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Um Instrumental Metodológico para Avaliação Da Rede de CAPS Do SUS
Um Instrumental Metodológico para Avaliação Da Rede de CAPS Do SUS
Abstract
1 Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
Correspondncia
R. T. Onocko-Campos
Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Rua Amrico de Campos 93,
Campinas, SP
13083-040, Brasil.
rosanaoc@mpc.com.br
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cos e ensaios diagnsticos (...). So raros os ncleos ou grupos de pesquisa que vinculem sade mental, contexto social e sade pblica
(grifos nossos).
Tal vinculao permitiria o desenvolvimento de investigaes na interface entre sade coletiva e sade mental, que permanece ainda um
territrio quase inexplorado, potencialmente
uma rea emergente de mxima relevncia social. O estabelecimento de interlocuo sistemtica entre esses dois campos poderia trazer significativo avano para ambos, conforme apontam experincias exitosas nesse sentido 8.
A efervescncia da ltima dcada, representada pelos debates e efetivas transformaes
no mbito da sade mental no Brasil, vem ocorrendo com restrito acompanhamento, elaborao e contribuio instrumental por parte do
pensamento da sade coletiva. Ainda que pertenam a um movimento de razes comuns, a
Reforma Sanitria e a Reforma Psiquitrica seguiram caminhos paralelos na ltima dcada,
esboando uma certa distncia disciplinar entre os dois campos 9.
A sade coletiva em suas vertentes relacionadas avaliao de servios e desenvolvimento de pessoal vem ampliando seu espao
na academia sem correlativo aumento de sua
utilizao nos servios de sade mental que,
por sua vez, requerem uma necessria adaptao desse instrumental e no a simples extrapolao de categorias j consagradas em outros mbitos.
A necessidade de novos e mais estudos nessa rea ressaltada por importantes atores da
reforma, conforme relato da III Conferncia Nacional de Sade Mental 3 (p. 75), que aponta a
necessidade de estimular a articulao entre
entidades de financiamento pesquisa (CAPES,
CNPq etc.), entidades formadoras e o Ministrio
da Sade para o fomento pesquisa e priorizao de temas da assistncia em Sade Mental e
Reforma Psiquitrica.
Considerando os CAPS dispositivos estratgicos da reforma dos cuidados em sade mental no Brasil configurando-se simblica e numericamente como a grande aposta do Movimento de Reforma Psiquitrica Nacional , e
considerando a aproximao entre a sade coletiva e a sade mental uma necessidade para
a constituio de um campo interdisciplinar de
saberes e prticas, julgamos investigaes especificamente dirigidas aos CAPS como potencialmente geradoras de subsdios para a Reforma Psiquitrica Brasileira e, ao mesmo tempo,
propulsora de um novo territrio de pesquisa
no mbito das polticas pblicas e da avaliao
de servios de sade.
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Por outro lado, a subverso da lgica da hierarquizao efetivada pelos CAPS ao estruturarem-se como equipamentos-sntese 24, agregando os diferentes nveis de ateno em uma
s unidade 28, fazem emergir relevantes questes e debates no mbito da prpria organizao do SUS. Qual a insero esperada dos
CAPS na rede de servios? O que o MS 2 quer
dizer quando aponta para o fato de que os CAPS
deveriam ser ordenadores da rede? Seria esta
uma volta forma piramidal prpria da hierarquizao classicamente definida pelo SUS ou
estar-se-ia trabalhando com uma concepo
de rede horizontal na qual, ento, o papel do
CAPS poderia ser entendido como o de agenciador, articulador?
Soma-se a isso a inevitvel e necessria considerao das repercusses subjetivas do atendimento a psicticos nos trabalhadores desses
servios 29,30, advindas da lida com o sofrimento
psquico e a loucura que podem originar mecanismos defensivos de diversas ordens 31,32,33,34,35.
Desse modo, os novos aspectos institucionais decorrentes da reforma psiquitrica em
geral, e da emergncia dos CAPS em particular,
colocam em especial evidncia as inter-relaes entre subjetividade, gesto dos processos
de trabalho e clnica 10,36. A aproximao rigorosa entre estes trs domnios requer dispositivos especficos para a abordagem dos processos envolvidos 11,37 e um processo avaliativo
que contemple suas nuanas 12.
A nova arquitetura clnica e institucional
representada pelo CAPS 38 coloca-o como espao de produo de novas prticas sociais para lidar com o sofrimento psquico de maneira
diferente da tradicional, requerendo tambm a
construo de novos conceitos 39 para uma adequada aproximao e anlise desses novos servios.
Tais conceitos originariam-se das interaes estabelecidas entre os campos da sade
coletiva j que a reforma psiquitrica inserese nos planos das polticas pblicas de sade 5
e da sade mental, que sustenta aes tica e
clinicamente orientadas s especificidades de
um grupo social portador de um trao comum,
no caso a loucura, e a excluso social 40,41.
A interao dessas trs reas sade coletiva, sade mental e clnica complexa e marcada por convergncias, tenses e antagonismos que imprimem peculiar conformao aos
CAPS. Por essa razo, o esforo de compreenso e anlise dos processos de gesto, assistncia e avaliao desses servios ir requerer um
instrumental metodolgico especfico que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade
que os constituem 25,42,43.
Proposta metodolgica
Paradigma construtivista e interpretativo
Situadas na confluncia de diversas disciplinas, as pesquisas e prticas na sade coletiva e
na sade mental constituem-se em pano de fundo privilegiado para o debate em torno da oposio entre abordagens qualitativas e quantitativas. A formao de consensos entre defensores do uso de mtodos quantitativos e/ou qualitativos parece situar-se num distante e improvvel horizonte, havendo discursos que apontam tanto para a compatibilizao de diversas
ordens entre os dois referenciais 44,45,46,47, como autores que advogam a incompatibilidade
paradigmtica desses referenciais 48.
A nosso ver, os termos quantitativos e qualitativos remetem para alm das tcnicas utilizadas na coleta ou gerao de informaes 49,
constituindo-se como paradigmas na acepo
de Khun 50, ou seja, um conjunto de suposies
interligadas e relativas ao mundo social, proporcionando referencial filosfico para o estudo organizado deste mundo. Ou ainda, segundo Morin 45 (p. 89), o paradigma como aquilo
que est no princpio da construo das teorias,
o ncleo obscuro que orienta os discursos tericos neste ou naquele sentido.
As questes ontolgicas (relativas constituio e estrutura da natureza da realidade social), as epistemolgicas (relativas s condies e limites estruturais que sustentam o processo de conhecimento, a relao entre sujeito
e objeto e a origem, limites e natureza do conhecimento humano) e as questes metodolgicas
(relativas s condutas ou regras a serem seguidas para analisar ou compreender o objeto) seriam interligadas e essencialmente distintas
nos paradigmas quantitativos e qualitativos 48.
O paradigma ps-positivista, baseia-se em
uma ontologia realista que pressupe a existncia de uma realidade independente do observador e de seus interesses, regida por leis naturais
da qual ser extrado o conhecimento. A epistemologia, neste paradigma, dualista, calcada
na objetividade da relao sujeito-objeto. A metodologia pouco permevel ao contexto e busca estabelecer o objeto em sua essncia.
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A incluso de representantes de diferentes segmentos envolvidos em um programa ou servio, na qualidade de seus trabalhadores ou beneficirios (stakeholders), vem sendo defendida por diversos autores para aumentar a
chance de utilizao dos resultados da pesquisa 54, para estimular a participao, a capacitao e o desenvolvimento dos envolvidos 55, para a considerao dos diferentes interesses,
questes e reivindicaes existentes 48, para revelar as aprendizagens silenciosas do cotidiano 56 e propiciar espao para negociaes e
trocas simblicas entre os envolvidos 57.
Os gerentes dos CAPS, trabalhadores da assistncia, nvel central de administrao municipal, usurios e familiares constituem-se grupos de interesse a priori, sendo que outras categorias podem ser eventualmente includas se
consideradas as caractersticas de cada local.
Os grupos de interesse podem ser abordados
utilizando-se a tcnica de grupos focais.
Grupos focais
Grupos focais vm sendo amplamente utilizados nas reas da sade, educao e sociologia
para a captao de dados e para a avaliao de
programas e servios 58 mostrando-se pertinentes em processos de avaliao participativa.
O grupo focal uma tcnica que permite a
obteno de dados a partir de sesses grupais
entre pessoas que compartilham um trao em
comum. Tais grupos permitem a coleta de informaes relevantes sobre um determinado
tema, possibilitando a apreenso no somente
do que pensam os participantes, mas tambm
do porqu eles pensam de determinada forma,
alm de possibilitar a observao da interao
entre seus componentes e os diferentes graus
de consensos e dissensos existentes 59,60.
Tratamento e interpretao dos dados
Em um desenho hipottico de pesquisa, como
vimos esboando neste artigo, podem surgir,
dentre outros, dados relativos aos modelos de
gesto assistencial, formao dos trabalhadores da sade e decorrncias da institucionalizao. Neste caso, devero ser considerados a
partir de uma abordagem que permita conjugar anlise e interpretao com a construo
de novas alternativas, tarefa para a qual propomos a utilizao da hermenutica crtica utilizada por Ricoeur 61,62, por sua vez inspirada na
hermenutica gadameriana 53.
nosso entendimento que a interpretao
composta de dois movimentos: anlise e construo 11,63, sendo a anlise necessria para a
compreenso aprimorada dos fenmenos em
curso, e a construo 64 maneira de uma narrativa, fundamental para a formulao de propostas e elaborao de novos sentidos que poderiam ser agenciados por trabalhadores e gestores no aprimoramento da ateno em sade
mental no Brasil.
Como ressaltado por Gadamer 53, a hermenutica no deve ser considerada uma meto-
dologia no sentido cartesiano, mas uma postura interrogativa que se aplicaria fundamentalmente ao estudo de textos. Assim, considerando-se a abordagem hermenutica, pode-se trabalhar o material produzido pelos grupos focais (ou outras fontes) da seguinte forma:
1. Aps a primeira aproximao do material
gerado nos grupos focais, faz-se uma primeira
interpretao das narrativas ali produzidas, considerando o material como unidade narrativa;
2. Aps essa construo narrativa, empreende-se uma segunda fase de interpretao confrontando as narrativas produzidas entre si:
seus dilogos, convergncias, diferenas e pontos de recalque. O produto dessa fase ser considerado como uma meta-narrativa;
3. Finalmente, pode-se realizar uma terceira
volta hermenutica visando interpretao
dessa meta-narrativa e ao contexto da produo histrico-social tanto da sade coletiva brasileira quanto da sade mental. Nesse momento, busca-se identificar a presena das vrias
tradies dessas duas reas e, novamente, seus
pontos de dilogo, interao, convergncias,
diferenas e recalques;
4. O produto dessas trs etapas de trabalho
dever ser apresentado e discutido com os participantes dos grupos de interesse, sendo suas
consideraes includas no relatrio final.
Dessa maneira, procuraremos cumprir com
o postulado hermenutico de passar vrias vezes pelo mesmo lugar e que caracteriza o crculo hermenutico. Crculo que, no dizer de Gadamer 53, no deve ser visto como crculo vicioso pois, apesar de ser obrigado a passar pelo mesmo lugar, passa sempre em uma latitude
diferente, de maneira que quando se logra
compreender, compreende-se sempre de maneira diferente 54 (p. 444).
A ao avaliativa nos CAPS uma ao social singular, desenvolvida em ambientes complexos, nos quais dificilmente se poderia atribuir significado especfico a um elemento sem
considerar a lgica e a interferncia de outros,
sobretudo no contexto da desinstitucionalizao de programas e servios 65.
A partir dessa constatao, Mercier 65 estabelece algumas proposies, dentre as quais:
(1) a escolha das questes da avaliao determina o grupo de interesse por ela privilegiado;
(2) os mtodos epidemiolgicos e quase-experimentais so pouco teis para a interveno
direta; (3) existem, em avaliao, abordagens
mais aptas que outras para favorecer a articulao entre interveno e pesquisa; (4) a utilizao de dados da avaliao visando ao planejamento de intervenes pode acarretar efeitos
perversos aos usurios.
Criar alternativas hegemonia do aspecto
financeiro na anlise de intervenes, minimizar eventuais efeitos perversos aos grupos nelas implicados 66, considerar a complexidade
do servio e de sua insero no contexto, compreender melhor os componentes e formas de
articulao da ainda novidade representada
pelos CAPS, parecem ser alguns dos benefcios
da instaurao de processos avaliativos participativos nesses centros.
Considerando que, no Brasil, setores progressistas da reforma psiquitrica ocupam lugar de destaque na formulao e na conduo
executiva das mudanas em sade mental,
acreditamos ser oportuno incluir no processo
de avaliao dos dispositivos criados para a implementao da reforma, atores que, de alguma forma, mantm-se margem do processo,
em posturas essencialmente crticas, o que pode reduzir eventuais pontos cegos dos gestores
e formuladores de polticas 67.
A avaliao sistemtica dos CAPS, de suas
relaes com a rede de servios gerais de sade, do seu exerccio do papel ordenador da
rede e a elucidao das formas sob as quais esse papel ou no exercido poderiam subsidiar
reformulaes e acertos de rumo das polticas
vigentes para a rea, visando o incremento de
sua eficcia.
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Resumo
Referncias
Trata-se de discusso preliminar sobre possvel instrumental metodolgico para pesquisa avaliativa da rede
de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do SUS.
Problematiza-se a relevncia que a rea da sade
mental deveria ter para a sade coletiva, considerando a alta prevalncia de transtornos psquicos e relativa carncia de estudos da interface dessas reas. Destacam-se as caractersticas dos CAPS para demonstrar
que so servios particularmente complexos. Considera-se imprescindvel a aproximao das duas reas
para a constituio de um campo interdisciplinar de
saberes e prticas, e aponta-se a necessidade dessa
convergncia para o desenvolvimento de um processo
avaliativo sistemtico dos CAPS. Levando-se em conta
a complexidade do objeto e visando gerar subsdios
para a Reforma Psiquitrica Brasileira, com base em
instrumentos da pesquisa avaliativa, prope-se: a importncia de se resgatar a participao de diversos
atores no processo avaliativo, a necessidade de coletar
e sistematizar diversos estudos desenvolvidos na academia sobre o tema, e a importncia de promover um
novo territrio de pesquisa no mbito das polticas
pblicas de sade, que possa subsidiar formuladores,
gestores e equipes na reformulao de suas prticas.
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Colaboradores
Ambos os autores participaram integralmente do desenho do estudo, da pesquisa bibliogrfica e da redao do texto.
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65. Mercier C. Lvaluation des programmes dintervention en milieu naturel. Canadian Journal of
Program Evaluation 1990; 5:1-16.
66. Onocko-Campos R. O planejamento no labirinto,
uma viagem hermenutica [Tese de Doutorado].
Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 2001.
67. Scarcelli IR. Entre o hospcio e a cidade: excluso/incluso social no campo da sade mental
[Tese de Doutorado]. So Paulo: Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo; 2002.
Recebido em 06/Dez/2004
Verso final reapresentada em 18/Jul/2005
Aprovado em 12/Set/2005