
Planos de tratamento para desidratao
O Quadro 17 a seguir resume os planos de tratamento de desidratao de acordo com a avaliao
clnica inicial.
Quadro 17 Planos de tratamento para desidratao
Plano A: diarreia sem desidratao. Usurio atendido e dispensado com orientaes de cuidados
57
Plano A
O tratamento para usurios com diarreia sem desidratao pode ser realizado no domiclio, sempre
orientando os cuidadores sobre o carter autolimitado da doena. No suspender ou modificar a dieta
habitual, porm oriente maior oferta lquida. Caso haja vmitos, recomende o fracionamento da dieta
pode melhorar a aceitao. A soluo de reidratao oral (SRO) deve ser oferecida vontade aps
cada evacuao, porm no deve ser misturada com outros lquidos como chs, leite ou refrigerante.
Sempre orientar que a SRO no substitui as refeies.
Plano B
Quando o usurio j apresenta alguns sinais de desidratao, porm sem gravidade, deve
permanecer na Unidade Bsica de Sade para realizar a reidratao. Sempre pesar a criana sem
roupa para monitorao do ganho de peso. Pode-se realizar controle da diurese, usando saco coletor,
se necessrio, em crianas sem controle vesical. Nesse momento, suspender a alimentao enquanto o
usurio permanecer desidratado. A exceo so crianas alimentadas com leite materno, que podem
continuar fazendo uso deste alimento vontade.
Deve-se iniciar a Terapia de Reidratao Oral (TRO) com SRO recomendada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) em pequenos volumes, aumentando a frequncia da oferta aos poucos. O volume a ser
ofertado depende do grau de desidratao. Usurios com desidratao leve (perda de 3% a 5% do peso
corporal) devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposio das perdas continuadas em umerodo de quatro
horas. Aqueles com desidratao moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber 100ml/kg de SRO
mais a reposio de perdas continuadas, em um perodo de quatro horas.
Deve-se evitar o uso de antitrmico caso haja febre. Esta costuma ceder medida que a desidratao
vai sendo reparada. O usurio deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando
desaparecem os sinais de desidratao, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A.
Se houver uma ou mais contraindicaes para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a
terapia de reidratao endovenosa ver Plano C.
Quadro 18 Contraindicaes da TRO
Perda ou ganho insuficiente de peso aps as primeiras horas de TRO.
Vmitos persistentes.
Recusa persistente da soluo.
Distenso abdominal grave leo paraltico.
Alterao de conscincia.
Evoluo para choque hipovolmico.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).
Plano C
58
Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente apresentar dificuldade de injesto de lquidos devido
hipermese, quadro de desidratao grave ou colapso circulatrio (choque). Essa situao se
constitui em emergncia mdica e o usurio dever ser transferido o mais rapidamente possvel. Os
primeiros cuidados na unidade de sade so importantssimos e j devem ser efetuados medida que
se aguarda a chegada do Samu. Para a reidratao de adultos, alguns pontos so importantes:
Administrar, por via venosa perifrica (duas veias de bom calibre scalp 19), volumes iguais de
soro fisiolgico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca
de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma.
Reavaliar o paciente aps duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio;
caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues.
Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia
ao SRO e sem vmitos.
Dose de 20ml/kg a cada 20 minutos at reidratao completa, que se traduz por duas diureses claras. Repetir
quantas vezes for necessrio.
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
At 10kg
100ml/kg
De 10kg a 20 kg
Acima de 20 kg
Perdas
Leves ou moderadas
Graves
SG 5%
SF
50ml/kg/24h
50%
50%
100ml/kg/24h
50%
50%
ons
Na 10%
3,0mEq/100ml/dia
K 19,1%
2,5mEq/100ml/dia
Tratamento antimicrobiano
Os antibiticos ficam reservados para os casos de clera, manifestaes sistmicas da infeco
por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em crianas menores de trs meses de idade ou
imunodeprimidos e outros raros casos em que aps a reidratao e normalizao do equilbrio
acidobsico mantm-se o comprometimento do estado geral, sugerindo translocao bacteriana ou
59
sepse (Quadro 20). As infeces causadas por parasitas especficos, como Giardia lamblia e Entamoeba
histolytica, tambm devem ser tratadas.
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia
Microorganismo
V. cholerae
Salmonella
Shigella
Droga de escolha
Dose
Administrao
50mg + 10mg/kg/dia
500mg/dose
500mg/dose
Cefalosporina de 3 gerao
100mg/kg/dia
SMX+TMP*
50mg + 10mg/kg/dia
40mg/kg/dia
6h/6h, VO
Vancomicina
Secnidazol ou Tinidazol
G. lamblia
ou Metronidazol
Idem ao Secnidazol
Duas vezes ao dia, VO, por
cinco dias
60
A monitorizao das doenas diarreicas agudas (MDDA) importante, pois permite detectar
localmente o padro das diarreias existentes, apontando, em tempo oportuno, surtos e epidemias.
Vmitos
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica levantando dados relevantes na histria do usurio (Quadro 21).
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos
Uso de medicaes
Vmitos em jato
No exame fsico, deve-se investigar distenso abdominal, presena de rudos hidroareos, dor
abdominal, presena de massas, dor descompresso brusca dolorosa, contrao abdominal
involuntria, ictercia. Sempre realizar exame neurolgico e avaliar sinais de desidratao.
Aps ser realizada uma boa anamnese e exame fsico, alguns exames complementares podem ser
solicitados, se necessrios, e sempre dirigidos para a hiptese realizada.
Tratamento
Na grande maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, conforme Plano A ou Plano
B (descritos acima). Deve-se tambm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor
quantidade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos podem ser utilizados
em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso indiscriminado dessas medicaes, sem uma
avaliao clnica prvia, principalmente em crianas.
Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desidratao ou se detectados sinais de enfermidades
mais severas, como as de hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies
clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.
61
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.6 DISPNEIA
62
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia s situaes de dispneia aguda em
Unidades Bsicas de Sade com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbao da
asma e edema agudo pulmonar.
Conceitos
Considera-se dispneia como sendo um sintoma alarme multifatorial que pode ter diversos
mecanismos fisiopatolgicos, entre os quais, pulmonar, cardiognico e psicolgico. Define-se dispneia
como a sensao de desconforto respiratrio, incongruente ao nvel de esforo desenvolvido. Pode
ser de curso agudo ou crnico, de incio insidioso ou abrupto e de intensidade leve incapacitante.
Pode tambm estar isolado ou associado a outros sinais e sintomas, que, por exemplo, no caso de
pneumopatias, poder vir adjunto tosse, taquipneia, utilizao de musculatura respiratria acessria,
febre e dor torcica.
importante elucidar tambm o conceito de taquipneia devido variao de diagnstico nas
diversas faixas etrias, por ser o principal sinal indicativo de pneumonia na infncia, mesmo isolado, e
por ter ntima relao com hipoxemia e gravidade. Assim, taquipneia definida como a elevao do
nmero de incurses respiratrias (ir/m), de acordo com a seguinte referncia:
Quadro 22 Referncias para diagnstico de taquipneia em crianas
Incurses respiratrias
Idade da criana
> 60/minuto
at 2 meses
> 50/minuto
3 a 12 meses
> 40/minuto
13 meses at 5 anos
> 30/minuto
6 a 8 anos
> 25/minuto
Obs.: Para avaliao fidedigna classificao, deve-se avaliar a criana acordada e sem chorar.
Diagnstico
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma doena geralmente caracterizada por
quadro de febre, dispneia, dor torcica ventilatrio-dependente e tosse com expectorao. Porm,
dependendo da faixa etria e comorbidades, a doena pode se manifestar com mais ou menos sinais
ou sintomas. Com isso importante para o diagnstico e interveno clnica precoce que sejam
realizados de forma minuciosa a anamnese e o exame fsico quando se tem a suspeita de PAC. O
exame de Raio X de trax complementar e pode ser realizado quando disponvel.
importante ressaltar que o tratamento deve ser institudo independentemente de o profissional
ter sua disposio o exame de Raio X e que este apenas um exame complementar da propedutica
do diagnstico de PAC e suas complicaes. Dessa forma, o exame de Raio X torna-se indispensvel
quando h suspeita de complicaes, momento em que o paciente deve ser referenciado.
63
Tiragem subcostal
Classificao
Pneumonia muito grave
Condutas
Dar a primeira dose de ataque do antibitico
recomendado ainda na UBS.
Referir urgentemente ao hospital.
Pneumonia grave
Respirao rpida
Pneumonia
Informar
me
imediatamente.
sobre
quando
retornar,
No pneumonia
Consideram-se graves quaisquer pneumonias em lactentes com menos de dois meses devido ao
risco de infeco por agentes Gram-negativos, Streptococos hemolticos e Staphylococcusaureus e,
por isso, est indicado internao hospitalar.
importante ressaltar a necessidade de se identificar tambm os fatores de risco para o agravamento
dos quadros de pneumonia e prontamente diagnosticar os casos graves ou muito graves para que haja
encaminhamento ao hospital. Assim, as principais indicaes de internao hospitalar dos casos de
crianas com PAC so:
Idade < 2 meses.
Tiragem subcostal.
Convulses.
Sonolncia.
Estridor em repouso.
Desnutrio grave.
Impossibilidade de ingesto de lquidos.
Sinais de hipoxemia.
Doena de base debilitante (ex.: cardiopatia, pneumopatia crnica, doena falcmica).
Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele.
Falha de teraputica ambulatorial.
Apoio familiar no favorvel ao tratamento domiciliar da criana com quadro agudo.
64
60mmHg.
Tratamento
Antibioticoterapia indicada para o incio do tratamento de PAC em crianas e adultos.
O tratamento inicial sempre emprico quando h suspeita de PAC, tanto para crianas quanto
para adultos. Logo, a escolha estar relacionada com o agente microbiano mais incidente por faixa
etria e presena de comorbidades. A deciso do tratamento precoce importante para que haja
diminuio do risco de agravamento do quadro e consequente desfecho fatal. Ver quadro abaixo:
Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia
em crianas com idade > dois meses (via oral) e adultos
Idade e/ou comorbidade
Antibitico inicial
2 meses a 5 anos
6 a 18 anos
Adultos
Previamente hgido, sem fator de risco para
pneumococo resistente
Presena de comorbidades, uso de
antibiticos nos ltimos trs meses, fator de
risco para pneumococo resistente, regies de
alta prevalncia de pneumococo resistente
aos macroldeos. Obs.: Comorbidades:
doenas crnicas de corao, pulmo, fgado
e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias,
asplenia, imunodepresso (por doena ou
medicamentos)
Fonte: (BRASIL, 2007).
65
Observaes importantes:
Diante do diagnstico de pneumonia, sobretudo em crianas, a equipe de sade deve administrar a primeira dose de antibitico na prpria UBS, independentemente do horrio em que o
paciente estiver sendo assistido.
No caso de antibiticos que necessitem de diluio, o diluente deve ser gua potvel (prpria
para consumo humano).
Seguimento
Recomenda-se que os pacientes que fizerem o seguimento ambulatorial do quadro de pneumonia
sejam reavaliados a cada dois dias do incio do tratamento antibitico. Deve-se orientar o paciente
ou seu responsvel que, caso haja piora do quadro antes do retorno marcado, o paciente deve ir ao
pronto-socorro mais prximo de sua casa.
Asma
Abordaremos neste tpico o manejo clnico do quadro de exacerbao da asma, voltado para a
Ateno Primria Sade.1
Diagnstico
So indicativos de asma um ou mais dos sintomas:
Dispneia.
Tosse crnica.
Sibilncia.
Aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh.
Melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores,
anti-inflamatrios esteroides).
Trs ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano.
Variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia.
Diagnsticos alternativos excludos.
Classificao da exacerbao da asma
Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto gravidade,
determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificao
utiliza critrios objetivos, como a verificao do pico do fluxo expiratrio (em pacientes > 5 anos de
idade), frequncia cardaca, frequncia respiratria (FR) e oximetria de pulso.
Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como
gatilhos (triggers). Entre os principais, destacam-se:
Infeco viral.
Alergenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros).
Fumaa de cigarro.
Irritantes qumicos e poluio ambiental.
66
Mudanas climticas.
Exerccios fsicos vigorosos.
Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores).
Estresse emocional.
Cerca de 80% das exacerbaes so concomitantes a quadros de infeces virais das vias areas,
cujos principais agentes so rinovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio, entre outros.
Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto
Achado
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
DISPNEIA
Caminhando
Pode deitar
Conversando
Prefere sentar
Em repouso
Em repouso
Crianas em aleitamento param amamentao
FALA
Sentenas
Frases
Palavras
ESTADO MENTAL
Normal
Agitado
Agitado
Confuso
FR*
Normal
Aumentada
Aumentada
> 30 (adultos)
Geralmente no
PULSO/min
<100
Retrao intercos- Retraes subcostais e/ Retraes acentuatal leve ou ausente ou esternocleidomas- das ou em declnio
toideas acentuadas
(exausto)
100-120
>120
>120
FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min
PFE aps 2
> 80%
60%-80%
< 60%
Saturao O2
> 95%
91%-95%
< 90%
PaO2
normal
> 60mmHg
< 60mmHg
PaCO2
< 45mmHg
< 45mmHg
> 45mmHg
Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA IV, 2006).
Tratamento da exacerbao
Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da medicao como corticoide
inalatrio possuem risco diminudo de exacerbaes. Continuam vulnerveis a elas, por exemplo, diante de
uma infeco respiratria. importante lembrar que a grande maioria das exacerbaes pode ser tratada
na Unidade de Sade. So considerados fatores de risco para exacerbaes:
Histria prvia de asma quase fatal, necessitando de intubao endotraqueal.
Utilizao atual ou recente de corticoide oral.
Interrupo do uso de corticoide inalatrio.
Trs ou mais visitas a servios de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizaes por asma aguda nos
ltimos 12 meses.
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/ms.
Histria de doena psiquitrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos.
Comorbidades: rinite alrgica no tratada, outras doenas pulmonares e cardiovasculares.
Histria de m adeso ao tratamento de anti-inflamatrio de manuteno.
67
68
Samu
Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA, 2006, adaptado).
69
Oriente-o a colocar o medidor na boca e apertar a boquilha com os lbios e obstruir as narinas
com os dedos de uma das mos evitando o escape do ar.
Repita o processo mais duas vezes e aponte o valor mais elevado no seu registro (os trs valores
obtidos devem ser similares).
Cumpra as indicaes de limpeza do aparelho para garantir a preciso das leituras futuras.
70
Obtenha o resultado das trs medidas do pico de fluxo expiratrio, conforme descrito acima.
Analise, de acordo com os quadros acima ou com o grfico abaixo, a idade e o valor do peso
de acordo com o sexo.
Divida o valor obtido (1) pelo encontrado no grfico ou nos quadros (2) e multiplique por 100
e considere o maior resultado obtido.
71
Encaminhamento
A presena de pelo menos um dos seguintes achados abaixo indica a necessidade de encaminhamento
da criana ou do adulto com asma exacerbada para um hospital:
72
Seguimento
Todo paciente com quadro de asma deve ser devidamente acompanhado pela equipe de Sade da
Famlia de forma longitudinal e integral, para orientaes de controle ambiental, manejo domiciliar
das crises mais leves, condicionamento fsico, controle de comorbidades, orientao familiar,
identificao de fatores desencadeantes, uso correto de medicao, dentre outros.
73
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
74
2.7 DISRIA
A disria um sintoma prevalente no atendimento da demanda espontnea das Unidades Bsicas
de Sade, portanto deve ser valorizada, e seu correto manejo clnico essencial para o mdico de
Famlia e Comunidade
Definies
A disria pode ser definida como a sensao de ardncia, queimao ou desconforto ao urinar,
podendo vir ou no acompanhada de outros sintomas, tais como:
Hematria: presena de sangue na urina, que pode ser microscpica, quando s percebida
no exame bioqumico; ou macroscpico, quando pode ser percebida apenas pela observao da
urina, com alterao da cor e/ou turvao.
Diagnstico
Os principais eventos clnicos onde a disria pode estar presente so:
Litase renal.
Vaginites.
Traumatismo genitourinrio.
Irritantes uretrais.
Reao alrgica.
Cncer vesical.
75
Cistite
Infeco bacteriana muito comum nos servios de sade, sendo mais frequente na mulher adulta
(o dobro dos homens), principalmente devido a aspectos anatmicos e comportamentais (mulheres
com ITU usualmente so mais sexualmente ativas). Vale ressaltar que, no primeiro ano de vida, a
cistite mais comum nos meninos (principalmente nos primeiros trs meses).
Pode ser caracterizada clinicamente pela presena de trs queixas: disria, polaciria e hematria.
Esses sintomas so geralmente agudos, concomitantes e de aparecimento abrupto, o que no acontece
comumente na uretrite, quando so leves e graduais. A piria encontrada na cistite e na uretrite,
porm no comum na vaginite.
Outros sintomas podem estar presentes, tais como: dor na palpao da regio suprapbica, mal-estar geral, urina turva e com odor desagradvel e raramente febre.
Importante lembrar que, na populao de idosos e gestantes, a apresentao pode ser atpica.
No primeiro grupo, h alta prevalncia de bacteriria assintomtica, no sendo obrigatrio
o tratamento, mesmo com urocultura positiva. Entretanto, no segundo grupo, 4%-10% das
grvidas podem evoluir para cistite aguda, mesmo com bacteriria assintomtica, sendo
imprescindvel o tratamento.
O diabtico tambm merece um olhar diferenciado, pois nesse grupo de indivduos a ITU pode
evoluir mais rapidamente para complicaes que podem prejudicar a funo renal significativamente
(sobretudo em mulheres). Os pacientes podem apresentar apenas como sinal da cistite a bacteriria
assintomtica, e outros agentes etiolgicos podem estar envolvidos: fungos, Streptoccocus do grupo
B, Klebsiella sp.
76
Nas crianas, a apresentao clnica variada, dependendo da idade, conforme quadro a seguir.
Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio
Grupo etrio
Apresentao clnica
Hipotermia, hipertemia, retardos no desenvolvimento, vmitos, diarreia, irritabilidade, letargia, ictercia, urina ftida, sepse
Pr-escolar
Adolescentes
Na prtica do atendimento clnico nas Unidades Bsicas de Sade, importante que nas crianas
seja feita, posteriormente, a investigao da causa de ITU, principalmente naquelas de repetio, de
modo a prevenir leses irreversveis e complicaes futuras.
Mulheres sem anormalidades anatmicas do trato urinrio e que apresentam quadro clnico sugestivo
de ITU leve ou no complicada no necessitam de exames laboratoriais para confirmao diagnstica.
Em contrapartida, nos homens em geral, idosos, diabticos, imunodeprimidos, gestantes e pacientes
com cateterizao vesical prolongada, fundamental a realizao de exames complementares
(urinlise eurocultura), at porque nos homens a cistite considerada infeco complicada.
Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU
Mulheres
Gestantes
Homens
Idosos
Crianas
Fonte: (DUNCAN; SCHIMIDT; GIUGLIANI, 2004; FRISOLI JUNIOR et al., 2004; MARTINS et al., 2007).
* Nos locais onde a resistncia ao sulfametoxazol/trimetropim for menor que 20%, este passa a ser o
medicamento de escolha, 800mg/160mg, de 12h/12h, sete dias.
Em pacientes diabticos, podem ocorrer infeces por Cndida sp e, nesse caso, o tratamento
feito com fluconazol 200mg ao dia, por 7 a 14 dias.
Prostatite
uma doena prevalente no homem e representa uma das suas principais queixas urolgicas. As
prostatites podem ser classificadas em:
77
Agudas ou crnicas.
Bacterianas ou no bacterianas.
Sintomticas ou assintomticas.
O diagnstico e a classificao das prostatites podem ser feitos por meio da anamnese e do
exame fsico. A prstata examinada durante o exame e toque do reto. Sua consistncia deve ser
fibroelstica, e no deve ser dolorosa a palpao. O exame de toque pode provocar vontade de urinar.
Portanto, seu exame visa avaliar: tamanho, consistncia e sensibilidade do rgo.
A prostatite aguda mais comum em homens mais velhos (50-70 anos). caracterizada por dor
sbita, de forte intensidade, geralmente na regio retal, suprapbica ou lombar baixa. Pode estar
acompanhada de sintomas gerais (febre, mialgia) ou outros sintomas do trato urinrio (disria). Na
anamnese deve-se interrogar manipulao do trato urinrio. Ao avaliar a prstata, por meio do toque
retal, ela vai se apresentar quente e dolorosa com consistncia firme. Na maior parte dos casos no h
necessidade de realizao de exames complementares para o diagnsticode prostatite aguda.
O tratamento feito com antibioticoterapia e sintomticos. O curso de antibiticos deve ser de
trs a quatro semanas. Veja no quadro abaixo os antibiticos mais indicados.
Quadro 29 - Tratamento farmacolgico de prostatite
Medicamento
Dosagem
Sulfametoxazol/Trimetropim
Doxiciclina
100mg, 12h/12h
Norfloxacino
400mg, 12h/12h
Ciprofloxacino
500mg, 12h/12h
78
dor plvica crnica, portanto podem ser mais bem abordadas em consultas programadas para investigao
e acompanhamento do caso. Quando esta se apresenta na demanda espontnea, nesse primeiro momento,
pode ser tratada com sintomticos, para, posteriormente, ser conduzida pelo mdico de Famlia e Comunidade.
Pielonefrite
a infeco dos rins, que na maioria das vezes se deve ascenso de germes do trato urinrio
inferior. Essa infeco caracterizada clinicamente por dor na regio dos flancos, com irradiao
para o abdome, febre, nusea, vmito e sintomas urinrios irritativos.
No exame fsico, o sinal mais caracterstico a presena do sinal de Giordano (punho percusso
dolorosa em flancos). Prostrao, taquicardia e hipotenso arterial podem estar presentes.
Dependendo da apresentao clnica, seu manejo deve ser realizado em ambiente hospitalar.
Diferentemente das infeces do trato urinrio baixo, a pielonefrite exige investigao laboratorial
e, por isso, fundamental a coleta de urinlise e urocultura antes do incio da antibioticoterapia.
Quando a infeco ocorrer no sexo masculino, deve-se estar atento necessidade de investigao
de problemas estruturais no trato urinrio com exames de imagem e, por isso, a referncia a uma
unidade de sade especializada pode ser necessria.
Nos casos leves (com pouco comprometimento do estado geral) e sem comorbidades, o tratamento
poder ser emprico oral: ciprofloxacino 500mg, VO, de 12h/12h, 10-14 dias. fundamental a
reavaliao do paciente aps 48h de tratamento e orientao dos sinais de piora.
79
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
80
Este captulo tem como objetivo abordar o manejo da pessoa que vem Unidade Bsica de Sade
para o atendimento no programado, com queixa de doenas dermatolgicas agudas, de etiologia
viral, parasitria, bacteriana ou fngica.
Impetigo
Infeco bacteriana superficial, observada mais frequentemente em crianas, e tem como
principais agentes o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. inoculao
facilitada por escoriaes, picadas de inseto e traumas.
O diagnstico clnico, baseado na anamnese e no exame fsico. No exame fsico, o impetigo pode
ser caracterizado com no bolhoso ou bolhoso (Figura 14).
No impetigo no bolhoso, observam-se ppulas eritematosas, as quais evoluem para vesculas
e pstulas, que se rompem facilmente, deixando crostas melicricas. reas expostas como face e
extremidades so mais afetadas. J o impetigo bolhoso, relacionado principalmente ao Staphylococcus
aureus, caracteriza-se por bolhas flcidas, mais duradouras, que ao se romperem deixam restos na
sua periferia. Em alguns casos, bacterioscopia e cultura podem ser necessrias para identificar o
agente causal.
Tratamento
Tpico: limpeza e remoo de crostas, com gua e sabo, duas a trs vezes ao dia. Se houver
dificuldade na remoo de crostas, elas podem ser amolecidas com aplicao de vaselina.
Sistmico: deve ser realizado quando existem leses disseminadas e comprometimento do estado geral.
Antimicrobianos sistmicos
Cefalexina: 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 25mg a 50mg/kg/dia, em crianas, por sete dias.
81
Erisipela
caracterizada por uma celulite superficial, observada mais frequentemente acima dos 60 anos,
e tem como principal agente o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Afeta principalmente os
membros inferiores, e a penetrao ocorre por solues de continuidade como as micoses interdigitais.
O diagnstico clnico, com leso de instalao rpida e evoluo com eritema e edema de limites
bem definidos e ainda calor e dor. A pele tem aspecto de casca de laranja (Figura 14). comum
observar comprometimento linftico. Surtos repetidos podem ocorrer em uma mesma regio.
Os fatores predisponentes locais so principalmente a insuficincia venosa e a linfangite crnica. Os
sistmicos so a obesidade, diabetes, hipertenso arterial, fumo e alcoolismo. Hemoculturas raramente so
positivas. Cultura de material (bipsia) identifica o agente em apenas 20% a 30% dos casos.
Figura 15 Erisipela
Fonte: (ERISIPELA, [2010]).
Tratamento
O tratamento composto por orientaes e medicao sistmica, feito com antibitico terapia oral
(ou intramuscular) e, se necessrio, sintomticos (analgsicos). Se o comprometimento do estado geral for
importante ou se houver alguma comorbidade grave, o paciente pode necessitar de hospitalizao.
a. Antimicrobianos sistmicos
Penicilina G procana 400.000U, IM, duas vezes ao dia, por 10 dias, e 25U a 50.000U/kg/dia,
para crianas.
OBSERVAO: Deve-se preferir cefalexina em caso de suspeita de infeco por Staphylococcus devido
resistncia bacteriana a penicilina e eritromicina.
Orientaes
82
Pacientes com leses em membros inferiores necessitam de repouso e elevao dos membros.
Medidas para controle de fatores predisponentes, como uso de meias compressivas, elevao dos
membros, uso de diurticos, tratamento de maceraes interdigitais, podem evitar recorrncias e
devem ser orientadas aps o tratamento do quadro agudo.
Herpes simples
As infeces na face e tronco geralmente esto relacionadas ao vrus do herpes simples (HSV) tipo1, enquanto que as infeces genitais, de transmisso geralmente sexual, so causadas pelo HSV tipo2. A transmisso ocorre por contato pessoal com leses ativas. A primoinfeco em geral subclnica,
tornando o indivduo portador do vrus. Os fatores que desencadeiam a reativao so variados,
como a imunodepresso, alteraes hormonais, radiao ultravioleta.
No perodo neonatal, em imunocomprometidos ou portadores de dermatoses, como no eczema
atpico, os pacientes esto expostos a formas disseminadas da doena.
O quadro clnico do herpes simples caracterizado por: mculas eritematosas, no local da
inoculao, acompanhadas de dor, queimao ou prurido; sob a base eritematosa, formam-se vesculas
agrupadas, que, aps trs a cinco dias, vo ulcerar e evoluir com crostas. Linfadenite regional
frequentemente observada.
O herpes simples recorrente manifesta-se sempre na mesma topografia.
A localizao mais frequente nos lbios, mas podem se localizar em qualquer lugar da pele ou
mucosa (Figuras 16 e 17).
Figura 16 Herpes simples labial
A gengivoestomatite herptica tambm pode ser uma apresentao clnica e mais comum em
crianas. Pode variar de um quadro discreto, com poucas leses vesicoerosivas, at quadros graves,
com comprometimento sistmico e formao de exulceraes e placas esbranquiadas, com edema
das gengivas.
Herpes genital ocorre aps 5-10 dias do contato, surgem vesculas agrupadas, dolorosas, na
regio perigenital ou anoretal. Pode ter sintomas sistmicos, como cefaleia, febre, mal-estar e pode
ser recidivante.
Ceratoconjuntivite herptica geralmente unilateral, pode determinar ulceraes profundas,
com perda da viso.
Tratamento
A maioria dos casos autolimitado, mas o uso da terapia antiviral pode diminuir o curso, evitar a
disseminao e a transmisso. O tratamento mais efetivo quando iniciado at 72 horas do incio dos
sintomas. A terapia oral pode ser utilizada durante as reagudizaes ou cronicamente para suprimir
novos surtos. O tratamento tpico pouco eficaz.
83
b. Antivirais sistmicos
Aciclovir 200mg, cinco vezes ao dia, de 4/4 horas, omitindo a dose noturna, por sete a 10 dias,
na primoinfeco e, por cinco dias, nos casos de recorrncia. Para os tratamentos de leses crnicas/repetidas, usamos 400mg ao dia para supresso. O uso seguro durante a gestao ainda
incerto, e devemos levar em conta os benefcios e potenciais riscos.
Famciclovir 250mg, trs vezes ao dia, por sete dias. Recorrncia: 125mg, duas vezes ao dia,
por cinco dias.
Valaciclovir 500mg a 1g, duas vezes ao dia, por sete dias, na primoinfeco. Recorrncia:
500mg, duas vezes ao dia, por cinco dias.
Herpes zoster
Deve-se ocorrncia da reativao tardia do vrus da varicela zoster, observada em pacientes
com comprometimento imunolgico, como nas doenas sistmicas, pacientes em uso de drogas
imunossupressoras e ainda naqueles acima dos 60 anos, pela diminuio da imunidade celular.
Aps um perodo prodrmico de dor, parestesia e queimao de aproximadamente trs dias,
observa-se o aparecimento das vesculas, agrupadas, sobre base eritematosa, de distribuio unilateral,
seguindo um dermtomo. O rompimento das vesculas deixa a rea ulcerada, que ser recoberta por
crosta, evoluindo para a cura em duas a trs semanas. Infeco bacteriana secundria pode complicar
o quadro. O local mais acometido o tronco, mas pode se desenvolver em qualquer parte do corpo,
inclusive na face, com comprometimento do nervo trigmeo (Figura 18).
A dor tem intensidade varivel e geralmente pior em adultos, se comparada das crianas e dos
adolescentes. Alguns pacientes podem apresentar sintomas sistmicos, como febre, cefaleia e mal-estar.
A nevralgia ps-herptica a complicao mais comum, a dor pode persistir por meses at anos aps
a resoluo do quadro, interferindo na qualidade de vida e ainda com comprometimento das atividades
motoras. Manchas hipo ou hiperpigmentadas e cicatrizes podem persistir por longos perodos.
O diagnstico clnico, no necessitando na maioria dos casos do diagnstico laboratorial, que
semelhante ao herpes simples.
Tratamento
84
como a nevralgia ps-herptica. Deve ser iniciado, preferencialmente, nas primeiras 72 horas do
aparecimento das vesculas. O tratamento tpico no est recomendado pela baixa eficcia.
c. Antivirais sistmicos
d. Analgesia: deve ser utilizada conforme a intensidade da dor; pacientes com dor moderada
podero utilizar associao de paracetamol e opioides, como a codena. Os corticioides sistmicos
tm uso controverso. Associados aos antivirais, devem ser utilizados em pacientes para controle da
dor aguda que no tenham contraindicaes, como hipertenso, diabetes e lcera pptica. O uso
de antidepressivos tricclicos, como a amitriptilina, e de anticonvulsivantes,como a gabapentina e a
carbamazepina , tem sido utilizado no controle da neuralgia ps-herptica.
Escabiose
causada pela infestao do caro Sarcoptes scabiei var. hominis, que no sobrevive por mais de
uma semana fora do hospedeiro e completa todo o seu ciclo biolgico no homem. transmitida por
contato pessoal e menos comumente por vestimentas utilizadas por pessoa infectada.
A distribuio das leses, o prurido intenso, que piora noite, e sintomas semelhantes em contato
ntimos sugerem o diagnstico. Em adultos, as leses distribuem-se principalmente em reas flexoras
de punhos, regio interdigital, cotovelos, axilas, cintura, ndegas e regio peniana e escrotal,nos
homens, e mamilos, nas mulheres. Em crianas, as leses predominam principalmente na face,couro
cabeludo, pescoo, regio palmar e plantar. (Figura 19)
Figura 19 Leses de escabiose em abdome
As leses tpicas incluem ppulas, que, devido s escoriaes, apresentam pequenas crostas
hemticas, ndulos, vesculas e sulcos, caracterizados por pequena salincia linear, de aproximadamente
1cm, que apresenta em uma das extremidades uma vesicoppula, onde se encontra a fmea do caro.
O diagnstico essencialmente clnico. Se houver necessidade de diagnstico laboratorial, ele
feito por meio de pesquisa microscpica do caro, ovos ou cbalos (fezes) em material obtido da
escarificao do sulco ou ppula suspeita.
Tratamento
O principal enfoque deve ser dado s orientaes em relao s vestimentas, toalhas e roupas de
cama, que devem ser lavadas e passadas com ferro quente. Outros itens que no puderem ser lavados
devem ficar fechados em saco plstico por uma semana. O tratamento deve ser feito simultaneamente
85
por todas as pessoas atingidas pela parasitose. Crianas podero retornar a creches e escolas um dia
aps o trmino do tratamento.
Tratamento tpico
Permetrina creme a 5% a droga de escolha, que deve ser aplicado por um perodo de 8 a 12
horas, sem necessidade de repetir o tratamento. Apresenta boa tolerncia local.
A segurana da droga no foi totalmente estabelecida em crianas abaixo dos trs meses, gestantes e
mulheres que estejam amamentando.
Benzoato de benzila loo a 25%, que deve ser aplicada durante trs dias. Considerado menos
efetivo que a permetrina, com frequncia causa dermatite irritativa, o que tem restringido o
seu uso.
Monossulfiram aplicado diludo (em duas partes iguais de gua em adultos 1:2 e trs
1:3 em crianas), por trs dias.
Enxofre empregado a 5% em vaselina ou pasta dgua. Deve ser aplicado por trs dias, remover no banho a cada 24 horas. Pode ser utilizado em crianas abaixo dos 3 meses de idade
e gestantes;
vermectina deve ser administrada a pacientes com contraindicao ou dificuldade de aplicao da terapia tpica, como nas leses muito eczematizadas, pacientes acamados ou infestao
em instituies. Est contraindicado em gestantes e mulheres que estejam amamentando. A
dose de 200g/kg, podendo ser utilizada a partir dos cinco anos de idade ou 15kg de peso.
Pode ser repetida em sete dias.
O tratamento tpico deve ser aplicado do pescoo aos ps, com ateno regio interdigital e
extremidades subungueais. O uso aps banho quente pode aumentar a absoro, podendo causar
dermatite de contato, assim como o uso repetido e desnecessrio pode irritar a pele. O prurido pode
permanecer por semanas aps o tratamento, por isso o uso de anti-histamnicos e corticoides tpicos
ou at sistmicos podem estar indicados. Alguns ndulos podem tambm persistir aps o tratamento,
como reao de sensibilidade a produtos de degradao parasitria.
Doenas exantemticas
As doenas exantemticas so muito frequentes nos atendimentos eventuais e levam a inmeros
diagnsticos diferenciais. Alguns exantemas tm morfologias bastantes caractersticas, facilitando o
diagnstico, mas a histria clnica, imunizaes prvias, epidemiologia e sorologia so muitas vezes
necessrias para estabelecer diagnstico. Abaixo seguem as doenas exantemticas mais frequentes
na prtica da ateno primria.
Sarampo
Causada por vrus da famlia Paramyxoviridae, o contgio ocorre por via respiratria, por meio de
secrees nas ofarngeas de indivduo infectado. No Brasil, encontra-se em fase de erradicao.
86
O exantema maculopapular e aparece entre o terceiro e stimo dias (fase eruptiva), com incio na
regio retroauricular, progride no sentido craniocaudal, que tende a confluir; desaparece aps sete
dias, deixando descamao leve e furfurcea (Figura 20).
Diagnstico laboratorial IgM reagente na fase aguda (pode permanecer elevado por quatro a seis
semanas). Os anticorpos IgG podem aparecer na fase aguda. Isolamento viral em secrees, soro, urina.
Tratamento sintomticos. Administrao de vitamina A menores de 6 meses: 50.000UI, entre 6 e
12 meses: 100.000UI e maiores de 12 meses: 200.00UI, via oral, uma vez ao dia, dois dias.
Todo caso que apresente quadro clnico suspeito, com exantema e febre, associado a sintomas
respiratrios (coriza, tosse e conjuntivite), deve ser notificado.
As principais complicaes do sarampo so as manifestaes respiratrias, sendo mais comuns em
gestantes, pessoas imunocomprometidas e nas crianas que apresentam desnutrio e hipovitaminose A.
Devemos atentar para infeces secundrias virais e bacterianas do trato respiratrio alto (otite mdia) e
baixas (traqueobronquite e pneumonias), sendo as bactrias mais comuns o Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Mais raramente os pacientes
podem desenvolver quadros neurolgicos no perodo de recuperao, apresentando cefaleia, febre,
confuso mental, alterao do nvel de conscincia, rigidez de nuca e convulses.
Rubola
causada por vrus da famlia togaviridae, transmitida pelo contato com secrees nasofarngeas
de pessoas infectadas, ou por meio da placenta de mes infectadas, podendo levar sndrome da
rubola congnita. Tem perodo de incubao de 2-3 semanas.
Antes do incio do exantema, sintomas leves como cefaleia, febre baixa e mal-estar podem
ser observados. Evolui com linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior. Podem ser
visualizadas mculas eritematosas e petequiais no palato mole e vula (sinal de Forschheimer).
O exantema maculopapular rseo, difuso, de distribuio craniocaudal que tende a confluir e
desaparece no final da primeira semana. A transmissibilidade ocorre entre cinco a sete dias antes e
at cinco a sete dias aps o incio do exantema (Figura 21).
Tratamento sintomticos
Quadros clnicos suspeitos, com febre e exantema maculopapular, acompanhados de linfadenopatia
87
retroauricular, occipital cervical posterior, independente da idade e da situao vacinal devem ser notificados.
Varicela
causada pelo vrus varicela-zoster, transmitido pelo contato com secreo das vesculas ou
respiratria de indivduo infectado. O perodo de incubao de 14 a 21 dias. O contgio ocorre no
perodo de dois dias antes do aparecimento do exantema at cinco dias aps (perodo que todas as
leses estejam em fase de crosta).
O prdromo caracterizado por febre baixa e mal-estar. O exantema inicia na face, couro cabeludo
ou tronco e evolui com mculas, ppulas, vesculas e crostas e tem aspecto polimorfo (em uma mesma
regio, leses em vrios estgios evolutivos), acomete mucosas e pruriginoso (Figuras 22 e 23).
Figura 22 Leses polimorfas de varicela
A varicela costuma ter curso benigno e autolimitado, mas pode cursar com infeces bacterianas
secundrias. Ateno para a possibilidade de evoluo mais grave em adolescentes e adultos.
88
Eritema infeccioso
causado pelo parvovrus B19 e transmitido por via respiratria ou por meio da placenta de mes
infectadas, podendo levar hidropsia fetal. Tem perodo de incubao de aproximadamente 14 a 21 dias.
Pode evoluir com sintomas prodrmicos leves, como febre, cefaleia, mialgia. O exantema inicia na
face, nas bochechas, acompanhado de palidez perioral, configurando a chamada face esbofeteada
(Figura 24). Tronco e membros so comprometidos na sequncia por um eritema maculopapular, aps
ocorre clareamento central, dando aspecto rendilhado s leses.
Pode reaparecer ou intensificar-se com exposio solar, exerccio fsico e tenses emocionais por
semanas aps a infeco. Em adultos, mialgia e artralgia de intensidade varivel podem ser observadas.
Aparentemente a transmisso ocorre apenas anteriormente ao aparecimento do exantema.
89
Evolui com febre alta, mal-estar, adenomegalia cervical e submandibular, logo aps surge
exantema difuso, papular, spero, deixando a pele, palpao, com aspecto de lixa, centrfugo. Em
geral, poupa a regio palmar e plantar. Pode-se observar, na face, palidez perioral (sinal de Filatov) e
linhas marcadas nas dobras flexoras (sinal de Pastia). Na lngua, papilas edemaciadas e eritematosas
sobressaem (lngua em framboesa). O exantema desaparece em cinco a sete dias, iniciando a
descamao at as extremidades.
Eritema e exsudato amigdaliano e petquias no palato so frequentemente observados. O quadro
clnico geralmente possibilita o diagnstico (Figuras 25, 26 e 27).
Figura 25 Exantema difuso, papular
Tratamento
Penicilina benzatina 1.200.000 para adultos e crianas com peso acima de 27kg; e 50.000U/
kg at no mximo 900.000U para crianas com peso abaixo de 27kg, IM;
90
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
91
Conceitos
A definio de dor abdominal aguda bastante arbitrria, j que no est estabelecida uma
durao especfica para ela. Quadros que duram poucos dias, com piora recente, configuram
claramente uma dor abdominal aguda; quadros com instalao por meses ou anos configuram dor
abdominal crnica. O grande desafio classificar as dores que no pertencem a essas categorias.
Assim, entendemos como dor abdominal aguda aquela onde h a combinao de leso tecidual,
dor e ansiedade. O que define a crnica a persistncia e refratariedade ao tratamento.
J as dores recorrentes evoluem em surtos, com durao, intensidade e frequncia bastante
diversificados, separados por perodos assintomticos.
Pacientes com dor abdominal crnica podem apresentar exarcebaes agudas de uma doena
desconhecida ou mesmo de uma doena crnica de base.
Diagnstico
Causas de dor abdominal
Os primeiros diagnsticos que devem ser aventados so aqueles que podem requerer interveno
breve. Define-se como abdome agudo cirrgico a condio que apresenta piora rpida no prognstico,
caso no haja interveno cirrgica.
As sndromes inflamatrias e obstrutivas constituem as mais importantes causas de dor abdominal
aguda cirrgica. Os abdmens agudos hemorrgicos e isqumicos possuem algumas caractersticas
clnicas semelhantes s peritonites.
O quadro obstrutivo normalmente tem evoluo rpida, exceto os pacientes que apresentam
obstruo parcial das alas intestinais e evoluem para obstruo total. Nesses casos, os sintomas
podem ser prolongados e vagos e, com a obstruo total, evoluem com piora sbita.
A histria de dor abdominal, nas causas obstrutivas, pode vir associada anorexia, nuseas,
vmitos (alimentares, biliares ou fecaloides), e parada de eliminao de gases e fezes. normalmente
descrita como uma dor tipo clica, seguida por perodos de remisso espontnea.
O exame fsico pode revelar distenso abdominal, aumento ou ausncia dos rudos hidroareos e
timpanismo percusso. A presena de massa palpvel pode sugerir a etiologia da obstruo.
92
As causas mais comuns (at 96% dos casos de obstruo) so: aderncia (50% a 70%), hrnia
encarcerada (15%), neoplasia (15%), intussuscepo e volvo. Pacientes com cirurgia abdominal
prvia e doena de Crohn tm maior risco de obstruo. A inflamao do peritnio pode ser
difusa ou localizada, no entanto, mesmo no acometimento difuso, a dor mais acentuada no local
correspondente ao foco inicial da infeco.
Os sinais gerais que compem o quadro clnico variam com a gravidade da infeco, sendo desde
toxemia, rigidez da parede abdominal, defesa e distenso abdominal por inibio do peristaltismo,
podendo chegar ao leo paraltico, at com menor comprometimento do estado geral, nos casos da
peritonite localizada.
As peritonites localizadas podem evoluir para a formao de abscessos. Suas causas mais frequentes
so: apendicite supurada, colecistite e os processos inflamatrios plvicos nas mulheres e gastrenterites,
sendo este diagnstico de excluso. Outras causas so: doena diverticular complicada, lcera pptica
perfurada e peritonite bacteriana espontnea.
Na suspeita de abdmens cirrgicos, no oferecer gua ou comida e encaminhar o paciente
imediatamente para um servio de pronto-socorro que oferea assistncia cirrgica e exames
complementares.
A exposio ocupacional a txicos ou qumicos, obstipao crnica, viagem recente e sintomas
similares com contactantes podem indicar causas no cirrgicas de dor abdominal.
Depois de descartada a possibilidade de emergncia cirrgica, considerar outras hipteses
diagnosticadas e, alm das causas abdominais, considerar tambm a possibilidade de doenas
extra-abdominais, que podem se apresentar com dor referida no abdome (Quadro 30). Para essa
diferenciao, anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado so fundamentais. evidente que a
maioria das possveis causas da dor no poder ser checada em uma unidade bsica, tanto que o
captulo pretende apenas auxiliar a identificao de uma situao de emergncia. No entanto, citamos
uma gama de possibilidades, na certeza que uma histria clnica e exames fsicos minuciosos ajudaro
o centro de referncia a conduzir o caso e acessar dados mais precisos.
Quadro 30 Classificao do abdome agudo, segundo a natureza do processo determinante
1. Inflamatrio: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do clon, doena inflamatria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do
Mediterrneo.
2. Perfurante: lcera pptica, cncer gastrointestinal, febre tifoide, amebase, divertculos de clons,
perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar.
3. Obstrutivo: obstruo pilrica, hrnia estrangulada, bridas, scaris, corpos estranhos, clculo biliar,
volvo, intussuscepo.
4. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura
de bao, endometriose, necrose tumoral.
5. Vascular: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto
ovariano, infarto esplnico.
Fonte: (DANG et al., 2002).
93
Gastrointestinal
Apendicite
Urolgica
Clculo ureteral
Isquemia mesentrica
Cistite
Diverticulite de Meckel
Pielonefrite
Retroperitoneal
Perfurao intestinal
Aneurisma artico
Diverticulite do clon
Hemorragia
Ginecolgicas
Pancreatite aguda
Gravidez ectpica
Abscesso heptico
Endometriose
Hepatite aguda
Torso ovariana
Rotura esplnica
Salpingite aguda
Colecistite aguda
Rotura uterina
Parede abdominal
Peritoneal
Peritonite primria (peritonite bacteriana espontnea)
CAUSAS EXTRA-ABDOMINAIS
Neurolgicas
Cardacas hematolgicas
Infarto agudo do miocrdio (IAM)
OUTRAS
Anemia falciforme
Radiculite
Miocardite
Anemia hemoltica
Epilepsia abdominal
Endocartite
Uso de narcticos
Ppura de Henoch-Schonlein
Tabes dorsalis
Doenas psiquiatricas
Metablicas
Leucemia aguda
Torcicas txicas
Hematoma
Pneumonites
Uremia
Reao de hipersensibilidade
Diabetes Mellitus
Porfiria
Pneumotrax
Hiperlipidemia
INFECCIOSAS
Empiema
Herpes zoster
Esofagite
94
Hiperparatireoidismo
95
Inspeo: observar a presena de distenso abdominal, hrnias, cirurgias prvias, exame da pele
e conjuntiva (buscando ictercia, sinais de hepatopatia crnica ou outros, como herpes zoster) e a
posio no leito (posies antilgicas). Pacientes que se encontram visivelmente agitados e inquietos
podem sugerir clica renal, enquanto os imveis, com membros inferiores fletidos, podem sugerir
peritonite. Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou em flanco (sinal de Grey-Turner) que podem
sugerir pancreatite aguda grave ou hemorragia abdominal.
Ausculta: dois objetivos so bsicos: avaliar o estado da motilidade intestinal e pesquisar a presena
de sopros vasculares, especialmente da aorta abdominal em idosos e artrias renais eilacas. Deve
ser efetuada durante dois minutos, em um ou dois pontos de pesquisa. Normalmenteos rudos so
escutados de duas a 12 vezes por minuto.
Percusso: deve ser feita com a tcnica habitual, abrangendo todos os quadrantes e, no local em
que se suspeite de alteraes patolgicas, pode ser intensificada. Esta ser til para identificar a
presena de lquido asctico, de massas slidas, distenso abdominal e os limites hepticos e esplnicos.
Realizar a punho percusso lombar para avaliar os rins (sinal de Giordano).
CARACTERSTICAS DA DOR
Incio sbito e intenso.
Dor seguida de vmito.
Dor constante e com durao menor que dois dias.
96
Posio antiantlgica.
(continua...)
Localizao da dor
No devemos basear nossos diagnsticos diferenciais apenas na localizao da dor, pois em at
40% dos casos eles no correspondem aos achados de exame fsico. Obviamente, a correlao com
anamnese capaz de minimizar essa diferena. Alm disso, a localizao da dor pode modificar-se
ao longo do tempo, caracterizando a progresso da doena. Ver Quadro 33.
Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO
Hepatites
Abscesso esplnico
Colecistite
Infarto esplnico
Colangite
Gastrite
Sindrome de Budd-Chiari
lcera gstrica
Pneumonia/enfisema pleural
Pancreatite
Abscesso subdiafragmtico
Apendicite
Salpingite
Salpingite
Gravidez ectpica
Gravidez ectpica
Hrnia inguinal
Hrnia inguinal
Nefrolitase
Nefrolitase
DIFUSA
Adenite mesentrica
EPIGSTRICA
Gastrenterite
Isquemia mesentrica
Refluxo gastroesoffico
Metablica
Gastrite
Malria
Pancreatite
Obstruo Intestinal
(continua...)
97
(continuao)
IAM
Pericardite
Peritonite
Sndrome do intestino irritvel
PERIUMBILICAL
Obstipao
Dismenorreia
Diagnstico: normalmente apresenta-se em mulheres jovens como dor tipo clica, em baixo ventre,
relacionada ao perodo menstrual, durando at 72 horas, cuja intensidade varia consideravelmente
e pode trazer outros sintomas, como: nuseas, vmito, diarreia, cefaleia, mastalgia, alteraes do
humor e raramente episdios de sncope. Dependendo da intensidade, tambm causa frequente de
absentesmo no trabalho e m qualidade de vida. No raro se manifestar em episdios recorrentes.
A dor alivia com massagem, contrapresso ou movimentao do corpo.
O diagnstico baseado na anamnese e natureza cclica da dor, com exame ginecolgico normal
ou revelando desconforto palpao do tero, sem dor considervel palpao e mobilizao dos
anexos e mobilizao uterina.
Antes de iniciar o tratamento, importante diferenciar dismenorreia primria (sem problemas
orgnicos subjacentes) ou secundria (associada a doenas plvicas como malformaes uterinas,
endometriose, miomas, uso de DIU).
Dispepsias
Diagnstico: dor epigstrica, normalmente recorrente ou persistente, associada a sintomas
de refluxo gastroesofgico (azia, pirose, eructao, plenitude ps-prandial, nusea, distenso
abdominal etc.), classicamente compe o quadro de doena ulcerosa pptica. O desafio definir
quais pacientes devem prosseguir investigao e quais devem receber tratamento medicamentoso
e ser observados clinicamente. Sugere-se ter base nesses critrios (sinais de alerta): idade maior que
50 anos, emagrecimento, vmitos persistentes, disfagia, anemia, hematmese, massa abdominal
palpvel, histria familiar de cncer gastrointestinal, cirurgia gstrica prvia.
98
Tratamento: na ausncia dos sinais de alarme, manejar com orientao de medidas gerais (dieta,
cessao de tabagismo, restrio no consumo de lcool, AINES e bebidas gaseificadas), anticidos
Clica renal
Diagnstico: dependendo do local da obstruo ureteral, pode ser confundida com um quadro de
abdome agudo, fazendo diferencial inclusive com aneurisma abdominal, tal a intensidade da dor
em alguns casos. No entanto, pode variar de intensidade desde desconforto leve at dor severa, as
quais costumam evoluir como clicas intermitentes, paroxsticas. A dor pode irradiar-se para flanco
e regio inguinal ou genital. Hematria est presente em 70%-90% dos casos. Para o seguimento
ambulatorial, os mtodos de imagem tambm tm sua relevncia, como radiografia, ultrassonografia,
urografia excretora e tomografia computadorizada, especialmente para avaliar a necessidade de
interveno urolgica (clculos sintomticos maiores que 7mm, via de regra, necessitam de alguma
abordagem intervencionista).
Tratamento: cabe falar inicialmente da importncia da preveno de formao dos clculos, no entanto,
nesse momento, devemos nos ater ao manejo agudo. Recomenda-se analgesia (Aines) e hidratao.
ESQUEMA B
Cefalosporina equivalente
COM OU SEM
MAIS
Doxiciclina 100mg, VO, 12h/12h por 14 dias
COM OU SEM
Metronidazol 500mg, VO, 12h/12h, por 14 dias
Fonte: (BEREK, 2008).
Constipao intestinal
Diagnstico: baseado na histria clnica. O paciente normalmente se refere dor abdominal tipo clica,
difusa, geralmente recorrente, associada alterao do hbito intestinal (com diminuio da frequncia
menor que trs vezes/semana e ressecamento das fezes), esforo evacuatrio doloroso, sensao de evacuao
99
incompleta e necessidade de manipulao digital para facilitar a sada das fezes. Em adultos, a constipao
intestinal pode estar associada ao uso de medicamentos anticolinrgicos (opioides, antidepressivos, antihistamnicos, corticoides, benzodiazepnicos, entre outros) e comorbidades (neurolgicas, metablicas,
psiquitricas, endcrinas e proctolgicas) e, em crianas, a grande maioria se trata de obstipao funcional
ou est associada hipersensibilidade alimentar.
Ao exame, podem ser observadas alteraes anorretais, com mais de 60 anos apresentam risco
aumentado de doenas graves e uma grande poro delas no manifesta sinal ou sintoma que indique
gravidade, ou apresenta sintomas vagos, no especficos e atpicos.
Medicamentos como betabloqueadores, corticoides e comorbidades (por exemplo, a Diabetes Mellitus)
so comuns nessa faixa etria e costumam contribuir para mascarar os sintomas. So diagnsticos
importantes para essa populao: ruptura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentrica,
IAM, obstruo e perfurao intestinal, doena diverticular, volvo, patologias biliares e neoplasias.
Crianas: nelas, a abordagem constitui grande desafio. Apesar de muitos casos serem benignos e
autolimitados, alguns requerem rpido diagnstico e tratamento para minimizar as morbidades.
A causa mais comum so as gastroenterites, e a causa cirrgica mais frequente a apendicite.
A idade o fator-chave na avaliao das etiologias, pois a incidncia e os sintomas variam
demasiadamente. Acompanhe no Quadro 35:
Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas, segundo a faixa etria
At 1 ano de vida
Clica infantil
Gastroenterites
Obstipao
Infeco do trato urinrio
Intussuscepo
Volvo
Hrnia encarcerada
Doena de Hirshprung
2-5 anos
Gastroenterites
Apendicite
Obstipao
Infeco do trato urinrio
Intussuscepo
Volvo
Trauma
Faringite
Anemia falciforme
Prpura de HenochSchonlein
Linfadenite mesentrica
6-11 anos
Gastroenterites
Apendicite
Obstipao
Dor funcional
Infeco do trato urinrio
Trauma
Faringite
Pneumonia
Anemia falciforme
Prpura de HenochSchonlein
Linfadenite mesentrica
12-18 anos
Apendicite
Gastroenterites
Obstipao
Dismenorreia
Mittelschmerz (dor
do meio)
DIP
Abortamento
Gravidez ectpica
Ovrio/testicular
torso
Gestantes: podem apresentar poucos sinais clnicos e, muitas vezes, no apresentam sinais de
peritonite, pela menor sensibilidade peritoneal, fruto da distenso da cavidade. A apendicite a
causa mais comum de cirurgia durante esse perodo. Tenha em mente que hematria microscpica e
piria ocorrem em um terodos pacientes com apendicite, cuidado para no atribuir esses achados a
uma infeco do trato urinrio unicamente.
100
especialmente em baixo ventre. Infeces no trato urinrio, nefrolitase, obstruo ureteral, toro
de anexos, ruptura de cistos ovarianos, doenas inflamatrias plvicas (DIP), vaginoses e vtimas de
violncia domstica so uns exemplos de diagnstico que devem ser aventados.
Uso de drogas: muitos txicos e drogas podem causar dor abdominal. Nas dores tipo queimao,
os principais frmacos envolvidos, por causarem leso na mucosa, so: sulfato ferroso, bisfosfonados,
AAS, anti-inflamatrios no esteroidais. Esses frmacos podem levar at a perfurao esofgica ou
gstrica. Anticolinrgicos e narcticos podem causar dor secundria a volvo ou obstruo.
Anfetaminas, ergotaminas e cocana podem causar dor por vasoconstrico, levando isquemia
intestinal. Acetominofen pode causar leso heptica e DDI, pancreatite. Intoxicao por metais
pesados faz diagnstico diferencial para pacientes com dor abdominal associada anemia.
Neoplasia: dor abdominal pode ser uma manifestao de cncer. Na neoplasia de ovrio, pode estar
associada com inchao, dispepsia, distenso abdominal, flatulncia, anorexia, sensao de plenitude
plvica e retal, dorsalgia, urgncia ou aumento na frequncia das evacuaes. J no cncer colorretal,
podemos observar alterao do hbito intestinal, emagrecimento e sangramento anal. Nas leucemias,
pode haver sintomas sugestivos de abdome agudo com obstruo funcional, disfunes autonmicas
e irritao peritoneal.
Encaminhamento
De fato, atender um paciente com dor abdominal um grande desafio no s pela vastido de
possveis diagnsticos, mas principalmente por sabermos que, muitas vezes, a deciso de transferir
o paciente e solicitar um exame e a demora em mobilizar tais recursos capaz de interferir no
prognstico. O paciente deve ser referenciado para avaliao cirrgica nas seguintes situaes:
Vmito fecaloide
Defesa abdominal/rigidez
Trauma importante
101
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
102
O objetivo deste captulo facilitar a abordagem de indivduos com dor de ouvido aguda nas
Unidades Bsicas de Sade, enfatizando as sndromes clnicas e os problemas mais frequentes
relacionados com essa queixa.
Conceitos fundamentais
A dor de ouvido (ou otalgia) est entre as queixas mais comuns nos atendimentos de demanda
espontnea na ateno primria. A otalgia pode ser de origem primria, na orelha externa ou mdia,
ou secundria, causada por problemas em pontos distantes do ouvido (dor referida ou reflexa)
(Quadro 36). A irradiao da dor de outras reas para o ouvido deve-se ao fato de essa regio ser
rica em terminaes nervosas. O ouvido recebe fibras sensitivas dos nervos cranianos V (trigmio),
VII (facial), IX (glossofarngeo) e X (vago), e dos nervos cervicais de C2 e C3. Esses nervos tm longo
trajeto na cabea, pescoo e trax, o que pode fazer com que vrias doenas possam causar otalgia.
Os diagnsticos mais comuns em pacientes com otalgia so de origem primria, com destaque
para otite mdia aguda (OMA), otite externa (OE) e otite mdia com efuso (OME), geralmente
sem complicaes. As causas principais de otalgia secundria so dentrias, desordens da articulao
temporomandibular (ATM), desordens da coluna cervical e neuralgias. As causas de otalgia em crianas
so semelhantes s dos adultos, embora a otite mdia aguda seja mais frequente nelas.
Alm das causas mais comuns, o mdico deve estar preparado para diagnosticar problemas menos
frequentes, mas cujo atraso no diagnstico pode trazer prejuzos ao paciente devido a sua gravidade.
Entre estes devem ser lembrados: otite externa maligna, colesteatoma, mastoidite, meningite,
trombose de seio venoso, infarto do miocrdio, arterite temporal e tumor maligno. Fratura da base
do crnio ou hematoma subdural aps trauma de crnio tambm pode provocar dor de ouvido. Na
maioria das vezes, essas doenas podem ser excludas apenas com base em anamnese e exame fsico
cuidadosos, sem necessidade de investigao complementar extensiva (Quadro 37).
Quadro 36 Causas de otalgia
Primrias (otolgicas)
Secundrias
Orelha externa
Articulares/Cervicais
Otite externa
Miringite bolhosa
Dentrias
Cerume impactado
Otite externa maligna
Cries
Abscessos periodontais
Pulpite
Neurolgicas
Barotrauma
Perfurao traumtica do tmpano
Neuralgias
Mastoidite
Paralisia facial
Secundrias
Oncolgicas
Tumores de cabea ou pescoo
Outras
Infecciosas
Infeces da orofaringe (faringe, tonsilite)
Sinusite
Linfadenite
Trauma
Parotidite
Cirurgia de orofringe
Meningite
Cirurgia de orofringe
Arterite temporal
Trombose de seio venoso
Infarto do miocrdio
Fonte: (ELY; HANSEN; CLARK, 2008).
103
Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia
Fatores de risco
Diagnsticos possveis
Arterite temporal
Infarto do miocrdio
Diabetes ou imunossupresso
Colesteatoma
104
As causas de otalgia acometendo a orelha externa podem ser: contuso ps-traumtica, celulite
(aps picada de inseto, trauma ou colocao de brincos), processos alrgicos (angioedema, dermatite
de contato), queimadura solar, pericondrite e, com menor frequncia, herpes zoster.
Nessas condies, a anamnese e o exame fsico costumam ser bem esclarecedores e o tratamento
depende de cada causa.
105
quando h qualquer sinal de infeco invasiva (febre, celulite auricular ou adenomegalia dolorosa
retroauricular) (Ver item Tratamento). Pacientes imunodeficientes, com febre ou sinais de toxicidade,
paralisia facial e dor intensa podendo acometer a calota craniana, podem estar com otite externa
maligna, que corresponde otite associada osteomielite de ossos do crnio. Linfadenopatia pr-auricular, protruso da orelha externa e celulite na regio da pele sobre a mastoide podem tambm
ser encontradas na otite externa maligna. um quadro grave cujo agente etiolgico principal
Pseudomonas aeruginosa e que indica encaminhamento urgente para unidades de sade de maior
complexidade.
Otite mdia recorrente: cinco ou mais epiddios por ano ou trs ou mais em seis meses.
Otite mdia secretora (com efuso): efuso na orelha mdia, com membrana timpnica ntegra
e sem sinais de infeco aguda.
Otite mdia crnica simples: perfurao da membrana timpnica maior que trs meses sem
otorreia persistente (alteraes irreversveis da orelha mdia).
106
Quadro clnico:
OMA a principal causa de otalgia, que pode variar de leve a muito intensa. Congesto nasal e tosse frequentemente
precedem a dor de ouvido. Febre ocorre em alguns casos. Irritabilidade, dificuldade para se alimentar e para dormir
so algumas das manifestaes atpicas encontradas em lactentes.
A otoscopia pode revelar opacificao, alterao da cor (vermelha, branca, amarela), abaulamento ou perda da mobilidade da membrana timpnica (MT). Quando a coleo do ouvido mdio supura, observa-se otorreia de colorao
variada, que costuma impedir a visualizao da MT. A hiperemia da MT um achado inespecfico, comum em crianas
com febre ou choro intenso. Quando o nico achado, a otoscopia pneumtica, que avalia a mobilidade da membrana timpnica, de grande auxlio.
H diminuio ou perda dessa mobilidade quando h secreo no ouvido mdio. Bolhas na MT so encontradas na
miringite bolhosa, que pode ser causada por Mycoplasma pneumoniae, vrus ou outros agentes.
A Academia Americana de Medicina de Famlia e a Academia Americana de Pediatria publicaram, em 2004, guideline
em que especificam trs critrios necessrios para o diagnstico de OMA: incio agudo, presena de efuso no ouvido
mdio e sinais de inflamao.
107
de dez dias. Naquelas de seis anos ou mais, como a secreo do ouvido mdio costuma ficar estril
em trs a seis dias, aceita-se tratamento mais curto. Metanlise publicada pela Cochrane mostra
evidncia de eficcia com o tratamento por cinco dias. Ceftriaxone intramuscular, em dose nica,
pode ser uma opo para pacientes com vmitos e dificuldade de tratamento por via oral.
Se a doena mais grave ou o tratamento com amoxicilina falha, a opo recomendada a
amoxicilina em dose alta associada ao clavulanato, para ampliar cobertura aos germes produtores da
betalactamase. Nesse caso, devem ser usadas apresentaes de amoxicilina com clavulanato em que
a concentrao de amoxicilina maior, sem aumento da dose de clavulanato.
Este, se administrado em altas doses, tem grande risco de provocar diarreia. Pacientes com falha
no tratamento com amoxicilina com clavulanato podem ser tratados com ceftriaxone por trs dias,
intramuscular. Os antibiticos, as doses e o tempo de tratamento recomendados para adultos com
OMA so apresentados no Quadro 38.
Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA
OTITE MDIA AGUDA
PRIMEIRA OPO
Antibitico
Posologia
Durao
Amoxiclina
500mg, 8h/8h, ou
875mg, 12h/12h
10 dias
Antibitico
Posologia
Sulfametoxazol-trimetropim
10 dias
Azitromicina
500mg/dia
5 dias
Claritromicina
250mg-500mg, 12h/12h
10 dias
SEGUNDA OPO
FALHA TERAPUTICA
OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE
Antibitico
Posologia
Durao
Amoxiclina/Clavulanato
500mg, 8h/8h, ou
875mg, 12h/12h
10-14 dias
Cefaclor
250mg-500mg, 8h/8h
10-14 dias
Cefprozil
250mg-500mg, 12h/12h
10-14 dias
Axetil cefuroxime
250mg-500mg, 12h/12h
10-14 dias
Cefpodoxime
200mg, 12h/12h
10-14 dias
Antibitico
Posologia
Durao
Ceftriaxone
2g-4g/dia
10 dias
Quanto a outras medidas teraputicas, podem ser usados analgsicos e antitrmicos comuns,
quando necessrios. No se recomenda o uso rotineiro de descongestionantes e anti-histaminicos na
OMA, principalmente em crianas.
108
Preveno
A preveno da OMA, cuja incidncia maior em crianas, deve ser tentada com a reduo dos fatores de risco possveis: acompanhamento regular da sade, promoo do aleitamento materno exclusivo pelo menos at os 6 meses de
vida, no recomendao do uso de mamadeiras e chupetas, combate ao tabagismo passivo.
A vacinao anti-influenza tem mostrado impacto na reduo da recorrncia de OMA em locais onde feita rotineiramente (o que isoladamente no justifica sua incluso no calendrio vacinal para toda a populao). No h evidncias
suficientes para se recomendar a vacinao antipneumoccica na preveno da recorrncia de OMA.
Encaminhamento
Complicaes da OMA precisam ser prontamente identificadas e podem requerer medidas urgentes.
Mastoidite resulta da infeco das clulas da mastoide, por contiguidade a OMA. Os achados clnicos
incluem dor, edema e hiperemia da regio retroauricular, com protruso da orelha, febre e toxicidade.
Essa complicao requer internao para tratamento com antibitico intravenoso e sua confirmao
pode ser feita com tomografia computadorizada (TC), logo o paciente precisa ser encaminhado a um
servio de maior complexidade.
Outras infeces graves podem ocorrer por contiguidade: meningite, abscesso cerebral e trombose
de seio venoso. Febre, cefaleia intensa, sinais menngeos, alterao do nvel de conscincia, achados
neurolgicos focais e toxicidade so sinais de alerta e indicam ao mdico assistente da APS que o
paciente precisa ser referenciado imediatamente para o hospital mais prximo.
109
feita para germes comuns, fungos e Mycobacterium tuberculosis. O tratamento emprico deve cobrir
agentes etiolgicos usuais, que incluem S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas sp., e
anaerbios.
Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes
com quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
110
Dor de garganta um motivo comum de busca por atendimento em unidades de ateno primria
e em servios de emergncia. essencial que mdicos que atuam na Ateno Primria estejam bem
familiarizados com o diagnstico e o manejo de pessoas com essa queixa nas diferentes faixas etrias.
Este captulo tem como objetivo facilitar a abordagem do paciente com dor de garganta, enfatizando
as causas mais comuns e a preveno primria da febre reumtica.
A dor de garganta causada habitualmente por condies localizadas na faringe ou em estruturas
anatmicas adjacentes. Mesmo sem acometer diretamente a faringe, alguns problemas podem
provocar dor de garganta, como doenas do esfago. Em crianas pequenas, a identificao dessa
queixa pode ser ainda mais desafiadora, uma vez que depender da interpretao da me ou de
responsvel. A disfagia secundria a doenas do esfago ou a desordens neuromusculares, por
exemplo, pode ser interpretada como dor de garganta.
A faringite infecciosa aguda a principal causa de dor de garganta e mais de 50% das faringites so
de etiologia viral. Os vrus que comumente causam faringite incluem: vrus influenza, parainfluenza,
rinovrus, coronavrus, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, vrus Epstein-Barr, enterovrus e
herpervrus. A principal causa bacteriana de faringite o Streptococcus B hemoltico do grupo A
(Streptococcus pyogenes), cujo reconhecimento precoce e tratamento adequado so primordiais para
a preveno de febre reumtica. Outros agentes incluem Streptococcus dos grupos C e G, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Aracnobacterium hemolyticum, e
vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Em crianas pequenas, a faringite viral a causa mais comum. Nas mais velhas e em adolescentes,
alm da etiologia viral, destaca-se a faringite por Streptococcus B hemolticodo grupo A e, em
adultos, tanto infeco viral como a infeco por bactrias menos invasivas ocorrem com frequncia
semelhante. Parasitas e fungos podem ser agentes etiolgicos em situaes menos comuns. Outras
causas incluem trauma, irritantes, cncer e outras sndromes de etiologia desconhecida. A idade do
paciente, a poca do ano, o ambiente onde vive e exposies particulares so dados que podem
ajudar a identificar a causa do processo.
Faringites virais
A clnica de dor de garganta, febre e mal-estar. O mal-estar costuma ser menor do que o
provocado pelas infeces bacterianas. Alguns sintomas so comuns e ajudam a suspeitar da etiologia
viral do quadro: rouquido, tosse, conjuntivite e diarreia. No exame fsico, notam-se: hiperemia da
faringe e das amgdalas, com ou sem vesculas ou ulceraes, e com ou sem exsudato amigdaliano.
Alguns vrus provocam quadros um pouco mais especficos. Na herpangina (infeco pelo vrus
Cocksakie), aparecem leses vesiculares localizadas no palato mole, vula e pilares amigdalianos
anteriores, e a dor de garganta mais expressiva. Quando se rompem, essas vesculas provocam lceras
com base esbranquiada, dando em aspecto muitas vezes confundido com o das faringoamigdalites
bacterianas. A herpangina pode ocorrer em associao com meningite, exantemas e outras
apresentaes clnicas das enteroviroses.
Na sndrome mo-p-boca, por exemplo, h leses vesiculares na boca (estomatite) e nas
regies palmoplantares. O adenovrus pode causar faringite, com conjuntivite e febre alta (febre
faringoconjuntival). O herpes simplex causa leses vesiculares na orofaringe (estomatite).
Na mononucleose infecciosa, causada pelo vrus Epstein Barr, a faringoamigdalite pode ser
confundida com a de etiologia bacteriana, porm outros achados clnicos relacionados a essa doena
ajudam na diferenciao (fadiga, exantema, adenomegalias, hepatomegalia etc).
O diagnstico das faringites virais predominantemente clnico. Algumas condies tm investigao
especfica, como o caso da mononucleose. O tratamento sintomtico, semelhante ao do resfriado
comum. O gargarejo com solues salinas pode aliviar a dor de garganta. Mucolticos, antitussgenos, antiinflamatrios no hormonais e vitamina C no tm nenhuma indicao nesses quadros.
111
Faringite estreptoccica
O agente etiolgico o Streptococcus B hemoltico do grupo A (Sreptococcus pyogenes). A faringite
estreptoccica acomete principalmente crianas e adolescentes entre 5 e 15 anos. incomum em prescolares, mas surtos j foram documentados em creches. No entanto, a febre reumtica, uma de suas
complicaes mais temidas, rara antes dos trs anos. Tambm raro o primeiro episdio de febre
reumtica em adultos, embora eles possam apresentar recorrncia do quadro.
Os sintomas da faringite estreptoccica variam de leve a intensos. A clnica costuma ter incio mais
abrupto do que a da infeco viral. H dor de garganta, febre de graus variados, mal-estar geral e
cefaleia. Dor abdominal, nuseas e vmitos so comuns, principalmente em crianas. Eritema, edema
farngeos, com ou sem exsudato, esto habitualmente presentes. A presena de petquias no palato
sugere infeco pelo Streptococcus B hemoltico do grupo A. Os linfonodos cervicais anteriores ficam
aumentados e dolorosos. Pode ocorrer rash cutneo escarlatiforme.
Sintomas sugestivos de infeco viral, como rinorreia, conjuntivite, tosse, rouquido e diarreia, no
so esperados (Quadro 39).
Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa
Dados sugestivos de faringite estreptoccica
Conjuntivite
Dor deglutio
Coriza
Febre
Rouquido
Tosse
Cefaleia
Diarreia
Exantema caracterstico
Eritema tonsilofarngeo
Exsudato tonsilofarngeo
Petquias no palato mole
Enantema caracterstico
112
A clnica tem maior valor preditivo negativo do que positivo, ou seja, serve mais para excluir a
etiologia estreptocccica do que para confirm-la. Dessa forma, em casos de febre reumtica, sndrome
do choque txico pelo estreptococo do grupo A ou glomerulonefrite, a vigilncia bacteriolgica por
meio de cultura est indicada.
Tratamento
A preveno da febre reumtica requer tratamento adequado da faringite estreptoccica.
Na seleo do regime teraputico, levam-se em considerao vrios fatores, como: eficcia
bacteriolgica e clnica, facilidade de aderncia ao esquema recomendado, custo, espectro de atividade
e efeitos colaterais potenciais. Nenhum regime teraputico erradica o Streptococcus pyogenes de
100% dos indivduos tratados, embora 100% dos Streptococcus pyogenes mostrem suscetibilidade in
vitro a todos os agentes betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas).
A droga de escolha para o tratamento a penicilina benzatina, 600.000 unidades para crianas
com peso abaixo de 27kg e 1.200.000 unidades para aquelas com 27kg ou mais, por via intramuscular,
em dose nica. Penicilinas orais, como a penicilina V oral e a amoxicilina, podem tambm ser usadas,
desde que se garanta a adeso ao tratamento. Nesses casos, o tratamento deve ser feito por 10
dias. A eritromicina uma opo para crianas alrgicas penicilina, porm menos tolerada por
adolescentes e adultos. Cefalosporinas e novos macroldeos (azitromicina, claritromicina) tambm so
opes para esses casos. Recomenda-se que o tratamento com azitromicina tenha a durao de cinco
dias. Nos Estados Unidos, cerca de 1% dos Streptococccus pyogenes resistente clindamicina. Essa
droga mais uma opo para pacientes alrgicos penicilina (Quadro 40).
Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica)
Agente
Dose
Via
Penicilina G benzatina
<
27kg;
Amoxicilina
Penicilina V
(fenoximetilpenicilina)
Durao
Intramuscular
Dose nica
Oral
10 dias
10 dias
Oral
10 dias
Eritromicina
Oral
10 dias
Azitromicina
5 dias
(continua...)
113
(continuao)
Agente
Dose
Via
Durao
Claritromicina
15mg/kg por dia, dividida em duas doses (mxima 250mg, duas vezes/dia)
Oral
10 dias
Clindamicina
Oral
10 dias
Food and Drug Administration (FDA) para administrao uma vez ao dia, durante dez dias, em pacientes com 12 anos ou mais.
Considerando que so raros os casos de reao anafiltica penincilina, essa medicao deve ser
administrada na UBS. Contudo, deve-se agir com prudncia e tomar as seguintes precaues:
1. Observar se a unidade de sade possui boas condies para o atendimento dos casos de
anafilaxia (ver captulo que aborda o assunto).
2. Manter o paciente, pelo menos, 30 minutos em observao na UBS, aps a aplicao da medicao.
3. Orientar o paciente sobre as possveis reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia
da aplicao da penicilina.
Encaminhamento
A amigdalite estreptoccica pode apresentar complicaes supurativas e no supurativas.
Entre as supurativas, as mais comuns so otite mdia, sinusite e adenites cervicais e as mais temidas
so os abscessos peritonsilar e retrofarngeo, que requerem tratamento hospitalar. Os abscessos
podem romper, causando obstruo alta aguda e potencialmente fatal, assim como evoluir para
mediastinite e sepse. Esta situao deve ser suspeitada quando ocorrer dor muito intensa, dificuldade
para abrir a boca (trismo), desvio medial/abaulamento do palato mole e voz anormal (voz de batata
quente). Entre as complicaes no supurativas, a febre reumtica a complicao mais temida.
Esta a complicao no supurativa da infeco estreptoccica, que mais costuma se associar com
amigdalite. J a glomerulonefrite difusa aguda, que pode ocorrer aps a amigdalite estreptoccica,
est associada com maior frequncia s piodermites.
114
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
115
Diagnstico
Anamnese
O essencial do atendimento de urgncia lombalgia avaliar a gravidade, descartar doenas
potencialmente graves (bandeiras vermelhas), resolver a dor (se possvel) e referenciar ao especialista
quando indicado. A anamnese ajuda a determinar a natureza da lombalgia; se infecciosa, traumtica,
neoplsica, especialmente se for possvel identificar as bandeiras vermelhas.
importante caracterizar a dor: local, mecanismo de leso, tempo de incio, como se instalou, tipo
de dor (mecnica, radicular, claudicante ou inespecfica). Regras mnemnicas ajudam a organizar o
raciocnio na hora da avaliao. Um mtodo prtico para se investigar a dor a regra mnemmica
OPQRST, cujo significado est descrito abaixo:
116
Onset (incio).
Identificar sintomas neurolgicos, febre, dor noturna, emagrecimento e outros podem ajudar no
diagnstico. Na anamnese, deve-se investigar uso de drogas injetveis, tabagismo, tipo de trabalho,
cirurgias na coluna, histrico de neoplasia, imunosupresso (uso de corticoides, HIV) etc. O Quadro
42 traz algumas dicas sobre os sinais de alerta (bandeira vermelha) durante a avaliao de pessoas
com queixa de lombalgia.
Quadro 42 Sinais de alerta para avaliao de pessoas com lombalgia
SINAIS DE ALERTA (bandeiras vermelhas)
1. Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose...)
2. Dor que piora noite (cncer)
3. Histria de neoplasia (metstases)
4. Emagrecimento (neoplasias)
5. Febre (osteomielite, abcessos ...)
6. Grande trauma
7. Tratamento para osteoporose (fratura patolgica)
8. Dor refratria ao tratamento
9. Imunossuprimidos com infeco recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetveis ...)
10. Fraqueza muscular
11. Distrbios urinrios ou gastrintestinais (bexiga neurognica, diminuio do tnus do esfncter urinrio e/ou retal)
12. Anestesia em sela (sndrome da cauda equina)
Fonte: (SOUTH-PAUL; MATHENY; LEWIS, 2004, adaptado).
OBS.: O MDICO ASSISTENTE DEVE TER ATENO REDOBRADA PARA TODA PESSOA COM LOMBALGIA COM
UMA BANDEIRA-VERMELHA E DEVE AVALIAR A NECESSIDADE DE FAZER REFERNCIA AO ESPECIALISTA.
117
Sinais de alerta
Histrico de neoplasia
Emagrecimento
Idade > 50
Exames de imagem
VHS
Fraturas
O que fazer? **
Se suspeitar de neoplasia maligna do
esqueleto:
Febre
Usurio de drogas IV
RNM
Hemograma
Dor em repouso
Urina 1
VHS
Ultrassonografia de abdome e
encaminhamento para a cirurgia geral
Outras
Depresso
Somatizao
Insatisfao com o trabalho
Medo
Desejo de ser aposentado
precocemente
118
e que o ortopedista (ou qualquer outro especialista) est apenas intervindo pontualmente em um determinado momento
sobre uma determinada demanda.
Avaliao neuromuscular reflexo patelar, aquileu, flexo do tornozelo e halux, fora muscular, sensibilidade (lateral, medial e dorsal do p), Laseg (com o paciente deitado, eleva-se a
perna esticada at um angulo de 60; dor antes de se elevar ao ngulo de 60 indica acometimentodo nervo citico), exame motor (caminhar sobre os calcanhares e ponta dos ps).
Exames iniciais
Raio X de coluna lombossacra em PA e perfil deve ser solicitado se houver a suspeita de tumor,
trauma ou infeco, ou idade < 20 ou > 50 ou se a dor estiver presente por mais de dois meses
sem melhora com o tratamento.
Manejo do paciente.
Objetivos do tratamento.
Melhorar a dor.
Preveno de recorrncias.
Para a maioria dos pacientes, a melhor recomendao um retorno lento e gradual as suas
atividades normais, sem repouso no leito ou exerccios na fase aguda. Essa orientao acelera
a recuperao, mas se deve respeitar a tolerncia de cada indivduo (Soibelman M., Schenatto
C., Restelli V.).
Alvio dor.
Limitar o uso de opioides apenas para a fase aguda nos casos de dor extrema.
119
Representantes
Dose e intervalos
Analgsicos
Paracetamol
Aines
Diclofenaco
Ibuprofeno
Relaxantes musculares
Ciclobenzaprina
Tizanidina
Diazepan
10mg, 8h/8h
4-8mg, 8h/8h
5mg, 12h/12h
Opioides
Codena
30mg-60mg, 6h/6h
Qualquer paciente que no melhorou aps um ms de tratamento conservador deve ser reavaliado
e, se necessrio, encaminhado.
Nos casos de dor crnica, importante que a equipe de sade da famlia discuta o caso com o
NASF, pois muitas vezes a melhora da dor depende de trabalho multiprofissional (fisioterapeuta,
acupunturista, educador fsico, terapeuta ocupacional etc).
Encaminhamentos
Imediato
Sndrome da cauda equina
Deficit neurolgico progressivo
Deficit grave ou envolvimento de vrias razes nervosas
No imediato
Falha no tratamento conservador aps seis semanas
Falha no tratamento conservador aps duas a quatro semanas de paciente com comprometimento de raiz nervosa
Orientaes
120
Retornar para reavaliao com duas e quatro semanas realizando exame fsico direcionado ao
exame de coluna em cada visita. Se houver qualquer melhora, instruir o paciente para retornar
ao trabalho com limitao das atividades.
Cirurgia para hrnia de disco geralmente no indicada. Na maioria das vezes os pacientes
melhoram com tratamento conservador.
Orientao postural, principalmente para as principais atividades do dia, como dormir (altura
do travesseiro), levantar da cama, sentar, pegar peso e nas aes de limpeza como varrer, passar
roupa etc.
Conversar sobre os riscos de efeitos adversos decorrentes do uso contnuo de Aines. Oferecer
alternativas para alvio da dor, como o uso de calor local. Reforar a importncia da preveno
da dor por meio de exerccios de fortalecimento da coluna.
Se houver suspeita que a dor esteja associada s condies/atribuies do trabalho (sobrecarga fsica, movimentos repetitivos, posturas inadequadas, monotonia ou sobrecarga mental, ritmo intenso do trabalho, presso por produo, ausncia de condies ergonmicas), encaminhar para servio de referncia de Sade do Trabalhador do municpio/regio para investigao de nexo causal.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
121
Diagnstico
Como as demais origens de dor, devemos definir: localizao principal, forma de incio,
intensidade, irradiao, tipo, durao, recorrncia, fatores precipitantes, fatores que melhoram e
pioram a dor, sinais e sintomas associados (febre? tosse? dispneia? ortopneia? hematmese? etc),
comorbidades (hipertenso, diabetes), medicamentos em uso, alcoolismo, drogadio, antecedentes
mrbidos pessoais.
No caso da dor torcica, em que se suspeita de origem cardaca, fundamental a determinao
da referncia temporal: h quanto tempo comeou, como se iniciou (se sbito ou gradativo), quanto
tempo dura a crise, como melhora (se sbito ou gradativo), se contnua ou intermitente.
Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.
Estratificao da dor
A dor torcica pode ser classificada em quatro categorias a partir das suas caractersticas clnicas,
independentemente dos exames complementares.
Dor definitivamente anginosa: caractersticas de angina tpica evidentes, levando ao diagnstico de sndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar.
Dor provavelmente anginosa: a dor no possui todas as caractersticas de uma angina tpica,
mas a doena coronariana o principal diagnstico.
Dor provavelmente no anginosa: dor atpica, onde no possvel excluir totalmente o diagnstico de doena coronariana instvel sem exames complementares.
Relacionamos abaixo as causas mais comuns de dor torcica aguda, entre elas as de origem cardaca
e no cardaca.
Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda
Conduta no
Sistema
Cardaco
Sndrome
Descrio Clnica
Caractersticaschave definitivas
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Angina estvel
Presso torcica
retroesternal, queimao
ou peso; irradiada
ocasionalmente para
pescoo, mandbula,
epigstrio, ombros ou
brao esquerdo
Precipitada pelo
exerccio, tempo frio
ou estresse emocional;
durao < 2-10minutos
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial.
Encaminhar ao
especialista se
necessrio
Angina em
repouso ou
instvel
A mesma da angina,
porm, pode ser mais
intensa
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
(continua...)
122
Conduta no
Sistema
Vascular
Sndrome
Infarto agudo
do miocrdio
A mesma clnica da
Pericardite
Disseco
Caractersticaschave definitivas
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Incio sbito,
geralmente durando
30min ou mais.
Frequentemente
associado dispneia,
fraqueza, nuseas
e vmitos. Pode
haver alterao
hemodinmica
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Atrito pericrdico
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Dor marcadamente
intensa, refratria;
geralmente ocorre
em um contexto de
hipertenso ou de um
distrbio subjacente
do tecido conjuntivo,
como a sndrome de
Marfan
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Embolia
pulmonar
Dispneia, taquipneia,
taquicardia e sinais de
insuficincia cardaca direita
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Hipertenso
pulmonar
Presso torcica
Dor associada
subesternal exacerbada
pelo esforo
dispneia e sinais de
hipertenso pulmonar
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Pleurite e/ou
Dor pleurtica e
Traqueobronquite
Desconforto em
queimao em linha
mdia
Localizao na linha
mdia, associada
tosse
Iniciar tratamento
e encaminhar para
pronto-socorro/UPA, se
necessrio
Pneumotrax
espontneo
Incio abrupto
de dispneia e
dor, presena de
timpanismo
percusso; MV
abolido no hemitrax
comprometido; pode
haver descompensao
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
artica
Pulmonar
Descrio Clnica
pneumonia
Iniciar tratamento
e encaminhar para
pronto-socorro/UPA, se
necessrio (ver captulo
dispneias)
hemodinmica
(continua...)
123
Conduta no
Sistema
Gastrointestinal
Sndrome
Descrio Clnica
Caractersticaschave definitivas
atendimento
da demanda
espontnea nas
UBS
Refluxo
esofgico
Desconforto em
queimao retroesternal e
epigstrico, 10-60min de
durao
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial (ver captulo
dor abdominal
dispepsias)
lcera pptica
Queimao epigstrica ou
subesternal prolongada
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial (ver
captulo dor
abdominal
dispepsias)
Doena da
vescula biliar
Dor prolongada
epigstrica ou no
quadrante superior direito
No provocada ou
aps as refeies
Se no houver sinais
de colecistite aguda,
iniciar tratamento
sintomtico e fazer
acompanhamento
ambulatorial para
elucidao diagnstica.
Encaminhar ao
especialista se houver
indicao cirrgica
Pancreatite
Dor epigstrica e
subesternal prolongada e
intensa
Fatores de risco
incluem lcool,
hipertrigliceridemia e
medicaes
Encaminhar para
servio de prontosocorro/UPA
Costocondrite
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Doena do disco
cervical
Iniciar sintomticos
e encaminhar ao
especialista (no
urgncia)
Infeccioso
Herpes zoster
Dor em queimao
prolongada, com
distribuio em
dermtomo
Rash vesicular,
distribuio em
dermtomo
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Psicolgico
Sndrome do
pnico
Aperto torcico ou
dolorimento, frequentemente
acompanhado por dispneia e
durando 30 min ou mais, no
relacionado ao esforo ou ao
movimento
O paciente
frequentemente
apresenta outras
evidncias de
distrbios emocionais
Iniciar tratamento
especfico e fazer
acompanhamento
ambulatorial
Musculoesqueltico
124
O algoritmo ao lado mostra a sequncia de raciocnio que o mdico da APS deve seguir para chegar
ao diagnstico mais provvel de dor torcica e tomar a mais adequada deciso teraputica.
Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica
125
e brao. Tipicamente ela vai aumentando em intensidade durante um perodo de poucos minutos. A
dor pode comear com o esforo ou estresse psicolgico, mas a sndrome coronariana aguda (SCA)
mais comumente ocorre sem fatores precipitantes bvios. A avaliao focada deve concentrar-se no
desconforto torcico, nos sinais e sintomas de insuficincia cardaca, na histria cardaca, nos fatores
de risco de sndrome coronariana aguda.Deve-se sempre avaliar os fatores de risco cardiovascular para
estimar a probabilidade de a dor ser de origem anginosa ou no (ver incio do captulo). A ausncia
de fatores de risco cardiovasculares no exclui uma dor de origem anginosa, mas a presena de vrios
desses fatores aumentam a probabilidade.
As descries atpicas de dor torcica reduzem a probabilidade de os sintomas representarem isquemia
ou leso miocrdica. Perceba as descries de dor que NO so caractersticas de isquemia miocrdica:
Dor pleurtica (dor aguda, tipo pontada ou em facada, provocada pelos movimentos respiratrios ou pela tosse);
Episdios muito breves de dor que duram uns poucos segundos ou menos;
No entanto as SCAs ocorrem em pacientes com sintomas atpicos, com frequncia suficiente que
nenhum fator isolado deve ser usado para excluir o diagnstico de doena cardaca isqumica aguda.
Providenciar o mais prontamente contato com servio de emergncia e solicitar transporte para
a remoo;
At o momento da remoo, o paciente no deve fazer esforo fsico e deve ser tranquilizado.;
Acomodar o paciente em cadeira de rodas para locomoo e lev-lo at uma maca disposta em
uma sala com estrutura e espao para reanimao, se esta for necessria;
Aferir e monitorar regularmente os dados vitais (PA, pulso, FR, FC) e nvel de conscincia;
Durante ou aps o atendimento, recomenda-se fazer um registro bem detalhado da evoluo do quadro clnico desde o incio do atendimento at quando o paciente chega a um servio de emergncia;
Oxignio
Dose: O2 inalatrio em mscara a 6-8L/min, especialmente se sinais de hipoxemia, como cianose
perioral, confuso mental.
126
Nitratos
Dose: 5mg do dinitrato de isossorbida por via sublingual, podendo ser repetido 5-10min aps,
se no houver alvio da dor, at o mximo de 15mg (reduo significativa de 5,5% na mortalidade
hospitalar).
127
128
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Definies
A HAS pode ser traduzida como o aumento dos nveis pressricos acima do recomendado para uma
determinada faixa etria e condio clnica, sempre levando em conta tambm o risco cardiovascular.
Com base na mdia de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com tcnica adequada, aparelho
calibrado e com indivduo em posio sentada, possvel definir o diagnstico.
As elevaes inadequadas da presso arterial podem ser divididas inicialmente em trs classes:
Emergncias hipertensivas: so situaes em que ocorre progressiva leso aguda de rgos-alvo e risco iminente de morte, que necessitam de reduo imediata da PA (no necessariamente para nveis normais). Tais emergncias devem ser tratadas preferencialmente com
agentes anti-hipertensivos parenterais em unidades de urgncia. Logo, diante dessas situaes,
o mdico assistente da Ateno Primria dever chamar o servio de atendimento mvel de
urgncia para a remoo do paciente imediatamente.
Urgncias hipertensivas: h elevao importante da presso arterial, em geral presso arterial diastlica > 120mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo,
porm so situaes em que existe risco potencial de leso aguda de rgo-alvo. Em pacientes
que j apresentam alguma leso desse tipo, deve-se ficar mais atento, pois eles apresentam risco mais elevado de novas complicaes em curto prazo, na permanncia de PA acentuadamente elevada. Nos casos de urgncia, a atuao sobre o controle pressrico deve ser realizada de
forma menos intensa que nas emergncias,podendo-se estabelecer esse controle em at 24h,
com medicaes por via oral.
129
Elevao eventual do nvel pressrico: ocorre quando h apenas alterao dos nveis pressricos sem queixas dos pacientes. Geralmente, apresenta-se como um achado, nas verificaes
de rotina da UBS.
Deve-se, nesses casos, verificar se o paciente j hipertenso, se h alguma outra patologia que
justifique essa alterao, planejar o acompanhamento adequado, dar incio ao tratamento apropriado,
ou ajustar dose e verificar adeso ao tratamento proposto pela equipe.
As urgncias hipertensivas, as pseudocrises hipertensivas e as elevaes eventuais do nvel pressrico
so situaes que podem ser avaliadas e conduzidas nas Unidades Bsicas de Sade, que possuam
as devidas condies (de equipamentos e pessoal) para o atendimento. Porm devem-se tomar os
devidos cuidados de referenciar para um pronto atendimento os casos de emergncia hipertensiva
e os casos de urgncia que necessitem de exames complementares para a monitorizao adequada
(pr-eclmpsia, por exemplo) ou que no respondem ao tratamento institudo ou apresentam piora.
Diagnstico
Classificao da presso arterial em adultos
Primeiramente relembraremos a classificao da presso arterial em adultos com mais de 18 anos
(ver Quadro 46).
Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe
130-139
85-89
Hipertenso estgio 1
140-159
90-99
Hipertenso estgio 2
160-179
100-109
Hipertenso estgio 3
180
110
140
< 90
Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente se situam em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificao da presso arterial.
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, [2010]).
130
Realizar fundo de olho, buscando: retinopatia avanada com dano arteriolar, hemorragias,
exsudatos e papiledema;
Avaliao cardiopulmonar: os pulsos devem ser verificados nas extremidades; procurar alteraes na ausculta (presena de galope?), sinais de insuficincia cardaca (taquipneia, estase jugular, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de membros inferiores, alterao da ausculta
pulmonar). Se possvel, realizar ECG para avaliao de leso miocrdica;
Exame neurolgico: deve avaliar o nvel de conscincia e orientao, sinais de irritao menngea, campo visual e sinais neurolgicos focais.
Estertores pulmonares;
B3 e/ou B4;
Estase jugular;
B4 presente;
Alterao ECG.
Pulsos assimtricos;
Encefalopatia hipertensiva
Letargia, cefaleia, confuso, distrbios visuais e convulses, todos com incio agudo ou
subagudo.
131
Hipertenso maligna
Eclmpsia
Tratamento
Baseado nessa avaliao clnica inicial, o mdico deve poder distinguir entre os trs tipos de
alterao da PA e tomar as condutas de acordo com a classificao. Segue o Quadro 47, com as
orientaes gerais de conduta para as equipes de Ateno Primria Sade frente classificao da
alterao do nvel pressrico.
Quadro 47 Orientaes gerais para as equipes de Ateno Primria Sade de manejo dos tipos de
alteraes pressricas
Tipo de alterao pressrica
Conduta geral
Emergncia hipertensiva
Urgncia hipertensiva
Pseudocrise hipertensiva
O tratamento das crises hipertensivas vai depender se estamos diante de uma urgncia ou
emergncia hipertensiva. Se for determinado que seja uma emergncia, o tratamento deve ser
realizado com agentes anti-hipertensivos parenterais, que devem ser administrados em um pronto
atendimento, de preferncia, com um suporte de unidade de terapia intensiva. Quando uma
urgncia hipertensiva, pode se utilizar por via oral betabloqueador, inibidor da enzima de conversora
de angiotensina e clonidina. Lembrar que o captopril deve ser deglutido, pois sua apresentao
comercial no permite absoro sublingual. No utilizar o nifedipino sublingual para esse fim, j que
pode causar hipotenso acentuada e, por vezes, refratria, com casos descritos de acidente vascular
cerebral com o seu uso. Lembrar que o nvel pressrico ideal deve ser alcanado em 24-48h.Apesar de
132
bastante utilizada em tratamentos de urgncia e emergncia hipertensiva, esta s deve ser usada na
presena de edema agudo de pulmo.
J doentes que se apresentam com quadros menos dramticos, com queixas como cefaleia,
tontura, ansiedades, dores torcicas inespecficas e que se apresentam PA elevada, devem ser
avaliados clinicamente para excluso de leso aguda de rgo-alvo. Caso no seja identificado esse
tipo de leso (emergncia hipertensiva), os pacientes devem ser medicados com sintomticos e ficar
em observao (preferencialmente em local silencioso), com avaliao posterior, referenciando para
hospital caso haja piora.
O diagnstico de hipertenso no controlada muito comum nos atendimentos noprogramados
nas UBS e, nesses casos, a conduta mais adequada recomendar correta avaliao ambulatorial. Em
alguns casos, pode-se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via
oral, mantendo-se observao por breves perodos em casos suspeitos de anormalidades subclnicas e dar
sequncia ao projeto teraputico, incluindo o usurio no acompanhamento da equipe multiprofissional
e outras ofertas da unidade (visitas domiciliares, grupos teraputicos entre outras).
Quadro 48 Principais frmacos usados em crises hipertensivas
Frmaco
Classe
Incio de
ao
Dose
Via
Principais
Indicadores
Efeitos
adversos
Furosemida
Diurtico
5-15 min
20 40mg
EV
Edema agudo de
pulmo
Depleo
de volume,
hipocalemia
Captopril
IECA
15 min
6,25 a 50mg
VO
Urgncias
hipertensivas
Piora da funo
renal
Clonidina
-agonista
central
0,2mg inicial,
repetir 0,1 mg/h
at 0,8 mg
VO
Urgncias
hipertensivas
Sonolncia,
rebote com
suspenso
abrupta
EV: endovenosa; IECA: inibidor da enzima de converso de angiotensiana; VO: via oral; min: minutos.
Fonte: (OLMOS; MARTINS, 2007).
133
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
134
Produz, numa exposio prolongada, um transtorno da capacidade funcional e/ou da capacidade do organismo em compensar nova sobrecarga;
Aumenta a suscetibilidade aos efeitos indesejveis de outros fatores, tais como os qumicos,
fsicos, biolgicos ou socioambientais.
Existem em torno de 100 mil substncias qumicas que esto em contato com o homem e estima-se
que 1.000 novos produtos entram anualmente no mercado. Entre eles destacam-se os medicamentos,
agrotxicos, produtos qumicos de uso domstico, solventes, gases e metais, alm dos produtos de
origem natural, como as plantas txicas e os animais peonhentos.
Em decorrncia da complexidade dos casos de intoxicao/envenenamento, da diversidade de substncias
envolvidas e da variabilidade da gravidade, em qualquer caso suspeito ou confirmado de evento toxicolgico,
deve-se entrar em contato com o Centro de Informao e AssistnciaToxicolgica (CIAT) da sua regio para
apoio ao diagnstico e tratamento apropriados. Os CIATs so unidades pblicas de referncia em toxicologia
clnica, de abrangncia estadual ou regional, com atendimento em regime de planto permanente, por meio
telefnico e/ou presencial. A lista com todos os CIATs encontra-se no final deste captulo.
No ano de 2008, foram registrados, por 22 centros, 106.939 atendimentos, e os medicamentos
lideraram com aproximadamente 30% dos registros. Pela grande variedade de medicamentos, a
forma e a quantidade com que so adquiridos e armazenados favorecem a manuteno de altas
taxas de incidncia de intoxicaes. A orientao da populao quanto toxicidade e os riscos dos
medicamentos, o maior controle das prescries e das dispensaes e o uso de embalagens especiais
de proteo criana so medidas eficazes na preveno das intoxicaes por medicamentos.
Os casos de intoxicaes/envenenamentos so influenciados profundamente por elementos
sociais, culturais, sanitrios, e variam paralelamente a estes, podendo ocorrer acidentalmente de
forma individual ou coletiva, ocupacional, por tentativa de suicdio, tentativa de aborto, tentativa
de homicdio, automedicao, uso teraputico, prescrio mdica inadequada, erro de administrao,
abuso, violncia, ingesto de alimentos contaminados, uso indevido do produto, entre outros.
Para a abordagem preventiva, a equipe deve estar atenta para os diversos fatores que podem levar
intoxicao/envenenamento, desde questes na estrutura fsica do domicilio, passando pelas questes das
relaes familiares, como doena grave na famlia, perda de parentes no ltimo ms, gravidez, mudana
135
de habitao recente, ausncia de um dos pais, desemprego, ansiedade ou depresso, abuso de drogas/
lcool, famlia com histria prvia de acidentes ou violncia domstica, entre outros fatores. importante
salientar que principalmente as crianas esto mais sujeitas aos acidentes quando vivem essas situaes.
O aparecimento das manifestaes de intoxicao/envenenamento, na maioria das vezes,
sbito. Entretanto, normalmente h um tempo que delimita o incio dos sinais e sintomas a partir
da ingesto de algum produto, interao com uma substncia desconhecida, picada ou contato com
animais peonhentos ou venenosos, desinsetizao da residncia etc.
O fluxograma e o algoritmo abaixo orientam a assistncia com classificao de risco e a abordagem
inicial do paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicao, respectivamente.
Figura 36 Fluxograma de classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com histria de exposio
substncia txica
136
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Quanto? Qual a quantidade utilizada ou, no caso de exposies drmicas e inalatrias, porquanto tempo ficou exposto e qual a concentrao do produto?
Exame fsico: aps o manejo inicial, deve-se realizar exame fsico completo, inclusive neurolgico,
na tentativa de verificar alteraes que sugiram determinada intoxicao ou sndrome txica. Antes da
estabilizao do paciente, faz-se um exame fsico sumrio (sinais vitais, ndice de coma de Glasgow, ausculta
cardiopulmonar, avaliao da pele, roupas, pupilas etc.) para nortear as medidas iniciais do tratamento.
importante ressaltar que as reavaliaes devem ser frequentes. Por exemplo, um paciente
que ingeriu um medicamento depressor do sistema nervoso central (SNC) h poucos minutos pode
chegar estvel e acordado, e evoluir com depresso importante do SNC, necessitando de intubao
endotraqueal. Por isso a equipe de sade da APS deve pactuar um esquema que garanta a observao
contnua do paciente por todo o tempo em que o mesmo encontrar-se sob sua responsabilidade,
solicitando, caso necessrio, um servio de remoo para a transferncia segura do paciente o mais
rpido possvel.
137
Sndrome
anticolinrgica
Sndrome
simpaticomimtica ou
adrenrgica
Agentes
Sinais e sintomas
Rubor facial, mucosas
secas (boca seca),
hipertermia, taquicardia,
arritmias, midrase,
alucinaes, convulses,
coma, reteno urinria
Medidas de descontaminao,
se indicadas, e suporte
dos sinais vitais. Em casos
de arritmias, o uso de
bicarbonato de sdio
benfico. Para convulses,
indica-se o uso de
benzodiazepnicos
Diaforese, palidez,
taquicardia, hipertenso,
midrase, hipertermia,
sudorese, ansiedade
paranoia, iluses,
hiperreflexia, convulses,
coma e arritmias
Medidas de descontaminao,
se indicadas, e suporte
dos sinais vitais. O uso de
benzodiazepnicos pode ser
til no controle da agitao,
hipertenso, taquicardia,
convulses e hipertermia
(alm das medidas fsicas
de resfriamento). O uso
de betabloqueadores
contraindicado
Miose, constipao,
depresso respiratria,
bradicardia, hipotenso,
hipotermia, sonolncia e
coma
Medidas de descontaminao,
se indicadas, e suporte
dos sinais vitais. Antdotos
para os benzodiazepnicos
(flumazenil) e opioides
(naloxona) so indicados em
caso de coma ou depresso
respiratria
Inibidores da recaptao
da serotonina
(principalmente se
associados com inibidores
da monoaminoxidase) e
ecstasy (MDMA).
Alterao do estado
mental (agitao, delrio
e coma), disfuno
autonmica (midrase,
diaforese, hipertermia,
taquicardia, instabilidade
hemodinmica) e
alterao neuromuscular
(tremores, rigidez e
convulses)
Medidas de descontaminao,
se indicadas, e suporte
dos sinais vitais.
Benzodiazepnicos podem
ser teis no controle das
alteraes neuromusculares
Organofosforados e
carbamatos, fisostigmina e
alguns cogumelos
Sinais muscarnicos,
nicotnicos e centrais:
sialorreia, sudorese,
vmitos, diarreia,
bradicardia, miose,
broncorreia, sibilos,
incontinncia urinria,
fasciculaes, mioclonias,
midrase, taquicardia,
hiperglicemia, fraqueza
muscular, insuficincia
respiratria, agitao,
sonolncia, coma e
convulses
Medidas de descontaminao,
se indicadas, e suporte dos
sinais vitais. Atropina para
reverso dos sinais e sintomas
muscarnicos. Utiliza-se em
mdia 1 a 2 mg de atropina
EV a cada trs a 10 minutos,
at desaparecerem os sinais
muscarnicos
Anti-histamnicos,
antidepressivos
tricclicos, antipsicticos,
relaxantes musculares,
antiparkinsonianos,
atropina
Cocana, teofilina,
anfetaminas e
derivados, cafena,
fenilpropanolamina,
efedrina e ecstasy (MDMA)
Opioides, barbitricos,
benzodiazepnicos.
Sndrome sedativohipntica ou opioide
Sndrome
serotoninrgica
Sndrome colinrgica
Derivados de imidazolina
como descongestionantes
tpicos (nafazolina,
e oximetazolina, por
exemplo) ou clonidina
(antihipertensivo) simulam
sndrome opioide
138
Tratamento
Medidas de descontaminao
As medidas de descontaminao devem ser realizadas de acordo com a via de exposio.
Exposio cutnea: com o paciente estvel, retirar imediatamente as vestes e eventuais resduos
slidos por meio de escovao (escova macia), com posterior lavagem corporal, utilizando gua
corrente por 15 a 30 minutos. Para substncias lipossolveis, usar gua e sabo. A utilizao de
substncias neutralizantes contraindicada. No caso de custicos/corrosivos, aps a descontaminao,
tratar a leso como uma queimadura trmica. Em caso de dvida, ligue para o CIAT da sua regio.
Exposio ocular: se confirmada exposio, iniciar a lavagem do olho acometido com gua ou
soro fisiolgico, por pelo menos 15 a 30 minutos. Sempre realizar a lavagem no sentido medial para
lateral, evitando o comprometimento do outro olho. No utilizar substncias neutralizantes ou colrio
anestsico. Em caso de dor intensa, podem ser usados analgsicos via endovenosa, inclusive opioides.
Posteriormente, para proteger o olho, pode ser colocado tampo ocular e, dependendo do caso, o
paciente deve ser encaminhado para avaliao oftalmolgica.
Exposio inalatria: a vtima deve ser retirada do local da exposio e mantida em local arejado.
Retirar roupas e proceder lavagem corporal, se houver contato cutneo concomitante.Se necessrio,
oferecer oxignio e, caso ocorra broncoespasmo ou edema pulmonar, trat-los.
Exposio gastrintestinal: justifica-se a descontaminao em situaes onde ocorre ingestode
doses potencialmente txicas/letais em tempo hbil. Muitas vezes, uma deciso emprica, visto que
em certas situaes no conseguimos precisar a quantidade ou o horrio que o pacienteingeriu o
agente txico. comum, inclusive, no sabermos exatamente todas as substnciasque o paciente
fez uso. No entanto, na suspeita de ingesto de doses potencialmente txicas/letais que ocorreram
h menos de uma hora e em no havendo contraindicaes, a lavagemgstrica o procedimento
de escolha, acompanhado ou no do uso do carvo ativado. Algumassubstncias retardam o
esvaziamento gstrico (exs.: antidepressivos tricclicos, carbamazepina,anticolinrgicos) e, nesses
casos, alguns autores recomendam a lavagem mesmo tardiamente. Carvo ativado (CA): tem grande
capacidade de adsorver vrias substncias txicas, diminuindoa absoro gastrintestinal. Pode ser
feito por via oral ou pela sonda nasogstrica. Forma de uso: pode ser diludo em gua, suco ou outros
lquidos para facilitar a ingesto.
Recomenda-se a dose de 1g de CA por kg de peso, diludo em oito a 10ml de lquido. No entanto
no adulto tem-se utilizado um mximo de 50g diludos em 400 a 500ml. Volumes maiores muitas vezes
induzem ao vmito e facilitam a broncoaspirao. Quando o paciente est sondado, aproveita-se
para passar o carvo via sonda. Um bom mtodo utilizar um frasco tipo almotolia. Por meio de
um funil, coloca-se a quantidade desejada de carvo ativado e, posteriormente, de lquido, mistura-se
por, pelo menos, um minuto para formar uma soluo homognea, fecha-se, coloca-se um conector
(pedao de mangueira de oxignio), conecta-se na sonda nasogstrica e procede-se a infuso.
No rotina utilizar catrticos, a menos que se opte por fazer vrias doses de CA (casos de
ingesto de substncias que retardam o esvaziamento gstrico diminuem o peristaltismo ou tm
circulao enteroheptica, como o fenobarbital, aminofilina, fenitona, salicilatos, digoxina,
carbamazepinaneurolpticos, dapsona, organofosforados, organoclorados, antidepressivos tricclicos,
hormnios tiroideanos e agentes de liberao lenta). Nos casos de intoxicao por paraquate, o
melhor adsorvente a Terra de Fuller, porm, na falta desta, utilizar o carvo ativado.
A equipe da APS deve iniciar o tratamento com o carvo ativado, quando indicado e disponvel,
aps lavagem gstrica. O seguimento do tratamento de desintoxicao deve ser dado no servio de
pronto-socorro, aps a remoo do paciente.
139
Contraindicaes
Pacientes com risco de bronco aspirao (Glasgow 8), exceto se forem intubados;
Obstruo intestinal;
Substncias que no so adsorvidas pelo carvo ativado (ferro, custicos, ltio, derivados de petrleo, outros metais, etanol, metanol, acetona), exceto se houver coingesto de outras drogas
absorvveis pelo CA e que ameacem a vida;
Complicaes
Vmitos;
Broncoaspirao;
140
Ver captulo de lavagem gstrica, no Caderno nmero 29 de Ateno Primria de Procedimentos na Ateno Primria.
SAMU
Bicarbonato de sdio
INDICAES
HOSPITAL
Carvo ativado (em p)
Anticorpos antidigoxina
Azul de metileno a 1%
Metemoglobinemias causadas
por nitritos, anilinas e sulfonas
Bicarbonato de sdio
Biperideno
Flumazenil
Sulfato de atropina
Naloxona
Hidroxicobalamina, nitrito
de sdio, tiossulfato de
sdio
Biperideno
Deferoxamina
Ferro
Dimercaprol
EDTA clcico
Chumbo
Metanol, etilegoglicol
Vitamina K
Cumarnicos e derivados da
indandiona
Flumazenil
Glucagon
N-acetilcistena
Paracetamol
Naloxona
Opioides
Hidroxicobalamina,
nitrito de sdio, tiossulfato de sdio
Cianetos
Octreotide
Oxignio (oxignio
hiperbrico)
Penicilamina
Pralidoxima
Organofosforados
Sulfato de atropine
Sulfato de protamina
Neutralizador da heparina
Sulfato de atropina
141
Fonte: Colaborao de Associao Brasileira dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas e Toxicologistas
Clnicos (Abracit), 2010.
Sndromes txicas
No Quadro 49, esto listadas as principais sndromes txicas, os agentes envolvidos, sinais e
sintomas mais importantes e o tratamento recomendado.
Exames complementares
So solicitados em atendimento hospitalar, porm, caso se realize a lavagem gstrica no posto de
sade, deve-se colher amostra do lavado para possvel anlise toxicolgica.
Plantas Txicas
142
A grande maioria das intoxicaes por plantas ocorre na populao infantil. Dados dos Centros de
Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs) demonstram que a maior parte ocorre de forma,acidental
em crianas de at trs anos com plantas ornamentais presentes nas residncias. As espcies de
Dieffenbachia (comigo-ningum-pode) ocupa o primeiro lugar nas intoxicaes provocadas por
plantas. Com crianas maiores, os acidentes ocorrem geralmente em ambiente externo com plantas
leitosas utilizadas em brincadeiras. Em jovens e adultos, as circunstncias so diversas, tais como
reaes alrgicas, uso abusivo, tentativa de aborto, ingesto alimentar e para fins medicinais de
plantas identificadas incorretamente.
A identificao da planta, ou do grupo toxicolgico a que pertence, muito importante, no
entanto, muitas vezes, essa informao difcil, seja pelo desconhecimento do nome da planta,
seja pelos diferentes nomes populares dependendo da regio do Brasil. Nesses casos, a prioridade
no tratamento, como em qualquer outra intoxicao, a estabilizao do paciente e retirada de
restos da planta em contato com ele (retirada de restos da boca, lavagem corporal,lavagem ocular).
Entrar em contato com os CIATs para tratamento especfico. Sintomas gerais e inespecficos devem
ser tratados com sintomticos. Nos casos leves, no h necessidade de encaminhamento ao hospital.
Plantas com princpios ativos parecidos desencadeiam manifestaes clnicas semelhantes.
Pela grande variedade de espcies vegetais, o quadro, a seguir, relaciona as principais plantas
txicas de acordo com o princpio ativo, ou grupo de substncias, manifestaes clnicas e tratamento.
PLANTAS QUE CONTM OXALATO DE CLCIO
So as plantas que mais causam acidentes, principalmente
em crianas.
Mecanismo de ao: Por ao mecnica, as folhas
liberam centenas de idioblastos com oxalato de clcio que
penetram em mucosas depositando enzimas proteolticas,
seguido por liberao de histamina e bradicinina.
Comigo-ningum-pode, aninga-do-Par
(Dieffenbachia picta)
143
144
(continua...)
(continua...)
145
(continuao)
146
(continua...)
PLANTAS ALERGNICAS
Mecanismo de ao: Apresentam substncias alergizantes.
A toxicidade e mecanismo de ao fazem parte de um grupo
de substncias denominadas genericamente uroshiois. Estas
substncias so extremamente lipoflicas e acumulam-se
nas membranas celulares; in vivo so oxidadas a quinonas
eletroflicas, que se comportam como haptenos reagindo com
protenas da pele para formar antgenos, provocando reaes
de hipersensibilidade.
Manifestaes Clnicas: O quadro clnico caracterizase por dermatite, apresentando eritema, ppulas e
vesculas com prurido intenso que persistem por vrios
dias. A hipersensibilizao pode ocorrer do contato direto
da planta com a pele ou, em muitos casos, apenas pela
proximidade do vegetal (sem contato direto), devido ao
poder voltil das substncias alergizantes.
Tratamento: So indicados os antisspticos de ao local
e, nos casos mais graves, recomendada a administrao
de corticoides e anti-histamnicos. A regresso do quadro
clnico normalmente lenta, sendo importante tomar
medidas para evitar infeces secundrias.
Outras plantas com potencial semelhante de
intoxicao:
Charo (Rhus succedanea)
Cavina-vermelha,jacarnd-ferro,pau-ferro,
jacarand-rosa (Machaerium scleroxylon)
Hera (Hedera helix)
Tulipa (Tulipa sp)
Peroba (Aspidosperma sp)
Ip (Tabebuia sp)
147
Medidas preventivas
A equipe de sade deve orientar a populao a tomar as seguintes precaues:
Ensinar as crianas a no colocar plantas na boca e no utiliz-las como brinquedos (fazer comidinhas, tirar leite etc.);
No preparar remdios ou chs caseiros com plantas sem orientao da equipe de sade;
No comer folhas, frutos e razes desconhecidas. No h regras ou testes seguros para distinguiras plantas comestveis das venenosas;
Tomar cuidado ao podar as plantas que liberam ltex, provocando irritao na pele e principalmentenos olhos; evitar deixar galhos em qualquer local onde possam vir a ser manuseados por
crianas; quando lidar com plantas, usar luvas e lavar bem as mos aps essa atividade;
Orientao aos profissionais atuantes em Unidades Bsicas de Sade, clnicas, hospitais, Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs) e Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) para
abordagem ao paciente intoxicado/envenenado, incluindo orientaes atualizadas da indicao
dos procedimentos de descontaminao gastrintestinal, aumento de eliminao de agentes txicos, e da utilizao racional de antdotos e soros antivenenos, quando indicados;
Suporte na identificao de animais peonhentos e plantas txicas com transferncia de imagens e envio de material aos centros;
148
Apoio laboratorial para diagnstico, avaliao e estadiamento dos diferentes agravos txicos e
identificao e monitorizao de drogas lcitas e ilcitas em casos de dependncia;
Referenciamento para os Centros de Apoio Psicossocial (Caps) de pacientes envolvidos em intoxicaes intencionais (tentativas de suicdio, toxicodependncia e farmacodependncia);
Orientao das condutas iniciais frente a acidentes txicos domiciliares, avaliando a necessidade de encaminhamento para uma unidade de emergncia;
Centro
Telefone
Aracaju /SE
(79) 3259-3645
Belm/PA
(91) 3249-6370
(91) 3259-3748
Belo Horizonte/MG
(31) 3224-4000
Botucatu/SP
(14) 3815-3048
Braslia/DF
Campina Grande/PB
(83) 3310-5853
(83) 3310-9238
Campinas/SP
(19) 3521-6700
Campo Grande/MS
(67) 3386-6553
3381-2996
3386-2558
Cascavel/PR
Cuiab/MT
Curitiba/PR
0800 41 01 48
Florianpolis/SC
Fortaleza/CE
(85) 3255-5050
3255-5012
Fortaleza/CE
(85) 3101-7077
Goinia/GO
0800 646 43 50
Joo Pessoa/PB
(83) 3216-7007
Londrina/PR
(43) 3371-2244
Manaus/AM
(92) 3622-1972
3621-6502
3621-6500
Marlia/SP
(14) 3433-8795
Maring/PR
(44) 2101-9100
2101-9127
Natal/RN
(84) 3232-9284
Niteri/RJ
(21) 2717-0521
2717-0148
Porto Alegre/RS
Presidente Prudente/SP
(18) 3229-1500
(continua...)
149
Cidade/Estado
Centro
Telefone
Recife/PE
(81) 3181-5595
Ribeiro Preto/SP
(16) 3602-1190
Rio de Janeiro/RJ
(21) 2573-3244
Salvador/BA
Santos/SP
(13) 3222-2878
So Jos do Rio
Preto/SP
(17) 3201-5175
So Jose dos
Campos/SP
(12) 3901-3509
So Paulo/SP
So Paulo/SP
0800 0148110
So Paulo/SP
(11) 3726-7222
3726-7962
Taubat/SP
(12) 3632-6565
Teresina/PI
Vitria/ES
150
Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados
quanto ao:
Local do acidente acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea,
face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps)so graves
porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece
risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque elas so permeveis ao vrus, mesmo
quando intactas, e tambm porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas.
Profundidade do acidente os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presena de
sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos
profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia.
Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos e algumas vezes
no apresentam sangramento.
Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica
leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias.
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas:
Acidentes leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos,
polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente.
Acidentes graves.
Lambeduras de mucosas.
Ateno
O contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, e a lambedura
na pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento profiltico.
151
Possibilidade de observao do animal por dez dias mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por dez dias. Nos ces e gatos,
o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas em geral de cerca
de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode
transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e
cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer
em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por dez dias.
Se em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus.
Hbitos de vida do animal o animal deve ser classificado como domiciliado ou no domiciliado.
Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros
animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, podem ser classificados
como de baixo risco em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles que passam longos
perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que
tenham proprietrio e recebam vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.
Animais silvestres morcego de qualquer espcie, micos, macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb,
roedores silvestres etc devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou
domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva no bem conhecida.
Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado,
independentemente da espcie e gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve
ser classificada como grave.
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, equdeos,
caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a
frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses
animais, e a incidncia da raiva na regio, para avaliar a indicao de tratamento pr ou ps-exposio.
Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (reas urbanas ou de criao) so
considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar
tratamento profiltico da raiva em caso de acidentes causados por eles:
152
Observao vlida para todos os animais de risco: sempre que possvel, importante a coleta de
amostra de tecido cerebral do animal e enviar para o laboratrio de diagnstico. Por isso, a notificao
deve ser feita para que o servio de vigilncia em sade do municpio tome as devidas providncias.
Tratamento e acompanhamento
Informaes gerais
Sempre que indicada, a preveno (soro e vacina) contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel, por isso a vtima deve ser encaminhada para um servio que possua esses
insumos (vacina e soro) o mais rpido possvel, caso no haja na prpria UBS.
Os dados da anamnese e exame fsico so de suma importncia para uma referncia adequada
ao servio que iniciar a profilaxia antirrbica.
A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do tratamento antirrbico humano.
Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas durante e
logo aps o tratamento.
Em caso de acidente por vacina antirrbica de vrus vivo, o paciente deve receber esquema
completo (soro + vacina).
No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o
tratamento anterior, quando se deve indicar o soro.
As equipes de sade da APS devem ficar atentas para os casos que iniciaro e continuaro as
aplicaes do soro e da vacina em outro servio. Devem, por isso, acompanhar se a vtima de
mordedura est comparecendo nas datas marcadas ao servio, programar visitas domiciliares
para ver a situao do animal (se o acidente foi com algum animal domstico).
Orientar sobre os cuidados com o animal e o isolamento dele para evitar acidentes com outras
pessoas, e dependendo do caso avaliar a necessidade do uso de focinheira. Orientar a vtima
para no sacrificar o animal sem orientao veterinria, pois impede a observao do animal por
dez dias e determina a realizao, muitas vezes desnecessria, da vacinao. Se a agressividade
do animal impedir seu isolamento seguro, importante acionar a autoridade sanitria ou Centro de Controle de Zoonoses do municpio. Se houver qualquer mudana de comportamento do
animal ou se apresentar sinais de desenvolvimento da doena, contatar imediatamente algum
membro da equipe ou autoridade sanitria. Por isso, a equipe tem de ter sempre em mo o telefone ou outro tipo de contato do servio de vigilncia em sade para esclarecimento de dvidas.
A seguir, quadro sobre o esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular:
153
Quadro 52 Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
Tipo de
exposio
Contato indireto
Acidentes leves
Ferimentos
superficiais,pouco
extensos, geralmente
nicosem tronco e
membros (exceto
mos e polpas digitais
e planta do ps),
podem acontecer
em decorrncia
de mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente;
Co ou gato clinicamente
suspeito de raiva no momento
da agresso
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou
morto; Animais
silvestres; Animais
domsticos de
interesse econmico
ou de produo
No tratar.
No tratar.
No tratar.
Observar o animal;durante
dez dias aps a exposio;
Lavar o ferimento
com gua e sabo
neutro;
Se o animal permanecer
sadio no final deste perodo,
encerrar o caso;
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, administrar cinco
doses de vacina (dias 0, 3, 7,
14 e 28).
Lambedura de pele
com leses superficiais.
Iniciar imediatamente
o esquema profiltico
com 5 doses de vacina
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28.
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o esquema
at cinco dias;
Aplicar uma dose entre o 7 e
o 10 dia e uma dose nos dias
14 e 28.
Acidentes graves
Ferimentos na cabea
face, pescoo, mo,
polpa digital e/ou
planta do p;
Ferimentos
profundos, mltiplos
ou extensos, em
qualquer regio do
corpo;
Lambedura de
mucosas;
Lambedura de pele
onde j existe leso
grave;
Ferimento profundo
causado por unha de
animal.
154
Iniciar imediatamente o
esquema profiltico com
soro e cinco doses de vacina
administradas nos dias 0, 3, 7,
14 e 28;
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o
esquema at cinco dias.
Aplicar uma dose entre o
7 e o 10 dia e uma dose
nos dias 14 e 28.
Lavar o ferimento
com gua e sabo
neutro;
Iniciar
imediatamente o
esquema profiltico
com soro e 5 doses de
vacina administradas
nos dias 0, 3, 7, 14 e
28.
Sobre o ferimento
A seguir, podem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o povidine,
clorexidine e lcool-iodado), apenas no primeiro atendimento. Posteriormente, lavar a regio com
soluo fisiolgica.
A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente.
O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com
secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo.
Em casos de lambedura na pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com
gua e sabo.
Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com
esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica.
Em decorrncia da letalidade provocada pela raiva, no existe contra- indicao vacina. Quando a unidade bsica no tiver a vacina e o soro homlogo disponveis, o paciente que tiver a indicao para uso destes imunobiolgicos deve ser encaminhado imediatamente para o servio
de referncia que disponha destes insumos.
Os soros atualmente produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa
evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro.
A imunoglobulina humana antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade
dos Estados e do Distrito Federal e indicada para substituio do soro homlogo se:
Para administrao de vacina e soro antirrbicos, o servio deve ter recursos para atendimento
ao choque anafiltico3.
As informaes sobre precaues, dose, vias de aplicao, eventos adversos e condutas frente a estes eventos,
devem ser consultadas no Caderno de Ateno Bsica n 22: Vigilncia em Sade: Zoonoses (2009), no Manual
de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2008) do Ministrio da Sade, no Manual de
Procedimentos para Vacinao, ANVISA (2001), ou em respectivas edies atualizadas destas publicaes.
155
Sobre o animal
Sempre que possvel, o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva,
amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Para esse procedimento, a vigilncia deve ser acionada. Se necessrio, o animal dever
ser sacrificado aps o aparecimento de sintomas de paralisia. Cuidados devero ser observados
no manuseio do animal (uso de equipamentos de proteo individual), para evitar acidentes.
A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, equdeos e sunos) dever
ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento profiltico, lembrando que no
se indica a observao desses animais com o objetivo de definir a conduta para o ser humano.
Se o animal morrer, deve-se entrar em contato com a coordenao ou secretaria de vigilncia
em sade do municpio.
Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
156
2.17 QUEIMADURAS
Este captulo tem como objetivo orientar as equipes de ateno primria para a assistncia aos
pacientes vtimas de queimaduras, abordando de forma prtica:
Primeiros socorros.
O tratamento adequado.
Introduo
As queimaduras so traumas que podem ter consequncias decisivas para as vtimas. Nenhum
outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e com tantas repercusses em
praticamente todos os rgos e sistemas. Sua gravidade determinada principalmente pela extenso
da superfcie corporal queimada e pela profundidade. Alm das repercusses imediatas consequentes
s queimaduras, as sequelas fsicas e reaes emocionais do paciente queimado e de sua famlia
podem permanecer por toda a vida.
Entretanto, recentes avanos no conhecimento da fisiopatologia da resposta metablica
queimadura, cuidados com as feridas, novas tcnicas cirrgicas e bioengenharia da pele tm
demonstrado excelentes resultados na maioria dos pacientes queimados que sobrevivem ao trauma.
Ao receber um paciente com queimadura na UBS importante ter ateno para o contexto em que a
queimadura ocorreu: violncia, acidente de trabalho, acidente domstico, acidente de trnsito etc. Todas
essas situaes merecem ateno especial da equipe responsvel, que alm de oferecer os cuidados com a
leso, pode realizar um plano de trabalho considerando as situaes desencadeadoras da queimadura.
157
pele. O contato da pele com o calor, substncias qumicas ou eletricidade resulta na destruio do
tecido em graus variveis.
Para orientar a conduta da equipe de sade e de outros profissionais de sade, dois parmetros
devem ser observados: a classificao da leso e a extenso da queimadura.
Do ponto de vista evolutivo das leses, as queimaduras so classificadas em:
Superficial (Primeiro grau) atinge apenas a epiderme. O local apresenta hiperemia ou vermelhido,
calor, edema discreto, ardncia e ressecamento da pele. Geralmente, aparecem em pessoas que se
expuseram demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da
metade do corpo, torna-se grave.
Parcial (Segundo grau) atinge a derme, podendo ser superficial e profunda, e tem como caracterstica
a presena de flictenas ou bolhas com contedo lquido ou coloide; apresenta edema que atinge
regies circunvizinhas, apresentando dor intensa por sua relao ntima com vasos e terminaes
nervosas perifricas, podendo sangrar; a perda de gua e eletrlitos pode provocar desidratao. Essa
queimadura geralmente causada por vapor, lquidos e slidos escaldantes.
Total (Terceiro grau) destri todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos,
originando cicatrizao hipertrfica por segunda inteno e pode ser causada por chama direta do
fogo. A pele apresenta-se endurecida, de colorao acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e no
apresentar sangramento.
A extenso da queimadura outro fator a ser analisado em relao gravidade: quanto maior a
superfcie corporal queimada, independentemente da profundidade, maior a intensidade da resposta
metablica e suas complicaes. Vrios mtodos esto disponveis para determinar a extenso
corporal da queimadura (SCQ).
Existem trs mtodos de avaliao comumente utilizados:
O esquema de Lund e Browder, mais adequado para uso em pediatria (Tabela 4).
Comparao da SCQ com a regio palmar (incluindo os dedos) do paciente, que corresponde a
aproximadamente 1% da SCQ.
Criana
9%
18%
Menbros Superiores
9%
9%
Tronco anterior
18%
18%
Tronco posterior
18%
18%
Genitais
1%
Membros inferiores
18%
14%
158
Adulto
Idade
0-1
1-4
5-9
10-14
Adulto
19
17
13
11
8,5
9,5
Pescoo
Tronco anterior/posterior
13
Brao direito/esquerdo
Antebrao direito/esquerdo
Mo direita/esquerda
2,5
Ndega direita/esquerda
2,5
Genitlia
Coxa direita/esquerda
5,5
6,5
Perna direita/esquerda
5,5
P direito/esquerdo
3,5
Primeiros socorros
1) Apagar as chamas: a vtima que est com as roupas em chamas deve ser enrolada em cobertor
e colocada no cho, para eliminar ou diminuir a fonte de oxignio. Tambm pode ser utilizada
mangueira de gua ou imerso em gua (piscina, tanques). O uso da gua fria minimiza a destruio
celular dos tecidos mais profundos. Tambm nos acidentes com agentes qumicos a irrigao com
gua importante. Roupas contaminadas por agentes qumicos ou saturadas por lquidos aquecidos
devem ser removidas.
2) Permeabilidade das vias respiratrias: a asfixia pode ocorrer tanto por inalao de fumaa, quanto
por leso trmica das vias areas superiores. Realizar a hiperextenso do pescoo e usar a mscara
de ventilao com oxignio, so aes importantes que podem ser realizadas nos servios de ateno
bsica enquanto a remoo acionada. Em casos de agitao e agressividade em pessoas com histria
de acidentes em ambientes fechados a intubao orotraqueal indicada.
3) Alvio da dor: No geral, no h dor em queimaduras de terceiro grau.
gua fria: indicada em queimaduras superficiais, e tem como efeito reduzir a temperatura abaixo
do 43C.
Cobertura das reas queimadas: deve ser usado toalha ou lenol de algodo, para absorver exsudato,
impedir o contato com o ar (diminuindo a dor) e proteger a ferida de contaminaes.
Com exceo da sulfadiazina de prata 1% (de fcil remoo), outros cremes ou loes no devem
ser utilizadas, inclusive para no prejudicar a avaliao da ferida.
Pode se aplicar toalhas molhadas com soro fisiolgico resfriado durante um perodo de 10 a 15 minutos.
Remoo Imediata
Com base na anlise da SCQ e da profundidade das queimaduras, o paciente pode ser tratado
em nvel ambulatorial ou hospitalar. Recomenda-se que seja feita a remoo imediata, com
encaminhamento adequado dos usurios ao servio de pronto atendimento ou servio de referncia
a pacientes queimados diante das seguintes situaes:
159
Queimaduras de espessura parcial superior a 20% da superfcie do corpo (SC) em adulto ou 10%
da SC em criana ou 5% SC em criana menor que 2 anos de idade.
Queimaduras que envolvem face, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes importantes.
Queimaduras qumicas.
Qualquer paciente com queimadura e trauma concomitantes (tais como fraturas etc.).
Queimaduras em pacientes que requerem interveno especial social, emocional e/ou longo
perodo de reabilitao.
Anamnese.
Exame fsico.
Analgesia.
160
Curativo primrio no aderente com murim (gaze) ou compressa alva com cido graxo
essencial(AGE); curativo secundrio absorvente com chumaos de gaze; curativo tercirio com
ataduras e/ou talas para conforto.
se ntegra a epiderme como uma cobertura biolgica derme queimada, j que a retirada do lquido
da flictena remove tambm os mediadores inflamatrios presentes, minimizando a dor e evitando o
aprofundamento da leso.
J se o tempo entre a queimadura e o atendimento for maior que uma hora, manter a flictena
ntegra. Se a flictena estiver rota, deve-se fazer o debridamento da pele excedente. Aps 48 horas,
o curativo deve ser trocado com degermao da superfcie queimada e curativo fechado com
sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por coberturas que permaneam por cinco a
sete dias, evitando a troca frequente, para manter o processo de reepitelizao. recomendvel
que os curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de cicatrizao e
o aparecimento de infeco. Antibiticos no esto indicados, exceto se for observada na troca de
curativos secreo purulenta, celulite periqueimadura, edema, petquias e sinais sistmicos como
febre e comprometimento geral.
Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa, permanecendo a rea
queimada com aspecto hipercrmico, usualmente avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer. O
acompanhamento ambulatorial deve incluir, nesse momento, uso de cremes hidratantes em grande
quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por seis meses e monitoramento
durante uma ano para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas.
Preveno de infeco
Devido perda do tegumento (barreira fsica), presena de tecidos necrticos e imunossupresso
causada pela leso trmica o risco de infeco alto. A infeco ocorre quando os microoganismos
colonizantes invadem os tecidos viveis subjacentes da pele. O uso de antibiticos no esto indicados
se no forem observados sinais de infeco.
Sinais e sintomas mais frequentes da infeco da queimadura:
mudanas na colorao da ferida: marrom-escura, enegrecida e violcea.
descolamento rpido da escara (necrose seca, crosta).
colorao hemorrgica do tecido abaixo da escara e edema.
colorao violcea da rea perilesional.
hipotermia (< 35,5C).
hipertermia (> 37,8C).
hipotenso (presso sistlica <90mmHg).
leucocitose (mais frequente nas infeces por gram-positivos).
leucopenia (mais frequente nas infeces por gram-negativos).
oligria.
hiperglicemia.
alterao no estado mental.
bacteremia secundria.
aumento da profundidade na queimadura.
161
162
a) Sulfadiazina de prata 1%
um tratamento tpico amplamente utilizado.
bacteriosttico. Previne infeco em queimaduras ou impedindo a ao das bactrias j existentes
devido presena de prata na composio.
Pode ocorrer leucopenia aps dois a quatro dias do incio do tratamento, voltando aos nveis
normais aps a suspenso da droga.
Vantagens
No promove a resistncia bacteriana.
Por ter uma base hidrossolvel, facilmente removida.
Baixa toxicidade.
Acessvel.
Fcil aplicao.
Desvantagens
O curativo deve ser trocado diariamente ou at duas vezes ao dia.
No atua em tecidos necrticos.
No tem boa atividade para Staphilococcus aureus, Eschericia coli, Enterobacter cloacea, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii e Pseudomonas ssp.
Contraindicada para pacientes em hemodilise.
b) Hidrofibra
Curativo macio composto por fibras de carboxilmetilcelulose sdica em forma de placa ou fita.
Indicado para feridas exsudativas como queimaduras de 2 grau.
Vantagens
Por ser altamente absorvente, retm o exsudato em suas fibras, evitando a proliferao de bactrias.
No extravasa para a pele adjacente.
No resseca a leso.
Pode oferecer longa permanncia (7 a 14 dias).
Desvantagens
Pode apresentar odor forte.
Realiza debridamento com menor intensidade.
163
perilesional (em outras feridas sobrepor apenas 1cm). Cobrir com curativo secundrio. Remover a
hidrofibra quando houver vazamento, sangramento excessivo ou sinais clnicos de infeco. De acordo
com as recomendaes do fabricante, pode-se deixar a hidrofibra por at 14 dias na queimadura de
2 grau. Essa cobertura se solta espontaneamente na medida em que ocorre a reepitelizao.
164
e) Hidrogel
composto principalmente por gua, pode estar associado ao alginato de sdio e
carboxilmetilcelulose sdica. A ao baseia-se na hidratao da superfcie da ferida. A apresentao
mais comum o gel amorfo em tubo. indicada para queimaduras que apresentem tecidos
desvitalizados: necrose seca (escara) ou mida (esfacelos).
Vantagens
muito eficaz na hidratao da ferida.
Debridamento autoltico do tecido necrosado.
Estimula a formao do tecido de granulao e epitelizao.
Pode ser usado em feridas infectadas.
Pode agir por 3 a 4 dias sem necessidade de troca.
Desvantagens
Tem pouca capacidade de absoro.
Podem macerar a pele perilesional.
Cuidados ps-cicatrizao
Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa, permanecendo a rea
165
queimada com aspecto hipercrmico, usualmente avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer.
A destruio das glndulas sudorparas tende a tornar o epitlio mais seco. O acompanhamento
ambulatorial deve incluir, nesse momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade,
acompanhado de massagem no local, evitar o sol por seis meses e monitoramento durante um ano
para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas.
166
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Conceitos
Estima-se que adultos tenham dois a cinco episdios de infeco das vias areas superiores por ano
e que crianas tenham de seis a oito episdios no mesmo perodo. Geralmente so episdios leves e
autolimitados, mas ocasionalmente podem ocorrer complicaes.
A maioria dessas infeces se enquadra em uma das trs categorias: rinossinusite, faringite e
otitemdia. O termo rinossinusite usado para descrever doenas com sintomas predominantemente
nasais (resfriado comum, rinofaringite e sinusite). Na faringite, o sintoma predominante dor de
garganta e, na otite mdia, a dor de ouvido.
A rinossinusite (RS) caracterizada pela inflamao da mucosa do nariz e seios paranasais.
Decorre de processos infecciosos virais, bacterianos e fngicos e pode estar associada alergia,
polipose nasossinusal e disfuno vasomotora da mucosa.
A incidncia de RS na populao difcil de ser determinada porque a maioria das pessoas com
resfriado ou gripe no procura assistncia mdica.
Fatores locais ou sistmicos (Quadro 53) podem favorecer a ocorrncia de RS por diferentes
mecanismos, como: obstruo dos stios sinusais, disfuno do transporte mucociliar e imunodeficincia.
Quadro 53 Fatores predispodentes de RS
Infeces virais das vias areas superiores (IVAS).
Rinite alrgica.
Exposio ao tabaco.
Anormalidades anatmicas das VAS.
Corpo estranho.
Barotrauma.
Outros.
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).
De acordo com o tempo de evoluo dos sintomas e a frequncia de seu aparecimento, classifica-se em:
Rinossinusite subaguda (RSSA): durao maior que quatro e menor que 12 semanas.
Rinossinusite recorrente (RSR): quatro ou mais episdios de RSA no intervalo de um ano, com
resoluo completa dos sintomas entre eles.
Rinossinusite crnica com perodos de agudizao (RSCA): durao de mais de 12 semanas com
sintomas leves e perodos de intensificao.
167
Rinossinusites agudas
Apresentao clnica
A rinossinusite aguda (RSA) caracteriza-se por incio repentino de dois sintomas, entre os quais
obstruo, congesto ou descarga nasal, presso ou dor facial e comprometimento do olfato
(hiposmia ou anosmia).
O resfriado comum a principal causa de RSA. A etiologia viral, destacando-se o rinovrus como agente
principal, mas tambm coronavrus, vrus sincicial respiratrio e metapneumovrus, entre outros.
O incio sbito, com rinorreia hialina ou mucoide, obstruo nasal, espirros e irritao na
garganta. Tosse e febre podem ocorrer. Embora a febre no seja sintoma predominante em crianas
nem em adultos, quando ocorre, costuma ser baixa, mas eventualmente pode ser alta, mesmo quando
no h infeco bacteriana secundria. O nariz, a orofaringe e as membranas timpnicas podem ficar
hiperemiados. Depois dos primeiros dias, comum a secreo nasal ficar mais espessa e esverdeada,
em decorrncia da destruio de clulas epiteliais e de neutrfilos.
Algumas vezes, esse achado precipitadamente interpretado como infeco bacteriana. Os
sintomas do resfriado comum so mais intensos at os primeiros trs dias e costumam regredir por
volta do stimo ao dcimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias.
A infeco bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas
persistem aps 10-14 dias, momento em que j se esperaria regresso da clnica em um quadro viral,
ou quando os sintomas pioram aps o quinto dia de evoluo. Tanto em adultos quanto em crianas,
os agentes etiolgicos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Os
micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemoltico do
grupo A ocorrem em menor incidncia.
No h sintomas especficos que garantam a diferenciao entre etiologia viral e bacteriana nas
RS. Porm, nas rinossinusites bacterianas, os dados clnicos mais encontrados so: obstruo nasal,
congesto facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga ps-nasal, presso edor facial (em
peso, no pulstil e pior com a inclinao da cabea para frente), dor de dente na regio maxilar
(dor referida), distrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre
outros possveis sintomas (plenitude auricular, irritao farngea, rouquido). Ao exame fsico, alguns
achados podem sugerir infeco bacteriana (Quadro 54), embora tambm no sejam patognomnicos.
Crianas, em especial lactentes e pr-escolares, tm sintomas menos especficos. Em crianas
pequenas, os seios paranasais mais acometidos so os maxilares e os etmoidais. Esses seios esto
presentes ao nascimento. Os seios esfenoidais se formam por volta dos 5 anos e os frontais por volta
de 7-8 anos. A sinusite de seios frontais incomum em menores de 10 anos.
Quadro 54 - Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana
A infeco bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas persistem
aps 10-14 dias, momento em que j se esperaria regresso da clnica em um quadro viral, ou
quando os sintomas pioram aps o quinto dia de evoluo. Tanto em adultos quanto em crianas,
os agentes etiolgicos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Os
micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemoltico do
grupo A ocorrem em menor incidncia .
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).
168
Diagnstico
A maioria das pessoas com RSA diagnosticada e tratada nas unidades de sade de ateno
primria. Na prtica clnica, mesmo para profissionais experientes, uma das dificuldades mais comuns
a diferenciao entre resfriado (rinossinusite viral), rinite alrgica aguda e rinossisusite bacteriana.
Dados clnicos sugestivos de atopia, quadros semelhantes anteriores, histria familiar e fatores
precipitantes podem ajudar a pensar na etiologia alrgica.
J na diferenciao entre quadros virais de bacterianos, so dados importantes o tempo de
evoluo e a gravidade do quadro. O diagnstico habitualmente clnico, sem necessidade de
exames complementares.
Estudos de imagem dos seios no esto indicados, exceto quando se objetiva avaliar a possibilidade de
complicaes ou quando a pessoa apresenta persistncia dos sintomas aps o tratamento medicamentoso.
Nas situaes mais comuns, os achados radiolgicos no ajudam a distinguir quadros virais de bacterianos:
opacificao dos seios, secreo e espessamento mucoso podem ser observados com ambas etiologias.
Nas RSA, a radiografia de seios da face e a tomografia computadorizada (TC) devem ser solicitadas
quando se suspeita de complicaes.
So sinais de alerta para complicaes das rinossinusites: piora dos sintomas aps 72 horas do incio
do tratamento antibitico, surgimento de edema periorbitrio com ou sem hiperemia, cefaleia
intensa com irritabilidade, alteraes visuais, sinais de toxemia ou irritao menngea.
Tratamento
A desobstruo dos seios paranasais e a erradicao do agente etiolgico so os principais objetivos
do tratamento das rinossinusites. O resfriado comum (rinossinusite viral) doena autolimitada e
requer apenas tratamento de suporte.
Antitrmicos e analgsicos (ex.: paracetamol, dipirona) aliviam a dor e a febre. No se recomenda
a prescrio de anti-inflamatrios no esteroidais (Aine) ou corticoides devido aos efeitos colaterais.
A ingesto hdrica adequada, inalao de vapor e a lavagem nasal com soluo salina so medidas
satisfatrias como tratamento auxiliar da grande maioria das doenas das vias areas, sem os riscos
potenciais e inconvenincias do uso de drogas, alm da comodidade e do baixo custo. O risco de
queimaduras com inalao de vapor deve ser considerado em crianas pequenas.
Solues salinas isotnicas (0,9%) de uso tpico so seguras e auxiliam na desobstruo nasal.
Em lactentes, podem ser usados dispositivos prprios para aspirao nasal, evitando-se repetir essa
manobra muitas vezes ao dia para no lesar a mucosa e no causar sangramentos.
As solues salinas hipertnicas (at 3%) aumentam a frequncia do batimento ciliar e reduzem
o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstruo nasal. So
teis na melhora dos sintomas em pacientes com sinusite recorrente. Alguns pacientes tm a sensao
de irritao da mucosa nasal com solues hipertnicas e no toleram o seu uso. A lavagem nasal
com soluo salina hipertnica traz maior benefcio como terapia coadjuvante nas rinossinusopatias
alrgicas e em ps-operatrios de cirurgias nasossinusais.
Descongestionantes tpicos podem ser usados ocasionalmente em crianas e adultos, porm o
uso por mais de trs dias deve ser evitado pelo risco de rinite qumica. Os descongestionantes tpicos
devem ser evitados em lactentes pelo risco de intoxicao. No h evidncia de eficcia com o uso de
descongestionantes, tanto tpicos como sistmicos.
169
Descongestionantes sistmicos, por via oral, parecem trazer algum benefcio para adultos,
mas no tm eficcia comprovada em crianas. Geralmente as apresentaes comerciais associam
descongestionantes com anti-histamnicos e podem estar associadas a vrios efeitos colaterais em
crianas. Anti-histamnicos no mostram eficcia no alvio dos sintomas de resfriado em pacientes no
atpicos. Embora os sintomas de rinossinusite angustiem os pais ou responsveis, a melhor maneira
de enfrentar essa situao por meio de orientaes adequadas quanto ao carter autolimitado da
doena e quanto importncia da tosse como mecanismo de defesa do trato respiratrio.
Descongestionantes sistmicos tambm no devem ser utilizados em adultos hipertensos lbeis, com
hipertrofia prosttica, glaucoma e nos que usam antidepressivos ou inibidores da monoaminoxidase
(MAO). No so adequados aos pacientes que trabalham na operao de mquinas, direo de veculos,
pilotagem de aeronaves ou atletas, devido possibilidade de sedao dessa classe de medicao.
Corticoides sistmicos podem ser criteriosamente prescritos quando h atopia e edema
importante da mucosa nasal. Preferencialmente, no devem ser prescritos por mais de sete dias.
Corticoides tpicos, em spray, trazem pequeno benefcio comprovado no alvio dos sintomas da
RSA. Podem, no entanto, ser recomendados para pacientes atpicos com suspeita de rinite alrgica,
para uso crnico.
Os mucolticos, drogas cujo objetivo principal modificar a consistncia das secrees do
aparelho respiratrio,facilitando seu transporte e eliminao, no parecem trazer vantagens quando
comparados ingesto hdrica adequada e podem ter efeitos colaterais como broncoespasmo.
Revises sistemticas recentes mostraram que a suplementao de vitamina C no traz benefcios
para a preveno ou a reduo dos sintomas de rinossinusite.
Antibiticos na RS bacteriana so usados com os objetivos de erradicar a bactria do local da
infeco, diminuir a durao dos sintomas, prevenir complicaes e evitar que o processo se torne
crnico. A escolha do antibitico emprica, baseada nos agentes etiolgicos mais provveis em cada
situao. Nas RSA, o antibitico deve ser eficaz contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae. A idade do paciente, a gravidade dos sinais e sintomas e os fatores de risco para infeces
bacterianas resistentes so determinantes da escolha do antibitico (Quadro 55).
Quadro 55 Gravidade dos sinais e sintomas na sinusite bacteriana aguda
Leve a moderada
Grave
Rinorreia purulenta
Congesto nasal
Congesto nasal
Tosse
170
Para a maioria das crianas com quadros leves a moderados, sem complicaes, a droga de escolha
a amoxicilina, na dose de 45 a 90mg/kg/dia, de oito em oito horas ou 12 em 12 horas. Para crianas
com fatores de risco para infeces resistentes como: menores de 2 anos, crianas que frequentam
creches ou que receberam antibitico nos ltimos 90 dias, recomenda-se amoxicilina com inibidor de
betalactamases (clavulanato ou sulbactam) como droga de primeira linha. Para pacientes alrgicos
penicilina, as opes incluem cefalosporinasde 2 gerao (ex.: cefuroxime axetil, cefprozil),
sulfametoxazol-trimetoprima, doxiciclina emacroldeos (azitromicina, claritromicina). A azitromicina
usada por cinco dias, na posologia de10mg/kg no primeiro dia e 5mg/kg nos outros quatro, em dose
nica diria. Preferencialmente, os macroldeos devem ser reservados para pacientes com reao
Adultos
Crianas
Amoxicilina
45-90mg/kg/dia
45-90mg/6,4mg/kg/dia
Cefalosporinas de 2 gerao
500mg-1g/dia, 12h/12h
15-30mg/kg/dia
Macroldeos (azitromicina)
10-15mg/kg/dia, 1 ou 2x/dia
Sulfametaxazol-trimetoprima
1.600mg + 320mg/dia,12h/12h
30mg/kg+6mg/kg/dia
Ceftriaxone
Levofloxacino
500mg/dia, 24h/24h
Complicaes
As complicaes de sinusite (Quadro 57) so mais frequentes em crianas do que em adultos e so
favorecidas pela ntima relao anatmica dos seios paranasais com outras estruturas da cabea, do
pescoo e do trax. Seu pronto reconhecimento muito importante, pois podem ser graves e ameaar
a vida. Condies que favorecem os quadros de maior gravidade incluem desnutrio, pobreza e
assistncia mdica inadequada.
As complicaes orbitrias so as mais comuns, secundrias ao acometimento do seio etmoidal.
Edema palpebral, restries ao movimento extraocular, proptose, equimose e alteraes da acuidade
visual podem ser sinais clnicos dessas complicaes. Edema e dor da regio frontal podem ser sinais
de osteomielite secundria ao acometimento do seio frontal.
Quadro 57 Complicaes das rinossinusites orbitrias, intracranianas e sseas
Orbitrias
Intracranianas
Meningite
Abscesso subpersteo
Abscesso orbitrio
Abscesso cerebral
sseas
Quando encaminhar
Os pacientes com complicaes graves devem ser prontamente encaminhados a servios de
urgncia ou de referncia. Aqueles com complicaes leves, com rinossinusite crnica recidivanteou
falha clnica teraputica devem ser encaminhados ao especialista.
171
Sndrome gripal
Como qualquer infeco por influenza, o quadro clnico inicial da doena em questo
caracterizado como uma sndrome gripal (SG), que por sua vez, definida como doena aguda(com
durao mxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou
dor de garganta, na ausncia de outros diagnsticos. Contudo, o profissional de sade da APS deve
estar atento tanto para critrios clnicos quanto epidemiolgicos, alm de condies sociais, culturais,
econmicas e de ocupao, entre outros, para o adequado e oportuno diagnstico de eventuais
complicaes do quadro gripal.
Diagnstico
Diagnstico de sndrome respiratria aguda grave (SRAG)
Todo paciente com quadro gripal deve ser avaliado de modo a descartar sndrome respiratria aguda
grave, que caracterizada pela presena de febre acima de 38C (mesmo que referida), tosse e dispneia
ou saturao de O2 menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratrio e/ou:
a. Aumento da frequncia respiratria (de acordo com idade ver captulo sobre dispneia);
b. Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente; e
c. Em crianas, alm dos itens acima, observar tambm os batimentos de asa de nariz, cianose,
tiragem intercostal, desidratao e inapetncia.
O quadro clnico pode ou no ser acompanhado das alteraes laboratoriais e radiolgicas listadas abaixo:
Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presena de rea de condensao.Durante a avaliao inicial, o profissional de sade deve observar, sobretudo, se existem os seguintes FATORES E GRUPOS DE RISCO que podem estar associados ao agravamento do
quadro gripal por influenza:
Fatores de risco
Imunodepresso: por exemplo, indivduos transplantados, pacientes com cncer, em tratamento para aids ou em uso de medicao imunossupressora.
Condies crnicas: por exemplo, hemoglobinopatias, problemas cardiovasculares, pneumopatias, insuficincia heptica, doenas renais crnicas, doenas neurolgicas, doenas
metablicas(Diabetes mellitus e obesidade grau III ndice de massa corporal maior ou igual
a 40) e doena gentica (sndrome de Down).
172
173
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
174
Os indivduos que apresentem sintomas gripais, inicialmente, devem ser acompanhados pela
ateno primria. Devero ser encaminhados para o hospital os pacientes que apresentarem um ou
mais dos sinais e sintomas abaixo:
Avaliao em adultos
Alterao do nvel de conscincia, sonolncia, convulso ou paralisia.
Frequncia respiratria > 30 IRPM.
PA diastlica < 60mmHg ou PA sistlica < 90mmHg.
Avaliao em crianas
Cianose.
Batimento de asa de nariz.
Taquipneia: dois meses a menor de 1 ano (> 50 IRPM); 1 a 5 anos (> 40 IRPM).
Toxemia.
Tiragem intercostal.
Desidratao/vmitos/inapetncia, letargia.
Dificuldade para ingesto de lquidos ou amamentar.
Estado geral comprometido.
Presena de comorbidades/imunodepresso.
A presena de pelo menos UM dos critrios de sinais de alerta deve orientar o mdico para o
encaminhamento do paciente ao servio de urgncia.
A equipe de sade da APS deve dispensar especial ateno aos casos de sndrome gripal5 emidosos
(> 60 anos), gestantes e crianas cujos cuidados familiares possam ser negligenciados, o que poder
prejudicar a administrao de medicamentos e o seu acompanhamento cuidadoso.
Alm disso, a equipe tambm deve ficar atenta e acompanhar os casos que retornam de outros
servios de sade, de acordo com a evoluo da doena, mantendo a coordenao do cuidado.
Os casos com sintomas graves devem ser encaminhados pelas equipes de sade das UBS
imediatamente para o hospital ou servio indicado pela SMS/SES mais prximo.
Desde o momento do acolhimento at o encaminhamento para o hospital de referncia, o paciente
com sndrome gripal e o profissional de sade em atendimento devem usar mscara cirrgica.
Tratamento e acompanhamento
Indicaes para o uso de antiviral
Para tratamento
Esse medicamento deve ser iniciado em, no mximo, 48 horas a partir da data de incio dos
sintomas. Como em toda prescrio teraputica, atentar para as interaes medicamentosas, as
contraindicaes formais e os efeitos colaterais. Esse medicamento pode ainda induzir resistncia
dos vrus influenza se utilizado de forma indiscriminada.
Veja, no final deste captulo, o fluxograma resumido dos principais pontos do atendimento dos pacientes com
sndrome gripal na Ateno Primria Sade (APS).
175
Gestantes.
Neuromuscular, metablica (incluindo obesidade mrbida com IMC > 40 e Diabetes mellitus).
Indivduos menores de 19 anos em uso prolongado de acido acetil saliclico (risco de Sndorme
de Reye).
Populao indgena.
ATENO!
Todos os indivduos que apresentem fatores de risco para complicaes de influenza requerem
obrigatoriamente avaliao e monitoramento clnico constante de seu mdicoassistente, para indicao
ou no de tratamento com oseltamivir; alm da adoo de todasas demais medidas teraputicas. Ateno
especial deve ser dado s grvidas, independentemente do perodo de gestao.
Dosagem recomendada
A dose recomendada de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianas
acima de 1 ano de idade e com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o peso, conforme
especificao a seguir:
Quadro 58 Dosagem por peso e frequncia diria
Peso
Dose
Frequncia
Menos de 15kg
30mg
De 15 a 23kg
45mg
De 23 a 40kg
60mg
Acima de 40kg
75mg
Quimioprofilaxia
Est absolutamente contraindicado o uso do oseltamivir para quimioprofilaxia para a populao
em geral. O uso desse medicamento para profilaxia est indicado APENAS nas seguintes situaes:
O
s profissionais de laboratrio no vacinados que tenham manipulado amostras clnicas sem
o uso de EPI (equipamento de proteo individual) ou que utilizaram de maneira inadequada.
O
s trabalhadores de sade no vacinados que estiveram envolvidos na realizao de
procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de pacientes com
sndrome gripal sem ouso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada.
176
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem reduzir a absoro
oral do oseltamivir. Porm, atualmente, no h nenhuma evidncia cientfica para essa situao que
sugira o aumento da dose ou do perodo de utilizao do antiviral. Para os pacientes que vomitam
at uma hora aps a ingesto do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme
esquema acima.
To importante quanto o tratamento especfico para a doena respiratria aguda grave a
adoo oportuna de todas as medidas de suporte clnico ao paciente, segundo avaliao mdica de
cada caso, alm do uso das medidas no farmacolgicas.
Importante:
Se for afastado o diagnstico de infeco por qualquer vrus influenza, deve-se suspender a adminis
trao do Oseltamivir.
Na ficha de notificao, atualizar ou incluir no campo Informaes adicionais as atualizaes sobre
a data de incio do tratamento com Oseltamivir e as medidas complementares adotadas.
Higienizar as mos com gua e sabonete ou sabo (ou se possvel lcool gel 70%) aps tossir,
espirrar, usar o banheiro e antes das refeies.
177
Figura 40 Resumo dos principais pontos do atendimento do paciente com sndrome gripal na
ateno primria
OBS: * A equipe de sade da APS deve dispensar especial ateno aos casos de sndrome gripal em idosos (>60 anos),
gestantes e crianas cujos cuidados familiares possam ser negligenciados, o que poder prejudicar a administrao de
178
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos casos de sangramento genital
feminino anormal que podem ser atendidos nas unidades bsicas de sade.
O sangramento genital feminino considerado anormal quando existe a perda sangunea via
vaginal, fora do perodo menstrual ou quando a menstruao torna-se duradoura e/ou abundante, o
que consequentemente pode levar anemia aguda e at mesmo ao choque.
Etiologia
As causas de sangramento genital anormal podem ser dividias em duas categorias: orgnica e disfuncional.
179
Diagnstico
No atendimento da demanda espontnea, o diagnstico deve ser feito prioritariamente por meio
da anamnese e exame fsico (idade, durao e caracterstica do sangramento, antecedentes menstruais
e obsttricos, fatores de risco para neoplasias, DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorreia,
tireoidopatia, doenas hepticas ou renais, Diabetes mellitus, discrasias sanguneas e anemia).
Se o sangramento uterino for leve ou moderado, no havendo instabilidade hemodinmica e/
ou necessidade de referncia para servios de urgncia. Na suspeita de massa ovariana ou vaginal,
a ultrassonografia plvica deve ser o primeiro exame de imagem a ser solicitado, raramente sendo
necessrias outras tcnicas de imagem mais sofisticadas. A necessidade de maior complementao
ditar a necessidade de referncia para a ateno especializada.
Tratamento
O tratamento ir variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal. Nos casos em que
uma doena orgnica a causa do distrbio menstrual, essa dever ser tratada de modo especfico.
O SUD anovulatrio
uma das manifestaes clnicas da anovulao crnica, qualquer que seja a sua etiologia, e
representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso,
constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso pr-menstrual, reteno
hdrica ou dismenorreia, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem de
cogulos pelo canal cervical.
180
Diagnstico
O diagnstico mais fcil na adolescncia, tornando-se mais difcil e complexo na idade madura, onde
ser feito por excluso das causas orgnicas. Deve-se estar alerta para eventuais distrbios endcrinos tipo
obesidade, magreza excessiva, hirsutismo, hipotireoidismo ou Cushing. A histria menstrual informar
geralmente uma menarca na poca habitual e ciclos subsequentes irregulares no perodo e durao, o que,
por si s, fala da possibilidade de ciclos anovulatrios, pois a ocorrncia comum nessa faixa etria e traduz
to somente a fase de amadurecimento do eixo hipotlamo hipofisrio.
A maioria das perdas sanguneas no severa e as adolescentes podem ser seguidas sem uma
interveno ativa at que se estabeleam os ciclos ovulatrios. Entretanto, se o sangramento for
prolongado ou severo, deveremos afastar um distrbio da coagulao. A menarca , para muitas
adolescentes, a primeira oportunidade que elas tero de testar seus mecanismos de coagulao, por isso,
patologias como doena de Von Willebrand, deficincia de protrombina, prpuratrombocitopnica
idioptica ou distrbios que levam deficincia ou disfuno plaquetria, como leucemias e
hiperesplenismo, s sero suspeitadas ou diagnosticadas nesse perodo.
Devemos indagar sobre o uso de medicamentos que podem interferir na menstruao, especialmente
hormnios e drogas tipo sulpirida, metoclopramida, tranquilizantes e outras que atuam no sistema
nervoso central, modificando a ao dos neurotransmissores responsveis pela liberao ou inibio
dos hormnios hipotalmicos que regulam a atividade hipofisria.
O SUD ovulatrio
Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatrios.
So descritos os seguintes tipos de sangramento:
Polimenorreia: sangramento que ocorre em intervalos inferiores a 2324 dias, devido a um encurtamento da fase folicular.
Sangramento da ovulao (sangramento do meio do ciclo): atribudo queda brusca dos estrognios ocorrido por ocasio da rotura folicular. Ocorre com mais frequncia no fim da vida reprodutiva. geralmente escasso e coincide com o perodo ovulatrio, que pode ser identificado
pela secreo mucosa, clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e eventualmente associada dor da ovulao. Pacientes em uso de anticoagulantes esto mais sujeitas a
esse tipo de sangramento, podendo, s vezes, chegar at a formao de hemoperitneo.
Persistncia do corpo lteo (sndrome de Halban): devido persistncia da funo ltea, levando a um atraso menstrual, seguido de perda sangunea irregular. No ocorre de maneira
cclica e confundida frequentemente com gravidez ectpica, pois ocorre um atraso menstrual,
seguido de perdas irregulares, dor no baixo ventre e presena de massa anexial representada
por um corpo lteo hemorrgico.
181
Estrognio conjugado por via oral, na dose de 1,5 a 2,5mg/dia, durante 21 dias, associado ao
acetato de medroxiprogesterona, na dose de 10mg ao dia nos ltimos dez dias ocorre controle do sangramento em 2448h.
Acetato de medroxiprogesterona (AMP), na dose de 10mg ao dia, por 1012 dias. No so eficazes como os estrognios conjugados em parar o sangramento agudo.
Aps o prximo sangramento, que dever ocorrer, em mdia, cinco dias aps a parada da
medicao, reiniciar o mesmo contraceptivo, 1 comprimido ao dia, a partir do primeiro dia do fluxo
de supresso, durante 21 dias seguidos de uma pausa de sete dias aps a qual novo ciclo ser iniciado.
A teraputica medicamentosa dever ser mantida por trs a seis meses, quando ser suspensa para
uma reavaliao da paciente.
indicada a solicitao de hemograma para verificar anemia desencadeada pela perda sangunea e prescrio de sulfato ferroso.
182
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
183
Introduo
Tontura uma das queixas mais comuns na prtica clnica e, por meio dela, a pessoa pode estar se
referindo a quatro tipos diferentes de sintoma:
Vertigem.
Desequilbrio.
O subtipo mais prevalente a vertigem, que contabiliza 54% dos casos de tontura na ateno primria.
Desses, 93% tm vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), doena de Mnire ou vestibulopatia
perifrica aguda (neuronite vestibular ou labirintite). A grande maioria dos indivduos com vertigem (cerca
de 91%) pode ser manejada por seus mdicos assistentes na Ateno Primria Sade.
O diagnstico depende fundamentalmente da caracterizao, a partir da anamnese e do exame
fsico, do problema da pessoa em um dos quatro subtipos de tontura descritos acima.
Apenas com a histria possvel ser revelado o diagnstico em, aproximadamente, trs de cada
quatro pacientes com tal queixa.
Diagnstico
184
As caractersticas do episdio de tontura, como sua durao, incio, frequncia, gravidade, fatores
agravantes e desencadeantes, alm de sintomas acompanhantes, devem ser exploradas, a fim de se obter o
diagnstico da causa da vertigem e, principalmente, diferenciar entre origem perifrica e central. Pode ser
esclarecedor questionar a presena de sintomas auditivos ou neurolgicos concomitantes, histria recente
de infeco do trato respiratrio superior ou infeco do ouvido, antecedente de trauma craniano ou
cirurgia do ouvido, antecedente familiar de migrnea ou doena de Mnire, alm do uso de medicaes:
aminoglicosdeos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos, hipnossedativos, anti-hipertensivos,
diurticos de ala (furosemida) ou drogas (lcool ou cocana).
LEGENDA:
* Doena recentemente reconhecida, h somente cerca de 100 casos descritos.
Nos estgios mais avanados da doena de Mnire e da neurite vestibular a durao de um
episdio pode ser reduzida a segundos, mas estes podem ser mais frequentes.
** Cefaleia tpica e aura podem estar ausentes.
VPPB = Vertigem Posicional Paroxstica Benigna
AIT = Ataque Isqumico Transitrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral
Ivas = Infeco de Vias Areas Superiores
Fonte: (KUO; PANG; CHANG, 2008).
185
Interpretao:
Rinne com conduo ssea > conduo area; Weber positivo para o lado com reduo auditiva =
perda auditiva por conduo.
Rinne Com conduo area > conduo ssea; Weber positivo para o lado com acuidade normal =
perda auditiva neurossensorial.
importante avaliar o nistagmo, a fim de diferenciar a causa da vertigem, entre perifrica e
central (Quadro 59). Para sua avaliao, devem ser examinados os movimentos oculares em todas as
direes, cerca de 45 para a direita e para a esquerda. A seguir, deve-se proceder manobra de DixHallpike, que pode ser o exame mais prestativo a ser realizado na pessoa com vertigem. Tem um valor
preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o diagnstico de VPPB.
Quadro 59 Caractersticas para distinguir a causa da vertigem entre perifrica e central
Caracterstica
Vertigem central
Instabilidade postural
Nusea e vmitos
Variveis
Nistagmo
186
Vertigem perifrica
(continua)
Vertigem perifrica
Vertigem central
Hipoacusia, zumbido
Comuns
Raros
a) 2 a 40 segundos
a) curta ou ausente
b) Severa
c) No
d) sim
d) No
b) Gravidade da vertigem
c) Durao do nistagmo
e) sim
d) Fatigabilidade*
e) Habituao
Outros sintomas neurolgicos
Ausentes
Geralmente presentes
Manobra de Dix-Hallpike, usada para diagnosticar VPPB. importante explicar o procedimento ao paciente
e assegur-lo de que ele poder se sentir tonto, mas no cair. O teste consiste em duas manobras: com o
paciente sentado na maca, o rosto para frente e os olhos abertos, o mdico vira a cabea do paciente 45
para um lado. O mdico apoia a cabea do paciente enquanto este se deita rapidamente na posio supina,
com a cabea para fora da maca, cerca de 30 abaixo do plano horizontal, mantendo os 45 para o lado. O
paciente mantm essa posio por 30 a 60 segundos, enquanto se faz a inspeo por nistagmo e se questiona
a presena de vertigem. Se houver nistagmo, note o perodo de latncia, sua magnitude e direo da fase
rpida. Enquanto mantiver tal posio, observe se ocorre adaptao do nistagmo ou se ele muda de direo.
Ento o paciente retorna posio sentada e novamente observado por 30 segundos. Aguarde a melhora
do paciente e repita o teste, para avaliar fatigabilidade. Aps, a manobra deve ser repetida com a cabea
do paciente para o lado oposto. Apositividade do teste se d pela ocorrncia de vertigem e nistagmo aps
qualquer uma dessas manobras.
187
Ainda no exame neurolgico deve-se proceder ao teste de Romberg (em p, com os ps juntos,
braos ao lado do corpo, olhos abertos e, aps, fechados) e da marcha (cinco passos para frente e
cinco para trs, olhos abertos e, aps, fechados), alm de fundoscopia, na busca de papiloedema, que
pode estar presente no neuroma acstico ou em leses centrais.
Outro teste importante na avaliao da funo vestibular o head impulse test, que detecta
hipofuno unilateral do sistema vestibular perifrico e diferencia infarto cerebelar (em caso de
testenormal) de neurite vestibular aguda. Um sistema vestibular funcionante detecta pequenas
mudanas na posio da cabea e rapidamente ajusta os movimentos oculares para que o centro da
viso mantenha o alvo. Em pessoas com vestibulopatia aguda, quando a cabea virada em direo
ao lado afetado, haver um atraso no ajuste vestibular. Tal atraso se manifestar com um breve olhar
fixo em direo ao lado afetado, seguido de um movimento ocular corretivo de volta para o centro.
Tratamento
O tratamento medicamentoso mais efetivo para a vertigem aguda com durao de poucas horas
a alguns dias. Tem benefcio limitado nos pacientes com VPPB, porque os episdios vertiginosos
geralmente duram menos de um minuto. A vertigem que dura muitos dias sugestiva de leso
vestibular permanente (por exemplo, acidente vascular cerebral) e, nesse caso, as medicaes devem
ser interrompidas para permitir a compensao cerebral.
Os frmacos mais comumente usados so os anti-histamnicos, os hipntico-sedativos, os
antagonistas dos canais de clcio e os anticolinrgicos (esses dois ltimos tm recomendao por
ensaios clnicos randomizados com desfechos substitutos no validados ou estudos de caso controle).
Quando a vertigem aguda acompanhada de nuseas ou vmitos, devem-se usar antiemticos,
como a metoclopramida, o dimenidrato ou a clorpromazina. A via de administrao depender da
intensidade da sintomatologia do paciente. Nas manifestaes vertiginosas graves, pode ser necessria
a internao hospitalar para estabilizao do quadro e reposio hdrica.
Quadro 60 Tratamento farmacolgico para o alvio sintomtico agudo das vertigens
Classe do frmaco
Medicao
Dosagem
Anti-histamnicos
Prometazina
Benzodiazepnicos
Diazepam
Clonazepam
2-6mg/dia VO
Dimenidrato
Metoclopramida
Clorpromazina
Antiemticos
Deve-se avisar ao paciente que essas medicaes podem causar sonolncia, diminuir a concentrao
e a ateno, alm de aumentarem os efeitos colaterais do lcool e de outras substncias depressoras do
sistema nervoso central (SNC). Os idosos tm um risco particular de efeitos colaterais ao uso das medicaes
supressoras vestibulares (por exemplo, sedao, risco aumentado de quedas, reteno urinria) e tambm so
mais susceptveis a interaes medicamentosas. Para essas pessoas, deve-se evitar o uso de anticolinrgicos
ou depressores do SNC (diazepam, dimenidrato) pelo risco de causarem quadros confusionais.
188
gradativamente assim que possvel porque podem retardar esse processo. A compensao pode ocorrer
naturalmente, especialmente em pessoas jovens, mas pode ser acelerada por exerccios de reabilitao
vestibular. Um estudo na ateno primria encontrou que duas sesses de 30 minutos triplicaram o
nmero de pacientes com melhora. A reabilitao pode ser apoiada pelos profissionais do NASF.
Encaminhamento ao pronto-socorro
O mdico assistente dever encaminhar para o pronto-socorro o paciente com queixa de tontura de
incio sbito, acompanhada de sintomas neurolgicos ou que sugerir a presena de isquemia vascular,
ou quando as manifestaes vertiginosas so muito graves e necessitam de medicao hospitalar para
estabilizao do quadro.
Acompanhamento
No acompanhamento, o mdico assistente dever direcionar o tratamento da vertigem de acordo
com sua causa especfica.
Devem ser encaminhados para o servio de ateno secundria os pacientes com vertigem:
189
sintomas. Outra possvel causa a hipxia, que pode ser observada, por exemplo, no paciente com
enfisema aps esforo fsico.
Alteraes emocionais podem ser responsveis pela sndrome da hiperventilao. Nesse caso, a
tontura geralmente se associa dormncia nas pernas, sudorese e ansiedade. Deve-se tranquilizar o
paciente explicando a fisiopatologia da tontura.
Desequilbrio
Pode refletir duas categorias de doena neurolgica: distrbios cerebelares e dficits sensoriais mltiplos.
A ataxia cerebelar pode ser consequncia de uma doena primria do cerebelo, por exemplo,
a degenerao cerebelar, ou de um tumor no cerebelo ou prximo a ele, como no ngulo ponto
cerebelar. O exame neurolgico usualmente revela tal patologia e o paciente deve ser encaminhado.
O dficit sensorial mltiplo reflete mltiplas anormalidades nos vrios sistemas sensoriais
proprioceptivos. O paciente tpico o idoso, com algum distrbio visual, por exemplo, catarata, um
distrbio auditivo devido presbiacusia e neuropatia perifrica secundria a diabetes e/ou uso de
lcool. Tipicamente a tontura ocorre noite, quando o ambiente est com pouca luz. Ocasionalmente
esse paciente pode cair.
O tratamento dessa situao bastante comum se faz pelo tratamento individual de todas as
anormalidades que possam ser corrigidas. Os pacientes devem ser orientados quanto preveno
de quedas, incluindo a visita domiciliar para conhecer o ambiente, orientada a famlia para possveis
adaptaes. No devem ser tratados com medicaes que possam sed-los, como as usadas no
tratamento das vertigens.
Quando dura poucos segundos, o desequilbrio indica uma sobrecarga fisiolgica do sistema
vestibular ou central. Ocorre mais frequentemente em movimentos rpidos, associados a uma
inadequao do sistema proprioceptivo ou labirntico. Pode estar presente nos jovens em recuperao
tardia de uma leso craniana e em idosos aps ficar muito tempo em p ou virar-se rapidamente.
Light-headedness
Este subtipo se caracteriza por uma queixa maldefinida de vazio na cabea, sensao de
desfalecimento ou flutuao, ou medo de cair. Tendem a ser descritas como contnuas e geralmente
no apresentam caractersticas vertiginosas. Ocorrem com maior frequncia em pessoas com
transtorno de ansiedade, incluindo ataques de pnico e agorafobia, transtornos somatoformes e
depresso. Portanto, deve-se tratar a doena mental de base, para que haja a remisso desse sintoma.
190
Este captulo tem como objetivo abordar a assistncia s urgncias em sade bucal sob o ponto de
vista das situaes mais frequentes no cotidiano da ateno bsica em nosso pas. O atendimento s
urgncias odontolgicas na ateno bsica est amparado pela Poltica Nacional de Sade Bucal, que
prev o acolhimento dos usurios em situao de urgncia odontolgica e refere que cada localidade
dever organizar os servios de sade bucal conforme a sua realidade e avaliao da situao de risco
e de vulnerabilidade. Para anlise de vulnerabilidade, deve-se observar o modo de vida das pessoas,
o acesso dessas pessoas informao e a capacidade de incorpor-la ao cotidiano, transformando seu
estilo de vida, por meio da aquisio de novos hbitos como prticas de preveno. Porm, analisar
vulnerabilidade significa trabalhar com subjetividade, e, para isto, no h um mtodo estabelecido.
possvel, sim, que se faa a identificao de potencialidades, com o conhecimento de quais os
espaos, os interlocutores e os processos que mais beneficiam os usurios, para o compartilhamento
de saberes e a construo solidria de respostas. preciso tambm que haja, para se trabalhar com
maior ateno na identificao de vulnerabilidade, a articulao de redes e setores, a consolidao
de respostas por meio de recursos intersetoriais, e o planejamento em equipe das aes a serem
realizadas sobre cada caso em particular.
Aps a avaliao de risco e de vulnerabilidades, o primeiro atendimento do usurio exigir mais
que um interrogatrio centrado no procedimento, dever ser realizado a partir de um dilogo, com
momentos de fala e de escuta qualificada. Tal conduta pouco perceptvel na prtica odontolgica,
onde o dilogo geralmente se restringe a dados anamnsicos. A anamnese direciona o exame clnico
e permite a escolha da melhor teraputica para cada caso, alm de auxiliar na tomada de deciso,
mas se torna ainda mais rica e repleta de detalhes quando realizada baseada no dilogo.
Sob a perspectiva dos cuidados em sade bucal, observa-se que, na maioria das vezes, as situaes
de dor ou sofrimento no implicam risco de vida, exceto infeces orofaciais disseminadas, que,
se no tratadas corretamente e a tempo, podem evoluir para uma condio de risco de vida por
obstruo das vias areas superiores ou por septicemia e hemorragias bucais espontneas ou
decorrentes de traumas, decorrentes de cirurgias. Independentemente do tipo da urgncia, todas
necessitam de condutas prioritrias para avaliar os sintomas dolorosos agudos e restabelecer a
funo prejudicada pela situao de urgncia. Essas condutas tem ainda um maior significado
quando realizadas pelos diversos profissionais da equipe. Isso enriquece no somente a concluso
diagnstica e a conduta teraputica, como tambm o saber dos profissionais envolvidos e o bemestar e a autonomia do usurio.
A maioria das urgncias odontolgicas envolve casos de infeces agudas com origem endodntica
ou periodontal. Sabe-se que a dor de origem dental um significativo preditor de utilizao dos
servios. Existem, ainda, as urgncias decorrentes do comprometimento da funo mastigatria,
de traumatismos dentrios e afeces agudas da mucosa bucal. Geralmente, o tratamento dessas
situaes consiste na remoo da causa, quando possvel, ou em medidas paliativas, que visam o
alvio dos sintomas. importante destacar que esse conjunto de orientaes no pretende esgotar
um tema to amplo, mas subsidiar os profissionais que esto na ateno bsica para o atendimento
imediato a situaes de urgncia, visando diminuio do sofrimento e desconforto do usurio. A
seguir sero abordadas as principais situaes de urgncias odontolgicas que acometem os usurios
que procuram os servios de sade bucal na ateno bsica.
Dores dentinopulpares
Crie
Quando a leso cariosa for muito profunda, a queixa do usurio ser sensibilidade ao frio, doce e
presso cavitria. Ser sempre uma dor provocada, NUNCA ESPONTNEA, e cessa com a remoo do
agente agressor.
191
Tratamento: remoo de tecido cariado, selando-se a cavidade com material biocompatvel (cimento
de ionmero de vidro ou xido de zinco e eugenol); pode tambm ser feito um capeamento prvio com
preparao base de hidrxido de clcio antes de selar a cavidade. A prescrio analgsica facultativa
(o uso de Aines, em dose anlgsica, poder ser recomendada, caso o diagnstico exclua foco infeccioso
bucodental subjacente). Marcar o retorno do usurio para continuidade do tratamento.
Pulpite irreversvel
Dor muito intensa, contnua e espontnea que aumenta em decbito; dor difusa e, s vezes,
referida; dente vital e sensvel a testes trmicos.
Tratamento: anestesia e remoo do tecido pulpar (se remoo total, chama-se pulpectomia, se
apenas polpa coronria, pulpotomia) com o uso de antimicrobianos.
Hipersensibilidade dentinria
Dor iniciada no colo dentrio, causada por exposio dentinria ao meio bucal; ao exame clnico, o
dente responde aos testes de sensibilidade e no apresenta leso cariosa nem fissura; dor aguda, breve,
lancinante, que cessa quando o estmulo (o qual pode ser mecnico, qumico ou trmico) suspenso.
Tratamento: essencialmente etiolgico, com supresso dos estmulos dolorosos e mudana nos hbitos
dos pacientes (por exemplo: modificaes na escovao traumtica ou dieta); adicionalmente, pode ser feita
prescrio de agentes qumicos (compostos fluorados) para selamento dos canalculos dentinrios.
Figura 44 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do
paciente com queixa de dor dentinopulpar
192
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Dores Periapicais
Pericementite apical aguda simples
Dor espontnea e contnua, de intensidade leve a severa; sensibilidade PERCUSSO; TESTES DE
SENSIBILIDADE TM RESPOSTA NEGATIVA.
Tratamento: se for relatado durante a anamnese que o usurio iniciou tratamento endodntico,
sem preparo qumico mecnico (PQM), ser necessrio realizar penetrao desinfectante, irrigao
abundante e selamento com tricresolformalina ou formocresol; com PQM iniciado, irrigao e
curativo com hidrxido de clcio; em ambos os casos, mantm-se o dente em infraocluso; poder
ser prescrito analgsico, mas contraindicado o uso de anti-inflamatrio.
Tratamento: drenagem via canal; caso a drenagem no seja efetiva, colocar o dente em infraocluso
e deixar aberto por 24 horas; prescrio de antibiticos e analgsicos.
Abscesso fnix
Quando ocorre a agudizao de um abscesso periapical crnico ou um granuloma, tem-se o
chamado abscesso fnix; observam-se os mesmos sinais da pericementite aguda supurada.
193
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Dores periodontais
Abscesso periodontal
Decorre da evoluo de uma bolsa periodontal, leso endoprio ou complicao de fratura ou
fissura radicular; se h drenagem espontnea, a sintomatologia insignificante, caso contrrio, o
paciente pode relatar dor pulstil e localizada. Testes de vitalidade pulpar so positivos quando as
situaes no envolverem leso endoprio.
Tratamento: introduo de uma sonda milimetrada na bolsa periodontal e realizao de movimentos
pendulares para permitir a drenagem do pus; se houver zona de flutuao, est indicada drenagem
cirrgica por meio de inciso da mucosa; prescrio de antimicrobianos para o caso de envolvimento
sistmico e analgsico (obrigatrio).
194
Tratamento: limpeza das leses com gua oxigenada a dez volumes ou clorexidina (soluo a 0,12%),
complementada por uma prescrio antimicrobiana de amplo espectro, analgsicos e bochechos com clorexidina.
Pericoronarite
Em fase inicial (aguda congestiva), observa-se mucosa eritematosa, edemaciada, recobrindo
parcialmente a coroa; na fase aguda supurada da infeco observa-se dor forte, otalgias, disfagia e
trismo; pode haver febre; na fase crnica, podem ocorrer linfadenopatia indolor e supurao.
Mobilidade grau IV
So os casos de dentes comprometidos periodontalmente, com deslocamento vertical e funo
alterada. Muitas vezes, apresenta componente esttico importante para o paciente.
Tratamento: o prottico o mais indicado, no entanto, faz-se necessria uma soluo imediata;
existem diversas manobras de urgncia, desde conteno com material disponvel no consultrio,
at exodontia do elemento e confeco de uma prtese adesiva com ele; o profissional deve adotar
a medida, observando os recursos disponveis; resguarda-se, assim, o paciente quanto a uma perda
espontnea do elemento dentrio.
Figura 46 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao/vulnerabiliadade de risco do
paciente com queixa de dor periodontal
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
195
Urgncias Traumticas
Leses dentrias esto frequentemente associadas a leses de outras estruturas da face como
um todo. Para o tratamento dessas situaes, o profissional deve estar atento natureza e extenso
do trauma. Isso realizado por meio de um exame sistemtico do paciente, incluindo a histria do
trauma (como, quando e onde ocorreu), as condies clnicas locais, alm de se obterem informaes
sobre possveis complicaes sistmicas que possam influenciar o tratamento. O uso de radiografias
como diagnstico complementar, muitas vezes, faz-se indispensvel. Contudo, considerando-se que
em muitos locais esse aparato indisponvel, recomenda-se a utilizao de elementos como idade do
paciente (a qual permite avaliar o grau de rizognese, por exemplo) e quadro clnico para adoo
da conduta teraputica de urgncia mais adequada. Ao exame clnico, deve-se estar atento para
sinais vitais e qualquer perda de conscincia, nusea, vmitos, dores de cabea ou distrbios da
viso que possam indicar traumatismo craniano. igualmente importante verificar a atualizao da
vacina antitetnica. Quanto palpao realizada no exame extrabucal, fundamental orient-la
para detectar mobilidade anormal, degrau sseo ou pontos dolorosos.
O exame intrabucal inspeciona toda a cavidade em busca de leses; inclui mucosa de revestimento
dos lbios, lngua, gengivas, bochechas, palato duro e vu palatino; a inspeo dos elementos dentrios
busca todos os sinais de traumatismo; considerando a necessidade de que testes de sensibilidade
pulpar devem ser realizados durante todo o perodo do acompanhamento do traumatismo e que,
frequentemente h respostas negativas logo aps traumas fortes, esse procedimento pode ser
opcional no atendimento de urgncia. Diante de urgncias traumticas, vital, no somente do
ponto de vista das condies bucais locais, mas tambm da recuperao sistmica do usurio, que as
condutas de higiene bucal passveis de realizao dentro de cada quadro sejam prescritas e reforadas
pelos profissionais responsveis pela assistncia.
Concusso
Traumatismo moderado, sem grande repercusso no periodonto; NO H MOBILIDADE E
DESLOCAMENTO; relato de sensibilidade percusso ou mastigao.
Tratamento: indica-se proservao em funo da idade do paciente e, em caso de dentio decdua,
acompanha-se o processo de reabsoro radicular; se dentio permanente, possvel realizar
desgaste seletivo, havendo contato prematuro; orienta-se alimentao macia quando a mastigao
for dolorosa.
Subluxao
Dor discreta, aumentada com percusso, pequena mobilidade; NO H DESLOCAMENTO; pode
haver sangramento sulcular.
Extruso
H DESLOCAMENTO DO DENTE no sentido vestibular, palatino ou lingual; mobilidade dolorosa.
Tratamento: em dentio decdua, caso o dente apresente muita mobilidade ou incmodo oclusal,
196
a extrao pode ser necessria; sem essas condies, pode-se reposicionar o dente quando a extruso
for mnima; no recomendada conteno; orienta-se quanto mastigao e alimentao; no caso
de dentio permanente, reposiciona-se o dente com conteno semirrgida durante duas semanas.
Se necessrio prescrio de analgsicos e bochechos.
Luxao lateral
Observa-se deslocamento lateral do dente, lingual ou palatina, com interferncias oclusais;
frequentemente, h fratura alveolar associada.
Tratamento: quando ocorre na dentio decdua, faz-se a exodontia e, nos casos de fratura alveolar
associada, reduo por presso digital vestibular e palatina com posterior sutura; em dentio
permanente, reposiciona-se o elemento dentrio, realiza-se presso digital para reduo da fratura
alveolar e aplica-se conteno rgida pelo perodo de trs a seis semanas; prescrio de analgsicos e
bochechos; na dependncia da condio bucodental, associa-se antibioticoterapia.
Avulso
Confirma-se, com cureta cirrgica ou instrumento de ponta romba, se o alvolo est vazio (pois
muitas vezes pode ter ocorrido intruso total!) e se no h outros traumatismos associados.
Tratamento: em dentio permanente, com tempo de exposio inferior a uma hora e condies
adequadas de conservao do dente (lacerao mnima do ligamento periodontal e elemento dentrio
limpo), ele recolocado imediatamente em seu alvolo; prescrevem-se analgsicos e bochechos com
clorexidina sem lcool; NO SO REALIZADOS REIMPLANTES EM DENTIO DECDUA.
Intruso
Irriga-se e limpa-se a rea para localizar o dente.
Fraturas
Fratura coronria envolvendo somente esmalte.
Tratamento: com perda mnima de substncia, faz-se um simples desgaste sob irrigao; pode ser
aplicado verniz com flor ou selante; em caso de perda maior, faz-se a colagem do fragmento (se ele
for encontrado) ou a reconstituio com compsito. Prescrevem-se analgsicos quando necessrio,
reforando-se a realizao da higiene bucal. Fratura coronria de esmalte e dentina sem exposio pulpar.
Tratamento: realiza-se proteo dentinopulpar, colagem do fragmento ou reconstituio com
compsito. Prescrevem-se analgsicos quando necessrio, reforando-se a realizao da higiene
bucal. Fratura coronria com exposio pulpar.
Tratamento: se a fratura for alta (em relao ao nvel gengival), realiza-se a extrao do fragmento
mvel, polimento da estrutura dentria remanescente e reconstruo; se baixa, gengivoplastia e
ostectomia ao nvel do trao de fratura, procedendo-se a reconstruo aps cicatrizao; se ocorrer
fratura combinada a uma exposio pulpar, remove-se o fragmento, efetua-se capeamento ou
pulpotomia; preconiza-se exodontia quando a fratura se estender em profundidade superior a um
tero da raiz clnica. Fraturas radiculares.
197
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Urgncia hemorrgica
198
Noventa por cento das situaes de hemorragias bucais esto ligadas a procedimentos cirrgicos,
com predomnio das hemorragias ps-extraes. As hemorragias que surgem nas primeiras horas
aps os procedimentos so denominadas primrias. As secundrias so aquelas que ocorrem, em
geral, aps as 12 horas seguintes extrao. Em todos os casos, deve-se ir direto ao essencial: deter
o sangramento mais rpido possvel com os meios necessrios. Faz-se necessrio limpar a cavidade,
retirando o cogulo anterior, para visualizar o stio hemorrgico com objetivo de verificar a presena
ou no de pices residuais, tecido de granulao ou fragmentos sseos mveis (para sua posterior
remoo). Aps lavagem e curetagem do alvolo, coloca-se curativo hemosttico bioabsorvvel no
fundo dele, procedendo sutura. Para finalizar, comprime-se, localmente, durante 15 a 20 minutos.
Devem ser reforadas as instrues ps-operatrias como: reduo de atividade e esforos fsicos,
alimentao pastosa fria ou gelada durante 24 horas, evitando-se bochechos e fumo nas primeiras
24 horas aps a interveno. Em geral, o tratamento de uma hemorragia local se resume a trs
procedimentos: REVISO, SUTURA E COMPRESSO. Quando a hemorragia bucal est associada a uma
medicao, por exemplo, anticoagulantes, o controle espontneo muito difcil. Alm das etapas
anteriores, necessrio associar medidas com a equipe mdica local ou de referncia do usurio. No
caso de hemorragia bucal espontnea, as causas podem ser mltiplas. O procedimento de urgncia
a compresso gengival das zonas de hemorragia com gaze (ou material semelhante) estril. As
leses periodontais, se existentes, e a higiene bucal em seu conjunto devem ser cuidadas. Se houver
suspeita de comprometimento sistmico (alm do periodontal), importante referenciar o usurio
para avaliao mdica.
Figura 48 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente
que procura atendimento devido a sangramento bucal
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
199
Disfuno muscular
A fadiga muscular, causada por alguns hbitos bucais crnicos, tais como bruxismo, apertamento,
distrbios oclusais, modifica a funo mastigatria normal, levando sintomatologia dolorosa. Outro
aspecto clnico adicional a limitao de abertura bucal. Como tratamento de urgncia, sugerem-se
analgsico, anti-inflamatrio e miorrelaxante.
200
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Urgncias da mucosa
Leses provocadas por prtese
Entre as leses causadas pelo uso de prtese, destacam-se a candidase, estomatites, hiperplasias
inflamatrias e lceras traumticas. Cabe ressaltar que muitas dessas ocorrncias esto associadas
desinformao dos pacientes quanto s normas de higiene e uso adequado das mesmas. Nesse item,
201
sero tratadas as lceras traumticas. Ao exame clnico, percebe-se que as ulceraes tm bordas
marcadas e correlacionadas prtese. No tratamento de urgncia, deve-se suspender uso da prtese
at a cicatrizao da lcera. Faz-se necessrio modificar os contornos da prtese quando possvel ou
encaminhar ao atendimento especializado (quando se trata de confeco de nova prtese). Prescrio
de gel anestsico, analgsicos e orientao de higiene.
Ulcerao aftosa menor: ocorre preferencialmente na mucosa labial, nos freios, mucosas jugais,
fundo do vestbulo, borda e faces ventrais da lngua, assoalho bucal, vu palatino, pilares da
amgdala, gengivas e palato.
Ulcerao aftosa maior: ulcerao bastante profunda, sua evoluo leva mais tempo e pode
durar algumas semanas. Tamanho de 1 a 5cm de dimetro. Localiza-se preferencialmente em
comissura labial, lingual e vu palatino, palato e amgdalas.
Ulceraes aftosas herpetiformes: eroses de pequeno tamanho, muito numerosas, com tendncia a confluir. Deve-se descartar o diagnstico de estomatite herptica. No tratamento de
urgncia das ulceraes aftosas, deve-se realizar adequao do meio bucal, reforo nas orientaes de higiene e prescrio de corticoide tpico (acetonido de triancinolona). Geralmente, a
medicao tpica preferida por ter pouco efeito colateral e menor chance de interao medicamentosa. Se as leses so severas e causam morbidade substancial, medicamentos sistmicos
(prednisona quatro a cinco dias com 60-80mg/dia, por exemplo) ou combinao desses com
drogas de uso tpico so preconizados. Em alguns casos, quando as lceras so localizadas no
palato mole ou na orofaringe, pode-se utilizar elixir de dexametasona para realizao de gargarejo ou bochecho. O uso de cloridrato de benzidamina no traz benefcio na cura da lcera,
porm o uso (ou degel de lidocana), em alguns casos, pode trazer alvio momentneo da dor.
202
Gengivoestomatite herptica primria: frequentemente acomete crianas ou jovens com sinais sistmicos clssicos: febre, mal-estar geral, irritabilidade e cefaleia. Clinicamente, observam-se numerosas vesculas agrupadas. Situam-se principalmente na gengiva, mas qualquer parte da mucosa
pode ser atingida. Pode haver leso peribucal. As ulceraes curam em 10 a 15 dias sem deixar
cicatrizes. O tratamento deve ser sintomtico e de suporte, consistindo em prescrio de bochechos
antisspticos e analgsicos. Antiviral, (aciclovir) prescrito nos trs primeiros dias, retarda a evoluo.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
203
Figura 51 Algoritmo para atendimento de pacientes que procuram atendimento devido as queixas
relacionadas mucosa oral: especificidades de tratamento
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Dente provisrio
Quando ocorre a descimentao de um dente provisrio, deve-se proceder sua limpeza, reajuste
e reembasamento antes da cimentao. A recimentao deve ser realizada em carter provisrio. Nos
casos em que h perda do dente provisrio, recomenda-se tcnica direta que no exige uma etapa
prvia de laboratrio. Existem diversas tcnicas, a seguir descreve-se uma:
204
Prtese adesiva pode-se utilizar um dente de estoque ou confeccion-lo com resina autopolimerizvel. Em ambos os casos, deve-se observar um espao mnimo entre a estrutura dental
provisria e os tecidos gengivais que permitam a higienizao do local, a ser realizada com um fio
dental. Essa tcnica utilizada tambm quando o dente est comprometido periodontalmente e,
aps a sua exodontia, ele recolocado na cavidade bucal por meio de pontes de resina composta.
Observao importante muitas vezes, a falta de material para construo de pinointrarradicular e a ausncia de aparelho de Raio X para verificao do comprimento radicular tornam-se
impeditivos para o atendimento de urgncia. Nesses casos, h experincias sugerindo o uso de
fios ortodnticos em ao inoxidvel.
Perda de amlgama/compsito
Material de restaurao provisrio pode ser colocado aps limpeza e irrigao da cavidade da
crie. Se houver tempo disponvel ou se houver comprometimento esttico, realiza-se restaurao na
mesma sesso.
Figura 52 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que
procura atendimento devido a problema prottico/de restaurao
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Alveolite seca
Alvolo sem nenhum cogulo, osso esbranquiado, mucosa ao redor normal. O que caracteriza
a alveolite seca a dor sentida pelo paciente, normalmente aps 24 a 48 horas da exodontia, que
intensa, persistente, lancinante, irradiante e pouco responsiva aos analgsicos. Decbito exarceba
a dor, a alimentao difcil. Deve-se, aps anestesia local, irrigar o alvolo, colocando implante
aloplstico e estabelecer uso de antibitico sistmico.
205
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Dosagem/Adulto
Analgsico
Paracetamol
Antibiticos
Amoxicilina
Estolato eritromicina
20-30mg/kg, 6/12horas
Anti-inflamatrio
Ibuprofeno
Nistatina
Antifngico
206
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Definies
Uma definio sucinta para olho vermelho seria a vermelhido da superfcie branca do olho
decorrente da dilatao dos vasos sanguneos que se encontram sobre a esclera. Este pode ser
manifestao de leses em vrias partes do bulbo ocular, assim como manifestao de doenas
sistmicas, mas que no o objetivo deste captulo.
Faz-se importante a reviso das estruturas externas e internas do olho, como mostra as Figuras 55 e 56
207
Diagnstico
O exame do olho vermelho deve seguir os passos abaixo. Importante ressaltar que estes passos
podem ser iniciados na APS, mas nem todos conseguiro ser efetivados nesse nvel de ateno devido
necessidade de equipamentos que no se fazem disponveis.
1. Medida da acuidade visual com a tabela de Snellen (Figuras 57 e 58).
Figura 57 Tabela de Snellen para alfabetizados
208
Posiciona-se o paciente a 5m da tabela e oclui-se um olho de cada vez para medida da acuidade
visual. Se o paciente for usurio de lentes corretivas, o exame deve ser feito com o uso delas6.
ATENO: A TABELA DE SNELLEN NO APENAS PARA USAR EM AVALIAO DE ACUIDADE
VISUAL EM ESCOLARES, DEVE SER USADA EM QUALQUER CONSULTA EM SERVIOS DE ATENO
PRIMRIA SADE, EM QUE O MDICO SUSPEITA DE DIMINUIO DE ACUIDADE VISUAL. O exame
pode ser feito tambm por outros profissionais da sade treinados para isso.
2. Avaliar a origem da vermelhido conjuntival:
Injeo ciliar = turgescncia dos vasos profundos episclerais que circundam a crnea.
3. Detectar rupturas do epitlio corneano: aplica-se uma gota de fluorescena colrio e, com o auxlio
de uma lanterna, procura-se por reas que se coram de verde. Se no houver fluorescena, deve-se
encaminhar ao oftalmologista.
4. Avaliar profundidade da cmara anterior, a presena de sangue (hifema) ou pus (hippio) incidese a luz da lanterna lateralmente ao olho, se a cmara for profunda, toda a ris iluminada. Se
rasa, a ris do lado oposto aparece mais escura. Hifema ou hippio desenham uma meia-lua no polo
inferior da ris (Figuras 59 e 60).
Para ver a tcnica completa, recomenda-se a leitura do Manual de Orientao do Projeto Olhar Brasil: Triagem
de Acuidade Visual, disponvel em www.saude.gov.br/bvs.
209
Purulenta amarelada.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do olho vermelho deve ser feito entre os quadros inflamatrios, o trauma e a
crise glaucomatosa, mas o mais importante saber identificar as quatro grandes ameaas viso, que so:
Ceratites;
Iridociclites;
Glaucoma agudo;
Traumas.
210
O tempo de evoluo da conjuntivite bacteriana em torno de 3 a 5 dias, j nas virais pode chegar
a 15 dias, sendo que a conjuntiva poder permanecer vermelha por mais tempo se houver hemorragia
subconjuntival (Figuras 63 a 66).
211
212
Lacrimejamento
Injeo
conjuntival
Prurido
Conduta
Viral
+/-
+++
++
Compressa gelada de SF
0,9%*. Se no melhorar em
cinco dias, encaminhar ao
oftalmologista
Bacteriana
+++
++
Fngica
+/-
+/-
Encaminhar ao oftalmologista
Parasitria
+/-
+/-
Alrgica
+/-
++
+++
Devemos lembrar tambm da oftalmia neonatal, que definida como uma conjuntivite purulenta
do recm-nascido, no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir
do contato com secrees genitais maternas contaminadas (Figura 67).
Os agentes etiolgicos mais frequentes so a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae. Na
conjuntivite por Chlamydia trachomatis7, os sintomas aparecem de 5 a 14 dias aps o nascimento,com
eritema e edema palpebral e conjuntival, e a secreo quando presente mucopurulenta.
Nas conjuntivites por Neisseria gonorrhoeae, os sintomas surgem aps 2 a 5 dias de vida com eritema e
edema palpebral e conjuntival, e a secreo quando presente purulenta e abundante (Figura 68).
Para maiores informaes sobre TRACOMA, leia o captulo correspondente ao assunto no Caderno de Ateno
213
Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com at 7 dias de vida) ou de
6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de vida), EV, por sete dias.
Observaes
214
Antes de encaminhar, caso haja disponibilidade, deve-se instilar uma gota de colrio anestsico
e proceder irrigao do globo ocular com um jato fino de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada, lembrando-se de everter a plpebra superior, pois, muitas vezes, o corpo estranho est
alojado no saco conjuntival superior.
Se for possvel a visualizao do corpo entranho, pode-se tentar remov-lo com o auxlio de
um cotonete. Porm, essa manobra deve ser feita apenas uma vez, pois, se persistente, poder
acarretar maior dano ao epitlio corneano.
instilar uma gota de colrio anestsico, seguido de ocluso ocular aps aplicao de pomada antibitica (ex.: associao de acetato de retinol 10.000 UI, aminocidos 25mg, metionina 5mg, cloranfenicol 5mg). Se a dor for muito intensa, pode-se instilar uma gota de atropina 1% colrio antes da
ocluso do olho afetado. Normalmente, o epitlio corneano se regenera em 48 a 60 horas.
4. Queimadura qumica
Irrigar imediata e abundantemente SF 0,9%, ou mesmo gua limpa corrente, seguir com ocluso com pomada oftlmica contendo antibitico e corticoide, e encaminhar urgentemente ao
servio de oftalmologia.
5. Glaucoma
Geralmente o paciente chega com quadro de hiperemia conjuntival (injeo ciliar), acuidade
visual diminuda, dor ocular intensa, midrase, aumento da tenso ocular.
No caso de suspeita de glaucoma, deve-se encaminhar para servio de urgncia para tratamento especfico. Aps sair da crise glaucomatosa, o paciente dever fazer acompanhamento
ambulatorial com o oftalmologista, para melhor avaliao e tratamento.
215
Neste caso, geralmente a pupila est desviada e pode haver diminuio da profundidade da cmera
anterior. Em casos mais graves, pode-se observar o humor aquoso saindo pela ferida perfurante.
Conduta
Fazer curativo no compressivo. Orientar o paciente que no comprima o olho e encaminh-lo
com urgncia ao servio de oftalmologia.
216
Risco de suicdio.
Por fim, uma srie de motivos podem levar o usurio a evitar a procura por servios de sade, sendo
a visita domiciliar tambm uma estratgia para identificao e avaliao de quadros psiquitricos.
Portanto, desejvel que toda a equipe seja capaz de identificar sinais e sintomas comuns.
Figura 69 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes
com sofrimento mental agudo
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
217
Conceitos importantes
Segundo a CID-10, estamos diante do uso nocivo (abuso) de uma substncia, quando:
Um padro de uso de substncia est causando dano sade. O dano pode ser fsico (como nos
casos de hepatite decorrente de autoadministrao de drogas injetveis) ou mental (p.ex.: episdios
de transtorno depressivo secundrios a um grande consumo de lcool).
[...] O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do
usurio. Padres nocivos de uso so frequentemente criticado spor outras pessoas e esto com
frequncia associados a consequncias sociais diversas. O fato de que um padro de uso ou uma
substncia em particular no seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a
consequncias socialmente negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo
evidncia de uso nocivo.
A intoxicao aguda ou a ressaca no por si mesma evidncia suficiente do dano sade
requerido para codificar uso nocivo. O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de
dependncia, um transtorno psictico ou outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de
drogas ou lcool est presente. (OMS, 2003, p. 74)
Em relao aos critrios utilizados para caracterizao da sndrome de dependncia, o CID-10 a
define como:
Um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma
substncia ou uma classe de substncias alcana uma prioridade muito maior para um determinado
indivduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. Uma caracterstica descritiva
central da sndrome de dependncia o desejo (frequentemente forte, algumas vezes irresistvel)
de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou no ter sido medicamente prescritas), lcool ou
tabaco. Pode haver evidncia que o retorno ao uso da substncia aps um perodo de abstinncia
leva a um reaparecimento mais rpido de outros aspectos da sndrome do que o que ocorre com
indivduos no dependentes (OMS, 2003, p. 74).
As diretrizes diagnsticas, citadas no CID-10, para a sndrome de dependncia so:
218
Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos
seguintes requisitos tenham sido experienciados ou exibidos em algum momento do ano anterior.
Um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como
evidenciado por: a sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou
de uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia.
Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicotrpica so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos cla-
ros disso so encontrados em indivduos dependentes de lcool e opiceos, que podem tomar
doses dirias suficientes para incapacitar ou matar usurios no tolerantes).
Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de consequncias manifestamente nocivas, tais como danos ao fgado por consumo excessivo de bebidas alcolicas, estados
de humor depressivos consequentes a perodos de consumo excessivo da substncia ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado droga; deve-se fazer esforos para
determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da
natureza e extenso do dano (OMS, 2003, p. 75).
Diagnstico
Intoxicao aguda uma condio transitria que ocorre aps a ingesto de lcool, ou outra
substncia psicoativa, e tem como consequncia perturbaes no nvel de conscincia, cognio,
percepo, afeto ou comportamento ou outras funes ou respostas psicofisiolgicas.
Os sinais e sintomas da intoxicao por lcool podem variar bastante de indivduo para indivduo
e so proporcionais alcoolemia. A alcoolemia, por sua vez, pode ser indicadora da quantidade de
lcool ingerida, mas varia muito conforme as condies prvias do indivduo que est sendo avaliado.
O diagnstico clnico.
219
Os principais sinais e sintomas de intoxicao por lcool so: rubor facial, euforia, alteraes da fala,
alteraes na coordenao motora, podendo evoluir apresentando tontura, ataxia e incoordenao
motora mais acentuada, passando para confuso, desorientao e atingindo graus variveis de
anestesia, entre eles estupor e coma.
Os principais efeitos relacionados alcoolemia ou concentrao de lcool no sangue (CAS) esto
expressos no Quadro 63.
Quadro 63 Efeitos da alcoolemia (CAS) sobre o corpo humano
CAS (g/100ml)
0.01 - 0.05
0.06 - 0.10
0.06 0.15
0.016 0.29
0.30 0.39
Perda de conscincia
Estado de sedao comparvel ao de uma anestesia cirrgica
Morte (em muitos casos)
Inconscincia
a partir de 0.40
Parada respiratria
Morte, em geral provocada por insuficincia respiratria
220
Pacientes alcoolizados encontram-se em maior risco para episdios de suicdio, portanto devemos
avaliar com cautela alguma meno a esse risco. Em caso de necessidade, o sujeito dever ser
encaminhado a um servio onde possa mant-lo em observao mais prolongada.
Alm dos sinais e sintomas de intoxicao aguda, importante tambm que a equipe avalie os
sinais vitais do indivduo, pois essa avaliao poder indicar a necessidade de encaminhamento a um
servio de pronto-socorro. Tambm importante verificar sinais de desidratao e hipoglicemia a fim
de evitar possveis complicaes do quadro atual.
Aps o diagnstico e o tratamento da intoxicao alcolica, todos os indivduos precisam ser
avaliados clinicamente a fim de descartar comorbidades que possam predispor doena alcolica e
agravar outras doenas orgnicas.
O tratamento dos casos de intoxicao ser exposto abaixo, em conjunto com o manejo dos casos
de sndrome de abstinncia do lcool (SAA).
221
Nome:
Pulso ou FC:
PA:
Data:
Hora:
222
223
Diazepan: 20 a 40mg/dia, importante orientar que a dose de benzodiazepinico deve ser progressivamente diminuda, com acompanhamento da equipe, pois comum que o paciente
no retorne logo e continue fazendo uso de benzodiazepnicos associado ingesta de lcool;
Nos casos de SAA grave, o paciente deve ser encaminhado para atendimento hospitalar devido
aos riscos de complicaes. No hospital, o paciente dever ficar em repouso absoluto, ter a glicemia e
os eletrlitos monitorados e manter a hidratao. Ser medicado com tiamina 300mg IM e receber
sedao com benzodiazepnicos oral ou EV, conforme o nvel de conscinciae deciso da equipe.
Algumas observaes so importantes no manejo medicamentoso:
Evitar uso de: antipsicticos de baixa potncia, como clorpromazina e levomepromazina, pois
podem aumentar o risco de sedao e episdio convulsivo.
O uso de benzodiazepnicos deve ser feito por via oral, se necessrio, de acordo com a intensidade dos sintomas e com o risco de busca da melhora da SAA com reutilizao de lcool.
224
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
Reduo de danos
Alm de pessoas em SAA e IAA, comum no acolhimento demanda espontnea, pacientes e
familiares, trazerem demandas que podem estar direta ou indiretamente relacionadas ao consumo
de substncias psicoativas. Este momento pode ser uma oportunidade para iniciar ou convidar a
um dilogo, que primeiramente possa identificar quais so as preocupaes que o indivduo ou a
sua famlia traz. A partir disso, pode se conversar sobre as situaes em que ocorre o consumo, a
frequncia, o acesso s substncias e as sensaes provocadas por estas.
No caso do consumo ser compreendido como prejudicial, uma possibilidade de oferta a reduo
de danos como uma prtica de educao emancipatria, que encoraje a reflexo sobre a produo,
distribuio e o consumo das drogas (lcitas e ilcitas). Desta forma, no se trata de tomar o indivduo
como ser passivo ou incapaz de tomar decises, mas tambm no se trata de culpabiliz-lo. O uso
prejudicial de substncias psicoativas resultado de um processo scio-histrico, que deve ser
debatido entre usurios e trabalhadores de sade.
A reduo de danos no tem como finalidade a abstinncia, e sim evitar consequncias prejudiciais
ao indivduo, como danos fsicos, mortes e sequelas por causas externas como violncia e acidentes.
No caso do lcool, pode-se pensar em algumas aes que podem ser sugeridas dentro de um
planejamento de cuidados, que pode ser iniciado j no acolhimento demanda espontnea:
Alimentao e hidratao: comer e beber outros lquidos enquanto ingere a bebida, alm de
prevenir a intoxicao alcolica aguda, reduz a quantidade lcool consumida e consequentemente os
danos advindos do consumo.
Momento do consumo: planejar com o usurio o melhor momento para beber. Esta escolha leva
em considerao, entre outras coisas, que o indivduo no beba sozinho, que no dirija aps beber,
que programe a quantidade e o tipo de bebida a ser ingerido.
Local do consumo: importante que o local de consumo seja seguro. Sendo o consumo de lcool
uma atividade social, interessante que esteja associado com outras atividades como, por exemplo,
danar ou jogar de sinuca. Isto pode ajudar a reduzir a quantidade de bebida ingerida.
Tipo de bebida: conversar com o usurio sobre a possibilidade de substituir as bebidas destiladas
por bebidas fermentadas, que contm menor concentrao alcolica.
Para alm destas medidas mais prticas, importante que a equipe de sade se debruce sobre
a questo do consumo de substncias psicoativas no territrio, tentando compreender o contexto
em que este consumo se d no mbito coletivo. No planejamento da equipe, necessrio pensar,
por exemplo, quais so as atividades de cultura e lazer presentes no bairro e ver a possibilidade de
projetos intersetoriais.
225
Diagnstico
Quadro clnico
Os pacientes podem apresentar uma gama de sintomas diferentes, a considerar:
226
Presena de alteraes de senso percepo, tais como iluses e alucinaes (visuais, auditivas,
gustativas), crenas, medos e apreenses.
Agitao psicomotora, humor marcadamente eufrico, excitao, planos grandiosos, taquilalia, loquacidade acentuada.
Diagnstico diferencial
importante, durante a avaliao clnica do paciente, que sejam descartados possveis transtornos
mentais orgnicos. Assim, alguns sinais/sintomas devem ser observados:
Vale ressaltar que, durante a avaliao clnica, o exame fsico (geral, neurolgico e psiquitrico)
pode dar dicas e apontar sinais que ajudem no diagnstico diferencial de quadros psicticos agudos
orgnicos ou psiquitricos.
Manejo clnico
Orientaes gerais
O manejo deve ser acolhedor, na tentativa de mostrar ao paciente que a equipe est entendendo
seu sofrimento e que far o que estiver ao seu alcance para ajud-lo a recuperar sua tranquilidade e
evitar que possa fazer algo impulsivamente danoso a si e a outras pessoas.
sempre importante que a famlia compreenda a sua importncia para o tratamento efetivo
do paciente e, por isso, esteja presente no s durante a crise, mas ao longo do acompanhamento
clnico. Por isso, a equipe deve sempre contar com a participao da famlia para auxiliar no manejo e
corresponsabilizar-se com o cuidado do paciente. Familiares e outros acompanhantes que demonstrem
muita dificuldade em colaborar ou que possam exacerbar a raiva ou agitao do paciente devem ser
afastados temporariamente do ambiente em que o paciente se encontra, sem que isso promova
desresponsabilizao do familiar ou acompanhante.
Devido crise, a compreenso do indivduo pode estar comprometida, e assim prefervel que
o dilogo com o paciente seja concentrado em um ou, no mximo, dois profissionais, para que no
haja riscos de combinaes contraditrias ou perguntas em excesso que possam piorar o quadro de
desorganizao mental.
Deve-se evitar ficar s com o paciente, principalmente em uma sala em que o tcnico tenha
dificuldade de solicitar ajuda caso venha a ser agredido. Tambm devemos evitar deixar disposio
do paciente objetos que podem trazer risco de ferimento, por corte ou arremesso.
Caso o paciente demonstre sinais de violncia ou realize alguma ameaa, muito importante
mostrar firmeza. Caso necessrio, a equipe deve estar preparada para o enfrentamento de uma crise
de agitao psicomotora grave que venha ameaar os profissionais, familiares e outras pessoas que
227
estejam no local. Logo, a equipe de sade deve estar treinada para a realizao de conteno e saber
o melhor momento para solicitar a remoo do paciente por meio do SAMU ou dos bombeiros ou,
em ltimo caso, da polcia civil local.
A abordagem inicial deve voltar-se para reduo de estmulos e fatores estressantes,promovendo
aes em prol da segurana do paciente, da equipe e da comunidade. importante abordar a famlia
para a superviso e acompanhamento do paciente, bem como orient-los sobre a importncia
de manuteno dos cuidados bsicos como alimentao, hidratao e cuidados de higiene.
importante evitar confrontos ou crticas no momento agudo, no sentido de impedir maiores danos
ou comportamento destrutivo.
Conteno do paciente
Os casos de crise intensa e risco de auto e heteroagressividade necessitam de conteno, pois
demonstram a incapacidade momentnea do sujeito de lidar com suas emoes e sentimentos. Assim,
os profissionais de sade da APS devem estar aptos a realizar a conteno fsica e medicamentosa,
como exposto abaixo.
Conteno fsica
Deve ser evitada, mas pode se tornar imperiosa em casos de violncia ou eminncia de violncia
ou quando os medicamentos no sejam eficazes.
Se houver necessidade de conteno fsica, ela dever ser realizada por uma equipe mnima de
cinco profissionais, um para cada membro e outro para auxiliar na proteo cabea do paciente.
Os profissionais devem ser treinados para trabalhar em equipe e ter materiais que permitam uma
conteno adequada de forma a evitar maiores danos e leses.
Tratamento medicamentoso
A sintomatologia da crise aguda pode ser tratada com os mesmos frmacos utilizados na
esquizofrenia. Quando a agitao intensa, o objetivo do uso de medicamentos diminuir a agitao,
o que geralmente cursa com sedao, que poder reforar a necessidade de encaminhamento para
um servio especializado de emergncia, que disponibilize leitos para observao ou at mesmo
curta permanncia, at que o quadro se estabilize.
Uso de antipsicticos
Desde que usados em doses equipotentes, todos os frmacos antipsicticos so igualmente eficazes.
Contudo o antipsictico mais utilizado, por ser um medicamento que confere relativa segurana posolgica,
o haloperidol injetvel, na dose de 5mg/1 ml IM (intramuscular), numa dose mxima de 30mg/dia.
Uma questo importante a ser levada em considerao sobre o uso de antipsicticos o corolrio
de efeitos colaterais que podem causar. No atendimento s emergncias psiquitricas,o principal
efeito a distonia aguda. Para evit-la, podem-se administrar antiparkinsonianos, como o biperideno,
na dose inicial de 1mg (via oral) ao dia, at atingir a dose mxima de 12mg,se necessrio e de acordo
com o tempo de tratamento com antipsicticos de alta potncia (por exemplo, haloperidol).
Em caso de distonia aguda, utiliza-se 0,5 ampola de biperideno IM (5mg/ml), podendo-se repetir a dose
a cada 30 minutos, at alvio da sintomatologia, no devendo ultrapassar quatro ampolas em 24h.
228
desenvolve trabalho consistente de sade mental, costuma conhecer boa parte dos pacientes que
apresentam quadros psicticos crnicos, que, por sua vez, representam a grande parte da demanda
espontnea atendida na UBS devido s crises psicticas agudas.
Pacientes portadores de transtornos mentais de longa data, muitos considerados crnicos,
apresentam episdios de agudizao devido descontinuao do tratamento e da medicao, o
que ocorre com bastante frequncia. As causas de interrupo so bastante variadas, mas incluem
importantes elementos passivos de preveno, tais como efeitos colaterais, baixa acessibilidade aos
medicamentos, ou aos servios de sade para a continuidade do acompanhamento, falta de apoio
familiar, interao medicamentosa negativa, entre outros. So nesses pontos que a equipe deve
concentrar suas aes no seguimento desse paciente.
Os casos novos devem ser reavaliados pela equipe da APS, o mais brevemente possvel, a fim de
iniciar o acompanhamento do caso em conjunto com a equipe de Sade Mental e de identificar a
necessidade de encaminhamento para servios de sade mental de referncia.
Nesse segundo encontro, a equipe deve estar atenta a adeso medicao, aos possveis efeitos
colaterais, melhora dos sintomas psicticos, ao apoio da famlia e da rede social e, principalmente,
a como os pacientes esto se sentindo em relao ao episdio agudo.
Risco de Suicdio
Em contraste a um surto psictico grave, com desorganizao clara do pensamento, as manifestaes
de uma pessoa com plano suicida podem ser bastante sutis. No obstante, o suicdio apontado, no
Brasil, como a causa de 5,6 mortes por 100.000 habitantes e est em tendncia crescente ao longo das
ltimas trs dcadas.
Assim, preciso treinar o olhar para captar usurios em risco e superar as resistncias em tratar
deste tema. comum que o profissional sinta-se temeroso em questionar sobre a presena de ideias de
acabar com a prpria vida, acreditando que assim poder fortalecer ou mesmo provocar tais intenes.
Ao contrrio, quando nos colocamos abertos a conversar sobre isso, torna-se possvel trabalhar com as
ambivalncias destes sentimentos, fortalecendo os fatores que preservam o desejo de viver e o vnculo
entre profissional e usurio, estabelecendo uma plano de proteo imediata e a longo prazo.
O objetivo deste captulo instrumentalizar as equipes de Ateno Bsica a identificar pacientes
com risco de suicdio que procuram ajuda por demanda espontnea e intervir precocemente. Os
profissionais devem estar sensveis aos sinais que levantam suspeita de ideao suicida, pois apesar
de poder no configurar risco biolgico emergencial (exceto nos casos de tentativa executada), um
paciente com presuno elevada pode representar um grande risco psicossocial para a pessoa e sua
famlia, caso esta construa e execute um plano de suicdio.
Fatores de risco
Existem diversos fatores com associao comprovada e com maior incidncia de suicdio. Listouse alguns, abaixo, apenas para aumentar a sensibilidade da equipe na percepo do risco para o
suicdio. Deve-se tomar cuidado tanto para no rotular e julgar determinadas situaes, quanto para
no deixar que outras situaes que no esto aqui descritas passem despercebidas (por exemplo,
mulheres que estejam no climatrio).
Sociodemogrficos: sexo masculino, faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos, extratos econmicos extremos, residentes em reas urbanas, desempregados (principalmente perda
229
erdas recentes, perdas de figuras parentais na infncia, dinmica familiar conturbada, datas
P
importantes, reaes de aniversrio.
Avaliao
O profissional deve atender o usurio em espao com privacidade e colocar-se disposio para
ouvi-lo, pelo tempo necessrio, at obter uma compreenso mnima sobre a situao e estabelecer
vnculo. Durante a entrevista, importante que consiga avaliar:
Estado mental e critrios de suspeita de transtorno mental, sobretudo a depresso (mais prevalente), mas tambm transtorno afetivo bipolar, abuso de substncias psicoativas, esquizofrenia
e transtornos de personalidade.
Risco de suicdio.
Frases como: Eu preferia estar morto, Eu no aguento mais, Eu no posso fazer mais nada,
Sou um peso para os outros, Os outros vo estar mais felizes sem mim, podem ser consideradas
como um sinal de alerta durante a avaliao do paciente.
O profissional pode tambm tentar quantificar o risco do plano suicida por meio dos seguintes passos:
1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio:
Voc fez algum plano para acabar com sua vida?
Voc tem uma ideia de como vai faz-lo?
2. Descobrir se a pessoa tem os meios para executar o plano:
Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros meios?
Os meios so facilmente disponveis para voc?
3. Descobrir se a pessoa fixou uma data:
Voc decidiu quando voc planeja acabar com sua vida?
Quando voc est planejando faz-lo?
Aps essa avaliao de risco de suicdio atual, este pode ser classificado em:
230
Alta: pensamentos, plano, meios e inteno de execut-lo prontamente ou j tomou as providncias para isso.
Ateno as ideias e atitudes dos profissionais de sade sobre o suicdio que podem atrapalhar o
cuidado deste paciente
Quem quer se matar se mata mesmo porque quem quer se matar no avisa.
Aps uma tentativa de suicdio, uma melhora rpida das condies mentais significa que
o perigo passou.
Manter contato e deixar a pessoa vontade para retornar se o sentimento de angstia parecer
insuportvel, de preferncia estabelecendo um combinado, deixando como referncia mais de
um trabalhador de sade que possa procurar para conversar, mesmo sem estar agendado.
Com a permisso do usurio, agendar entrevista com familiares ou outros membros da sua rede
de apoio mais prxima que possam auxiliar no tratamento.
Mdio risco
A mesma conduta dos casos de baixo risco, com as seguintes ressalvas:
A interconsulta ou discusso do caso com profissionais de sade mental do Nasf (Ncleo de Apoio
a Sade da Familia) ou do Caps (Centro de Apoio Psicossocial) de referncia deve ser priorizada.
Estabelecer um contrato com o usurio de que no tentar se matar sem avisar a equipe e/ou
por um perodo especfico, por exemplo: at a consulta agendada com o psiquiatra ou com o
mdico ou at que o tratamento farmacolgico comece a fazer efeito etc. Entrar em contato
imediatamente com familiares ou outros membros da rede de apoio, sempre com o consentimento prvio do usurio. Oriente os familiares sobre medidas de preveno como afastar
armas e outros materiais potencialmente nocivos e evitar deixar o usurio sozinho. Quando no
houver rede de apoio ou considerar que esta no tem condies de oferecer estes cuidados,
estabelecer um dilogo com o usurio e a rede de referncia em sade mental para buscar as
possveis alternativas de garantia de proteo, inclusive a internao, at que se reduza o risco.
Alto risco
Informar os familiares sobre a situaoe oferecer apoio e cuidados para os mesmos. Triagem de depresso
231
Esta triagem deve ser usada como um instrumento em um segundo momento e no como a
finalidade do atendimento. Antes de realizar a triagem, necessrio fazer perguntas abertas sobre os
sentimentos, relaes familiares e sociais, a rotina e o interesse nas atividades, apetite, sono etc. tanto
para fortalecer o vnculo, quanto para possibilitar uma avaliao mais integral do caso. O resultado
desta triagem deve ser aliado s outras informaes que se obtm sobre a histria de vida do paciente.
O profissional deve fazer as seguintes perguntas, referentes s duas ltimas semanas:
1. Tem se sentido triste, desanimado, deprimido durante a maior parte do tempo, quase todos os dias?
2. Tem perdido o interesse e o prazer nas coisas que consumava gostar?
Se uma das duas respostas for positiva, continuar com as perguntas abaixo:
A. Houve mudana significativa do seu apetite?
B. Tem problemas para dormir quase todas as noites (dificuldade para pegar no sono, desperta
durante a noite, dorme mais do que o habitual)?
C. Tem falado ou se movido mais lentamente que o habitual ou, tem se sentido inquieto ou incapaz
de permanecer parado?
D. Tem se sentido cansado, sem energia quase todos os dias?
E. Tem tido dificuldade para tomar decises, concentrar-se ou problemas de memria quase todos os dias?
F. Tem tido pensamentos desagradveis em vrias ocasies, como por exemplo: preferia estar morto
ou de lastimar-se ou ferir a si mesmo?
Interpretao:
3 4 respostas positivas: depresso leve
5 7 respostas positivas: depresso moderada
8 9 respostas positivas: depresso grave
Tratamento da depresso
Conversar com o usurio e seus familiares sobre depresso e os seguintes aspectos:
uma doena comum, com tratamento disponvel e grandes chances de cura ou controle.
Medidas no farmacolgicas
O trabalho em ateno bsica, por se concretizar em territrio determinado, tem grande potncia
em ofertar possibilidades de cuidados. Estas se do por meio do cuidado com a famlia em visita
domiciliria ou outras formas de atendimento, na identificao e fortalecimento da rede de apoio, no
encaminhamento para grupos (teraputicos ou no) e outros equipamentos sociais
232
Para isso, necessrio que o caso seja discutido em equipe, que contando com o apoio do Nasf
nesta discusso, poder conjuntamente com o paciente e sua famlia construir um projeto teraputico
individual, levando em conta a singularidade de cada caso. Alguns pacientes, por exemplo, devido
ao seu sofrimento psquico no conseguem inicialmente participar de uma atividade coletiva. Para
eles pode se pensar em atividades individuais como consultas ou visitas, formulando uma agenda que
conte com mais de um profissional de referncia (por exemplo, a auxiliar de enfermagem e o mdico,
ou a enfermeira e o agente comunitrio).
Medidas farmacolgicas
Tem eficcia comprovada para o tratamento da depresso moderada e grave. importante
esclarecer que existe um tempo de latncia mdio de 2 a 6 semanas at que os antidepressivos
atinjam seu efeito. Um dos grandes problemas no tratamento com psicofrmacos a sua prescrio em
subdoses ou por tempo insuficiente. O Nasf poder ser acionado para apoio deciso farmacolgica.
O objetivo ser a remisso completa dos sintomas em at dois meses.
Abaixo, apresentamos um quadro esquemtico de doses e efeitos adversos dos principais frmacos
antidepressivos de acesso s equipes de ateno bsica.
Quadro 65 Quadro de doses e efeitos adversos dos antidepressivos de mais fcil acesso na Rede
Bsica
Vantagens
Amtriptilina
Droga
10-25mg
Dose inicial
100-300mg
Dose Teraputica
Promove o sono
Nortriptilina
10-25mg
50-100mg
Promove o sono
Possvel dosar
nvel srico
Imipramina
10-25mg
100-300mg
Promove o sono
Fluoxetina
10-20mg
20-80mg
Poucos efeitos
colaterais
233
Identificao de ansiedade
As queixas relacionadas a ansiedade costumam ser inespecficas e muitas vezes relacionadas s sensaes
somticas. Usurios que procuram a UBS repetidamente com mltiplas queixas sem origem especfica devem
acender um alerta para pesquisa de ansiedade, ao invs da simples banalizao dos sintomas.
Manifestaes neurolgicas e sensoriais: tonturas, cefaleia, formigamentos, tremores, sudorese, boca seca, calores ou calafrios, coceira.
Manifestaes psquicas: medo de morrer, despersonalizao e desrealizao, ansiedade, inquietao, insnia, choro, dificuldade de concentrao e aprendizagem.
Avaliao
Algumas perguntas so teis para determinar a intensidade e frequncia dos sintomas, tais como:
Voc j teve ataques de pnico? (caracterizar o que ataque de pnico, caso seja necessrio)
Como a ansiedade ou condutas evitativas (por medo ter uma crise) afetam sua vida?
No diagnstico diferencial importante atentar para a excluso de causas orgnicas, doenas clnicas
que podem mimetizar ataques de ansiedade: hipertireoidismo e hiperparatireoidismo, asma, doenas do
sistema cardiovascular, digestivo e nervoso central, dor crnica, tenso pr-menstrual, hipoglicemia.
Tambm deve-se lembrar de possveis reaes adversas a medicamentos que podem causar
ansiedade tais como: antidepressivos, anfetaminas, cafena, corticoides, bloqueadores do canal de
clcio, anticonvulsivantes, antipsicticos, levotiroxina.
Tratamento no farmacolgico
A equipe deve demonstrar interesse nas queixas apresentadas pelo paciente e disposio para
ajud-lo. Alm disso, tranquilizar as pessoas sobre seu estado geral de sade e evitar a solicitao de
exames desnecessrios.
Tambm deve-se questionar sobre situaes e fatores de estresse relacionados ao aparecimento
dos sintomas e se o paciente percebe ligao entre seu estado emocional e as queixas relatadas. Fazse importante fornecer informaes sobre o que so transtornos de ansiedade e sua alta prevalncia,
deixando claro que apesar de perceber que os sintomas provavelmente no esto relacionados a uma
origem orgnica, o profissional sabe que se tratam de sensaes e no meras invenes, o que pode
ajudar o usurio a reconhecer seu problema e a tranquilizar-se diante das crises de pnico. desejvel
conversar sempre sobre a situao com os familiares e/ou outros cuidadores potenciais, sempre com
o cuidado de respeitar o sigilo das informaes.
234
Existem diversas tcnicas de psicoterapia individual ou em grupo, que podem ser desenvolvidas na
ateno bsica, caso a UBS dispor de espao fsico. Os retornos devem ser agendados para um perodo
breve, bem como discusso do caso com o Nasf.
Tratamento farmacolgico
Quando os sintomas forem intensos provocando limitaes significativas, o mdico deve avaliar a
indicao imediata de tratamento farmacolgico. A durao do tratamento ser varivel de acordo com
a patologia especfica, e esta deciso tomada em conjunto com a equipe de referncia em sade mental.
Antidepressivos
Indicao
Indicao
Fluoxetina
20-80mg
Imipramina
100-250mg
O clonazepam pode ser utilizado na UBS como SOSem doses 0,25 0,5mg sublingual para alvio
de crises que no respondem a abordagem no farmacolgica.
A indicao de uso contnuo de benzodiazepnicos deve ser cautelosa. Seu uso indiscriminado
est contraindicado, uma vez que esta classe de medicamentos est relacionada a um alto ndice
de dependncia e tolerncia. Regimes para autoadministrao pelo usurio podem ser prescritos
pelo mdico com posologia 0,5mg at 2,0mg VO/dia, preferencialmente, para uso quando as crises
estiverem presentes. Maiores dosagens requerem sempre o aval de um especialista.
235
Informar a m notcia, prognstico e tratamento em linguagem clara, coloquial e em frases curtas, dar
tempo para que a pessoa e sua famlia possam absorver cada informao e trazer dvidas. importante
perguntar o que a pessoa compreendeu do que lhe foi dito. Se a conversa parece no ter sido bastante
esclarecedora, novas perguntas abertas podem ajudar a restabelecer o fluxo de comunicao. Por exemplo: O
que mais voc gostaria que eu esclarecesse? Fale mais sobre como est sentindo a respeito?(tell me more).
2 Lidar com as emoes do usurio
A mnemnica TERNA (do original NURSE, em ingls) aponta posturas que auxiliam a aceitar e
responder s emoes do paciente.
Quadro 67 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental
T
Tatear
Entender
Esforar-se para, sem constranger o usurio, procurar entender quais so as emoes que ele
apresenta. Para isso, podem ser necessrias, na mesma entrevista, perguntas abertase silncio at
que o usurio sinta-se vontade para expressar-se.
Respeitar
Nomear
Ao perceber tais sinais, procurar indicar, sem fazer o usurio sentir-se acuado, que ele est
manifestando contedos emocionais no atendimento. Exemplos: Percebo que voc pode estar
preocupado; Pessoas na sua situaes costumam ficar com raiva.
Apoiar
Manifestar claramente que a abordagem emocional no significa rotular o paciente, mas sim
apresentar a equipe como fonte de apoio.
236
Arranjo
inicial
Preparar-se para o processo: organizar-se mentalmente, planejar como ser dada a informao,
rever fatos tcnicos, efetuar preparos menores (lenos de papel, por exemplo).
Apreenso
do paciente
Investigar como o usurio apreende a situao e tambm o quanto est apreensivo. Procurar
identificar o que o usurio sabe, como costuma responder, quais so suas expectativas e seus objetivos.
Investigao
sobra a
informao
Levantar quanta informao o usurio quer saber o que varia de pessoa para pessoa , desde
a postura de no me esconda nada, passando por no quero saber muito, quero resolver
at no quero saber nada, resolva com meu familiar.
Nomear
Ao perceber tais sinais, procurar indicar, sem fazer o usurio sentir-se acuado, que ele est
manifestando contedos emocionais no atendimento. Exemplos: Percebo que voc pode estar
preocupado; Pessoas na sua situaes costumam ficar com raiva.
(continua...)
(continuao)
S
Apoiar
Este o momento em que, de fato, se informa o fato ruim, de preferncia com um aviso antes.
Revisar, se necessrio, e de preferncia com brevidade, os dados que o paciente demonstrou
no conhecer no passo anterior.
Dar a informao aos poucos, checando como o paciente a compreende e o tempo que leva
para absorver o impacto.
Fazer uma pausa aps fornecer a informao.
Informao
Demonstrar empatia pelos sentimentos do usurio. Lembrar-se da regra TERNA para respostas
emocionais.
Resistir a tentar afastar a situao emocional difcil rapidamente usando frases falsamente
tranquilizadoras.
Demonstrar para o usurio que ele pode contar com voc, mesmo nesta situao.
Bloqueio: diante de uma pergunta que gera grande preocupao do usurio ou seu familiar, o
profissional pode tender a ser evasivo ou mudar de assunto sem responder o que foi questionado.
Palestra: explicaes muito longas e cheias de termos tcnicos, sem abertura a perguntas por
parte do usurio, podem dar uma falsa impresso de compreenso, enquanto na verdade a
pessoa no foi capaz de acompanhar o raciocnio e fica inibida em lanar questes.
Coluso: quando tanto paciente, quanto familiares evitam falar sobre o assunto e o profissional
evita, portanto, traz-lo tona. A pessoa pode assumir que se mais algo importante deveria ser
dito, o profissional o faria, enquanto este assume que se o usurio precisasse de mais informaes teria perguntado. Assim, temas muito importante podem deixar de ser trabalhados.
Resposta prematura: quando pela falta de tempo o profissional se adianta em dar resposta a
alguma pergunta sem explorar ou manifestar sua compreenso sobre a angstia por trs da questo. Assim, o usurio pode sentir que no teve a ateno suficiente, ou que existem mais informaes que no foram reveladas, gerando novas procuras aos servios de sade. Ainda, lembrar
que prognsticos sobre expectativa de tempo de vida so muito imprecisos e devem ser evitados.
237
Abuso sexual infantil: violncia caracterizada por ter como vtimas crianas e adolescentes que
so induzidas a manter qualquer nvel de atividade sexual com adulto ou outro adolescente.
238
Violncia fsica ofensa vida, sade e integridade fsica, sendo a violncia propriamente corporal.
Violncia patrimonial qualquer conduta que configure reteno, subtrao, destruio parcial
ou total de seus objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econmicos.
Violncia moral entendida como qualquer conduta que configure calnia, difamao ou injria.
importante ter em mente que casos de violncia usualmente no comportam apenas uma
dessas categorias. Elas coexistem e dificilmente so situaes de rpida resoluo. No cotidiano da
ateno primria elas, muitas vezes, aparecem de forma velada, silenciosa e merecem ateno e
responsabilidade na sua conduo e encaminhamento.
possvel notar que, com frequncia, essas situaes so acompanhadas de sentimentos de culpa,
vergonha e medo, sendo necessrio tempo, cuidado e respeito na escuta oferecida. Alm disso,
um assunto interdisciplinar e multiprofissional, tendo em vista que necessita de dilogo entre os
profissionais de diversos setores como Sade, Educao, Assistncia Social e Justia.
Sendo assim, o acolhimento pode ser um espao determinante do cuidado vtima e seus familiares
e corresponder ao conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de sade que garantam
credibilidade e considerao aquele que procura o atendimento em sade. No devemos culpabilizar
a pessoa e nem acelerar ou influenciar na tomada de decises.
Os relatos dos agentes comunitrios de sade sobre ocorrncias de casos de violncia no territrio
so de extrema importncia para o planejamento do cuidados s famlias.
Apesar de muitas vezes no se encaixar nos critrios de risco biolgico, devemos enquadrar o
atendimento s vtimas de violncia como prioritrio. Perder o momento em que esta demanda chega
equipe de sade pode acarretar em desmobilizao de uma pessoa em sofrimento, que muitas vezes
no o associa a sua situao de violncia, bem como prolongar seu estado de vulnerabilidade.
importante destacar que procedimento padro para TODAS as ocorrncias de violncias, o
preenchimento do Formulrio de Notificao/ Investigao individual: Violncia domstica, sexual e/
ou outras violncias interpessoais (ANEXO B). Vale destacar que seu preenchimento obrigatrio,
segundo a Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003.
Aes das equipes de Ateno Bsica nos casos de violncia domstica e maus-tratos
1 Acolhimento: quando h suspeita de um caso desse tipo pode-se perguntar direta ou indiretamente
vtima ou ao seu responsvel sobre situaes que configurem violncia (ver abaixo), dependendo
da disponibilidade mostrada em discutir o problema. Deve-se estar atento a achados comuns nesses
casos como repetio de acidentes, relatos discordantes entre responsveis ou em relao ao da
vtima, bem como a compatibilidade entre leses e relato. Deve-se ter ateno especial a possveis
casos de negligncia de cuidados a crianas pequenas e idosos impossibilitados de manterem seus
cuidados de higiene e alimentao.
No momento da primeira escuta o cuidado em garantir um espao adequado conduo da
entrevista e o compromisso de confidncia fundamental para o estabelecimento de confiana
necessria para que a situao de violncia aparea no discurso. Nesse momento imprescindvel que
haja respeito, delicadeza e solidariedade por parte do profissional. Os casos podem aparecer mais
claramente quando a pessoa verbaliza a questo da violncia ou podem aparecer de forma indireta,
levando a suspeita de violnica. Nesses casos, os profissionais de sade podem realizar perguntas
diretas e indiretas para se aproximar da pessoa e verificar a suspeita.
239
J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isso aconteceu com voc?
Algum bate em voc? Voc j foi forada a ter relaes sexuais com algum?
muito importante avaliar o risco, identificando situaes de maior vulnerabilidade, como riscos
de repetio ou agravamento. Sendo assim, a equipe de sade pode construir planos de ao com
estratgias preventivas. Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria
da pessoa agredida, o histrico de violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. Quando
se tratar de criana, adolescente ou pessoa em condio de dependncia em relao ao agressor
importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a
dependncia e a vulnerabilidade.
H a necessidade de atendimento mdico a fim de realizar exame fsico completo incluindo
estadiamento de Tanner (crianas e adolescentes), avaliao de leses e cicatrizes e coleta de material
forense quando necessrio e possvel.
240
Para mais informaes veja o Caderno de Ateno Bsica n 26 Sade Sexual e Reprodutiva disponvel em: <www.saude.
gov.br/dab>, no item publicaes.
241
territrio nacional, dos casos de violncia, atendidos em servios pblicos e privados de sade. O
cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do fenmeno da violncia sexual
e de suas consequncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e
preveno do problema. Em casos de vtimas menores de 18 anos, a suspeita ou confirmao de
abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e
da Juventude, como j discutido no item anterior. Essa medida de extremo valor para oferecer a
necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes.
Por fim, em qualquer situao, necessrio checar se existe risco vida para preservar a segurana
da pessoa que sofreu violncia, garantindo inclusive local seguro para a mesma (acionar rede de
assistncia social).
Leses que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura).
Leses endobucais ocasionadas por lacerao do freio da lngua por tentativa de introduo
forada de alimentos.
Transtornos musculoesquelticos
Fraturas mltiplas.
Fraturas de crnio ou traumatismo craniano por choque direto ou sacudidas vigorosas (sndrome
do beb sacudido), concomitantes com edema cerebral; hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo manifestar-se por convulses, vmitos, cianose, apneia e alteraes de dficit motor.
Transtornos genitourinrios.
Leses na rea genital e perneo: observar presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritaes, eroses, assaduras, fissuras anais, hemorroidas, pregas
anais rotas ou afrouxamento do esfincter anal, diminuio do tecido ou ausncia himenal,
enurese, encoprese, infeces urinrias de repeties sem etiologia definida.
Transtornos psicolgicos
242
Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a criana se separa da famlia
(hospitalizao, por exemplo).
Isolamento e depresso.
Tentativa de suicdio.
Fadiga.
Baixa autoestima.
Outros
Negligncia.
Aspectos de m higiene.
Desnutrio.
Leses das mucosas oral, anal e vaginal (inflamao, irritao, arranhes e edema, perfurao
ou ruptura).
Perda de peso.
Dores de cabea.
Alteraes psicolgicas: estado de choque, crise de pnico, ansiedade, medo e confuso, fobias, insnia, pesadelos, autorreprovao, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurana
ou culpa, baixa autoestima, comportamento autodestrutivo como uso de lcool e drogas,
depresso,tentativas de suicdio.
243
Manifestaes sociais: isolamento por medo que outros descubram o acontecido, medo de que se
repita, mudanas frequentes de emprego ou moradia.
Abuso fsico
Abuso psicolgico.
Transtornos neurticos.
Transtornos de conduta.
Abuso Sexual
Negligncia
Desidratao ou desnutrio.
Higiene precria.
Impactao fecal.
Abuso Financeiro
Necessidades e direitos no atendidos (compra de medicamentos, alimentao especial,
contratao de ajudantes, livre utilizao dos proventos) em consequncia do uso de recursos
financeiros (aposentadoria, penso, herana) pela famlia.
244
9
Outras informaes sobre a ateno s pessoas em situao de violncia domstica e sexual esto disponveis no site do
Ministrio da Sade. Conferir as referencias ao final do livro.
245
por atendimentos desse tipo, sendo a busca por atestados mdicos um fator gerador de conflitos
durante o processo de acolhimento demanda espontnea. Prope-se a interao com os servios de
atendimento sade do trabalhador e a qualificao profissional para lidar com esses casos.
Para todos os casos descritos acima e para aqueles vivenciados nas diversas realidades dos servios
de sade em nosso pas, a responsabilidade pelo acolhimento a demanda espontnea deve ser
compartilhada com gestores e usurios, deixando de ser um fardo para os trabalhadores que se
sentem muitas vezes num campo de batalha.
A produo de cuidado requer planejamento. Uma equipe bem articulada pode ser capaz de prever
parte de seus problemas e compartilhar suas decises, colocando-se como facilitadora no processo de
cuidar coletivo e individual. Para isso as atribuies e condutas devem estar previamente pactuadas.
Primeiro contato
Se o usurio estiver inconsciente no primeiro contato, sempre supor que ele est em PCR.
Avalie o estado de inconscincia. Lembrar dos diagnsticos diferenciais: drogadio, intoxicao
aguda, simulao, sono etc.
Inicialmente, o socorrista deve chamar e sacudir (de modo suave) o paciente, tomando cuidado
para no mexer na posio da cabea, nos casos de suspeita de leso da coluna cervical. Se no houver
resposta, o profissional deve:
1 Pedir ajuda, caso esteja sozinho.
2 Pegar ou pedir um desfibrilador.
3 Colocar o paciente em uma superfcie firme e estvel. Se for preciso mobilizar o paciente, algum
dever ficar responsvel por segurar a cabea.
4 Iniciar o ciclo.
C (circulao/compresses)
A (abertura de vias areas)
B (boa ventilao)
246
C Primrio
TORCICAS
Cheque o pulso (carotdeo) colocando as pontas dos dedos indicador e mdio no meio do pescoo
247
e escorregue os lateralmente, como indicado na figura 72, para encontrar a artria cartida (mximo
de 10 segundos para este procedimento).
Figura 72 Escorregar os dedos no sentido da seta. Palpao do pulso carotdeo
Se no houver pulso est confirmada a parada cardaca. mandatrio o incio das compresses
torcicas, que devem respeitar o intervalo para ventilao na proporo de 30:2 (1 ou 2 socorristas),
ou seja, a cada 30 compresses torcicas (100 compresses por minuto), realizam-se duas ventilaes.
A RCP um fator determinante para o retorno da circulao espontnea e da sobrevivncia com
funo neurolgica satisfatria, por isso a frequncia de compresses torcicas deve ser de at 18
segundos e uma depresso torcica de pelo menos 5cm (comprimir rpido e forte no centro do trax,
minimizando as interrupes). Abaixo segue sequncia de figuras que auxiliam na compreenso
dessa etapa.
248
O atendimento pode ser feito por uma equipe ou por um nico socorrista, mas independente do
nmero de assistentes, deve-se continuar a massagem e a ventilao at a chegada do desfibrilador
ou do servio mvel de emergncia, o que justifica a solicitao prvia desse equipamento e a
chamada por ajuda.
A Primrio
As duas tcnicas bsicas para desobstruo das vias areas so: a manobra de inclinao da cabeaelevao do queixo e a manobra de trao da mandbula.
Inclinao da cabea elevao do queixo: essa manobra desloca a base da lngua da regio
inferior da garganta. Com a palma da mo na testa do paciente, inicie delicadamente a inclinao da
cabea e com dois dedos no queixo elevando-o e deslocando a cabea para traz. (Figura 78).
249
Manobra de trao da mandbula: muito til nos casos em que se suspeita de leso de coluna
cervical. Nessa manobra o socorrista deve-se posicionar perto da cabea do paciente. Com as mos
nos lados do rosto do paciente, agarre a mandbula com as pontas dos dedos e tracione-a para cima.
(Figura 79)
B Primrio
Promover duas ventilaes de resgate (lentas) com Ambu (airway manual breathing unit) acoplado
mscara, mantendo a hiperextenso das vias areas. Deve-se observar que esse procedimento
ser eficaz somente se o trax for expandido bilateralmente. Caso no haja expanso, verificar
se est havendo escape de ar entre a mscara e o rosto do paciente ou se as vias areas esto
realmente retificadas. O fluxo de ar lento e suave evita ultrapassar a presso que mantm o esfncter
gastroesofgico fechado, prevenindo assim o refluxo. Portanto, no se deve comprimir o Ambu de
maneira intempestiva.
250
Para melhor oxigenao, o Ambu deve estar preferencialmente conectado a uma fonte externa de
O2 com 15L/min e nele fixada uma bolsa de ar. O Ambu sozinho capaz de ofertar at 21% de O2, em
ar ambiente. Se estiver acoplado fonte externa de O2 at 60%. E se, alm disso, estiver conectada a
bolsa reservatrio de ar, pode oferecer at 100% de O2. O volume de ar recomendado para a maioria
dos adultos de 10 a 15ml/kg. Um homem pesando 80kg necessitaria, portanto, de 800 a 1.200ml,
de ar, a cada ventilao. A maioria dos Ambus possui um volume de 1.600ml, logo, se aplicarmos
aproximadamente metade do volume do Ambu, ou seja, quando este comprimido apenas com uma
mo (800ml) garante-se o volume efetivo para o resgate respiratrio.
Para manter a abertura das vias areas e garantir um livre fluxo de ar, pode-se colocar uma cnula
de Guedel, demonstrado na figura abaixo.
D Primrio
Com a chegada do desfibrilador, rapidamente aplique gel nas ps e coloque-as sobre o peito
nu do paciente (Figura 82). Procure por fibrilao ventricular (Figura 83) ou taquicardia ventricular
(Figura 84).
Caso seja um desses ritmos, preparar para desfibrilar, seguindo os seguintes passos:
1. Certifique-se de que voc no est em contato com o paciente ou a maca.
2. Certifique-se de que os demais a sua volta tambm no esto em contato e avise:
3. Todos afastados? Eu estou aplicando o choque!
4. Aplique 13kg de presso com as ps sobre o peito nu do paciente.
5. Aplique o choque (360J) olhando para o paciente para ter a certeza de que ningum acidentalmente possa estar se encostando nele ou na maca.
6. Aps o choque, reinicie RCP imediatamente (cinco ciclos de 30 massagens por duas ventilaes).
Depois cheque o ritmo. Nesse momento, caso a vtima continue em PCR resta continuar as massagens e ventilaes at a chegada de suporte.
251
imporante reforar que a informao de que a desfibrilao ou choque s ser realizada nos
casos de FV e TV sem pulso. Em todos os outros casos, a conduta a ser adotada dever ser a de manter
as massagens e a ventilao efetivas at a chegada de servio mvel de urgncia.
No caso de crianas, as massagens cardacas e ventilaes artificiais tambm devem ser realizadas
at a chegada de um desfibrilador ou a chegada ao hospital, sendo que: se houver apenas um
socorrista, dever realizar massagens na proporo de 30 compresses para duas ventilaes e, no
caso de dois socorristas, na frequncia de 15 para duas, conforme indicado nas figuras abaixo.
252
Consideraes finais
Os principais pontos e recomendaes das Diretrizes da AHA (2010) para RCP so os seguintes
(com nfase para as diferenas das recomendaes de 2005):
Como as vtimas de PCR podem apresentar um curto perodo de atividade semelhante a convulso ou gasp agnico, que podem confundir os possveis socorristas, os profissionais devem
especificamente identificar tais manifestaes para melhorar o reconhecimento e abordar precocemente a PCR.
Os profissionais devem instruir socorristas leigos no treinados a aplicar a RCP somente com as
mos em adultos com PCR sbita (no se ater no resgate respiratrio).
O profissional de sade deve verificar rapidamente se no h respirao ou se a mesma anormal (isto , no respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da
vtima. Em seguida, o profissional deve acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o
desfibrilador (ou encarregar algum disso). O profissional de sade no deve levar mais do que
10 segundos verificando o pulso e, caso no sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e
usar o desfibrilador, se disponvel.
Deve-se dar maior nfase em RCP de alta qualidade (com frequncia e profundidade de compresso torcicas adequadas, permitindo retorno total do trax entre as compresses).
A frequncia de compresso foi modificada para um mnimo de 100 por minuto, em vez de
aproximadamente 100/minuto.
253
Quadro 69 Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs*
RECOMENDAES
COMPONENTE
ADULTOS
Reconhecimento
CRIANAS
BEBS
CAB
Frequncia da compresso
Profundidade da
compresso
No mnimo, 5cm
Interrupes nas
compresses
Vias areas
Relao compressoventilao
30:2 (1 ou 2 socorristas)
Ventilaes: quando
socorrista no treinado ou
treinado e no proficiente
Apenas compresses
Desfibrilao
Colocar e usar o desfibrilador (DEA/DAE) assim que ele estiver disponvel. Minimizar
as interrupes nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP
comeando com compresses imediatamente aps cada choque.
No mnimo 1/3 do
dimetro AP Cerca de 5cm
No mnimo 1/3 do
dimetro AP Cerca de 4cm
Introduo
Costuma ser frequente a procura de usurios em servios de ateno primria para transcrio
e/ou renovao de prescries expedidas em servios privados, na medida em que a dispensao
de medicamentos pelo Sistema nico de Sade (SUS) geralmente exige prescrio em receiturios
prprios. Esse tipo de necessidade tambm se apresenta em relao renovao de receitas expedidas
no prprio servio de ateno primria ou em outros pontos da Rede de Ateno Sade do SUS, pois
os diferentes servios costumam estabelecer prazos de validade para dispensao de medicamentos.
254
255
J no que diz respeito solicitao de exames complementares por outros servios, a mera
transcrio dos mesmos pode reforar uma prtica medicalizante que infelizmente prepondera
como lgica em muitos servios, em que no se escuta a necessidade do usurio e nem se dedica de
forma integral resoluo de seu problema. Nesse caso, a solicitao de uma extensa lista de exames
complementares acaba servindo como uma espcie de tentativa de deixar o usurio satisfeito, pois o
exame, em si, seria uma forma de resoluo (pelo menos temporria) de sua demanda.
Porm, a no considerao sobre a pertinncia dos exames (no contexto do projeto de cuidado ao
usurio especfico que o demanda) pode gerar sofrimento de um lado e desvio do caminho adequado
para diagnstico de outro, principalmente no que se refere aos exames cuja complexidade costuma
requerer um tempo de espera mais longo (tomografia computadorizada, por exemplo). Alm disso,
sobrecarrega o Sistema de Sade com exames que nem sempre traro benefcios reais para os usurios
e aumentaro as filas. Deve-se, assim, considerar o princpio da preveno quaternria, tanto no
caso de solicitao/transcrio de exames, quanto no caso de renovao de receitas, pois em ambas
as situaes, o profissional assistente deve tomar cuidado com a hipermedicalizao e intervenes
mdicas desnecessrias, com o intuito de proteger a sade dos pacientes e evitar malefcios.
Alm disso, a solicitao de exames desnecessrios onera o sistema de sade financeiramente,
e com isso afunila o acesso queles que precisam de exames complementares. importante que o
profissional de sade se cor-responsabilize gerencialmente pela solicitao de exames, entendendo a
restrio de acesso aos servios relacionados ao nmero de solicitaes (necessrias e desnecessrias)
realizadas em cada consulta.
E em se tratando de transcrio de exames solicitados em outros servios (ou at mesmo transcrio
de encaminhamento a especialistas focais), convm que o mdico da Ateno Primria no se enxergue
como um mero transcritor e sim que possa fazer as avalies adequadas, cumprindo uma das maiores
e mais importantes funes da APS: a regulao do sistema de sade.
No entanto, como ltima considerao a esse respeito, cabe reforar que numa sociedade
hipermedicalizada como a nossa (onde os usurios esto acostumados com uma prtica corriqueira
dos mdicos, qual seja: a solicitao de muitos exames) uma possvel negativa para realizao de
um exame deve ser feita de maneira negociada. Uma negativa absoluta (ainda que tecnicamente
adequada), que no negocie com as lgicas nas quais o usurio se enxerga sendo cuidado, pode
ocasionar ruptura do vnculo entre o profissional e o usurio, com consequente busca por furar aquele
bloqueio de outra forma.
Em outras palavras, o vnculo e a relao do profissional com o usurio devem estar acima da
negativa: eventualmente recomendvel solicitar um exame tecnicamente questionvel. Tal conduta
pode no apenas reforar o vnculo profissional-usurio, como diminuir seu sofrimento e ansiedade
por acreditar que apenas o exame complementar mais confivel que o exame clnico. Como nos diz
Ceclio (2007, p. 349), a pessoa que passa por uma bateria de exames invasivos e dolorosos pura
tecnologia dura! , mesmo quando operados com frieza e impessoalidade, pode se sentir calorosamente
bem cuidada. Ao proceder desse modo, o profissional tende a ganhar progressivamente a confiana
do usurio, de modo que tais provas de sua qualidade tcnica sero desnecessrias posteriormente.
A seguir, apresentaremos alguns fluxogramas para auxiliar as equipes na elaborao de respostas
para esses tipos de demandas, de maneira a adequar tanto quanto possvel a prescrio s necessidades
dos usurios, assim como disponibilidade de medicamentos no SUS e aos fluxos de prioridade e
regulao no acesso a exames e especialistas.
256
257
258
259
REFERNCIAS
AGERTT et al. Tratamento do estado de mal epilptico em pediatria. J. Epilepsy Clin. Neurophysiol.,
United States, v. 11, n. 4, p. 183-188, 2005.
AJMONE, M. C.; ZIVIN, L. S. Factors related to the occurrence of typical paroxysmal abnormalities in
the EEG records of epileptic patients. Epilepsia, United States, v. 11, n. 4, p. 361-381, 1970.
ALCAIDE, M. L.; BISNO, A. L. Pharyngitis and Epiglotitis. Infect. Dis. Clin. North Am., United States, v.
21, n. 2, p. 449-469, jun. 2007.
ALEXANDRE, G. et al. Prevalncia e fatores associados ocorrncia da dor de dente que impediu a
realizao de tarefas habituais em uma populao de funcionrios pblicos no Rio de Janeiro, Brasil.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p.1073-1078, maio 2006.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS; AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Clinical
practice guideline. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, United States, v.
113, n. 5, p. 1451-1465, maio 2004.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases.24.
ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010
para RCP e ACE, [2010]. Disponvel em: <http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/
documents/downloadable/ucm_317343.pdf>. Acesso em: 4 fev. 2012.
______. Guidelines for cardiopulmonary ressucitation and emergencycardiovascular care, 2005.
Circulation, Baltimore, Md., United States, v. 112, n. 24, Dec. 2005. Supplement.
______.Suporte Avanado de Vida em cardiologia: livro do profissional. So Paulo: Prous Science,
2008.
ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M. B. Toxicologia na prtica clnica. Belo
Horizonte:Folium, 2001. 368 p.
ANDRADE, J. A.; MOREIRA, C.; Neto, U. F. Diarria Persistente. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 76,
p.119-126, 2000. Suplemento.
NGELA, W; TANG, M. D. A practical guide to Anaphylaxis. American Family Physician, United
States, v. 68, n. 7, oct. 2003.
ANNEGERS, J.F.; HAUSER, W.A.; ELVEBACK, L.R. Remission of seizures and relapse in patients
withepilepsy. Epilepsia, United States, v. 20, n. 6, p. 729-739, 1979.
ARROL, B.; KENEALY, T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis
(CochraneReview). The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE CENTROS DE INFORMAO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA E
TOXICOLOGISTASCLNICOS (ABRACIT). [Website]. Disponvel em: <http://www.abracit.org.br/>.
Acesso em: jan. 2010.
261
262
______. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jul. 1990. Disponvel
em: <http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/33/1990/8069.htm>. Acesso em: jan. 2012.
______. Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violncia domstica
e familiar contra a mulher, nos termos do 8o do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno
sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres e da Conveno
Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao
dos Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal,
o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 8 ago. 2006. Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20042006/2006/lei/l11340.htm>. Acesso em: jan. 2012.
______. Ministrio da Sade. AIDPI: ateno integrada s doenas prevalentes na infncia: curso de
capacitao Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da
Sade. 2. ed., rev. Braslia, 2003.
______. Ministrio da Sade. Estatuto do Idoso. Braslia, 2003. (Srie E. Legislao de Sade).
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Idoso.pdf>. Acesso em: fev. 2012.
______. Ministrio da Sade. Fluxo de atendimento em sade para mulheres e adolescentes em
situao de violncia sexual, 2010. 1 folder. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/
fluxo_atendimento_situacao_violencia_sexual.pdf>. Acesso em: 4 fev. 2012.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 156, de 19 de janeiro de 2006. Dispe
sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de
Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Brasilia, DF, 20 jan. 2006. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0156_19_01_2006.html>. Acesso em: jan.
2012.
______. Ministrio da Sade. Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao: documento base
para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST.
Coordenao nacional de DST/AIDS Braslia, 1999. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/
assistencia/manualdst/indice.htm>. Acesso em: 10 out. 2009.
______. Ministrio da Sade. Poltica nacional de reduo de morbimortalidade por acidentes e
violncias. Braslia, 2001.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003. Define a relao
de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 8 dez. 2003. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/
Port2003/GM/GM-2325.htm>. Acesso em: jan. 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aspectos jurdicos do atendimento s
vtimas de violncia sexual: perguntas e respostas para profissionais de sade. 2. ed. Braslia, 2011.
(Srie F. Comunicao e Educao); (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; Caderno n. 7)
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno integral para mulheres e
adolescentes em situao de violncia domstica e sexual: matriz pedaggica para formao de
redes. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno integral para mulheres e
adolescentes em situao de violncia domstica e sexual: matriz pedaggica para formao de
redes. Braslia, 2011. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno humanizada ao abortamento:
norma tcnica. 2. ed. Braslia, 2011. (srie A. normas e manuais tcnicos); (Srie direitos sexuais e
direitos reprodutivos; Caderno n 4)
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Especializada. Regulao mdica das urgncias. Braslia, 2006. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/areacfm?id_area=456>.Acesso em: 21 fev.
2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Primria.
263
264
265
266
FISIOWEB WGATE. Hippio visvel no 1/3 inferior da anterior, [2010]. Disponvel em: <www.
fisioweb.com.br>. Acesso em: jan. 2012.
FOPPA, Murilo. Insuficincia Cardaca. In: DUNCAN, Bruce. et al. Medicina ambulatorial: condutas
de ateno primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
FORTES, A. Sala de Emergncia. In: ABCD primrio e secundrio. Rio de Janeiro: Medbook, 2007.
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o casode
Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 345-353, abr./jun. 1999.
FREITAS, Paulo (Ed.). Triagem do servio de urgncia: grupo de triagem de manchester. 2. ed.
Portugal: BMJ Publishing Group, 2002. 149p.
FRISOLI JUNIOR, A. et al. Emergncias: manual de diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier,
2004.
FUCHS, F. D. Hipertenso Arterial Sistmica. In: BARROS, E. et al. Nefrologia: rotinas, diagnstico e
tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
______. Hipertenso Arterial Sistmica. In: DUNCAN, Bruce et al. Medicina ambulatorial: condutas
de ateno primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
GARCIA, Kollin M. Doenas da prstata. In: PROMEF Ciclo 2, modulo 4. Porto Alegre: Artmed/
Panamericana, 2006.
GERBER, M. A. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute
streptococcalpharyngitis: a scientific statement from the american heart association rheumatic
fever, endocarditis,and kawasaki disease committee of the council on cardiovascular disease in
young, the interdisciplinarycouncil on functional genomics and translational biology, an the
interdisciplinary council on qualityof care and outcomes research: endorsed by the american
academy of pediatrics. Circulation, United States, v. 119, p. 1541-1551, 2009.
GIGLIO JACQUEMOT, Armelle. Urgncias e emergncias em sade: perspectivas de profissionais
eusurios. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. (Coleo Antropologia e Sade).
GIUSTINA D; Back pain: red flags and green lights. In: AMERICAN College of Emergency Physicians.
McCormick Place - Lakeside Building, Scientific Assembly, 30 out. 2008. p. 1-13. Disponvel em:
<http://meetings.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=42298>. Acesso em: 26 fev. 2012.
GLOBAL ROAD SAFETY PARTNERSHIP. Beber e dirigir: manual de segurana viria para
profissionaisde trnsito e sade. Genebra, 2007. Disponvel em: <http://www.grsproadsafety.org/
themes/default/pdfs/good_practice/drinking/Beber%20e%20Dirigir_Portuguese.pdf>. Acesso em:
jan. 2012.
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. Global initiative for asthma,
2007. Disponvel em: <http://www.ginasthma.org>. Acesso em: jan. 2012.
GOIATO, M. C. et al. Leses orais provocadas pelo uso de prtese removveis. Pesq Bras
OdontopedClin Integr., Joo Pessoa, v. 5, n. 1, p. 85-90, jan./abr. 2005.
GOLDFRANK, L. R. et al. Goldfranks toxicologyc emergencies. 8. ed. New York: McGraw-Hill, 2006.
GOODIN, D. S.; AMINOFF, M. J. Does the interictal EEG have a role in the diagnosis of epilepsy?
Lancet, England, v. 1, p. 837-839, 1984.
GOODMAN, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. Am. j. obstet. gynecol., Saint Louis, Mo.,
US, v. 178, n. 4, abr. 1998.
GORDON, E.; DEVINSKY, O. Alcohol and marijuana: effects on epilepsy and use by patients
withepilepsy. Epilepsia, United States, v. 42, n. 10, p. 1266-1272, 2001.
GRATTAN, C. E. H; HUMPHREYS, F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in
adultsand children, British Journal of Dermatology, England, v. 157, n. 6, p. 11161123, 2007.
GUIMARAES, M. M. et al. Endocrinologia peditrica: um guia prtico. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2006.
267
HANLEY, K.; DOWD, T. O. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis.
Br. J. Gen. Pract., England, v. 52. n. 483, p. 809-812, 2002.
HAUSER, W. A. Seizure disorders: the changes with age. Epilepsia, United States, v. 33, p. 6-14, 1992.
Supplement 4.
HAZINSKI, M. et al. Major changes in the 2005 AHA guidelines for cpr and ecc: reaching the tipping
point for change headache classification subcommittee of the international classification of
headache disorders. 2. ed. Cephalalgia, England, v. 24, p. 1-160, 2004. Supplement 1.
HAZINSKI, M. F. et al. Major changes in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC: reaching the
tipping point for change. Circulation, United States, v. 112, n. 24, 2005. Supplement 1.
HELMAN, C. G. Cultura, sade e doena. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HERPES GENITAL. [2010]. Disponvel em: <http://images.google.com.br/images>. Acesso em: 2010.
HERPES SIMPLES LABIAL.[2010]. Disponvel em: <http://images.google.com.br/images>. Acesso em: 2010.
HERPEZ ZOSTER EM TRONCO.[2010]. Disponvel em: <http://knol.google.com/k/-/-/zjuphyxN/BwnSJQ/
Zoster%20Trunk%202.jpg>. Acesso em: 2010.
HIGA, E. M. S.; ATALLAH, A.N. Convulses. In: ______. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar:
guia demedicina de urgncia. 1. ed. So Paulo: Editora Manole, 2004.
INSTITUTO PASTEUR. Profilaxia da raiva humana. 2. ed. So Paulo: Instituto Pasteur, 2000. (Manual
Tcnico do Instituto Pasteur, n. 4). Disponvel em: <http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/informacoes/
manuais/manual_4/norma_00.htm>.Acesso em: 20 mar. 2009.
ITHO, S. F. Rotina no atendimento do intoxicado. 3. ed. Vitria: [s.n.], 2007.
JENKINS, L. et al. Consultations do not have to be longer. BMJ, England, v. 325, n. 7360, p. 388, ago.
2002.
JOHNSTON, G.; SLADDEN. M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ, England, v. 331, n. 7517, p.
619-622, 2005.
JORGE, Silvia A.; DANTAS, Regina P. E. Abordagem multiprofissional em tratamento de feridas. So
Paulo: Atheneu, 2005.
KANSKI, J. J. Clinical ophthalmology. 2. ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1989.
KHOT, A.; POLMEAR, A. Practical General Practice. 5. ed. Inglaterra: Elsevier, 2006.
KLEINMAN, A. Patientes and healers in the context of culture. USA: University of California Press,
1980.
KLOETZEL, K. O diagnostico clinico: estratgias e tticas. In: DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.;
GIUGLIANI,E. R. J. (Org.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em
evidncias. Porto Alegre:Artmed, 2003.
KOLLIN, M. G. Doenas da Prstata. In: ______. Promef ciclo 2, modulo 4. Porto Alegre: Artmed/
PanamericanaEditora, 2006.
KRIEGER, E. M.; GIORGI, D. M. A. Hipertenso Arterial. In: SERRANO JUNIOR, C. V.; TIMERMAN,
A;STEFANI, E. Tratado de cardiologia da SOCESP. 2. ed. So Paulo: Manole, 2009. v. 1.
KUO, C. H.; PANG, L.; CHANG, R. Vertigo part 1 assessment in general practice. Aust Fam Physician,
Australia, v. 37, n. 5, p. 341-347, 2008.
______. Vertigo part 2: management in general practice. Aust. Fam. Physician, Australia, v. 37, n.
6,p. 409-413, 2008.
268
LABUGUEN, R. H. Initial evaluation of vertigo. Am. Fam. Physician, United States, v. 73, n. 2, p. 244-251,
2006.
LACERDA, J. T. et al. Dor de origem dental como motivo de consulta odontolgica em uma
populao adulta. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 3, p. 453-458, 2004.
LANGEWITZ, W. et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic:
cohortstudy. BMJ, England, v. 325, n. 7366, p. 682683, set. 2002.
LARANJEIRA, Ronaldo. et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o
seutratamento. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo, v. 22, n. 2, jun. 2000. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/img/fbpe/rbp/v22n2/a06anx01.gif>. Acesso em: jan. 2012.
LEAVELL, H.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: Mc Graw-Hill, 1976.
LENZ, M. L. M. Ateno Sade das Crianas com Asma em Ateno Primria. In: CASTRO FILHO,
E.D.; ANDERSON, M. I. P. Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade:
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade: Ciclo 1, Mdulo 3. Rio de Janeiro:
ArtMed, 2006.
LESES polimorfas da varicela. [2010]. Disponvel em: <http://images.google.com.br/images>. Acesso
em: 2010.
LEUNG, A.K.C; et al. Acute abdominal pain in children. Am. family physician, United States, v. 67, p.
2321-2326, 2003.
LHATOO, S. D.; SANDER, J. W. A. S. The epidemiology of epilepsy and learning disability. Epilepsia,
United States, v. 42, p. 6-9, 2001. supplement.1
LIBBY, Peter; ZIPES, Douglas P.; BONOW, Robert O. Braunwald: tratado de doenas cardiovasculares.
7. ed. So Paulo: Elsevier, 2006. 2 v.
LIMA, Claudia Arajo de et al. (Coord.). Violncia faz mal a sade. Brasilia: Ministrio da Sade, 2004.
LIMA JUNIOR, Edmar Maciel et al. Tratamento ambulatorial de queimaduras. So Paulo: Atheneu, 2009.
LNGUA EM FRAMBOESA. [2010]. Disponvel em: <http://images.google.com.br/images>. Acesso em:
2010.
LINHAS MARCADAS nas dobras flexoras (sinal de Pastia) e eritema papular difuso. [2010]. Disponvel
em: <http://images.google.com.br/images>. Acesso em: 2010.
LOPES, H. F.; DRAGER, L. F. Hipertenso Arterial. In: LOPES, A. C (Org.). Tratado de Clnica Mdica.
Roca: So Paulo, 2006. v. 1.
LOWENSTEIN, D. H.; ALLDREDGE, B. K. Status epilepticus. N. Engl. J. Med., United States, v. 338, p.
970, 1998.
LOWENSTEIN, D. H. Convulses e Epilepsia. In: ______. Harrison Medicina Interna, 16. ed. McGrawHill, 2006.
LUNDGREN, F.; MOCELIN, H.; RIBEIRO, J. D. R. et al. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida
nacomunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol., Braslia, v. 33, 2007. Suplemento 1.
LUPI O. Herpes simples. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 75, n. 3, p. 261-275, 2000.
MACHADO, L. V. Hemorragia uterina disfuncional. In: ______. Endocrinologia ginecolgica.Rio de
Janeiro: MEDSI, 2000.
______. Sangramento Uterino Disfuncional. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., So Paulo, v. 45, n. 4, p.
375-382, ago. 2001.
MALOW, B. A. Sleep deprivation and epilepsy. Epilepsy Curr., United States, v. 4, n. 5, p. 193-195,
2004.
MANO, R. Manuais de cardiologia. Disponvel em: <http://www.manuaisdecardiologia.med.br/
Semiologia/Anamnese/anamnese_Page322.htm>. Acesso em: 23 mar. 2009.
269
270
OSRIO, C. M. S, et al. Psicoses. In: DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. (Org.).
Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 2006. p. 885-897.
271
272
SILVEIRA, C. M.; ANDRADE, A. G.; ANTHONY, J. C. lcool e suas consequncias: uma abordagem
multiconceitual. So Paulo: Minha Editora. 2009. Disponvel em: <http://www.cisa.org.br/categoria.
html?FhIdCategoria=5064d439c28ec1aad1a23e7ac887cb93>. Acesso em: jan. 2012.
SIMES, C. M. O. et al. (Org.) Farmacognosia: da planta ao medicamento. 5. ed. rev. ampl. Porto
Alegre: Editora da Universidade UFRGS; Florianpolis: Editora da UFSC, 2003.
SOCIEDADE ARGENTINA DE PEDIATRIA. Consenso de Asma Bronquial, parte 1. Arch. Argent.
Pediatr., Argentina, v. 106, n. 1, p. 61- 68, 2008.
______. Consenso de Asma Bronquial, parte 2. Arch. Argent. Pediatr., Argentina, v. 106, n. 2, p. 162175, 2008.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, [2010].
Disponvel em: <http://www.sbn.org.br/Diretrizes/V_Diretrizes_Brasileiras_de_Hipertensao_Arterial.
pdf>. Acesso em: jan. 2012.
______. Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e
Tratamento da Insuficincia Cardaca. Arq. Bras. Cardiol., So Paulo, v. 79, 2002. Suplemento 4.
Disponvel em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2002/7905/IIDiretrizes.pdf>. Acesso em: jan.
2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendaes
para o tratamento da crise migranosa. Arq. Neuropsiquiatr, So Paulo, v. 58, n. 2A, p. 371-389, 2000.
______. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendaes para o tratamento
profilticoda migrnea. Arq. Neuropsiquiatr., So Paulo, v. 60, n. 1, p. 159-169, 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Recomendao da sociedade brasileira de pediatria para
antibioticoterapia de crianas e adolescentes com pneumonia comunitria. [s.l.], 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Como avaliar a gravidade da pneumonia
adquirida na comunidade? Disponvel em: <http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/Revisoes/
REVISAO_02_AVALIACAO_GRAVIDADE_PAC>. Acesso em: 10 jan. 2009.
______. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos imuno competentes.
J. Bras. Pneumol., Braslia, v. 30, p. 1-24, 2004.
SOUTH-PAUL, J.; MATHENY, S.; LEWIS, E. Current Diagnosis & Treatment Family Medicine. In: ______.
Low Back Pain. New York: The McGraw-Hill Companies, 2004.
SPALTON, D. J.; HITCHINGS, R. A.; HUNTER, P. A. Altlas de clnica oftalmolgica. So Paulo:
Manole,1992.
STARFIELD, Brbara. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Braslia: Organizaes para as Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura, 2002.
______. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia UNESCO.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
STEVENS, D. L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissueinfections. Clin. Infect. Dis., United States, v. 41, n. 10, p. 1373-1406, 2005.
STEWART, M. Patient centered medicine. England: Radcliffe Medical Press, 2003.
STIRBULOV, R.; BERND, L. A. G.; SOLE, Dirceu. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J.
Bras. Pneumologia, Braslia, v. 32, p. 447- 474,2006. Supplement 7.
SUBCOMIT DE CLASSIFICAO DAS CEFALEIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALEIA.
Classificao internacional das cefaleia. 2. ed. Traduo da Sociedade Brasileira de Cefaleia. So
Paulo: Alade Editorial, 2006.
SUCUPIRA, A. C. et al. Pediatria em consultrio. 4. ed. So Paulo: Sarvier, 1995.
273
274
275
ANEXOS
1. Estado Mental
Adaptao do Folstein Mini Mental Status Examination
TOTAL
Interpretao:
Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col.,
1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos
de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26
277
2. Nervos Cranianos
I Olfatrio
a. Pedir para o paciente fechar os olhos
b. Tapar uma narina e colocar alguma substncia de odor caracterstico
c. Pedir para que ele diga do que se trata
II ptico
1. Fundoscopia
a) Verificar a retina, papila ptica e vasos retinianos
2. Acuidade visual
a) Permitir o uso de culos para longe ou lente de contato
b) Posicionar o paciente 6 metros da Tabela de Snellen ou 35cm da Tabela de Rosenbaum
c) Cobrir um dos olhos e ler a Tabela
d) Registrar a menor linha que o paciente consegue ler
278
c) Observar a reao pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor
consensual)
d) Registrar o dimetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade
VI Trigmio
1. Sensibilidade de face
a) Explicar ao paciente o teste
b) Com um objeto pontiagudo tocar as regies frontal, malar e mandibular, comparando a sensao dolorosa direita e esquerda e entre cada uma das regies estimuladas
2. Reflexo corneano
a) Explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato)
b) Solicitar que olhe para o lado e para cima
c) Tocar a borda externa inferior da crnea do lado oposto com um pedao de algodo
d) Observar a reao de piscamento normal em ambos os olhos
e) Repetir no outro lado
VII Facial
1. Mobilidade de Face
a) Solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima
b) Solicitar que feche os olhos com fora. Tente abri-los e teste a fora do msculo orbicular dos olhos
c) Pea para mostrar os dentes ou dar um sorriso
d) Observar presena de assimetrias e ausncias de pregas faciais
VIII Acstico
1.Audio
a) Em um ambiente silencioso, provoque um rudo esfregando as pontas dos dedos colocados ao
lado de um dos ouvidos do paciente
b) Gradualmente distancie a mo do ouvido do paciente
c) Pea para inform-lo quando deixar de ouvir o rudo
d) Repita no lado oposto e compare os resultados
IX e X Glossofaringeo e Vago
1. Voz e Deglutio
a) Indague se apresenta dificuldade de deglutio ou alterao de voz
b) Solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga EHHHHHHHHHH!
c) Observe a simetria da elevao do palato e a ausncia de desvio lateral da rafe mediana
XI Acessrio
1. Fora do msculo Trapzio e Esterno-clido-mastoideo
a) Solicitar para manter os ombros elevados
b) Tentar abaixar os ombros
279
XII Hipoglosso
1.Motilidade da Lngua
a) Observar a lngua dentro e fora da boca
b) Registrar assimetrias, desvios e atrofia da lngua no interior da boca e fora dela
3. Sistema Motor
Observao: verificar a presena de assimetrias, atrofias e movimentos involuntrios Tnus Muscular
a) Solicitar que fique relaxado e sem opor resistncia a mobilizao dos membros
b) Com uma das mos, apoiar o brao e com a outra mo segurar a mo do paciente, efetuando
movimentos de flexo, extenso e rotao dos membros superiores. Outra manobra segurar
ambas as mos do paciente sentado, efetuando simultneamente movimentos de flexo/extenso e rotao dos membros superiores
c) Com o paciente deitado colocar uma das mos na panturrilha e a outra mo segurar o p efetuando movimentos de flexo, extenso e rotao dos membros inferiores
d) Observar a simetria do tnus muscular e a presena de reduo (hipotonia) ou de aumento
(hipertonia plstica ou espstica)
Fora Muscular
a) Testar a fora fazendo o paciente manter uma posio, enquanto o examinador tenta vencer a
resistncia
b) Sempre comparar a fora de um msculo com o seu oposto
c) Registrar a fora encontrada conforme a escala abaixo:
5 fora normal
4 fora menor que o esperado (4 + limite superior e 4 - limite inferior)
3 movimenta contra a gravidade, no vence a resistncia
2 movimenta a articulao, no vence a gravidade
1 movimentos visveis, no movimenta a articulao
0 sem movimentos visveis
Desvio em pronao
Solicitar que mantenha os membros superiores estendidos para frente, com as palmas das mos viradas
para cima e os olhos fechados por 20 a 30 segundos
280
Movimento
Msculo
Membros Superiores
Deltoide
Flexo cotovelo
Bceps
Extenso cotovelo
Trceps
Preenso da mo
Flexo da coxa
Iliopsoas
Extenso do joelho
Quadrceps
Flexo do joelho
Extenso do tornozelo
Tibial anterior
Extenso do hlux
Extensor do hlux
Reflexos
1. Profundos:
a) Solicitar que fique relaxado e corretamente posicionado antes do exame
b) Percutir o ponto tendinoso firmemente
c) Caso no obtenha resposta, pea ao paciente para executar uma discreta contrao do msculo
pesquisado ou realizar a Manobra de Jendrassik (fechar os olhos e executar contrao isomtrica dos membros no pesquisados)
d) Se os reflexos parecerem hiperativos, pesquisar clnus:
1 patelar perna semifletida, executar movimento sbito da patela contra o tendo e sustentar
em posio
2 aquileu perna semifletida, executar movimento sbito de flexo do p e sustentar em posio
Registrar o reflexo encrontrado, conforme a escala abaixo:
4+ hiperativo com clnus
3+ hiperativo sem clnus, com aumento da rea de resposta percusso
2+ normal
1+ hipoativo
0+ no obtida resposta
Principal Raiz Envolvida
Reflexo
Membros Superiores
C5
Biciptal
C6
Estiloradial
C7
Triciptal
Membros Inferiores
L4
Patelar
S1
Aquileu
281
2. Superficiais:
a. Cutneo-plantar Sinal de Babinski
esfregar a poro lateral da planta do p, do tornozelo at a poro anterior, com um objeto rombo
reao indiferente ou normal quando ocorrer a flexo dos dedos e/ou a retirada do p
reao positiva ou Sinal de Babinski quando ocorrer uma extenso do hlux e dos outros dedos
b. Cutneo-abdominal
esfregar com um objeto rombo as regies laterais do abdome (superior, media e inferior), em
direo linha media
reao normal quando ocorrer a contratura unilateral ou no ocorrer em nenhuma das regies
(em obesos ou ps-cirurgia de abdome)
c. Palmo-mentoniano
d. Naso-labial
reao anormal ou reflexo presente (no inibido significa desfrontalizao) quando a contratura ocorrer
e. Glabelar
reao anormal ou reflexo presente (no inibido significa desfrontalizao) quando o piscamento ocorrer
Coordenao
1. Movimentos rpidos alternados (diadococinesia)
a) em posio sentada executar alternadamente bater o dorso e a palma das mos nas coxas
b) bater a ponta do indicador na ponta do polegar o mais rpido possivel em ambas as mos
c) observar o ritmo e a simetria dos movimentos
2. Movimentos de ponto a ponto
282
a) tocar a ponta do dedo do paciente na ponta do dedo do examinador, que o mover pelos vrios
quadrantes. Repetir com o outro lado
b) estender o brao e depois tocar a ponta do nariz do paciente com a ponta do seu dedo. Repetir
com o outro lado e com os olhos fechados
c) colocar o calcanhar sobre a crista da tbia da perna oposta e deslizar at o hlux. Repetir com
o outro lado
d) observar a simetria, preciso e a ausncia de tremor
4. Sistema Sensitivo
Dor e Tato
a) explicar ao paciente o teste a ser realizado. Pea que mantenha os olhos fechados e informe ao
examinador quando a sensibilidade for alteradA (aumentada, diferente ou reduzida)
b) comparar reas simtricas em ambos os lados do corpo e segmentos proximais e distais
c) caso exista suspeita de leso medular, radicular, nervosa pesquisar a rea sensitiva correspondente bilateralmente e registrar detalhadamente os limites da alterao
d) utilizar um cotonete ou estilete de madeira quebrado para criar uma ponta e testar a dor e um
pedao de algodo ou um leve toque com a ponta do dedo para testar o tato
Senso de Posio
a) segurar lateralmente o hlux e mova lentamente para cima e para baixo, informe ao paciente
quando est movendo para cima e para baixo.
b) solicitar que feche os olhos e informe a direo que est movendo o dedo
c) se alterado, realizar o procedimento no polegar
Sinal de Romberg
a) solicitar que permanea de p sem apoio por 5 a 10 segundos. Aps fechar os olhos e permanecer na mesma posio por mais 5 a 10 segundos. Ser considerado Romberg + quando apresentar instabilidade apenas com os olhos fechados
5. Marcha e Equilbrio
a) observar em p e sentado durante a entrevista e o exame, verificar se mantm a posio sem
oscilaes ou quedas para os lados e para trs
b) pedir para caminhar em linha reta alguns metros e voltar
c) observar o padro de marcha. Caso no seja caracterstico (por exemplo, hemiplgica ou parkinsoniana) descrever detalhadamente
d) caminhar na ponta dos ps e nos calcanhares
6. Concluso do Exame
1. Diagnstico Sindrmico
2. Diagnstico Topogrfico
283
284
ESCORE
Abertura ocular
Espontnea
voz
dor
Nenhuma
4
3
2
1
Resposta verbal
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
5
4
3
2
1
Resposta motora
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma
6
5
4
3
2
1
TOTAL MXIMO
TOTAL MNIMO
INTUBAO
15
Definio de caso: Considera-se violncia como uso intencional de fora fsica ou de poder, real ou em ameaa, contra si prprio,
contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano
.
.
.
.
psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e
dirigida aos conselhos tutelares e a autoridades competentes (Delegacias de Proteo da Criana e do Adolescente. Esta ficha
atende ao Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004, que regulamenta a Lei n 10.741/2003, que institui o servio de notificao
compulsria de violncia contra a mulher, e o artigo 19 da Lei n 10.741/2003 que prev que os casos de suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra idosos so de notificao obrigatria.
Dados Gerais
1 Data da Notificao
3 Municpio de Notificao
Cdigo (IBGE)
| | | | | |
Cdigo (CNES)
| | | | | |
5 Data da Ocorrncia do Evento
7 Nome
| | |
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
9 I da de
2 UF
| | | | | |
10 S e x o 1 - Masculino
2 - Feminino
9 - Ignorado
13 Escolaridade
12 Cor
1-Branca
2-Preta
3-Amarela
4-Parda
5-Indgena
9-Ignorado
11 Gestante
1) 1Trimestre 2) 2Trimestre 3) 3Trimestre
4) Idade gestacional Ignorada 5) No 6) No se aplica
15 Situao conjugal
1 - Solteiro
2 - Casado/unio consensual
| | | | |
16 Relaes sexuais
18
| | | | | | | | | | | | | | |
| | |
9) Ignorado
3 - Vivo
4 - Separado
5 - No se aplica
9 - Ignorado
1- Sim 2- No 9- Ignorado
Outras deficincias/ Sndromes
Auditiva
Mental
19 Nome da me
20 UF 21 Municpio de residncia
Dados de Residncia
| |
01) Analfabeto
02) 1 a 4 srie incompleta do EF
03) 4 srie completa do EF
04) 5 8 srie incompleta do EF
05) Ensino fundamental completo
14 Ocupao
1 - S com Homens
2 - S com mulheres
Data de Nascimento
| |
22 Bairro de residncia
Cdigo (IBGE)
| | | | | |
24 Nmero
26 Ponto de Referncia
27 CEP
| | | | 28 (DDD) Telefone
| | | | | | | | |
31 Local de ocorrncia
01 - Residncia
02 - Habitao coletiva
03 - Via pblica
04 - Ambiente de trabalho
05 - Escola
06 - Creche
| |
07 - Estabelecimento de sade
08 - Instituio socioeducativa
09 - Instituio de longa permanncia
10 - Instituio prisional
32 UF 33 Municpio de Ocorrncia
11 - Terreno baldio
12 - Bar ou similar
13 - Outros ______________
99 - Ignorado
34 Bairro de ocorrncia
Dados da Ocorrncia
38 Zona de ocorrncia
1- Sim 2- No
3-No se aplica 9- Ignorado
Arma de fogo
Enforcamento/sufocao
Objeto contundente
Queimadura
Fora corporal
Outros ______________
1 - Sim 2 - No
9 - Ignorado
42 Tipo de violncias
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
41 Meio de agresso
Arma branca
36 Nmero
1 - Sim 2 - No
9 - Ignorado
Fsica
1- Sim 2- No 9- Ignorado
Sexual
Tortura
Psicolgica / Moral
Patrimonial
Negligncia/
Abandono
Trabalho infantil
Outros ____________
SVS
28/06/2006
285
Dados do provvel
autor da agresso
Violncia
Sexual
Explorao sexual
46
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Aborto
Ex-Cnjuge
Cuidador
Me
Namorado(a)
Patro/chefe
Padrasto
Ex-Namorado(a)
Madrasta
Amigos/conhecidos
institucional
Cnjuge
Desconhecido
Outros __________
Gravidez
DST
50 Procedimento indicado
48 Supeita de uso
de alcool
1- Sim
2 - No
9- Ignorado
1 - Masculino
2 - Feminino
3 - Ambos os sexos
9 - Ignorado
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Outros _____________________
Tentativa de suicdio
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Profilaxia DST
Coleta de sangue
Contracepo de emergncia
Profilaxia HIV
Coleta de smen
Profilaxia Hepatite B
51 Evoluo do Caso
1 - Alta
2 - Encaminhamento ambulatorial 3 - Encaminhamento hospitalar 4 - Evaso / Fuga
5 - bito pela agresso
6 - bito por outras causas
9 - Ignorado
Evoluo e encaminhamento
Vaginal
47 Sexo do provvel
autor da agresso
Pai
Anal
Oral
Outros ____________
1 - Um
2 - Dois ou mais
9 - Ignorado
| | | |
| | |
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Centro de Referncia da
Assistncia Social/CRAS
Outras delegacias
IML
Ministrio Pblico
Outros _____________________
Programa Sentinela
54 Circunstncia da leso (confirmada)
CID 10
55 Classificao final
1 - Suspeito
| | |
2 - Confirmado 3 - Descartado
TELEFONES TEIS
Disque-Sade
0800 61 1997
180
Notificador
Municpio/Unidade de Sade
286
Disque-Denncia - Explorao
sexual a crianas e adolescentes
100
| | | | | | |
Nome
Funo
Assinatura
SVS
28/06/2006
ANEXO C
TELEFONES TEIS
287
ANEXO D
cozinha
quintal
rua
outros:___________________________________
PORCENTAGEM
REA
1
GRAU
2
GRAU
3
GRAU
Cabea
Pescoo
Tronco Anterior/Posterior
Brao Direito/Esquerdo
Antebrao Direito/Esquerdo
Mo Direita/Esquerda
Ndega Direita/Esquerda
Genitlia
Coxa Direita/Esquerda
Perna Direita/Esquerda
P Direito/Esquerdo
REGRA USADA: NOVE
PALMAR
288
:
ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica
-
Pronturio:
C x L x P*
(em cm)
Leito
Borda
Exsudato
Odor
Pele
Perilesional
Dor
Teraputica
Assinatura e
carimbo do
prossional
289