CAPTULO 102

Aspectos Recentes da Ventilao

Mecnica: como iniciar a
ventilao mecnica
Alexandre Goulart Pustilnik*

Introduo
O incio da ventilao mecnica deve ser orientado para a causa da insuficincia respiratria.
Segundo a conferncia de consenso americana e europia de 1998, os objetivos da ventilao mecnica so:
a. Utilizar um mtodo ventilatrio capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e
com o qual o mdico assistente tenha experincia;
b. Assegurar oferta apropriada de oxignio aos rgos vitais, mantendo saturao arterial de
oxignio aceitvel (= 90%);
c. Assegurar remoo eficiente de CO2 aceitando, porm, elevaes dos nveis e PaCO2,
desde que no haja contra-indicaes;
d. Minimizar a toxicidade do oxignio, os menores nveis possveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%);
e. Garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP;
f. Maximizar presses de via area, mas sem exceder presses transalveolares de 25 a
30cmH2O, o que normalmente corresponde a presses de plat de 30-35 cmH2O.
Indicaes
a. IRA secundria a insuficincia cardaca, pneumonia, sepse e asma;
b. Exacerbaes da insuficincia respiratria crnica;
* Mdico Anestesiologista TSA-SBA
Especialista em Medicina Intensiva - AMIB

c. Secundria a complicaes cirrgicas e trauma;

d. Leso pulmonar aguda e Sndrome da Angstia Respiratria Aguda;
e. Reanimao cardiorespiratria;
f. Doenas neuromusculares;
g. Suporte ventilatrio intraoperatrio.
Parmetros do ventilador
a. Modo ventilatrio;
b. Frao inspirada de oxignio (FiO2);
c. Volume corrente (VT) e o volume minuto (VM);
d. Freqncia respiratria (FR);
e. Presses de vias areas e PEEP;
f. O fluxo inspiratrio e as ondas de fluxo;
g. A relao inspirao/expirao (I/E);
h. Sensibilidade.

Medicina Perioperatria

Modos ventilatrios
Os modos ventilatrios determinam como ser o funcionamento do ventilador. Deve-se escolher o modo ventilatrio e os modos de ciclagem, dependendo do ventilador disponvel, da
experincia do operador e das necessidades do paciente a ser ventilado.
a. Modos de ciclagem:
1. Volume - A inspirao termina quando atingido um volume corrente pr-determinado.
importante ajustar um limite mximo de presso;
2. Presso A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima pr-determinada.
Os volumes oferecidos iro variar de acordo com as mudanas da mecnica respiratria,
no havendo garantia de manuteno de volume minuto adequado;
3. Tempo A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado;
4. Fluxo A inspirao termina quando o fluxo inspiratrio diminui a um percentual predeterminado do seu valor de pico ou quando determinado fluxo alcanado.
Cada um dos modos ventilatrios tm suas peculiaridades e pode ser mais til em determinadas situaes.
Os modos essncias para suporte respiratrio incluem:
1. Ventilao com presso positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive
pressure ventilation) inclui os modos tradicionais de ventilao assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou a presso, dentre os quais se destaca a ventilao controlada a volume;

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2. Ventilao controlada ou assisto-controlada a volume a ventilao controlada a

volume o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilao me-

3. Ventilao com presso controlada (PCV ou Pressure Controled Ventilation )

um modo assisto-controlado ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma
presso programada em suas vias areas por um tempo especfico. Trabalha com
fluxos desacelerantes e atinge picos pressricos mais baixos, porm o volume corrente deve ser monitorizado continuamente, pois obtido de forma indireta e pode variar
conforme as mudanas de resistncia das vias areas ou da complacncia do sistema
respiratrio;
4. Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV ou Synchronized
Inttermitent Mandatory Ventilation) permite ao paciente que ventile em ciclos espontneos intercalado com ciclos de ventilao mandatria tipo IPPV, estes ltimos, normalmente em freqncias mais baixas e que funcionam como suporte parcial ao volume
minuto total do paciente. Seu uso tm sido substitudo por modos mais modernos com
melhor sistema de sincronizao;
5. Ventilao com suporte pressrico (PSV ou Pressure support ventilation) modelo de ventilao ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratrio rpido
proporcionando uma presso de plat constante durante toda inspirao. Este plat assegura a ventilao do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial
dos msculos respiratrios. Proporciona boa adaptao do paciente, o qual atravs do
seu prprio esforo, controla o incio do ciclo, volume corrente, a freqncia respiratria,
o fluxo inspiratrio e relao I/E. O volume corrente estar dependente tambm de uma
presso de suporte predeterminada, e que estar na dependncia de resistncia e complacncia do sistema respiratrio. Como um modo totalmente assistido, pode haver o
risco de apnia caso o estmulo respiratrio cesse, havendo portanto, a necessidade de
monitorizao e ajuste de alarmes de maneira a prevenir a hipoventilao; alguns aparelhos dispe do recurso da ventilao controlada em caso de apnia;
6. Ventilao com Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP ou continuous
positive airway ventilation) o paciente ventila espontaneamente, contando com uma
presso positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratrio. Assemelha-se a ventilao com suporte pressrico, porm sem ajuda de fluxo na fase inspiratria do ciclo.
Quando utilizamos a presso positiva contnua nas vias areas durante ciclos respiratrios
mecanicamente controlados, denominamos PEEP.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica

cnica controlada. Nesse modo o aparelho ajustado de maneira a fornecer um determinado volume corrente, freqncia respiratria, relao inspiratria/ expiratria e fluxo. Normalmente h necessidade de sedao/anestesia para acomodar ao paciente ao
respirador;

Parmetros bsicos dos aparelhos de ventilao mecnica:

1. Frao inspirada de oxignio (FiO2) a concentrao inspirada de oxignio fornecida
pelo respirador. No incio da ventilao mecnica costuma ser igual a 100%. Posteriormente com a estabilizao do paciente, esta dever sempre que possvel ser reduzida para
menos de 50% para se evitar a toxicidade pelo oxignio;

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Medicina Perioperatria

2. Volumes e freqncia respiratria - o VC determinado ao se iniciar a ventilao mecnica, costuma em geral, ser em torno de 8 a 10 ml.kg-1 de peso ideal. J nos pacientes com
SARA, cuja complacncia bastante reduzida, recomenda-se volume corrente em torno
de 6 ml.kg-1 (4 a 8 ml.kg-1). Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se
em dados gasomtricos e na mecnica respiratria do paciente. Em todos os casos de
ventilao mecnica, o VC deve ser ajustado para que a presso de plat seja inferior a
30-35 cm.H2O, e assim reduzir a incidncia de hiperinsuflao alveolar, baro e
volutrauma(trauma alveolar). Grandes volumes correntes devem ainda ser evitados para
reduzir a chance de comprometimento hemodinmico. A freqncia respiratria inicial costuma ser em torno de 12 ipm, devendo ser ajustada posteriormente em funo de dados
gasomtricos. Deve-se evitar freqncias muito altas, para impedir o aparecimento de
PEEP intrnseco. Embora o objetivo deva ser a obteno gasometrias o mais prximo
possvel da normalidade, sabe-se que em algumas situaes, como na ventilao da DPOC
descompensada e durante o uso de hipercapnia permissiva na SARA, aceita-se valores
mais elevados de PaCO2 e pH mais reduzidos(entre 7,20-7,25); podendo ser necessrio
para tal finalidade reposio com solues tamponantes como bicarbonato;
3. Presses de vias areas e PEEP as presses de plat devem ser mantidas abaixo de
30-35cmH2O, para reduzir a possibilidade de hiperinsuflao alveolar , baro e volutrauma.
Em pacientes obesos, com ascite, distenso abdominal ou outras situaes de reduo
da complacncia da parede torcica, nveis um pouco mais elevados, de at 40cmH2O,
poderiam ser aceitos. As presses de pico devem, preferencialmente, ser mantidas abaixo
de 40cmH2O. Situaes como asma e DPOC podem aumentar a presso de pico por
aumento da resistncia na via area;
Os valores da PEEP iniciais devem ser em torno de, no mnimo, 05cmH2O, valor considerado como o da PEEP fisiolgica. Em algumas situaes, como na ventilao de pacientes
com SARA, valores muito maiores so necessrios para assegurar a manuteno do recrutamento alveolar. De uma maneira dependente da intensidade, os efeitos fisiolgicos
da PEEP so:
Recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora
da oxigenao. Em alguns casos, especialmente em leses unilaterais e em casos de
hiperinsuflao, pode causar piora da oxigenao;
Preveno da leso pulmonar por abertura ou colapso cclico das unidades alveolares;
Diminuio, embora, em alguns casos, quando houver hiperinsuflao, possa haver aumento do trabalho respiratrio;
Baro e volutrauma;
Aumento do espao morto;
Aumento da presso intracraniana;
Diminuio do dbito cardaco, sobretudo nos casos de hipovolemia;
Reduo do fluxo sanguneo renal e portal;
Reduo da circulao brnquica;
Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEP(s) mais elevadas para manter recrutamento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda no esta definitivamente estabelecida.
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4. Fluxo inspiratrio e ondas de fluxo - o fluxo inspiratrio a velocidade com que a

5. Relao inspirao/ expiarao (I/E)

A relao I/E usualmente estabelecida no incio da ventilao mecnica de 1:2.
Em alguns ventiladores, esta relao pose ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve
ser ajustada de forma indireta, a partir da definio de outros parmetros, como fluxo inspiratrio,
freqncia respiratria, pausa inspiratria e volume corrente.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, podem ser recomendadas relaes I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratrio e reduzir a PEEP intrnseca. J em paciente com SARA grave e hipoxemia refratria, em que a despeito de parmetros
ventilatrios mximos no se consegue valores de oxigenao adequados, com FiO2 inferior a
60%, pode ser necessria a inverso relao I/E.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica

mistura gasosa administrada pelo ventilador durante a inspirao. Influi nas propriedades
mecnicas do sistema respiratrio (pico pressrico, resistncia das vias areas e trabalho
respiratrio). Estas influncias variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido. Nos
ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC ofertado,
modificando a relao I/E e o pico depresso de via area para uma mesma freqncia e
VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratrio e a um maior pico de
presso. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40-60L.min-1 costuma ser suficiente, devendo-se manter um pico de presso abaixo de 40cmH2O. Por este motivo, quando se
inicia a ventilao controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L.min-1.
Nos ciclos assistidos um fluxo inspiratrio insuficiente causa desconforto e maior trabalho
respiratrio. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L.min-1.
A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns respiradores. Na modalidade
VCV a onda de fluxo pode ter quatro formas: quadrada ou constante, desacelerante,
acelerante e sinusoidal. Os dois ltimos no oferecem vantagem e no so utilizados.
O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este ltimo tem a
vantagem de ocasionar menor pico de presses nas vias areas e melhor distribuio da
ventilao. Na ventilao com PCV, o perfil da curva de fluxo ispiratrio varivel e
influenciado pela impedncia do sistema respiratrio, diferente da ventilao com volume
e fluxo controlado.
NA modalidade PCV, a forma da onda de fluxo desacelerante, porm, nas patologias
em que existe limitao do fluxo inspiratrio, ocorre um processo de desacelerao mais
lento desta curva, assemelhando-se curva de fluxo constante ou quadrada.
O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecnica respiratria (resistncia e complacncia do sistema respiratrio).

6. Sensibilidade
Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforo inspiratrio inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado.
A sensibilidade considerada como o nvel de esforo necessrio do paciente para deflagrar
uma nova inspirao assistida pelo ventilador. A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2
cmH2O ou de 1 a 5 L.min-1.
Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo a presso, podendo variar de 0,5 a 2cmH2O.
Alguns ventiladores modernos dispe de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5 L.min-1.

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Ventilao protetora pulmonar no pulmo com leso pulmonar aguda (LPA)

Medicina Perioperatria

A ventilao mecnica protetora pulmonar a tcnica ventilatria atualmente mais utilizada,

principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratgia utiliza menores volumes correntes e maior controle de presses de via area, sendo ao mesmo tempo permissiva em relao tolerncia de
hipercapnia.
Alguns trabalhos importantes, utilizando limite de presso e de volume, associados a nveis
moderados de PEEP, demonstraram uma significativa reduo da mortalidade na SARA/LPA.
A tendncia atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, de utilizar volumes
correntes menores, limitar as presses de pico (mxima) e plat para evitar baro e volutrauma e
associar nveis adequados de PEEP. As recomendaes para esta ventilao protetora, baseadas
nos estudos clnicos randomizados e muticntricos, so:
Empregar modos ventilatrios com os quais o mdico assistente esteja mais acostumado,
utilizando modos limitados a presso.
Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8 ml.kg-1)
Ajustar os demais parmetros do ventilador a uma freqncia entre 12 e 26 ciclos por
minuto, uma pausa inspiratria de at 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratrio de 50 a 70
L/min, com um padro de fluxo preferencialmente desacelerante.
Utilizar PEEP em nveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendose que os pacientes com SARA necessitam de PEEP mais elevada para manter recrutamento alveolar.
Ainda no est bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os nveis de PEEP podem ser escolhidos levando em conta as seguintes alternativas:
Avaliar as medidas gasomtricas da oxigenao e utilizar valores de PEEP que se
correlacionem com a melhor oxigenao, buscando os melhores valores de PaO2, sem
prejuzo hemodinmico concomitante;
Avaliar a mecnica respiratria, experimentando diferentes nveis de PEEP entre 8 e
20cmH2O, e escolher aquele que se correlacione com a melhor complacncia pulmonar,
traando as curvas PEEP/complacncia, um ponto de partida com PEEP de 10 cmH2O
muito utilizado;
A avaliao da morfologia pulmonar (por exemplo, atravs de estudos tomogrficos),
lembrando que diferentes padres na distribuio de leses pulmonares apresentam diferentes respostas PEEP.
importante salientar que pacientes com leso pulmonar que apresentam um padro mais
difuso aos estudos radiolgicos, parecem responder mais ao recrutamento, necessitando, pois de
PEEP(s) mais altos com risco mnimo de hiperinflao.
J os pacientes com padro mais localizado, tendem a recrutar menos e apresentam muito
mais risco de hiperinflao, devendo ser mantidos com nveis mais baixos de PEEP.

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Manter presses mximas de vias areas abaixo de 35cmH2O e presses de plat abaixo
de 30 cmH2O com vistas a evitar hiperinflao.

 Considerar a realizao de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacientes com SARA grave e hipoxemia importante.
Permitir PaCO2 de at 40 a 60 mmHg e pH entre 7,20 a 7,25(hipercapnia permissiva).

Apndice A - Protocolo de ventilao mecnica na LPA/SARA do grupo ARDSNET

Apndice B - Clculo da complacncia esttica e da resistncia do sistema respiratrio

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica

Outros aspectos importantes:

Iniciar a ventilao assistida somente quando houver estabilidade hemodinmica;
Evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;
Evitar pneumonia de aspirao.

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Medicina Perioperatria

Referncias Bibliogrficas

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