Gestao em Saude

Tcnico em Enfermagem
Gesto de Servios de Sade
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CENTRO INTEGRADO DE EDUCAO PROFISSIONAL - CIEP

COORDENAO DO CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM
GESTO EM SADE
EMENTA: Compreender os sistemas de sade,pblico e privado, como so distribudos
epidemiologicamente,como so organizado os sitemas de sade e como atuar nesses sistemas.
Conceitos de administrao de recurso matrias, humanos e servios de sade, preservando
as relaes interpessoais e o trabalho em equipe. Gerenciamento de servio hospitalar.
Contedo Programtico
UNIDADE I- Sade e Organizaes
1.1- Sistemas de Sade
1.2- Epidemiologia
1.3- Organizao dos servios de sade
1.4- Aspectos jurdicos em atividades de sade
UNIDADE II- Administrao de Recursos Humanos
2.1- Teoria geral de Administrao
2.2- Administrao financeira
2.3- Contabilidade e tributos em servios de sade
2.4- Administrao de recursos humanos/relaes interpessoais
2.5- Planejamento estratgico
UNIDADE III- Administrao em Sade
3.1- Gesto de materiais em servios de sade
3.2- Gesto da Farmcia hospitalar
3.3- Qualidade de servios de sade
3.4- Sistemas de informao gerenciais em sade
3.5- Auditoria em sade
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Gesto em servios de sade
UNIDADE I- Sade e Organizaes

1.1-
Sistemas de Sade
O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas de governo
Unio, estados e municpios , todas consideradas pela Constituio da Repblica de 1988 como
entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. So 26 estados e o Distrito Federal
e 5.560 municpios. O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados
pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em situaes
de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo
de sistema torna mais complexa a implementao de polticas sociais de abrangncia nacional,
particularmente nos casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes
desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesses casos, acentua-se a importncia do papel
das polticas sociais de redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades no territrio nacional
e incluso social.
Alm disso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo requer, da poltica
e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com nfase em uma lgica
de cooperao e complementao.
No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade inerente a essa
rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o estado de sade da
populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade em uma populao; diferentes
tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas necessidades; capacitao de pessoal e
recursos tecnolgicos requeridos para atend-las; interesses e presses do mercado na rea da
sade (no mbito da comercializao de equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre
outros) que freqentemente tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade
como um direito de cidadania.
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque, por suas
implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios,
considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas
pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em termos de porte, desenvolvimento poltico,
econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado , por
sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face
complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o
federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que, ao longo de
toda a histria, foi tensionado por perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do pas
ainda relativamente recente. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por
muitas tenses e conflitos na descentralizao das polticas e definio dos papis das trs esferas
de governo em cada rea de poltica pblica. No que diz respeito sade, a agenda poltica da
dcada de 90 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos de definio
do papel dos gestores em cada nvel de governo.
Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio
dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e
preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias.
Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de
discriminao com relao populao beneficiria. Na rea de assistncia sade, o MS atuava
apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose,
alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) em algumas regies
especficas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste. Essa ao, tambm chamada de
assistncia mdico-hospitalar, era prestada parcela da populao definida como indigente, por
alguns municpios e estados e, principalmente, por instituies de carter filantrpico. Essa populao
no tinha nenhum direito e a assistncia que recebia era na condio de um favor, uma caridade. A
grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.
O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses (os denominados
IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancrios, comercirios, industririos, dentre
outros), que posteriormente foi desdobrado em Instituto de Administrao da Previdncia Social
(IAPAS), Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
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Previdncia Social (INAMPS). Este ltimo, tinha a responsabilidade de prestar assistncia

sade de seus associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento
ambulatorial e hospitalar, como tambm da contratao de servios privados nos grandes centros
urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficirios.
A assistncia sade desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da
economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal
que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPS aplicava nos
estados, atravs de suas Superintendncias Regionais, recursos para a assistncia sade de modo
mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficirios existente.
Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presena das relaes formais
de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, conseqentemente, maior a necessidade de recursos
para garantir a assistncia a essa populao. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos
estados das Regies Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regies, em maior proporo
nas cidades de maior porte.
Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias,
a saber:
Os que podiam pagar pelos servios
Os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS, e
Os que no tinham nenhum direito
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades prprias do INAMPS
(Postos de Assistncia Mdica e Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios
da iniciativa privada.
Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir de meados
da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas despesas e comea, na
dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (redes de unidades das Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade), inicialmente por meio de convnios. A assistncia sade prestada pela rede
pblica, apesar do financiamento do INAMPS apenas para os seus beneficirios, preservou o seu
carter de universalidade da clientela.
Tambm, nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento precariamente
assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento equivalente quele prestado
aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se abatia sobre o INAMPS, essa medida
significou uma grande melhoria nas condies de acesso dessa populao aos servios de sade,
particularmente na rea hospitalar. No final da dcada de 80, o INAMPS adotou uma srie de
medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se
destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos hospitais
prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo culminou com a instituio do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implementado por meio da celebrao de convnios
entre o INAMPS e os governos estaduais.
Assim, podemos verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de sade com
tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080 (tambm conhecida como
Lei Orgnca da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por um lado, pela crescente crise de
financiamento do modelo de assistncia mdica da Previdncia Social e, por outro, grande
mobilizao poltica dos trabalhadores da sade, de centros universitrios e de setores organizados
da sociedade, que constituam o ento denominado Movimento da Reforma Sanitria, no contexto
da democratizao do pas.
A configurao institucional do SUS
Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitria foi, em 1988, a
definio na Constituio Federal (CF) relativa ao setor sade.
O Art. 196 da CF conceitua que a sade direito de todos e dever do Estado(...). Aqui se
define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema nico de Sade.
J o pargrafo nico do Art. 198 determina que: o sistema nico de sade ser financiado, nos
termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. Esta questo de extrema importncia,
pois, em todo debate sobre o financiamento do SUS, a nfase na participao da Unio, como se
esta fosse a nica responsvel. Um dos fatores determinantes deste entendimento foi, provavelmente,
o papel do INAMPS no incio do SUS, como veremos mais adiante.
Um passo significativo na direo do cumprimento da determinao constitucional de
construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do decreto n. 99.060, de 7 de maro de
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1990, que transferiu o INAMPS do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade. Esse fato,
portanto, foi anterior promulgao da Lei 8.080, que s veio a ocorrer em setembro do mesmo ano.
A Lei 8.080 instituiu o Sistema nico de Sade, com comando nico em cada esfera de
governo e definiu o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio. A Lei, no seu Captulo II
Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7, estabelece entre os princpios do SUS a universalidade de acesso
aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. Isso se constituiu numa grande alterao
da situao at ento vigente. O Brasil passou a contar com um sistema pblico de sade nico e
universal.
O processo de implantao do SUS
Antes de tudo, importante destacar que, como descrito anteriormente, o Sistema nico de
Sade comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar carter universal
cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS apenas para os seus
beneficirios.
No final da dcada de 80, o setor pblico de assistncia sade mantinha uma estreita
relao com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do Ministrio da Sade e
que j vinha, nos anos anteriores, participando de modo significativo do seu financiamento.
Considerando-se essa relao e a continuidade da participao do Ministrio da
Previdncia no financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se constituiu no
instrumento para assegurar a continuidade, agora em carter universal, da assistncia mdicohospitalar a ser prestada populao. O INAMPS somente foi extinto pela Lei n 8.689, de 27 de julho
de 1993, portanto quase trs anos aps a promulgao da lei que instituiu o SUS.
No pargrafo nico do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS estabelecia que: As
funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS sero absorvidas pelas instncias
federal, estadual e municipal gestoras do Sistema nico de Sade, de acordo com as respectivas
competncias, critrios e demais disposies das Leis n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8. 142,
de 28 de dezembro de 1990.
Ao se preservar o INAMPS, preservou-se tambm a sua lgica de financiamento e de
alocao de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua atuao na rea da assistncia
sade com carter universal, utilizando-se de uma instituio que tinha sido criada e organizada para
prestar assistncia a uma parcela limitada da populao. Uma das conseqncias desta
preservao foi o estabelecimento de limites fsicos e financeiros para as unidades federadas na
lgica do INAMPS, que garantiria a manuteno da situao at ento vigente. Ou seja, o SUS no
adotou uma lgica prpria para financiar a assistncia sade de toda a populao o que significaria
um grande remanejamento da alocao de recursos entre os estados. Essa medida, sem dvidas,
geraria uma forte reao poltica dos estados mais desenvolvidos e que contavam com uma maior
proporo de recursos.
A primeira alocao de recursos feita pelo Ministrio da Sade, na condio de gestor federal
do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situao deixada pelo INAMPS, como resultado da
capacidade instalada dos servios de sade, construda ao longo do tempo para atender populao
previdenciria, e carregou consigo uma imensa desigualdade na diviso dos recursos entre os
estados pois, agora, a assistncia passava a ter um carter universal. Porm, a manuteno do
INAMPS e de sua lgica de financiamento no evitou que, a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco
antes da sua extino (em 27 de julho de 1993), o Ministrio da Previdncia Social deixasse de
repassar para o Ministrio da Sade recursos da previdncia social criando uma enorme defasagem
entre a nova responsabilidade constitucional e a disponibilidade oramentria.
Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de uma
fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos resultantes das
definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade.
Dados Gerais sobre o SUS
O SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, sendo o nico a garantir
assistncia integral e completamente gratuita para a totalidade da populao, inclusive aos pacientes
portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais crnicos e aos pacientes com cncer.
A Rede Ambulatorial do SUS constituda por 56.642 unidades, sendo realizados, em mdia,
350 milhes de atendimentos ao ano. Esta assistncia estende-se da ateno bsica at os
atendimentos ambulatoriais de alta complexidade. No ano de 2001 foram realizadas
aproximadamente 250 milhes de consultas, sendo 165 milhes em ateno bsica (consultas de prnatal, puericultura, etc.) e 85 milhes de consultas especializadas. Nesse mesmo ano foram
realizados 200 milhes de exames laboratoriais, 6 milhes de exames ultrassonogrficos, 79 milhes
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de atendimentos de alta complexidade, tais como: tomografias, exames hemodinmicos, ressonncia

magntica, sesses de hemodilise, de quimioterapia e radioterapia.
So 6.493 hospitais, pblicos, filantrpicos e privados, com um total de 487.058 leitos, onde
so realizadas em mdia pouco mais de 1 milho de internaes por ms, perfazendo um total de
12,5 milhes de internaes por ano. As internaes realizadas vo da menor complexidade, tais
como internaes de crianas com diarria, at as mais complexas, como a realizao de
transplantes de rgos, cirurgias cardacas, entre outras que envolvem alta tecnologia e custo. Esta
rea, organizada num Sistema implantado em 1990, denominado Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH/SUS), constitui-se na maior casustica hospitalar existente no mundo paga por um
mesmo financiador. Para exemplificar, foram realizadas no ano 2000 2,4 milhes de partos, 72 mil
cirurgias cardacas, 420 mil internaes psiquitricas, 90 mil atendimentos de politraumatizados no
sistema de urgncia emergncia, 7.234 transplantes de rgos, sendo que 2.549 de rim, 385 de
fgado e 104 de corao. So dispendidos, pelo MS recursos da ordem de R$ 10,5 bilhes por ano
para custeio dos atendimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade e hospitalares, alm de
R$ 3 bilhes para a Ateno Bsica.
Em 1995, o SUS realizou 13,2 milhes de internaes hospitalares e, em 2001, 12,2 milhes,
uma reduo de 7,9%. Os gastos, mesmo com a reduo ocorrida no perodo, passaram de R$ 3,5
bilhes em 1995 para R$ 5,1 bilhes em 2001, um crescimento de 43,1%. No entanto, vale ressaltar
que a reduo no nmero de internaes no ocorreu em todas as Regies. Enquanto no Sudeste
ocorreu uma reduo de 14,8% (mais de 800 mil internaes por ano), no Centro-Oeste ocorreu um
crescimento de 8,2% e no Norte um crescimento de 7,4%. Este crescimento decorreu, muito
provavelmente, de ampliao do acesso aos servios hospitalares, como resultado do aumento
significativo de recursos federais alocados nos estados dessas regies nos ltimos anos.
A reduo da freqncia de internaes hospitalares nas Regies Nordeste, Sul e Sudeste
tm motivos diversos. De um modo geral, a evoluo da medicina tem levado a que muitos
procedimentos que requeriam a internao do paciente passassem a ser realizados em regime
ambulatorial. No Nordeste, especificamente, a reduo se deve, provavelmente, aos avanos obtidos
com a Ateno Bsica, em particular com a presena de um grande nmero de Agentes Comunitrios
de Sade, e dos investimentos realizados em saneamento bsico.
Financiamento
O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de governo. Em
setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determinou a vinculao de
receitas dos trs nveis para o sistema. Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do
total, progressivamente vm sendo repassados a estados e municpios, por transferncias diretas do
Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo pelo
decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994. A intensa habilitao de municpios e estados em
modalidades avanadas de gesto gerou um expressivo aumento das transferncias diretas de
recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em
dezembro de 2001, a maior parte dos recursos da assistncia j fosse transferida nessa modalidade,
em contraposio predominncia de pagamento federal direto aos prestadores de servios.
Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os fundos estaduais e municipais
recebem aportes de seus prprios oramentos. Alguns estados promovem repasses de recursos
prprios para os fundos municipais de sade, de acordo com regras definidas no mbito estadual. O
nvel federal ainda o responsvel pela maior parcela do financiamento do SUS, embora a
participao dos municpios venha crescendo ao longo dos ltimos dez anos e haja a perspectiva de
que a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumente significativamente em
decorrncia da aprovao da EC-29. O pagamento aos prestadores de servios de sade feito pelo
nvel de governo responsvel por sua gesto. Independentemente do nvel de governo que execute o
pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informaes para os servios ambulatoriais o
Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e outro para os servios hospitalares o Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH). No caso especfico das internaes hospitalares, embora o
pagamento pelos servios prestados esteja descentralizado para o nvel de governo responsvel por
sua gesto, o processamento das informaes relativas a todas as internaes financiadas pelo
sistema pblico de sade realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informtica do SUS
(DATASUS) rgo do Ministrio da Sade. Do mesmo modo, todo o sistema pblico utiliza uma nica
tabela de preos, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servios.
A tendncia que os municpios assumam cada vez mais a responsabilidade pelo
relacionamento com os prestadores de servio, medida que se habilitem s condies de gesto
descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01) define duas condies de gesto
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municipal: (a) Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, pela qual o municpio se habilita a receber
um montante definido em base per capita para o financiamento das aes de ateno bsica, e (b)
Gesto Plena do Sistema Municipal, pela qual o municpio recebe o total de recursos federais
programados para o custeio da assistncia em seu territrio. Cabe esclarecer que o financiamento por
base per capita no dispensa o gestor de alimentar o sistema de informaes ambulatoriais, cuja
produo servir como insumo para futuras negociaes de alocao de recursos financeiros. Apesar
do incremento das habilitaes de estados e municpios, e do conseqente aumento do volume de
recursos repassados diretamente aos fundos de sade subnacionais, um tero dos recursos federais
ainda empregado em pagamentos diretos a prestadores de servios de sade. Tal situao decorre
do processo de contratao e pagamento centralizado que vigorou durante o perodo do INAMPS que
antecedeu implementao do SUS e, em certa medida, ainda no foi plenamente substitudo pelo
processo de descentralizao, dado o carter no compulsrio e progressivo deste ltimo.
At 1997 no havia subdiviso dos recursos transferidos para estados e municpios o que
passou a ocorrer a partir de maro de 1998 com a edio da Portaria n 2.121/GM que implantou o
Piso da Ateno Bsica (PAB) e separou os recursos para o financiamento da Ateno Bsica e para
o financiamento da Assistncia de Media e Alta Complexidade Ambulatorial.
O PAB de cada municpio que calculado tendo por base um valor per capita transferido de
forma automtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade mudando a
forma anterior de financiamento por prestao de servios e passando para uma lgica de
transferncia de recursos em funo do compromisso do municpio assumir a responsabilidade
sanitria por este nvel de ateno. Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo so
transferidos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB varivel depende da adeso do
municpio a programas prioritrios definidos pelo Ministrio da Sade, tais como os Programas de
Agentes Comunitrios de Sade, de Sade da Famlia e de Combate s Carncias Nutricionais e a
aes estratgicas tais como a Farmcia Bsica e as Aes Bsicas de
Vigilncia Sanitria.
O Manual da Ateno Bsica, aprovado pela Portaria GM/MS n 3.925, de 13 de novembro de
1998, define a Ateno Bsica como o conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas
no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a
preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao. E frisa, ainda, que essas aes no se limitam
queles procedimentos includos no Grupo de Assistncia Bsica da tabela do SIA/SUS, quando da
implantao do Piso da Ateno Bsica. A ampliao desse conceito se torna necessria para
avanar na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu
meio ambiente.
Com a Portaria GM/MS n 2.121, o Ministrio da Sade concretizou um primeiro e significativo
passo para a construo de um sistema de sade que no se reduzia a apenas a um componente de
assistncia mdica e para a reduo das desigualdades regionais na distribuio dos recursos.
A partir da Portaria GM N 1.399, de 15 de dezembro de 1999, que regulamentou a NOB SUS
01/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de
Epidemiologia e Controle de Doenas e definiu a sistemtica de financiamento, no ano 2000 o
Ministrio da Sade, por meio da Fundao Nacional de Sade, comeou a implementar o processo
de descentralizao dessa rea. Assim, a parir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos
pelo Ministrio da Sade para os estados e municipios para o desenvolvimento de aes e servios
de sade passou a ser subdividido em:
Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel)
Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas
Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade
Recursos para a Assistncia de Alta Complexidadee do Pagamento - Brasil ,
Dezembro de Cada Ano - 1994 a 2000
Fluxo de financiamento do SUS
Fundo Nacional
Fundo Estadual
Fundo Municipal
MS SES SMS
Oramento Nacional
Oramento Estadual
Oramento Municipal
Unidades
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O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela LeiOrgnica da
Sade em 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o significativo avano
obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de um importante processo de
descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da esfera federal para estados e
municpios, em oposio ao modelo anterior do sistema de sade, caracterizado por marcante
centralizao decisria e financeira no nvel federal.
Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio
de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competncias de cada esfera de governo e as
condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as novas posies no
processo de implantao do SUS. As Normas Operacionais definem critrios para que estados e
municpios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade
para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas
Operacionais condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de
assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade.
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu contedo
definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho Nacional de
Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de negociao, sendo uma a nvel
nacional, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT com representao do Ministrio da sade, do
CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado, uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB), com
representao da Secretaria Estadual de Sade e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de
Sade (COSEMS). Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicas trs Normas
Operacionais Bsicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a Norma
Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Os fundamentos jurdicos e
normativos da descentralizao do SUS so sistematizados na figura a seguir.
Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio do papel
de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos, tendo em vista o
carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a marcante heterogeneidade poltica,
econmica e social no pas, as caractersticas do federalismo brasileiro e as intensas transformaes
por que o Estado brasileiro vem passando nas diversas reas da poltica, entre outras questes.
Avanos e Dificuldades do Processo Recente de Descentralizao
O perodo de implementao da NOB SUS 01/96, compreendido entre os anos 1998 a 2000
(as habilitaes na referida norma no ano 2001 foram residuais), foi marcado por uma srie de
importantes avanos do processo de descentralizao do Sistema nico de Sade. Entre esses
avanos cabe destacar:
1. no mbito do financiamento:
a) a implementao do Piso da Ateno Bsica para o financiamento das aes de ateno bsica
desenvolvidas pelos municpios, representando a introduo de uma lgica de financiamento per
capita pela primeira vez no SUS, o que um avano no sentido da superao dos mecanismos de
pspagamento;
b) a adoo de incentivos especficos para reas estratgicas, e o aumento expressivo de
transferncias de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Fundos
Municipais de Sade;
2. no mbito do modelo assistencial e da organizao dos servios:
a) a expanso da estratgia de Equipes de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade;
b) a implementao de experincias inovadoras de ateno no mbito local e avanos, tanto na
organizao da ateno bsica como na organizao de redes de referncia em vrios municpios e
estados;
3. no mbito da gesto:
a) milhares de municpios foram habilitados de acordo com as condies de gesto da NOB SUS
01/96, integrando-se de forma voluntria e assumindo responsabilidades no Sistema Pblico de
Sade;
b) houve uma intensa transferncia negociada de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel
federal para municpios e estados;
Ao final do perodo de vigncia da NOB SUS 01/96, mais de 99% dos municpios brasileiros
estavam habilitados a uma das condies de gesto da referida norma, sendo 89% em Gesto Plena
da Ateno Bsica e 10,1% em Gesto Plena do Sistema Municipal. A maior parte dessas
habilitaes ocorreu ainda em 1998, no primeiro ano de implantao da NOB/96. Entretanto, o
percentual de municpios habilitados em cada uma dessas condies de gesto bastante varivel
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entre os estados, sugerindo a existncia de diferentes ritmos e modelos de descentralizao. Cabe

lembrar que o processo de habilitao depende da iniciativa dos gestores subnacionais. Conforme j
mencionado, os estados e municpios voluntariamente se submetem ao processo de habilitao,
assumindo responsabilidades e fazendo jus ao repasse de recursos e responsabilidades a partir do
cumprimento dos requisitos definidos nas Normas Operacionais.
J o processo de habilitao dos estados foi mais lento e irregular. Em dezembro de 2001,
cinco estados estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do Sistema Estadual e sete
estados na condio de Gesto Plena do Sistema Estadual.
Entretanto, os prprios avanos da descentralizao no perodo levantam novas questes
crticas para a implementao do SUS. No final da dcada de 90, acentua-se o debate sobre alguns
problemas e desafios at ento no equacionados:
a) Diviso de responsabilidades entre estados e municpios:
Parcela significativa dos pactos de gesto sobre os prestadores de servios de sade entre estados e
municpios foi estabelecida segundo critrios pouco adequados a organizao funcional do sistema e
ao comando efetivamente pblico do sistema, tais como partilhas de gesto por natureza jurdica dos
prestadores de servios (pblicos vs. privados). Em alguns estados, ainda h unidades bsicas de
sade sob gesto estadual e/ou conflitos relacionados persistncia de hospitais estaduais que no
esto sob gesto de municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal.
b) Processo de habilitao:
Em muitos casos a habilitao ocorreu de forma cartorial. O processo de habilitao dos estados nem
sempre apresentou uma relao direta com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Sade
de exercer todas as suas funes gestoras. A macia habilitao dos municpios em Gesto Plena da
Ateno Bsica representou um avano do ponto de vista da responsabilizao de milhares de
gestores municipais e aumento da eqidade na alocao de recursos por meio da
implantao do PAB, mas no assegurou a qualidade e efetividade da ateno bsica em todos esses
municpios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidados aos demais nveis de ateno. A
habilitao em Gesto Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um avano para
centenas de municpios que passaram a dispor de maior autonomia de gesto; por outro lado, no foi
suficiente para assegurar sua insero no Sistema Estadual de Sade e seu papel na garantia do
atendimento s populaes referidas de outros municpios com menor capacidade assistencial.
c) Financiamento do sistema:
A alocao dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada lgica da oferta, capacidade
instalada existente e s necessidades de receita dos prestadores de servios de sade, o que
mantinha a concentrao de recursos nas reas mais desenvolvidas e em aes nem sempre
compatveis com as necessidades da populao. No mbito dos estados, os critrios adotados para a
distribuio de recursos entre os municpios eram, em geral, pouco explcitos.
d) Planejamento e organizao funcional do sistema:
Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programao Pactuada e Integrada (PPI)
com seus municpios, sua implementao foi efetiva em poucos casos, dificultando a integrao
intermunicipal. As limitaes da capacidade de planejamento e coordenao das Secretarias
Estaduais de Sade aumentavam o risco de atomizao dos sistemas municipais, da incorporao
tecnolgica irracional e da adoo de barreiras de acesso entre municpios. A prtica de contratao
de servios privados e da construo de unidades pblicas, sem a prvia anlise da adequao do
perfil da oferta existente s necessidades da populao, dificultava a estruturao de uma rede
regionalizada e resolutiva de unidades. Por outro lado, a expanso de servios nas dcadas
precedentes produziu um conjunto de unidades com oferta desordenada e relaes frgeis entre os
servios, dificultando a reorientao do modelo de ateno e a conformao de redes regionalizadas
e resolutivas.
e) Resolutividade e acesso aos servios:
A configurao do elenco de procedimentos includos na ateno bsica (Piso de Ateno Bsica fixo
PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de resoluo dos problemas mais freqentes
dos usurios. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso assistncia de mdia e alta
complexidade, relacionadas concentrao desses servios em poucos municpios ou mesmo
inexistncia de determinados servios de alta complexidade em diversos estados. O instrumental
utilizado para as referncias intermunicipais e interestaduais tem sido insuficiente para garantir o
acesso, carecendo de mecanismos efetivos de relao entre gestores e entre servios.
f) Monitoramento e avaliao contnua de desempenho:
Em geral no existia avaliao rotineira e sistemtica do desempenho dos rgos gestores e de
monitoramento da implementao das atividades previstas nos Planos de Sade e processos de
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programao. O controle e a auditoria da prestao de servios por terceiros e do conseqente

faturamento apresentavam fragilidades e descontinuidades. Em sntese, tanto o Ministrio da Sade
quanto a maior parte dos estados no dispunham de diagnsticos precisos do funcionamento dos
sistemas estaduais e municipais para o desenvolvimento adequado de estratgias de cooperao
tcnica e decises de investimento.
g) Processo de habilitao das Secretarias Municipais de Sade (SMS) e transferncias fundo a
fundo:
O processo de habilitao dos municpios atingiu seu pice, sendo residual o nmero de municpios
que ainda no se encontra em uma das condies de gesto previstas na NOB 96.
A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa no
primeiro ano de vigncia da referida Norma, apresentou uma desacelerao no perodo de dezembro
de 1998 a dezembro de 2000, indicando a necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos
para ampliar a descentralizao dos recursos financeiros e buscar a superao progressiva do
financiamento pela compra de servios para mecanismos de repasse de recursos entre gestores por
produo de servios. Face aos avanos e problemas descritos, ainda durante a fase de
implementao da NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidao do
SUS passaram a discutir as estratgias necessrias para enfrentar os grandes desafios colocados
para as polticas de descentralizao na sade. Desse processo resultou a publicao da Norma
Operacional da Assistncia a Sade (NOAS SUS 01/01)
O processo de negociao, elaborao e implementao da NOAS-SUS
01/01
Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Assistncia
Sade, em articulao com outras secretarias do Ministrio (Secretaria de Polticas de Sade,
Secretaria Executiva), coordenou um intenso processo de debate e negociao com as
representaes nacionais dos secretrios estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS) de sade
no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), acerca
do aperfeioamento e consolidao do processo de descentralizao no Sistema nico de Sade. A
publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/01 em janeiro de 2001
fruto desse longo processo de negociao. O objetivo geral da referida norma : promover maior
eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos
os nveis de ateno.
Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalizao como macro-estratgia
fundamental para o aprimoramento do processo de descentralizao, nesse momento especfico da
implantao do SUS, e props trs grupos de estratgias articuladas, como forma de promover a
descentralizao com eqidade no acesso:
1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao e diretrizes para a organizao regionalizada da
assistncia, visando a conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos
nveis.
2. Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de estratgias
voltadas para consolidar o carter pblico da gesto do sistema, por meio da instrumentalizao dos
gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes como planejamento,
programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de
compromissos entre gestores.
3. Atualizao dos critrios e do processo de habilitao de estados e municpios s condies de
gesto do SUS, visando torn-lo coerente com o conjunto de mudanas propostas. Um dos pontos
mais importantes da NOAS SUS 01/01 diz respeito ao processo de elaborao do Plano Diretor de
Regionalizao, coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios.
Esse Plano deve conter minimamente:
a) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, definidas segundo critrios
sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade;
b) o diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de interveno;
c) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, que
garantam o primeiro nvel da mdia complexidade, visando garantir o suporte s aes de Ateno
Bsica;
d) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento
intermunicipal;
e) a organizao de redes assistenciais especficas;
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f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de

acordo com as prioridades de interveno.
No que diz respeito organizao da assistncia, se enfatiza a importncia de qualificar e
melhorar a resolutividade da ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a partir da
identificao de reas estratgicas mnimas, relacionadas a problemas de sade de abrangncia
nacional (sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes,
controle da tuberculose e eliminao da hansenase). Complementarmente, os gestores estaduais e
municipais podem definir outras reas estratgicas, de acordo com as especificidades locais.
Alm das aes mnimas de ateno bsica a serem asseguradas em todos os municpios brasileiros,
a NOAS SUS 01/01 prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou
mais municpios, que garantam no mbito microrregional o acesso gil e oportuno de todos os
cidados a um conjunto de aes de sade freqentemente necessrias para atender os problemas
mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municpios pelo seu pequeno porte
populacional.
A proposta de qualificao de regies/microrregies na assistncia sade apresentada na
referida Norma se fundamenta, portanto, na busca de garantia de acesso a aes resolutivas para
alm dos limites municipais, considerando critrios de qualidade e economia de escala. Ainda no que
tange assistncia sade, a NOAS SUS 01/01 estabelece diretrizes gerais para a organizao das
demais aes de mdia e alta complexidade, e preconiza que o plano de regionalizao compreenda
o mapeamento das redes de referncia em reas estratgias especficas (gestao de alto risco,
urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras). Esse tipo de regionalizao, incentivado pela
NOAS SUS 01/01, requer a articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao de
referncias intermunicipais, sob coordenao e regulao estadual, que deve se dar atravs da
programao pactuada e integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade
gestora de estados e municpios para exercer as funes de regulao, controle e avaliao do
sistema, em uma nova perspectiva.
Do ponto de vista do financiamento, a NOAS SUS 01/01 pressupe um aumento do
componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor uma ampliao
do Piso de Ateno Bsica - fixo e que o financiamento das aes do primeiro nvel da mdia
complexidade ambulatorial passe a tambm a se dar com base em um valor per capita nacional. Esse
aspecto importante por assinalar uma tendncia de superao da lgica anterior de financiamento,
fortemente orientada pela oferta pr-existente de servios, a partir da expanso dos mecanismos de
pr-pagamento, que requerem um papel mais ativo dos gestores no planejamento da oferta, de
acordo com as necessidades da populao e prioridades identificadas.
Uma vez publicada a NOAS em janeiro de 2001, ao longo do ano a Secretaria de Assistncia
Sade acompanhou e apoiou sistematicamente os processos de regionalizao nos estados,
considerando as especificidades de cada um, bem como buscou desenvolver estratgias e
instrumentos de gesto e de organizao da assistncia de apoio aos estados e municpios no
processo de regionalizao.
Ao longo do ano 2001, observou-se um grande dinamismo nos estados no que diz respeito
aos processos de articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao dos planos
diretores de regionalizao, de investimentos e da programao pactuada e integrada. Todos os
estados j elaboraram esboos desses planos e, e a maior parte est adotando medidas significativas
de organizao da rede de servios voltadas melhoria do acesso.
Outras aes importantes no mbito da implantao do SUS
1. Vigilncia Sanitria
Na rea da Vigilncia Sanitria um fato importante foi o surgimento da ANVISA, criada pela
Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A ANVISA uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma
agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes
durante o perodo de mandato e autonomia financeira. O novo rgo incorporou as competncias da
antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, adicionadas a novas misses:
coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), do Programa Nacional de Sangue
e Hemoderivados e do Programa Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares;
monitoramento de preos de medicamentos e de produtos para a sade; atribuies relativas
regulamentao, controle e fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de
patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de
produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria.
A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao por
intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos
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vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles
relacionados. Alm disso, a Agncia exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a
interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras para tratar de
assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria.
2. Sade das populaes indgenas
Em agosto de 1999, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade
(FUNASA), assumiu a responsabilidade de prover atendimento integral sade dos povos indgenas,
articulado com o Sistema nico de Sade. At aquela data, a assistncia sade desse segmento da
populao estava sob a responsabilidade da Fundao Nacional do ndio (FUNAI), que a oferecia de
forma desarticulada com o sistema de sade nacional. Inexistia, at ento, uma Poltica Setorial no
SUS que atendesse diversidade dos povos indgenas, o que comprometia o acesso adequado
desses s aes de sade, impossibilitando o exerccio da cidadania e a garantia das diretrizes
estabelecidas na Constituio.
A urgncia em formular Poltica de Sade que abarcasse as especificidades dos povos
indgenas se dava pela precariedade geral das condies de sade, com taxas de morbi-mortalidade
muito superiores s da populao brasileira em geral. A proposta formulada pelo Ministrio da Sade
foi amplamente discutida com os atores envolvidos (Organizaes e Lideranas Indgenas,
Universidades, ONG, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, etc.) e aperfeioada durante o
processo de construo da atual poltica, em mais de 16 seminrios com participao de todos os
povos indgenas.
O embasamento legal, alm das disposies constitucionais e das Leis 8.080 e 8.142, se deu
pela Medida Provisria n. 1911-08, de 29/07/99 e pela Lei 9.836, de 23/09/99, que estabeleceram a
responsabilidade do Ministrio da Sade e da Fundao Nacional de Sade e a definio do
Subsistema de Ateno Sade Indgena. Esse subsistema foi estruturado de forma descentralizada,
a partir da organizao de Distritos Sanitrios Indgenas. A populao indgena brasileira estimada
em mais de 350.000 pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos, falantes de 170 lnguas
identificadas.
3. Regulao da assistncia suplementar sade
Criada pela Lei n 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, a Agncia Nacional de SadeSuplementar
(ANS) uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade. Contribuindo para o
desenvolvimento das aes de Sade no Pas, a ANS tem a misso de promover a defesa do
interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive
nas suas relaes com prestadores e consumidores. A prioridade da ANS garantir os direitos do
consumidor, segmento mais vulnervel nesta relao, duplamente atingido pela assimetria de
informaes que caracteriza o setor: no tem domnio sobre o produto a ser consumido, que
tecnicamente definido pelos prestadores de servio, e tampouco sobre a relao entre este e as
operadoras de quem adquire os servios que sero prestados. Alm disso, o consumidor no possui
instrumentos eficazes para coibir abusos aos seus direitos: tem baixa capacidade de negociao e
pouca influncia no controle da qualidade dos servios. A ao reguladora da ANS fundamentada
no pressuposto de que o mercado da assistncia sade imperfeito e no pode ser operado
livremente, demandando regras para garantir a prevalncia do interesse pblico e, tambm, para
equilibrar a relao entre consumidores, operadoras e prestadores de servio.
AS FUNES GESTORAS E AS ATRIBUIES DE CADA NVEL DE GOVERNO NO SUS
Conforme mencionado anteriormente, o Sistema nico de Sade , por definio
constitucional, um sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, baseado na concepo
de sade como direito de cidadania, na noo de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes
organizativas de: descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo; integralidade do
atendimento; e participao da comunidade.
A participao da comunidade se concretiza por meio de Conferncias de Sade e pelos
Conselhos de Sade. As Conferncias de Sade so realizadas com periodicidade quadrienal, com
representantes dos vrios segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situao de sade e propor
as diretrizes para a formulao das polticas de sade nos nveis correspondentes. Essas
Conferncias se realizam em um processo ascendente desde Conferncias Municipais de Sade,
passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma
Conferncia Nacional de Sade.
Os Conselhos de Sade, por sua vez, so rgos colegiados compostos por representantes
do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios, sendo que estes ltimos
detm 50% dos membros dos mesmos. Esses rgos colegiados tm carter permanente e
deliberativo, e atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na
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esfera correspondente. Os Conselhos constituem uma rede ascendente, com Conselhos Municipais
de Sade, um Conselho Estadual de Sade em cada estado e um Conselho Nacional de Sade.
A implementao desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de
descentralizao e definio do papel de cada esfera de governo, condicionada por e deve
considerar o enfrentamento de ao menos trs questes gerais, j abordadas: as acentuadas
desigualdades existentes no pas; as especificidades dos problemas e desafios na rea da sade; as
caractersticas do federalismo brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao
das polticas de sade nos anos 90 um esforo no sentido de construir um modelo federativo na
sade, seja atravs das tentativas de definio do papel de cada esfera no sistema, seja atravs
criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre os gestores do
SUS e destes com a sociedade.
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante tentar
conceituar quem so os gestores do SUS em cada nvel e o que so as funes gestoras no SUS.
Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o
desenvolvimento das funes do Executivo na sade, a saber: no mbito nacional, o Ministro de
Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado de Sade; e, no municipal, o Secretrio Municipal
de Sade. Esses gestores devem atuar em dois mbitos, bastante imbricados: o mbito poltico e o
mbito tcnico. No mbito poltico, o principal compromisso do gestor do SUS deve ser com a
populao, atravs da busca da concretizao da sade como direito de cidadania mediante a
seguimento dos princpios do SUS e da gesto pblica, ou seja, o exerccio da gesto da sade
voltado para o interesse pblico e no para interesses particularistas ou privados.
A atuao poltica do gestor do SUS, norteada pela concepo da sade como direito e pelo
interesse pblico, tambm se consubstancia na permanente interao e relacionamento com outros
atores do jogo democrtico, tais como: o chefe eleito do executivo respectivo que o designou
(Presidente, Governador, Prefeito); outros Ministros/Secretrios (de Fazenda, de Planejamento); o
Ministrio Pblico; representantes do Poder Legislativo (Deputados Federais ou Estaduais,
Vereadores); do Poder Judicirio; prestadores de servios; servidores pblicos do setor sade;
profissionais de sade; cidados usurios do SUS; representantes de entidades corporativas;
representantes da sociedade em geral; gestores do SUS de outros nveis de governo e de outras
unidades da federao (estados e municpios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos
nacionais de representao dos gestores estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS), os canais
institucionais formais de relao entre esferas de governo (comisses intergestores tripartite e
bipartite) e os colegiados de participao da sociedade (conselhos de sade permanentes e
deliberativos), que integram a estrutura decisria no SUS. A atuao tcnica do gestor do SUS
como j se assinalou, permanentemente permeada por variveis polticas se consubstancia atravs
do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um
conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na
rea da sade, exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da
gesto pblica.
Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo, portanto,
significa identificar as especificidades da atuao de cada esfera no que diz respeito a cada uma
dessas macro-funes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada
esfera governamental, com os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada
campo da ateno na sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria,
vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre outros).
A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas nos anos 90
empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs
esferas, conforme ser tratado adiante, especificamente em relao ao campo da assistncia
sade.
O papel dos trs nveis de governo na assistncia segundo a legislao do SUS
A Constituio Federal, nos seus artigos 196 a 200, estabelece os princpios, diretrizes e
competncias do Sistema nico de Sade, mas no aborda especificamente o papel de cada esfera
de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em
cada esfera nacional, estadual e municipal , feito pela Lei Orgnica da Sade - LOS (Lei 8080,
de 19 de setembro de 1990). A LOS estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs
esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao. Os artigos
16 a 19 procuram definir as competncias de cada gestor do SUS e os artigos 20 a 26 tambm so
relevantes ao tratarem da participao do setor privado no SUS. Os itens da LOS que abordam as
questes referentes ao financiamento e participao social no SUS
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foram muito prejudicados pelos numerosos vetos presidenciais, sendo esse problema parcialmente
contornado pela promulgao da Lei Complementar n 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Uma anlise geral da Lei 8.080 permite destacar os seguintes pontos em relao s
especificidades de atuao de cada gestor do SUS na assistncia sade:
Observaes gerais:
Tende a haver maior especificao das competncias do Ministrio da Sade e dos municpios do
que das competncias dos estados.
H grande nfase na descentralizao de aes e servios para os municpios; ao Ministrio da
Sade, no caberia a prestao direta de servios, e no que diz respeito aos estados, a execuo de
aes e servios seria apenas em carter supletivo.
destacado o papel do Ministrio da Sade de cooperao tcnica aos estados e municpios e
dos estados com os municpios.
Ministrio da Sade: Em geral, cabem ao Ministrio da Sade atividades estratgicas no mbito
nacional, seja no campo do planejamento, controle, avaliao e auditoria, como na promoo da
descentralizao. No que diz respeito s redes assistenciais, h um destaque no papel do MS em
relao definio e coordenao nacional de trs sistemas: de alta complexidade, de laboratrios de
sade pblica, e de sangue e hemoderivados. Outro destaque dado ao papel do MS na regulao
do setor privado, abrangendo a elaborao de normas para regular as relaes entre o SUS e os
servios privados de assistncia e tambm o estabelecimento de critrios e valores para remunerao
de servios e de parmetros assistenciais de cobertura, sujeitos aprovao do Conselho Nacional
de Sade. tambm apontada como de competncia da direo nacional do SUS a identificao de
servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de
assistncia sade. De forma mais especfica, cabe ao Ministrio da Sade:
1. Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os
Estados, Municpios e Distrito Federal.
2. No que diz respeito regionalizao da assistncia, o MS responsvel por:
Definir as normas e instrumentos tcnicos de implementao da NOAS (inclusive os que regulam
as relaes entre o Sistema nico de Sade e os servios privados contratados de assistncia
sade)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados para a elaborao dos instrumentos de
planejamento (PDR, PPI, PDI) e para a implementao de sistemas de monitoramento e controle do
sistema estadual (regulao)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, DF e Municpios para o aperfeioamento da
sua atuao institucional
Gerenciar o sistema de referncias interestaduais
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias
estaduais e municipais.
3. Definir, normatizar, coordenar e oferecer cooperao tcnica nacionalmente para os seguintes
sistemas:
a) Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
b) Sistema de Laboratrios de Sade Pblica
c) Redes integradas de assistncia de alta complexidade
4. Realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio
nacional.
5. Exercer o papel de gerente e executor de servios em carter de exceo e/ou temporrio, no caso
de unidades complexas de referncia nacional que ainda no tiverem sido transferidas a estados ou
municpios.
Secretarias de Estado de Sade
No que concerne funo de planejamento, h uma referncia indireta ao papel da direo estadual
do SUS de planejar, programar e organizar a rede regionalizada e hierarquizada do SUS, quando se
fala que cabe aos municpios participar desse processo, em articulao com sua direo estadual.
Quanto ao controle e avaliao, h um destaque mais explcito para o papel do estado de
acompanhamento, controle e avaliao das redes hierarquizadas do SUS. Em relao s redes
assistenciais especficas, destaca-se o papel do gestor estadual na coordenao de trs sistemas: de
alta complexidade, de laboratrios de sade pblica e de hemocentros (somente nesses ltimos dois
casos, incluindo gerir unidades que permaneam em sua organizao administrativa). No h
referncia a competncias especficas do gestor estadual no que diz respeito ao planejamento,
controle, avaliao, gesto e execuo geral de aes e servios, a no ser em carter suplementar.
Tambm em relao aos servios privados contratados pelo SUS, no h meno de nenhuma
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competncia especfica do gestor estadual, seja na normatizao, na contratao, no controle e

avaliao.
Em relao ao sistema regionalizado de servios de sade o Estado responsvel por:
1. articulao e consolidao do Plano Diretor de Regionalizao, Programao Pactuada Integrada e
Plano Diretor de Investimentos
2. implantao e gesto do sistema de regulao no mbito estadual e pela gesto das centrais de
regulao
3. gesto e acompanhamento do sistema de referncias intermunicipais
4. coordenao da rede estadual de alta complexidade
5. coordenao das redes estaduais de hemocentros e de laboratrios de sade pblica
6. relaes com o MS para viabilizar a assistncia de alta complexidade no disponvel no estado No
que diz respeito aes gerais de coordenao e regulamentao do sistema estadual, o gestor
desse nvel de governo:
Realiza aes de cooperao tcnica e financeira aos municpios
Estabelece normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das aes e servios de
sade.
Realiza investimentos voltados para a reduo das desigualdades/iniqidades no territrio
estadual
gerente e executor supletivo de aes e servios de sade, s atuando na prestao direta de
servios pblicos de sade em carter temporrio e/ou em circunstncias especficas e justificadas.
Alm disso, o gestor estadual participa na formulao das polticas de sade nacionais atravs da
presena de representantes estaduais na CIT.
Secretarias Municipais de Sade:No modelo do SUS dado forte destaque ao papel da direo
municipal do SUS de planejar, organizar, controlar, avaliar as aes e servios de sade, gerir e
executar os servios pblicos de sade. Tambm em relao aos servios privados, enfatiza-se o
papel do gestor municipal na celebrao de contratos e convnios (respeitado o art. 26, que trata do
estabelecimento de critrios, valores e parmetros assistenciais pelo gestor nacional), controle,
avaliao e fiscalizao de prestadores privados. Portanto, as diversas competncias de relao
direta com prestadores pblicos e privados so atribudas aos gestores municipais do SUS. Em
relao a redes assistenciais especficas, menciona-se o papel do gestor municipal de gerir
laboratrios pblicos de sade e de gerir hemocentros.
O gestor do sistema municipal tem as atribuies de:
1. analisar as necessidades de servios
2. realizar o planejamento e a programao operacional dos servios de sade em seu territrio
(prprios, outros pblicos e contratados)
3. executar aes de controle e avaliao dos servios pblicos e contratados
4. contratar os servios privados, em base ao disposto pelo Governo federal, quando o setor pblico
for insuficiente para satisfazer as necessidades de servios
5. gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade, para o atendimento prpria
populao e para aquela referenciada ao sistema municipal na base de acordos especficos definidos
no PDR e PPI.
6. sendo o nvel mais prximo ao cidado, o nvel municipal tambm responsvel pelas aes de
orientao aos usurios sobre o acesso e o uso dos servios.
7. realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio
municipal.
8. Participar do planejamento regional/estadual:
contribuindo na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, PPI e Plano de Investimentos;
recebendo informaes sobre os servios realizados para a populao do prprio municpio por
outros servios localizados fora do territrio municipal, conforme ao desenho regionalizado da rede.
9. Participar da formulao das polticas de sade estaduais e nacionais atravs da presena de
representantes municipais na CIB e CIT.
Funes Gestoras no SUS
Federal Estadual Municipal
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito nacional
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito estadual
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito municipal
papel estratgico e normativo
promoo da regionalizao
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planejamento de aes e servios necessrios

manter unicidade, respeitando a diversidade
estmulo programao integrada

organizao da oferta de servios pblicos e contratao de privados (caso necessrio)
busca da eqidade
apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das SMS
apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e prticas inovadoras de gesto estadual
e municipal
- Financiamento
_ peso importante dos recursos federais
_ definio de prioridades estaduais
_garantia de aplicao de recursos prprios
_ papel redistributivo
_ garantia de alocao de recursos prprios
_critrios claros de aplicao de recursos federais, estaduais e municipais.
_ busca da eqidade na alocao
_ definio de critrios claros de alocao de recursos federais e estaduais entre reas da poltica e
entre municpios
_ definio de prioridades nacionais e critrios de alocao entre reas e entre estados
- Coordenao, Regulao e Avaliao
_ coordenao e regulao de sistemas estaduais
_coordenao e regulao de sistemas municipais
_organizao das portas de entrada do sistema
_ apoio articulao interestadual _apoio articulao intermunicipal
_estabelecimento de fluxos de referncia
_ normas de orientao quanto regulao de sistemas
_coordenao da PPI no estado
_integrao da rede de servios.
_ avaliao do desempenho dos sistemas estaduais
_implantao de mecanismos de regulao(centrais)
_articulao com outros municpios para referncias
_ avaliao dos resultados das polticas nacionais
_avaliao do desempenho dos sistemas municipais
_regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados
_avaliao dos resultados das polticas estaduais
_avaliao dos resultados das polticas municipais
- Prestao Direta de Servios
_em carter de exceo _em carter de exceo
_peso importante na execuo de aes /prestao direta de servios
_em reas/aes estratgicas _em reas estratgicas
_gerncia de unidades de sade
_servios de referncia estadual/regional
_contratao, administrao e capacitao de profissionais de sade.
_em situaes de carncia de servios e de omisso do gestor municipal
Observaes Finais
O sistema de sade brasileiro, cujo arcabouo jurdico-institucional foi definido na Constituio
Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidao, orientado pela efetiva
implementao de seus princpios e diretrizes. A descentralizao de recursos e responsabilidades

para os estados e, principalmente, para os municpios, constitui-se em um dos mais importantes

elementos desse processo. Contudo, dadas as caractersticas do pas e de seu modelo federativo,
tornase imprescindvel a articulao entre os diversos nveis de governo de modo a garantir que toda
a populao tenha acesso ao sistema, em todos os seus nveis de ateno com qualidade,
independente do local de residncia.
A NOB SUS 01/96, na tentativa de clarear o papel de cada um dos gestores e induzir divises
de responsabilidades que facilitassem a organizao do SUS, definiu que o gestor do sistema
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municipal seria o responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de
servios de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Com relao aos estados, a NOB
SUS 01/96 definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder pblico estadual a mediao
das relaes entre os sistemas municipais.
Embora a NOB SUS 01/96 tenha definido as responsabilidades de gesto para estados e
municpios, a referida Norma atribuiu s Comisses Intergestores Bipartites estaduais a prerrogativa
de, excepcionalmente, definir outra diviso de responsabilidades entre os gestores estaduais e
municipais.
A possibilidade de ocorrncia de pactos de gesto variados nos estados brasileiros
identificada atualmente, como um problema para a organizao do SUS no Brasil. Em alguns casos,
os pactos so desorganizativos, ocasionando conflitos permanentes entre os gestores estadual e
municipal, e levam ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel de
governo.
Nesse sentido, a melhor definio das responsabilidades de cada nvel de governo, no
contexto da implementao do processo de regionalizao desencadeado pela publicao da NOASSUS 01/01, fundamental para a consolidao do SUS. Para o xito da estratgia da regionalizao,
cada nvel de governo dever desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gesto de
forma harmnica e cooperativa. Dessa forma, ser possvel avanar na superao dos desafios
enfrentados na construo do SUS e garantir populao brasileira uma ateno sade de
qualidade.
1.2- Epidemiologia do SUS
A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes
humanas e os fatores determinantes destes padres (Lilienfeld, 1980). Enquanto a clnica aborda a
doena em .nvel individual., a epidemiologia aborda o processo sade-doena em .grupos de
pessoas. que podem variar de pequenos grupos at populaes inteiras.Ofato de a epidemiologia, por
muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade, deve-se, simplesmente, s
limitaes metodolgicas da definio de sade.
USOS DA EPIDEMIOLOGIA
Por algum tempo prevaleceu a idia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de
epidemias de doenas transmissveis. Hoje, reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer
evento relacionado sade (ou doena) da populao. Suas aplicaes variam desde a descrio
das condies de sade da populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da
avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da utilizao dos
servios de sade, incluindo custos de assistncia.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao - partindo
do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, conseqentemente, subsdios para a
preveno das doenas.
SADE E DOENA
Sade e doena comoumprocesso binrio, ou seja, presena/ausncia, uma forma simplista
para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clnica diria, um processo
evolutivo entre sade e doena que, dependendo de cada paciente, poder seguir cursos diversos,
sendo que nem sempre os limites entre um e outro so precisos. Essa progresso pode seguir alguns
padres:
1. Evoluo aguda e fatal . Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de
trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episdio de tromboembolismo
pulmonar, e que 10% desses vo ao bito (Moser, 1990).
2. Evoluo aguda, clinicamente evidente, com recuperao . Exemplo: paciente jovem, hgido,
vivendo na comunidade, com quadro viral de vias areas superiores e que, depois de uma semana,
inicia com febre, tosse produtiva com expectorao purulenta, dor ventilatria dependente e
consolidao na radiografia de trax. Aps o diagnstico de pneumonia pneumoccica e tratamento
com beta-lactmicos, o paciente repete a radiografia e no se observa seqela alguma do processo
inflamatrio-infeccioso (j que a definio de pneumonia implica recuperao do parnquima
pulmonar).
3. Evoluo subclnica . Exemplo: primo-infeco tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos
alvolos reconhecida pelos linfcitos T, que identificam a cpsula do bacilo como um antgeno e
provocam uma reao especfica com formao de granuloma; assim acontece o chamado complexo
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primrio (leso do parnquima pulmonar e adenopatia). Na maioria das pessoas, a primo-infeco

tuberculosa adquire uma forma subclnica sem que o doente sequer percebe sintomas de doena.
4. Evoluo crnica progressiva com bito em longo ou curto prazo. Exemplo: fibrose pulmonar
idioptica que geralmente tem um curso inexorvel, evoluindo para o bito por insuficincia
respiratria e hipoxemia severa. As maiores sries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam uma
sobrevida mdia, aps o surgimento dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns
pacientes evoluem para o bito entre 6 e 12 meses (Stack, 1972). J a DPOC serve como exemplo de
uma doena com evoluo progressiva e bito em longo prazo, dependendo fundamentalmente da
continuidade ou no do vcio do tabagismo.
5. Evoluo crnica com perodos assintomticos e exacerbaes. Exemplo: a asma brnquica um
dos exemplos clssicos, com perodos de exacerbao e perodos assintomticos. Hoje, sabe-se que,
apesar dessa evoluo, a funo pulmonar de alguns pacientes asmticos pode no retornar aos
nveis de normalidade (Pizzichini, 2001).
A histria natural das doenas pode ser subdividida em quatro fases:
a) Fase inicial ou de susceptibilidade.
b) Fase patolgica pr-clnica.
c) Fase clnica.
d) Fase de incapacidade residual.
Na fase inicial, ainda no h doena, mas, sim, condies que a favoream. Dependendo da
existncia de fatores de risco ou de proteo, alguns indivduos estaro mais ou menos propensos a
determinadas doenas do que outros. Exemplo: crianas que convivem com mes fumantes esto em
maior risco de hospitalizaes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mes no-fumantes
(Macedo, 2000). Na fase patolgica pr-clnica, a doena no evidente, mas j h alteraes
patolgicas, como acontece no movimento ciliar da rvore brnquica reduzido pelo fumo e
contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clnica corresponde ao perodo
da doena com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clnica varia desde os primeiros sinais
da bronquite crnica, como aumento de tosse e expectorao at o quadro de cor pulmonale crnico,
na fase final da doena. Por ltimo, se a doena no evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem as
seqelas da mesma; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um
quadro de DPOC, evoluiu para a insuficincia respiratria devido hipoxemia e passar a apresentar
severa limitao funcional.
Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da histria natural dadoena, poder-se-
modificar o curso da mesma; isso envolve desde as aes de preveno consideradas primrias at
as tercirias, para combater a fase da incapacidade residual.
PREVENO
As aes primrias dirigem-se preveno das doenas ou manuteno da sade. Exemplo:
a interrupo do fumo na gravidez seria uma importante medida de ao primria, j que mes
fumantes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos
com retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes
mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997).
Aps a instalao do perodo clnico ou patolgico das doenas, as aes secundrias visam
a faz-lo regredir (cura), ou impedir a progresso para o bito, ou evitar
o surgimento de seqelas. Exemplo: o tratamento com RHZ para a tuberculose proporciona cerca de
100% de cura da doena e impede seqelas importantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da
doena sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmisso da doena para o resto da
populao. A preveno atravs das aes tercirias procura minimizar os danos j ocorridos com a
doena. Exemplo: a bola fngica que, usualmente um resduo da tuberculose e pode provocar
hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001).
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gnese das
doenas, em substituio teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria
das doenas advm de uma combinao de fatores que interagem entre si e acabam
desempenhando importante papel na determinao das mesmas. Como exemplo dessas mltiplas
causas . chamadas causas contribuintes . citaremos o cncer de pulmo. Nem todo fumante
desenvolve cncer de pulmo, o que indica que h outras causas contribuindo para o aparecimento
dessa doena. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com cncer de
pulmo tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doena do que aqueles sem a doena na
famlia; isso indica que h uma suscetibilidade familiar aumentada para o cncer de pulmo. Ativao
dos oncogenes dominantes e inativao de oncogenes supressores ou recessivos so leses que tm
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sido encontradas no DNA de clulas do carcinoma brnquico e que reforam o papel de

determinantes genticos nesta doena (Srivastava, 1995).
A determinao da causalidade passa por nveis hierrquicos distintos, sendo que alguns
desses fatores causais esto mais prximos do que outros em relao ao desenvolvimento da
doena. Por exemplo, fatores biolgicos, hereditrios e socioeconmicos podem ser os determinantes
distais da asma infantil so fatores a distncia que, atravs de sua atuao em outros fatores, podem
contribuir para o aparecimento da doena. Por outro lado, alguns fatores . chamados determinantes
intermedirios podem sofrer tanto a influncia dos determinantes distais como estar agindo em fatores
prximos doena, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alrgicos e nutricionais
na determinao da asma; os fatores que esto prximos doena . os determinantes proximais .,
por sua vez, tambm podem sofrer a influncia daqueles fatores que esto em nvel hierrquico
superior (determinantes distais e intermedirios) ou agirem diretamente na determinao da doena.
INDICADORES DE SADE
Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na populao, utilizam-se os
indicadores de sade. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da sade populacional.
interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados .Indicadores de Sade muitos
deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota ser mais fcil, s vezes, medir
doena do que medir sade, como j foi mencionado anteriormente.
Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqncia absoluta ou como
freqncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os valores absolutos so os dados
mais prontamente disponveis e, freqentemente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas
infecciosas; especialmente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto
restritas ao tempo e a umdeterminado local, pode assumir-se que a estrutura populacional estvel e,
assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqncia de uma doena entre
diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua
estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.
Mortalidade/sobrevivncia
Morbidade/gravidade/incapacidade funcional
Nutrio/crescimento e desenvolvimento
Aspectos demogrficos
Condies socioeconmicas
Sade ambiental
Servios de sade
Para o clculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o nmero de casos est
relacionado ao tamanho da populao que lhes deu origem. O numerador refere-se ao nmero de
casos detectados que se quer estudar (por exemplo: mortes, doenas, fatores de risco etc.), e o
denominador refere-se a toda populao capaz de sofrer aquele evento . a chamada populao em
risco. O denominador, portanto, reflete o nmero de casos acrescido do nmero de pessoas que
poderiam tornar-se casos naquele perodo de tempo. s vezes, dependendo do evento estudado,
preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coeficiente de
mortalidade por cncer de prstata, as mulheres devem ser excludas do denominador, pois no
esto expostas ao risco de adquirir cncer de prstata.
Para uma melhor utilizao desses coeficientes, preciso o esclarecimento de alguns pontos:
1. Escolha da constante (denominador).
2. Intervalo de tempo.
3. Estabilidade dos coeficientes.
4. Populao em risco.
1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso
por um nmero decimal de difcil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicao da
frao por uma constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A deciso sobre qual constante deve ser
utilizada arbitrria, pois depende da grandeza dos nmeros decimais; entretanto, para muitos dos
indicadores, essa constante j est uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade
infantil utiliza-se sempre a constante de 1.000 nascidos vivos.
2. Intervalo de tempo: preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas
estatsticas vitais, esse tempo geralmente de um ano. Para a vigilncia epidemiolgica (verificao
contnua dos fatores que determinam a ocorrncia e a distribuio da doena e condies de sade),
pode decidir-se por um perodo bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo.
3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para
populaes reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e no ser to fidedignos. Gutierrez,
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no captulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidncia

para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da populao. Para contornar esse problema,
possvel aumentar o perodo de observao (por exemplo, ao invs de observar o evento por um ano,
observ-lo por dois ou trs anos), aumentar o tamanho da amostra (observar uma populao maior)
ou utilizar nmeros absolutos no lugar de coeficientes.
4. Populao em risco: refere-se ao denominador da frao para o clculo do coeficiente. Nem
sempre fcil saber o nmero exato desse denominador e muitas vezes recorre-se a estimativas no
lugar de nmeros exatos.
MORBIDADE
A morbidade um dos importantes indicadores de sade, sendo um dos mais citados
coeficientes ao longo desse livro. Muitas doenas causam importante morbidade, mas baixa
mortalidade, como a asma. Morbidade um termo genrico usado para designar o conjunto de casos
de uma dada afeco ou a soma de agravos sade que atingem um grupo de indivduos.
Medir morbidade nem sempre uma tarefa fcil, pois so muitas as limitaes que
contribuem para essa dificuldade.
Medidas da morbidade
Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a
morbidade de um local em relao a outros, preciso que se tenha medidas-padro de morbidade.
As medidas de morbidade mais utilizadas so as que se seguem:
1. Medida da prevalncia: a prevalncia (P) mede o nmero total de casos, episdios ou eventos
existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalncia, portanto, a relao
entre o nmero de casos existentes de uma determinada doena e o nmero de pessoas na
populao, em um determinado perodo. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante,
pois, assim, torna-se um nmero inteiro fcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou
10.000). O termo prevalncia refere-se prevalncia pontual ou instantnea. Isso quer dizer que,
naquele particular ponto do tempo (dia, semana, ms ou ano da coleta, por exemplo), a freqncia da
doena medida foi de 10%, por exemplo. Na interpretao da medida da prevalncia, deve ser
lembrado que a mesma depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e
continuam doentes no presente. Assim, como j foi descrito no incio do captulo, o denominador a
populao em risco.
Coeficiente de prevalncia = nmero de casos existentes/nmero de pessoas na populao
2. Medida da incidncia: a incidncia mede o nmero de casos novos de uma doena, episdios ou
eventos na populao dentro de um perodo definido de tempo (dia, semana, ms, ano); umdos
melhores indicadores para avaliar se uma condio est diminuindo, aumentando ou permanecendo
estvel, pois indica o nmero de pessoas da populao que passou de um estado de no-doente para
doente. O coeficiente de incidncia a razo entre o nmero de casos novos de uma doena que
ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a populao exposta ao risco
de adquirir essa doena no mesmo perodo.
A multiplicao por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente
de prevalncia. A incidncia til para medir a freqncia de doenas com uma durao mdia curta,
como, por exemplo, a pneumonia, ou doena de durao longa.
Relao entre incidncia e prevalncia
A prevalncia de uma doena depende da incidncia da mesma (quanto maior for a
ocorrncia de casos novos, maior ser o nmero de casos existentes), como tambm da durao da
doena. A mudana da prevalncia pode ser afetada tanto pela velocidade da incidncia como pela
modificao da durao da doena. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doena ou da
sobrevivncia.
PREVALNCIA = INCIDNCIA X DURAO MDIA DA DOENA
MORTALIDADE
O nmero de bitos (assim como o nmero de nascimentos) uma importante fonte para
avaliar as condies de sade da populao.
1.3- Organizaes dos servios de sade
A organizao uma atividade bsica de administrao: serve para agrupar pessoas e
estruturar todos os recursos organizacionais para atingir os objetivos predeterminados. Ao longo do
sculo passado, especialmente com o fortalecimento das instituies hospitalares, tem se
observado na enfermagem a predominncia da gesto e organizao da assistncia baseada no
modelo da administrao cientfica do trabalho.
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Este modelo fundamenta-se na ciso entre trabalho intelectual e manual; na valorizao da

autoridade, da disciplina e da direo com subordinao da maioria s decises da gerncia;
estruturas rigidamente hierarquizadas, onde o apego a regras, normas e regulamentos rege o
trabalho. Esta tendncia, apesar de demonstrar sinais de esgotamento, ainda majoritria nos
servios de enfermagem hospitalar.
Atualmente, por conta do novo modelo de gesto implantado no hospital, a enfermagem
sofre o impacto de uma ruptura com os modelos anteriores de gesto. Isto porque, as estratgias
adotadas pelo grupo superior no foram consistentes, para a implantao de uma mudana deste
porte, pois permitiram suscitar dvidas sobre quais os reais interesses que a sustentaram. Diante
desta nova organizao, os profissionais de Enfermagem demonstram dificuldade de reorganizar a
assistncia em outra lgica e de fazer emergir lideranas para a conduo deste momento.
As inovaes tecnolgicas tm provocado importantes mudanas no contexto empresarial,
com reflexos no mercado de trabalho, em especial, na rea de sade, reduzindo os cargos,
aumentando as diferenas salariais, criando novas profisses e descredenciando outras,
constituindo-se em um desafio para o homem moderno que necessita promover sua adaptao, seu
desenvolvimento pessoal e profissional para conviver nessa nova realidade.
A organizao dos servios de enfermagem so vistas em vrias reas da sade,
principalmente aquela onde o enfermeiro o administrador do servio de sade.
Os servios mdicos e de enfermagem, requer muitas atuaes da equipe. As tarefas relativas a
organizao da empresa gira em torno de: prever, organizar, dirigir e controlar as atividades da rea.
Algumas aes de enfermagem na organizao :
- Participar na elaborao dos projetos de construo e reformas dos servios de sade ocupacional;
- Participar do planejamento, organizao e implantao do servio de sade ocupacional;
- Execuo e avaliao dos programas de sade;
- Elaborar fluxogramas de atendimento dos trabalhadores;
- Dirigir os servios e enfermagem do trabalho;
- Elaborar normas, instrues, rotinas e procedimentos de enfermagem;
- Dimensionar recursos humanos, participando do recrutamento e seleo de pessoal de
enfermagem;
- Organizar programas de educao continuada e treinamentos;
- Realizar reunies peridicas, avaliando o desempenho da equipe de enfermagem e estimulando a
elevao do padro tcnico-cientfico;
- Prever, requisitar, controlar e guardar materiais, equipamentos e medicamentos;
- Realizar auditoria e consultoria com emisso de parecer sobre assuntos de enfermagem do trabalho.
1.4- Aspectos jurdicos em atividades de sade
Vida e morte so acontecimentos naturais que passam a ser fatos jurdicos quando, pela
incidncia da norma, deles exsurgem direitos, faculdades, deveres, obrigaes e responsabilidades
para as pessoas. que o Direito origina-se da incidncia da norma sobre fatos. Os fatos jurdicos so,
segundo Savigny, os "acontecimentos em virtude dos quais as relaes de direito nascem, bem como
se modificam e se extinguem."
A relao jurdica o vnculo que se estabelece entre pessoas que, em relao a determinado
bem da vida e em decorrncia de fatos, tm poder e dever recprocos, ou seja, uma em relao
outra.
A pessoa natural aquela que tem personalidade jurdica, isto , a aptido genrica para
contrair direitos e obrigaes na ordem jurdica, quer dizer, poderes e deveres.
A personalidade jurdica surge com o nascimento com vida e extingue-se com a morte (arts. 4
e 10 do Cdigo Civil). Todavia, h um prolongamento alm destes marcos, como projeo dos direitos
da personalidade. O nascituro tem expectativa de direitos desde a concepo, e o falecido tem
garantido o reconhecimento sua memria (tutela da honra, do nome, da imagem) e o respeito a
seus despojos (inviolabilidade, observncia de disposies de vontade manifestada em vida), mesmo
aps a morte.
O nascimento ocorre "quando o feto separado do ventre materno, seja naturalmente, seja com
auxlio de recursos obsttricos. No h cogitar do tempo de gestao, ou indagar se o nascimento
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ocorreu a termo ou foi antecipado. necessrio e suficiente, para preencher a condio do

nascimento, que se desfaa a unidade biolgica, de forma a constiturem me e filho dois corpos com
economia orgnica prpria.". No necessrio que o ser humano seja vivel, posto que o mero
nascimento confere-lhe personalidade. "A vida do novo ser configura-se no momento em que se
opera a primeira troca oxi-carbnica no meio ambiente. Viveu a criana que tiver inalado o ar
atmosfrico, ainda que perea em seguida. Desde que tenha respirado, viveu: a entrada de ar nos
pulmes denota a vida, mesmo que no tenha sido cortado o cordo umbilical, e a sua prova far-se-
por todos os meios, como sejam o choro, os movimentos e, essencialmente, os processos tcnicos de
que se utiliza a medicina legal para a verificao de ar nos pulmes. A partir desse momento afirmase a personalidade civil.".
A morte termina a existncia da pessoa natural (art. 10 do Cdigo Civil), que deixa de ser
sujeito de direitos e deveres. O paciente terminal, em agonia, em grande sofrimento, ainda mantm a
personalidade jurdica, pois vive.
A lei no estabelece, todavia, o conceito de vida e de morte. Apenas d conseqncia a estes fatos,
como jurdicos, no sentido de atribuir poderes e deveres s pessoas de determinada relao jurdica,
onde ocorrem. Mesmo quando a Lei n 8.489/92 determina a obrigatoriedade de que seja feita a
notificao, em carter de emergncia, em todos os casos de morte enceflica comprovada, tanto
para hospital pblico, como para a rede privada (art. 12 do Cdigo Civil), no est a conceitu-la, mas
a referir-se a um conceito definido pela medicina. Ademais, no adotou o conceito de morte enceflica
como o nico, tampouco como o suficiente para autorizar transplante de rgos e tecidos, pois
apenas determinou que houvesse tal notificao, sem definir por quem ou a quem, de sorte que o
preceito no pode ser interpretado como necessariamente para fins de transplante, pois outras
conseqncias podem advir da mesma obrigao. A propsito, o Decreto n 879/93, que apenas
regulamenta a Lei n 8.489/92 e, por isso, no pode inovar a ordem jurdica para dispor alm daquela
lei, nada acrescenta.
Cabe pessoa interessada provar a existncia ou no do fato - vida ou morte - em toda a sua
extenso. Esto, pois, na prova deste fato algumas das maiores dificuldades para afirmar a existncia
de poderes, deveres, responsabilidades, direitos e obrigaes dos sujeitos de determinada relao
jurdica.
que no se desconhece que "(...) a morte um processo lento e gradual, distingue-se a morte
clnica (paralisao da funo cardaca e da respiratria) da morte biolgica (destruio celular) e da
morte inicialmente conhecida como cerebral e hoje caracterizada como enceflica, a qual resulta na
paralisao das funes cerebrais (...) do tronco cerebral", sendo esta mais abrangente que aquela.
A evoluo do conceito de morte cerebral para enceflica tem em vista caracterizar a
irreversibilidade do processo - j posta em dvida por meio de interpelao judicial do Conselho
Federal de Medicina- e garantir a eficcia dos procedimentos de transplante de rgos e tecidos
humanos.
Os limites vlidos do consentimento
A tutela jurdica da vida, como bem de supremo valor, exige que seja afastada a possibilidade
de erro, a possibilidade de abuso e a corroso da confiana nos cuidados mdicos (4). A questo
assume especial relevncia diante da eutansia, do suicdio assistido e do transplante de rgos e
tecidos, sobretudo quando um destes fatos seguir-se ao outro.
H inegvel conflito entre o interesse no progresso da medicina e o de integridade da pessoa
humana. Ambos so, a um s tempo, interesses da coletividade e do indivduo. Devem ser analisados
tanto sob o ponto de vista jurdico, quanto sob o ponto de vista mdico e filosfico, na busca da
soluo socialmente mais adequada, especialmente no caso concreto.
O limite para a utilizao do corpo humano, seja para experimentao cientfica, seja para
transplante de rgos, seja para conduta mdica curativa ou aliviadora de sofrimento, leva em
considerao, necessariamente, a possibilidade de disposio do corpo humano, parcial ou
totalmente; e o consentimento vlido do sujeito na utilizao do seu prprio corpo.
A disponibilidade do corpo humano limitada pela proporo entre o interesse individual
ofendido e a potencial vantagem social esperada (5). A indisponibilidade do corpo humano, no todo ou
em partes, todavia, em uma dada sociedade, sofre a influncia de argumentos que por vezes
privilegiam o interesse do Estado, de grupos, do bem comum, da funo social sobre o interesse
individual.
A indisponibilidade do corpo humano deve considerar, sobretudo, que a vida o bem jurdico
de mais alto valor, inalienvel e intransfervel, que exige dever geral de absteno, de no lesar e no
perturbar, oponvel a todos ( o chamado efeito erga omnes).
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Nesse sentido, o consentimento do sujeito de direito tem validade limitada em sua expresso,
contedo e extenso. Assim, s vlido o consentimento obtido sem vcios na manifestao da
vontade, decorrentes de coao, fraude, dolo ou simulao. O sujeito deve estar esclarecido de todas
as circunstncias e fatos de determinada situao jurdica, para que possa validamente manifestar-se.
Deve ter capacidade de compreender os fatos, discernir e manifestar-se de modo livre e espontneo.
Todavia, -lhe vedado dispor acerca de determinados bens jurdicos, como a vida, pelo que o
consentimento em que o matem, ainda que seja obtido sem vontade viciada, no retira a ilicitude do
ato, nem a responsabilidade do sujeito que lha retira ou contra ela atenta. No entanto, vlido o
consentimento para que lhe cortem o cabelo, pois no lhe atinge a vida e a sade fsica. O
consentimento para a retirada de rgo vital, como o rim, depender de outras circunstncias
pessoais, de funcionamento de seu organismo, a evidenciar que a retirada para doao em
transplante no comprometer sua sade ou sua vida. Sob esta perspectiva, bvio, alm de
proibido por lei (art. 10 4 da Lei n 8.489/92), que quem s tem um rim no poder do-lo, tampouco
o portador de doena renal poder consentir na retirada que implique em permanecer com apenas um
deles.
relevante considerar que as pessoas assumem diferentes deveres e responsabilidades,
direitos e faculdades a depender da natureza do vnculo que as une na relao jurdica. No direito
penal, por exemplo, a natureza do vnculo que se estabelece entre o mdico e o paciente por ele
atendido que determina a diferena entre o crime de omisso de socorro
a) "Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada
ou extraviada, ou pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou no
pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica: Pena - deteno, de 1 (um) a a 6 (seis) meses,
ou multa. Pargrafo nico - A pena aumentada de metade, se da omisso resulta leso corporal de
natureza grave, e triplicada, se resulta a morte."- art. 135 do Cdigo Penal.; o de abandono de
incapaz
b) "Abandonar pessoa que est sob seu cuidado, guarda, vigilncia ou autoridade, e, por qualquer
motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono: Pena - deteno, de 6 (seis)
meses a 3 (trs) anos. 1 - Se do abandono resulta leso corporal de natureza grave: Pena recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 - Se resulta morte: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12
(doze) anos. Aumento de Pena - 3 - As penas cominadas neste artigo aumentam-se de um tero: I se o abandono ocorre em lugar ermo; II - se o agente ascendente ou descendente, cnjuge, irmo,
tutor ou curador da vtima."- art. 133 do Cdigo Penal.
O tipo penal de abandono de incapaz s pode ser praticado por quem exerce cuidado,
guarda, vigilncia ou autoridade em relao ao paciente, que deve estar incapaz de defender-se dos
riscos do abandono e estar sob a guarda, cuidado, vigilncia ou autoridade do mdico. Tal
incapacidade pode ser corporal ou mental, durvel ou temporria, como no caso da embriaguez. O
mdico, por exemplo, na relao jurdica que estabelece com seu paciente, tem vnculo marcado pelo
dever de custdia, de prestar-lhe auxlio tcnico tendente a aliviar-lhe o sofrimento ou a proporcionarlhe a cura. Do cumprimento ou no deste dever, ou do modo como ele cumprido - se com percia,
ou com imprudncia ou negligncia ou impercia -, exsurgem responsabilidades, inclusive penal.
O tipo penal de omisso de socorro pode ser praticado por qualquer pessoa, pois no
necessrio que haja vnculo especial entre os sujeitos, como ocorre no abandono de incapaz. Se
vrias pessoas esto no local, se qualquer delas presta o socorro, no h o delito, porque a obrigao
penal solidria, de sorte que o cumprimento do dever por uma delas desobriga as demais.
Note-se que o exerccio regular do direito pelo mdico, ou o estado de necessidade, podem
excluir a ilicitude (ou a antijuridicidade) de determinada conduta. As intervenes mdicas ou
cirrgicas constituem exerccio regular do direito destes profissionais e prtica admitida pelo Estado
se for realizada de acordo com os meios e regras admitidos. No entanto, os tribunais tm decidido
que esta tese no se aplica eutansia: "Homicdio. A ele inaplicvel a excludente do exerccio
regular de direito: `inexiste qualquer direito cujo exerccio importa a faculdade de matar'.
A eutansia vem sendo entendida, nos tribunais brasileiros, como hiptese de homicdio
privilegiado, ou seja, cometido por motivo de relevante valor moral, quer dizer, cometido em
decorrncia de interesse particular e, por isso, causa de atenuao da pena inicialmente prevista
para o crime (Cdigo Penal, art. 65-III-a e art. 121-1) (RTJSP, 41:346 e TJPR: Acrim 189, PJ,
32:201).
Admite-se, no entanto, que a eutansia possa, ao mesmo tempo, caracterizar homicdio
privilegiado e homicdio qualificado, cuja pena consideravelmente superior do homicdio simples,
desde que a circunstncia que qualifica o crime seja objetiva. o caso do uso de veneno no paciente,
mediante eutansia, para causar-lhe a morte. O homicdio cometido mediante veneno sujeita a
pessoa a pena de recluso de doze a trinta anos ( o homicdio qualificado), mas poder ser
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diminuda de um sexto a um tero se for considerada eutansia ( o homicdio privilegiado). No se

admite, porm, a combinao do homicdio privilegiado com o homicdio qualificado se a exasperao
da pena decorre de motivo subjetivo, como o caso de eutansia mediante paga ou promessa de
recompensa, ou outro motivo torpe (Cdigo Penal, art. 121-2-I). Os motivos subjetivos so
antagnicos e, por isso, no podem justificar a um s tempo a diminuio e o aumento da pena.
Recente julgamento do mdico norte-americano Jack Kevorkian, que afirma ter ajudado 130
pessoas a terminar suas vidas em defesa da liberdade pessoal delas, tem relevncia no debate sobre
eutansia e sobre suicdio assistido. O julgamento iniciou-se sob a acusao da prtica de crime, pela
morte de Thomas Youk, 52 anos, portador da doena de Lou Gehrig. A rede norte-americana CBS TV
mostrara videotape onde Kevorkian injetara em Youk, de 52 anos, aps ter sido chamado por ele,
uma combinao letal de substncias qumicas e drogas, na casa do paciente, aps ter sido chamado
por ele e que desafiara a Justia a conden-lo ou a deix-lo em paz.
Pela lei do estado norte-americano de Michigan, incidente no condado de Oakland, tal
conduta poderia caracterizar homicdio em primeiro grau (first-degree murder):
a) A pena de priso perptua, mxima no estado de Michigan. Dever-se-ia provar: que ele causou a
morte do paciente, injetando-lhe substncias; que quis a morte do paciente, e que premeditara esta
morte; que esta morte fora deliberada, com Kevorkian considerando os prs e os contra e que tal
deliberao decorrera de reflexo real e substancial, longa o suficiente para dar a uma pessoa
razovel a oportunidade de pensar duas vezes; que o ato de matar no resultou de impulso repentino;
homicdio em segundo grau (second-degree murder)
b) Pena muito elevada. Dever-se-ia provar: que ele causou a morte do paciente ao injetar-lhe
substncias; que o estado mental do mdico era tal que ele planejara matar; a premeditao ou
deliberao resultara de muitos atos que demonstraram planejamento de Kevorkian; homicdio
culposo (involuntary manslaughter)
c) Acarreta no mximo quinze anos de priso. Dever-se-ia provar: que ele causou a morte do
paciente, injetando-lhe substncias; que ao causar a morte do paciente, ele agiu de modo
grosseiramente negligente; ou entregar substncia controlada (delivery of a controlled substance)
d) Pena mxima de sete anos de priso. Dever-se-ia provar: que ele receitou substncia controlada;
que a substncia controlada era secobarbital; que ele sabia que tal substncia era secobarbital.
Kevorkian foi condenado por homicdio em segundo grau e por aplicar substncias
controladas. Parte da comunidade aprovava a conduta do mdico, por entender que os pacientes
estavam em penoso sofrimento e no tinham esperana de cura. Prevaleceu o entendimento dos
jurados de que a vida humana no deve ser abreviada, mesmo que para diminuir o sofrimento dos
doentes, que, mesmo terminais, no devem cometer suicdio, mesmo assistido, nem autorizar que os
matem.
O ordenamento jurdico de dada sociedade reflete como foram combinados estes dois
elementos - a possibilidade de disposio do corpo humano, parcial ou totalmente; e o consentimento
do sujeito na utilizao do seu prprio corpo -, de sorte a privilegiar ou valores individuais ou valores
coletivos.
Naqueles onde a pessoa humana um valor em si e por si, prevalecem como princpios fundamentais
intangveis a indisponibilidade da vida e da sade; a salvaguarda da dignidade humana; o consenso
do sujeito; e a igualdade e a liberdade. Todavia, a liberdade no inclui a disponibilidade da vida.
Eutansia
Derivada do grego (eu, que significa bem, e thanasia, que significa morte), a expresso
tornou-se mais conhecida na perspectiva mdica pelo filsofo ingls Francis Bacon, no sculo XVII,
para expressar que "o mdico deve acalmar os sofrimentos e as dores no apenas quando este alvio
possa trazer cura, mas tambm quando pode servir para procurar uma morte doce e tranqila.".
O significado evoluiu ao longo dos anos e exigiu nomenclatura especfica para designar
condutas diferentes. Eutansia passou a significar apenas a morte causada por conduta do mdico
sobre a situao de paciente incurvel e em terrvel sofrimento. Ortotansia ou paraeutansia conhecida por eutansia por omisso - indica a omisso voluntria, pelo mdico, dos meios
teraputicos, visando deixar o paciente que sofre doena incurvel e terrvel agonia encontrar a
morte. Distansia significa o emprego de todos os meios teraputicos possveis no paciente que sofre
doena incurvel e terrvel agonia, de modo que tais providncias podem prolongar-lhe a existncia,
sem mnima certeza de sua eficcia, nem da reversibilidade do quadro, pois o fim da vida seguia seu
curso natural.
Note-se que as trs hipteses referem-se a situao em que h doena incurvel e sofrimento
fsico insuportvel, e distinguem-se uma das outras pela inteno de quem produz ou omite prevenir a
morte (inteno do agente); pelo modo e pelo meio empregado, ainda que seja sempre indolor.
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A eutansia, propriamente dita, a promoo do bito. a conduta (ao ou omisso) do

mdico que emprega (ou omite) meio eficiente para produzir a morte em paciente incurvel e em
estado de grave sofrimento, diferente do curso natural, abreviando-lhe a vida. Distingem-se, "(...) em
funo do tipo de atitude tomada, duas modalidades de eutansia: a ativa, que seria provocar a morte
rpida, atravs de uma ao deliberada, como, por exemplo, uma injeo intravenosa de potssio; e a
passiva, que seria deixar morrer atravs de suspenso de uma medida vital, e que levaria o paciente
ao bito em um espao de tempo varivel. Ambas as medidas, filosoficamente, tm o mesmo
significado."
No Direito brasileiro, a eutansia caracteriza homicdio, pois conduta tpica, ilcita e culpvel
(8,9,10). indiferente para a qualificao jurdica desta conduta e para a correspondente
responsabilidade civil e penal que o paciente tenha dado seu consentimento, ou mesmo implorado
pela medida. O consentimento irrelevante, juridicamente, para descaracterizar a conduta como
crime.
preciso realar que, no direito penal brasileiro, para que o comportamento humano seja
crime, ou seja, para que corresponda ao fato tpico descrito na lei, necessrio que haja a ocorrncia
concomitante de trs fatores: tipicidade, ilicitude e culpabilidade. Nesse sentido, temos a lio de
Toledo: "Do que foi dito conclui-se que a base fundamental de todo fato-crime um comportamento
humano (ao ou omisso). Mas para que esse comportamento humano possa aperfeioar-se como
um verdadeiro crime ser necessrio submet-lo a uma trplice ordem de valorao: tipicidade,
ilicitude e culpabilidade. Se pudermos afirmar de uma ao humana, a ao em sentido amplo,
compreende a omisso, sendo, pois, por ns empregado o termo como sinnimo de comportamento,
ou de conduta) que tpica, ilcita e culpvel, teremos fato-crime caracterizado, ao qual se liga, como
conseqncia, a pena criminal e/ou medidas de segurana (...) Tipicidade a subsuno, a
justaposio, a adequao de uma conduta da vida real a um tipo legal de crime (...) Por isso,
definimos ilicitude assim: "A relao de antagonismo que se estabelece entre uma conduta humana
voluntria e o ordenamento jurdico, de sorte a causar leso ou expor a perigo de leso um bem
jurdico tutelado." (...) Deve-se entender o princpio da culpabilidade como a exigncia de um juzo de
reprovao jurdica que se apia sobre a crena - fundada na experincia da vida cotidiana - de que
ao homem dada a possibilidade de, em certas circunstncias, `agir de outro modo'. A no-utilizao
dessa faculdade, quando da prtica do ilcito penal, autoriza aquela reprovao. A noo de
culpabilidade est, pois, estreitamente vinculada de evitabilidade da conduta ilcita, pois s se pode
emitir um juzo de reprovao ao agente que no tenha evitado o fato incriminado quando lhe era
possvel faz-lo (...) A doutrina finalista, alm disso, transferiu o dolo e a culpa em sentido estrito da
culpabilidade para o interior do injusto, considerando-os elementos caractersticos e inseparveis do
comportamento ilcito."
O consentimento na eutansia no retira a ilicitude da conduta do mdico e, por isso, no a
desqualifica como homicdio, porque tal manifestao no prevista em lei como causa de excluso
da tipicidade da conduta. Tal conduta culpvel sempre que o mdico pudesse ter agido de outro
modo, evitando a conduta ilcita.
O primeiro Cdigo Criminal brasileiro, de 1830, nada dizia sobre eutansia, e tipificava o auxlio ao
suicdio:
"Art. 198 - Ajudar algum a suicidar-se ou fornecer-lhe meios para esse fim, com conhecimento de
causa: pena de priso por dois anos ou seis meses".
O Cdigo de 1890 apenas aumentou a pena mxima para quatro anos (art. 299). Ao coment-lo,
Faria afirmava a culpabilidade do agente que, mediante consentimento da vtima, retira-lhe a vida, e
que deveria ser punido segundo as regras estabelecidas para o homicdio.
O Cdigo Penal brasileiro vigente institui o tipo do homicdio privilegiado, nestes termos:
"Art. 121 - Matar algum.
1 - Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o
domnio de violenta emoo, logo em seguida a injusta provocao da vtima, o juiz pode reduzir a
pena de um sexto a um tero."
A doutrina situa neste preceito o tratamento penal dado eutansia, quando praticada por
motivo piedoso e para a qual o consentimento do paciente ao mdico no tem qualquer relevncia,
pois no exclui a ilicitude da conduta.
O motivo de relevante valor social ou moral que tenha sido considerado pelo mdico ao praticar a
eutansia pode vir a ser considerado como causa especial de reduo de pena, mas a conduta
continua a ser tpica, ou seja, a caracterizar homicdio.
A explicao do que venha a ser considerado tal motivo consta da Exposio de Motivos do
Cdigo Penal de 1940, que afirmava: "por `motivo de relevante valor social ou moral', o projeto
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entende significar o motivo que, em si mesmo, aprovado pela moral prtica como, por exemplo, a
compaixo ante irremedivel sofrimento da vtima (caso do homicdio eutansico), a indignao contra
um traidor da ptria, etc."
Ortotansia
A ortotansia (do grego orths: normal, correta + thnatos: morte) a omisso voluntria de
meios extraordinrios que, "embora eficazes, atingem o objetivo buscado apenas transitoriamente, de
tal forma que a situao do paciente logo retorna condio anterior ou a outras condies que
anulam o benefcio atingido. O tratamento ftil quando a sua adoo apenas prolongar a morte,
no sendo efetivo para melhorar ou corrigir as condies que ameaam a vida do paciente."
A conduta mdica ser lcita se no significar encurtamento do perodo natural de vida do
paciente portador de doena incurvel e j em terrvel sofrimento, ou se resultar do emprego de
recurso mdico tendente a aliviar-lhe o sofrimento, em ateno ao princpio da no-maleficncia.
Caso contrrio, caracteriza homicdio, pois significar auxlio mdico morte.
Anbal Bruno, em posio criticada por Paulo Daher Rodrigues, defende que o mdico s estar
obrigado a prolongar a vida do paciente para alm do perodo natural se isto lhe for expressamente
pedido por ele, ou por seu representante legal. Tal conduta mdica s ser lcita se no caracterizar
o tipo penal do abandono de incapaz. Deve-se levar em considerao a advertncia de que "diversos
autores consideram que o julgamento mdico de tratamento ftil difcil, se no impossvel. Em
muitas situaes, existe o risco do mdico impor unilateralmente ao paciente e famlia os seus
prprios valores, ferindo inclusive o princpio tico da beneficncia, como a suspenso de uma
medida vital em um paciente ainda salvvel. Por este motivo, a interrupo de medidas consideradas
fteis ou a no-adoo de medidas vitais somente pode ser pensada aps haver um consenso (no
apenas de uma pessoa ou de um segmento da equipe) de que o paciente encontra-se em fase de
morte inevitvel. Mesmo assim, recomenda-se que sejam suspensas inicialmente as medidas fteis e
que no venham a causar o bito pela sua suspenso."
Distansia
A distansia (dis + thanasia, morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento) o emprego de
todos os meios teraputicos possveis, inclusive os extraordinrios e experimentais, no doente
agonizante, j incapaz de resistir, e no curso natural do fim de sua vida. Tais meios so empregados
na expectativa duvidosa de prologar-lhe a existncia, sem a mnima certeza de sua eficcia, nem da
reversibilidade do quadro.
A conduta mdica no ser ilcita, nem culpvel, do ponto de vista jurdico, exceto se os
meios extraordinrios forem empregados com o propsito de encurtar a existncia, caso em que
caracterizar tambm o homicdio.
Contudo, diz a doutrina da Igreja - conforme a Declarao sobre a Eutansia, aprovada pelo Papa
Joo Paulo II e decidida pela Sagrada Congregao para a Doutrina da F, em 5/5/80 - que: "na
iminncia de uma morte inevitvel, apesar dos meios usados, lcito em conscincia tomar a deciso
de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida, sem,
contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. Por isso, o
mdico no tem motivos para se angustiar, como se no tivesse prestado assistncia a uma pessoa
em perigo."
O sistema jurdico brasileiro orientado por princpios fundamentais que expressam os
valores acolhidos pela sociedade. A presena destes valores mais evidente, para a populao em
geral, nas situaes que envolvem bens jurdicos de maior relevncia, como a vida.
A eutansia sempre foi considerada conduta ilcita no Direito brasileiro. crime, tal o grau de
rejeio sua prtica, em coerncia com os valores fundamentais que estruturam o ordenamento
jurdico do pas, notadamente o respeito vida humana.
Por isso, o consentimento do paciente prtica da eutansia ou a motivao piedosa de quem a
pratica no retiram a ilicitude do ato, tampouco exoneram de culpa quem a praticou.
UNIDADE II- Administrao de Recursos Humanos
2.1-
Teoria geral de Administrao
As teorias administrativas surgem como forma de permear as relaes de trabalho, de modo

analisar o comportamento do homem, os fatores que interferem nesse comportamento e os resultados
desse trabalho. O pensamento administrativo acompanha momentos histricos, polticos e sociais e
se diferem entre si pela nfase em certos tpicos e contedos especficos. No entanto, todas as
teorias divergem para cinco temas em comum: pessoas, ambiente, estrutura, tarefas e tecnologia.
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Segundo Jean-Jacques Rousseau, na Teoria do Contrato Social, o homem constitui um ser

de natureza pacfica e acaba por ser deturpado pela sociedade. Karl Marx e Engels defendiam a
teoria do Estado como fora da dominao sobre o homem. No Marxismo a natureza humana limitada
no seu tempo e espao se ope ou desejo idealista. Tanto a Igreja Catlica como a organizao
militar tinham como influncia o poder centralizado, porm o segundo determinou a diviso por
hierarquia tendo como preceitos a disciplina e a unidade de direo, mostrando a importncia de que
todos os envolvidos tivessem cincia de suas funes e dos objetivos finais. Os economistas
influenciaram as teorias administrativas com o conceito de livre concorrncia, motivadas pelas
drsticas mudanas ocorridas no setor industrial como a produo em larga escala e a diviso do
trabalho.
Com o incio da Revoluo Industrial, os produtos deixam de ser fabricados por estrutura
familiar de forma artesanal e passam a fabricao por complexo industrial com o surgimento das
mquinas a vapor, em seguida a inveno do motor a combusto e eletricidade, aumento da
demanda trabalhista, produo em larga escala, pssimas condies de trabalho, conflitos
trabalhistas, cenrio em que foi criado a primeira lei trabalhista na Inglaterra.
Teoria Cientfica
Surgiu durante a Revoluo Industrial teve como base a diviso do trabalho, a especializao
do trabalhador, a padronizao das tarefas, a gratificao no salrio. Acreditava-se que quanto maior
a gratificao salarial maior a produo, observou-se tambm influncia do ambiente no aumento da
produo, como a melhora da ventilao e iluminao. Com a especializao do trabalhador tambm
surgiu especializao do elemento supervisor, na qual o operrio passa a reportar a diferentes
supervisores as diferentes tarefas.
Dentre as crticas a essa teoria h o fato de no levar em considerao as relaes humanas,
de forma a tratar o ser humano como parte da engrenagem, pesquisas posteriores comprovaram que
a especializao do trabalhador no compatvel com o aumento da produo.
Na enfermagem essa teoria ainda tem relevncia, pois evidente a segregao do trabalho
entre a equipe, deixando os cuidados integrais somente para pacientes graves, h ainda, a
preocupao com o "como fazer" e com a elaborao e adoo de manuais.
Teoria Clssica
O precursor da Teoria Clssica, Henry Fayol mostrava-se muito preocupado com a
organizao que se estabelece diante de uma adequada estrutura e o funcionamento compatvel com
essa estrutura, essa preocupao fez com que os adeptos dessa teoria fossem denominados
"anatomistas" e "fisiologistas da organizao. Acreditava-se que as empresas tinham seis funes em
comum: tcnica, comercial, financeira, segurana, contbil e administrativa.
A funo administrativa tem como caractersticas prever o futuro e traar o programa de ao,
organizar de forma a constituir o duplo organismo social e material da empresa, coordenar
provocando a unio de todos os atos e esforos, comandar na direo dos recursos humanos e
controlar de modo a velar para que tudo ocorra conforme proposto. Enfatizou-se os princpios da
diviso de trabalho, autoridade, responsabilidade, disciplina, unidade de comando, unidade de
direo, subordinao do interesse particular pelo interesse geral, remunerao, hierarquia, equidade.
Em relao aos recursos materiais definiu-se que cada coisa deve permanecer em seu lugar, preceito
influenciado pelas idias eclesisticas e militares, de modo que concebe a organizao como uma
estrutura rgida, hierrquica, esttica e limitada. Nessa fase surgiu a diviso do trabalho em grupo
chamado de departamento.
Um ponto negativo consiste na imposio de regras para o comportamento do administrador,
alm da falta de preocupaes com as relaes pessoais. Na enfermagem observa-se por meio dos
organogramas afixados nas paredes da unidade o sistema hierrquico que estabelece a
subordinao, a importncia do quantitativo e no qualitativo.
Teoria das Relaes Humanas
Mais preocupados com as relaes interpessoais, a Teoria da Relaes Humana prioriza o
bem- estar, a interao, os sentimentos do indivduo e sua insero no grupo de trabalho, deixando
de lado o rigor das regras e normas compatveis os as teorias anteriores. Elton Mayo concluiu que, no
que diz respeito a produtividade, verificou-se uma maior interferncia dos fatores psicolgicos quando
comparados com os fatores ambientais (iluminao, ventilao) baseado nisso, passou a salientar a
estrutura informal, onde o bem-estar social passou a servir como incentivo a produo, contrariando a
vertente anterior onde a recompensa baseava-se no aumento salarial.
Portanto a Teoria das Relaes Humanas passou a tratar de assuntos como: motivao
humana, liderana, comunicao, dinmica de grupo. O homem econmico desaparecera, passando
a chamar-se homem social. A maior crtica a essa teoria surgiu da maneira com a qual o
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administrador conduz seus administrados, elevando o esprito paternalista, buscando a harmonia dos
conflitos, dos quais passam a ser abafados e nada resolutivos. Na enfermagem a comunicao
adequada entre o enfermeiro e a equipe de enfermagem tem sido valorizada de forma a otimizar a
assistncia. Porm no se encontram polticas nas instituies que considerem esse tpico.
Teoria Burocrtica
Criada por Max Weber por volta de 1940, tinha como preceito o fortalecimento da estrutura
organizacional, de forma a ordenar e controlar rigorosamente suas atividades, visando a eficincia
administrativa como objetivo bsico, com enfoque na racionalizao e na adequao dos
instrumentos usados nas organizaes segundo os resultados almejados. O surgimento da teoria
burocrtica coincidiu com o despontar do capitalismo, recebendo influncia dos socilogos que
acreditavam no trabalho rduo como ddiva de Deus e na poupana como forma de evitar a vaidade
e ostentao.
Apesar de a Teoria Burocrtica receber influncias das ideias protestantes, esta no se
enquadra em um sistema social, mas em uma forma diferenciada de autoridade e poder. A proposta
burocrtica caracteriza-se pela impessoalidade das relaes humanas, objetivando a padronizao
dos comportamentos, mantendo dessa forma um carter racional, a determinao de procedimentos e
rotinas evidente, os profissionais so caracterizados de acordo com a especializao tcnica, a
remunerao condizente com o cargo exercido, a nomeao de um chefe imediato, a possibilidade de
ascenso na empresa e a no participao nos lucros.
Teoria Comportamentalista
A Teoria Comportamentalista passa a dar nfase ao comportamento dos indivduos e das
relaes interpessoais, priorizando a motivao humana. Influenciada pelo movimento behaviorista
teve como pressuposto a criao do homem administrativo deixando de lado a teoria do homem
econmico, incorporando a maneira satisfatria de realizar o trabalho e no mas, a melhor forma.
Kurt Lewin, 1890-1947, foi um grande criador do movimento behavorista e Simon, 1947 considerado
o maior seguidor dessa teoria.
A Teoria da Motivao criada por Maslow determinou que os homens possuem necessidades
bsicas que so prioritrias e outras que so secundrias, dispostas de forma hierrquica, sendo as
necessidades fisiolgicas e as de segurana consideradas as mais importantes, portanto, primrias
ou prioritrias, seguidas das necessidades sociais, de auto-estima e de auto-realizao, consideradas
secundrias, uma necessidade s estaria presente se a anterior fosse imediatamente sanada. Para
Hertzberg o trabalhador sofre influncia de dois fatores (Teoria dos Dois Fatores), aqueles que ele
prprio no pode modificar, chamados de fatores higinicos como salrio, tipo de chefia, e aqueles
que ele pode modificar, denominados motivacionais como o sentimento, com esse estudo concluiuse que os fatores motivacionais traziam resultados mais efetivos quanto ao desempenho do
trabalhador.
O autor behavorista McGregor acreditava que o comportamento do chefe dependia do perfil do
subordinado, sendo o administrado preguioso e irresponsvel consequentemente o chefe agiria de
forma rgida e autoritria, no entanto se o funcionrio fosse responsvel e adepto ao trabalho, o estilo
da chefia seria dinmico, aberto, flexvel e democrtico, essa teoria foi denominada Teoria X para o
estilo autoritrio e Teoria Y para o estilo participativo.
Teoria dos Sistemas
Fundamenta-se em trs vertentes: os sistemas existem dentro de sistemas, os sistemas so
abertos e as funes de um sistema dependem de sua estrutura. O sistema considerado um
conjunto de unidades reciprocamente relacionadas e reage globalmente quando uma de suas partes
estimulada, se caracteriza pela proposio de objetivos, globalismo, entropia, homeostasia, tende
ao desgaste e desintegrao levado pela entropia e ao equilbrio entre as partes garantido pela
homeostase.
Esta teoria conceitua o homem funcional caracterizado pela importncia no que diz respeito
aos relacionamentos interpessoais, tambm considerado um sistema de papis, os indivduos
constituem os atores que desempenham esses papis.
Teoria Contingencial
Observou-se que uma mesma empresa funciona de formas diferentes em diferentes situaes,
partindo deste princpio estudos concluram que as condies que uma organizao opera so
ditadas de fora para dentro da empresa, ou seja, o ambiente externo contribui para estruturar os
processos organizacionais. A fim de esclarecer o binmio organizao/ambiente, observou-se que as
empresas sofrem ao de dois fenmenos; diferenciao e integrao, a diferenciao consiste na
diviso da organizao em partes competentes e a integrao, representa os esforos para unir as
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partes divididas a fim de se obter o objetivo almejado. Foi observado tambm a influncia da
tecnologia nas organizaes, dessa forma incorporou-se tanto a tecnologia fsica com matriasprimas diferenciadas, aparelhos sofisticados, quanto a tecnologia humana com especialistas, peritos e
tcnicos.
Portanto a adoo de uma ou outra teoria administrativa depender no somente de fatores
sociais, econmicos e polticos disponveis na instituio, mas principalmente das pretenes dos
detentores do poder dentro das organizaes.
2.2- Administrao financeira
Quando algum nos diz que o administrador financeiro o elemento fundamental dentro de
uma empresa, somos levados a perguntar: mas e os demais setores? Todos os setores so
importantes dentro de uma organizao, desde o faxineiro at o diretor-presidente. O que acontece,
no entanto, que o Administrador Financeiro desempenha uma funo um tanto mais sutil: ele
administra as finanas da organizao e isso uma tarefa bastante difcil e complexa. Na verdade,
todos ns desempenhamos at certo ponto o papel de administradores financeiros, pois ganhamos os
nossos custosos rendimentos e os administramos da melhor forma possvel para que no precisemos
pedir dinheiro emprestado a ningum ou para que possamos aplicar as sobras da maneira mais
eficiente. O administrador financeiro faz exatamente isto. um profissional que cuida das finanas de
uma empresa, honrando os compromissos nas datas dos vencimentos, captando recursos quando
preciso a um custo mais baixo ou ainda, o melhor, aplicando as sobras nos investimentos mais
atraentes, antevendo as possibilidades de investimento em novos projetos. Como se v, no
uma funo fcil.
O maior desafio do Administrador Financeiro conciliar bem, e muito bem, o equilbrio entre a
Liquidez vs. Rentabilidade. O item Liquidez a capacidade da organizao de estar sempre com as
suas finanas oxigenadas para que nunca falte recursos na hora de honrar os compromissos. Para
isso, ele dever usar o Fluxo de Caixa, onde projetar todas as entradas e sadas de recursos, tendo
uma viso de curto , mdio e longo prazos do fluxo monetrio da empresa. Com o Fluxo de Caixa, ele
poder verificar quando faltar capital disponvel para a empresa e com isso, tomar as devidas
providncias. No que diz respeito Rentabilidade, a capacidade de o administrador Financeiro
investir recursos, do sistema do Fluxo de Caixa, em outro tipo de bem ( estoque de mercadoria ) e
conseguir fazer com que este estoque se transforme em dinheiro, novamente, e retornem, com os
lucros desejados, para dentro do sistema do fluxo de caixa.
2.3- Contabilidade e tributos em servios de sade
A CARGA TRIBUTRIA PARA CUIDAR DA SADE PBLICA
Quando se fala que a carga tributria brasileira alta em relao de outros pases preciso
fazer uma comparao entre as necessidades de um pas e do outro. claro que determinado pas
desenvolvido j teve elevada carga tributria no passado. Mas, como em tese todas as suas
necessidades urgentes j foram atendidas, no h razo para que a elevada carga tributria seja
mantida.
No caso dos Estados Unidos da Amrica, por exemplo, a carga tributria devia ser muito
maior porque o pas atravessa dcadas de dficits oramentrios, necessitando captar dinheiro dos
investidores nacionais e principalmente dos internacionais por intermdio da emisso de ttulos
pblicos na tentativa de equilibrar os dficits reinantes.
O EUA de hoje equivale quele indivduo que tem um montam de cartes de crdito, gasta o
limite de crdito fornecido pelas administradoras de carto e depois no tem dinheiro para pagar
(saldar, liquidar) os seus gastos. Por isso, so muitos os pases com elevados crditos junto aos
Estados Unidos e agora tambm o Brasil, juntamente com a China, Rssia e ndia, entre muitos
outros de economias bem menores, como os principais produtores de petrleo associados OPEP.
A soma do PIB - Produto Interno Bruto dos pases produtores de petrleo filiados OPEP no
alcana o valor do PIB individual de um dos 4 pases mencionados (Brasil, China, ndia e Rssia, que
entre si tm PIB equivalentes).
Por que os pases filiados OPEP tm PIB pequeno?
Porque o preo do petrleo muito baixo, assim como baixo o preo dos minrios e dos alimentos
exportados pelo Brasil.
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No que concerne carga tributria, no Brasil est acontecendo o mesmo que nos Estados Unidos.
Apesar da elevada carga tributria, o dinheiro arrecadado no suficiente para cobrir os gastos
previstos no oramento nacional, faltando dinheiro para satisfazer as necessidades urgentes da
populao menos favorecida.
A Carga Tributria Destinada Diretamente Sade Pblica
A Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social - Cofins foi instituda pela Lei
Complementar 70/1991 com a tal finalidade, incidindo sobre a receita bruta das empresas obtida
mediante a venda de mercadorias e de servios.
A Contribuio Social sobre o Lucro Lquido, instituda pela Lei 7.689/1988 tambm com mesma
finalidade de financiamento da seguridade social calculado sobre o Lucro Real, Presumido ou
Arbitrado das empresas.
Alm dessas contribuies, a sade pblica ainda recebia as verbas da CPMF - Contribuio sobre
Movimentaes Financeiras, instituda pela Lei 9.311/1996, extinta no final de 2007, e ainda recebe
parcela vinda o Oramento Nacional cujo dinheiro vem da arrecadao de outros tributos.
O Papel Governamental no Esclarecimento da Populao
A um casal de Professores / Doutores em medicina ligada Sade Pblica, defensores da
causa contra a legalizao do aborto, eu disse que era totalmente a favor do aborto. Eles ficaram
chocados com tal revelao.
Neste ponto importante destacar que eles eram doutores de verdade, aqueles que fazem curso de
mestrado e doutorado, defendem teses e que tm alunos de mestrado e doutorado.
Expliquei a eles que, sendo contador, antes mesmo de pensar em Direitos Humanos, Dogmas
Religiosos e numa nefasta proliferao dos abortos, devia pensar da mesma forma como pensam os
capitalistas extremistas (capitalistas selvagens), que eventualmente poderiam ser meus patres. E
tambm devia pensar como aqueles contribuintes individuais de tributos que defendem a reduo da
Carga Tributria e a reduo dos Gastos Pblicos. E os que mais falam nisso so os mais ricos
empresrios, alegando que a carga tributria deve ser reduzida para que possam gerar mais
empregos.
Eis a questo: todos os empresrios sempre pensam inicialmente na reduo de seus custos para
que tenham mais lucro, sem pensar nas mazelas da populao trabalhadora e principalmente nos
problemas enfrentados pelos desempregados. Por isso, mesmo que seja reduzida a Carga Tributria,
no sero criados novos empregos, como no foram criados nos Estados brasileiros em que os mais
ricos empresrios foram agraciados com incentivos fiscais. Esses Estados continuam sendo os
lderes em subdesenvolvimento, da falta de emprego e do alto ndice de analfabetos.
Na verdade isto aconteceu naqueles Estados em razo da automao das empresas
incentivadas, mediante a utilizao da informtica e da robtica. Isto , os empresrios pensaram nos
seus lucros e esqueceram-se da misria e no desemprego que estavam perpetuando.
Quem Deve Pagar os Tributos
Segundo o artigo 145 da Constituio Federal de 1988, os tributos devem ser cobrados dos
mais ricos, embora os miserveis paguem imposto sobre a cesta bsica que consomem. E tambm
pagam imposto sobre os remdios (medicamentos). evidente que grande parte da carga tributria
deve ser utilizada para cuidar da sade dos mais pobres, devendo ser cobrada dos mais ricos (e no
poderia ser diferente - algum tem que pagar a conta).
Absurdo os ricos empresrios receberem incentivos fiscais enquanto os muturios do SFH Sistema Financeiro da Habitao no os tinham, pois pagavam juros maiores que os grandes
empresrios.
E isto acontece nos bancos privados tambm. Reportagem sobre o tema constante da capa da
Revista Veja de 02/04/2008 comentou esse fato dos pobres pagarem mais juros e tarifas bancrias
que os ricos.
O grande problema a ser enfrentado a sonegao fiscal dos mais ricos, que muitas vezes
gastam rios de dinheiro com consultores em planejamentos tributrios. Chegam a gastar muito mais
do que gastariam com o simples pagamento dos tributos. E quando fazem isto, no esto
preocupados com a miserabilidade que indiretamente esto gerando ou perpetuando.
Campanhas de Esclarecimento da Populao
Foi quando um dos doutores disse que no lugar da legalizao favorvel ao aborto, o governo
deveria fazer campanhas de esclarecimento da populao de baixa renda. Eu disse que tais
campanhas custam muito dinheiro, pois os profissionais da mdia, onde se incluem os de propaganda
e marketing, so muito caros, verdadeiros mercenrios, que s dizem e fazem aquilo pelo qual so
regiamente pagos para dizer ou fazer.
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Concordaram plenamente com o que tinha dito, porque foram vtimas de jornalistas
inescrupulosos que publicaram declaraes com teor diferente daquele que tinham pronunciado. E o
jornal em que foi publicada a tal declarao no quis dar o direito de resposta e por isso tiveram que
recorrer ao Poder Judicirio, gerando Gastos Pblicos que poderiam ser evitados.
Ento perguntei: Quem vai pagar esse elevadssimo custo de esclarecimento da populao?
E respondi: Obviamente esses gastos devem ser cobrados da parte mais rica da populao.
Perguntei novamente: E como cobrar deles, se tm competentes consultores em planejamento
tributrio, que conseguem esconder a riqueza deles para que no seja tributada?
2.4- Administrao de recursos humanos/relaes interpessoais
A gesto de recursos humanos em sade (RHS) um tema central, mas difcil. Central, por
causa do papel fundamental que a fora de trabalho desempenha na produo e utilizao dos
servios de sade. Difcil, porque no se trata de uma cincia exata e os resultados so dependentes
de um grande nmero de fatores.
Em qualquer sistema de servios de sade, so os profissionais da sade que, em ltima instncia,
definem que servios sero consumidos, como sero consumidos, onde, em que quantidade e,
conseqentemente, que impacto estes servios tero sobre o estado de sade das pessoas.
O sucesso das aes de sade depende, portanto, da organizao do trabalho, ou seja, de
definies sobre a quantidade, a combinao (o mix) de competncias, a distribuio, o treinamento e
as condies de trabalho dos profissionais da sade.
Temos um indicador da importncia dos trabalhadores em sade quando observamos que at 75%
dos gastos totais em sade despendido diretamente com os recursos humanos (formao,
pagamento de servios prestados, beneficios sociais) (referncia ?).
No passado, os recursos humanos eram percebidos de forma instrumental, como um fator de
produo entre outros e no como os protagonistas do processo de produo de servios. Acreditavase que os ajustes eventualmente necessrios no pessoal poderiam ser alcanados atravs de
programas de treinamento. A gesto de recursos humanos recebia limitada ateno dos tericos da
administrao e dos responsveis polticos pela organizao dos servios.
Hoje em dia, a relevncia da fora de trabalho em sade amplamente reconhecida. A
elaborao de polticas de recursos humanos ocupa lugar de destaque na agenda da maioria dos
formuladores de polticas e dos gestores do setor da sade. A nfase atual nos recursos humanos
mais do que justificada. Com efeito, em muitos pases, observa-se uma srie de desequilbrios na
distribuio do pessoal de sade, seja por tipo de estabelecimento, por nivel de ateno, por categoria
ocupacional ou por regio. Esses desequilbrios representam uma utilizao inadequada de recursos
raros e custosos e limitam o acesso da populao aos servios.
A formao profissional e a educao continuada tambm apresentam uma srie de
problemas, como a inadequao ao mercado de trabalho e s necessidades de sade e a
insuficincia de qualidade. Alm disso, a observao de variaes nas prticas dos profissionais
indica a possibilidade de melhorias significativas na eficcia e na eficincia dos servios prestados,
desde que, como se sabe, o volume, o custo e a qualidade dos servios so determinados pelas
milhares de micro-decises tomadas cotidiamente pelos profissionais e tcnicos de sade. As
condies de trabalho dos profissionais de sade, em muitas regies, so sofrveis. H problemas de
remunerao, de falta de planos de carreira, de precariedade da infra-estrutura. Sem dvida, todos
esses problemas comprometem as chances de sucesso das polticas de sade.
Na realidade, as polticas de sade no podem ter xito sem novas polticas de recursos
humanos. Os processos de reforma da sade em andamento, como o do Brasil, que tm como
objetivos a melhoria da acessibilidade, da eqidade e da qualidade dos servios, no podem se limitar
reforma das estruturas. Devem tambm, e de modo prioritrio, adequar as competncias, os
comportamentos e as atitudes dos prestadores de servios. A prtica de gesto de recursos humanos
no , contudo, neutra. Ela reflete os valores e a busca de objetivos correspondentes aos valores
adotados. A gesto engloba todas as aes realizadas para o estabelecimento de condies que
favoream o alcance dos objetivos definidos. Ela coniste em transformar os recursos disponveis em
servios que respondam efetiva e eficientemente s necessidades dos indivduos e das populaes
dentro de um contexto em permanente evoluo.
Poderemos, ento, definir o conceito de Desenvolvimento dos Recursos Humanos (DRH)
como estratgia geral de resposta s necessidades de gesto e de gerncia de pessoal.
Identificaremos, nesse momento, as estratgias de ao relacionadas a cada uma das dimenses das
polticas de recursos humanos.
________________________________________________________________________ 33
2.5- Planejamento estratgico em servios de sade

Mtodo pelo qual a empresa define a mobilizao de seus recursos para alcanar os objetivos
propostos. um planejamento global a curto, mdio e longo prazo.
Estratgia
a mobilizao de todos os recursos da empresa no mbito global visando atingir objetivos
definidos previamente. uma metodologia gerencial que permite estabelecer o caminho a ser seguido
pela empresa, visando elevar o grau de interaes com os ambientes interno e externo.
O planejamento estratgico procura responder a questes bsicas, como:
Por que a organizao existe?
O que e como ela faz?
Onde ela quer chegar?
Dele resulta um plano estratgico, ou seja, conjunto flexvel de informaes consolidadas, que serve
de referncia e guia para a ao organizacional. Pode ser considerado como uma bssola para os
membros de uma determinada organizao.
A elaborao do Planejamento Estratgico
1. Formulao dos objetivos organizacionais
A empresa define os objetivos globais que pretende alcanar a longo prazo e estabelece a ordem de
importncia e prioridade em uma hierarquia de objetivos.
2. Anlise interna das foras e limitaes da empresa
A seguir, faz-se uma anlise das condies internas da empresa para permitir uma avaliao dos
principais pontos fortes e dos pontos fracos que a organizao possui. Os pontos fortes constituem as
foras propulsoras da organizao que facilitam o alcance dos objetivos organizacionais - e devem
ser reforados, enquanto os pontos fracos constituem as limitaes e foras restritivas que dificultam
ou impedem o seu alcance - e que devem ser superados. Essa anlise interna envolve:
Anlise dos recursos (recursos financeiros, mquinas, equipamentos, matrias-primas, recursos
humanos, tecnologia etc.) de que a empresa dispe para as suas operaes atuais ou futuras.
Anlise da estrutura organizacional da empresa, seus aspectos positivos e negativos, diviso de
trabalho entre departamentos e unidades e como os objetivos organizacionais foram distribudos em
objetivos departamentais. Avaliao do desempenho da empresa, em termos de lucratividade,
produo, produtividade, inovao, crescimento e desenvolvimento dos negcios.
3. Anlise externa
Trata-se de uma anlise do ambiente externo empresa, ou seja, das condies externas que
rodeiam a empresa e que lhe impem desafios e oportunidades. A anlise externa envolve:
Mercados abrangidos pela empresa, caractersticas atuais e tendncias futuras, oportunidades e
perspectivas. Concorrncia ou competio, isto , empresas que atuam no mercado, disputando os
mesmos clientes, consumidores ou recursos. A conjuntura econmica, tendncias polticas, sociais,
culturais, legais etc., que afetam a sociedade e todas as demais empresas.
4. Formulao das Alternativas Estratgicas
Nesta quarta fase do planejamento estratgico formulam-se as alternativas que a organizao pode
adotar para alcanar os objetivos organizacionais pretendidos, tendo em vista as condies internas e
externas. As alternativas estratgicas constituem os cursos de ao futura que a organizao pode
adotar para atingir seus objetivos globais. De um modo genrico, o planejamento estratgico da
organizao refere-se ao produto (bens que a rganizao produz ou servios que presta) ou ao
mercado (onde a organizao coloca seus produtos ou bens ou onde presta seus servios).
O planejamento estratgico deve comportar decises sobre o futuro da organizao, como:
Objetivos organizacionais a longo prazo e seu desdobramento em objetivos departamentais
detalhados.
As atividades escolhidas, isto , os produtos (bens ou servios) que a organizao pretende
produzir.
O mercado visado pela organizao, ou seja, os consumidores ou clientes que ela pretende
abranger com seus produtos.
Os lucros esperados para cada uma de suas atividades.
Alternativas estratgicas quanto s suas atividades (manter o produto atual, maior penetrao
no mercado atual, desenvolver novos mercados).
Interao vertical em direo aos fornecedores de recursos ou integrao horizontal em
direo aos consumidores ou clientes.
Novos investimentos em recursos (materiais, financeiros, mquinas e equipamentos, recursos
humanos, tecnologia etc.) para inovao (mudanas) ou para crescimento (expanso).
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UNIDADE III- Administrao em Sade

A administrao financeira um conjunto de aes e procedimentos administrativos,
envolvendo o planejamento, anlise e controle das atividades financeiras da empresa, visando
maximizar os resultados econmicos - financeiros decorrentes de suas atividades operacionais.
Como qualquer empresa produtora de bens ou servios, um prestador de servios de sade pblico
ou privado pode ser visto como uma entidade transformadora de recursos; ela utiliza os recursos
fsicos, humanos e tecnolgicos de que dispe (ou que obtm) para produzir servios de sade que,
por sua vez, so entregues populao, seja gratuitamente ou contra pagamento.
A maioria dos servios tem como peculiaridade o fato de que sua produo no pode ser
dissociada do seu consumo; o servio de sade s se concretiza, s existe, no momento em que
entregue ao usurio ou cliente, ele no pode ser estocado paravenda ou consumo posterior.
No processo de produo de servios de sade entram insumos e sai um produto final, o
servio de sade propriamente dito. Os insumos utilizados incluem recursos humanos, materiais
mdicos ou hospitalares, equipamentos e instalaes e a tecnologia para oper-los.
Quatro elementos da prestao de servios de sade possuem uma dimenso financeira, com os
quais o prestador e o gestor tm que se preocupar:
a) o financiamento da atividade, ou seja, a origem dos recursos financeiros necessrios produo
dos servios;
b) a utilizao dos diversos insumos no processo de produo de servios, ou seja, alocao
(distribuio) e eficincia com que esses recursos so utilizados e o custo decorrente dessa
eficincia;
c) o acesso econmico da populao aos servios, que determina a demanda real de servios e,
portanto, a viabilidade de os servios serem custeados por contribuies dos usurios;
d) o impacto dos servios sobre o estado de sade da populao em relao a seu custo, ou seja, sua
relao custo/efetividade.
Os dois principais objetivos da gesto financeira nos servios de sade so a melhoria da
eficincia e a garantia da estabilidade e sustentao econmicas. O primeiro implica em tirar o melhor
proveito possvel dos recursos existentes, eliminando desperdcios e aumentando a produtividade,
reduzindo assim o custo dos servios. O segundo objetivo consiste em diversificar as fontes de
financiamento para torn-lo menos vulnervel s oscilaes da conjuntura econmica e mais estvel.
Importncia e Funes da Gesto Financeira
A gesto de recursos financeiros em seu sentido mais amplo constitui, cada vez mais, um
elemento crtico e imprescindvel ao gerenciamento dos servios de sade, tanto pblicos quanto
privados. Ela desempenha um papel importante no processo de tomada de decises e um impacto
crtico na qualidade e continuidade dos servios, contribuindo significativamente para a viabilidade
econmico-financeira de servios e programas de sade. Decises sobre a contratao de pessoal ou
a implantao de novos servios, por exemplo, tm implicaes diretas sobre a estabilidade financeira
de uma unidade prestadora de servios de sade.
Assim, a administrao financeira tem como objetivo imediato prover e gerenciar os recursos
financeiros necessrios consecuo das atividades da organizao. Num conceito mais abrangente,
seria o grupo de funes administrativas que se responsabiliza pela administrao do fluxo de
dinheiro, de tal forma que a organizao tenha meios de realizar seu objetivo. As atuais
responsabilidades do administrador financeiro podem ser resumidas da seguinte forma: obter e
manejar fundos, administrar os bens ativos da instituio, determinar o volume total de capital a ser
mobilizado, alocar esse capital eficientemente entre os vrios ativos e obter uma estrutura financeira
adequada s necessidades e caractersticas da instituio. Essas responsabilidades so orientadas
no s para a anlise externa da instituio por rgos de auditoria e superviso, por exemplo-,
como tambm para a tomada de deciso no mbito interno.
O administrador financeiro o principal responsvel pela criao de valor da empresa e, para
isso, envolve-se, cada vez mais, com os negcios da empresa como um todo. Suas atividades
abrangem decises estratgicas, como a seleo de alternativas de investimento e as decises de
financiamento de longo prazo, alm das operaes de curto prazo, como a gesto do caixa, o
gerenciamento do risco e tantas outras. Sua rea de abrangncia ampla, ocupando-se do processo
financeiro, dos mercados e das instituies financeiras, dos instrumentos financeiros e das finanas
pessoais, governamentais e cooperativas. O gestor financeiro o principal responsvel pela criao
de valor para o acionista ou proprietrio daempresa.
As funes do gestor financeiro so:
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Administrao de caixa - efetuar os recebimentos e os pagamentos, controlando o saldo de caixa;

Contas a receber controlar as contas a receber relativas s vendas a prazo;
Contas a pagar controlar as contas a pagar relativas s compras a prazo, impostos, despesas
operacionais e outras;
Administrao de crdito e cobrana - analisar a concesso de crdito aos clientes e administrar o
recebimento dos crditos concedidos;
Administrao do risco;
Captao (Financiamento) e Aplicao de Recursos Financeiros - analisar e negociar a captao
dos recursos financeiros necessrios, bem como a aplicao dos recursos financeiros disponveis;
deciso de financiamento; deciso de investimento. O financiamento a atividade voltada para a
obteno dos recursos financeiros necessrios realizao das atividades de onde vm e como
obt-los -,enquanto a alocao de recursos diz respeito quanto a sua utilizao ou seja, para onde
vo especialmente na aquisio e combinao dos diversos insumos necessrios prestao de
servios.
Planejamento, controle e avaliao financeiros - analisar os resultados financeiros e planejar
aes necessrias para obter melhorias. O planejamento consiste em prover o volume e os tipos de
recursos necessrios para atingir os objetivos da organizao e definir como eles sero aplicados; o
controle consiste em acompanhar as atividades em andamento, assegurar-se de que elas seguem um
determinad plano e identificar possveis problemas durante a sua execuo; avaliao o exame das
atividades j terminadas (ou, pelo menos, bem adiantadas) para verificar se elas atingiram as metas
fixadas ou esto se desenvolvendo em condies adequadas.
Relaes com acionistas e investidores;
Relaes com bancos;
Gesto de custos e preos;
Contabilidade - registrar as operaes realizadas pela empresa e emitir os relatrios contbeis.
Oramento.
A empresa precisa dispor de recursos suficientes para saldar os compromissos com
fornecedores, salrios, tributos e demais contas. Para tanto, os recebimentos das vendas e/ou
prestao de servios precisam ocorrer simultaneamente aos compromissos. Quando existem prazos
diferentes entre os recebimentos e os pagamentos, na maioria das vezes, a empresa precisa buscar
recursos no mercado financeiro, por meio de emprstimos, ou aplicar os recursos excedentes.
A administrao financeira de curto prazo tambm chamada de administrao do capital
circulante (ou do capital de giro). No curto prazo, o administrador financeiro preocupa-se ainda com os
planejamentos financeiro e tributrio. O hiato entre recebimentos e pagamentos origina-se nas
polticas de concesso de crdito a clientes e obteno de crdito junto a fornecedores, diferentes
prazos legais para pagamentos de salrios e tributos;
As funes financeiras de longo prazo envolvem as decises financeiras estratgicas, tais
como, oramento de capital, estrutura de capital, custo de capital, relacionamento com investidores,
dentre outras.
No longo prazo, as decises financeiras envolvem a obteno de recursos para projetos e
investimentos e definio dos critrios a serem adotados para escolha entre investimentos
alternativos. O administrador financeiro responsvel pela sade econmica e financeira da empresa
Eficincia e Custo
Em termos de alocao de recursos, o gestor financeiro preocupa-se com que esses recursos
sejam distribudos alocados da melhor forma possvel, isto , com eficincia alocativa, ou seja,
os diferentes recursos ou insumos (pessoal, materiais, equipamento e tecnologia) devem ser
combinados de maneira a maximizar o resultado ou produto pretendido e evitar gargalos e
desperdcios, que tm sempre como conseqncia um custo maior do que o necessrio. Ex.: um
equipamento no utilizado por falta de um profissional para oper-lo.
Por outro lado, procura-se obter, a partir de uma certa quantidade de insumos, a maior
quantidade de um produto bem ou servio possvel ou o maior impacto possvel. Essa eficincia
tcnica est relacionada com o conceito de produtividade e a tecnologia utilizada e implica em
maximizar o resultado com um dado volume de recursos ou minimizar a quantidade de recursos
utilizados para alcanar determinado objetivo ou resultado. Trata-se de minimizar o custo necessrio
para se atingir determinada meta. Exemplos de ineficincias tcnicas: um equipamento de tecnologia
ultrapassada que requer muito tempo para sua operao ou um profissional que produz pouco por
falta de compromisso com seu trabalho.
Estabilidade e Sustentao Financeiras
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No planejamento e programao de uma atividade, o gestor financeiro deve, tambm,

preocupar-se com que os recursos financeiros necessrios estejam disponveis enquanto perdurar a
atividade ou programa, isto , com a estabilidade financeira e a sustentao a longo prazo da
atividade. Isso implica conhecer e distinguir o custo de investimento e implantao e o custo de
operao do programa ou atividade.
Organizao da rea Financeira
No h uma estrutura organizacional certa ou apropriada para a rea financeira de todos os
servios de sade, porm h de se seguir certos princpio bsicos de organizao: estabelecer linhas
ntidas de autoridade e responsabilidade, possibilitar uma autonomia de funcionamento, demarcar
responsabilidades e estabelecer amplitudes adequadas de controle. Alguns fatores tambm devem
ser levados em considerao na organizao
da rea financeira: o tamanho da organizao; os recursos fsicos, financeiros e humanos disponveis;
o volume e a complexidade dos procedimentos e controles financeiros a serem mantidos; o grau de
descentralizao de responsabilidades e recursos, entre outros.
O AMBIENTE OPERACIONAL DA EMPRESA
Qualquer pessoa que se encontre nos negcios deve compreender o ambiente total no qual a
empresa opera. Esse ambiente inclui o governo federal e suas mltiplas entidades reguladoras, as
instituies financeiras, os mercados monetrio e de capitais. Como as regulamentaes
governamentais e as polticas mudam frequentemente, todo administrador deve estar bem informado,
de modo a monitorar e antecipar mudanas e posicionar a empresa para, assim, reagir prontamente.
As regulamentaes afetam a maneira como operamos, avaliamos o risco, determinamos e
depuramos os custos dos produtos, investimos os recursos da empresa e financiamos nossas
atividades.
A demanda de nossos produtos afetada diretamente pelas condies econmicas mundiais.
As taxas de juros so influenciadas pelo ambiente poltico e empresarial, e se constituem em fator
crtico para a atividade econmica. Muitas decises empresariais, tais como o momento oportuno
para dispndios de capital e a oferta de ttulos, baseiam-se nos nveis da taxa de juros.
O planejamento tributrio outra rea onde devemos acompanhar as mudanas propostas e
agir quando e se elas ocorrem. A habilidade para acompanhar, reconhecer e adaptar-se s
mudanas no contexto empresarial uma capacitao gerencial chave.
3.1-
Gesto de materiais em servios de sade
Muitas pessoas ao adentrarem uma empresa prestadora de servios na rea de sade, no

imagina o que ocorrer com os materiais utilizados durante seu atendimento. O desconhecimento
normal, pois a inteno inicial est voltada ao tratamento que ir receber. Os pacientes so atendidos
de forma individualizada e os materiais utilizados no so desprezados comumente como lixo. H
uma triagem a ser realizada observando que:
a) material perfuro cortante so acondicionados em caixa prpria e identificada para essa finalidade;
b) material de uso ntimo tais como: gaze, esparadrapos, luvas e outros, so desprezados em lixeira
prpria no expurgo. O lixo do quarto do paciente no material sptico(contaminado).
A coleta atualmente, realizada seguindo os padres estabelecidos em legislaes existentes e de
acordo com rotinas estabelecidas no Programa de Gerenciamento de Resduos Slidos de Sade da
instituio. Esta informao deve ser de conhecimento de todos que tem acesso aos Resduos slidos
de servios de sade, bem como a divulgao e conscientizao de todos que atuam nesta rea
primordial. O conhecimento sobre os tipos de lixos gerados no estabelecimento de suma
importncia na criao de um programa que avalie as condies de tais lixos e a divulgao da forma
de tratamento de cada tipo, conforme classificao contida na RDC n 33.
Com o conhecimento desses lixos ser possvel traar estratgicas que busquem a
minimizao de custos para os estabelecimentos de servios de sade e atendam as disposies
legais, fazendo-se assim um trabalho de divulgao e de orientao aos usurios desse tipo de
estabelecimento, que no importando o tamanho, devero que estar adequados.
Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum
do povo e essencial qualidade de vida saudvel, impondo-se ao Poder Pblico e coletividade o
dever de defende-lo e preserva-lo para as presentes e futuras geraes
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988.
Administrar uma empresa atualmente, requer muito mais do que o exerccio das funes bsicas de
gerncia. As empresas prestadoras de servios de sade possuem papel importante na gesto
ambiental e a busca por certificados de garantam tais cuidados esto sendo buscado. Os
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procedimentos de gesto ambiental foram padronizados em nvel mundial, com o objetivo de definir
critrios e exigncias semelhantes. Vrios so os rgos que buscam a reduo dos impactos
ambientais causados pela gerao dos resduos no Estado do Paran.
Programas so implantados e implementados no municpio buscando garantir a no poluio
do ambiente e os devidos cuidados no manejo e armazenamento do lixo comum e hospitalar.
(Coleo Gesto Empresarial FAE 2002). A legislao brasileira trata das responsabilidades e dita
as normas para a segregao,
acondicionamento, transporte e destino final dos resduos slidos.
O Lixo hospitalar representa, no imaginrio popular, um nico grupo de resduos que colocam
em risco a sade de toda a comunidade. Na realidade, em um Hospital, que o estabelecimento de
maior complexidade, acontece a gerao de resduos semelhantes queles que ocorrem em nossas
residncias. Estudos indicam que apenas 10% destes resduos apresentam riscos biolgicos.
Na Resoluo da Diretoria Colegiada(RDC) 33 da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria(ANVISA) com consideraes sobre a necessidade de prevenir e reduzir os riscos a sade e
ao meio ambiente, por meio do correto manejo dos Resduos Slidos de Servios de Sade(RSS)
gerados pelos servios em sade.
A RDC n 33, observa tambm os princpios da biosegurana, de empregar medidas tcnicas,
administrativas e normativas para prevenir acidentes ao ser humano e ao meio ambiente e tambm os
cuidados com os RSS vo alm da coleta e preocupa-se com o que ocorrer com os mesmos
durante seu perodo de decomposio.
CLASSIFICAO DOS RESDUOS SLIDOS DE SERVIOS E SADE RSS
H diferentes legislaes que classifica de forma diferenciada os resduos slidos de servios
de sade. Temos Resoluo CONAMA n 5/93 do Ministrio do Meio Ambiente, as normas da ABNT
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. A RDC n 33 entrar em vigor em 15.07.2004, sendo esta
a legislao que os geradores de RSS estaro buscando se adequar. Os Resduos Slidos de
Sade, quanto aos riscos potenciais poluidores do meio ambiente e prejudiciais sade pblica so
agrupados em classes com termos tcnicos, essa definio est conforme a RDC n 33, e ser o que
passar a vigorar a partir de julho/2004, a saber:
Grupo A Potencialmente Infectantes resduos com a possvel presena de agentes biolgicos
que por suas caractersticas de maior virulncia ou concentram, podem apresentar risco de infeco.
A 1 culturas e estoques de agentes infecciosos de laboratrios industriais e de pesquisa; resduos
de fabricao de produtos biolgicos, exceto os hemoderivados, descarte de vacinas de
microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferncia,
inoculao ou mistura de culturas; resduos de laboratrio de engenharia gentica.
A 2 bolsa de sangue ou hemocomponentes com volume residual superior a 50 ml; kits de afrese.
A3 peas anatmicas(tecido, membros e rgos) do ser humano, que no tenham maior valor
cientfico ou legal, e/ou quando no houver requisio prvia pelo paciente ou seus familiares; produto
de fecundao sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 cm ou
idade gestacional menor que 20 semanas, que no tenham mais valor cientfico ou legal, e/ou quando
no houver requisio prvia pela famlia.
A 4 carcaas, peas antmicas e vsceras de animais provenientes de estabelecimentos de
tratamento de sade animal, de universidades, de centros de experimentao, de unidades de
controle de zoonoses e de outros similares, assim como camas desse animais e suas forraes.
A 5 todos os resduos provenientes de pacientes que contenham ou sejam suspeitos de conter
agentes Classe de Risco IV, que apresentam relevncia epidemiolgica e risco de disseminao.
A 6 kits de linhas arteriais endovenosas e dialisadores, quando descartados. Filtros de ar e gases
oriundos de reas crticas.
A 7 rgos, tecidos e fludos orgnicos com suspeita de contaminao com protena prinica e
resduos slidos resultantes da ateno sade de indivduos ou animais com suspeita de
contaminao com prinica (materiais e instrumentais descartveis, indumentria que tiveram contato
com os agentes acima identificados) o cadver, com suspeita de contaminao com protena prinica,
no considerado resduo.
Grupo B qumicos resduos contendo substncias que apresentem risco a sade pblica ou ao
meio ambiente, independente de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxocidade.
B1 resduos dos medicamentos ou dos insumos farmacuticos quando vencidos, contaminados,
apreendidos para descarte, parcialmente utilizados e demais medicamentos imprprios para
consumo, que oferecem risco.
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B2 resduos dos medicamentos ou dos insumos farmacuticos quando vencidos, contaminados,

apreendidos para descarte, parcialmente utilizados e demais medicamentos imprprios para
consumo, que , em funo de seu princpio ativo e forma farmacutica, no oferecem risco.
B 3 resduos e insumos farmacuticos dos medicamentos controlados pela Portaria MS 344/98 e
suas atualizaes
B 4 saneantes, desinfetantes e desinfestantes
B 5 substncias para revelao de filmes usados em Raios X
B 6 resduos contendo metais pesados
B 7 Reagentes para laboratrio, isolados ou em conjunto
B 8 outros resduos contaminados com substncias qumicas perigosas.
Grupo C rejeitos radioativos so considerados rejeitos radioativos quaisquer materiais
resultantes de atividades humanas que contenham radionucldeos em quantidades superiores aos
limites de iseno especificados na norma CNEN-NE-6.02 Licenciamento de Instalaes Radiativas
e para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista
Grupo D resduos comuns so todos os resduos gerados nos servios abrangidos por esta
resoluo, que por suas caractersticas, no necessitam de processos diferenciados relacionados ao
acondicionamento, identificao e tratamento, devendo ser considerados resduos slidos urbanos
RSU.
Grupo E perfurocortantes so os objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou
protuberncias rgidas e agudas, capazes de cortar ou perfurar. A RDC n 33, est em discusso, pois
estabeleceu regras nacionais sobre o acondicionamento e tratamento do lixo hospitalar. A Resoluo
apresenta uma abordagem intra-estabelecimento do gerenciamento dos resduos gerados em
servios de sade, orientando os responsveis pelo Plano de Gerenciamento de Resduos de
Servios de Sade das opes para conduzir o gerenciamento dos estabelecimentos. A principal
mudana representa a introduo dos gestores de sade na fiscalizao do gerenciamento de
resduos, com norma especfica editada pela rea da sade e determina a fiscalizao pelos rgos
de vigilncia sanitria do cumprimento das normas.
PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS DE SERVIOS DE SADE -PGRSS
A RDC n 33 preconiza que o gerenciamento dos RSS constitui-se num conjunto de
procedimentos de gesto, planejados e implementados a partir de bases cientficas e tcnicas,
normativas e legais com o objetivo de minimizar a produo de resduos e proporcionar aos resduos
gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteo dos trabalhadores, a
preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio ambiente.
Para a elaborao do plano de gerenciamento de resduos de servios de sade dever ser
avaliado os critrios e padres fixados por rgo ambiental que preconiza-os.
Os Hospitais devem ter planos de gerenciamento de resduos aprovados pelos rgos fiscalizadores
competentes, contemplando no apenas os fatores estticos e de controle de infeco hospitalar, mas
tambm considerando as questes ambientais to importantes para a gerao atual e futura.
A atividade hospitalar gera uma quantidade considervel de resduos. Esses resduo se
constituem em um srio problema para os administradores, pois h ainda falta de informao sobre
qual o procedimento adequado para o trato dos RSS, porm no hospital em estudo a preocupao
ocorre desde a coleta interna at a disposio dos mesmos em local destinado para essa finalidade.
Grupo de Resduos de Servios de Sade devem receber tratamento diferenciado,
observando-se que tipo de lixo gerado no estabelecimento de servio. Cabe aos Profissionais de
sade conhecer as fontes geradoras dos resduos e dispor rotinas para classificar, manusear,
segregar adequadamente os RSS e conhecer o sistema de identificao quanto aos smbolos, cores e
tipos de recipientes.(RDC n 33 de 25.02.2003)
O PGRSS dever contemplar o as fases por que passaro o RSS desde a sua gerao at o
transporte final para os aterros sanitrios, se este for o destino final. Os estabelecimentos gerados
dos RSS definiro a forma de atuao em relao a RDC n33 e descrever tais procedimentos no
PGRSS, sendo claro a forma em todas as etapas,
a saber: manejo dos RSS; armazenamento temporrio(segregao dos RSS); tratamento e
armazenamento externo.
A RDC utiliza para a identificao as mesmas contidas atualmente na Resoluo CONAMA n
275, destaque para os Resduos Qumicos e Rejeitos Radioativos, os quais a identificao
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diferenciada e o smbolo de risco associado, de acordo com a NBR 7.500 da ABTNT e norma CNEN
NE 6.05, respectivamente. Para os demais resduos do Grupo D dever ser utilizada a cor cinza nos
recipientes e no caso de no proceder a reciclagem poder ser utilizada a cor preta.
A RDC n 33 ANVISA, define identificao como o conjunto de medidas que permite o
reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto
manejo dos RSS. A identificao deve estar aposta nos sacos de
acondicionamento, nos recipientes de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e
externo e nos locais de armazenamento, em local de fcil visualizao, de forma indelvel, utilizandose smbolos baseados na norma da ABNT. Smbolos de Risco e Manuseio para o Transporte e
Armazenamento de materiais, alm de outras exigncias relacionadas classificao e ao risco
especfico de cada grupo de resduos.
FORMAS DE DESTINAO DO LIXO
Incinerao
A incinerao um processo de combusto controlada para transformar resduos
slidos, lquidos e gases combustveis em dixido de carbono, outros gases e gua, reduzindo
significativamente o volume e pesos iniciais. Da incinerao do lixo resulta em residual slido
constitudo basicamente de materiais incombustveis que devero ser dispostos em aterros sanitrios
e reciclados.
A melhor forma de destruir o lixo hospitalar a incinerao, desde que os incinerados
possuam tecnologia adequada e estejam em, locais que no causem incmodos populao. Os
custos do tratamento do lixo hospitalar so elevados e seria, de todo interessante, a formao de
consrcios geradores, para a adoo de uma soluo comum na destinao.
Os incineradores convencionais so fornos, nos quais se queimam os resduos. Alm de
calor, a incinerao gera dixido de carbono, xidos de enxofre e nitrognio, dioxinas e outros
contaminantes gasosos, cinzas volteis e resduos slidos que no se queimam. possvel controlar
a emisso de poluentes mediantes processos adequados de limpeza dos gases.
A RDC n 33 da ANVISA estabelece uma segregao de lixo mais especfica do que as
regulamentaes j existentes, tornando obrigatria a incinerao de alguns tipos de resduos,
deixando a lei mais clara a respeito desta tecnologia. devido a separao minuciosa, h uma reduo
na quantidade de resduos que devem ser encaminhados incinerao, e por isso os equipamentos
podem ser menores, forando uma centralizao do tratamento desse tipo de resduo em prestadores
de servio.
A energia gerada pela queima do lixo, pode ser aproveitada, num processo onde gire uma
turbina transformando-o em energia eltrica. A incinerao contribui tambm na reduo da
quantidade de lixo nos aterros sanitrios. esta prtica aconselhvel nos casos de lixo hospitalar,
alimentos estragados, fora do prazo de validade.
Devido ao elevado custo, no Brasil, os incineradores atendem somente a destruio dos lixos
que representam riscos sade, segurana e bem estar social. Resoluo CONAMA n 001 de
25.04.1991, trata sobre a incinerao ser o mtodo mais
seguro para a esterilizao do lixo hospitalar, visto a realizao de avaliaes bacteriolgicas de
incineradores hospitalares alm de estudos tcnicos realizados.
As formas de destinao final do lixo hospitalar esto intimamente relacionado ao tipo de
coleta seletiva que ser realizada, onde os responsveis pela coleta devero atender a exigncias
ambientais existentes e adequaes baseadas na RDC N 33. No Estado do Paran no incinerador
disponvel. Somente na regio de so Paulo que encontramos, em quantidades pequenas. Segundo
informaes h 03(trs) incineradores.
Aterro Sanitrio
um processo utilizado para a disposio de resduos slidos no solo, particularmente lixo
domiciliar, que fundamentado em critrios de engenharia e normas operacionais especficas permite
uma confinao segura em termos de controle de poluio ambiental e proteo sade pblicas.
O aterro sanitrio uma alternativa econmica e a curto prazo. Estatsticas demonstram que
o Brasil produz diariamente 125.000 toneladas de lixo, 68% dos resduos slidos gerados pelas
grandes cidades brasileiras so jogadas em lixes ou alagados. Dos 5.507 municpios brasileiros,
apenas 451 mantm programas de coleta seletiva. Dos 3.466 municpios que coletam lixo hospitalar,
1.193 no fazem nenhum tipo de tratamento.
Aterro Controlado
O aterro controlado se caracteriza basicamente pelo simples enterramento do lixo, no se
levando em conta os problemas ambientais resultantes de sua decomposio. Este termo usado
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erradamente como sinnimo de aterro sanitrio, muito embora o mtodo elimine os aspectos
indesejveis dos depsitos de lixo a cu aberto.
A constante lixiviao do lixo pelas guas de chuva, assim como a sua decomposio resulta
na formao de um lquido de cor acentuada e odor desagradvel, de elevado potencial poluidor,
comumente denominado chorume ou sumeiro. O chorume, por um elevado teor de matria orgnica
biodegadvel representando uma demanda potencial de oxignio, quando encaminhado para cursos
dgua. A reduo dos teores de oxignio dissolvido poder atingir nveis incompatveis com a
sobrevivncia de organismos aquticos. O chorume caracteriza-se como fonte potencial de
microrganismos patognicos, comumente presentes no lixo domiciliar.
Usinas de Compostagem
Compostagem o ato ou ao de transformar os resduos orgnicos, atravs de
processos fsicas, qumicos e biolgicos, em uma matria biognica mais estvel e resistente ao
das espcies consumidores. A decomposio da parte orgnica, resultante da atividade de
microorganismos, consiste, principalmente na transformao dos complexos orgnicos existentes no
lixo em outras substncias simples.
No aterro sanitrio o lixo compactado vrias vezes por um trator, aps ser colocado em
valas forradas com lonas plsticas e depois recoberto com uma camada de 15 a 30 centmetros de
terra,para evitar concentrao de moscas, ratos e urubus. Os gases e o chorume resultantes da
decomposio, so coletados e tratados para no causarem mau cheiro e contaminao dos lenis
freticos.A compostagem diminui o volume do lixo nos aterro sanitrios, contribuindo assim para
aumentar a vida til dos mesmos.No Manual da FUNASA, existem fatores importantes durante a
compostagem, seguem-se:
a) umidade o teor de umidade dos resduos slidos situa-se entre 50% a 60%. Se for muito baixa, a
atividade biolgica fica comprometida e se for muito alta a oxigenao prejudicada e ocorre a
anaerobiose, surgindo conseqentemente um lquido escuro de odor desagradvel, denominado
chorume ou sumeiro;
b) Aerao necessria para a atividade biolgica e possibilita a degradao da matria orgnica de
forma mais rpida, sem odores ruins. O ciclo de reviramento situa-se em mdia duas vezes por
semana durante os primeiros 60 dias;
c) Temperatura o processo inicia-se temperatura ambiente, aumentando gradativamente a medida
que a ao dos microrganismos se intensificam. O valor da temperatura ideal de 55C, devendo ser
evitada a temperatura acima de 65C por causarem a eliminao dos microrganismos estabilizadores,
responsveis pela degradao dos resduos orgnicos;
d) Nutrientes a relao C/N para o incio da compostagem deve ser da ordem de 30/1; e)
Microrganismos presentes na compostagem inicialmente, encontra-se na massa de resduos slidos
todos os grupos de microrganismos, protozorios, fungos, actinomicetos, vermes, vrus, etc, porm,
apenas alguns grupos tornam-se prdominantes(bactrias, fungos e actinomicetos) no decorrer do
processo;
f) Composto orgnico produto estabilizado, podendo melhorar as propriedades fsicas,
qumicas e biolgicas do solo.Em 2000, a situao de disposio e tratamento dos Resduos slidos
de servios de sade melhorou, com 539 municpios encaminhando-os para os aterros de resduos
especiais(69,9% prprios e 30,1% de terceiros) enquanto em 1989 apenas 19 municpios davam este
destino aos resduos slidos.
Os responsveis pelos geradores de resduos nos servios de sade devem ser responsveis
pela minimizao da gerao de resduos, pelo correto manuseio nas fases de segregao,
acondicionamento, identificao e armazenamento para coleta externa, tambm pelo manuseio
diferenciado de resduos que necessitem de tratamento especfico, previamente sua disposio.
O Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Sade est implantado naorganizao
desde 1998 e est constante sendo avaliado pelo Profissional Responsvel e atualmente, est em
pauta as exigncias da RDC n 33, face as novas regras a serem cumpridas. H procedimento escrito
onde se descreve a forma de coleta seletiva interna dentro da organizao. O mesmo est afixado
junto ao local destinado ao armazenamento temporrio, e tambm todos os Colaboradores que do
Servio de apoio esto treinados e habilitados para tal tarefa. Nem todos lixos produzidos nas
unidades do estabelecimento de sade so considerados lixo hospitalar, sendo que ocorre a
reciclagem dentro da organizao, observando as normas da Vigilncia Sanitria para tal. O Plano de
Gerenciamento de Resduos Slidos(PGRSS) de sade, ser o instrumento onde se balizar as
condies especficas para o tratamento dos RSS dentro dos estabelecimentos de sade,
observando-se a classificao dos lixos e como sero dispostos.
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Atualmente se realiza o atendimento requisitos e legislao j existentes. Com a nova RDC

n 33, alteraes devero ocorrer nos estabelecimentos, pois nos hospitais visitados ainda no esto
adequao as novas exigncias. A RDC n 33 entra em vigor em 15.07.2004 e at l os
estabelecimentos esto se mobilizando buscando atender as exigncias. O PGRSS ainda est em
fase de alterao e implementao, sendo que aguardam definio de rgos competentes para a
implantao, bem como definio de como se dar a coleta externa dos RSS, pois a Municipalidade
ainda no se manifestou com relao ao assunto.
O recolhimento do lixo dentro das unidades se d atravs de rotinas especficas e com
profissional qualificado e treinado para exercer a funo. No estabelecimento em estudo constatamos
a existncia de lixeiras, as quais se destinam a colocao de lixo sptico(saco branco leitoso,
identificado para tal finalidade) localizados nos expurgos e que so considerados lixo contaminado. O
destino do lixo utilizado nos quartos dos pacientes tambm segue como lixo hospitalar, mesmo
sabendo-se de que os mesmos no so considerados como tal. H disposio de lixeiras
identificadas para a colocao de plsticos nas unidades existentes.
Os materiais perfuro-cortantes so acondicionados em caixa prpria chamada
DESCARTEX(papelo duro) e so depsitos no local denominado expurgo e so considerados como
Resduo Slido de Sade(RSS), sendo o tratamento comum ao dos demais resduos(contaminados).
O recolhimento dos RSS feito diariamente, e horrio pr-estabelecido. Os RSS so depositados
em sacos plsticos leitoso branco, e transportados em carrinho prprio, fechado e identificado. O lixo
reciclvel destinado ao depsito prprio. O depsito onde se armazena os RSS, diariamente, aps
a coleta pelo Servio Pblico, recebe higienizao com gua e sabo. O Colaborador tambm recebe
treinamento em normas de segurana pessoal, onde se inclui, paramentao prpria(mscara de
proteo para olhos, gorro, luvas impermeveis, sapato com sola antiderrapante e roupas especiais
com mangas compridas, colarinhos altos e de cores claras), sendo que aps cada coleta o mesmo
dever tomar banho.
3.2-
Gesto da Farmcia hospitalar
A Gesto em Farmcia Hospitalar, de responsabilidade exclusiva do farmacutico, deve ser

focada em prestar assistncia farmacutica (portaria MS n 3.916/1998 Poltica Nacional de
Medicamentos). Para isso a farmcia hospitalar deve estabelecer em sua organizao prticas
gerenciais que conduzam a processos mais seguros, com conceitos de qualidade, valorizando a
gesto de pessoas e processos, atendendo s normas e legislao vigentes no Pas, alm de
estabelecer sua misso, valores e viso para o futuro. Planejar, estabelecer indicadores, monitorar
todos os processos, revisar estes continuamente e participar de comisses hospitalares, entre outras,
so atividades fundamentais da gesto na farmcia hospitalar.
3.3- Qualidade de servios de sade
O conceito da Organizao Mundial da Sade (OMS) retrata SADE como o estado de
completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Ser que existe
algum indivduo absolutamente saudvel diante da abrangncia e profundidade desse conceito? Este
conceito extrapola o sistema corpreo, pois na Sade Pblica a abordagem mais complexa, onde o
interesse no se prende apenas sade individual, e sim se expande para uma viso mais
abrangente de Sade Coletiva. Num municpio qualquer, por mais saudvel que se revele, haver
indivduos com doenas incubadas, casos clnicos e mortes. Qualquer agregado humano depende de
servios de sade, de hospitais, de mdicos, enfermeiros, dentistas e outros profissionais de sade.
H tambm a necessidade de um sistema integrado, que possa atuar nos fatores determinantes das
doenas, visando preveno ou profilaxia. Segundo o Programade Qualidade do Governo Federal
aplicado Sade no ano de 2001, os servios pblicos de sade se tornaram no apenas mais
complexos, dimensionados racionalmente em suas especificidades mas, tambm, mais necessrios.
No Brasil, a populao em mais de 70% dos casos dirigi-se aos servios financiados pelo Sistema
nico de Sade (SUS) e a operacionalizao das diretrizes constitucionais de descentralizao e
participao social para organizao e gesto do SUS vem produzindo expressivas mudanas no
desenho institucional da ao governamental, tais como:
a) a realizao de Conferncias de Sade, com representao de vrios segmentos sociais, a fim de
propor diretrizes para a poltica de sade;
b) a instituio de Conselhos de Sade como rgos colegiados permanentes e de carter
deliberativo sobre a poltica de sade;
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c) a criao de Comisses Intergestores, como fruns de negociao entre as trs instncias de

direo do SUS: municpio, Estado e Unio.
Segundo Lucchese, as mudanas refletem-se no progressivo fortalecimento das esferas
subnacionais de governo e no estabelecimento de novas relaes intergovernamentais. Destacandose, tambm, a crescente autonomia e independncia dos entes federados subnacionais na gesto
poltica e financeira dos sistemas locais, a partir das crescentes parcelas de recursos federais
transferidas direta e automaticamente do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e
Municipais de Sade. As condies polticas, institucionais, jurdicas e financeiras construdas em
mais de doze anos de implementao do SUS, vem contribuindo significativamente, para o
estabelecimento de caminhos promissores para a consolidao de uma gesto descentralizada e
participativa do sistema e da poltica de sade e para uma maior governabilidade setorial na garantia
do direito sade. Porm, tais mudanas ainda no resultaram em reduo substantiva das
desigualdades em sade no pas, apesar da sade ser uma rea de proteo, regulao e controle do
Estado.
O setor Sade vive uma crise que se traduz por baixa qualidade, ineficincia e iniqidade. O
diagnstico desta crise est bastante analisado, sendo ento necessrio encontrar sadas para este
impasse. Assim, o setor Sade, ainda, no alcanou a fase taylorista de produo. No existe um
modelo de administrao das indstrias sociais que seja coerente, formulado e implementado.
Quando se trata de servios pblicos, a noo do usurio acerca do que possvel e desejvel
melhorar muito menos objetiva e mensurvel, que na compra de um produto industrializado ou de
um servio de assistncia tcnica.
A cultura organizacional entendida como um sistema de significados e sua relao com as
propostas gerencialistas nas organizaes pblicas de sade est relacionada falta de uma cultura
forte nas organizaes do setor pblico, causada, principalmente, pela elevada rotatividade nas
posies hierrquicas mais altas. Programas ortodoxos de gerenciamento de qualidade dependem de
uma cultura organizacional fortemente voltada para os objetivos do programa de qualidade, seja ele
formal ou no, o que implica um comprometimento de longo prazo dos administradores situados nos
mais altos nveis da hierarquia organizacional, com iniciativas visando qualidade nos servios.
Segundo Almeida, qualidade no setor Sade entendida como a sistematizao de todos os seus
processos, em todas as reas e esferas de gesto, na busca da tica e da tcnica. Os elementos
chaves da qualidade so: total satisfao do cliente; priorizao da qualidade; melhoria contnua;
participao e comprometimento de todos; comunicao e capacitao.
Os processos para a melhoria da qualidade devem envolver toda a equipe de trabalho,
estabelecer aes a longo prazo acompanhadas passo a passo e mudanas gradativas, alm de
focalizar as pessoas como sendo prioridade, demandando comprometimento, disciplina e um esforo
crescente. O Ministrio da Sade definiu qualidade nos servios de sade em cinco eixos prioritrios:
alto nvel de excelncia profissional; uso eficiente de recursos; mnimo de risco para o cliente; alto
grau de satisfao para o cliente e impacto final na sade. A utilizao de indicadores de sade
fundamental para o estabelecimento da qualidade nos servios de sade. So instrumentos
gerenciais de mensurao, sem o qual impossvel a avaliao criteriosa de qualidade ou
produtividade. Eles avaliam aspectos da estrutura, processo e resultado na gesto da qualidade dos
servios. Alguns exemplos de indicadores de sade so: Taxa de Mortalidade; Taxa de Infeco
Hospitalar; Taxa de Ocupao Hospitalar e Taxa de Permanncia. Para se desenvolver uma gesto
eficaz da qualidade, algumas mudanas devem acontecer, como: mudana de mentalidade, mudana
de paradigma, adaptaes da nova realidade e equilbrio da equipe. Agora, nada disso que
apresentamos poder acontecer se os profissionais de sade, gestores, profissionais tcnicos e
administrativos, prestadores de servios e at mesmo os usurios do sistema no tiverem os pilares
que iro sustentar todo o processo da qualidade no setor Sade. E esses pilares so:
COMPROMETIMENTO, PARTICIPAO e VISO MACRO DO SISTEMA. Sem esta sustentao fica
impossvel fazer Sade Pblica com Qualidade.
3.4-
Sistemas de informao gerenciais em sade
SISTEMA DE INFORMAO EM SADE

Como em qualquer outra atividade, no setor sade a informao deve ser entendida como um
redutor de incertezas, um instrumento para detectar focos prioritrios, levando a um planejamento
responsvel e a execuo de aes de que condicionem a realidade s transformaes necessrias.
Planejamento um processo de tomada de decises que, com base na situao atual, visa
a determinao de providncias a tomar objetivando atingir uma situao futura desejada.
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A Organizao Mundial da Sade define Sistema de Informao em Sade SIS como um

mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se
planejar, organizar, operar e avaliar os servios de sade. Considera-se que a transformao de um
dado em informao exige, alm da anlise, a divulgao, e inclusive recomendaes para a ao.
No novo modelo de assistncia sade, preciso reverter a atual situao de centralizao
de dados, de limitao do uso dos mesmos, da demora com que so analisados e que retornam para
o nvel local, idealizando um novo sistema em que os dados passem a ser analisados no prprio
municpio, gerando de forma oportuna subsdios para o planejamento e para as aes em sade, bem
como de aes para a melhoria da qualidade dos dados.
Conhecer os passos de cada uma das etapas de um Sistema de Informaes de
fundamental importncia para garantir no s a fidedignidade das bases de dados, mas tambm a
permanncia e plena utilizao das mesmas.
Principais Sub-Sistemas de Informao em Sade
Alm dos grandes bancos de dados gerados por atividades de outros setores (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada-IPEA, etc) e
estudos amostrais realizados por universidades e outras instituies, o SIS composto por diferentes
Sub-sistemas, que produzem uma enorme quantidade de dados referentes atividades setoriais em
sade, gerando grandes bancos de dados nacionais, dos quais se destacam:
SISTEMAS
EVENTO
INSTRUMENTO
DE
COLETA
FLUXO
USOS
(ALGUNS)
SIM
bito
Declarao
de
bito
Cartrio
SMS
Regional
SES
Estudos
de
mortalidade,
Vigilncia
de
bitos
(infantil, materno,
etc.)
SINASC
Nascido Vivo
Declarao
de
Nascido Vivo
Unidade
SMS
Regional
SES
Monitoramento
da
Sade
da
Criana
Vigilncia
a Criana de Risco
SINAN
Agravos
Sob
Notificao
FINotificao
e
FIInvestigao
Unidade
SMS
Regional
SES
Acompanhamento
dos
agravos
sob
notificao,
surtos, epidemias,
etc.
SIH
Informao
Hospitalar
AIH
Unidade
SMS
Regional
SES
Morbidade
hospitalar,
Gesto hospitalar,
Custeio da Ateno
Hospitalar
SIA
Produo
Ambulatorial
(Agregado)
BPA
Unidade
SMS
Regional
SES
Acompanhamento
da
produo
ambulatorial,
Gesto
Ambulatorial
Custeio da Ateno
Ambulatorial,
OUTROS
API, SISVAN, SIAB, SIGAB, ETC.
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Caractersticas e problematizadores dos Sistemas de Informao

Apesar da importncia das informaes geradas por esses Sub-sistemas, observase, de
maneira geral, que elas so muito pouco utilizadas o processo de deciso controle e algumas das
possveis justificativas para esse fato so:
1. precrio conhecimento sobre a grande diversidade de bancos de nacionais, estaduais e municipais;
2. coleta de dados atravs de sistemas compartimentalizados, com pouca ou
nenhuma articulao;
3. complexidade dos dados existentes e da estrutura dos bancos;
4. insuficincia de recursos, particularmente recursos humanos qualificados para apoiar o processo de
desenvolvimento e anlise do SIS;
5. inexistncias de instncias responsveis pela anlise dos dados;
6. falta de padronizao nos procedimentos de obteno, anlise e disseminao das informaes;
7. oportunidade, qualidade e cobertura das informaes variando de acordo com as reas
geogrficas onde so produzidas;
8. ausncia de um claro interesse epidemiolgico quando da implantao dos bancos de dados e;
9. dificuldade no acesso s informaes.
Nos ltimos anos, contudo, tem sido observado grande avano no que se refere ao acesso e
s possibilidades de anlise dos principais sistemas de informao em sade disponveis no Brasil: o
processamento desses sistemas vem, gradativamente, passando para Estados e/ou municpios,
permitindo que a anlise ocorra em tempo oportuno; foram includas, em alguns sistemas, variveis
como bairros e reas de residncia, fundamentais quando o usurio o nvel local; foram criados
programas como o TABWIN, com a finalidade de simplificar e agilizar a realizao de tabulaes com
dados provenientes desses sistemas.
Uma parte desses avanos pode ser atribuda ao processo de implantao do Sistema nico
de Sade - SUS, que coloca a descentralizao dos sistemas de informao como um dos
mecanismos para o seu gerenciamento. A demanda por informaes que pudessem subsidiar a
tomada de decises nos nveis estadual, regional e municipal, funcionou como importante elemento
de presso para definir estratgias de adequao e disseminao das informaes em sade. O
desenvolvimento tecnolgico ocorrido na rea da informtica foi tambm determinante no
aprimoramento dos mecanismos de disseminao das informaes disponveis.
Uma das principais inovaes parece ter sido a criao da Home Page do DATASUS, que
rene e articula num nico banco de dados, informaes de diferentes sistemas, teis para o
planejamento e avaliao em sade. Acessada a partir do endereo eletrnico
http://www.datasus.gov.br, sob o cone Informaes em Sade, possvel obter dados sobre a
rede hospitalar e ambulatorial do SUS e sobre alguns dos principais sistemas de informao em
sade: mortalidade, internaes hospitalares, morbidade hospitalar e produo ambulatorial. Alm
destes, tambm esto disponveis, na referida Home Page, dados cuja fonte o IBGE: pesquisa
assistncia mdico-sanitria, populao residente, alfabetizao, abastecimento de gua, esgoto e
coleta de lixo.
A Secretaria da Sade do Estado de Santa Catarina tambm j disponibiliza esses dados, e
pode ser acessada pelo endereo: http://www.saude.sc.gov.br
preciso ainda salientar que a tabulao dos dados disponibilizados
extremamente flexvel, deixando que o usurio defina, de acordo com o seu
interesse, a forma exata do relatrio solicitado, especificando o contedo de linhas e colunas.
Como consequncia, devemos esperar um melhor aproveitamento das informaes
disponveis, de forma a auxiliar efetivamente o processo de deciso nos diferentes nveis do Sistema
nico de Sade. Se um aspecto comum a todos os sub-sistemas a existncia de limitaes
quantitativas e qualitativas, acreditamos que somente o uso efetivo das informaes produzidas pode
identificar as falhas existentes e apontar solues.
Planejar significa preparar e organizar bem a ao e acompanhar para confirmar ou corrigir o
decidido e nesse contexto, conhecer e avaliar a abrangncia e o desempenho de cada sub-sistema
de informao imprescindvel para sua utilizao e contnuo aperfeioamento.
3.5- Auditoria em sade
A Auditoria de Enfermagem, hoje em dia, primordial para o Paciente, os Hospitais,
Empresas de Medicina de Grupo, Empresas de Autogesto e Planos de Sade. Cabe ao profissional
de enfermagem, ao trabalhar no campo da auditoria, estar atento s principais questes que
envolvem tal atividade.
________________________________________________________________________ 45
No dia a dia do exerccio profissional no raro observar o profissional de enfermagem

envolto na anlise de contas mdicas hospitalares com a sua viso focada nos nmeros, observando
a quantidade de material e medicamentos utilizados e nos valores que os mesmos apresentam para a
instituio em que trabalha.
O foco de sua ateno est constantemente voltado para os dados numricos que a conta
mostra e inadvertidamente por j estar condicionado ao tipo de trabalho que realiza quase de modo
automtico, esquece-se do principal: a capacidade do funcionrio que trabalha na Instituio
Hospitalar e que cuida constantemente do paciente que ali est internado ou realizando exames. A
m formao escolar, a ausncia de conhecimentos elementares e bsicos para um bom exerccio da
atividade do cuidar, a m prtica diria e a m percepo dos fatos e situaes que se apresentam a
todo o momento na atividade diria de uma instituio hospitalar, podem levar a situao acima
descrita (o excesso de gastos).
O profissional de enfermagem tem que estar atento acima de tudo qualidade dos cuidados
prestados ao paciente pelo hospital ou clnica credenciado pelo plano de sade ou de medicina de
grupo. Quando os nmeros mostram que h excessos de gastos h que se estar atento para os
cuidados de enfermagem prestados pela instituio hospitalar credenciada. de conhecimento de
todos que atuam na rea de auditoria de enfermagem, que 60% dos gastos de uma conta hospitalar
refletem os cuidados de enfermagem. Profissionais mal treinados, mal orientados, sem
conhecimentos das tcnicas bsicas de enfermagem quanto aos cuidados rotineiros aos pacientes,
tais como: medicao, curativos, deambulao, mudana de decbito, tricotomia, plano de cuidados,
fazem com que estes custos e gastos tenham aumento significativo para os planos de sade. Mas
no podemos esquecer do principal ponto gerador de todos estes procedimentos: O PACIENTE.
Quais os reflexos negativos que uma enfermagem mal preparada e mal treinada traz para o mesmo?
So muitos os agravos que podem resultar de um atendimento inadequado por parte da equipe de
enfermagem: aumento do tempo de internao, seqelas de cuidados de enfermagem inadequados
ou errados ou at mesmo bito. Portanto, cabe aos enfermeiros (as) estarem atentos (as) e
atualizados com as mais recentes tcnicas de cuidados de enfermagem. Seus subordinados (tcnicos
e auxiliares) devem ser treinados, reciclados e avaliados periodicamente quanto s tcnicas de
enfermagem dirias, desde o simples ato de se lavar as mos at os procedimentos de grau de
execuo mais complexos.
E quanto ao profissional Enfermeiro Auditor que ao deparar-se com uma fatura hospitalar em
que, segundo a sua opinio, o gasto com material e medicamentos est muito alto, deve fazer uma
visita instituio, que acabou de auditar retrospectivamente, procurando conhecer as tcnicas e
rotinas de enfermagem que ali so executadas. Saber qual o grau de formao dos profissionais de
enfermagem, quais os protocolos existentes, nmero de profissionais de enfermagem envolvidos
diretamente com o cuidado do paciente.
________________________________________________________________________ 46

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