ISSN:

Printed version: 1806-7727

Electronic version: 1984-5685
RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

Tpicos da Odontologia
Dentistry Topics

Alteraes pulpares e periapicais

Pulp and periapical pathologies
Denise Piotto Leonardi1
Allan Fernando Giovanini1
Susimara Almeida1
Celso Alfredo Schramm1
Flares Baratto-Filho1
Endereo para correspondncia:
Corresponding author:
Denise Piotto Leonardi
Rua Professor Pedro Viriato Parigot de Souza, n. 5.300 Campo Comprido
CEP 81280-330 Curitiba PR Brasil
E-mail: deleonardi@yahoo.com.br
1

Mestrado profissional em Odontologia Clnica, Universidade Positivo Curitiba PR Brasil.

Palavras-chave:
polpa dentria; tecidos
periapicais; patologia.

Keywords: dental
pulp; periapical tissue;
pathology.

Resumo
A polpa, diante de um fator agressor, apresenta reaes inflamatrias
ou degenerativas. Estas dependem do tipo, da frequncia e da
intensidade do agente irritante, assim como da resposta imune do
paciente. Se o agente agressor no for removido, a polpa alterada
ficar calcificada ou necrosada. Quando uma alterao pulpar est
presente e no tratada, poder evoluir para a necrose pulpar.
A necrose pulpar consiste na completa cessao dos processos
metablicos do tecido pulpar e, se no for removida, os produtos
txicos bacterianos e da decomposio tecidual vo agredir os tecidos
periapicais, dando incio s alteraes periapicais. O profissional
deve ter conhecimento sobre as caractersticas histolgicas, clnicas
e radiogrficas dessas patologias para poder reconhec-las e indicar
a melhor opo de tratamento.

Abstract
The pulp undergoes inflammatory or degenerative reactions when
submitted to an aggressive factor. These depend on the type, frequency
and intensity of the irritant as well as the patients immune response.
If the aggressive agent is not removed, the pulp will either show
calcifications or result in necrosis. This latter would occur when

Leonardi et al.

e48 Alteraes pulpares e periapicais

a pulp alteration is present and not treated. Pulp necrosis is the

complete cessation of the tissues metabolic processes. If it is not
removed, the bacterial and the tissue decompositions toxic products
will injure the periapical tissues, resulting in periapical alterations.
The dentist must know the histological, clinical and radiographic
features of these pathologies to recognize them and indicate the
best treatment option.

Alteraes pulpares
A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo
encontrado no interior da cavidade pulpar (cmara
pulpar e canal radicular) que contm grande nmero
de vasos sanguneos, vasos linfticos, fibras nervosas
e clulas. Entre estas, esto os odontoblastos, os
quais diferenciam o tecido pulpar dos demais tecidos
conjuntivos presentes em outras regies do corpo.
Por possuir um metabolismo intenso, a polpa
dental apresenta boa capacidade de reparo. Por ser
um tecido conjuntivo, quando diante de um agente
agressor ocorrem fenmenos vasculoexsudativos,
caracterizando a inflamao. Em virtude de a polpa
dental estar circundada por paredes dentinrias
rgidas, quando ocorrem a inflamao pulpar e,
consequentemente, o aumento de volume desse
tecido, h a compresso de fibras nervosas, gerando
dor. Alm disso, o aumento do volume pulpar pode
dificultar a circulao sangunea local e o retorno
de sangue venoso via forame apical, o que prejudica
a capacidade de defesa do tecido pulpar.
Fatores locais e sistmicos interferem na
intensidade da resposta pulpar diante de um agente
agressor. Como exemplos de fatores locais citam-se o
nmero e a virulncia dos microrganismos presentes
no tecido cariado. O fator sistmico representado
pela resposta imune do paciente. Quando os agentes
etiolgicos excedem o limiar de tolerncia pulpar,
instalam-se as patologias pulpares.

Agentes agressores ao tecido pulpar

Agentes qumicos
So representados pelos materiais odontolgicos
que, aplicados em cavidades profundas (por
exemplo, os adesivos dentinrios) sem a devida
proteo do complexo dentinopulpar, podem atuar
como fator irritante ao tecido pulpar, levando
sua inflamao.

Agentes biolgicos
Os fatores biolgicos so representados pelos
microrganismos presentes na crie dental ou em

periodontopatias. Se a crie dental no for tratada,

as bactrias ali presentes agridem o tecido pulpar via
tbulos dentinrios. Em casos de periodontopatias,
como, por exemplo, em abscessos periodontais, as
bactrias podero agredir a polpa dental atravs
das vias de intercomunicao polpa/periodonto.
A fratura dental com exposio de dentina ou
dentina/polpa aos microrganismos da cavidade
bucal tambm representa um fator biolgico
alterao pulpar.

Agentes fsicos
Os fatores fsicos podem ser representados
pelo uso de brocas em alta rotao sem adequada
refrigerao durante o preparo de cavidades na
dentstica restauradora.
A polpa de dentes acometidos por bruxismo,
eroso, abraso e atrio tambm est diante de
fator agressor fsico.
A formao de correntes eltricas (galvanismo),
por causa da presena de restauraes metlicas,
agride o tecido pulpar.

Reaes pulpares ante a ao de agentes

agressores
A polpa, por ser um tecido conjuntivo, quando
diante de um fator agressor responder por
meio de reaes de defesa. Tais reaes podem
ser inf lamatrias ou degenerativas e vo estar
presentes dependendo do tipo, da frequncia e da
intensidade do agente irritante. Fatores sistmicos
tambm influenciam no tipo de resposta pulpar
ante o agente patognico. Se essas reaes no
forem interrompidas por intermdio da remoo
da causa (por exemplo, remoo de c rie e
tratamento restaurador), a polpa caminhar
para o envelhecimento pulpar e a calcificao do
canal radicular ou para as pulpites e a necrose
pulpar.

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Alteraes pulpares degenerativas

Formao de dentina reacional: no mesmo

local acometido pela crie, mas na superfcie
interna, podem ser observadas deposio de
dentina reacional e, por conseguinte, reduo
do volume da polpa coronria e alterao
da cmara pulpar. A dentina reacional
depositada medida que a crie invade o tecido
dentinrio;
Esclerose dentinria: representada pela
diminuio do dimetro dos tbulos dentinrios
em decorrncia da deposio de dentina
peritubular. A diminuio da luz dos tbulos
faz com que a proteo gerada pelo f luido

Figura 1 Polpa viva, porm envelhecida. Constatao

clnica dada graas ao aspecto em que o tecido se
encontrou aps a remoo: consistente, firme e com
pouco sangramento. Polpa radicular (seta) e polpa
coronria (asterisco)

Figura 2 Primeiro molar superior com presena de

ndulo pulpar na cmara pulpar (seta)

e49

dentinrio seja diminuda, pois h pouco espao

para o movimento do fluido;
Tratos mortos da dentina: ocorrem quando os
prolongamentos dos odontoblastos se retraem,
deixando os tbulos dentinrios vazios e sem
proteo, favorecendo a invaso de bactrias
da crie e a agresso ao tecido pulpar;
Envelhecimento pulpar: reduo da capacidade
de defesa do tecido pulpar pela diminuio do
nmero de clulas, vasos e nervos (figura 1);
Formao de reas de hialinizao: sobre
elas poder ocorrer deposio de tecido
mineralizado, dando origem aos ndulos
pulpares (figuras 2, 3 e 4).

Figura 3 Aspecto da cmara pulpar aps abertura

coronria do mesmo molar superior observado na figura
2. Notar presena de sangramento pulpar abaixo do
ndulo na regio do canal palatino

Figura 4 Ndulo pulpar removido da cmara pulpar

do molar superior

Leonardi et al.

e50 Alteraes pulpares e periapicais

Alteraes pulpares inflamatrias

Pulpites agudas

De acordo com a i ntensidade do a gente

agressor e a resposta imune do paciente, alteraes
inflamatrias podero acometer o tecido pulpar.
Dessa forma, as reaes inflamatrias pulpares
so de carter agudo ou crnico. A alterao pulpar
aguda denominada de pulpite aguda, enquanto a
alterao pulpar crnica recebe o nome de pulpite
crnica. Ressalta-se que alteraes inflamatrias
apenas acometem o tecido conjuntivo vivo. Portanto,
a polpa apresenta-se com vitalidade quando diante
dos diferentes estgios de inflamao.
Como a principal caracterstica clnica das
alteraes pulpares inflamatrias a presena de
dor, antes de descrever os diferentes tipos de pulpites
importante expor as caractersticas clnicas da
dor de origem pulpar.

As pulpites agudas so classificadas clinicamente,

de acordo com o grau de comprometimento pulpar,
em reversvel, reversibilidade duvidosa e irreversvel.
Ressalva-se que as alteraes pulpares no so
observadas radiograficamente.
O exame radiogrfico vai apenas mostrar se h
presena de cries ou restauraes profundas, que
podem ser a causa da alterao pulpar. Na regio
periapical no se observa presena de leso, e sim
espao periodontal apical normal ou levemente
aumentado, mas com lmina dura normal.

Caractersticas clnicas da dor de

origem pulpar
A dor de origem pulpar pode ser classificada
qua nto natureza, intensidade, frequncia,
localizao e qualidade.
No que se refere natureza, a dor pulpar pode
ser provocada ou espontnea. provocada quando
o processo inflamatrio est em estgio inicial e
espontnea quando o processo j est avanado.
Para a compreenso por parte do paciente, deve-se
fazer a seguinte pergunta: Seu dente di sozinho
ou precisa de estmulo para que ocorra a dor?
No tocante intensidade, a dor pulpar pode
ser leve, moderada ou forte. possvel pedir ao
paciente para classificar de 0 a 10 a intensidade da
dor que est sentindo; quanto maior a intensidade,
mais avanado est o processo inflamatrio.
Quanto frequncia, a dor pode ser intermitente
ou contnua, ou seja, ela pode aparecer em intervalos
ou, quando desencadeada, demorar para passar.
Caso a dor seja localizada, o paciente consegue
indicar exatamente qual dente causa dor; se for
difusa (ou reflexa), o paciente relata que a regio
est dolorida e no determina, ao certo, o dente
originrio de dor. Ele pode dizer que sente dores
que se iniciam no dente e irradiam para outros
dentes da mesma arcada, ou da arcada antagonista
ou para regies como cabea, ouvido, pescoo.
Quando a dor difusa est presente, isso denota
uma alterao patolgica mais avanada.
No que respeita qualidade da dor, pode
ser pulstil (latejante) ou no. Tal tipo de dor se
apresenta em pulpites mais avanadas.

Pulpite aguda reversvel

Neste estgio inicial de inflamao, a polpa est
sob agresso; todavia, se o agente patognico for
removido, apresenta condies de voltar ao estado
de normalidade. Clinicamente, o paciente acusa dor
aguda, provocada muitas vezes pelo frio ou pelo
doce, de curta durao que passa rpido aps a
remoo do estmulo. O prognstico para o dente
e para o tecido pulpar, nessa condio, mostra-se
favorvel. O tratamento indicado o conservador,
ou seja, a remoo do agente agressor ou proteo
pulpar indireta ou direta.
importante diferenciar a pulpite aguda
reversvel de hipersensibilidade dentinria. Esta pode
estar presente em casos de exposio dentinria
cervical, na qual o estmulo trmico ou mecnico
(por exemplo, a escovao) gera dor; para tratamento
recomenda-se restaurao da cavidade.
Macroscopicamente, se fosse possvel observar a
polpa inflamada reversivelmente, seu aspecto seria
de sangramento vermelho vivo e brilhante (figura
5), polpa com consistncia e resistente ao corte.

Figura 5 Sangramento vermelho vivo e brilhante

ocorrido aps remoo de crie, exposio pulpar e
curetagem pulpar. Clinicamente o paciente apresentava
apenas dor provocada pelo frio, indicando pulpite aguda
reversvel (foto cedida pela Dra. Cristiane Bonanato
Estrela)

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Pulpite aguda de reversibilidade duvidosa

Tal alterao pulpar evidencia caractersticas
de pulpite aguda reversvel e de pulpite aguda
irreversvel, denotando um estado inflamatrio
transicional entre esses dois tipos de alterao.
O prognstico da polpa nessa condio incerto,
pois depende do tempo que a polpa est sob agente
agressor. Tambm deve ser considerado o risco de
a inflamao ter comprometido irreversivelmente a
polpa, mas ainda existirem algumas caractersticas
clnicas de pulpite aguda reversvel.
O paciente pode relata r dor espont nea,
intermitente, provocada pelo frio, e demora para
passar aps a remoo do estmulo; a dor pode
ser aliviada por analgsicos comuns.
Diante de tal condio pulpar, realiza-se
tratamento conservador. No entanto importante
deixar claros para o paciente o risco de evoluo
para uma pulpite aguda irreversvel e a necessidade
de tratamento endodntico.

Pulpite aguda irreversvel

Esta condio pulpar denota estgio avanado
de inf lamao. A polpa est sob agresso, e
apenas a remoo do agente patognico no basta
para cessar a dor, ou seja, a polpa no apresenta
condies de voltar ao estado de normalidade aps
a remoo da causa.
Clinicamente, o paciente acusa dor aguda,
espont ne a, i ntens a, pu ls t i l e, qua ndo
desencadeada, demora de segundos a horas para
aliviar. Analgsicos, nem os mais potentes so
capazes de aliviar a dor. No exame radiogrfico
a pulpite aguda irreversvel no mostra sinais. A
regio periapical, radiograficamente, pode estar
normal ou com aumento do espao periodontal
apical e lmina dura intacta.
Quando a pulpite aguda irreversvel se encontra
em estgio inicial, o paciente ainda pode conseguir
localizar o dente, facilitando o diagnstico por meio
de teste de vitalidade que acusar dor exacerbada.
Por outro lado, se a inflamao irreversvel progride,
a dor passa a ser difusa ou reflexa (irradiada para
outros dentes ou regies da cabea), exacerbada
pelo calor e aliviada com o frio. Nesse estgio, o
paciente pode relatar que compressas com gelo
aliviam a sintomatologia dolorosa.
Na pulpite aguda irreversvel comum o paciente
afirmar que a dor fica mais intensa noite. Isso
ocorre pelo fato de, ao deitar-se, a presso interna
pulpar aumentar; como o tecido se encontra
inflamado, a dor exacerbada.
Nessa condio, o prognstico para o dente
mostra-se favorvel; j para o tecido pulpar
desfavorvel, e ento a polpa deve ser removida.

e51

O t rata mento i ndicado o endodnt ico a

biopulpectomia.
Macroscopicamente, quando acessada, a polpa
demonstra as seguintes caractersticas: sangramento
discreto e com colorao vermelho escuro e opaco,
consistncia pastosa e sem resistncia ao corte.

Pulpites crnicas
As alteraes pulpares crnicas so observadas,
geralmente, em dentes de pacientes jovens, haja
vista sua incidncia estar relacionada presena
de agentes agressores de baixa intensidade em
contato com a polpa jovem, a qual apresenta elevada
resistncia imune. Na pulpite crnica, a polpa no
est mais circundada em todos os lados por tecido
duro, pois a crie profunda permite uma exposio
pulpar, mesmo que mnima, levando a um contato
da polpa com a cavidade oral. Desse modo, os
produtos txicos bacterianos e os mediadores
qumicos da inflamao no esto mais confinados
e fechados na cavidade pulpar, como ocorre nas
alteraes pulpares agudas. Na pulpite crnica, a
comunicao entre polpa e cavidade oral leva
diluio desses produtos txicos, diminuindo seu
efeito deletrio ao tecido pulpar.
A pulpite crnica classificada em crnica
ulcerada e crnica hiperplsica.

Pulpite crnica ulcerada

A pulpite crnica ulcerada caracterizada pela
presena de ulcerao, visvel microscopicamente, na
superfcie pulpar em contato com o meio bucal.
Clinicamente, o paciente relata dor provocada
durante a mastigao em dentes com cries
profundas ou restauraes profundas mal adaptadas.
Radiograficamente, pode ser observada crie ou
restaurao profunda e mal adaptada em contato
com o tecido pulpar.
A escolha do t rata mento depender das
caractersticas do tecido pulpar abaixo da rea
ulcerada. Se abaixo da superfcie ulcerada a polpa
se apresentar com caractersticas macroscpicas
de polpa saudvel (semelhante s caractersticas
da pulpite aguda reversvel), dever ser realizado o
tratamento conservador da polpa, sobretudo se o
dente tiver pice incompleto. Isso porque o sucesso
do tratamento pulpar conservador est relacionado
ao reparo do paciente; em jovens a capacidade de
defesa maior.

Pulpite crnica hiperplsica

A principal caracterstica da pulpite crnica
hiperplsica a presena do plipo pulpar, visto
clinicamente (figura 6). O plipo pulpar representa

Leonardi et al.

e52 Alteraes pulpares e periapicais

a proliferao de tecido de granulao na superfcie

pulpar exposta cavidade oral que, anteriormente
formao hiperplsica, estava ulcerada. Esse tipo de
alterao pulpar mais comum em dentes jovens,
com pice incompleto, por causa da capacidade de
defesa aumentada. O trauma constante de alimentos
e da mastigao sobre a superfcie pulpar ulcerada
leva formao do plipo pulpar.

a crie. No entanto no devem ser esquecidos os

demais fatores, como os qumicos e os fsicos.
Diante de uma alterao pulpar, no momento
da deciso do tipo de tratamento a ser realizado
preciso questionar se a polpa tem condies de
ser mantida no interior da cavidade pulpar. Para
isso, ao profissional cabe no apenas conhecer as
caractersticas clnicas de cada tipo de patologia
pulpar, como tambm saber classific-las para,
assim, ter condies de conferir o diagnstico
correto e, por conseguinte, indicar a melhor opo
de tratamento.
Uma alterao pulpar no tratada vai evoluir
para necrose pulpar. A necrose pulpar consiste na
completa cessao dos processos metablicos do
tecido pulpar e, se no for removida do interior
do canal radicular, ou seja, se no for feita a
necropulpectomia, os produtos txicos bacterianos e
da decomposio tecidual vo agredir os tecidos que
esto em ntimo contato com o canal radicular, via
forame apical os tecidos periapicais , dando incio
s periapicopatias ou alteraes periapicais.

Alteraes periapicais
Figura 6 Plipo pulpar

O paciente relata dor provocada durante a

mastigao e, clinicamente, notado sangramento
ao toque do plipo, j que se trata de estrutura
ricamente vascularizada. Radiograficamente,
observa-se comunicao entre cavidade oral e
cavidade pulpar por meio de crie extensa e
profunda. O tratamento para dentes com pice
completo com pulpite crnica hiperplsica
a biopulpectomia. J para dentes com pice
incompleto, recomenda-se a manuteno da polpa
radicular a fim de permitir a complementao
radicular. Dessa forma, em dentes com pice
incompleto, sugere-se tratamento conservador
denominado pulpotomia.

Alteraes pulpares consideraes

finais
importante ressaltar que, seja qual for a fase
em que se encontra a crie, alteraes inflamatrias
do tecido pulpar podem ocorrer e esto relacionadas
intensidade do agente agressor e capacidade de
defesa do hospedeiro. Na maioria dos casos, o fator
etiolgico da patologia pulpar biolgico, ou seja,

Como consequncia da crie no removida

ou de outros agentes causadores das alteraes
pulpares, ocorrero necrose e, ento, infeco
pulpar. A microbiota em infeco pulpar composta
por bactrias aerbias em processos iniciais e
por anaerbias nos processos mais avanados,
predominando os microrganismos gram-negativos.
At o ano de 1970 acreditava-se que a microbiota
endodntica era composta por bactrias aerbias.
Todavia, j na dcada de 70, graas ao surgimento
de tcnicas anaerbias de colheita bacteriana,
notou-se grande presena de anaerbios estritos no
interior de canais radiculares. At 1970 pensava-se
que as espcies microbianas que ficavam isoladas
no canal radicular aps a necrose pulpar eram
predominantemente aerbias, visto que as tcnicas
de cultura bacterianas se caracterizavam por ser
estritamente aerbias.
A necrose pulpar, que representa a interrupo
dos processos metablicos da polpa com perda
estrutural do tecido, permitir a invaso bacteriana
no canal radicular, provocando a resposta imune
nos tecidos periapicais, os quais esto em ntimo
contato com o canal radicular pelo forame apical.
Logo aps a necrose do tecido pulpar, a presena
de bactrias restringe-se apenas luz do canal
principal.
Dependendo do agente causador da necrose
pulpar, esta pode ser classificada em:

RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

Necrose por liquefao: mais comum quando

o agente agressor bacteriano. Nesses casos,
h uma interao dos microrganismos presentes
com os neutrfilos; estes fagocitam e digerem
as bactrias liberando enzimas proteolticas
que causam a degradao tecidual;
Necrose por coagulao: ocorre quando h
reduo ou bloqueio do suprimento sanguneo
de um determinado tecido, levando coagulao
proteica tecidual. comum tal tipo de necrose
em casos de traumatismo dental como luxao
e intruso , que ocasiona rompimento do feixe
vasculonervoso apical e consequente isquemia
do tecido pulpar.
Com a instalao de um agente etiolgico no
interior do canal radicular, independentemente de
sua natureza, a primeira regio a sofrer agresso
a periapical. De incio h uma reao de defesa
(inflamao aguda) desses tecidos, denominada
pericementite apical aguda. Desse modo, ocorrem
fenmenos vasculoexsudativos com o aumento da
permeabilidade vascular e exsudao plasmtica
para os espaos teciduais, formando edema na
regio periapical. Com a inflamao e a formao
de edema na regio periapical, acontece uma
discreta extruso dentria. Assim, clinicamente, h
a sensao de dente crescido e dor percusso
vertical em casos de inflamao aguda dos tecidos
periapicais. Os agentes etiolgicos das alteraes
periapica is so classificados em biolgicos,
qumicos e fsicos:
A g e n t e s b i o l g i c o s : n e c r o s e p u l p a r,
periodontopatias, presena de bactrias no

e53

canal radicular em virtude da quebra de cadeia

assptica durante o tratamento endodntico;
Agentes qumicos: solues irrigadoras enrgicas,
como hipoclorito de sdio em altas concentraes
(4-6%), ou medicamentos agressivos, como
tricresol formalina, empregados em casos de
biopulpectomia, em que o tecido periapical se
encontra com vitalidade. O extravasamento de
cimento endodntico para a regio periapical
tambm pode atuar como um agressor qumico,
dependendo de sua composio qumica;
A gentes fsicos: ocorrncia de sobreinst r u ment a o, em que o s i n st r u mento s
endodnt icos so erronea mente usados,
ultrapassando o limite apical do canal radicular
e traumatizando os tecidos periapicais.
As patologias periapicais so classificadas em
agudas ou crnicas.

Patologias periapicais agudas

Pericementite apical aguda;

Abscesso dentoalveolar agudo;
Abscesso dentoalveolar crnico reagudizado
(abscesso fnix).

Patologias periapicais crnicas

Abscesso dentoalveolar crnico;

Granuloma periapical;
Cisto periapical.
Os quadros I e II trazem, respectivamente, as
caractersticas de necrose pulpar e de pericementite
apical aguda.

Diagnstico

Necrose pulpar

Tratamento

Necropulpectomia

Dor

Ausente

Caractersticas radiogrficas

Ausncia de leso periapical

Teste de vitalidade pulpar

Negativo; polpa est necrosada

Percusso vertical, horizontal

Sem dor

Palpao apical

Sem dor

Aspecto clnico da coroa

Pode estar escurecida

Evoluo do quadro clnico

Se no tratada, pode evoluir para pericementite apical aguda

Quadro I Caractersticas da necrose pulpar

Leonardi et al.

e54 Alteraes pulpares e periapicais

Diagnstico

Pericementite apical aguda

Tratamento local

Necropulpectomia

Tratamento sistmico

Administrao de analgsicos e anti-inflamatrios

Dor

Localizada, espontnea, exacerbada ao toque vertical

Caractersticas radiogrficas

Ligeiro aumento do espao periapical observado apenas quando

o raio X incide perpendicularmente ao longo eixo do dente

Teste de vitalidade pulpar

Negativo

Percusso vertical

Aumento da dor

Percusso horizontal

Ausncia de dor

Palpao apical

Dor leve

Aspecto clnico da coroa

Pode estar escurecida

Evoluo do quadro clnico

Abscesso dentoalveolar agudo, granuloma ou cisto periapical

Quadro II Caractersticas da pericementite apical aguda

Como consequncia da pericementite apical,

podem ocorrer fenmenos periapicais agudos
ou crnicos. Antes de evoluir para um processo
inf lamatrio crnico, a pericementite apical,
inicialmente aguda, torna-se crnica. Clinicamente,
a pericementite apical crnica no apresenta
sintomatologia dolorosa e, radiograficamente,
so observados aumento do espao periapical,
espessamento da lmina dura e trabeculado sseo
apical mais denso.
Os fatores locais e sistmicos determinam
se a evoluo da pericementite apical ser para
um processo inflamatrio de carter exsudativo
(abscesso dentoalveolar agudo) ou proliferativo
(granulomas e cistos).
Fatores loca is: nmero e v irulncia das
bactrias, dimetro do forame apical;
Fatores sistmicos: resistncia orgnica.
As alteraes de carter exsudativo acontecero
quanto maior for o nmero e a virulncia das
bactrias e quanto mais baixa estiver a resistncia
orgnica ou resposta imune do paciente. J as
alteraes de carter proliferativo ocorrero
quanto menor for o nmero e a virulncia das
bactrias e maior a resistncia orgnica. A m
nutrio (dietas de emagrecimento inadequadas),
o estresse e o consumo excessivo de lcool ou
drogas podem reduzir a resistncia orgnica.
Com o ca na l conta minado por bactrias
e com a pre s en a de p er icement ite apic a l
aguda, as clulas inflamatrias (principalmente

neut rfilos polimorfonuclea res) desloca m-se

at a regio periapical na tentativa de eliminar
essas bactrias. Se tal objetivo no alcanado,
ou seja, se as clulas de defesa no conseguem
combater a contaminao bacteriana do canal
radicular, h exacerbao do quadro e o processo
i n f l a m atr io tor n a- s e a g udo pu r u lento ou
exsudativo, denominado de abscesso dentoalveolar
agudo (ADA A). Esse quadro clnico demanda
tratamento de urgncia por conta da presena
de dor intensa. De acordo com a localizao
da coleo puru lent a, o A DA A classi f ica-se
clinicamente em: inicial, em evoluo e evoludo.
Na fase inicial o pus encontra-se prximo ao
forame apical (sem edema); na evoluda invade
o trabeculado sseo e est prximo ao peristeo
(edema difuso sem ponto de flutuao figura 7);
na fase em evoluo o pus perfura o peristeo e
cai em tecido mole (edema localizado com ponto
de flutuao). O ponto de flutuao caracterizase por um ponto a ma relado sobre o edema
significando proximidade do pus com a mucosa
(edema intraoral) ou com a pele (edema extraoral).
No caso de ADAA na fase evoluda, deve-se fazer
drenagem cirrgica com lmina de bisturi sobre
o ponto de f lutuao para a sada do pus e, a
seguir, colocar um dreno para manter aberta a
via de drenagem (figuras 8 e 9). Um ADAA no
tratado pode evoluir para complicaes sistmicas
como osteomielite, angina de Ludwig, dentes de
Turner e algumas vezes para bito.

RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

e55

Figura 7 ADAA, fase em evoluo: observar presena de edema difuso sem ponto de flutuao e assimetria facial

Figura 8 ADAA, fase evoluda. A) observar presena de edema localizado; B) sada de pus aps drenagem cirrgica;
C) dreno preparado com dique de borracha cortado em forma de T; D) colocao do dreno na leso (nota: parte do
dique fica dentro da leso e parte fica para fora para evitar o fechamento da inciso)

Figura 9 ADAA, fase evoluda. A) edema intraoral com ponto de flutuao; B) drenagem intraoral com dique de
borracha cortado em forma de T

Leonardi et al.

e56 Alteraes pulpares e periapicais

O tratamento sistmico para o ADAA consiste em antibioticoterapia e uso de analgsicos/antiinflamatrios e est organizado no quadro III.
No alrgicos penicilina

Alrgicos penicilina

Controle da dor

Amoxicilina 500 mg
1 cpsula de 8/8 horas
durante 7 dias;
Fenoximetil penicilina
potssica 500.000 UI
de 6/6 horas por 7 dias

Azitromicina 500 mg 1 vez

ao dia durante 3 dias;
Cefalosporina 500 mg de 8/8
horas por 7 dias;
Clindamicina 600 mg de 8/8
horas por 7 dias

Ibuprofeno 400 mg a cada 6

horas por 3 dias.
Problemas gstricos:
acetaminofeno 1.000 mg
a cada 6 horas

Quadro III Antibioticoterapia e controle da dor para tratamento do ADAA

As caractersticas clnicas e o tratamento do ADAA esto dispostos no quadro IV. Vale lembrar que
todos os tratamentos locais devem ser feitos sob isolamento absoluto.
Diagnstico

ADAA inicial

Urgncia: abertura
coronria e neutralizao
do contedo txico
do canal com lima e
Tratamento local
irrigao abundante,
desbridamento foraminal
para drenagem via canal,
medicao intracanal
Tratamento
sistmico
Dor

Caractersticas
radiogrficas

Antibioticoterapia e antiinflamatrios

ADAA em evoluo

ADAA evoludo

Urgncia: abertura
coronria e neutralizao
do contedo txico
do canal com lima e
irrigao abundante,
desbridamento foraminal
para drenagem via
canal, medicao
intracanal

Urgncia: abertura
coronria e neutralizao
do contedo txico do
canal com lima e irrigao
abundante, desbridamento
foraminal para drenagem
via canal, medicao
intracanal, drenagem
cirrgica

Antibioticoterapia e
anti-inflamatrios

Antibioticoterapia e
anti-inflamatrios

Espontnea, difusa,
Espontnea, localizada,
moderada, pulstil; pode
intensa, pulstil; sensao
ter sensao de dente
de dente crescido
crescido

Espontnea, difusa,
moderada, pulstil; pode
ter sensao de dente
crescido

Ligeiro aumento do
espao periapical
observado apenas
quando o raio X incide
perpendicularmente ao
longo eixo do dente

Ligeiro aumento do
espao periapical
observado apenas
quando o raio X incide
perpendicularmente ao
longo eixo do dente

Ligeiro aumento do espao

periapical observado
apenas quando o raio X
incide perpendicularmente
ao longo eixo do dente

Negativo

Negativo

Teste de vitalidade
Negativo
pulpar
Percusso
vertical

Grande aumento da dor

Aumento da dor

Aumento da dor

Percusso
horizontal

Aumento da dor

Aumento da dor

Aumento da dor

Palpao apical

Aumento da dor

Aumento da dor

Aumento da dor

Edema

Ausente

Presente, difuso, sem

ponto de flutuao

Presente, localizado, com

ponto de flutuao

Mobilidade
dentria

Presente

Presente

Presente

ADAA em evoluo ou
cronificao do quadro
(ADA crnico)

ADAA fase evoluda,

cronificao do
quadro (ADA crnico),
complicaes sistmicas

ADA crnico, complicaes

sistmicas, drenagem
espontnea

Evoluo do
quadro clnico

Quadro IV Sinais, sintomas e tratamento do ADAA

RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

e57

Alm dos sinais e sintomas relatados no quadro,

o paciente ainda pode apresentar trismo, cefaleia,
febre e prostrao (abatimento fsico).
Aps a regresso dos sinais e sintomas clnicos
do ADAA, o paciente precisa retornar ao consultrio
para realizao do preparo biomecnico completo
do canal radicular e posterior obturao.
Quando no feito o tratamento do ADAA, o
quadro pode evoluir para a cronificao de um
processo agudo. Quando isso acontece, o pus,
presente na fase aguda do abscesso, procura sada
(drenagem) formando um trajeto por regies de
menor resistncia at encontrar a mucosa ou pele;
ao encontrar a sada, est instalada a fstula por

meio da qual o remanescente purulento drenado

espontaneamente. Assim, em muitos casos de ADAC
h a presena de fstula, que pode ser intraoral
(figura 10) ou extraoral (figura 11). A fstula no
deve jamais ser drenada, pois ela j a prpria
drenagem espontnea de remanescente de pus.
Para auxiliar na descoberta do dente foco de
infeco, ou seja, o dente com ADAC, possvel
efetuar o rastreamento da fstula introduzindo
nela um contraste como, por exemplo, um cone de
guta-percha previamente desinfetado, at encontrar
resistncia, e ento feita uma radiografia (figura
12). A figura 13 mostra uma imagem de tomografia
com a presena do trajeto fistuloso.

Figura 10 Fstula intraoral

Figura 11 Fstula extraoral (seta)

Figura 12 Rastreamento de fstula

Figura 13 Imagem de tomografia
evidenciando a presena do trajeto
fistuloso

Leonardi et al.

e58 Alteraes pulpares e periapicais

O termo abscesso empregado em decorrncia

da presena de coleo purulenta localizada.
As palavras agudo e crnico, quando colocadas
junto ao termo abscesso, referem-se somente s
caractersticas e evoluo clnica dessa patologia
periapical, pois na maioria das vezes o abscesso
apresenta um predomnio de polimorfonucleares,
tpico de inflamao aguda. O termo agudo indica
que o quadro clnico de rpida evoluo; o termo
crnico sugere uma evoluo mais lenta do processo
inflamatrio.
Quando a patologia periapical crnica, como
granuloma periapical e cisto periapical de origem
inflamatria, se instala logo aps a pericementite
apical aguda, a resposta imunolgica diante da
presena do agente agressor no canal radicular
acarreta o desenvolvimento de uma leso periapical.
No entanto o que acontece na regio uma resposta
imunolgica ou de proteo contra os microrganismos
presentes na polpa necrosada e em todo o sistema
de canais radicular. Como consequncia da infeco
pulpar, ocorre a reabsoro do osso esponjoso
periapical. Portanto, um exame radiogrfico, por
gerar imagem bidimensional, no capaz de
mostrar a leso inicial presente. J a tomografia
computadorizada permite observar a instalao
inicial da leso. Para que a leso periapical seja
vista radiograficamente, preciso que a cortical
ssea vestibular ou lingual/palatina tenha sido
reabsorvida pelo processo inflamatrio, e para isso
ocorrer leva-se meses. Portanto, diante de uma leso
periapical visvel radiograficamente sabe-se que
a reao inflamatria est ali presente h meses,
caracterizando um processo de longa durao. Por
ser um processo de longa durao, houve tempo para
que ocorresse a proliferao bacteriana por todo o
sistema de canais radiculares (tbulos dentinrios,
canais laterais, canais acessrios, secundrios,

colaterais, delta apical, canal recorrente figura 14).

Nos processos de longa durao, a contaminao
bacteriana no est limitada apenas luz do canal
principal. Diante de tal constatao, recomenda-se
colocar medicao intracanal ou curativo de demora
entre sesses ( base de hidrxido de clcio) aps o
preparo biomecnico de dentes com necrose pulpar e
leso periapical visvel radiograficamente. O objetivo
dessa medicao combater os microrganismos que
escaparam ao dos instrumentos endodnticos
e das solues irrigadoras e que conseguem atuar,
sobretudo, no canal principal. A figura 15 ilustra
a presena de leso periapical crnica de origem
endodntica.

Figura 14 Incisivo central superior com canal recorrente

(seta); presena de leso periapical crnica visvel
radiograficamente (asterisco)

Figura 15 Leso periapical crnica visvel radiograficamente

RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

Cl i n ica mente, o paciente no relat a

sintomatologia dolorosa quando est presente
um granuloma periapical ou um cisto periapical
de origem inflamatria, a no ser que haja uma
mudana na microbiota local (como extravasamento
de contedo txico do canal radicular para a regio
periapical, durante o tratamento endodntico) ou
uma queda de resistncia orgnica, transformando
o quadro, que antes era crnico, em agudo, ou seja,
ocorrendo a reagudizao ou reagudecimento de
um processo crnico.
importante ressaltar que o ADAC tambm
pode sofrer reagudizao, pelos mesmos motivos
anteriormente descritos, sendo denominado de
abscesso dentoalveolar crnico reagudizado. De
uma forma geral, quando ocorre reagudizao de
uma leso periapical crnica, o quadro chamado
de abscesso fnix (recebe esse nome em analogia
ave que renasce das cinzas). Classifica-se o abscesso
fnix de acordo com a localizao da coleo
purulenta, da mesma maneira que o ADAA: inicial,
em evoluo e evoludo. O diagnstico diferencial
entre o ADA A e o abscesso fnix dado pela
presena de leso periapical no abscesso fnix.
Destaque-se que, para o tratamento sistmico
das reagudizaes de leses periapicais crnicas
(ADAC, granuloma periapical e cisto de origem

e59

inflamatria), h uma diferena na antibioticoterapia,

em virtude da presena de microbiota aerbia grampositiva (da fase aguda) e microbiota anaerbia
gram-negativa (da fase crnica). Nessas situaes,
prescreve-se uma associao de amoxicilina 500
mg e cido clavulmico, de 8 em 8 horas, durante
7 dias. Para o controle da dor, a medicao pode
ser a mesma indicada para o ADAA. O tratamento
local (endodntico de urgncia) tambm o mesmo
seguido para todas as fases do ADAA.
Ento, a leso periapical visvel radiograficamente
(figura 16) deve ser considerada como uma resposta
imune periapical, pois a defesa orgnica do
paciente atuando com objetivo de isolar a infeco
endodntica, mantendo-a confinada ao sistema de
canais radicular e prevenindo a sua disseminao
sistmica. O infiltrado inf lamatrio presente
nas leses periapicais crnicas um misto de
linfcitos T e B, PMNs, macrfagos, plasmcitos,
eosinfilos e mastcitos. A diferenciao radiogrfica
entre granuloma periapical e cisto periapical de
origem inflamatria apenas sugestiva, j que
a confirmao s pode ser dada com exames
histopatolgicos. Entretanto isso no interfere no
tratamento local de tais leses, uma vez que para
ambas se indica necropulpectomia.

Figura 16 Incisivo central superior direito com necrose pulpar (escurecimento coronrio) e leso periapical crnica
visvel radiograficamente

O granuloma periapical caracterizado pela

presena de linfcitos, plasmcitos e macrfagos, os
quais esto circundados por uma cpsula fibrosa.
No seu interior, pode ou no existir a presena
de restos epiteliais. Clinicamente, o granuloma
periapical apresenta-se assintomtico.
O cisto periapical de origem inf lamatria
desenvolve-se a partir do estmulo e da proliferao
dos restos epiteliais de Malassez, que so restos da

bainha de Hertwig, responsvel pelo desenvolvimento

radicular. Com o estmulo dos restos epiteliais,
d-se incio ao desenvolvimento de uma cavidade
cstica revestida por epitlio e preenchida por
substncia lquida ou pastosa. O desenvolvimento e
o crescimento do cisto periapical so lentos e podem
atingir maiores dimenses e provocar expanso
da cortical ssea, dando origem a um edema ou
tumefao consistente e indolor. Quando palpada,

Leonardi et al.

e60 Alteraes pulpares e periapicais

a tumefao pode causar dor. Clinicamente, o cisto periapical assintomtico e descoberto durante
exames radiogrficos de rotina.
Os quadros V, VI e VII apresentam as caractersticas clnicas e radiogrficas das leses periapicais
ADAC, granuloma periapical e cisto periapical de origem inflamatria, respectivamente.
Diagnstico

Abscesso dentoalveolar crnico

Tratamento local

Necropulpectomia

Tratamento sistmico

No indicado

Dor

Ausente

Caractersticas radiogrficas

Leso periapical de contorno difuso

Teste de vitalidade pulpar

Negativo

Percusso vertical e horizontal

Ausncia de dor

Palpao apical

Pode haver certo desconforto

Edema, mobilidade dentria

Ausentes

Aspecto da coroa

Pode estar escurecida

Evoluo do quadro clnico

Manuteno do quadro, reagudizao ou reparo se

for feita terapia endodntica

Quadro V Sinais, sintomas e tratamento para ADAC

Diagnstico

Granuloma periapical

Tratamento local

Necropulpectomia

Tratamento sistmico

No indicado

Dor

Ausente

Caractersticas radiogrficas

Leso periapical de contorno ntido

Teste de vitalidade pulpar

Negativo

Percusso vertical e horizontal

Ausncia de dor

Palpao apical

Pode haver certo desconforto

Edema, mobilidade dentria

Ausentes

Aspecto da coroa

Pode estar escurecida

Evoluo do quadro clnico

Manuteno do quadro, reagudizao, cisto periapical

ou reparo se for realizada terapia endodntica

Quadro VI Sinais, sintomas e tratamento para granuloma periapical

Diagnstico

Cisto periapical

Tratamento local

Necropulpectomia

Tratamento sistmico

No indicado

Dor

Ausente

Caractersticas radiogrficas

Leso periapical de contorno ntido

Teste de vitalidade pulpar

Negativo

Percusso vertical e horizontal

Ausncia de dor

Palpao apical

Pode haver certo desconforto

Edema, mobilidade dentria

Ausentes

Aspecto da coroa

Pode estar escurecida

Evoluo do quadro clnico

Manuteno do quadro, reagudizao ou reparo se

for feita terapia endodntica

Quadro VII Sinais, sintomas e tratamento para cisto periapical

RSBO. 2011 Oct-Dec;8(4):e47-61

Referncias

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