Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Chikungunya :
Manejo Clnico
2014
Ministrio da Sade
Sumrio
Sumrio ...................................................................................................... 2
1.Introduo............................................................................................... 3
2.Espectro Clnico ....................................................................................... 4
Perodo de Incubao.............................................................................. 4
2.1 Fase aguda ou febril ....................................................................... 5
2.2 Fase Subaguda ............................................................................... 6
2.3 Fase Crnica ................................................................................... 6
3.Alteraes Laboratoriais.......................................................................... 7
4.Manifestaes Atpicas e Graves ............................................................. 8
5. Gestantes ............................................................................................... 9
6. Diagnstico Diferencial ........................................................................... 9
7. Caso Suspeito ....................................................................................... 11
8. Caso Confirmado .................................................................................. 11
9. Manejo clnico .................................................................................... 11
9.1. Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda: .................... 12
9.2. Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda e fase
crnica ............................................................................................... 18
10. Aes de vigilncia ............................................................................. 19
11. Consideraes finais ........................................................................... 19
12.Referncias Bibliogrficas.................................................................... 21
1.Introduo
A Febre de Chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus
Chikungunya, da famlia Togaviridae e do gnero Alphavirus. A viremia persiste
por at 10 dias aps o surgimento das manifestaes clnicas. A transmisso
se d atravs da picada de fmeas dos mosquitos Ae. aegypti e Ae. albopictus
infectadas pelo CHIKV. Casos de transmisso vertical podem ocorrer quase
que exclusivamente, no intraparto de gestantes virmicas e, muitas vezes,
provoca infeo neonatal grave (LENGLET et. al., 2006; GERARDN et al.,
2008; FRITEL et al. 2010; OPAS, 2014: CDC, 2014) (gestante virmica beb
durante o parto), bem como por transfuso sangunea, mas so raros
(REPUBLICA DOMINICANA, 2014).
Os sintomas so clinicamente semelhantes aos da dengue febre de
incio agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, nusea, fadiga e
exantema. A principal manifestao clnica que a difere da dengue so as
fortes dores nas articulaes. Alm dessa fase inicial pode evoluir em duas
etapas subsequentes: fase subaguda e crnica. Embora a Febre de
Chikungunya no seja uma doena de alta letalidade, tem elevada taxa de
morbidade associada artralgia persistente, que pode levar incapacidade e,
consequentemente, reduo da produtividade e da qualidade de vida.
O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, a lngua
falada por um grupo que vive no sudeste da Tanznia e norte de
Moambique. Significa "aqueles que se dobram", descrevendo a aparncia
encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia caracterstica.
Chikungunya foi isolado inicialmente na Tanznia por volta de 1952.
Desde ento, h relatos de surtos em vrios pases do mundo, inclusive, nas
Amricas. Em comunidades afetadas recentemente, uma caracterstica
marcante de uma epidemia com elevada taxa de ataque, que varia de 38 a
63%.
Diante deste cenrio de alerta mundial, da presena do vetor, de
indivduos susceptveis e do livre trfego de pessoas pelos pases, foi
elaborado este documento com o objetivo de orientar os profissionais de
sade sobre o diagnstico precoce e manejo adequado desta enfermidade.
3
2.Espectro Clnico
O espectro clnico da Febre de Chikungunya varia de acordo com a fonte
de consulta. Neste manual, adotaremos a classificao que foi a mais utilizada
nos ltimos surtos da doena. Aps o perodo de incubao a doena pode
evoluir em trs fases: fase aguda ou febril, fase subaguda e fase crnica.
Nestas fases, algumas manifestaes clnicas podem variar de acordo com o
sexo e a idade. Exantema, vmitos, sangramento e lceras orais parecem estar
mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior durao da
febre na infeco pelo Chikungunya so mais prevalentes quanto maior a idade
do paciente.
Nem
todos
os
indivduos
infectados
pelo
vrus
Chikungunya
Perodo de Incubao
O perodo de incubao intrseco, que ocorre no ser humano em
mdia de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre
no vetor, dura em mdia 10 dias.
O perodo de viremia no ser humano pode perdurar por at dias e,
geralmente, inicia-se dois dias antes da apresentao dos sintomas (OPAS,
2011).
cervical.
Alguns
pacientes
podero
evoluir
com
artropatia
destrutiva
3.Alteraes Laboratoriais
Nenhuma constatao hematolgica significativa ou tpica observada.
Leucopenia com linfopenia a observao de costume. A trombocitopenia
grave rara. A taxa de sedimentao de eritrcitos geralmente elevada.
Protena C-Reativa encontra-se aumentada durante a fase aguda e pode
permanecer elevada por algumas semanas. As alteraes laboratoriais da
Febre de Chikungunya durante a fase aguda so inespecficas. Pode haver:
- Trombocitopenia moderada geralmente acima de 100.000/mm3;
- Leucopenia geralmente menor que 5.000 clulas;
- Linfopenia menor que 1.000 clulas;
- Neutropenia;
- Alterao hepticas;
- PCR / VSH aumentados;
- Elevao discreta das transaminases;
- Elevao da creatinina;
- Elevao da creatina quinase (CK).
Manifestaes
Meningoencefalite, encefalopatia,
convulso, Sndrome de Guillain-Barr,
Sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias
Neurite ptica, iridociclite, episclerite,
retinite e uvete
Miocardite, pericardite, insuficincia
cardaca, arritmia, instabilidade
hemodinmica
Hiperpigmentao por
fotossensibilidade, dermatoses
vesiculobolhosas, ulceraes aftosa-like
Nefrite, insuficincia renal aguda
Discrasia sangunea, pneumonia,
insuficincia respiratria, hepatite,
pancreatite, sndrome da secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico,
insuficincia adrenal
Olho
Cardiovascular
Pele
Rins
Outros
perodo
neonatal,
destacam-se
as
seguintes
complicaes:
5. Gestantes
A infeco pelo vrus Chikungunya no perodo gestacional no modifica
o curso da gravidez, no h evidncias de efeitos teratognicos, mas h raros
relatos de abortamento espontneo.
Mes que sofrem com febre de Chikungunya no perodo perinatal podem
transmitir o vrus a recm-nascidos por transmisso vertical. A taxa de
transmisso, neste perodo, pode chegar at 85%, resultando em formas
graves dos neonatos em 90%. Ao que tudo indica a realizao e cesariana no
altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo alewitamento
marteno.
6. Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da febre de Chikungunya feito com outras
doenas febris agudas associadas artralgia. O clnico deve estar atento para
causas potencialmente fatais e que exijam uma conduta medicamentosa
especfica imediata, como artrite sptica. No nosso contexto atual, o principal
diagnstico diferencial durante a fase aguda dengue (Tabela 2). Outras
10
7. Caso Suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou
artrite intensa de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo
residente ou tendo visitado reas endmicas ou epidmicas at duas semanas
antes do incio dos sintomas ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso
confirmado.
8. Caso Confirmado
todo caso suspeito com qualquer um dos seguintes exames
laboratoriais: isolamento viral, PCR, presena de IgM ( coletado durante a fase
aguda ou de convalescena ) ou aumento de quatro vezes o ttulo de
anticorpos ( intervalo mnimo de duas a trs semanas ).demonstrao de
soroconverso
entre
amostras
nas
fases
aguda
convalescente,
9. Manejo clnico
O manejo do paciente com suspeita de febre de Chikungunya
diferenciado de acordo com a fase da doena: aguda, subaguda e crnica.
11
12
cardaca,
alcoolismo,
doenas
reumatolgicas,
Uso
de
medicamentos
aspirina,
paracetamol,
anti-
inflamatrios;
- Alteraes na pele exantema (localizao e relao temporal
com a febre), prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentao,
fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso, lceras
orais, bolhas e vesculas;
- Queixas articulares deve-se ter preocupao em caracterizar
do melhor modo possvel o envolvimento articular, determinando
a durao dos sinais e sintomas, a localizao das articulaes
primariamente envolvidas, o padro topogrfico da progresso
para outras articulaes, a natureza aguda ou insidiosa do incio
da doena e tambm a frequncia e periodicidade das dores nas
articulaes.
- Dor lombar - procurar indcios para diferenciar da lombalgia por
outras causas crnicas (por exemplo, comprometimento discal ou
lombalgia mecnica comum);
- Queixas do sistema nervoso central / perifrico convulses,
paresia,
parestesia,
tontura,
rebaixamento
do
nvel
de
conscincia, cefaleia;
- Queixas oculares dor ocular, reduo da acuidade visual,
turvao visual, moscas volantes, olho vermelho;
- Queixas digestivas dor abdominal, diarreia;
13
b. Exame Fsico
No exame fsico deve-se atentar para coleta de dados que
possam apoiar no diagnstico diferencial de dengue. Dessa forma
importante avaliar a ocorrncia de sinais de alarme e sinais de
choque referenciados no manual Dengue: manejo clnico
adulto e criana. O exame fsico do paciente com Febre de
Chikungunya deve conter, no mnimo:
- Sinais vitais: presso arterial, frequncia cardaca, frequncia
respiratria, temperatura axilar;
- Examinar a pele em busca de leses maculares, papulares,
vesiculares ou bolhosas;
- Exame neurolgico e oftalmolgico, quando queixas na
anamnese estiverem presentes;
-
Exame
articular:
deve-se
examinar,
criteriosamente,
as
14
em
suas
trs
articulaes;
- Aumento do volume;
- Crepitao;
- Limitao dos movimentos;
- Atrofias musculares;
- Ndulos.
- Exame fsico dos membros inferiores: o exame fsico dos
membros inferiores deve comear com uma inspeo global dos
membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os ps devem ser
examinados com inspeo esttica e dinmica; os tornozelos
devem ser examinados da seguinte maneira:
- Inspeo de tornozelos e malolo;
- Mobilidade ativa e passiva do tornozelo;
- Mobilidade durante a marcha;
- Atrofias musculares;
- Dor compresso.
Nos joelhos, o mdico assistente deve fazer o exame da
seguinte forma:
- Inspeo;
- Examinar a pele;
- Mobilidade;
- Crepitao
c. Exames Laboratoriais:
Conforme a classificao de risco, diante de um caso suspeito de
febre de Chikungunya, o hemograma deve ser solicitado critrio
mdico para as formas brandas da doena e obrigatoriamente
com bioqumica para os pacientes do grupo de risco, com sinais
de gravidade e pacientes com critrios de internao.
15
d. Conduta:
Na fase aguda da Febre de Chikungunya, a maioria dos casos
pode ser acompanhada ambulatorialmente. As unidades de ateno
bsica tem papel primordial para avaliao e acompanhamento desses
casos. No h necessidade de acompanhamento dirio e os pacientes
devem ser orientados a retornar a unidade de sade no caso de
persistncia da febre por mais de cinco dias ou aparecimento de sinais
de gravidade ou complicaes.
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com
comorbidades, idosos e menores de 2 anos de idade exceto neonatos)
tambm devem ser acompanhados ambulatorialmente, mas necessitam
de
uma
observao diferenciada
nas unidades
pelo
risco
de
vmitos
persistentes,
sangramento
de
mucosas
com
suspeita
de
febre
de
Chikungunya,
conforme
17
que
causam
acometimento
articular,
por
isso,
deve-se
investigar
20
12.Referncias Bibliogrficas
1. Lenglet Y, Barau G, Robillard PY, et al. Chikungunya infection in
pregnancy: Evidence for intrauterine infection in pregnant women and
vertical transmission in the parturient. Survey of the Reunion Island
outbreak. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006 Oct;35(6):578-83.
2. Grardin P, Barau G, Michault A, et al. Multidisciplinary prospective
study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of
La
Runion.
PLoS
Med.
2008
Mar
18;5(3):e60.
doi:
10.1371/journal.pmed.0050060.
3. Fritel X1, Rollot
O, Gerardin
P, et
al.
Chikungunya
virus
21
22